SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMATUHI ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Umu Iswatin Amd, Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Gresik, 14 Januari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kefarmasian
Asal Sekolah : D III Farmasi Bhakti Wiyata Kediri
Alamat Tempat Kerja : Jalan Dr. Wahidin Sudiro Husada 736 Gresik
Alamat Rumah : Ds. Sumari RT 01, RW 01 Duduk Sampeyan Gresik
No.Telepon/HP : 081946767975
Email :-
No.Kartu Anggota PAFI : 3525 0194 1318
Terdaftar di PAFI Cabang : Gresik
Sebagai : Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan
Etika Kefarmasian apabila dikemudian hari ternyata terjadi sesuatu dan lain hal, maka saya
bersedia bertanggungjawab berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik ,...........................

Materai 6000

Umu Iswatin, Amd. Farm