\

SIJIL KELAHIRAN
j 8$88i2
BOFAI'G A

NEGERI-IIEGEEI T\NAI. MELAYU

[Salii-an Untuk Pem :klum]

Akta PenCitaran Kelehiruo der <em8ti8n. '1957
[S,rksyen 14; Atu.Er 7] $ .5.,c.*.
.llrl rt.'ril..l-:t
Kawasan Kecil
HGSj,i -i"iL trC'.'.i. nilAnU"
Nama Penuh Kanak-kanak

T rikh dan Wek u Kelahiran Jantina

i.. rtt:1 ,.1 x*7- ,' l) i* rr-i r /\l?
lD i/l-\ &.i
Nariif Bapa {* {a 't.},
-:j. -,/- ,"i6 F;,. 6 ,.u r-i*-si
'y
Nombor Kad Pengenalan Bara Warna
.;; l* i ..1. .' -) i:- i
Lain-lain Dokumen Pengenalan Bapa
{, i(:{;;::- --i:-:-}, -' -:.'-::i-'i= {.ut,r',E;'IJ
Pekerjaan Bapa

Keturunan Bapa
,/ 1 .!!: .._A \ ,

Nama lbu Sebelum Kahvrin Umur

::- ;'li l:/rt.ir:i. si r: ,<r't;,/.1 iL-
Nombor Kad Pengenalan lbL. Warna Keturunan
,.!+ /t ) t:
/,..] ..a {. .ii; f ::. ii'i d
Lain-lain Dokumen Pengenalan lbu .. " i

{j'?c '-? t, '- t:' i4 -- ':.i,J-r;f4;, ( r,i*, '-:?;' )

Tempat Tinggal lbu yang biasa ..'j .:- t :; * l^;; i11; ' 'J X/\ ,d-lG
i,l'fr:'.<e..: t,-!4.!- <: /.: .:ki.,:, ,ili, l\, t*
Tarikh Pendaftar^an i
I
L dR C.rr:<.r,lir}. ,"Fi',Z
Disahkan bahawa.cabu[an C atas ialeh sal ran bagi catatan dalam
"j1.,',...
Daftar- Kelahiran
'' "''1*
-