You are on page 1of 10

1

Corea Huntington

Boala Huntington este o afectiune neurodegenerativa,devastatoare, mostenita, caracterizata prin simptome
progresive motorii,cognitive si psihiatrice. Pacientii pot prezenta oricare din simptomele mentionate, asa ca este
foarteimportanta familiarizarea cu fenotipul.

Coreea si pierderea echilibrului sunt simptome precoce observate de bolnav, desi familia sesizeaza, adesea,
inainteaacestuia, modificari cognitive sau de personalitate.

Maladia afecteaza toate grupurile rasiale, dar cel mai frecvent pe cele de originenord-europeana. Prevalenta ei în
emisfera vestica este de 7-10/100 000.w1Vârsta medie la debutul bolii este de 40 de ani, dar se cunosc si cazuri încare
a aparut la persoane tinere (<20 de ani) sau vârstnice (>70 de ani).Huntington's Disease Association (HDA -
Asociatia pentru Boala Huntington)cuprinde 6 161 de adulti cu boala Huntington simptomatica si 541 de copii
cuforma juvenila a maladiei (în Anglia si în Tara Galilor). Aceasta este oestimare conservatoare a prevalentei bolii,
deoarece include doar pacientiicare au luat contact cu HDA, ceea ce sugereaza ca prevalenta este mai maredecât s-a
crezut initial.1

Desi relativrara, boala Huntington poate fi devastatoare pentru pacienti si pentrufamiliile lor. Persoanele care
prezinta riscul de instalare a ei datoritaantecedentelor familiale întâmpina dificultati în luarea unei decizii cuprivire
la testarea genetica. Trecem in revista caracteristicile bolii, realizarilede ultima ora ce tin de managementul ei,
precum si pe cele inregistrate inpractica si etica testarii genetice, ce ar putea fi de interes pentru unspectru larg de
specialisti din sanatate.

Tabloul clinic

Boala a fost numita, initial,choreea Huntington, dupa numele lui George Huntington, care a facut, în 1872,cea dintai
caracterizare detaliata a maladiei. Mai recent a fost redenumita „boalaHuntington", pentru a reflecta faptul ca nu
choreea este cea mai importantamanifestare a ei. Multe simptome non-motorii pot fi mai invalidante pentrupacient
decât cele motorii.2-4 Un studiu efectuat pe 67 de pacienticu forma precoce a bolii, in cadrul caruia a fost evaluat
efectul simptomelorcognitive si al celor motorii asupra activitatilor cotidiene ale subiectilor, aaratat ca afectarea
cognitiva, independent de cea motorie, a fost asociata cureducerea capacitatilor functionale. 2

Studiile deimagistica si cele efectuate post-mortem au evidentiat faptul ca boala estecaracterizata de atrofia
cerebrala.Modificarile atrofice suntobservate, initial, la nivelul corpilor striati (parte a ganglionilor bazali) si,ulterior,
se disemineaza, asa cum se observa în fig. 1. Boala Huntington avanseazatimp de 15-20 de ani. Simptomele

deoarece diagnosticulpoate fi camuflat de alte aspecte ale afectiunii neurologice. Acest lucrupoate fi dificil mai târziu.precum choreea. treptat. Simptomele cognitive Afectarea cognitiva includeîncetinirea procesului de gândire si deteriorarea functiilor executive(procesele cognitive de nivel înalt care controleaza alte aspecte ale functieicognitive). deoarece se poate interveni cu tratament simptomatic. w3-w5Recunoasterea simptomelor psihiatrice la pacientii cu boala Huntington esteimportanta.40% dintre subiecti au avut simptome de depresie. iar planificarea siorganizarea timpului. Bolnavii sunt mai impulsivi si capata perseverenta psihomotorie. Modulde gândire se rigidizeaza si isi pierde. iar 50% au relatat ca s-augândit sa-si trateze depresia în trecut. Simptomele motorii Simptomele motorii ale boliiHuntington pot fi împartite în doua categorii: modificari involuntare adaugate. si miscari eronate voluntare. ce determina necoordonareamembrelor si afectarea coordonarii mâinii. odata cu avansarea bolii. gândurilor si activitatilor devin mult mai dificile. camomentul în care apar semnele motorii 8 . O atare distinctie este arbitrara. efectuat pe 2 835 de pacienti. Simptomele psihiatrice Depresia este unul din cele maicomune simptome psihiatrice si apare în cadrul bolii.este stadiul în carepacientul trece de la statutul de „purtator premanifest al genei" la cel de „pacientcu boala manifesta". ajungandu-sela scaderea choreei si înrautatirea distoniei. Ele sunt înrautatite de pierdereareflexelor posturale. pacientii semnaleaza dificultati în ceea ce priveste efectuareaactivitatilor cu multiple sarcini. . E posibila sideteriorarea perceptiei vizuale si spatiale. Debutul este definit. deoarece multi bolnavi ajungsa aiba simptome cognitive si psihiatrice (sau ambele) în timpul fazeiprodromale („premanifeste"). cognitive si psihiatrice ale maladiei (caseta 1). 2 caracteristice reflecta triada manifestarilormotorii. frecvent. iar tiparul lor tinde sa se modifice în timp. Tipic. adesea cu multi ani înainte de aparitia semnelormotorii. concentrarea si memoria pe termen scurt. 10 Alte manifestari psihiatriceraportate includ simptomele obsesiv-compulsive si psihoza. Conform unui sondaj recent. eficienta. nu numai ca raspuns laaflarea diagnosticului. a rigiditatii si abradikineziei.

Proteina mutanta determina saucontribuie la dezvoltarea bolii Huntington prin numeroase mecanisme patogenice. Boala Huntington nu conduce la dementa globala. combinat cu disfagie marcata. Comunicarea poate fi severlimitata.13Gena HTT codifica proteina huntingtin. precum scaderea îngreutate si tulburarile de somn. Afectiuneaeste catabolica. disfunctii endocrine si tulburari desomn. desi functiile ei sunt incomplet întelese. gresit. deexemplu. pot fi. precum scadere ponderala. poate fi dificil de detectat la pacientii cu alterarea expresieifaciale si a tonului vocii. Simptomele metabolice Boala Huntington determina simptomemetabolice. iar abilitatea dea recunoaste oamenii si de a interactiona cu ei este. de pe cromozomul 4. w8.15Copiii parintilor afectati au o sansa de 50% de a mosteni boala.12 Faza avansataa bolii În momentul în care ating fazaavansata a bolii. cu transmitere autozomal dominanta. iar barbatii sifemeile sunt afectati în mod egal. gena extinsa HTTcodeaza o forma mutanta a proteinei huntingtin. Persoana care afla ca s-a obtinut un rezultat pozitiv laun test predictiv poarta în plus povara incertitudinii cu privire la momentulîn care afectiunea va deveni manifesta. si poate fiidentificata prin testare genetica. iar mutenia este frecventa. atribuite depresiei. ceea ce poate genera stari de agitatie side frustrare. Invers. esentiala pentru dezvoltareaneurala normala. Anomalia genetica consta înrepetarea excesiva a trinucleotidului CAG în cadrul genei Huntingtin (HTT). pastrata. 14. w9In cazul bolii Huntington. Cei mai multi dintre cei care se supuntestarii genetice pentru boala Huntington si au avut un parinte care a avutrespectiva afectiune vor fi familiarizati cu modificarile cognitive si depersonalitate si vor sti cum îi va afecta boala lor pe cei din jur. . adesea. aspect care. Cauzele genetice In boala Huntington este afectata osingura gena. dar incurabila. Boala Huntington nu sare peste nici o generatie. astfel încât pacientul sa-si mentinagreutatea. 3 depresia. simptomele metabolice. Implicatii emotionale Pacientul care primeste undiagnostic de boala Huntington manifesta învata ca are o maladie cu evolutielenta. pacientii au dizabilitati severe. indica faptul caeste dificila hranirea corespunzatoare.

Recomandam capacientii sa fie îndrumati catre o clinica multidisciplinara specializata înboala Huntington. Numarul mic al celor care fac o atare optiune constituie. Un rezultatpozitiv la testarea predictiva poate fi si o usurare.3. ruperea relatiilor. dieteticieni. caci unele persoane cred caun astfel de rezultat este mai usor de suportat decât incertitudinea de a fi expusriscului. dovedite a fi. ca reducechoreea. desi sunt în fazade testare pe modelele animale medicamente promitatoare. 22 Existamulte optiuni pentru tratamentul simptomatic. iar îngrijirea optima apacientului trebuie facuta de o echipa multidisciplinara care sa cuprindamedici generalisti. iar scopul consilierii genetice este de a se asigura ca suntpregatiti sa faca fata rezultatului testarii predictive. geneticieni. dependenta de substante . Alegerea lor se bazeaza în special pe experienta clinica. Consilierii HDA sunt disponibili în întreaga Anglie si în TaraGalilor pentru a sprijini familiile si pacientii si pentru a oferi resurseeducationale specialistilor care trateaza pacienti cu aceasta boala . 4 În 1996 s-aîncheiat un studiu care a urmarit 135 de canadieni participanti la programul detestare predictiva. ca sa poata avea acces la profesionisti cu experienta . terapeuti ocupationali. psihiatri. Managementul bolii Huntington Scopul tratamentului este de-aatenua simptomatologia si de-a îmbunatati calitatea vietii. de fapt. 25-28Tetrabenazina este preparatul cu cele mai multe dovezi de eficacitate în maladiain speta si s-a demonstrat.s-a inregistrat la saptepersoane din cele 37 care au primit un rezultat pozitiv la testarea predictiva. In managementulmaladiei sunt eficiente multe masuri non-farmaceutice.chiar mai utile decât medicatia (tabelul 3).estevital sprijinul acestora în cadrul comunitatii. caciexista putine dovezi privind medicatia utilizata pentru boala Huntington. 9 Dat fiind faptul cadatele stiintifice sunt limitate. 23. fie au ales sa nu mai participe la testare). deseori. ungrup autoselectat.stresulpsihologic. utilizarea lor se bazeaza pe experientaclinica.24 În tabelele 1 si 2 sunt prezentate succint medicamentele cele maifrecvent utilizate.logopezi. fie el medicamentos sau nu. o echipa ambulatorie specializata în sanatatea mintala siasistenti sociali. într-un trial randomizat controlat. Nu exista înmomentul de fata terapii care pot încetini progresia bolii.15.fata de opt pacienti din cei 58 care au primit un rezultat negativ (restul fieau avut un rezultat echivoc. fizioterapeuti. Unsubiect din fiecare grup a semnalat prezenta ideatiei suicidare.w23 Caseta 2 contine detalii privind locurile în care pot fiaccesate informatii suplimentare despre tratamentul medicamentos al boliiHuntington.w21 Aparitia unor efecte adverse .

precum scrisul sau mâncatul. iar la cei incazul carora simptomele nu pot fi controlate cu tetrabenazina sunt indicateneuroleptice atipice. ceea ce faceca interventia sa devina necesara. provocand accidente (pacientul cade).adesea. 5 (www. Purtarea de incaltaminte cu aderentacrescuta. astfel catratarea lor si crearea unui mediu calm si predictibil pentru pacient sunt extremde benefice. ca si la cei aflati în fazapremanifesta e posibil sa fie utile tratamentele psihologice. Managementul manifestarilor cognitive si psihiatrice Este important sa întrebampacientul cu depresie despre ideile suicidare si sa abordam o pozitie proactivaîn abordarea simptomelor psihiatrice. Choreea poate fi un factor de stres în sine. Tetrabenazina este.si uneori nici nu sunt constienti de existentalor. La unii pacienti alesi atent. Intrucatpoate exacerba sau declansa simptome psihiatrice. Desi nu exista multe dovezi in acest sens. adesea. dar ele pot reducesemnificativ simptomele. în general. Fizioterapia poate sa optimizeze mobilitatea si sa mentinaindependenta pentru cât mai mult timp posibil. Tratamentul depresiei în boala Huntingtonse face cu antidepresive standard. choreea este agravata de stres. pacientii nu sunt deranjati de fazaprecoce a choreei. de pilda . Pe masura ce avanseaza. Initial trebuieluate în considerare interventiile non-medicamentoase. Medicamentele cesuprima miscarea. .hda. pot exacerba miscarilenecontrolate care apar mai târziu. curatarea si netezirea aleilor din jurul casei pot îmbunatati sigurantapacientului si este de dorit ca un terapeut ocupational sa se ocupe de evaluarealocuintei. de catre oamenii care nu stiu nimic desprestarea lor de sanatate. Adesea. astfel ca este vitala o reevaluare regulata a starii de sanatate. invederea reducerii amplitudinii choreei. este bine sa fie evitata lapacientii cu antecedente de depresie sau de alte boli psihiatrice. choreea poate interfera cu activitatile voluntare.experienta autorilor lucrarii de fata indica faptul ca antidepresivele sunt. ele trebuie sa fie reduse sau chiaroprite. Managementul tulburarilor de miscare Primul pas este de a decide dacasimptomele necesita tratament . administrate în fazele precoce.org). Pot fi utile îmbracareascaunelor cu material textil protector sau dispunerea unor greutati la nivelul gleznei ori al încheieturii mâinii. Este putinprobabil ca medicamentele sa trateze complet choreea. Scottish Huntington's Association siHuntington's Disease Association of Northern Ireland asigura acelasi tip desuport. ca sunt sub influenta bauturilor alcoolice. Ca in cazul majoritatii miscarilorinvoluntare.iar bolnavii sunt frecvent acuzati.eficiente. anxietate si depresie. prima optiune.

Pacientii considera. Initierea poate fi dificila la pacientii cuboala Huntington. oîntâlnire cu prietenii la o cafea. Continuam sa învatam despre cum pot fi îmbunatatiteserviciile pentru pacienti si pentru . Apatia este unsimptom dificil de tinut sub control si poate fi usor confundata cu depresia. de cât de departe pot mergeinterventiile medicale la pacientii care nu mai au discernamant. Un studiu de caz a semnalat existenta beneficiilorla un subiect cu forma premanifesta a bolii. Serviciul Independent Mental Capacity Advocat oferit prin intermediul Ministerului Sanatatii. asistenta pacientilor la domiciliu devine din ceîn ce mai dificila. obligatia ca. inclusiv celeprivind sfarsitul vietii. usurand si rudele deresponsabilitatea de a lua o hotarare. deseori. iar cea mai buna optiune este internarea lor într-un centrude îngrijire. cu ajutorul si încurajarile celor care îi îngrijesc. w24 Sprijinul echipeicomunitare de sanatate mintala este extrem de valoros. le va fi mai usor sa initieze activitati sisa-si organizeze comportamentul. de pilda. care ii ajuta sa se familiarizeze cu strategiicognitive ce le vor fi utile în momentul în care vor prezenta simptomepsihiatrice sau cognitive. Îngrijirile paleative Planificarea sfârsitului vietiipoate ridica unele probleme etice legate. ca daca isi fixeaza ca obiectiv. pot fi capabili sa participepe tot parcursul ei. Deciziile luate în avans. poate fi util daca bolnavul nuare discernamant. adesea. La cei incapabili sa se mai hraneasca adecvat si sa-si mentina ogreutate corporala corespunzatoare poate fi luata în considerare insertiatubului de gastrostomie. Pe masura ceboala Huntington progreseaza. 6 precum terapiacognitiva si comportamentala. iar cei apropiati nu pot sau nu doresc sa ia decizii înnumele lui. de exemplu. În caseta 3 sunt oferite surse informationale privindmanagementul paleativ al bolii Huntington. Angajatoriiau. sa optimizeze mediul delucru pentru persoanele cu dizabilitati. pentrua putea fi discutate de pacient cu persoanele dragi. Ele daupacientilor siguranta ca dorinta lor va fi respectata chiar si atunci când einu vor mai fi capabili sa ia decizii sau sa comunice. Nu existatratament medicamentos pentru simptomele cognitive. dar pentru a depasiproblemele sau pentru a le compensa pot fi adoptate strategii specifice. pot fiutile când concentrarea devine dificila într-un spatiu aglomerat. princare cei afectati sa poata face fata unor asemenea tipuri de manifestari. Concluzii Managementul diferitelor fatete alebolii Huntington poate fi dificil si este cel mai bine oferit de institutiilemultidisciplinare. Constatam cadeciziile luate în avans de a refuza tratamentul (cunoscute în literaturaanterioara ca directive stabilite în avans) pot fi extrem de utile. acolo unde este posibil. prin statut.Mutarea într-un birou mai linistit si reducerea activitatii. trebuie sa fie luate cât mai curând cu putinta. dar odata ce încep o activitate.

impulsivitate.bradikinezia.iritabilitate. hipersexualitate (rar). cu speranta întârzierii sauchiar a eliminarii procesului de îmbolnavire. pierderea reflexelor posturale.perseverenta. initiere si organizare a gândurilor.Simptome frecvente ale bolii Huntington Simptome motorii Choreea. . ca rezultat al dificultatilor deplanificare. activitatilor si comunicarii. O persoana se poate naste cu gena anormala dar simptomele pot sa apara abia spre varsta de mijloc. anxietate. . tulburari de somn Alte simptome Disfazie (combinatie de dificultati motorii si delimbaj). tulburari obsesiv-compulsive. dificultati de receptare a unor informatii noi Simptome psihiatrice Depresie. incapacitateanormala de a-si fixa atentia. distonia. lipsa de introspectie. tratamentul artrebui initiat în faza premanifesta a maladiei. 7 familiile lor. apatie. impulsivitate si incapacitateanormala de a-si fixa atentia) Boala Huntington sau coreea Huntington este o boala ereditaracare determina distrugerea selectiva a unor celule nervoase ale creierului. distorsiuni de perceptie. disfagie (combinatie de probleme motorii. rigiditatea Simptome cognitive Dezorganizare. psihoza (rar) Metabolice Scadere ponderala. În viitor.

este afectata suprafata exterioara a creierului sau cortexul care controleaza gandirea. desi la unele persoane pot sa includa manifestari ostile sau crize de depresie profunda. Pe masura ce afectiunea avanseaza concentrarea asupra sarcinilor intelectuale devine tot mai dificila. 8 Printre manifestarile bolii pot fi incluse: miscari necontrolate. Aceste simptome se pot diminua pe masura ce boala progreseaza. . de reamintire a unor intamplari. Sunt afectate celulele ganglionilor bazali. perceptia si memoria. a celulelor nervoase. de a invata lucruri noi. In cazul in care unul dintre parinti are boala Huntington. copiii acestora au o sansa de 50% sa o mosteneasca. Unii oameni nu-si mai recunosc membrii familiei. mancatul si vorbirea sa fie deficitare. daca semnele apar mai devreme boala va progresa mai rapid. programate genetic. Aceasta involutie cauzeaza miscari necontrolate. structuri adanc localizate in creier care au mai multe functii importante. Coreea de multe ori creaza grave probleme cu mersul pe jos si dificultati de coordonare. vorbi sau inghiti. devine neobisnuit de iritabil. se intensificia de multe ori atunci cand nivelul de anxietate creste. boala poate debuta cu miscari necontrolate la nivelul degetelor. memoria sa si alte functii cognitive. Consilierii genetici pot ajuta o persoana sa cantareasca riscurile si beneficiile unei astfel de investigatii. iar altii in cazul altora nu este afectata memoria si capacitatea de atentie si sunt capabili sa-si exprime emotiile. inclusiv coordonarea miscarilor. pasiv. fetei sau trunchiului. neindemanare sau probleme de echilibru. Coreea Huntington poate debuta cu usoara neindemanare sau tulburari de echilibru. Aceste miscari specifice coreei. Semnele tipurii al bolii variaza foarte mult de la o persoana la alta. pierderea facultatilor intelectuale si tulburari emotionale. picioarelor. deprimat sau furios. La unele persoane. apatic. de a raspunde la anumite intrebari sau de a lua unele decizii. Membrii familiei pot observa in urma experientelor individuale ca bolnavul are modificari ale dispozitiei. Un simplu test de sange poate confirma prezenta bolii. Boala poate ajunge pana in punctul in care discursul este neclar iar functiile vitale cum ar fi inghititul. Boala Huntington afecteaza capacitatea de a judeca a unei persoane. La unii oameni scrisul de mana ar putea fi modificat. Boala Huntington rezulta in urma degenerarii. Pe masura ce afectiunea evolueaza poate fi afctata capacitatea de a merge. O observatie comuna este ca. Boala Huntington afecteaza in mod special striatum-ul neuronilor. De asemenea. iar in stadiile avansate nucleii caudati si palidium. Semnele precoce ale bolii ar putea include dificultati de sofat.

Diagnostic Medicul neurolog va pune bolnavului diferite intrebari pentru a afla istoricul detaliat al acestuia si pentru a exclude alte conditii.39 Majoritatea indivizilor. in functie de stadiul si durata bolii. dar altii ar putea sa nu aiba acest tip de problema. Numar mutatii genetice. Descoperirea genei specifice bolii Huntington in 1993 a rezultat in urma realizarii unor teste genetice si ca urmare a manifestarilor specifice bolii. exista si riscul . care au aceste valori pot dezvolta boala Huntington. va evalua miscarile involuntare. Rapiditatea progresiei si gravitatea afectiunii depind de la o persoana la alta. mersul.34 generatie 35 . dar nu toti. individul nu va dezvolta boala Huntington Individul nu va dezvolta boala Huntington dar exista riscul ca afectiunea sa fie prezenta la viitoarea 29 . puterea acesteia. starea psihica si va recomanda o serie de analize de laborator. Anomaliile miscarilor oculare variaza de la o persoana la alta si difera. pot fi necesare inclusiv examinari paraclinice imagistice. specifice bolii Huntington prin insumarea numarului de gene specifice bolii Huntington. senzatiile. Pentru diagnostic se va recolta o proba de sange care va fi analizata pentru a se oberva daca exista modificari genetice ale ADN-ului. De asemenea. reflexele. La persoanele care au mai putin de 28 sau mai putine gene anormale se va repeta analiza. mutatii Rezultat genetice < 28 Valoare normala. gradul de coordonare. Medicul va solicita informatii legate de recentele tulburari intelectuale sau emotionale si va testa auzul persoanei. Interpretare Nr. Cei care au deja boala Huntington au de obicei un numar mai mare sau chiar 40 de astfel de mutatii genetice. Analiza mutatiei genetice va contribui la confirmarea diagnosticului si poate oferi inclusiv informatii suplimentare legate de diagnostic si permite formularea unei prognoze privind diagnosticul rudelor sanatoase dar purtatoare ale genelor anormale care vor dezvolta ulterior afectiunea (diagnostic molecular presimptomatic). echilibru. Este foarte important inclusiv pentru membrii familiei sa fie sinceri cu medicul si sa ofere acestuia detaliile de care are nevoie. 9 Unele persoane nu-si pot recunoaste membrii propriei familii. Ochii persoanelor care sufera de boala Huntington au dificultati in a fixa o tinta in miscare. miscarile ochilor.

devine neobisnuit de iritabil. Pe masura ce afectiunea avanseaza concentrarea asupra sarcinilor intelectuale devine tot mai dificila. Desi gena a fost localizata. de a invata lucruri noi. De aceea. intrucat afectiunea nu este des intalnita. Aceste simptome se pot diminua pe masura ce boala progreseaza. este justificat demersul oamenilor de stiinta. Semnele precoce ale bolii ar putea include dificultati de sofat. picioarelor. specialistii pot solicita mostre de testut sau sange de la cei care sufera de boala Huntington. se intensificia de multe ori atunci cand nivelul de anxietate creste. desi la unele persoane pot sa includa manifestari ostile sau crize de depresie profunda. cazurile mai rare sau mutatiile speciale intalnite in cazul afectiunii nefiind suficient studiate. Membrii familiei pot observa in urma experientelor individuale ca bolnavul are modificari ale dispozitiei. boala poate debuta cu miscari necontrolate la nivelul degetelor. ADN-ul persoanelor fizice care sufera de boala Huntigton este inca de mare interes pentru cercetatori. de reamintire a unor intamplari. de a raspunde la anumite intrebari sau de a lua unele decizii. deprimat sau furios. La unele persoane. fetei sau trunchiului. Aceste miscari specifice coreei. Boala Huntington afecteaza capacitatea de a judeca a unei persoane. apatic. Coreea Huntington poate debuta cu usoara neindemanare sau . 10 ca afectiunea sa fie prezenta la viitoarea generatie > 40 40 Individul va dezvolta boala Huntington In vederea cercetarilor si cunoasterii cat mai amanuntite a afectiunii. pasiv. memoria sa si alte functii cognitive. La unii oameni scrisul de mana ar putea fi modificat. Accesul la persoanele care sufera de coree si la famiile lor poate fi dificil.