No. Jaminan — : 180085-/GL/HID/I/2017 Lampiran - Hal Surat Jaminan Awal Dengan hormat, Setelah mengamati resume awal yang telah kami terima, maka Nama Pasien BY NYFAJAR NUR BATI No. Polis JKT001302050900005-8 No. Member Nama Karyawan, FITRA ZAMANI Nomor Pokok Karyawan 34662 Nama Perusahaan PT. Federal international Finance Tanggal Lahir 03/02/2017 Tanga Pelayanan Masuk 07/02/2017 Komi Jamin Biaya Perawatannya dengan ketentuan sebagai berikut 1. Ruang Perawatan Rp. 175.000 ,/harilKelas Perina) 2. Plan RI Rp. 275.000 -/hari 3. Eslimasi lama Perawatan _ ; 3 Hari (07/02/2017 -09/02/2017 } 4, Diagnosa Awal HYPERBIURUBIN Jakarta, 07 Februari 2017 kepada Yth, RS Elizabeth Situbondo (PTPN XI) Up: ibu foni-adm ri Fax : 0338 678061 Apabila Ruang Perawatan, Estimasi Lama Perawatan dan Jumlah Rupiah melebihi yang dijaminkan diatas, harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra 24 Jam, Telp 1500112 (tanpa kode areal / Toll Free 0-800-1-759000 / 0828 179 30900, Fax 021-7515013, Catatan 1. Seluruh selisth biaya perawatan menjadi tanggungan PESERTA 2. Perawatan / Pemeriksaan dagnosa yang memerlukan biaya tinggi, harus di konfirmasikan ke pihak Contact Center Garda Akses Asuransi Astra 3. Ketika pasien pulang, harap menghubungi Contact Center Garda Akses Asuransi Astra 4, Kwitansi alas nama PT. ASURANSI ASTRA BUANA, Hormat kami, ‘Menyetviui, ‘Tri Purnama Dewi dr.Chaterina Maria Contact Center Officer Specialist basi @1500 112 ARGOS | ceuransiosto.com garda mpedtka