ALD 8 Diabte de type de type 1 de ladulte

GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE

Diabte de type 1 de ladulte

Juillet 2007

HAS / Service des affections de longue dure et accords conventionnels

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Haute Autorit de sant 2007

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Sommaire

Introduction................................................................................................... 2

1. Bilan initial........................................................................................ 3

2. Prise en charge thrapeutique ....................................................... 5

3. Suivi .................................................................................................. 8

Prise en charge des complications du diabte ....................................... 10

4. Complications oculaires du diabte ............................................ 10

5. Pied risque et ulcration du pied .............................................. 14

Ont particip ce travail ............................................................................ 18

Rfrences .................................................................................................. 20

Mise jour des guides et listes ALD

Les guides mdecin labors par la Haute Autorit de sant sont

rviss tous les trois ans.

Dans lintervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualise

au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS
(www.has-sante.fr).

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Introduction
Lobjectif de ce guide est dexpliciter pour les professionnels de la sant la
prise en charge optimale et le parcours de soins dun malade admis en ALD
au titre de lALD 8 : diabte. Le guide est limit la prise en charge du
diabte de type 1 de ladulte et ne concerne pas la prise en charge des
complications du diabte.
Ce guide a t dvelopp partir du guide mdecin ralis pour le diabte
de type 2. Les principales sources dinformations utilises pour prciser les
particularits de prise en charge du diabte de type 1 ont t les
recommandations trangres (NICE 2004, ADA 2005, IDC 2003,
SIGN 2001). Lobjectif de ce guide est dtre un outil pragmatique auquel le
mdecin traitant puisse se rfrer pour la prise en charge de la pathologie
considre. Son contenu est discut et valid par un groupe de travail
pluridisciplinaire. Il prsente la dclinaison pratique des recommandations
pour la pratique clinique (RPC) et/ou des confrences de consensus (CDC)
disponibles, secondairement complte par des avis dexperts, lorsque les
donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable
pour certains champs, tels que le suivi des patients o le rythme de
surveillance du patient par exemple dpend plus dun consensus de
professionnels que de donnes comparatives obtenues dans le cadre
dtudes cliniques.
Le guide mdecin ALD ne peut cependant pas envisager tous les cas
spcifiques : toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers,
etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge
possibles ni se substitue la responsabilit individuelle du mdecin lgard
de son patient. Ce guide reflte cependant la structure essentielle de prise
en charge dun patient diabtique de type 1 et sera mis jour en fonction de
la validation de donnes nouvelles.

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1. Bilan initial

1.1 Objectifs

ducation thrapeutique : acquisition des connaissances de base ds
le diagnostic.

Recherche des facteurs de risque, dventuelles atteintes dorganes
cibles et de maladies associes.

1.2 Professionnels impliqus

La prise en charge initiale du patient diabtique de type 1 devrait tre
ralise par lendocrinologue spcialis en diabtologie.
Le recours une prise en charge par une quipe de spcialistes est
recommand : diabtologues, professionnels paramdicaux [infirmier(re),
ditticien(ne) spcialiss en diabtologie].
La consultation ophtalmologique la recherche de complications oculaires
et la consultation dentaire sont systmatiques.
Le recours des avis spcialiss peut tre ncessaire.
Au cours des six premiers mois, des contacts frquents (consultations,
visites domicile, appels tlphoniques ou autres moyens) avec lquipe de
diabtologie sont ncessaires pour grer les besoins changeants du diabte
dans sa phase initiale.

1.3 Acquisition des connaissances de base

Au moment du diagnostic, les connaissances de base concernent les points
suivants :

Comment le diagnostic a t fait ; les causes des symptmes.

Explication simple des causes probables du diabte ; ne pas avancer
de cause discutable.

Pourquoi linsuline est tout de suite indispensable ; comment elle agit.

Quest-ce que le glucose ? Glycmie normale et objectifs glycmiques.

Aspects pratiques : injections dinsuline, examens de sang et/ou durine
et motifs de la surveillance.

Recommandations dittiques de base.

Explication simple de lhypoglycmie ; glucose, saccharose toujours
disponibles.

Le diabte en cas de maladie ; ne jamais arrter linsuline.

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Le diabte la maison, au travail, en vacances et au cours de

lexercice physique.

Cartes didentit, colliers, bracelets.

Adhsion une association ou dautres groupes de soutien.

Adaptation psychologique au diagnostic.

Toutes les coordonnes tlphoniques en cas durgence.

1.4 Recherche des facteurs de risque

Facteurs de risque cardio-vasculaire (lments destimation
du risque cardio-vasculaire global)

ge : > 50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme).

Antcdents familiaux daccident cardio-vasculaire prcoce : infarctus
du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un
parent du 1er degr de sexe masculin ; infarctus du myocarde ou mort
subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent du 1er degr de
sexe fminin.

Antcdents familiaux dAVC constitu prcoce (< 45 ans).

Tabagisme (tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans).

HTA permanente traite ou non.

HDL-cholestrol < 0,4 g/l, quel que soit le sexe.

LDL-cholestrol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l).

Microalbuminurie > 30 mg/24 heures.
Autres facteurs prendre en compte

Surpoids ou obsit.

Sdentarit : absence dactivit physique rgulire, soit environ
30 minutes, 3 fois par semaine).

Tabagisme.

Consommation excessive dalcool : plus de 3 verres de vin/jour chez
lhomme et 2 verres/jour chez la femme.

Aspects psychosociaux : activit professionnelle, problmes
psychologiques, psychosociaux, troubles de lalimentation, dynamique
familiale, facilit dadaptation, ducation, emploi.

1.5 Recherche datteinte(s) dorganes cibles

La recherche dventuelles complications, symptomatiques ou non,
oculaires, rnales, neurologiques, cardio-vasculaires (insuffisance
myocardique, artriopathies) et la recherche de lsions du pied doivent tre
effectues de manire systmatique au travers de linterrogatoire, de

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lexamen clinique et dactes et examens spcifiques. Le bilan peut

ncessiter plusieurs consultations et, dans certains cas, le recours des
avis spcialiss.

1.6 Recherche de maladies associes

Le risque accru de dvelopper dautres maladies auto-immunes dans le
diabte de type 1 justifie :

la mesure de la fonction thyrodienne (dosage de TSH) et la recherche
danticorps antithyrodiens ;

la recherche de signes cliniques en faveur de maladie cliaque et
ventuellement la recherche danticorps spcifiques.

2. Prise en charge thrapeutique

2.1 Objectifs

quilibre glycmique : reprsente le principal objectif de la prise en
charge pour prvenir les complications vasculaires long terme et
viter les complications mtaboliques aigus. Lobjectif est de maintenir
lHbA1c moins de 7,5 % (glycmie considre comme bien quilibre,
moduler par le spcialiste selon les patients et les situations
particulires), en prenant en compte le risque hypoglycmique.

Contrle des facteurs de risque associs.

2.2 ducation thrapeutique et adaptation du mode

de vie
ducation thrapeutique
Lducation thrapeutique comporte lapprentissage et lvaluation des
connaissances du patient diabtique : intelligibilit de soi et de sa maladie,
matrise des gestes techniques dautosurveillance et dautotraitement,
comptence dautodiagnostic, dautogestion dune crise, dautoadaptation de
son cadre et de son mode de vie la maladie, dautoadaptation une
modification des conditions de vie, lvolution des thrapeutiques, rsultats
des dpistages des complications, planification des prochains dpistages.
La reconnaissance des signes prcoces dhypoglycmie et dacidoctose
est une partie essentielle du programme dducation.

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Adaptation du mode de vie

La lutte active contre la sdentarit et la planification alimentaire
reprsentent des interventions irremplaables toutes les tapes de la prise
en charge du diabte.

2.3 Traitements pharmacologiques

Pour des raisons de simplicit, les guides mdecin citent gnralement les
classes thrapeutiques sans dtailler lensemble des mdicaments indiqus
dans la pathologie concerne.
Il est entendu que chaque mdicament nest concern que dans le cadre
prcis de son autorisation de mise sur le march (AMM). Si pour des raisons
explicites tel nest pas le cas, et plus gnralement pour toute prescription
dun produit hors AMM, qui seffectue sous la seule responsabilit du
prescripteur, celui-ci doit en informer spcifiquement le patient.
Traitement pharmacologique du contrle glycmique
Les patients diabtiques de type 1 sont traits par insuline.
Lautosurveillance glycmique est systmatique, pluriquotidienne.
Autres traitements pharmacologiques
Contrle lipidique
Le traitement dittique est propos tous les patients qui nont pas une
concentration optimale correspondant lobjectif thrapeutique dtermin en
fonction des facteurs de risque prsents (cf. recommandations de prise en
charge thrapeutique du patient dyslipidmique, Afssaps 2005). Il doit tre
poursuivi le plus longtemps possible.
En cas dchec, le traitement dittique est complt par la prescription
dune statine.
En cas dintolrance aux statines ou dhypertriglycridmie exclusive (LDL-
cholestrol < 1 g/l, TG > 2 g/l et HDL-cholestrol < 0,4 g/l), ou
dhypertriglycridmie importante (TG > 4 g/l), la prescription dun fibrate
apparat rationnelle.
Contrle de la pression artrielle
Objectifs tensionnels : PA 130/80 mmHg ( adapter en fonction des
patients, de lge, du risque dhypotension orthostatique chez la personne
ge, chez les personnes atteintes de neuropathie cardiaque autonome, et
suivant les traitements associs).
Application de mesures hygino-dittiques et association un
antihypertenseur en cas dchec (cinq classes : btabloquant cardioslectif,
diurtique thiazidique, IEC, ARA 2, inhibiteur calcique). Aprs chec de la
monothrapie, bithrapie, puis trithrapie.

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Contrle du poids
Objectif : IMC < 25 kg/m2.
Lapplication de mesures hygino-dittiques est systmatique.
Sevrage tabagique
La premire tape apporte des informations sur les risques lis au
tabagisme.
La deuxime tape value la dpendance vis--vis de la nicotine (test de
Fagerstrm).
La troisime tape consiste en larrt du tabac, suivant les modalits qui
dpendent du score de dpendance et de la prsence ou non dun tat
anxio-dpressif. Chez certains patients, une aide au sevrage tabagique sera
propose :

en premire intention, chez les patients dpendants : substituts
nicotiniques ;

en deuxime intention : bupropion LP, varnicline ;

une prise en charge spcialise est recommande chez les personnes
fortement dpendantes, souffrant de coaddictions multiples ou
prsentant un terrain anxio-dpressif.
Il est ncessaire danticiper les risques de dsquilibre du diabte
secondaires une polyphagie ractionnelle et une modification transitoire de
la sensibilit linsuline.
Traitement des infections
Les infections de tous ordres survenant chez les diabtiques doivent tre
prises en charge en raison de leur gravit particulire sur ce terrain.

2.4 Vaccination
Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque.

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3. Suivi

3.1 Objectifs
Vrifier :

Lducation et les changements psychologiques.

Les zones et les techniques dinjection.

Le niveau dHbA1c.

Lautonomie de prise en charge et lautosurveillance glycmique.

La tolrance du traitement.

Lobservance (traitement pharmacologique et mesures hygino-
dittiques).

Lapparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risque, les niveaux
de pression artrielle et de lipides, ladaptation des traitements.

Lapparition de complications du diabte (il, rein, pied, systmes
nerveux et cardio-vasculaire).

Les maladies associes (goitre/dysthyrodie, maladie cliaque).

3.2 Professionnels impliqus

Le suivi du diabtique de type 1 peut tre ralis par le mdecin traitant
et/ou lendocrinologue spcialis en diabtologie.
Le recours au diabtologue est recommand dans le cas de dsquilibre du
diabte, de survenue de complications.
Au cours des six premiers mois, des contacts frquents (consultations,
visites domicile, appels tlphoniques ou autres moyens) avec lquipe de
diabtologie sont ncessaires pour grer les besoins changeants du diabte
dans sa phase initiale. Par la suite, trois ou quatre consultations par an sont
ncessaires, plus souvent si lquilibre glycmique nest pas satisfaisant.
Une surveillance ophtalmologique annuelle, partir de trois ans aprs le
diagnostic, pour le dpistage de la rtinopathie diabtique, est systmatique
(consultation ophtalmologique ou autres professionnels impliqus dans le
dpistage de la RD, notamment les orthoptistes ou les infirmiers).
Un examen annuel dentaire annuel est systmatique.
Le recours des avis spcialiss peut tre ncessaire :

cardiologue (ECG de repos annuel ; survenue de complications) ;

mdecin vasculaire (aide au diagnostic de complications) ;

radiologue, chographiste (aide au diagnostic de complications) ;

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nphrologue (aide au diagnostic de complications) ;

neurologue (aide au diagnostic de complications) ;

psychiatre, psychologue (prise en charge des troubles du
comportement alimentaire, des conduites addictives) ;

ditticien (ducation thrapeutique, dsquilibre, surpoids ou obsit,
troubles alimentaires) ;

tabacologue (forte dpendance, coaddictions multiples, terrain anxio-
dpressif) ;

infirmier (ducation thrapeutique, suivi, injections dinsuline).

3.3 Examens complmentaires

Actes techniques

Photographies du fond dil, avec ou sans dilatation pupillaire, ou
ophtalmoscopie indirecte la lampe fente avec dilatation pupillaire
(cf. Complications oculaires), systmatique.
Suivi biologique

HbA1c, suivi systmatique, 4 fois par an.

Glycmie veineuse jeun (contrle de lautosurveillance glycmique,
chez les patients concerns), 1 fois par an.

Bilan lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C), 1 fois par an.

Microalbuminurie, 1 fois par an.

Cratininmie jeun, 1 fois par an.

Calcul de la clairance de la cratinine (formule de Cockroft), 1 fois par
an.

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Prise en charge des complications du

diabte
Lvolution de la maladie diabtique est marque par la possibilit de
complications spcifiques, affectant plus particulirement certains organes
cibles : le rein, lil, les pieds, le systme nerveux priphrique et lappareil
cardio-vasculaire.
La prise en charge des complications rnales et cardio-vasculaires,
spcifiques du diabte, est dfinie dans les guides des ALD cardio-
vasculaires (guide AVC invalidant, guide AOMI, guide insuffisance cardiaque
et guide maladie coronaire), le guide de lALD 9, pour la prise en charge des
neuropathies priphriques, et le guide de lALD 19, pour la prise en charge
des nphropathies chroniques graves.
Cette section du guide a t limite la prise en charge des complications
oculaires du diabte, ainsi qu la prise en charge du pied risque et des
ulcrations du pied du diabtique. La prise en charge propose dans ces
modules a t dfinie partir danalyses et de synthses de la littrature
ralises sous la responsabilit de lAlfediam. Le contenu des modules a
ensuite t discut et valid par des groupes de travail pluridisciplinaires (cf.
liste des membres en annexe). Le travail a t men de manire conjointe
avec celui de lvaluation des actes professionnels rtinographie et soins
podologiques.

4. Complications oculaires du diabte

Les anomalies oculaires observes chez le patient diabtique sont :

La rtinopathie diabtique (RD), manifestation de la microangiopathie,
complication spcifique et la plus frquente du diabte.

Les paralysies oculomotrices, neuropathies optiques, atteintes
cornennes, lies au diabte, mais plus rarement observes.

La cataracte de ladulte, plus frquente et plus prcoce chez le
diabtique, mais non spcifique au diabte.

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4.1 Prise en charge de la rtinopathie diabtique

Dpistage
Objectif

Dtection des RD non encore diagnostiques
Examen de dpistage

Photographies du fond dil (FO), avec ou sans dilatation pupillaire.

Ophtalmoscopie indirecte la lampe fente avec dilatation pupillaire,
ralise par un ophtalmologiste : dfaut, ou si les photographies du
FO ne sont pas interprtables.
Pour ces deux examens, linterprtation repose sur les classifications de la
RD connues et valides.
Professionnels impliqus
Une coopration entre lophtalmologiste, le diabtologue et le mdecin
gnraliste est indispensable pour motiver le patient accepter une
surveillance ophtalmologique rgulire.
Les mdecins gnralistes ou les diabtologues doivent adresser aux
ophtalmologistes les lments cliniques ncessaires linterprtation des
rsultats de lexamen de dpistage (fiche de liaison : dure et type du
diabte, traitement, qualit de lquilibre glycmique et tensionnel).
Les ophtalmologistes doivent adresser aux mdecins traitants et au patient
un compte-rendu de lexamen de dpistage, indiquant le diagnostic de RD et
la conduite tenir, en prcisant le dlai de prochaine convocation.
Dautres professionnels peuvent tre impliqus dans le dpistage de la RD,
notamment les orthoptistes ou les infirmiers, pour la prise de photographies
du FO. Linterprtation des photographies, diffre ou non, est ralise par
un ophtalmologiste, selon la procdure prcdente. Le dlai de lecture ne
doit pas excder une semaine.
Lorganisation du dpistage comporte, en cas danomalies ou dchec de
lecture, une nouvelle convocation du patient une consultation
ophtalmologique, dans un dlai infrieur deux mois (convocation urgente
moins de 15 jours en cas de RD prolifrante).
Rythme

Chez ladulte diabtique de type 1, dpistage annuel de la RD, partir
de 3 ans aprs le diagnostic du diabte.

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Diagnostic

Linterprtation issue de lacte de dpistage permet de poser le
diagnostic. partir du stade de RD non prolifrante modre, un
examen de la totalit du FO avec dilatation pupillaire doit tre ralis.
Prise en charge thrapeutique
Objectifs

Ralentir la progression de la RD

Rduire la baisse de lacuit visuelle et viter la ccit
Professionnels impliqus
Le traitement de la RD est du ressort de lophtalmologiste, en troite
collaboration avec le mdecin traitant et le diabtologue, auquel le recours
est recommand.
Dautres professionnels de la sant peuvent tre impliqus :

orthoptistes (rducation visuelle) ;

infirmires lorsque le dficit visuel ne permet plus lauto-injection
dinsuline et lautosurveillance glycmique ;

prothsiste oculaire aprs nuclation ou viscration, ou sur il
phtisique.
Traitements
Traitement gnral

Contrle glycmique : optimisation de lquilibre glycmique (cf. 2.3)

Contrle de la pression artrielle : objectif PA < 130/80 mmHg
(cf. 2.3)

Contrle lipidique (cf. 2.3)
Les antiagrgants plaquettaires et les thrombolytiques nexercent pas deffet
dltre sur la rtinopathie diabtique y compris prolifrative.
Traitement laser
Le traitement par laser est rserv aux stades svres de RD. Son
indication est pose par lophtalmologiste.
Traitement chirurgical
La vitrectomie est le traitement des formes compliques de RD prolifrante.
Elle peut tre indique en cas ddme maculaire.

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4.2 Prise en charge des autres complications

oculaires
Professionnels impliqus
(cf. 4.1)
Dpistage et diagnostic
Les autres anomalies oculaires doivent tre dpistes rgulirement, grce
un examen ophtalmologique complet, ralis de faon priodique, un
rythme identique celui de la population non diabtique.

Traitements
Traitements pharmacologiques
Suite dinterventions chirurgicales (cataracte, vitrectomie) : traitements par
collyres anti-inflammatoires, strodiens ou non strodiens, ou
hypotonisants oculaires.
Traitement chirurgicaux : cataracte
Autres traitements
Rducation basse vision.
Rducation orthoptique.

4.3 Suivi
Objectifs

Surveiller la progression de la RD.

Sassurer du bon contrle des facteurs de risque associs (HbA1c,
pression artrielle, lipides et fonction rnale).

Rechercher dventuelles circonstances aggravantes de la RD,
ncessitant une surveillance ophtalmologique renforce.
Professionnels impliqus
Orthoptiste, pour le bilan et la rducation orthoptique de troubles associs
tels que les paralysies oculomotrices, et cf. 4.1.
Modalits de suivi
La frquence des examens ophtalmologiques pour le suivi de la RD dpend
de la svrit de celle-ci.
La surveillance ophtalmologique doit aussi tre renforce dans les situations
risque daggravation rapide de la RD suivantes :

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Grossesse : FO avant la grossesse. En labsence de RD en dbut de

grossesse, suivi trimestriel puis en post-partum. Sil existe une RD en
dbut de grossesse, suivi mensuel et en post-partum.

Intensification du traitement hypoglycmiant (mise sous pompe
insuline, multiplication des injections dinsuline chez les diabtiques de
type 1, mise linsuline chez des diabtiques de type 2). Elle doit tre
prcde dun examen ophtalmologique et comporter une surveillance
rapproche du FO. La constatation dune RD prolifrante ou
prprolifrante doit faire raliser une photocoagulation panrtinienne,
avant ou pendant la priode damlioration glycmique, et qui devra
tre effectue de manire progressive.

Chirurgie de la cataracte chez les patients ayant une RD. Une
surveillance postopratoire intensifie du FO est ncessaire pendant
lanne qui suit lintervention.
Examens complmentaires du suivi ophthalmologique
Suivi de la RD

Photographie panoramique du FO.

Tomographie en cohrence optique (OCT) : diagnostic, bilan et suivi de
la maculopathie diabtique.

Angiographie en fluorescence : suivant avis ophtalmologique.

chographie en mode B : en cas dopacit des milieux oculaires
empchant laccs au fond dil et pour lanalyse de la jonction vitro-
maculaire.

Suivi des autres complications oculaires du diabte

Biomtrie oculaire : pour le calcul de limplant intraoculaire, avant
chirurgie de la cataracte.

Autres examens spcifiques [valuation du champ visuel, Heidelberg
Retina Tomograph (HRT)].

5. Pied risque et ulcration du pied

La prise en charge est dfinie suivant le stade dintervention. Deux situations
sont distingues :

La prise en charge du pied risque, qui repose sur le dpistage
standardis du risque et la mise en uvre des mesures de prvention
des lsions ; cette prvention doit tre particulirement intensive aprs
la cicatrisation dune lsion ou aprs une amputation (prvention
secondaire), car le risque de rcidive est lev.

La prise en charge dune lsion constitue, qui ncessite une
coopration multidisciplinaire et vise la cicatrisation la plus rapide, sans
squelle ou avec le moins de squelles possible.

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5.1 Prise en charge du pied risque

Dpistage du pied risque
Tout diabtique doit bnficier dun examen annuel des pieds, permettant
lvaluation du risque. Cette valuation repose sur :

la notion dantcdent dulcration chronique du pied ou damputation
des membres infrieurs ;

la recherche dune neuropathie priphrique, au moyen du
monofilament de 10 g ;

lidentification dune artriopathie, par la palpation des pouls
priphriques et la dtermination de lindex de pression systolique
(IPS) ;

la mise en vidence de dformations des pieds, linspection.
Cet examen dbouche sur la graduation du risque de lsion du pied (cf.
tableau). Cette graduation est ralise par le mdecin traitant ou le
diabtologue, ventuellement par un autre professionnel impliqu dans le
suivi (podologue, autre spcialiste), qui doit, dans ce cas, transmettre
linformation au mdecin traitant.
Prvention de lulcration du pied
Une prise en charge et une surveillance, adaptes au grade du risque
(grades 1 3), doivent tre assures (cf. tableau ci-aprs Dpistage du
pied risque ).

5.2 Prise en charge de lulcration du pied

Objectifs
Cicatrisation la plus rapide, sans squelle ou avec le moins de squelles
possible.

Professionnels impliqus
Lquipe multidisciplinaire des centres de cicatrisation est constitue par les
professionnels suivants : diabtologue, chirurgiens vasculaire et
orthopdique, radiologue, angiologue, infectiologue, microbiologiste,
dermatologue, MPR, infirmier, podologue, podo-orthsiste, kinsithrapeute.
Prise en charge immdiate
La survenue dune plaie chez un diabtique risque est une urgence
mdicale.
Elle implique la mise en uvre des mesures immdiates suivantes :

rechercher, identifier et supprimer la cause de la plaie : chaussure,
ongle, appui ;
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mettre le patient au repos avec dcharge du pied ;

adresser le patient pour avis une quipe multidisciplinaire,
coordonne par un mdecin, dans un dlai infrieur 48 heures ;

SAUF en cas de signes dinfection tendue ou de signes systmiques 1,
o lhospitalisation doit tre immdiate ;

dans la plupart des cas, il ny a pas dindication en urgence une
antibiothrapie ou une amputation.
Le centre value la gravit de la plaie, dtermine et met en uvre la
stratgie thrapeutique et juge de la ncessit dune hospitalisation. Les
principes de prise en charge de la plaie par le centre sont :

si ncessaire, restauration dun apport artriel satisfaisant (cf. guide
AOMI) et contrle de la douleur ;

mise en dcharge permanente ;

contrle de linfection : dtersion mcanique, mdicale ou chirurgicale,
antibiothrapie gnrale ;

prescription de soins locaux adapts (dtersion, pansements) ;

optimisation de lquilibre glycmique (insulinothrapie).
Suivi de la plaie aprs hospitalisation
Aprs lhospitalisation, le suivi de la plaie est sous la responsabilit du
centre de cicatrisation. Une coopration troite doit tre organise avec le
mdecin traitant et linfirmier (utilisation dun cahier de liaison). Les soins
podologiques sont prescrits ds la sortie de lhpital, et le recours un
rseau de sant est souhaitable.
Les principaux points de surveillance sont :

les effets secondaires des traitements (frquence de laltration de la
fonction rnale) ;

lefficacit du traitement antalgique ventuel ;

le respect de la dure de lantibiothrapie programme ;

lquilibre glycmique ;

lobservance de la dcharge et de la limitation des activits ;

ladaptation du traitement local lvolution de la plaie ;

la surveillance du pied controlatral.
Prvention des rechutes
(cf. tableau Dpistage du pied risque , grade 3).

1. Toute infection locale associe une rponse inflammatoire systmique, identifie par au
moins deux des caractristiques suivantes : temprature > 38 C ou < 36 C, frquence
cardiaque > 90 battements/min, frquence respiratoire > 20 cycles/min, PaCO2 < 32 mmHg,
3
leucocytes > 12 000 ou < 4 000/mm , 10 % de formes leucocytaires immatures.

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Tableau : Dpistage du pied risque (gradation du risque) et prvention de

lulcration du pied
Professionnels,
Dfinition Mesure prventives
frquence de suivi
Grade 0 Absence de Examen de dpistage MG (1 fois/an) ou
neuropathie annuel diabtologue
sensitive
Grade 1 Neuropathie Examen des pieds et MG ( chaque
2
sensitive isole valuation du chaussage consultation)
ducation : hygine, Podologue : ducation
autoexamen des pieds et thrapeutique dans le
des ongles par le patient, cadre dune quipe
conseils de chaussage non multidisciplinaire
traumatisant, mesures de Infirmier : personnes
prvention des situations ges ou avec
risque selon le mode de vie, handicap
conduite tenir en cas de
plaie
Aide de lentourage
Grade 2 Neuropathie Idem grade 1, plus : MG ( chaque
sensitive Soins de pdicurie rguliers consultation)
associe : Correction des anomalies Diabtologue
biomcaniques Podologue (tous les 2
une Avis sur lindication 3 mois)
artriopathie des dorthses et dun Infirmier (personnes
membres chaussage appropri ges ou avec
3
infrieurs Prise en charge de handicap)
et/ou lartriopathie, si existante MPR,
une Recours un rseau de Podo-orthsiste
dformation du sant Rseau de sant
4
pied
Grade 3 Antcdent Renforcement des mesures Idem grade 2, plus :
dulcration du dfinies pour le grade 2 Centre spcialis /
pied voluant Appareillage systmatique centre de cicatrisation
depuis plus de (dfini par le centre (bilan annuel)
4 semaines spcialis) Soins podologiques (au
et/ou Surveillance rgulire par un moins tous les 2 mois)
damputation centre spcialis ou par un
des membres spcialiste diabtologue
infrieurs

2. Dfinie par lanomalie du test au monofilament de Semmes-Wenstein (10 g).

3. Dfinie par labsence dau moins un des deux pouls du pied ou par un IPS < 0,9.
4. Hallux valgus, orteil en marteau ou en griffe, prominence de la tte des mtatarsiens,
dformations postchirurgicales ou lies une neuro-arthropathie (pied de Charcot).

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Ont particip ce travail

Ce travail a t coordonn par le Dr Nathalie Poutignat, chef de projet
au service Affections de longue dure et accords conventionnels, et
ralis avec les participants suivants :

Pour la section : prise en charge du diabte de type 2

en dehors des complications

Pr Pierre Claveirole, mdecin gnraliste, Paris

Dr Saraht Houn, mdecin gnraliste, Trets

Dr Michel Gerson, diabtologue, Le Havre

Pr Andr Grimaldi, diabtologue, Paris

Pr Serge Halimi, diabtologue, Grenoble

Dr Ghislaine Henry, mdecin gnraliste, Leuville-sur-Orge

Pr Jean-Jacques Robert, pdiatre diabtologue, Paris

Dr Claude Rosenzweig, mdecin gnraliste, Gvez

Pr Grard Slama, diabtologue, Paris

Dr Michel Varroud-Vial, diabtologue, Montgeron

Pour la section : prise en charge des complications

oculaires

Pr Karine Angioi-Duprez, ophtalmologue, Nancy

Dr Amina Ben Mehidi, ophtalmologue, Paris

Dr Jean-Claude Bourovitch, mdecin gnraliste, Paris

Pr Pierre-Jean Guillausseau, diabtologue, Paris

Dr Ghislaine Henry, mdecin gnraliste, Leuville-sur-Orge

Dr Christine Lemaire, diabtologue, Beuvry

Pr Pascale Massin, ophtalmologue, Paris

Ce travail a t conduit en coordination avec le Dr Cline Moty-

Monnereau, chef de projet au service valuation des actes
professionnels.

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Pour la section : prise en charge du pied risque et des

ulcrations du pied

Pr Agns Hartemann-Heurtier, diabtologue, Paris

Dr Georges Ha Van, diabtologue, Paris

Dr Ghislaine Henry, mdecin gnraliste, Leuville-sur-Orge

Dr Jacques Martini, diabtologue, Toulouse

M. Pierre Menou, podologue, Montpellier

M. Louis Oli, podologue, Montpellier

Dr Jean-Louis Richard, diabtologue, Le Grau-du-Roi

Dr Patricia Senet, dermatologue, Ivry-sur-Seine

Dr ric Senneville, infectiologue, Tourcoing

Dr Michel Varroud-Vial, diabtologue, Montgeron

Ce travail a t conduit en coordination avec le Dr Cline Moty-

Monnereau, chef de projet au service valuation des actes
professionnels.

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 ALD 8 Diabte de type 1 de ladulte
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 ALD 8 Diabte de type 1 de ladulte

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Achev dimprimer en xxxxxx - Imprimerie moderne de lEst - Dpt lgal mois aaaa (Corps de
texte 3)

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CODE Etude (rempli par le service communication

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et accords conventionnels
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