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Artigo Original
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 1, p. 16-23, jan./fev. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia
Resumo
Objetivo: Investigar o possvel efeito modulador do tabagismo atual na aderncia e nos efeitos da reabilitao pulmonar (RP) em pacientes
com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Mtodos: Em um estudo prospectivo, 18 pacientes ex-tabagistas e 23 tabagistas atuais
(GOLD estdios II-IV) foram includos num programa multidisciplinar de RP com durao de 12 semanas. Os pacientes foram submetidos
avaliao clnica e de variveis subjetivas (dispneia e qualidade de vida) e objetivas (composio corporal, funo pulmonar e teste da
caminhada de 6 minutos). Nos pacientes tabagistas, obteve-se o nvel de dependncia da nicotina pela escala de Fagerstrm. A interrupo
da RP antes do trmino previsto foi considerada indicativa de no aderncia ao programa. Resultados: A proporo de pacientes no-
aderentes RP foi maior nos tabagistas do que nos ex-tabagistas (30,4% vs 11,1%, respectivamente; razo de chance=2,9 (1,6-4,1);
p<0,01). Entretanto, os tabagistas atuais que completaram o programa (n=16) apresentaram taxa de absentesmo RP similar ao observado
nos ex-tabagistas, assim como ganhos equivalentes nas respostas subjetivas (qualidade de vida) e objetivas (distncia caminhada).
Adicionalmente, houve reduo significante no nmero de cigarros consumidos diariamente e no grau de dependncia da nicotina nos
tabagistas atuais (p<0,05). Concluses: Embora o tabagismo atual reduza a aderncia RP, pacientes tabagistas com DPOC que completam
tais programas apresentam ganhos funcionais e na qualidade de vida equivalentes aos observados nos ex-tabagistas. A RP, mesmo sem um
programa estruturado de cessao do tabagismo, pode associar-se com reduo, ao menos a curto prazo, da dependncia da nicotina.
Abstract
Objective: To investigate the modulating effects of current smoking on adherence and responses to pulmonary rehabilitation (PR) in patients
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods: In a prospective study, 18 ex-smokers and 23 current smokers (GOLD stages
II-III) were enrolled in a 12-week multidisciplinary, supervised PR program. The patients were assessed clinically and as to subjective variables
(dyspnea and health-related quality of life) and objective variables (body composition, pulmonary function and 6-min walking distance). The
degree of nicotine dependence in current smokers was assessed by the Fagerstrm test. Program completion defined PR adherence.
Results: There was a significant association between current smoking and non-adherence to PR with 30.4% vs. 11.1% and odds ratio=2.9
(1.6-4.1; p<0.01). However, the current smokers who completed the program (n=16) had a similar absentee rate to the ex-smokers, as well
as similar gains in the subjective (quality of life) and objective (walked distance) items. Additionally, there was a significant reduction in daily
cigarette consumption and in the degree of nicotine dependence in current smokers (p<0.05). Conclusions: Although current smoking is
negatively related to PR adherence, COPD smokers who complete the PR can have similar gains in functionality and quality of life compared
to ex-smokers. Moreover, PR may be related to decreased nicotine dependence, even without a formal smoking withdrawal program.
1
Departamento de Fisioterapia, Hospital Municipal Universitrio de So Bernardo do Campo, So Bernardo do Campo (SP), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Hospital e Maternidade Beneficncia Portuguesa de Santo Andr, Santo Andr (SP), Brasil
3
Departamento de Reabilitao Pulmonar, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo Andr (SP), Brasil
4
Departamento de Pneumologia, FMABC
5
Departamento de Pneumologia, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo (SP), Brasil
Correspondncia para: Elie Fiss, Av. Lauro Gomes, 2000, Vila Sacadura Cabral, CEP 09060-870, Santo Andr (SP), Brasil, e-mail: viviansimioni@ig.com.br
Trabalho realizado no Servio de Reabilitao Pulmonar da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Pulmonary Rehabilitation Service of the Pulmonology Department of Faculdade de Medicina do ABC, Brazil.
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Nesse instrumento, a qualidade de vida relaciona-se inversa- Teste de caminhada de seis minutos
mente com a pontuao: redues iguais ou maiores do que No TC6, foi determinada a distncia percorrida em seis
4 pontos aps interveno indica melhora significativa na minutos num corredor desobstrudo de 30 metros com encora-
qualidade de vida19. jamento padronizado. Os aspectos tcnicos foram os recomen-
dados pela American Thoracic Society23. No decorrer do teste, a
Escala de dependncia da nicotina saturao da oxiemoglobina por oximetria de pulso (SpO2%) e
A escala de Fagerstrm foi utilizada nos pacientes taba- frequncia cardaca (FC bpm) foram aferidos (Moriya, modelo
gistas ativos a fim de verificar o grau de dependncia da ni- 1005; Moriya, So Paulo, Brasil). O cansao nos membros infe-
cotina15. Essa escala possui seis questes acerca dos hbitos riores e a dispneia foram avaliados ao final do teste pela escala
de consumo de cigarros pelos pacientes, sendo classificado categrica de Borg23.
o grau de dependncia como leve (0-4), moderado (5-7) ou
grave (8-10). Intervenes
Medidas antropomtricas O programa de RP foi realizado no perodo de trs meses,
A massa corporal (kg) e a estatura (m) foram obtidas numa com frequncia de trs sesses semanais, com durao de 60
balana antropomtrica da marca Filizola (Filizola, So Paulo, minutos cada, num total de 36 sesses. Em adio ao treina-
Brasil). Tais dados foram utilizados para o clculo posterior do mento fsico eram realizadas mensalmente palestras educa-
ndice de massa corprea (IMC=peso/altura2, kg/m2). Adicio- cionais que abordavam aspectos sobre a doena, atividade de
nalmente, procedeu-se adipometria, com a obteno, em vida diria, conservao de energia, conscientizao corporal
triplicata e pelo mesmo avaliador, das medidas das pregas cu- e orientao nutricional. Embora os efeitos malficos do taba-
tneas no hemicorpo direito por meio do adipmetro Sanny gismo e a importncia do hbito na manuteno dos sintomas
(American Medical do Brasil, So Bernardo do Campo, Brasil). tenham sido discutidos, no houve um programa padronizado
As pregas avaliadas foram: triciptal, suprailaca, torcica, ab- de cessao do tabagismo, nem a administrao de tratamento
dominal e crural. Considerou-se o valor mdio das medidas. A farmacolgico adjuvante.
partir dos dados obtidos, calculou-se a densidade mdia e % de Os dois grupos foram submetidos conjuntamente ao
gordura e massa magra corprea20. mesmo treinamento fsico, baseado nas recomendaes da
American Thoracic Society1, o qual se constitui de: (i) aqueci-
Testes de funo pulmonar mento seguido de condicionamento aerbio por 20 minutos,
Espirometria pr e ps-broncodilatador (400 g de salbu- realizado em bicicletas ergomtricas da marca Movement
tamol via dosmetro inalador) foi realizada no sistema Koko (Movement, Bike vertical BM2800, com resistncia eletromag-
(Koko spirometry, Louisville, CO, EUA), pelo mesmo tcnico, ntica, Manaus, Brasil), com intensidade modulada de acordo
utilizando-se um pneumotacgrafo calibrado. Os critrios de com a tolerncia individual (escores de Borg para dispneia
aceitabilidade e reprodutibilidade foram aqueles definidos pela de 4-5)23; (ii) alongamento da musculatura a ser trabalhada
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia21. Foram ob- durante a sesso; (iii) treinamento resistido dos membros
tidos a capacidade vital forada (CVF, L), o volume expiratrio superiores e inferiores a 50% da carga mxima atingida num
forado no primeiro segundo da CVF (VEF1, L) e a relao entre teste incremental prvio, aumentando-se 0,5 Kg de acordo com
ambos; nas manobras lentas, obteve-se a capacidade inspiratria a tolerncia do paciente, e (iv) desaquecimento, composto de
(CI, L). Os valores obtidos foram comparados aos previstos para alongamento da musculatura trabalhada durante a sesso. O
a populao brasileira adulta22. No presente estudo, so apresen- treinamento foi continuamente supervisionado, e oxignio
tados apenas os valores funcionais otimizados, ou seja, aps o suplementar foi utilizado quando se observava queda signifi-
broncodilatador. cativa da SpO2 (<90%).
Foram tambm realizadas as mensuraes da presso ins-
piratria mxima (PImx, cmH2O) a partir do volume residual Anlise estatstica
e da presso expiratria mxima (PEmx, cmH2O) a partir da
capacidade pulmonar total. O teste foi realizado com paciente O tamanho amostral mnimo (N=15) para cada grupo foi
sentado, utilizando um manovacumetro da marca Newmed calculado considerando-se um ganho de 54 m na distncia
(Newmed, So Paulo, Brasil), com medida de -150/+150 cmH2O. caminhada como desfecho primrio24, assumindo-se risco
Foram realizadas pelo menos trs medidas, pelo mesmo ob- de 5% e potncia estatstica de 80%. A aderncia RP no foi
servador, com o registro do maior valor obtido, desde que o utilizada para o clculo do tamanho amostral por se tratar de
mesmo no fosse o ltimo a ser registrado. varivel categrica dicotmica (abandono ou no). Os dados
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Tabela 1. Valores basais e respostas subjetivas e fisiolgicas RP em pacientes com DPOC ex-tabagistas (grupo I) e tabagistas atuais (grupo II).
Grupo I Grupo II
(N=18) (N=23)
Variveis Demogrficas Pr-RP Ps-RP Pr-RP Ps-RP
Sexo masc/fem 9/9 - 13/10 -
Idade (anos) 64,18,7 - 63,18,3 -
Antropomtricas
IMC (kg/m2) 25,86,7 27,87,3 22,56,89 22,66,7
% Massa magra 69,98,5 73,89,2 73,011,5 74,99,30
Funo pulmonar
CVF (%) 66,222,8 76,325,3 64,318,6 67,615,8
VEF1 (%) 42,815,7 48,019,3 45,418,1 45,917,3
VEF1/CVF 0,460,09 0,480,11 0,500,10 0,500,13
CI (%) 81,414,5 80,913,7 65,412,5* 80,111,0
PImx (cmH2O) 65,022,2 77,124,3 57,124,0 60,324,4
PEmx (cmH2O) 78,726,9 75,028,9 71,537,2 72,826,9
Capacidade de exerccio
Distncia caminhada (m) 415147 49578 427131 503113
Borg dor nas pernas 3 (0-7) 1,5 (0-5) 2 (0-5) 3 (0-5)
Borg dispneia 4 (0-7) 2,5 (0-5) 3 (0-5) 2,5 (0-4)
Medidas subjetivas
Escore do MRC 2 (1-4) 2 (1-4) 2 (1-3) 1 (1-3)
SGRQ 33,5 (21-58) 28,5 (8-45) 39 (20-62)* 23,5 (5-53)
Pacientes desistentes (%) 11,1% (2) 30,4% (7)
Dados apresentados como mdiaDP, com exceo dos escores subjetivos (mediana e variao).
* p<0,05 = diferenas intergrupos na avaliao pr-RP; p<0,05 = diferenas intragrupo ps-pr RP; p<0,05 = diferenas intergrupos na magnitude das mudanas ps-pr RP (ANOVA de
medidas repetidas ou testes de associao para variveis categricas). IMC=ndice de massa corprea; CVF=capacidade vital forada; VEF1=volume expiratrio forado no primeiro segundo;
CI=capacidade inspiratria; PImx=presso inspiratria mxima; PEmx=presso expiratria mxima; MRC=Medical Research Council modificado; SGRQ=questionrio de St. George.
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7/16 (43,7%) pacientes do grupo I e 9/16 (56,2%) do grupo II Um achado de grande importncia prtica no presente
(p>0,05). Contudo, houve reduo significante dos sintomas estudo foi o efeito positivo da RP no abandono do tabagismo
de dor nas pernas e dispneia ao final do teste somente no e do grau de dependncia nicotina no grupo II. Obviamente,
grupoI (Tabela 1). embora no seja possvel estimar a importncia relativa dos di-
versos componentes da RP nesse desfecho, a atividade educa-
cional antitabgica, o melhor conhecimento da doena, o maior
Discusso contato com a equipe de sade e o exemplo reforador dos
ex-tabagistas podem ter sido importantes. Adicionalmente, o
O presente estudo avaliou o efeito modulador do tabagismo aumento da atividade fsica e o maior cuidado corporal podem
atual na aderncia e nos possveis ganhos subjetivos e objeti- tambm ter contribudo. Tais resultados so particularmente
vos relacionados RP em pacientes com DPOC estvel. Os re- interessantes, considerando-se que no houve nenhuma inter-
sultados deste estudo indicam que, embora o tabagismo atual veno antitabgica sistematizada no presente estudo.
tenha se relacionado negativamente com a aderncia RP, os Os programas de RP tm tambm demonstrado impor-
ganhos clnicos e fisiolgicos foram geralmente similares nos tante efeito na melhora subjetiva de pacientes com DPOC33.
pacientes ex-tabagistas e tabagistas atuais (Tabela 1, Figura1). O tabagismo atual poderia, ao menos teoricamente, contraba-
Em adio, a RP associou-se com reduo significativa na de- lancear o impacto positivo desses ganhos ps-RP33. Surpreen-
pendncia da nicotina nos tabagistas atuais. Tais resultados dentemente, nossos dados indicaram o oposto, ou seja, no s
indicam que, embora uma taxa mais elevada de abandono da os pacientes tabagistas melhoraram significativamente nesses
RP possa ser antecipada nos tabagistas com DPOC, no parece aspectos, como o fizeram em maior grau do que os pacientes
haver a priori fundamentos clnicos ou fisiolgicos para excluir no-tabagistas (Tabela 1, Figura 1A). Embora se deva reconhe-
tais pacientes dos programas de RP. cer que a tendncia maior dispneia, pior qualidade de vida
A RP considerada, atualmente, um procedimento pa- e, possivelmente, maior hiperinsuflao pulmonar basais pos-
dro para a otimizao no manuseio clnico de pacientes com sam ter influenciado tais resultados (Tabela 1), nossos dados,
DPOC que apresentem dispneia e limitao s atividades em associao com aqueles relacionados melhora da depen-
cotidianas1,2,4,13,27. Embora a RP seja considerada til para a dncia da nicotina, indicam que, do ponto de vista clnico, a RP
maioria dos pacientes com doena de moderada a avanada, no deve ser descartada a priori em tabagistas com DPOC.
h reduzida disponibilidade de tais programas, o que estimu- Outro aspecto relevante quanto a no-incluso de tabagis-
lou a identificao de fatores mais frequentemente citados, tas na RP relaciona-se ao menor potencial de ganho objetivo.
destacando-se o tabagismo atual. Nesse contexto, deve-se Dessa forma, os efeitos pr-inflamatrio e hiperoxidativo sist-
reconhecer que pacientes tabagistas com doena pulmonar micos relacionados ao tabagismo vigente, a supresso da ativi-
ou cardaca sabidamente relacionada ao tabagismo e que con- dade gnica miotrfica, a menor tolerncia a cargas elevadas
tinuam a fumar apresentam menor aderncia ao tratamento de trabalho e a taxa mais acelerada de perda de funo pulmo-
farmacolgico do que aqueles que abandonam o hbito28,29. nar poderiam reduzir o ganho funcional com a RP como am-
Curiosamente, tal evidncia tem sido extrapolada para plamente revisado pela American Thoracic Society e European
intervenes no-farmacolgicas, como a RP, sem uma clara Respiratory Society34. No presente estudo, tal suspeita no se
base experimental. De fato, estudos prvios consideraram a confirmou, e os ganhos funcionais (TC6) foram similares nos
incluso de tabagistas11,12,30,31. O perfil psicolgico negativista dois grupos. Adicionalmente, observou-se um aumento signi-
e niilista de muitos desses pacientes29 e a possvel influncia ficante da CI no grupo II (Tabela 1). Tal resultado, entretanto,
negativa dos mesmos na aderncia ao programa e na recada deve ser visto com extrema cautela, j que no h evidncia de
dos ex-tabagistas tm sido citados como possveis efeitos que a RP isoladamente possa reduzir a hiperinsuflao pulmo-
deletrios da incluso dos mesmos na RP. Young et al.32, por nar na DPOC. Alm disso, os menores valores basais de CI no
exemplo, relataram que o tabagismo atual associou-se com a grupo II podem ter induzido o fenmeno de regresso mdia,
no-aderncia RP. Nossos resultados so consistentes com isto , a probabilidade de aumento dos escores numa reavalia-
tais achados, j que o risco de abandono foi quase o triplo do o inversamente proporcional aos valores pr-interveno.
observado nos tabagistas atuais quando comparado com o dos Este estudo apresenta algumas importantes limitaes.
ex-tabagistas, ou seja, uma razo de risco de 2,9. Dessa forma, a Embora o tamanho amostral tenha sido adequado para de-
incluso de pacientes tabagistas atuais poderia ser question- monstrar o ganho funcional com o TC6, o nmero de pacien-
vel, especialmente em pases com escassa disponibilidade de tes avaliados pode ter sido insuficiente para detectar todos os
servios de RP, ao menos do ponto de vista operacional e de possveis fatores relacionados com a no-aderncia RP. Nesse
minimizao dos custos. sentido, a ausncia de medidas psicossociais tambm pode ter
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sido relevante. Entretanto, deve-se observar que o nmero de de vida e na capacidade funcional de exerccio equivalen-
pacientes avaliados foi superior ao previamente utilizado em tes aos observados nos ex-tabagistas. A RP, mesmo sem
estudos similares de aderncia RP17,18. Outra limitao im- um programa estruturado de cessao do tabagismo, pode
portante relaciona-se a no-realizao de medidas mais com- associar-se com reduo a curto prazo na dependncia da
plexas de funo pulmonar, tais como os volumes pulmonares nicotina. Portanto, a deciso de admitir ou no pacientes
estticos e a capacidade de difuso pulmonar, no permitindo tabagistas com DPOC num programa de RP parece ser
assim uma caracterizao fenotpica mais adequada dos pa- melhor realizada luz das condies locais de cada centro,
cientes avaliados35. Adicionalmente, nossos resultados no contrastando-se os fatores econmicos contrrios e os ele-
devem ser extrapolados para pacientes com graus mais leves mentos clnicos favorveis.
de dependncia da nicotina ou, em oposio, aos pacientes
mais graves em uso de oxigenoterapia crnica. Finalmente,
no houve seguimento longitudinal desta amostra, e os efeitos Agradecimentos
salutares a longo prazo da RP na reduo da dependncia e na
cessao do tabagismo no so sabidos. Agradecimento a toda equipe do Centro de Pneumologia
Em concluso, embora o tabagismo atual nos pacientes e Reabilitao Pulmonar da Faculdade de Medicina do ABC e
com DPOC reduza a aderncia aos programas de RP, os taba- especialmente aos pacientes que participaram desta pesquisa
gistas que finalizam a RP apresentam ganhos na qualidade com esforo e dedicao.
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