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Diabetes mellitus

Fatores ambientais que contribuem para DM II: Predisposio


gentica, Obesidade, Sedentarismo, Dietas hiperlipdicas e pobres em
fibras.

Diagnstico para diabetes:


Concentrao plasmtica > 200 mg/dl
Duas ocasies com glicemias > 126 mg/dl
TTGO de jejum > 126 mg/dl ou TTGO ps-prandial > 140 mg/dl

Pessoas normais TTGO jejum < 70 Aps 2 h < 140 mg/dl


mg/dl ou 110
mg/dl
Pessoas com intolerncia a TTGO jejum > 126 Aps 2 h de 140 a 200
glicose mg/dl mg/dl
Pessoas diabticas TTGO jejum > 126 Aps 2 h > 200 mg/dl
mg/dl
Diabetes gestacional TTGO jejum > 105 Aps 2 h > 165 mg/dl
mg/dl

Hormnios
Amilina = Hormnio pancretico mais recente, afeta a
velocidade de esvaziamento gstrico. Ele secretado com a insulina
e atua para afetar a taxa de absoro intestinal de nutrientes

Pessoas normais secretam 31 U insulina / dia


No diabticos obesos 114 U insulina / dia
DM I 4 U insulina / dia
DMII por mais de 10 anos 14 U insulina / dia

Complicaes agudas do diabetes

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1. Hiperglicemia
A hiperglicemia leva a poliria, sede intensa, falta de energia,
irritabilidade, viso turva, e perda de peso. Adultos desenvolvem
estes sintomas ao longo de semanas ou meses enquanto crianas em
horas ou dias.

As complicaes mais freqentes em pacientes em uso de


insulina a hipoglicemia, que pode ser desencadeada por: Refeies
atrasadas ou no realizadas, Consumo insuficiente, Consumo de
lcool sem alimentos, Trabalho fsico.
Alguns sintomas so:
Cefalia Irritabilidade
Confuso mental Sudorese
Tremor Falta de firmeza
Coordenao insuficiente

O tratamento desejado para hipoglicemia a administrao de 15 g HCO


simples para elevar a glicemia entre 50 a 100 mg/dl, e este aumento
geralmente leva cerca de 15 min.

Diabetes I so vulnerveis a cetoacidose diabtica (CAD) caracterizada por


hiperglicemia. A terapia da CAD inclui administrao de eletrlitos, lquidos e
insulina.

Os adultos com DMII tendem a desenvolver o estado hiperglicmico no


cettico caracterizado por valores de glicose plasmtica acima de 750 mg/dl
sem cetonemia importante.

A condio hiperglicmica no cettica pode ser precipitada por: Ingesto


excessiva de acares, Desidratao, Exposio ao calor, Doena ou terapia
medicamentosa.

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visto que em indivduos com DM II hipertrigliceridemia grave > 2000
mg/dl podem ser acompanhadas por: Sintomas neurolgicos, leses de pele, ou
sintomas abdominais de pancreatite.

2. Complicaes a curto prazo da diabetes


Glicosilao de Ptns.
Suscetibilidade oxidao.
Acmulo de poliis.
Anormalidades de mucopolissacardeos
Acmulo de glicognio em tecidos no insulino-dependentes
Dislipidemias
Anormalidades de permeabilidade vascular
Defeitos de microcirculao
Anormalidades dos leuccitos / plaquetas / eritrcitos
Disfuno nervosa e renal

3. Complicaes a longo prazo


Espessamento nodular ou difuso dos glomrulos renais
Hemorragia, isquemia, neoformao de vasos.
Distrbios neurolgicos (neuropatia diabtica)
Distrbios arteriais e renais (nefropatia diabtica)
Objetivos da terapia nutricional no diabetes
Reduo das complicaes, morbidade e mortalidade.

Objetivos especficos
Alcanar nveis de glicose sangunea fisiolgicas
da probabilidade de complicaes diabticas especficas
Manter lipidograma em nveis desejvel
Retardar o desenvolvimento da ateroesclerose

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Objetivos gerais
Fornecer seleo tima de nutrientes
Atingir e manter peso corpreo desejvel
Satisfazer as necessidades energticas
Atender as necessidades especiais
Adaptar as necessidades teraputicas

Mtodos de prescrio diettica


1. Diabetes mellitus tipo I
A ingesto habitual e o padro de preferncia devem ser determinados e
usados como base para prescrio de insulina que tambm pode ser ajustada
para alterao na atividade fsica.

Uma teraputica intensificada pode incluir contagem de HCO com


injees mltiplas ajustadas ou o uso de uma bomba de insulina.

2. Diabetes mellitus tipo II


Manuteno do peso desejado e dos nveis de glicose, lipdeos e PA.

As estratgias podem ser apontadas para a melhorar a seleo de


alimentos, distribuio das refeies por todo o dia e incorporao de hbitos
regulares de exerccios.
Se a interveno diettica e comportamental no tiver sucesso utilizao de
um agente antidiabtico (VO) ou terapia insulnica em ltimo caso.

Plano nutricional
1. HCO = 50 a 60 % da ingesto total
HCO simples podem constituir 1/3 da ingesto total de HCO

Os alimentos possuem ndices glicmicos (resposta plasmtica ao alimento)


diferentes e so classificados como:

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Classe I = IG > 90 Classe II = IG entre 70 e Classe III = IG < 70
mg/dl 90 mg/dl mg/dl
Maioria dos pes Farelo de trigo Pes integrais
Bolachas simples Farinha de aveia A maioria das massas
Maioria das batatas Maioria dos bolinhos e Arroz parboirizado
Maioria dos cereais biscoitos Legumes secos
do desjejum Arroz refinado Nozes
Milhete Trigo Cevada
Salgadinhos de milho Milho doce Bulgar
Batatas novas cozidas
Inhames
Batatas doces

Fatores que afetam a resposta ao IG no alimento


Velocidade de ingesto
Forma e composio do alimento
Mtodos de cozimento e processamento
Efeitos fisiolgicos
Pr-hidrlise gstrica
Hidrlise gstrica
Velocidade de esvaziamento gstrico
Resposta intestinal
Hidrlise e absores intestinais
Resposta de hormnios pancreticos e do tubo digestivo
Efeitos do clon

2. PTN = 10 a 20 % da ingesto total


Em casos de nefropatia = 0,6 a 0,8 g / kg peso ou at 10 % VET

3. LIP = No deve exceder a 30 % da ingesto total, sendo:


Gorduras saturadas devem ser restritas ao mximo de 10 %

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Gorduras poliinsaturadas tambm devem ser restritas a de 10 % ,
devido a sua tendncia a o HDL-col e sua suscetibilidade a oxidao.
COL > 300 mg/dia com recomendaes de > 200 mg/dia

Dietas ricas em gorduras causam resistncia insulina e prejudicam o


metabolismo intracelular da glicose, diminuem o nmero de receptores a
insulina em diversos tecidos diminuindo o transporte de glicose para dentro do
msculo e TA e diminuindo as atividades dos processos estimulados pela
insulina.

Tipos de gorduras
Monoinsaturadas : A substituio parcial dos HCO complexos por
monoinsaturados em pacientes com DMNID no as [ LDL-col ] e podem
melhorar o controle glicmico e os nveis de TG e HDL-col.

Se os TG e VLDL-col estiverem elevados, um aumento moderado na


ingesto de gordura monoinsaturada pode ser liberado para at 20 % do VET
com ingesto moderada de HCO.

Entretanto a ingesto aumentada desta gordura pode a resistncia a insulina


e, em indivduos obesos pode perpetuar ou agravar a obesidade.

Poliinsaturadas de 3 a 7 % da ingesto
Altas ingestes desta gordura seriam potencialmente lesivas relacionando-
se com a produo aumentada de perxidos lipdicos.

cidos graxos 3 = Presente nos leos de peixe , os efeitos


potencialmente mais benficos dos 3 so sobre os TG, COL e HAS. Os
pacientes diabticos podem sofrer desvantagens associadas com doses
mais altas de suplementos de 3. a ingesto de 4 g/dia pode agravar a
hiperglicemia e elevar as [ LDL-col ]

4. Fibras = 25 a 30 g /dia

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Vantagens importantes das fibras:
Melhor controle da glicose com reduo das oscilaes na
glicemia
Necessidades de insulina ou sulfonilurias
Nveis das lipoptns aterognicas
Risco reduzido de doena arterial coronariana
Melhor controle do peso
Risco de cncer coloretal

As fibras insolveis o tempo de trnsito intestinal e do bolo fecal,


alm de os nveis de glicose e COL. A fibra solvel torna-se viscosa ou
gomosa o tempo de trnsito, retardando o esvaziamento gstrico e a
absoro de glicose.

As principais desvantagens da ingesto aumentada das fibras relaciona-


se aos problemas gastrointestinais: Desconforto abdominal, flatulncia, da
freqncia das evacuaes (efeito laxativo).

Estes sintomas podem ser evitados aumentando-se gradualmente esta


ingesto. Para os DM a ingesto recomendada de 40 g/dia.

Adoantes
At 25 g de sacarose permitido desde que faa parte de uma dieta
hipolipdica, rica em fibras e que substitua uma quantidade isocalrica de
gordura ou alimento de IG ou outros adoantes nutritivos.

a. Sacarina
desaconselhvel para gestantes e crianas. No devem exceder a quota
de 2 latas de refrigerantes /dia quando estes forem adoados com sacarina.

b. Aspartame

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Somente contra-indicado para pacientes com fenilcetonria. Seu uso
limitado a alimentos que no dependem da exposio ao calor para cozimento.

c. Frutose
mais doce que outros acares e metabolizada sem uso de insulina,
produzindo menos hiperglicemia. Embora a frutose possa a glicemia em
pacientes DM mal-controlados, o seu efeito mnimo naqueles com controle
adequado.

d. Poliis
Formados a partir da hidrlise e hidrogenao parciais de amidos
comestveis tambm produzem resposta glicmica mais baixa que a sacarose e
outros HCO. Quantidades excessivas de poliis podem ter efeito laxativo.

lcool
Em virtude dos seus potenciais efeitos hipoglicmicos o uso intenso de
lcool no recomendado para pacientes DM. Entretanto se ele for includo na
dieta, deve ser limitado a no mais que 2 drinques/dia onde 1 drink = 1
dose de 42,5 ml de bebida alcolica destilada = 113,4 ml de vinho =
240 ml de cerveja.

O lcool no exige insulina para ser metabolizado, diretamente


absorvido pelo estmago, duodeno e jejuno. Nos DM ele induz a hipoglicemia
em jejum ao inibir a gliconeognese. Se consumido, deve ser ingerido com
uma refeio. Alm disso, provoca hipertrigliceridemia e interage com
medicaes concomitantes.

Uma avaliao completa de um indivduo DM deve incluir investigao


sobre o uso de lcool. Estes que fazer o uso devem estar cientes das seguintes
diretrizes:
Ingesto potencial, ou atual deve ser discutida.

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O lcool deve ser consumido lentamente e com alimentos para episdios
hipoglicmicos.
Devem ser bem identificados indicando diagnstico de DM
Deve-se evitar beber a ponto de ter seus reflexos prejudicados
Diabticos mal-controlados devem abster-se do uso, evidentemente
mulheres grvidas DM ou no.

Micronutrientes
Cromo e magnsio podem estar em pacientes DM.

Crianas
Nveis constantes de ingesto de alimentos so mais importantes em
crianas do que a distribuio de HCO. 3 refeies, cada uma fornecendo
aproximadamente 20 a 25 % VET e 3 lanches adicionais usando os 35 %
restantes do VET.

A automonitorizao da glicemia extremamente importante na


preveno de episdios hipo ou hiperglicmicos durante as atividades fsicas,
alteraes na ingesto alimentar e dias sedentrios ou doenas.

A reavaliao peridica necessria para o crescimento adequado e


atividade fsica.

Idosos
Fatores que contribuem para a intolerncia a glicose e desenvolvimento do
diabetes em idosos:
da atividade fsica
da ingesto de HCO complexos e do % de energia de gorduras
Adiposidade com da massa corporal magra
Reduo da secreo de insulina e ao diminuda da mesma para suprir
a produo heptica de glicose
Resistncia perifrica insulina

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Recomendaes quanto dieta
Dieta nutritiva e variada
> 30 % de LIP da ingesto total
COL limitado a > 200 mg/dia
Incluir HCO complexos e simples

Esquema de insulina ou agentes antidiabtico podem ser ajustados para


permitir a estes pacientes um plano alimentar que seja adequado s suas
preferncias ou circunstancias.

Gravidez
A gravidez altera: Hbitos alimentares, padres de exerccios, estado
emocional, sensibilidade insulina, secrees de hormnios. Estas mudanas
alteram o controle da glicose e necessidades de insulina.

2 a 4 % das mulheres no possuem reserva pancretica de insulina para


satisfazer as necessidades de insulina para o controle adequado da glicose e
desenvolvem a DM gestacional.

Essa condio geralmente regride, contudo estas mulheres tm maiores


probabilidades de desenvolverem mais tarde diabetes, particularmente se
forem obesas.
As necessidades de insulina alteram se dramaticamente durante a gravidez. E
para isso a mulher DM deve ajustar sua ingesto de nutrientes e a dose de
insulina para controlar a glicemia e evitar cetoses.

1 metade da gravidez = das necessidades de insulina em 20 a 30


% devido a da ingesto alimentar e captao aumentada de glicose pelo feto
e placenta.

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2 metade = as necessidades de insulina de 60 a 100 % acima dos
nveis pr-gestacionais devido a produo de hormnios placentrios e
resistncia a insulina.

Aps parto e remoo da placenta = as necessidades de insulina


abruptamente; doses muito menores so necessrias na semana ps-parto ,
mas as necessidades de insulina gradualmente para os nveis pr-
gestacionais pelas 6 semanas ps-parto.

O ajuste adequado da terapia insulnica durante a gravidez e o perodo


ps-parto exige monitoramento cuidadoso da glicemia.

Recomendaes
Manter nveis de glicemias normais
Satisfazer as necessidades nutricionais (me e feto)
Promover ingesto de energia para ganho de peso apropriados (faixa de
6,8 a 18,1 kg, com base no IMC pr-gestacional).
Fornecer HCO para minimizar cetose, satisfazendo necessidades do feto
e da placenta.
Satisfazer necessidades de Ptns
Otimizar a sensibilidade dos tecidos insulina
E durante 3 a 4 semanas anteriores ao parto, manter excelente controle
da glicose para reduzir riscos neonatais e macrossomia fetal.

Necessidades
de 0,9 a 1,8 kg peso / ms no 1 trimestre ( 100 kcal/dia VET)
2 e 3 trimestres ganho de 0,45 kg / sem dependendo do IMC pr-
gestacional ( 300 kcal/dia VET)
de 30 g ptn/dia de alta qualidade ou 1,3 g / kg peso /dia
Suplementao de ferro e cido flico, vitaminas e minerais.

Diabetes mellitus gestacional

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Os risco da DMG incluem: Ocorrncia de DMG durante gravidez precoce,
parto de feto macrossmico > 4 kg, histria familiar de DM, obesidade materna
(> 120 % peso ideal).

Doena renal no diabetes


A nefropatia diabtica [e acompanhada por proteinria, taxa de filtrao
glomerular e hipertenso. O desenvolvimento da microalbuminria,e Ptn
urinria de 40 a 300 mg/ 24 h , o precursor da nefropatia diabtica.

A hipertenso acelera o desenvolvimento e progresso da doena renal.

Mau controle glicmico e alta ingesto de ptn. Podem contribuir para o


desenvolvimento e progresso da nefropatia.

Orientaes
Ptn: 0,6 g / kg / peso
HCO pelo menos 50 % VET
Ingesto de gorduras saturada e COL devem ser restringidas.
A troca da Ptn. Animal pela Ptn. de soja pode reduzir a proteinria e
retardar a progresso da nefropatia.

Hiperlipidemias
Os diabticos tm mais tendncia a hipertrigliceridemia e a baixos
valores para HDL-col, isto parece conferir risco mais alto para doenas
cardiovasculares e ateroesclertica.

Em jejum os nveis sricos desejveis de lipdios e lipoptns. Para


diabticos so:
COL total < 200 LDL-col < 100 TG < 150 HDL-col
mg/dl mg/dl mg/dl > 45 mg/dl

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> 55 mg/dl

Como HDL-col difcil de ser por medidas dietticas ou farmacolgicas,


o LDL-col deve ser para atingir propores de LDL : HDL < 2,2 para e < 1,8
em .

O plano nutricional para diabetes hiperlipidmicos :


1 Passo:
Bom controle glicmico
Manuteno do peso corpreo ideal
Exerccios regulares
Moderao na ingesto de lcool
HCO entre 55 a 60 % VET
Fibras = 25 g /dia
LIP cerca de 20 % VET com menos de 10% em gorduras saturadas
COL < 200 mg / dia

Esta dieta deve incluir quantidades generosas de fibras dietticas


solveis de produtos de aveia e feijes.

O da ingesto de fibras solveis em 6 g / dia sem outras alteraes na


dieta capaz de reduzir o LDL em 10 a 20 %

2 passo:
Incluso diria de 4 a 12 g de pslio (fonte concentrada e bem tolerada
de fibra solvel)
Quando no so atingidas as [ LDL-col ] desejveis, adicionado um
quelante de cidos biliares. Estes e o pslio podem ser misturados juntos
em 240 ml a 360 ml de lquido e tomado 2 ou 3 x / dia.
Inibidores da (HMG-CoA) redutase constituem o segundo agente
farmacolgico de escolha.

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A hipertrigliceridemia mais comum em indivduos diabticos,
especialmente tipo II e acarreta risco maior de ateroesclerose.

Dieta rica em fibras e HCO, da ingesto de lipdeos

[ TG ] persistentemente elevadas geralmente so devidas ingesto


diettica excessiva de gorduras, e algumas vezes, a ingesto excessiva de
lcool ou acares simples.

Indivduos DM II comumente tm [ HDL ] diminudas. Exerccio fsico


regular como caminhar diariamente, no fumar, so prticas importantes para
o do HDL de 10 a 20 %.

Medidas dietticas para dos TG sricos e o uso regular de produtos de


aveia podem tambm o HDL.

O HDL geralmente quando medidas nutricionais intensivas so usadas.


A do HDL acontece em paralelo a reduo na [ LDL ] durante vrios meses
antes que as [ HDL ] comecem a aumentar. O no HDL com exerccios e dieta
ocorre lentamente ao longo de 3 a 6 meses.

Agentes farmacolgicos que aumentam o HDL so derivados do cido


fbrico e inibidores da HMG-CoA redutase. Esses agentes so introduzidos
quando as [ LDL ] ou [ TG ] no atingem nveis desejveis com medidas
dietticas.

Obesidade
A obesidade o principal fator que contribui para o desenvolvimento e
manuteno do estado diabtico. Alcanar e manter o peso corporal desejvel
por meio de dieta e exerccio constitui o tratamento de escolha.

Drogas antidiabticas e insulina so medidas adjuntivas importantes,


mas no podem substituir exerccios e dieta apropriada.

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A perda de peso no a cura da obesidade. Essa condio crnica exige
um programa de manuteno a longo prazo e acesso s orientaes durante
toda a vida.

A maioria dos indivduos obesos que completam programas de perda de


peso em comunidade, programas de modificao comportamental e programas
com dietas de muito baixas calorias recuperam todo o seu peso dentro de 2 a 5
anos.

Os melhores preditores de boas manuteno do peso so: Baixa ingesto


de gorduras e atividade fsica regular.

Programas de perda de peso com ingesto elevada de


fibras.
Indivduos diabticos com IMC variando entre 28 e 35 kg / m.
A dieta individualizada para fornecer 10 a 14 kcal / kg peso atual. Com
55 a 60 % HCO, 50 a 70 g de Ptn, o restante da energia em lipdeos e
cerca de 15 a 25 g de fibras.
Inicialmente os pacientes so vistos a cada 2 semanas, depois a cada 3 a
6 semanas durante a fase de perda de peso, e depois a cada 4 a 8
semanas durante o primeiro ano aps completada a fase de perda de
peso.

Programas de perda de peso com dietas de baixas calorias e


muito baixas calorias
Constitui tratamento de escolha para indivduos diabticos obesos com IMC >
35 kg / m.

Os programas com dietas de muito baixa caloria requerem avaliao


mdica cuidadosa e superviso mdica contnua, suplementos de alta
qualidade protica, de HCO, vitaminas e minerais.

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Programas semanais atualizados de educao comportamental e estilo
de vida, nfase em atividade fsica semanal e programa de manuteno
de 18 ou mais meses.

Ajustes da medicao com dietas de baixas calorias


As dietas de baixas calorias (restritas) reduzem as necessidades de
insulina ou sulfonilurias.
Alguns grupos rotineiramente diminuem as doses de insulina em 50 %
durante a 1 semana quando iniciam dietas de baixas calorias ou muito
baixas calorias.
Com restrio menos severa de energia, pode-se reduzir as doses de
insulina de 10 a 30 %, com base no controle glicmico precedente o na
extenso da restrio de energia.
Similarmente as doses de sulfonilurias tambm so reduzidas em 50 %
ao iniciar dietas de baixas ou muito baixas calorias.

Os indivduos tratados com insulina ou sulfonilurias tm que monitorar sua


glicose ao iniciarem dietas com restrio de energia, a fim de evitar
hipoglicemias importantes.

Exerccios
O programa de exerccio mais benfico difere para cada pessoa, mas
andar o melhor para indivduos obesos.
Iniciar caminhadas de 10 a 20 min. / dia 1 a 2 x / semana e aumentar
gradualmente ao longo de algumas semanas para 30 min. 2 x / dia. Embora os
exerccios tenham benefcios definidos, tambm h riscos nos exerccios
rigorosos.

Tratamento com insulina


A dieta e o exerccio tm importantes efeitos sobre a sensibilidade
insulina nos indivduos DM I e II.

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As dietas ricas em HCO e em fibras a sensibilidade insulina e sua
necessidades enquanto que as dietas ricas em gorduras e pobre em HCO e
fibras tm efeitos opostos. A atividade fsica regular parece atual similarmente
aumentando a sensibilidade do msculo esqueltico insulina

O esquema de insulina geralmente adaptado ao plano nutricional e


atividade fsica do indivduo.

Quando o diabetes e a obesidade ocorrem juntos, chamados


diabesidade, comer excessivamente a principal causa de hiperglicemia.
qualquer reduo na ingesto de energia reduz prontamente as necessidades
de insulina.

Ao comear qualquer dieta de reduo de peso, deve-se prever


necessidades reduzidas de insulina.

A terapia com insulina no DM II geralmente suplementada com insulina


endgena e muitas vezes dada como uma injeo antes do desjejum ou ao
deitar.

Quando doses excedem a 50 U / dia, injees so geralmente dadas 2 x/


dia, antes do desjejum e da refeio noturna.

Alguns pacientes misturam INPH e IR para essas injees ou usam


combinaes pr-misturadas de 70 % INPH e 30 % IR (insulina 70/30)

A maioria dos DM II tratados com insulina podem ser orientados a


fazerem 3 refeies e 1 lanche noturno.

Os principais efeitos adversos da insulinoterapia no DM II so ataque de


hipoglicmicos e ganho de peso. Uma vez que a ingesto alimentar excessiva
o principal contribuinte para a hiperglicemia, enquanto que a ingesto

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insuficiente produz a hipoglicemia nos indivduos DM II obesos tratados com
insulina.

O tratamento insulnico convencional para o DM I geralmente envolve


duas injees dirias de uma mistura de INPH e IR e um plano alimentar de
refeies incluindo 3 refeies e 2 a 3 lanches.

A terapia insulnica intensiva agora usada mais amplamente em


indivduos DM I e o tratamento de escolha da maioria.

Um programa intensivo de terapia inclui mltiplas injees dirias de


insulina ou o uso de bomba de infuso de insulina; mltiplos AMGS
(automonitoramento da glicose sangunea) diariamente, balanceamento
cuidadoso da ingesto alimentar, atividade fsica e dose de insulina por meio
do automonitoramento e auto-ajuste desses parmetros.

O plano de dieta para esses indivduos altamente adaptado s suas


necessidades, e os pacientes devem ser capazes de fazer ajustes dirios na
ingesto alimentar em resposta aos valores da glicemia e da atividade fsica.

A contagem de HCO um adjunto popular terapia insulnica intensiva,


relaciona-se com o consumo de uma dieta padronizada do dia-a-dia e ajuste da
insulina com base nos desvios da glicemia dos valores-alvo, a contagem de
HCO oferece maior flexibilidade.

Entretanto, isso complica o esquema de insulina, uma vez que as doses


nas pr-refeies tm de ser ajustadas para a ingesto antecipada de HCO.
Bem como para a glicemia atual.

Cronologia e ao usuais das insulinas humanas.

Tipo Incio (h) Mximo (h) Durao

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mxima (h)
Lyspro 0,25 0,5 1 1,5 23
IR 0,5 - 1 2-3 46
(70/30) 0,5 - 1 2 3,4 - 10 14 18
NPH 2-4 4 - 10 14 18
Lenta 3-4 4 - 12 16 20
Ultralenta 6 - 10 sem mximo 20 - 30

Terapia com drogas antidiabticas


Quatro rgos fgado, pncreas e msculo esqueltico, e atualmente o
intestino delgado(devido amilina) desempenham papel importante na
fisiopatologia do diabetes. Atualmente estes quatro rgos so considerados
principais na biopatologia do diabetes.
Fgado = exibe gliconeognese excessiva
Msculos esquelticos = resistncia insulina
Intestinos = absorve glicose mais rpido que o normal em virtude
hipertrofia relacionadas a hiperfagia e hiperglicemia
Pncreas = secreo deficiente ou inexistente de insulina

As sulfonilurias baixam a glicose sangunea , principalmente,


estimulando a secreo de insulina pelas clulas pancreticas. Esses agentes
podem tambm aumentar a sensibilidade perifrica insulina por mecanismos
desconhecidos.

As sulfonilurias, a clorpropamida, glipizida e gliburida responsabilizam-se


por 75 % do mercado. As duas sulfonilurias de segunda gerao so agentes
preferidos para iniciar a terapia.

Todas as sulfonilurias tm o mesmo potencial de ao, mas se diferem em


potncia, durao de ao e destino metablico. Os agentes de segunda
gerao glipizida e gliburida so mais potentes que os de primeira gerao e
tm menos efeitos colaterais entre outras vantagens.

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Uma desvantagem importante a tendncia do indivduo em ganhar peso
medida que alcana um bom controle glicmico.

A combinao de insulina e sulfonilurias em indivduos DM II amplamente


usada porque ela diminui as necessidades de insulina e freqentemente
melhora o controle glicmico. Quando as doses de insulina excedem 70 a 100
U/ dia em indivduos diabticos II obesos, incorporamos sulfonilurias no
esquema.

A metformina, outro agente hipoglicimiante oral, eficaz no controle da


hiperglicemia sem causar ganho de peso ou hiperglicemia.

usada para tratar DMNID quando o controle da glicemia no pode ser


alcanado somente com a dieta. Ela tambm usada com sulfonilurias
quando qualquer das drogas isoladamente inefetiva.

H diversas vantagens no uso da metformina:


No exaure o pncreas (em vez de estimular o pncreas a fabricar mais
insulina, como fazem as sulfonilurias, ela torna os receptores insulina
mais sensveis).
Reduz a resistncia insulnica nas clulas de tal modo que o corpo possa
usar a insulina que ele j produziu.
Efeito supressor do apetite
Capacidade de diminuio dos lipdeos sricos, especialmente os
triglicerdeos.

Uma precauo que a metformina no deve ser usada em pacientes com


doena renal, desde que estejam em maior risco de acidose lctica.

A arcabose, um novo agente antidiabtico, inibe a hidrlise de HCO


complexos e dissacardeos da dieta, alm disso, ela reduz o aumento normal
da insulina e da glicemia visto aps uma refeio ao impedir a liberao de
glicose de dissacardeos e HCO complexos.

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A dose recomendada de 25 a 50 mg deve ser tomada ao incio de cada
refeio , totalizando trs doses dirias. Essa medicao pode causar anemia e
menor absoro de ferro, mas a reduo de peso no um efeito adverso
desta medicao. A administrao de arcabose com metformina no
recomendada.

Combinar metformina com sulfonilurias ce eficaz. As sulfonilurias fazem o


pncreas fabricar insulina medida que a metformina faz as clulas usarem
melhor a insulina produzida, alm de melhorarem as concentraes lipdicas e
o metabolismo da glicose.

A troglitazona outro agente hipoglicimiante oral, usado especificamente


para indivduos tipo II tratados com insulina. Diminuindo a resistncia insulina
e a hiperglicemia.

Transtornos fisiopatolgicos no DM II e mecanismos de ao proposto


dos agentes antidiabticos
rgo Defeito Ao das Ao da Ao da arcabose
bsico sulfonilurias metformina
Pncreas Secreo Aumenta a Nenhuma Possibilita que a
diminuda de liberao de ao insulina
insulina insulina em lentamente
resposta a liberada funcione
glicose melhor
Fgado Gliconeogne Diminui a Diminui a Nenhuma ao
se gliconeognese gliconeogne
aumentada se
Msculo Sensibilidade Aumenta a Aumenta a Nenhuma ao
diminuda a sensibilidade sensibilidade
insulina
Tubo Absoro Nenhuma ao Diminui a Retarda a absoro
digestiv acelerada da absoro de de glicose
o glicose glicose
Drogas antidiabticas

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Agente Classe Dose Dose Mecanismo de ao
inicial mxima
Gliburida Sulfoniluria 2,5 mg/dia 10 mg secreo de
2x/dia insulina e a
sensibilidade do
msculo insulina
Glinase Sulfoniluria 3 mg/dia 12 mg/dia secreo de
insulina e a
sensibilidade do
msculo insulina
Glipizida Sulfoniluria 5 mg/dia 20 mg 2 secreo de
x/dia insulina e a
sensibilidade do
msculo insulina
Glipizida Sulfoniluria 5 mg/dia 20 mg/dia secreo de
GITS insulina e a
sensibilidade do
msculo insulina
Glimiperida Sulfoniluria 12 8 mg/dia secreo de
mg/dia insulina e a
sensibilidade do
msculo insulina
Metformina Biguanida 500 mg 850 mg 3 a absoro
3x/dia x/dia intestinal e a
sensibilidade do
msculo insulina
Arcabose Inibidor da 25 mg 100 mg 3 Retarda a digesto
- 2x/dia x/dia dos HCO ingeridos
glicosidase
Troglitazona Tiazolidinodi 200 600 mg/dia a sensibilidade
onas mg/dia perifrica insulina
bromocriptin Agonista da No No a sensibilidade
a dopamina disponvel disponvel perifrica insulina

Individualizao da dieta

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Para ser eficaz a longo prazo, o plano nutricional deve ser ajustado
individualmente. Inicialmente deve ser feita uma avaliao dos hbitos
alimentares, de exerccio, condies de vida, horrios de trabalho, recordatrio
alimentar de dieta, registro de alimentos ou lista de freqncia alimentar.
Estimativas do peso corporal so feitas durante avaliao nutricional
inicial. Estimativas de peso corporal ideal a partir de tabelas ou frmulas
fornecem orientao no estabelecimento de metas de peso.

2 passo desenvolver um plano nutricional especfico. Para alguns, um


plano que evite a sacarose e alimentos ricos em acares funciona melhor ,
para outros, apropriado um plano usando substituies de alimentos.

Adaptar a dieta ao indivduo de maneira especfica constitui a tarefa mais


difcil no manejo da nutrio no diabetes.

O nutricionista deve considerar o esquema de tratamento (freqncia e


tipo de injees de insulina ou uso de agentes hipoglicimiantes orais) bem
como outros fatores. O plano nutricional deve ser to compatvel quanto
possvel com hbitos alimentares e o estilo de vida dos pacientes.

Clculo das necessidades


1. Energia: Harris Benedict ou Kcal/kg peso atual.
Sedentrios: 20 a 24 kcal/kg peso
Moderadamente ativo: 26 a 30 kcal/kg de peso
Muito ativos: 32 a 40 kcal/ kg peso
Para reduo de peso subtrair 500/dia para uma perda de 450
g/semana

2. HCO = 50 a 60 % VET

3. PTN = 10 a 12 % VET

4. LIP = at 30 % VET

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Atribuir permutas ao plano de refeio/merendas. Alguns planos incluem
rotineiramente 3 refeies e 1 lanche noturno. A maioria das pessoas que
tomam insulina necessitam de lanches no meio da manh e da tarde.
Distribuir a energia de acordo com as seguintes diretrizes:
As 3 refeies principais devem fornecer pelo menos 65 % do VET e as
merendas at 35 % do VET.
desjejum tem 20 a 30 %
Almoo 20 a 35 %
Jantar 25 a 40 %
Colao, merenda e ceia 0 a 15 %

5. Fibras = 35 g/dia.

Contagem de HCO
A contagem um mtodo efetivo que possibilita os pacientes diabticos
a obterem a nutrio que necessitam enquanto atingem os valores desejados
de glicemias.

Os pacientes com bombas de insulina ou injees dirias de insulina ou


indivduos que desejam mais escolhas na seleo de alimentos so bons
candidatos a este mtodo pois possibilita maior liberdade ao escolher um plano
alimentar.

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