UNIVERSITATEA DE MEDICINA $I FARMACIE - CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA DISCIPLINA DE EPIDEMIOLOGIE Dr. VASILE MELINTE Sef disciplina Epidemiologie Medic primar boli transmisibile si epidemiologie Doctor in Stiinte Medicale Colaboratori: Dr. SORIN DINESCU Dr. ANCA VISAN EINDREPTAR PRACTIC PENTRU STUDENT] SI MEDICI DE FAMILIE EDITURA MEDICALA UNIVERSITARA CRAIOVA 2002Cuvant inainte La finele secoului XX, Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova celebra trecdindu-si in revist’i succesele, progresul continua si de netigdduit inregistrat de-a lungul a 30 de ani de existent, situandu-se astfel la meritatul loc in peisajul institutiilor de invatamént medical, al universitatilor de medicin si farmacie din tard. Astfel, s-au dezvoltat treptat discipline precum epidemiologia bolilor transmisibile, pana la a-si cApata locul distinct, ca si in cazul celorlalte universitati de medicina gi farmacie din tara. Alinierea a fost posibila in primul rand datoritd efortului competent al cadrelor didactice (Catedra de Boli Infectioase si Contagioase) si a unor specialisti craioveni, care au facut fata solicitarilor presante de a acoperi ceea ce era din ce in ce mai pretentios de acoperit, nu numai predarea cursurilor, efectuarea lucririlor practice a studentilor, ci si formarea specialistilor viitori (prin rezidentiat) gi participarea la educatia si pregitirea continua. Telul cel putin la nivelul viitorilor medici, dintre care putini se vor specializa ca epidemiologi este reprazentat de inducerea “mentalititii de epidemiolog", care presupune viziunea complet’ a bolnavului sub influenta mediului si conditiilor socio-economice si comportamentale, precum si infelegerea tendintelor de viitor care fac deja din inceputul de mileniu secolul ecologici medicale si din epidemiologie - ecologia omului. Epidemiologia, si-a extins domeniul de activitate de la epidemiologia bolilor transmisibile la cele ale oricdrui fenomen morbid, a carci istorie naturala trebuie cunoscut’ pornind de la evaluarea starii de s&natate ale populatiei influentate de factorii genetici, biologici, ambientali, socio-economici, mod de viata si comportament, cunoastere care poate fundamenta interventiile corective precum si evaluarea acestora. invatamantul trebuie si contribuie la formarea acestor specialisti cea ce impune dezvoltari care si permita disciplinci s& raspunda pozitiv acestei tendinte. Colegul colonel doctor Melinte Vasile, doctor in medicin’, sef de lucriri si conducator al disciplinei, face un pas hotirdt si intémpind anul universitar al noului mileniu cu redactarea unui curs atat de necesar studentilor c&irora le este in primul rand adresat. Sunt expuse cu multi pricepere gi claritate elemente de epidemiologie generala, notiuni de bazd care trebuie si faci parte din cultura medicald aoricarui profesionist al lumii medicale, vizind astfel necesare rememorari si aduceri la zi destinate medicilor din asistenta primara, generalisti, medici de familie nu numai pioni si si veritabili piloni ai activitatilor de preventie cei prin al cdror efort, pentru a da un singur exemplu, se asigura controlul bolilor prevenibile prin imunizari, cei care prin nivelul inalt al acoperirii vaccinale ne asigurd linigtea epidemiologica in teritoriu. Primele trei capitole, din totalul de 11, sunt dedicate introducerii in domeniu si expunerii instrumentului utilizat de intreaga omenire, instrument validat si acceptat - Supravegherea Epidemiologica. in continuare sunt expuse notiuni de bazi in ceea ce priveste activitatea in focarul epidemic, cu misurile ce privesc bolnavii, suspectii si mediul ambiant, cdreia fi adauga4 in capitolul urmitor descriera investigatiei epidemiologice, a tipurilor de ancheta utilizate nu numai in focare, ci mai ales in cunoasterea starii de sanitate si a misurilor care decurg. in urmatoarele 5 capitole, autorul este constrains de programa si de numirul orelor alocate s& selecteze subiecte ce constituie modele pentru bolile clasificate epidemiologic dup& poarta de intrare respiratorie si digestiva, orientindu-se dupa ponderea acestora in patologia actuala. Consacra un capitol infectiei HIV/SIDA, veritabil flagel, care din pacate incepe s& fie periculos perceput ca 0 boala cronicd, tratabila dac& nu vindecabila, deplasarea atentiei fticindu-se citre tratamentul costitisitor si existenta bolnavilor, neglijandu-se inadmisibil profilaxia primar’. Ultimele trei capitole care constituie gi subiecte de lucrari practice: = profilaxia imund, generalitati, vacciniuirile din programul largit de vaccinare, evicenta concluzii = metodele de decontaminare, desinsectie si deratizare = notiunile de biostatistcd utilizate !n biologie De subliniat intrebarile de la finele fiecdrui capitol care permit studentului sa recapituleze gi s4-gi fixeze notiunile importante . Felicitiri autorului si totodatd urarea ca acest reusit inceput sa fie continuat. Prof. Dr. C. Ciufecu U.MF. Carol Davila Membru titular al Academiei de $tiinte MedicaleCuprins: Capitolul |. INTRODUCERE Capitolul IL. Suprayegherea epidemicd A. Elementele supravegherii intrebari Capitolul [II. Profilaxia in bolile transmisibile A. Activitatea antiepidemic’ preventiva B. Activitatea antiepidemica in focar intrebari Capitolul LV. Activitatea ant Ancheta epidemiologica 1. Ancheta epidemiologica individuala si colectiva A. Ancheta epidemiologica individual B. Ancheta epidemiologica colectiva 2, Ancheta epidemiologica preliminara i definitiva A. Ancheta epidemiologica preliminara B. Ancheta epidemiologica defini idemica profilactica intrebari Capitolul V. Boli cu poarti de intrare respiratorie L Difteria A. Masuri fati de sursa de infectie B. Masuri fata de contacti C. Masuri fata de calea de transmitere TI, _Infectiile cu streptococul beta-hemolitic grup A A. Procesul epidemiologic B. Modurile si caile de transmitere Receptivitatea D. Preventia E. Combaterea WL. Scarlatina A, Misuri fata de sursa de infectie B. Masuri fata de contacti C. Misuri fata de calea de transmitere imtrebari Capitotul VI. Boli cu poarti de intrare digestiva I Febra tifoida A. Masuri fata de sursa de infectic B. Masuri fata de purtatori C. Masuri fata de calea de transmitere D. Masuri fata de contacti an 15 15 15 16 17 17 18 19 21 21 21 23 24 24 24 24 25 25 25 26 26 28 28 29 30 30 30 31 32 32I. Dizentaria baci A. Misuri fata de bolnavi B. Masuri fata suspecti C. Masuri fata de contacti D, Masuri fata de calea de transmitere FE, Masuri fal de receptivitate UL. Toxiinfectiite alimentare 1. Izvorut de infectie 2. Ciiile si mecansimul de transmitere 3. Profilaxie si combatere IV. Hepatite virale acute 1, Cu transmitere enterala A. Masuri fata de bolnavi B. Masur fata de suspecti CC. Masuri fata de contaeti 2, Cu transmitere parenteral A. Masuti fata de bolnavi B, Masuri fafa de suspecti a 4 de purtitori de calea de transmitere E, Masuri fata de receptivi Intrebari Capitolul VIL. Infecda cu virusul imunodeficien\ei umane (HIV) 1 Istorie naturala I. Etiologie HL Raspunsul imun ta HIV IV. Procesul epidemiologic in SIDA V. _ Manifestirile procesului epidemiologic VI. Metode si mijloace de profilaxie si combatere intebari Capitolul VIL Laboratorul in sprijinul activitatii epidemiologice I. Produse patologice I. Apa potabila si produsele alimentare intrebari Capitotut 1X. Imunoprofilaxia Generalitati 1. Imunitatea artificial’ activa 2. Imunitatea artificial pasiva 2.1, Seroprofilaxia 2.2. _Imunoglobulinoprofilaxia IL Vaccinarea profilactica obligatorie in Romania Vaccinarea antituberculoasi Vaccinarea antipoliomiclitica Vaccinarea antirujeolica Vaceinarea antidifteri vee Vaceinarea antitetanica simpli EE 33 34 34 34 35 35 35 36 38 39 39 39 40 40 41 41 41 41 42 42 42 B 43 43 44 30 52 33 55 56 57 60 61 62 62 62 70 70 2 3B B 76 79 81 856. Vaccinarea antitifoidica 7. Vaccinarea anti- Hepatita B IU. —inregistrarea si raportarea vaccinarilor IV. — Coneluzii generale Intrebari Capitolul X. Dezinfectia, dezinsectia si deratizarea (DDD) 1 Dezinfectia si sterilizarea A. Metode fizice B. Metode chimice I Dezinsectia A. Metode B. Metode chimice C. Metode biologice I. Deratizarea A. Masuri defensive B. Masuri de distrugere Intrebari Capitolul XI. Notiuni de biostatistics L Obiectivele statisticii IL Notiuni preliminare de statistica IIL Notiuni de biostatistica utilizate in epidemiologic intrebari BIBLIOGRAFIE, 88 90 91 91 Le 97 97 98 102 109 109 110 Mi 113 113 14 116 7 uN7 17 120 128BIBLIOGRAFIE RECOMANDATA BENSON, S.A. BOCSAN, I CIUFECU, C CUPSA, A CHIOTAN, M IVAN, A., DOINA AZOICAI, RALUCA GRIGORESCU MAGUREANLJU, E., BUSUIOC, C. BOCARNEA, C. MANDELL, G.L., BENETT, J.E., DOLIN, R. (eds) MELINTE, V. VOICULESCU, M. VOICULESCU, M. ~ Control of Comunicable Diseases Manual, 16" ed., American Health Association, washington, 1995 = Epidemiologie practica pebtru medicicii de familie, Ed. Medical Universitara "luliu Haieganu", Cluj-Napoca, 1999. - Curs de Epidemiologie, Ed. UMF "Carol Davila", Bucuresti, 1999. ~ Curs de boli infectioase, Ed. A.C.S.A., Craiova, 1997. ~ Boli infectioase, Ed. National, Bucuresti, 1998, - Epidemiologie generald si speciala,Ed. Polirom, lasi, 1996, ~ Practica epidemiologica in bolile transmisibile, Ed. Medical, Bucuresti, 1998. - Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 5" ed., Churchil Livingstone, Philadelphia, 2000. - Epidemiologie, Ed. Medicala Universitara, Craiova, 2002. - Boli infectioase, vol 1, Ed. Medicala, Bucuresti, 1989. = Boli infectioase, vol II, Ed, Medicald, Bucuresti, 1990.Capitolul I. INTRODUCERE in medicina actualé, epidemiologia se impunc tot mai clar ca arma profes mai necesarii gi utild pentru abordarea problemelor din medicina in general gi din sindtatea comunitart seoundar. Cunoasterea si evaluarea st&rii de sinatate a populatiei, intervenjia profilactica gi curativ promovarea programelor de sinatate, sunt realizabile doar prin cunoasterea si utilizarea metodologici epidemiologice adcevate. fn fine, practica actuala a medicineii de familie este indisolubil legatii de cunoasterea gi folosirea metodologici epidemiologice, a tehnicii de calcul si a metodei statistice. Fart a trebui si devin’ specialisti in domeniile sus-amintite, medicii de familie au nevoie de mijloace metodologice care sa le asigure cunoastcrea obiectiva a sanatatii populatici de care raspund, evaluarca, si programarea unor interventii optime adaptate necesitijilor reale din populatie si resurselor materi i intelectuale disponibile. Epidemiologia fundamentala a fost elaboratd cu intenfia de a intati invatimantul, formarca si cercetarea in acest domeniu al sinatitii publice. Colectivitiile umane au fost confruntate, inca de la constituirea lor, cu aparitii ale unor fenomene morbide, ale unor boli episodice, din categoria celor transmisibile, a cBror evolutie natural se inscria intr-un interval limitat de timp. Observarea atenta a acestor fenomene in efortul de a le explica a permis de-a lungul timpului acumularea de cunostiinte, de corelari cauzale gi mai ales de misuri menite s& limiteze daca nu s& evite aparitiile fenomenclor morbide. Paleta larg de preocupiri, de fenomene morbide ce revendied studii epidemiologice a impus delimitarea mai precisa a domeniului in studiu in cadrul aceleiagi stiinte, fara ca prin aceasta si fundamenteze existenta mai multor epidemiologii, specialistii fiecirui domeniu fiind reprezentati fie de cpidemiologi care gi-au insugit cunostintele necesare, specifice respectivului domeniu, fie specialisti medici ai respectivului domeniu, care si-au insusit metodologia, metodele si tehnicile epidemiologici, castigandu-si astfel competenta necesar’. Confuziile nu sunt posibile, daca suntem in cunostint’ de cauzai, date find deosebi abordarea clinica si cea epidemiologics. Astfel: > in centrul preocupsiilor clinicianului: ~ se situeazi bolnavul, stabilirea diagnosticului, ~ _ stabilirea eauzelor aparitici bolilor la individ, - _ stabilirea tratamentului pentru vindecare, - dispensarizarea; le > — domersul epidemiologului vizeaza in schimb: - boala cu diferenticrea care se impune a fi ficult intre cazurile de boala individuala gi totalut cazurilor care reprezinta boala intr-o comunitate dat ~ identificarea bolnavilor care constituiese fenomenul de grup si utilizarea de metode pe scar larga (screening), - stabilirea cauzelor apatitiei sia propagitrii bolilor in comunitate, masurile ce se impun pentru limitarea, neutralizarea, = climinarea sau chiar cradicarea bolii respective i instituirea supravegherii epidemiologice (sisteme de culegere de date, transmitere uniforma, analiza, terpretare, concluzii gi masuri). Disciplind deterministt (fenomene determinate de cauze), relativisti (surprinde un jantaneu sau sceventi de instantanee) si evolutionist (determinantii sinatatii variaz’ inducand procese noi de adaptare sau dezadaptare biologic’ si social’) epidemiologia respect in cercetare principii ca: . stabilin stiintific logi © explicarea relatici eauzi-efect prin cunoastere statistic’ gi explicatii de ordin biologic si social; 2 relatici cauzelor nu numai pe baza datelor statistice ci si prin rationamentstudierea istorici naturale a bolii - ipotezele de lueru sunt complexe; actiuni si interventii de control, eliminare, eradicare, de supraveghere; metode de diagnostic necesare studiului epidemiologic; cvaluarea problemelor de sindtate se va face in context gi in relatie cu alte probleme de sanatate; Rolul esential al epidemiologic’ fenomenul de sinatate se judccd intotdcauna in context social si economic; demersul epidemiologic si nu piarda din vedere populatia tinta. cadrul Strategie Globale a Sanatitii pentru Toti a fost recunoscut gi inscris intr-o rezolutie a Adundrii OMS din mai 1988, in care se cerea statelor membre 8 foloseascd in mai mare misura datele, conceptele si metodele epidemiologice pentru pregitirca, modernizarea, controlul si evaluarca activitafii lor in acest domeniu, si s& incurajeze formarea in metodele cpidemiologici moderne care sunt relevante pentru evaluarea aborditilor folosite in diferite (ari.Capitolul Il. Supravegherea epidemiologica Supravegherea epidemiologict reprezinté un sistem complex de culegere a datclor referitoare la boli transmisibile sau netransmisibile la orice fenomen morbid ce apare in populate, date ce se vor analiza, interpreta in vederca cunoasterii situatiei, intocmirii de programe, stabilirii masurilor re de profilaxie sau reducerii/stoparii fenomenului epidemic. Informatia culeast, analizatt si interpretat, se aduce Ia cunostinta participantitor, constituentilor sistemului, forumurilor ierarhice coordonatoare, gi nu in ultimul rand, populatici prin mass media, ete. Pentru a avea garantia unor masuri, a unui control efectiv, informatiile culese trebuie acurate, Sursa datelor referitoare la prezent, distributia in populafie, variazit de la gar la yard gi depinde de stadiul de dezvoltare al respective societiti, de calitatea si capacitatea de acoperire a serviciilor de sdnitate, de calitatea si eficionta profesional a laboratoarelor de diagnostic si de resursele financiare alocate. Caracteristicile principale ale supravegherii epidemiologice, aga cum au fost ele definite, pentru prima dat in 1968 de cdtre OMS gi prezentate sub denumirea Elememtele supravegherii sunt urmiitoarele: fie complete 1, fnregistrarea mortalita¢ii, previzutd de lege in mai toate {arile, Se conteaza pe faptul ci 0 boala transmisibila suficient de sever ca si cauzeze moartea, 11 0 simptomnatologie care va permite un diagnostic coreet Limitele acestui efement al supravegherii sunt reprezentate de: . mai multe cauze care au contribuit la deces, enumerate in certificatul de deces, ceca c¢ uncori faciliteazi pierderea semnificatiei pentru siniitatea publicd; * nu intotdeauna este efectuati autopsia pentru verificare; © datele de mortalitate sunt raportate si publicate destul de térziu; * nu intotdeauna exista o proportic relativ constanti intre cazurile de boala si dece Multe boli transmisibile nefiind fatale nu igi reflect prezenta in indicii de mortalitate. Sunt situafii, insi, de exemplu in supravegherea gripei, in care depasirea unui prag (exces de mortalitate prin pneumonii, bronhopneumonii) atrage atentia asupra unui eventual inceput de epidemic; © itarzieri in raportare, in petioadele de recunoasterea in timp util a unui focar epidemic. Arbatori legale, care impiedica 2. Raportarea morbiditAMii, Marea majoritate 4 {rilor raporteaz’ bolile transmisibile, ceea ce constituie fundamentul oricdrui sistem de supraveghere. Avantaje: raportarea are fa bazit diagnosticul unui spec de regula exist si confirmarca laboratorului; exist formulare care stau la baza raportarii (anumite date complete). ist cal icat; “nu toate bolile sunt raportabile, nu toate bolile au acelasi regim de raportare; “+ subraportarea este frecventa (nu existd motivare, timp, facilititi secretariale mai ales in refeaua privat gi nu numai); diagnostic clinic, fara confirmare de laborator (infectii virale); raportare variabild, de la o perioadi la alta ” 3. Raportarea focarelor epidemice. Este mult mai aproape de adevéir, decdt raportarea cazurilor individuale sporadice, deoarce: sunt implicati si specialistii de sanctate publica, cu confirmari de diagnostic de focar prin laboratorDin pacate afirmatia este valabila pentru boli virale ca rujeola, rubeola, ete. nu gi pentru focarcle de boli cu multe cazuri inaparente, eu manifestare clinica, ambulatorie sau zone de pe glob unde sunt focare ale unor anumite boli transmisibile ale ciror cai de transmitere sunt reprezentate de aliment si care riscd si tre: neobservate sau observate tardiv, datorita: © numarului mai mie de cazuris ispersii geografice mar duratei mai lung a incubatieis © absentei specificitatii semnelor clinice, 4. Rezultatele investigatiilor de laborator oglindese prezenta si circulatia anumitor agenti patogeni. Se conteaz, evident, pe laboratoarele dotate, sofisticate chiar, eu personal complet. Cu actuala amenintare a bolilor infectioase care revin in fort o atare retea este indispensabila, cu centre de referin\a, colaborative, cu metode gi tehnici fiabile, cu echipamente speciale, antigene si antiseruri standardizate 5. Depistarea cazurilor sporadice, individuale a unor boli care au important’ in sinditatea Publicd si care sunt rarisime, in zone indemne sau absente. in aceste cazuri se supravegheazi persoancle care revin din zonele endemice. 6. Investigatii de teren, decla investigheaz%, preleveaz’ probe, utilizeaza metode 0 stabilese misuri te de inregistrarea unui numar crescut de decese care jentative de diagnostic rapid, prezint’ rezultate si 7. Studi Jansarea programului de vaccinare vaccinale, dupa cum urmeaz evalu ri menite si fac cunoscut statusul imun al populatici. OMS-ul, dup Kirgitd, a stabilit sistemul standard de evaluare a acoperirii © identificarca zonei geografice; * identificarea varstei; * selcctarea, la intimplare a minim 30 cuiburi/zon’; ‘+ selectarea intémplitoare a punctului de demarare pentru fiecare cuib; * selectarea a cel putin 7 persoane de varste apropiate, ultimul cuib incluzand toate persoanele de varste apropiate; 7.1. Aplicarea diverselor metode gi tehnici de laborator in studiul diverselor componente ale Singelui, componente de interes epidemiologic, este cunoscuta sub denumizca de seroepidemiologie. Scrologia reprezinta colectarea gi testarea sistematici a serurilor pentru a identifica amprenta serologica a diverselor infecti. in functic de scop se stabilese sursele prelevatelor precum gi testele de laborator utilizate. Astfel se stabileste seroprevalenta care poate avea studii retrospective sau Prospective. Spre deosebire de diagnosticul serologic, scroepidemiologia utilizeaza o singura proba de ser. a dist 8. Supravegherea rezervorului animal adesea existenfa unei echipe speciali ute i, a vectorilor implicati necesita te (cpidemiolog, virusolog, cntomolog). 9. Distributia yaccinurilor (cantitatea), a anumitor medicamente poate furniza deasemenca informatii utile supravegherii. 10, Cunoasterea foarte bine a caracteristicilor populatiei $i a mediului ambiant. Datele utile supravegherii pot fi futnizate si de: + rapoartele spitalelor, centrelor de diagnostic si tratament, asigurdrilor de sandtate; * rapoartele laboratoaretor din inspeetoratele de sat tale public’ si institute; + ubsenteism, concedii pentru incapacitate de mune;# investigatii tlefonice (chestionar), vizita casa de © mass media, Mijloacele, metodele de mai sus se combina, se completcazt de ta caz la caz, informatia final flind suficient& operational sau pentru prognozi, Datele supravegherii stau la baza objinerii programelor de control si au un rot esen{ial in alertare. in eazul bolilor cu rise epidemic. Cum supravegherea exhaustiva rlimdne costisitoare, sistemcle santineli reprezinta. o alternativa acceptata, prin acest tip de supraveghere putindu-se: © detect epidemiile; © aprecia importan Singitate public’; © evaluarea miisurilor de preventie. Metoda este simpla si furmizcazii informatii rapide. Resurgenfa si cmergenta bolilor infecfioase presupune o supraveghere national- internationala si stabilirea unci retele specializate de teleinformare pentru ca informatiile supravegherii sii fic difiwate si si serveascd alarmari si stabilirii misurilor. a morbiditaii saw mortalit atribuite unci cauze importante de Intrebari 1. Care sunt clementele supravegherii? 2. Care sunt limitele inregistrarii mortalitatii, ea clement al supravegherii? 3. Care sunt avantajele gi limitele reiesite din raportarea morbiditaii? 4, Care sunt elementele care contribuie la neobservarea sau observarea tardiva a focarelor epidemice? 5. Care este sistemul standard de evaluare a acoperis ecinale? 6. Cine furnizeazi datele utile supravegherii si cunoasterea caracteristicilor populatici si a mediului ambiant?Capitolul IIL. Profilaxia in bolile transmisibile. Cuprind acele masuri cu caracter complex si aplicabilitate permanent care urmirese prevenitca rispandirii unor boli transmisibile prin misuri ce se adrescazd tuturor factorilor precesului epidemiologic. Din ansambial misurilor de profilaxie se detascaz%i activitatea anti inglobeazi acele actiuni profilactice utilizate in mod coneret in praeticd intt-o cunjuncturd socio~ economict datd, in vederea supravegherié si controtului bolilor tansmisibile, Activitatea antiepidemica realizata pe un anumit teritori in localitatile si colectivitatile apartinand unci unitati medicale teritoriale (practic asistenta primard - medicul de familie) se poate impirti in: femicd care > activitate anticpidemica preventiva sau cu caracter permanent; > activitate {aja de bolnav, suspect, contact $i mediu ambiant in focarul de boli transmisibile; Activitatea antiepiden transmisibile si este obligatoric pentru spccialitate sau grad de competent. itatea masurilor antiepidemice, profilactice depinde in mare masur’ de cunoasterea in primal rand de cfitre medicui de medicind genevaki a stiri de sinatate a populatiei, a dinamicii morbiditatii si mortalititii prin boli transmisibile in ultimii 5-10 ani, a particularitagii unor factori ai procesului epidemiologic in prineipalele boli transmisibile, Din ansmablul de activitati preventive, fac parte gio serie de activititi concrete care sunt denumite sareini antiepidemice preventive ale retelei medicale de bazd. Avestea sunt: terea si studiul profilului epidemiologic al teritoriului prin supravegherea ii prin boli transmisibile cu piistrarca evidentei si preventiva are dreptscop prevenirea apatitici bolilor ntreaga de asistenté medical, indiferent de profil > cuno: permanent a dinamis raportarea cazurilor conform normelor in vigoure; > supravegherea epidemiologic’ a populatiei prin metoda triajului epidemiologic profilactic (exemplu: in colectivitatile de copii, seoli, etc.); > supravegherea medicala activa si diferentiata a personalului din scetoare speciale de activitate prin control la angajare si periodic: > supravegherca organizati a purtitorilor de germeni; > cunoasterea si controlul igienico-sanitar al clementelor de mediu care se pot constitui in cdi de transmitere ale agentilor infectiosi; > recomandarca, organizarea, asigurarea unde este cazul a misurilor de decontaminare, dezinsectie si deratizare profilactics; > asigurarea acoperitii vaccinale, conform programului de in respectivul teritoriu; > educatia pentru stnatate, Activitatea antiepidemicd in focarele de boli transmisibile depistate are drept scop ‘impiedicarca extinderii bolii, limitarea si stingerea focarelor. Spre deosebire de actiunile cu caracter profilactic, actiunile din focar au un caracter temporar, ele instituindu-se doar in momentul depistirii focarului de boal’ transmisibila si incetéind a fi aplicate cand focarul epidemic a fost stins, Pentru a avea cficacitatea necesaré actiunile de combatrere nu se limite: Ja miasuri de urgen{i cu caracter general, ci cuprind si misuri speciale diversificate pe baza cunoasterii particularititii fxctorilor priocesului epidemiologic care au contribuit la aparitia focarului in speti, prin cfectuarea anchetei epidemiologice. Actitinile in focar se initiaza pe baza concluziilor reicsite din anche continua, se corecteazi daca este necesar pe parcurs Obicetive: ‘a epidemiologicd gi se 6> depistarca cit mai precoce a suspectilor si bolnavilor, atentia cea mai mare acordindu-se depistirii active printr-o supraveghere continu, activa a stirii de Sindtate a populatici, mai ales in colectivitatile de copii, adolescent, colectivitati profesionale, ete: stabilirea diagnosticului de boald transmisibila si de focar utilizind investigatia clinica, anamneza epidemiologica si examenele de laborator orientative; > izolarea imediaté a bolnavului sau a suspectului conform cu practica epidemiologic’ (norme, instructiuni, MLS.), in spitalul sau sectia de boli contagioase sau la domiciliu; > misuri de dezinfectare-dezinsectie-deratizare adresate mediului ambiant, stoparea contaminarii, decontaminarea, neutralizarca cailor de transmitcre; > supraveghetea activi, clinicd si epidemiologich a tuturor contaetilor Iuati in evident (bolnavi in incubatie, suspecti, purtatori, probabile cazuri inaparente); > misuri de imunizare artificiali activi sau pasiva, care se aplicd conform cunostinfelor Ja zi ale practicilor epidemiotogice tn focare sau numai unor categorii de populatic expuse unui rise crescut de imprejurati epidemiologice deosebite » misuri fala de purtatorii de germeni depistati pe baza examenelor de laborator care vizeari sterilizarea, comportamentul igicnic, profituctic, indepiirtarea temporarai sau definitiva din unititile cu rise epidemiologic crescut: colectivitii de copii, unit cu profil alimentar, sector de aprovizionare cu apa potabil > dispensarizarea convalescentilor prin investigatii elinive depistarea precoce a complicatiilor si cronici: > cducatie pentru sanitatc pe teme specifice. de laborator, pentru Ce fel de activitate antiepidemica desfisoara medicul de familie? Care sunt activitatile concrete cuprinse in iepidemice preventive? Care sunt obiectivele activitatii antiepidemice in focarul de boli transmisibile? Ce determina eficacitatea masurilor antiepidemice? Care este definitia profilaxici Care este diferenta intre activitatea antiepidemic& preventiva si activitatea in focar? sareinile an 1. 2. 3 4. 5. 6. nticpidemicaCapitolul IV. Activitatea antiepidemica profilactica. Notiunea de profil epidemiotogic desemneazi totalitatea potentialelor epidemio! bolilor transmisibile in populatia dintr-un anumit teritoriu. Potenialul epidemiologic al unci boti transmisibile este reprezentat de coexistenta - in acelasi timp si loc - a factorilor epidemiologici determinanti (sursa de agenti patogeni, cai de transmitere permeabile, contaminabile, receptivitate colectivi) - caracteristici respectivei boli transmisibile in comtextul prezentei sia fuctorilor epidemiologic: favorizanti Caracteristica reali a profilului epidemiologic printr-v analiza meticuloasi este costisitoare si consumatoare de timp, muned si materiale. Pentru a raspunde operativ acestei necesitati antiepidemice preventive se poate recurge la citeva investigatii mai simplu de realizat si cu valoare orientativai satisfcatoare: © studiul statistico-epidemiologic al moroidititii prin boli transmisibile in teritoriul respectiv al purtitorilor gi situa indrilot (acoperitea vaceinal) in teritoriu, in ultimii 5-10 ani (interval optim eorespunzitor duratei mediei de protectie specifi indusi prin vaccindri si periodicitatii bolilor). Aceasti analiza ne furnizeazd date roferitoare Ia proportia de receptivi fata de boala, la prezenta eventualelor surse de agenti patogent (circulatia germenilor), a iminenta valurilor epidemice, Datele necesare acestui studi se extrag in special din evidentele primare ale retelei de baz © informarea asupra calitatilor igienico-sanitare ale principalelor elemente din mediul incojurdor care se pot constitti in cdi de transmitere: aprovizionarea cu api potabila, gradul de salubrizare a zonci, igiena alimentatiei, igiena colectivitatilor de copii, cxistenta unor boli cu focalitate naturala; © cunoasterea profilului ocupational al populatiei, la toate grupele de exemplu dact majoritatca populatici pediatrice este angrenati in colectivita cducationale, potentialul de aparitic al unor fenomenc epidemice in cursul primul an de Ia intrarea in astfel de colectivititi va fi in mod cert mai mare. La po adulta se contureaza adesea potentiale cpidemiologice strains legate de angrenarea intr-o anumitd profesie si/sau institutie sau in legiturd cu deplasarea unor specialist (lucrati, prospectiuni, santiere, ete.) in zone cu poter c crescut; © estimarea nivelului de educatie si culturd pentru stinatate al populatici. in acest sens este relevant ata cit sia indicatoritor igienici de ordin general ta care se adauga aspecte igienico-sanitare de ordin educational: existenta, ulilizarea de faciitay adeevate in populatie, ete. © evident si raportarea corect a bolilor transmisibile este un obiectiv important, permitind cunoasterea situatici reale in teritoriu gi orientarea difereniatt a actiunilor de profilaxic si interventic. in conformitate cu practica epidemiologica, cu normele sanitare antiepidemice, depistarea oricarui caz de boald transmisibilé trebuie anuntati medicului de familie, cazul ludindu-se imediat in evidenta, iar dupa confitmare se raporteazi de ciitre medicul de familie al bolnavului, laboratorului de epidemiologic sau dup% caz Inspectoratului de Sindtate Publica judetean, conform ordinelor si instructiunilor M. S.; Supravegherea epidemiologic’ @ populutici dintr-un teritorin urmireste cunoasterea § depistarea cazurilor noi de boli transmisibile in vederea izolri, tratamentului si impiedicarea aparitici de cazuri secundare in populatia receptiva din anturajull bolnavitor Depistarca cazurilor noi de imbolnavire se face de obicei prin metoda triajulai clinico- epidemiologic. Metoda _presupune es ia grupului expus riscului, in scopul descoperitii eazurilor noi de boala. re cadrele medico- ial epidemiologi valoarea indicatorilor sanitari de baz’ consumul de sipun, nivelul de deprinderi igienice “a medic: sami colectivitati se efectueaza freevent desanitare, cadre didactice instruite corespunzator, ete, ‘Triajul epidemiologic impune examinarea unui mare numar de subiecti intr-un timp relativ scurt, considerent pentru care consultul se va axa pe c&utarca unor simptome gi semne cat mai sugestive pentru boali: febra, angind, eruptie cutanat’, icter, diaree. Triajul epidemiologic zilnic se execu + Ia copiii prescolari de coleetivitate, dimineata la inttare, de eatte sora medical a colectivititii. La cea mai micd suspiciune de debut a unei boli tansmisibite se ¢ interzicerea intrarii in colectivitate, prezentarea la cel mai apropiat medic: de odil exceut impur + la copii din tabere gi color ‘Triajul epidemiologic periodic «Ia elevi, Ja inceputul trimestrelor gcolare, dupa fiecare vacant, chiar dact unii dintre ei prezintd aviz epidemiologic la inserierea la coal, Triajul epidemiologic se efectueav de obicei de medicul scolar, urmand ea in cursul anului scolar s& se repete accastd investigatie, dupa necesitate. Triajul epidemiologic ocazionat se efectucaza: * [a constituirea oricdui fel de colectivitate temporara (tabere, santiere, preventorii, sanatorii); * cu ptilejul depistarilor active ef cursut epidemiilor manifeste. Supravegherea diferentiata a personalul angajare si periodic. Omuil bolnay i purtitorul de germeni pat ‘uate in legdturd cu iminenta unor epidemii sau in Jin s toarele speciale de activitate prin control, cni prezintd importanta epidemiologic’ diferit desfiisoard activitatea, cu a surse de agenti patogeni, in legaturd cu conditiile conercte in care i amploare si intensitatea relatillor acestora cu factorii de mediu, care prin contaminarea cu germeni patogeni devin cai de transmitere si, bincinteles, in legitura cu natura relatiilor dintre diferili factori ai mediului ambiant si colectivitatea umanii. Astfel, daca un bolnav de febri tifoida (pana la izolare) sau un purtator de Salmonella enterica serotip tiphi lucreaz in industria textili, in metalurgie, atunci riscul de imbolnavire este limitat la contactii apropiati din anturajul stu imediat de la locul de munci (contaminarea unui numar redus de obiecte sau suprafete). I aceeasi persoana lucreazi intr-o instalafie central de aprovizionare cu apa, in diferite unititi de productic sau alimnentatic publica sau face parte din personalul de instruire si ingrijire din institutiile de copii, riscul mare de imbolnavire a unor gruputi mari de populatie, in urma contamingrii unui vehicol comun este prezent (apa sau alimentele). De aici necesitatea examenului medical, atit la incadrare eat si periodic, pentru diferitcle ‘egorii de profesionisti, funetic de gradul de rise, Depistarea activa a unor boli infectivase cu mare raspandire (TBC, sifilis, etc.) reclama utilizarca examenclor la incadrare si periodic cu atat mai mult cu eit potentialul epidemiologic al acestor surse de infectie poate fi foarte mare in unele sectoare de activitate. Mai mult, exist profesiuni care expun fa anumite imbolndviri (antropozoonoze), efectuarea controlului periodic diferentiat fiind 0 metod’ profitactic’ de mare eficienta (de exemplu, muncitorii din sectorul zootehnic sunt expusi fa riscul imbolnavirii prin diversi agenti patogeni comuni omului si animalelor: leptospiroze, bruccloza, TBC-bovine, ctc.). Legistatia sanitari reglementeazi obligatia personalului de a se expune examenului medical la incadrare si periodic si a intreprinderilor de a mobiliza oamenii la efectuarea acestor examene. Efectuarea lor revine in primul rand medicului de ireprindere, de santicr, de colectivitate, care la nevoie poate solicita gi alte examene de specialitate, Examenele medicale la incadrare se efectueaza in cadrul consultatiilor curente, in timp ce cxamenele periodice se planificd separat, diferentiat pe diferite tipuri de sectoare de activitate, in conformitate cu instructiunite in vigoare ale M.S, Supravegherea epidemiologic’ activi purtatorilor de germeni urméreste anibilarea perivolului epidemiologic potential (prezenta in populatie a unor excretori de agenti patogeni); este vorba de persoane cunoscute sau necunoscute, purtitori cu climinare continu sau intermitent’ si de Guratdi diferité. Cunoasterea potentiahilui real a unor zoonoze in teritoriu (surse) se impune de asemenea, find posibili numai printr-o colaborare, informare operativa cu retcaua medicals veterinara,Aceasti activitate vizeazi cunoasterea purtitorilor existenti in populatia supraveghcta. in acest scop este necesar un control corect si eficace al stiri de purtitor, ceca ce justified urmarirea si izolarea morala” timp de cel putin 3-6 luni de ta boala acuti a tuturor convalescentilor de boli transmisibile in care este posibil portajul convalescent. in acelasi timp este necesari cunoasterea cat mai aproape de adevar a purtitorilor cronici din populatie. Evidenta cit mai coreeti a purtitorilor se organizeazi la nivelul retelei medicale de baz’ si ta nivelul retelei antiepidemice teritoriale. Luarea in evident’ a purtatorilor se face la depistare sau la intrarea in teritoriu (sosire din alta zon’). Radicrea din evident a purtitorilor se face in caz de asanare (atestare numai prin analize de laborator conform legista(ici sanitare in vigoare), in eaz. de transfer in alt teritoriu (unde va fi inelus in evidenta) gi in caz de deces. Dintre agentii patogeni infectiosi care pot fi vehiculati in populatie prin intermedivl purtatorilor mai importanti cu fiecventd si rise populational in zona noastré geograficd, sunt streptococul B hemolitic grup A, bacilul difteric si stafilococii meticilino rezistenti: bacilul tific, bacilii dizenterici si virusul hepatitelor cu transmisie parenterali, etc Din ansamblul mésurilor ineluse in asa-numita "izolare moral" a purtatorilor, cele mai importante sunt © incercarea de asanare a stitii de portaj, ambulatoriu sau prin internare in spitalul de boli infectioase, conform instructiunilor M.S. in vigoare; © examinari medicale periodice (clinic si bacteriologic) cu o freeventi precizate prin reglementirile sanitare in vigoare pentru diferitele specii de ag patogeni; © schimbarea temporara sau defini locului de mune’ pentru purtitorii din "sectoarele speciale" (alimentatie publica, aprovizionare cu apa potabilé, institutt de copii, sector medical, etc.), ce depun activitati care prin specificul lor, pot ocaziona diseminarea in populafie a germenilor. Medicul de familie (comunitar) in colaborare cu epidemiologul dispune schimabrea locului de munc’ a celui in eauzi si supravegheaza respectarea acestei dispozi © instruirea, educatia specific’, urmarindu-se insugirea de citre purtitori a unui comportament igienic responsabil, atitudinii din cadrul activitatii cotidiene a purtitorului trebuind si reduc la minim sursa difuzarii agentului patogen respectiv. Totodatd, este de dorit (dup caz) insusirea de citre purtitor a practicii concrete de decontaminare a produselor patologoce proprii, a obicctelor si efectelor contaminate, a autodezinfectici (pentru maini, faringe, cte.); © interdiotia de comereializare sau instrdinare a unor produse alimentare provenite din gospodiria propric, care pot constitui vehicol pentru agentul patogen excretat de purtitor din categoria celor ce se pot consuma fir prelucrare termica prealabil laptele gi produsele derivate, fructele si zarzavaturile, uncle preparate din carne, ete. La realizarea acestei masuri contribuie atat educarea purtitorilor eft $i educatia pentru sinatate a populatici, supravegherea sanitard a pictelor agroalimentare, a toaletclor publice, ete; © salubrizarea locuintei si gospoditriei purtatorului prin asigurarea unei surse de apa corespunzitoate si individual (ffntana propric), unei latrine corect construite gi efectuarea de catre medicul de familie a unor misuri de dezinfectic-dezinscetie- deratizare adecvate, periodic. © protectia receptorilor din anturajul purtatorilor (familii colective de munca) prin masuri de imunoprofilaxie activa in primul rand, precum si prin educatic, completati cu masuri nespecifice de protectic individual. Cunoasterea si controlul igicnico-sanitar ale elementele de mediu care se pot constitui in cai de transmitere ale agentilor infectiosi urmareste impiedicarea rispandirii acestor microorganisme gi a bolilor pe care le determing. Actiunea se realizcazd prin supraveghcrea controlului sanitar al obiectivelor existente in teritoriu: surse de api, refeaua de distribuire a apei potabile, colectarea, indepartarea, depozitarea si neutralizarea reziduurilor, salubrizarca localititilor, piefe si unitit i un confinut ati 10alimentare, institutii de copii si tineret, bai publice, Practic, este punctul in care activitatea antiepidemica profilactica are cea mai accentuat& preocupare de igiend - specialitate care precizeazi metodologia de fucru in supravegherea sanitara curenti stabileste metodologia, baremurife, normativele Din punct de vedere epidemiologic, deoscbit de importante sunt determinarile bacterivlogice periodice ale apei potabile, recreational reziduale deversate in bazine naturale, ale alimentelor, uncori si ale solului ( ‘oze) si aerului din institutiile de copii, Asigurarea nuisutilor profilactice de dezinfeetic-dezinsectic-deratizare are ca scop riscului transmiterii agenjilor patogeni sau potential patogeni prin intermediul unor mente de mediv. Astfel de actiusi dezinfectarea-dezinsectia- ntreprinderi cconomice, gospodarii individuale. re se cer respectate. diminuar el sunt: clotinarea apei_ potabil deratizarea in unititi alimentare, pasteurizarea laptelui, decontaminarea mijloacelor de transport in comun, cea a sililor de griidinita, de clasa, de spectacole, ete, Singurul sector in care medicul de familic este obligat si asigure efectuarea activititilor de dezinfectic-dezinsectic-deratizare de profilactice este cel al purtitorilor de germeni patogeni. in rest obligativitatea revine fiecdrei unitati (instituyii, agenti economici, etc.) din teritoriu, Dezinsectiile preventive sunt dependente de patologia infeetioasa potentiald sau manifesta si de biologia insectelor in cauzi: mustele in sezonul cald si mai ales in sectoare speciale, tintarii vectori, deparazitari lunare in sezonul rece la cei cu paduchi, ete. Deratizairile preventive se efectucazi gi fa nivelul unor localitati intregi pentru a asigura clicacitatea operatiunii; uneori, deratizarea se practica: numai ta nivelul unor obiective ca: abatoare, silozuri, uzine de api, vapoare. Volumul de munc& si personalul necesar efectuairii dezinsectici gi deratizirii fac ca aceste activitati si treacd adesca in competenta cxecutoric a unor institutii specializate, din afara retelei medicale, dar in stransi colaborare cu ea. Realizarea integrala a programelor de imunizari profilactice are caracter de obligativitate pentru reteaua medicali de baza, se desfisoara conform instructiunilor tehnice ale M.S. in vigoare. Reprezinta interventia profilactica cea mai importanta asupra receptivitatii colective fata de bolile transmisibile prevenibitie prin vaccinare, De corectitudinea cu care se realizeaza depinde in cea mai mare parte succesul interveniei asupra procesului epidemiologic al acestor boli transmisibile. Educatia pentru sinatate si antiepidemicd se adreseazi intregii populatii, fri nici o discriminare. Principalele sale objective sunt: 1. informarea populatici despre patologia infectioasa posibil de intalnit in teritoriul respectiv. Cu un limbaj accesibil auditoriului trebuie prezentate cele mai importante date privind aceste boli transmisibile; 2. asigurarea colaboririi populatici in actiunile profilactice de masa (imuni: deratizari, triaje epidemiologice, etc.). in lipsa cooperarii locuitorilor, orice actiunc profilacticd intr-un teritoriu intampind mari dificult 3. formarea unor deprinderi si obiceiuri corecte in populatie - mai ales cea vanari - combitind in acelasi timp deprinderile igienice neadecvate sau gresite, du sinataqii. Tn final, fiecare individ webu lul proprici sale indtati. Atingerea acestor scopuri se realizeazai prin mijloace si metode extrem de variate: prelegeri, conferinte, lectii, demonstratii practice, carti, brosuri, afise, etc. in ansamblui ei, activitatea anticpidemica, profilactica, se desfasoara sub indrumarea gi controlul medicului de familic. Executarea corecti a sarcinilor antiepidemice preventive va asigura atat sciderea incidentei bolilor transmisibile in populatia din tcritoriul arondat, cat sia volumului de activitate anticpidemica, prin reducerea numirului si incidenjei focarelor epidemice, influentarea pozitiva a procesului epidemiologic. ri, risci si nu reuscascii; si devina responsatatea antiepidemicd in focar (masuri fat de bolnavii suspecti, contacti si mediul ambiant). ‘Activitatea antiepidemied in focar are ca scop limitarea extinderii gi lichidarea focarului epidemic, avand urmatoarele trasaturi: surat numai la aparitia in populatie a unui focar epidemic de boald transmisibila, se uctioneaza obligatoriu la cea mai mic& suspiciune de boala transmisibilad si nu se poate intrerupe decdt daci se infirm’ Giagnosticul initial; © caracter de urgent, orice intarziere fiind urmata de extinderea zonci afectate gi de cresterea numérului cazurilor de boli transmisibile in focar; © protectia lucr8torilor, ceca ce presupune cunoasterea caracteristicilor bolii transmisibile in spel (contagiozitate, difuzibilitate, cai de transmitere, etc.). Protectia, autoprotcetia este cel mai uyor de realizat in bolile cu transmitere fecal- oral, mai dificil in cele cu transmitere prin aer si transcutan, cvasi-imposibil in boli hou aparute si ale c&ror caracteristici epidemiologice sunt necunoscute inc& de la inceputul interventici; © Tichidarea focarului, deci finalizarea interventiilor revine medicului de familie, chiar daci sunt antrenate diverse cadre si unititi medico-sanitare de diverse specialitat. in cazul focarelor de mare amploare sau constituite de boli eu mare rise epidemiologic saw/si clinic, executarca interventiilor antiepidemice se reatizeazi in strdns& colaborare si cu alte institutii specializate (retea anticpidemica, clinicieni boli transmisibile, igienisti, medici de laborator, etc.) Orice interventie intr-un focar de boli transmisibile presupune parcurgerea unor ctape logice de desfagurare a actiunii (investigatia, ancheta epidemiologica), dupa cum urm 1. stabilirea suspiciunii, confirmarca diagnosticului de boali transmisibil& - izolare, internare, tratament, inregistrare, declarare, raportare; 2. diagnostic de focar epidemic; depistarea, numérarea cazurilor, utilizand definitia de caz; 4, datele culese se orienteazi functie de timp, loc, persoand (ciind gi unde au aparut, pe cine a afectat); 5, determinarea (contacti) tuturor acelora care prezinta rise dea se imbolnivis 6. pe baza acestor date se construieste ipoteza (circumstante specifice), expunerea care a determinat imbolnavirea; 7. testarca ipotezei prin metode statistice; 8. comparatia ipotezei cu faptele; 9. aprofundarea - functie de situa(ic - studiului (asistent4, sprijin tehnic, ete.); 10. raport - concluzii scrise; 11. misuri profilactice, controlul aplicarii lor (prelucrarca sanitari a focarului, imuniziri, rapeluri, grupurile receptive, educatic specific’). Stabilirea diagnosticului sau suspiciunii de boali transmisibili justifica declangarea interventiei. Cea mai vaga suspiciune de boali transmisibila obligi medicul care a vazut cazul si declangeze actiunea si st o continue pana la infirmarea diagnosticului sau pani la stingerea focarului. Diagnosticul de certitudine al unei boli transmisibile se bazeazi pe trepiedul: diagno: clinic + diagnostic de laborator + diagnostic epidemiologic. Diagnosticul clinic al bolit transmisibile este relativ ugor de pus, date fiind manifestarile patognomonice pentru fiecare imbolndvire in forma tipici. Formele atipice, subclinice sau inaparente de boli transmisibile sunt cele care impun diagnosticul de laborator i diagnosticul epidemiologic. Se recomand’ in general ca starile febrile a cliror cauzii nu se poate imuri in primele 3 zile de evoluyie si fic interpretate ca o posibili boalA transmisibild si si se adopte atitudinea de rigoare. Diagnosticul de laborator - confirma de obicei suspiciunes clinica sau poate si o infirme; permite diagnostice retrospective, permite verificarea eficacititii unei terapii antiinfectioase. Dintre metodele de diagnostic de laborator, cele mai importante sunt cele ce conduc Ta un diagnostic precoce 12de boli transmisibile: dozarea nivelului seric al TGP si a prezentei in urind a urobilinogenului si pigmentilor biliari pentru diagnosticul de hepatiti viral’ acuta, frotiul pentru precizarea agentului cauzal al unei meningite purulente, a unci angine pultacee sau al unei supuratii, numarul leucocitelor gi formula leucocitard pentru o tuse spasticd trenant& ce sugereaz’ sindromul pertusis, testarea direct proba patologica a prezen|ci antigenului, determinari de anticorpi IgM, ete. Diagnosticul epidemiologic al wnei boli transmisibile este de important’ major’ pentru diagnosticul de boal% transmisibil’. Stabilirea lui se face in contextul datclor oferite de situatia epidemiologic’ din zor stabileslc prin metoda anamnezei epidemiologice care cuprinde o serie de date personale ale bolnavului, adesea neglijate ca valoare di © date de identitate ale bolnavului; pot fi relevante pentru medicul de familie, mai ales daca in familia bolnavului au mai existat de curind cazuri de boli transmnisibile; © varsta boInavului. Tinnd scama de diferentele de incident pe grupe de vars, un sindrom eruptiv cutanat febril poate fi interpretat ca o boalA eruptiva de origine infectioasi la copil, pe cAnd la adult intra in discutie initial crupliile toxice, alergice, cele de cauza infectioasa © sexul - inctind balanta rationamentului spre un anumit diagnostic, cunoseuta fiind la unele boli ineidenga mai mare Ja unul din sexe (exemplu: scarlatina, parotidita epidemic’); © domiciliul bolnavului sugereazd adesea diagnosticul, mai ales cAnd cxis epidemiologice deja cunoscute in anumite zone sau localititi, sau exi fond endemic pronunfat pentru 0 anumit& patologie transmisibila; © profesia si locul de munc& sunt de mare folos in orientarea diagnosticului Ta cazurile care efectueazi o activitate profesional cu rise epidemiologic crescut (boli profesionale); © din antecedentele heredo-colaterate ale pacientului, semnalarea altor cazuri de boli transmisibile in familie, a unor purtatori cunoscuti sau unor cazuri de boli eronice cu posibila etiologie infectioasa (de exemplu: o hepatopatie cronied post-infectie cu virus B) faciliteaza cmiterea cel putin a unui diagnostic prezumtiv de boli transmisibile; © prezenja in antecedentele personale patologice a unor boli transmisibile permite climinarea lor din lista posibili al diagnosticelor actualci imbolnviri, datorita protectici specifice pe viata: rujeola, rubeola, varicela, hepatita virali A, ete. Din contra, existenta in antecedente a unor boli transmisibile care nu protejcazi organismul sau chiar creeaza predispozitie pentru recidive, trebuie cumoscutd la fel de bine (erizipel, zona zoster, boli diateice, micoze, ete.); ‘© amtecedentele personale fiziologice ocupa un loc aparte in diagnosticul epidemiologic al bolilor transmisibile; © la toate varstele, dar mai ales la copii trebuie cunsocute antecedentele personale vaceinale stiind miicar teoretic co vaccinate corect efectuatt ofera protectie A pentru o perioada bine precizata in cazul fiecarui vaccin; © conditiile de viaté ale bolnavului pot si releveze interventia unor factori favorizanti pentru aparitia unor boli transmisibile; © toxicomaniile (consumul de alcool, fumatul, utilizacea de droguri) atrag atentia asupra unui fond biologie deprimat ca factor favorizant; © relatarea succesiunii evenimentclor clinice, de la debut pani la eventuale esecuri terapeutice care au premers intemnirii trebuie si fie cit mai exact calendaristic si corecti. in plus, in conjunctura actuala este extrem de importanti anamneza turisticd, adicd identificarea deplasirilor efeetuate de bolnav inainte cu un interval echivalent incubatici maxime a bolii pe care o suspicionéim. Intereseazi in acest sens mai ales deplasarile in zone cunoscute ca endemice sau epidemice, cu focare constituite de bolile transmisibile cu mare contagiozitate si difuzibilitate focare zone cu 13Izolarea bolnavilor si a contactilor lor din focar. mai mie supiciune de boalt transmisibili la un caz ne obligi s& procedim fa izolarea sa imediata; in conformitate cu normele M.S. in vigoare, se deosebesc boli transmisibile cu izolare obligatorie in spital gi boli transmisibile cu izolare la domicili Pentru bolile cu izolare obligatorie in spital, evacuarca de la domiciliu Ia spitalul/sectia de boli transmisibile se face de urgena, in cel tarziu 24 ore de ta depistare, eu autosanitara, pacientul fiind insofit de un cadru sanitar, Spitalul/scctia care preia spre izolare pacientul adus in acest mod are obligatia si asigure dccontaminarca vehicolului. Izolarca la spital se face in functie de diagnosticul de internare pus de medicul specialist. Cazurile eu suspiciune diagnostied inifial neconvingitor sustinut prin elemente diagnostice disponibile la internare, se recomanda a fi izolate in primele zile intr-o sectic de observatic, cu saloane mici de 1-2 paturi, pand la stabilirea cat mai exacta a diagnosticului. Cazurile cu suspiciune diagnostica apropiata de certitudine se izoleaza in sectia de profil (boli respiratori, boli eruptive, boli intestinale, hepatite, etc.). Pentru bolile cu izolare la domiciliu se considera ca riscul epidemiologic jncdt si se impund izolarea in spitalul de boli infectioase. Dac& insi nu pot fi asigurate cons izolare la domiciliu, se recurge la izolarea in spital. Din acclasi grup de boli transmisibile se mai recomanda izolarea in spital pentru cazurile cu potential de aparitie a complicatillor, cazurile care evolueazi pe teren imunodeprimat, cazurile care impun masuri terapeutice speciale, realizabile numai in conditi de spital. Indiferent de boala si de modul in care se asigura, izolarea trebuie mentinutd pand ta disparitia corta a contagiozitafii. Pentru cazurile care evolucaza spre starea de purtitor convalescent, externarea din spital se face conform dispozitiilor in vigoare ale M.S. Contac{ii persoanelor in focar sunt persoane receptive la infectie, depistarea tor incepind imediat dupa emiterea suspiciunii sau diagnosticului de boala transmisibila. Izolarea se asigura ta domiciliu sau in colectivitate, cu exceptia contactifor bolnavilor de holera si pesti care se izoleazi i clinic nu este atat de mare tii de in spital. Izolarca se face pe o perioad’ egabi cu incubatia maxim’ a boli, calculati din ziua in care a fost izolat bolnavul, Izolarea contactilor include ata carantina propriu-zisi, cAt si méisuri autoconsimtite de izolare morala", la fel ca in cazul purtatorilor de germeni patogeni. Se adaugi intotdeauna supravegherea medicals activa (consult medical zilnic, termometrizare), mininul necesar si util de investigatii bacteriologice, misuri de imunoprofilaxie si miisuri de decontaminare curenta. Anuntarea, inregistrarea si declaravea cazurilor de boli transmisibile sunt mésuri de mare important’, care asigura evidenta clara si la zi a situatiei epidemiclogice din teritoriu, orienteazti calitativ si cantitativ masurile antiepidemice, asistenta, sprijinul tehnic (colaborarea cu. refeaua antiepidemica, sanitara, etc.). Tinandu-se seama de gravitatea, contagiozitatea si difuzibilitatca care le caracterizeaza, bolile transmisibile se impart in dou’ grupe: boli transmisibite cu inregistrare gi declarare nominala gi boli transmisibile cu inregistrare si declarare numeric’ periodicd (lunar, trimestrial, anual, conforin instructiunilor in vigoare ale M.S.). Prima grup cuprinde boli transmisibile cu declarare nominal obligatorie, individuale, pe fige: amibiaza, ankylostomiaza, antraxul, botulismul, bruceloza, difteria, febra butonoasi, febra galbend, febra Q, febra recurenta, febra tifoida, febre paratifoide, filarioza, dracunculoza, hepatitele virale acute, holcra, infectiile gonococeice, Ieishmanioza, lepra, leptospirozele, limfo-granulomatoza inghinala benign, malaria, meningita menignococcica, morva, melicidoza, pesta, poliomiclita si alte neuroviroze paralitice, psittacopa, rabia, scarlatina, sifilisul, sancrul moale, tetanosul, tifosul exantematic, TBC, tularemia, variola, complicatiile postvaccinale. Se raporteazit si formele cu peste 10-20 cazuri de variccla, rubcola, oreion. Tzolarea se face in cazul focarclor de infectii intraspitalicest, cu evolujie exploziva sau trenanta gi care depasese 4 cazuri. Deasemenca, izolarea se recomanda in cazul focarelor cu evolutie trenanta din colectivitati de orice fel si care afeeteaza peste 1/3 din efectiv. 4Ancheta epidemiologic Ancheta epidemiologied reprezinta una din cele mai importante metode de interventie in focarul de boli transmisibile, constituind in acelasi timp si o metoda de cercetare foarte valoroasi, Ancheta epidemiologica reprezinta totalitatea investigatitior efectuate in teren pentru a cunoaste factorii epidemiologic: care conditioneaz aparitia gi intre{inerea in populatie a unct boli transmisibile. Finalitatea anchetei cpidemiologice consta in stabilirea gi urmaricea aplicavii misurilor de lichidare a focarului de boli transmisibile $i mai ales a misurilor pentru protectia colee L. Ancheta epidemiologicé individuald si colectiva A, Ancheta epidemiologici individuala Ancheta epidemiologicd a focarului incepe cu ancheta epidemiologic’ individual’. Se adreseazi tuturor persoanelor care fac parte din focar: bolnavi, purtitori, cunoscuti, fosti bolnavi in faza de convalescen{i gi la care diagnosticul s-a stabilit retrospectiv. Ancheta epidemiologica individuala este efectuata de medic. Se pot folosi diferitele formulare existente in uz in momentul de fata, desi existi riscul ingridirii gandirii medicate prin intrebarile standard puse de formularul in cauzi sau pe figa de ancheti nestandardizata, Ancheta epidemiologica individuald urmareste 3 obiective de baz: © precizarea si caracterizarea momentului infectant - este primul obicetiv gi cel mai important, de corectitudinea stabilirii lui, depinzind exactitatea rezultatelor obinute in intreaga ancheta epidemiologica. In acest scop o anaraneza extrem de atenta si insistent poate rel data precisi a debutului real al imbolnavirii 1a cazul anchetat. Debutul real corespunde momentului aparitici primelor manifestiti de dereglare a stirii de siindtate preexistentd. Bolnavul este tentat si relateze de obicei data la care a solicitat consuftul medical pentru prima dati, acel moment este de fapt debutul aparent al bolii si corespunde etapei in care manifestarca bolii are deja o amploare care obliga bolnavul si consulte medicul. Importanta este stabilirea debutului premergitor celui aparent, debutului real. Debutului real ii urmeazi precizarea retroactiva a perioadei incubatici bolii (limite, media). in intervalul calendaristic corespunzator perioadei de incubatic a bolii, cdutam s& preciziim data momentului, a contactului infectant. Este de fapt o derulare inversi a filmului bolii, De cele mai multe ori anamneza duce de la inceput la identificarea unui singur moment infectant, ccrtitudine oferita atit de situarea tui in perioada de timp corespunzatoare incubatici bolii, cat si de caracteristicile sale epidemiologice. Sunt si situatii cfind ancheta depisteazd mai multe momente posibil infectante, atat prin pozitia lor calendaristic& fat de debutul bolii, cat si prin caracteristicile lor epidemiologice. Precizarea momentului infectant real se face fie in urma unor investigatii de laborator complementare, in focar, fic prin identificarea aceluiasi moment infectant (din mai multe posibile) la mai multi bolnavi din focar. Altcori, inst, ancheta epidemiologic nu releva fa prima convorbire cu bolnavul nici un moment infectant. Este o ancheti efectuati la un bolnav seos din ambianta sa, aga cum se intimpla de obicei bolnavilor spitalizati, chestionati de medicul din spital. Doar insistenta investigatiilor epidemiologice in focar reuseste pnd la unm si fixeze si momentul infectant ciutat. Nu este suficienti numai precizarea datei momentului infectant, ci si caracterizarea lui, imprejuririle producerii lui, cele dol caracteristici importante ale ‘momentului infectant urmarind de fapt identificarea izvorului de infectie de Ia care s-a infectat bolnavul anchetat, deci trasarea filiatiei cazurilor in focar. Neclucidarea imediati a aracteristicilor momentului infeetant prin ancheta cpidemiologicd nu trebuie si conducd la subaprecierea rolului acesteia; * cunoasterea gi inregistrarca contactilor este cet de-al doilea obiectiv principal al anchetei cpidemiologice individuale. Datcle esentiale privin contactii trebuie inserise intr-un tabel la care si apart numele, prenumele, varsta, domiciliul, profesia, locul de muned, data si caracateristicile contactului infectant, misurile de profilaxie aplicate (imuniziri, chimio- profilaxie);« stabilirea clementelor contaminate din mediul ambiant al bolnavului se face in scopul intreruperii transmiterii agentuluiinfectios prin aplicarea miisurilor adecvate de decontaminare si/sau dezinfectic. Investigarea si supravegherea ciilor de transmit realizeaza folosind mercu laboratorul cu care putem aprecia atat prezenta agentului patogen, cit fe. Elementele de mediu contaminate se cautti la domiciliul bolnavului, Ja locut de munca gi la nivelul altor obiective pe care bolnavul fe-a freeventat in perioad de contagiozitate. fn cazul in care nu se poate identifica de prima daté izvorul de infectie care a generat focarul, ancheta trebuie s2 se centreze pe investigares contac{ilor, supravegherea gi protejarea lor. se B. Ancheta epidemiologici colectiva Culeyerca de date generale asupra focarului de boli transmisibile care completeazi datele objinute prin ancheta epidemiologic’ individual Informatiile suplimentare se refer la alte posibile izvoare de patogeni, purtatori umani, animalele bolnave sau purtitoare, la particularitatile de alimentatic a popufatiei din focar, la nivelul de salubrizare din focar, la gradul de igien’, instruire si educatie pentru siindtatca individuald, la profilul ‘ocupational al populatici, mijloace si posibititati de comunic lectivitagi i migriri de populatie, particularititi geografice, nivelul asistenfei san Medicul epidemiolog investigand toti accsti factori complecsi si adesea foarte variabili, trebuie si stadileasca factorii si caracteristicile procesului epidemiologic respectiv pentru a put raspunde scopului final al anchetei epidemiologice - precizarea potentialului de rispandire a procesului epidemic, stoparea transmiterii si asigurarea protectici antiepidemice a populatis Supravegherea activa a focarului trebuic s& dureze cel putin cat incubatia maxima a boli. in focarele epidemiologice mai ales extinse se aleituieste si schita topografic& a colectivitiii, informandu-se auloritiile locale si populatia asupra situatiei epidemiologice existente Prelucrarea datelor obfinute din ancheta epidemiologic individuala si ancheta epidemiologica colectiva cuprinde: 1 intocmirea tabelului imbolnds lor in ordine cronologica; pentru fiecare bolnay intabelat se precizea7a o scrie de date importante atat pentru diagnosticul epidemiologic cit gi pentru ancheta epidemiologic’ in intregul ei: date de identitate, varsta, sexul, adresa, profesia si locul de munci, date calendaristice (depistare, izolare, vindecare sau deces), forma clinicd de boaki, momentul infectant. Separat, pe acelas 4 tip de tabel, cuprinzand aecleasi date, se pot trece persoanele suspecte de acceasi boald transmisibil’a, purtatorii si contactii in focar. Un astfel de tabel corect si complet, poate releva momentul infeetant real sau modalitatea de aparitie a imbolnivirilor, prin evidenticrea unui numar mare la persoane bolnave care recunosc acelasi moment infectant sau o acceasi modalitate de aparitie a imbolnivirilor. Reprezentarea topografica a cazurilor anchetate cu ajutorul unor semne conventionale, pe schifa topografica colectivitaiii deja intocmite, plasarca tuturor cazurilor de imbolnavire pe schita topografica face in functic de domiciliul, sediul sau locul de munca al bolnavilor. Cel mai freevent simbol Utilizat este fractia, al cirei numérator indict numdrul de ordine al cazului inscris in tabelul imbolnivirilor, iar Ia numitor data (luna, ziua) debutului real al imbolnavirii. Analiza repartizarii topografice a cazurilor in focar, poate atrage atentia asupra eventualei concentrari a acestora in jurul unor anumite obieetive (sursé de apa, curs de ap curgatoare sau nu, obiectiv zootehnic sau de industric alimentara, cai de comunicatie, etc), subliniind predominanja unei anumite modalitati de transmitere; 2 reprezentarca grafica a evoluti lor se poate realiza prin diverse procedee (tabele, gratice, cari). Cel mai frecvent se utilizeaza reprezentarea graficd, care in sistemul de coordonate cartezian, reprezinti pe ordonata verticald numarul de cazuri, iar pe beisd timpul masurat in anumite unitati (zile, sAptiméni sau ani). Cu ajutorul diagramelor se poate reprezenta raportarca cazurilor pe diverse criterii (dinamica evolutiei calendaristice, domiciliu, varsti, sex, profesie, ctc.). Cele mai simple sunt diagramele din coloane 16dreptunghiuci, Cu ajutorul reprezentarilor grafice de acest fel, se pot observa tendintele de evolutie ale focarului; intocmirea schemei de filiatie a cazurilor va prezenta in final “arborele gencalogic" al imbotnavirilor din focar. Daca dou cazuri succesive sunt distantate in timp printr-o perioada ce depiigeste incubatia maxim a bolii, probabil ci nu sunt corelate prin nici o filiatic sau intre ele se interpune un caz necunoscut de boala, de infectie inaparenta sau de portaj Daca intervalul dintre dou cazuri este mai mic deedit ineubatia minima, intre cle nu sunt relajii cauzale directe (pot fi legate amandoul de un alt caz precedent). Pe aceeasi schcin’ se pot inscrie, simbolic, si elementele de mediu contaminate din focar care au participat la asigurarea transmiterii agentutui infectios: Elaborarea planului de lichidare a focarului cunoscut de combatere, se intocmeste dup’ precizarea diagnosticului epidemiologic, si pe baza datelor aduse de cele 2 anchete. El va cuprinde misuri ce se adreseaz’ tuturor factorilor epidemiologic influcntabili © neutralizarea izvoarelor de infectie potenfiale prin izolarea corespunztoare a contac{ilor, intensificarea corespunziitoare supravegherii epidemiologice, neutralizarea izvoarelor de infectic extraumane si a purtitorilor, izolarea coreeti a cazurilor nou-depistate de boala; © intreruperea transmiterii in focar prin misuri de de: -dezinseetie- deratizare, instruire-educatie, supravegherea elementelor de mediu potential crescut in acest sens; ub denumirea de planul complex + reducerea sau chiar anihilarea receptivitajii prin masuri de profilaxie si imunoprofilaxie, instruire-educatic antiepidemic + climinarea influenfelor nefavorabile exrecitate de factorii epidemiologici favorizan{i, sccundari. Toate misurile incluse in planul complex sunt detaliate sub raportul responsabilitatilor, duratei, al asiguririi logistice si a eooperaritor. Aplicarea masurilor in vederea lichidarii focarului sia controlului eficacitaii lor se realizeazi de cAtre circumscriptia medicala sau de eatre cchipa special construit’ in acest scop. Decizia referitoare la nivelul implicirii in lichidarea focarului, controlul eficacitiii, se ia de catre medicul coordonator al dispensarului si cpidemiologul teritorial in orice focar epidemic, concomitent cu efectuarea anchetei epidemiologice se practicd recoltarea de produse patologice diverse, care vor fi prelucrate in laborator in vederea precizarii diagnosticului etiologic. Probele patologice recoltate provin de la bolnavi suspecti, purtatori, contacti i din mediul ambiant. Se vor respecta toate regulile privind recoltarea, transportul si prelucrarea probelor respective, pentru ca valoarea lor diagnostic’ si se valideze la maximum posibil, Rezultatele investigatiilor de laborator (etiologice) reprezinté 9 parte constituent’ foarte importanté din documentatia anchetei epidemiologice, dar la fel ca si in clinic, valoarea acestora se judecd numai in stransd corelare cu datele si gndirea epidemiologic’. In practica epidemiologica nu reusim intotdeauna si diagnosticim aparitia si/sau evolutia unui focar epidemiologic din momentul debutului sau al extinderii, Uneori evolutia in timp a focarului trece neobservati si prezenta lui in populatic este stabilit’ retrospectiv pe baza unor probe revelatoare de laborator (reactii serologice, teste biologice de receptivitate, etc.), sau pe baza unor manifestari Glinice de tip complicatie postinfectioasi (neftite poststreptococice). Existenta unui focar de boli transmisibile in populatia umana poate fi sugerati fa semnalizarea unei epizootii in teritoriu sau de informatii epidemiologice primite din teritoriile vecine; sau focarul scapa unei depistari precoce mai ales in boli cu debut proteiform, necaracteristic (antropozoonoze). 2. Ancheta epidemiologic preliminara si definitivat A. Ancheta epidemiologics preliminard fn toate aceste situatii, cand diagnosticarea focarului epidemic este incerta sau se face retrospectiv, sc impune cfectuarea unci anchete epidemiologice preliminare sau orientative. Rolul acesteia este cel al unui sondaj epidemiologic in populatie, urmarind in primul rind precizarea diagnosticului de boli transmisibile, iar in al doilea rand precizarea dimensiunilor focarului (geografic). Se intocmeste de regula, de medicul din unitatea sanitara de baz. 17Principalele obiective ale anchetei epidemiologice preliminare sunt: + stabilirea diagnosticului (boali sau suspiciune), pe baza anamnezei epidemiologic, a examenutui clinic, si cdtcodata, a unor investigalii de laborator; ilirea wnor date sumare privind posibilitatea de extindere a bolii ta contacfii apropiati, prin obiecte, api, tori; limente, ve * instituirea unor mésuri antiepidemice cu caracter general, care, aplicate de urgent, 1 suspectui, si de la locul de munca sau colectivitati de ni de educatie contribuic Ja limitarea posibiliratilor de extindere a boli: izolarea bolnavului sa evidenta cel putin numerica a contactilor de familie copii, primele mitsuri de dezinfectie-dezinscctie-deratizare, primele noti antiepidemic’, inregistrarea cazului de boak’ in evidentele cireumseriptici B. Ancheta epidemiologica definitiva Succede anchetei preliminare, pe care o completeazé prin investigatii mult mai detaliate, de naturi complex’, cat si prin masuri anticpidemice mai extinse, eficace. Aceastd anchet& se incheie odati cu lichidarea focarului gi este intocmiti fie de medicul de familie, fie de specialistul epidemiolog, Ancheta epidemiologica definitiva are drept obiective urmatoarele: 1. modul de izolare si tratamentul bolnavului pe toata perioada bolii (in functie de boalii); 2. diagnosticul definitiv at bolii si al formei clinice, precizate prin investigat complexe elinice gi de laborator; 3. starea de externare a bolnavului, vindecat clinic gi externare (purt&tor sau nu de germeni) si dispensarizarca lui; 4. precizarea c&ilor de transmit dezinsectie-deratizare Iwate, eficacitatea lor, precum si misuri de ordin gos administrativ prin construirea de fintani, latrine.cte; 5. identificarea tuturor contactilor, modul de supraveghere epidemiologica, clinic: prin laborator, pe toatt perioada de incubatic maxima a boli 6. _ stabilirea gradului de receptivitate (rezistent) specifi din focar si masurile profilactice specifice si nespecilice instituite gi eficacitatea lor; 7. intensificarea educatiei pentru siiniitate pe teme specifice antiepidemice, constind din actiuni eat mai diversificate si pe intelesul celor carora ne adrestim. Ancheta epidemiologic’ definitiva trebuie si fie insotitd de urmitoarele tabele gi grafice: + tabelul imbolnavirilor (in ordine cronologicii); schema filiafiei cazurilor; # graficul imbolnavirilor in timp; * tabelul contactilor, rezultatele investigatiilor de laborator, antecedentele imunologice, relatiile cu bolnavul; * harta focalitatii sau schita colectivitatii in care evolueaza focarul, cu figurarea zonelor in care au apirut imboiniivirile, a retelei de alimentatie cu apa potabila si a relatiei cu rejeaua de canalizare, a altel surse de insalubrizare sau a unor vecinaititi nocive. Prelucrarea sanitari a focarului de boli transmisibile prin masuri de dezinfectare- dezinsectie-deratizare se efectueaza tinindu-se seama de natura focarului epidemic, de complexul de conditii in care a aparut si de particularitatile de revistent a agentului etiologic. Masurile de dezinfectie-dezinsectie-deratizare sc aplica de urgent’ si energie imediat la depistarea si izolarea primului caz, se desfisoari continu pe toatd perioada de izolare a bolnavului si a prezentei focarului se repet integral la suspendarea izobirii; la nevoie, la sfargit, se repetd masurile pind ce se ajunge la parametrii sanitari doriti. Ansamblul misuriler de prelucrare sanitara in focar nu sunt executate de ciitre reteaua medicala de bazi, ci de citre unitati specializate ale comunititii coordonate, de retcaua antiepidemics, re a boli respective, miasurile de dezinfectare- odiirese. si ia membrilor colectivitatii 18Protectia receptivilor din focar fafa de riscul bolilor transmisibile se refer’ nu numai la contactii dovediti, ci gi la populatia din apropierca imediata a focarului si care este in pericol de a se infecta (extinderea spatial a focarului. Se recomuandi 3 categorii de masuri care wmarese reducerca sau chiar anularea riscului de contractare a infeetici i misuri de conservare, creytere si consolidare a rezistentei generale nespecifice a organismutui, prin evitarea contactelor infectante, reducerea regimului de activitate cu evitarea suprasolicitirilor de orice fel, cresterea orarului de odiind, alimentatic ordonata si imbogatita cu vitamine gi proteine: 2. chimioprofilaxia cu ajutorul unor antibiotice sau chimioterapice, utilizabi aproape in toate grupele clinico-ctiologice de boli transmisibile: parazitare, virale, by Chimioprofitaxia se indict in cazurile de contact infectant inevitabil in perspectiva apropiata, Ja un contact infectant recent realizat saw la persoane la care imunoprofi contraindicata, nu este indicat sau nu este disponibild (avantajul este reprezentat de protectia imediata, iar dezavantajul de protectia asiguratd doar pe durata administrarii); 3 imunoprofilaxia pasiva si activa (a se vedea capitolul respectiv) Educatia pentru snatate si anticpidemicd (teme specifice situatici) este destinata urmiitoarelor categorii de persoane: bolnavi, convalescenti, purtitori, contacti, persoane expuse infectici prin apartenenta lor la aceleasi colectivitiji cu categoriile sus-amintite, personatul medico- sanitar care intervine in focar. Are un continut coneret si adecvat focarului: aplicarea unor metode de decontaminare, atitudini gi gesturi anticpidemice, recunoasterca unor vectori, demonstratii si exercitii controlate, ete. Pentru bolile cu izolare la domiciliu se considera cf ri atét de mare inct si se impuna izolarea in spitalul de boli infectioase. Daca condifii de izolare la domiciliu, se recurge la izolarea in spital. cleriene. cul epidemiologic gi clinic nu este nsi nu pot fi asigurate intrebari: 1. Ce desemneazi notiunea de profil epidemiologic? 2. De cine este reprezentat potentiaiul epidemiologic? 3. Care sunt investigatile ce se realizeaz’ pentru stabilirea caracteristicii reale a profilului epidemiologic? 4, Ce urmareste supravegherea e; 5. Ce metods se poate folosi pentru depistarea cazurilor noi de imbolnavire? 6. Cum se realizeazi supravegherea profilactica a populatici? 7 8 i dintr-un teritori idemiologica a populati Care sunt masurile profilactice de diminuare a riscului transmisiei agentilor patogeni? Care sunt agentii patogeni infectiosi, cu importan(a ca freeventé gi rise, in zona noastra geografica? 9. Care sunt masurile (mai importante) incluse in “izolarea moral 10. Care sunt obiectivele educ antiepidemice si pentru sinatate? 11. Care sunt trasaturile activitatii antiepidemice in focar? 12. Care sunt etapele de desftisurare a actiunii antiepidemice, la interventia intr-un focar de boli transmisibile? 13. Pe ce se bazeazi diagnosticul de certitu 14, Ce date cuprinde metoda anamnezei epidemiologic 15, Dati definitia anchetei epidemiotogice. 16. De cate feluri este ancheta epidemiologica in focarul de boli transmisibile? 17. De cate feluri este ancheta epidemiologica, cAnd diagnosticul se face retrospectiv? 18, Care sunt obiectivele de bazii ale anchctei epidemiologice individuale? 19, Care sunt informatiile suplimentare pe care se bazeaz ancheta epidemiologi ine al unei boli transmisibile? A colectiva? 19Care sunt metodele de prelucrare a datelor obtinute din ndividuala si obiectiva? Ce masuri cuprinde planul complex de combatere? Enumerati principalele obiective ale anchetei epidemi Enumerati obiectivele ancheiei epidemiolo, Ce documente (rebuie s4 insoteasc’ ancheta epidemiologic’ definitiva? Ce msuri se iau pentrs reducerea saw anularea r hheta epidemiologica logice preliminareCapitolul V. Boli cu poarta de intrare respiratorie i. Difteria Masuri fati de bolnavi, suspecti, contacti si medial ambiaat in focarul de difterie Difteria este o boald infectious’ determinati de Corynebacterium diphteriae, care, dup’ pitrunderea in organism, ramane cantonat la poarta de intrare unde se multiplicd, seereta exotoxina difiericd, responsabild atit de fenomenele iaflamatorii locale, cu edem si fals membrane, cat si de fenomenele toxice generale, ca urmare a difuzarii ei in organism, Boal cu declarare nominala, anchetd epidemiologicd, dezinfectie continua §i terminal, ebligatorii conform practicii epidemiologice. Corynebacterium diplteriae este un baci) gram pozitiv la limits, cu marcat pleiomortfism (haltera, miciuc’, capete tiiate drept), imobilnecapsulat, nesporulat. Unele caractere de culiusd gi biochimice diferentiaza bacilii difterici in tipurile gravis, mitis gi intermedius, tulpinile apartindnd tipului gravis si intermedius find de reguli in proportie de peste 90% toxigene. Supravegherea activa a focarului de difterie se efectueazi pe o perioadi de 10 zile de la izotarea in colectivitati de copi Pe toati perioada de supraveghere, se vor aplica misuri anticpidemice fata de sursa de infectie, fata de calea de transmitere gi fata de persoanele respective. ultimei surse de infectie, cu carantii A, Masuri antiepidemice fa(d de sursa de infectie Sursa de infectic este exclusiv umanii, find reprezentata de: © bolnavi de difterie cu toxemie sau numai cu infectii la poarta de intrare; ‘© purtatori de germeni, in mare majoritate netoxigeni sau slabi toxigeni, peste 90% din totalul surselor de infectie actuale. 1, Masuri antiepidemice fat de botnavul de difterie > Depistarea cat mai precoce a bolnavilor si suspectilor. Difteria respiratorie “elasiea" se caracterizeaza prin debut insiduos si faringité pseudo- membranoast cu febra joasi. Desi nu intotdeauna prezenti, pseudo-membrana este tipic de culoare alba sau cenusie, neteda, groasi, fibrinoasd, ferm aderenti si singeranda la incercarea de detasare. Difteria faringiand este caracterizat& clinic prin cresterea gradata a disfoniei si cel mai freevent apare ca o extensie a implicatii faringiene fa copii. Difteria nazalé este marcata prin catar nazal bilateral, care initial este seros si ulterior devine serosanghinolent (Difterie cutanata ombiticala a nou-nascutului; difterie conjunctivald, vulvar’). > Izolarea bolnavului si suspectilor de urgenta in spital sau in sectia de boli infectioase, pana ce stetilizarea bacteriological a fost demonstrata prin culturi negative, obrinute din exudat furingian i nazal, recoltate la cel putin 24 ore de la incetarea tratamentului antimicrovian; > Tratamentul bolnavului se face de urgent, imediat dupa recoltarea exudatului faringian si nazal, in vederea diagnosticului bacteriologic si a unei cantitati de 3-Sml singe total pentru titrarea toxinei difterice in ser. PI consti in administrarea serului antidifteric, ser hiperimun, aplicat intramuscular, in doza de 10000-40000 unitati in functie de tipul de difterie, cit mai repede posibil, deoarece neutralizeaza numai toxina circulant, nelegat isular.ser, iar serul se cu precidere a Inaintea administrarii serului antidifteric, se testeaz’ sensibilitatea pacientului administreazi dupa schemele de desensibilizare, pentru a evita aparitia reactiilor s sovului. rice Terapiei antitoxice, care este esentiald, i se adauga si terapia antimicrobian& pentru sterilizarea bacteriand (neutralizarea sursei) Antibioticele ce se pot folosi sunt: Penicilina G (25000-50000 u.irkg corp/zi la copii si 1,2 milioane u.i,zi la adulti in 2 prize), sau Eritromicind pind la maximum 2p/2i, timp de 14 zile. ‘Acest tratament cu ser antidifteric si antibiotic se va inceta imediat, fard a astepta rezultatele de Iaborator (pot dura edteva zile), daca exista suspiciunea clinica de difterie. > fnainte de administrarea serului antidifteric se va recolta o proba de ser in vederea titrarii nivelului seric de antitoxine, stiindu-se cA depistarea unui titra de sub 0,01 u.i/ml poate sustine diagnosticul de difteric, in cazul in care culturile bacteriene sunt negative > Efectuarea investigatiilor de laborator pentru izolarea gi lentificarea bacilului difteric. Pentru aceusta, se vor recolta 3 exudate faringiene si un exudat nazal, inainte de instituirea tratamentului cu antibiotic Dac sunt prezente pseudo-membranele, se vor recolta probe de sub marginea cestora, de preferinta dimineata pe nemfncate, sau la cel putin 2-3 ore dupa ma Din primul exudat faringian se vor face 2 frotiuri: © frotiu colorat gram, pe care bacilii difterici apar gram pozitivi dispusi sub forma literclor chinezesti; © frotiu colorat cu albastru de metilen, pe care se pun in evidenta metacromatici Babes- Ernst la extremitati si care dau bacilului difteric aspect de haltera sau de maciuca. Din al Il-lea tampon faringian si tamponul nazal se instmanieaz3 pe mediul lichid de imbogaire OCST (OST), care inmul{este numeric bacil si reste metabolismul lor, permifindu-le o dezvoltare ulterioara mai rapida pe mediile solide selective Dupa insiméntarea pe mediul OCST, se incubeazi Ia 37 grade Celsius, 12-14 ore, \sAmantandu-se pe medii ca: Loffler, mediul cu geloza-sange, mediul Gundel-Tielz (selectiv), etc. Identificarea bacilului difteric se face pe baza caractetelor morfologice, culturale si biochimice (enzimatice). ‘Al If-lea exudat faringian se insimanfeaza direct pe mediile de izolare solide, mentionate, pentru a scurta durata stabilirii diagnosticului (culturile pe aceste medii vor fi pozitive, numai daca numérul de germeni din exudat este suficient de mare). Pacientii cu difterie vor fi vaccinati antidifteric inainte de externarea din spital, deoarece difteria clinica nu conferd totdeauna imunitate. Indivizii anterior nevaceinati vor primi imediat o doz de vacein DT (pind la 14 ani), sau dT (dupa 14 ani), dup’ care vor continua imunizarea én conformitate cu schema de vai Persoancle complet vaccinate, vor primi un rapel, cw exceptia cazurilor cand s-a scurs un interval de pind ta 5 ani de la ultima doz’ administrata > Externarea din spital a bolnavului se face dupa minimum 21 zile si este conditionatit de vindecarea clinic& si de sterilizarea de germeni, atestatd prin cel putin 2 exudate faringiene efectuate dupa 48 ore de la terminarea tratamentului Totodatd, inainte de externare se va face gi EKG, in vederea depistarii miocardiei difterice diferis precoce. > Anuntarea de urgent, telefonica, a bolnavului sau suspectului de diflerie, care va fi urmati de raportarea nominala a boinavului confirmat (la Inspectoratul de Sanatate Publica, laboratonul epidemiologic). > Dispensarizarca fostului bolnay se face de eatre medicul de familie, pe 0 perioada de 3 luniEa are drept scop diagnosticul precoce al complicatiilor si stirii de portaj Complicatiile care pot aparea sunt: miocardita difteric3 tardiva si paralizii de nervi cranieni si periferici, Manifestirile nervoase apar dupa o perioada variabil& de latent (zeci de zile), sunt predominant bilaterale, cu implicdri, mai ales, motorii, decit senzoriale si de obicei se remit complet. Pe perioada dispensarizSrii, se vor face lunar: * doua exudate faringiene pentru examene bacteriologic« = examenul clinic al cordului $i EKG; * examen clinic neurologic pentru descoperirea complicatiilor neurologice. 2, Masuri antiepidemice fat de purtitorii de bacil difterie: * depistarea purtatorilor, cel mai freevent printre contactii din focar identifice purtatorii asimptomatici, deoarece ci sunt surse importante de infectic; rata portajului de bacil difteric, la contactii din familie i a cazurilor de boali, poate ajunge la 25%; = izolarea in spitalul de boli infectioase; * tratament cu Eritromicind 30mg/kg corplzi, timp de 10 zile, in vederea obtinerii sterilizirii; + recontrol bacteriologic, prin repetarea exudatului faringian la 48 ore de la terminarea ‘ratamentului antimicrobian B. Masuri anticpidemice fat de contacti Orice persoand va fi considerata expusd riscului, dacd a fost in strdns contact cu un caz de difterie (tulpind toxigend de Corynebacterium diphteriae, in intervalul de 7 zile precedente debutului (membri de familie, persoane care viziteazi regulat casa bolnavului, contacti sexuali, contacti de scoala, cei care impart aceeasi cameri cu bolnavul, Ja locul de munca, personalul sanitar expus la secretiile bolnavului). nominal (list * depistarea contactilor print-o a completa); * supravegherea clinic’ timp de 7 zile de Ia contactul infectant prin termomettizate, examenul faringelui pentru prezenfa anginei_ cu membrane false, examenul tegumentelor gentru depistarea unor eventuale pkigi sau leziuni cutanate; = supravegherea de laborator a contactilor prin efectuarea de exudate faringiene repetate in interval de 7 zile, pentru investigatii bacteriologice: * recoliarea unei probe de singe pentru titrarea anticorpilor antitoxici; * ofi contactii care au in antecedente mai putin de o dozi de anatoxind, sau cu antecedente necunoscute, vor fi vaccinati imediat - 0 doz de vaccin contine anatoxind difteric& (DT pentru persoanele pind la 14 ani si dT la cele in varstd de peste 14 ani si, ulterior, isi vor completa imunizarea conform schemei de vaccinare. Contactii care au in antecedente 3 doze de anatoxina diferica vor primi de asemenea un rapel cut anatoxina diftericd, cu except ind sunt mai putin de 12 luni de la ultima admi de anatoxina difteric’. * chimioterapia contactilor se va face fie cu benzatinpenicilind (Moldamin), o singura administrare intramuscular’ de 600000 u.i. pentru copiii in varstd de 12 ani si 1,2 mitioane w.i., Ia persoanele in varsti de 12 ani si peste, sau Eritromicin 40mgikg corp/zi, pentru copii yi 1g pentru adult, timp de 7-10 zile. chet epidemiologica riguroa cazuli 23C. Misuri antiepidemice fata de ciile de transmitere Transmiterea difteriei se realizeaz4 prin contact apropiat cu sursa de infectie (picituri Flugge, praf contaminat, secretii uscate), sau prin obiecte contaminate recent. Bacilul difteric este un germen cu rezistent crescutd in mediul extern, motiv pentru care, in focar se aplica atat decontaminar si cea terminala, folosind diverse substante dezinfectante (cloramina, bromocet, formol, ete.). incheierea focarului de difterie se va finaliza cu redactarea anchetei epidemiologice definitive, care trebuie sé cuprinda in detatin datele care ilustreaza evolutia focarului gi toate masurile antiepidemice aplicate pentru neutralizarea focarului si prevenirea reaparitiei difteriei in respectiva colectivitate. ca continua «i IL. Infectiile cu streptococul beta-hemolitic grup A (SBHA) SBHA are o siructuri antigenica foarte complex’: proteina M, cu peste 85 de subdeterminanti, care desi este imunizanta, vaccinurile necesita includerea unui numar mare de stracturi antigenice, fra a evita reinfectiile. In plus, SBHA dispune si de aite antigene de tip proteie, polizaharidic si mucopeptidic, iar cele membranare sunt responsabile de ractivitatea inerucisatd cu (esutul miocardic, sinovial, si cu membrana bazalti glomerular, determindnd: reumatism articular, carditd reumatismald si glomerul-nefrita acutl. SBHA are o virulenta deosebita, atat prin componente ale proteinei M, cat si prin capacitatea de a produce numeroase toxine: streptolizine, eritrotoxine, hialuronidaza, streptokinaza, s.a. Prin aceste toxine, SBHA are capacitate invaziva in {esuturi, atat prin actiuni directe, cat si prin blocatea mijloacelor de aparare ale organismului. Rezistenta ambientald este de nivel mediu, SBMA poate fi distrus utilizind decontaminantii zuali si dintre antibiotice, mai ales Penicilina si Eritromicina, A. Procesul epidemiologic Sursele de agent patogen: © omul bolnav cu faringita, amigdalita, angine, searlatin’, erizipel, sau alte locali ficcare dintre acestea evoluind tipie sau atipic. Sursa cea mai importanti este reprezentata de omul boinay eu angini © omul purtitor de SBHA poate fi ~ _ preinfectios cu 0 contagiozitate de 1-3 zile; - sandtos, cu localizare temporari nazala, faringiand sau mixta, cu posibilitatea diseminarii SBHA timp de 7-14 zile; acesti purtatori sunt depistati si neutralizati cu Penicilina V prin actiuni de supraveghere epidemiologics in colectivititile de seolari; = fosti bolnavi in proportii relativ reduse, in convalescent’, unii bolnavii continua si disemineze SBHA pe durata variabild, rareori 1-3 luni de zile © vacile cu mastiti streptococicé pot transmite SBHA Ia ingrijitori, si prin lapte si derivatele sale, in populatia generala B, Modurile gi ciile de transmitere © direct, in conditii de aglomeratie (familie, colectivitate, mijloace de transport in comun, sili de spedctacol, etc.), si in general, in conditiile vietii neigienice, picdturile Flugge find principalele elementele de contaminare si infect© indirect, care intervine in circumstante epidemiologice variate, cdnd SBHA se poate fransmite prin aer, alimente (lapte si derivate), obiecte, maini murdare, muste sinantrope, Receptivitatea Nu este generald, Este crescutd Ia copii, dar mult mai sc care au fost bolnave de searlatina, Dintre numeroasele infectii pe care le poate produce SBHA, numai serotipul care poate produce searlatina este imunogen. in cazul celorlatte infectii cu SBHA, imunitatea este absent o stare de hipersensibilizare la toxinele produse de SBHA. In general, orice infec\ie produsi de SBITA este urmata de aparitia, la cdteva stptamani, de anticorpi anti-proteina M si fata de alti determinant antigenici, care persist ani de zile. Anticorpii anti-SBHA, cu exceptia acelora post-scarlatina, nu sunt protectivi, dar punerea lor in evident’, prin teste serologice, ajuta Ja stabilirea diagnosticului de infectie cu SBIA si de prezenta complica(iilor tardive, nesupurative. Astfel, anticorpii anti-streptolizina © (ASLO) inregistreaza cresterea titrului, incepand cu ziua a Vill-a de ts debutul infectiei, are valori maxime duy i iar apoi, aupa 8 siptamani, nivelul ade treptat, normalizindu-se dupa 12 luni de zile (85-200 Ul/ml).. Att evolutia titrului ASLO, cat gia altor anticorpi dependenti de infectia cu SBHA sau efectele , trebuie interpretata in raport cu datele epidemiologice si chimice. in ultimul timp s-au elaborat teste rapide pentru evaluarea prezentei diferitelor categorii de anticorpi indusi de SBHA (Streptozym, Streptex, Phadirect Strep A), i la adulti si absenta la persoanele instaleze giuneori este posibil sa s acest D. Preventia infectiilor si a complica(iilor nesupurative induse de SBHA Preventia prin mdsuri generale ocupa un loc principal si include: © supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul a colectivititilor de prescolari si adolescenti; © efectuarea triajului epidemiologic Ia inceputul activitatii, ca si dup vacanfe, in colectivitatile cu rise, indeosebi ecle cu internate; © depistarea precoce a infectiilor faringo-amigdaliene cu SBHA si "sterilizarea” Jor eu Penicilind, 1.200.000-1.500,000/2i, fractionat Ia 3-4 ore, timp de 7-10 zile; la alergici: Eritromicind 2-4 g/zi, timp de 5-7 zile; © depistarea gi "sterilizarea" purtatorilor sanatosi de SBHA, utilizénd Penicilina V, 1 tablet a 200.000 UI, ta fiecare 3-4 ore, timp de 10 zile; © asigurarea administrarii de Moldamin (Penicilina retard), concomitent cu supravegherea clinied gi cu laboratorul, a copiilor cu complicatii tardive poststreptococice, pe durata stabilita de medicul specialist; supravegherea fostilor bolnavi, timp de 4-6 siptimani, pentru a cepista eventuala stare de puttitor de SBHA, sau prezenta unei complicajii poststreptococice; © controlul sectorului de alimentatie, indeosebi cu lapte gi derivate; © asigurarea cooperarii cu veterinarii, pentru a cunoaste eventuala existend a vacilor pentru lapte, cu mastita streptococica; © realizarea educatiei populationale privind riscurile infeetiilor cu SBHA. Masurile de preventie specifica sunt inc& limitate la existenta de vaccinuri candidate anti-M, polipeptidive, native sau sintetice si pe baz de recombinanti genetici. ° E. Combaterea Combaterea infectiilor cu SBHA se bazeaza pe realizarea: 25© anchetei epidemiologice; © depistarea bolnavilor tipici, atipici, suspecti; * izolarea la spital a cazurilor de scarlatinas erizipel sia formelor severe de angin’s * raportarea nominal a scarlatinei si numerica a celorlalte infectiis * depistarea gi "sterilizarea" cu Penicilina V a purtitorilor de SBHA; © contactii cu surscle vor fi laboratorul; + protectie specials pentru persoanlele din focar aflate in evident pentra complicatii ipravegheati timp de 10 zile, epidemiologic, clinic si cu vor primi 0 doz de Moldamin (600,000 sau 1.200.000 UI, fn raport de varsta), la extemnare si dupa 7 zile de la aceasta, cu o dipensarizare de 3-6 luni de zile, asigurfindu-se controlul clinic si cu laboratorul; depistarea unor — sechele poststreptococice va necesita administrarea de Moldamin: * decontaminarea cu substante chimice uzuale; + igicnizarea generald, cu accent pe ventilatie; * educatia populationala HL Scarlatina Scarlatina, determinata de streptococul beta-hemolitic grup A, elaborator de toxin’ eritrogend, se caracterizeazii clinic printr-un complex simptomatic initial de angind, febra, varsituri, care survine dupa o incubatie medie de 3-6 zile (limite 1-10 zile), urmat de aparitia unui exantem caracteristic (eritem punctat) si ulterior de descuamat Severitatea bolii este in declin pe plan mondial, fatalitatea nedeplisind 1%, dar exista acelagi rise de complicatii alergice, poststreptococice, ca la orice infectie streptocociedi, in cazul tratamentului tatdiv, incorect sau neinstituit. Aparitia scarlatinei este conditionata de absenfa protectici umorale spei eritrotoxici a persoanei infectate. Scarlatina este boal cu declarare nominal’, anchets epidemiologic’, dezinfectie continua $i terminal, obligatorii. Ancheta epidemiologic’ preliminara gi definitiva se efectueaza de medicul de familie in focare sporadice gi de medicul epidemiolog, in focarele cu peste 5 cazuri aparute in colectivitati, precum gi in focarele explozive. Focarul de scarlatiné se supravegheaza 10 zile de la izolarea ultimei surse de infectie, iar masurile antiepidemice se aplicd pe toata perioada de supraveghere. Misurile antiepidemice se adreseazA sursei de infzcjie, calor de tansmitere si perseanelor fice eu anticorpi anti recepti A, Masuri antiepidemice fata de sursa de infectie Sursa de infectie in scarlatina este reprezentata de: = omut bolnay cu orice forma de manifestare clinic’ a infectiei (angina, scarlatini, ctizipel, infectii cutanate) sau persoane cu infectii asimptornatice; * purtitori sinatosi de streptocoe beta-hemolitic grup A, care sunt surse de infectie importante, mai ales in colectivitatite de copii, in sezonul rece. 1, Masuri antiepidemice fai de bolnavul de searlating: 26= depistarea bolnavului si suspectului pe baza elementelor clinice de debut: febri, angin’, ‘exantem scarlatinos; = izolarea bolnavilor si suspectilor de scarlatind in spital sau sectia de boli infectioase. In cazul in care se indeplinese conditiile de izolare la domiciliu, cu aprobarea medicului epidemiolog si cu ingrijirea medicului de familie, boinavul poate fi izolat si ta domiciliu; * perioada minima de izolare este de 7 zile. in situatia in care apar complicatii pe parcursul bolii, perioada de izolare se prelungeste; = recoltarea exudatului nazo-faringian pentru diagnosticul bacteriologic, respectiv punerea in evidenta a streptococului beta-hemolitic grup A; * tratamentul etiologic cu Penicilina G, in doz zitnicd de 800000 u.i. la copil $i 200000 Ja adult, administrata intramuscular sau intravenos timp de 6 zile. in continuare, bolnavilor li se administreazi in a VIl-a zi si a XIV-a zi cate o fiold de benzatinpeniciliné (moldamin), 600000 ui. la copilul 3-12 ani $1200000 wi. peste 12 ani. La copilul mai mic de 3 ani nu se administreaza benzatinpenicilin’, deoarece pot apare noduli gi necroze la locul de administrat. Avesti copii vor fi tratati, dupa cele 6 zile de Penicilin’ G, cu peniciling administrabita per os, timp de 2-3 saptimani Bolnavii alergici la penicilina, vor face tratament cu Eritromicini, 20-30mg/kg corp/2i, timp de 10 zile, Pacienfii, la care, in exudatul faringian, s-a pus in evident, pe langii streptococul beta- hemolitic grup A si stafilococ producilor de penicilinaz, vor face tratament tot cu Eritromicind, timp de 10 zile. * dup’ externarea din spital, fostul bolnay de scarlatind, va fi dispensarizat timp de 3 luni de citre medicul de familie. Scopul dispensarizirii este depistarea precoce a complicatiilor alergice, post-streptococice (glomeruloneffita acuta post-streptococic, reumatismul articular acut, cardita reumatismali, critem nodos post-streptococic si purpura post-streptococica), care apar cel mai frecvent intre a XV-a si a XXV-a zi de boald: In perioada de dispensarizare, vor fi efectuate urmatoarele investigatii clinice si de laborator: + trei sumare de urind in siptaménile 2, 3 si 4 dup’ extemare, pentru depistarea glomeruloneftitei acute post-streptococice; ‘ —examenul clinic al cordului lunar, iar in cea de a ILl-a lund de supraveghere se va face si EKG-ul, pentru depistrea carditei reumatismale; la 30 zile de la externare: ASLO, VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, modificata in cazul aparitiei RAA post-streptocic. La suspiciunea clinic& sau de laborator, privind complicatiile alergice tardive, fostii bolnavi vor fi ditijati pentru examene de specialitate, Ia Centrul de specialitate teritorial (policlinica). © raportarea cazurilor de scarlatin’ se face nominal Masuri antiepidemice fat de purtitorii de streptococ beta-hemolitic grup A * depistarea purtitorilor, care se realizeazi cu ocazia supravegherii de laborator a contactilor; * izolarea la domiciliu; ‘tratament in vederea obfinerii sterlizarii de germeni, cu Penicilina oratd, timp de 6 zile. Cand nu se poate asigura tratamentul supravegheat, se utilizeazd urmitoarea schem®: in prima i, Penicilina oral’ si cate o fiold de benzatinpenicilina (Moldamin) in a U-a gia VIl-a zi. » recontro! bacteriologic al purtatorilor la 48 de ore de la terminarea tratamentului cu Penicilind orala gi 7-10 zile de la terminarea tratamentului, cu benzatinpenicilind. 27Purtatorii reziduali se tratea7i individualizat, in functie de afeotiunile ORL, sau de asociere cu stafilococi producatori de penicinilaza B. Misuri antiepidemice fa( de contactii de scarlatind * depistarea nregistrareanominala a tuturor contactilor, printr-o ancheta epidemiclogica riguroasis; + supravegherea clinica, timp de 10 zile, de 1a contactul presupus infectant. Aceasti supraveghere presupune: 4 termometrizarea contactului; * —-examenul faringelui, pentru a surprinde aparitia anginei; ¢ examenul tegumentetor, pentru a surprinde aparitia exantemului scarlatinos Contactii din familie vor fi examinati la 2 zile, iar contactii din colectivitati, vor fi examinati zilnic. + supravegherea de laborator, prin efectuarea exudatului faringian pentru streptococul beta-hemolitie grup A, este recomandat’ celor care lucreaza tn colectivititi prescolare, scolare, sector alimentar, unititi de alimentatie colectiva, de preparare si desfacere a produselor de cofetatie gi semipreparatelor, unitati de productie si desfacere a laptelui gi produselor lactate. De asemenea, exudatul faringian va fi efectuat gi la contactii care ka examenul clinic au fost descoperiti cu angind. Imediat dupa recoltarea exudatului faringian, acestora li se va administra tratament cu penicilina per os, pnd fa reglarea rezultatului de laborator. Daca streptococul beta-hemolitic grup A este absent din exudat, se opreste tratamentul, iar dact s-a mai izolat, se continua tratamentul cu penicilind per os, 6 zile, dup care se vor face 2 flacoane de benzatinpenicilina in a Vil-a gi a XTV-a zi de la debutul boli Contactii adulti, cu eazurile de scarlatina aparute in familie si care Iucreaza in sectoare eu rise epidemiologic, vor fi scosi de la locul de munca pe © perioada de 10 zile, li se va recolta exudat faringian, pentru streptococul beta-hemolitie grup A, si vor fi reprimiti dupa trecerea celor 10 zile, numai dacé streptococul beta-hemolitic grup A a fost izolat. Contactii copii, eu cazurile de scarlatind aparute la domiciliu, se izoleaza la domiciliu, timp de 10 zile de la ultinnut contact cu bolnaval, reintrarea in colectivitate flind permis’ dup controlul exudatului faringian, care si dovedeasca absenta streptococului beta-hemolitic grup A. Contactii cu anteeedente cardio-articulare sau renale din focare apirute in familie sau colectivitate, se supun tratamentului continu eu penicilina per os, pe tata durata de evotutie a focarului C. Misuri antiepidemince fat de ealea de transmitere Streptococul beta-hemolitic grup A se transmite cel mai freevent pe cale aerian‘, prin picaturi Flugge, nuclei de picatura, praf contaminat, in contaet apropiat cu sursele de infectie, transmiterea fiind favorizata de viata in comun, de aglomeratii in spaii inchise, in condipii precare de igiend Transmiterea individuald prin obiecte contaminate sau maini murdare este de asemenea posibil si importanti, Datoritd rezistentei crescute a streptococului beta-hemolitic grup A in mediul exterior, este obligatorie in focar decontaminarea de tip continwu si terminal, atat in colectivitati, edt si in locuinte, folosindu-se ca substante dezinfectante, cloramin’ 1-3%, bromocet 1-22 fn uncle situatii, in colectivitati de copii prescolari, scoli cu internat, etc, se pot face gi formolizari, Educatia pe teme specifice a populatiei este recomandata, in mod deosebit a personalului didactic, a paringitor, elevilor gi personalului din sectorul alimentar, privind simptomele bolii, precum si importanta respectirii indicatijlor de profilaxie individuala si colectiva, pentru prevenirea imbolnavirilor ia complicatiilor alergice post-streptococice. 28fntrebari: auaeNe 12. 13. 14, 15 16. 7. 18, 19. 20, 21 Perioada de supraveghere activa a focaralui de difterie. Care este sursa de infectie in difterie? Masurile ce trebuiese luate fata de bolnavul de difteric. Ce produse patologice se recoltea7a inaintca instituirii ratamentului cu antibiotice in difterie? Precizati numérul minim de zile de internare pentru difterie Perioada de dispensarizare si examencle obligatorii pentru diagnosticul precoce al complicatilor gi a stirii de portaj in difterie. Ce masuri antiepidemice se iau faté de contacti, in difterie? Prin ce se realizenza transmiterea difteriei si care sunt masurile antiepidemice fata de eaile de transmitere? Sursele de agent patogen in infectiile cu streptococul beta-hemolitic grup A? . Modurile gi caile de transmitere ale streptococului beta-hemolitie grup A. Care sunt msurile generale de prevenire a infe streptococul beta-hemolitic grup A? Prin ce se realizeaza combaterea infectiilor cu streptocoe beta-hemolitic grup Care este incubatia medic in scarlatina’? Perioada de supraveghere a focarului de scarlatin Enumerati sursele de infectie in scarlatina. Masurile antiepidemice luate fafa de bolnavul de scarlatin’ Perioada de dispensarizare si investigatiile clinice si de laborator ce trebuiese efectuate in aceast perioada. Masurile antiepidemice luate fata de purtatorul de streptococ beta-hemolitic. Timpul de supraveghere a contactilor de scarlatina. Ce examene clinive se fac in cadrul supravegherii la contactii de scarlating? Care sunt cdile de transmitere in scarlatind? ilor si complicatiilor nesupurative induse de 29Capitolul IX. Boli cu poarta de intrare digestiva I. Febra tifoida. Masuri fata de bomavi, suspeeti si mediul ambiant in focarul de febra tifoida. Febra tifoida face parte din bolile cu declarare nominal si izolare obligatorie in s boli contagi Ancheta epidemiotogica, in forma sa definitiva, este obligatorie pentru orice caz de imbolnivire apiat in teritoriu, Focarul de febri tifoida se supravegheazit timp de 21 zile de la izolarea ultimului caz de boali aparut in focar (reprezintd incubatia maxima in febra tifoid Masurile antiepidemice in focarul de febri tifoida se adrescaza celor 3 factori determinanti ai focarului epidemiologic: sursclor de infectie, cailor de transmitere si masei receptive. italul de Misuri antiepidemice ce vizeazi sursele de infectie reprezentate de bolnavi si purtitori de Salmonella emerica, serotip typhi. A. Masuri fata de sursa de infectie - boInavi. 1. Depistarea precoce a tututor cazurilor de imbolnavire prin diagnostic cli si epidemiologic Din punet de vedere clinic avem depistarea bolnavilor cu: © forme clinice atipice; © forme clinice fruste (strace in simptome); forme abortive (debut acut intrerupt brusc de vindecare) - la vaecinatis © forme ambulatorii (cu simptomatologie moderatd, fra stare tifica); © forme cu debut atipic respiratoriu, colecistic, meningian; (© forme usoate - printre vaccinati gi la persoane cArora li s-au administrat substante atimicrobiand (fata de care bacilul enteric serotip typhi este sensibila) in doze insuficiente din punct de vedere terapeutic, Se impune ca orice stare febrild de etiologic neprecizata cu o durat& mai mare de 3 zile si fie suspicionata si de febra tifoida. Elementele de diagnosticare de laborator sunt de tip bacteriologic si serologic (se stabilese in cursul spitalizarii Diagnosticul bacteriologic presupune izolarea si identificarea agentului patogen. Se recolteazi urmatoarele produse patologice: 1. Hemocultura - obligatorie in oricare dintre septenare, fiind obligatorie si pentru orice stare febrild - 3 zile, Gradul de pozitivitate al ei este maxim in primul septenar (70- 80%), seazdnd spre al 1V-lea septenar (sub 25%); 2. Coprocultura - se practic’ in orice septenar, pozitivitatea ei fiind maxima in septenarul Ili gi LV; se fac intotdeauna cel putin 3 coproculturi; recoltarea se efectueaz’ din scaunul emis spontan; nu se va administra purgativ salin deoarece ereste riscul perforatici ntestinale; 3. Urocultura - pozitivitatea ei este maxima in septenarul III si lV; 4. Bilicultura - dupa primul septenar (la nevoie); 5. Medulocultura - se practicd foarte rar, utila fiind in perioada tarvdiva a bolii (dacitizolarea $i identificarea agentului nu a reusit), Diagnosticul serologic const in evidentierea prin reactii de agtutinare a anticorpilor specifici anti O, anti H si anti Vi, cu eresterca lor pe parcursul bolii (cresterea titrului la dublu, dupa un interval de 7 zile). bacteriologic ° 30Jutininele anti O si anti H, prin seroreactia Widal, dupa a VITT-a zi, anticorpii anti O ating i crese in 3-4 sAptimani la 1/800. Dispar dupi 3 luni. Anticorpii anti H apar la finele 1 ani de zile. titel 1/100 2 Ianevaccinati- peste 1/100 anti O si peste 1/200 anti Hy o lava i - peste 1/200 anti O (numai); Aglutinincle anti Vi se pun in eviden(& prin scroreactia calitativa anti Vi; ele apar tardiv, in convalescent cu valoare diagnostic’ redusi fiind importante pentru evidentierea sticii de portaj (un titra 2 1/40). Anamneza epidemiologic cauta si stabileasc& data momentului contactului_ infectant (perioada cuprinsa intre 7-21 zile anterior fata de debutul bolii), cdutéind legiturile cu bolnavii similari, fosti bolnavi de febra tifoida (in special persoane cu colecistopatii cronice), purtatori cunoscuti de bacili tific, la care se adauga date privind consumul de apa din surse necontrolate, consumul de alimente (indeosebi lapte si produse derivate, contaminate prin mani murdara), deplasiri (unde, cand si cat), excursii efectuate cu consum de alimente in conditii neigienice L, Izolarea bolnavilor in sectia de boli infectioase este obligatorie, din chiar momentul stabilirii suspiciunii de febré tifoid’. In cursul spitalizirii, bolnavii urmeazd tratament conform antibiogramelor, ce insotese rezultatul culturilor (in general cu cloramfenicol 50mg/Kg corp/zi sau Ampicilind sau Biseptol. Conditia eliberiirii din spital este vindecarea clinica si efectuarea a 3 coproculturi dupa terminarea tratamentului etiotrop in zilele a Via, a XU-a gi de la scdiderea febrei, odata cu ultima coproculturd efectudndu-se gi seroreactia Widal. Daca unul din examenele bacteriologice este pozitiv convalescentii vor fi eliberati din spital dupa 21 de zile de la sciderea febrei, cu mentiunea de "purtator de bacil tific" inserisi pe fia de externare din spital, ce se aduce la cunostinta fostilor bolnavi care nu vor fi amdigi si lucreze in unitatile cu mare rise epidemiologic minim 2 luni de Ia iesirca din spital, chiar dac& rezultatele tuturor coproculturior sunt negative. in aceasta perioada pot lucra in umitati cu rise epidemiologic seazut. IIL. Declararea nominala, pe fis, conform normelor in vigoare dupi confirmare prin laborator din timpul spitalizarii. IV. Dispensarizarea fostului bolnav cu febra tifoida. Fostii bolnavi sunt Iuati in evident’ in registrul nominal al dispensarului teritorial, timp de 1 an de zile, Se fac 6 examene bacteriologice la interval de 2 luni (la 2, 6, 8, 10, 12 luni de la externare). La fiecare control se fac coproculturi, dup’ purgativ salin, 3 zile consecutiv. La ultimul control trebuic :nternat obligatoriu in spital, unde se fac coproculturi, cventual uroculturi, biliculturd si seroreactic calitativ Widal. Daca toate investigapiile ri riméne in evidenta toata viata. Daca coproculturile, bilicultura sunt negative iar seroreactia Vi este 2 1/40, investigatiile se repetii dupa 2 luni. Daca titrul este < 1/40, atunei fostul bolnav iese de sub supraveghere. ‘Daca titrul ramane 2 1/40, se interncaza in spital si efectueaz’ din nou coproculturi, bilicultura, gi dacd acestea rmin negative, abia atunci iese de sub supraveghere. negative, fostul bolnav este scos din supraveghere dar B, Masuri adresate purtAtorilor (surse importante) Evidenta sttrii de purtdtor se realizeazii de citre medicul epidemiolog seu de medicul de amilic si se face prin completarea unui formular numit "Figa pentru controlul starii de purtator” Indiferont de categoria portajului (convalescenti, cronici) se iau in evidenta si nu vor fi jodatd angajati la locul de munca cu rise epidemiologic crescut. Vor fi instruiti pentru respectarca misurilor de igien’ individual’, familiala gi colectiva, entra a impicdica transmiterea infectici la persoanele din jur. Evidenta purtitorilor cronici de bacil tific este extrem de riguroasi, ca gi masurile pentru a tine sterilizarea bacteriologica, cu antibiotice saw/gi colecistectomie (sediul obisnuit al portajului. Sterilizarea bacteriologicd prin aceste procedee terapeutice nu di intotdeauna rezultatcle scontate, =arind riscul portajului pe toata viata, 31Scoaterea din supravegherea purtatorilor se face la minim 1 an de la externarea din spital gi numai dupa 6 examene bacteriologice negative (uroculturi si coproculturi dup’ purgativ salin - al II- {ea scaun dupa administrarea purgativului salin) la intervale de 2 huni La ultimul examen bacteriologic se efectueaza eventual biliculturi si o reactie de aglutinare Widal. C. Misuri fat de eaile de transmitere: produse patologice ale bolnavilor sau purtatorilor, apa, alimente, sol, obiecte, muste, maini murdare. Bacilul tific este un germen rezistent la condifiile de mediu fizic ambiant, de aceea masurile de decontaminare, vizind caile de transimtere, sunt obligatorii in orice focar de febra tifoida: © misuri de decontaminare curemtd, pe toati perioada de spitalizare a bolnavului: ncutralizarca cu var cloros a produselor patologice pentru grupul sanitar, solutie de cloramind pentru obicctele folosite de boinavi; lenjeria de corp si de pat intai se decontamineaza in solutie de cloramina 1-2% timp de 2-3 ore si apoi se fierbe 30 minute cu sipun si detergenti; © misuri de decontaminare terminal prin formolizarea locuinfei dupa internarca bolnavului la spital si a salonului de spital dup’ externare; © miisuri de dezmustizare; © controlul bacteriologic al tututror surselor de apa din teritoriul respectiv, al unor alimente; © apa trebuie si fie clorinaté sau fiarta inainte de consum (la indicatia organelor sanitare); © fierberca sau pasteurizarea laptelui sau excluderea din consum in cazul cand este suspect; © spalarea indelung in jet de apa a tuturor alimentelor de ori consuma crude; © salubrizarea locuinfei si a solului din apropiere cu amenajarea unei platforme speciale pentru reziduurile menajere (tomberoane de gunoi, acoperite, neaccesibile pentru muste). ine vegetala care se D. Masuri fati de masa receptivs - contacti: © stabilirea listei nominale a tuturor contactilor de familie si colectivitate scolard sau profesionala; © contactii vor fi supravegheati timp de 21 zile de la izolarea ultimului caz de imbolnavire din focar; Pentru contactii copii supravegherea are loc la domiciliu, pentru contac{ii adulfi, la locul de munca. Pe timpul celor 21 de zile in colectivita}i se instituic caracntini si se supravegheaza contactii din punct de vedere clinic (termometrizare, examinarea stirii generale, supravegherca tranzitului intestinal) si bacteriologic prin 3 coproculturi dupa purgativ salgn (dupa 0 zi de la administrarea purgativului se recoltcazi 3 coproculturi succesive). Declararea scoaterii de sub "rise" se face in absenta febrei si dupa toate cele 3 coproculturi negative. Coproculturile pozitive pot depista: © persoana ce a avut in antecedente febri tifoida si este un purt&tor cronic nedepistat; © persoana in incubatie; © purtitor sandtos; ‘© persoani vaccinat’ care face o boala inaparenta clinica. in oricare din situatiile de mai sus, cei in cauzi se interneazi in spital, se instituic tratament cu antibiotice, iar la externare sc fac din nou coproculturi de control. in caz de puseu febril pe durata stipravegherii este obligatorie spitalizarca persoanei contacte $i investigarea de Jaborator. Pe toatd perioada supravegherii epidemiologice contactii adulti din unitajile cu potential epidemiologic ridicat vor fi scogi de la locul de munca ¢i transferati in sectii cu risc epidemiologic scazut: 32° | revaccinarea tuturor contac{ilor intre 5-55 ani, Pir contraindicafii cu vaccin tifie inactivat © intensificarea masurilor de contactil. Sursa reali sau probabili de infectie va putea fi identificata prin investigarea tuturor fostilor dolnavi & purtttorilor. Izolarca aceluiasi tip fagic de bavil tific de la bolnav gi purtatori sugeteaza sursa ineriminati, wstruire-educatie pe teme antiepidemice pentru toti AL. Dizenteria bacilara Masuri fata de bolnavi, suspes i mediul ambiant in focarul de dizenterie bacilara. Dizenteria face parte din rindul boliior cu izolare gi declarare nominali obligatoric, decontaminare curenta si terminal, Focarul de dizenterie bacilard se supravegheaza timp de 8 zile de la aparitia ultimului caz de imbolnavire in focar A. Masuri adresate bolnavilor de dizenterie bacilara. I. Depistarea cit mai precoce a cazurilor de boala clinic, bacteriologi epidemiologic’ Din punet de vedere clinic, depistarea precoce a cazurilor acute de boala simptomatica (febri, colici abdominale, tenesme - senzatii de scaun fals, scaune mucosanghinolente, diaree si mai ales a formelor usoare fruste, atipice, poate prezenta dificultiti de diagnostic prin simptomatologia stearsii care nu alarmeaz bolnavul ce nu se prezinti la medic), majoritatea dizenteriilor (la noi) imbrcdnd forma unor simple enterocolite Diagnosticul cert de dizenterie acuta bacilara presupune confirmarca bacteriologici (izolare, ‘dentificare), produsul patologic folosit fiind continutul intestinal. Pentru un diagnostic bacteriologic coreet, recolta de materii fecale trebuie sf indeplineasc’ urmatoarele conditii: © sii se faci inainte de administrarea oricarui antibiotic sau chimio-terapic; © Si se faci din scaunul emis spontan in recipiente sterile prevazute cu 0 mica spatula; sii se aleagi mici fragmente din portiunile de scaun modificat cu singe, puroi, mucozitati; © insimintarea pe mediile de cultura speci posibil, transportul la laborator se face in mediul conservant Carry-Blair. La bolnavii eu dizenterie cronicd, datorita excretiei intermitente si pancibacilare, recolta de ce cu ajutorul sondei Nelaton sterilizate prin fierbere, introdusa in rect (10-15em la copil, 15-20cm la adult) cu migcari blande de rotatic a sondei sifonare, cu descarcarea ei in eprubete cu ser fiziologic sau in mediul conservant. Izolarea si identificarea Shigetici sc completea7 cu determinarea serotipului, lizotipului si eventual bacteriocintotipului (filiatia cazurilor in focar), precum si cu antibiograma, Elementele de anamneza epidemiologic’ trebuic si scoati in evident momentul contactului infectant cu un caz suspect, similar sau fost bolnay de dizenterie in urma cu maxim 7-8 zile, edt si relatia privind alimentatia, sursa de apa potabil, comportamentul igienic personal (spiilarea mainilor), starea igicnico-sanitara a locuintei, modul de depozitare si indepartarea a reziduurilor menajere, existen{a mustelor, deplasarile, naveta, excursii in alte zone. IL, [zolarea bolnavilor este obligatoric in spitalul/sectia de boli infeetioase, pe o perioada de timp variablid in functie de evolutia clinicd, cu tratamentul antibiotic conform antibiogramelor. Eliberarea din spital este permis numai dupa 3 coproculturi negative practicate la 2-3 zile interval, primul examen bacteriologic efectudindu-se dupa vindecarea clinicd. Atentic speciala se le se va face ct mai repede; daca nu este materi fecale seacorda persoanelor ce lucreazi in sectoarele cu rise epidemiologic major care nu au_voie s& reintre la locul de munca fii cele 3 coproculturi negative pentru bacili dizenterici. UL, Declararea nominal pe fig si anchetd este obligatore. IV. Dispensarizarea convalescentilor se face timp de 3 luni de edtre medicul de familie, cu control bacteriologic lunar. Copiii convalescenti cu coproculturi negative pot fi readmig colectivitate dupa 45 de zile de supraveghere, iar fostii boinavi adulti igi pot relua activitatea in seetoarele speciale dupa 3 luni, daci nu au mai prezentat tulburari digestive in acest interval si dacd toute coproculturile au fost ney: Fostii boloavi externati ca purtatori de germeni (dizenteric cronic’) sunt luafi in evidenté de catre medicul de familie si supravegheati activ pentru respectarea unor mésuri corecte igienico- sanitarc; mu vor fi primiti si lucreze in sectoarele speciale, la {el ca $i purtatorii sindtosi depistati cu ocazia controalclor profilactice. in ive. B, cazului, Hasurile adresate suspectilor sunt accleasi ca pentru bolnavi pnd la infirmarea bactetioiog C. Miisuri faté de contact Supravegherea contaotilor in focar are loc pe 0 perioada de 8 z caz de imbolnavire in focar (in colectivitiHi prescolare se instituie earantis Din punet de vedere clinic supravegherea urmireste termometrizarea aspectului scaunului Examenele bacteriologice se efectueaz de obicei mumai ta contactii la care au apirut tulburiti digestive; in colectivitatile pregcolare ins, coproculturile sunt obligatorii la toti contactii, copii si si personal adult, in numar de 3 spatiate la 2 zile interval. Recolta de materii fecale se face cu soda Nelaton cu numerotarca corecti a eprubetelor in concordant cu tabelul nominal al contactilor. Contactii care pe timpul supravegherii prezinti tulburiri dige imediat la spital pentru diagnostic. Contactii copii sau adulti cu tulburari digestive, cu eoproculturi pozitive, se izoleaza si se trateazii de obicei tot in spiatl; contactii sinatosi de la care s-au izolat bacili dizenterici pot fi tratati la domicitiu conform antibiogramelor Contactii copii eu cazuri in familie, din colectivitati pregeolare sunt retinuti la domiciliu timp de 8 zile si reintra in colectivitate cu conditia a cel putin 2 coproculturi negative. Contac{ii adulti din scetoarele speciale pot reintra in colectivitate profesional dupa 8 zile 3 eoproculturi negative (perioada in care igi schimba temporar locul de munca) Pentru contactii cu cazuri aparute in scoli, internare, climine studentesti, santiere se face depistare, Iuarc in evident’, supraveghere clinica (Pra carantina) gi bacteriologica (2-3 coproculturi) sub supravegherea medicului din unitatea sanitard de baz le de fa izolarea ultimului ive se izolea, cu conditi Bacilii “are se D, Masuri adresate edilor de transmitere: constau in misuri de decontaminare gi de: dizenterici fiind sensibili la dezinfectante uzuale de tip substanfe clorigene, tip sublimat, etc. efectucaza decontaminarea continua si terminal, dupa izolarea bolnavului la spital. Decontaminarea vizcaza principalele cdi de transmitere incepand cu grupurile sanitare, a ciror dezinfectie se face in functie de tipul WC-ului: stergerca colacului, manerului, pere{i, cu solutii de var cloros 0,5%, cloramina 0,5%, bromocet 1%o, ete. Pentru WC-urile cu fosa septicd se practica dezinfectia "in groapi cu solutii de var cloros 5-10%. Dezinfectia rufiriei prin spilare, fierbere si cd Dezinfectia obiectelor si juedriilor se fa detergent. Masurile de dezinsectie constau in pistrarea corespunzitoare a alimentelor (la rece, acoperite). Adoptarea unor misuri de igienizare in familie gi colectivitate, prin controlul circuitclor alimentelor, controlul indicatorilor de potabilitate a apei, controlul modului de evacuare a dejectelor si reziduurilor menajere, functionalitatea si igiena grupurilor sanitare adcevate copiilor (sau existenla oli{elor in numar suficient), existent prosoapetor, a periutclor de dinti individuale, folosirea corccta a ici igienice. leat umed, prin stergere de cloramind 0,5% si diversiE. Masuri fata de masa receptiva, inregistrarea tuturor contactilor de familie gi colectivitate se face pe liste nominale in eadrul anchetei epidemiologice. Misurile de profilaxie nespecificd sunt cele generale observate in boala diareica antiinfectioasa precum si instruiere-educatic pentru sinitate prin respecatrea normelor igienico- sanitare personale si colective. Masurile de profilaxie specific vizeazi vaccinarea contactilor ficdind parte din grupe de rise, in special colectivitati inchise de copii peste varste de 1 an, adolescenti, tineri sau bi standard sciizut igienico-sanitar. Vaccinul antidizenteric viu T32 oral, numit Vadizen - Dr. G. Istrati, preparat de 1. C. constituit dintr-o suspensie bacteriand fntr-un mediu conservant sintetic de bacili Shigella flexneri 2a, in concentratic de 10" germenisml (varianta apatogendi nedependenti Shigella flexneri: 2a T32) in acoane de 10ml care se piistreazii la +4 grade Celsius gi la intuneric. Imunizarea primara se poate efectua incepind de la varsta de I an, iar revaccinitile se pot efectua in numir netimitat, in ritm de 2 revaccinari/an (la 6 Tuni interval) in functie de conjunctura epidemiologicas Se administreaza pe cale oral (dimincafa, inainte cu 1 ora de micul dejun) in 50-100ml lapte indulcit sau ceai Dozarea vaccinului prevede pentru vaccinare si revaccinare $ doze la 3 zile interval Reactiile adverse sunt: great, virstituri sau 1-2 scaune de consistent redusi, care nu necesita tratament sau intreruperea vaccindirii. Contraindicatiile vizeaza bolnavii de diabet, boli maligne, insuficienta renald, hepatica cardiac’, boli autoimune, deficiente imunitare, boli cu cagexie, distrofie accentuata, Durita imunitatii este de 4-6 luni cu ineepere din ziva a XVIN-a de la administrarea ultimei in cazul imunitatii naturale postinfectioase, imunitatea postvaccinala are caracter local, nu este absoluta, indicii de protectie fiind apreciati la peste 80% Imunitatea postvaccinali omologi fai de Shigella flexneri 2a este dublata de o invunitate cterologa mai redusd fata de alte serotipuri Shigella flexneri si Shigella connei doze de va IIL. Toxiinfectiile alimentare (TIA) Sunt afectiuni acute, cu manifestari digestive, care apar sub forma de imbolndviri sporadice sau ca izbueniti epidemice, explozive, in urma ingeririi de alimente contaminate, cu anumite speci microbiene sau cu toxinele acestora. In etiologia toxiinfectiilor alimentare sunt implicate diver: bacterii aerobe si anacrobe, cele mai freevente fiind Salmonella, Shigela, E. coli, vibrionul parahemoliticus, stafilococi si Cl. botulinie, 1. Izvorul de infectie Izvorul de infectie in TIA cu Salmonella Pasarile constituie cel mai important rezervor de infectie; dintre acestea ratele par in mod special receptive, consumarea cimnii si a oudlelor lor putind si provoace multiple THA. S-a pus in evident starea de purtitor la pisir, stare care poste fi de lung’ duratd, cu eliminarea germenilor prin fecale, luni de zile. Poreii constituie, deasemenea, un important rezervor de infoctie. Bovinele si ovinele reprezeinta un ivor mai putin important. Cinii si, mai rar, pisicile au fost asiti purtatori sau bolnavi. Animalele cu singe rece (pesti, crustacee, molustele), ca si rozitoarele, pot determina salmonelloze. Artropodele (gandacii de bue’ vehicula Salmonella. Omul constituie cel de-al IT-Iea rezervor de infectie. Speciile de Salmonelle au fost izolate de la bolnavi si purtitori de germeni convalescenti, sau purtitori sinatos' Mirie, mustele, c&pusele, purecii yobolanilor) s-au dovedit aIzvorul de infeetie in TLA, cauzata de stafilococul enterotoxigen ¢ reprezentat de: © animale boinave producitoare de lapte (oi, capre, bovine) care au infectii ale glandci mamare. in afard de lapte mai poate fi infectata gi carnca; © onl bolnav care prezinti infectii stafilococice cutanate, furuncule, panarit piodermite, eczeme, arsuri, leziuni supurative: © persoane care ménuiesc alimentele cu infectii stafilococice ale CARS, ca $i cei cu infectiiintestinale care excreta stafilococul prin materii fecale; © purtitorii sindtosi nazali, faringieni si fecali, din randul manuitorilor de alimente, bucatarifor, care pot contamina cu usurinta alimentele prin maini murdare, tuse, strdnut Ixvorul de infeetie in |A, cauzatii de Cl. botulinie. Bacilii botulinici sunt larg raspanditi in solul diferitelor tri, intélnindu-se in egaki masurii, in intestinu! animalelor si omolui. Lzvoru! initial al contaminaeii solului ar fi constituit de catre anima si om, care climin& germenii odat8 cu materiile fecale. La om, imbolnavirile survin, in general, prin consumul de conserve alimentare, in care germenii au elaborat toxina botulinied. Izvorul de infectie in TIA, cauzatd de bacteri O serie de bacterii comensale, cu larga rispa pot determina in anumite conditii de inmultire, pe un suport alimentar, TIA. Astfel, E. coli, Proteus, B. subtilis mezenteticus, B. cereus, Cl. perfringens, care se intalnese in intestinul omului sanditos fir provoace imbolniiviri si chiar pe alimente, pot produce TIA. Simpla declare a acestor microorganisme la bolnay nu indreptijeste, ins, etichetarea etiologicd a izbucnitii jonat patogenic mod curent nepatogene, 2 Cc mecanismul de transmitere Almentele constituie calea de transmitere a TIA. Ele pot fi contaminate de la origine (laptele animaletor cu mamiti stafilococica sau streptococicd, carnea animalelor cu salmonelloze) sau secundar, prin contactul cu exeretiile provenite de la animalele bolnave, utilaje, aparaturd contaminaté, ca gi prin intermediul personalului care manipuleaza si care la randul lui poate fi purtator sau bolnav. Pentru ca alimentul contaminat si producti TIA trebuie si con(ind un numir foarte mare de germeni sau o anumita cantitate de toxine. Acestea se realizeazii in urmiitoarele conditii: © alimentul trebuie si reprezinte un medin convenabil dezvoltirii bacteriei respective; © temperatura, ta care alimentul a fost pastrat in acest interval, si fie favorabili dezvoltarii bacterici in eauzit; durata scursa intre momentul contaminarii si momentul consumitii alimentului si fie suficienta pentru a permite multiplicarca germenilor sau/si producerea toxinei: © Sse realizeze si condifii de anaerobiozd in cazul bacteriilor anaerobe; © prelucrarea termicd, culinari a alimentului contaminat si dat in consum, sau sterilizarea conservelor in recipiente inchise ermetic si fic insuficienta pentra distrugerea microorganismelor si toxinelor Contaminarea produselor alimentare, in diferite etape de mat Aceasta are loc in urmatoarele situa(ii © contaminarea cami dupd sacrificare, prin continutul intestinal al animalului purtator de germeni © manipularea alimentelor de citre purtdtori; © irigarea culturilor de legume si fructe cu ape fecaloid-menajere; © folosirea apei contaminate sau a ghetii it prepararea si pistrarea alimentclor; © contaminarea alimentelor prin muste, gdndaci de bucitiric, rozitoarc, animale peridomestice; © folosirea de utilaje, veseld, ambalaje contaminate. Principalele alimente incriminate in TIA, sunt: © carnea gi preparatele din carne; © pestele si produsele de peste, prouspete, afumate sau conservate in ulei; © outa si produse de oud ° ulare 36© lapte si produse lactate; © produsele die cofetirie (inghetate, creme, budinci, prijituri eu fris. © alimente de origine vegetal: vegetale gi fructe congelate, fin’ de cereale, paste fainoase, conserve de vegeiale). Receptivitatea poputat in raport eu speeiu microbiani ineriminati, ew numrul de microorganisme specifice pe gram aliment ingerat, ou caracterele de patogenitate ale acestora, toxigeneza Morbiditatea variazz in raport cu particularitatile de structurd, compozitie chimict si imate; cu varsta si starea fiziologicd a consumatorilor, cu si nespecificd a acestuia, ditates cea mai mare se inregistreazA in TIA cauzata de stafilococul enterotoxic si 100%. TIA sunt sczut istenta speci Mor Salmonella, variind Decesele in in TIA data de Cl. cele mai multe inregistrandus botuli Inciden{3 sezonier. TIA sunt mai freevente in anotimpul mai cilduros (mai-octombrie), caldura fiind factor favorizant al multiplicaii microorganismetor in produsele alimentare. Diagnosticul in TIA se pune pe: 1. ancheta epideniologicd, care cuprinde date referitoare Ia situatia imbolnavirilor: precizarea numrului de consumatori (necesar ar fi identificarea intregului lot de consumatori) gi apartenenta acestora la un focar coleetiv (unitate de alimentatie publici, de alimentatie colectiva) sau de un focar familial, numdrul imbolnavirilor, numdrul cazurilor internate cu precizarea formelor clinice de boalt, repartitia cazurilor pe sexe, grupe de varsti, profesii, cazurilor letale repartizate pe grupe de varst. Acordarea primului ajutor medical si spitalizarea cazurilor medii si grave, cu deshidratiti masive, constituie prima prioritate in cazul focarului colectiv cu zeci si sute de consumatori; © stabitirea alimentului suspect a fi contan consumatorii incrimindnd sau nu un anume aliment sau fel de méncare care nu a corespuns dpdv. organoleptic. Se stabilegte asociatia din aliment gi aparitia numarului cel mai mare de cazuri printre consumatori. Odata ce suspiciunea a fost stabilita, produsele alimentare incriminate, consumate ia jumatate, cu 72 ore in urmai (probe de alimente pastrate obligatoriu 36-48 de ore in frigiderele care se gisesc in orice bloc alimentar). Se supun examenului de faborator, precizindu-se provenienta lor (indigene, din import, ctc.), verificarea actelor justificatoare de procurare, particularitatile organoleptice, cxistenta controlului ta receptie, locu! prepardrii (industria alimentard, unitatea de alimentatie, familic), conditiile de pastrare; © se va preciza pe eat se poate (prin laborator) sursa de origine umand (de obicei personalul din blocul alimentar sau care a participat la transport sau desfacere) cu tulburiri de tanzit, infectie tegumentara sau de origine animala, confirmati sau banuita. in acest sens, la toate unititile de atimentatic public’ se va verifica efectuarca controlului medical bacteriologic In angajare si periodic al personalului, practicarea nat, care a provocat imbolniviri, autodeclaririi, examenul clinic individual. 2. date clinice. in TIA, cauzata de Salmonella, debutul este bruse, cu cefalee, greturi, virsituri, dureri abdominale, diaree, febra, stare toxi are de rit general. in TIA cu stafilocoe predomin’ simptomele toxice: salivatie, greturi, virsituri, colici abdominale. Temperatura ramfine in general normal in TIA botulinicd, dupa o incubatie de 14-36 ore, boala incepe cu discrete tulburari gastro-intestinale, cefalee, ameteli, uscdeiunea gurii, discret midriaza. Apoi, apar pareze si paralizii oculare, faringiene, laringicne, , transpiratii reci, s 373. Diagnosticul clinic va fi sustinul de cel de Jaboraior pentru evidentierea agentului ctiologic cantitaiv/calitativ a toxinelor bacteriene prezente in produscle recoitate de la bolnav: singe, materii fecale, lichid de varsituri, urind, alimente consumate, ete. Examenele de laborator bacteriologice, chimice, biologice, evidentiazi de obicei in aliment acelasi agent patogen ca si cel izolat de la boinavi. Oricum, pana la preeizarea ident luiasi agent in aliment si la bolnavi se interzice cu destivargite consumul public (se impune blocaree {ui). 3. Profilaxie si combatere Miasuri privind sursa de inf a, Depistarea tuturor bolnavilor si spitatizarea in sectiile de boli fectioase a formelor grave Suspectii vor fi tratati la fel ea gi bolnavii. Ei vor fi urmariti pe toata durata maxima a perioadei de incubatic. Persoancle suspecte a fi purtitoare de germeni vor fi scoase temporar din activitate, pind la obfinerea rezultatelor examenelor de laborator Convalescentii de TIA cu Salmonella vor fi cliberati din spiti itor, realizat prin 3 coprocutturi, la interval de 3-5 zile. b. Raportarea cazurilor de TA (izbucniri epidemice sau cazuri sporadice) se va face numeric, lunar (grupa B); cazurile de botulism se raporteazii pe fige nominale (grupa A). Lzbucnirile din colectivitati, indiferent de numarul cazurilor gi acclea din mediul familial, dact depisese 5 cazuti, sc amunfé telefonic organclor sanitare superioare, pind la nivelul Ministerului Sanat , dupa controlul starii de pur Profilaxia - condit generale La proiectarea intreprinderilor de productie si a unitatilor de desfacere a alimentelor se va vedere obtinerea avizului sanitar care trebuie avea amplasare, aprovizionare cu aj i {ini scama de un numar de conditii: evacuarea reziduurilor, cireuite tehnologice adecvate. Controlul alimentelor © nusse va folosi deca carnea care a fost supusit unui control sanitar la taiere; © se va face controlul riguros al laptelui si produselor lactate, a conditiilor de transport, manipulare, depozitare, pasteurizare; © se va interzive folosire oudlelor de rat in unitatile de alimentatie publica sau coleetiva © se vaatrage atentia populatiei asupra riscului pe care il reprezintii oualele de rata in transmiterea salmonellozelor, dacd nu au fost fierte cel putin 10 minute, din momentul inceperii fierberii apei. Oudlele crude de rati nu vor fi folosite la prepararea prajiturilor, cremetor, inghelatei, maionezeis © se va acorda atenfie controlului produsclor de origine vegetal, avand in vedere pericolul pe care il reprezinta vegetalele cultivate pe soluri in conditii neigienice; © se va insista asupra controlului organoleptic la primirea materiel prime, la deschiderea cutiilor de conserve, asupra spakirii la robinet a fructclor si legumelor care se consumé crude, Condiii de intrefinere a localurilor si ustensilelor: © mentinerea in bund stare a agregatelor frigorifice, destinate pistririi alimentelor; misuri de curitenie, de DDD a localurilor; © asigurarea conditiilor pentru spalarea vaselor cu apa cald’ sufficient’, ca potabile, necesara prepariicii manciriis evacuarea reziduurilor lichide va trebui sa se fz canalizare, sau in put absorbant; © pentru colcctarea reziduurilor solide, in interiorul unitatii, trebuie amenajate ladite sau gilefi cu capac aviind sistemul de deschidere eu pedali, iar in curtea unitatii ~ recipiente metalice si cu capac, care trebuie periodic dezinfectate; ° a apei prin racordare la rejeaua de ° 389 se vor asigura circuite tehnologice fra inerueigri Conditii de pastrare si protectie a alimentelor © mentinerea alimentelor in conditii care s& te punt la ad&post de contaminarea exterioura, © pistrarea produselor crude separat de cele preparate; © mancrurile prelucrate termic, care nu se consurntl imediat sau la scurt interval dupa preparare, trebuie racite bruse si se vor plistra in conditii de relrigerare; © se recomanda ca reincalzirea mancarurilor s4 aib’ loc la tomperaturi de peste 80 grade in interiorul produsuluf, timp de 30 minute; © inunitatile de alimentatic colectivi, se va pistra la rece (5-8 grade), timp de 36 ore, cite 0 proba de 100 grame, din toate felurite de mancare folosite. Probele se pun in recipiente curate, aeoperite cu capac si mareate cu data si ora serviriis © transportul mancarurilor calde, de la unititile de distributie la Tocurile de mun va face in recipiente inchise ctans, astfel incdt temperatura ya nu scad& sub 65 grade: © pentru evitarca inmultirii_germenilor, pistrarea produselor alimentare care constituic medii favorabile de crestere, trebuie si se faci la temperaturi de sub 5 grade sau peste 65 grade, pentru mancarurile gatite ce se consumé calde; © inginte de a fi date in consum, conservele vor fi carantinate dup’ prvalabilul control bacteriologic, al sterilitatii acestora in fabricile de produse alimentare. Nu se vor folosi conserve care prezinta bombaj biologic. Controlul personalului Se va institui control medical la angajare si periodic al personalului (coproculturi, cancere hematopoetice; > ablatii hematopoetice (anemii, deficite imune);> boli neurologice, la animale si om. Retrovinusurile importante pentru patologia umana sunt: » HTLV I (incudrat in genul virusurilor HTLV-BLV), agent etiologic al leucemi celule T a adultului, al limfomutui cu timfocite T a adultului si a unor sindroame neurologice (parapareza tropicala spastica a adultului, mielopatia copilului sub 6 ani); > HTLV U (incadrat in genul virusurilor HTLV-BLV), a fost asociat cu leucozes > HIV 151 HIV I (incadrate in genul Lentivirus), virusul imunodeficientei umane, Virasul HV Il fost identificat in Africa de Vest, prezinta omologie genici de 40% cu HIV I s de 70% eu SIV (virusul imunodeficientei simiene). Pare a fi mai putin patogen decat HIV I gi este putin ispiindit in afara Africii de Vest Virusul HIV I cuprinde 2 grupe antigenice majore: grupul M cu 10 subtipuri (A-J) si grupul O cu numeroase variante foarte heterogene antigenic. in microscopie electronica are aspectul unei sfere de 10004. contindnd o componentai centrala si o anvelopa. Anvelopa ttitaninara confine a proteind glicozlata de 160kdal (Ag. gp 160), compusd dintr-o glicoproteind externa (gp 120) si o protein transmembranari (gp 41). Localizarea exter o face accesibild anticorpilor neutralizanti i imunita(ii citotoxice, Virusul HIV isi mentine infectivitaea in material uscat 3-7 zile si in mediu apos peste 2 stptimani fa temperatura camerei, Alcooli, hipocloriti, detergent, inactiveaza virustl la concentratii mai joase decat cele uzuale (alcool etilic 25%). fin cadrul precautiilor universale adoptate in mediul spitalicese se folosese insi concentratii dezinfectante mai mari, care sunt utile, atét pentru HIV, cat si pentr HBV: apa oxigenati 3%, alcool etilic 70 grade, hipoclorit de Ca gi Na 1%, iodofori 10% (PVP iodat diluat 14), glutaraldehida 2%, clothexidina 0,05% aplicate 1-5 minute. Sterilizarea prin autoclavare si cu oxid de ctilen sunt de utilizt pentru instrumente medicale; pentru cele sensibile la procedec termice este tila imersia In solutii de ghutaraldehida 2%, timp de 30 minute, i cu Modalitajile wruale de dezinfectie a veselei gi lenjeriei sunt adecvate. TIT. Raspunsul imun la infectia cu HIV Anticorpii neutralizanti fata de proteinele virusului sunt evidentiati practic la toti infectatii HIV, fara inst a asigura prevenirea progresiei clinice. Seropozitivitatea apare obisnuit la 3-12 siptimani dupa infectie si persist. Anticorpii neutralizanti pot fi specifici de grup sau de tip. HIV sufer o permanent si rapidi variatie antigenic’, realizati prin mutatii. Anticorpii neutralizani, la titra inalt, realizeaza presiune de selectie si gribese selectarea noilor tulpini, Se exptic& astfel partial, persistenta virusului liber, concomitent cu titruri inalte de anticorpi. in plus, reverstranscriptaza intervine in mutagenezi prin erori riptie. La fel ca si pentru alte virusuri care persist intracelular gi care se transmit gi prin contact celuli-celula, imunitatea umorali nu poate asigura eliminarea total a virusulti. Astfel, rispunsul imun celular este estimat a fi important in realizarea protectiei. Intervine imunitatea citotoxicd prin subpopulatiile de limfucite citotoxice Cu toate eforturile de stabilire a rispunsului imun protectiv pentru prevenirea infectiei HIV si limitarea progresiei clinice, persist’ numeroase goluri. Obtinerea vaccinului eficient este insi dependent de stabilirea constelatiei antigenice adeovate realizarii unui raspuns inun celular si umoral protectiv. Diagnosticul de laborator al infectiei HIV presupune multiple determinairi, cele mai importante Pentru depistare si supraveghere epidemiologica fiind determinarile serologice: identificarea anticorpilor aantigenelor HLV, asociai Markerii virali, imunologici, biochimici, hematologici si diagnosticul de laborator al infectiilor oportuniste, sunt utili pentru stadializarea, predictia, si evaluarea terapeutica, 44Evolutia temporaka a anticorpilor si antigenelor HIV asociate, este demonstrata in grafic = luni ani infectie Profil antigen-anticorpi, sugerand prognostic favorabil + wun: 7 infectie a Profil antigen-anticorpi, sugerand prognostic nefavorabil Dupi infectie, Ag. p24 este primul marker detectat, anticorpii specific’ pentru anvelopa gpl gi gp 120 sunt primi care apar, urmati de anticorpii fata de componenta de miez p24. Ei persist Juni, ani gi scad concomitent cu reaparitie Ag. p24, marcdnd dezvoltarea AIDS. Depistarea anticorpilor se realizeaz uzual prin teste imunoenzimatice (ELISA), radiometrice (RIPA), imunofluorescente si Westem-Blot, Principiul metodelor ELISA, RIPA, imunofluorescente, este cel clasic, antigencle fiind obfinute fie din lizatul culturilor virale, fie prin tehnologia moleculelor recombinante sau sintez chimica, Testull Westem-Blot, de confirmare, combina separarea electroforetic’ a proteinelor virale cu 0 reactie antigen-anticorp (existenti in serul pacientilor), specific’, vizualizati sub form’ de pete (Blot) colorate: 45Pozitw i i LIZAT PURIFICAT | HARTIE . Hivt GEL NITROCELULOZA HARTIE be °° % NTROCELULOZA ‘SER DE CERCETAT Testud Western-Blot Teste ELISA la limita pozitivitatii gi Westem-Blot indeterminate, pot fi datorate infectiei eu HIV II, sau infectiei cu virusuri foarte diferite antigenic, de antigencle din testul diagnostic. Diagnosticul de centitudine, utilizeaza fie teste HIV II specifice, fie teste combinate (introduse din 1988), care folosese antigene sintetice specifice pentru HIV 1 si Il , si permit diagnosticul infectiei cn HIV 1, HIV I sau al coinfectiel. Cu toate eforturile medico-sociale depuse, pandemia ITTV se extinde, estimandu-se pentru anul 2000 un numar impresionant, de 30-40 milioane infectati HIV in lune (dintre care 5-10 milioane copii), La inceputul epidemiei, cind etiologia era necunoscutd, definitia sindromului de imunodeficienta cAstigatd se Picea pe criterii clinice, epidemiotogice si imunologice: existenta uncia seu mai multor afectiuni considerate revelatoare pentru un deficit al imunitai celulare, in absenta altor cauze cunoscute pentru un asemenea deficit (corticoterapie, neoplazii, ete). in 1985, OMS a adoptat pentru firile in curs de dezvoltare, in absenta testului specific, 0 definitic’ ce permitea diagnosticul de SIDA sau AIDS pe criterii clinice, pe baza asocierii a doud semne majore si al unuia minor, astfel: Semne majore: peste 10% pierdere in greutate; > diaree cu durata de peste o fu > febri cu durata de peste o Tun Semne minore: > tuse cu durata de peste o lu > detmatita pruriginoasd generalizati; > Herpes zoster recurent; > candidiazi oro-faringian’; } Herpes simplex disemninat; adenopatie generalizata Diagnostic SIDA > meningita cviptocoecozica; > _sarcom Kaposi diseminat. in 1987, OMS adopt 0 noua definitie, tinind cont de posibilititile crescande de testare serologicit pentru infectia cu HIV. y Bangui, 985 46Infectia cu virusul imunodeficientei umane cuprinde un larg spectru de manifestari clinice, de la infectia asimptomatica pang Ja stadiul final de AIDS. Sindromul de imunodeficien(a castigara (AIDS) este definit de dezvoltarea uneia sau mai multor conditii elinice considerate revelatoare si corelate cu un status de laborator specific infectiei cu HIV. Conditiile clinice revelatoare (indicatoare) sunt reprezentate de o gamd angi de infectii oportuniste, condiii patologive HIV induse (encefalopatia HIV, sindromul cagectic HIV) si/sau cancere asociate (sarcom Kaposi, limfoame B celulare). Definitia cazutui AIDS pentru supraveghere epidemiologica (CDC, 1987, septembrie) L. Boli revelatoare, diagnosticate definitiv, fart confirmare a infectiei eu HIV la pacienti, fina alte cauze de imunosupresie: > Candidiaza esofagiand, traheald, brongied sau pulmonai & Cryptococcoza extrapulmonar’; > Cryptosporidiaza cu diaree prelungita peste o lund; > Infectia cu CMV a unui organ exceptind ficatul, splina, noduli varsta de peste o lun’; limfatici, la pacienti cu tnfectia cu virusul Herpes Simples, mucocutanatd (cu durata peste o lund) sau a bronsiilor, pliménilor, esofagului la pacienti cu varsta de peste o lund; Sarcom Kaposi, la pacienti sub 60 ani: > Limfom primar al SNC, pacienti sub 60 ani; » Pneumonia interstitiala limfoids si/sau hiperplazia limfoid’ pulmonar’, la pacienti sub varsta de 13 ani > Mycobacterium avium complex sau M. Kansasi diseminat; > Pneumonie cu Pneumocystis carinii > Leucoencefalopatia multifocal progeesivai > Toxoplasmoza cerebrald, la pacienti cu varsta de peste o fund, II, Boli revelatoate, diagnosticate definitiv, cu confirmare a infectiei cu HIV, indiferent de alte cauze de imunosupresie: Toate bolile revelatoare din sectiunea Ig; % Infectii recurente sau multiple la pacienti sub 13 ani cauzate de Haemophilus, Streptococcocus gi alte bacterii piogene; Coccidioidomicoza diseminatd; Encefalopatia HIV; Histoplasmoza diseminata; Isosporiaza cu diaree de peste o luni; Sarcom Kaposi, la orice varst Limfom primar cerebral, la orice varsta; Limfom non-Hodgkin cu celule B sau fenotip imunologie necunoscut, ineluzind limfom cu celule nediferentiate sau sarcom imunoblastie; Micobacterioze (altele decit M. tuberculosis) diseminate; M. tuberculosis extrapulmonar; Septicemie salmonelloziza recurent’; > Casexia HIV. UL, Boli revelatoare, diagnosticate prezumtiv, cu diagnostic de laborator pozitiv pentru infectia Vv¥VVVYVY vv cu HIV: > Candidiaza esofagiana; & Retinita CMV, % Sarcom Kaposi; > Pacumonia limfoida interstitials, fa pacienti s a7> Micobacterioza diseminata; > Pneumonia cu Pneumocystis carinii; > Toxoplasmoza cerebral’, la pacienti cu varsta de peste lund IV. Boli revelatoare, diagnosticate definitiv, in abseria alter cauze de imunodeficienta si rezultate de laborator negative pentru HIV: > Pneumonia cu Pneumocystis Alte boli revelatoare din sectimmea I si LT-CD, sub 400/mm's in 1986, CDC a adopiat un sistem de clasificare ainfectict cu HIV diferentiat pentru adult $i copii (sub 13 ani), utilizat pana in 1992, Sistem de clasificare pentru infectia cu HEV Ja adul Grupa I - infectie acuta; Grupa TI - infectie asimptomatic Grupa III -limfadenopatie gene: Grupa IV - alte boli Subgrupa A - Boal’ constitutionald incluzind sindromul casectie HIV; Subgrupa B - Boali neurologic’ incluznd encefalopatia HIV; Subgrupa C - Boli infectioase secundare: Categoria CI - Boli infectioase secundare specificate in definitia cazului CDC pentru AIDS; Categoria C2 - Alte boli infectioase secundare specificate Subgrupa D - Cancete secundare din definitia CDC a cazutui de AIDS; Subgrupa E - Alte conditii, posibil legate de infectia cu HIV. lizata persistenta; Sistem de clasificare pentre infectia cu HEV, la copii sub 13 ani Clasa P 0 - Infeetie indeterminatai; Clasa P I Infectie asimptomatica: Subelasa A - Funefie imuns normal; Subelasa B - Functie imuna anormal; Subelasa C - Functie imuna netestata; Clasa P TI - Infectie simptomatic: Subelasa A - Descoperiri nespecifice; Subclasa B - Boald neurologica incluzand encefatopatia HY: Subclasa C - Pneumonia interstitiala limfoida; Subclasa D - Boli infectioase secundare: Categoria DI - Boli infectioase secundare, specificate in d pentru AIDS; ‘ategoria D2 - Infectii bacteriene recurente, severe, specificale tn definivia cazului CDC pentru AIDS; Categoria D3 - Aite boli infectioase secundare specificate; Subclasa E - Cancere secundare: Categoria El - Cancere secundare speci AIDS; Categoria £2 - Alte cancere posibil secundare infectiei cu HIV: Subclasa F - Alte conditii, posibil datorate infectiei cu HIV. La copii, clasificarea in 3 clase realizate de Martha Rogers in 1987, tine seama de prezenta pneumoniei limfoide interstitiale, gi de faptul cA pasajut de anticorpi de la mama la fat, determina seropozitivitate la toti copiii proveniti din mame infectate, pani la aprox. 15 luni de varsti, tir ca aceasta insemne obligatoriu infectia activa la copil fia cazului CDC ate in definitia cazului CDC pentru 48CDC a revizuit gi introdus recent @ noua clasificare (1993) in scopul sublinierii importante’ limfocitelor CD, in icrarhizarea condiiilor clinice gi alergii, definitia eazului ADS (adult) inetuzdnd toti pacientii HIV pozitivi en LT-CD, sub 200 sau sub 14% din totalul timfocitelor, precum si 3 conditii clinice (freevent intalnite); pneumonia recurenta (2 sau mai multe episoade in ultimul an), tuberculoza pulmonara si cancerul clinive reprezentate de o matrice de crvical invaziv. Conform acestei clasificari, mai simpld, se descriu 3 categorii Categoria A include: > » Categoria B cuprinde conditii clini infectia asimptomatica; limfadenopatia generalizati persistenta infectia acuta cu HIV insotit de boala sau istoric de infectie acuta , care nu inti in categoria C si rispund cel putin unuia din criteriile urmatoare: > > conditiile clinice sunt atribuite infectici HIV sau indic& un efect al imunitatii mediate celular; conditiile clinice necesita urmarile ca si complicatii ale infectici ew HIV. Categoria B include (dar nu este limitata la) urmatoarele boli: VY YVYYYvVyY angiomatoza bacilari; candidiaza oro-faringiand; candidiaza vulvo-vaginala, freeventd sau persistent; displazia cervieala/cancer cervical in situ; simptome constitutionale, cum ar fi febra, diareea, eu durata peste o luna; Jeucoplakia piroasa - Herpes zoster, cel putin 2 episoade distincte; purpura idiopaticd trombocitopenica; listerioza; neuropatie periferi boala inflamatorie pelviana, Categoria C include conditiile din definitia cazului AIDS; o persoand clasificati in categoria C va timdne in aceasta categorie. Categoriile I, Il, II reprezinta un ghid clinic si terapeutic sia putut £1 introdus datorita largiii posibilititilor de determinare al LT-CD,, Valoarea CD, sub 500/mm', presupune introducerea antiretroviralelor (AZT), iar la valoarea de sub 200/mm’, chimioprofilaxia pentru pneumocistozi 49IV. Procesul epidemiologic in SIDA Lzvorul de infectie este reprezentat de omul infectat pe teat durata vielii, ceea ce contureazt amploarea cumulativa a epidemiei HIV. Imensa majoritate a infectatitor cu HIV, pot fi incadrati in grupe de rise, definite de una sau mai multe modalitati de transmisie. Astfel se descriu, cu mare pondere in conturarea epidemiologica actual: homo- si bisexuali, toxicomani, heterosexuali cu parteneri din grupe de rise sau din zone, in care te modalitatea de transmitere principal, copii niiscuti din mame infectate cu ttansmiterea heterosexual e+ nV, Hemofilicii, politransfuzatii au mai ceprezintd o «: vedere screening-ut atent al donatoritor si posibilitatilor de inactivare viral de coagulare Cei mai afectati sunt adultiiintre 20-49 ani, pentru toate modalitatile de transmisic (cu exceptia hemofiliei) Virusul a fost izolat din singe, sperma, secretii vaginale, saliva, lapte, lacrimi, uri lichid alveolar, lichid amniotic, dar cu rol sigur in transmitere sunt sdngele si secretiile genitale. Transmiterea in infectia cu HIV se realizeazit practic exclusiv prin contact sexual, expunere la singe si perinatal. in intreaga lume, cransmiterea sexuala reprezint’ prineipalul mod de transmitere (80% din cazuri). Riscul infectiei depinde de numerosi factori: practicile sexuale, infectivitatea sursei (creste in stadiile finale), susceptibilitatea partenerului si posibil tulpina virala. Pentra multe tri, homo- si bisexualii asigura cele mai multe cazuti, Riscul transmiterii este mai inalt la partenerul receptiv. Pentru transmisia heterosextald, eficienta transmiterii este descrisa prin raportul pe sexe 1/1, dar ultimele rapoarte din tarile africane arata o variatie pe grupe de varstd, cu morbiditate mai mare la femei mai tinere, Riscul infectiei creste in conditiile coexistentei bolilor transmise sexual, in particular a uleerelor genitale, a multiplilor parteneri, a contactelor sexuale in timpul menstrelor. Statistic, riscul infectiei sexuale se estimeaza la 0.4%, dar nu se poate exclude infectia, dupa un singur contact infectant. Pentru mransmiterea parenterald prin sdnge si produse de sdnge, pe primul loc se situeara transmiterea prin ace si seringi contaminate la consumatorii de droguri IV. Riscul infectiei creste cu durata uzului de droguri, partajarea acelor, numirul de injectii si rezidenta in zone cu prevalent mare a infectiei cu HIV. fegorie expusti unui rise inall, avand in a produselor continand factori , LCR, Hemofilicii si transfuzatii infectati au dovedit clar rolul singelui ca si modalitate majora de transmitere in infectia cu HIV. Riscul eastigarii infectiei dupa o unitate de singe provenind de la un seroporitiv este cvasi-total (95-100%). Virusul se poate iransmite prin singe, produse celulare de singe si produse continind factori de coagulare. Imunoglobulinele totale, specifice, vaccinurile antihepatita B plasmatice nu s-au dovedit implicate in transmitere; provedeele de fractionare fiind eficiente in activarea HIV. Screening-ul donatorilor a redus semnificativ riscul céstigarii infectiei in acest mod; raméne insi o problema majora pentru {arile Africii, Asiei, unde acesta se realizeazi partial. Tratarea termicd a produselor continand factori de coagulare, elimina riscul castigarii infectiei cu HIV la hemofilici Transmiterea prin donare de organe, {esuturi si sperma este posibild, dar in prezent riscul este extrem de redus, avind in vedere sereening-ul donatorilor. Expunerea parenterald la singe, la nivelul tegumentelor gi mucoasefor lezate a fost repetatt gi ‘arent studiati la personal medical. Toate studiile epidemiologice privind riscul seroconversiei dupa infepaturi cu ace provenind de Ja pacienti seropozitivi, au demonstrat valoti de sub 1%. Aplicarea consecventa a precautiilor universale, promovate in serviciile medicale, precum si atitudinea profilactic’, postexpunere, limiteaza semnificativ riscul castigarii infectici cu HIV, in serviciile medicale. Riscul profesional de contractare a infectiei eu HIV se apreciazt dupa 3 factoric 50a) _prevalenta infectiei cu HIV in populatie; b) numarul expunerilor parenterale; ©) rata infeetiei per expunere. Riscul dupa 15 ani de expunere, de exemplu, se poate calcula a 1 (Late), Transmiterea perinatald in infeotia cu HIV este o problema in crestere, cu atat mai mult cu cat peste 80% din femeite seropozitive sunt Ia varsta prectcetii Transmiterea se realizeazd transplacentar, in timpul nasterii, prin expunere la sange si alte ichide contaminate si postpartum, prin aliptare Infectia intrauterind este demonstrat de cultivarea virusului din séngele si esuturile fetale, recum si prin identificarea antigenclor virale, prin tehnici de augumentare genici (per), sugerfind infectia cu HIV a fitului survine in trimestrul VII de sarcind. Mecanismele posibile ale infectiei ntrauterine include pasajul transplacentar al virusului in episoadele viremice, pasajul celulelor materne si. Totusi, placenta are un rol evident protectiv, de bariera, demonstrat de cresterea semnificativa atransmiterii la fit, in conditille existen{ei placentitei (mai ales sifilitice) Desi laptele matern contine virusul HIV, riscul infectiei la copiii akiptati este contrabalansat de sfectele benefice fatii de boli diareice si respiratorii, Astfel, OMS promoveaza in {lrile in curs de ezvoltare akiptarea, iar pentru tirile dezvoltate, alimentatia artificiali, Totusi alaptarea implica riscul ansmiterii infectiei HIV cu o rata de 15-20%, Riscul infectiei la copii niscu(i din mame infectate a fost Desi exist studii (afrieane) care au latea virusului (nulpina fetotropa) si de alimentatia naturala. “emonstrat patologia sarcinii la gravide seropozitive si a nousniscutului, majoritatea observati curopene nu coreleaz\ seropozitivitatea mamei cu patologia nou-ndscutului (greutate micd la nastere, srematutitate, malformatii caracteristice). Copiii infectaji cu HIV tealizeazi dependent de momentul infectiei, 0 evolutie bimodala. infectia precoce uterina evolucaza cu aparitia AIDS in primele 3-15 luni de viata, manifestatd prin infectii portuniste si encefalopatie (70-80%), cu supravietuire de sub 10% la S ani; la aprox. 45%, decesul survine in primul an de viata. Infectia tardiva evolueazi mai lent, cu aparitia stadiului final in 6-8 ani (similar adultilor), cu afeetare neuro-psihica mai redusd (20%) si supravietuire buna la $ ani (95%). Copiii mai mari, infectati cu HIV (ex-hemofilicii), prezinta ca element diagnostic de progresie spre AIDS, retardarea in crestere si anemia sever. Studiile Ja adolescenti arati valori in erestere, pe seama consumului de droguri, sexual, a vansfuziilor necontrolate. Diagnosticul de laborator la copiii proveniti din mame seropozitive intampina dificulti deosebite datorita transferului de anticorpi materni care persist’ ping la 15-18 luni de viafd. Posibilitatile actuale diagnostice sunt fie dificil de realizat (culturi virale, per), fie nespecifice (determinarea beta 2 siicroglobuline, markeri ai disfunetiei imune, detectarea IgA, IgM antiHIV). Raméne, deci, de stabilit un id sigur al diagnosticului de taborator precoce fa sugarul mie, in scopul introducerii cat mai precoce a jentelor antivirale gi a profilaxiei infectiilor oportuniste. Avand in vedere cd vaccinirile se realizeazi in copilirie si c& rolul Jor in profilaxie este ndiscutabil, se apreciazi ci este beneficd vaceinarea copiilor HIV pozitivi asimptomatici in funct pvofilul epidemiologic al zonei din care provine. Nu se practic& vaccinarea antipolio cu vacein viu, sel inactivat, iar vaceinarea BCG in funetie de riscul epidemiologi Desi virusul a fost izolat in salivi, nu exist transmitere documentat’ a HIV este improbabils, ‘Convietuirea sociala gi in familie (in afara partenerilor sexuali) nu implica riscul transmiterii drepturile infectatitor cu HEV de a munci, invita, ciilatori, de a avea o viata social normal, sunt restrictive, riscul pentru anturaj fiind absent, sugerdindTransmiterea prin vectori activi nu a fost demonstrat Receptivitatea ta infectie este general. Odatd contractata, infectia devine cronicd, pe viata. incercarile de a stabili constelatii genctice mai susceptibile sau rezistente la infectie au eguat. Se pare odata infectia realizatd, progresia la AIDS este mai rapid pentru cei cu HLA BSDR3. Dintre factorii biologici si economico-sociali, cea mai important’ xemarcd este afectarea minoritatilor etnice si a celor cu veni ategorii morialitatea prin AIDS a femeilor de cul mare decdt a femeilor albe. Nu inseamni o a avestor ealegorii, ei doar concentrarca factorilor de rise (prostitutie, consum de susceptibilitate creseu droguri, promiscuitate) V. Manifestarile procesului epidemiologic La 15 ani dupa recunoasterea primelor cazuri care s-au raportat cdtre OMS (la 31 decembrie 1995) peste 1 milion cazuri AIDS, dar estimarea ({indnd cont de nivelul subraportiiri) este de 6 milioane cazuri AIDS (5 milioane au murit) $i 18,5 milioane infectati cu HIV de la inceputul epidemiei (dintre care 1,5 milioane copii AIDS a devenit cauza primara de deces pentru barbati si femei intre 15-49 ani, in marile orage din SUA, Europa de Vest gi Aftica Subsabariana. Se apreciazit ca, desi raportarea este de peste 50% din tirile dezvoltate, 80% din totalul cazurilor de AIDS estimate, provin din {arile in curs de dezvoltare (60% din Africa) Studiile de seroprevalentd evidentiaza valori diverse in functie de arealul geografic, grupul de rise cercetat, Cele mai mari rate de seroprevalenta sunt descrise in rndul homosexualilor, variind intre 10- 70%, a consumatorilor de droguti (peste 50%), a celor cu factori de rise asociat (consum de droguri si/sau oli transmise sexual), 10-40%, sau chiar mai crescut La inceputul pandemiei AIDS, epidemiologii au desemnat 3 modele geografice de transmisie a infectiei cu HIV, in lume. Desi este o suprasimplificare, care corespunde partial tendinfelor actuale, descrierea pattem-urilur epidemiologice a permis o evaluare de ansamblu a pandemici AIDS. Modelul 1 defineste epidemiologia infectiei cu HIV in America de Nord, Europa de Vest, Australia, Noua Zeeland, zone din America de Sud. Infectia a inceput sa se nispiindease’ dupa 1980, apreciindu-se c3 maximumul este atins la sfirsitul anilor 1990. Raportul pe sexe este net in favoarea barbatilor, prin rispandirea initiala in grupu! homosexualilor gi a consumatorilor de droguri 1V. Cele mai afectate sunt minoritiile etnice cu venit redus, elocvent evidentiat prin valorile prevalentei in erestere randul femeitor si a copiilor nascuti din mame infectate. Se constatd o crestere semnificativ’ a transmiterii heterosexuale, in primul rind la persoane cu alti factori de rise asoviati, dat si fi rindul populatiei fra factori de rise recunoscuti Modelul If defineste epidemiologia HIV in Africa, zonele Americii de Sud, Caraibe. Desi citeva seruri din 1959 si 1963, depozitate in Zair, Burkina Faso, Uganda, au fost descoperite seropozitive, sindromul clinic (slim-disease) a fost recunoscut cu regularitate fa sfargitul anilor 1970 si inceputul anilor 1980. Transmiterea este preponderent heterosexuala, iar raportul pe sexe este de aprox. 1/1. Cum 3-11% din femeile gravide sunt seropozitive, riscul transmiterii perinatale este semnificativ, numarul de copii infectati la nastere, care realizeazi boalt, deces precoce, la care se adaugi "orfanii AIDS", este foarte mare. Transfuziile insuficient controlate crese contingentul copiilor seropozitivi. In Africa de Vest circul preponderent HIV II (izolat in 1985), care pare a avea accleasi modalitati de transmitere ca si HIV { si patogenitate mai redusd. S-au deseris si coinfectii cu HIV HL 52Modelut 11 defineste epidemiologia HIV in Asia, Europa de Est. Infectia a inceput si se rispdndeascd dupa 1980. initial prin intermediul persoanelor provenind din zonele I-It. in prezent se detageazii net situatia "exploziva" din Asia. {n ianuarie 1992, numai 1254 cazuri AIDS au fost raportate din Asia, reprezentand sub 1% din numarul total de cazuri. Studiile de seroprevalenta si subraportarea evident converg cu subevaluarea grosolana a realitagii. Datele actuale releva $559 cazuri (raportare OMS, ianuarie 1994) $i 23396 cazuri (decembrie 1995) si se preconizeazi maximum de cazuri pentra prima decada a mileniului vitor, Propagarea bolii se realizeazA in sinul populatiei autohtone prin transmitere heterosexual (prostitutie), la care se adaugd consumul de droguri TV (partajarea acelor gi seringilor fiind obignuita). Contributia actuala a cazurilor importate este nesem ativa. Se apreciaza ca rata infectiei este de 1/2560 pentru barbati si 1/3500 pentru femei, asemiinator modelutui african. Cazuriie pediatrice, ined putine, sunt feate de momentul nasterii, copiii provenind din mame toxicomane sau prostituate, Datorité dificultatilor economice, screening-ul complet al donatorilor de singe este nerealizabil, incat infectia cu HIV posttranstuzionala este posibila, dar relatiy redusi, datorita seroprevalentei mici in rindul donatorilor de singe, Pentru {arile est-curopene, cunoasterea prevalentelor la nivelul grupelor de rise este partial cunoscuta. Caren{ele sanitare (ace si seringi contaminate) si absenfa screening-ului donatorilor de sénge inainte de 1989, au avut ca urmare dramatica un nunmiir impresionant de cazuri de AIDS pediatrice (ex. URSS, Romania), Introducerea screening-ului donatoritor si corectarea in mare masuri a deficientelor sanitare, face improbabild mentinerea acestui profil. Afectarea adultilor, in primul rand prin transmitere la (hetero- si homosexual) pare a contura tendinfa epidemiei cu HIV pentru anii urmator In Romania s-au raportat catre OMS (Ia 30 septembrie 1993) 2545 cazuri AIDS (estimarea find de 3000-5000 seropozitivi), dintre care numirul eazurilor de copii depiigeste 90%, iar in decembrie 1995 peste 3300 cazuri, efind se remarcd o crestere semnificativa la adulti VL. Metode si mijloace de profilaxie si combatere Infectia cu HIV si AIDS sunt in prezent cauze majore de morbiditate si mortalitate in intreaga lume, realizénd un impact medico-social si economic imens. Cu toate eforturile medico-sociale depuse, pandemia HIV se extinde, estimandu-se pentru anul 2000 un numér impresionant de 30-40 milicane infectati HIV in lume (dintre care 5-10 milioane copii). Controlul si prevenirea infectiei cu HIV, solicit cfortui coordonate, sustinute si foarte costisitoare, care se vor extinde in secolul viitor. Lupta ant-AIDS presupune 3 obiective majore: 1) prevenirea infectiei cu HIV; 2) reducerea impactului personal si social la seropozitivi simptomatici 3) coordonarea eforturilor nationale si internationale anti-AIDS. in absenta unui vaccin sau a tratamentului eficient, prevenirea infectici se bazeazt pe intreruperca transmiterii cheia profilaxiei fiind educafia. Riscul transmiterii sexuale este eliminat complet prin abstinent’ sau relatii sexuale monogame, stabile, a cuplurilor neinfectate. Riscul infectiei este mult redus prin protectie mecanici (condom), prin reducerea numérului de parteneri si modificarea comportamentelor sexuale (safer sex). Preventia transmiterii prin singe si produse de singe este foarte eficienta, datorita introducerii uunui screening atent al donatorilor, bazat pe excluderea (prin chestionar) a celor prezentind factori de rise Ja infectia cu HIV gi pe testare serologicd, precum si prelucrarea termicai a factorilor de coagulate. mptomatici;in randul personalului medical, precautiile universale respectate reduc riscul infectiei Ja valori foarte scdzute. Persista insa problema transmiterii prin sfinge in unele tari (Africa, Asia), unde screening- ul donatoriJor este incomplet. Contingentul toxicomaniior intravenosi au facilitati in sensul utilizarii corccte a acelor si seringilor si in al ILJea rind se face profilaxia toxicomaniei. Prevenirea infectici perinatale, presupune in primul rind sfituirea seropozitivelor de a nu procreea si promovarea testirii tuturor gravidelor, mai ales in zonele de prevalenti medic gi mare a infectiei cu HIV gi a gravidelor apartingnd unei grupe de rise. Gravidelor scropozitive li se propune intreruperea sarcinii, dar decizia este a mamei. Urmatirea sarcinii este foarte atenta si se pot incerca strategii de prevenire a transmiterii ta fat (tratament antiviral, imunogtobuline specifice). Prin tratamentul antiviral al mamelor, indiferent de stadializare, prin administrare de antivirale in cursul travaliului si ulterior copilului, s-a reugit reducerea semnificativa a transmiterii verticale (6%). Copilul provenit din mame seropozitive trebuie diagnosticat ca infectat sau “purtator" al anticorpilor materni, ct mai precoce, in scopul instituirii tratamentelor antivirale $i profilactice. Cel de-al I-lea obiectiv, presupune urmfrirea medicala a infectatilor cu HIV, instituirea trutamentelor necesare. Efortul de sustinere medical, psihologic’ gi social’ este imens si implicd servieii medicale, politice, sociale, publice. Idea centrala este de respectarea drepturilor omului si prevenirea discriminatii In acest sens, se promoveaza testarea serological gratuita, cunoscutd si acceptata de subiect, cu Fespectarea confidentialitatii si anonimatului. Scopul acestei atitudini (controversat) este de a reduce consecintele sociale (de angajare, cAlatorie, emigrare) pentru infectatii cu HIV. in scopul identificarii lor si a limitarii transmiterii, se propune persuasiv testarea serologici a indivizilor din grape populationale, considerate cu tise. Astfel,se propune testarea: - pacientilor cu boli cu transmitere sexuald = consumatorilor de droguri EV; - premarital; ~ _ gravidelor din areale cu prevalent medie gi mare a infectiei cu HEV; - _ prostituatelor; ~ _ persoanelor din institutii coreetionale; = persoanelor care se considera cu rise. Sereening-ul total al bolnavilor internati in diverse institutii medicale, nu se realizeaza, din 2 considerente majore: = tespectarea precautiilor universale minimalizeazA semnificativ riscul pentru personalul medical; ~ _ costul testirii in populatii cu prevalent mica a infectiei cu HIV este extrem de ridicat, avand in vedere fals-pozitivitatea, Raspunznd celui de-al doilea obiectiv, fiecare {ard trebuie s& aib& un program national auti- AIDS, adaptat situatiei epidemiotogice actuale si de perspectiva gi integrat in sistemul international de Tuptt anti-AIDS. Sum HIV persistd integral in genom, indefinit, sansa tratamentului abtivical de a eradica virusul este discutabild. Astfel, singura interventie siguri pare legatt de un vaccin protectiv fart de infeetic, transiitere si boals. Objinerea vaccinului protectiv este dificila din numeroase ratiuni ce deriva in prin rand din imunopatogenia particulara a infectiei cu retrovirusuri Astfel, un prim obstacol este reprezentat de marea variablitate a HIV, care intereseaza, in principal glicoproteinele de invelis, interesul constind in descoperirea regiunilor inductoare ale imunitatii, stabile, capabile a asigura protectic fata de un numar de tulpini sau subtipur.Cum virusul exista gi liber gi in celule, rispunsul imun proteetiv va in interventia imunititii mediate celular, capabila a climina eelulele infetate. Incereiitile de vaccinare bazate pe induceres anticoxpilor neutralizan{i, s-au dovedit eficiente fata de infectia experimental (pe animate) si exist su ¢ in trial-uri la om. Stabilirea exacta a nivelului si componentelor antigenice vaccinale, inductoare ale imunititii celulare (determinanti antigenici ai proteinelor de invelig si miez de la cay ), cu valoare protectiva, este dificil de evaluat. © alts problemi este legats de posibilitatea inducerii prin vaceinare a imunosupresiei sia imunopatogenici (cx. mascarea receptorilor CD,, cu rol in recunoasterea imunologic’). Rezulta deci, cd vaccinul ideal ar trebui si posede toate antigenele capabile si fat de infectia cu HIV, fara a produce efectele imunologice descrise in infectia natural. Cele mai promititoare sunt vaccinurile subunitare objinute fie prin tehnologia moleculelor recombinate, fie sintetic, fie ca recombinanti vii (cu virusul vaccinal). Subunitatile necesare sunt sigur reprezentate de portiuni ale proteinelor de invelis, gp120, gp41 (accesibile anticorpilor neutralizanti si imunitatiicitotoxice), testate deja la om, dovedite netoxice gi imunogene, dar cu valoare protectivit ined necunoseuta. Vaccinurile continand proteine de miez, mult mai stabile, sunt si ele in curs de cercetare. Conducerea trial-urilor clinice este deosebit de dificila, din multiple considerente deontologice, iar seroconversia indus vaccinal poate limita unele drepturi (angajare in servicii militare, imigrare). Vaccinul se doreste a fi util si pentru HIV pozitivi, in sensul limitarii progresiei la AIDS si a transmiterii. Un astfel de vaccin ar fi util si in cresterea ceeptabilitatii testari, identificarea cazurilor si, probabil, in limit transmiterii de la mami la fat. Sperane in vaccin gi tratament exist, profilaxia prin educatie este eficient& partial, rim probleme de rezolvat pentru viitor. clude anticorpii dar gi ul amino-terminal protectie intrebari: 1. Dupa ce perioada de la infectie apare seropozitivitatea? 2. Care sunt testele uzuale folosite in depistarea anticorpilor Hl 3. Care este izvorul de infectie in SIDA? 4, Care sunt caile de transmitere in infectia HIV? 5. Care sunt modelele geografice de transmitere a infectici cu HIV 6. Care sunt obiectivele majore in lupta anti-AIDS? 55Capitolul VII. Laboratorul in sprijinul activitatii epidemiologice Roful laboratorului bacteriologic, virusologic, de profilaxie a bolilor transmisibile in cadrul asistentei primare tologic si biochimic, in activitatea stirii de sfindtate, consti in: paras controlut izvoarelor epidemiogene, a cdilor si mecanismelor de transmitere si a receptivitatii; verificarea eficacitatii: m teritoriu. rilor profilactice generale si specifice, aplicate in Reguli generale privind recoliarea, transportul si conservarea produselor patologice si interpretarea corecti a rezultatelor (a cAror aplicare conditioneaza reusita examenelor de laborator si eficienta masurilor antiepidemice ce vor decurge): 1 Natura produsului patologic recoltat diferd in functie de poarta de intrare si de eile de eliminare ale agentului patogen suspeetat: * boli cu poarta de intrare respiratorie: exudat faringian, sputd; © boli cu poarté de intrare digestiva: materii faceale, varsituti, seeretie biliart, rind; © boli cu poarta de intrare cutanatd: putoi, lichid vezicular; * boli transmixe prin vectori sau in eursul cdrora agentul etiologic este prezent in singe: singe. Sterilizarea instrumentarului gi a recipientelor se face prin: © fierbere prelungita; © flambare Observatie: se eviti utilizarea dezinfectantelor chimice, care pot inhiba deavoltarea ulterioara a germenilor patogeni din produsul recoltat. Etichetarea produselor patologice trebuie ficuti corect, iar figa sau tabelul insofitor trebuie si contin’ urmatoarele date: nr. curent, numele gi prenumele persoanei, varsta, sexul, domiciliul, profesia si locul de mune’, datele epidemiologice (bolnay suspect/purtitor, contact in focar, control periodic, angajat in sectorul alimentarfinstalatii centrale de apa sau colectivitati de copii), diagnosticul clinic, data imboinavirii, data vaccindriifadministrarii de imunoglobuline, tratamentul instituit inainte de recoltare (amtibiotice gi chimio- terapice), natura produsului recoltat, data + ora recoltirii, conditiile de transport al produsului, examenul/examenele de laborator cerut/cerute din produsul patologic respectiv. Ohbservatie: figele sau tabelele se intocmese in dublu exemplar; cel semnat de medic gi purténd indicatia unitatii, care a efectuat recoltarea, se expediaz’ catre laborator, iar celilalt rimane fa nivelul unit 4, sanitare, pentru evidenta actiunii. Transportul produselor patologice necesita un ambalaj de sticla bine inchis, care va fi introdus intr-un container de lema/metal, pe care se mentioneazi “material infectant", expedierea ficdndu-se printr-un curier special. Conservarea produselor patologice recoltate pana la examinare, se face prin:© reffigerare/congelare (termosuri, \izi izoterme cu gheaté sau zipada carbonica); * substanfe conservante (care au si rolul de a inhiba dezvoltarea florei saprofite). 1. Produse patologice ele se recoltea7 pentru variate examene bacteriologice, virusvlogice, hematologice si serologice. 1.1, Recoltarea sAngelui din pulpa degetului Examemil in picdturd groasd (pentru diagnosticul malariei), Se dezinfecteaza bine pulpa unui deget cu alcool si eter, se punctioneaza pielea cu un ac obignuit, sterilizat in prealabil, si se recolteazd, pe o lami de sticla degresati cu alcool i apoi uscatii, 3-4 picaturi de singe cu diametrul de aprox. lem, iar cu coltul altei lame se amestecd circular fiecare picditura in parte, in strat uniform, pentru a se face defibrinarea. Picdturile groase sunt lisate si se usuce la temperatura camerei, la adipost de soare, praf si vectori. Pe ficcare lama se lipeste o etichet’ cu numele bolnavului si data recoltirii, Frotiul de sdnge (pentru formula leucocitar’). Conform aceleiasi tehnici de punctionare, descristi la punctal anterior, se recolteaz pe o lami 1-2 picituri de sange, care se intind apoi rapid; se foloseste o alta lama cu marginile siefuite, intr-un strat subjire si omogen, astfel incit hematiile si se dispund intr-un singur strat, iar leucocitele si nu fie distruse, Imediat ce sAngele a fost intins, lama se agit putemnic in aer, pentru uscarea rpida a frotiutui, in acest fel eritrocitele pistrdindu-si forma normal. Lamele se impacheteaza in hartie sau se eticheteazit gi sunt puse in cutii de lemn sau carton, speciale gi trimise la laborator. 1.2. Recoltarea sdngelui prin punctie venoasi Examenele serologice sunt adesea criterii de baz in stabilirea unui diagnostic etiologic, evidentiind prezenta si titrul (nivelul seric) anticorpilor itici, hemaglutinati, fixatori de complement, seroneutralizanfi, precipitanti, antitoxici, ete, Se recomanda recoltarea a cel putin 2 probe de ser in diferite ctape ale procesului infectios, prima la 48-72 ore de la debutul bolii, iar cea de a Il-a dupa 10-12 zile de evolutie, pentru obiectivarea crester mica de > 4x a titrului anticorpilor, criteriu de sustinere a serodiagnosticului +. Tehnica punctiei venoase: se dezinfecteazi local tegumentul cu alcool, apoi se recolteazé sage prin punctionarea unei vene superficiale, utilizind seringi de 10m si ace speciale, sterilizate prin fierbere sau autoclavare si eprubete sterilizateavind 2-4 ml ser fiziologic, care va folosi la umectarea perefilor eprubetei si ai seringii si acului cu care se recolteazd, pentru a impiedica hemoliza. Se recolteazi 5-L0ml singe, de preferints dimineata, in eprubetele din care serul fiziologic in exces, rimas dup umectare, a fost inkiturat. Eprubetele se ageazi in pozitie inclinat’ pe masa, la temperatura camerei, pand la coagularea sangelui, Serul se decanteazi in eprubete sterile, uscate, fird urme de antiseptice sau antibiotice gi se pistreaza la temperatura de +4 grade Celsius. Hemocultura urméreste punerea in evidenti a germenilor prezenti in sfnge, in perioadele de bacteriemie, a unor infectii sau stari septicemic Tehnica de recoltare pentru hemoculturd: se dezinfecteaza local epiderma cu tinctura de iod gi apoi cu alcool, se punctioneaza vena si se extrag aprox. 15-20ml singe, utilizdnd o seringa in dina 37de 20ml, sterilizata prin cildurd uscatd. Séngele din seringa se toamni rapid si cu grijé intr-un baton cu mediu de cultura; se flambeaza gura balonului fa flacdra unei Limpi cu spirt si se ageazi dopul de vata. Se agit apoi ugor balonui, pentru facilitarea amestecirii sangelui cu mediul de cultura. Ca alternativa, se poate recolta singe pentru hemocultura,direct prin acul fixat la capatul unui tub de cauciue steril, cclilalt capat al tubului, find introdus prin dopul de vata, in balonul cu mediul de cultura. Se reduc astfel gansele unei contamintiri accidentale a probei recoltate. Balonul cu mediu insiménfat se eticheteaza cu numele bolnavului, adresa, data recoltarii, analiza ceruté, apoi se transport la laborator, fir a se uda dopul. fn situatii speciale, medicul de familie poate trimite cdtre laborator singele recoltat in eprubete sterile, cu sau fi anticoagulant, urmand ca aici si se faci insimanfarea pe medii de cultura 2. Materiile feeale se recolteaza pentru a cerecta prezenta unor agenfi patogeni bacterieni, virali zitari cu tropism intestinal. 2.1, Recoltarea materiilor fecale pentru depistarea bacililor tifici si paratifici, bacililor dicenterici sau vibrionilor holerici se face in vecipiente tubulare, sterile, prevaizute cu dop si lingurita pentru recoltare. Bolnavii defeca in vase de tabla smaluite, oparite in prealabil cu apa fiarta (nu se dezinfecteaza cu solutii antiseptice). Se recolteaza 2-3 lingurite din zone diferite ale scaunului, iar cand este cazul, din portiunile cu sange sau mucus. Tuburile se eticheteaz’ cu numele bolnavului, adresa, data rocoltirii si examenul dorit, dupa care se trimit la laborator, in recipiente cu gheata. Dac’ nu pot fi expediate in aceeasi zi, tuburile se piistreaza in refrigerator. Cand se controleaza starea de purtator de Salmonella typhi la persoanele suspecte dintr- un mediu epidemic, pentru control periodic in sectoare speciale sau la fosti bolnavi de febra tifoida, se recomanda administrarea in prealabil a unui purgativ salin in cantitate de 1g/kg. corp la copii sau 20g/kg corp la adulti. Recoltarea se face 3 vile consecutiv dupa administrarea unic’ de purgatiy. 2.2, Recoltarea materiilor fecale pentru izolarea de bacili dizenterici se efectueazi cu ajutorul sondei Nelaton, sterilizata prin fierbere si umectati in momentul intrebuintarii in solutie sterili izotona de NaCI,pentra facilitarea patrundcrii in holul sigmoid. Sonda se introduce in rect,printr-o ugoari migcare de rotire, pe 0 distan{i de 15-20cm la adult si 10-15cm la copil, evitindu-se astfel recoltarea de materi feeale din ampula rectal, unde conditiile sunt nefavorabile supravietuirii bacililor dizenterici. Se scoate sonda, iar oliva se introduce in recoltorul steril cu lichid conservant (solutie tamponati de glicerind, solutie Tique - Chermann, etc,), Transportul la laborator se face cat mai repede, in lazi izoterme, pentru ca flora saprofita din fecale si nu inhibe dezvoltarea Shigellei. 2.3. Recoltarea materiilor fecale pentru izolarea entero-virusurilor se face din tune emise spontan in vase sterile; cu ajutorul unei spatule se recolteazs 2-3¢ de materii fecale, care se introdue in eprubete sau Mlacoane cu lichid Hanks. Flacoanele se transport in tii izoterme la laborator. sau para 3. Urina se recolteazai in vederea examenului bacteriologic, in special prin uroculturd, pentru identificarea unor vatiati agenti patogeni (colibacili, bacili Koch, etc.) 3.1, Recoltarea urinei pentru uroculiura se face, dupa dezinfectia locaki a regiunii meatului urinar, prin urinare intr-un vas steril (sticlut& sau eprubet& mai mare), dupa prealabila 58climinare a unui prim jet. Se evita recoltarea prin sonda uretrala, datorita riscului infectiilor ascendente. Observatie: cereetarea bacilului Koch necesita o cantitate mare de uriné,sau chiar urina din 24 ore. 4, Exudatul naso-faringian 4.1, Recoltarea exudatului faringian se face cu ajutorul unui sampon de vate nehidrofildé, montat pe o tija de lemn sau sirma groasi gi a unui apasdtor de limba, Tamponul, ntrodus intr-o eprubetd cu pereti grosi, este sterilizat in prealabil 1a cildura uscata de 180 grade Celsius, timp de o ord. Apisitoarele de limba se dezinfecteaz4 dup’ fiecare utilizare, prin fierbere. Recoltarea exudatului faringian este recomandabil si se facd dimineafa, inainte sau la interval de céteva ore dupa folosirea oricdrui dezinfectant (gargar sau badijonari cu solutii antiseptice) si niciodata imediat dupa masa. Trebuie evitata atingerea bazei limbii cu tamponul, in timpul recoltatii in cazul prezentei unor false membrane, se recolteaz’ direct de sub falsa membrana, de pe amigdale sau de pe faringe, fa periferia ei, manuind tamponul cu suficient® energie, ca si se poatd rupe un fragment din aceast membrana, 4.2, Recoltarea seeretiei nazale se face inainte ca bolnavul si sufle nasul, intrebuintandu-se in acest scop un tampon, pentru ambele cavitati nazale. 4.3. Recoltarea exudatului faringian pentru examene virusologice, se face la fel ca si pentru cele bacteriologice, dar tamponul se des recoltat se transport in lizi izoterme si se pi animale de laborator, pentru diagnostic. pe loc, in eprubete cu lichid Hanks. Produsul 7 congelat, pina in momentul inocutarii la 5. Sputa 5.1, Recoltarea sputei se face intr-un vas sau pahar cu gura mai largi gi cu capac, stetilizat in prealabil, instruid bolnavukl si tugeascd gis expectoreze spuld propriu-cisd, provenit din bronhii gi pliméni, si nu saliva din gur. Sputa recoltata se trimite in aceeasi zi a laborator, in lizi izoterme. La pacientii cu boli respiratorii cronice, in arborele traheo-bronsic, se acumuleazi in cursul noptii secretii, care, dimincata, la trecerea din clino- in ortostatism se elimina printr-o expectoratie abundent& ("toaleta matinala a bronhiilor"). Este de preferat ca aceastl sputd sit se colecteze si o parte si fie trimisa la laborator. in cazuri speciale (abcese pulmonare), cénd cantitatea de sputd expectorata este foarte mare, aceasta se colecteaz intr-un recipient mai mare, timp de 24 ore, pentru a se putea observa straturile de separatie a sputei. 6. Puroiul din abcese, flegmoane sau plagi poate fi obinut prin urmatoarele procedee: 6.1. Recoltarea puroiului prin punctie exploratoare, aseptic’, cu ajutorul unei seringi sterile, dupa dezinfectie cu alcool sau tinctura de iod a locului unde se face punctia. Se extrage purojul prin aspiratie gi se introduce intr-o eprubeta sterila, flambandu-se gura eprubetei cu o spirticra, atat la scoaterea cat si la repunerea dopului de vati. Puroiul recoltat este trimis direct la ‘aborator pentru examenul bacteriologic, in frotiu direct si/ sau culturi, 596.2. Recoltarea puroiului prin aspiratie cu o pipetA Pasteur, introdusi aseptic in trascul fistulizat al unui abces; puroiul recoltat este trimis direct la laborator pentru examenul bacteriologic, in fiotiu direct si/sau cultur 6.3. Frotiul. in lipsa unei pipete Pasteur, sau cand exista 0 cantitate prea mict de produs patologic, pentru a putea fi insdmin(at pe medii de culturd, se depune o picdturd de puroi pe o lama de sticl, degresat cu alcool in prealabil si apoi uscati, se intinde puroiul in strat subtire gi se las sii se usuce in aer, tree’ndu-se apoi lama prin flacdra unei spirtiere, pentru fixarea preparatului, Astfel, frotiul obtinut este propice pentru coloratie si examinare direct la microscop. ILApa potabila si produsele alimentare 1, Examenut bacteriological apei potabile Pentru conirolul bacteriological apei potabile se recolteaz probe, in conditii de stetilitate. Probele de api se expediazai rapid la laborator, in lazi izoterme, astfel incdt s4 nu fie posibild multiplicarea microorganismelor. Recoltarea apei potabile se face in sticle cu dop de sticli slefuita, de 100-200ml, sterilizate in prealabil in cuptorul de aer cald, la 180 grade Celsius, sau prin autoclavare. 1.1 Recoltarea apei de la robinet se face dupa ce mai inti s-a flambat gura robinctului cu lampa de benzina sau cu tamponul de vata cu alcool si apoi s-a Risat sti curgl apa in curent continu putemic, timp de 10-20 minute. Apoi, se umple 2/3/ din sticla de recoltare si se astupa cu dopul de sticli, dupa ce s-a flambat atét gura sticlei, cat si dopul. 1.2. Recoltarea probelor de apa din pufuri, rezervoare, lacuri se face cu ajutorul unor aparate speciale, formate dintr-un dispozitiv metalic, pe care se fixeaza sticla gi o greutate (lest) care si-i asigure imersia. intregu! aparat este sterilizat in prealabil. Aparatul, odata scufundat in apa si dupa ce a ajuns la adancimea de la care trebuie si se fact recoltarca, este mentinut suficient timp pentru ca si se umple sticla si apoi este scos la suprafati. Ideal, insimanjarea apei pe mediile de cultura, trebuie ficut imediat dup’ recoltare; dacd nu este posibil, apa va fi pistrata la 0 temperatura joasd, pe durata transportului la laborator. Probele sunt etichetate, notiindu-se: locul, data, ora si numele persoanei care a ficut recoltarea, 1.3. Recoltarea probelor de api din fantani se face totdeauna din profunzime, de la o incime apreciabild, si mu de la suprafata, unde pot exista o serie de impuritati, 2, Examenul elinic gi bacteriologic al produselor alimentare. Pentru cxamenele de laborator, chimice sau bacteriologice ale produselor alimentare, Sunt necesare probe din materiile prime, semipreparate, din cele finite sau din resturi, dupa caz, Cantitifile care urmeaza sa fie recoltate, sunt specificate in instructiuni speciale pentru acest scop. Ridicarile de probe sunt ficute de citre organele sanitare oficiale, inclusiv medicul de familie. in cazul toxiinfectiilor alimentare, se recolteazi probe din fiecare aliment si mancare gititi in parte. Probele sunt expediate la laborator, in vase sterile, cu dopuri de sticla, pentru cfectuarea examenelor bacteriologice. 60~antinele gi restaurantele au obligatia de a pastra timp de 36 ore probe din fiecare fel de mneare in parte, astfel inct examinarea si fie posibila atunci cénd apar cazuri de imbolnavire. intrebari: 1. Enumerati produsele patologice recottate in bolile infectioase. 2. Cum se conserva produsele patologice, dupa recoltare, pand la examinare? 3. Modul de recoltare a probelor de apa potabitt din puturi. 4. Cum sz desfiigoara examenul clinic si bacteriologic al produselor alimentare? 61Capitolul IX. Imunoprofilaxia I, Generalitati Rezistenta artificiald a organismului fata de infectii poate fi indusi pe 2 efi A) activ: prin administrare de vaccinuti, in. urma cirora organismal igi induce un rspuns imun specific fata de antigenul vaccinal administrat; - mispuns imun celular - de exemplu in urma administrarii vaccinului BCG; — — rispuns imun umoral - dupa administrarea profilactica a majoritatii vaccinurilor; B) pasi * prin administrare de preparate ce contin anticorpi gata formati, cum sunt imunoglobulinele si sirurile imune ce asigur’ protectie numai in bolile cu rispuns imun umoral si pe durata scurtd. Eficacitatea ~ efectivitatea imunoprofilaxici depinde al at de calitetea produselor biologice utilizate, de competenta cu care acestea sunt ma mite in practicd, de modul in care medicul practician stie si inliture toti factorii ce ar putea diminua rezistenfa scontati, sau care ar putea genera accidente, incidente, complicatii la unii indivizi, precum si de gradul de cuprindere a populatiei receptive in acfiunile de imunizare 1. Imunitatea artificial activa (vaccino-profilaxia). 1.1, Vaceinuri, vaceinarea si strategia vaecinirii, Aceasti imunitate este indus& de vaccinuri, care, pentru a determina un rispuns imun protector, trebuie sd aiba anumite calititi: si fie antigenice, nepatogene si cu reactogenitate locala sau general post- vaccinala ca t mai redus Vaccinul este suspensie de micro-organisme (bacterii, virusuri, ricketsii) vii = atenuate/inactivate, sau fractiuni (subunitd}i) administrate cu intentia de a induec imunitatea si a preveni boala sau sechelele acesteia. Vaccinarea se defineste drept metoda profilactica ce urmareste cresterea rezistentei specifice printr-o imunizare activa (inoculare preventiva) cu vaccinuri, care, introduse in organism, declangeazi mecanismele imune specifice fata de antigenul vaccinal respectiv. Pentru a se obline un rispuns protector optim, se impune o anumita strategie de vaceinare, ce presupune conditii ce privese até t organismul ce urmeazd a fi vaccinat ca t si produsul biologic insus (vaccinul). a) In ceea ce priveste organismul ce urmeazi a fi vaccinat, acesta trebuie sa fie imunocompetent si in deplini stare de sanitate (si nu prezinte "tare" care ar influenta rispunsul imun, aparitia complicatiilor); de aceea este obligatoriu examenul medical inaintea oricirei vaccinari; dupa atestarca stirii de siinatate, medicul va fi cel care va consemna, in fia pacientului, data si vaccinul administrat, In practica imunizirilor, la copil, se tine seama de: © imaturitatea unor mecanisme imunitare umorate in primele 2-3 luni de viata, ceca ce poate diminua efectul sau chiar poate face ineficace imunizarea; © prezenfa anticorpilor reziduali de origine materna in primele 3-6 luni dupa nastere, capabili si diminueze/anuleze raspunsul imun, in special al vaceinurilor vii (de exemplu anticorpii rujeolosi materni); 62* solul hipo/energizant al infectiilor acute febrile gi perioada lor de convalescenti, situatii ce pol influenta in mod negativ calitatea raspunsului imun; + prezenta imunitaii celulare, chiar de ta nastere, ce antitubercnloasa in perionda neonatala. b) Produsul biologic (vaccinul) ce urmea: a ce permite vaccinarea a fi administrat, webuie sa indeplinezsc unete conditii + si fie imunogen: purifieat - si nu contina substanje, balast, ceea ce ar putea determina i; in aceasta stare vaccinul poate fi bine tolerat (att local, © at gi general) sau concentrat ~ pentru a avea efect antigenic optim in cantitate cf t mai redusis * si fie usor de stocat gi transportat, stabilitate convenabili pentru a nu-si pierde calitatite inuinogene; © si fie ea t mai ieftin (accesibil economic). Pistrarea (stocarea) vaccinurilor, ca si a celorlalte produse biologice, se face, de regul rigider (+4 - +8 grade Celsius). Toate vaccinurile trebuie si aibz inscrisd limita de expirare (termenul de valabilitate), pentru a ‘e asigura imunogenitatea garantata de produeator. accidente sau complic ta Schema gi tehnica de administrare a vaccinurilor se face conform indicatiilor date in prospect, re produs, de catre producator. Exist vaccinuri care indue rispuns imun protector dupa o singurd doz’ administrata (vaccinul BCG); in majoritatea cazurilor, administratea vaccinurifor necesitéi mai multe doze pentru inducerea unui ‘puns optim (trivaccinul diftero-tetano-pertussis, bivaccinul diftero-tctanic, vaccinul poliomielitic oral sau inactivat, vaccinul rujcolos, etc.). In aceste cazuti, administrarea produselor se fave in dowd etape: pentru fie * primovaccinarea ~ consti in administearca la anumite intervale de timp a unui numdr de doze (2-3 doze) ale unui vaccin, care, dupa un interval de timp variabil (perioada de latent’) de $-14 zile sau mai mult, determina aparitia rispunsului imun specific’ (celular sau umoral); © revaccinurea - cu tol de a intretine starea de imunitate indus de primovaccinate, av nd ca rezultat fie aparfia unor rispunsuri mai intense (in majoritatea vaccinarilor), fie instalarea asa-numitei imunitati potentiate (in urma vaccinaii antitetanice), Locul de inoculare al unui vaccin este determinat de locul anatomic unde preparatul este mai bine tolerat - absorbit. Ritmul (intervalul dintre doze) trebuie s& fie optim in administrarea uaui vacein, in functie de ispunsal imun declansat, si anume, si se suprapuna perioadei de memorie imunologica Daca administrarea se efectueaza mai devreme (scurtarea intervalului optim) se realizeazi 0 suprasolicitare a organismului, acesta putd nduse inhiba si mu mai rispunde la incitatia antigenic& (aga- numita "tolerant imunologica”) insi, cind adminétrarea se face tardiv, organismul iesind din perioada de memorie imunologica, reia raspunsul imun "de novo", ca si cum incitafia antigenic respeetiva ar fi prima doz de antigen vaccinal. 1.2, Caracteristicile raspunsului imun post-vaccinal 1.2.1, Raspunsul imun umoral diferd, dupa cum rispunsul este: a) primar (de tip primovaccinare) care: se instalearai dupa o perioada de latentd variabil 63* se pierde repede in timp (6-12 luni), * nu prezintt un nivel de anticorpi foarte inalt, © anticorpii care apar primii sunt de tip IgM (pentameri), fiind ulterior inlocuiti de anticorpii IgG, IgA; b) secundar (de tip revaccinare sau rapel) care * are rolul de "a redestepta" imunitatea indusi de primovaccinare, * raspunsul imun se manifesta dupa o perioada de latenta foarte scurta (practic imperceptibits), + apar direct anticorpii de tip "adult" IgG, © imunitatea este "protectoare" gi de lungd durat’; uncori se poate pierde ent, in timp indelungat (imunitatea antidifterica) sau poate rim Ane ca o amprentit la nivelul {esutului inuno-formator, determin and aganumita imunitate potential’ restanta (imunizare antitetanica). 1.2.2. Rispunsul imun celular, de cele mai multe ori necesit& doze unice sau la distan{e mari unele de altele, memoria imunologica fiind pastrati, teoretic, toata viata. 1.3. Scopul vaccinarii Inducerea in populatia cligibild a rezistentei specifice, printr-o acoperire vaccinala de cel pujin 95% in vederea: © fie a eradicarii unor boli (variola - ultimul bolnay in Sudan); * fie a eliminatii (poliomiclita); * fic a scaderii morbiditatii, complicatiilor, sechelelor, mortalitatils Unele vaccinuri se pot administra si intraepidemic (preventia, scurtarea duratei epidemiei), ta recomandarea epidemiologului: © contactelor din focare, © in conditii speciale (calamitsqi: cutremure, inundatii) pentru prefnt mpinarea unor epidemii, unor grupe de populatie eligibile (vaccinul tifoidic, vaccinul holeric), Spre deosebire de vaccinate profilactice, care se efectueaz’ planificat (conform calendarului de vaccinati profilactice), cele de necesitate se efectueazi numai in anumite situatii epidemiologice, precum si calatorilor la plecarea in teritorii endemo-epidemice (anumite vaccinuri, functie de zona ‘geografica), 14, Calendarul vaccinitrilor profilactice Ficcare tari igi intocmeste obligatoriu un Calendar de vaceinari, specific conditiilor {8rii respective, conform necesititilor si particularititilor evolutive ale bolilor infecto-contagioase in respectivul teritoriu, Calendarul vaccinatilor se intocmeste in functie de: * morbiditate, sechele, mortalitate, + situatia epidemiologica, * tipul de produse biologice utilizate, * factori demografici, + factori economico-sociali, * introducerea in calendar a unor eventuale noi vaccinuti,Tn esent, Calendarul de vaccinari cuprinde datele de-a lungul unui an calendaristie si de-a lungul vietii unui individ, in care se prevede administrarea vaccinurilor obligatorii ale copilariei, precum si cele recomandate. Criteriile de alcatuire a Calendarului de vaccindri sunt: © sezonalitatea anumitor boli infectioase, care impune realizarea protectiei inai perioadei epidemice; © obligatia respectatii schemelor de imu fiecare vaccin in partes © necesitatea ‘ea izare stabilite (consens international), pentru sigurdrii protectiei grupurilor de v arst riscul cel mai crescut pentru formele grave de boala; * _particularititile imunitatii pasive (anticorpi reziduali de origine materna) la nou- nscut fat de anumite boli, pe de o parte, iar pe de alta parte, momentul epuizarii acestei protectii $i deb ndirea apacititii proprii de elaborare a rgspunsului imun; * acoperirea vaccinal, prioritara, a zonelor cu potential epidemic crescut sau a unor colectivitati cu risc (institutii pentru asistenta medico-sociald, scoli, armata, santiere, etc.); + necesitatea respectirii indicatiiloricontraindicatiilor temporale si definitive pentru ficcare vaccin si intervalele optime dintre doud doze ale aceluiagi vacein sau dintre doud vvaccindii diferite; +. criterii economice si sociale - prin stabilirea unui raport convenabil cosv/beneticiu, luand in calcul, comparativ, cheltuielile necesare realizarii vaccineprofilaxiei gi a celor determinate de ingrijirea boinavilor. Programul National de Imunizitri, Calendarul vacciniirilor in Rom nia, cuprinde: © vaccinarea antituberculoasa, prin administrarea BCG in primele 4-6 zile dupa nastere; * vaceinarea antidifie * vuccinarea antitetanied; cu receptivitate maxima sau cu + vaccinarea antipertussis (contra tusei convulsive) - aceste 3 imunizari puta ndw se efectua prin administrarea vaccinului diftero-tetano-pertussis, schema de primovaccinare incep dnd la va rsta de 2 luni; * vaccinarea antipoliomietitica - cu primovaccinarea incepa nd la va rsta de 2 luni; © vaccinarea antirujeolicd - eu primovaccinarea la va rsta de 912 tunis * vaccinarea antihepatita B - cu primovaccinare Ia nastere odata cu BCG. Contraindicatii generale ale yaccinurilor + boli acute febrile severe; * deficit imunitar in IgG: hipofagamma-globulinemii, boala Hodg! cronies * imunodepresia in urma unor tratamente: corticosteroizii in doza > 2mp/kg corp/zi sau > 20mg prednison/zi in cure de peste 2 sdiptim ani, impun un interval liber de 2 sipamé ni pa ni la administrarea vaccinurilor cu germeni omor i si un interval de 3 luni inainte de administrarea vaccinurilor vii; anfimetaboliti; agenfi alkilanti, chimio- si radio-terapia impun un interval de 3 luni dupa incetarca tratamentului, inaintea administrairii de vaccin; © administrarea de Ig contraindica vaccinarea pe o perioada de 4-6 stiptimé ni, stabilita diferentiat in functie de circumstante: in administrarea Ig specifice este prudent si se respecte intervalul de cel putin 3 saptamé ni fa de vaccinurile cu preparate cu virus viu atenuat (exceptie vaccinarea antiamarila); , leucoze acute 65© bolavii SIDA (infectia HIV simptomatica) contraindicd absolut administrarca vaceinurilor vii atenuate; * in faza asimptomatica a infectiei HIV, cf nd imunodepresia poate deveni factor agravant in bolile infecto-contagioase, se permite efectuarea vaceinatilor, desi rispunsul poate fi suboptimal. La persoanele infectate HIV, care primesc regulat intravenos Ig, vaccinul rujeolos se va administra cu aprox. 2 siptima ni inainte de administrarea dozei lunare de Ig; in cazul dozelor multiple de vaccin, cand apar reactii alergice dup’ prima doz’, urmatoarele doze nu se mai administreazA (pot apare accidente de tipul socului vaccinal - aseminator cu socul anafilactic); * stirile de colaps contraindic’ temporar vaceinarile; * antecedente ca encefalopatit sau convulsii fara legaturd cu sindroame febrile; © in cazul dozelor multiple de vaccin, atunci cand prima doz este urmata de febri, administririle ulterioare se fac sub protectie de antibiotice; * in alergii la proteinele de ou sunt contraindicate vaceinutile preparate pe fibroblastii de ging, cu embrionat (rujeolos, gripal, amaril); * in alergii la antibiotice (Penicilin’, Neomicind) sunt contraindicate preparatele ce contin ca prezervant asemenea substante; * tulburarile neurologice in antecedente contraindica administrarea antigenului pertussis + att cazurile cu antecedente personale, cit si cele cu antecedente ieredocolaterale (epilepsie Ja frayi, parin{i, surori); + sarcina contraindicd vaccinarea cu germeni vii atenuati sau a preparatelor cu reactogenitate deosebita (vaccinul tifoidie sau paratifoidic, anatoxina difterica}; vaccinurile “inofensive" ca anatoxina tetanicd sau vaccinul poliomielitic cu virus omorat (VPI) pot fi administrate gi in timpul sarcinii False contraindicat © infectii ale aparatului respirator sau digestiv cu febra sub 38,5 grade Celsius; status alergic (astm, corize, eczeme atopice); antecedente tip convulsii, indepairtate in timp, heredocola tatamente cu corticosteroizi pe durati scurti (sub 2 moderate, sau in administrare topicd (piele sau ochi); © dermatoze, eczeme, infectii cutanate striet localizate; o afectiuni cronice-hepatice, renale, pulmonare, cardiace: © afectiuni neurologice neevolutive - sindrom Down; ‘0 antecedente de aparitie a icterului in perioada post ° ° ° coo tamani) in doze mici sau tall; prematuritatea, hipotrofia; copil aliptat la san; antecedente de rujeold incerte (in vaccinarea antirujeolies); © tusea convulsiva probabild (in vaccinarea antipertussis); © ineubatia presupusd in boli transmisibile. 1.6. Metode de evaluare a efectivititii vaccinurilor a) Metoda epidemiologic - atestare a gradului de protectie conferit persoanelor vaccinate, prin studiul morbiditatii, calculand printr-o preluctare statistico-matematica, un indice care reprezinti raportul dintre imbolndviri la vaccinati gi nevaccinati: b) —_Evolufia leziunii post-vaceinale - di informatii despre eficienfa imunizarii, pentru vaccinurile care lasé cicatrici (BCG, vaccin variolie); ©) Teste imune - pentru evidentiesea prezentei protect 66+ teste serologice - permit determinarea aparitiei si a nivetului anticorpilor indusi de vacein la indivizi seronegativi inainte de vaccinare (seroconversie) sau procentul de seropozitivitate intr-o populatie vaccinatai (seroprevalenti * teste biologice (in vivo) - intradermoreactii (Schick, PPD, etc.), aprecierea dinamicii individvate gi colective a protectiei specifice. pot ajuta la 1.7. Clasificarea vaceinurilor 1.7.1. Dupa tipurite de preparate vaccinale sunt: 1.7.11. Vaccinuri corpusculare bacteriene, virale, fiecare la rindul lor puténd fi cu corpuseuli vii atenuati, omorati prin actiunea unor factori fizici (ealdura, radiagi) gi chimici (formol, etc.) Vaccinurile corpusculare pot fi © vaceinuri cu germeni bacterieni omordti: tifoidic, boleric, pertussis. Au o caracteristica ‘general: induc rispuns imun umoral, cu aparitia anticorpilor specifici in serul sanguin, dar rispunsul este de scurti duratd, iar preparatele pot fi reactogene, fiind produse incomplet purificate (contin antigene complexe sau incomlet definite); © vaceinuri cu germeni bacterieni vii atenuati: BCG - bacilii Calmette-Guerin induc protectie fafa de boald, iar rispunsul imun de tip celular se suprapune, ca mod de formare, peste rispunsul imun din urma infectiei naturale; © vaceinuri virale cw virusuri omordte (virioni totali): vaccin poliomielitic tip Sale, vaccin gripal; © vaccinuri virale subunitare - preparate din anumite fractiuni antigenice protectoare inactivate: vacein gripal; © vaceinuri virafe vii atenuate: poliomielitic tip Sabin rujeotos, urlian, rubeolos, amaril Vaccinurile vii atenuate virale pot determina fie o rezistentd umorald, fie una locala la nivelul portii de intrare: umoral - prin aparitia anticorpilor specifici circulanti (anticorpii neutralizanti fai de virusurile poliomiclitice); © la nivelul portii de intrare (epitetiul mucoasei intestinale - pentru virusurile poliomiclitice vaccinale, respectiv epiteliul cdilor rexspiratorii superioare - pentru virusurile gripale vaceinale), unde actioneaza prin 2 mecanisme: © competitivitate faa de virusurile circulante in perioada de maxima circulatie a acestora, fie ci sunt virusuri polio-salbatice - Cocsackie sau ECHO, prin faptul ci virusurile vaccinale blocheazd receptorii epiteliului la nivelul mucoasei respective; * prin intermediu! anticorpilor IgA de tip secretor. 1.7.1.2, Vaccinuri subunitare obtinute prin inginerie genetied - constituite numai din antigene protectoare, Pari alte fractiuni de balast (vaccinul hepatitic B, ce contine antigenul de suprafata al vieusului hepatitei B); 1.7.1.3. Anatoxinele - vaccinuti preparate din exotoxine microbiene (difterica, tetanica), eliberate in mediul de cultura, ulterior detoxitiate prin formol si cildurd, dar eu pastrarea puterii antigenice. Pot fi de 2 tipuris 8) anatoxine purificate si adsorbite pe suport mineral (hidroxide de aluminiu sau fosfat de aluminiu), ct S © anatoxina difteriea purificata si adsorbita; © anatoxina tetanicd purificata si adsorbita. Preparatele au drept calitati faptul e& sunt: 67