BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJI KOMPETENSI KEAHLIAN TAHUN AJARAN 2016/2017

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2017

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul sampai dengan pukul

Pada Sekolah : SMK .
Ruang : ...
Jumlah Peserta Seharusnya : . orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ... orang
Yaitu Nomor : .
.....

Jumlah Peserta yang Hadir : .... orang

Yaitu Nomor :
....
....
....

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran . *) dengan

nomor kode **) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para
peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak
.......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ..eksemplar, dan Blanko Daftar
Hadir sebanyak ..eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda Tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. N I P :
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJI KOMPETENSI KEAHLIAN TAHUN AJARAN 2016/2017

Provinsi : .. Kode :
Kabupaten/Kota : .. Kode :
Seklah/Madrasah : .. Kode :
Program Studi : .. (diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)
Mata Pelajaran : ..
Hari/Tanggal : ..
Ruang Ujian : ..

Nomor Peserta
No.
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
Paket
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata Pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan masing-masing
peserta ( jika memiliki nomor paket soal ).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : .. Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : .. Orang
Jumlah peserta yang hadir : .. orang

Pengawas I Pengawas II

NIP.. NIP..
 DAFTAR NILAI PESERTA
PENYELENGGARAAN UJI KOMPETENSI KEAHLIAN TAHUN AJARAN 2016/2017

Provinsi : .. Kode :
Kabupaten/Kota : .. Kode :
Seklah/Madrasah : .. Kode :
Program Studi : .. (diisi khusus untuk SMA/MA, SMK)
Mata Pelajaran : ..
Hari/Tanggal : ..
Ruang Ujian : ..

Nomor Peserta
No. Ujian Sekolah ( 4 Nama Peserta
skor Nilai
Urt digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Korektor I Korektor II

NIP.. NIP..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .

NIP : .

Jabatan dalam Subrayon 03 : .

Asal Sekolah : .

Panitia penyelenggara / Pengawas Uji Kompetensi Keahlian Tahun Ajaran 2016/2017

untuk sekolah dilingkungan Subrayon 03 SMA Kota Pontianak.

Dengan penuh rasa tanggungjawab menyatakan :

1. Bersedia duduk sebagai Panitia / Pengawas Ujian Nasional / Sekolah.

2. Sanggup menjaga kerahasiaan mulai dari pengetikan , penggandaan , pengepakan penyimpanan

dan koreksi serta distribusi soal, maupun hal-hal lain yang karena sifatnyan harus dirahasiakan

3. Sanggup tidak membawa HP dan alat elektronik lainya kedalam ruang ujian.

4. Sanggup mematuhi tata tertib ujian dan peraturan tidak tertulis lainya yang telah disampaikan oleh

Kepala Sekolah Penyelenggara.

5. Bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku apabila ternyata saya melanggar pernyataan

ini.

Pontianak, April 2008

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah SMA Negeri 3 Pontianak,

Drs. Dwi Suryanto -----------------------------------------

NIP. 131576923