FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

RSUD dr. IBNU SUTOWO BATURAJA

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Marital :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
No. Rekam Medis :
Diagnosa Medis :

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit dahulu :
c. Riwayat Penyakit sekarang :
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
e. Riwayat Alergi :
f. Riwayat Imunisasi :

Imunisasi Umur

g. Genogram :

3. Riwayat Kehamilan
a. Prenatal :
b. Intranatal :
c. Postnatal :

4. Riwayat Biologis
Pola SMRS MRS
Pola Nutrisi
Pola Eliminasi
Pola Istirahat dan Tidur
Pola Aktivitas dan bekerja

5. Pengkajian Fisik (per sistem)

a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. GCS
d. BB/TB
e. Skala Nyeri
 f. Tanda Vital : TD :
Suhu :
HR :
RR :
g. Sistem neurologis
.(Epilepsi dan kejang, hemiparese, kesadaran, GCS)
h. Sistem penglihatan
(konjungtiva, sclera, pupil, reflek cahaya, tindakan operasi, penggunaan
kacamata)
i. Sistem Pendengaran
(bentuk telinga (simetris/tidak), penggunaan alat bantu dengar)
j. Sistem Pernapasan
(pola napas, jalan napas, suara napas, irama napas, reflex batuk,
pergerakan dada, bentuk (simetris/tidak)
k. Sistem Kardiovaskuler
(HR, TD, CRT, akral, bunyi jantung, irama jantung, sianosis, diaphoresis,
edema, asites)
l. Sistem pencernaan
(Mukosa mulut, bising usus, mual/muntah, terpasang NGT/tidak)
m. Sistem Muskuloskletal
(ROM aktif/pasif, deformitas, tonus otot, reflek babinski, tanda kernig)
n. Sistem Integumen
(Warna kulit, turgor, edema, luka, bentuk)

6. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Kemandirian dalam bergaul
b. Motorik Halus
c. Motorik Kasar
1) Tengkurap umur........
2) Merangkak umur.....
3) Berdiri umur......
4) Berjalan umur......
d. Kognitif dan bahasa

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Radiologi (Foto thorak, CT Scan USG, dsb)
b. Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

8. Terapi Saat Ini

(Terapi obat, terapi diet, terapi cairan sesuai dengan instruksi dokter)

B. ANALISA DATA (Diisi sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam
kasus)
data Pohon Masalah Masalah
Data Subjektif:

Data Objektif:
C. PRIORITAS MASALAH (diurutkan berdasarkan diagnosa utama)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Contoh :
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam,
bersihan jalan
napas efektif,
dengan kriteria
hasil:
- Bunyi napas
vesikuler
- Jalan napas
bebas
- Sekret
berkurang
- Tidak sianosis
- Tidak gelisah
- TTV dalam
rentang normal

E. Catatan Perkembangan (Setiap implementasi dibuat jam)

Hari/tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Nama dan ttd
(SOAP) Perawat
S:

O:

A:

P: