LA MORTALIDAD MATERNA 1. La reunién del Comité Ejecutivo de la Organizacion Panamericana de Salud (OPS) celebrada del 25 al 29 de junio de 1990, después de ampli andlisis, de la situacion de salud, de! grupo etareo de la maternidad en las ‘Américas, aprobo el "PLAN PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN LAS AMERICAS", determinacién que era_al mismo tiempo recomen- dacién para algunos paises, donde la tasa de dicha mortalidad no solo es alta, sino “alarmante", para que las autoridades del Sector Salud puedan hacer planteamientos mas (3) Profesor titular - Fac. de MedicinaiUNSA Depto. Salud Publica Ex: Subsecreterlo de Selud Publica - Min, Salud dol Hospital de Clinicas EN BOLIVIA Dr. Jorge Auza Lopez (*) eficaces y realistas, frente a una situacién que requiere una atencién prioritaria ante la maghitud del problema. No hay duda que las autoridades del sector, desde hace 10 afios, cuando la democracia volvia a brillar en nuestro pais, se jeron esfuerzos para mejorar dicha situacién, recordemos que con la ayuda de UNICEF, se logré implementar el parto gratuito insti- tucional, que lamentablemente a medida que ha pasado el tiempo, fué desvirtuado, que como luego veremos, considerando Ia situacién econémica y social de los sectores mas pobres, continia el problema de la alta tasa de mortalidad; luego de ese esfuerzo vinieron otros como el “Plan Nacional de Supervivencia, Desarrollo Infantil_y Salud Matera’ Plan aprobadosegin Decreto Supremo N° 22354, luego el mas reciente fue presentado al Supremo Gobierno por el Representante de UNICEF Sr. James Mayrides "El Plan Decenal de Accién para la Nifiez" quén en la oportunidad hizo énfasis con estadisticas actualizadas de que los logros conseguidos en el mejoramiento de la salud del binomio madre-nifio fueron positi- vos: sin embargo hizo mencién de que en Bolivia mueren cada semana cerca de 1.000 nifios como secuela directa de las condiciones socio-econémicas muy precarias que indudablemente impactan en el proceso salud enfermedad de la mujer embarazada. POBLACION FEMENINA EN BOLIVIA: La poblacién temenina en la edad fértl de nuestro pais, corresponde al 23% de la poblacion total, ello significa considerando la tasa de natalidad que es de 44 por mil, se producen en el afio algo mas de 300.000 embarazos en una poblacién estimada de 7.000.000 de habitantes; y sequin informes del Ministerio de Salud, de ésta cantidad solo tienen acceso a los servicios de parto institucional el 12%. Por otra parte el MP.S.S.P indica que la tasa de mortalidad materna es de 48 por 10.000 nacidos vivos, 0 sea 480 por 100.000, lo que significa que falle- cen en el pais por causa de embarazo alrededor de 1.500 madres por afo. RELACION DE LA MORTALIDAD MATERNA CON OTROS PAISES La mortalidad matema se la claBifica en "moderada’ y “alta’, por ejemplo, Chile, Panama, Uruguay y otros, donde los datos estadisticos son confiables, se determina que tienen una tasa de mortalidad materna "moderada”, 0 sea 20 y 49 muertes por 100.000 nacidos vivos, en cambio en Argentina, Brasil, Colombia, Venezuela, el Pert, tienen una mortalidad “alta”, cuyas cifras alcanzan entre 49 y 149 por 100.000, pero en nuestro pais debemos decir esta cifra es "muy alta", con 480 por 100.000 nacidos vivos, con un diagnéstico de salud deteriorado, con indices de necesidades de oferta y demanda de servicios poco compatibles a una realidad socio-economica. Quiza esa citra ain debe ser considerada con cierta flexibilidad, en razén de que la informatica de datos en salud, es insuficiente en el 4rea_ urbana sy peor si consideramos el émbito rural.DEFINICION DE LA MORTALIDAD MATERNA: “La mortalidad materna es definida como la Defuncién de una mujer por complicacién de em- barazo, parto 0 puerperio", en ésta definicion se consigna en general las muertes producidas en el “ante-partum’, el “intra-partum” y el “post-partum”, asi como aquellas ‘courridas algin tiempo después de! parto. También deben ser con- sideradas las producidas por afec- ciones pre-existentes antes del ‘embarazo, pero que son agravadas: por efectos fisiolégicos del propio embarazo y pueden ser clasificadas como muertes por casas “asociadas" o “indirectas”. Un grupo de trabajo de expertos, sobre _estadisticas sanitarias, reunidas en Ginebra en 1974, defini también la muerte materna como “la defuncién de una mujer mientras est4 embarazada dentro de los 42 dias siguientes a la terminacién del embarazo, in- depen-dientemente de la duracién o el sitio del embarazo". La tasa de —mortalidad materna en nuestro _ pais, considerada “muy alta" es secuela directa. de dos variables, la fecundidad” que también es alta 6.3 hijos por mujer y la “mortalidad matema” que registra 480 por 100.000. Por su importancia y magnitud, mencionamos la mor- talidad materna en otros paises que por sus condiciones socioeco- némicas, también se encuentran entre los subdesarrollados. ‘TASAS DE MORTALIDAD MATERNA {ALGUNOS PAISES) ‘Afios Defunciones por 100.000 NV. Salvador 1974 95 Nicaragua +978 65 Paraguay 1980 469 Ecuador 1978 212 México 1976 119 Colombia 1977 134 Peri 1977 172 Chile 1980 73 * BOLIVIA 1980 480 —— Fuente OPS/ OMS. * MPS.SP. — Es necesario considerar que las cifras de tasas de mortalidad materna de los paises consignados en el cuadro anterior, al presente han mejorado en razén a los planesy programas, basta citar que la Declaracién de "Alma Ata” el 12 de septiembre de 1978, recomienda’ a los gobiernos adopten medidas urgentes para proteger y promover la salud de todos los ciudadanos a través de la Atencién Primaria de Salud, con asistencia esencial basada en métodos y tecnologias practicas, cientificamente fundados y socialmente aceptados, tenemos que aceptar y con mucha preo- cupacién, que pese haber sido signatarios de la deciaracién con representacién de nuestro pais a dicha reunién cumbre, poco 0 nada hemos hecho en estos 12 afios de quella memorable reuni6n. MAGNITUD DE LA MORTALIDAD MATERNA Se ha indicado que la mortalidad materna en Bolivia es considerada “muy Alta’, y las madres se mueren en gran porcentaje entre embarazadas de familias pobres, que viven en los cordones peritéricos de las prin- cipales ciudades, llamadas_ cor- dones de la miseria, como las villas en el caso de la ciudad de La Paz y el Alto. En el mbito rural a mas de la poca oferta de servicios de salud para la atencién del trabajo de parto institucional, se tropieza con el grado cultural, aseguramos que el analfabetismo de las madres, también contribuyen a las causas de muerte. Los organismos __interna- cionales de salud, como la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) han estimado que todos los afios en el mundo mueren por lo ‘menos medio millén de madres, por causas relacionadas con el embarazo y gran parte de estas defunciones, 0 sea algo asi del 99%, se producen en los paises en desarrollo que representa el 86% de los nacimientos, por las altas tasas de natalidad y fecundidad. La misma. informacién nos sefiala que en Europa Occidental, que tiene un nivel de paises desarrollados, segiin datos de los registros — demogrdficos, la mortalidad materna es del orden de 10 por 100.000 nacidos vivos, resultan los més bajos del mundo y égicamente nos permite comparar con las tasas de nuestro pais que muestran numéricamente la MAGNITUD de este problema, que requiere. mayor preocupacién del sector salud, tanto estatal como los organismos no gubernamentales preccupados por la salud del pueblo boliviano.La magnitud de! problema de la mortalidad materna en escala mundial y en especial en nuestro pafs, haciendo mencién de la Reunion del Comité Ejecutivo de la OPS (25 al 29-VI-90), comprende una serie de recomendaciones, entre ellas la eliminacién o dismi- nuci6n de las barreras econémicas, que limitan el acceso de las em- barazadas a los servicios sanita- rios, ésto ser posible siempre y cuando el sector de salud de nuestro pais, con los recursos disponibles, tanto de! Presupuesto General de la Nacién que ha incrementado al sector social, entre cllos la salud; ast como la coope- racion intemacional que eS realmente muy significativa, se planifique y programe una mayor cobertura del cuidado de la em- barazada, el parto institucional y preocupacién del seguimiento en el puerperio, para lograr otras. actividades como es el espacia- miento de los embarazos. RIESGOS DEL EMBARAZO En nuestro medio, en un marco econémico-social distinto en los diferentes sectores, debemos conside-rar que no todas las mujeres embarazadas estén ex- puestas al mismo riesgo de 10 enfermar y morir por causa del embarazo, debemos reconocer que donde los factores son mas negatives tienen més probabi- lidades de complicaciones, esos factores pueden ser biol6gicos relacionados con el estado nu- tricional, el social como el anal- fabetismo, edad, estatura, numero de embarazos anterioes y otros. El riesgo aumenté significati- vamente con la “extrema juventud” en que se produce e| embarazo y el parto, sabemos que en nuestro pais mas del 30% de las mujeres tienen su primer hijo entre los 15 y 16 afios; en una "Encuesta Mundial de Fertlidad’, indican que en el mundo en desarrollo, el matrimonio de las adolescentes es un hecho generalizado, cuya mayor inci- dencia registrada se ha dado en Bangladesh, pais en el que el 90% de las mujeres se casaron antes de los 18 afios. La mitad de las mujeres nacidas a fines del decenio de 1950, se casaron antes de ‘cumplir los 15 afios. Estos datos de maternidad “prematura’ producen una mortali- dad del doble que aquelias en edad entre los 20 y 24 afios; el otro “extremo es el embarazo afioso" o sea después de los 35 afios, comienza nuevamente a elevarse el porcentaje de muertes maternas, en un estudio en Estados Unidos, las mujeres de 40 0 44 ajos,presentaban una mortalidad ma- tema 10 veces superior a la de las mujeres que oscilaban entre los 24 y 25 afios, si bien este dato y analisis en un pais donde los servicios de salud para las em- barazadas es algo mas que dptimo, podemos colegir que en nuestro medio esta situacién de embarazos de las extremas edades son graves y producen mas muertes. EI otro riesgo se refiere al “némero de hijos" por mujer, ha- ciendo omision de la edad, consi derando que el segundo y ain el tercero tienen mayor margen de seguridad, aumentando el riesgo de muerte a medida que se producen otros embarazos. Por estas y otras causas que ‘se iran analizando, en el mundo por afo se producen mas de medio millén de defunciones maternas y estas muertes se producen por el exceso de embarazos; la mas de las veces por embarazos no deseados, buscando alguna alter- nativa para evitar la gesta primera es recurrir al provocado, siendo esta practica la que proporciona la mas alta Proporcién de muertes en nuestro pais y en general en los paises subdesarrollados; otro factor nega- tivo del hijo no deseado, nos lleva a un andlisis psicolégico, el hecho mismo de no querer un embarazo Por razones sociales, econémicas, u familiares, y aun personales, entrafia una aotitud negativa de la mujer de los cuidados requeridos para su propia salud, como el cuidado del producto que lleva en sus entrafias, todo ello significa que las_mujeres que no desean el embarazo son aquellas que tienen més riesgos, es decir son menores © mayores y multfparas, la triple razén, extrema edad y muchos hijos. Esta situaci6n no es novedad, ya que se habfa planteado en el *Plan Decenal para las Américas", la reduccién de las tasas de mortalidad matema para 1980, dichas reducciones se referian en el decenio 1970-80; es digno de mencién que algunos paises hicieron un verdadero esfuerzo para lograr esta recomendacién, los mas notorios fueron Costa Rica, Chile, Nicaragua y Honduras, la- Imentablemente] no ocurrié 10 mismo en nuestro pais, mas por el contrario si consideramos los factores socio-econémicos, quiz se tenga mayores tasas; que los Planes y programas del sector con ‘objetivos de planteamientos de mayores coberturas y lograr mayor demanda para proporcionar mayor oferta de servicios, en el marco de accesibilidad y aplicar la estrategia de la Atencién Primaria de Salud, como un medio de lograr mayor cobertura, sin considerar en este aspecto la situacién econémica dela mujer embarazada, ya que la gran mayoria carece de recursos para comprar servicios; seré que en esta situacin se siga pensando en la privatizacién de servicios de salud?, en un problema de alta prioridad en la defensa de la salud del pueblo boliviano? LA POBREZA Y LA SALUD MATERNA La salud matema y la mortalidad materna en nuestro pals, est en intima relacién con la pobreza que segiin el Lic. Rolando Morales Anaya, el 80% de la poblacién total del pais es pobre, ello significa que una madre embarazada si se encuentra en uno de los capitulos de alto riesgo, la posibilidad de muerte es de 100 veces mas que en los paises ricos 0 desarrollados. Si las mujeres de nuestfo pais tendrian las mismas coportunidades de recibir atencién y cuidados como las mujeres de los paises ricos, con seguridad que esas tasaselevadas_ de enfermedad y muerte disminuirian, reduciendo al mismo tiempo los factores a que estan expuestas como el aborto, el embarazo no deseado, edades_—_extremas, multiparas; ello significaria evitar la 12 muerte en el mundo de 460.000 madres por afio, y un milion y medio de hijos conservarian a su madre; en Bolivia con 1.500 madres que mueren por afio, y la gran cantidad © de_—_—inifios abandonados que pululan en nuestras ciudades con graves y pesadas cargas sociales que a diario no s6lo son parte de los nifos drogadictos, también dedicados a actividades delictivas, es pues necesario que la Comision que estudia Ia situacion de la nifiez en el Parlamento identifiquen en parte, que se trata de nifios abandonados por la desgracia de haber perdido a sus progenitores enlanifiez. Por otra parte, debemos hacer que la mujer embarazada tenga la maxima posibilidad de su atencion de parte, que sea institucional a un costo de su realidad econémica, citamos por ejemplo, qué ocurre en la ciudad mas poblada del pais, La Paz, con una poblacién calculada en un millon de habitantes, ello significa considerando la tasa de natalidad de 44 por mil, se produce en esta ciudad 44,000 embarazos en un afio, de los cuales el Hospital de Clinicas Universitario (Anuario Informative 1990), que es el centro hospitalario de mayor afluencia en su servicio de matenidad, donde llegaron sobre todo aquellos partos de mayor riesgo, e! afio de dichoinforme indica que atendié 3.588 partos, ésto nos hace suponer que entre la maternidad de la Garita de Lima, la Caja de Salud y Clinicas privadas, se puede llegar a una cobertura de atencién del parto en la ciudad de La Paz de alrededor de 14.000 nacimientos; estas cifras nos dejan una pregunta qué ocurre con 30.000 embarazadas 0 partos?, si nuevamente hacemos mencion de las condiciones socio-econémicas y otros factores indicados como negatives y sectores de poblacin mas de- primidos como en la ciudad de El Allo, y en el resto del pais, sobre todo el referido al area rural, donde las condiciones sanitarias son precarias unas veces e inexistentes en la mayoria de las regiones, identificada esta situacion una relacién verdadera entre la pobreza e ignorancia de la salud materna. GOBIERNOS REGIONALES Estos dltimos tiempos se ha propuesto la descentralizacion ad- ministrativa de los Departamentos, creando los Gobiernos Regionales, dentro de los cuales son considerados los. "Comité Departamentales de Salud” con participacién de todas las entidades estatales, civicas y sobre todo, la 13 representacién comunitaria, dichos Comités como primera actividad para una buena planificacién de la defensa de la salud materna y el nifo, sera necesario lograr un diagnéstico de salud regional, que permita identificar las prioridades de los problemas mas dominantes en el sector salud y deter posibilidad de resolver uti maximo los recursos existentes. y también proporcionar aquellos recursos destinados al _sector social, que en nuestro caso es necesario considerar el cuidado de la madre embarazada y el nifio que requiere cuidados desde el antro materno y luego su crecimiento y desarrollo, sobre todo en su primer afio de vida, para ello sera in- dispensable identificar los recursos humanos en sus distintos niveles de atencién, financieros, fisicos y tecnolégicos apropiados para una cobertura y accesibilidad que permita disminuir nuestras “altas tasas" de morbi-mortalidad materna. Desde el punto de vista de la Salud Publica Integral, debemos ademas considerar un adecuado planteamiento de sistemas de or- ganizacién y administracién que permita una planificacion ejecuci6n, control y evaluacién, la presencia y Gireccién de un personal idéneo y comprometido para lograr mejores condiciones de vida,LA MUJER Y SU SALUD Cuando se plantea la mortalidad materna en nuestro pais es "muy alta" y como problema prioritario en los planes y programas de salud, el objetivo es cisminuir estas tasas, para ello debemos partir del concepto integral de la ‘salud en la mujer. salud estén intimamente rela- cionados", ésto significa que para cambiar dicha situacién, tendremos que ocuparnos de los diferentes factores que condicionan la salud de la mujer, como su forma de vida, sus precauciones, sus obligaciones| como ama de casa, sus obliga- clones para aportar al sostén de la familia, la crianza de los hijos, su educacién, su nutricién y muchas otras obligaciones que en forma permanente deterioran no solo su condicién fisica, también la psico- logica; todas estas actividades Tequieren mas horas de trabajo que su compafiero, que con el tiempo deterioran en general su salud. En esta situaci6n no es mera casualidad encontrar en nuestro camino cotidiano, con mujeres con un nifio en el pecho 0 cargando en la espalda, con otro embarazo en proceso, abultando su vientre y varios hijos mas jugando a su 14 alrededor, ésta es la mujer prematuramente avejentada, con una salud quebrantada por las exigencias bioldgicas de los. muchos embarazos; embarazos se- guides y sus _obligaciones. domesticas. Nuestro planteamiento para conjurar y mejorar esta situacién, cuatro deben ser los aspectos especificos que requiere una buena planificacién: a) Demasiados hijos: La tasa de natalidad y fecundidad en nuestro pais es muy elevada, sélo comparable con al- gunos paises deprimidos del Africa, tal el caso de Kenia, donde la mujer tiene como promedio ocho hijos, considerada como la tasa mas alta de fecundidad en el mundo; el promedio para los paises del Africa es de 6.5 hijos por mujer en la edad fértl, en general en la América Latina es de 4.3; esta cifra es superior para nuestro pais y algo cercana a los paises del Africa con una tasa global de fecundidad 6.1 hijos/mujer (Min, Salud Plan Triena} de Salud 1987-89). b) Demasiado pronto: Es un hecho fisiolégico que fa edad de mayor seguridad y menor riesgo comprende entre los 20 y 30afios; en nuestro pals el 35% de las mujeres se embarazan entre los 16 y 19 afios, edad que desde el punto de vista anatémico, sobre riesgos obstétricos, se ha observado que incluso dos afios después de la primera menstruacién ain queda por alcanzar entre el 2 y el 9% del desarrollo de la pelvis; este hecho nos sefiala que las edades de jvenes embarazadas son fre- cuentes los partos distosicos, debido a la desproporcién entre el tamatio de la cabeza fetal y la pel- vis de la madre, existiendo ademas otros factores de orden fisiolégico y psiquico. ¢) Demasiado tarde: Un estudio realizado en Jamaica, en relacién a la edad tardia de embarazo y parto se demostré que las mujeres de 30 a 34 afios el riesgo de morir era el doble de las mujeres de 20 a 24 afios y cinco veces superior en mayores de 40 afios. En un analisis de las condiciones de salud de la mujer boliviana y otros descritos podemos considerar que esta causa contribuye a nuestras tasas de mortalidad materna. d) Demasiado seguidos: Cuando se vive en condiciones socio-econémicas de- ficientes, las mujeres estan mas 15 expuestas a enfermar por dife- rentes causas, pero también estan més expuestas a los embarazos seguidos, ello nos demuestra el dato de la alta tasa de fecundidad en nuestro pais; en cuanto al espaciamiento de los hijos po- demos comentar que en el proceso del embarazo y lactancia la madre requiere de mejor alimentacién, cosa que no ocurre en la mayoria de las mujeres bolivianas. Sabemos que una mujer embarazada que goza de buena salud y realiza una actividad moderada, necesita de 300 calorias més por dia; este requerimiento llega a 550 calorias mas por dia, durante los primeros 6 meses de lactancia; sin embargo, debemos admitit que la gran mayoria de las mujeres en nuestro pais difi- cilmente podré ser cubierto este requerimiento; basta citar el alto porcentaje de nifios nacidos prema- turos, con menos de 2.500 gramos (normal 3.000 grs.). Es necesario también referir que la cantidad de hijos por mujer, también tiene relacién con su nivel de educacién, pues se ha comprobado que se reduce su fecundidad a medida que aumenta su nivel de instruccién.PLANTEAMIENTOS DE POLITICAS DE SALUD Se han hecho intentos de mejorar las condiciones de salud del binomio madre-nifio, con esca- sos logros. Sin embargo podemos decir que se hizo algo para salvar vidas de menores de un afio y menores de 5 afios, con “las movi- lizaciones populares" don-de una buena parte de la nifiez se ha beneficiado al recibir sus inmu- nizaciones. También se con- cretaron acciones favorables para evitar muertes por diarreas, y las enfermedades respiratorias agu- das, asi como la dotacién de alimentos, los centros infantiles po- puares-guarderias y otras activi- dades no menos importantes. No podemos decir fo mismo del cuidado de la mujer boliviana en general y de la mujer embarazada en particular, y si tomamos en cuenta la gran mortalidad materna debemos en el contexto de justicia social, deciarar como una prioridad el cuidado de este importante grupo de nuestra sociedad, tan neces: para el "desarrollo" que requiere el pais. Para defender este capital humano, base medular del proceso productivo y desarrollo, las esferas gubernamentales, asi como orga- nismos extemos , instituciones civi- cas nacionales y regionales deben amalgamar voluntades para con- cretar acciones de defensa de la madre embarazada a través de: a) Identificacién de la magnitud del problema, de la mortalidad materna en cada una de las Unidades Saritarias, a cargo de los Comités Departamentales de Salud (Descentrali- zacion de los servicios de salud). b) Planificar y programar actividades de educacién para la salud, con énfasis de la educacién sexual en relaci6n al embarazo y sus cuidados, esta instruccién tendra como campos de acci6n, en las instituciones educacionales, clubes de madres, juntas vecinales, planes y programas ex- tensivos al area rural. ©) Identificar mediante el control pre-natal, los em- barazos de mediano y alto 16d) riesgo, y sobre todo de madres mal nutridas, quie- nes recibirn una atencién especial en relacién a esa situacion, Intensificar la educacién y orientacién del manejo del parto limpio, a las co- Madronas y parteras em- piricas, quienes por tradi- cién tienen mucha influe- Neia sobre la comunidad en general. ) Determinar en cada re- f) gién los recursos dispo- nibles para el cuidado de la madre embarazada (control pre-natal, parto y puerperio) humanos amas disponibles, para incrementar estos recur- sos, caso de mayor Necesidad, 0 en su caso, una utiizacién razonable, con rendimientos utiles a la demanda de servicios. Instituir la atencién del arto gratuito en todas las maternidades que perte- Necen al Ministerio de Salud, con apoyo econé- ico presupuestado por el Tesoro General de la Naci6n. 17 9) Las instituciones no gubernamentales, asi como clinicas privadas, deben ofrecer servicios de atencién de partos, en un Porcentaje de sus camas disponibles, mediante compromisos con el Co- mité Regional de Salud, con cardcter gratuito 0 aranceles especiales. h) Las = Alcaldias = Mu- i) nicipales crearan servicios de atencién ambulatoria en todos los mercados, con programas de aten- cién pre-natal, cuidado de nifios menores de cinco afios con sus guarderias respectivas. En cada una de estas actividades en el cuidado de la mujer embarazada, se tendré un capitulo especial, en mentalizar la lactancia materna com- pleta, como dnico medio de nutricién hasta los seis meses, que permitira en forma natural espaciar los hijos. En todos los centros de cuidado de las mujeresembarazadas, cualquiera tenga el grado de maxima que sea su condicién so- responsabilidad con el cial 0 econémica, tendra apoyo del Estado a través derecho a recibir edu- de politicas, estrategias y cacién en relacién a la ut planes de accién Na- lizacién de métodos anti- cionales, Regionales y Lo- conceptivos, que le cales. permita espaciar cientifi- camente el némero de hi- 1) Sera indispensable incluir jos y también concientizar en el proceso de edu- a la pareja la respon- cacién en el cuidado de la sabilidad de decidir el madre embarazada, pro- tamafio de la familia. gramar cursos de ac- tualizacién para el per- k) Aplicar en la atencién del ‘sonal de salud en sus dife- proceso de embarazo la rentes niveles (mé-dicos, estrategia de la Atencién enfermeras, auxilia-res, Primaria de Salud, en base parteras empiricas, grupos a acciones en la comu- de damas voluntarias y nidad organizada, logran- otros). do que dicha participacién Farmacia Boliviana’ cia al servicio de la comunidad, es tan Republica misma, con prestigio bien ganado. cera sud) (Plaza Principal