No. Jaminan —: 1737014/GU/HID/XI/2016 Jakarta, 27 Desember 2016 Lompiran : Hal Surat Jaminan Awal kepada Yth, RS Elizabeth Situbondo (PTPN XI} Up: Ibu Fizrt- FO Dengan hormat, Fax : 0338 678061 Setelah mengamati resume awalyang telah kami terima, maka Nama Pasien BAYU JAYA ILHAM ALHAMDA No. Polis JKT001302050900005-7 No. Member 8/09072 Nama Karyawan, GANDHY JAYA BUD! HARTO Nomor Pokok Karyawan 5328 Nama Perusahaan PT. Federal international Finance Tanggal Lahir 06/08/2000 Tanggal Pelayanan Masuk 2712/2016 Komi Jamin Biaya Perawatannya dengan ketentuan sebagai berikut 1. Ruang Perawatan Rp. 435.000 /harilKelas VIPJIAPS} 2. Plan RI Rp. 400.000 -/hari 3. EstimasiLama Perawatan —_ : 3 Hari (27/12/2016 -29/12/2016 | 4, Diagnosa Awal DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER- Apabila Ruang Perawatan, Estimasi Lama Perawatan dan Jumlah Rupiah melebihi yang dijaminkan diatas, harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra 24 Jam, Telp 1500112 (tanpa kode areal / Toll Free 0-800-1-759000 / 0828 179 30900, Fax 021-7515013, Catatan 1. Seluruh selisih biaya perawatan menjadi tanggungan PESERTA, 2. Perawatan / Pemeriksaan diagnosa yang memerlukan biaya tinggi, harus di konfirmasikan ke pihok Contact Center Garda Akses Asuransi Astra. 3. Ketika pasien pulang, harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra 4, Kwitansi alas nama PT. ASURANSI ASTRA BUANA. Hormat kami, ‘Menyetuiu, We a iia wan ‘Nutaini diChaterina Maria Contact Center Officer Specialist garda akses ©1500 112 asuransiasio.com garda medika