Professional Documents
Culture Documents
DSM IV - Limba Romana PDF
DSM IV - Limba Romana PDF
rIX
1
Resident Fellow = bursier cu ti tlu academic care efectueaz o activitate de cercetare;
2
Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetrii n teren;
3
Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n teren nregistrate pe
videocasete.
Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH
^WIH
XVII
XVIII Mulumiri pentru DSM-IV
XIX
Utilizarea Manualului
Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui
manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire,
Modificarea Clinic (ICD -9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM -IV au un cod
numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii
n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare,
si 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de
ex., retardarea mental, tulburarea a fectiv indus de o substan), codul
corespunztor depinde de specificaia care urmeaz si este menionat dup textul si
setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de
termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n c ele mai multe cazuri, sunt
denumirile DSM-III-R ale tulburrilor.
Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea
nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date,
recuperarea i compilarea informaiei sta tistice. Codurile sunt, de asemenea,
necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd
ageniile guvernamentale, societile de asigurri private si Organizaia
Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a
fost mandatat de Health Care Financing Administration n scop de rambursare
prin sistemul Medicare.
Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii
sunt prevzui pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri
fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustive
mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat
tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli rant este subtipat pe baza
coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de
gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt
concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin
instruciunea de specificat dac" din serul de criterii (de ex., pentru fobia social,
instrucunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer
oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care
au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente
melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau
specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide i
delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor),
majoritatea subtipurilor si specificanilor inclui n DSM -IV nu pot fi codificai n
cadrul sistemului ICD -9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau
specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).
Utilizarea manualului
Jr'lkce
ceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic
a Tulburrilor Mentale sau DSM -IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea
si credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare
si educaionale si s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr
preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s
facem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de
criterii, claritatea limbajului si formulri explicite ale constructelor incluse n
criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea
si de a ameliora comunicarea din tre clinicieni si cercettori. Noi am fost contieni,
de asemenea, de utilizarea DSM -IV pentru ameliorarea colectrii de informaii
clinice si ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei.
O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil nt r-o larg diversitate de
contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercettori de cele mai diferite
orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental,
interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medi ci, de
psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali si de recuperare,
consilieri si ali profesioniti din domeniul sntii si sntii mentale. DSM -IV
trebuie s fie utilizabil n diverse situaii -pacient internat n spital, pa cient
ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr -o unitate de alt profil,
clinic, practic privata si profilaxie primar si n comuniti populaionale. De
asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor date
statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt
compatibile unele cu altele.
DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare
grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o sec iune a manualului.
Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare
din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania c
recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor si opi niilor
existente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri
ample cu experi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai
Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si de
cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor
participa n calitate de discipoli ai consensului si nu ca aprtori ai vechilor puncte
de vedere, n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru
riguroas, pe baz de date.
Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezi
pag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un
Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau
chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 de
consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii si
medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz
faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii si poate fi aplicat n
XXI
XXII Introducere
cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine si ateliere de lucru spre a oferi o
orientare conceptual si metodologic pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclus
un numr de consultri ntre autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate n scopul
creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s -au inut mai
multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulbu rrii
mentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric n unitile de
asisten medical primar.
Pentru a menine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a
stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de
Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizaii si asociaii interesate n elaborarea
DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American
Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American
Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American
Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of
Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health
Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele si
datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor
probleme si diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de
asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update),
publicarea unei coloane regulate despre DSM -IV n Hospital and Community
Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale si internaionale, precum
si prin numeroase articole aprute n diverse publicaii.
Cu doi ani nainte de publicarea DSM -IV, Grupul Operativ a publicat si
distribuit larg DSM -IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar
cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n
DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile
noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne -au
furnizat date suplimentare si ne -au fcut recomandri n legtur cu eventualul
impact al posibilelor schimbri din DSM -IV asupra practicii lor clinice, precum si
asupra nvmntului, cercetrii si activitii administrative. Aceast amploare a
discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme si s ncercm s reperm cea
mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de pub licarea DSM-IV,
o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a
permite o ultim revizuire critic.
Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru si
Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta coresponden adunat.
Convingerea noastr este c inovaia major a DSM -IV const, nu n modificrile
coninutului specific, ci n procesul sistematic si explicit prin care el a fost construit
si documentat. Mai mult dect oricare alt n omenclatur a tulburrilor mentale,
DSM-IV este fondat pe date empirice.
Fundamentare istoric
Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de -a lungul
ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar
trebui s fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele
nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin
accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evoluie, ca elemente definitorii.
Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.
Introducere XXIII
Revizuirea literaturii
Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile
de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere si interpretare
a datelor ntr-o manier cuprinztoare si obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui
Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme
controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empirice
adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru
i-a fost repartizat responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare
a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei
controversate si pentru documentarea textului DSM -IV. Domeniile avute n vedere
n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv,
caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale si un numr
de variabile validante.
Introducere XXV
Reanalizarea datelor
Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe
contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse
adiionale - reanalizarea datelor si testrile n teren pentru a lua deciziile finale.
Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs
acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur
Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru
DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti
cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de
Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM -III-R sau la criteriile care puteau fi
incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile
de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile
din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n
reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii
referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s -au artat, de asemenea,
a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s -au
confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.
Testrile n teren
Dousprezece testri n teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de National
Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug
Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).
Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM -IV s compare opiunile
XXV! Introducere
Relaia cu ICD-10
Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O
modificare clinic a ICD -10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fi
implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD -10 i DSM-IV au
lucrat cu atenie pentru a -si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen
reciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente
i instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile si termenii prevzui n
bSM-TV sunt pe deplin compatibili att cu ICD -9-CM, ct si cu ICD-10 (vezi anexa H).
Schiele clinice i de cercetare ale ICD -10 au fost examinate n detaliu de Grupurile
de Lucru ale DSM-IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii
si reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schielor criteriilor de
diagnostic pentru cercetare ale ICD -10 au fost incluse ca alternative pentru a fi
comparate cu seturile de criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criterii
sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM -IV. Multele consultri dintre
redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au
fost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelor
nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.
ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM -FV n 1996. Ca
si n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie
susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fost
limitate la anumite seciuni ale textului (de ex., elemente si tulburri asociate,
prevalent). Nu au fost avute n vedere mod ificri ale seturilor de criterii, nu au fost
primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburri, a unor noi
subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM -IV.
Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentru
revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV
original. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost consultai mai
nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului.
Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s -a dat ca sarcin principal
actualizarea textului unei seciuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atent a
textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizuiri
cuprinztoare si sistematice a literaturii care s -a centrat pe un material relevant
publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului
au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale
modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant, n cursul a o serie de
conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile si bibliografia, au fost
prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor
membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i -au spus cuvntul n
legtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le
susinea. Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de
Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup de
consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucru
original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu si
revizuire n continuare. Acestor consilieri li s -a creat oportunitatea de a sugera
modificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre
a justifica ncluderea n text. Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor,
schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final si
aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (American
Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment).
Cele mai multe dintre modificri le bazate pe literatur propuse au avut loc n
seciunile elemente i tulburri asociate (care include si datele de laborator
asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie si pattern
familial ale textului, n cazul unor tu lburri, a fost extins seciunea de diagnostic
diferenial spre a oferi diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer
o imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.
Organizarea Manualului
Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1),
urmat de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede o listare sistematic a
categoriilor si codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al
DSM-IV pentru evaluare (pag. 27 -37). Aceasta este urmat de criteriile de
diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM -IV acompaniate de
un text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.
Avertisment
C riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare
^QMti mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului,
deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfe l de criterii creste
acordul ntre clinicieni si cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii
cere un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct
si aptitudini clinice.
Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a tulburrilor mentale
reflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute n
domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi tratai
oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet rii.
Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu
scopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice
despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale.
Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categorii
diagnostice cum sunt jocul de ans patologic si pedofilia, nu implic i faptul c
aceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie
maladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de
ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale
nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n
consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii
si competenei.
XXXV
Utilizarea manualului
Recurena
Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile
complete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune
parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o
recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea
tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat
clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile
urmtoarele alternative:
Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente,
tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca
toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un
episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10
zile din 14 cte sunt cerute de regul ).
Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac
ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria
corespunztoare de fr alt specificaie".
Dac se consider c simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nici
un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..."
(vezi pag. 2).
Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele
din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu
Utilizarea manualului
mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este
diagnosticat: Criteriile n -au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu
sunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...".
Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu
este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar
judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De
exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de
fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de
panica cu agorafobie", ca recunoatere a f aptului c este extrem de dificil de
trasat o delimitare, n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.
FS = Fr alt specificaie
Un x aprut ntr -un cod diagnostic Tulburrile diagnosticate de
regul pentru prima dat In
indic faptul c este cerut un numr de
Perioada de Sugar, fn Copilrie
cod specific sau Adolescen (39)
O elips (...) este utilizat n numele
anumitor tulburri pentru a indica
faptul c numele unei anumite tulburri RETARDAREA MENTALA (41)
mentale sau condiii medicale trebuie Not : Acestea sunt codificate pe axa II.
inserat cnd se nregistreaz 317 Retardare mental uoar (43)
diagnosticul (de ex., Delirium datorat 318.0 Retardare mental moderat
hipotiroi-dismului) (43)
Numerele dintre paranteze sunt 318.1 Retardare mental sever (43)
numerele paginilor. 318.2 Retardare mental profund
(44)
Dac criteriile sunt satisfcute 319 Retardare mental, severitatea
actualmente, unul dintre urmtorii nespecificat (44)
specifi-cani de intensitate pot fi notai
dup diagnostic: TULBURRILE DE NVARE (49)
315.0 Dislexie (Tulburarea cititului)
uoar
(51)
moderat
315.1 Discalculie (Tulburare de calcul)
sever
(53)
315.2 Disgrafie (Tulburarea expresiei
Dac criteriile nu mai sunt satisfcute,
grafice) (54)
poate fi notat unu l dintre urmtorii
315.9 Tulburare de nvare FS (56)
specificani:
n remisiune parial TULBURAREA APTITUDINILOR
n remisiune complet MOTORII (56)
istoric anterior 315.4 Tulburare de dezvoltare a
coordonrii (56)
TULBURRILE DE COMUNICARE (58)
315.31 Tulburare de limbaj expresiv
(58)
315.32 Tulburare mixt de limbaj re
ceptiv si expresiv (62)
315.39 Tulburare fonologic (65)
307.0 Balbism (67)
307.9 Tulburare de comunicare FS (69)
13
14 Clasificarea DSM-IV-TR
u
'n sistem multiaxial implic o evaluare pe mai multe axe,
fiecare ax refe-rindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot
ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament si pot prezice
deznodmntul. Exist cinci axe incluse n clasificarea multiaxial a
DSM-IV:
Axa I Tulburrile clinice
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei cl inice
Axa II Tulburrile de personalitate
Retardarea mental Axa III Condiiile
medicale generale Axa IV Problemele
psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea
global a funcionrii
27
28 Evaluarea multiaxial
Axa l
Tulburrile clinice Alte condiii care se
pot afla n centrul ateniei clinice
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar n
copilrie sau adolescen (excluznd retardarea mental, care este
diagnosticat pe axa II)
Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale
Tulburrile n legtur cu o substan
Schizofrenia si alte tulburri psihotice
Tulburrile afective
Tulburrile anxioase
Tulburrile somatoforme
Tulburrile factice
Tulburrile disociative
Tulburrile sexuale i de identitate sexual
Tulburrile de comportament alimentar
Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte
Tulburrile de adaptare
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac
un diagnostic de pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii
suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9.
Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative
de personalitate remarcabile care nu s atisfac pragul pentru o tulburare de
personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod - vezi
exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de aprare
dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811,
pentru definiii si exemplul l de la pag. 37).
Axa II
Tulburrile de personalitate
Retardarea mental
Tulburarea de personalitate paranoid Tulburarea de personalitate
narcisistic
Tulburarea de personalitate schizoid Tulburarea de personalitate evitant
Tulburarea de personalitate Tulburarea de personalitate dependent
schizotipal Tulburarea de
personalitate antisocial Tulburarea de personalitate
obsesivo-compulsiv
Tulburarea de personalitate borderline Tulburare de personalitate FS
Tulburarea de personalitate histrionic Retardarea mental
care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20.
La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar
cu deteriorare semnificativ n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare
excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar
fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau ch iar mai jos.
n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada
curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul
funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ngrijirii. In
scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru
perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare
din sptmna trecut, n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe
scala GAF att la internare, ct si la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi
fcut si pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt nivel de funcionare
pentru cteva luni ale anului trecut).
Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GA F = ", urmat de
scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, n
parantez de exemplu, (curent)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la
externare)". (Vezi exemple la pag. 35).
Spre a fi siguri c nici un element al sc alei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz
scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF:
PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie
punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul
su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei?"
PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine
severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcio nare, indiferent de
care este mai ru.
PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu
cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la
nivel de simptome, ct si la nivel de funcionare. Dac este aa, categoria
corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la
pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal.
PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de 10
puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai
nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul
unui individ care aude voci care nu -i influeneaz comportamentul (de ex., cineva
cu schizofrenie durnd de mullt timp, care -si accept halucinaiile ca parte a
maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai
rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul
aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat.
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt corespunzto are, de ex., 45,68,72)
100 Funcionare superioar ntr -un larg domeniu de activiti, problemele de via nu
| par a fi scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti.
91 Nici un simptom.
90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar naintea unui examen),
| funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr -o gam larg de
81 activiti, eficient social, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme
sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei).
80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile si tranzitorii la
| stresori psihosociali (de ex., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu
71 mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau
colar (de ex., rmnere n urm temporar n activitatea colar).
70 Cteva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele
| dificulti n funcionarea social, prof esional sau colar (de ex., chiul ocazional
61 ori furt din cas) dar, n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii
interpersonale semnificative.
60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic
| ocazionale) SAU dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau
51 colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din |
magazine), SAU deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar
41 (de ex., nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu).
40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de ex., |
limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major n multe
31 domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau
dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s
munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal)
30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii
| SAU exist o deteriorare severa n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este
21 incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este
incapabil s funcioneze n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu
are serviciu, locuin sau amici).
20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sin e sau pe alii (de ex., tentative de suicid |
fr urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional 11
incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU
deteriorare flagrant n comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
10 Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta)
| SAU incapacitatea de a menine o igien personal minim SAU act suicidar sever
1 cu dorina clar de a muri.
O Informaie inadecvat
Axai
Exemplul 2: 300.4 Tulburare distimic Dislexie
315.00 (Tulburare de citit) Nici un diagnostic
Axa II V71.09 Otit medie, recurent Victim a
Axa III 382.9 neglijrii copilului
Axa IV GAF = 53 (curent)
Axa V
Exemplul 3: 293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului,
Axa l cu simptome depresive V71.09 Nici un
diagnostic, elemente de personalitate
Axa II histrionic
244.9 Hipotiroidism
Axa III 365.23 Glaucom cronic cu unghi nchis
Nici un diagnostic
Axa IV GAF = 45 (la internare) GAF =
Axa V 65 (la externare)
Exemplul 4:
Axa l Axa II V61.1 Problem de relaie cu partenerul
Axa II Axa V71.09 Nici un diagnostic
IV Axa V Nici un diagnostic
omer EGF = 83 (cel mai nalt
nivel anul trecut)
36 Evaluarea muitiaxial
Formatul nonaxial
Cliniciem'Lcare nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot, pur si simplu,
lista doar diagnosticele corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant
trebuie s urmeze regula general a nregi strrii a ct mai multe tulburri mentale
coexistente, a condiiilor medicale generale si a altor factori care sunt relevani
pentru ngrijirea si tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul
consultaiei trebuie s fie menionat primul.
Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr -un format care nu
utilizeaz sistemul multiaxial.
Exemplul 1:
296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever,
fr simptome psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6
Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare
Exemplul 2:
300.4 Tulburare distimic 315.00
Dislexie (Tulburare de citit) 382.9
Otit medie recurent
Exemplul 3:
293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive
244.9 Hipotiroidism
365.23 Glaucom cu unghi nchis cronic
Elemente de personalitate histrionic
Exemplul 4:
V61.1 Problem de relaie cu partenerul
Tulburrile diagnosticate de
regul pentru prima dat n
Perioada de Sugar, n Copilrie
sau n Adolescent
D
revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate
de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen
este fcut numai din comoditate i nu nseamn c exist vreo distincie clar ntre
tulburrile copilriei" si perioadei adulte". Dei cei mai muli indivizi cu aceste
tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau n adolescen, uneori
tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult, n afar de aceasta,
multe tulburri incluse n alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul
copilriei sau adolescenei, n evaluarea unui sugar, copil sau adolescent,
clinicianul, trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast seciune si,
de asemenea, s consulte si tulburrile descrise n alt parte n acest manual.
Adulii pot fi, de asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceast seciune a
tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n
copilrie sau n adolescen, dac tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic
relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un adult a prezentat n
copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum
prezint doar o form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n
remisiune parial" (de ex., Tulburarea hiperacrivita te/deficit de atenie, tip
combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate)
tulburrile DSM-IV, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor,
adolescenilor si adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome
care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie
pus indiferent de etatea individului ). Variaiile n prezentarea unei tulburri,
atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise ntr -o seciune a
textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele
specifice n legtur cu diagnosticul de tulb urri de personalitate la copii sau la
adolesceni sunt discutate la pag. 687.
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri:
Retardarea mental. Aceast tulburare este caracterizat printr -o funcionare
intelectual semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut
nainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorri concomitente n
funcionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental
uoar, moderat, sever si profund, precum si pentru retard area mental de
severitate nespecificat.
Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr -o funcionare
colar substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,
39
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prim a dat
40 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesi tnd atenie clinic,
dar care nu sunt definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale,
probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcionarea intelectual limi -
nar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau adoles centului,
problem de identitate). Acestea sunt menionate la finele manualului, n seciunea
Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 731).
DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor si adolescenilor,
anxietatea excesiv a copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost
subsumate anxietii generalizate si, respectiv, fobiei sociale, din cauza
similitudinilor n elementele lor eseniale.
Retardarea Mental
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual
general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii
semnificative n funcionarea adaptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii
de aptitudini: comunicar e, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/inter -
personale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare
funcionale, ocupaie, timp liber, sntate si securitate (criteriul B). Debutul trebuie
s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe
etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese
patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central.
Funcionarea intelectual general este definit prin c oeficientul de inteligen (QI
sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen
standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru
copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman).
Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70
sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare
de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la
un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
42 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza
nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, si este nregistrat pe axa II
Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex, cu
tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I De
asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general
(de ex , cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III
mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex., de a se abuza fizic si
sexual de ei) sau la a li se nega drepturile si ansele.
Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide
estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect populaia general, n unele
cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii
mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la
retardare mental si la modificare de personalitate dato rat traumatismului
cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, si nu exist nici o prob
c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare
mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea
de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale si de
handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la
incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de t ulburare
depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul
rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau
insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul la indivizii fr
retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, si n astfel
de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de
ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri men tale
asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective,
tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip si tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui
traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom
Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer.
Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul
la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu
sunt evidente dect mai trziu.
Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici si anumite simptome
comorbide si tulburri mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste riscul
de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie
social; indivizii cu sindrom Prader -Willi pot prezenta hiperfagie si compulsivitate,
iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase
i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie.
Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ l % .
Diferite studii au raportat ns rate diferite n funcie de definiia ut ilizat, metodele
de identificare i populaia studiat.
Retardarea Mental 47
Evoluie
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte
de etatea de 18 ani Etatea si modul de debut depind de etiologia i severitatea
retardrn mentale Retardarea mai sever, n special cnd este asociat cu un
sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex , sindromul
Down este diagnosticat de regul la natere) Din contra, retardarea uoar de
origine necunoscut este n general remarcat mai trziu n retardarea mai sever
rezultnd dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai
repede (de ex , retardarea urmnd unei encefalite) Evoluia retardm mentale este
influenat de evoluia condii ilor medicale generale subiacente i de faeton
ambientali (de ex , de oportunitile de instruire si de alte oportuniti, stimularea
ambiental si adecvarea managementului) Dac o condiie medical general
subiacent este stabilizat, este foarte probabi l c evoluia va fi variabil i va
depinde de factorii ambientali Retardarea mental nu este n mod necesar o
tulburare pe toat durata vieii Indivizii care au avut retardare mental uoar de
timpuriu n viata lor, manifestat prin eec n sarcinile de nvare colar, cu
antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n
alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de
retardare mental
Pattern familial
Din cauza etiologiei sale heterog ene, nici un pattern familial nu este aplicabil
retardrn mentale ca o categorie general Entabihtatea retardrn mentale este
discutat la Factorii predispozani" (vezi pag 45 )
Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ si un criteriu de
excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic
sunt satisfcute, indiferent de prezenta unei alte tulburri mentale n tulburrile de
nvare ori n tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental),
dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex , lexia, limbajul expresiv) este deteriorat,
dar nu exist o detenorare generalizat n dezvoltarea intelectual si n funcionarea
adaptativ O tulburare de nvare on de comunicare poat e fi diagnosticat la un
individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n
comparaie cu severitatea retardm mentale n tulburrile de dezvoltare pervasiv,
exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii sociale r eciproce i n
dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal si nonverbal Retardarea
mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv
Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o penoad de
funcionare normal si pot nd repti diagnosticul adiional de demen
Diagnosticul de dement cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s
reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare antenor
Deoarece este foarte dificil s se precizeze ni velul anterior de funcionare la copiii
foarte mici, diagnosticul de dement nu este pus pn cnd copilul nu este n etate
de 4-6 am n general, pentru indivizii sub 18 am, diagnosticul de dement este
pus, numai cnd condiia nu este caracterizat satisf ctor numai de diagnosticul
de retardare mental
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
p
48 n er'oada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Elemente de diagnostic
Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performanta individului la
testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic
sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea,
colarizarea si nivelul de inteligent al insului Problemele de nvare
interfereaz semnificativ cu pe rformanta colar sau cu activitile cotidiene care
necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice O varietate de procedee
statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepanta este semnificativ
Subtantial sub este definit de regul ca o discrepant de mai mult de 2 deviaii
standard ntre performant si Ql O discrepant mai mic ntre performant si Ql
(adic, ntre l si 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n
care performanta individului la un test Ql poa te fi compromis de o tulburare
asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o
condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului Dac
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
50 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , -n funcie
de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile
publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.
315 00 Dislexia (Tulburarea Cititului) 51
Diagnostic diferenial
Tulburrile de nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n
cunotinele colare si de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti,
modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea
inadecvat poate duce la rezultate slabe la testele de performant standardizate
Copiii din medii etnice sau culturale difente de cultura care prevaleaz n scoal ori
din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copm au frecventat scoli n
care predarea a fost inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performant
Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism
datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de viat haotic sau penunc
Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare si trebuie
s fie investigat prm teste de screening vizual sau audiomernc O tulburare de
nvare poate fi diagnosticat n prezenta unor astfel de deficite senzoriale numai
dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu
aceste deficite Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de
acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III
n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu
deteriorarea general a funcionm intelectuale Cu toate acestea ns, n unele
cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic
este semnificativ sub nivelele expectate, dat fund colarizarea persoanei si
severitatea retardrn mentale n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul
adiional de tulburare d e nvare corespunztoare
Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul
unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este
semnificativ sub nivelele expectate, dat fund funcionarea intelectual si
colarizarea individului La indiviza cu tulburri de comunicare, activitatea
intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale n cazurile in care performanta colar este semnificativ
sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare
corespunztoare
Discalcuha si disgrafia survin cei mai frecvent n combinaie cu dislexia Cnd
sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare
trebuie s fie diagnosticate toate
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performanta n lexie (adic,
acurateea, viteza sau comprehensiunea lexiei, msurate pnn teste standardizate
administrate individual) coboar substanial sub ceea ce este expectat, dat fund
etatea cronologic a individului, inteligenta msurat si educaia corespunztoare
etii (criteriul A) Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performanta
colar sau cu activitile \ letn cotidiene care necesit aptitudini lexice (cntenul B)
Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile lexice sunt n exces fat de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C) De asemenea, dac exist un deficit
neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea trebuie
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
52 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Prevalent
Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare
n dislexie, discalcuhe si disgrafie Dislexia, singur sau n combinaie cu discalc ulia
sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de
nvare Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate
colar n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentr u incidena
si prevalenta dislexiei sunt mai mici
Evoluie
Dei simptome ale dificultii lexice (de ex, incapacitatea de a distinge literele
comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale)
pot surveni nc dm primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte
de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea
formal pentru citit nu ncepe de regul pn n acest moment n cele mai multe
scoli n special cnd dislexia este asociat cu un QI nalt, copilul poate funciona la,
sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nedevemnd pe deplin
evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu Cu identificare si intervenie
precoce, prognosticul este bun ntr -un procent semnificativ de cazuri Dislexia
poate persista n viata adult
Pattern familial
Dislexia se agreg familial si este mai frecvent printre rudele biologice de
gradul I ale indivizilor cu dislexie
315 1 Discalcuha (Tulburarea de Calcul) 53
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51)
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al discalcuhei l constituie capacitatea matematic (msurat
prin teste standardizate de calcul sau raionament matematic, administ rate
individual) substanial sub cea expectat de la etatea cronologic a individului,
inteligenta msurat si educaia corespunztoare etii (criteriul A) Tulburarea de
calcul interfereaz semnificativ cu performanta colar sau cu activitile vieii
cotidiene care necesit aptitudini matematice (criteriul B) Dac este prezent un
deficit senzorial, dificultile n capacitatea de a calcula sunt in exces fat de cele
asociate de regul cu acesta (criteriul C) Dac o condiie neurologic sau o alt
condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat
pe axa III Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie,
incluznd aptitudinile lingvistice" (de ex , nelegerea sau denumirea termenilor,
operaiilor sau conceptelor matematice si decodarea problemelor scrise n simboluri
matematice), aptitudinile perceptne" (de ex, recunoaterea sau citirea
simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice si adunarea obiectelor n grupe),
aptitudinile prosexice" (de ex, copierea corect a numerelor sau cifrelor, tinerea
minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" si observarea semnelor
operaionale) si aptitudinile matematice" (de ex, urmrirea secvenelor
procedeelor matematice, numrarea obiectelor, n varea tablei nmulim)
Prevalent
Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au
concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea
corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic.
Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte
tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de
tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii de etate colar au
discalculie.
Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr
sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I -a,
discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I -a, deoarece pn la
aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe
scoli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Il -a sau a IlI-a. n special cnd
discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau
aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident
pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie
aptitudinile grafice (msurate printr -un test standardizat, administrat individua l
sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care sunt substanial sub cele
3 1 5 2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice) 55
Prevalent
Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat
asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n
tulburri specifice de lexie, de calcul sau de expresie grafic Disgrafia este rar,
cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare
Evoluie
Dei dificultatea grafic (de ex , scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia
sau incapacitatea de a -si aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate
apare nc din cursul clasei a I -a, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele
clasei a I-a, deoarece pn la aceast dat n cele mai multe scoli nu s -a fcut
suficient instruire oficial n legtur cu scrisul Tulburarea este evident de regul
n clasa a Il-a Disgrafia poate fi vzut ocazional si la copii mai mari ori la aduli,
iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
56 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51)
O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absenta altor dificulti ale
expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie Dac
scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonm motorii, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulbur rii de dezvoltare a coordonm l constituie o
deteriorare considerabil n dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A)
Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz semnificativ cu
performanta colar sau cu activitile \ietu cotidiene (criteriul B) Diagnosticul se
3154 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonm 57
Prevalent
Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fo st estimat a fi mai mare
de 6% pentru copii din grupa de etate 5 -11 am
Evoluie
Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonm survine de regul cnd
copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n
mn al cuitului si furculiei, ncheierea nastunlor sau jocun cu balonul Evoluia
este variabil n unele cazuri, lipsa de coordonare &e continu n adolescent si n
perioada adult
Diagnostic diferenial
Tulburarea de dezvoltare a coordonm trebuie s fie distins de deteriorrile
motorii datorate unei condiii medicale generale Problemele de coordonare pot fi
asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex, paralizie cerebral, leziuni
progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas prec is si
date anormale la examenul neurologic Dac este prezent retardarea mental,
tulburarea de dezvoltare a coordonm poate fi diagnosticat numai dac
dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu retardarea
mental Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm nu este pus dac
sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv Indivizii cu
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna,
diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibihttn si impulsivitii
mai curnd dect unei detenorn motorii Dac sunt satisfcute cntenile pentru
ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
58 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Tulburrile de comunicare
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n
dezvoltarea limbajului expresiv demonstrat de scorurile la msurrile
standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv, care
sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate, att ale capacitii
intelectuale nonverbale, ct si ale dezvoltm limbajului receptiv (criteriul A) Cnd
instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, d iagnosticul
se poate baza pe o evaluare funcional detaliat a aptitudinii lmg \ ishce a
individului Pot surveni dificulti n comunicare implicnd att limbajul verbal, ct
si semnele lingvistice Dificultile lingvistice interfereaz cu performanta cola r
sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B) Simptomele nu trebuie s
satisfac criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv ori pentru
315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv 59
(de ex., testele elaborate si standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme
corespunztoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei.
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj
sunt foarte frecvente, survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile
prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj
expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de reg ul la
etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la
nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat
de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor
craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc.
Deznodmntul tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil.
Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaz substanial, ns ntr -un mic
procent dificultile persist i n perioada adult.
Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau
mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite
subtile, n tipul cptat al tulburrii de limbaj ex presiv, evoluia i prognosticul sunt
n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea
copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii.
Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneo ri rapid si complet, dei
pot persista deficite n comunicare i aptitudinile cognitive asociate, n alte cazuri
poate exista un deficit progresiv.
Pattern familial
Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai
frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de
tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj
receptiv si expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a
limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de
asemenea, dificulti subtile si n aptitudinile receptive.
Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagn osticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare
pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a limbajului
expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea
mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracrteristicile deteriorrii n comunicare
(de ex., utilizarea stereotip a limbajului) si prin prezena unei deteriorri calitative
n interaciunea social si a unor patternuri stereotipe, repeti tive i restrnse de
comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv poate fi deteriorat din
cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,
Tulburrile diagnosticate de regula pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent 61
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv si receptiv l constituie
o deteriorare, att n dezvoltarea limbajului receptiv, ct si a celui expresiv,
demonstrat prin scorurile la msurrile standardizate, administrate individual,
ale dezvoltrii, att a limbajului recepti v, ct si a celui expresiv, care sunt
substanial sub cele obinute prin msurrile standardizate ale capacitii
intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultile care survin n comunicare
implic, att limbajul verbal ct i semnele lingvistice. Diffc ultile n limbaj
interfereaz cu performana colar sau profesional, ori cu comunicarea social
(criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de
dezvoltare (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un def icit
verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n
exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este
prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, aceste a vor
fi codificate pe axa III.
Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea
limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor,
dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau
complexitate corespunztoare dezvoltrii si dificultate general n exprimarea
ideilor) si, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex.
dificulti n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte,
n cazurile uoare, pot exista dificulti numai n nelegerea anumitor tipuri de
cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a
maximelor dac-atunci"). In cazurile mai severe, pot exista incapaciti multipl e
care includ incapacitatea de a nelege vocabularul de baz sau propoziiunile
simple, si deficite n diverse domenii ale procesrii auditive (de ex., discriminarea
sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea si secvenierea).
Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu
achiziionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog
afaziei Wernicke de la aduli) nu se ntlnete practic niciodat.
Tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv poate fi, fie cptat, fie de
dezvoltare, n tipul cptat, deteriorarea n limbajul receptiv si n limbajul expresiv
survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii
neurologice sau al unei alte condiii medicale ge nerale (de ex., encefalit,
traumatism cranian, iradiere), n tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul
receptiv i n cel expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine
cunoscut. Acest tip este caracterizat printr -un ritm lent de dezvoltare a limbajului,
n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile de dezvoltare a
limbajului.
difereniaz aceast tulburare de tulburarea de limbaj expres iv, iar aceasta poate
vana n funcie de severitatea tulburrii si etatea copilului Deteriorrile n
nelegerea limbajului pot fi mai puin evidente dect cele n producerea
limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre observator si
pot apare numai la o evaluare formal Copilul poate prea, intermitent, c nu
aude, c este confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete Copilul poate
efectua incorect comenzile ori poate s nu le efectueze deloc, si s dea rspunsuri
tangeniale sau inadecvate la ntrebri Copilul poate fi extrem de tcut sau, din
contra, foarte vorbre Aptitudinile conversaionale (de ex, schimbarea,
meninerea unui subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate
Deficitele n diverse domenii ale p rocesrii informaiei senzoriale sunt frecvente,
n special n procesarea auditiv temporal (de ex , ritmul de procesare, asocierea
de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor si memoria, atenia acordat
sunetelor i discriminarea lor) Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin si
rapid este, de asemenea, caracteristic Tulburarea fonologic, tulburrile de
nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt adesea prezente si acompaniate
de deteriorri ale memoriei Alte tulburri asociate sunt tulburarea
hiperach vi ae/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii si
enurezisul Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat
de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic si alte semne neurologice O
form de tulburare mixt de limbaj expresiv si receptiv cu debut ntre 3 si 9 am, i
acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau -Kleffner
Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea Se estimeaz c tipul de dezvoltare al
tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv poate surveni n pn la 5% dintre
prscolan i n 3% dintre copii de etate colar si c este probabil mai puin frecvent
dect tulburarea de limbaj expresiv Sindromul Landau -Kleffner si alte forme ale
tipului cptat al tulburm sunt mai rare
Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv este de
regul detectabil nainte de etatea de 4 ani Formele severe ale tulburm pot h
evidente nc de la etatea de 2 ani Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute
pn ce copilul nu intr n scoal elementar, unde deficitele n comprehensiu ne
devin mai evidente Tipul cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv
datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori icrus poate surveni la once
etate Tipul cptat datorat sindromului Landau -Kleffner (afazia epileptic
cptat) survine de regul ntre 3 si 9 am Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj
expresiv si receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
64 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv n tipul
cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv, evoluia si prognosticul
sunt n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea
copilului si gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptm tulburrii.
Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte
cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa Copiii cu f orme
mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare
Pattern familial
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv si receptiv este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n
populaia general Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al
tulburm
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv
(pag 60)
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza
sunetel vorbirii expectate n dezvoltare si care sunt corespunztoare pentru etatea
si dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori n producerea,
uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu
altul (utilizeaz sunetul /t/ n locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex.,
ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n
producerea sunetelor vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional
ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, un
deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire
sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C).
Dac este prezent un defici t verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic,
acestea trebuie codificate pe axa III.
Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare),
care implic incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii si formele bazat e
cognitiv ale problemelor fonologice care implic un deficit n clasificarea sunetelor
vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s se diferenieze
sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra
inteligibilitii vorbirii pn la o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de
sunete sunt de regul vzute ca mai severe dect sunt substituirile de sunete, care
n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent
articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (l, r, s, z, th, eh),
dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele si
vocalele care se dezvolt mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic
articularea defectuoas a sibilantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologic
poate implica, de asemenea, erori n selectarea si ordonarea sunetelor n silabe i
cuvinte (de ex., n l. englez aks n loc de ask).
Prevalent
Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 si 7 ani prezint tulburare fonologic,
mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei
tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani.
Evoluie
n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil
chiar pentru membrii familiei. For mele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie
recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are
dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii
este variabil, depinznd de cauzele a sociate si de severitate. La copii cu probleme
fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale
aproape trei sferturi prezint o normalizare spontan la etatea de 6 ani.
Pattern familial
A fost demonstrat un pattern familial pentr u unele forme de tulburare fonologic.
Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea
auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea
ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin testarea
inteligenei, testare audiometric, testare neurologic si prin istoric. Dac
dificultile de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste
probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic.
Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a
tulburrii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare
fr alt specificaie. Copiii cu dificulti de vorbire datorate depriv rii
ambientale pot prezenta recuperri rapide, ndat ce problemele ambientale s -au
ameliorat.
307.0 Balbismul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal si
n timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului
(criteriul A). Aceast perturbare este caracteriza t prin repetiii frecvente sau
prelungiri -ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi implicate si alte
diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte
ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvn t) (criteriul A4), blocaj audibil sau
mut (pauze complete sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni
(adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul
A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) si repetarea unor
ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8).
Perturbarea fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu
comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un
deficit senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de
regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau
un deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi c odificat pe axa III.
Intensitatea perturbrii variaz de la o situaie la alta si adesea este mai sever cnd
exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la scoal,
intervievarea pentru angajarea ntr -un serviciu). Balbismul este adesea absent n
cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu
animalele favorite.
Prevalent
Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de l % i diminua la 0,8% n
adolescen. Raportul brbai/femei este de aproximativ 3:1.
Evoluie
Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre
etile de 2 i 7 ani (cu un pic al debutului n jurul etii de 5 ani), n 98% din
cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regul
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
68 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Pattern familial
Studiile familiale s. pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia
balbsmului Prezenta unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al
tulburrii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creste
probabilitatea balbsmului Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I
este de trei ori mai mare dect nscul n populaia general Pentru brbaii cu istoric
de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele si 20% dintre fm lor se vor blbi
Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt
deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor n cazurile n care dificultile n
\ orbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate
fi pus M diagnosticul concomitent de balbism Balbismul trebuie s fie distins de
disfluenele normale care survin frecvent la copii mici si care includ repetarea
unor cuvinte sau fraze ntregi (de ex , eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze
incomplete, 'nterjechi, pauze vide si remarci parantetice
307 9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificai e 69
utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care
sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie
(ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional
schizofrenie mai trziu).
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri
clar anormale sau deteriorate n interaciunea soci al si n comunicare si un
repertoriu restrns considerabil de activiti si interese. Manifestrile tulburrii
variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a individului.
Tulburarea autist este denumit uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau
autism Kanner.
Deteriorarea, n interaciunea social reciproc este flagrant si susinut. Poate
exista o deteriorare semnificativ n utilizarea multiplelor comportamente
nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial, posturile si gesturile corporale)
pentru a regla interaciunea si comunicarea social (criteriul Ala). Poate exista o
incapacitate n a stabili relaii cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare
(criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot
avea foate puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi
interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor
interaciunii sociale. Poate exista o lip s a cutrii spontane de a mprti altora
bucuria, interesele ori realizrile (de ex., a nu arta, a nu aduce ori a nu specifica
obiectele pe care ei le consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi
prezent o lips de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip n mod
activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic pe alii n activiti
numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina
de alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot
uita de ceilali copii (inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile
altora ori pot s nu observe detresa altei persoane.
Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, si afecteaz
att aptitudinile verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips
total de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc,
poate exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a i niia sau susine o
conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului
sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului
de-a..." spontan variat sau a jocului imitativ social, cores punztor nivelului de
dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt, nlimea vocii, intonaia,
debitul si ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi
monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele fraze lor). Structurile
gramaticale sunt adesea imature si includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului
(de ex., repetarea de cuvinte sau propoziiuni indiferent de sens; repetarea de
versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic, un limbaj
care poate fi neles clar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al
individului), nelegerea limbajului este adesea mult ntrziat, individul fiind
incapabil s neleag ntrebrile sau ordinele. O perturbare n uzul pragmatic (u zul
299.00 Tulburarea Autist 71
nonverbale Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex , o fat n etate de 4 ani
si jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu
minim nelegere a sen sului celor citite [hiperlexiej sau un biat de 10 am poate
avea capaciti prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic] Aprecierile
dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna
aprecieri bune ale nivelului limb ajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi
situate la nrv ele mult mai joase)
Indivizu cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome
comportamentale incluznd hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei,
impulsn itatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante si, n special la
copiii mici, accesele de furie Pot exista rspunsuri bizare la stimuln senzoriali (de
ex , un prag ridicat la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate
la lumin sau la mirosuri, fasc inaie pentru anumii stimuli) De asemenea, pot
exista anomalii de comportament alimentar (de ex limitarea dietei la cteva
alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex, deteptri repetate dm somn n
cursul nopii, cu legnare) Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau afect (de ex,
rs stupid sau plns fr un motiv evident, absenta evident a reaciei emoionale)
Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale si o team excesiv de obiecte
nevtmtoare Poate fi prezent o varietate de com portamente automutilante (de
ex, lovitul cu capul ori muscatul degetelor, minii sau ncheieturii minii) n
adolescent sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au
capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot dev eni depresivi ca
rspuns la realizarea deteriorrii lor severe
cu aceast tulburare pot trata adul ii ca intersanjabili sau se pot aga mecanic de o
anumit persoan sau pot utiliza mana unui printe pentru a obine obiectul dorit
fr a realiza contactul vizual (ca si cum mna si nu persoana ar fi ceea ce este
relevant) n cursul dezvoltm, copilul p oate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv
ntr-o interaciune social si poate de \em chiar mai interesat de interaciunea
social Chiar n aceste cazuri ins, copilul tinde s trateze pe ceilali ntr -o manier
insolit (de ex, se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ntualizate n
anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om si este inoportun
de intrusiv n interaciunea social) La indu izn mai n etate, sarcinile implicnd
memoria de lung durat (de ex, mersul trenurilor, datele istorice, formulele
chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi
excelent, dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de
adecvarea ei la contextul social Ratele tulburrii sunt de patru , cinci ori mai mari
la brbai dect la femei Este foarte posibil ins, ca femeile cu aceast tulburare s
prezinte o retardare mental mai sever
Prevalent
Rata medie a tulbur rn autiste in studiile epidemiologice este de 5 cazuri la
10000 de indivizi, cu rate raportate mergnd de la 2 la 20 cazun la 10000 de
indivizi Rmne neclar faptul dac ratele mai importante raportate reflect
diferente n metodologie sau o cretere a frecventei condiiei
Evoluie
Prin definiie, debutul tulburrii autiste survin e nainte de etatea de 3 am n
unele cazuri, prinii afirm c au fost alarmai de copil nc de la natere sau scurt
timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social
Manifestrile tulburam n perioada de sugar sunt ma i subtile si rrai dificil de
definit dect cele sesizate dup etatea de 2 am ntr -un numr redus de cazun,
copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de \ a (sau chiar n primii
2 am) Tulburarea autist are o evoluie continu La copiii d e etate colar si la
adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dez \ oltare n unele domenii (de ex,
creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea
colar ) Unu indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adol escentei, pe
cnd altn se amelioreaz Aptitudinile lingvistice (de ex, prezena limbajului
comunicativ) si nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport
cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un m ic
procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc si s munceasc independent
ca aduli n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de
independent parial Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de
funcionare continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social si n
comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor si activitilor
Pattern familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea,
cu aproximativ 5% dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia De asemenea,
pare a exista un risc pentru du erse dificulti n dezvoltare la fratn afectai
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
74 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea
autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tu lburri de dezvoltare
pervasive. Tulburarea Rett difer de tulburarea autist prin rata sexului si
patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la
femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai, n tulburarea
Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a
aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior si apariia unui mers
sau micri ale trunchiului insuficient coordonate, n special n timpu l anilor
precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea
social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii.
Tulburarea autist difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un
pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani
de dezvoltare normal, n tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate
de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii desp re
dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare la perioada
de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist.
Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n
dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea autist.
Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare
normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de sch izofrenie poate fi pus,
dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de
schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante
sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. n mutism ul selectiv,
copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite
contexte si nu are deteriorarea sever n interaciunea social si patternurile
restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist, n tulburarea de limbaj
expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare
a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n
interaciunea social i cu patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de
comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de
tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac
retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare
autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n
aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice
tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii
autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd
acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste.
Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist ,
ns diagnosticul de tulbu rare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac
este prezent tulburarea autist .
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen 75
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm Rett l constituie dezvoltarea unor deficite
specifice multiple, urmnd unei perioade de funcionare normal dup natere
Indivizii au, evident, o perioa d prenatal i pennatal normal (criteriul Al), cu
dezvoltare psihomotone normal n primele cinci luni de via (criteriul A2)
Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite normale (criteriul A3
\ ) ntre etatea de 5 si 48 de luni, creter ea capului se ncetinete (criteriul Bl) Exist
o pierdere a aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30
de luni, cu apariia consecutiv a micrilor stereotipe caracteristice ale minii,
asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini (criteriul B2).
Interesul pentru ambianta social diminua n primii civa am dup debutul
tulburrii (criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai
trziu n cursul evoluiei. Apar probleme n coordonarea mersului ori a micrilor
trunchiului (criteriul B4) Exist, de asemenea, o detenorare sever n dezvoltarea
limbajului expresiv i receptiv, cu retardare psihomotone sever (criteriul B5)
Prevalent
Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se p are c tulburarea
Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist Aceast tulburare a fost
descris numai la femei
Evoluie
Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct Tulburarea
Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani , de regul n primul sau n al doilea an de
via Tulburarea dureaz toat viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general
persistent si progresiv n cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de
redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolu tive foarte modeste, i poate fi
observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai
trziu n copilrie sau n adolescent Dificultile de comunicare i comportament
rmn de regul relativ constante de -a lungul vieii
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal,
dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea Rett
Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett si tulburarea autist, vezi pag 74
299 10 Tulburarea Dezmtegrativ a Copilriei 77
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm dezmtegratn e a copilriei l constituie o
regresiune marcat n multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade
de cel puin 2 ani de dezvoltare evident normal (criteriul A) Dezvoltarea evident
normal este reflectat de comunicarea verbal si nonverbal, de relaiile sociale,
jocul si comportamentul adaptativ corespunztoare ettn Dup primii 2 ani de
via (dar nainte de etatea de 10 am), copilul prezint o pierdere important a
aptitudinilor cptate n cel putm dou din urmtoarele domenii limbaj receptiv
sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
78 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte
tipic este faptul c aptitudinile c pa ae sunt pierdute n aproapre toate domeniile.
Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare si sociale, si
elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag.
70). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n
comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament, interese si activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat
mai bine de alt tulb urare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul
D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, demenia
infantilis sau psihoz dezintegrativ.
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei
pare a fi foarte rar si mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac
condiia este probabil subdiagnosticat. Dei studiile iniiale sugerau o rat a
sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la
brbai.
Evoluie
Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai
dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar
debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost
foarte prelungit (5 sau mai muli ani) , este extrem de important s se procedeze la
un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenta unei condiii medicale
generale, n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 si 4 ani, si poate
fi insidios sau brusc. Semnele premoni torii pot include nivele de activitate crescute,
iritabilitatea si anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor
aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot
surveni unele ameliorri limitate, n s ameliorarea este rar notabil, n alte cazuri, n
special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea
aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu si n
majoritatea cazurilor dureaz toat via a. Dificultile comportamentale, comu -
nicaionale i sociale rmn relativ constante de -a lungul vieii.
299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei 79
Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar aceste a nu
sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a
copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte
tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburar ea
autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag.
76. n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este
caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anteri or
si printr-o mare probabilitate de retardare mental, n tulburarea Asperger nu
exist ntrziere n dezvoltarea limbajului si nici o pierdere semnificativ a
aptitudinilor de dezvoltare.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu
debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism,
cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena
unei condiii medicale generale asociate.
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tul burrii Asperger le constituie deteriorarea susinut
si sever n interaciunea social (criteriul A) si dezvoltarea unor patternun
repetitive, restrnse, de comportament, interese si activiti (criteriul B)
Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare s emnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C) n raport cu
tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex , cuvinte
nonecoate singure sunt utilizate n comuni care la etatea de doi ani, expresii
comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), dei pot fi afectate aspecte mai subtile
ale comunic rn sociale (de ex , schimbul tipic n conversaie) n afar de aceasta, n
cursul primilor trei am de viat nu exist ntrzieri semnificative clinic n
dezvoltarea cognitiv ca manifestate prin exprimarea cunozit tn normale n
legtur cu ambianta sau n achiziionarea aptitudinilor de nvare si a
comportamentului adaptativ corespunztoare etii (altele dect n inte raciunea
social ) (criteriul E) n fine, nu sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de
dezvoltare pervasiv sau pentru schizofrenie (criteriul F) Aceast condiie este
denumit, de asemenea, sindrom Asperger
Deteriorarea n interaciunea social reciproc este global si susinut Poate
exista deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare
a comunicrii si interaciunii sociale (de ex, privitul n fat, expresia facial,
gesturile si posturile corporale) (criteriul Al ) De asemenea, poate exista
incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunz toare nivelului de dezvoltare
(criteriul A2) care pot lua diferite forme la eti diferite Indivizii mai mici pot avea
puin sau nici un interes n a stabili amiciii Indiv izii mai mari pot fi interesai de
amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale Poate exista
o lips a cutm spontane de a mprti cu alii satisfacia, interesele sau
realizrile (de ex, nu arat , nu aduc sau nu specifi c obiectele care-i intereseaz
(criteriul A3) Poate fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex ,
nu particip activ la jocurile sociale simple, prefer activitile solitare sau implic
pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice" (criteriul A4)
Chiar dac deficitul social in tulburarea Asperger este sever si este definit n acelai
mod ca n tulburarea autist, lipsa de reciprocitate social se manifest mai tipic
prmtr-o abordare social excentric si unilater al a altora mai curnd dect prin
indiferent emoional sau social (de ex, urmrete un subiect de conversaie
indiferent de reaciile celorlali)
Ca si m tulburarea autist, sunt prezente patternun repetitive, restrnse, de
comportament, interese si ac tiviti (criteriul B) Adesea acestea se manifest n
primul rnd n dezvoltarea de preocupri circumscrise la un anumit interes sau
subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte si informaii
(criteriul Bl) Aceste interese si activiti sunt urmrite cu mare intensitate,
mergnd adesea pn la excluderea altor activiti
Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativ clinic n adaptarea social,
care n schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau funcionm
ocupahonale ori a altor domenii importante de funcionare (criteriul C) Deficitele
sociale si patternurile restrinse de interese, activiti si comportamente sunt sursa
unei incapaciti considerabile
299 80 Tulburarea Asperger 81
Prevalent
Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburrii Asperger.
Evoluie
Tulburarea Asperger este o tulburare continu si dureaz toat viaa La copii de
etate colar capacitile verbale bune pot, ntr -o anumit msur, masca
severitatea disfunciei sociale si pot, de asemenea, nela infirmierii i profesorii -
adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra aptitudinilo r verbale bune ale
copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii (n special
de adaptarea social ) Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe
profesori si infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile c omportamentale
obstinaiei sau ndrtniciei copilului Interesul pentru stabilirea de relaii sociale
poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva modaliti de a
rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu , individul, poa te nva s
aplice rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai
mari pot fi interesai n a stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de
interaciune social face mai probabile relaiile cu indivizi mai n etate sau mai mici
dect ei Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al tulburm autiste,
studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare
n munc profitabil si de independen personal
Pattern familial
Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a
tulburm Asperger printre membru familiilor indivizilor care au aceast tulburare
Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autist ca si pentru
dificult i sociale mai generale
Diagnostic diferenial
Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare
pervasiv, toate acestea fund caracterizate prin probleme n interaciunea social
Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n div erse moduri n
tulburarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile
interaciunii sociale, limbajului si jocului, pe cnd n tulburarea Asperger
aptitudinile lingvistice i cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ
n afar de aceasta, n tulburarea autist, interesele i activitile, restrnse,
repetitive si stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena mamensmelor
motorii, a preocupm pentru pri ale obiectelor, ritualuri si detres marcat, pe
cnd n tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n
urmrirea atotcuprinztoare a intereselor circumscrise incluznd un subiect
cruia individul i dedic foarte mult timp strngnd informaii si date
Diferenierea celor dou condiii poate fi problem atic n unele cazuri n
tulburarea autist, patternurile de interaciune social tipic sunt marcate de
autoizolare sau de abordri sociale marcat rigide, pe cnd n tulburarea
Asperger pare a exista o motivaie pentru
299.80 Tulburarea Asperger
8
3
abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut ntr -o manier excentric,
unilateral, prolix si insensibil
Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de
dezvoltare pervasiv, altele dect tulburarea autist Tulburarea Rett difer de
tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristic si prin patternul de deficite
Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea Asperger
survine mult mai frecvent la brbai n tulburarea Rett exist un pattern
caracteristic de ncetinire a cretem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale
importante cptate anterior si de apariie a unor micri puin coordonate ale
trunchiului sau mersului Tulburarea Rett este asociat, de asemenea, cu grade
marcate de retardare mental si de deteriorri grosolane n limbaj si comunicare
Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are
un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltm urmnd dup cel puin 2 ani de
dezvoltare normal Copii cu tulburar ea dezintegrativ a copilriei prezint, de
asemenea, grade marcate de retardare mental sau de ntrzieri n limbaj
Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup am de dezvoltare
normal sau aproape normal si sunt prezente elementele caracteris tice ale
tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante si limbajul dezorganizat n
mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare
corespunztoare n anumite contexte si nu are deteriorarea sever din interaciunea
social si patternurile restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger
Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regul vorbrei, n tulburarea
de limbaj expresiv si n tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv, exist
deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu detenorare calitativ n
interaciunea social si cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de
comportament Unu indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternun de
comportament sugernd tulburarea obsesivo -compulsiv, si ca atare trebuie
acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor si activitilor din
tulburarea Asperger de obsesiile si compulsiile din tulburarea obsesivo -
compulsiv n tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei o arecan plceri
sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo -compulsiv ele sunt sursa anxietii n
afar de aceasta, tulburarea obsesivo -compulsiv nu este asociat de regul cu
nivelele de detenorare n interaciunea social si n comunicare observate n
tulburarea Asperger
Relaia dintre tulburarea Asperger si tulburarea de personalitate schizoid este
neclar n general, dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i
debuteaz mai precoce Dei unu indivizi cu tulburare Asperger pot expe nenta o
anxietate crescut si debilitant n condiii sociale, ca n fobia social sau alte
tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri
pervasive n dezvoltarea social sau prin interesele circumscnse tipice tulburrii
Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distins de jena social normal si de
hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii, n tulburarea Asperger,
deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare si
interfereaz cu achizi ionarea aptitudinilor fundamentale
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
84 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm hiperactivitate/deficit de atenie l.consriruie un
pattern persistent de matentie si, sau de hiperactivitate -impulsivitate, care este mai
frecvent si mai sever dect este observat de regul la indivizii cu un nivel
comparabil de dezvoltare (criteriul A) Unele simptome de hiperactivitate -
impulsivitate sau de matentie care cauzeaz deteriorarea trebuie s fi fost prezente
nainte de etatea de 7 ani, dei muli indivizi sunt diagnosticai dup ce simptomele
au fost prezente timp de un numr de ani, n special n cazul indivizilor cu tipul
predominant matent (criteriul B) O oarecare deteriorare din cauza simptomelor
trebuie s fie prezent n cel puin dou situaii (de ex, acas, si la scoal sau la
serviciu) (criteriul C) Trebuie s f ie clar proba interferenei cu funcionarea social,
colar sau profesional corespunztoare din punctul de vedere al dezvolt ni
(criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei unei tulburn de
dezvoltare pervasiv, al schizofreniei or i al altei tulburn psihotice si nu este
explicat mai bine de vreo alt tulburare mental (de ex, o tulburare afectiv,
anxioas, disociativ sau de personalitate) (criteriul E)
Inatentia se poate manifesta m situaii colare, profesionale sau sociale Ind ivizii
cu aceast tulburare pot fi incapabili s -si concentreze atenia asupra detaliilor sau
pot face erori prin neglijent n efectuarea temelor colare sau a altor sarcini (cntenul
Ala) Activitatea este adesea dezordonata, efectuat neglijent si fr u n plan gndit
Indivizii au adesea dificulti n a -si menine atenia asupra unor sarcini sau
activiti de joc si consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la
realizarea lor (criteriul Alb) Ei par adesea ca si cum ar h cu mintea n alt parte on
ca si cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce h se spune (cntenul Ale) Pot exista
treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta Indivizii diagnosticai cu
aceast tulburare pot ncepe o sarcin, trec la alta, apoi se ntorc la alt ceva, nainte de
a termina vreuna Adesea ei nu urmeaz exact cererile sau instruciunile si sunt
incapabili s -si efectueze temele colare, sarcinile casnice sau alte ndatonn (cntenul
Aid) Incapacitatea de a ndeplini sarcinile trebuie luat n considera ie atunci cnd
se pune acest diagnostic, numai dac ea se datoreaz mateniei, ca opus altor
motive posibile (de ex , incapacitatea de a nelege instruciunile) Aceti indivizi au
adesea dificulti n organizarea sarcinilor si activitilor (cntenul Al e ) Sarcinile
care cer un efort mental susinut sunt expenentate ca neplcute si marcat aversive
n consecin, aceti indivizi evit de regul, on au o puternic aversiune fat de
activitile care necesit autoexigen si efort mental sau care necesit c apaciti
organizatorice on o concentrare susinut (de ex , temele pentru acas sau lucrnle
scrise) (criteriul Alf) Aceast evitare trebuie s fie datorat dificultilor n
concentrare ale persoanei si nu unei atitudini opoziioniste primare, dei un
opozitionism secundar poate, de asemenea, surveni Deprinderile de a lucra sunt
adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru ndeplinirea sarcinilor sunt
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
86 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Subtipuri
Dei muli indivizi prezint att simptome de matenie, ct i de
hiperactivitate/impulsivitate, exist indivizi la care predomin unul dintre aceste
patternuri Subtipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie
indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni.
314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest
subhp trebuie s fie utili zat dac sase (sau mai multe) simptome de matenie
i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulsivitate au
persistat cel puin 6 luni Cei mai muli copii si adolesceni cu tulburarea au
tipul combinat Nu se tie dac acelai lucru este valabil si pentru adulii cu
aceast tulburare
314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de
inatenie Acest subtip trebuie utilizat dac sase (sau mai multe) simptome
de matenie, dar mai puin de sase simptome de hiperactivitate -impulsivitate
au persistat cel puin 6 luni
314.1 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant
hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai
multe) simptome de hiperactivitate -impulswitate (dar mai puin de ase
simptome de matenie) au persistat cel puin 6 luni Inatenia poate h adesea
un element clinic semnificativ si n astfel de cazun
Procedee de nregistrare
Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburm au avut tipul predominant de
matenie ori tipul predominant hi peractiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul
combinat si viceversa Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s
fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n ultimele 6 luni Dac
rmn simptome semnificative clinic, dar crite riile pentru nici un subtip nu mai
sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit
de atenie, n remismne parial Cnd simptomele unui individ nu satisfac
actualmente complet criteriile pentru tulburare si nu este cla r dac criteriile pentru
tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie)
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
88 n Perioada de Sugar, n Copilrie s au n Adolescent
retrospective este adesea proble matic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie
totdeauna disponibile, coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv
documentele colare anterioare) este util pentru ameliorarea acurateei
diagnosticului. Tulburarea este mai frecvent la brb ai dect la femei, cu
rapoarte brbai/femei mergnd de la 2:1 la 9:1, n funcie de tip (tipul
predominant inatent poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat) si
mediu (este posibil ca copiii trimii n clinic s fie brbai).
Prevalent
Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3% -7%
dintre copii de etate colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura
populaiei cercetate i de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n
adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena sugereaz c prevalenta
tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n DSM -IV,
este puin mai mare dect prevalenta tulburrii bazate pe criteriile DSM -III-R din
cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv -impulsiv i predominant inatent
(care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt
specificaie n DSM-III-R).
Evoluie
Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv
cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei
independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor
dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie
manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de
hiperactivitatea caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de
punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul, tulburarea este diagnosticat
pentru prima dat n anii de scoal elementar, cnd adaptarea colar este
compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie
clinic pn spre finele copilriei, n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice,
tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi,
simptomele (n special hiperactivitatea motorie) se atenueaz n ultima parte a
adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz
ntregul efectiv de simptome a l tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la
mijlocul vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care
caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie,
n remisiune parial. Acest din urm diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor
care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele
simptome care cauzeaz deteriorare funcional.
Pattern familial
S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la
rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia
general. Probe considerabile atest influena puternic a factorilor genetici asupra
nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate si inatenie m surate dimensional.
Influenele familiare, colare si din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea
ntinderii deteriorrii si comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la
membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/d eficit de atenie,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent 91
Diagnostic diferenial
n mica copilrie poate h dificil de fcut distincie ntre simptomele tulburm
hiperactivitate/deficit de atenie si comportamentele corespunztoare etii la
copii activi (de ex , alergarul de jur mprejur sau a face larm)
Simptomele de matentie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasai n
condiii de colarizare inadecvate capacitii lor intelectuale Aceste comportamente
trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/
deficit de atenie La copii cu retardare mental, un diagnostic adiional de tulburare
hiperactivitate/deficit de atenie trebuie pus numai dac simptomele de inatentie
sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului Inatentia
n clas poate surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n
medii colare substimulante Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie,
de asemenea, s fie distins de dificultatea n co mportamentul onentat spre un scop
la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice Istoricul patternului de
simptome obinut de la mai muli informatori (de ex , baby -sitters, bunici ori prini
ai companionilor de joac) sunt utile n furnizarea u nei confluente de observaii
referitoare la matenha copilului, hiperactivitatea si capacitatea de autoreglare
corespunztoare evolutiv n diverse situaii
Indivizii cu comportament opozitionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau
colare care necesit perseverent, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor
altora Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare
observat la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Complicant
pentru diagnosticul difereni al este faptul c unu indivizi cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fat de
astfel de sarcini si devalorizeaz importanta lor, adesea ca o contientizare a
incapacitii lor
Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie
Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz
tulburarea de micare stereotip . n tulburarea de micare stereotip ,
comportamentul motor este n general focalizat si fixat (de ex , balansatul corpului,
automuscarea), pe cnd neastmp rul si nelinitea din tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate n afar de
aceasta, indivizii cu tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi,
cu excepia stereotipulor, ei putnd fi hipoactivi
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac
simptomele sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex, o
tulburare afectiv, anxioas , disociativ, de personalitate, de o modificare de
personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu
o substan) n toate aceste tulburri, simptomele de matentie au de regul debutul
dup etatea de 7 ani, iar istoricu l din copilrie al adaptm colare nu este
caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului
referitoare la comportamentul matent, hiperactiv sau impulsiv Cnd o tulburare
afectiv sau o tulburare anxioas survine concomite nt cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie s fie diagnosticat si aceasta Tulburarea
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
92 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Tulburarea de Conduit
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si
repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale ale altora, ori normele
sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste
comportamente se ncadreaz n patru grupe principale: conduit agresiv, care
cauzeaz sau amenin cu vt marea fizic ali oameni sau animale (criteriile
A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea
proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10-A12), si violri serioase
ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice
trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel puin un comportament
prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare
semnificativ clinic n funcionarea social, co lar sau profesional (criteriul B).
Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat la indivizii n etate de peste 18 ani, dar
numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate
antisocial (criteriul C). Patternul de comportament e ste de regul prezent ntr -o
varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu
tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit,
clinicianul trebuie s recurg adesea la informatori suplimentari, ns cunotinele
informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin
supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil.
Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament
agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament
insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti
(criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas (de
ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot
fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n tirnp ce se
confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna
armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7).
Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii.
Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic al acestei
tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu
serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a proprietii altora n alte moduri (de
ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9).
Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor
sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face
promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii
(de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de valoare, fr
confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12).
Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale)
de ctre indivizii cu aceast tulburare, ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii
cu aceast tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care const n a veni
acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul A13). Poate
exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat
ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel
puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung
perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecin direct
a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu
aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani
Tulburarea de Conduit 95
Subtipuri
Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de
conduit (adic, tipul cu debu t n copilrie si tipul cu debut n adolescent)
Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de
conduit prezentate, al evoluiei si prognosticului, si al ratei sexului Ambele
subtipun pot surveni ntr -o form uoar, moderat sau sever Pentru aprecierea
ettn la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la mfirmier(i)
Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta
simptomele si supraestima etatea la debut
312.81 Tip cu debut n copilrie Acest subtip este definit pnn debutul a cel
puin un criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 4 O
am Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest
frecvent agresivitate fizic fat de alii, au pertu rbate relaiile cu egalii, pot s
fi avut tulburarea opozitiomsmul provocator n timpul micii copilrii, si de
regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit,
nainte de pubertate Muli copii cu acest subtip au, de asemenea,
concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atenie Indivizii cu tipul
cu debut n copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit
persistent si s prezinte ca aduli tulburare de personalitate antisocial mai
mult dect cei cu tipul c u debut n adolescent
312.82 Tipul cu debut n adolescen Acest subtip este definit prin absenta
oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10
ani Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este putm probabil c
aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind s aib relaii mai
normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania
altora) Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit
persistent sau c vor prezent a ca aduli tulburare de personalitate
antisocial Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus
pentru tipul cu debut n adolescent dect pentru tipul cu debut n copilrie
312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac e tatea la debut a
tulburm de conduit este necunoscut
Specificantii de severitate
Uoar. Sunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n
exces n raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele
de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex , minciun,
chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune) Moderat.
Numrul de probleme de conduit si efectul asupra altora sunt
intermediare ntre uoar' si sever" (de ex, furt fr conf runtare cu
victima, vandalism)
Sever. Sunt prezente multe probleme de conduit n exces n raport cu cele
cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz
un prejudiciu considerabil altora (de ex, relaii sexuale forate, cruzime
fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie)
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
96 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade si este
mai mare n mediul urban dect n mediul rural Ratele vanaz larg n funcie de
natura populaiei esantionate si metodele de stabilire Studiile pe populaia
general raporteaz rate mergnd de la mai puin de 1% pn la mai mult de 10%
Ratele de prevalent sunt mai mari la brbai dect la femei Tulburarea de conduit
este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i
ambulaton ai unitilor de sntate mental pentru copii
Evoluie
Debutul tulburm de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar
primele simptome semnificative survin de regul n cursul penoadei dintre
mijlocul copilnei si mijlocul adolescentei Opozitiom smul provocator este un
precursor comun al tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie Debutul
este rar dup etatea de 16 ani Evoluia tulburrii de conduit este variabil La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n penoada adult Cu to ate acestea
ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult
comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial Muli indivizi cu tulburare de conduit, n special cei cu tipul cu debut
n adolescent si cei cu simptome puine si mai uoare, realizeaz o adaptare
profesional si social adecvat ca aduli Debutul precoce prezice un prognostic
ru si un risc crescut n viata adult de tulburare de personalitate antisocial si de
tulburri n legtur cu o substan Indivizii cu tulburare de conduit risc pentru
mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri somatoforme i tulburn n
legtur cu o substan
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
98 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Pattern familial
Estimrile din studiile pe gemeni si adoptai arat c tulburarea de conduit are
att componente genetice, ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit
este crescut la copiii cu un printe biologic sau adop tiv cu tulburare de
personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea,
tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen
alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric de
tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit.
Diagnostic diferenial
Cu toate c tulburarea opoziionismul provocator include unele din elementele
observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien si opozii e fa de
persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor
mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori
normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul comportamenta l
al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct si pentru
tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are
prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz.
Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un
comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament
prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare nu
satisface, de regul, criter iile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute
criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct si pentru
tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice.
Iritabilitatea si problemele de conduit survin adesea la copiii sau adolescenii
cu tulburare afectiv Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor
de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice si a
simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii afective. Dac sunt
satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de
conduit, ct si diagnosticul de tulburare afectiv .
Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu
perturbare mixt de emoii si cond uit) trebuie luat n consideraie, dac probleme
de conduit semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare
specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial.
Problemele izolate de conduit, care nu s atisfac criteriile pentru tulburarea de
conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament
antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduit este diagnosticat,
numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent,
care este asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii opoziionismul provocator l constituie un
pattern recurent de comportament negativist, sfidtor, disobedient si ostil fat de
persoanele reprezentnd autoritatea, care persist c el puin 6 luni (criteriul A) si
este caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru din urmtoarele
comportamente pierderea cumptului (criteriul Al), certuri cu adulii (criteriul
A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor (criteriul A3),
comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni (criteriul A4),
blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi
susceptibil si uor de agasat de ctre alii (criteriul A6), a fi coleros si p lin de
resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos si vindicativ (criteriul A8) Pentru a fi
desemnate pentru tulburarea opoziionismul provocator, comportamentele trebuie
s survm mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate si nivel de
dezvoltare comparabile si trebuie s duc la o deteriorare semnificativ in
funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B) Diagnosticul nu este pus
dac perturbarea n comportament survine exclusiv n cursul unei tulburri
psihotice sau afective (criteriul C), ori dac sunt satisfcute criteriile pentru
tulburarea de conduit sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un
individ n etate de peste 18 ani)
Comportamentele negatniste si sfidtoare se manifest prin obstinaie
persistent, rezistent la ndrumri si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori
de a negocia cu adulii sau egalii Sfidarea poate include, de asemenea, testarea
deliberat sau persistent a limitelor tolerantei, de regul prin ignorarea ordinelor,
ceart si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornie Ostilitatea poate ti
ndreptat spre aduli sau egali si este manifestat prin enervarea deliberat a altora
ori prin agresiune verbal (de regul, fr agresiunea fizic serioas \zut n
tulburarea de conduit) Manifestrile tulburrii sunt aproape constant prezente
acas si pot s nu fie evidente la scoal sau n comunitate Simptomele tulburrii
sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe care
individul i cunoate bine si ca atare pot s nu fie evidente n timpul examinrii
clinice. De regul, indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca
opoziionisti sau provocatori si i justific comportamentul ca fund un rspuns la
cereri sau circumstane absurde
Prevalent
Au fost raportate rate ale tulburm opozitionismul provocator ntre 2% si 16%,
n funcie de natura eantionului populational si metodele de stabilire
Evoluie
Tulburarea opozitionismul provocator devine evident de regul nainte de
etatea de 8 ani si n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescentei Simptomele
de opozitionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar si n alte locuri
Debutul este de regul gradu al, survemnd habitual n decurs de luni sau ani Intr -
o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un
antecedent evolutiv al tulburnni de conduit Dei tulburarea de conduit, tipul
cu debut n copilrie, este precedat ad esea de opozitionismul provocator, muli
copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit
Pattern familial
Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care
cel puin unul dintre prini are u n istoric de tulburare afectiv, opozihomsm
provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial ori de
tulburri n legtur cu o substan n afar de aceasta, unele studii sugereaz c
mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispu se la a a\ea copii cu
comportament opozitionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult
din, ori cauzeaz comportamentul opozitionist la copii Tulburarea opozitionismul
provocator este, de asemenea, mai frecvent in familiile n care exist o discordie
marital serioas
Diagnostic diferenial
Comportamentele dibruptive ale indivizilor cu tulburarea opozitionismul
provocator sunt de natur mai puin sev er dect cele ale indivizilor cu tulburare de
conduit, si de regula nu includ agresiune a fat de oameni sau animale, distrugerea
proprietii on un pattern bngantesc sau defraudativ Deoarece toate elementele
tulburm opozitionismul provocator sunt de regul prezente n tulburarea de
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
102 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
307.52 Pica
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane
nonnutntive o perioad de cel puin o lur (cntenul A) Substanele ingerate de
regul tind s varieze cu etatea Sugani si copiii mici mnnc de regul vopsea,
plastic, sfoar, pr ori mbrcminte Copiii mai mari pot mnca excremente de
animale, nisip, insecte, frunze, pietricele Adolescenii sau adulii pot consuma
argil sau lut Nu exist aversiune fat de mncare Acest comportament trebuie s
fie inadecvat evolutiv (criteriul B), si nu o parte a unei practici sancionate cultural
(criteriul C) Mncarea de substane nonnutntive este un element asociat si altor
tulburri mentale (de ex, tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental)
Dac comportamentul a limentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale,
un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar
este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D)
Prevalent
Datele epidemiologice despre pica sunt limitate Printre indivizii cu retardare
mental, prevalenta tulburrii pare a creste cu severitatea retardrn (de ex, a fost
raportat a fi de peste 15% la adulii cu retardare mental sever)
Evoluie
Pica poate debuta n perioada de sugar n cele mai multe cazuri, tulburarea
dureaz probabil mai multe luni si apoi se remite Ocazional, se poate continu a n
adolescent ori, mai rar, n perioada adult La indivizii cu retardare mental,
comportamentul poate diminua n perioada adult
Diagnostic diferenial
nainte de etatea de 18 -24 de luni, ducerea la gur si uneori mncatul de
substane nonnutritive sun t relativ frecvente si nu implic prezenta picii Pica este
diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic,
prezent timp de cel puin o lun) si inadecvat, dat nmd nivelul de dezvoltare al
individului Mncatul de substane no nnutritive poate surveni si n cursul altor
tulburri mentale (de ex , n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie,
ca rezultat al convingerilor delirante, si n sindromul Kleine -Levin) n astfel de
cazuri, un diagnostic adiional de pica trebui e pus numai dac comportamentul
alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat Pica
poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex, ruminatia, tulburarea de
alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii, an orexia nervoas si bulimia
nervoas) prin consumul de substane nonnutritive
307 53 Rummatia 105
307.53 Ruminaia
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al rummatiei este regurgitarea si remestecarea repetat a
alimentelor, care apare la un su gar sau la un copil, dup o perioad de funcionare
normal, si dureaz cel puin o lun (criteriul A) Mncarea, parial digerat, este
readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare
gastromtestmal asociat Mncarea este apoi, fie e jectat din gur, fie, mai
frecvent, mestecat si renghiht Simptomele nu se datoreaz unei condiii
gastrointestmale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex, sindrom
Sandifer, reflux esofagian) untenul B) si nu survin exclusiv n cursul anor exiei
nervoase ori al buhmiei nervoase) Dac simptomele survin exclusiv n cursul
retardrn mentale sau al tulburar de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie
suficient de severe pertru a justJica o atenie cLnic separat (cntenul C)
Tulburarea este observat cel mai frea ent la sugari, dar poate fi ntlnit si la
indivizi mai n etate, in special la cei ca^e au, de asemenea, retardare mental
Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristica de ncordare si arcuire
a spatelui, cu capul dat pe spate, fac rr iscri de suchune si dau impresia c obin
satisfacie din aceast activitate
Prevalent
Ruminaia pare a fi rar. Survine mai adesea la brbai dect la femei.
Evoluie
Debutul ruminaiei poate surveni n contextul ntrzierilor n dezvoltare. Etatea
la debut este ntre 3 si 12 luni, cu excepia indivizilor cu retardare mental la care
tulburarea poate surveni ntr -un stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari,
tulburarea se remite frecvent spontan, n unele cazuri mai severe ns, evoluia este
continu.
Diagnostic diferenial
La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza piloric sau refluxul
gastroesofagian) ori alt condiie medical general (de ex., infecii ale sistemului
gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, si trebuie s fie excluse prin
examene somatice si teste de laborator adecvate. Ruminaia poate fi distins de
vrstura normal a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntar a
ruminaiei (de ex., observarea micrilor preparatorii caracteristice, urmate de
regurgitare si de micri de sugere ori de masticaie, care par a fi plcute).
Ruminaia nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul
anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm de alimentare a perioadei de sugar si a micii
copilrii l constituie incapacitatea persistent de a se alimenta corespunztor, fapt
ilustrat de incapacitatea de a lua n greutate ori de pierderea ponderal
semnificativ, n decurs de cel puin o lun (criteriul A) Nu exist nici o condiie
gastromtestmal sau alt condiie medical general (de ex, reflux esofagian)
suficient de sever care s justifice perturbarea de alimentare (criteriul B) De
asemenea, perturbarea de alimentare nu este explicat mai bine de alt tulburare
mental (de ex , ruminatia) ori de lipsa de alimente (criteriul B) Debutul tulburrii
trebuie s aib loc nainte de etatea de 6 am (criteriul D)
Prevalent
Din toate internrile n spitalele pediatrice, l% -5% sunt pentru distrofic si pn
la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo
condiie medical general predispozant evident. Date din eantioane
comunitare sugereaz o prevalent punctual n jur de 3% pentru distrofie.
Evoluie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i
are debutul n primul an de via, dar poate surveni i la etatea de 2 -3 ani.
Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup perioade variabile de timp, dei ei
rmn mai scunzi si mai uori pn n adolescen n comparaie cu copii care nu
au prezentat distrofie.
Diagnostic diferenial
Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar.
Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate
semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu
este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o
condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie
medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de
tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n
astfel de cazuri, numai da c gradul de perturbare este de severitate mai mare dect
ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este
sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la
schimbarea infirmierilor.
Ticurile
n aceast seciune sunt incluse patru tulburri tulburarea Tourette, ticul motor
sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fr nici o alt specificaie Un tic este o
micare motorie sau vocalizate, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip
Ticurile vocale sau motorii po t ti simple (implicnd numai civa muchi sau sunete
simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi recrutai n accese
orchestrate sau n cuvinte si propozitium Exemple de ticuri motorii simple sunt
clipitul, corugatia (ncrehrea) nasului, lac tatia (scuturarea) capului, ridicatul din
umeri, grimasele faciale si retracha abdomenului Aceste ticuri dureaz de regul
mai putm de cteva sute de milisecunde Ticurile motorii complexe includ gesturi
manuale, sritul, atinsul, apsatul, mersul cu pai d e dans, contorsiunile faciale,
mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele ndoite, mersul
napoi, rsucitul n cursul mersului, luarea si meninerea unor posturi inuzuale
(incluznd ticurile distomce" cum ar fi tinerea gtului ntr -o anumit poziie
rigid ) Aceste ticun au o durat mai mare, cteva secunde sau chiar mai mult
Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) si
fenomenele n oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a
gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe
Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul voai, fornitul,
inspiratul si expiratul forat de aer pe nas si uieratul Ticurile vocale complete
intereseaz vorbirea si limbajul si includ pronunarea b rusc , spontan , a unui
singur cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute si fr sens ale nlimii
vocii, accentului sau volumului vorbim, pahlalia (repetarea propriilor sunete sau
cuvinte) si ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte s au fraze auzite) Coprolaha
este pronunarea brusc, inadecvat, a unor cuvinte sau fra?e inacceptabile social
si poate include obsceniti ca si insulte cu specific etn^c, rasial sau religios
Coprolaha este constatat n mai puin de I0"c dintre indu izn cu un tic
n general, ticurile sunt expenentate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru
perioade variabile de timp Unu copii (si un adult ocazional) nu sunt contieni de
ticurile lor ns, odat cu dezvoltarea, multe peroane cu tic (dar nu toate)
expenenteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie
somatic ntr-o parte a corpului care precede tu_ul \ ocal sau motor si un sentiment
de uurare sau de reducere a tensiunii dup efectuarea ticului Indivizii cu ticuri
pot simi c ticul se afl ntre voluntar" si involuntar" prin aceea c adesea este
expenentat ca fund anunat de o tensiune sau necesitate corporal crescnd,
similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil
de scrpinat n scabie Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic
complex ntr-un anumit mod sau n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a
fost fcut aa cum trebuie" Numai dup aceea individul expenenteaz o reducere
a anxietii sau tensiunii
Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ham, accesele
sunt separate de perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore In
general, ticurile i modific severitatea n decurs de cteva ore si n cursul unei zile
(frecvena, fora si gradul ticurilor perturb comportamentele n curs de desf
surare) Ticurile pot vana ca frecvent si disruptivitate n diverse contexte De
exemplu, copii si adulii sunt mai capabili s -si suprime hcunle cnd se afl la scoal
, la serviciu sau n cabinetu l medicului dect acas n general, hcunle diminua sau
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
110 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, urai indivizi prezint ocazionai
ticuri n timp ce dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic Ticurile sunt adesea
mai frecvente cnd persoana se relaxeaz acas (de ex, privete la televizor) si se
reduc cnd individul se angajeaz ntr -o activitate dirijat care cere efort (de ex , cit it
sau cusut) Ticurile pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci
cnd exist presiuni mari la serviciu sau n cursul examinrilor
Diagnostic diferenial
Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale care pot
acompania condiii medicale generale (de ex, maladia Huntington, ictusul,
sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl,
encefalita postviral, traumatismul cranian) si de micrile care se datoreaz
efectului direct al unei subs tane (de ex , un medicament neuroleptic) Luarea n
consideraie a istoricului medical bi familial, a morfologiei, ritmului i influenelor
modificatoare ale mic rn poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect Coreea
este de regul o micare simpl, casual, neregulat si nonstereotip, si care nu are
o component premonitorie si se accentueaz cnd persoana este distras
Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stan de
tensiune muscular prelungit Micrile atetoid e sunt micri de contorsiune,
neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor si picioarelor, dar
care adesea pot interesa si gtul Micrile mioclonice sunt contracii musculare
scurte, asemntoare socului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de
muchi Contrar ticurilor, mic nle mioclonice pot continua n cursul somnului
Micrile hemibahstice sunt micri unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i
intermitente ale membrelor Spasmele sunt micri prelungite, stereotipe
implicnd aceleai grupe de muchi si care de regul sunt mai lente, dar uneori mai
rapide dect ticurile Spabinul hemifacial const din contracii neregulate,
repetitive, unilaterale ale muchilor faciali Sinkinezia este o micare involuntar
concomitent cu un act voluntar specific (de ex , micri ale comisurii bucale, cnd
persoana ncearc s nchid ochii)
Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va
trebui s fie diagnosticat tulburarea de micare indus de un medic ament fr
alt specificaie, n loc de tic (de ex , n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu
uzul unui medicament si nceteaz odat cu ntreruperea medicamentului) n
unele cazuri, anumite medicamente (de ex, stimulantele) pot exacerba un tic
preexistent, eventualitate in care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare
indus de un medicament
Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip si de
stereotipnle dm tulburrile de dezvoltare pervasiv Diferenierea ticurilor simple
(de ex , clipitul) de micrile complexe caracteristice micrilor stereotipe este relativ
simpl Distincia dintre ticurile motorii complexe si micrile stereotipe este mai
puin net n general, micrile stereotipe par a fi mai direct ionate, ritmice,
autostimulante bau alint toctre si intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi
mai involuntare (dei unu mdr i_i descriu ticurile ca avnd o component voluntar
) si n general survin n accese bau grupuri temporale Ticurile com plexe pot fi dificil
de distins de compulsii (ca m tulburarea obsesivo -compulbiv), efectuarea acestei
distincii este dintre roate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo -
compulsiva este frecventa Ia irdivizii cu ticuri Compulsule sunt efectuat e ca
rspuns la o obsesie (de e \ splatul minilor diminua preocuparea pentru germeni)
307 23 Tulburarea Tourette 111
sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid (de ex , necesitatea
de a alinia lucrurile ntr-o anumit ordine) Compulsnle sunt de regul mai elaborate
dect ticurile si este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul
normal", n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o
aprehensiune sau nelinite persistent, este foarte posibil c a ticurile s fie precedate
de o tensiune fizic " tranzitorie ntr -o parte a corpului (de ex, n muchii nasului
sau umrului sau n gt) care este redus de tic Cnd indivizii prezint simptome,
att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct si de tic (n special de tulburare Tourette),
ambele diagnostice pot fi justificate Anumite ticuri motoni sau vocale (de ex,
ltratul, ecolaha, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat
sau catatomc din schizofrenie.
Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei si tipului (de tic), precum
i a etii la debut Ticul tranzitor include ticuri motorii si/sau vocale cu o durat
de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive Tulburarea
Tourette i ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar
tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple si cel puin un tic vocal n
cursul unei pri a acestei perioade Adesea, diagnosticul se poate schimba cu
timpul n cursul istoriei naturale a unui tic D e exemplu, n cursul primelor luni, un
copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor Dup un an, dm cauza apariiei
altor ticuri si a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare
Tourette Tic fr alt specificaie ar putea fi diag nosticul indicat pentru tablourile
semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile
clinice cu o etate la debut de peste 18 ani si, pentru cazul extrem de rar, al unui
individ cu numai un singur tic motor si cu numai un singu r tic vocal
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motoni multiple
si unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A) Acestea pot apare simultan sau la
intervale diferite de timp n cursul maladiei Ticurile survin n mod recurent de mai
multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de l an n cursul acestei
perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni
consecutive (criteriul B) Debutul tu lburm are loc nainte de etatea de 18 am
(criteriul C) Aceste ticuri nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex, stimulantelor) sau unei condiii medicale generale (de ex,
maladie Huntington, encefalit postviral) (criteriul D)
Localizarea anatomic, numrul, frecventa, complexitatea si severitatea ticurilor
se schimb cu timpul Ticurile simple si complexe pot afecta orice parte a corpului,
inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare Ticurile motorii
simple sunt contracii f r sens, rapide, ale unuia sau ale ctorva muchi, cum ar fi
clipitul Ticurile motorii complexe implic atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii
ndoii, mersul napoi si nvrtitul n timpul mersului Ticurile vocale includ
diverse cuvinte sau sunete precum clicune, murmurele, urletele, ltrturile,
inspirarea si expirarea forat de aer pe nas si tusitul Coprolalia, un tic vocal
complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la putini indivizi cu
aceast tulburare (mai puin de 10%) si nu este cerut pentru diagnosticul de
tulburare Tourette
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
112 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Prevalent
Prevalenta tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai
muli copii (5-30 la 10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).
Evoluie
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul
su are loc n copilrie ori la nceputul adolescenei si, prin definiie, nainte de
etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6 -7 ani.
Tulburarea dureaz d e regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune,
durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea,
frecvena, disruptivitatea si variabilitatea simptomelor diminua n cursul
adolescenei si al perioadei adulte, n alte cazuri, simptomele dispar realmente n
ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte, n cteva cazuri, simptomele se
pot agrava n perioada adult .
Pattern familial
Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette si la tulburrile afine este transm is n
familii i pare a fi genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut.
Studiile pedigriurilor sugereaz c exist gene de efect major. Dei unele studii mai
vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui pattern autosomal
dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex.
Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau
constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot
fi diferite de la o generaie la a lta i este modificat de factori nongenetici. ns, nu
oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic.
Gama de forme n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea
Tourette, ticul vocal sau motor cronic si unele forme de tulburare obsesivo -
compulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu tulburarea Tourette prezint un
risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La
unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.
Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
114 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a
ticurilor motorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast
tulburare difer de tulburarea Tourette n care trebuie s existe ticuri motorii
multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale (criteriile
B, C i D) sunt aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic voca l
sau motor cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile si pentru
tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor
cronic sunt n general aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu
excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai
reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic si tulburarea Tourette sunt nrudite
genetic, pentru c ele survin adesea n aceleai familii.
Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).
307.21 Ticul Tranzitor 115
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului tranzitor ii constituie prezen a unor ticuri vocale
si/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe
zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni
consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale (criteri ile C si D) sunt aceleai
cu cele ale tulburrii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac au fost
satisfcute cndva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau
motor cronic (ambele cernd o durat de cel puin l an) (crite riul E). Celelalte
caracteristici ale tulburrii sunt n general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette
(vezi pag.lll), cu excepia faptului c severitatea simptomelor si deteriorarea
funcional sunt de regul mai reduse.
Specificani
Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.
Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
116 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Encoprezisul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n
locuri inadecvate (de ex, n pantaloni sau pe ps) (criteriul A) Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi si intenionat. Evenimentul
trebuie s survm cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B), iar
etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu
ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel pui n 4 am) (criteriul C) Incontinena
de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane
(de ex laxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr -un
mecanism implicnd constipatia (cntenul D)
Cnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea
este adesea n legtur cu constipatia, impactarea si retenia cu preaplin consecutiv
Conshpaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex, anxietate n
legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc on un pattern mai general de
comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii
Predispoziiile
Encoprezisul 117
Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul
clinic:
787.6 Cu constipatie si incontinen prin preaplin. Exist semne de
constipatie la examenul somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la
examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecven a scaunelor de
mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinenta prin prea plin sunt
de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale
poate merge de la rar, la continu, survenind cel mai adesea n cursul zilei
si mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat prin mersul
la toalet, iar incontinena se rezol v dup tratarea constipaiei.
307.7 Fr constipatie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de
constipatie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se
pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este
intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr -un loc uor de remarcat. Acest tip
este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a
tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Pierderea
de fecale fr constipatie pare a fi mai puin frecvent dect pierderea de
fecale cu constipatie.
Prevalent
Se estimeaz c aproximativ l % dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar
tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
118 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Evoluie
Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic
de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel
puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat si inconsecvent al mersului la toalet si
stresul psihosocial (de ex., intrarea la s coal sau naterea unui frate) pot fi factori
predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care
individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, si un tip secundar", n care
perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit.
Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani.
Diagnostic diferenial
Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este
justificat numai dac mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n
legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex., diareea cronic, spina bifida,
stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM -IV de encoprezis.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n
timpul zilei sau al nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea,
aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi si intenional. Pentru a desemna
pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urin trebuie s survin de cel puin
dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte
domenii importante funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate la
care este de ateptat s fie continent (de ex., etatea cronologic a copilului trebuie
307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale) 119
s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental
de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., diureticelor) ori unei condiii medicale
generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D).
Subtipuri
Situaia n care survine en urezisul poate fi notat printr -unul din urmtoarele
subtipuri:
Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun si este definit ca emisie
de urin exclusiv n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine
de regul n prima treime a nopii. Oc azional, emisia de urin are loc n
timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i
poate aminti un vis care implic acrul miciunii.
Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul
orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la
brbai si este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot
fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are
enurezis caracterizat prin simptome de incitaie brusc si instabilitate a
detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amnat " amn n mod
contient impulsiunile de a urina pn rezult incontinena, cu amnri
datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau
a unei preocupri n legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim
grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv.
Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n
zilele de scoal.
Nocturn i diurn. Acest sub tip este definit ca o combinaie a celor dou
subtipuri de mai sus.
Prevalent
Prevalenta enurezisului este n jur de 5 -10% printre copii de 5 ani, de 3-5% printre
copii de 10 ani, si n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.
Evoluie
Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n
care individul nu a avut niciodat stabilit continena urinar si un tip secundar",
n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit.
Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad
pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 si 8 ani, dar acesta
poate surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontan este
cuprins ntre 5% si 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni
la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n
perioada adult.
Pattern familial
Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au o rud biologic de gradul I
care a avut aceast tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci
pn la apte ori mai mare la descendenii unui printe care a avut un istoric de
enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect
la cei dizigoi. Cu toate c analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu
diveri cromozomi, nu au fost identificate nici un fel de asocieri ntre linkajul la
intervalul unui cromozom i tipul de enurezis.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unei vezici neurogenice ori n
prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz poliurie sau necesitea
imperioas de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori n
cursul unei infecii acute a tractul ui urinar. Cu toate acestea ns, un diagnostic de
enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost
prezent n mod regulat naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac
enurezisul persist dup instituirea tratame ntului adecvat.
Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei sau Adolescenei 121
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n
legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B).
Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al
individului. Perturbarea tr ebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni
(criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) si s cauzeze o
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional)
ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus
dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv,
al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolesceni sau la aduli, dac
anxietatea de separare este ex plicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E).
Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la
separarea de cas sau de persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd sunt
separai de persoanele de care sunt ataa i, ei vor adesea s tie unde s -au dus
acestea si vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin
extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii,
cnd sunt departe de cas. Ei pot dori inten s s se ntoarc acas si pot fi preocupai
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
122 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Specificant
Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul
tulburrii nainte de etatea de 6 ani.
Prevalent
Anxietatea de separare nu este rar; prevalenta este estimat n medie la
aproximativ 4% la copiii i adolescenii tineri. Prevalenta anxietii de separare
diminua din copilrie spre adolescen .
Evoluie
Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex.,
moartea unei rude sau a unui animal favorit , maladia unui copil sau a unei rude,
schimbarea scolii, mutarea ntr -un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea
loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18
ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regu l, exist perioade de
exacerbare si de remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil
separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai
departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Majoritatea copiilor cu
anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile
catamnestice extinse.
Pattern familial
Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I
dect n populaia general i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu
atacuri de panic.
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
124 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Diagnostic diferenial
Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare
pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac simptomele
anxietii de separare apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, un
diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se
distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod
predominant separarea de cas si de persoanele de care este ataat. La copiii sau
adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la
anxietate extrem si chiar la un atac de panic. Contrar panicii, anxietatea
intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect de
a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare
este rar si nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt
explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr
istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n
legtur cu separarea nu este respons abil de absenele de la scoal, iar copilul mai
curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai
ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor
afective dect anxietii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi
opoziionisti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de
ataament. Opozitionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac
exist comportament opoziionist alteori dect atunci cnd exist anxiet ate de
separare sau cnd separarea este anticipat . La fel, copii cu anxietate de separare
pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea. O tulburare
depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect
anxietatea de separare.
Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive
insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a
unui stimul real si apar numai n anumite situaii (de ex., n cursul nopii), i
dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat
judecata clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare
dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate
n anxietatea de separare.
313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv) 125
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent
de a vorbi n anumite situaii sociale, (de ex., la scoal, cu partenerii de joc), unde
este de ateptat s vorbeasc, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii
(criteriul A.). Perturbarea interfereaz cu per formana educaional sau
profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Perturbarea trebuie s dureze
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
126 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
cel puin l lun, si nu este lim itat la prima lun de scoal (n cursul creia muli
copii pot fi timizi si refuz s vorbeasc) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie
diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se datoreaz numai unei
lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social
(criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este
explicat mai bine de jena n legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare
(de ex., balbism), ori dac perturbarea surv ine exclusiv n cursul unei tulburri de
dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E), n
loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot
comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd ca pul, trgnd sau mpingnd sau,
n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbat.
Prevalent
Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1%
dintre indivizii vzui n unitile de sntate mental.
Evoluie
Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar
perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn la intrarea la scoal. Dei
perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult
timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele cu fobie
social sever , simptomele anxioase pot deveni cronice.
313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar
sau a Micii Copilrii 127
Diagnostic diferenial
Mutismul selectiv trebuie s fie distins de perturbrile de vorbire care sunt
explicate mai bine de o tulb urare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic,
tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv ori
de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste condiii
nu este restrns la o anumit situa ie social. Copiii din familiile care au imigrat
ntr-o ar n care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb
din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat,
dar refuzul de a vorbi persist, diagn osticul de mutism selectiv poate fi justificat.
Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare
psihotic ori cu retardare mental sever pot avea probleme de comunicare social
si pot fi incapabili s vorbeasc n mod cor espunztor n situaii sociale. Din contra,
mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilit
capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ). Anxietatea social si
evitarea social din fobia social pot fi asoci ate cu mutismul selectiv, n astfel de
cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii reactive de ataament l constitui e relaionarea
social inadecvat din punct de vedere evolutiv i marcat perturbat n cele mai
multe contexte, i care ncepe nainte de etatea de 5 ani i este asociat cu o ngrijire
flagrant patologic (criteriul A). Exist dou tipuri de tablouri clin ice, n tipul
inhibat, copilul este incapabil n mod persistent s iniieze i s rspund la cele mai
multe interaciuni ntr-un mod corespunztor evolutiv. Copilul prezint un pattern
de rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente si extrem de ambival ene (de ex.,
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
128 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent
Subtipuri
Tipul predominant de perturbare n relationarea social poate fi indicat prin
specificarea unuia din urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament
Tip inhibat n acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea
persistent de a iniia si de a rspunde la cele mai multe interaciuni sociale
ntr-un mod corespunztor evolut iv
Tip dezinhibat Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n
relationarea social o constituie sociabilitatea indiscrimmativ ori lipsa de
selectivitate n alegerea persoanelor de ataament
Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a
fi foarte rar
313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar
sau a Micii Copilrii 129
Evoluie
Debutul tulburrii reactive de ataament are loc de regul n primii civa ani de
via si, prin definiie, ncepe nainte de etatea de 5 ani. Evoluia pare a varia n
funcie de factori individuali aparinnd c opilului si infirmierilor, severitatea si
durata deprivrii psihosociale asociate si natura interveniei. O ameliorare sau
remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o ambian suportiv
adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu . Sociabilitatea indiscri-
minativ poate persista chiar dup ce copilul a dezvoltat atasamente selective.
Diagnostic diferenial
n retardarea mental, atasamentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de
regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului, iar aceste
atasamente sunt clar prezente cnd copilul a atins etatea mental de 10 luni. ns,
unii sugari si copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale
pentru infirmieri si pot prezenta simptome caracterist ice de tulburare reactiv de
ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai
dac este clar c problemele caracteristice n formarea ataamentelor selective nu
sunt o funcie a retardrii.
Tulburarea reactiv de ataament tre buie s fie difereniat de tulburarea
autist i de alte tulburri de dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare
pervasiv, atasamentele selective sunt, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem
de deviante, dar aceasta survine de regul n c ondiiile unui mediu psihosocial
suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt,
de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare
i patternuri de comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea
reactiv de ataament nu este diagosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o
tulburare pervasiv de dezvoltare.
Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie s fie distins de fobia
social, n fobia social, inhibiia social este evident n situaii sociale sau n
anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari n situaii
familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament reactiv,
inclusiv inhibiia, este evident d incolo de contextele sociale.
Tipul dezinhibat trebuie s fie distins de comportamentul impulsiv sau
hiperactiv caracteristic tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie, n contrast cu
tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, comportamentul dezi nhibat din
tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte familiar cu sau
de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament
impulsiv n general.
Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difere niat de tulburrile de
comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea
opoziionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afeciune" a fost
utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a oportunitilor de a
dezvolta atasamente selective (de ex., n instituii) si care au prezentat un pattern
de comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu
adulii si diverse simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate ace stea,
nu a fost stabilit o legtur direct ntre tulburarea reactiv de ataament i
psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii ani pot crete
riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
130 n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen
Specificani
Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac
comportamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau
care ar fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s -ar fi luat msuri de
protecie).
Prevalent
Exist puine informaii referitoare la prevalenta tulburrii de micare
stereotip Estimrile prevalentei comportamentelor autovulnerante la indivizii cu
retardare mental variaz de la 2% si 3% la copiii si adolescenii trind n
comunitate, la aproximativ 25% la adulii cu retardare mental sever sau profund
trind n instituii
Evoluie
Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de
micare stereotip Debutul poate urma unui eveniment stresant La indivizii c are
nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o
condiie medical general dureroas (de ex , o infecie a urechii medii, ducnd la
lovirea cu capul) Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescent si apoi
diminua progresiv ns, mai ales la indmzn cu retardare mental sever sau
profund, micrile stereotipe pot persista am de zile Focarul acestor
comportamente se schimb adesea (de ex , o persoan se poate angaja n muscatul
minilor care poate diminua ap oi, si s survm lovitul cu capul)
Diagnostic diferenial
Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii
din medii nonstimulante Tulburarea de micare stereotip trebuie s fie
diagnosticat, numai la indiviza la care c omportamentul stereotip sau
autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului
Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de
dezvoltare pervasiv Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosti cat, dac
stereotipule sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv
307.3 Tulburarea de Micare Stereotip
(anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine) 133
135
136 Deliriumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulb urri
condiii medicale generale, fie uzului unei substane, si care nu satisfac criteriile
pentru nici una dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune
Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui
grup de tulburri, cu excepia etiologici Acesta este urmat de textul si criteriile
pentru fiecare tulburare cu etiologic specific
Deliriumul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al deliriumului l constituie o perturbare a co ntientei care
este acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine
de o dement preexistent ori n curs de dezvoltare Perturbarea se dezvolt n
decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau zile, si tin de s
fluctueze n cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de laborator
rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale, a unei intoxicaii sau abstinente de o substan, a uzului unui
medicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinaii a acestor factori
Perturbarea contientei se manifest pnntr -o claritate redus a contientei
ambiantei Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat
(criteriul A) ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic
ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc s -si
deplaseze n mod adecvat atenia Persoana este uor de distras de stimuli
irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca persoana s
poat fi angajat ntr-o conversaie
Exist o modificare acompamant n cunoatere (care poate include
deteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea
unei perturbri de percepie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evident cel
mai frecvent n memoria recent si poate fi testat cernd persoanei s retin
denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori o propoziiune scurt, si apoi s
le repete dup cteva minute de distragere a a teniei Dezorientarea se manifest
de regul prin dezorientarea n timp a individului (de ex , crede c este diminea,
la miezul noptn) ori prin dezorientarea n loc (spaiu) (de ex , subiectul crede c se
afl acas, mai curnd dect n spital) n deliri umul uor, dezorientarea n timp
poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la propria persoan este mai
puin frecvent Perturbarea vorbim sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie
(adic, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic,
deteriorarea capacitii de a denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea
capacitii de a scrie) sau chiar afazie n unele cazuri, vorbirea este divagant si
irelevant, n altele, accelerat si incoerent, cu treceri imprevizibile de la un
Deliriumul 137
Prevalent
Prevalenta punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii
n etate de 18 ani si mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani si mai mult.
Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai n seciil e de interne
variaz ntre 10% i 30%. La btrnii spitalizai este raportat c 10% -15% prezint
delirium la internare, iar 10% -40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul
spitalizrii. Pn la 60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult
se pot afla n delirium n orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii
spitalizai pentru cancer i 30% -40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA
prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale
prezint delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi
depinde n mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a
procedeelor chirurgicale asociate.
Evoluie
Simptomele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la
cteva zile, dei n unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe
brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea,
iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului,
progreseaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de l pn la
3 zile.
Deliriumul 139
Diagnostic diferenial
Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea
faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are
numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demen preexistent.
Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct si n demen, dar
persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este
caracteristic deliriumului. Debutul temporal si evoluia deteriorrilor cognitive
140 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, att deliriumul, ct si condiia medical
general identificat, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0
Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical
general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale). Cnd deliriumul este suprapus peste o demen preexistent,
trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu
perturbare de comportament si 293.0 Delirium da torat niponatremiei). Deoarece
demena Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor
de risc, etiologia oricrui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie
precizat. Pentru c ICD -9-CM codific condiiile de baz, delir iumul suprapus
peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor de
demen (de ex v 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este
neclar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util
s se pun un diagnostic provizoriu de delirium si s se observe cu atenie persoana
n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii perturbrii.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al
deliriumului.
Deliriumul indus de o Substan 143
Procedee de nregistrare
Un diagnostic de delmum indus de o substan ncepe cu numele substanei
specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi
cauzat delinumul (de ex , diazepam", mai curnd dect sedahve, hipnotice sau
anxiolihce") Codul diagnostic este selectat dm lista de clase de substane prevzut
n setul de criterii Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase
(de ex, digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan" n plus, pentru
medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat
prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G) Pentru substanele care
produc intoxicaie sau abstinent, denumirea substanei este urmat de contextul n
care apar simptomele (de ex, 292 81 Dehrium prin intoxicaie cu dextroamfe -
tamin, 291 O Dehrium prin abstinent de alcool) Pentru efectele secundare ale
unui medicament si expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex ,
292 81 Dehrium indus de digital) Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un r ol semnificativ n apariia delinumului, fiecare substan
trebuie s fie menionat separat Dac o substan este considerat a fi factorul
etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut,
diagnosticul este 292 81 Delmum indus d e o substan necunoscut
Substane specifice
Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase
de substane alcool, amfetamine si substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdm si substane af ine, sedahve,
hipnotice si anxiolitice, si alte substane sau substane necunoscute Delinumul prin
abstinent de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane alcool
(adesea denumit delmum tremens"), sedative, hipnotice si anxiolitice, si al te
substane sau substane necunoscute
Medicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele,
agenii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele
Deliriumul indus de o Substan 145
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al
deliriumului si pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei si
al dependenei de o substan.
Demena
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive
multiple care includ deteriorarea memoriei si cel puin una dintr e urmtoarele
perturbri cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie
Deficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n
funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un de clin de la cel mai
nalt nivel anterior de funcionare Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac
deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delirium ns, demena si
dehnumul pot fi ambele diagnosticate, dac dementa este prezent uneori si cnd
delinumul lipsete Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical
general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un
toxic) ori cu o combinaie a acestor factori
Deteriorarea memoriei este necesar pentru a pune diagnosticul de demen si
este un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu demen au deteriorat
capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior Cei mai
muli indivizi cu dement au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu toate c
uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior,
precoce, n cursul tulburrii Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit
mncarea de preparat pe plit si se pierd n cartiere nonfamihare n st adiile
avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever, c persoana i uit
profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele
Memoria poate fi testat formal cernd persoanei s nregistreze, s retin, s
evoce si s recunoasc o informaie Capacitatea de a nva o informaie nou
poate fi evaluat cernd individului s nvee o list de cuvinte Individului i se cere
s repete cuvintele (nregistrare), s reproduc informaia dup un interval de
cteva minute (retentie, evocare) si s recunoasc cuvintele dmtr -o list multipl
(recunoatere) Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt
ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multipl),
pentru c ei nu au nvat ini ial materialul Din contra, indivizii cu deficite n
primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii M puncte de reper, deoarece
deteriorarea lor se afl n capacitatea de a accede la memoriile lor Memoria
ndeprtat poate fi testat cernd individului s evoce informaii personale sau un
material vechi pe care individul l consider interesant (de ex, politic, sport,
spectacole) De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz si de la
informatori) impactul perturbrilor de memorie asu pra funcionrii individului (de
ex , capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele
de plat, de a veni acas fr s se piard)
Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n
pronunarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul indivizilor
cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom si cu uz
excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" si asta" nelegerea
limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise n
stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de
vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori
pahlalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii) Limbajul este
Demena 149
testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata,
rochia, masa, lampa) ori pri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute
comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii (nici un fel de
dac-uri, si-uri ori dar-uri").
Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a
efectua activiti motorii n dispreul aptitudinilor motorii, funciei s enzoriale si
nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n
capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului)
ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la reved ere"). Apraxia
poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la mbrcat si desenat.
Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse
activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze d ou pentagoane
care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene).
Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate
sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriu l A2c). De
exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea
de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, n cele din urm, ei pot
fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n ogli nd.
De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice
obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie).
Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul
A2d) si pot fi relaionale n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de
asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de
a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea
gndirii abstracte se poate manifesta prin dificultile pe care le are individul n a face
fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou
i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoane i
s gseasc similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este,
de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a
crea o nou informaie verbal i nonverbal si de a executa activiti motorii de serie.
Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s
recite alfabetul, s scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe
animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n.
Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul
perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex.,
capacitatea de a munci, activitile de planificare, bugetul).
Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul A2
(afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie
suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesio nal (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi,
mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) si
trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B).
Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social
particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera
semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o
sarcin care este mai puin preten ioas. Scalele de evaluare standardizate publicate
care msoar ntreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea
intelectual si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul,
maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.
150 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz n studiile epidemiologice, n funcie de
etatea subiecilor esantionai, de metod ele de determinare a prezenei, severitii si
tipului de deteriorare cognitiv, precum si de regiunile sau rile studiate. Studiile
152 Delinumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil
Definiia DSM-IV a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive si
nu poart nici o conotaie referitoare la prognostic Demena poate fi progresiv,
staionar ori remitent Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia
subiacent si de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient
Modul de debut si evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia
subiacent Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor
cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil n demena avansat,
individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa si necesit ngrijire
permanent Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii
infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale
Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct si -n demen Dehnumul
este caracterizat, de asemenea, pnntr -o capacitate redus de a menine i deplasa n
mod corespunztor atenia Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea
dehriumului de dement De regul, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n
demen sunt relativ stabile Deteriorrile cognitive multiple, car e persist ntr-o
form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect
dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dement, n care caz ambele
tulburri sunt diagnosticate n situaiile n care nu este clar dac deficitele
cognitive se datoreaz dehriumului sau dementei, poate fi util s se pun un
diagnostic de delirium si s se observe atent persoana n timp ce se continu
eforturile pentru a identifica natura perturbrii
Tulburarea amnestic este caracterizat pnntr -o deteriorare sever de memorie,
fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie,
agnozie ori perturbri n activitatea de execuie)
Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific Dac
clinicianul a stabilit c dementa este datorat unor etiologii multiple, trebuie s fie
utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezi
dementa datorat unor etiologii multiple, pag 170) n dementa vascular, sunt
prezente semne neurologice de foc ar (de ex , exagerarea reflexelor osteotendmoase,
semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n
relaie cu dementa Evoluia clinic a dementei vasculare este variabil si de regul
progreseaz n mod treptat Prezenta de mentei datorate altor condiii medicale
generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul
somatic si testele de laborator adecvate, a faptului c o condiie medical general
este etiologic n relaie cu dementa Debutul deteriorr ii (gradual sau brusc) si
evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei
Dementa 153
Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate
la pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheimer este gradual si implic un
declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dif icultii de a obine proba
patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai
dup excluderea altor etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu
se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite
progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie
Parkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza
demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin B12, infecia HIV) ori
efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o
etiologic adiional (de ex., un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip
Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena
datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E),
ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent,
n care caz este indicat subtipul cu delirium". n fine, deficitele cognitive nu sunt
explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv
major ori schizofrenie) (criteriul F).
Subtipuri
Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea
unuia dintre urmtoarele subtipuri:
294.1* Demena de tip Alzheimer 155
Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
la etatea de 65 ani sau sub.
Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine
dup etatea de 65 ani.
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de
comportament semnificative clinic si nu de faptul dac debutul demenei este
precoce sau tardiv. Astfel, codu l diagnostic este 294.10 pentru demena de tip
Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru
demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament;
294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de
comportament i 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu
perturbare de comportament, n plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat
pe axa III.
Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi
indicate prin codificarea tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei
Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente,
dispoziia depresiv semnificativ clinic si dezvoltarea unui comportament agresiv
persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei
delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente
depresivesi 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip
agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe axa I.
Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer creste dramatic odat cu naintarea n
etate, mergnd de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate
nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea
de 90 ani, prevalenta creste la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani
prevalenta este de 36% la brbai i d e 41% la femei. Cazurile moderate spre severe
reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia
demenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai pui n de 3-4 puncte pe
an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini -Mental State Exam. Sunt
observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu debut
insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de a pariia
afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate,
iritabilitate crescut si alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i
devenind mai pronunate n stadiile de mijloc ale maladiei, n stadiile tardiv e ale
maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm
devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la
moarte este de 8-10 ani.
Pattern familial
Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor
cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta
tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component
genetic, n unele familii, demena de tip Alzheimer s -a demonstrat a fi motenit
ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii
l, 14 i 21. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii
294.1* Demena de tip Alzheimer 157
ereditare specifice nu este cunosc ut. Indivizii purttori ai uneia sau ai ambelor
alele care codific apolipoproteina E -4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezint un risc
crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, dei aceast gen nu este n sine
o cauz a tulburrii.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) din demena
vascular sunt discutate la pag. 147 -150. Trebuie s existe proba unei maladii
cerebrovasculare (adic, semne si simptome neurologice de focar sau date de
laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena (criteriul C).
Semnele si simptomele neurologice de focar includ semnul Babinsk i, paralizia
pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa
de for muscular ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului si
imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul prezena uno r
leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral si n structurile subcorticale.
Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n cursul
deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen
vascular preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.
Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care
face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative.
Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele
predominante ale tabloului clinic curent:
Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste
demen.
Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt
elementul predominant
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Multiinfarct) 159
Procedee de nregistrare
Prin convenia ICD -9-CM, numai demena vascula r si demena de tip
Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena
vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu
delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie
depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantul cu perturbare de
comportament" nu este codificat si poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai
sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv si cu perturbare de
comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat
pe axa III (de ex., 436 Ictus).
Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip
Alzheimer.
Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei
vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant,
caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr -o
progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un debut insidios
cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regul, patternul de deficite este
parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite
funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne.
Tratamentul precoce al hipertens iunii i maladiei vasculare poate preveni
progresiunea ulterioar.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Multiinfarct) 161
Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei
datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147 -150. Din istoric,
examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical
general este etiologic n relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul
imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson,
maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu
presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin B12)
(criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este
diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D).
Deliriumul ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei
condiii medicale generale, caz n care trebuie puse ambele diagnostice.
n a preciza dac demena este datorat unei condi ii medicale generale,
clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale.
Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic
cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast
judecat, este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori. Cu
toate c nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre demen si
condiia medical este etiologic, cteva considerente ofer o o arecare ghidare n
acest domeniu. Un considerent n acest sens l constituie prezena unei asocieri
temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale generale n discuie i
cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c po ate exista o
asociere direct ntre condiia medical general n discuie si apariia unei
demene, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de
aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este
explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena
persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea
depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor si tulburrilor asociate cu
demena.
Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic
poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate:
.10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de
comportament semnificativ clinic.
.11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac
perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament
(de ex., vagabondaj, agitaie).
294.1x* Dementa datorat Maladiei HIV 163
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice sunt selectat e n funcie de existena unei perturbri de
comportament semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci
cnd nu exist nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se
aplic atunci cnd exist o perturbare de c omportament semnificativ clinic care
acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD -9-CM
Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0
Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru
lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiiilor medicale generale).
La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat
unei condiii medicale generale, trebuie s fie notat prin codificarea, att a
demenei, ct si a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demen datorat maladiei
Parkinson si 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n
contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium".
Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general
etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice
datorate condiiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezena
ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive se mnificative clinic si a unei
modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei
Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei
Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiv da torat maladiei Parkinson,
cu elemente depresive i 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei
Parkinson, tip labil.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
168 Dehnumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri
Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifi ce care este
presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat
din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele
care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substa n",
n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice,
medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E
corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare
substan trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent
indus de alcool; 292.82 Demen persistent indus de inhalante). Dac o
substan este considerat a fi factorul etiologic, dar subst ana specific ori
clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.82 Demen
persistent indus de o substan necunoscut.
Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu
urmtoarele clase de substan e: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice,
ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza
demena includ anticonvulsivantele si methotrexatul intratecal. Toxicele descrise a
evoca simptomele demenei includ pl umbul, mercurul, monoxidul de carbon,
insecticidele organofosforate si solvenii industriali.
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.
0'06Z JH6 Buopuaui BA iruiepiuip 'njduiaxa JSSDE u\ -BAiuSoD UT
ApEDiiiuuias ApnDasucn uipap un ejOAzap B 'unsnpi alinul BUI B jnsjrnD ui
'aiBD 'uauiEioduico ap ajBqanyad EJBI 'AipiE} ;nqap no 'jaunaizv di} ap iuauiap
HD piAipui un BJ a;BDpsouBp aii ES amqai} BJE^DSEA B}uauiap s }p '.launaii^v
di} ap Ejuauiap } E}E 'njduiaxa ag opsouSEp un BD BBXisiSajui aj BS atnqan
nu s BJBdas nes je poD un ajB nu adpjnui uSoppa joun B
ajBJlsj6ajui sp
(JOODJB ap Bsnpui Bua^ssjad B^uauiap '-xa ap) a}uE}sqns tun
4Eunppui nnzn s (UOSUI^JEJ BipBEui '-xa ap) ajEjauaS aBDipaui iiiipuoD pun a
a4EuiquioD joapaja B^EJO^BP ij asod E^uauiap uo (UEIUBJD mnuispEumExi B}
Biuauiap s jaunaizp^ dp ap Buauiap /-xa ap) Euauiap no aiEai ui ii aBod
BBJauaS BEDipaui apipuoD BinSuis o pap nui IEJAI 'aiSooia E-inSuis o EDap
4jnui IEUI aiB Buauiap aaED ui aunuioD iai}Brus gjdnsB jnuBpiuip B luiuad
Bsn]DU a;sa ajdpnui nSojopa joun a^BJOEp lauauiap
joun
a;|v |s Oii
294.8 Demena Fr Alt Specificaie 171
Tulburrile Amnestice
Elemente de diagnostic
Indivizii cu o tulburare amnestic sunt deterio rai n capacitatea lor de a nva
informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute
(criteriul A) Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau p rofesional si trebuie s
reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B)
Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui dehrium sau
al unei demente (criteriul C) Capacitatea de a nva si de a e voca o informaie
nou este afectat totdeauna ntr -o tulburare amnestic, n timp ce problemele
amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea si
severitatea leziunii cerebrale Deficitul de memorie este mai evident la s arcinile care
necesit o evocare spontan si, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere
persoanei pentru ca aceasta s -si reaminteasc o perioad de timp mai recent n
funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtu r
cu stimuli verbali sau vizuali n unele forme de tulburare amnestic, individul i
poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai
recente (de ex , o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a a vut
loc cu o decad naintea examinm actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre
faptul c actualmente se afl n spital)
Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul
unui dehrium (de ex , survine numai n contextul capacitii reduse de a menine si
deplasa atenia) Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de
informaie (de ex , un numr) nu este afectat de regul ntr -o tulburare amnestic
Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezenta unei
perturbri de atenie care poate indica un dehrium Diagnosticul nu este pus, de
asemenea, n prezenta altor deficite cognitive (de ex, afazie, apraxie, agnozie,
perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice dementei Indivizii c u o
tulburare amnestic pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social
si profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme,
poate necesita supravegherea situaiilor de viat ale acestora, pentru a h se asi gura
alimentarea si ngrijirea corespunztoare
Tulburrile Amnestice 173
Evoluie
Etatea la debut si evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte
diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburare a
amnestic Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente
cerebrovasculare, on tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de
ex , intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburm
amnestice Alte condiii , cum ar fi abuzul prelungit de o substan, expunerea
cronica la neurotoxice ori deficienta nutriional susinut, pot duce la un
debut insidios Amnezia tranzitorie datorat une' etiologn cerebrovasculare
poate fi recurent, cu episoade durnd de la cte va ore la cteva zile
Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de
timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup
traumatism si ameliorare n urmtorii 2 am (a fost notat si o ameliorare
ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent) Tulburrile datorate
174 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului si
demenei, n delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea
contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia, n
demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive
multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie)
care duc la o deteriorare semnificativ clinic.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de amnezia disociativ si de
amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de
identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amn estic este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane, n
afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite
n nvarea si reproducerea informaiilor noi, indiviz ii prezentnd mai curnd o
incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur
traumatic sau stresant.
Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul
intoxicaiei sau abstinenei de un drog de a buz, trebuie pus diagnosticul
corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan si nu
diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care
sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat ef ecte adverse ale unui
medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului
respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G).
Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul si
criteriile pentru fiecare dia gnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat,
puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de
memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale (inclusiv traumatismul cranian), ar unci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie
este rezultatul efectelor persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament ori expunerea la un toxic), arunci este pus diagnosticul de tulburare
amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex.,
alcoolul), ct si o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au
avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambel e diagnostice.
Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, disociativ, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat
tulburarea amnestic fr alt specificaie.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice.
Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei
(care adesea d rezultate inconstante n tulburarea factice si n simulare) i prin
absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este
etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei.
Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a
declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normati ve
adaptate la etate, expectat pentru individ.
294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei
Condiii Medicale Generale 175
Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii:
Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de
regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd
diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea,
poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global"
176 Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de t ulburare amnestic datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general
considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestic
datorat ictusului). Codul CIM -9-CM pentru condiia med ical general trebuie, de
asemenea, s fie notat pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor
amnestice.
Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan 177
Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex , alcool,
secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memonei Codul diagnostic este
selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii Pentru
substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat codul
pentru Alt substan" n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n
doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului
E corespunztor (vezi anexa G) Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare
dintre acestea trebuie s f ie menionat separat (de ex , 291 l Tulburare amnestic
persistent indus de alcool, 292 83 Tulburare amnestic persistent indus de
secobarbital) Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana
specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292 83
Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut
Substanele specifice
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n
asociere cu urmtoarele clase de substane alcool, se dative, hipnotice si anxiolitice,
alte substane sau substane necunoscute
Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident,
deficientei vitammice care este asociat cu ingestia prelungit bi excesiv de alcool
Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas si
miopatia, se afl printre elementele asociate Tulburarea amnestic persistent
indus de alcool datorat deficientei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz
adesea unui episod acut de encefalopati e Wermcke, o condiie neurologic
manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii
ale privirii, nistagmus) si alte semne neurologice Treptat, aceste manifestri dispar,
dar deteriorarea major a memoriei rmne Dac e ncefalopatia Wermcke este
tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat
alcoolului poate s nu apar Dei etatea nu este un factor etiologic specific n
condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool
au, n general, un trecut de muli am de uz de alcool si sunt cel mai adesea n etate
de peste 40 de am Dei modul de debut este de regul brusc, unu indivizi pot
dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, dm cauza insultelor tox ice si
nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod detenorativ final mai dramatic,
evident, n legtur cu deficienta tiammic Odat stabilizat, tulburarea amnestic
persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ame liorare
n decursul timpului, iar ntr -un mic numr de cazuri condiia se poate remite
Deteriorarea este de regul foarte sever si poate fi necesar o ngrijire custodial
pe toat viata Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
anxiolitice poate urma unui uz prelungit si excesiv de droguri din aceast clas
294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie 179
Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al
tulburrilor amnestice.
181
182 Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Elemente de diagnostic
n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale
generale apar trei criterii:
aprnd cu luni sau chiar mai mult naintea detectrii pro cesului patologic
subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile coreiforme n maladia
Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale
generale pot persista dup ce condiia medical general s -a rezolvat (de ex.,
dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai
mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate
fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general
rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei
medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale,
ct i perturbarea mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic.
Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care
sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l
constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat
a unor simptome similare schizofreni ei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista
elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade
asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic
disproporionat mai severe dect ar fi de ateptat, dat fiind prezentarea general
(de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome
depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale
subiacente). Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor de ficite
cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n
tulburarea mental primar.
Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre
condiia medical general i fenomenologia unei tulburri m entale specifice poate
fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei
asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical
general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut , n stare
s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor
mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control populaional adecvat) la
indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil
relaie cauzal ntre o tulburare mental si o anumit condiie medical general,
aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr -un caz individual, pentru c
studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o
decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale
specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre
condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea
mental specific respectiv.
cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate
fi coincidental De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de
condiia medical general care acioneaz ca un srresor psihologic, mai curnd
dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale,
diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare
cu dispoziie depresiv La un individ cu simptome depresive care apar
concomitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade
depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd
diagnosticul de tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv
datorat unei condiii medicale generale n cele din urm, clin icianul trebuie s
ia n consideraie, de asemenea, faptul c s -ar putea ca simptomele mentale s fie
cauzate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic
(vezi pag 209 pentru liniile directoare) Aceasta este extrem de important,
deoarece muli indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care
au capacitatea de a cauza o tulburare mental indus de o substan
Dac simptomele (de ex, psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul
perioadelor de delmum, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale delinumului
si nu justific un diagnostic separat Aceste condiii (de ex, tulburarea afectiv
datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate sepa rat, numai dac
survin si alte ori dect n cursul delinumului
Procedee de nregistrare
n nregistrarea unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s menioneze att tipul de perturbare mental, ct si condiia
medical general etiologic pe axa I (de ex, 293 83 Tulburare afectiv datorat
hipotiroidismului, cu elemente depresive) Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general (de ex , 244 9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa
III n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt
consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental
primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa III
(Vezi anexa G pentru lista codu rilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru
condiiile medicale generale)
Diagnostic diferenial
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o
tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n ace ast
seciune la Elemente de diagnostic" Cnd simptomele unei tulburri mentale si
ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se
precizeze, daca relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz
diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale)
ori prin alt mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental
primar) n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezenta
unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici
o legtur fiziologic cunoscut (de ex , invaliditatea asociat cu osteoartnta poate
Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale 185
juca un rol n apariia unor sknptome depresive ori a unui episod depresiv major,
dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre
artrit si simptomele depresive), n aceast situaie, tulburarea mental primar
(adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie
diagnosticate pe axa I, iar condiia medical general (adic, osteoartrita) trebuie s
fie menionat pe axa III.
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba
unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie
luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin
un screening pentru droguri al urinii si sngelui sau alt examen de laborator
adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o
substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup aceea (de
ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare
indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat
sau de durata uzului.
Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase
sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de
efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan
(inclusiv de medicamente), n astfel de situaii trebuie s fie menionate ambele
diagnostice (de ex., tulburare afectiv datorat unei co ndiii medicale generale si
tulburare afectiv indus de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c
simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse
de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt spe cificaie" (vezi
comentariul de mai jos).
Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale
datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite
(de ex., de dispoziie si anxioase), este de dorit, n gen eral, s se consemneze un
singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n tabloul clinic, n unele
situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se
datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o su bstan, n astfel
de situaii, trebuie s fie utilizat categoria de Fr alt specificaie".
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Catatonia se manifest prin
oricare dintre urmtoarele: imobilitate motorie, activitate motorie exce siv,
negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau
ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie
s rezulte faptul c aceasta (catatonia) este consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, dac catatonia este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal) (criteriul
C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D).
186 Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Procedee de nregistrare
n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale,
clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct si
condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea d e pe axa I (de ex.,
293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD -
9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign)
trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor
diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium.
Dac individul ia actualmen te un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate
n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia
anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De
asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizof renie si n tulburrile
afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei
condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia si prin
prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei d elirante,
halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu
elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena
e"V\de\\e\ U\e\ ccmdin irveoAca\e generale care s fie etiologic n relaie cu
catatonia si prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie
major sau un episod maniacal.
310.1 Modificarea de Personalitate datorat
unei Condiii Medicale Generale 187
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare persistent de personalitate care este considerat
a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului caracteristi c de
personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta
mai curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare
ntr-un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic o ri
datele de laborator trebuie s fie evident faptul c modificarea de personalitate este
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B).
Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare
mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea
survine exclusiv n cursul unui delirium ori dac simptomele satisfac criteriile
pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie, de asemenea, s cauzeze o detres
=au deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii de funcionare importante (criteriul E).
Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea
afectiv, controlul redus al impulsului, accesele de agresivit ate sau de furie,
flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia marcat,
yuspiciozitatea sau ideaia paranoid. Fenomenologia modificrii este indicat prin
utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulbu rare este
caracterizat adesea de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei are n comun cu tulburrile
188 Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Subtipuri
O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin indicarea
prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic:
Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
labilitatea afectiv.
Tipul dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii
sexuale).
Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
comportamentul agresiv.
Tipul apatic. Aces t subtip este utilizat dac elementul predominant este
apatia marcat i indiferena.
Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este
suspiciozjtatea sau ideaia paranoid.
Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o m odificare de personalitate
asociat cu epilepsia.
Tipul combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur
element predomin n tabloul clinic.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii me dicale
generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii,
incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi
cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat
lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista
codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).
nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii
somatice, datele de laborator si patternurile de prevalent si debut reflect pe cele
ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate.
Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de
asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificar e de
personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate
fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dac
modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau
psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex.,
comportamentele de dependen care rezult din necesitatea de asisten din
partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau
demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al
deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate
datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac modificarea survine
exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de person alitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional diagnosticului
de demen dac modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului
clinic. Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat
unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai
bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex.,
tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive).
Modificrile de p ersonalitate pot surveni, de asemenea, n contextul
dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat.
Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan.
Dac clinicianul dorete s indice o rela ie etiologic ntre modificarea de
personalitate si uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt
specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Modificrile notabile de person alitate pot fi, de asemenea, un element asociat
al altor tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile
afective, tulburrile controlului impulsului fr alt specificaie, panica), n
aceste tulburri, ns, nici un factor fizi ologic specific nu este considerat a fi n
relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale poate fi distins de o tulburare de
personalitate prin necesitatea unei modificri semnific ative clinic n raport cu
linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale
generale specifice etiologice.
190 Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
191
192 Tulburrile n legtur cu o Substan
Tulburrile n legtura cu o substan sunt mprite n dou grupe tulbu rri ale
uzului de o substan (dependenta de o substan si abuzul de o substan) si
tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinenta de o
substan, delmumul indus de o substan, demena persistent indus de o
substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihohc indus
de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas
indus de o substan, disfunctia sexual indus de o substan si tulburarea de
somn indus de o substan) Sec iunea ncepe cu textul si seturile de criterii pentru
dependenta, abuzul, intoxicaia si abstinenta de o substan, care sunt aplicabile
diverselor clase de substane Aceasta este urmat de comentam generale
referitoare la elementele asociate, elementele n legtur cu cultura, etatea si sexul,
la evoluie, deteriorare si complicaii, pattern familial, diagnostic diferenial si
procedee de nregistrare, care se aplic tuturor claselor de substane Restul
seciunii este organizat pe clase de substane si des crie aspectele specifice ale
dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei pentru fiecare din cele 11 clase de
substane Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul si criteriile pentru restul
tulburrilor induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun
cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex , tulburarea afectiv indus
de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective") Diagnosticele
asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul l
Dependena de o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dependentei de o substan l constituie un grup de
bimptome cognitive, comportamentale si fiziologice indicnd c individul continu
uzul substanei n dispreul unor probleme importante n legtur cu substana
Exist un pattern de autoadmmistrare repetat care duce de regul la tolerant,
abstinent si la un comportament de luare compulsiv a drogului Diagnosticul de
dependent de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia
cafemei Simptomele de dependent sunt similare n raport cu diversele categorii
de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt mai puin evidente,
iar n cteva cazuri nu toate simp tomele sunt prezente (de ex, pentru dependenta
de halu^iogene nu sunt specificate simptome de abstinent) Dei nu este
menionat ca atare drept un item criteriu, dorina ardent" (craving) (o
impulsmne subiectiv puternic de a face uz de o substan) es te posibil s fie
expenentat de cei mai muli indivizi cu dependent de o substan (dac nu de
toi) Dependenta este definit ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele
menionate mai jos, survenind oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni
Toleranta (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan
pentru a ajunge la intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat
considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan Gradul la care
se dezvolt tolera'hta variaz mult n raport cu diversele clase de substane n plus,
Tabelul 1. Diagnosticele asociate cu clasa de substane a
Delirium Delirium T3
n>CL
Depen- Intoxi- Absti- prin into- prin abs- Tulburare Tulburri Tulburri Tulburri Disfuncii Tulburri n>
den Abuz caie nen xicaie tinen Demen amnestic psihotice afectivre anxioase sexuale de somn D
-r-t-
Phencyclidina x x X l l l l
Sedative, x x X X l A P P I/A I/A A l I/A
Hipnotice,
Anxiolitice
Polisubstan x
Alta x x X X l A P P I/A I/A I/A l I/A
specificantul cu debut n cursul intoxicaiei, fie categoria I/A pentru categoria respectiv. P indic
specificantul cu debut n cursul abstinenei" poate f notat
faptul c respectiva categorie este persistent. UJ
194 Tulburrile n legtur cu o Substan
pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale
efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee toleranta la
deprimarea respiratorie si toleranta la analgezic apar la concentraii diferite.
Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta
nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la
o doz care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la a lcool poate fi, de
asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru
amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe
zi, o cantitate care le -ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul f umatului.
Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au
dezvoltat toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale si la unii
indivizi). Toleranta este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substa na utilizat
este ilegal si amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane, n astfel
de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o
substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil
tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea
(individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii
indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicai e la
trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate si istoric de butori similare, prezint
dizartrie si incoordonare.
Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu
concomitente fiziologice si cognitive, care survine cn d concentraiile sanguine sau
tisulare ale unei substane diminua la un individ care a meninut un uz prelungit
de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de
abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a -si uura simptomele
sau pentru a le evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua,
ncepnd curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport
cu clasele de substane si, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii pen tru
abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semne fiziologice de
abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee
i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea
prezente, dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i
cocaina, precum i n cazul nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de
halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de
phencyclijta si de su bstanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a fost
demonstrat la animale). Nici tolerana si nici abstinena nu sunt necesare i nici
suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei
cu dependen de cannabis) prezint un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn
de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr
dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd
simptome de abstinen fr s manife ste nici un fel de semne de uz compulsiv.
Specificanii cu dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt
prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei.
Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei s ubstane care este
caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o
perioad mai lung de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce
se intoxic sever, n dispreul faptului c i -a propus ca limit numai un pahar)
(criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla
uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau
Dependenta de o Substan 195
suprima uzul (criteriul 4) Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine
substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5) n unele
cazuri de dependent de substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei
se nvrt n jurul substanei Activiti sociale , profesionale sau recreaionale
importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane (criteriul
6) Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby -un spre a uza
de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mul t timp cu amicii, useun de
substan n dispreul recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem
psihologic sau somatic (de ex, simptome depresive severe ori leziuni ale
diverselor organe), persoana continu s fac uz de substan (criter iul 7) Tema
cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existenta problemei, ci mai curnd
incapacitatea individului de a se abtme de la uzul de substan, n dispreul
faptului c are proba dificultii pe care aceasta i -o provoac
Specificanti
Toleranta si abstinenta pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale
generale imediate si un procent mai mare de recderi Specihcantn sunt prevzui
pentru a nota prezenta sau absenta lor
Cu dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utiliz at cnd
dependenta de o substan este nsoit in mod evident de tolerant (criteriul
1) ori de abstinen (criteriul 2)
Fr dependen fiziologic Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu
exist nici o prob de tolerant (criteriul 1) sau de ab stinent (criteriul 2) La
aceti indivizi, dependenta de o substan este caracterizat prmtr -un
pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3 -7)
Specificantii evoluiei
Pentru dependenta de o substan sunt disponibili sae pecifii_ant i de
evoluie Cei patru speoficanti de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici
unul dintre criteriile pentru dependenta de o substan sau abuzul de o substan
nu a fost prezent timide cel putir o lun Definiia acestor patru tipuri de
remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependentei
(remisiune precoce versus remisiunt prelungit) si dac exist prezena continu
a unuia sau a mai multora dintre itemn inclui in seturile de criterii pentru
dependent sau abuz (remisiune pa rial versus remisiune complet) Deoarece
primele 12 luni dup dependenta sunt o perioad de risc de recdere foarte mare,
aceast perioad este denumit de remisiune precoce" Dup ce au trecut cele 12
luni de remisiune precoce fr recdere m dependent , persoana intr in
remisiune prelungit' Att pentru remisiunea precoce, ct si pentru remisiunea
prelungit este dat denumirea de ,complet", dac m perioada de remisiune nu
a fost satisfcut nici un criteriu de dependent sau abuz, denumirea de pari al"
este dat, dac n timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau
continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz
Diferenierea remisium complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o
tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de
timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii si necesitatea
de evaluare continu
196 Tulburrile n legtur cu o Substan
|*
Dep lun
end
en
Remisiune parial precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel
puin o lun, dar mai putm de 12 luni, unul sau mai multe criterii pentru
dependent satisfcute, (dar nu au fost satisfcute cri teriile complete pentru
dependent)
|
Dep lun
end
ent
Remisiune complet prelungit. Acest specificant este utilizat dac nici
unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut
niciodat n cursul unei perioade de 12 luni sau mai m ult
1
* lun
|*
Depend
ent
11 + luni
11
+
lun
luni
Dependenta de o Substan 197
Urmtorii specificanti se aplic dac individul se afl sub terapie agomst sau
ntr-un mediu controlat
Sub terapie agonist Acest specificant este utilizat dac individul se afl n
tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, si nu a
fost satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz pentru clasa din
care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia tolerantei
sau abstinentei de agonist) Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor
care, fund tratai pentru dependent, fac uz de un agonist parial ori de un
agonist/antagonist
ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl
ntr-un mediu n care accesul la alcool si la substanele controlate este limitat,
si nici un criteriu pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut, cel puin
luna trecut Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict si
fr substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise
Abuzul de o Substan
Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un pattern
dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente si
semnificative n legtur cu uzul repe tat de substane. Pentru a satisface un criteriu
pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi survenit n mod repetat
n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri
repetate n ndeplinirea obligaiilor m ajore ale rolului, uz repetat n situaii n care
acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i
interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependena de o
substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori
un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale
uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz fa de diagnosticul
de dependen de o substan, dac patternul de uz de o substan al individului
nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de acea clas de substane
(criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai probabil la indivizii
care au nceput numai recent s ia substana, unii ind ivizi continu s aib
consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr
a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o
substan nu se aplic cafeinei si nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai
unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast tulburare;
termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau
uz periculos".
Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau a lte simptome n
legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile
rolului major la serviciu, la scoal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene
repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recur ente. Un
elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din scoal n legtur cu o
substan, n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile
familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care sunt
Tulburrile induse de o Substan 199
Intoxicaia cu o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui
sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau
expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau
comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu int oxicaia (de
ex., beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii,
a funcionm sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale substanei asupra sistemului nervos central i se apar n cursul sau la scurt
timp dup uzul
200 Tulburrile n legtur cu o Substan
o ap
e|Bjuauj a;eDi|dxa
ej|e ap auiq
luns nu s a|ejau36 8|eDipaai iiiipuoD laun ezeajoiep as nu
ot.ue5.sqns |nzn ednp dujii ;jnDs e| nes IHSJHD ui jede s
(ajeuoisapjd nes a|eo os njeuoipun.). eejejouajap 'njeDapnf 'eAi;iu6co
ajejoua;ap 'eAipaj.e a.e;i|iqe| 'a4.eii|enpi|.).uoD ' xa ap) m|nujai.sis
ejdnse aiue;sqns laun joiapap ezeajojep as BJBD
aAijeDij.iuaias 'aAi;eidepezap
nes aDi6o|oqisd upijMpoiAl a
nes aje|iujis aoiojpuis
iod a;ua.).ip aiueisqng nes) ejueisqns o e| auaDaj (luaundxa
Pi}sa6ui ejoiep ajueisqns laun Di |iqisjaAaj oiojpuis mun eijuedv V
eiuesqns o na njuad
durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea
administrrii si debutul simptomelor de abstinen, si mai lung durata abstinenei.
De exemplu, pentru heroin , debutul simptomelor de abstinen acut este mai
rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent dect cel pentru
metadon. n general, cu ct este mai lung perioada de abstinen acut, cu att
sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens.
Evoluie
Evoluia dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei vanaz cu clasa de -
jbstant, calea de administrare si ali factori Seciunile de evoluie" ale
dn erselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia
Pot r fcute, ns, unele generalizri fat de substane
Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup
j singur doz suficient de mare, si se continu sau se intensific la doze repetate
Tecvent Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile
~angume sau tisulare ale substanei scad, ins semnele si simptomele dispar lent
206 Tulburrile n legtur cu o Substan
Deteriorare si complicaii
Dei muli indivizi cu proble me n legtur cu substanele au o funcionare bun
(de ex, n relaiile personale, eficienta la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste
Tulburrile n legtur cu o Substan 207
Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine
pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag 221)
Exist unele date despre diferentele determinate genetic ntre indivizi, referitoare l a
dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic Dei abuzul si dependena
de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi
explicate prin distribuia familial convergent a tulburm de personalitate
antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau
dependenei de o substan n afar de acesta, copii indivizilor cu dependent
alcoolic (dar nu si cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de
a dezvolta dependenta de o s ubstan de toate substanele, ei prezentnd un risc
mai crescut doar pentru dependenta akoohc
Diagnostic diferenial
Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de
substan (de ex, butul social") si de uzul de medicamente n scop medical
prin prezenta unui pattern de mai multe simptome survenmd dup o perioad mai
lung de timp (de ex, toleranta, abstinenta, uzul compulsiv) sau prezena
problemelor n legtur cu o substan (de ex, complicaii medicale, ruptur n
relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme
legale) Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil
208 Tulburrile n legtur cu o Substan
n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent
utilizat si cauza unei morbiditi si mortaliti considerabile La un moment dat n
viata lor, mai mult de 90% dintre adulii din Statele Unite au avut o experien
oarecare cu alcoolul, si un numr substanial (60% dintre brbai si 30% dintre femei)
au avut unul sau mai multe evenimente de viat adverse n legtur cu alcoolul (de
ex, condusul dup consumarea a prea mult alcool, absente de la scoal sau de la
serviciu din cauza mahmurelii) Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste
experiene s-si modereze butul si nu dezvolt dependent sau abuz de alcool
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n
legtur cu alcoolul Textele si seturile de cri terii au fost deja prezentate mai nainte
la aspectele generale ale dependentei de o substan (pag 192) si abuzului de o
substan (pag 198) care se aplic tuturor substanelor Textele specifice
dependentei si abuzului de alcool sunt prezentate mai jos, n u exist ns seturi de
criterii specifice suplimentare pentru dependenta alcoolic sau abuzul de alcool
Textele si seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic si abstinenta de alcool sunt,
de asemenea, prezentate mai jos Tulburrile induse de alcool (altele dect
intoxicaia si abstinenta) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex, tulburarea afectiv indus
de alcool este inclus n seciunea Tulburrile afective ) Mai jos sunt menionat e
tulburrile uzului de alcool si tulburrile induse de alcool
Specificani
Urmtorii specificanh pot fi aplicai diagnosticului de dependent de alcool
(vezi pag 195 pentru mai multe detalii)
Cu dependent fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisune parial prelungit
Intr-un mediu controlat
se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt
tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat est e similar cu cel observat n
cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot
interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activitilor uzuale, pn la
punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena
alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la
alt observator si, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza
toxicologic a aerului expirat, a sngelui si a urinii.
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinent de alcool
Cu perturbri de percepie Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absenta dehnumului Testarea realitii jntact nseamn c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan si c nu reprezint realitatea
extern Cnd halucinaiile survin n absenta unei testri a realitii intacte,
trebuie luat n considera ie diagnosticul de tulburare psihohc indus de o
substan, cu halucinaii
Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum
per cpia la aduli n Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994 n
Statele Unite, ntre dou treimi si 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, n
funcie de anchet si de metoda utilizat, cu cifre mai mn pentru brbai dect
pentru femei O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre
brbai si 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea,
cea mai mare prevalent (77%) constatndu -se la cei n etate de 26-34 ani Procente
mai mari de butori au fost raportate n mediul urban si n zonele de coast ale
Statelor Unite, cu diferente modeste ntre grupurile rasiale Trebuie notat c
deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternunle de uz dect pe cele de
tulburri, nu se tie c i dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz
Reflectnd, poate, diferentele n metodologia de cercetare si modificrile
criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimrile prevale ntei abuzului si
dependentei de alcool variaz considerabil ntre diversele studii Cu toate
acestea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM -III-R si DSM-IV, apare c la
mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe viaa pentru dependena de alcool era
de aproximativ 15% n populaia general Procentul general de dependen
alcoolic real (considerat ca fund numrul de indivizii al cror pattern de uz
de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se
apropie probabil de 5%
Tulburri induse de Alcool 221
Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survm la mijlocul
adolescentei, cu etatea la debutul dependentei de alcool atingnd picul n anii 20 si
jumtatea anilor 30 Marea majoritate a celor care prezint tulburri n legtur cu
alcoolul o fac la finele anilor lor 30 Prima prob de abstinent este posibil s nu
survm dect dup ce multe alte aspecte ale dependentei au aprut deja Abuzul si
dependenta de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frec vent prin perioade
de remismne si de recdere O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o
criz, este posibil s fie urmat de cteva sptmni sau chiar mai mult de
abstinent, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr
probleme ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c
consumul va escalada rapid, si din nou vor apare probleme serioase Cliniaemi au
adesea impresia eronat c dependenta si abuzul de alcool sunt tulburri
intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de
regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul ns,
aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu
dependent sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de
alcool avnd un prognostic mult mai promitor Studiile catamneshce efectuate pe
indivizi cu un nalt nivel de funchonare indic un procent de abstinent de l an de
peste 65% dup tratament Chiar printre ind ivizii mai puin activi si fr locuin
cu dependent alccoolic si care urmeaz un program de tratament nu mai puin
de 60% sunt abstineni la trei luni si 45% la un an Unu indivizi (poate 20% sau mai
mult) cu dependent de alcool capt o sobrietate de lung durat, chiar fr
tratament activ
Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate
diverse simptome n diferite perioade de timp La nceputul perioadei de but,
cnd concentraiile de alcool din snge sunt crescute si mptomele includ adesea,
locvacitatea, senzaia de bine si o dispoziie euforic, expansiv Mai trziu, n
special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai
depresiv, retras si deteriorat cognitiv La concentraii foarte m n de alcool n snge
(de ex , 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm si
s intre n primul stadiu de anestezie Concentraiile si mai mn de alcool n snge
(de ex , de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei si pulsului, si chiar
moartea, la indivizii nontoleranti Durata intoxicaiei depinde de cat de mult alcool
a fost consumat si n ce perioad de timp In general, corpul este capabil s
metabohzeze aproximativ un pahar pe or astfel c concentraia de alcool d in
snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml pe or Semnele si simptomele intoxicaiei
este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge creste, dect
atunci cnd scade
Pattern familial
Dependenta de alcool are adesea un pattern familial, si se estimeaz c 40-60%
din varianta riscului este explicat prin influente genetice Riscul de dependent
alcoolic este de trei pn la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor
cu dependent alcoolic Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de
rude afectate, cu relaii genetice mai strnse si cu severitatea problemelor n
legtur cu alcoolul la rudele afectate Cele mai multe studii au constatat un risc
semnificativ mai mare de dependent alcoolic la gemenul monozigot dect la cel
222 Tulburrile n legtur cu o Substan
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin
simptome (de ex, dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile men tale
primare (de ex, tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 210 pentru
discutarea diagnosticului diferenial
Incoordonarea si deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn
cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex, acidoza diabetic,
ataxnle cerebeloase si alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl) n mod
similar, simptomele abstinentei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii
medicale generale (de ex, de hipoglicemie si cetoacidoza diabetic) Tremorul
esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul
asociat cu abstinenta de alcool
Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei a lcoolice) seamn mult cu intoxicaia
cu sedative, hipnotice sau anxiohtice. Prezenta alcoolului n aerul expirat nu
exclude prin sine intoxicaiile cu alte substane, deoarece multe substane nu de
puine ori sunt utilizate concomitent Dei intoxicaia, l a un moment dat n cursul
vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau
alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important
de luat n consideraie posibilitatea unui diagnostic de depe nden sau abuz de
alcool Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom
foarte asemntor cu abstinenta de alcool
Intoxicaia alcoolic si abstinenta alcoolic se disting de alte tulburri induse de
alcool (de ex, de tulburarea anxio as indus de alcool, cu debut n cursul
abstinentei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa
de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinenta alcoolic si sunt
suficient de severe pentru a justifica o ate nie clinic separat Intoxicaia alcoolic
idiosincratic, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul
agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclus n DSM -III-R
Din cauza suportului limitat din literatur pentr u validitatea acestei condiii, ea nu
mai este inclus ca un diagnostic separat n DSM -IV Astfel de tablouri clinice
trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare
n legtur cu alcoolul fr alt specificaie
291 82 Tulburare n legtura cu Alcoolul Fr Alt Specificaie
22
3
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen de
amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen
fiziologic Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu
amfetamina:
Cu perturbare de perce pie. Acest specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c
persoana tie c halucinaiile sunt induse de subst an si nu reprezint
realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii
intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic
indus de o substan, cu halucinaii.
292.00 Abstinenta de Amfetamina 227
Prevalent
Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de
ex, cu procente mai mari n sudul Californiei) si a fluctuat considerabil n timp n
Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai nalt nivel la nceputul
anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut cndva uz de unul
dintre aceste droguri
Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a
raportat c n jur de 5% dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de
droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare" Aproximativ l % au recunoscut
c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut si O 4% c au luat amfetamine
luna trecut Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamina se situa
ntre etile de 26 si 34 am (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai
ridicat printre cei n etate de 18 -25 ani (2%) Unele anchete au raportat patternun uz
230 Tulburrile n legtur cu o Substan
chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din
clasele superioare de liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri
similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz anul trecut. Tr ebuie reinut c, deoarece
aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect tulburrile, nu se tie
ci dintre cei care au fcut uz de amfetamina chestionai au avut simptome care
satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz.
Procentele de dependen si abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un
studiu epidemilogic naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a
raportat o prevalent pe via de 1,5% a acestor tulburri ale uzului de amfetamina,
inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni.
Evoluie
Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de
substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de
a-si controla greutatea. Alii fac cunotin cu aceste substan e prin piaa ilegal.
Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau
fumat. Administrarea oral duce de regul la o progresiune mai lent de la uz la
dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou patternuri de
administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic), n patternul episodic,
uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul week -
endului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz
intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea
asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog
este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, si poate avea loc
tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. n uzul cronic zilnic, n general,
nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a dozei cu
timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii si
apariiei disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen
lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de
amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8 -10 ani. Aceasta
pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale si somatice care survin n
asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile
sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare
(de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic indus de
amfetamina, cu idei delirante , cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene si intoxicaia cu
phencyclidin pot cauza un tablou clinic similar si, uneori, pot fi distinse de
intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetaminei n urin
sau a amfetaminei n plasm. Dependena si abuzul de amfetamina trebuie s fie
distinse de dependena si abuzul de cocain, phencyclidin i halucinogene.
Intoxicaia cu amfetamina si abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri
induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu
292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie 231
debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt
n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu
abstinena de amfetamina si sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie
clinic separat.
Cafeina poate fi consumat dintr -un numr diferit de surse, incluznd cafeaua
(fiart = 100140 mg/8 uncii, instant nes = 65 mg -100 mg/8 uncii), ceaiul (40 -100
mg/8 uncii), apa gazoas cafeinizat (45 mg/12 uncii), analgezicele vndute fr
prescripie si medicamentele contra rcelii (25 -50 mg/tablet), stimulantele (100 -
200 mg/tablet) si auxiliarele pentru pierderea n greutate (75 -200 mg/tablet).
Ciocolata si cacao au concent raii mult mai reduse de cafeina (de ex., 5 mg/batonul
de ciocolat). Consumul de cafeina este ubicuitar n multe din state (Statele Unite)
cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi i pn la 30% dintre
americani consum 500 mg sau mai mult pe zi. Unii indivizi care beau mari
cantiti de cafea, manifest unele semne de dependen de cafeina si prezint
toleran, si poate chiar abstinen, ns, la ora actual exist insuficiente date
pentru a preciza dac aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativ
clinic care satisface criteriile pentru dependena de o substan ori abuzul de o
substan. Din contra, exist date conform crora intoxicaia cu cafeina poate fi
semnificativ clinic, iar textul si criteriile specifice sunt pre zentate mai jos. De
asemenea, date recente sugereaz posibila relevan clinic a abstinenei de cafeina;
un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 765. Tulburrile induse de cafeina
(altele dect intoxicaia cu cafeina) sunt descrise n seciuni le manualului mpreun
cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas
indus de cafeina este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase") - Mai jos sunt
menionate tulburrile induse de cafeina.
Prevalent
Patternul de uz de cafeina fluctueaz n cursul vieii, cu 80 -85% dintre adui
consumnd cafeina n fiecare an. Dintre indivizii care consum cafeina, 85% sau
mai mult uzeaz de buturi coninnd caf eina cel puin odat pe sptmn, bnd
n medie aproape 200 mg/zi. Aportul de cafeina este crescut probabil printre
indivizii care fumeaz i, poate, printre cei care uzeaz de alcool i de alte
substane. Prevalenta tulburrilor n legtur cu cafeina es te necunoscut.
234 Tulburrile n legtur cu o Substan
Evoluie
Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 si '30
apoi nivelul uzului stagneaz si, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40%
de indivizii care au stopat consumul oricrei forme de cafeina, cei mai muli afirm
c si-au schimbat patternul ca rspuns la efectele secundare ale acesteia sau a
preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace, alte
probleme cardiace, crete rea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului,
insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale
cafeinei, intoxicaia cu cafeina este observat adesea la cei care uzeaz de cafeina
mai puin frecvent sau la cei ca re au crescut recent consumul lor de cafeina la o
cantitate apreciabil.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracter izate prin
simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de
ex., panica versus tulburarea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu
debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic
diferenial.
Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie
s se datoreze unei condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi
tulburarea anxioas, care le -ar putea explica mai bine. Episoadele maniac ale,
panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedative,
hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn si efectele
secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic
similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea
consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului.
Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu
debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indus de cafeina,
cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din
urm tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu
cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
frunzele superioare, vrfu rile si tulpinile plantei sunt tiate, uscate si rulate n
igarete, produsul este denumit de regul marihuana. Haiul este exudatul
rinos, uscat, care se prelinge din vrfurile si partea inferioar a frunzelor de
cannabis; uleiul de cannabis este un di stilat concentrat de hai, n ultimii ani, n
Asia, Hawaii i California a fost produs o form foarte puternic de cannabis,
sensimilla. De regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, amestecai
cu ceai sau cu mncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul
responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta -9-tetra-
hidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta -9-THC), substan
care este rar disponibil n form pur. Cannabinoizii au diverse ef ecte asupra
creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor
cannabinoizi CB1 si CB2, care sunt reperai peste tot n sistemul nervos central.
Liganzii endogeni pentru aceti receptori, anandamida si N -palmitoetanolamida se
comport n esen ca nite neurotransmitori. Coninutul n THC al marihuanei
disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut
considerabil, ncepnd din ultima parte a anilor 1960 de la l% -5% la mai mult de
10%-15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n anumite condiii medicale
generale (de ex., pentru combaterea greii i vomei cauzate de chimioterapie,
pentru tratarea anorexiei i pierderii n greutate la indivizii cu sindromul imuno -
deficienei ctigate [SIDA]).
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n
legtur cu cannabisul. Textele si seturile de criterii au fost deja prezentate la
definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) si abuzului
de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor
criterii generale la dependena de cannabis si la abuzul de cannabis sunt prezentate
mai jos. Nu exist, ns, seturi de criterii specifice pentru dependena i abuzul de
cannabis. De asemenea , este prevzut mai jos un un text si un set de criterii
specifice pentru intoxicaia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinene de
cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas, acompaniat de modificri
fiziologice, cum ar fi tremorul, tran spiraia, greaa, modificarea apetitului si
tulburrile de somn) au fost descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar
semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinen
de cannabis nu este inclus n acest man ual. Tulburrile induse de cannabis (altele
dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu
tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de
cannabis este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate
tulburrile uzului de cannabis si tulburrile induse de cannabis.
Specificanti
Urmtorii specificanh pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de cannabis
(vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit ntr -
un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis:
Cu perturbri de percepie. Ac est specificant poate fi menionat cnd
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseam c persoana
tie c halucinaiile sunt induse de substan si n u reprezint realitatea
extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte
trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus
de o substan, cu halucinaii.
238 Tulburrile n legtur cu o Substa n
Prevalent
Canabinoizii, n special cannabisul, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate
substane psihoactive ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe v ia au
sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost raportate ntre 1991 si 1997, n special
printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit c
32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid . Aproape
l din 11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut
uz luna trecut. Perioada de etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea
240 Tulburrile n legtur cu o Substan
dintre 26 si 34 am (50%), dar uzul n ultimul an (24%) si n ultima lun (13%) a fost
mai frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 am Dintre cei care au fcut uz de drog
anul trecut, 5% au luat un cannabmoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50
zile Referitor la uzul de can nabis la adolesceni si la adulii tineri, o anchet din
1995 a constatat c 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au fcut cndva uz
de un cannabmoid, incluznd si pe cei 35% care au fcut uz de un cannabmoid anul
trecut Pentru c anchetele au ev aluat mai curnd patternun de uz dect
diagnostice, nu se tie ci dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome
care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz
O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe viat de
abuz sau dependent de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% n anul anterior
Evoluie
Dependenta si abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de
timp, dei progresiunea poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de
conduit pervasiv Cei mai muli oameni care devin dependeni stabilesc de
regul un pattern de uz cronic care creste progresiv, att n frecvent, ct si n
cantitate n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor
plcute ale substanei Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare
a efectelor disfonce, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic
al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetammele Un istoric de
tulburare de conduit n copilrie sa u in adolescent si tulburarea de personalitate
antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o
substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul Exist puine date
disponibile despre evoluia pe termen lung a dependentei sau abuzului de
cannabis Ca si n cazul alcoolului, cafemei si mcotmei, uzul de cannabimod apare
precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge
s prezinte dependenta de alte substane - aceast observaie du cnd la ipoteza c
acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere" Bazele neurochimice,
psihologice si sociale ale acestei posibile progresium nu sunt bine cunoscute si nu
este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul alt or
tipuri de substane
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin
simptome (de ex, anxietatea) care aminte sc tulburrile mentale primare (de ex,
anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate
generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome
care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie
difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii
delirante, tulburm bipolare sau schizofreniei, tipul parano id. Examenul somatic
va evidenia de regul o cretere a pulsului si injectarea conjunctivelor Testarea
toxicologic a urmii poate fi util n efectuarea diagnosticului
n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic si intoxicaia cu
sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul
agresiv si produc nistagmus sau ataxie Halucinogenele n doze mici pot cauza un
292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie 241
Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma
a diverse preparate (de ex , frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain si
cocain alcaloid, cum ar fi baza liber si crackul) care difer ntre ele ca putere,
datorit nivelelor diferite de puritate si rapiditate a debutului n toate aceste forme
ns, cocaina este ingredientul activ Mestecatul frunzelor de coca este o practic
limitat n general la populaiile native din America Central si de Sud, unde este
cultivat planta Uzul de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat
aproape exclusiv la rile productoare de cocain din America Central si de Sud,
unde cognomenul su este basulca" Solv entn utilizai la prepararea pastei de coca
contamineaz adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos
central si al altor organe cnd pasta este fumat Pudra de clorhidrat de cocain este
de regul prizat" pe nri (snorting") sau dizolvat n ap si injectat intravenos
Ea este uneori amestecat cu heroin, producnd o combinaie de droguri
cunoscut sub numele de speedball"
O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"ul, un alcaloid
de cocain extras dm pulberea srn sale hidroclonce prin amestecarea cu
bicarbonat de sodiu si portionarea spre uscare n mici rocks" Crackul difer de
alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaponzat si de inhalat si,
ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid Sindromul clinic si efectele
adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze
comparabile de alte preparate de cocain n ainte de apariia crackului, cocaina era
separat din baza sa hidrocloric prin nclzire mpreun cu eter, amoniac sau alt
242 Tulburrile n legtur cu o Substan
solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din
cauza riscului ca solvenii s se aprind si s vateme useurul.
Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n
legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru a
defini aspectele generale ale d ependenei de o substan (pag. 192) si abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale la dependena si abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii specifice sup limentare pentru dependena de cocain sau abuzul
de cocain. Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain si
abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de
cocain (altele dect intoxicaia si abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile
manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex.,
tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile
afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzu lui de cocain i tulburrile
induse de cocain.
constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este
disponibil. Din cauza semivieii sale scurte de aproape 30 -50 minute, exist
necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare".
Persoanele cu dependen de cocain pot cheltui sume extrem de mari de bani pe
drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin, persoana care uzeaz
de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate
cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procur rii drogului.
Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul
pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare.
Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, po t fi flagrant
neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau
somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul
agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indife rent de
calea de administrare, n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate
simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut si dispoziia
disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog si probabilitatea recderi i.
Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de
dependen fiziologic de cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n
cursul uzului lor de substan. Indicaia cu dependen fiziologic" este asociat cu
un debut mai precoce al dependenei si cu mai multe probleme n legtur cu cocaina.
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Intr-un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxi caie cu cocain
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate ti menionat cnd survin
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile,
m absenta unui delinum Testarea lealitii intacii nseamn c persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan si nu reprezint realitatea extern
Cnd halucinaiile survin in absenta testm realitii intacte, trebuie luat n
consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu
halucinaii
292 O Abstinenta de Cocain 245
Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de labor ator pentru
benzoylegonin, un metabolit al cocainei, care persist n urin 1 -3 zile dup o
singur doz, poate fi prezent timp de 7 -12 zile la cei ce uzeaz n mod repetat de
doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi vzute la indivizii care-i
injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii
sau pneumotorax se observ ocazional la examenul radiologie pulmonar, ncetarea
uzului cronic de cocain se asociaz adesea cu modificri EEG, alterri n patternul
de secreie a prolactmei si reglarea joas a receptorilor dopaminei.
248 Tulburrile n legtur cu o Substan
Prevalent
Ca si in cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de
cocain in Statele Unite a fluctuat mult de -a lungul anilor Dup un pic n anii 70,
proporia populaiei care a fcut uz de cocain n oricare dintre formele ei, a sczut
progresiv pn la nceputul anilor '90, dup care diminuarea a continuat, dar ntr -
un ritm mai lent O anchet naional din 1996 referitoare la u zul de drog relateaz
c 107c din populaie a fcut cand \a uz de cocaina, c 2% a raportat uz n ultimul
an, iar O 8%, n ultima lun Uzul de crack este cel mai redus, 2% din populaie
relatnd c a fcut uz de el cndva n cursul vieii, 0,6% c a fcut u z anul trecut,
iar 0,3%, c a fcut uz luna trecut Indivizii n etate de 24 -36 ani au relatat cele mai
mari procente de u? n cursul vietn (21 % pentru cocain si 4% pentru crack) Pe de
Tulburrile n legtur cu Cocaina 249
alt parte ns grupul de e tate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5%
pentru cocain si 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18 -25 am.
Trebuie menionat ns c ntruct aceste anchete au evaluat mai curnd patternun
de uz dect tulburri, nu se t ie ci dintre cei anchetai care au fcut uz de cocain
au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz
Procentul de dependent sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de
aproape 2% ntr-o anchet comunitar din 1992 efectua t n Statele Unite, cu o
prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare
Evoluie
Ca si n cazul amfetammelor, dependenta de cocain este asociat cu o vanetate de
patternun de autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape ziln ic)
n patternul episodic, uzul de cocain tinde a fi separat pnn dou sau mai multe zile
de nonuz (de ex, uz intens n cursul weekendului ori ntruna sau mai multe zile n
cursul sptmnii Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu
de doze mn n decurs de ore sau zile si sunt asociate adesea cu dependenta Orgiile
se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat Uzul cronic zilnic
poate comporta doze mari sau mici si poate avea loc n tot cursul zilei on este restr ns
la cteva ore doar In u?ul cronic zilnic, nu exist n general mn fluctuaii n doz, zile
la rnd, dar adesea exist o cretere a dozei cu timpul
Fumatul si administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu
progresiunea rapid de la uz la a buz sau dependent, aceasta survemnd adesea n
decurs de cteva sptmni sau luni Uzul mtranazal este asociat cu o progresiune
mai lent, durnd de regul luni sau ani Dependenta este asociat frecvent cu o
tolerant progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea
dozelor Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat
tolerantei si o cretere a efectelor disfonce Sunt disponibile puine date despre
evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor in legtur
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin
simptome (de ex , dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare
(de ex , tulburarea depresn majora \ ersus tulburarea afectiv indus de cocain,
cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinentei) \ezi pag 209 pentru
discutarea acestui diagnostic diferenial Perturbrile mentale semnificative, car e
pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s ie disLnse de simptomele schizofreniei,
tipul paranoid, de cele ale tulburm bipolare si ale altor tulburri afective,
anxietii generalizate si panicii.
Intoxicaia cu amfetamina si intoxicaia cu phencycl idin pot cauza un tablou
clinic similar si adesea pot li distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezenta
metabohtilor cocainei intrun eantion de urin ori a cocainei n plasm Intoxicaia
cu cocain si abstinenta de cocoina se disting de alte tulb urri induse de cocain
(de ex, tulburarea anxioas mdu^a de cocain cu debut n cursul intoxicaiei),
deoarece n acestea din urm simptomele sunt in execes fat de cele asociate de
regul cu intoxicaia cu cocaina on cu abstinenta de cocain si sunt sufi cient de
severe pentru a justifica o atenie clinKa ssparata
250 Tulburrile n legtur cu o Substan
Specificanti
Urmtorii specificanti pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de
halucinogene (vezi pag 195 pentru mai multe detalii)
Remismne complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
Prevalent
Halucinogenele au devenit o mod n Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o
varietate a acestor ageni a fost foarte popular, dar n anii '90 cele mai frecvent
utilizate dou droguri din a ceast clas au fost LSD si MDMA. Se estimeaz c
picul prevalentei consumului de halucinogene n Statele Unite a fost ntre 1966 si
1970, cu un declin consecutiv, dar exist probe ale unei modeste creteri ncepnd
aproximativ din anii 1990.
Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10%
dintre indivizii n etate de 12 ani si peste au recunoscut c au fcut cndva uz de un
halucinogen. Etatea grupului la care s -a raportat cel mai mare procent al celor care
au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18 -25 ani (16%), cu 7%
fcnd uz de drog n ultimul an i cu 2% fcnd uz de drog n luna trecut. Din
datele unei anchete naionale efectuate n 1997 printre elevii de liceu din clasele
superioare rezult c 15% au re cunoscut c au luat cndva un halucinogen, iar 10%
256 Tulburrile n legtur cu o Substan
Evoluie
Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt si izolat sau poate
surveni n mod repetat Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate
frecvent n cursul unui episod Administrarea frecvent tinde ns s reduc
efectele intoxicaiei din cauza dezvoltm tolerantei n funcie de drog si de calea sa
de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute pn la
cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup
ncetarea administrm Prevalenta crescut a celor care au uzat cndva" de
halucinogene printre cei n etate de 26 -34 ani si prevalenta sczut a uzului recent
la acest grup sugereaz c muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe
msur ce avanseaz n etate Unu indivizi care uzeaz de halucinogene descriu
,,flashback-un' care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres Pe de
alt parte, flashback-unle pot cauza deteriorare sau detres la unu indivizi ( vezi
mai sus, tulburarea de percepie persistent halucinogen)
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan vezi pag 207 Tulburrile induse de halucinogene pot fi
caracterizate prin simptome (de ex, idei delirante) care amintesc de tulburrile
mentale primare (de ex , tulburarea schizofremform versus tulburarea psihotic
indus de halucinogene, cu idei delirante, c u debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag
210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial
Intoxicaia cu halucinogene trebuie s fie distins de intoxicaia cu amfetamina
sau cu phencychdin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distin cii
Intoxicaia cu anticolmergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea
sunt asociate adesea cu date somatice precum dilatatie pupilar, febr, gur si
tegumente uscate, facies congesti \ si perturbri \ izuale Intoxicaia cu halucinogene
se distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex, tulburarea anxioas
indus de halucinogene, cu debut in cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din
urm tulburri, simptomele sunt n exces comparativ cu cele asociate de regul cu
intoxicaia cu halucinogene si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat
Intoxicaia cu halucinogene se distinge de tulburarea de percepie persistent
halucinogen (flashbacks) prin faptul c ultima se continu episodic timp de
sptmni (sau mai mult) dup cea mai recent intoxicaie n tulburarea de
percepie persistent halucinogen, individul nu crede c percepia reprezint
realitatea extern, pe cnd o persoan cu o tulburare psihotic crede adesea c
percepia este real Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate fi
distins de migren, de epilepsie ori de o condiie neurologic prin istoricul
neurooftalmlogic, examenul somatic si o evaluare de laborator adecvat
Tulburrile n legtur cu Inhalantele 257
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
Prevalent
Este dificil de stabilit prevalenta real a uzului de inhalante, deoarece aceste
droguri sunt uor de obinut legal, iar importana lor poate fi subestimat n
anchete. In afar de aceasta, popularitatea diverilor inhalani se schimb cu
timpul, de ex., n cursul ultimului deceniu scznd procentul useurilor de colani si
aerosoli si crescnd cel al useurilor de lichide inflamabile.
O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de droguri a raportat c
aproximativ 6% din populaia Statelor Unite a recunoscut c a fcut cndva uz de
inhalante, 1% c a fcut uz anul trecut, iar 0,4% n ul tima lun. Cea mai mare
prevalent pe via a fost observat la cei n etate de 18 -25 ani (11%), pe cnd cei n
etate de 12-17 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut (4%) sau luna
trecut (2%). Procente mari sunt raportate la o diversitate de subgrupuri,
aproximativ 30% dintre cei aflai n nchisori relatnd c au fcut cndva uz de
aceste substane.
Procentele de uz sunt, de asemenea, mari printre indivizii care tresc n srcie,
n special printre copii si adulii tineri..Trebuie notat ns faptul c deoarece aceste
anchete evalueaz mai curnd patternuri de uz dect tulburri, nu se tie ci dintre
cei inclui n anchet ca fcnd uz de inhalante au prezentat simptome care satisfac
criteriile pentru dependen sau abuz. Prevalenta abuzu lui sau dependentei de
inhalante n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Este foarte dificil de stabilit doza de inhalant n funcie de efect, din cauza
diferitelor metode de administrare, iar concentraiile diferite de inhalante n
produsele utilizate determin concentraii extrem de variabile n organism. Durata
intoxicaiei cu inhalante este n relaie cu caracteristicile farmacologice ale
substanelor specifice utilizate, dar de regul este scurt, durnd de la cteva minute
pn la o or. Debutul este rapid, culmea fiind atins n decurs de cteva minute
dup inhalare. Copii mai
292.9 Tulburare n legtur cu Inhalantele Fr Alt Specificaie 263
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de inhalante pot fi caracterizate
prin simptome (de ex., dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile mentale
primare (de ex., tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de
inhalante, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210
pentru discutarea acestui d iagnostic diferenial.
Simptomele intoxicaiei cu inhalante, de la uoar pn la moderat, pot fi
similare cu cele ale intoxicaiei cu alcool si ale intoxicaiei cu sedative, hipnotice
Sau anxiolitice. Halena respiraiei sau reziduurile de pe corp ori de pe
mbrcminte pot fi indicii difereniatoare importante, dar nu trebuie avut
ncredere n ele exclusiv. Indivizii, care uzeaz n mod cronic de inhalante, este
posibil s uzeze frecvent i excesiv si de alte substane, complicnd i mai mult
tabloul diagnostic. Uzul concomitent de alcool poate face, de asemenea, dificil
diferenierea. Istoricul uzului de drog i constatrile caracteristice (inclusiv mirosul
de solvent sau resturile de vopsea) pot diferenia intoxicaia de inhalante de
intoxicaia cu alte substane; n plus, simptomele se pot ameliora mai repede n
intoxicaia cu inhalante dect n intoxicaiile cu alte substane. Debutul si rezoluia
rapid pot, de asemenea, diferenia intoxicaia cu inhalante de alte tulburri
mentale i condiii neurologice. Intoxicaia cu inhalante se distinge de alte tulburri
induse de inhalante (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante, cu debut n
cursul intoxicaiei) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n
exces fa de cele asociate d e regul cu intoxicaia cu inhalante i sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
Muncitorii industriali pot fi, ocazional, expui accidental la chimicale volatile
i suferi o intoxicaie fiziologic. Pentru expunerea la astfe l de toxice trebuie
utilizat categoria de Tulburri n legtur cu alt substan".
fumatul, iar 35% ncearc s -1 stopeze n fiecare an, mai puin de 5% reuesc,
neajutai, n ncercrile lor de a -1 abandona. Pierderea de foarte mult timp cu
consumarea substanei este cel mai bine exemplificat de fumatul n lan. Deoarece
sursele de nicotin sunt uor accesibile si legale, pierderea de mult timp n
ncercarea de a procura nicotin este rar. Abandonarea unor activi ti sociale,
profesionale sau recreaionale poate surveni cnd un individ renun la o activitate
pentru c aceasta se desfoar n zone n care fumatul este interzis. Continuarea
uzului, n dispreul cunoaterii problemelor medicale n legtur cu fumat ul, este o
problem de sntate extrem de important (de ex., un individ care continu s
fumeze n dispreul faptului c are o condiie medical general indus de tabac,
cum ar fi o bronit sau o maladie pulmonar obstructiv cronic).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de nicotin
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Criteriile de diagnostic
pentru 292.0 Abstinena de Nicot in
A. Uz zilnic de nicotin, timp de cel puin cteva sptmni.
B. ncetarea brusc a uzului de nicotin sau reducere a cantitii de nicotin
utilizat, urmat n decurs de 24 ore de patru (sau mai multe) dintre
urmtoarele semne:
(1) dispoziie depresiv sau disforic;
(2) insomnie;
(3) iritabilitate, frustrare sau stare coleroas;
(4) anxietate;
(5) dificultate n concentrare;
(6) nelinite;
(7) scderea ritmului cardiac;
(8) apetit crescut sau plus ponderal.
C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare n dom e
niul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomele nu se datorez unei condiii medicale generale si nu sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental.
Prevalent
Exista o reducere substanial a fumatului regulat si a dependentei de nicot in
la cele mai multe grupuri prin anii '80, urmat de o nivelare a acestei rate de declin,
estimat la a fi de numai 2% sau mai puin m ultima parte a anilor '90 Nivele mai
mari de scdere au fost obsen ae mai mult la brbai dect la femei, si mai mult la
caucazieni dect la cei de origine afroamencan sau hispanic Diverse grupuri au
prezentat o cretere real a pre \ alentei fumatului regulat la mijlocul anilor '90, n
special femeile care au mai puin dect studii medii
268 Tulburrile n legtur cu o Substan
Evoluie
Consumul de nicotin ncepe de regul de timpuriu n adolescent, 95% dintre
cei care continu s fumeze la etatea de 20 ani devenind fumtori zilnici
permaneni Mai mult de 80% dintre fumtori relateaz c au ncercat s se lase de
fumat, dar n cursul primei tentative mai puin de 25% dintre cei care au reuit s -o
fac rmn abstineni pentru perioade lungi de timp n ultim instan,
aproximativ 45% dintre cei care consum nicotin n mod regulat sunt capabili s
stopeze fumatul n cele din urm La marea majoritate a fumtorilor care au
dependent de nicotin ncetarea fumatului de igarete duce la apariia
simptomelor de abstinent care ncep la cteva ore de la ncetare si ating maximum
de intensitate ntre prima si cea de a patra zi, cu cele mai multe simptome reziduale
amehorndu-se considerabil n 3 -4 sptmni, foamea si plusul ponderal
persistnd timp de sase luni sau mai mult Aceast evoluie constnd dm lsarea si
reluarea fumatului si dorina repetat de a se abine este probabil aplicabil n egal
msur si consumului altor forme de nicotin, nclusiv gumei de mestecat cu tabac
Pattern familial
Riscul pentru fumat creste de trei ori dac o rud biologic de gradul I fumeaz
Studiile pe gemeni si pe adoptai indic faptul c factorii genetici contribuie la
debutul si continuarea fumatului, cu grade de entabihtate echivalente cu cele
observate n dependenta de alcool
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag 207
Simptomele de abstinent de nicotin se suprapun peste cele ale altor sindroame
de abstinent de o substan, peste cele ale intoxicaiei cu cafeina, tulburrilor
anxioase, afective si de somn, precu m si peste akatisia indus de medicamente
Internarea n uniti sanitare n care nu se fumeaz, poate induce simptome de
abstinent care pot mima, intensifica sau masca alte diagnostice Reducerea
292.9 Tulburare n legtur cu Nicotin Fr Alt Specifica ie 269
Opiaceele includ opiaceele naturale (de ex., morfina), semisintetice (de ex.,
heroina) si sintetice cu aciune similar morfinei (de ex. , codeina, hidromorfonul,
metadona, oxicodona, meperidina, fentanylul). Medicamente ca pentazocina si
buprenorfina, care au att efecte agoniste, ct i antagoniste cu opiaceele, sunt, de
asemenea, incluse n aceast clas, deoarece, n special n doze mic i, proprietile
lor agoniste produc efecte fiziologice i comportamentale similare cu cele ale
agonitilor opiacei clasici. Opiaceele sunt prescrise ca analgezice, anestezice, ageni
antidiareici sau ca antitusive. Heroina este unul din drogurile din acea st clas de
care se face abuz cel mai frecvent si este administrat de regul prin injecii, dei
poate fi si fumat si prizat", cnd este disponibil n stare foarte pur. Fentanylul
este injectat, pe cnd antitusivele si agenii antidiareici sunt luat e oral. Alte opiacee
sunt administrate, att prin injecii, ct i pe cale oral.
Aceast seciune conine comentarii explicite referitoare la tulburrile n
legtur cu opiaceele. Textele i seturile de criterii au fost deja prezentate la
aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o
substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii
generale dependenei i abuzului de opiacee este prevzut mai jos. Nu exist ns,
seturi de criterii exclusiv pentru dependena de opiacee si abuzul de opiacee. Textul
i seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu opiacee i abstinena de opiacee
sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de opiacee (altele dect
intoxicaia i abstinen a de opiacee) sunt descrise n seciunile manualului
mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea
afectiv indus de opiacee este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos
sunt menionate tulburrile uzului de op iacee si tulburrile induse de opiacee.
Specificani
Urmtorii Specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de opiacee
(vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic Fr
dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Sub terapie agonist ntr-un
mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu opiacee
Cu perturbri de percepie Acest specificant poate fi menionat n rarele
cazuri cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive,
vizuale ori tactile survin n absenta unui delinum Testarea realitii intact
nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de o substan si nu
reprezint realitatea extern Cnd halucinaiile survin n absenta unei testr i
a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare
psihotic indus de o substan, cu halucinaii
si C sunt pozitive pentru nu mai puin de 80%-90% dintre uzeum intravenos, fie pentru
anhgenul hepatitei (semnificnd o infecie activ), fie pentru anticorpul hepatitei
(semnificnd o infecie n trecut) Probe funcionale hepatice uor crescute sunt
frecvente, fie ca rezultat al unei hepatite pe cale de rezolvare, fie pnn leziuni toxice ale
ficatului datorate contaminanilor care au fost amestecai cu opiaceul injectat
Modificri subtile n patternunle de secreie a cortizolului si reglm temperaturii
corpului au fost observate n pn la 6 luni dup dezintoxicarea de opiacee
Prevalent
O anchet naional din anul 1996 referitoare la uzul de droguri raporta c 6,7%
dintre brbaii si 4,5% dintre femeile din Statele Unite recunosc c au fcut cndva
uz de un amedicament analgezic ntr -alt mod dect n cel n care a fost prescris
acesta, inclui fiind 2% care au fcut uz de aceste droguri anul trecut, i aproximativ
1% care au fcut uz de aceste droguri luna trecut. Uzul inadecvat din punct de
vedere medical al analgezicelor are cea mai mare prevalent pe via a sa printre
indivizii n etate de 18 si 25 ani (9%), cu 5% din acest grup de etate recunoscnd c
au fcut cndva uz de drog n cursul anului trecut si cu 2% recunoscnd c au fcut
uz de drog luna trecut. Prevalenta pe via pentru heroin a fost n jur de 1%, cu
0,2% lund drog n cursul anului trecut. O anc het din 1997 referitoare la uzul de
drog printre elevii de liceu a raportat c n jur de 2% dintre elevii din ultimul an au
luat cndva heroin, iar 10% c au fcut uz n mod inadecvat de alte analgezice".
Aceste procente pe via ale heroinei printre el evii din ultimul an de liceu sunt mai
mari dect procentele din anii 1990 i 1994 (1,3% si respectiv, 1,2%) si reprezint cele
mai mari cifre de la procentul de peste 2% din 1975.
Deoarece anchetele au evaluat mai curnd patternuri de uz dect tulburri, n u
se tie ci dintre cei care au fcut uz de analgezice sau de heroin au avut
simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. Un studiu comunitar
efectuat n Statele Unite din 1980 pn n 1985 i care a utilizat criteriile mai strict
definite ale DSM-III constat c 0,7% din populaia adult a prezentat la un
moment dat n via dependen sau abuz de opiacee. Dintre indivizii cu
dependen sau abuz, 18% au relatat uz n ultima lun, iar 42% au relatat c au avut
o problem cu opiaceele n ultimul an.
Evoluie
Dependena de opiacee poate ncepe la orice etate, dar problemele asociate cu
uzul de opiacee sunt observate pentru prima dat cel mai frecvent n ultima parte
a adolescenei sau la nceputul celei de -a treia decade. Odat aprut, dep endena
se continu o perioad de muli ani, chiar dac sunt frecvente scurte perioade de
abstinen. Recderea dup abstinen este frecvent. Dei survin recderi, iar
unele procente de mortalitate pe termen lung au fost raportate ca fiind de peste 2%
292 9 Tulburare n legtur cu Opiaceele Fr Alt Specificaie 277
Pattern familial
Membru de familie ai indivizilor cu dependent de opiacee este posibil s aib
nivele mai mari de pshihopatologie, n special o inciden crescut a altor tulburri
n legtur cu o substan si a personalitii antisociale
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de opiacee pot fi caracterizate prin
simptome (de ex, disp oziie depresn ) care amintesc de tulburrile mentale
primare (de ex , dishmie versus tulburarea afectu indus de opiacee, cu elemente
depresive, cu debut n cursul intoxicaiei) \ezi pag 210 pentru discutarea acestui
diagnostic diferenial Este puin p robabil ca opiaceele s produc alte simptome de
perturbare mental dect cele mai multe droguri de abuz Intoxicaia alcoolic si
intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot cauza un tablou clinic
asemntor intoxicaiei cu opiacee L n diagnosti c de intoxicaie alcoolic sau de
intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice poate fi fcut pe baza absentei
constriciei pupilare sau pe lipsa de rspuns la provocarea cu naloxon n unele
cazuri, intoxicaia se poate datora att opiaceelor cat si alcoolului sau altor
sedative n aceste cazuri pro \ocrea cu naloxon nu va anula toate efectele
sedative Anxietatea si nelinitea asociate cu abstinenta de opiacee seamn cu
simptomele ntlnite n abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice ns,
abstinenta de opiacee este acompaniat, de asemenea, de rmoree, lcrimare si
dilatatie pupilar care nu se obsen in abstinenta tip de sedative Pupile dilatate se
observ, de asemenea, m intoxicaia cu halucinogene, intoxicaia cu amfetamina
si intoxicaia cu cocain Alte semne sau simptome ale abstinentei de opiacee, cum
ar fi greaa, voma, diareea crampele abdominale sau lcrimarea nu sunt ns
prezente Intoxicaia cu opiacee si abstinenta de opiacee se disting de alte tulburri
induse de opiacee (de ex , tulburarea afectn indus de opiacee, cu debut n cursul
intoxicaiei), deoarece simptomele din acestea din urm sunt n exces fat de cele
asociate de regul cu intoxicaia cu opiacee sau cu abstinenta de opiacee si sunt
suficient de severe pentru a j ustifica o atenie clinic separat
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen (vezi pag.
195 pentru mai multe detalii):
Remisiune complet prec oce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
Intr-un mediu controlat
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de intoxicaie cu
phencyclidin:
Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate fi notat cnd apar
halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile
n absena delirimului. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c
halucinaiile sunt induse de substan i nu reprezint realitatea extern.
Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat
n considerare diagnosticul de tulburare psihotic indu s de o substan, cu
halucinaii.
Alte Tulburri induse de Phencyclidin 281
Prevalent
Medicii legisti relateaz c la scar naional phencyclidin este implicat n
aproximativ 3% dintre decesele asociate cu uzul de o substan. Phencyclidin este
menionat ca problem n aproximativ 3% dintre consultaiile de la camera de
gard n legtur cu o substan. Conform unei anchete naionale din 1996
referitoare la uzul de drog n Statele Unite, mai mult de 3% dintre cei n etate de 12
ani si peste au recunoscut c au fcut cndva uz de phencyclidin, iar 0,2%, c au
fcut uz anul trecut. Cea mai nalt prevalent pe via a fost constatat la cei n
etate de 26-34 ani (4%), pe cnd cel mai mare procent de useuri de phencyclidin
anul trecut (0,7%) a fost constatat la cei n etate de 12 -17 ani. Trebuie reinut c
292.9 Tulburare n legtur cu Phencyclidina Fr Alt Specific aie 283
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de phencyclidin pot fi
caracterizate prin simptome (de ex., d ispoziie depresiv) care amintesc de
tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea depresiv major versus
tulburarea afectiv indus de phencyclidin, cu elemente depresive, cu debut n
cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diag nostic diferenial.
Episoadele recurente de simptome psihotice sau afective datorate intoxicaiei cu
phencyclidin pot mima schizofrenia sau tulburrile afective. Istoricul si probele de
laborator ale uzului de phencyclidin stabilesc rolul substanei, dar nu exclud
apariia concomitent a altor tulburri mentale primare. Debutul rapid al
simptomelor, prezena deliriumului sau observarea nistagmusului sau
hipertensiunii sugereaz, de asemenea, mai curnd intoxicaia cu phencyclidin
dect schizofrenia, dar uzul de phencyclidin poate induce episoade psihotice
acute la indivizii cu schizofrenie preexistent. Rezoluia rapid a simptomelor si
absena unui istoric de schizofrenie pot ajuta la aceast difereniere. Violena n
legtur cu drogul sau deteriorarea judecii pot apare concomitent cu, sau pot
mima aspecte ale tulburrii de conduit ori ale tulburrii de personalitate
antisocial. Absena problemelor comportamentale naintea debutului uzului de
substan sau n cursul abstinenei, poate ajuta la clarificarea acestei diferenieri.
Phencylidina si substanele afine pot produce perturbri de percepie (de ex.,
lumini scintilante, perceperea de sunete, iluzii sau imagini vizuale organizate) pe
care persoana le recunoate de regul ca rezultnd din uzul de drog. Dac testarea
realitii rmne intact, iar persoana nu crede c percepiile sunt reale i nici nu
acioneaz conform lor, este menionat specificantul cu perturbri de percepie"
pentru intoxicaia cu phencyclidin. Dac testarea realitii este d eteriorat, trebuie
luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de phencyclidin.
Diferenierea intoxicaiei cu phencyclidin de intoxicaiile cu alte substane (cu
care adesea coexist) depinde de istoricul lurii substanei, de prezen a itemilor
caracteristici (de ex., nistagmus si hipertensiune uoar) i de testele toxicologice
pozitive n urin. Indivizii care uzeaz de phencyclidin, uzeaz la fel de bine si de
alte droguri, i de aceea abuzul i dependena comorbid de alte drogur i trebuie
luat n consideraie. Intoxicaia cu phencyclidin se distinge de alte tulburri
induse de phencyclidin (de ex., tulburarea afectiv indus de phencyclidin cu
debut n cursul intoxicaiei), prin aceea c n aceste din urm tulburri, simptomel e
sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu phencyclidin i sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.
abstinen produs de substanele din aceast clas poate fi caracterizat prin apariia
unui delirium care poate fi amenintor pentru via. Poate exista proba toleranei si
abstinenei n absena unui diagnostic de dependen de substan la un individ care
ntrerupe brusc benzodiazepinele care erau luate de mult timp n dozele terapeutice
prescrise. Un diagnostic de dependen de substan trebuie s fie luat n
consideraie numai cn d, pe lng faptul c are dependen fiziologic, individul
care uzeaz de substan prezint proba unei serii de probleme (de ex., un individ
care a dezvoltat un comportament de cutare a drogului ntr -o aa msur, c
activiti importante sunt abandonat e sau reduse spre a obine substana).
Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de sedative,
hipnotice sau anxiolitice (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii):
Cu dependen fiziologic
Fr dependen fiziologic
Remisiune complet precoce
Remisiune parial precoce
Remisiune complet prelungit
Remisiune parial prelungit
ntr-un mediu controlat
(similare abstinenei alcoolice) care includ hiperachv itatea vegetativ (de ex, creterea
ritmului cardiac, ritmului respirator, presiunii sanguine sau temperatura corpului,
mpreun cu transpiraia), tremorul minilor, insomnia, anxietatea si greaa,
acompaniat uneori de vom, si agitaia psihomotone O criz de grand mal poate
surveni probabil la nu mai puin de 20%-30% dintre indivizii care sufer de abstinen
netratat de aceste substane n abstinenta sever, pot surveni halucinaii sau iluzii
vizuale, tactile sau auditive, dar sunt uzuale n contextul u nui dehnum Dac persoana
are testarea realitii intact (adic, tie c substana este aceea care cauzeaz
halucinaiile), iar iluziile apar pe fondul unei constante clare, poate fi menionat
specincantul cu perturbri de percepie" (vezi mai ps) Simptom ele cauzeaz o
detres sau detenorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare (criteriul C) Simptomele nu trebuie s se datoreze
unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental
(de ex, abstinenta de alcool sau anxietatea generalizat) (criteriul D) Ameliorarea
simptomelor de abstinent prin administrarea oricrui agent sedativ -hipnohc va
susine diagnosticul de abstinent de sedative, hipnotice sau anxiohhce
Sindromul de abstinent se caracterizeaz prin semne si simptome care sunt n
general opusul efectelor acute, care este posibil s fie observate la unul care face pentru
prima dat uz de aceti ageni Durata evoluiei sindromului de abstinent este n
general previzibil din semiviata bubstantei Medicamentele a cror aciune dureaz
de regul aproape zece ore sau mai puin (de ex, lorazepamul, oxazepamul si
temazepamul) produc simptome de abstinent n decurs de 6 -8 ore de la scderea
concentraiilor sanguine, simptome care cresc n intensitate a doua zi si se amelioreaz
considerabil n a patra sau a cmcea zi Pentru substanele cu semiviat lung (de ex,
diazepamul) Simptomele pot s nu apar dect dup mai mult de o sptmn, cresc
n intensitate m cursul celei de a doua sptmni si diminua considerabil n cursul
celei de a treia sau a patra sptmni Pot exista simptome suplimentare pe termen
lung la nivele de intensitate mult mai reduse care persist mai multe luni Ca si n
cazul alcoolului, aceste simptome de abstinent care dureaz mult (de ex, anxietatea,
intabilitatea si tulburrile de somn) pot fi luate n mod eronat drept rulburn anxioase
sau depresive nomnduse de o substan (de ex , anxietatea generalizat)
Cu ct substana a fost luat mai mult timp si cu ct a fost mai mare dozajul
utilizat, cu att este mai probabil ca abstinenta s fie mai sever Cu toate acestea,
a fost descris abstinenta la mai puin de 15 mg de diazepam (sau echivalentul su
n alte benzodiazepine) cnd este luat zilnic ti mp de mai multe luni Doze de
aproximativ 40 mg de diazepam (sau echivalentul su), zilnic, este foarte posibil s
produc simptome de abstinent relevante clinic, iar doze mai mari (de ex , 100 mg
de diazepam) este foarte posibil s fie urmate de crize epi leptice sau delinum prin
abstinent Delinumul prin abstinent de sedative, hipnotice sau anxiohtice (vezi
pag 143) este caracterizat prin perturbri de contiin si cognitive, cu halucinaii
vizuale, tactile sau auditive Cnd este prezent, dehnumul prin a bstinent de
sedative, hipnotice sau anxiohtice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinentei
Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de abstinent de sedative,
hipnotice sau anxiohtice
Cu perturbri de percepie Specificant ul poate fi notat cnd n absenta
delinumului, survin halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii
Alte Tulburri induse de Sedative, Hipnotice sau Anxiolitice 289
Prevalent
n Statele Unite, pn la 90% dintre indivizii spitalizai pentru tratament
medical sau intervenie chirurgi cal primesc prescripii pentru medicamente
sedative, hipnotice sau anxiolitice n timpul internrii lor si mai mult de 15% dintre
americanii aduli fac uz de aceste medicamente (de regul pe baz de prescripie)
n cursul fiecrui an. Cei mai muli dintre aceti indivizi iau medicamentele aa
cum li se recomand, fr semne de abuz. Dintre medicamentele din aceast clas,
benzodiazepinele sunt cele mai mult utilizate, aproximativ 10% dintre aduli lund
benzodiazepine timp de cel puin o lun n cursul anu lui trecut. Att n Statele
Unite ct si n alte ri, aceste medicamente sunt prescrise de regul de cei care ofer
asisten medical primar, uzul acestor medicamente prescrise este mai mare la
femei si creste cu avansarea n etate.
O anchet naional efectuat n 1996 referitoare la uzul de droguri indica faptul c
njur de 6% dintre indivizi au recunoscut c au utilizat fie sedative, fie tranchilizante"
ilicite, inclui fiind 0,3% care au relatat uz de sedative ilicite anul trecut si 0,1% care au
relatat uz de sedative, luna trecut. Grupul de etate cu cea mai mare prevalent pe
via a sedativelor (03%) sau tranchilizantelor" (6%) a fost cel ntre 26-34 ani, pe cnd
cei n etate de 18-25 ani predomin printre cei care au fcut uz anul trecut.
Deoarece cele mai multe anchete au evaluat mai curnd paternuri de uz dect
tulburri, nu se tie ct de muli dintre cei care au fcut uz de substane din aceast
clas au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz. O anchet
naional efectuat n 1992 n SUA a raportat o prevalent pe via pentru abuz i
dependent de mai puin de l %, inclusiv o prevalent de mai puin de 0,1% pe 12 luni.
292 Tulburrile n legtur cu o Substan
Evoluie
Cel mai uzual curs implic oamenii tiner i n cea de a doua sau cea de a treia
decad a vieii lor, care -si pot creste uzul ocazional de sedative, hipnotice sau
anxiolitice pn la punctul la care ei dezvolt probleme care -i pot desemna pentru
un diagnostic de dependen sau abuz. Acest pattern p oate fi extrem de probabil
printre indivizii care au tulburri ale uzului altor substane (de ex., n legtur cu
alcoolul, opiaceele, cocaina, amfetamina). Un pattern iniial de uz intermitent la
partyuri poate duce la uz zilnic si la nivele ridicate de t oleran. Odat ce aceasta
survine, este de ateptat s apar o cretere a nivelului de dificulti interpersonale,
de dificulti la serviciu si legale, precum si a unor episoade din ce n ce mai severe
de deteriorare a memoriei si de abstinen fiziologi c.
Al doilea curs clinic, mai puin frecvent observat, ncepe cu un individ care obine
iniial medicamentul pe baza prescripiei unui medic, de regul pentru tratamentul
anxietii, insomniei sau acuzelor somatice. Dei marea majoritate a celor care au
prescris un medicament din aceast clas nu prezint probleme, un mic numr o face.
La aceti indivizi, pe msur ce apare tolerana sau necesitatea de doze tot mai mari
de medicament, exist o cretere gradual a dozei i frecvenei de autoadministrare.
Este posibil ca persoana s continuie s justifice uzul pe baza simptomelor iniiale de
anxietate sau de insomnie, dar comportamentul de cutare a substanei poate deveni
tot mai evident, iar persoana poate vizita numeroi medici spre a obine cantiti
suficiente de medicament. Tolerana poate atinge nivele ridicate, si poate surveni
abstinena (incluznd crizele epileptice i deliriumul prin abstinen). Ali indivizi cu
risc maxim includ pe cei cu dependen de alcool care pot primi prescripii repetate
ca rspuns la acuzele lor de anxietate si insomnie n legtur cu alcoolul.
Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur
cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de sedative, hipnotice sa u
anxiolitice pot prezenta simptome (de ex., anxietate) care amintesc de tulburrile
mentale primare (de ex., anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas
indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu debut n cursul abstinenei). Vezi
pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial.
Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice seamn foarte mult cu
intoxicaia alcoolic, exceptnd halena alcoolic. La persoanele mai n etate,
tabloul clinic al intoxicaiei poate semna cu o demen progresiv, n afar de
aceasta, dizartria, incoordonarea i alte elemente caracteristice asociate ale
intoxicaiei cu sedative, hipnotice sau anxiolitice pot fi rezultatul unei condiii
medicale generale (de ex., scleroza multipl) sau a unui traumatis m cranian
anterior (de ex., un hematom subdural).
Abstinena alcoolic produce un sindrom foarte asemntor celui de abstinen
de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Anxietatea, insomnia i hiperactivitatea
sistemului nervos vegetativ care sunt o conseci n a intoxicaiei cu alte droguri (de
ex., stimulante ca amfetamina sau cocaina) i care sunt consecine ale unor condiii
fiziologice (de ex., hipertiroidismul), sau care sunt n raport cu tulburrile anxioase
primare (de ex., panica sau anxietatea gener alizat) pot semna cu unele aspecte
ale abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice.
Intoxicaia i abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice se disting de alte
tulburri induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (de ex., tulburarea anx ioas
292.9 Tulburarea n legtur cu Sedativele, Hipnoticele
sau Anxioliticele Fr Alt Specificaie 293
exemplu, n condiiile n care uz ul este foarte frecvent dar n care drogul de elecie
se schimb des. Pentru acele situaii n care exist un pattern de probleme asociate
cu mai multe droguri, iar criteriile sunt satisfcute pentru mai mult dect o singur
tulburare n legtur cu o subs tan specific (de ex., dependen de cocain,
dependen de alcool si dependen de cannabis), trebuie pus fiecare diagnostic.
297
298 Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice
Schizofrenia
Elementele eseniale ale schizo freniei le constituie o mixtur de semne si
simptome caracteristice (att pozitive, ct si negative) care au fost prezente o
poriune semnificativ de timp, n cursul unei perioade de o lun (ori un timp mai
scurt, dac au fost tratate cu succes), cu unele semne ale tulburrii persistnd timp
de cel puin 6 luni (criteriile A i C). Aceste semne si simptome sunt asociate cu o
disfuncie social sau profesional marcat (criteriul B). Perturbarea nu este
explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv sau de o tulburare afectiv cu
elemente psihotice si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
sau ale unei condiii medicale generale (criteriile D si E). La indivizii cu un
diagnostic anterior de tulburare autist (ori de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv), diagnosticul adiional de schizofrenie este justificat, numai dac idei
delirante sau halucinaii notabile sunt prezente timp de cel puin o lun (criteriul
F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfun ctii
cognitive si emoionale care includ percepia, gndirea inferenial, limbajul si
l
Schizofrenia 299
auditive sunt de regul experientate c a voci, familiare sau nonfamiliare, care sunt
percepute ca distincte de propriile gnduri de ctre persoana respectiv.
Halucinaiile trebuie s survin n contextul unui sensorium clar; cele care apar n
cursul adormirii (halucinaiile hipnagogice) sau al deteptrii din somn
(halucinaiile hipnopompice) sunt considerate a fi n cadrul categoriei de experien
normal. Experienele izolate de a se auzi chemat pe nume ori experienele lipsite
de calitatea unei percepii externe (de ex., murmurat n propriul cap), de asemenea,
nu sunt considerate ca fiind simptomatice de schizofrenie sau de alt tulburare
psihotic. Halucinaiile pot fi, de asemenea, o parte normal a unei experiene
religioase n anumite contexte culturale. Anumite tipuri de halucinaii audi tive (de
ex., dou sau mai multe voci conversnd ntre ele sau voci comentnd continuu
gndurile sau comportamentul persoanei) au fost considerate ca fiind extrem de
caracteristice schizofreniei. Dac sunt prezente numai aceste tipuri de halucinaii,
acest simptom singur este suficient pentru a satisface criteriul A.
Dezorganizarea gndirii (tulburarea formal de gndire") a fost postulat de
ctre unii a fi cel mai important element al schizofreniei. Din cauza dificultii
inerente n elaborarea unei defi niii obiective a tulburrii de gndire" si pentru c,
n condiii clinice, inferenele referitoare la gndire se bazeaz n primul rnd pe
limbajul individului, conceptul de limbaj dezorganizat (criteriul A3) a fost
accentuat n definiia schizofreniei u tilizate n acest manual. Limbajul indivizilor cu
schizofrenie poate fi dezorganizat n diverse moduri. Persoana poate aluneca" de
la un subiect la altul (deraierea" sau relaxarea asociaiilor"); rspunsurile la
ntrebri pot fi doar indirect n legtur cu acestea sau complet fr nici o legtur
(tangenialitate"); mai rar, limbajul poate fi dezorganizat att de sever, c devine
aproape incomprehensibil, semnnd cu afazia receptiv n dezorganizarea sa
lingvistic (incoerena" sau salata de cuvinte "). Deoarece limbajul uor
dezorganizat este frecvent si nespecific, simptomul trebuie s fie suficient de sever
pentru a deteriora substanial comunicarea efectiv. Gndirea sau limbajul mai
puin sever dezorganizate pot surveni n cursul perioadelor prod romal si
rezidual ale schizofreniei (vezi criteriul C).
Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta ntr -o
varietate de moduri, mergnd de la tonterii infantile la agitaie imprevizibil. Pot fi
notate probleme n orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducnd
la dificulti n ndeplinirea activitilor vieii cotidiene, cum ar fi prepararea
mncrii sau meninerea igienei. Persoana poate prea a fi extrem de dezordonat,
se poate mbrcca de o manier insolit (de ex., mbrac mai multe paltoane, poart
earfe i mnui ntr-o zi clduroas) ori poate manifesta un comportament sexual
clar inadecvat (de ex., se masturbeaz n public) sau agitaie nedeclansat de ceva
si imprevizibil (de ex., strigte sau njur turi). Atenie la a nu se aplica acest
criteriu n mod prea larg. De exemplu, cteva momente de nelinite, de mnie ori
de agitaie nu trebuie s fie considerate drept prob de schizofrenie, n special dac
motivaia este inteligibil.
Comportamentele moto rii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcat a
reactivitii la ambian, uneori atingnd gradul extrem de incontien complet
(stupor catatonic), meninerea unei posturi rigide si rezisten la eforturile de a fi
mobilizat (rigiditate cataton ic), rezistena activ la instruciuni ori la tentativele de
a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare
(postur catatonic) ori activitate motorie excesiv, fr scop si fr stimul
declanator (excitaie catatonic) . Dei catatonia a fost asociat, istoric, cu
schizofrenia,
Schizofrenia 301
bizare sau halucinaiile comport voci care comenteaz" sau voci care
converseaz", atunci este necesar prezenta numai a unui singur item. Prezena
acestei relativ severe constelaii de semne si simptome este denumit faza activ",
n acele situaii, n care simptomele fazei active se remit n decurs de o lun ca
rspuns la tratament, criteriul A poate fi nc considerat ca satisfcut, dac
clinicianul apreciaz c simptomele ar fi persistat timp de o lun n absena unui
tratament eficace. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie s includ
consideraia cuvenit prezenei altor tulburri sau dificulti de dezvoltare. De
exemplu, dezorganizarea limbajului la un copil cu o tulburare de comunicare nu va
trebui s fie luat n calcu l pentru diagnosticul de schizofrenie, dect n cazul n
care gradul de dezorganizare este semnificativ mai mare dect ar fi de ateptat pe
baza tulburrii de comunicare singure.
Schizofrenia implic disfuncii ntr -unul sau mai multe domenii majore de
funcionare (de ex., relaiile interpersonale, munca sau educaia ori autongrijirea)
(criteriul B). De regul, funcionarea este net sub cea care a fost atins anterior
debutului simptomelor. Dac perturbarea ncepe n copilrie sau n adolescen,
poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de ateptat de la individ, mai
curnd dect o deteriorare a funcionrii. Compararea individului cu fraii
neafectai poate fi util n a face aceast precizare. Progresul educaional este
frecvent ntrerupt, iar individul poate fi incapabil s termine coala. Muli indivizi
sunt incapabili s in un serviciu perioade mai lungi de timp i sunt angajai la
nivele inferioare celor ale prinilor lor (tendina la cdere"). Majoritatea
indivizilor cu schizofrenie (60%-70%)'nu se cstoresc, iar cei mai muli au contacte
sociale relativ reduse. Disfuncia persist o perioad considerabil de timp n cursul
tulburrii, si nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. De exemplu, dac
o femeie i abandoneaz serviciul din cauza ideii delirante circumscrise, cum c
patronul ei ncearc s -o omoare, aceasta singur nu este o prob suficient pentru
acest criteriu, cu excepia faptului dac nu exist un pattern mai pervasiv de
dificulti (de regul, n multip le domenii de funcionare).
Unele semne ale perturbrii trebuie s persiste o perioad continu de cel puin
6 luni (criteriul C), n cursul acestei perioade de timp, trebuie s existe cel puin o
lun de simptome (sau mai puin de o lun, dac simptomele sunt tratate cu succes)
care satisfac criteriul A al schizofreniei (faza activ). Simptomele prodromale sunt
adesea prezente naintea fazei active, iar simptomele reziduale i pot urma. Unele
simptome prodromale si reziduale sunt forme relativ uoare sau s ubliminale ale
simptomelor pozitive specificate la criteriul A. Indivizii pot prezenta o varietate de
convingeri bizare sau insolite care nu sunt de proporii delirante (de ex., idei de
referin sau gndire magic); ei pot prezenta experiene perceptive i nsolite (de ex.,
simirea prezenei unei persoane sau fore invizibile n absenta halucinaiilor
categorice); limbajul lor poate fi n general neles, dar este digresiv, vag ori extrem
de abstract sau de concret; comportamentul lor poate fi insolit, dar n u flagrant
dezorganizat (de ex., murmuratul pentru sine nsui, colectarea de obiecte bizare i,
evident, inutile). Pe lng aceste simptome similare celor pozitive, simptomele
negative sunt extrem de comune n fazele prodromal si rezidual, i uneori pot fi
foarte severe. Indivizii care erau activi social pot deveni retrai; ei i pierd interesul
pentru activitile plcute anterior, pot deveni mai puin vorbrei i curioi, i i
pot petrece majoritatea timpului n pat. Astfel de simptome sunt adesea primele
care semnaleaz familiei faptul c ceva este n neregul; membrii familiei pot relata,
n cele din urm, c ei au simit individul ca pierzndu -se progresiv".
Schizofrenia 303
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru schizofrenie este selectat pe baza subtipului
corespunztor 29530 pentru tipul paranoid, 29510 pentru tipul dezorganizat,
295 20 pentru tipul catatonic, 295 90 pentru tipul nedifereniat, 295 60 pentru tipul
rezidual Nu exist codun cu cea de a cmcea cifr disponibil pentru specificann
evoluiei La nregistrarea numelui tulburm, specificantn evoluiei sunt notai
dup subhpul corespunztor (de ex , 295 30 Schizofrenie, tip paranoid, episodic,
cu simptome reziduale mterepisodic, cu simptome negative notabile)
304 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
40 ani, pe cnd la brbai debutul tardiv este mult mai puin frecvent. De asemenea,
femeile au o funcionare premorbid mai bun dect brbaii. Femeile tind s
prezinte o simptomatologie mai afectiv, idei delirante (paranoide) si halucinaii, pe
cnd brbaii tind s prezinte mai mult simptome negative (afect plat, avoliie,
retragere social). Referitor la evoluia schizofreniei, femeile au un prognostic mai
bun dect brbaii, dup cum indic numrul reinternrilor, lungimea ederilor n
spital, durata global a maladiei, perioadele de recdere, rspunsul la neuroleptice
si funcionarea profesional si social. Cu toate acestea, avantajul sexului n aceti
parametrii pare a se atenua ntr -o anumit msur odat cu avansarea n etate (de
ex., deznodmntul pe termen scurt i pe termen mediu este mai bun la femei, dar
deznodmntul pe terme n lung la femei, n special n perioada postmenopauz
devine similar cu cel al brbailor. O inciden uor crescut a schizofreniei a fost
observat la brbai comparativ cu femeile, n afar de aceasta, o serie de studii au
demonstrat existena unor dife rene ntre sexe referitoare la transmisia genetic a
schizofreniei. Procentul de schizofrenie la membrii de familie ai femeilor cu
schizofrenie este mai mare dect cel al membrilor de familie ai brbailor schizofreni,
pe cnd rudele brbailor prezint o inciden mai mare a trsturilor de
personalitate schizoid i schizotipal dect rudele femeilor.
Prevalent
Schizofrenia a fost observat n ntreaga lume. Prevalenta printre aduli este
raportat adesea a se situa ntre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz cel mai
frecvent ntre 0,5 si 5 la 10.000. Estimri ale incidenei peste acest domeniu au fost
raportate pentru unele grupuri populaionale - de ex., o inciden foarte ridicat la
cea de a doua generaie de afrocaraibieni stabilii n Regatul Unit.
Studiile efectuate pe cohorta naterii sugereaz unele variaii geografice i
istorice n inciden. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivizii
nscui n mediul urban comparativ cu cei nscui n mediul rural, precum i un
declin gradual al incidenei la cei din cohortele de natere mai recente.
Evoluie
Etatea medie la debut pentru primul episod psihotic de schizofrenie se situeaz
ntre nceputul si mijlocul anilor 20 pentru brbai, si n ultima parte a anilor 20
pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor
prezint un tip de faz prodromal constnd din dezvoltarea lent si progresiv a
unei diversiti de semne i simptome (de ex., retragere social, pierderea
interesului pentru coal sau ser viciu, deteriorarea igienei i inutei, comportament
insolit, accese coleroase). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil
de interpretat si presupun c persoana respectiv trece printr -o faz", n cele din
urm, ns, apariia unui simpto m al fazei active marcheaz perturbarea ca
schizofrenie. Etatea la debut poate avea, att semnificaie fiziopatologic, ct i
prognostic. Indivizii cu o etate mai mic la debut sunt cel mai adesea brbai i au
o adaptare premorbid mai rea, performan educaional mai sczut, anomalii
structurale cerebrale mai evidente, semne si simptome negative mai proeminente,
deteriorare cognitiv mai evident, dup cum reiese la testarea neuropsihologic, si
un deznodmnt mai ru. Invers, indivizii cu debut mai t ardiv sunt cel mai adesea
femei, au anomalii structurale cerebrale sau deteriorare cognitiv mai puin
evidente, i au, de asemenea, un deznodmnt mai bun.
Schizofrenia 309
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de
schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare dect cel al populaiei generale.
Ratele de concordan pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoti
dect la gemenii dizigoi. Studiile pe adoptai au artat c rudele biologice ale
indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe cnd rudele
adoptive nu. Dei multe date sugereaz importana factorilor genetici n etiologia
schizofreniei, existena unei rate discordante considerabile ntre gemenii monozigoti
indic, de asemenea, importana factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu
schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburri
mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei. Dei limitele exacte ale
spectrului rmn neclare, studiile familiale i pe adoptai sugereaz c acesta
include probabil tulburarea schizoafectiv i tulburarea schizotipal. Alte tulburri
psihotice i tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i evitant pot aparine,
de asemenea, spectrului schizofreniei, dar exist puine probe n acest sens.
Diagnostic diferenial
O mare varietate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome
psihotice. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale,
deliriumul sau demena sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau halucinaiile
sunt consecina fiziologic direct a une i condiii medicale generale (de ex., sindrom
Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea psihotic indus de o
substan, deliriumul indus de o substan i demena persistent indus de o
310 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
plat sau inadecvat si adesea este asociat cu mai puin declin n funcionare dect
este caracteristic celorla lte subtipuri de schizofrenie. Cnd este prezent o
funcionare psihosocial redus n tulburarea delirant, aceasta provine direct din
nsei convingerile delirante.
Un diagnostic de tulburare psihotic fr alt specificaie poate fi pus dac nu
sunt disponibile suficiente informaii pentru a putea alege ntre schizofrenie si alte
tulburri psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv) ori pentru a stabili dac
simptomele prezentate sunt induse de o substan ori sunt rezultatul unei condiii
medicale generale. O astfel de incertitudine este foarte posibil s survin precoce n
evoluia tulburrii.
Dei schizofrenia si tulburrile de dezvoltare pervasiv (de ex., tulburarea
autist) au n comun perturbri de limbaj, afect si relaionare interpersonal, ele pot
fi distinse printr-o serie de particulariti. Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
n mod caracteristic recunoscute din perioada de sugar sau din mica copilrie (de
regul nainte de etatea de 3 ani), n timp ce un astfel de debut precoce este ra r n
schizofrenie. Mai mult dect att, n tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt
absente ideile delirante si halucinaiile proeminente, anomaliile afective sunt mai
pronunate, iar limbajul este absent sau minim i caracterizat prin stereotipii i
anomalii n prozodie. Schizofrenia poate apare ocazional la indivizii cu tulburare
de dezvoltare pervasiv; diagnosticul de schizofrenie este justificat la indivizii cu
un diagnostic preexistent de tulburare autist ori de alt tulburare de dezvoltare
pervasiv, numai dac halucinaii sau idei delirante proeminente au fost prezente
timp de cel puin o lun. Schizofrenia cu debut n copilrie trebuie s fie distins de
tablourile clinice din copilrie care combin limbajul dezorganizat (dintr -o
tulburare de comun icare) si comportamentul dezorganizat (din tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atenie).
Schizofrenia are elemente comune (de ex., ideaie paranoid, gndire magic,
evitare social si limbaj digresiv si vag) cu tulburrile de personalitate
schizotipal, schizoid sau paranoid si poate fi precedat de acestea. Un
diagnostic adiional de schizofrenie este oportun atunci cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de
personalitate preexistent poate fi notat pe axa II urmat de premorbid" n
parantez (de ex., tulburare de personalitate schizotipal [premorbid]).
312 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Subtipurile de Schizofrenie
Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominant n
timpul evalum Cu toate c implicaiile prognostice si de tratament ale subtipurilor
sunt difente, tipurile paranoid si dezorganizat tind a fi cel mai puin sever si,
respectiv, cel mai sever Diagnosticul unui anumit subtip se bazeaz pe tabloul clinic
care a ocazionat cea mai recent evaluare sau internare pentru asistent medical si,
deci, poate fi schimbat n decursul timpului Destul de des, tabloul clinic poate
include simptome care sunt caracteristice pentru mai mult dect un singur subtip
Alegerea ntre subtipuri depinde de urmtorul algoritm tipul catatonic este
desemnat on de cte ori sunt pr ezente simptome catatonice proeminente (cu
excepia prezentei altor simptome), tipul dezorganizat este desemnat ori de cte on
limbajul si comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat sunt
proeminente (exceptnd cazul cnd tipul catatonic este , de asemenea, prezent, tipul
paranoid este desemnat ori de cte ori exist o preocupare n legtur cu idei
delirante, ori halucinaii frecvente sunt proeminente (exceptnd cazul cnd tipul
catatonic sau dezorganizat este prezent) Tipul nediferentiat este o categorie
rezidual care descrie tablourile clinice care includ simptome proeminente ale fazei
active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid,
tipul rezidual este destinat tablourilor clinice n care este evident c ontinuitatea
perturbrii, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfcute
Din cauza valoni limitate a subtipurilor de schizofrenie n condiii clinice si de
cercetare (de ex , predictia evoluiei, rspunsului la tratament, corelatelor maladiei)
sunt investigate activ scheme de subtipare alternativ Alternativa cu cel mai larg
support la ora actual propune c trei dimensiuni de psihopatologie (psihohc,
dezorganizat si negativ) pot surveni mpreun n diverse moduri la indivizii cu
schizofrenie Aceast alternativ dimensional este descris n anexa B (pag 765)
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburm schizofremforme sunt identice cu cele ale
schizofreniei (criteriul A), cu excepia a dou diferente durata total a maladiei
(incluznd fazele prodromal, activ si rezidual) este de cel puin o lun, dar de
mai puin de 6 luni (criteriul B), iar deteriorarea activitii sociale sau profesionale
n cursul unei pri a maladiei nu este necesara (dei ea poate surveni) Durata
cerut pentru tulburarea Schizofreniform este intermediar ntre cea pentru
tulburarea psihotic scurt (n care simptomele dureaz cel puin o zi, dar mai
puin de o lun) si schizofrenie (n care simptomele persist timp de cel puin 6
luni) Diagnosticul de tulburare Schizofreniform se pune n dou situaii n prima,
diagnosticul se aplic fr nici o n uanare unui episod de maladie cu o durat ntre
l si 6 luni din care individul s -a recuperat deja n ceade a doua situaie,
diagnosticul se aplic atunci cnd o persoan care dei simptomatic, este aa
pentru mai puin dect cele 6 luni cerute pentru dia gnosticul de schizofrenie n
acest caz, diagnosticul de tulburare Schizofreniform trebuie s fie etichetat ca
provizoriu", deoarece nu exist nici o certitudine c mdi \ idul se va recupera din
tulburare n decursul unei perioade de 6 luni Dac perturbare a persisit peste 6
luni, diagnosticul va fi schimbat cu cel de schizofrenie
Specificanti
Urmtorii specificanti pentru tulburarea Schizofreniform pot fi utilizai pentru a
indica prezenta sau absenta elementelor care pot fi asociate cu un prognostic mai bun
Cu elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat dac cel puin
dou dintre urmtoarele elemente sunt prezente debut al simptomelor
psihotice proeminente n decurs de 4 sptmni de la prima schimbare
notabil n comportamentul sau funcion area uzual, confuzie sau
perplexitate n momentul culminant al episodului psihotic, funcionarea
social sau profesional premorbid bun si absenta afectului obtuz sau plat
Fr elemente de prognostic bun Acest speciheant este utilizat dac dou
sau maimulte dintre elementele de mai sus nu au fost prezente
318 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Prevalent
Probele disponibile sugereaz variaii n inciden pe seciune transversal prin
condiiile socioculturale, n Statele Unite si n alte ri dezvoltate, incidena este
redus, posibil de pn la c inci ori mai mic dect cea a schizofreniei, n rile n
curs de dezvoltare, incidena este substanial mai mare, n special pentru subtipul
cu Cu elemente de prognostic bun", n unele dintre aceste condiii, tulburarea
schizofreniform poate fi la fel d e frecvent ca i schizofrenia.
Evoluie
Exist puine informaii disponibile despre evoluia tulburrii schizofreniforme.
Aproximativ o treime dintre indivizii cu diagnosticul iniial de tulburare
schizofreniform (provizoriu) se recupereaz n decursul p erioadei de 6 luni si
primesc ca diagnostic final, diagnosticul de tulburare schizofreniform. Din restul
de dou treimi, majoritatea vor progresa spre diagnosticul de schizofrenie sau de
tulburare schizoafectiv.
Pattern familial
Puine studii familiale au fost centrate pe tulburarea schizofreniform. Probele
disponibile sugereaz c rudele indivizilor cu tulburare schizofreniform au un risc
crescut pentru schizofrenie.
Diagnostic diferenial
Deoarece criteriile de diagnostic pentru schizofrenie si tulbur area
schizofreniform difer n primul rnd n termeni de durat a maladiei,
discutarea diagnosticului diferenial al schizofreniei (pag. 309) se aplic, de
asemenea, i la tulburarea schizofreniform. Tulburarea schizofreniform difer
de tulburarea psiho tic scurt care are o durat de mai puin de o lun.
295.70 Tulburarea Schizoafectiv 319
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii schizoafective l constituie o perioad
nentrerupt de maladie n cursul creia, la un moment dat, exist un episod
depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul
A pentru schizofrenie (criteriul A). Pe lng aceasta, n cursul aceleiai perioade de
maladie, exist idei delirante sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n
absena unor simptome afective proeminente (criteriul B), n fine, simptomele
afective sunt prezente o poriune substanial de timp din durata total a maladiei
(criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., cocainei) sau unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismului sau epilepsiei lobului temporal) (criteriul D). Spre a satisface
criteriile pentru tulburarea S chizoafectiv, elementele eseniale trebuie s apar n
cursul unei singure perioade nentrerupte de maladie. Expresia perioad de
maladie", aa cum este utilizat aici, se refer la perioada de timp n cursul creia
individul continu s prezinte simptom e active sau reziduale de maladie psihotic.
Pentru unii indivizi, perioada de maladie poate dura ani sau chiar zeci de ani. O
perioad de maladie se consider ca terminat, atunci cnd individul s -a recuperat
pentru un interval considerabil de timp si nu mai prezint nici un simptom
semnificativ al tulburrii.
Faza maladiei cu simptome afective si psihotice concomitente se caracterizeaz
prin faptul c sunt satisfcute complet criteriile, att pentru faza activ a
schizofreniei (adic, criteriul A) (vezi p ag. 298), ct si pentru episodul depresiv
major (pag. 349), episodul maniacal (pag. 357) sau mixt (pag. 362). Durata
320 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
episodului depresiv major trebuie s fie de cel puin 2 sptmni, durata episodului
maniacal sau mixt trebuie b fie de cel puin o sptmn Deoarece simptomele
psihotice trebuie s aib o durat total de cel puin o lun pentru a satisface
criteriul A pentru schizofrenie, durata minim a unui episod schizoafectiv este, de
asemenea, de o lun Un element esenial al episodului depresiv mapr l constituie
prezena, fie a dispoziiei depresive, fie a unei diminuri marcate a interesului sau
plcem Pentru c pierderea interesului sau plcerii este att de frecvent n
tulburrile psihotice nonafec tive, pentru a satisface criteriul A al tulburrii
schizoafective, episodul depresn major trebuie s includ dispoziia depresiv
pervasiv (adic, prezenta diminurii marcate a interesului sau plcerii nu este
suficient) Faza tulburrii numai cu simptome psihotice singure este caracterizat
prin idei delirante sau halucinaii care dureaz cel puin 2 sptmni Dei unele
simptome afective pot fi prezente n cursul acestei faze, ele nu sunt proeminente
Aceast precizare poate fi dificil de fcut si poate n ecesita o observaie
longitudinal si multiple surse de informaii
Simptomele tulburm schizoafective pot surveni ntr -o varietate de patternun
temporale Urmtorul este un pattern tipic un individ poate avea halucinaii
auditive si idei delirante de persec uie pronunate timp de 2 luni, naintea
episodului depresiv mapr Simptomele psihotice si episodul depresiv major
complet sunt prezente timp de 3 luni Apoi, persoana se recupereaz complet din
episodul depresiv major, dar simptomele psihotice mai persist nc o lun, nainte
de a dispare n cursul acestei perioade de maladie, simptomele individului satisfac
concomitent criteriile pentru episodul depresiv major si criteriul A pentru
schizofrenie, si n cursul acestei perioade de maladie sunt prezente haluci naii
auditive si idei delirante, att nainte, ct si dup faza depresiv Perioada total de
maladie dureaz timp de aproape 6 luni, cu simptome psihotice singure prezente
n cursul primelor 2 luni, att cu simptome depresive, ct si psihotice prezente n
cursul urmtoarelor 3 luni, si cu simptome psihotice singure prezente n cursul
ultimei luni n acest caz, durata episodului depresiv nu a fost scurt n raport cu
durata total a perturbrii psihotice, si ca atare tabloul clinic se preteaz la
diagnosticul de tulburare schizoafectiv
Criteriul C pentru tulburarea schizoafectiv specific faptul c simptomele
afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie s fie prezente o
poriune substanial de timp din ntreaga perioad de maladie Dac simptomele
afective sunt prezente numai o scurt perioad de timp, diagnosticul este cel de
schizofrenie si nu de tulburare schizoafectiv n evaluarea acestui criteriu,
clinicianul trebuie s stabileasc intervalul de timp din cursul perioadei contin ue
de maladie psihotic (adic, att simptome active, ct si reziduale), n care au
existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice
Operaionahzarea a ceea ce se nelege prin o poriune substanial de timp"
necesit judecata cli nic De exemplu, un individ, cu un istoric de 4 am de
simptome active si reziduale de schizofrenie dezvolt un episod depresiv major
suprapus care dureaz timp de 5 sptmni, n cursul cruia simptomele psihotice
persist Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru o poriune substanial
dm durata total", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episod
depresiv au aprut numai pentru 5 sptmni din totalul de 4 ani de perturbare n
acest exemplu, diagnosticul rmne cel de schizofre nie, cu diagnosticul adiional
de tulburare depresiv fr alt specificaie, pentru a indica episodul depresiv
major suprapus
295.70 Tulburarea Schizoafectiv 321
Subtipuri
Pe baza componentei afective a tulburm pot fi menionate dou subtipun de
tulburare schizoafectiv
Tipul bipolar. Acest subtip se aplic dac un episod maniacal sau un episod
mixt este parte a tabloului clinic Pot surveni, de asemenea, episoade
depresive majore
Tipul depresiv Acest subtip se aplic numai dac doar episoade depres ive
sunt parte a tabloului clinic
Prevalent
Informata detaliate lipsesc, dar tulburarea schizoa fectiv pare a fi mai puin
frecvent dect schizofrenia
Evoluie
Etatea tipic la debut a tulburrii schizoafective se situeaz probabil la nceputul
perioadei adulte, dei debutul poate surveni oricnd din adolescent pn trziu n
viat Prognosticul tu lburm schizoafective este ntr -o anumit msur mai bun
dect prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai ru dect prognosticul
tulburrilor afective Sunt frecvente disfunctn substaniale n funcionarea social
sau profesional Prezenta evenimentel or sau a stresorilor precipitanti este asociat
cu un prognostic mai bun Deznodmntul tulburm schizoafective, tipul bipolar,
poate fi mai bun dect cel al tulburm schizoafective, tipul depresiv
322 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Pattern familial
Exist date substaniale referitoare la riscul crescut de schizofrenie al rudelor
biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectiv De asemenea, cele
mai multe studii arat c rudele indivizilor cu tulburare schizoafectiv prezint un
risc crescut de tulburri afective
Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale si uzul unei substane se pot prezenta cu o
combinaie de simptome psihotice si afective Tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, un delirium s au o demen sunt diagnosticate cnd,
din istoric, examenul somatic sau testele de laborator, rezult probe care indic
faptul c simptomele sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag 334) Tulburarea psihotic i ndus de o substan si
dehriumul indus de o substan se disting de tulburarea schizoafectiv prin faptul
c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic)
este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (vezi pag 338)
Distingerea tulburrii schizoafective de schizofrenie si de tulburarea afectiv
cu elemente psihotice este adesea dificil n tulburarea schizoafectiv, trebuie s
existe un episod afectiv concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei,
simptomele afective trebuie s fie prezente o poriune substanial din durata total
a perturbm, iar ideile delirante si halucinaiile trebuie s fie prezente timp de cel
puin 2 sptmni, n absenta unor simptome afective notabile Dm contra,
simptomele afective n schizofrenie au fie o durat mai scurt dect durata total a
perturbrii, survin numai n cursul fazelor prodromal sau rezidual, fie c nu
satisfac complet criteriile pentru un episod afectiv Dac simptomele psihotice
survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiv, diagnosticul este cel de
tulburare afectiv cu elemente psihotice n tulburarea schizoafectiv, simptomele
nu trebuie s conteze pentru un episod afectiv dac ele sunt n mod clar rezultatul
simptomelor schizofreniei (de e x, dificultate n a adormi din cauza halucinaiilor
auditive disturbante, pierdere n greutate pentru c mncarea este considerat
otrvit, dificultate n concentrare din cauza dezorganizm psihotice) Pierderea
interesului sau plcem este frecvent n tul burrile psihotice nonafective si de
aceea, pentru a satisface criteriul A al tulburm schizoafective, episodul depresiv
major trebuie s includ dispoziia depresiv pervasiv
Deoarece proporia relativ de simptome afective versus simptome psihotice se
poate schimba n decursul perturbrii, diagnosticul corespunztor pentru un episod
individual de maladie se poate schimba din tulburare schizoafectiv n schizofrenie
(de ex, un diagnostic de tulburare schizoafectiv, pentru un episod depresiv major
proeminent si sever durnd 3 luni n cursul primelor 6 luni ale unei maladii psihotice
cronice, va fi schimbat cu cel de schizofrenie, dac simptome psihotice active sau
simptome reziduale notabile persist timp de mai muli am, fr recurenta unui alt
episod afectiv) Diagnosticul se poate schimba, de asemenea, pentru diferite episoade
de maladie separate pnntr -o perioad de recuperare De exemplu, un individ poate
avea un episod de simptome psihotice care satisfac criteriul A pentru schizofrenie n
cursul unui episod depresiv major, se recupereaz complet din acest episod, iar mai
trziu dezvolt 6 sptmni de idei delirante si de halucinaii, fr simptome afective
notabile Diagnosticul n acest caz nu va fi cel de tulburare schizoafectiv, deoarece
perioada de idei delirante si de halucinaii nu s -a continuat cu perioada iniial a
297.1 Tulburarea Delirant 323
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii delirante l constituie prezena uneia sau a mai
multor idei delirante nonbizare care persist cel puin o lun (criteriul A).
Diagnosticul de tulburare delirant nu se pune dac individul a avut cndva un
tablou clinic care a satisfcut criteriul A pentru schizofren ie (criteriul B).
Halucinaiile auditive sau vizuale, dac sunt prezente, nu sunt proeminente.
Halucinaiile tactile sau olfactive pot fi prezente (si proeminente) dac sunt n
legtur cu tema delirant (de ex., senzaia c este infestat cu insecte, asoci at cu
ideile delirante de infestare, sau percepia c subiectul emite un miros urt printr -un
324 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Subtipuri
Tipurile de tulburare delirant pot fi specificate pe baza temei delirante
predominante:
Tipul erotoman. Acest subtip se aplic atunci cnd tema central a delirului
o constituie faptul c o alt persoan este amorezat de individ(). Ideea
delirant se refer adesea mai curnd la un amor romantic, idealizat, si la o
uniune spiritual dect la atracia sexual. Persoana, n raport cu care se are
aceast convingere, are de regul un statut mai nalt (de ex., o persoan
faimoas ori un superior la serviciu), dar poate fi i una complet strin.
Eforturile de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice,
scrisori, cadouri, vizite i chiar supraveghere si insidiere sunt frecvente, dei,
ocazional, persoana respectiv poate ine secret ideea delirant. Cei mai
muli indivizi cu acest subtip n esantioanele clinice sunt femei, pe cnd n
esantioanele medicolegale cei mai muli indivizi sunt brbai. Unii indivizi
297 1 Tulburarea Delirant 325
Prevalent
Tulburarea delirant este relativ rar n mediile clinice, cele mai multe studii
clinice sugernd c tulburarea este responsabil de l% -2% din internrile n
unitile de sntate mental. Informaii precise cu privire la frecvena n populaie
a acestei tulburri lipsesc, dar cea mai bun estimare este n jur de 0,03%. Din cauza
etii sale de regul trzii la debut, riscul de morbiditate pe durata vieii poate fi de
0,05%-0,1%.
Evoluie
Etatea la debut a tulburrii delirante este variabil, mergnd din adolescen
pn trziu n via. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subhp. Ev oluia este
foarte variabil, n special, n tipul de persecuie tulburarea este cronic, ns
intensificri si diminuri ale preocuprii referitoare la convingerile delirante
survin adesea, n alte cazuri, perioade de remisiune complete pot fi urmate de
recderi consecutive, n fine, n alte cazuri, tulburarea se remite n decurs de
cteva luni, adesea fr recdere ulterioar. Unele date sugereaz c tipul de
gelozie poate avea un prognostic mai bun dect tipul de persecuie. Cnd tipul de
persecuie este asociat cu un eveniment sau stresor precipitant, el poate avea un
prognostic mai bun.
297.1 Tulburarea Delirant 327
Pattern familial
Unele studii au constatat c tulburarea delirant este mai frecvent printre
rudele indivizilor cu schizofrenie dec t ar fi de ateptat prin ans, pe cnd alte
studii nu au remarcat nici o relaie familial ntre tulburarea delirant i
schizofrenie. Exist puine date n legtur cu faptul c tulburrile de
personalitate evitant si paranoid pot fi extrem de frecven te printre rudele
biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare delirant.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare delirant este pus numai cnd ideea delirant nu este
datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condi ii medicale
generale. Un delirium, o demen si tulburarea psihotic datorat unei condiii
medicale generale se pot prezenta cu simptome care sugereaz tulburarea
delirant. De exemplu, ideile delirante de persecuie simple (de ex., cineva intr
noaptea n camera mea i-mi fur hainele") n faza precoce a demenei de tip
Alzheimer trebuie s fie diagnosticate ca demen de tip Alzheimer, cu idei
delirante. O tulburare psihotic indus de o substan, datorat n special
stimulantelor, cum ar fi amfetamine le sau cocaina, pe seciune transversal poate fi
identic n simptomatologie cu tulburarea delirant, dar de regul pot fi distinse
prin relaia cronologic a uzului de substan cu debutul si remisiunea
convingerilor delirante.
Tulburarea delirant poate fi distins de schizofrenie si de tulburarea
schizofreniform prin absena altor simptome caracteristice ale fazei active a
schizofreniei (de ex., halucinaii auditive sau vizuale proeminente, idei delirante
bizare, limbaj dezorganizat, comportament flagr ant dezorganizat sau catatonic,
simptome negative), n comparaie cu schizofrenia, tulburarea delirant produce de
regul mai puin deteriorare n funcionarea profesional sau social.
Poate fi extrem de dificil s se diferenieze tulburrile afective cu elemente
psihotice de tulburarea delirant, deoarece elementele psihotice asociate cu
tulburrile afective implic de regul idei delirante nonbizare fr halucinaii
proeminente, iar tulburarea delirant are asociate frecvent simptome afective.
Distincia depinde de relaia temporal dintre perturbarea afectiv i ideile
delirante si de severitatea simptomelor afective. Dac ideile delirante survin
exclusiv n cursul episoadelor afective, diagnosticul este cel de tulburare afectiv
cu elemente psihotice. Dei simptomele depresive sunt comune n tulburarea
delirant, ele sunt de regul uoare si se remit, pe cnd simptomele delirante
persist, i nu justific un diagnostic separat de tulburare afectiv. Ocazional,
simptome afective care satisfac criteriile pentru un episod afectiv se suprapun
peste o perturbare delirant. Tulburarea delirant poate fi diagnosticat, numai
dac durata total a tuturor episoadelor afective este comparativ mai scurt n
raport cu durata total a perturbrii delirante. Dac simp tomele care satisfac
criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o poriune substanial a
perturbrii delirante (adic, a echivalentului delirant al tulburrii schizoafective),
atunci este indicat un diagnostic de tulburare psihotic fr alt speci ficaie
acompaniat, fie de tulburare depresiv fr alt specificaie, fie de tulburare
bipolar fr alt specificaie.
328 Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii psihotice scurte l co nstituie o perturbare care
implic debutul brusc a cel puin unul dintre urmtoarele simptome psihotice
pozitive: idei delirante, halucinaii, limbaj dezorganizat (de ex., deraiere frecvent
sau incoeren) ori comportament catatonic sau flagrant dezorgani zat (criteriul A).
Un episod al perturbrii dureaz cel puin o zi, dar mai puin de o lun, iar n final
individul revine la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare afectiv cu elemente psihotic e, de tulburarea
330 Schizofrenia i Alte Tulburri Psihotice
Specificani
Urmtorii specificnd pentru tulburarea psihotic scurt pot fi notai pe baza
prezenei sau absenei de stresori precipitani:
Cu stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat dac simptomele
psihotice apar la scu rt timp dup, si evident, ca rspuns la unul sau mai
multe evenimente care, singure sau mpreun, ar fi marcat stresante pentru
aproape oricine n circumstane similare n cultura persoanei. Acest tip de
tulburare psihotic scurt era numit psihoz reacti v scurt" n DSM-III-R.
Eveniment(e) precipitant(e) poate fi orice stres major, cum ar fi pierderea
cuiva iubit ori trauma psihologic a luptei. Precizarea faptului dac un
anumit stresor a fost precipitant sau este consecina maladiei poate fi uneori
dificil clinic, n astfel de cazuri, decizia va depinde de factorii asociai, cum
ar fi relaia temporal dintre stresor si debutul simptomelor, informaiile
suplimentare de la so (soie) ori de la un (o) amic() referitoare la nivelul de
funcionare anterior stresorului si un istoric de rspunsuri similare la
evenimente stresante n trecut.
Fr stresor(i) marcant(i). Acest specificant poate fi notat, dac simptomele
psihotice nu sunt, evident, un rspuns la evenimente care ar fi marcat
stresante pentru aproape oricine, n circumstane similare n cultura
persoanei. Cu debut postpartum. Acest specificant va fi notat dac
debutul simptomelor are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.
Prevalent
Cazuri de tulburare psihotic scurt sunt rar vzute n condiii clinice n statele
Unite si n alte ri dezvoltate. Incidena si prevalenta ca zurilor care nu se prezint
298.8 Tulburarea Psihotic Scurt 331
Evoluie
Tulburarea psihotic scurt poate apare n adolescen sau precoce n perioada
adult, etatea medie la debut si tundu-se n ultima parte a anilor 20 i nceputul
anilor 30. Prin definiie, diagnosticul de tulburare psihotic scurt cere remisiunea
complet a tuturor simptomelor si revenirea la nivelul premorbid de funcionare n
decurs de o lun de la debutul pertu rbrii. La unii indivizi, durata simptomelor
psihotice poate fi foarte scurt (de ex., cteva zile).
Pattern familial
Unele date sugereaz c tulburarea psihotic scurt poate fi n relaie cu
tulburrile afective, n timp ce alte date sugereaz c tulbura rea poate fi distinct,
att de schizofrenie, ct si de tulburrile afective.
Diagnostic diferenial
O mare diversitate de condiii medicale generale se poate prezenta cu simptome
psihotice de scurt durat. Tulburarea psihotic datorat unei condiii medi cale
generale sau deliriumul sunt diagnosticate cnd exist date din istoric, examenul
somatic sau testele de laborator care indic faptul c ideile delirante sau
halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
specifice (de ex., sindrom Cushing, tumor cerebral) (vezi pag. 334). Tulburarea
psihotic indus de o substan, deliriumul indus de o substan si intoxicaia cu
o substan se disting de tulburarea psihotic scurt prin faptul c o substan (de
ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a
fi etiologic n relaie cu simptomele psihotice (vezi pag. 338). Testele de laborator,
cum ar fi detectarea n urin a unui drog sau nivelul sanguin al alcoolului, pot fi
utile n efectuarea acestei precizri, la fel ca si un istoric detaliat al uzului de o
substan, cu accent pe relaiile temporale dintre administrarea substanei i
debutul simptomelor i natura substanei utilizate.
Diagnosticul de tulburare psihotic scurt nu poate fi p us dac simptomele
psihotice sunt explicate mai bine de un episod depresiv (adic, simptomele
psihotice survin exclusiv n cursul unui episod depresiv major, maniacal sau mixt).
Dac simptomele psihotice persist timp de o lun sau mai mult, diagnosticul e ste,
fie cel de tulburare schizofreniform, tulburare delirant, tulburare afectiv cu
elemente psihotice, fie cel de tulburare psihotic fr alt specificaie, n funcie
de prezena altor simptome n tabloul clinic. Diagnosticul diferenial ntre
tulburarea psihotic scurt si tulburarea schizofreniform este dificil cnd
simptomele psihotice s -au remis nainte de o lun, ca rspuns la tratamentul cu
medicamente ncununat de succes. Deoarece episoadele recurente de tulburare
psihotic scurt sunt rare, t rebuie acordat o atenie special" posibilitii ca o
tulburare recurent (de ex., tulburarea bipolar, exacerbrile acute recurente ale
schizofreniei) sa fie responsabil de orice episoade psihotice recurente.
Un episod de tulburare factice, cu simptome si semne predominant
psihologice, poate avea aspectul unei tulburri psihotice scurte, dar n astfel de
332 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii psihotice induse (mprtite) (folie a deux) l
constituie o idee delirant care apare la un individ care se afl nt r-o relaie strns cu
o alt persoan (denumit uneon inductor" sau caz primar") care are deja o
tulburare psihotic cu idei delirante proeminente (criteriul A) Individul ajunge s
297 3 Tulburarea psihotic indus (Folie a Deux) 333
Prevalent
Referitor la prevalenta tulburm psihotice induse dispunem de putme
informaii sistematice Tulburarea este rar n condi ii clinice, dei s-a argumentat
c unele cazuri nu sunt recunoscute (ca atare) Date limitate sugereaz c
tulburarea psihotic indus este ntructva mai frecvent la femei dect la brbai
Evoluie
Se tie puin despre etatea la debut a tulburrii psihohc e induse, dar se pare c
este variabil Fr intervenie, evoluia este de regul cronic, deoarece aceast
tulburare survine cel mai frecvent n relaii care dureaz de mult timp i sunt
rezistente la schimbare Prin separarea de cazul pnmar, convingerile delirante ale
individului dispar uneori rapid, iar alteori foarte lent
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare psihotic indus se pune numai cnd ideea delirant
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane on unei condiii
medicale generale Diagnosticul diferenial constituie rar o problem, deoarece
334 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice datorate unei condiii medicale
generale le constituie halucinaiile sau ideile delirante proeminente, considerate a fi
datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident
faptul c ideile delirante sau halucinaiile sunt consecina fiziologic direct a unei
condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea psihotic nu este explicat mai
bine de o alt tulburare mental (de ex., simptomele nu sunt rspunsul mediat
psihologic la o condiie medical sever, n care caz este mai indicat diagnosticul de
tulburare psihotic scurt, cu stresor marcant) (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). De
asemenea, un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale nu se pune dac ideil e delirante survin numai n cursul
demenei de tip Alzheimer sau demenei vasculare; n schimb, se poate pune
diagnosticul de demen de tip Alzheimer ori de demen vascular, cu subtipul
cu idei delirante".
Halucinaiile pot surveni n orice modalitate senzorial (adic, halucinaii
vizuale, olfactive, gustative sau auditive), dar anumii factori etiologici este posibil
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale 335
Subtipuri
Unul dm urmtoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic Daca sunt prezente att idei delirante, ct si
halucinaii se codific cele care sunt predominante
293.81 Cu idei delirante Acest sub tip este utilizat daca ideile delirante
sunt simptomul predominant
293.82 Cu halucinaii Acest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt
simptomul predominant
336 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnostic ului de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezenta tulburrii
psihotice, apoi condiia medical general identificat si considerat a fi cauza
perturbrii si, n final, specificantul corespunztor indicnd simptomul
predominant al tabloului clinic, pe axa I (de ex, tulburare psihotic datorat
tireotoxicozei, cu halucinaii) Codul diagnostic de pe axa I este selectat conform
subtipului 293 81 pentru tulburarea psihotic datorat unei c ondiii medicale
generale, cu idei delirante si 293 82 pentru tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale, cu halucinaii Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, menionat pe axa III (de ex, 242 9
tireotoxicoz) (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM
pentru condiiile medicale generale selectate)
Prevalent
Ratele de prevalent pentru tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale sunt dificil de estimat, dat fiind marea \anetate de etiologu medicale
subiacente Cercetrile sugereaz c sindromul este subdiagno sticat m unitile
medicale generale Simptomele psihotice pot fi prezente n nu mai putm de 20%
dintre indivizii care se prezint cu tulburri endocrine netratate, n 15% dintre cei
cu lupus eritematos sistemic si n 40% sau mai mult dintre indivizii cu ep ilepsie de
lob temporal
Evoluie
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale poate consta
dintr-o singur stare tranzitorie sau poate fi recurent, ciclnd odat cu exacerbrile
si remisiunile condiiei medicale generale subiacente Dei t ratamentul condiiei
medicale generale subiacente duce adesea la rezoluia simptomelor psihotice, nu
acesta este totdeauna cazul, simptomele psihotice putnd
persista mult timp dup evenimentul medical cauzal (de ex , tulburare psihotic
secundar unei leziuni cerebrale focale)
Tulburarea Psihotic datorat unei Condiii Medicale Generale 337
Diagnostic diferenial
Halucinaiile si ideile delirante survin frecvent n contextul unui delirium; un
diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei cond iii medicale generale
nu este pus, ns, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium. n
schimb, diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac simptomele
psihotice sunt consecina etiologic direct a procesului patologic care a cauzat
demena. Din cauza cerinelor codificrii cu ICD -9-CM, o excepie de la acesta se
face atunci cnd ideile delirante survin exclusiv n cursul demenei vasculare, n
acest caz este pus numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu idei
delirante", un diagnostic separat de tulburare psihotic datorat unei condiii
medicale generale nu este pus Dac tabloul clinic include un amestec de diferite
tipuri de simptome (de ex , simptome psihotice sau anxioase), diagnosticul este de
regul cel de tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, deoarece
n astfel de situaii simptomele psihotice predomin n tabloul clinic
Dac exist proba unui uz recent sau prelun git de o substan (inclusiv de
medicamente cu efecte psihoactive), de abstinen de o substan ori de expunere
la un toxic (de ex, intoxicaie cu LSD, abstinen alcoolic), trebuie luat n
consideraie o tulburare psihotic indus de o substan Poate fi util s se
efectueze un examen al urmii sau sngelui pentru depistarea drogului ori alte
examene de laborator adecvate Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinenta de o substan (adic, n decurs de 4 sptmni), o ri
dup uzul unui medicament pot fi extrem de sugestive de o tulburare psihotic
indus de o substan, n funcie de caracterul, durata si cantitatea de substan
utilizat Dac clinicianul a stabilit c perturbarea se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice
(adic, tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale, si tulburare
psihotic indus de o substan)
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale treb uie s fie
distins de o tulburare psihotic primar (de ex, schizofrenia, tulburarea
delirant, tulburarea schizoafechv) sau de o tulburare afectiv primar cu
elemente psihotice n tulburrile psihotice primare si n tulburrile afective
primare cu elemente psihotice nu poate fi demonstrat prezenta nici unui
mecanism fiziologic specific si cauzal direct, asociat cu o condiie medical
general. Etatea mai avansat la debut (de ex , apariia pentru prima dat a ideilor
delirante la un individ n etate de peste 35 ani) si absenta unui istoric familial de
schizofrenie sau de tulburare delirant sugereaz necesitatea unei evaluri
complete pentru a exclude diagnosticul de tulburare psihotic datorat unei
condiii medicale generale Halucinaiile auditive car e implic voci pronunnd
propoziium complete sunt mai specifice schizofreniei dect tulburm psihotice
datorate unei condiii medicale generale Alte tipuri de halucinaii (de ex , vizuale,
olfactive) semnaleaz frecvent o tulburare psihotic datorat une i condiii medicale
generale ori o tulburare psihotic indus de o substan
Tulburarea psihotic fr alt specificaie este diagnosticat cnd clinicianul
nu poate preciza dac perturbarea psihotic este primar, este indus de o
substan sau se datorea z unei condiii medicale generale Halucinaii
hipnagogice si hipnopompice pot surveni si la indivizii fr nici o tulburare
mental, dar ele survin numai n cursul adormirii sau al deteptrii din somn
338 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii psihotice induse de o substan sunt
halucinaiile sau ideile delirante proeminente (cr iteriul A), considerate a fi datorate
efectelor fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B) Halucinaiile, pe care individul
le contientizeaz ca fund induse de substan, nu sunt incluse aici, ci trebuie
diagnosticate ca intoxicaie cu o substan sau abstinent de o substan, cu
specificantul acompaniant de cu perturbri de percepie Aceast perturbare nu
trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare psihotic neindus de o s ubstan
(criteriul C) Diagnosticul nu se poate pune dac simptomele psihotice survin
numai n cursul unui dehnum (criteriul D) Acest diagnostic trebuie pus n locul
unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinent de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt n exces fat de cele asociate de regul cu
sindromul de intoxicaie sau de abstinent ori cnd simptomele sunt suficient de
severe pentru a justifica o atenie clinic separat Pentru o discuie mai detaliat a
tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag 191
O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei, precum si a altor factori
Pentru drogurile de abuz, din istoric, examenul somat ic sau datele de laborator,
trebuie s rezulte proba intoxicaiei sau abstinentei Tulburrile psihotice induse de
Tulburarea Psihotic indus de o Substan 339
Subtipuri si specificanti
Unul dintre urmtoarele subtipun poate fi utilizat pentru a indica simptomul
predominant al tabloului clinic Dac sunt prezente, att idei delirante, ct si
halucinaii, se codific ceea ce predomin
Cu idei delirante Acest subtip este utilizat dac ideile delirante su nt
simptomul predominant
Cu halucinaii Atest subtip este utilizat dac halucinaiile sunt simptomul
predominant
Procedee de nregistrare
Numele tulburm psihotice induse de o substan ncepe cu cel al substanei care
se presupune c este cauza simptomelor psihotice (de e \, oxaina, mehlferadatul,
dexametazona) Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una
340 Schizofrenia si Alte Tulburri Psihotice
dintre clase (de ex, dexametazona) trebuie s fie utilizat codul pentru alt
substan" n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice,
medicamentul respectiv poate fi indicat prin menionarea codului E coresp unztor
pe axa I (vezi anexa G) Codul pentru fiecare dintre tulburrile psihotice induse de
o substan specific depinde de faptul dac tabloul clinic este predominat de idei
delirante sau de halucinaii 292 11 pentru cu idei delirante" si 292 12 pentru cu
halucinaii", cu excepia alcoolului, pentru care codul este 291 5 pentru cu idei
delirante" si 291 3 pentru cu halucinata" Numele tulburm (de ex, tulburare
psihotic indus de cocain, tulburare psihotic indus de metilfenidat) este urmat
de subtipul indicnd simptomul predominant si de specificantul indicnd contextul
n care au aprut simptomele (de ex, 292 11 Tulburare psihotic indus de cocain,
cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei, 292 12 Tulburare psihotic indus
de phencychdm, cu halucinaii, cu debut n cursul intoxicaiei) Cnd se consider
c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia
simptomelor psihotice, fiecare substan implicat trebuie s fie menionat separat
Dac se consider c o su bstan este factorul etiologic, dar substana sau clasa
substanei respective este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292 11 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu idei delirante ori 292 12 Tulburare
psihotic indus de o substan necunoscut, cu halucinaii
Substanele specifice
Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clase
de substane alcool, amfetamina si substane afine, cannabis, cocain,
halucinogene, mhalante, opiace (mependin), phency chdm si substane afine,
sedative, hipnotice si anxiohtice, precum si cu alte substane sau cu substane
necunoscute Tulburrile psihotice pot surveni n asociere cu abstinenta de
urmtoarele clase de substane alcool, sedative, hipnotice si anxiohtice, p recum si
de alte substane sau de substane necunoscute Debutul tulburm variaz
considerabil cu substana De exemplu, fumarea unei doze mari de cocain poate
produce psihoz n decurs de cte \a minute, n timp ce n cazul alcoolului sau
sedativelor sunt necesare zile sau sptmni de uz n doze mari pentru a produce
psihoza Halucinaiile pot surveni n orice modalitate, iar n absenta delinumului,
sunt de regul auditive Tulburarea psihotic indus de alcool cu halucinaii
survine numai dup un uz excesiv si prelungit de alcool la indivi/i care au, dup
ct se pare, dependent alcoolic Halucinaiile auditive constau de regul din voci
Tulburrile psihotice induse de intoxicaia cu amfetamina si cocain au elemente
clinice similare Ideile delirante de perse cuie pot apare rapid, la scurt timp dup
uzul de amfetamina sau de un simpatomimetic cu aciune similar Poate apare
distorsionarea imaginii corporale si perceperea eronat a fetei oamenilor
Halucinarea de insecte sau de viermi reptnd pe, sau sub tegumen te (furnicturi)
poate duce la grataj si la exconatn cutanate ntinse Tulburarea psihotic indus de
cannabis poate apare la scurt timp dup uzul de cannabis si comport de regul
idei delirante de persecuie Dup ct se pare, tulburarea este rar Pot apar e
anxietate marcat, labilitate afectiv, depersonalizare si amnezie consecutiv
pentru episod Tulburarea se remite de regul n decurs de o zi, dar n unele cazuri
poate persista cteva zile
Tulburrile psihotice induse de o substan pot uneori s nu se rezolve imediat
dup nlturarea agentului nociv S -a raportat c ageni, precum amfetammele,
Tulburarea Psihotic indus de o Substan 341
phencychdma si cocaina, evoc temporar stan psihotice care uneori pot persista
timp de sptmni sau chiar mai mu lt, n dispreul suprimm agentului si al
tratamentului cu neuroleptice Acestea pot fi iniial dificil de distins de tulburrile
psihotice nemduse de o substan
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome psihotice includ
anestezicele si analgeticele, agenii anticolmergici, anticonvulsivantele,
a/itihistaminicele, medicamentele antihipertensive si cardiovasculare,
medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsomene, agenii
chimioterapeutici (de e \ , ciclosponna si procarbazma), corticos teroizu,
medicamentele gastrointestm le, relaxantele musculare, medicamentele
antimflamatorn nonsteroidice, alte medicamente vndute fr prescripie
medical (de ex, femlefrina, p^eudoefedrina), medicamentele anhdepresive si
disulfiramul Substanele toxic a menionate a induce simptome psihotice includ
anticolmesterazicele, insecticidele organo -fosforate, gazele neuroparahtice,
monoxidul de carbon, bioxid l de carbon si substanele volatile, cum ar fi
carburanii sau vopselele
Diagnostic diferenial
Un diagnostic de tulburare psihotic indus de o substan trebuie pus n locul
diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinent de o substan,
numai cnd simptomele psihotice sunt considerate a fi n exces fah de cele asociate
de regul cu sindro mul de intoxicaie sau de abstinent si cnd simptomele sunt
suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Indn izn intoxicai cu
stimulante, cannabis, opiaceul mependina sau cu phencychcun, ori cei cu
abstinent de alcool sau de sedat ive, pot experiena percepii alterate (lumini
scmtilante, sunete, iluzii vizuale) pe care ei le recunosc ca fund efc te ale drogului
Dac testarea realitii pentru aceste experiene rmne intacta idic, persoana
recunoate c percepia este indus de o substan, nu crede n ea si nici nu
acioneaz conform ei), diagnosticul nu este cel de tulburare psilu tic indus de o
substan n schimb, este diagnosticat intoxicaia cu o substant. sau abstinena
de o substan, cu perturbri de percepie (de ex, in toxicaie cu cocain, cu
perturbri de percepie) Halucinaiile retrospective" (flashback) ^are pot surveni
mult timp dup ce uzul de halucinogen a ncetat sunt diagnosticate ca tulburare de
percepie halucinogen persistent (vezi pag 253) De asemenea, c iac simptomele
psihotice induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delir mm, ca n unele
forme severe de abstinent de alcool, simptomele psihotice sunt considerate a fi un
element asociat al delinumului si nu sunt diagnosticate separat
O tulburare psihotic indus de o substan se distinge de o tulburare psihotic
primar prin faptul c o substan este considerat a fi n relaie etiologic cu
simptomele (vezi pag 338)
O tulburare psihotic indus de o substan datorat unui tratament prescr is
pentru o condiie mental sau medical general, trebuie s -si aib debutul n
timpul perioadei ct persoana respectiv primete medicamenti l (sau n cursul
abstinentei, dac exist un sindrom de abstinent asociat cu medicamentul) Odat
ce tratamentul este ntrerupt, simptomele psihotice se vor ren" ^ n decurs de
cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviata subs' -intei si prezenta
sindromului de abstinent) Dac simptomele persist peste 4 ^ itmani, trebuie
luate n discuie alte ca uze pentru simptomele psihotice Deoaiece indivizii cu
condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru iceste condiii,
clinicianul trebuie s ia n consideraie si posibilitatea ca simptomele psihotice s fie
342 Schizofrenia si Alte Tulburri P sihotice
cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect
de medicament, caz n care este diagnosticat tulburarea psihotic datorat unei
condiii medicale generale Istoricul ofer adesea baza pnmar pentru o astfel de
]udecat Uneori, o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex ,
nlocuirea sau ntreruperea tratamentului) poate fi necesar pentru a determina
empiric pentru persoana respectiv, dac medicamentul este agentul cauzal Dac
clinicianul apreciaz c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale
generale, ct si uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic,
tulburare psihotic datorat unei condiii medicale generale si tulburare psihotic
indus de o substan) C nd exist date insuficiente pentru a stabili dac
simptomele psihotice se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori
unei condiii medicale generale sau sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei
substane si nici unei condiii medicale g enerale) este indicat diagnosticul de
tulburare psihotic fr alt specificaie.
s
'ectiunea tulburrilor afective include tulburrile care au ca
element predominant o perturbare de dispoziie Aceast seciune
este divizat n trei pri Prima parte descrie episoadele afective
(episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt si episodul
hipomamacal) care au fost incluse separat la nceputul acestei seciuni
pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri afective Aceste episoade
nu au propriul lor cod diagnostic si, ca atare, nu pot fi diagnosticate ca entiti
separate, ele servesc ns drept crmizi de construcie pentru diagnosticul
tulburrilor Partea a doua descrie tulburrile afective (de ex , tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I) Seturile de criterii
pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezenta sau absenta
episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii Partea a treia include
specificantn care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evoluia
episoadelor recurente
Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia
unipolar"), tulburri bipolare si dou tulburri baza te pe etiologic tulburarea
afectiv datorat unei condiii medicale generale si tulburarea afectiv indus de o
substan Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea
distimic si tulburarea depresiv fr alt specificaie) se d isting de tulburrile
bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod
maniacal, mixt sau hipomamacal Tulburrile bipolare (de ex , tulburarea bipolar
I, tulburarea bipolar II, ciclotimia si tulburarea bipolar fr alt specificaie)
implic prezenta (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomamacale,
acompaniate de regul de prezenta (sau un istonc) de episoade depresive majore
Tulburarea depresiv major se caracterizeaz prmtr -unul sau mai multe
episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau
de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare
de depresie)
Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie
depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu
satisfac criteriile pentru un episod depresiv major
Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile p entru tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie
depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas si depresiv (sau
simptome depresive despre care exist informaii inadecvate sau contradictorii)
Tulburarea bipolar I se caracterizeaz pnntr -unul sau mai multe episoade
maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore
Tulburarea bipolar II se caracterizeaz prmtr-unul sau mai multe episoade
depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomamacal
Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 am de numeroase
perioade de simptome hipomamacale care nu satisfac criteriile pentru un episod
345
346 Tulburrile Afective
episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv
major si 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat 3 Cea de a
cincea cifr (cu excepia tulburm bipolare I, cel mai recent episod hipomamacal
si a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat), indic severitatea
episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul
maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz l pentru severitate
uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru se ver, fr elemente psihotice,
4 sever, cu elemente psihotice Dac nu sunt satisfcute complet criteriile
pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr
indic statusul clinic curent al tulburm bipolare I dup cum urmeaz 5 pentru
n remismne parial, 6 pentru n remisiune complet Dac severitatea
curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este O Pentru
tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomamacal, cea de a cincea cifr
este totdeauna O" Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod
nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr
Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296 89
Episoadele Afective
Elementele episodului
Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel
puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea
interesului sau plcem pentr u aproape toate activitile La copii si adolesceni,
dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist Individul trebuie, de asemenea,
s experienteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dmtr -o list care
include modificri n apetit sau gre utate, somn si activitatea psihomotone, energie
sczut, sentimente de inutilitate sau de culp, dificultate n gndire, concentrare
sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de
suicid Pentru a conta pentru un episod d epresiv major, un simptom trebuie s fie
prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea
preepisodic a persoanei Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei,
aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni conse cutive Episodul trebuie
s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clime n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare La unu indivizi cu
episoade mai uoare, funcionarea pare a fi normal, dar necesit un e fort
considerabil crescut
Dispoziia, ntr-un epibod depresiv major este descris adesea de ctre persoana
respectiv ca aceasta fund depresiv, trist, disperat, descurajat sau ca fr chef"
(criteriul Al) n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi
provocat de interviu (de ex, atrgnd atenia persoanei respective c arat ca si
cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng) La unu indA izi care se plng c se simt
fr verv", c nu mai au sentimente ori c sunt anxiosi, prezent a dispoziiei
depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei si din conduit Unu
indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex pe disconfortul
somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee Muli indivzi relateaz sau
manifest o stare de iritabihtate crescut (de ex , stare coleroas persistent,
tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea
altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore) La
copii si adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie iritabil sau capricioas
dect o dispoziie trist sau abtut Acest tablou clime trebuie s fie difereniat de
patternul de iritabihtate al copilului rsfat" cnd este frustrat
Pierderea interesului sau plc em este aproape totdeauna prezent ntr -un grad
oarecare Indivizii pot relata c se simt mai puin interesai de hobbmri, nu -mi mai
pas de nimic acum", nu mai simt nici o plcere pentru activiti considerate
anterior ca distractive (criteriul A2) Membru familiei noteaz adesea retragerea
social sau neglijarea activitilor plcute (de ex , un juctor avid de golf altdat,
n-a mai jucat de mult timp, un copil cruia i fcea plcere s joace soccer (fotbal
american) i gsete scuze pentru a nu -1 mai practica) La unu indivizi exist o
reducere semnificativ de la nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale
Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s
mnnce Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulat orii, pot avea un
350 Tulburrile Afective
apetit crescut si pot don compulsiv anumite alimente (de ex, dulciuri sau ali
hidrati de carbon) Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate
fi observat fie o pierdere, fie o luare n g reutate, sau, la copii, poate fi notat
incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (cnteriul A3)
Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major
este insomnia (criteriul A4) Indivizii au de regul o insomnie median (adi c, se
deteapt din somn n cursul nopii si apoi au dificulti n a readormi) sau o
insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp si nu mai pot
readormi) Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea,
apare Mai rar, indivizii prezint hipersomme, sub forma unor episoade prelungite
de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn Uneori motivul
pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat
Modificrile psihomotorn includ agita ia (adic, incapacitatea de a sta linitit,
mersul de colo pn colo, frntul minilor ori piscarea sau frecarea tegumentelor,
vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex , lentoare n vorbire, gndire sau
n micrile corpului), creterea pauzel or nainte de a rspunde, vorbirea redus ca
volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului on mutism (cnteriul A5)
Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea
fi observate si de ctre alii si s nu repr ezinte numai impresii personale
Energia sczut, extenuarea si fatigabihtatea sunt frecvente (criteriul A6) O
persoan poate acuza fatigabihtate susinut fr a depune vreo activitate fizic
Chiar si cele mai mici sarcini par a necesita un efort considera bil Eficienta cu care
sunt efectuate sarcinile poate fi redus De exemplu, un individ se poate plnge c
splatul si mbrcatul dimineaa sunt epuizante si -i iau de dou ori mai mult timp
dect n mod uzual
Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat c u un episod depresiv mapr
poate include aprecieri negative asupra propriei valon care nu corespund realitii
ori preocupri referitoare la culpi militate sau ruminatn n legtur cu erori minore
n trecut (criteriul A7) Astfel de indivizi interpreteaz ad esea n mod eronat
evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale si au un
sentiment exagerat de responsabilitate fat de evenimentele nefavorabile De
exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri,
chiar cnd piaa a sczut m general si nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s
fac vnzri Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante
(de ex, un individ care este coii \ms c el, personal, este rspunztor de mizeria
lumii) Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind si pentru a nu fi reuit s
satisfac responsabilitile profesionale sau mterpersonale ca rezultat al depresiei
este foarte frecvent si nu este considerat suficient pentru a satisface acest
criteriu, cu excepia cazului cana este delirant
Muli indivizi acuza deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de
a lua decizii ^criteriul AS) Fi pot apare ca fund uor de distras sau se plng de
dificulti de memorie Cei care n plan intelectual necesi t continuitate colar sau
profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au
probleme u&oare de concentrare (de ex , un programator de computer care nu mai
poate efectua de mult timp saiam complicate, dar pe care le reahza ant erior) La
copii, o scdere precipitat a nottlor poate reflecta o concentrare redus La indivizii
n etate cu episod depresrv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal si pot
fi luate n mod eronat drept seime de dement (pseudodement") Cnd e pisodul
depresn rrajor este tratat cu succes problemele de memorie dispar complet ns, la
Episodul Depresiv Major 351
Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40% -60% dintre pacienii ambulaton
si n pn la 90% dintre pacienii internai cu un e pisod depresiv major Datele
polisomnografice asociate cel mai frecvent includ 1) perturbri ale continuitii
somnului, cum ar fi latenta de somn prelungit, vigihtate intermitent crescut,
deteptare matinal precoce, 2) reducerea stadiilor 3 si 4 de som n non-REM
(somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de
prima perioad NREM, 3) reducerea latentei micrilor oculare rapide (adic,
scurtarea duratei primei perioade NREM), 4) creterea activitii fazice REM (adic,
a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului) si 5) creterea duratei
de somn REM la nceputul noptn Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn
persist si dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv
major iniial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiv (de ex , membn
de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiv major)
Fiziopatologia unui episod depresiv major implic o dereglare a numrului de
sisteme de neurotransmittori incluznd se rotonma, norepmefrina, dopamina,
acetilcohna si sistemele acidului gamma -aminobutinc Exist, de asemenea, probe
de alterare a diverselor neuropeptide incluznd hormonul de eliberare a
corticotropinei La unu pacieni depresivi au fost observate perturbri h ormonale
incluznd creterea secreiei de glucocorticoid (de ex, creterea nivelelor
cortizolului liber n urin sau nonsupresiunea de ctre dexametazon a cortizolului
plasmatic) si aplatizarea concentraiei hormonului de cretere, a hormonului de
stimulare a tiroidei si a rspunsului prolactinei la diverse teste de provocare
Studiile de imagistic funcional cerebral certific alterri ale fluxului sanguin si
metabolismului cerebral la unu indivizi, incluznd creterea fluxului sanguin n
regiunile hmbic si parahmbic si scderea acestuia n cortexul prefrontal lateral
Depresia care debuteaz trziu n viat este asociat cu alterri ale structurii
cerebrale, incluznd modificri vasculare penventnculare Nici una dintre aceste
modificri nu este prezent la toi indivizii n episod depresiv major si nici una nu
reprezint o perturbare particular specific depresiei
Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv majo r sunt aceleai la copii si
adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor
caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice,
iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente la copii, n timp ce lentoarea
psihomotorie, hipersomnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n
prepubertate dect n adolescen si n perioada adult. La copii prepubertari,
episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n
special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie si tulburrile
anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate
frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri
anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament
alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea
memoriei si distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente.
Femeile sunt expuse unui risc semnific ativ mai mare dect brbaii de a
prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai
mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest
risc diferenial crescut apare n cursul adolescen ei si poate coincide cu debutul
pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor
unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor.
Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai f recvent la femei
dect la brbai. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar
II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex.
Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile
sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i
simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea
debutului unui episod depresiv major c omplet. Durata unui episod depresiv major
este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai
mult, indiferent de etatea la debut, n majoritatea cazurilor, exist o remisiune
complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr -un
procent important de cazuri (poate 20% -30%), unele simptome depresive,
insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major,
pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate s au dificultate
(n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412).
Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predictiv de un
pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5% -10%), criteriile
complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau
mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417).
Diagnostic diferenial
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulbura re afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea
afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii med icale
generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac sunt
Tulburrile Afective 355
cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) si
detres sau deteriorare semnificativ clinic Diagnosticul de tulburare depresiv fr
alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu
deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate
Episodul Maniacal
Elementele episodului
Un episod maniacal este definit prmtr -o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal si persistent Aceast
perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin,
dac este necesar spitalizarea) (criteriul A) Perturbarea de dispozi ie trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dmtr -o list care include stima
de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a
vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre
un scop ori agitaie psihomotone si implicarea excesiv n activiti plcute cu un
nalt potenial de consecine indezirabile Dac dispoziia este iritabil (mai curnd
dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie
s fie prezente (criteriul B) Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct si prin
simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin o sptmn (criteriul C) Perturbarea trebuie s fie suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caractenzat prin prezenta
de elemente psihotice (criteriul D) Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor
tratamente somatice pentru depresie (de ex, terapie electroconvulsivant sau
fototerapie) ori ale expunem la un toxic De asemenea, episodul nu trebuie s se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex,
scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E)
Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca eufori c,
extraordinar de bun, jovial sau exaltat Dei dispoziia persoanei poate avea
iniial un caracter contagios pentru un observ ator neimplicat ea este recunoscut
ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectn Calitatea expansiv a
dispoziiei se caracterizeaz pnntr -un entuziasm continuu si mdiscrimmativ
pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale De exemplu, persoana
respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri
publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore
ale dimineii pentru a ncepe vnzrile Dei dispoziia crescut este considerat a
fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi intabilitatea, n
special cnd dorinele persoanei n u sunt satisfcute Labilitatea dispoziiei (de ex ,
alternant ntre euforie si intabihtate) este observat frecvent
Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necnhc
n sine pn la grandoarea marcat, si poate atinge propo rii delirante (criteriul Bl)
Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine
(de ex, cum s se conduc Naiunile Unite) n dispreul lipsei oricrei experiene sau
talent special, individul se poate angaja s sene un roman sau s compun o simfonie,
ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare Ideile delirante de
grandoare sunt frecvente (de ex , are o relaie special cu Dumnezeu on cu o anumit
persoan public din lumea politic, religioas sau a s pectacolului)
Aproape constant, exist o necesitate redus de somn (criteriul B2) Persoana se
deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar
se simte plin de energie Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate
petrece zile ntregi fr s doarm, si totui s nu simt nici un fel de fatigabihtate
358 Tulburrile Afective
Evoluie
Etatea medie la debut pentru pr imul episod maniacal se situeaz la nceputul
anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescent, iar n altele dup etatea
de 50 de am Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de cteva zile Fre cvent, episoadele maniacale survin dup
stresori psihosociali Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva
luni, sunt mai scurte si se termin mai brusc dect episoadele depresive majore In
multe cazuri (50 cc-60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat
unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie Dac episodul
maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de
recurent n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu d ebut
postpartum" este aplicabil (vezi pag 422)
Diagnostic diferenial
Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este
considerat ca fund consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale (de ex , scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) (vezi pag.
401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic
direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este
nregistrat pe axa I (de ex , tulburare bipolar I), iar condiia medical general este
nregistrat pe axa III (de ex , infarct miocardic) Un debut tardiv al primului episod
maniacal (de ex, dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra
posibilitii etiologice a unei condiii medic ale generale ori a unei substane
Episodul Maniacal 361
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal
prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea
la un toxic) este considerat a h etiol ogic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag
405) Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot fi precipitate
de un drog de abuz (de ex , simptomele maniacale care survin numai n contextul
intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnostica te ca tulburare afectiv indus de cocain
cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome asemntoare cu
cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant sau
fototerapia Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri
afective induse de o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitriphlm, cu
elemente maniacale, tulburare afectiv indus de terapia electroconvu lsivant, cu
elemente maniacale) Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac
tratamentul este veramente cauzal sau dac un episod maniacal primar i are
debutul n timp ce persoana a primit tratamentul
Episoadele maniacale trebuie s fie distin se de episoadele hipomaniacale Cu
toate c episoadele maniacale si cele hipomaniacale au o list identic de simptome
caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever
pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional on
pentru a necesita spitalizare Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade
maniacale complete
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil
de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte
Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezentei simptomelor maniacale
Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct si pentru un
episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioa d de cel puin l
sptmn, aceasta va constitui un episod mixt
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul maniacal sunt
caracterizate ambele prin activitate excesn, comportament impulsiv, judecat
redus si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se
distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte
de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi
si terminri relativ clare si absenta unei dispoz iii expansive sau crescute, ori a
elementelor psihohce
362 Tulburrile Afective
Episodul Mixt
Elementele episodului
Un episod mixt se caracterizeaz printr -o perioad de timp (durnd cel puin o
sptmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct si
pentru episodul depresiv major, ap roape n fiecare zi (criteriul A). Individul
experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) si episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie,
Episodul Mixt 363
Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr -un episod maniacal ori dinrr -un episod
depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie sch imbat n cel de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome
maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, ct si de simptome
364 Tulburrile Afective
depresive Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni si se pot
reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz
ntr-un episod depresiv major Este extrem de rar cazul ca un episod mixt s
evolueze ntr-un episod maniacal
Diagnostic diferenial
Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) (vezi pag 401) Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dac se
consider c simptomele mixte, man iacale si depresive, nu sunt consecina
fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar
este nregistrat pe axa I (de ex, tulburare bipolar I), iar condiia medical
general este nregistrat pe axa III (de ex , inf arct miocardic)
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin
faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie ( vezi pag
405) Simptome similare celor observate ntr -un episod mixt pot fi precipitate de
uzul unui drog de abuz (de ex , simptomele maniacale si depresive care apar numai
n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indu s
de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei) Simptome similare
celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia
Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de
o substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitnptihn, cu elemente mixte,
tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte)
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil si episoadele
maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele
mixte Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
care sunt caracteristice, a tt unui episod maniacal complet, ct si unui episod
depresiv major complet (exceptnd durata)
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie si episodul mixt sunt ambele
caracterizate prmrr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
si negarea problemelor Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de
un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de 7
ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput si terminare
relativ clar, absenta dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor
psihohce Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de
asemenea, uneori simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la
frustrare sczute Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea
afectiv poate fi diagnosticat si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie
Episodul Hipomaniacal 365
Episodul Hipomaniacal
Elementele episodului
Un episod hipomamacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal si persistent care dureaz cel
puin patru zile (criteriul A) Aceast perioad de d spozitie anormal trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr -o list care include stima de
sine exagerat sau grandoarea (nondehrant) scderea necesitii de somn,
presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibihtatea, implicarea crescut n activiti
orientate spre un scop sau agitaia psihomotone si implicarea excesiv n a ctiviti
plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B) Dac
dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru
dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente Aceast list de simptome
adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag 357),
exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente Dispoziia n
cursul episodului hipomamacal trebuie s fie net distinct de dispoziia
nondepresiv uzua l a individului si trebuie s existe o schimbare net n
funcionare, care nu este caracteristic funcionm uzuale a individului (criteriul C)
Deoarece modificarea dispoziiei M funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii
(criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori
(de ex, a membrilor familiei) Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de
important n evaluarea adolescenilor Contrar episodului maniacal, episodul
hipomamacal nu este sufic ient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, si nu exist
elemente psihotice (criteriul E) Modificarea n activitate la unu indivizi poate lua
forma unei creteri cons iderabile n eficient, randament sau creativitate ns, la altn,
hipomama poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional
366 Tulburrile Afective
Evoluie
Un episod hipomamacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de o z i sau dou Episoadele pot dura de la cteva sptmni
la cteva luni si de regul sunt mai brute ca debut si mai scurte ca durat dect
episoadele depresive majore n multe cazuri, episodul hipomamacal poate fi
precedat sau urmat de un episod depresiv maj or Studiile sugereaz c 5% -15%
dintre indivizii cu hipomame vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal
Diagnostic diferenial
Episodul hipomamacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale Diagnosticul e ste cel de tulburare afectiv
datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat
a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex ,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushmg) ( vezi pag 401) Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Dac se
consider c simptomele hipomamacale nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nreg istrat pe
axa I (de ex , tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat
pe axa III (de ex, infarct miocardic)
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod
hipomamacal prin faptul c o substan (de ex , un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv (vezi pag 405) Simptome similare celor observate n episodul
hipomamacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex , simptomele
hipomamacale care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi
diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu
debut n cursul intoxicaiei) Simptome similare celor observate n episodul
hipomamacal pot fi, de asemen ea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum
ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia Astfel de
episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o
substan (de ex , tulburare afectiv indus de amitnptilm, cu elemente maniacale,
tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale)
Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac tratamentul este realmente
cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod hipomamacal primar s debuteze n
timp ce persoana primea tratamentul (vezi pag 406)
Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomamacale Dei
episoadele maniacale si episoadele hipomamacale au liste identice de Simptome
caracteristice, perturbarea afectiv dm episoadele hipomamacale nu este suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea Unele episoade hipomamacale pot
evolua n episoade maniacale complete
368 Tulburrile Afective
Tulburrile Depresive
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic
caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349),
fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipom aniacale (criteriile A i C).
Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu c onteaz pentru
diagnosticul de tulburare depresiv major, n afar de aceasta, episoadele nu
trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i s nu fie suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tu lburarea
psihotic fr alt specificaie (criteriul B).
Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic
faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre
episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un
singur episod cu simptome care se intensific sau se amendeaz i dou episoade
separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi
terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un ep isod depresiv major nu mai
sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive, n cursul acestei perioade de 2 luni
este vorba, fie de o rezoluie complet a simptomelor, fie de prezena de simptome
depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un ep isod depresiv major (n
remisiune parial).
Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major
indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major, severitatea episodului este no tat ca uoar, moderat, sever, fr
elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru
episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este
utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n
remisiune complet (vezi pag. 412).
Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau
hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns
simptomele maniacale sau hipoman iacale survin ca un efect direct al tratamentului
antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al
expunerii la un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel
adecvat si trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o
substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac simptomele
maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale
generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s
fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte).
370 Tulburrile Afective
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot
fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
i elementele episodului curent.
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
Cronic (vezi pag 417)
Cu elemente catatonice (vezi pag 418)
Cu elemente melancolice (vezi pag 419)
Cu elemente atipice (vezi pag 420)
Cu debut postpartum (vezi pag 422)
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup
cum urmeaz
1 Primele trei cifre sunt 296
2 Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente)
3 Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup cum
urmeaz l, severitate uoar, 2, severitate moderat, 3, sever, fr elemente
psihotice, 4, sever, cu elemente psihotice Dac actualmente nu sunt
satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a
cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup
cum urmeaz 5, n remisiune parial, 6, n remisiune complet Dac
severitatea episodului curent sau starea de remibiune curent a tulburm n u
este specificat, atunci cea de a cincea cifr este O Nu pot fi codificai ali
specificani pentru tulburarea depresiv major
patra cifr (de ex , recurent), specificanu codificai cu cea de a cmcea cifr (de ex.,
uoar, sever, cu elemente psihotice, n remismne parial), tot atia specificanh
(fr coduri) ci corespund celui mai recent episod (de ex, cu elemente
melancolice, cu debut postpartum) si tot atia specificanti (fr codun) ci
corespund evoluiei episoadelor (de ex , cu recuperare mterepisodic complet), de
ex , 296 32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
pattern sezonier, cu recuperare mterepisodic complet
Prevalent
Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de
valon pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare Riscul pe viat
pentru tulburarea depresiv major n esantioanele comunitare variaz ntre 10% si
25% pentru femei, si ntre 5% si 12% pentru brbai Prevalenta punctual a
tulburrii depresive majore la aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% si
9% pentru femei, si intre 2% si 3% pentru brbai Ratele de prevalent pentru
tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau
statusul marital
Evoluie
Tulburarea depresiv major poate ncepe la orice etate, cu o etate medie la
debut situat la jumtatea anilor 20 Datel e epidemiologice sugereaz c etatea la
debut este n descretere la cei nscui mai recent Evoluia tulburm depresive
majore recurente este variabil Unu indivizi au episoade izolate, separate prin
muli ani fr nici un fel de simptome depresive n timp ce alii au racemi de
episoade si, n fine, alii au episoade din ce in ce mai frecvente, pe msur ce
avanseaz n etate Unele date sugereaz c perioadele de remisiune dureaz, n
general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii Numrul de episoade a nterioare
prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior Cel puin 60%
dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib
un al doilea episod Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a
avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90%
de a avea un al patrulea episod Aproximativ 5% -10% dintre indivizii cu tulburare
depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint
tulburare bipolar I)
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din
cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri) Pentru
indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a
dezvolta episoade adiionale si de a continua patternul de recuperare
interepisodic parial Specificantn de evoluie longitudinal, cu recuperare
r r
e epibodic complet si fr recuperare mterepisodic complet (vezi pag 424)
Tulburarea Depresiv Major 373
Pattern familial
Tulburarea depresiv major este de 1,5 -3 ori mai frecvent printre rudele
biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n popul aia general Exist
probe de risc crescut de dependent alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte
si poate exista o inciden crescut a tulburm hiperactivitate/deficit de atenie la
copia adulilor cu aceast tulburare
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag
354) Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul
de tulburare depresiv major Prezenta de episoade hipomamacale (fr nici un
istoric de episoade maniaca le) indic un diagnostic de tulburare bipolar II
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade
hipomamacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I
Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s f ie
distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale,
dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a
unei anumite condiii medicale generale (de ex , scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
374 Tulburrile Afective
La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de
ex, dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o dement ori de u n episod depresiv major din tulburarea
depresiv major Acest diagnostic diferenial poate fi precizat prmtr -o evaluare
medical general detaliat si luarea n consideraie a debutului perturbrii,
succesiunea temporal a simptomelor depresive si cognitiv e, evoluia maladiei si
rspunsul la tratament Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea
unei tulburri depresive majore de dement n dement, exist de regul un istoric
premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul c u tulburare
depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal si un
declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm distimice l constituie dis poziia depresiv
cronic, survemnd cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, timp de
cel puin 2 am (criteriul A) Indivizii cu tulburare distimic i descriu dispoziia ca
trista ori abtut" La copii, dispoziia poate fi mai curnd iritab il dect
depresiv, iar durata minim cerut este de numai l an n cursul perioadelor de
dispoziie depresiv, cel puin dou dintre urmtoarele simptome adiionale sunt
prezente: apetit redus sau mncat excesiv, insomnie sau hipersomme, energie
sczut sau fahgabihtate, stim de sine sczut, concentrare redus sau dificultate
n a lua decizii si sentimentul de disperare (criteriul B) Indivizii pot remarca
prezena notabil a unui interes sczut si a autocriticii, vzndu -se adesea pe ei
nii ca nemteresanti sau incapabili Pentru c aceste simptome au devenit att de
mult o parte a experienei cotidiene a individului (de ex, eu totdeauna am fost
astfel", adic, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea dect dac este ntrebat
n mod direct despre ele de ctre examinator
In cursul perioadei de 2 ani (l an pentru copii si adolesceni) nici un fel de
intervale fr simptome s nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C) Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus, numai dac perioada iniial de 2 am de
simptome distimice este fr episoade depresive majore (criteriul D) Dac
simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major n cursul acestor
primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiv major cronic (dac
sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare
depresiv major, n remisiune parial (dac actualmente nu sunt satisfcute
integral criteriile pentru un episod depresu major) Dup primii 2 am de tulburare
distimic, episoadele depresive majore pot ti suprapuse peste tulburarea distimic
n astfel de cazuri (de dubl depresie"), se diagnosticheaz, att tulburarea
depresiv major, ct si tulburarea distimic ndat ce persoana revine la lima de
baz distimic (adic, criter iile pentru episodul depresiv major nu mai sunt
satisfcute, dar simptomele distimice persist), se diagnosticheaz numai
tulburarea distimic
Diagnosticul de tulburare distimic nu este pus dac individul a avut cndva un
episod maniacal (pag 357), un epi sod mixt (pag 362) ori un episod hipomaniacal
(pag 365), ori dac au fost satisfcute vreodat criteriile pentru tulburarea
ciclotimic (criteriul E) Un diagnostic separat de tulburare distimic nu este pus
dac simptomele depresive survin exclusiv n curs ul unei tulburri psihotice
cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant (criteriul F), n care caz ele
sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburri Tulburarea distimic nu
este diagnosticat, de asemenea, dac perturbarea este d atorat efectelor fiziologice
directe ale unei substane (de ex, alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori
unei condiii medicale generale (de ex , hipotiroidismul, maladia Alzheimer)
(criteriul G) Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorar e semnificativ
clinic n domeniul social, profesional (sau colar) ori n alte domenii importante de
funcionare (criteriul H)
378 Tulburrile Afective
Specificani
Etatea la debut si patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic
poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificnd:
Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simpto -
melor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este
foarte probabil c vor prezenta ulterior episoad e depresive majore. Debut
tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor
distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu. Cu elemente
atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul de simptome
din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile pentru cu
elemente atipice" (vezi pag. 420).
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv
major suprapus) este de aproximativ 6% Prevalenta punctual a tulburrii
distimice este de aproximativ 3%
Evoluie
Tulburarea distimic are adesea un debut precoce si insidios (de ex , n copilrie,
adolescen ori de timpuriu n viata adult), precum si o evoluie cronic n mediul
clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul s uprapus tulburarea depresiv
major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului Dac tulburarea
distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c
va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele d e tulburare depresiv
major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente
Pattern familial
Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburare depresiv major dect n popul aia general n afar de aceasta,
att tulburarea distimic, ct si tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la
rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic
Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburare a depresiv major (pag
373) Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic si tulburarea depresiv
major este extrem de dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare, iar diferentele dintre ele sub raportul debutului, durate i, persistentei si
severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv De regul, tulburarea depresiv
major const dmtr-unul sau mai multe episoade depresive majore separate care
pot fi distinse de modul uzual de funcionare al persoanei, pe cnd tulburarea
distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe si cronice
care sunt prezente de muli am Cnd tulburarea distimic dureaz de muli am,
perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a
persoanei Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient
severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un
episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic
(dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major,
n remismne parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute) Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac
este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv
380 Tulburrile Afective
Tulburrile Bipolare
Tulburarea Bipolar l
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta
fund caracterizat prin apar tia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi
pag 357) ori episoade mixte (vezi pag 362) Adesea indivizii au avut, de asemenea,
unul sau mai multe ep'soade depresive majore ( \ezi pag 349) Episoadele de
tulburare afectiva indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui
medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori
expunem la un toxic) sau ep isoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale nu trebuie s conte/e pentru diagnosticul de tulburare bipolar
I In afar de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea
schizoafectiv si nu sunt suprapuse peste sch izofrenie, tulburarea
schizofremform, tulburarea delirant sau tulburarea psihot c fr alt
specificaie Tulburarea bipolar I este abclasificat la cea de a patra ofr a
codului n raport cu faptul dac individul se 'a la primul episod (de ex, episod
maniacal unic) ori dac tulburarea este rent Recurenta este indicat fie
printr-o schimbare n polaritatea episodului, ntr -un interval ntre episoade cu o
durat de cel puin 2 luni fr simptome ne O schimbare de polaritate este
definit ca o evoluie cli nic n care un r*eM\ major evolueaz ntr-un episod
maniacal sau ntr-un episod mixt,
Tulburarea Bipolar 383
ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntr -un episod
depresiv major Din contra, un episod hipomamacal care evolueaz ntr-un episod
maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr -un
episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod Pentru
tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent)
poate fi specificat (cel mai recent episod hipomamacal, cel mai recent episod
maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent
episod nespecificat)
Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pen tru episodul maniacal,
mixt sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie
statusul clinic curent al episodului si pentru a descrie elementele episodului curent
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
(vezi pag 411)
Cu elemente catatonice (vezi pag 418) Cu
debut postpartum (vezi pag 422)
Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz
1 Primele trei cifre sunt 296
2 Cea de a patra cifr este O, dac exist un singur episod maniacal Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau,
384 Tulburrile Afective
depresive mapre din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major
sau tulburarea bipolar II Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu
tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici
o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte,
leziuni subcorticale sau penventnculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I
Prevalent
Prevalenta pe viat a tulburm bipolare I n esantioanele comunitare a variat de
la 0,4% la 1,6%
386 Tulburrile Afective
Evoluie
Etatea medie la debut este de 20 am, att pentru brbai ct si pentru femei
Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre
indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge s aib si alte episoade n
viitor Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea
sau dup un episod depresiv major Adesea, episoadele maniacale preced sau
urmeaz episoadelor depresive majore ntr -un mod caracteristic pentru o anumit
persoan Numrul pe viat al episoadelor (att maniacale, ct si depresive
majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu
tulburarea depresiv major recurent Studiile referitoare la evoluia tulburrii
bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu
sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr -un interval de 10 ani Intervalul
dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate Exist
unele date, precum c modificrile n orarul somn -vigilitate, cum ar fi cele care
survin n timpul schimbm fusului orar sau al deprivrn de somn, pot precipita
sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomamacal Aproximativ 5% -15%
dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe)
episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomamacale) care
survin n cursul unui an dat Dac este prezent acest pattern, el este notat prin
specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag 427) Un pattern de ciclare rapid este
asociat cu un prognostic mai sever
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, unii (20% -30%) continu s prezinte
labilitate afectiv si alte simptome afective reziduale Nu mai puin de 60% prezint
dificulti interpersonale sau profesionale cronice intre episoadele acute Simptome
psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod
maniacal sau mixt nonpsihohc Cnd un individ are episoade maniacale cu
elemente psihotice, este foarte posibil ca si episoadele maniacale ulterioare s aib
elemente psi-hotice Recuperarea interepisodi c incomplet este mai frecvent cnd
episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia
Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente
crescute de tulburare bipolar I (4% -24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) si de
tulburare depresiv major (4% -24%) Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor
biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut Studiile pe
gemeni si pe adoptai ofer proba incontestabil a influentei genetice pentru
tulburarea bipolar I
Diagnostic diferenial
Episoadele depresive majore, maniacale, mixte si hipomamacale din tulburarea
bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei
condiii medicale ge nerale Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina
fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex, scleroz
multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag 401) Aceast concluzie se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic
Tulburarea Bipolar l 387
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic
caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore
(criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B).
Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot
urma remisiumi unui episod depresiv major. Prc/enta unui episod maniacal sau
mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulbu
rare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui
medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau
expunerii la un toxici sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale
generale nu conteaz pentru diagno sticul de tulburare bipolar II. n afar de
aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate m: bine de tulburarea schizoafectiv
si nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant ori tulburarea psihotic fr alt specii .arie (criteriul D). Simptomele
296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore
recurente cu episoade hipomamacale) 393
Specificanti
Urmtorii specificanh pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru
a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute
actualmente pentru un episod hipomamacal sau un episod d epresiv major, natura
celui mai recent episod
Hipomaniacal. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel
mai recent) este un episod hipomamacal
Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai
recent) este un episod depresiv major
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre
specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii
trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii
indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv),
specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex.,
moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau
celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia
specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de
exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier.
Prevalent
Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de
aproximativ 0,5%.
Evoluie
Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacaie din tulburarea bipolar
II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele
hipomaniacaie preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr -un
pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoa de (att
hipomaniacaie, ct si depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru
tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent.
Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n
etate. Aproximativ 5%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade
afective (hipomaniacaie sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe)
survenind n cursul unui an dat. Dac este prezent acest pattern, el este menionat
prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid
este asociat cu un prognostic ru.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte
labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale, n episoadele
hipomaniacaie nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din
tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar
I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul
somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al
deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacaie sau
depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii
bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de
la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un
episod maniacal.
Pattern familial
Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I
si tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general.
Diagnostic diferenial
Episoadele hipomaniacaie si depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie
s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii
396 Tulburrile Afective
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv
fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniaca le (vezi
pag. 365) si numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A).
Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau
durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar
simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate,
pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod
depresiv major. Nu este necesar ns ca nici una dintre perioadele de simptome
hipomaniacale s satisfac fie criteriul de durat, fie criteriul pragului de simptom
pentru un episod hipomaniacal. n cursul perioadei de 2 ani (l an pentru copii i
adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul
B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune numai dac n perioada iniial de
2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale
sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade
maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt
diagnosticate att tulburarea ciclotimic, ct si tulburarea bipolar II. Diagnosticul nu
este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea
schizoafectiv sau este suprapus peste o tulburare psihotic, de ex., peste schizofrenie
sau tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr
alt specificaie (criteriul D) n care caz simptomele afective sunt considerate a fi
elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu
trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul) (criteriul E). Dei uni i oameni pot funciona extrem de bine n
cursul unor perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea
poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice,
adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat ca fiind temperamental,
capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu pot avea ncredere).
Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la
0,4% pn la 1%. Prevalenta n clinicile de tulburri afective poate merge de la 3%
pn la 5%.
Evoluie
Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau pr ecoce n viaa
adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza
multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios si o evoluie
cronic. Exist un risc de 15 -50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o
tulburare bipolar I sau II.
Pattern familial
Tulburarea depresiv major si tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente
printre rudele biologice de gradul I ale persoanel or cu tulburare ciclotimic dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de
tulburri n legtur cu o substan, n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic
poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale ind ivizilor cu tulburare
bipolar I.
Diagnostic diferenial
Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale, cu ele mente mixte, cnd perturbarea afectiv este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast
concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborato r sau examenul somatic. Dac se
consider, ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medic al general este nregistrat pe
axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi
consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu
exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective si condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic
prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (ve zi pag. 405). Oscilaiile afective
frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup
ncetarea uzului de drog.
Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid si tulburarea bipolar II cu ciclare
rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor si
marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea
ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major,
maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul c u ciclare rapid" cere
s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major,
maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja
existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod
400 Tulburrile Afective
maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major),
mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclohmic
Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de
dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic Dac sunt satisfcute criteriile
pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate
borderline, ct si tulburarea ciclotimic
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale
l constituie o perturbare persistent i proeminent a dispoziiei, considerat a fi
datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea afectiv poate implica dispoziia depresiv, scderea considerabil a
interesului i plcerii ori dispoziia crescut, expa nsiv sau iritabil (criteriul A).
Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute
criteriile complete pentru nici unul dintre aceste e pisoade; tipul de simptome
predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu
elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente
maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiv nu este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adapta re cu
dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a
avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se
pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D).
Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul E), n unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar
numai cu un efort considerabil crescut.
n precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii
medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabilea sc faptul c tulburarea
afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr -un mecanism
fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar
pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibi le pentru a stabili dac
relaia dintre perturbarea afectiv si condiia medical general este una etiologic,
cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim
considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul ,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cele ale perturbrii
afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt
atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut i evoluia atipic
402 Tulburrile Afective
sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista
o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune si apariia
simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n
afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu
este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv
indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de
adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele
dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale creste riscul
de tentativ de suicid si de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de
condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile si dureroase (de ex.,
cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul
imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism
cranian) care comport cel mai mare risc de suicid.
Subtipuri
Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care
din urmtoarele prezentri de simptome predomin:
Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major.
Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac
sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu
excepia criteriului D) (vezi pag. 356).
Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
simptomele maniei, ct si cele ale d epresiei, dar nu predomin nici unele.
Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific
a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct si condiia medical general
identificat si considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare
afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD -9-CM pentru
condiia medical general, de asemen ea, trebuie notat pe axa III (de ex., 242.9
Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul dementei
vasculare, n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia
subtipului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu
dispoziie depresiv).
Tulburrile Afective 403
Prevalent
Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive.
S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice
(incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul si
maladia Alzheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr -o anumit
perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medi cale generale fr
implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte
variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin
de 8% n stadiul final al unei maladii renale.
Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui
delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de dement dac simptomele
afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei
si dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic.(de ex.,
tulburare afectiv datorat mala diei Alzheimer). Din cauza cerinelor de codificare
ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele
depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare, n acest caz, se pune
numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv";
nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de
simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mental specific da torat unei
condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
medicamente cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii la
un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate
fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene
de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n
decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup
utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o
substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat.
Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale
404 Tulburrile Afective
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l consti tuie o
perturbare afectiv persistent si proeminent (criteriul A) considerat a fi datorat
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog de abuz, un
medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic)
(criteriul B) n funcie de natura substanei si de contextul n care apar simptomele
(adic, n cursul intoxicaiei ori abstinentei), perturbarea poate comporta dispoziie
depresiv, diminuarea notabil a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut,
expansiv sau iritabil Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi
asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomamacal
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade Tipul
de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele
subhpuri cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte
Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan (criteriul C) Diagnosticul nu este pus dac perturbarea
afectiv survine numai n cursul unui dehnum (criteriul D) Simptomele trebuie s
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E) n unele
cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort
considerabil crescut Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de
intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinent de o substan dec t atunci
cnd simptomele afective sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul
de intoxicaie sau de abstinent si cnd simptomele afective sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei si altor factori Pentru
drogurile de abuz trebuie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator, intoxicaia sau abstinenta T ulburrile afective induse de o substan
survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinent, in timp ce
tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot
surveni n cursul perioadelor de abstinent prelungit Deoarece starea de
abstinent pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor
afective poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan
Un alt considerent l constituie prezenta de elemente care sunt atipice pentru
tulburrile afective primare (de ex, etatea la debut sau evoluia atipic) De
406 Tulburrile Afective
exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o
etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care suger eaz c simptomele
afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ
persistena simptomelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic,
aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinen ei
acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat
ori durata de uz si, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afe ctiv
primar anterioare.
Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, 1 -dopa, anridepresivele) sau
unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau
fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Jude cata clinic este
esenial n a stabili faptul, dac tratamentul este realmente cauzal ori este vorba de
o tulburare afectiv primar care s -a ntmplat s aib debutul n perioada n care
persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacal e care apar la
o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv
indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare
celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor
cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa -metildopa (un agent
antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru
diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depre sive,
n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major
recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care
are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1 -dopa, pilule
anticoncepionale), n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac
medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie
mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
Subtipuri si specificani
Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica
urmtoarele prezene de simptome predominante:
Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este depresiv.
Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
simptome de manie, ct si de depresie, dar nu predomin nici unele.
Contextul apariei simptomelor afective poate fi ind icat prin utilizarea unuia
dintre urmtorii specificani:
Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele
apar n cursul sindromului de intoxicai e.
Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele
apar n cursul ori la scurt timp dup sindromul de abstinen.
Tulburarea Afectiv indus de o S ubstan 407
Procedee de nregistrare
Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice sau al tratamentului somatic (de ex., cocain, amitriptilin, terapie
electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic
este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte
tratamente somatice (de ex., terapia electroconvuls ivant), trebuie s fie utilizat
codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise
n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de e x., tulburare
afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant prezent si specificantul indicnd contextul n care apar simptomele
(de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu
debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre
acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare
afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este
considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este
necunoscut, poate fi util izat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o
substan necunoscut.
Substanele specifice
Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor
clase de substane: alcool; amfetamina si substane afine; cocain; haluc inogene;
inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice si
anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot
surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool;
amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice si anxiolitice i alte
substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd simptome afective includ
anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medica mentele
antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale,
medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele,
disulfiramul), relaxantele musculare, steroizii i sulfonamidele. Unele
medicamente au o probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive
(de ex., dozele mari de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat
c aceasta nu este o list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte
medicamente pot produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele
grele si toxicele (de ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina si vopselele,
insecticidele organo -fosforate, gazele neurotoxice, monoxidul de carbon si
bioxidul de carbon) pot produce, de asemenea, simptome afective.
Diagnostic diferenial
n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent
simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de
abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru cl asificarea
408 Tulburrile Afective
Tulburarea depresiv XX XX XX XX XX XX
major, episod unic
Tulburarea depresiv
major, recurent
X
Tulburarea distimic
Tulburarea bipolar l,
episod maniacal unic
Tulburarea bipolar l,
cel mai recent episod X
hipomaniacal
Tulburarea bipolar l,
cel mai recent episod
maniacal
Tulburarea bipolar l,
cel mai recent episod X X
mixt
Tulburarea bipolar l,
cel mai recent episod
depresiv
Tulburarea bipolar l,
cel mai recent episod
nespecificat
Tulburarea bipolar II,
hipomaniacal
Tulburarea bipolar II,
depresiv
Tulburarea ciclotimic
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
pentru Episodul Depresiv Major
n tulburarea depresiv major, aceti specificani indic fie severitatea
episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune dac crit eriile complete
nu mai sunt satisfcute, n tulburarea bipolar I i bipolar II, aceti specificani
indic fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune,
dac cel mai recent episod a fost un episod depresiv major. Dac actualm ente sunt
satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, acesta poate fi clasificat ca
uor, moderat, sever, fr elemente psihotice sau ca sever, cu elemente psihotice.
Dac ns criteriile nu mai sunt satisfcute, specificantul indic dac cel ma i recent
412 Tulburrile Afective
episod depresiv major este n rermsmne parial sau complet. Pentru tulburarea
depresiv major si pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este
indicat prin cea de a cmcea cifr a codului tulburm.
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
pentru Episodul Maniacal 413
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
pentru Episodul Maniacal
n tulburarea bipolar I, aceti specificnd indic fie severitatea episodului
maniacal curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un
episod maniacal. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul
maniacal, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice
414 Tulburrile Afective
ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru
episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl
n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea d e a
cincea cifr a codului pentru tulburare.
Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
pentru Episodul Mixt
n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului mixt
curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un epis od mixt.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul mixt, acesta poate fi
clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, ori ca sever, cu elemente
psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt, spe cificantul
indic dac cel mai recent episod mixt se afl n remisiune parial sau complet.
Aceti specificani sunt indicai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare.
416 Tulburrile Afective
Specificantul Cronic"
pentru un Episod Depresiv Major
Acest specificant indic natura cronic a episodului depresiv major (adic
faptul c timp de cel puin doi ani au fost satisfcute permanent criteriile complete
pentru un episod depresiv major). Acest specificant se aplic episodului depresiv
major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv
major si episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv.
Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint
evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare distimic
anterioar si n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre
episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia
tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic
anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai
recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint
patternul rar (prezent la mai p uin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv
major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar,
dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D
prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare
distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet
ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie
dubl" (vezi pag. 377), este observat la aproxim ativ 20%-25% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major.
n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet"
prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei
par a avea foarte probabil ma i multe episoade depresive majore dect cei cu
recuperare interepisodic complet. Tulburarea distimic anterioar primului
episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu
lipsa recuperrii interepisodice complete. Ace ti specificani pot fi aplicai, de
asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena
simptomatologiei afective.
A. Recurent, cu recuperare interepi sodic ______^^____________
complet, fr tulburare distimic.
429
430 Tulburrile Anxioase
Atacul de Panic
Elemente
Deoarece atacurile de panic survin n contextul oricrei tulburri anxioase ca si
al altor tulburri mentale (de ex., tulburrile afective, tulburrile n legtur cu o
substan ) si al unor condiii medicale generale (de ex., cardiace, respiratorii,
vestibulare, gastrointestinale), textul si serul de criterii pentru atacul de panic sunt
prezentate separat n aceast seciune.
Caracteristica esenial a unui atac de panic o constituie o perioad distinct de
fric sau de disconfort intens, acompaniat de cel puin 4 dintre 13 simptome
somatice sau cognitive. Simptomele pot fi somatice sau de natur cogni tiv si
includ palpitaiile, transpiraia, tremorul sau trepidaia, senzaia de scurtare a
respiraiei sau de strangulare, senzaia de sufocare, durere sau disconfort
precordial, grea sau detres abdominal, ameeal sau vertij, derealizare sau
depersonalizare, frica de a nu-si pierde controlul sau de a nu nebuni", frica de
moarte, parestezii, frisoane sau valuri de cldur. Atacul debuteaz brusc si
escaladeaz rapid pn la intensitatea sa maxim (de regul n 10 minute sau mai
puin) si este adesea acompaniat de sentimentul de pericol sau de moarte iminent
si de dorina de a scpa. Anxietatea caracteristic atacului de panic poate fi
difereniat de anxietatea generalizat prin natura sa aproape paroxistic, distinct
si severitatea sa de regul mai mare. Atacurile care satisfac toate celelalte criterii,
dar care au mai puin de 4 simptome somatice sau cognitive sunt denumite atacuri
cu simptome limitate.
Exist trei tipuri caracteristice de atacuri de panic: inopinate (nesemnalizate),
circumscrise situaional (semnalizate) si predispuse situaional. Fiecare tip de atac
de panic este definit printr -un set diferit de relaii ntre debutul atacului si
prezena sau absena declanatorilor situaionali care pot include semnale fie
externe (de ex., un individ cu claustrofobie are un atac n timp ce se afl ntr -un
ascensor oprit ntre etaje) sau interni (de ex., cogniii catastrofice referitoare la
consecinele palpitaiilor cardiace). Atacurile inopinate (nesemnalizate) de panic
sunt definite ca fiind a celea pentru care individul nu asociaz debutul cu un
declanator situaional intern sau extern (adic, atacul este perceput ca survenind
Atacul de Panic 431
dificultate sau umilit, arunci este posibil ca acea st femeie s aib fobie social.
Problemele de diagnostic controversate, referitoare la cazurile de limit, sunt
discutate n seciunile de Diagnostic diferenial" ale textelor pentru tulburrile n
care pot apare atacuri de panic.
Agorafobia
Elemente
Pentru c agorafobia survine n contextul panicii cu agorafobie si al agorafobiei
fr istoric de panic, textul si setul de criterii pentru agorafobie sunt prezentate
separat n aceast seciune. Elementul esenial al agorafobiei l constituie anxietatea
n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau n situaii din care scparea poa te fi
dificil (sau jenant), sau n care nu este accesibil ajutorul n eventualitatea unui
atac de panic (vezi pag. 430) ori a unor simptome similare panicii (de ex., frica de
a nu avea un atac subit de ameeal ori un atac de diaree) (criteriul A). Anxi etatea
duce de regul la o evitare pervasiv a unei diversiti de situaii care pot include
a fi singur n afara casei, sau a fi singur acas , a te afla ntr -o mulime, a cltori cu
automobilul, autobuzul sau avionul ori a te afla pe un pod sau ntr -un ascensor.
Unii indivizi sunt capabili s se expun ei nii situaiilor temute, dar ndur aceste
experiene cu o team considerabil. Adesea individul este mai capabil s se
confrunte cu situaia temut cnd este nsoit de un companion (criteriul B).
Evitarea de ctre indivizi a situaiilor le poate deteriora acestora capacitatea de a se
deplasa la serviciu ori de a -i ndeplini responsabilitile domestice (de ex., mersul
Panica 433
Panica
Elemente de diagnosti c
Elementul esenial al panicii l constituie prezena de atacuri de panic
inopinate, recurente (vezi pag. 430), urmate de cel puin o lun de preocupare
persistent n legtur cu faptul de a nu avea un alt atac de panic, team n
legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor de panic ori o
modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile (criteriul A).
Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., intoxicaiei cu cafeina) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
434 Tulburrile Anxioase
Prevalent
Dei ratele prevalenta pe viat ale panicii (cu sau fr agorafobie) pe eantioane
comunitare au fost raportate a fi de peste 3,5%, cele m ai multe studii au raportat
rate de prevalent de \%-2% Ratele de prevalent pe un an variaz ntre 0,5 % si
1,5% Ratele de prevalent ale panicii n esantioanele clinice sunt considerabil mai
mari De exemplu, panica este diagnosticat la 10% dintre indivi zii trimii pentru
evaluarea strii de sntate mental n unitile medicale generale, ratele de
prevalent variaz ntre 10% si 30% n chnicile de ORL (tulburri vestibulare),
pneumologie si neurologie, si cresc pn la 60% n chnicile de cardiologie
Aproximativ o treime pan la jumtate dintre indivizii diagnosticai cu panic n
esantioanele comunitare au, de asemenea, agorafobie, cu toate c un procent mult
mai mare de agorafobie este ntlnit n esantioanele clinice
Evoluie
Etatea la debut a panicii -variaz considerabil, dar cel mai frecvent se situeaz
ntre ultima parte a adolescentei si mijlocul anilor 30 Poate exista o distribuie
bimodal cu un pic n ultima parte a adolescentei si cu un al doilea pic, mai mic,
la mijlocul anilor 30 Un mic numr de cazuri ncep n copilrie, iar debutul dup
etatea de 45 de ani este inuzual, dar poate surveni Descrierile retrospective ale
indivizilor vzui n condiii clinice sugereaz c evoluia uzual este cronic, dar
cu ameliorri si agravri Unu indivizi p ot avea accese episodice, cu ani de
Panica 437
remisiune ntre ele, iar alii pot avea o simptomatologie sever continu. Atacurile
cu simptome limitate sunt mai frecvente, dac evoluia panicii este cronic . Dei
agorafobia poate surveni oricnd, d ebutul su are loc de regul n primul an de la
apariia atacurilor de panic recurente. Evoluia agorafobiei si relaia sa cu
evoluia atacurilor de panic sunt variabile, n unele cazuri, o reducere sau
remisiune a atacurilor de panic poate fi urmat st rns de o reducere
corespunztoare a evitrii agorafobice i a anxietii, n altele, agorafobia poate
deveni cronic, indiferent de prezena sau absena atacurilor de panic. Unii
indivizi relateaz c ei pot reduce frecvena atacurilor de panic prin evi tarea
anumitor situaii. Studiile de urmrire natural a indivizilor tratai n uniti de
cur teriar (care pot selecta pentru un grup de prognostic sever) sugereaz c la
6-10 ani dup tratament, aproximativ 30% dintre indivizi sunt bine, 40% -50% sunt
ameliorai, dar simptomatici, iar restul de 20% -30% au simptome care sunt
aceleai sau chiar mai severe.
Pattern familial
Este posibil ca rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu panic s prezinte
panic de 8 ori mai mult (dect populaia general ). S-a constatat c dac panica
debuteaz nainte de etatea de 20 ani, este posibil ca rudele de gradul I s aib
panic de 20 de ori mai mult (dect populaia general), n condiii clinice ns,
jumtate pn la trei sferturi dintre indivizii cu panic n u au nici o rud biologic
de gradul I afectat. Studiile pe gemeni indic o contribuie genetic la
dezvoltarea panicii.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de panic nu se pune dac atacurile de panic sunt considerate
a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, caz n care
este diagnosticat o tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale (vezi pag. 476). Exemplele de condiii medicale generale care pot cauza
atacuri de panic includ hipertiroidismul, hiperparatir oidismul, feocromo -
citomul, disfunciile vestibulare, crizele epileptice i condiiile cardiace (de ex.,
aritmiile, tahicardia supraventricular). Testele de laborator adecvate (de ex.,
concentraiile calciului seric pentru hiperpatiroidism) sau examinril e somatice
(de ex., pentru condiiile cardiace) pot fi utile n precizarea rolului etiologic al
unei condiii medicale generale. De asemenea, panica nu este diagnosticat, dac
atacurile de panic sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a unei
substane (adic, a unui drog de abuz, a unui medicament), n care caz este
diagnosticat o tulburare anxioas indus de o substan (vezi pag. 479).
Intoxicaia cu stimulante ale sistemului nervos central (de ex., cu cocain,
amfetamine, cafeina) sau cu cannabis si abstinena de deprimante ale sistemului
nervos central (de ex., alcoolul, harbituricele) pot precipita un atac de panic.
Dac ns, atacurile de panic continu s survin i nafara contextului de uz de
o substan (de ex., mult timp dup ce efectele intoxicaiei sau abstinenei au
ncetat), trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de panic, n plus,
deoarece panica precede uzul de o substan la unii indivizi si poate fi asociat
cu un uz crescut de o substan n scop de automedica ie, trebuie luat un istoric
detaliat pentru a stabili dac individul a avut un atac de panic anterior uzului
excesiv de substan. Dac acesta este cazul, trebuie luat n consideraie un
438 Tulburrile Anxioase
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale agorafobiei fr istoric de panic sunt similare cu cele
ale panica cu agorafobie, cu excepia faptului c fnca este centrat pe apariia un or
simptome similare panicii extrem de incomodante sau incapacitante ori a unor
atacuri cu simptome limitate dect pe atacuri de panic complete Indivizii cu
aceast tulbuiare au agorafobie (vezi pag 433) (criteriul A) Simptomele similare
panicii" includ pe oricare dintre cele 13 simptome menionate la atacul de panic
(vezi pag 432) sau alte simptome cai e pot fi incapacitante sau mcomodante (de ex ,
pierderea controlului vezicii urmare, \ omtul n public) De exemplu, un individ se
poate teme s nu aib o cetalee sau simptome cardiace severe ->i s nu existe
posibilitatea s i se acorde ajutor
Pentru a fi desemnat pentru acest diagnostic, criteriile complete pentru panic
nu trebuie s fi fost satifcute niciodat (criteriul B), iar simptomele nu trebuie s se
datoieze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex , un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiL medicale generale (criteriul C) Dac este
442 Tulburrile Anxioase
prezent o condiie medical general asociat (de ex., o condi ie cardiac), frica de
a fi incapacitat sau pus n dificultate de apariia simptomelor (de ex., de lein) este
clar n exces fa de cea care este asociat de regul cu condiia (criteriul D). Cnd
este pus un diagnostic de agorafobie fr. istoric de pan ic, trebuie s ne asigurm
c evitarea este caracteristic agorafobiei i nu poate fi explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (de ex., fobia specific sau fobia social) sau de pe axa II (de
ex., tulburarea de personalitate evitant ).
Prevalent
n condiii clinice, aproape toi indivizii (peste 95%) care prezint agorafobie
au, de asemenea, un diagnostic curent (sau istoric) de panic. Din contra,
prevalenta agorafobiei fr istoric de panic pe esantioanele epidemiologice a fost
raportat ca fiind mai mare dect cea pentru panica cu agorafobie. Problemele
referitoare la evaluare par a fi exagerat ns procentele raportate n studiile
epidemiologice. Mai recent, indivizii dintr -un studiu epidemiologie crora le -a fost
pus diagnosticul de agorafobie fr istoric de panic, au fost reevaluai de
clinicieni utiliznd scheme de interviuri standardizate. S -a constatat c majoritatea
prezentau fobii specifice i nu agorafobie.
Evoluie
Se tie relativ puin despre evoluia agorafobiei fr istoric de panic. Date de
istoric sugereaz c unele cazuri pot persista timp de ani si pot fi asociate cu o
deteriorare considerabil.
Diagnostic diferenial
Agorafobia fr istoric de panic se distinge de panica cu agorafobie prin
absena unui istoric de atacuri de panic inopinate i recurente. Evitarea n
agorafobia fr istoric de panic rezult din frica de incapacitate sau umilire
datorat simptomelor similare panicii, subite, imprevizibile, mai curnd dect din
frica de un atac complet de panic, aa cum este cazul n panica cu agorafobie.
Diagnosticul de panic cu agorafobie rmne adecvat n cazurile n care atacurile
de panic se remit, dar agorafobia continu s fie experiena ta.
Alte motive de evitare trebuie, de asemenea, s fie distinse de agorafobia fr
istoric de panic, n fobia social, indivizii evit situaiile sociale sau de funcionare
n care ei se tem c pot aciona ntr -un mod umilitor sau jenant, n fobia specific,
indivizii evit obiectul sau situaia specific temut, n tul burarea depresiv
major, indivizii pot evita s plece de acas din cauza apatiei, pierderii energiei si
anhedoniei. Fricile de persecuie (ca n tulburarea delirant) si fricile de
contaminare (ca n tulburarea obsesivo -compulsiv) pot duce, de asemenea,
frecvent la evitare, n anxietatea de separare, copiii evit situaiile care -i duc
departe de cas sau de rudele apropiate.
JE padsE un ap snpojd jedppuE jnpipnfajd ad E4Ei4uaD J 34Eod EDIIJ -pupads
nes paiqo un nD SIIUJEJUI o EZEsdppuE pup uo 'ei uazajd ui EJJE as pueo nes
EAisaDX3 s e^ua^sisjad ' E4eDiEui EDUJ o EZE34U3iiadx3 jnpAipuj 'O jnuajiD) (EDiuEd
ap Duosi EJEJ BqojBJOB no BDiuEd 'EjEpos Eiqoj 'ajBJBdas ap Ea4E43ixuE 'Dp
'EAisnduiOD-OAisasqo BajBinqjn^ ap /-xa ap) EjB4uaui aiBjnqjn; BjB ap auq IBUI
aBDi^xa 4uns nu piqoj BaiBiAa nBS BDiuBd ap ajun^Be 'Ba^Baxuv '(d inuaiiD)
aDijpads pqoj njBDpsouSBp Ba^uiBui iun] 9 upnd aD ^esisaad J BS amqan
aauioduis 'IUB 81 3P ea}B}3 qns iziAipu Bq "(H inuauD) aiqoj o B3AB B ap jndBj
ap iqBiapisuoD e^Esaiap asa BUBOSjad BDBP uo 'eepos B}EIA nBS BjEUOisajojd
BaiBuoipunj no 'lauEOSiad E EUEippoD Eupnj no AiEDijiuuias EZEaiajiau
njnjnuns uiuBui B ESEOXUB EajBdppuE nss EDUJ 'EaaEiiAa B3Bp iBuinu asa
jnDpsouEQ "(Q inua ^uo) BuiBa no }Einpui a^sa uoaun isap Diqoj jnnmps
'BasapB IBUI p^ 'ndoj nD JHZBD aij nu ES aBod EsaDB '(D B4BDiji4snau s asa
BAisaJxa a^sa joy EDIJJ BD DsounDaj ajEjnqyn EjSEaDE s iiuaDsaopE ED aBo;
n^ '(Q 'Bd IZBA) |Euoi4Bn;s sndsipajd nBS suDsumDjp EDiuBd ap DB4B mun
BUIJOJ Bnj aEod sundsEJ 4530 v '(9 4Eip3Uii SOIXUB sundsBJ un jiqEUBAui
EDBOAOjd oiqoj jnjnuips BJ (V jnuaiJD) JBp 34nDsounD3J ij ^od SJBD
'3su3suinDjp ipEnis nES 34D3iqo 3p B4U34Sisi3d s B4B3JBUI EDUj 3in44SuoD yi
sDijpads aiqoj E jBpuasa yn4uauiag
|p ap
obiectului sau situaiei (de ex., un individ se poate teme de o cltorie cu avionul
din cauza faptului c este preocupat de cderea avionului, se poate teme de cini
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul de a fi muscat ori se teme s conduc
din cauza preocuprilor n legtur cu faptul c ar putea fi lovit de alte vehicule pe
strad). Fobiile specifice pot implica, de asemenea, preocupri n legtur cu
pierderea controlului, panicarea, manifest rile somatice ale anxiet ii si fricii (cum
ar fi creterea ritmului cardiac sau scurtarea respiraiei) i leinul, care pot surveni
la expunerea la obiectul temut. De exemplu, indivizii care se tem de snge i de
plgi pot fi, de asemenea, preocupai i de posibilitatea apariiei unui lein; indivizii
crora le este fric de nlimi pot fi, de asemenea, preocupai de ameeal, iar cei
care se tem de situaii de spaii nchise pot fi, de asemenea, preocupai de faptul de
a nu-si pierde controlul i de a nu vocifera. Aceste preocupri pot fi extrem de
puternice n tipul situational de fobie specific .
Anxietatea este aproape constant simit imediat la confruntarea cu stimulul
fobie (de ex., o persoan cu o fobie specific de p isici va avea aproape constant un
rspuns anxios imediat cnd este forat s se confrunte cu o pisic). Nivelul
anxietii sau fricii variaz de regul n funcie, att de gradul de apropiere de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce pi sica se apropie si diminua
pe msur ce pisica se deprteaz), ct si de gradul n care este limitat scparea de
stimulul fobie (de ex., frica se intensific pe msur ce ascensorul se apropie de
jumtatea drumului dintre etaje si diminua cnd se deschide ua la etajul urmtor).
Intensitatea fricii poate s nu fie ns totdeauna n raport predictibil cu stimulul
fobie (de ex., o persoan care se teme de nlimi poate experiena grade diferite de
fric, atunci cnd traverseaz acelai pod n ocazii diferit e). Uneori, atacuri de
panic autentice sunt experientate ca rspuns la stimuli fobiei, n special cnd
persoana trebuie s rmn n situaie sau crede c scparea este imposibil.
Ocazional, atacurille de panic sunt ntrziate si nu apar imediat la conf runtarea cu
stimulul fobie. Aceast ntrziere este mai probabil n tipul situational. Deoarece o
anxietate anticipatorie intens survine cnd persoana este confruntat cu
necesitatea de a intra ntr -o situaie fobic, astfel de situaii sunt de regul ev itate.
Mai rar, persoana se foreaz s ndure situaia fobic, dar aceasta este experientat
cu o anxietate intens.
Adulii cu aceast tulburare recunosc c fobia este excesiv sau nejustificat .
Diagnosticul va fi cel de tulburare delirant n loc de f obie specific la un individ
care evit un ascensor din cauza convingerii c acesta a fost sabotat i care nu
recunoate c frica sa este excesiv si nejustificat, n afar de aceasta, diagnosticul
nu va fi pus dac frica este motivat, dat fiind contextu l de stimuli (de ex., frica de
a nu fi mpucat ntr -uri perimetru de vntoare sau ntr -un cartier periculos).
Contientizarea naturii excesive sau nejustificate a fricii tinde s creasc cu etatea i
nu este necesar pentru a pune diagnosticul la copii.
Fricile de obiecte sau de situaii circumscrise sunt foarte frecvente, n special n
copil rie, dar n multe cazuri gradul de deteriorare este insuficient pentru a
justifica un diagnostic. Dac fobia nu interfereaz semnificativ cu funcionarea
individului sau nu cauzeaz o detres marcat, diagnosticul nu este pus. De
exemplu, o persoan creia i este fric de erpi pn la punctul de a manifesta o
fric intens n prezena erpilor, nu va primi diagnosticul de fobie specific dac
triete ntr-o zon lipsit de erpi, nu-si restrnge activitatea de frica erpilor i nu
este detresat de faptul c -i este fric de erpi.
300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl) 445
Subtipuri
Urmtoarele subhpun pot fi specificate pentru a indica centra rea fricii sau
evitrii n fobia specific (de ex , fobie specific de tip de animale)
De animale Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
animale sau insecte Acest subtip are n general debutul n copilrie De
mediu natural Ac est subtip trebuie s fie specificat dac frica este
provocat de obiecte din mediul natural, cum ar fi furtunile, nlimile sau
apa Acest subtip are n general debutul n copilrie
De snge-injecii-plgi. Acest subtip trebuie specificat dac frica este
provocat de vederea sngelui sau a unei plgi, ori de administrarea unei
injecii sau a altor proceduri medicale invasive Acest subtip este extrem de
frecvent si se caracterizeaz adesea pnntr -un rspuns vasovagal puternic
De situaii Acest subtip trebuie s fie specificat dac frica este provocat de
o anumit situaie, cum ar fi transportxil public, tunelele, podurile,
ascensoarele, zborul, condusul sau spatiile nchise Acest subtip are o
distribuie bimodal a etii la debut, cu un pic n copilrie si cu un altul la
juma tatea anilor 20 Acest subtip pare a fi similar cu panica cu agorafobie
sub raportul caracteristicilor sale n legtur cu ratele sexului, patternul de
agregare familial si etatea la debut
De alt tip Acest subtip trebuie s fie specific at dac frica este provocat de
ali stimuh Aceti stimuli pot include fr c? ori evitarea situaiilor care pot
duce la sufocare, \om sau contractarea unei maladii, fobia de spaiu"
(adic, individul se teme s nu cada jos, dac se afl departe de un pere te sau
de alte mijloace de suport fizic) si fncile copiilor de sunete puternice sau de
persoane n uniform
merge de la 50% la 80%, aceste procente putnd fi mai mari printre indivizii cu
fobii specifice cu debut preco ce. In condiii clinice, fobiile specifice sunt foarte
frecvent diagnostice comorbide cu alte tulburri, n aceste situaii ns, fobiile
specifice sunt rar centrul ateniei. Fobia specific este asociat de regul cu mai
puin detres sau interfereaz ma i puin cu funcionarea dect principalele
diagnostice comorbide. n general, se estimeaz c numai 12% -30% dintre
indivizi solicit asisten medical pentru fobiile lor specifice, n absena altor
diagnostice, solicitarea asistenei medicale pentru fobii le specifice este foarte
posibil n fobiile cu deteriorare funcional mai mare (de ex., fobiile de obiecte
sau de situaii care sunt ntlnite frecvent). Din contra, indivizii cu frici absurde
de plgi sngernde, de proceduri medicale si condiii medica le este posibil s
solicite mai puin ajutor pentru fobii.
Prevalent
Dei fobiile sunt frecvente n populaia general, ele duc rar la o deteriorare sau
detres suficient care s justifice un diagnostic de fobie specific. Prevalenta
raportat poate varia n funcie de pragul utilizat pentru determinarea deteriorrii
sau detresei si numrul de tipuri de fobie examinate. Pe esantioanele comunitare,
ratele de prevalent curent mer g de la 4% la 8,8%, iar ratele de prevalent pe via
merg de la 7,2% la 11,3%. Ratele de prevalent scad la cei mai n etate. De asemenea,
estimrile prevalentei variaz pentru diferite tipuri de fobii specifice.
Evoluie
Primele simptome ale fobiei speci fice apar n copil rie sau la nceputul
adolescenei si survin la o etate mai mic la femei dect la brbai. De asemenea,
etatea medie la debut variaz n funcie de tipul de fobie specific. Etatea la debut
pentru fobia specific de tip situaional tind e a fi distribuit bimodal, cu un pic n
copilrie si cu un al doilea pic la mijlocul anilor 20. Fobiile specifice de mediu
natural (de ex., fobia de nlimi) tind a ncepe n special n copilrie, dei multe
cazuri noi de fobie de nlime apar precoce n viaa adult. Etatea la debut pentru
fobiile specifice de animale si pentru fobiile specifice de snge -injecii-plgi se
situeaz, de asemenea, n copilrie. Frica de un stimul este prezent de regul cu
ctva timp nainte de a deveni suficient de detres ant si deteriorant spre a fi
considerat fobie specifica .
Factorii predispozani la debutul fobiilor specifice includ evenimente
traumatice (ca de ex., a fi atacat de un animal sau nchis ntr -un dulap), atacurile
de panic inopinate n situaii de temu t, observarea unora care sufer un
traumatism sau care arat c le este fric (cum ar fi vederea unora care cad de la
nlime sau crora le este fric n prezena unor animale) i informaiile transmise
(de ex., avertismentele printeti repetate n legt ur cu periculozitatea anumitor
animale sau relatrile din mass media despre cderile de avioane). Obiectele sau
situaiile temute tind a implica lucruri care realmente pot reprezenta o ameninare
sau au reprezentat o ameninare la un moment dat n cursul evoluiei umane.
Fobiile care rezult din evenimente traumatice sau atacuri de panic inopinate
tind a fi extrem de acute n dezvoltarea lor. Fobiile de origine traumatic nu au o
etate caracteristic de debut (de ex., teama de sufocare care urmeaz de reg ul
unui incident de sufocare sau aproape de sufocare, poate apare aproape la orice
etate). Fobiile specifice din adolescen cresc ansele, fie de persisten a fobiei
specifice, fie de apariie a unor fobii suplimentare n viata adult, dar nu
predicteaz apariia altor tulburri. Fobiile care persist n viaa adult se remit
numai rar (n aproximativ 20% din cazuri).
Pattern familial
Exist un risc crescut pentru fobiile specifice la membrii de familie ai celor cu
fobii specifice. De asemenea, exist un ele date care sugereaz c poate exista o
agregare n familii dup tipul de fobie (de exemplu, rudele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de animale este posibil s aib fobii de animale, dei
nu n mod necesar de acelai animal, iar r udele biologice de gradul I ale
persoanelor cu fobii specifice de tip situaional este posibil s aib fobii de situaii).
Fricile de snge si de plgi au patternuri familiale extrem de puternice.
448 Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Fobiile specifice difer de celelalte tulburri anxioase prin nivelele de anxietate
intercurent. De regul, indivizii cu fobie specific, contrar celor cu panic cu
agorafobie, nu se prezint cu anxietate pervasiv, deoarece frica lor este limitat la
obiecte sau situaii specifice, circumscrise. Poate apare ns o anticipare anxioas
generalizat n condiiile n care ntlnirile cu stimulul fobie devin foarte probabile
(de ex., cnd o persoan care se teme de erpi, se deplaseaz printr -o zon de
desert) sau cnd evenimente de via foreaz la o confruntare imediat cu stimulul
fobie (de ex., cnd o persoan care se teme s cltoreasc cu avionul este forat de
circumstane s o fac).
Diferenierea fobiei specifice de tip situaional de panica cu agorafobie poa te fi
extrem de dificil, deoarece ambele tulburri pot include atacuri de panic si
evitarea tipurilor de situaii similare (de ex., condusul, zborul, transportul public si
locurile nchise). De regul, panica cu agorafobie se caracterizeaz iniial prin
debutul atacurilor de panic inopinate i ulterior prin evitarea a numeroase situaii
considerate a fi declanatori posibili ai atacurilor de panic. Tipic, fobia specific de
tip situaional se caracterizeaz prin evitare siruaional, n absena atacuril or de
panic inopinate recurente. Unele tablouri clinice cad ntre aceste tipuri si este
necesar judecata clinic pentru a selecta diagnosticul cel mai adecvat. Patru factori
pot fi utili n efectuarea acestei judeci, i anume: focarul fricii, tipul i numrul
atacurilor de panic, numrul situaiilor evitate i nivelul de anxietate intercurent.
De exemplu, un individ, cruia mai nainte nu i -a fost fric sau nu a evitat
ascensoarele, are un atac de panic ntr -un ascensor si ncepe s se team s mai
mearg la serviciu din cauza necesitii de a lua ascensorul pn la biroul su de la
etajul 24. Dac acest individ are n continuare atacuri de panic numai n
ascensoare (chiar dac frica este centrat pe atacul de panic), atunci poate fi
adecvat un diagnostic de fobie specific. Dac ns, individul experienteaz atacuri
de panic inopinate n alte situaii si ncepe s evite sau s ndure cu team alte
situaii din cauza fricii de un atac de panic, atunci este justificat diagnosticul de
panic cu agorafobie, n afar de aceasta, prezena unei aprehensiuni pervasive n
legtur cu faptul de a avea un atac de panic, chiar cnd nu anticipeaz expunerea
la o situaie fobic, susine, de asemenea, un diagnostic de panic cu agorafobie.
Dac individul are atacuri de panic inopinate ulterioare n alte situaii, dar nu
dezvolt n plus evitare sau ndurare cu team, atunci diagnosticul adecvat trebuie
s fie cel de panic fr agorafobie.
Uneori sunt justificate diagnostice concomitente de fobie specific i d e panic
cu agorafobie, n aceste cazuri, luarea n consideraie a focarului preocuprii
individului n legtur cu situaia fobic poate fi util. De exemplu, evitarea
faptului de a rmne singur din cauza temerii de a nu avea atacuri de panic
inopinate justific diagnosticul de panic cu agorafobie (dac si alte criterii sunt
satisfcute), pe cnd evitarea fobic ulterioar a unei cltorii cu avionul, dac este
datorat temerilor n legtur cu condiiile atmosferice rele i cderea avionului,
poate justifica un diagnostic adiional de fobie specific.
Fobia specific i fobia social pot fi difereniate pe baza focalizrii fricilor. De
exemplu, evitarea faptului de a mnca ntr -un restaurant poate avea la baz
temerile n legtur cu aprecierile negativ e din partea altora (adic, fobie social),
sau temerile n legtur cu sufocarea (adic, fobie specific). Contrar evitrii din
fobia specific, evitarea din stresul posttraumatic urmeaz unui stresor care
amenin viaa si este acompaniat de elemente n plus (de ex., reexperientarea
300.29 Fobia Specific (anterior, Fobia Simpl) 449
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fobiei sociale l constituie frica persistent si marcat de
situaiile sociale sau de performan n care poate surveni o punere n dificultate
(criteriul A). Expunerea la situaia social sau de performan provoac aproape n
mod constant un rspuns anxios imediat (crit eriul B). Acest rspuns poate lua
forma unui atac de panic circumscris situaional sau predispus situaional (vezi
pag. 430). Dac adolescenii si adulii cu aceast tulburare recunosc c frica lor este
excesiv sau nejustificat (criteriul C), acesta poa te s nu fie cazul la copii. Cel mai
adesea, situaia social sau de performan este evitat, dar uneori este ndurat cu
team (criteriul D). Diagnosticul este adecvat, numai dac evitarea, frica ori
anticiparea anxioas a ntlnirii situaiei sociale sa u de performan interfereaz
semnificativ cu rutina cotidian a persoanei, cu funcionarea profesional sau viaa
social, ori dac persoana este marcat detresat de faptul c are fobia (criteriul E).
La indivizii sub 18 ani, simptomele trebuie s fi pers istat timp de cel puin 6 luni
nainte ca fobia social s fie diagnosticat (criteriul F). Frica sau evitarea nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau unei condiii medicale
generale si nu este explicat mai bine de alt tulbur are mental (de ex., panic,
anxietate de separare, tulburarea dismorfic corporal, o tulburare de dezvoltare
pervasiv sau tulburarea de personalitate schizoid) (criteriul G). Dac este
prezent alt tulburare mental sau condiie medical general (de ex., balbismul,
maladia Parkinson, anorexia nervoas), frica sau evitarea nu este limitat la
preocuparea referitoare la impactul su social (criteriul H).
n situaiile sociale sau de performan temute, indivizii cu fobie social
experienteaz preocupri referitoare la incomodare si se tem c alii i vor
300.23 Fobia Social (Anxietatea Social) 451
considera anxioi, debili, nebuni" sau stupizi. Ei se tem s vorbeasc n public din
cauza preocuprii c alii vor remarca tremorul vocii sau minilor l or ori pot
experiena o anxietate extrem cnd converseaz cu alii, din cauza fricii c vor
prea incoereni. De asemenea, ei pot evita s mnnce, s bea ori s scrie n public
din cauza fricii de a nu fi pui n dificultate de faptul c alii vd c lor le tremur
minile. Indivizii cu fobie social experienteaz aproape totdeauna simptome de
anxietate (de ex., palpitaii, tremurturi, transpiraie, disconfort gastrointestinal,
diaree, tensiune muscular, congestie facial, confuzie) n situaiile social e temute,
iar n cazurile severe aceste simptome pot satisface criteriile pentru un atac de
panic (vezi pag. 432). Congestia feii poate fi mai tipic pentru fobia social.
Adulii cu fobie social recunosc c frica este excesiv sau nejustificat, ns n u
totdeauna acesta este cazul la copii. De exemplu, diagnosticul va fi cel de tulburare
delirant n loc de fobie social, la un individ care evit s mnnce n public din
cauza convingerii c va fi vzut de poliie, si care nu recunoate c aceast fric este
excesiv i nejustificat. De asemenea, diagnosticul nu va fi pus dac frica este
justificat, dat fiind contextul de stimuli (de ex., frica de a nu fi strigat la lecie cnd
nu este pregtit).
Persoana cu fobie social va evita, de regul, situaiil e temute. Mai rar, persoana
respectiv se va fora s ndure situaia 'social sau de performan si o va
experiena cu o anxietate intens. De asemenea, o anxietate anticipatorie marcat
poate surveni cu mult nainte de apariia situaiilor sociale sau pu blice (de ex.,
team n fiecare zi, timp de cteva sptmni, nainte de a urma un eveniment
social). Poate exista un cerc vicios de anxietate anticipatorie care duce la o cogniie
aprehensiv si la simptome anxioase n situaiile temute care la rndul lor duc la o
funcionare realmente redus sau perceput ca redus n situaiile temute, ceea ce
duce la incomodare si la creterea anxietii anticipatorii referitoare la situaiile
temute, si aa mai departe.
Frica sau evitarea trebuie s interfereze semnifi cativ cu rutina normal a
persoanei, cu funcionarea profesional sau colar, sau cu activitile ori relaiile
sociale, sau persoana trebuie s experienteze o detres marcat n legtur cu a avea
fobia. De exemplu, unei persoane care se teme s vorbeasc n public, nu i se va
pune diagnosticul de fobie social dac aceast activitate nu este ntlnit n mod
rutinier la serviciu sau n clas, iar persoana nu este incomodat n mod special de
aceasta. Fricile de a nu fi pus n dificultate n situaii soci ale sunt frecvente, dar de
regul gradul de detres sau de deteriorare este insuficient pentru a justifica un
diagnostic de fobie social. Anxietatea sau evitarea social tranzitorie este extrem
de frecvent n copilrie si adolescen (de ex., o adolescen t poate evita s
mnnce de fa cu bieii o scurt perioad de timp, apoi i reia comportamentul
uzual). La cei sub 18 ani, numai simptomele care persist timp de cel puin 6 luni
calific pentru diagnosticul de fobie social.
Specificant
Generalizat. Acest specificant poate fi utilizat cnd fricile sunt n legtur
cu cele mai multe situaii (de ex., iniierea sau ntreinerea conversaiilor,
participarea la mici grupuri, ntlniri, a vorbi reprezentanilor autoritii, a se
ntreine la petreceri). Indivizii cu fobie social, generalizat se tem, att de
situaiile publice de performant , ct si de situaiile sociale interacionale.
Deoarece indivizii cu fobie social nu relateaz spontan ntreaga lor gam de
frici sociale, este util pentru clinician s treac n revist cu individul o list
452 Tulburrile Anxioase
temute si pot fi incapabili s identifice natura anxietii lor. Poate exista un declin
n activitatea n clas, refuzul de a mai merge la scoal ori evitarea activitilor
sociale si a ntlnirilor corespunztoare etii. Pentru a pune diagnosticul la copii,
trebuie s existe proba capacitii de relaii sociale cu persoane familiare, iar
anxietatea social trebuie s survin n situaiile cu egalii, nu doar n interaciunile
cu adulii. Din cauza debutului precoce i a evoluiei cronice a tulburrii, la copii,
deteriorarea tinde s ia mai curnd forma incapacitii de a atinge nivelul de
funcionare ateptat, dect pe cea a declinului de la un nivel optim de funcionare.
Din contra, cnd debutul are loc n adolescen, tulburarea poate duce la scdere n
funcionarea social sau colar.
Studiile epidemiologice i pe baza comunitar sugereaz c fobia social este
mai frecvent la femei dect la brbai, n cele mai multe eantioane clinice, sexel e
sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt brbai.
Prevalent
Studiile epidemiologice i pe baz comunitar au raportat o prevalent pe viat
a fobiei sociale mergnd de la 3% la 13%. Prevalenta raportat poate varia n funcie
de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea si numrul de tipuri
de situaii sociale trecute n mod specific n revist, ntr -un studiu, 20% au relatat o
fric excesiv de vorbitul sau funcionarea n public, dar numai aproximativ 2% par
a experiena o deteriorare sau detresa suficient pentru a justifica un diagnostic de
fobie social, n populaia general, cei mai muli indivizi cu fobie social se tem s
vorbeasc n public, n timp ce mai puin de jumtate se tem s vorbeasc cu strinii
sau s ntlneasc lume nou. Alte frici de performan (de ex., mncatul, butul
sau scrisul n public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puin frecvente,
n condiii clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie social se tem de mai
mult dect de un singur tip de situaie social. Fobia social este rar un motiv de
internare n spital, n clinicile cu pacieni ambulatori, procentele de fobie social s -
au situat ntre 10% si 20% dintre indivizii cu tulburri anxioase, dar procentele
variaz larg n funcie de loc.
Evoluie
Fobia social debuteaz de regul n adolescen, aprnd uneori fr un istoric
de inhibiie social sau timiditate n copilrie. Unii indivizi relateaz un debut
precoce n copilrie. Debutul poate surveni brusc, dup o experien stresant sau
umilitoare, ori poate fi insidios. Evoluia fobiei sociale este adesea continu.
Tulburarea dureaz frecvent toat viaa, dei se poate atenua ca intensitate sau
remite n perioada adult. Severitatea deteriorrii poate fluctua cu stresorii i
exigenele vieii. De exemplu, fobia social poate diminua dup ce o persoan cu
frica de ntlniri se cstorete, i reapare dup moartea soului (soiei). O avansare
profesional la o poziie care necesit vorbitul n public poate duce la apariia une i
fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit s vorbeasc niciodat n public.
Pattern familial
Fobia social pare a surveni mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburarea, n comparaie cu populaia general. Datele pent ru acesta sunt
mai puternice pentru subtipul generalizat.
454 Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Indivizii, att cu atacuri de panic, ct si cu evitare social, reprezint uneori o
posibil problem dificil de diagnostic. De regul, panica cu agorafobie este
caracterizat iniial prin debutul unor atacuri de panic si ulterior prin evitarea a o
mulime de situaii considerate a fi posibili declanatori ai atacurilor de panic.
Dei situaiile sociale pot fi evitate n panica datorat fricii de a nu fi vzut avnd
un atac de panic, panica este caracterizat prin atacuri de panic inopinate
recurente care nu sunt limitate la situaii sociale, iar diagnosticul de fobie social nu
este pus cnd singura fric social este aceea de a nu fi vzut av nd un atac de
panic. Fobia social este caracterizat de regul prin evitarea situaiilor sociale n
absena atacurilor de panic inopinate recurente. Cnd survin atacuri de panic,
acestea iau forma unor atacuri de panic circumscrise situaional (de ex. , o
persoan, cu frica de a nu fi pus n dificultate cnd vorbete n public,
experienteaz atacuri de panic provocate numai de vorbitul n public sau de alte
situaii sociale). Unele tablouri clinice cad ntre aceste exemple i necesit judecata
clinic pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic. De exemplu, un individ, care
nu a avut anterior frica de a vorbi n public, are un atac de panic n timp ce ine o
conferin i ncepe s se team s nu se dea n spectacol. Dac acest individ are
ulterior un atac de panic numai n situaii de performan social (chiar dac frica
este centrat pe panic), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie social.
Dac ns, individul continu s experienteze atacuri de panic inexpectate, atunci
ar putea fi justificat un diagnostic de panic cu agorafobie. Dac sunt satisfcute
criteriile, att pentru fobia social, ct i pentru panic, ambele diagnostice pot fi
puse. De exemplu, un individ, cu frica de, i evitarea celor mai multe situaii sociale
durnd din totdeauna (fobie social) dezvolt mai trziu atacuri de panic n
situaii nonsociale si o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panic
cu agorafobie).
Evitarea situaiilor din cauza fricii de o posibil umilire este extrem de evident
n fobia social, dar poate surveni, de asemenea, n panica cu agorafobie i n
agorafobia fr istoric de panic. Situaiile evitate n fobia social sunt limitate la
cele care implic o posibil scrutare de ctre ali oameni. Fricile din agorafobia fr
istoric de panic implic de regul o mulime de situaii caracteristice care pot sau
nu implica scrutarea de ctre alii (de ex., a fi singur n afara casei sau a fi singur
acas; a te afla pe un pod sau ntr -un ascensor; a cltori cu autobuzul, trenul,
automobilul sau avionul). Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util n
distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fr panic).Tipic, indivizii cu
evitare agorafobic prefer s fie cu un companion de ncredere cnd se afl n
situaia temut, pe cnd indivizii cu fobie social pot avea o anxietate anticipatorie
intens, dar de regul nu au atacuri de panic atunci cnd rmn singuri. O
persoan cu fobie social care se teme de magazinele aglomerate se va simi
scrutat cu sau fr un companion s i poate fi mai puin anxioas fr povara
adugat a scrutrii de ctre acesta.
Copiii cu anxietate de separare pot evita situaiile sociale din cauza temerilor n
legtur cu faptul de a nu fi separai de curatorul lor, a temerilor n legtur cu
faptul de a nu fi pui n dificultate de necesitatea de a renuna prea din timp la
ntoarcerea acas ori a temerilor n legtur cu necesitatea prezenei unui printe
cnd aceasta nu este corespunztoare evolutiv. Un diagnostic separat de fobie
social nu este n general justificat. Copiii cu anxietate de separare de regul se simt
300.23 Fobia Social (Anxietatea Social) 455
bine n situaiile sociale din propria cas, pe cnd cei cu fobie social prezint
semne de disconfort, chiar cnd situaiile temute surv in acas.
Dei frica de incomodare sau de umilire poate fi prezent n anxietatea
generalizat sau n fobia specific (de ex., jena n legtur cu faptul de a leina
cnd i se ia snge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietii
individului. Copiii cu anxietate generalizat au preocupri exagerate referitoare
la calitatea funcionrii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluai de alii,
pe cnd n fobia social, eventuala evaluare de ctre alii este cheia anxietii.
ntr-o tulburare de dezvoltare pervasiv si n tulburarea de personalitate
schizoid, situaiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relaionarea cu
ali indivizi. Din contra, indivizii cu fobie social au capacitatea i interesul de a
stabili relaii cu persoane familiare, n special la copii, pentru a se putea pune
diagnosticul de fobie social, ei trebuie s aib cel puin o relaie social
corespunztoare etii cu.cineva din afara familiei imediate (de ex., un copil care se
simte incomodat n adunrile sociale cu egalii i evit astfel de situaii, dar care are
un interes activ pentru acestea si o relaie cu un amic familiar de aceeai etate).
Tulburarea de personalitate evitant are un numr de elemente comune cu
fobia social i pare a se suprapune n mare msur peste fobia social generalizat.
Tulburarea de personalitate evitant poate fi o variant mai sever de fobie social
generalizat, adic nu este caliti distinct. La indivizii cu fobie social
generalizat, diagnosticul adiional de tulb urare de personalitate evitant trebuie
s fie luat n consideraie.
Anxietatea social si evitarea situaiilor sociale sunt elemente asociate ale
multor alte tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea
distimic, schizofrenia, tulbu rarea dismorfic corporal). Dac simptomele de
anxietate sau de evitare social survin numai n cursul altei tulburri mentale i
sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectiv, diagnosticul
adiional de fobie social nu se pune.
Unii indivizi pot experiena o anxietate social si evitare semnificative clinic n
leg tur cu o condiie medical general sau cu o tulburare mental cu simptome
potenial jenante (de ex., tremorul n maladia Parkinson, balbismul, obezitatea,
strabismul, cicatricile faciale sau comportamentul alimentar anormal n anorexia
nervoas).Dac ns, anxietatea si evitarea social sunt limitate la preocupri
referitoare la condiia medical general sau la tulburarea mental, prin convenie,
diagnosticul de fobie social nu este pus. Dac evitarea social este semnificativ
clinic, poate fi pus diagnosticul separat de tulburare anxioas fr nici o alt
specificaie.
Anxietatea de funcionare, frica de scen (tracul) si timiditatea n situaiile
sociale care implic pe rsoane nonfamiliare sunt frecvente i nu trebuie s fie
diagnosticate ca fobie social, dect dac anxietatea sau evitarea duc la o
deteriorare semnificativ clinic sau la o detres marcat. Copiii prezint frecvent
anxietate social, n special cnd inter acioneaz cu aduli nonfamiliari.
Diagnosticul de fobie social nu trebuie pus la copii dect dac anxietatea social
este, de asemenea, evident n situaiile cu egalii si persist cel puin 6 luni.
456 Tulburrile Anxioa'se
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt obsesiile sau
compulsiile recurente (criteri ul A) care sunt suficient de severe pentru a fi
consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o
detres marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C), ntr -un anumit
moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile
sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt
tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta
(criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice di recte ale unei
substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul E).
Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt
experientate ca intrusive i inadecvate, si care cauzea z o anxietate sau detres
marcat. Calitatea intrusiv si inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodis -
tonic". Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este
strin, nu se afl sub controlul propriu si nu este tipul d e gnduri pe care ar fi dorit
s-1 aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul
propriei sale mini si nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legt ur cu contaminarea
(de ex., a se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate
(de ex., a se ntreba dac a efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat
pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua d eschis), necesitatea de
a pune lucrurile ntr-o anumit ordine (de ex., detres intens cnd obiectele sunt
puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de a -
si vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric ) si imagerie sexual (de
ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt
simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri
referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi pro blemele financiare, de
serviciu sau colare) si este puin probabil c se refer la o problem real de via.
Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de
gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau ac iune (adic,
cu o compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat
aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura
c acesta este nchis.
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de e x., splatul minilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n
gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detres si nu
cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai mu lte cazuri, persoana se simte
obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detres care acompaniaz o obsesie
ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu,
indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detres
mental splndu -se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii
detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua deschis pot fi determinai
s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresa i de gnduri
blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte si napoi de
M
o sut de ori pentru fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide
sau stereotipe, conform unor reguli elabo rate idiosincratic, fr a fi capabili s
spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt
conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn.
Cele mai frecvente compulsii implic spl atul si curatul, numratul, verificatul,
cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate si ordonarea.
Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo -compulsiv recunosc la un moment
dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustif icate. Aceast cerin
nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru
a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a
raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi a u incertitudine n legtur
cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor si orice intuiie dat a individului
poate varia de-a lungul timpului si n funcie de situaii. De exemplu, persoana
poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat , cnd discut aceasta
ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu si cnd este
forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile si
compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd
ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare
a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n
cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor,
individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate
ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene.
Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o detres considerabil, s fie
consumatoare de timp (s ia ma i mult de o or pe zi) ori s interfereze semnificativ
cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile
sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui
comportamentul util si satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea
general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o
funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul
sau calculatul, n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care
provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate
restrnge sever funcionarea general.
Specificant
Cu contiina maladiei redus. Acest specificant poate fi aplicat cnd,
pentru cea mai mare parte a timpului n cursul episodului curent, individul
nu recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau nejustificate.
Prevalent
Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe
l an de 0,5%-2,1% la aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare
utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai
mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe viat
de l%-2,3% si o prevalent pe l an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de
prevalent ale tulburrii obsesivo -compulsive sunt similare n multe dintre
diferitele culturi ale lumii.
Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo -compulsiv ncepe de regul n adolescen sau
precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal l a debut este
mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 si 15 ani pentru brbai i
ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este
gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor
au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, si cu exacerbarea simptomelor n
relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n
funcionarea profesional si social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu
simptome minime sau fr nici un fel de simptome ntre episoade.
Pattern familial
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo -compulsiv este mai mare
pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivo -
compulsive la rudele biolog ice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivo -
compulsiv i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette
este mai mare dect cea din populaia general.
Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c
obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se
distinge de tulburarea obsesivo -compulsiv prin faptul c o substan (de e x., un
drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi
etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479).
Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot
surveni n contextul multor alt e tulburri mentale. Tulburarea obsesivo -compulsiv
nu este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv
de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea
dismorfic corporal, preocupare a referitoare la un obiect sau situate temut n
fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic
300.3 Tulburarea Obsesivo -Compulsiv 461
adional de tulburare obsesivo -compulsiv poate fi ns justificat dac exist obs esii
sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental.
ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane
eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent si
este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o
obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi
considerat ca avnd obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic.
Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr -o preocupare exagerat, dar
astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz
ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o
preocupare excesiv pe ntru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul
constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic n
mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca
inadecvate de ctre individ (de ex ., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu
/God/" este cine /dog/", spus peste umr).
Dac gndurile detresante recurente se refer exclusiv la frica persoanei de a nu
avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor
somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea
obsesivo-compulsiv. ns, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de
ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la
preocupri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate
fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo -compulsiv. Dac
preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la
faptul c are o maladie) si nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie
specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic.
Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt
excesive si nejustificate survine pe un continuum. La unii in divizi cu tulburare
obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge
proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane
prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate
fi indicat printr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare
psihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate
fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie si ideea d elirant (de ex., un
individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin
intens dect ntr-o tulburare delirant si este justificat de faptul c germenii sunt
ntr-adevr ubicuitari).
Ideile delirante ruminative si comportam entele stereotipe bizare care survin n
schizofrenie se disting de obsesii si de compulsii prin faptul c ele nu sunt
egodistonice i nu sunt subiect de testare a realitii. Unii indivizi prezint ns
simptome, att de tulburare obsesivo -compulsiv, ct i de schizofrenie i justific
ambele diagnostice.
Ticurile (n tulburarea ticurilor) si micrile stereotipe (n tulburarea de
micarea stereotip) trebuie s fie distinse de compulsii. Un tic este o micare
motorie sau o vocalizare stereotip nonrirmic , recurent, rapid, brusc (de ex.,
clipitul /nictaia/, protruzia limbii, curirea fundului gtului). O micare stereotip
este un comportament motor nonfuncional, aparent presant, repetitiv (de ex.,
lovitul cu capul, legnatul corpului, autovtmarea prin muscare). Contrar unei
compulsii, ticurile i micrile stereotipe sunt de regul mai puin complexe si nu
sunt destinate s neutralizeze o obsesie. Unii indivizi prezint simptome, att de
462 Tulburrile Anxioase
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al stresului posttraumatic l constituie apariia de simptome
caracteristice urmnd ex punerii la un stresor traumatic extrem, care implic
experientarea personal direct a unui eveniment comportnd moartea efectiv sau
ameninarea cu moartea, ori o vtmare serioas sau o ameninare a integritii
corporale proprii; faptul de a fi martor l a un eveniment care implic moartea,
vtmarea sau ameninarea integritii corporale a altei persoane; a afla despre
moartea violent sau inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea
cu moartea ori vtmarea suferit de un membru al famili ei sau de un alt asociat
apropiat (criteriul Al). Rspunsul persoanei la eveniment trebuie s comporte frica
intens, neputina sau oroarea (sau, la copii, rspunsul trebuie s implice
comportamentul agitat sau dezorganizat) (criteriul A2). Simptomele cara cteristice
rezultnd din expunerea la o traum extrem includ reexperientarea persistent a
evenimentului traumatic (criteriul B), evitarea persistent a stimulilor asociai cu
trauma si paralizia reactivitii generale (criteriul C) i simptome persistent e de
excitaie crescut (criteriul D). Tabloul simptomatologie complet trebuie s fie
prezent timp de cel puin o lun (criteriul E), iar perturbarea trebuie s cauzeze o
464 Tulburrile Anxioase
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a specifica debutul si durata
simptomelor stresului posttraumatic:
Acut. Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd durata simptomelor este de
mai puin de 3 luni.
Cronic. Acest specificant trebuie utilizat cnd simptomele dureaz timp de 3
luni sau mai mult.
Cu debut tardiv. Acest specificant indic faptul c au trecut cel pu in 6 luni
ntre evenimentul traumatic si debutul simptomelor.
Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalent pe via a stresului
posttraumatic de aproximativ 8% n populaia adult din Statele Unite. A ctualmente
nu se dispune de informaii referitoare la prevalenta n populaia general din alte
ri. Studiile pe indivizii expui riscului (de ex., grupuri expuse unor incidente
traumatice specifice) ofer date variabile, cu cele mai mari rate (mergnd de "la 1/3
la mai mult de 1/2 dintre cei expui) constatate printre supravieuitorii unui viol,
luptei si captivitii, internrilor pe motive etnice i politice si genocidului.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice etate, inclusiv n copilr ie.
Simptomele apar de regul n primele 3 luni dup traum, dei poate exista o
ntrziere de luni i chiar de ani pn la apariia lor. Frecvent, reacia persoanei la
traum satisface mai nti criteriile pentru tulburarea stresul acut (vezi pag. 469), c a
o consecin imediat a traumei. Simptomele tulburrii si predominana relativ a
reexperientrii, evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul
timpului. Durata simptomelor variaz, recuperarea complet survenind n decurs
de 3 luni n aproximativ jumtate din cazuri, dar si cu muli alii avnd simptome
care persist mai mult de 12 luni dup traum, n unele cazuri, evoluia este
caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor. Reactivarea simptomelor
poate surveni ca r spuns l a reamintirea traumei originale, a stresorilor de via sau
a evenimentelor traumatice noi.
Severitatea, durata si proximitatea expunerii la evenimentul traumatic a unui
individ sunt cei mai importani factori care afecteaz probabilitatea apariiei aceste i
tulburri. Exist unele date, precum c suportul social, istoricul familial,
experienele din copilrie, variabilele personalitii si preexistenta tulburrilor
mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate
apare si la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
309.81 Stresul Posttraumatic 467
Pattern familial
Exist date despre o component ereditar n transmisia stresului posttraumatic.
n afar de acesta, a fost relatat c un istoric de depresie la rudele de gradul I creste
vulnerabilitatea la apariia stresului posttraumatic.
Diagnostic diferenial
n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s
pericliteze viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice
severitate. Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile
n care rspunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul
posttraumatic (sau pentru alt tulburar e mental specific), ct si pentru situaiile
n care patternul simptomatologie al stresului posttraumatic survine ca rspuns la
un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului (soiei), a fi concediat ()].
Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem
trebuie s fie atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare,
siderare si cretere a excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu
satisfac criteriile pentru diagnosticul de st res posttraumatic si necesit luarea n
consideraie a altor diagnostice (de ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare
anxioas), n afar de aceasta, dac patternul de rspuns simptomatologie la stresorul
extrem satisface criteriile pentru alt tulbura re mental (de ex., tulburarea psihotic
scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major), aceste diagnostice
trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres posttraumatic.
Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic p rin faptul c patternul
simptomatologie n stresul acut trebuie s survin si s se rezolve n decurs de 4
sptmni de la evenimentul traumatic. Dac simptomele persist mai mult de l
lun si satisfac criteriile pentru tulburarea stresul posttraumatic, di agnosticul este
schimbat din cel de stres acut n cel de stres posttraumatic.
n tulburarea obsesivo -compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar
acestea sunt experientate ca inadecvate si nu sunt n legtur cu un eveniment
traumatic experientat. Fl ashback-urile din stresul posttraumatic trebuie s fie
distinse de iluzii, halucinaii si alte perturbri de percepie care pot surveni n
schizofrenie, alte tulburri psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
delirium, tulburrile induse de o substan si tulburrile psihotice datorate unei
condiii medicale generale.
Simularea trebuie s fie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului si deciziile medicolegale joac un rol.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al stresului acut l constituie apariia anxietii caracteristice,
a simptomelor disociative i a altor simptome care survin n decurs de o lun dup
expunerea la un stresor traumatic extrem (criteriul A). Pentru discu tarea tipurilor
de stresori implicai, vezi descrierea stresului posrtraumatic (pag. 463). Fie n timp
ce experienteaz evenimentul traumatic ori dup eveniment, individul are cel puin
trei dintre urmtoarele simptome disociative: sentimentul subiectiv de paralizie, de
detaare ori de absen a reactivitii emoionale; o reducere a contiinei ambianei;
derealizare, depersonalizare ori amnezie disociativ (criteriul B). Dup traum,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (criteriul C), iar i ndividul
prezint o evitare evident a stimulilor care pot detepta amintiri despre traum
(criteriul D) i are simptome marcate de anxietate sau de excitaie crescut (criteriul
E). Simptomele trebuie s cauzeze o detres semnificativ clinic, s interfer eze
semnificativ cu activitatea normal ori s deterioreze capacitatea individului de a
ndeplini sarcinile necesare (criteriul F). Perturbarea dureaz timp de cel puin 2
zile si nu persist dincolo de 4 sptmni dup evenimentul traumatic (criteriul G);
dac simptomele persist mai mult de patru sptmni, poate fi aplicat
diagnosticul de stres posttraumatic. Simptomele nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori
ale unei condiii medicale generale, nu sunt explicate mai bine de tulburarea
psihotic scurt si nu sunt pur i simplu o exacerbare a unei tulburri mentale
preexistente (criteriul H).
Drept rspuns la evenimentul traumatic, individul dezvolt simptome
disociative. Indivizii cu stres acut au o diminuare a reactivitii emoionale, adesea
fiindule dificil sau imposibil s experienteze plcerea n activitile plcute anterior
i, frecvent, se simt culpabili n legtur cu urmrirea sarcinilor uzuale ale vieii. Ei
pot experiena dif iculti n concentrare, se simt detaai de corpurile lor,
experienteaz lumea ca ireal sau ca asemntoare visului, ori au o dificultate
crescut n a-si aminti anumite detalii ale evenimentului traumatic (amnezia
disociativ), n afar de aceasta, este prezent cel puin un simptom din fiecare
grup de simptome cerute pentru stresul posttraumatic. n primul rnd,
evenimentul traumatic este reexperientat persistent (de ex,, amintiri recurente,
imagini, gnduri, vise, iluzii, episoade de flashback, un sent iment de reexperientare
a evenimentului sau detres la expunerea la ceva ce amintete evenimentul), n al
doilea rnd, este evitat tot ceea ce amintete trauma (de ex., locuri, oameni,
activiti), n fine, este prezent hiperexcitaia ca rspuns la stimul ii reminisceni ai
traumei (de ex., dificultate n adormire, iritabilitate, concentrare redus,
hipervigilitate, un rspuns de tresrire exagerat i nelinite motorie).
Prevalent
Prevalenta stresului acut ntr -o populaie expus unui stres traumatic sever
depinde de severitatea si persistena traumei si de gradul de expunere la acesta.
Prevalenta stresului acut n populaia general nu este cunoscut, n puinele studii
disponibile, au fost raportate procente mergnd de la 14% la 33% la indivizii expui
unor traume severe (de ex., a fi implicat ntr -un accident de vehicul cu motor, a fi
martor la o execuie n mas ).
Evoluie
Simptomele stresului acut sunt experientate n timpul sau imediat dup
traum, dureaz cel puin 2 zile si, fie se rezolv n decurs de 4 sptm ni dup
terminarea evenimentului traumatic, fie diagnosticul este schimbat. Cnd
simptomele persist peste o lun, poate fi indicat diagnosticul de stres
posttraumatic, dac sunt satisfcute criteriile complete pentru stresul
posttraumatic. Severitatea, d urata i proximitatea expunerii individului la
evenimentul traumatic sunt cei mai importani factori n stabilirea probabilitii
de apariie a stresului acut. Exist unele date, cum c suporturile sociale, istoricul
familial, experienele copilriei, vari abilele personalitii si tulburrile mentale
preexistente pot influena dezvoltarea stresului acut. Aceast tulburare poate
apare si la indivizii fr nici un fel de condiii predispozante, n special dac
stresorul este extrem.
Tulburrile Anxioase 471
Diagnostic diferenial
O oarecare simptomatologie urmnd expunerii la un stres extrem este
ubicuitar si adesea nu necesit nici un diagnostic. Stresul acut trebuie luat n
consideraie, numai dac simptomele dureaz cel puin 2 zile si cauzeaz o det res
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte
domenii importante de funcionare sau deterioreaz capacitatea individului de a
ndeplini unele sarcini necesare (de ex., obinerea asistenei necesare ori
mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre
experiena traumatic).
Stresul acut trebuie s fie distins de o tulburare mental datorat unei condiii
medicale generale (de ex., un traumatism cranian) (vezi pag. 181) si de o tulburare
indus de o substan (de ex., n legtur cu intoxicaia cu alcool) (vezi pag. 209),
care pot fi consecinele comune ale expunerii la un stresor extrem. La unii indivizi,
pot surveni simptome psihotice dup un stresor extrem, n astfel de cazuri, se pune
diagnosticul de tulburare psihotic scurt, n loc de cel de stres acut. Dac dup
traum se dezvolt un episod depresiv major, pe lng diagnosticul de stres acut,
trebuie luat n consideraie si diagnosticul de tulburare depresiv major. Un
diagnostic separat de stres acut nu trebuie pus dac simptomele sunt o exacerbare
a unei tulburri mentale preexistente.
Prin definiie, diagnosticul de stres acut este adecvat numai pentru simptomele
care apar n decurs de o lun de la stresorul extrem. Pentru c stresul p osttraumatic
cere mai mult dect l lun de simptome, acest diagnostic nu poate fi pus n cursul
acestei perioade iniiale de l lun. Pentru indivizii cu diagnosticul de stres acut ale
cror simptome persist mai mult de l lun, trebuie luat n consideraie
diagnosticul de stres posttraumatic. Pentru indivizii care au un stresor extrem, dar
care prezint un pattern simptomatologie care nu satisface criteriile pentru stresul
acut, trebuie luat n consideraie un diagnostic de tulburare de adaptare.
Simularea trebuie exclus n acele situaii n care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului sau deciziile medicolegale joac un rol.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii generalizate l constituie anxietatea excesiv si
preocuparea (expectaia aprehensiv), survenind mai multe zile da dect nu, o
perioad de cel puin 6 luni, referitoare la un numr de evenimente sau activiti
(criteriul A). Individul constat c este dificil s controleze preocuparea (criteriul B).
Anxietatea si preocuparea sunt nsoite de cel puin trei simptome adiionale dintr -o
list care include nelinitea, fatigabilitatea rapid, dificultatea n concentrare,
tensiunea muscular si perturbarea somnului (la copii este cerut numai un singur
simptom adiional) (criteriul C). Anxietatea si preocuparea nu sunt focalizate pe
elementele altei tulburri de pe axa I, cum ar fi a avea un atac de panic (ca n
panic), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia social), a fi contaminat (ca n
tulburarea obsesivo-compulsiv), a fi departe de cas ori de rudele apropiate (ca n
anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoas), a avea acuze
somatice multiple (ca n tulburarea de somatizare) ori a avea o maladie sever (ca
n hipocondrie), iar anxietatea i preocuparea nu survin exclusiv n stresul
posttraumatic (criteriul D). Dei indivizii cu anxietate generalizat nu pot
totdeauna s identifice preocuprile ca fiind excesive", ei descriu detres
300.2 Anxietatea Generalizat
(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei) 473
Prevalent
Pe un eantion comunitar, rata de prevalent pe l an pentru anxietatea
generalizat a fost de aproximativ 3%, iar rata de prevalent pe via a fost 5%. n
clinicile pentru tulburri anxioase, aproximativ un sfert dintre indivizi prezint
anxietate generalizat ca diagnostic principal sau ca diagnostic comorbid.
Evoluie
Muli indivizi cu anxietate generalizat r elateaz c ei s-au simit anxiosi i
nervoi toat viaa lor. Dei peste jumtate dintre cei care se prezint pentru
tratament relateaz debutul n copilrie sau n adolescen, debutul survenit dup
etatea de 20 ani nu este rar. Evoluia este cronic, da r fluctuant si adesea se
nrutete n cursul perioadelor de stres.
%
Pattern familial
Anxietatea ca trstur are o asociaie familial. Dei studiile mai vechi ofer date
contradictorii referitor la patternul familial al anxietii generalizate, studi ile mai
recente pe gemeni sugereaz o contribuie genetic la apariia acestei tulburri.Mai
mult dect att, factorii genetici care influeneaz riscul pentru anxietatea
generalizat pot fi strns legai de cei pentru tulburarea depresiv major.
Diagnostic diferenial
Anxietatea generalizat trebuie s fie distins de tulburarea anxioas datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale, dac simptomele anxioase sunt
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de
ex., feocromocitom, hipertiroidism) (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o
substan se distinge de tulburarea anxioas generalizat prin faptul c o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic n relaie cu perturbarea anxioas (vezi pag. 479). De exemplu,
anxietatea sever, care survine numai n contextul consumului de cafea, va fi
diagnosticat ca tulburare anxioas indus de cafeina, cu anxietate generalizat.
Cnd este prezent o alt tulburare de pe axa I, un diagnostic adiional de
anxietate generalizat trebuie pus numai cnd focarul anxietii si preocuprii este
300.2 Anxietatea Generalizat
(include Tulburarea Anxietatea Excesiv a Copilriei) 475
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii anxioase datorate unei condiii medicale generale
este anxietatea semnificativ clinic si considerat a fi datorat efectelor fiziologice
directe ale unei condiii medicale generale. Simptomele pot include simptome
notabile de anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii (criteriul
A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator trebuie s rezulte faptul c
perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
293.89 Tulburarea Anxioas datorat
unei Condiii Medicale Generale 477
(criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum
ar fi tulburarea de adaptare cu anxietate, n care stresorul este condiia medical
general (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase survin
numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele anxioase trebuie s cauzeze
detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul E).
Pentru a preciza dac simptomele anxioase se datoreaz unei cond iii medicale
generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c simptomele anxioase sunt
etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic.
Este necesar o analiz atent si cuprinztoare a numeroi factori pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre
simptomele anxioase si condiia medical general este etiologic, unel e
considerente ofer o oarecare orientare n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale si simptomele anxioase. Un al doilea
considerent l constituie prezena elementelor atipice pentru o tulburare anxioas
primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic ori absena unui istoric
familial). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune si apariia simptomelor anxioase, pot oferi
un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o
tulburare anxioas primar, d e o tulburare anxioas indus de o substan ori de
alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei
condiii medicale generale" (pag. 181).
Spedficani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica tabloul simptomatologie
predominant n tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac anxietatea
sau preocuparea n legtur cu un numr de evenimente sau activiti
predomin n tabloul clinic.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo -compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clinic.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului tulburrii anxioase datorate unei condiii
medicale geneale, clinicianul trebuie s menioneze mai nti prezen a tulburrii
anxioase, apoi condiia medical general identificat, considerat a fi cauza
perturbrii si, n fine, specificantul corespunztor, care indic tabloul
simptomatologie predominant de pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare anxioas
datorat tireotoxicozei, cu anxietate generalizat). Codul ICD -9-CM pentru
condiia medical general trebuie, de asemenea, s fie menionat pe axa III (de
ex., 242.9 Tireotoxicoz). Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ale
ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate.
478 Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare anxioas datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea anxioas survine exclusiv n cursul unui
delirium.Diagnosticul de tulburare anxioas datorat unei condiii medi cale
generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen, dac anxietatea este
consecina etiologic direct a procesului patologic care cauzeaz demena si este o
parte proeminent a tabloului clinic. Dac tabloul clinic include o mixtur de
diferite tipuri de simptome (de ex., afective si anxioase), tulburarea mental
specific datorat unei condiii medicale generale depinde de tipul de simptome
care predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv
medicamentele cu efecte psihoactive), a abstinenei de o substan ori a expunerii
la un toxic, trebuie luat n consideraie tulburarea anxioas indus de o
substan. Poate fi util s se efectueze un screening al sngelui sau urinii sau alte
examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp
dup intoxicaia sau abstinena de o substan, ori dup uzul unui medicament
(adic, n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de indicative pentru o tulburare
anxioas indus de o substan , n funcie de tipul, durata sau cantitatea de
substan utilizat. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea se
datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct si uzului unei substane, pot fi
puse ambele diagnostice (adic, tulburare anx ioas datorat unei condiii medicale
generale si tulburare anxioas indus de o substan).
Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de o tulburare anxioas primar (n special de panic, de anxietate
generalizat si de tulburarea obsesivo -compulsiv) si de tulburarea de adaptare cu
anxietate sau cu dispoziie mixt, anxioas si depresiv (de ex., un rspuns
dezadaptativ la stres ori la a avea o condiie medical general), n tulburrile
mentale primare, nu pot fi demonstrate nici un fel de mecanisme fiziologice cauzale
directe si specifice, asociate cu o condiie medical general. Etatea tardiv la debut
si absena unui istoric familial sau personal de tulburri anxioase sugereaz
necesitatea unei evaluri apro fundate pentru a exclude diagnosticul de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale, n afar de aceasta, simptomele
anxioase pot fi un element asociat al altei tulburri mentale (de ex., schizofrenia,
anorexia nervoas).
Dac clinicianul nu poate preciza c perturbarea anxioas este primar, indus
de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, este diagnosticat
tulburarea anxioas fr alt specificaie.
Tulburarea Anxioas indus de o Substan 479
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii anxioase induse de o substan sunt
simptomele anxioase proeminente (criteriul A) care s unt considerate a fi efectele
fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) (criteriul B), n funcie de natura substanei si de
contextul n care survin simptomele (adic, n cursul intoxicaiei sau abstinenei),
perturbarea poate implica anxietate notabil, atacuri de panic, fobii, sau obsesii
ori compulsii. Dei tabloul clinic al tulburrii anxioase induse de o substan
poate semna cu cel al panicii, anxietii generalizate, fobiei sociale sa u
tulburrii obsesivo -compulsive, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru
nici una din aceste tulburri. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de
o tulburare mental (de ex., de alt tulburare anxioas) care nu este indus de o
substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus, dac simptomele anxioase
survin numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s
480 Tulburrile Anxioase
Specificani
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica prezentarea de simptome
care predomin:
Cu anxietate generalizat. Acest specificant poate fi utilizat dac n tabloul
clinic predomin anxietatea sau preocuparea n legtur cu un numr de
evenimente sau activiti.
Cu atacuri de panic. Acest specificant poate fi utilizat dac atacurile de
panic (vezi pag. 430) predomin n tabloul clinic.
Cu simptome obsesivo -compulsive. Acest specificant poate fi utilizat dac
obsesiile sau compulsiile predomin n tabloul clin ic.
Cu simptome fobice. Acest specificant poate fi utilizat dac simptomele
fobice predomin n tabloul clinic.
Tulburarea Anxioas indus de o Substan 481
Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului tulburrii anxioase induse de o sub stan ncepe (n
limba englez, NT) cu cel al substanei specifice, care se presupune a fi cauza
simptomelor anxioase (de ex., alcool, metilfenidat, tiroxina). Codul diagnostic este
selectat dintr-o list de clase de substane, prevzut n setul de crite rii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., tiroxina), trebuie utilizat
codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise
n doze terapeutice, medicamentul specificat poate fi indicat prin menio narea
codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex.,
tulburare anxioas indus de cafeina) este urmat de specificarea tabloului
simptomatologie predominant si a contextului n care apar simptomele (de ex.,
292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia simptomelor anxioase, fiecare trebuie s fie
menionat separat (de ex., 292.89 Tu lburare anxioas indus de cocain, cu
anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare anxioas
indu's de alcool, cu anxietate generalizat, cu debut n timpul abstinenei). Dac o
substan este considerat a fi factorul etiologi c, dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat categoria 292.89 Tulburare
anxioas indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu intoxicaia n urmtoare le clase
de substane: alcool, amfetamina i substanele afine, cafeina, cannabis, cocain,
halucinogene, inhalante, phencyclidin si substanele afine si alte substane ori
substane necunoscute. Tulburrile anxioase pot surveni n asociere cu abstinena
n urmtoarele clase de substane: alcool, cocain, sedative, hipnotice si anxiolitice
si alte substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise a evoca simptome anxioase includ
anestezicele i analgezicele, simpatomimeticele sau alt e bronhodilatatoare,
anticolinergicele, insulina, preparatele de tiroid, anticoncepionalele orale,
antihistaminicele, medicamentele antiparkinsoniene, corticosteroizii,
medicamentele antihipertensive i cardiovasculare, anticonvulsivantele, carbonarul
de litiu, medicamentele antipsihotice i medicamentele antidepresive. Metalele
grele i toxicele (de ex., substanele volatile, precum gazolina i vopselele,
insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, oxidul de carbon, bioxidul de
carbon) pot cauza, de asemenea, simptome anxioase.
482 Tulburrile Anxioase
Diagnostic diferenial
Simptomele anxioase apar frecvent n intoxicaia cu o substan si n abstinenta
de o substan. Diagnosticul de intoxicaie cu o substan specific ori de
abstinen de o substan specific va fi de regul suficient s clasifice tabloul
simptomatologie. Un diagnostic de tulburare anxioas indus de o substan
trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de
abstinen de o substan, numai c nd simptomele anxioase sunt considerate a fi n
exces comparativ cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen si cnd simptomele anxioase sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, simpto mele anxioase sunt un element
caracteristic al abstinenei de alcool. Tulburarea anxioas indus de alcool trebuie
s fie diagnosticat n locul abstinenei de alcool, numai dac simptomele anxioase
sunt mai severe dect cele ntlnite de regul n abstine na de alcool si sunt suficient
de severe pentru a fi un focar separat al ateniei si tratamentului. Dac simptomele
anxioase induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium,
simptomele anxioase sunt considerate a fi un element asociat al del iriumului si, ca
atare, nu sunt diagnosticate separat, n tablourile clinice induse de o substan
care conin o mixtur de diverse tipuri de simptome (de ex., afective, psihotice si
anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosti cat depinde
de tipul de simptome care predomin n tabloul clinic.
O tulburare anxioas indus de o substan se distinge de o tulburare anxioas
primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu
simptomele (vezi pag. 479).
O tulburare anxioas indus de o substan, datorat unui tratament prescris
pentru o tulburare mental ori pentru o condiie medical general, trebuie s -si
aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei,
dac un sindrom de abstinen este asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul
este ntrerupt, simptomele anxioase se vor remite de regul n decurs de cteva zile
pn la cteva sptmni sau o lun (n funcie de semiviaa substanei si de
prezena unui sindrom de abstinen). Dac simptomele persist peste 4 sptmni,
trebuie luate n consideraie alte cauze pentru simptomele anxioase.
Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente
pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s aib n vede re eventualitatea c
simptomele anxioase sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei
medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat
tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Istoricul
furnizeaz adesea fundamentul primar pentru o astfel de judecat. Uneori, o
schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea sau
ntreruperea medicamentului) poate fi necesar pentru a stabili empiric, n cazul
persoanei respective, dac medicamentul este agentul cauzal sau nu. Dac
clinicianul a apreciat c tulburarea se datoreaz, att condiiei generale, ct si
uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (de ex., tulburare anxioas
datorat unei condiii medicale generale si tulburare anxioas indus de o
substan). Cnd exist date insuficiente pentru a stabili dac simptomele
anxioase se datoreaz unei substane (inclusiv unui medicament) ori unei condiii
medicale generale, sau sunt primare (adic, nu se datoreaz unei su bstane sau
unei condiii medicale generale), atunci poate fi indicat diagnosticul de tulburare
anxioas fr alt specificaie.
Tulburarea Anxioas indus de o Substan 483
485
486 Tulburrile Somatoforme
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somatizare e ste un pattern de acuze somatice
semnificative clinic, multiple, recurente. O acuz somatic este considerat a fi
semnificativ clinic, dac duce la tratament medical (de ex., la luarea unui
medicament) ori cauzeaz o deteriorare semnificativ n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Acuzele somatice
trebuie s nceap nainte de etatea de 30 de ani si s survin o perioad de mai
muli ani (criteriul A). Multiplele acuze somatice nu pot fi explicate complet de nici
o condiie medical general cunoscut ori de efectele directe ale unei substane.
Dac survin n prezena unei condiii medicale generale, acuzele somatice sau
deteriorarea rezultant a funcionrii sociale sau profesionale sunt n exces fa de
ceea ce ar fi de ateptat din istoric, examenul somatic sau testele de laborator
(criteriul C). Trebuie s existe un istoric de durere n raport cu cel puin patru sedii
diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaii, extremiti, piept, rect) sau funcii
(de ex., menstruaie, raport sexual, miciune) (criteriul Bl). Trebuie s existe un
istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale, altele dect durerea (criteriul
B2). Cei mai muli indivizi cu tulburarea descriu prezena greii si balonrii
abdominale. Vrsturile, diareea si intolerana alimentar sunt mai puin frecvente.
Acuzele gastrointestinale duc adesea la examinri radiologice frecvente si la
intervenii chirurgicale abdominale care ulterior se arat a fi fost inutile. Trebuie s
existe un istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea
(criteriul B3). La femei, aceasta poate consta din menstre neregulate, menoraogie
sau vrsturi n timpul sarcinii. La brbai, pot exista simptome precum disfuncia
erectil sau ejaculato rie. Att brbaii, ct i femeile pot fi expui indiferenei
sexuale, n fine, trebuie s existe, de asemenea, un istoric de cel puin un simptom,
altul dect durerea, care sugereaz o condiie neurologic (simptome de conversie,
cum ar fi deteriorarea co ordonrii sau echilibrului, paralizie sau scdere localizat
a forei musculare, dificultate n deglutiie sau senzaie de nod n gt, afonie,
retenie de urin, halucinaii, pierderea sensibilitii tactile sau dureroase, diplopie,
cecitate, surditate sau crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia, sau
pierderea cunotinei, alta dect leinul) (criteriul B4). Simptomele, n fiecare dintre
aceste grupe, au fost menionate n ordinea aproximativ a frecvenei lor relatate,
n fine, simptomele neexplicate din tulburarea de somatizare nu sunt simulate sau
produse intenionat (ca n tulburarea factice sau n simulare) (criteriul D).
Prevalent
Studiile au raportat rate de prevalent pe via extrem de variabile pentru
tulburarea de somatizare, mergnd de la 0,2% la 2% la femei si de mai puin de
0,2% la brbai. Diferenele procentuale pot depinde si de faptul dac cel care
488 Tulburrile Somatoforme
Evoluie
Tulburarea de somatizare este o tulburare cronic, dar fluctuant, care se remite
rar complet. Trece rar un an fr ca individul sa nu solicite o examinare medical,
mpins fiind de acuze somatice neexplicate. Criteriile de diagnostic sunt
satisfcute de regul nainte de etatea de 25 de ani, iar simptomele iniiale sunt
adesea prezente din adolescen. Dificultile menstruale pot fi unul dintre cele
mai precoce simptome la femei. Simptomele sexuale sunt asociate adesea cu
discordie marital.
Pattern familial
Tulburarea de somatizare este observat la 10% -20% dintre femeile rude
biologice de gradul I ale femeilor cu tulburare de somatizare. Rudele masculine
ale femeilor cu aceast tulburare prezint un risc crescut de tulburare de
personalitate antisocial si de tulburri n legtur cu o substan. Studiile pe
adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct si cei de mediu contribuie la
riscul de tulburare de personalitate antisocial, de tulburri n legtur cu o
substan si de tulburare de somatizare. A avea un printe biologic sau adoptiv
cu oricare dintre aceste tulburri creste riscul de apariie, fie al tulburrii de
personalitate antisocial, fie al unei tulburri n legtur cu o substan sau al
tulburrii de somatizare.
Diagnostic diferenial
Tabloul simptomatologie ntlnit n tulburarea de somatizare este frecvent
nespecific si se poate suprapune peste o multitudine de condiii medicale generale.
Cele trei elemente care sugereaz mai curnd un diagnostic de tulburare de
somatizare dect o condiie medical includ 1) implicarea a numeroase sisteme de
organe, 2) debutul precoce si evoluia cronic, fr apariia de semne somatice sau
de anomalii structurale si 3) absena anomaliilor de laborator caracteristice sau
sugernd o condiie medical general. Totui, este necesar s se exclud condiiile
medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple si confuze
(de ex., lupusul eritematos sistemic, hiperparatiroidismul, scleroza multipl,
porfiria intermitent acut, hemocromatoza, maladia Lyme, o maladie parazitar
cronic). Dealtfel, tulburarea de somatizare nu protejeaz indivizii de a avea alte
condiii medicale generale independente. Datele obiective trebuie s fie evaluate
fr a avea ncredere exagerat n acuzele subiective. Debutul tardiv n via a
numeroase simptome somatice este aproape totdeauna datorat unei condiii
medicale generale.
Schizofrenia, cu multiple idei delirante somatice, trebuie s fie difereniat de
acuzele somatice nondelirante ale indivizilor cu tulburare de somatizare. n rare
cazuri, indivizii cu tulburare de somatizare au, de asemenea, si schizofrenie,
eventualitate n care trebuie menionate ambele diagnostice, n plus, pot apare
halucinaii ca simptome p'seudoneurologice si tr ebuie s fie distinse de halucinaiile
tipice observate n schizofrenie (vezi pag. 299).
300.81 Tulburarea de Somatizare 489
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii somatoforme nedifereniate l constituie una sau
mai multe acuze somatice (criteriul A), care persist timp de 6 luni sau mai mult
(criteriul D). Cele mai frecvente acuze sunt fatigabilitatea cronic, pierderea
300.82 Tulburarea Somatoform Nedifereniat 491
Evoluie
Evoluia acuzelor somatice neexplicate individual este inpredictibil.
Diagnosticul eventual al unei cond iii medicale generale ori al altei tulburri
mentale este frecvent.
Diagnostic diferenial
A se consulta, de asemenea, seciunea de diagnostic diferenial pentru
tulburarea de somatizare (vezi pag. 488). Tulburarea somatoform nedifereniat se
distinge de tulburarea de somatizare prin necesitatea existenei n tulburarea de
somatizare a unei multitudini de simptome cu o durat de mai muli ani si cu debut
nainte de etatea de 30 de ani. Dac acuzele somatice au persistat mai puin de 6
luni, trebuie pus d iagnosticul de tulburare somatoform fr alt specificaie.
492 Tulburrile Somatoforme
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conversie l constituie prezena de simptome
sau de deficite afectnd funcionarea motorie voluntar sau senzorial, care
sugereaz o condiie neurologic sau o condiie medical general (criteriul A).
Factorii psihologici sunt considerai a fi asocia i cu simptomul sau deficitul,
judecat bazat pe observaia c iniierea sau exacerbarea simptomului sau
deficitului este precedat de conflicte sau de ali stresori (criteriul B). Simptomele
nu sunt produse intenional sau simulate, ca n tulburarea facti ce sau n simulare
(criteriul C). Tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sau
300.11 Tulburarea de Cpnversie 493
Subtipuri .
Sunt notate urmtoarele subripuri, pe baza simptomului sau deficitului prezentat:
Cu simptom sau deficit motor. Acest subtip include simptome ca alterarea
coordonrii sau echilibrului, paralizia sau scderea localizat a forei
musculare, dificultatea n deglutiie sau senzaia de nod n gt", afonia i
retentia de urin;
300.11 Tulburarea de Conversie 495
Prevalent
Ratele de tulburare de co nversie raportate au variat larg, mergnd de la
11/100.000 pn la 500/100.000 n esantioanele de populaie general. Tulburarea
a fost raportat n pn la 3% dintre pacienii ambulatorii ndrumai spre clinicile
de sntate mental. Studiile pe pacieni medicali generali/chirurgicali au
identificat rate de simptome de conversie variind ntre 1% si 14%.
Evoluie
Debutul tulburrii de conversie are loc n general tardiv n copilrie sau precoce
n viata adult, si rar nainte de etatea de 10 ani sau dup et atea de 35 ani, dar au
fost descrise debuturi si n cea de a noua decad de via. Cnd o tulburare de
conversie evident apare pentru prima dat la o etate medie sau avansat,
probabilitatea unei condiii neurologice oculte sau a altei condiii medicale g enerale
este mare. Debutul tulburrii de conversie este n general acut, dar poate surveni,
de asemenea, si o intensificare gradual a simptomatologiei. De regul, simptomele
de conversie unice sunt de scurt durat. La indivizii spitalizai cu simptome de
conversie, simptomele se remit n decurs de 2 sptmni n cele mai multe cazuri.
Recurena este frecvent, survenind ntr -o cincime pn la un sfert dintre indivizi
n decurs de un an, o singur recdere predictnd episoade viitoare. Factorii
asociai cu un prognostic bun includ debutul acut, prezena unui stres precis
identificabil n perioada de debut, un interval scurt ntre debut si instituirea
tratamentului si inteligena peste medie. Simptomele de paralizie, afonie si cecitate
sunt asociate cu un prognostic bun, pe cnd tremorul i crizele epileptice nu.
Pattern familial
Date limitate sugereaz c simptomele de conversie sunt mai frecvente la rudele
indivizilor cu tulburare de conversie. A fost descris un risc crescut de tulburare de
conversie la perechile de gemeni monozigoi, dar nu i la cele de dizigoi.
300.11 Tulburarea de Conversie 497
Diagnostic diferenial
Preocuparea diagnostic major n evaluarea eventualelor simptome de
conversie o constituie excluderea condiiilor neurologice ocult e sau a altor
condiii medicale generale si a etiologiilor induse de o substan (inclusiv de
medicamente). Evaluarea corespunztoare a eventualelor condiii medicale (de ex.,
scleroza multipl, miastenia gravis) trebuie s includ trecerea atent n revis t a
tabloului clinic curent, a istoriei medicale generale, examinrile neurologice i
somatice generale, examenele de laborator adecvate, inclusiv pentru uzul de alcool
si de alte substane.
Tulburarea algic sau o disfuncie sexual este diagnosticat n locul tulburrii
de conversie, dac simptomele sunt limitate la durere sau, respectiv, la disfuncia
sexual. Un diagnostic adiional de tulburare de conversie nu trebuie pus dac
simptomele de conversie apar exclusiv n cursul tulburrii de somatizare. D e
asemenea, tulburarea de conversie nu este diagnosticat dac simptomele sunt
explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., simptomele catatonice sau
ideile delirante somatice n schizofrenie sau alte tulburri psihotice ori tulburarea
afectiv, sau dificultatea n deglutiie ntr -un atac de panic), n hipocondrie,
individul este preocupat de maladia sever" subiacent simptomelor
pseudoneurologice, pe cnd n tulburarea de conversie focalizarea este pe
simptomul prezentat, si poate exista la belle indifference. n tulburarea dismorfic
corporal, accentul este pus pe preocuparea pentru un defect imaginar sau minor
n aspect, mai curnd dect pe o modificare a funciei motorii sau senzoriale.
Tulburarea de conversie are elemente comune cu tulburr ile disociative. Ambele
tulburri implic simptome care sugereaz o disfuncie neurologic si pot avea, de
asemenea, antecedente comune. Dac la acelai individ apar att simptome de
conversie, ct si simptome disociative (ceea ce este frecvent), trebuie p use ambele
diagnostice.
Este controversat faptul dac halucinaiile (pseudohalucinaiile") pot fi
considerate ca simptom oportun de tulburare de conversie. Ca distinse de
halucinaiile care apar n contextul unei tulburri psihotice (de ex., schizofrenia
sau alt tulburare psihotic, tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale, tulburarea n legtur cu o substan ori o tulburare afectiv cu
elemente psihotice), halucinaiile n tulburarea de conversie apar n general cu
contiina maladiei intact i n absena altor simptome psihotice, implic adesea
mai mult dect o singur modalitate senzorial (de ex., o halucinaie implicnd
componente vizuale, auditive i tactile), si adesea au un coninut naiv, fantastic
sau pueril. Ele au adesea o semnificaie psihologic i tind a fi descrise de individ
ca fiind ceva interesant.
Simptomele tulburrii factice i simulrii sunt produse intenional sau
simulate, n tulburarea factice, motivaia este aceea de asumare a rolului de pacient
pentru a obine evaluare si tratament medical, pe cnd n simulare sunt mai
evidente scopuri, cum ar fi o compensaie financiar, evitarea unei ndatoriri,
scparea de urmrire penal sau obinerea de droguri. Astfel de scopuri pot semna
cu beneficiul secundar" din simptomele de conversie, cu elementul distinctiv c n
simptomele de conversie lipsete intenia contient n producerea simptomului.
498 Tulburrile Somatoforme
Tulburarea Algic
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii algice l constituie durerea care este focarul
predominant al tabloului clinic si care este suficient de sever pentru a justifica
atenie clinic (criteriul A). Durerea poate cauza detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante
de funcionare (criteriul B). Factorii psihologici sunt considerai a juca un rol
important n debutul, severitatea, exacerbarea sau persistena durerii (criteriul C).
Durerea nu este produs intenional sau simulat, ca n tulburarea factice sau n
simulare (criteriul D). Tulburarea algic nu este diagnosticat, dac durerea este
explicat mai bine de o tulburare afectiv, anxioas sau psihotic, sau dac
prezentarea durerii satisface criteri ile pentru dispareunie (criteriul E). Exemplele de
deteriorare rezultnd din durere includ incapacitatea de a munci sau de a urma
coala, uzul frecvent de sistemul de asisten medical, durerea devenind centrul
major al vieii individului, uzul substania l de medicamente si probleme
Tulburarea Algic 499
Subtipuri si specificani
Tulburarea algic este codificat n conformitate cu subtipul care caracterizeaz
cel mai bine factorii implicai n etiologia si persistena durerii:
307.80 Tulburare algic asociat cu factori psihologici. Acest subtip este
utilizat cnd se consider c factorii psihologici au un rol major n debutul,
severitatea, exacerbarea sau persistena dureri i, n acest subtip, condiiile
medicale generale nu joac nici un rol sau doar un rol minor n debutul sau
persistena durerii. Acest subtip nu este diagnosticat dac sunt satisfcute
criteriile pentru tulburarea de somatizare.
307.89 Tulburare algic asoc iat, att cu factori psihologici, ct si cu o
condiie medical general. Acest subtip este utilizat cnd, att factori
psihologici, ct si o condiie medical general sunt considerai a avea roluri
importante n debutul, severitatea, exacerbarea sau per sistena durerii.
Sediul anatomic al durerii sau condiia medical general este codificat pe
axa III (vezi procedee de nregistrare").
Tulburare algic asociat cu o condiie medical general. Acest subtip de
tulburare algic nu este considerat tulbura re mental i este codificat pe axa
III. Este citat n aceast seciune pentru a facilita diagnosticul diferenial.
Durerea rezult din condiia medical general, iar factorii psihologici sunt
considerai a nu juca nici un rol sau doar un rol minor n deb utul sau
persistena durerii. Codul ICD -9-CM pentru acest subtip este selectat pe
baza sediului durerii sau a condiiei medicale generale, dac aceasta a fost
stabilit (vezi procedee de nregistrare").
Procedee de nregistare
Codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza subtipurilor descrise mai
sus. Codul este 307.80 pentru tulburarea algic asociat cu factori psihologi ci.
Pentru tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct i cu o condiie
medical general, 307.89 este codificat pe axa I, iar condiia medical general
asociat sau sediul durerii este codificat pe axa HI (de ex., 307.89 Tulburare algic
asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general, pe axa I;
357.2 Polineuropatie diabetic, pe axa III). Pentru tulburarea algic asociat cu o
condiie medical general, codul diagnostic pentru durere este selectat pe baza
condiiei medicale generale asociate, dac a fost stabilitr vreuna (vezi anexa G), ori
500 Tulburrile Somatoforme
revela patologia asociat cu dur erea [de ex., descoperirea unei hernii de disc
lombare la un examen RMN (rezonan magnetic nuclear) la un individ cu
durere radicular n regiunea lombar]. Condiiile medicale generale pot fi
prezente, ns, i n absena datelor obiective. Invers, pre zena unor astfel de date
poate fi coincident cu durerea.
Prevalent
Durerea care cauzeaz o deteriorare sau detres semnificativ n funcionare
este frecvent. De exemplu, se estimeaz c n orice an dat, 10% -15% dintre adulii
din Statele Unite au o form oarecare de incapacitate de munc datorat numai
durerii de spate (dintre care numai unii au tulburare algic). Prevalenta tulburrii
algice este ns neclar. Tulburarea algic asociat, att cu factori psihologici, ct si
cu o condiie medical general pare a fi relativ frecvent n anumite uniti clinice,
n special n cele n care durerea este o problem important (de ex., clinicile pentru
durere, serviciile de consultaii de psihiatrie dintr -un spital medical general).
Tulburarea algic asociat cu factori psihologici pare a fi mult mai puin frecvent .
Evoluie
Cel mai frecvent, durerea acut se rezolv n perioade de timp relativ scurte.
Exist o gam larg de variabilitate n debutul durerii cronice, dei se pare c cu ct
durerea acut prezent este mai lung, cu att este mai posibil ca aceasta s devin
cronic i persistent, n cele mai multe cazuri, durerea este prezent de muli ani,
nainte ca individul s intre n atenia profesiunii de sntate mental. Factorii
importani care par a influena recuperarea din tulburarea algic sunt recunoaterea
502 Tulburrile Somatoforme
Pattern familial
Tulburrile depresive, dependena de alcool si durerea cronic pot fi mai
frecvente la rudele biologice de gradul I ale indivi zilor cu tulburare algic cronic.
Diagnostic diferenial
Simptomele algice sunt incluse n criteriile de diagnostic pentru tulburarea de
somatizare. Dac durerea asociat cu factori psihologici survine exclusiv n cursul
tulburrii de somatizare, un diagn ostic adiional de tulburare algic asociat cu
factori psihologici nu este pus. La fel, dac tabloul clinic al durerii satisface criteriile
pentru dispareunie (adic, durere asociat cu contactul sexual), un diagnostic
adiional de tulburare algic nu est e pus. Acuzele algice pot fi notabile la indivizii
cu tulburare de conversie, dar, prin definiie, tulburarea de conversie nu este
limitat la simptome algice. Simptomele algice sunt elemente asociate frecvente ale
altor tulburri mentale (de ex., ale tulb urrilor depresive, anxioase, psihotice). Un
diagnostic adiional de tulburare algic trebuie luat n consideraie, numai dac
durerea este un focar independent de atenie clinic, duce la o detres sau
deteriorare semnificativ clinic si este n exces fa de cea asociat de regul cu alt
tulburare mental.
Simptomele algice pot fi produse intenional sau simulate n tulburarea factice
sau n simulare, n tulburarea factice, motivaia o constituie asumarea rolului de
pacient si obinerea de evaluare medic al si tratament, pe cnd n simulare sunt
evidente scopuri mai precise, cum ar fi compensaia financiar, evitarea obligaiilor
n legtur cu serviciul militar sau nchisoarea, scparea de urmrire penal sau
obinerea de droguri.
300.7 Hipocondria
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipocondriei l constituie preocuparea subiectului n
legtur cu faptul c ar avea sau chiar ideea c are o maladie grav, pe baza
interpretrilor eronate a unuia sau a mai multor semne sau simptome corporale
(criteriul A). O evaluare medical detaliat nu identific nici o condiie medical
general care s explice complet temerile persoanei n legtur cu maladia ori cu
semnele sau simptomele. somatice (dei o condiie medical general coexistent
poate fi prezent). Frica nejustificat sau ideea c ar avea o maladie persist n
dispreul asigurrii medicale de contrariu (criteriul B). Convingerea nu este, ns,
de intensitate delirant (adic, persoana poate recunoate posibilitatea ca ea s fi
exagerat gravitatea maladiei temute, sau c, poate, nu exist nici o maladie). De
asemenea, convingerea nu este limitat la teama circumscris referitoare la aspect,
ca n tulburarea dismorfic corporal (criteriul C). Preocuparea pentru simptomele
corporale cauzeaz o detres sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n
alte domenii importante de funcionare (criteriul D) i dureaz timp de 6 luni
(criteriul E). Preocuparea nu este explicat mai bine de anxietatea generalizat,
tulburarea obsesivo -compulsiv, panic, tulburarea depresiv major, anxietatea
de separare sau de alt tulburare somatoform (criteriul F).
n hipocondrie, preocuparea poate interesa funcii ale corpului (de ex., btile
cordului, transpiraia sau peristaltismul), anomalii somatice minore (de ex., o mic
durere sau o tuse ocazional), sau senzaii somatice vagi si ambigue (de ex., inima
obosit", vene dureroase"). Persoana atribuie aceste simptome sau semne
maladiei suspectate si este foarte interesat de semnificaia, autenticitatea si
etiologia lor. Temerile pot implica diverse sisteme [de organe] ale corpului, la date
diferite sau simultan. Alternativ, poate exista o preocupare pentru un singur organ
sau pentru o singur maladie (de ex., frica de a nu avea o maladie cardiac).
Examinrile medicale repetate, testele diagnostice i asigurarea de ctre medic fac
puin pentru a uura teama de o maladie sau suferin somatic. De exemplu, un
individ preocupat de faptul c ar putea avea o maladie cardiac nu va fi linitit de
lipsa repetat de date la examenul somatic, ECG sau chiar la angiografia cardiac.
Indivizii cu hipocondrie se pot alarma citind sau auzind ceva despre maladie,
cunoscnd pe cineva care a contractat maladia, ori din cauza observaiilor,
senzailor sau evenimentelor din propri ul corp. Preocuparea pentru maladia
temut devine adesea elementul central al imaginii de sine a individului, un subiect
de discurs social i un rspuns la stresurile vieii.
Specificant
Prevalent
Prevalenta hipocondriei n populaia general este de l% -5%. Printre pacienii
ambulatori din asistena primar, estimrile pr evalentei curente merg de la 2% la 7%.
506 Tulburrile Somatoforme
Evoluie
Hipocondria poate ncepe la orice etate, cu cea mai frecvent etate la debut
situat la nceputul perioadei adulte. Evoluia este de regul cronic, cu
intensificri si amelior ri ale simptomelor, dar i recuperarea complet poate
surveni uneori. Se pare c debutul acut, durata scurt, simptomele hipocondriace
uoare, prezena comorbiditii medicale generale, absena unei tulburri mentale
comorbide si absena beneficiului secun dar sunt indicatori de prognostic favorabil.
Din cauza cronicitii sale, unii vd aceast tulburare ca avnd caracteristici
notabile asemntoare trsturilor" (adic, o preocupare de lung durat pentru
acuzele somatice si centrarea pe simptomele corpor ale).
Diagnostic diferenial
Cea mai important condiie pentru diagnosticul diferenial n hipocondrie o
constituie o condiie medical general subiacent, cum ar fi stadiile precoce ale
condiiilor neurologice (de ex., scleroza multipl sau miastenia gr avis), condiiile
endocrine (de ex., o maladie tiroidian sau paratiroidian), maladiile care afecteaz
sisteme ale corpului multiple (de ex., lupusul eritematos sistemic) si neoformaiile
maligne oculte. Dei prezena unei condiii medicale generale nu ex clude
posibilitatea unei hipocondrii coexistente, preocuprile tranzitorii n legtur cu o
condiie medical general curent nu constituie hipocondrie. Simptomele
somatice (de ex., durerea abdominal) sunt frecvente la copii si nu trebuie s fie
diagnosticate ca hipocondrie, dect dac copilul are o preocupare prelungit
referitoare la faptul c are o maladie sever. Preocuprile somatice i frica de
debilitate pot fi frecvente la persoanele n etate. Debutul preocuprilor pentru
sntate la o etate avans at este foarte posibil ns s corespund realitii sau s
reflecte o tulburare afectiv mai curnd dect hipocondria.
Un numr de alte tulburri poate fi caracterizat prin preocupri n legtur cu
sntatea sau maladia. Hipocondria nu este diagnosticat dac preocuprile pentru
sntate ale individului sunt explicate mai bine de ctre una dintre aceste tulburri.
De exemplu, indivizii cu anxietate generalizat sunt preocupai de un numr de
evenimente si activiti care pot include preocupri n legtur cu faptul de a avea
o maladie. Un diagnostic separat de hipocondrie trebuie luat n consideraie numai
dac preocuparea n legtur cu a avea o maladie se afl n centrul preocuprii
predominante a individului. Unii indivizi n episod depresiv major vor fi
preocupai de temerile excesive referitoare la sntatea somatic. Un diagnostic
separat de hipocondrie nu este pus dac aceste preocupri survin numai n cursul
episoadelor depresive majore. Depresia survine ns adesea secundar hipocondriei,
n care caz hipocondria trebuie, de asemenea, diagnosticat.
Indivizii cu hipocondrie pot avea gnduri intrusive referitoare la a avea o
maladie si pot avea, de asemenea, comportamente compulsive asociate (de ex., s
caute reasigurare). Un diagnostic separat de tul burare obsesivo-compulsiv este
pus numai dac obsesiile sau compulsiile sunt limitate la preocuprile referitoare la
maladie (de ex., verificarea ncuietorilor). Ocazional, indivizii cu hipocondrie pot
experiena atacuri de panic, acestea fiind declanat e de preocuprile
hipocondriace. Un diagnostic separat de atacuri de panic este pus numai cnd
sunt, de asemenea, prezente atacuri de panic inopinate recurente, n tulburarea
dismorfic corporal, preocuparea este limitat la aspectul fizic al persoanei.
Contrar unei fobii specifice C/de maladie"), n care individul se teme s nu fie
expus unei maladii, hipocondria se caracterizeaz prin preocuparea referitoare la
faptul c are deja maladia.
300.7 Tulburarea Dismorfic Corporal 507
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii dismorfice corporale (istoric, cunoscut ca
dismorfofobie) este preocuparea referitoare la un defect n aspect (criteriul A).
Defectul este fie imaginar ori, dac este prezent o uoar anomalie fizic, temere a
individului este clar excesiv (criteriul A). Preocuparea trebuie s cauzeze o detres
sau o deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Preocuparea nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de insatisfacia n legtur cu conformaia si
dimensiunea corpului, din anorexia nervoas) (criteriul C).
Acuzele implic frecvent defecte imaginare sau uoare ale feei sau capului, cum
ar fi subirimea prului, acneea, ri durile, cicatricile, petele vasculare, paloarea sau
roseaa feei, umflturi, asimetrie sau disproporie facial ori pr facial n exces.
Alte preocupri comune includ conformaia, dimensiunea sau un alt aspect al
nasului, ochilor, pleoapelor, sprncenelor , urechilor, gurii, buzelor, dinilor,
508 Tulburrile Somatoforme
mandibulei, brbiei, obrajilor sau capului, ns, oricare alt parte a corpului poate
fi n centrul preocuprii (de ex., organele genitale, snii, fesele, abdomenul, braele,
minile, picioarele, coapsele, umerii, coloana vertebral, regiuni mari ale corpului
sau dimensiunea total a corpului sau construcia corpului si musculatura).
Preocuparea poate fi centrat simultan pe mai multe pri ale corpului. Dei acuza
este adesea specific ( de ex., buza rsfrnt" sau nas borcnat"), ea este adesea
vag (de ex., fa abtut" sau privire insuficient de limpede"). Din cauza jenei
cauzate de preocuprile lor, unii indivizi cu tulburare dismorfic corporal evit sa i
descrie defectele" n detaliu si se refer n schimb doar la urenia lor general.
Cei mai muli indivizi cu aceast tulburare experienteaz o detres
considerabil n legtur cu presupusa lor diformitate si adesea i descriu
preocuprile ca fiind extrem de dureroase", tur mentante" sau devastante". Cei
mai muli i consider preocuprile dificil de controlat si pot face doar o mic
ncercare sau nu fac nici una pentru a le rezista, n consecin, ei pierd adesea ore
ntregi gndindu-se la defectul" lor, mergnd pn acol o c aceste gnduri le pot
domina complet viaa. Survine o deteriorare semnificativ n multe domenii de
funcionare. Sentimentele de jen n legtur cu defectul" lor pot duce la evitarea
serviciului sau a situaiilor publice.
Tulburarea factice
Elementul esenial al tulburrii factice l constituie producerea intenional de
semne sau simptome somatice sau psiho logice (criteriul A). Tabloul clinic poate
include fabricarea de acuze subiective (de ex., acuze de durere abdominal acut,
n absena unei astfel de dureri), condiii autoprovocate (de ex., producerea de
abcese prin injectarea de saliv n piele), exager area sau exacerbarea condiiilor
medicale generale (de ex., simularea unei crize de grand mal de ctre un individ cu
un istoric anterior de epilepsie), ori orice combinaie sau variaie a acestora.
Motivaia acestui comportament este aceea a asumrii rolul ui de pacient (criteriul
B). Mobilurile externe ale acestui comportament (de ex., avantaj economic, evitarea
unor responsabiliti legale sau ameliorarea bunstrii materiale, ca n simulare)
sunt absente (criteriul C).
Indivizii cu tulburare factice i p rezint de regul istoricul cu un fler
dramatic, dar sunt extrem de vagi si inconsecveni cnd sunt chestionai mai n
detaliu. Ei se pot angaja n minciun patologic de o asemenea manier, c
intrig asculttorul, n legtur cu oricare aspect al istoric ului sau simptomelor
513
514 Tulburrile Factice
Subtipuri
Tulburarea factice este codificat n conformitate cu subtipul pe care -1
caracterizeaz cel mai bine simptomele predominante.
300.16 Cu semne si simptome predominant psihologice. Acest subtip
descrie un tablou clinic n care predomin semnele si simptomele
psihologice. Se caracterizeaz prin producerea intenional sau simularea d e
simptome psihologice (adesea psihotice) care sugereaz o tulburare mental.
Scopul individului este, evident, acela de asumare a rolului de pacient" i,
de altfel, nu este inteligibil n lumina circumstanelor ambientale (n contrast
cu simularea). Acest subtip poate fi sugerat de simptomatologia vast care
adesea nu corespunde unui pattern sindromologic tipic, de o evoluie i un
rspuns la tratament inuzual, i de agravarea simptomelor cnd individul
realizeaz c este pus sub observaie. Indivizii cu acest subtip de tulburare
factice pot acuza depresie si ideaie suicidar urmnd morii soiei (soului)
(moartea nefiind confirmat de ali informatori), pierderea memoriei (recente
si ndeprtate), halucinaii (auditive i vizuale) si simptome disociativ e.
Aceti indivizi pot fi extrem de sugestionabili i i pot nsui multe dintre
simptomele aduse n discuie n cursul unei treceri n revist a acestora.
Invers, pot fi extrem de contradictorii i necooperani cnd sunt chestionai.
Tabloul clinic reprezint de regul concepia individului despre tulburarea
mental i nu se conformeaz nici unei categorii diagnostice recunoscute.
300.19 Cu semne si simptome predominant somatice. Acest subtip descrie
un tablou clinic n care predomin semnele i simptomel e unei condiii
medicale generale aparente, ntreaga via a individului poate consta din
ncercri de a fi internat ori de a sta ntrun spital (fapt cunoscut ca
sindromul lui Miinchausen"). Tablourile clinice includ frecvent durere n
cadranul inferior drept, asociat cu grea si vom, ameeal i obnubilare,
hemoptizie masiv, rasuri i abcese generalizate, febr de origine
nedeterminat, sngerri secundare ingestiei de anticoagulante i sindrome
similare lupusului". Toate organele sunt inte eventual e, iar simptomele
prezentate sunt limitate numai de cunotinele medicale, sofisticarea i
imaginaia individului.
Tulburrile Factice 515
Prevalent
Exist puine informaii despre prevalenta tulburrii factice. Tehnicile
epidemiologice standard sunt incomodate de faptul c tulburarea factice implic
totdeauna decepie, iar uneori i peregrinri, astfel c adesea nu poate fi
recunoscut. Pe de alt parte, forma cronic a tulb urrii poate fi supraraportat,
pentru c indivizii afectai se prezint la diveri medici din spitale diferite, adesea
.sub nume diferite. Cele 'mai bune date indic faptul c n cele mai mari spitale
generale, tulburarea factice este diagnosticat la n jur de 1% dintre pacienii pe
care-i consult profesionitii n sntate mental. Prevalenta pare a fi mai mare n
unitile de tratament de de nalt specializare. Tablourile clinice cu simptome si
semne psihologice predominante sunt raportate mult mai pu in frecvent dect cele
cu simptome si semne somatice predominante.
Evoluie
Evoluia tulburrii factice const de regul din episoade intermitente. Mai rar
exist un singur episod sau o maladie nonremitent, cronic. Debutul are loc de
regul precoce n viaa adult, adesea dup o spitalizare pentru o condiie medical
general ori alt tulburare mental, n forma cronic a acestei tulburri, un pattern
de spitalizri succesive poate deveni un pattern pe via.
516 Tulburrile Factice
Diagnostic diferenial
O tulburare factice trebuie s fie distins de o condiie medical general
adevrat si de o tulburare mental adevrat. Suspiciunea c o tulburare mental
sau o condiie medical general aparent reprezint de fapt o tulburare factice
trebuie s apar, dac orice combinaie a urmtoarelor simptome este remarcat la
un individ spitalizat: un tablou clinic atipic sau dramatic, care nu se conformeaz
unei condiii medicale generale sau tulburri mentale identificabile; simptome sau
comportamente ca re sunt prezente numai cnd individul este observat;
pseudologie fantastic; comportament perturbant n salon (de ex., nesupunere la
regulamentele spitalului, certuri cu surorile si medicii); cunotine ample de
terminologie medical si rutine de spital; u z n ascuns de o substan; evidena a
multiple intervenii terapeutice (de ex., intervenii chirurgicale repetate, terapie
electroconvulsivant repetat n diverse rnduri); istoric amplu de cltorii; nici un
vizitator sau doar foarte puini n timp ce s e afl internat n spital; evoluie clinic
fluctuant cu apariie rapid de complicaii" sau a unei noi patologii" ndat ce
elaborarea iniial s-a probat a fi negativ.
n tulburrile somatoforme, sunt prezente, de asemenea, acuze somatice care nu
sunt atribuibile n totalitate unei condiii medicale generale adevrate, dar
simptomele nu sunt produse intenional. Simularea difer de tulburarea factice prin
aceea c n simulare individul este motivat contient de un mobil extern. Indivizii
cu simulare pot solicita spitalizare prin producerea de simptome n ncercarea de a
obine o compensaie, de a scpa de o urmrire n justiie sau, mai simplu, pentru
a obine un pat pentru noapte", ns, scopul este de regul evident, iar ei pot
stopa" simptomele cnd acestea nu le mai sunt necesare, n tulburarea factice,
individul nu este de regul contient de motivaia din spatele comportamentului
factice, iar mobilurile externe sunt absente.
519
520 Tulburrile Disociative
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al amneziei disociative l constituie incapacitatea de a evoca
informaii personale importante, de regul de natur traumatic sau stresant, care
este prea ntins pentru a fi explicat prin uitarea comun (criteriul A). Aceast
tulburare implic o deteriorare reversibil a memoriei, n care amintirea experienei
personale nu poate fi reprodus n forma verbal (sau dac este reprodus, nu
poate fi reinut n totalitate n contiin). Perturbarea nu survine exclusiv n
cursul tulburrii de identitate disociativ, fugii disociative, stresului posttraumatic,
stresului acut sau tulburrii de somatizare si nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane ori ale unei condiii neurologice sau ale altei condiii
medicale generale (criteriul B). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare (criteriul C).
Amnezia disociativ se prezint cel mai frecvent ca o lacun sau o serie de
lacune raportate retrospectiv n evocarea unor aspecte din istoria vieii indi vidului.
Aceste lacune se refer de regul la evenimente traumatice sau excesiv de stresante.
Unii indivizi pot avea amnezie pentru episoadele de automutilare, accesele de furie
violente sau tentativele de suicid. Mai rar, amnezia disociativ se prezint c a un
episod florid cu debut brusc. Este posibil ca aceast form acut s survin n
perioadele de rzboi sau ca rspuns la un dezastru natural.
n amnezia disociativ au fost descrise mai multe tipuri de perturbri de
memorie, n amnezia localizat, individul nu-si poate aminti evenimentele care au
avut loc n decursul unor perioade circumscrise de timp, de regul n primele ore
care urmeaz unui eveniment profund perturbant (de ex., supravieuitorul indemn
al unui accident de main, n care un membru al familiei sale a fost ucis, nu este
capabil s evoce nimic din ceea ce s -a ntmplat din momentul accidentului si pn
cu dou zile mai trziu), n amnezia selectiv, persoana i poate aminti ceva, dar nu
toate evenimentele din cursul unei perioade circums crise de timp (de ex., un
veteran de rzboi i poate aminti numai unele pri ale unei serii de experiene
violente de lupt). Alte trei tipuri de amnezie generalizat, continu si
sistematizat sunt mai puin frecvente, n amnezia generalizat, incapacitatea de
evocare intereseaz ntreaga via a persoanei. Indivizii cu aceast tulburare rar
sunt adui la poliie, la camerele de gard sau la serviciile de consultaii n alte
specialiti (inclusiv psihiatrie) ale spitalelor generale. Amnezia continu este
definit ca incapacitatea de a evoca evenimentele ulterioare unei anumite date si
pn n prezent. Amnezia sistematizat este pierderea memoriei pentru o anumit
categorie de informaii, cum ar fi toate amintirile referitoare la propria familie sau
la o anumit persoan. Indivizii care prezint aceste ultime trei tipuri de amnezie
disociativ pot fi diagnosticai n final ca avnd o form mai complex de tulburare
disociativ (de ex., tulburare de identitate disociativ).
Prevalent
n ultimii ani n Statele Unite, exist o cretere n raportarea de cazuri de
amnezie disociativ care implic traumele micii copilrii, uitate anterior. Aceast
cretere a fost subiectul unor interpretri foarte diferite. Unii consider c o mai
mare contientizare a dia gnosticului printre profesionitii n sntate mental a dus
la identificarea de cazuri care anterior nu fuseser diagnosticate ca atare. Din
contra, alii consider c sindromul a fost supradiagnosticat la indivizii care sunt
foarte sugestionabili.
Evoluie
Amnezia disociativ poate fi prezent la orice grup de etate, de la copii mici pn
la aduli. Principala manifestare la cei mai muli indivizi o constituie o lacun
retrospectiv n memorie. Durata afirmat a evenimentelor pentru care exist
amnezie poate fi de la cteva minute pn la civa ani. Poate fi descris un singur
episod de amnezie, dei au fost descrise frecvent dou sau mai multe episoade.
Indivizii care au avut un episod de amnezie disociativ pot fi predispusi la a prezenta
amnezie pentru circumstane traumatice ulterioare. Amnezia acut se poate rezolva
spontan, dup ce individul este scos din circumstanele traumatice cu care este
asociat amnezia (de ex., un soldat, cu amnezie localizat dup mai multe zile de
lupt intens, i poate re cpta spontan memoria acestor experiene, dup ce este
scos din cmpul de lupt). Unii indivizi cu amnezie cronic pot ncepe gradual s
evoce amintirile disociate. Ali indivizi pot prezenta o form cronic de amnezie.
Diagnostic diferenial
Amnezia disociativ trebuie s fie distins de tulburarea amnestic datorat
unei condiii medicale generale, n care amnezia este considerat a fi consecina
fiziologic a unei condiii neurologice sau a altei condiii medicale generale (de
522 Tulburrile Disociative
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al fugii disociative l constituie c ltoria brusc, inopinat,
departe de cas sau de locul habitual de activiti zilnice, cu incapacitatea de a
reaminti o parte sau ntregul trecut (criteriul A). Aceasta este nsoit de confuzie n
legtur cu identitatea personal sau chiar cu asumarea u nei noi identiti (criteriul
B). Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulburrii de identitate disociativ i
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul C). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau
524 Tulburrile Disociative
Prevalent
n populaia general a fost raportat o rat de prevalent pentru fuga
disociativ de 0,2%. Prevalenta poate creste n cursul perioadelor de evenimente
extrem de stresante, cum ar fi rzboiul sau un dezastru natural.
300.13 Fuga Disociativ (anterior Fuga Psihogen) 525
Evoluie
Debutul fugii disociative este de regul n raport cu evenimente de via
traumatizante, stresante sau copleitoare. Cele mai multe cazuri sunt descrise la
aduli. Cel mai frecvent sunt raportate episoade unice, care pot dura de la cteva
ore la cteva luni. Recuperarea este de regul rapid, ns n unele cazuri poate
persista o amnezie disociativ refractar.
Diagnostic diferenial
Fuga disociativ trebuie s fie distins de simptome care sunt considerate a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale specifice (de ex v a unui
traumatism cranian) (vezi pag. 181). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. S -a observat c indivizii cu crize pariale
complexe prezint vagabondaj sau un comportament semiorientat spre un scop n
timpul crizelor sau al strilor postictale pentru care exist amnezie consecutiv,
ns, o fug epileptic poate fi recunoscut, pentru c de regul individul poate
prezenta aur, anomalii motorii, comportament stereotip, alterri perceptive, o
stare postictal si date anormale pe EEG seriate. Simptomele disociative
considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale
trebuie s fie diagnosticate ca tulburare mental fr alt specificaie datorat
unei condiii medicale gener ale. Fuga disociativ trebuie distins, de asemenea, de
simptomele cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane (vezi pag. 209).
Dac simptomele fugii survin numai n cursul tulburrii de identitate
disociativ, fuga disociativ nu trebuie s fie diagnosticat separat. Amnezia
disociativ si tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticate
separat, dac simptomele de amnezie sau de depersonalizare survin numai n
cursul fugii disociative. Vagabondajul si cltoria fr scop care s urvin n cursul
unui episod maniacal, trebuie s fie distinse de fuga disociativ. Ca si n fuga
disociativ, indivizii n episod maniacal pot relata amnezie pentru anumite
perioade din viaa lor, n special pentru comportamentul care survine n cursul
strilor eutimice sau depresive, ntr -un episod maniacal ns, cltoria este asociat
cu idei de grandoare si alte simptome maniacale, iar astfel de indivizi atrag adesea
atenia asupra lor printr -un comportament inadecvat. Nu survine asumarea unei
identiti alternative.
Comportamentul peripatetic (vagabondajul) poate surveni, de asemenea, n
schizofrenie. Memoria pentru evenimentele care au avut loc n cursul episoadelor
de vagabondaj la indivizii cu schizofrenie poate fi dificil de stabilit din cauza
limbajului dezorganizat al individului. Indivizii cu fug disociativ nu prezint
ns n general nici o psihopatologie asociat cu schizofrenia (de ex., idei delirante,
simptome negative).
Strile de fug simulate pot surveni la indivizi care ncearc s fug de o situaie
implicnd dificulti legale, financiare sau personale, ca si la soldaii care ncearc
s evite lupta sau obligaiile militare neplcute (dei, si fuga disociativ veritabil
poate fi asociat cu astfel de stresori). Simularea simptomelor di sociative poate fi
meninut chiar n timpul interviurilor sub hipnoz sau al celor facilitate de
barbiturice. n context medico -legal, examinatorul trebuie s dea ntotdeauna
atenie diagnosticului de simulare cnd este invocat fuga. Conduita infraciona l
care este bizar sau cu puin beneficiu real poate fi mai compatibil cu o perturbare
disociativ veritabil.
526 Tulburrile Disociative
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulb urrii de identitate disociativ l constituie prezena a
dou sau mai multe stri de personalitate sau identiti distincte (criteriul A) care
iau n mod recurent controlul comportamentului (criteriul B). Exist o incapacitate
de a evoca informaii person ale importante a crei ntindere este prea mare pentru
a fi explicat prin uitarea comun (criteriul C). Perturbarea nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale
generale (criteriul D). La copii, simptomel e nu pot fi atribuite unor companioni de
joc imaginari sau altui joc al fanteziei.
Tulburarea de identitate disociativ reflect incapacitatea de a integra diversele
aspecte ale identitii, memoriei si contiinei. Fiecare stare de personalitate poate fi
experientat ca i cum aceasta ar avea o istorie personal, o imagine de sine si
identitate distinct, inclusiv un nume separat. De regul exist o identitate primar
care poart numele dat individului i care este pasiv, dependent, culpabil si
depresiv. Identitile alternative au frecvent nume i caracteristici care contrasteaz
cu identitatea primar (de ex., sunt ostile, controlante si autodistructive). Identitile
particulare pot apare n anumite circumstane si pot fi diferite din punct de vedere
al etii si sexului relatat, al vocabularului, cunotinelor generale sau afectului
predominant. Identitile alternative sunt experientate ca lund controlul succesiv,
una cu sacrificarea alteia, i pot nega c se cunosc una pe alta, pot fi critice una cu
alta sau par a fi n conflict deschis. Ocazional, una sau mai multe personaliti
puternice repartizeaz timp celorlalte. Identitile agresive sau ostile pot ntrerupe
uneori activitile sau locul celorlalte n situaii delicate.
Indivizii cu aceast tulburare prezint frecvent lacune mnestice pentru istoria
personal, att ndeprtat, ct si recent. Amnezia este frecvent asimetric.
Identitile mai pasive tind s aib memorii mai reduse, pe cnd identitile mai
ostile, mai controlante sau protect oare" au memorii mai complete. O identitate care
300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ
(anterior Tulburarea de Personalitate Multipl) 527
nu este n control poate avea totui acces n contiin prin producerea de halucinaii
auditive sau vizuale (de ex., voci care dau instruciuni). Proba amneziei poate fi
fcut prin relatri din partea altora care au fost martori ai comportamentului negat
de individ sau prin propriile descoperiri (de ex., descoperirea acas a unor articole
de mbrcminte pe care nu-si amintete s le fi cumprat). Poate exista o pierdere a
memoriei nu numai pentru perioade recurente de timp, i, de asemenea, o pierdere
global a memoriei biografice pentru o perioad ntins din copilrie. Tranziiile
dintre identiti sunt d eclanate adesea de stresul psihosocial. Timpul necesar
comutrii de la o identitate la alta este de regul de ordinul secundelor, dar, mai rar,
poate fi i gradual. Comportamentul asociat frecvent cu comutrile de identitate
include clipitul rapid, schim brile feii, modificrile vocii sau comportamentului,
sau ntreruperea trenului de idei al individului. Numrul de identiti raportate
merge de la dou la mai mult de o sut. Jumtate dintre cazurile raportate includ
indivizi cu zece sau mai puine ident iti.
Prevalent
Creterea acut a cazurilor de tulburare de identitate disociativ raportate n
Statele Unite n ultimii ani a fost subiectul a diverse interpretri. Unii cred c o mai
bun cunoatere a diagnosticului de ctre specialitii n sntate mental a d us la
identificarea cazurilor nediagnosticate anterior. Din contra, alii cred c sindromul
a fost supradiagnosticat la indivizii extrem de sugestionabili.
Evoluie
Tulburarea de identitate disociativ pare a avea o evoluie clinic fluctuant,
care tinde s fie cronic i recurent. Perioada medie de timp de la prezentarea
primului simptom i pn la diagnostic este de 6 -7 ani. Au fost descrise, att
evoluii episodice, ct si continue. Tulburarea poate deveni mai puin manifest
dup etatea de 50 de ani, dar poate reapare n cursul episoadelor de stres sau
traume, ori de abuz de o substan.
Pattern familial
Mai multe studii sugereaz c tulburarea de identitate disociativ este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburar ea dect n
populaia general.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate disociativ trebuie s fie distins de simptomele care
sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale
(de ex., criza epileptic) (vezi pag. 18 1). Aceast distincie se bazeaz pe istoric,
datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea de identitate disociativ
trebuie s fie distins de simptomele disociative datorate crizelor pariale
complexe, ns cele dou tulburri pot apare si concom itent. Episoadele critice
sunt n general scurte (30 de secunde pn la 5 minute) i nu implic structurile
complexe i durabile de identitate i comportament ntlnite de regul n
tulburarea de identitate disociativ. De asemenea, un istoric de maltratar e fizic si
sexual este mai puin frecvent la indivizii cu crize pariale complexe. Studiile
EEG, n special n deprivarea de somn i cu electrozi nazofaringieni, pot ajuta la
clarificarea diagnosticului diferenial.
Simptomele cauzate de efectele fiziolo gice directe ale unei substane pot fi
distinse de tulburarea de identitate disociativ prin faptul c o substan (de ex., un
300.14 Tulburarea de Identitate Disociativ
(anterior Tulburarea de Personalitate Multipl) 529
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de depersonalizare l constituie episoadele
persistente sau recurente de depersonalizare caracterizate printr -un sentiment de
detaare sau de nstrinare de sine (criteriul A). Individul se poate simi ca un
automat sau, ca si cum ar visa ori ar juca ntr -un film. Poate exista o senzaie de
observator extern al propriilor procese mentale, al propriului corp sau al unor
pri ale propriului corp. Adesea sunt prezente diverse tipuri de anestezie
senzorial, de lips de rspuns afectiv si de lips de control a propriilor aciuni,
inclusiv a vorbirii. Individul cu tulburare de depersonalizare menine intact
testarea realitii (adic, real izeaz c este numai o senzaie si c el nu este n
relitate un robot) (criteriul B). Depersonalizarea este o experien comun, si acest
diagnostic trebuie s fie pus numai dac simptomele sunt suficient de severe
pentru a cauza o detres sau deteriorare marcat n funcionare (criteriul C).
Pentru c depersonalizarea este un element asociat comun al multor alte tulburri
mentale, un diagnostic separat de tulburare de depersonalizare nu este pus dac
experiena survine exclusiv n cursul altei tulburri me ntale (de ex., schizofrenia,
panica, stresul acut sau alt tulburare disociativ), n afar de aceasta, perturbarea
nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul D).
Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii de depersonalizare n comunitate si n condiii
clinice este necunoscut. La un moment dat n cursul vieii lor, aproximativ
jumtate din toi adulii au experientat un singur episod scurt de depersonalizare,
precipitat de regul de un stres sever. O experien de depersonalizare tranzitorie
apare la aproape o treime dintre indivizii expui unu i pericol vital si la aproape 40%
dintre pacienii spitalizai pentru tulburri mentale
Evoluie
Indivizii cu tulburare de depersonalizare se prezint de regul pentru tratament
n adolescen sau n perioada adult, ns tulburarea poate avea un debut
nedetectat n copilrie Etatea medie la debut a fost raportat ca fund n jurul etii
de 16 am Deoarece depersonalizarea este rar acuza prezentat, indivizii cu
tulburare de depersonalizare recurent se prezint adesea cu alte simptome, cum ar
fi anxietatea, panica sau depresia Durata episoadelor de depersonalizare poate
varia de la foarte scurt (cteva secunde) la persistent (ani). Depersonalizarea
consecutiv situaiilor care amenin viaa (de ex , lupta, accidente traumatizante, a
fi victima unui atac cu violen) apare de regul brusc la expunerea la traum, iar
istoricele de traum sunt asociate adesea cu aceast tulburare Evoluia este de
regul cronic si poate creste sau diminua ca intensitate, dar poate uneori fi si
episodic Cel mai adesea exacerb rile survin n asociere cu evenimente stresante
reale sau percepute (ca atare)
Diagnostic diferenial
Tulburarea de depersonalizare trebuie s fie distins de simptomele care sunt
datorate consecinelor fiziologice ale unei condiii medicale generale spec ifice
(de ex., epilepsiei) (vezi pag. 181) Aceast difereniere se bazeaz pe istoric, datele
de laborator sau examenul somatic. Depersonalizarea cauzat de efectele
fiziologice directe ale unei substane se distinge de tulburarea de depersonalizare
prin faptul c o substan (de ex, un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi n relaie etiologic cu depersonalizarea (vezi pag. 209) Intoxicaia
sau abstinena acut de alcool si de o diversitate de alte substane poate duce la
depersonalizare. Pe de alt parte, uzul de o substan poate intensifica simptomele
unei tulburri de depersonalizare preexistente Deci, un diagnostic corect de
tulburare de depersonalizare, la indivizii cu un istoric de depersonalizare indus de
alcool sau de o alt substan , trebuie s includ un istoric longitudinal de abuz de
o substan si simptome de depersonalizare.
Tulburarea de depersonalizare nu trebuie s fie diagnosticat separat cnd
simptomele survin numai n cursul unui atac de panic, acesta fund parte a panic ii,
532 Tulburrile Disociative
fobiei sociale sau specifice, stresului posttraumatic sau stresului acut. n contrast
cu schizofrenia, n tulburarea de depersonalizare este meninut intact testarea
realitii. Sentimentul de anestezie asociat cu deper sonalizarea poate mima o
depresie. Sentimentele de anestezie la indivizii cu tulburare de depersonalizare
sunt asociate ns cu alte manifestri de depersonalizare (de ex., cu sentimentul de
detaare de sine nsui) si survin chiar cnd individul nu este d epresiv.
stereotipe sau cu amnezie; este cea mai frecvent tulburare disociativ n Asia.
Exemplele includ amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latah (Malaiezia),
pibloktoq (zona arctic), ataque de nervios (America Latin) si posesiunea (India).
Tulburarea disociativ sau transa nu este o parte normal a unei practici
religioase sau culturale colective larg acceptat e. (Vezi pag. 785 pentru criteriile
de cercetare sugerate).
5. Pierderea cunostiinei, stuporul sau coma nonatribuibile unei condiii medicale
generale.
6. Sindromul Ganser: datul de rspunsuri alturi la ntrebri (de ex., 2 plus 2 fac
5"), cnd nu este asocia t cu amnezia disociativ sau cu fuga disociativ.
n!
H
Tulburrile Sexuale si
de Identitate Sexual
mP^mce
ceasta seciune conine disfunciile sexuale, parafiliile si tulburrile de
identitate sexual. Disfunciile sexuale sunt caracterizate prin perturb area dorinei
sexuale i modificrilor psihofiziologice care caracterizeaz ciclul de rspuns sexual
si cauzeaz detres i dificultate interpersonal marcat. Disfunciile sexuale includ
tulburrile dorinei sexuale (adic, dorina sexual diminuat, aver siunea sexual),
tulburrile de excitaie sexual (tulburarea de excitaie sexual a femeii, tulburarea
de erecie a brbatului), tulburrile orgasmice (adic, tulburarea de orgasm a
femeii, tulburarea de orgasm a brbatului, ejacularea precoce), tulburri le sexuale
algice (de ex., dispareunia, vaginismul), disfuncia sexual datorat unei condiii
medicale generale, disfuncia sexual indus de o substan i disfuncia sexual
fr alt specificaie.
Parafiliile sunt caracterizate prin comportamente, fant ezii sau dorine sexuale
intense, recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii insolite i cauzeaz
detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte
domenii importante de funcionare. Parafiliile includ exhibii onismul, fetiismul,
frotteurismul, pedofilia, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiismul
transvestic, voyeurismul si parafilia fr alt specificaie.
Tulburrile de identitate sexual sunt caracterizate printr -o identificare
puternic i persistent cu sexul opus, asociat cu disconfort persistent referitor la
propriul sex atribuit. Identitatea sexual se refer la perceperea de sine ca brbat sau
femeie. Termenul de disforie sexual denot sentimentele persistente i puternice de
disconfort ale cuiv a n legtur cu sexul atribuit, dorina de a poseda corpul
celuilalt sex i dorina de a fi privit de ceilalii ca membru al celuilalt sex. Termenii
de identitate sexual i de disforie sexual trebuie s fie distini de termenul de
orientare sexual care se refer la atracia sexual pentru brbai, pentru femei sau
pentru ambele sexe.
Tulburare sexual fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor de funcionare sexual care nu sunt clasificabile n nici una dintre
categoriile specifice. Este demn de reinut c noiunile de deviere, standarde de
performan sexual i conceptele de rol corespunztor sexului pot varia de la
cultur la cultur.
Disfunciile Sexuale
535
536 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
Tulburrile rspunsului sexual pot surveni ntr -una sau n mai multe dintre
aceste faze. Ori de cte ori este prezent mai mult dect o singur disfuncie
sexual, sunt nregistrate toate. Nu s-a fcut nici o tentativ de a specifica n seturile
de criterii un minimum de frecven sau de varieti de situaii, activiti sau tipuri
de raporturi sexuale n care disfuncia trebuie s apar. Aceast judecat trebuie s
fie fcut de clinician innd cont de factori precum etatea si experiena individului,
frecvena si cronicitatea simptomelor, detresa subiectului si efectul asupra altor
domenii de funcionare. Cuvintele persistent sau recurent" n criteriile de
diagnostic indic necesitatea unei astfel de judeci clinice. Dac stimularea sexual
este inadecvat, fie n focalizare, intensitate sau durat, diagnosticul de disfuncie
sexual implicnd excitaia sau orgasmul nu este pus.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debut ul, contextul si factorii
etiologici asociai cu disfuncia sexual. Dac sunt prezente disfuncii sexuale
multiple, trebuie s fie menionate subtipurile adecvate. Aceste subtipuri nu se
aplic diagnosticului de disfuncie sexual datorat unei condiii m edicale generale
sau disfunciei sexuale induse de o substan.
Unul dintre urmtoarele subtipuri poate fi utilizat pentru a indica natura
debutului disfunciei sexuale:
Tip primar (existent dintotdeauna). Acest subtip se aplic dac disfuncia
sexual a fost prezent de la debutul activitii sexuale. Tip cptat. Acest
subtip se aplic dac disfuncia sexual apare numai dup o perioad de
funcionare normal.
Tulburri asociate
Disfuncia sexual poate fi asociat cu tulburri afective si cu tulburri anxioase
(tulburarea obsesivo-compulsiv, panica cu agorafobie si fobia specific).
Prevalent
Exist foarte puine date epidemiologice sistematice referitoare la prevalenta
diverselor disfuncii sexuale, iar acestea prezint o variabilitate ex trem de mare,
reflectnd probabil diferene n metodele de evaluare, definiiile folosite si
caracteristicile populaiei esantionate. Cea mai ampl anchet de pn acum
efectuat n SUA, pe un eantion reprezentativ de indivizi n etate de 18 -59 ani,
sugereaz urmtoarele estimri ale prevalentei pentru diverse acuze sexuale: 3%
pentru dispareunia brbatului, 15% pentru dispareunia femeii, 10% pentru
problemele de orgasm ale brbatului, 25% pentru problemele de orgasm ale femeii,
538 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
33% pentru dorina sexual redus a femeii, 27% pentru ejacularea precoce, 20%
pentru problemele de excitaie ale femeii si 10% pentru dificultile de erecie ale
brbatului. Problemele de erecie ale brbatului cresc ca prevalent dup etatea de
50 ani. Nu este clar dac aceste acuze sexuale satisfac criteriile pentru o tulburare
sexual DSM-IV. Nu sunt disponibile estimri ale ratelor de prevalent pentru
aversiunea sexual, vaginism, disfunciile sexuale datorate unei condiii m edicale
generale si disfunciile sexuale induse de o substan.
Diagnostic diferenial
Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele
fiziologice ale unei anumite condiii medicale generale, diagnosticul este cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale (pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac
disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale
unui drog de abuz, ale unui medicament ori expunerii la un toxic, diagnosticul
este cel de disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562). Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntinderii uzului de o substan,
inclusiv de medicamente. Simptomele care survin numai n cursul sau la scurt
timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup
uzul unui medicament pot fi extrem de indicatoare de o disfuncie sexual indus
de o substan, n funcie de tipul sau cantitatea de substan utilizat sau de
durata uzului.
Dac clinicianul a stabilit c disfuncia sexual se datoreaz, att unei condiii
medicale generale, ct si uzului unei substane, ambele diagnostice pot fi puse
(adic, disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale si disfuncie
sexual indus de o substan). Un diagnostic de disfuncie sexual primar cu
subtipul de datorat unor factori combinai este pus dac se apreciaz c o
combinaie de factori psihologici si o condiie medical general ori o substan au
un rol etiologic, dar nici o etiologic singur nu este n msur s explice disfuncia.
Dac clinicianul nu poate preciza rolul etiologic al factorilor psihologici, al condiiei
medicale generale sau al uzului unei substane, este pus diagn osticul de disfuncie
sexual fr alt specificaie.
De asemenea, diagnosticul de disfuncie sexual nu este pus dac disfuncia este
explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex., dac diminuarea dorinei
sexuale survine numai n contextul unu i episod depresiv major). Dac ns
perturbarea n activitatea sexual antedateaz tulburarea de pe axa I sau este
centrul unei atenii clinice separate, poate fi pus un diagnostic adiional de
disfuncie sexual. De regul, dac este prezent o disfuncie sexual (de ex., o
tulburare de excitaie sexual), vor fi, de asemenea, prezente disfuncii sexuale
suplimentare (de ex, dorina sexual diminuat), n astfel de cazuri, trebuie
diagnosticate toate. O tulburare de personalitate poate coexista cu o disfun cie
sexual, n astfel de cazuri, disfuncia sexual trebuie nregistrat pe axa I, iar
tulburarea de personalitate pe axa II. Dac o alt condiie clinic, cum ar fi o
problem relaional, este asociat cu o perturbare n funcionarea sexual, trebuie
sa fie diagnosticat disfuncia sexual, iar cealalt condiie clinic, de asemenea,
notat pe axa I. Problemele ocazionale cu dorina sexual, excitaia sau orgasmul,
care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres sau de
dificultate interpersonal marcat nu sunt considerate a fi disfuncii sexuale.
302. 71 Dorina Sexual Diminuat 539
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dorinei sexuale diminuate l co nstituie o deficien sau
absen a fanteziilor sexuale si a dorinei de activitate sexual (criteriul A).
Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal marcat
(criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu
excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale unei substane (inclusiv ale medicamentelor) ori ale unei condiii
medicale generale (criteriul C). Dorina sexual diminuat poate fi global si
cuprinde toate formele de manifestare sexual sau poate fi situaional si limitat
la un partener sau la o anumit activitate sexual (de ex., la raportul sexual normal,
dar nu si la masturbare). Exist puin motivaie pentru a cuta stimuli i o
frustrare redus cnd persoana este deprivat de oportuniti pentru manifestarea
sexual. Individul nu iniiaz de regul nici o activitate sexual sau se poate angaja
n ea n mod involuntar, cnd este iniiat de partener. Dei frecvena experienelor
sexuale este redus, presiunea din partea partenerului sau a necesitilor
nonsexuale (de ex., pentru confort fizic sau intimitate) poate creste frecvena
contactelor sexuale. Din cauza lipsei de date normative n legtur cu etatea sau cu
sexul referitoare la frecvena sau gradul dorinei sexuale, diagnosticul trebuie s se
bazeze pe judecata clinic fondat pe caracteristicile individului, determinanii
interpersonali, contextul de via si condiia cultural. Clinicianul poate necesita
evaluarea ambilor parteneri, cnd discrepanele n dorina sexual constituie motiv
de atenie profesional. Dorina aparent diminuat" a unui partener poate reflecta,
n schimb, necesitatea excesiv de exprimare sexual a celuilalt partener. Alternativ,
ambii parteneri pot ave a nivele de dorin n limite normale, dar la extremiti
diferite ale continuumului.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat fact orilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dorina sexual diminuat.
(Vezi descrierile de la pag. 536).
Evoluie
Etatea la debut pentru indivizii cu forme de dorin sexual diminuat primar
este pubertatea. Mai frecvent, tulburare a apare n perioada adult, dup o perioad
de interes sexual adecvat, n asociere cu mizeria psihologic, evenimente de via
stresante sau dificulti interpersonale. Pierderea dorinei sexuale poate fi continu
sau episodic, n funcie de factorii psih osociali sau relaionali. Un pattern episodic
de pierdere a dorinei sexuale survine la unii indivizi n legtur cu probleme
referitoare la intimitate si obligaiile conjugale.
Diagnostic diferenial
Dorina sexual diminuat trebuie s fie distins de di sfunctia sexual datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor este cel de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfunctia este considerat a
fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii m edicale specifice (vezi
pag. 558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Anumite condiii medicale generale, cum ar fi anomaliile neurologice,
hormonale si metabolice pot deteriora n mod specific substratul fiz iologic al
dorinelor sexuale. Anomaliile n testosteronul si prolactina, totale si
biodisponibile, pot indica tulburri hormonale responsabile de pierderea dorinei
sexuale. Dac att dorina sexual diminuat, ct si o condiie medical general
sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv
efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, arunci este
diagnosticat dorina sexual diminuat datorat unor factori combinai.
Contrar dorinei sexuale diminuate, d isfunctia sexual indus de o substan
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un medicament antihipertensiv, un drog de abuz) (vezi pag. 562). Dac, att
dorina sexual diminuat, ct i uzul une i substane sunt prezente, dar se
consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe
ale uzului de o substan, atunci se diagnosticheaz dorina sexual diminuat
datorat unor factori combinai. Dac dorina sexual sc zut este considerat a fi
datorat exclusiv efectelor fiziologice, att ale unei condiii medicale generale, ct
si ale uzului unei substane, va fi diagnosticat, att disfunctia sexual datorat
unei condiii medicale generale, ct i disfunctia sexual indus de o substan.
Dorina sexual diminuat poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., disfunctia erectil a brbatului). Dac este aa, trebuie
diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de dorin sexual diminu at nu este
pus de regul, dac dorina sexual diminuat este explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea obse -sivo-
compulsiv, stresul posttraumatic). Diagnosticul adiional poate fi adecvat, cnd
dorina sexual diminuat precede tulburarea de pe axa I sau este centrul unei
atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu dorina sexual, care nu sunt
persistene sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de dificultate
interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi dorin sexual diminuat.
302.79 Aversiunea Sexual 541
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru aversiunea sexual. (Vezi
descrierea la pag. 536).
542 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Diagnostic diferenial
Aversiunea sexual poate apare, de asemenea, n asociere cu alte disfuncii
sexuale (de ex., dispareunia). Dac este aa, trebuie menionate am bele. Un
diagnostic adiional de aversiune sexual nu se pune, dac aversiunea sexual este
explicat mai bine de alt tulburare mental de pe axa I (de ex., tulburarea
depresiv major, tulburarea obsesivo -compulsiv, stresul posttraumatic).
Diagnosticul adiional poate fi pus cnd aversiunea precede tulburarea de pe axa I
sau este centrul unei atenii clinice separate. Dei aversiunea sexual poate satisface
din punct de vedere tehnic criteriile pentru fobia specific, acest diagnostic
adiional nu este pus. Aversiunea sexual ocazional, care nu este persistent sau
recurent, sau nu este nsoit de detres sau de dificultate interpersonal marcat,
nu este considerat a fi aversiune sexual.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de excitaie sexual a femeii l constituie
incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la
realizarea activitii sexuale, un rspuns adecvat de lubrifiere -turgescen al
excitaiei sexuale (criteriul A). Rspunsul la excitaie const din vasocongestia
pelvisului, lubrifierea i expansiunea vaginului si turgescena organelor genitale
externe. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate interpersonal
marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe
axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu este datorat exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamentelor) ori ale unei
condiii medicale generale (criteriul C).
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de excitaie
sexual la femei. (Vezi descrierea la pag. 536).
Diagnostic diferenial
Tulburarea de excitaie sexual a femeii trebuie s fie distins de disfuncia
sexual datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale cnd se consider c
disfuncia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale (de ex., reducerea menopauzal si postmenopauzal a nivelului
estrogenilor, vaginita atrofic, diabetul zaharat, radioterapia pelvisului) (vezi pag.
558). Reducerea lubrifierii vaginului a fost descris, de asemenea, n asociere cu
lactaia. Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Dac att tulburarea de excitaie sexual a femeii, ct si o condiie medical
general sunt prezente, dar se consider c disfuncia sexual nu se datoreaz
exclusiv consecinelor fiziologice d irecte ale condiiei medicale generale, atunci este
diagnosticat tulburarea de excitaie sexual a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de excitaie sexual, o disfuncie sexual indus de
o substan este considerat a fi dat orat exclusiv efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., reducerea lubrifierii cauzat de antihipertensive sau de
544 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de erecie a brbatului l constituie incapacitatea
recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii
sexuale o erecie adecvat (critejiul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau
dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv a medicamen telor)
ori ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
Exist diverse patternuri de disfuncie erectil. Unii indivizi relateaz
incapacitatea de a avea erecie nc de la nceputul experienei sexuale. Alii se
plng de faptul c au o erecie adecv at naintea actului sexual, dar pierd turges -
cena penian cnd ncearc penetrarea, n fine, alii relateaz c au o erecie
suficient de ferm pentru penetrare, dar c pierd turgescena penian, nainte sau
n timpul intromisiunii. Unii brbai relateaz c sunt capabili de erecie numai n
cursul masturbrii sau la deteptarea din somn. Ereciile masturbatorii pot fi, de
asemenea, pierdute, dar acest fapt nu este frecvent.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea de erecie a
brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).
Evoluie
Diversele forme de tulburare de erecie a brbatului urmeaz evoluii diferite,
iar etatea la debut variaz considerabil. Puinii indivizi, care n -au fost niciodat
capabili s aib o erecie de calitate suficient pentru a realiza contact sexual cu o
partener, au de regul o tulburare cronic, existnd din, i pentru, totdeauna.
Cazurile cptate se pot remite spontan n timp, n proporie de 15% -30%. Cazurile
situaionale pot fi dependente de un tip de partener sau de intensitatea sau
calitatea relaiei i sunt episodice i, frecvent, recurente.
546 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Diagnostic diferenial
Tulburarea de erecie a brbatului tr ebuie s fie distins de disfuncia sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor va fi cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fizio logice ale unei condiii medicale
generale (de ex., diabet zaharat, scleroz multipl, insuficien renal, neuropatie
periferic, maladie vascular periferic, leziune medular spinal, leziune a
sistemului nervos vegetativ prin intervenie chirurgical s au iradiere) (vezi pag.
558). Aceast precizare se bazeaz pe istoric (de ex., deteriorarea activitii erectile
n cursul masturbrii), datele de laborator sau examenul somatic Studiile asupra
turgescenei peniene nocturne pot demonstra dac ereciile sur vin n cursul
somnului, si pot fi utile n diferenierea tulburrilor de erecie primare de
tulburarea de erecie a brbatului datorat unei condiii medicale generale.
Presiunea sngelui penian, evalurile undei pulsului sau studiile cu ultrasunete
duplex pot indica pierderea vasculogen a funciei erectile. Procedeele invasive,
precum testarea farmacologic intracorporal sau angiografia, pot evalua prezena
problemelor de flux arterial. Cavernosografia poate evalua starea venoas. Dac,
att tulburarea de erecie a brbatului, ct si o condiie medical general, sunt
prezente, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, arunci este diagnosticat
tulburarea de erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
O disfuncie sexual indus de o substan se poate distinge de tulburarea de
erecie a brbatului prin faptul c disfuncia sexual este considerat a fi datorat
exclusiv efectelor fiziologice directe ale une i substane (de ex., o medicaie
antihipertensiv, antidepresiv, neuroleptic, un drog de abuz) (vezi pag 562).
Dac sunt prezente, att tulburarea de erecie a brbatului, ct si uzul de o
substan, dar se consider c disfuncia erectil nu se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice directe ale uzului de o substan, atunci este diagnosticat tulburarea de
erecie a brbatului datorat unor factori combinai.
Dac se consider c problemele de excitaie se datoreaz exclusiv efectelor
fiziologice att ale unei condiii medicale generale, ct si ale uzului unei substane,
este diagnosticat att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct si disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de erecie -a brbatului poate surveni, d e asemenea, n asociere cu
alte disfuncii sexuale (de ex., ejacularea precoce). Dac este aa, trebuie menionate
ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de erecie a brbatului nu se pune,
dac disfuncia erectil este explicat mai bine de o alt t ulburare de pe axa I ( de
ex. tulburarea depresiv major, tulburarea obsesivo -compulsiv) Diagnosticul
adiional poate fi pus cnd disfuncia erectil precede tulburarea de pe axa I ori este
centrul unei atenii clinice separate. Problemele ocazionale cu erecia, care nu sunt
persistente sau recurente, sau nu sunt nsoite de detres sau de dificultate
interpersonal marcat , nu sunt considerate a fi tulburare de erecie a brbatului.
Un diagnostic de tulburare de erecie a brbatului nu este, de asemenea , adecvat,
dac disfuncia erectil se datoreaz unei stimulri sexuale care nu este adecvat ca
focalizare, intensitate si durat. Brbaii mai n etate pot necesita mai mult
stimulare sau mai mult timp pentru a ajunge la o erecie complet. Aceste
modificri fiziologice nu trebuie s fie considerate tulburare de erecie a brbatului.
302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii
(anterior. Orgasmul Feminin inhibat) 547
Tulburrile Orgasm/ce
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau
absena, recurent sau persistent, a orgasmului, dup o faz de excitaie sexual
normal (criteriul A). Femeile prezint o mare variabilitate in tipul sau intensitatea
stimulrii care declaneaz orgasmul. Diagnosticul de tulburare de orgasm a femeii
trebuie s se bazeze pe judecata clinicianului c abilitatea orgasmic a femeii este
sub cea rezonabil pentru etatea, experiena sexual si adecvarea stimulrii sexuale
pe care aceasta o primet e. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificulti
interpersonale semnificative (criteriul B). Disfuncia nu este explicat mai bine de
alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologi ce directe ale unei substane (inclusiv medicamente) ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul Q.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situational) si factorii etio logici (datorat factorilor
548 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Evoluie
Deoarece capacitatea orgasmic la femei creste cu etatea, tulburarea de orgasm
a femeii poate fi mai prevalent la femeile tinere. Cele mai multe tulburri de
orgasm ale femeii sunt mai curnd existente dintotdeauna, dect cptate. Odat ce
o femeie nva cum s ajung la orgasm, ea foarte rar pierde aceast capacitate,
exceptnd comunicarea sexual redus, relaiile conflictuale, o experien
traumatizant (de ex., violul), o tulburare afectiv sau o condiie medical general.
Cnd disfunctia orgasm ic survine numai n anumite situaii, pe lng tulburarea
orgasmic, sunt adesea prezente dificulti cu dorina si excitaia sexual. Multe
femei i cresc capacitatea orgasmic pe msur ce experienteaz o varietate mai
larg de stimulare si capt mai multe cunotine despre propriul lor corp.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a femeii trebuie s fie distins de o disfuncie sexual
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfunctia este datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specificate (de ex., o leziune a mduvei spinrii) (vezi pag. 558). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
tulburarea de orgasm a femeii, ct si o condiie medical general sunt prezente,
dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice
directe ale condiiei medicale gene rale, atunci este diagnosticat tulburarea de
orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
n contrast cu tulburarea de orgasm a femeii, o disfuncie sexual indus de o
substan este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice directe al e unei
substane (de ex., antidepresive, benzodiazepine, neuroleptice, antihipertensive,
opiacee) (vezi pag. 562). Dac, att tulburarea de orgasm a femeii, ct si uzul unei
substane sunt prezente, dar se consider c disfunctia sexual nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale uzului de substan, atunci este
diagnosticat tulburarea de orgasm a femeii datorat unor factori combinai.
Dac disfunctia sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor
fiziologice, att ale unei cond iii medicale generale, ct i ale uzului unei substane,
302.73 Tulburarea de Orgasm a Femeii
(anterior. Orgasmul Feminin Inhibat) 549
este diagnosticat, att disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale,
ct si disfuncia sexual indus de o substan.
Tulburarea de orgasm a femeii poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte
disfuncii sexuale (de ex., tulburarea de excitaie sexual a femeii). Dac este aa,
trebuie s fie diagnosticate ambele. Un diagnostic adiional de tulburare de orgasm
a femeii nu este pus de regul dac dificultatea orgasmic este explicat mai bine
de alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburarea depresiv major). Acest diagnostic
adiional poate fi pus cnd dificultatea orgasmic precede tulburarea de pe a xa I ori
cnd este centrul unei atenii clinice separate. Problemele orgasmice ocazionale,
care nu sunt persistente sau recurente, ori nu sunt acompaniate de detres sau de
dificultate interpersonal marcat, nu sunt considerate a fi tulburare de orgasm a
femeii. Un diagnostic de tulburare de orgasm a femeii, de asemenea, nu este
adecvat dac problemele se datoreaz unei stimulri sexuale inadecvate n centrare,
intensitate si durat.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de orgasm a brbatului l constituie o ntrziere
sau absen, persistent sau re curent, a orgasmului, dup o faz de excitaie
sexual normal, n judecarea faptului dac orgasmul este ntrziat, clinicianul
trebuie s ia n consideraie etatea persoanei si faptul dac stimularea este adecvat
n centrare, intensitate si durat (crit eriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze o
detres sau dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Disfunctia orgasmic nu
este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii
sexuale) i nu este datorat exclusiv efect elor fiziologice directe ale unei substane
(inclusiv a medicamentelor) sau ale unei condiii medicale generale (criteriul Q. n
cea mai comun form de tulburare de orgasm a brbatului, un brbat nu poate
ajunge la orgasm n timpul actului sexual, dei po ate ejacula la stimularea manual
sau oral a partenerei. Unii brbai cu tulburarea de orgasm a brbatului pot ajunge
ia orgasm coital, dar numai dup o foarte prelungit i intens stimulare
noncoital. Unii pot ejacula numai prin masturbare. Un grup si mai mic a
experimentat orgasm numai n momentul deteptrii dintr -un vis erotic.
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat factorilo r
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru tulburarea orgasmic a
brbatului. (Vezi descrierea la pag. 536).
Diagnostic diferenial
Tulburarea de orgasm a brbatului trebuie s fie distins de o disfuncie sexuala
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul corespunztor trebuie s fie
cel de disfuncie sexual datorat unei co ndiii medicale generale, cnd disfuncia
este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex., hiperprolactinemie) (vezi pag. 558). Aceasta precizare se
300.74 Tulburarea de Orgasm a Brbatul ui
(anterior. Orgasmul Masculin Inhibat) 551
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ejaculrii precoce l constituie debutul recurent sau
persistent al orgasmului si ejaculrii la o stimulare sexual minim, nainte, n
cursul sau la scurt timp dup penetrare si nainte ca persoana s -o doreasc (criteriul
A). Clinicianul trebuie s in cont de factorii care afecteaz durata fazei de
excitaie, cum ar fi etatea, nouta tea partenerei sau a situaiei sexuale si frecvena
recent a activitii sexuale. Majoritatea brbailor cu aceast tulburare pot ntrzia
orgasmul prin automasturbare, o perioad de timp considerabil mai lung dect n
timpul coitului. Estimrile partene relor referitoare la durata perioadei de timp, de
la nceputul activitii sexuale si pn la ejaculare, precum si prerea lor dac
ejacularea precoce constituie o problem, pot fi foarte diferite. Perturbarea trebuie
s cauzeze o detres sau dificultate i nterpersonal marcat (criteriul B). Ejacularea
precoce nu se datoreaz exclusiv efectelor directe ale unei substane (de ex.,
abstinenei de opiacee) (criteriul C).
302.75 Ejacularea Precoce 553
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debu tul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situaional) si factorii etiologici (datorat
factorilor psihologici, datorat unor factori combinai) pentru ejacularea precoce.
(Vezi pag. 536).
Evoluie
O mulime de brbai tineri nva s ntrzie orgasmul pe msur ce capt
experien sexual si ava'nseaz n etate, dar unii continu s ejaculeze precoce si
pot cere ajutor pentru tulburare. Unii brbai sunt capabili s ntrzie ejacularea
ntr-o relaie de lung durat, dar experienteaz o recdere a ejaculrii precoce cnd
au o partener nou. De regul, ejacularea precoce se ntlnete la brbaii tineri si
este prezent de la prima lor ncercare de contact sexual, ns, unii brbai i pierd
capacitatea de a ntrzia orgasmul dup o perioad de funcionare adecvat. Cnd
debutul survine dup o perioad de funcionare adecvat, contextul l constituie
adesea o reducere a frecvenei activitii sexuale, anxietatea intens n legtur cu
realizarea actului sexua l cu o partener nou sau pierderea controlului asupra
ejaculrii asociat cu dificultatea de a ajunge la erecii sau de a le menine. Unii
brbai, care au ncetat uzul regulat de alcool, pot prezenta ejaculare precoce,
deoarece ei se bazau pe but pentru a ntrzia orgasmul, n loc de strategii
comportamentale nvate.
Diagnostic diferenial
Ejacularea precoce trebuie s fie distins de disfuncia erectil n legtur cu
dezvoltarea unei condiii medicale generale (vezi pag. 558). Unii indivizi cu
disfuncie erectil pot omite strategiile uzuale de ntrziere a orgasmului. Alii
necesit o stimulare noncoital prelungit pentru a dezvolta un grad de erecie
suficient pentru intromisiune. La astfel de indivizi, excitaia sexual poate fi att
de intens, c ejacularea survine imediat. Problemele ocazionale cu ejacularea
precoce, care nu sunt persistente sau recurente ori nu sunt acompaniate de detres
ori dificultate interpersonal marcat, nu desemneaz pentru diagnosticul de
ejaculare precoce. Clinicianu l trebuie, de asemenea, s in cont de etatea
individului, de experiena sa sexual general, activitatea sexual recent si de
noutatea partenerei. Cnd problemele cu ejacularea precoce se datoreaz exclusiv
uzului unei substane (de ex., abstinenei de opiacee), poate fi diagnosticat o
disfuncie sexual indus de o substan (vezi pag. 562).
554 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital asociat cu
contactul sexual (criteriul A). Dei aceasta este cel mai frecvent experientat in
cursul coltului, ea poate apare, de asemenea, nainte sau dup contactul sexual
Tulburarea poate apare att la brbai, ct si la femei - La femei, durerea poate fi
descris ca superficial, n cursul intromisiunii, sau ca profund, n timpul
ptrunderii penisului. Intensitatea simptomelor poate merge de la un uor
disconfort pn la o durere acut. Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau
dificultate interpersonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este cauzat
exclusiv de vaginism sau de lipsa de lubrifiere, nu este explicat mai bine de aha
tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu este datorat
exclusiv efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul Q.
302.76 Dispareunia
(Nedatorat unei Condiii Medicale Generale) 555
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situational) si factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru dispareunie. (Vezi descrierea
de la pag. 536).
Evoluie
Cantitatea limitat de informaii disponibile sugereaz c evoluia dispareuniei
tinde a fi cronic.
Diagnostic diferenial
Dispareunia trebuie s fie distins de disfunctia sexual datorat unei condiii
medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul corespunztor trebuie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd disfunctia este
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale specifice (de ex..r lubrifiere vaginal insuficient; patologie pelvin, cum ar
fi infecii vaginale sau ale tractului urinar, esut vaginal dcatriaal, endometrioz
sau aderene; atrofie vaginal postmenopauz, deprivare estrogen temporar prin
lactaie; iritarea sau infecia tractului urinar sau co ndiii gastrointestinale). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac, att
dispareunia, ct i o condiie medical general sunt prezente, dar se consider c
disfunctia sexual nu se datoreaz exclusiv efectel or fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de dispareunie datorat
unor factori combinai.
n contrast cu dispareunia, o disfuncie sexual indus de o substan este
considerat a fi datorat exclusiv efectelo r fiziologice ale substanei (vezi pag. 562).
Un orgasm dureros a fost descris la fiuf enazin, tioridazin si amoxapin. Dac este
prezent att dispareunia, ct i uzul unei substane, dar se consider c disfunctia
sexual nu se datoreaz exclusiv efect elor fiziologice ale uzului substanei, arunci
este diagnosticat dispareunia datorat unor factori combinai
Dac durerea sexual este considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice
att ale unei substane, ct si ale unei condiii medicale gene rale, este diagnosticat
att disfunctia sexual indus de o substan, ct si disfunctia sexual datorat unei
condiii medicale generale.
Dispareunia nu este diagnosticat dac este cauzat exclusiv de vaginism sau de
o lips de lubrifiere. Un diagnostic adiional de dispareunie nu este pus de regul
dac disfunctia sexual este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa I (de ex.,
tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd dificultile
556 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
orgasmice preced tulburarea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate. Dispareunia poate surveni, de asemenea, n asociere cu alt disfuncie
sexual (cu excepia vaginismului), iar dac sunt satisfcute criteriile pentru
ambele, trebuie s fie codificate ambele. Durerea ocazional asociat cu raportul
sexual, care nu este persistent sau recurent ori nu este acompaniat de detres
sau de dificultate interpersonal marcat, nu este considerat a fi dispareunie.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al vaginismului l constituie contracia involuntar
persistent sau recurent a muchilor perineali care nconjoar treimea extern a
vaginului cnd se ncearc penetrarea vaginului cu penisul, degetul, tamponul sau
speculul (criteriul A). Perturbarea trebuie s cauzeze detres sau dificultate
interpersonal marcat (criteriul B). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt
tulburare de pe axa I (cu excepia altei disfuncii sexuale) si nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul C).
La unele femei, chiar anticiparea unei penetrri vaginale poate duce la spasm
muscular. Contracia poate merge de la uoar, inducnd o oarecare strmtare sau
disconfort, pn la sever, mpiedicnd penetrarea.
306.51 Vaginismul (Nedatorat unei Condiii Medicale Generale) 557
Subtipuri
Subtipurile sunt prevzute pentru a indica debutul (primar versus cptat),
contextul (generalizat versus situational) i factorii etiologici (datorat factorilor
psihologici, datorat unor factori combinai) pentru vaginism. (Vezi descrierile de
la pag. 536).
Evoluie
Vaginismul primar are de regul un debut brusc, devenind manifest pentru
prima dat n cursul ncercrilor iniiale de penetrare sexual de ctre un partener
sau n cursul primei examinri ginecologice. Odat ce tulburarea este instalat,
evoluia sa este cronic, cu excepia cazului cnd este ameliorat prin tratament.
Vaginismul cptat poate, de asemenea, surveni brusc, ca rspuns la un traumatism
sexual sau la o condiie medical general.
Diagnostic diferenial
Vaginismul trebuie distins de o disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale (vezi pag. 558). Diagnosticul adecvat tre buie s fie cel de
disfuncie sexual datorat unei condiii medicale generale, cnd se consider c
disfuncia se datoreaz exclusiv efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale specifice (de ex., endometrioz sau o infecie vaginal) .
Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic.Vaginismul poate rmne ca o problem rezidual dup rezolvarea unei
condiii medicale generale. Dac att vaginismul, ct i o condiie medical
general sunt prezente, da r se consider c spasmele vaginale nu se datoreaz
exclusiv efectelor fiziologice directe ale condiiei medicale generale, este pus
diagnosticul de vaginism datorat unor factori combinai.
Vaginismul poate surveni, de asemenea, n asociere cu alte disfunc ii sexuale (de
ex., dorina sexual diminuat). Dac este aa, trebuie menionate ambele. Dei
durerea asociat cu contactul sexual poate surveni n vaginism, un diagnostic
adiional de dispareunie -nu este pus. Un diagnostic adiional de vaginism nu este
pus de regul, dac spasmele vaginale sunt explicate mai bine de alt condiie de
558 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
pe axa I (de ex., tulburarea de somatizare). Diagnosticul adiional poate fi pus cnd
spasmele vaginale preced tulburar ea de pe axa I ori sunt centrul unei atenii clinice
separate.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disfunciei sexuale datorate unei condiii medicale
generale l constituie prezena unei disfunctii sexuale semnificative clinic
considerat a fi datorat exclusiv efectelor fiziologice ale unei condiii medicale
generale. Disfuncia sexual poate implka durerea asociat cu contactul sexual,
dorina sexual redus, disfuncia erectil a brbatului sau alte forme de disfunctie
sexual (de ex., tulburri orgasmke) si trebuie s cauzeze detres sau dificultate
interpersonal marcat (criteriul A). Din istoric, examenul somatic si datele de
laborator trebuie s rezulte c disfuncia este explicat integral de efectele
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine de alt tulbur are mental (de ex., tulburarea depresiv
major) (criteriul Q.
n a preciza dac disfuncia sexual este datorat exclusiv unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei
condiii medicale generale. Apoi, clinic ianul trebuie s stabileasc faptul c
disfuncia sexual este etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un
mecanism fiziologic. Este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi
factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exi st criterii infailibile pentru a
Oisfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale 559
stabili dac relaia dintre disfuncia sexual si condiia medical general este
etiologic, mai multe considerente ofer o oarecare ghidare n acest d omeniu. Un
prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a disfunciei
sexuale. Un al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt
atipice pentru o disfuncie sexual primar (de ex., etatea la debut sau evoluia
atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre
condiia medical general n chestiune i apariia disfunctiei sexuale, pot oferi un
context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul
trebuie s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de o disfuncie
sexual primar, de o disfuncie sexual indus de o substan ori de alt
tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri
sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburri mentale datorate unei condiii
medicale generale" (pag. 181).
Din contra, un diagnostic de disfuncie sexual cu subtipul datorat unor
factori combinai" este pus dac se consider c o combinaie de factori psihologici
i, fie o condiie medical general, fie o substan este considerat a avea un rol
etiologic, dar nici o etiologic nu este suficient pentru a explica disfuncia.
Subtipuri
Codul diagnostic i termenul pentru o disfuncie sexual datorat unei condiii
medicale generale este selectat pe baza disfunctiei sexuale predominante. Termenii
menionai mai jos trebuie s fie utilizai n locul rubricii generale de disfuncie
sexual datorat unei condiii medicale generale".
625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia
medical general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
608.89 Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic
condiia medical general]. Acest termen este utilizat dac, la un brbat,
dorina sexual deficitar sau absent este elementul predominant.
607.84 Tulburare de erecie a brbatului dator at... [Se indic condiia
medical general]. Acest termen se utilizeaz dac disfuncia erectil a
brbatului, este elementul predominant.
625.0 Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general].
Acest termen este utilizat dac, la o femeie, durerea asociat cu contactul
sexual este elementul predominant.
608.89 Dispareunie masculin datorat. . f Se indic condiia medical
general]. Acest termen este utilizat dac, ia un brbat, durerea asociat cu
contactul sexual este elemen tul predominant.
625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condiia medical
general]. Acest termen este utilizat dac, la o femeie, predomin alt element
(de ex., tulburarea de orgasm) sau nu predomin nici unul.
608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat... [Se indic condiia
medical general]. Acest temen este utilizat dac, la un brbat, predomin alt
element (de ex., tulburarea de orgasm) ori nu predomin nici unul.
560 Tulburrile Sexuale si de Identitate Sexual
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului de disfunctie sexual datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
disfunciei (din lista de mai sus), ct si condiia medical general id entificat,
considerat a fi cauza disfunciei de pe axa I (de ex , 607 84 Tulburare de erecie a
brbatului datorat diabetului zaharat) Codul ICD -9-CM pentru condiia medical
general este, de asemenea, notat pe axa III (de ex, 250 O diabet zaharat) (Ve zi
anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiiile
medicale generale)
Diagnostic diferenial
Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale este diagnosticat
numai dac disfuncia sexual este explicat integral de efectele directe ale condiiei
medicale generale Dac factorii psihologici joac, de asemenea, un rol n debutul,
severitatea, exacerbarea sau meninerea unei disfuncii sexuale, diagnosticul este cel
de disfunctie sexual primar (cu subhpul datorat unor factori combinai) n
precizarea faptului, dac disfuncia sexual este primar sau datorat exclusiv
efectelor directe ale unei condiii medicale generale, un istonc medical si psihosexual
cuprinztor este cel mai important component al evalum Pentru brbai, teste
precum turgescenta penian nocturn, studiile vasculare si injectarea de activatori
tisulari, pot fi utile n evaluare O examinare ginecologic atent este important n
efectuarea acestor evaluri la femei, n special n evaluarea durerilor sexuale
Evaluarea neurologic si endocrin poate f i util, att la brbai, ct si la femei
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
medicamente), abstinentei de o substan ori expunerii la un toxic, si faptul c
disfuncia sexual este explicat mai bine de efectele dir ecte ale substanei, trebuie
luat n consideraie o disfunctie sexual indus de o substan. Clinicianul
trebuie s se informeze atent asupra naturii si ntindem uzului de o substan,
inclusiv de medicamente Simptomele care survin n cursul sau la scurt timp (adic,
n decurs de 4 sptmni) dup intoxicaia cu o substan sau dup uzul unui
Disfuncia Sexual datorat unei Condiii Medicale Generale 561
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disfunciei sexuale induse de o substan l constituie o
disfuncie sexual semnificativ clinic care duce la detres sau la dificultate
interpersonal marcat (criteriul A), n funcie de substana implicat, disfuncia
poate comporta deteriorarea dorinei, deteriorarea excitaiei, deteriorarea
orgasmului sau durere sexual. Disfuncia sexual este c onsiderat a fi explicat
integral de efectele fiziologice directe ale unei substane (adic, un drog de abuz, un
medicament sau expunerea la un toxic) (criteriul B). Perturbarea nu trebuie s fie
explicat mai bine de o disfuncie sexual care nu este ind us de o substan
(criteriul C), Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul celui de intoxicaie cu o
substan, numai cnd simptomele sexuale sunt n exces fa de cele asociate de
regul cu sindromul de intoxicaie si cnd simptomele sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru o discuie mai detailat a
tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191).
O disfuncie sexual indus de o substan se distinge de o disfuncie sexual
primar prin luarea n consider aie a debutului si evoluiei. Pentru drogurile de
abuz, trebuie s existe proba intoxicaiei din istoric, examenul somatic sau datele de
laborator. Disfunctiile sexuale induse de o substan apar numai n asociere cu
intoxicaia, n timp ce disfunciile s exuale primare pot precede debutul uzului de o
substan sau apar n cursul perioadelor de abstinen persistent de o substan.
Factorii care sugereaz c disfuncia este explicat mai bine de o disfuncie sexual
primar includ persistena disfunciei o perioad de timp considerabil (adic,
aproximativ o lun) dup terminarea intoxicaiei cu o substan si apariia unei
disfuncii care este considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind
tipul sau cantitatea substanei utilizate ori d urata uzului, sau un istoric de
disfuncii sexuale primare recurente anterioare.
Specificani
Urmtorii specificani pentru disfuncia sexual indusa de o substan sunt
selectai pe baza disfunciei sexuale predominante. Dei prezentarea clinic a
disfunciei sexuale poate fi asemntoare cu cea a disfunciilor sexuale primare, nu
este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru vreuna dintre aceste disfuncii.
Cu dorin deteriorat. Specificantul este utilizat dac dorina sexual
deficitar sau absent este elementul predominant.
Cu excitaie deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
excitaiei sexuale (de ex., disfuncia erectil, deteriorarea lubrifierii) este
elementul predominant.
Cu orgasm deteriorat. Acest specificant este utilizat dac deteriorarea
orgasmului este elementul predominant.
Cu durere sexual. Acest specificant este utilizat dac durerea asociat cu
contactul sexual este elementul predominant.
Procedee de nregistrare
Numele disfunciei sexuale indus de o substan ncepe cu cel al subst anei
specifice (de ex., alcool, fluoxetin) care se presupune a fi din cauza disfunciei
sexuale. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n
setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex.,
fluoxetin) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta
pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate
fi indicat prin menionarea codului E pe axa I (vezi anexa G). Numele tulburrii
este urmat de specificarea prezentrii simptomului dominant (de ex., 292.89
Disfuncie sexual indus de cocain, cu deteriorarea excitaiei). Cnd se
consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n
dezvoltarea disfunciei sexuale , fiecare trebuie s fie menionat separat (de ex.,
291.8 Disfuncie sexual indus de alcool, cu deteriorarea excitaiei; 292.89
Disfuncie sexual indus de fluoxetin, cu deteriorarea orgasmului). Dac o
substan este considerat a fi factor etiologic , dar substana specific sau clasa de
substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Disfuncie sexual
indus de o substan necunoscut.
Substane specifice
Disfunciile sexuale pot surveni n asociere cu intoxicaia cu urmtoarele clas e
de substane: alcool; amfetamina si substane afine; cocain; opiacee; sedative,
hipnotice si anxiolitice, i alte substane sau substane necunoscute. S -a relatat c
intoxicaia acut sau abuzul cronic de substane de abuz scade interesul sexual si
cauzeaz probleme de excitaie la ambele sexe. Scderea interesului sexual (la
ambele sexe), tulburrile de excitaie (la ambele sexe) i tulburrile de orgasm (mai
frecvente la brbai) pot fi, de asemenea, cauzate de medicamentele prescrise,
incluznd antihipertensivele, antagonitii receptorilor H2 ai histaminei,
antidepresivele (n special, inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei),
neurolepticele, anxioliticele, steroizii anabolici i antiepilepticele. Un orgasm
dureros a fost descris la flufenazin , tioridazin si amoxapin. Priapismul a fost
descris n uzul de clorpromazin, trazodon, clozapin si dup injeciile peniene cu
papaverin si prostaglandin. Blocantii recaptrii serotoninei pot cauza scderea
dorinei sexuale sau tulburri de excitaie . Medicamente, cum ar fi agenii
hipertensivi sau steroizii anabolici, pot, de asemenea, provoca dispoziie depresiv
sau iritabil pe lng disfuncia sexual, si poate fi justificat un diagnostic adiional
de tulburare depresiv indus de o substan. Ex periena clinic curent sugereaz
n mod clar c disfuncia sexual indus este de regul generalizat (adic nu este
limitat la anumite tipuri de stimulare, de situaii sau de parteneri).
Diagnostic diferenial
Disfunciile sexuale survin frecvent n in toxicaia cu o substan. Diagnosticul
de intoxicaie cu o substan specific va fi suficient pentru a ncadra prezentarea
simptomului. Un diagnostic de disfuncie sexual indus de o substan trebuie s
fie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan, numai cnd se
consider c disfuncia este n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de
intoxicaie si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie
clinic separat. Dac factorii psihologici joac, de aseme nea, un rol n debutul,
564 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Parafiliile
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale unei parafilii le constituie fanteziile excitante s exual
intense, recurente si impulsiunile sexuale sau comportamentele care implic n
general 1) obiecte nonumane, 2) suferina sau umilirea subiectului sau a
partenerului acestuia sau 3) copii ori alte persoane care nu consimt, care survin
pentru o perioad de cel puin 6 luni (criteriul A). Pentru unii indivizi, fanteziile
sau stimulii parafilici sunt obligatorii pentru excitaia erotic si sunt totdeauna
inclui n activitatea sexual, n alte cazuri, preferinele parafilice survin numai
episodic (de ex., n cursul perioadelor de stres), n timp ce alte ori persoana este
capabil s funcioneze sexual fr fantezii sau stimuli parafilici. Pentru pedofilie,
voyeurism, exhibiionism si frotteurism, diagnosticul este pus dac persoana a
acionat conform acestor pulsiuni sau pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o
detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru sadismul sexual,
diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor pulsiuni cu o
persoan care nu consimte sau aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportamente
cauzeaz o detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru restul parafiliilor,
diagnosticul este pus dac comportamentul, pulsiunile sau fanteziile sexuale
cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul B).
Se poate trece la realizarea imageriei parafilice cu un partener care nu consimte,
ntr-un mod care poate fi injurios pentru partener (ca n sadismul sexual sau n
pedofilie). Individul poate fi subiect de arestare si ncarcerare. Ofensele sexuale
contra copiilor constituie un procent semnificativ din toate actele sexuale
infracionale raportate, iar indivizii cu exhibiionism, pedofilie si voyeurism
constituie majoritatea ofensatorilor sexuali arestai, n unele situaii, trecerea la
realizarea imageriei parafilice poate duce la autovtmare (ca n masochismul
sexual). Relaiile sociale si sexuale pot suferi, dac alii consider comportamentul
sexual insolit ruino s sau repugnant, sau dac partenerul sexual al individului
refuz s coopereze la preferinele sexuale insolite, n unele cazuri,
comportamentul insolit (de ex., actele exhibiioniste sau colectarea de obiecte feti)
poate deveni activitatea sexual major din viaa individului. Aceti indivizi se
adreseaz rar din proprie iniiativ, de regul intrnd n atenia specialitilor n
sntate mental, numai cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii
sexuali sau cu societatea.
Parafiliile 567
Procedee de nregistrare
Indivizii cu parafilie se difereniaz pe baza f ocalizrii parafilice caracteristice.
Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru mai mult
dect o singur parafilie, trebuie diagnosticate toate. Codul si termenii diagnostici
sunt urmtorii: 302.4 Exhibiionism, 302.81 Feti ism, 302.89 Frotteurism, 302.2
Pedofilie, 302.83 Masochism sexual, 302.84 Sadism sexual, 302.3 Fetiism
transvestic, 302.82 Voyeurism, i 302.9 Parafilie fr alt specificaie.
Prevalent
Dei parafiliile sunt rar diagnosticate n unitile clinice generale, marea pia
comercial de pornografie si accesorii parafilice sugereaz c prevalenta sa n
comunitate este posibil s fie mai mare. Cazurile cel mai frecvent prezente n clinicile
specializate n tratamentul parafiliilor sunt reprezentate de pedofilie, voyeurism si
exhibiionism. Masochismul si sadismul sexual sunt ntlnite foarte rar.
Aproximativ jumtate dintre indivizii cu parafilii ntlnii n clinic sunt cstorii.
Evoluie
Unele din fanteziile si comportamentele asociate cu parafiliile pot ncepe n
copilrie sau precoce n adolescen, ns devin mai bine definite si elaborate n
cursul adolescenei si nceputul perioadei adulte. Elaborarea si revizuirea
fanteziilor parafilice poate continua de -a lungul ntregii viei a individului. Prin
definiie, fanteziile i pulsiunile asociate cu aceste tulburri sunt recurente. Muli
indivizi relateaz c fanteziile sunt totdeauna prezente, dar c exist perioade de
timp cnd frecvena fanteziilor si intensitatea pulsiunilor variaz considerabil.
Tulburrile tind a fi cronice si s dureze toat viaa, dar att fanteziile, ct si
comportamentele diminua adesea cu avansarea n etate la aduli. Comportamentele
se pot intensifica drept rspu ns la stresori psihosociali, n relaie cu alte tulburri
mentale ori cu creterea oportunitilor de a se angaja n parafilie.
Diagnostic diferenial
O parafilie trebuie s fie distins de uzul nonpatologic de fantezii sexuale,
comportamente sau obiecte d rept stimul pentru excitaia sexual la indivizii fr
parafilie. Fanteziile, comportamentele sau obiectele sunt parafilice numai cnd duc
la o detres sau deteriorare semnificativ clinic (de ex., sunt obligatorii, duc la
disfuncie sexual, necesit part iciparea de indivizi care nu consimt, duc la
complicaii legale, interfereaz cu relaiile sociale).
n retardarea mental, demen, modificarea de personalitate datorat unei
condiii medicale generale, intoxicaia cu o substan, episodul maniacal sau
schizofrenie, poate exista o reducere a judecii, a aptitudinilor sociale sau a
controlului impulsului care, n rare cazuri, pot duce la un comportament sexual
insolit. Acesta poate fi distins de o parafilie prin faptul c comportamentul
insolit nu este pat ternul preferat sau obligatoriu al individului, simptomele
sexuale survenind exclusiv n cursul acestor tulburri mentale, iar actele sexuale
insolite tind a fi mai curnd izolate dect recurente i debuteaz de regul la o
etate mai avansat.
Parafiliile individuale pot fi distinse pe baza diferenelor n centrarea parafilic
caracteristic. Dac ns preferinele sexuale ale individului satisfac criteriile pentru
302.4 Exhibiionismul 569
mai mult dect o parafilie, pot fi diagnosticate toate. Exhib iionismul trebuie s fie
distins de urinatul n public, care este oferit uneori drept explicaie pentru acest
comportament. Fetiismul si fetiismul transvestic comport adesea, ambele,
articole de mbrcminte feminin, n fetiism, focarul excitaiei se xuale l
constituie articolele de mbrcminte n sine (de ex., chiloii), pe cnd n fetiismul
transvestic excitaia sexual provine din actul travestirii. Travestirea, care este
prezent n fetiismul transvestic, poate fi prezent si -n masochismul sexual, n
masochismul sexual, umilirea de a fi forat s se travesteasc este cea care este
excitant sexual si nu articolele de mbrcminte n sine.
Travestirea poate fi asociat cu disforie sexual. Dac este prezent o oarecare
disforie sexual, dar nu su nt satisfcute complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, diagnosticul este cel de fetiism transvestic, cu disforie sexual.
Indivizii trebuie s primeasc diagnosticul adiional de tulburare de identitate
sexual, dac tabloul lor clinic satisface complet criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual.
302.4 Exhibiionismul
Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale
proprii unui strin. Uneori individul se masturbeaz n timp ce se exhib (sau n
timp ce i imagineaz c se exhib). Dac persoana trece la realizarea acestor
pulsiuni, nu exist n general nici o tentativ de activitate sexual ulterioar cu
strinul, n unele cazuri, individul este contient de faptul c dorete s surprind
sau s ocheze observatorul, n alte cazuri, individul are fantezia excitant sexual,
c observatorul se va excita i el sexual. Debutul survine de regul nainte de etatea
de 18 ani, ns poate avea loc si la o etate mai avansat. La grupele de indivizi n
etate sunt fcute mai puine arestri, ceea ce poate sugera c aceast condiie devine
mai puin sever dup etatea de 40 de ani.
302.81 Fetiismul
Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri").
Printre cele mai frecvente obiecte feti se afl chiloii de dam, sutienele, ciorapii,
pantofii, cizmele sau alte articole de mbrcminte. Persoana cu fetiism se
masturbeaz frecvent n timp ce poart, mngie sau miroase obiectul feti, ori
poate cere partenerei sexuale s mbrace obiectul n timpul raporturilor sexuale. De
570 Tulburrile Sexuale i de Identita te Sexual
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pentru excitaia sexual, n absena sa
putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat,
cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin uti lizate n
travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital,
pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia
ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnif icaie
special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiismul tinde a fi cronic.
302.89 Frotteurismul
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea si frecarea de o
persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri
aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex., pe trotuare
aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de
coapsele sau fesele victimei sau i mngie organele genitale ori snii cu minile, n
timp ce face aceasta, el i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu
victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape
detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen.
Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15 -25 de ani,
dup care apare un declin gradual n fre cven.
regul, fetiul este cerut sau intens preferat pe ntru excitaia sexual, n absena sa
putnd exista disfuncie erectil la brbai. Aceast parafilie nu este diagnosticat,
cnd fetiurile sunt limitate la articole de mbrcminte feminin utilizate n
travestire, ca n fetiismul transvestic, sau cnd obiectul este stimulant genital,
pentru c el a fost destinat acestui scop (de ex., un vibrator). De regul parafilia
ncepe n adolescen, dei fetiul se poate s fi fost nzestrat cu o semnificaie
special precoce n copilrie. Odat instalat, fetiis mul tinde a fi cronic.
302.89 Frotteurismul
Focalizarea parafilic a frotteurismului implic atingerea i frecarea de o
persoan care nu consimte. Comportamentul survine de regul n locuri
aglomerate, din care individul poate scpa uor de arestare (de ex., pe trotuare
aglomerate sau n vehiculele de transport public). El i freac organele genitale de
coapsele sau fesele victimei sau i mngie organele genitale ori snii cu minile, n
timp ce face aceasta, el -i imagineaz de regul o relaie afectuoas, exclusiv, cu
victima. El recunoate ns c, pentru a evita o posibil urmrire, el trebuie s scape
detectrii dup atingerea victimei sale. De regul parafilia ncepe n adolescen.
Cele mai multe acte de frotaj survin cnd persoana este n etate de 15 -25 de ani,
dup care apare un declin gradual n frecven.
302.2 Pedofilia
Focalizarea parafilic a pedofiliei implic activitatea sexual cu un copil
prepubertar (n general, n etate de 13 ani sa u mai mic). Individul cu pedofilie
trebuie s fie n etate de 16 ani sau mai mult, si cu cel puin 5 ani mai n etate dect
copilul. Pentru indivizii n ultima parte a adolescenei cu pedofilie, nu este
specificat o diferen de etate precis si trebuie f cut uz de judecata clinic, fiind
luat n consideraie, att maturitatea sexual a copilului, ct si diferena de etate.
Indivizii cu pedofilie relateaz n general o atracie fa de copii de o anumit grup
de etate. Unii indivizi prefer brbaii, al ii femeile, iar alii sunt excitai, att de
brbai, ct si de femei. Cei atrai de femei prefer de regul fetele n etate de 8 pn
la 10 ani, pe cnd cei atrai de brbai prefer bieii ceva mai mari. Pedofilia,
implicnd victime feminine, este rapor tat mai frecvent dect cea implicnd
victime masculine. Unii indivizi cu pedofilie sunt atrai sexual numai de copii (tip
exclusiv), n timp ce alii sunt atrai uneori i de aduli (tip nonexclusiv). Indivizii
cu pedofilie, care acioneaz conform pulsiu nilor lor cu copii, i pot limita
activitatea la dezbrcarea i privirea copilului, exhibarea lor nii, masturbarea n
prezena copilului sau atingerea si mngierea tandr a acestuia. Alii, ns,
practic felatia sau cuninlincia asupra copilului sau penetreaz vaginul fetiei,
gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte strine sau cu penisul i utilizeaz
diverse grade de for pentru a face aa ceva. Aceste activiti sunt explicate
frecvent cu scuze sau raionalizri, cum c ele au valoare educati v" pentru copil
si c acesta obine plcere sexual" din ele ori c copilul a fost provocator sexual"
teme care sunt, de asemenea, comune n pornografia pedofilic. Din cauza
naturii egosintonice a pedofiliei, muli indivizi cu fantezii, pulsiuni sau
comportamente pedofilice nu experienteaz o detres semnificativ. Este important
de neles c experientarea detresei n legtur cu faptul de a avea fantezii, pulsiuni
sau comportamente nu este necesar pentru diagnosticul de pedofilie. Indivizii
care au un pattern de excitaie pedofilic si acioneaz conform acestor fantezii sau
pulsiuni cu un copil sunt desemnai pentru diagnosticul de pedofilie.
Indivizii i pot limita activitile la proprii lor copii, la copiii vitregi ori rude, sau
pot victimiza copii din afara familiei lor. Unii indivizi cu pedofilie amenin copilul
spre a preveni denunarea. Alii, n special cei care victimizeaz copii frecvent,
elaboreaz tehnici complicate pentru a avea acces la copii, tehnici care pot include
ctigarea ncrederii mamei copilului, cstorirea cu o femeie cu un copil atrgtor,
comercializarea de copii cu ali indivizi cu pedofilie sau, n rare cazuri, iau n
custodie copii din rile neindustrializate ori rpesc copii de la strini. Cu excepia
cazurilor n care tulburarea este asociat cu sadismul sexual, persoana poate fi
atent la necesitile copilului, n scopul ctigrii afeciunii, interesului i loialitii
copilului i spre a preveni relatarea de ctre copil a activitii sexuale. Tulburarea
ncepe de regul n adolescen, dei unii indivizi cu pedofilie relateaz c ei nu au
fost excitai de copii dect pn la o etate medie. Frecvena comportamentului
pedofilie fluctueaz cu stresul psihosocial. Evoluia este de regul cronic, n
special la cei atrai de brbai. Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofilie
implicnd preferina pentru biei este de aproximativ dou ori mai mare dect rata
celor care prefer fetele.
572 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
grave. De regul, ns, severitatea actelor sadice creste cu timpul. Cnd sadis mul
sexual este sever, si n special cnd acesta este asociat cu tulburarea de personalitate
antisocial, indivizii cu sadism sexual i pot vtma grav sau ucide victimele.
cazuri, travestirea devine un antidot pentru anxietate sau depresie sau contribuie la
un sentiment de pace si de calm. La ali indivizi, disfor ia sexual poate apare n
special n situaii de stres, cu sau fr simptome de depresie. Pentru un mic numr de
indivizi, disforia sexuala devine o parte stabil a tabloului clinic si este nsoit de
dorina de a se mbrca si de a tri permanent ca feme ie si caut reatribuire sexual
hormonal sau chirurgical. Indivizii cu fetiism transvestic solicit adesea tratament
cnd apare disforia sexuala. Subtipul cu disforie sexuala" este prevzut pentru a
permite clinicianului s noteze disforia sexuala ca p arte a fetiismului transvestic.
302.82 Voyeurismul
Focalizarea parafilic a voyeurismului implic actul privirii unor indivizi care
nu-i dau seama c sunt privii, de regul strini, care sunt nuzi, n procesul
dezbrcrii ori angajai n activitate sexual. Actul privitului (peeping") este
efectuat n scopul obinerii excitaiei sexuale si, n general, nu este avut n vedere
activitatea sexual cu persoanele observate. Orgasmul, produs de regul prin
masturbare, poate surveni n cursul activitii voyeuristice ori, mai trziu, ca
rspuns la amintirea a ceea ce individul a fost martor. Adesea, aceti indivizi au
fantezia de a avea o experien sexual cu persoana observat, ns n realitate
aceasta survine rar. n forma sa sever, scoptofilia (peepingul") constituie forma
exclusiv de activitate sexual. Debutul comportamentului voyeuristic are loc de
regul nainte de etatea de 15 ani. Evoluia tinde a fi cronic.
Elemente de diagnostic
Exist dou componente ale tulburrii de identitate sexual, ambele trebuind s fie
prezente pentru a pune diagnosticul. Trebuie s existe proba unei identificri
puternice si persistente cu sexul opus, care este dorina de a fi ori insistena subiectului
c este de cellalt sex (criteriul A). Aceast identificare cu sexul opus trebuie s nu fie
doar o dorin de vreunul din avantajele culturale percepute din faptul de a fi sexul
opus. Trebuie, de asemenea, s existe proba unui disconfort persistent n legtur cu
propriul sex atribuit ori un sentiment de inadecvare n rolul genului acelui sex
(criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac individul are o condiie intersexual
somatic concomitent (de ex., sindrom de insensibilitate androgen parial sau
hiperplazie suprarenal congenital) (criteriul C). Pentru a pune diagnosticul, trebuie
s existe proba unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii de funcionare importante (criteriul D).
La biei, identificarea cu sexul opus se manifest printr -o preocupare marcata
pentru activiti tradiional feminine. Ei pot avea preferina pentru mbrcarea cu
articole de vestimentaie feminin, sau i pot improviza astfel de articole din
materiale disponibile cnd artic olele originale nu sunt accesibile. Prosoape, sorturi,
fulare sunt utilizate adesea pentru a reprezenta prul lung sau fustele. Exist o
atracie puternic pentru jocurile si distraciile fetelor. Lor le place n special s se
joace de-a casa", s deseneze tablouri de fete si prinese frumoase i s priveasc la
televizor sau la video personajele lor feminine favorite. Ppuile de serie de tip
feminin, ca Brbie, sunt adesea jucriile lor favorite, iar fetele, partenerii lor de joc
preferai. Cnd se joac de-a casa", aceti biei joac rolul personajelor feminine, cel
mai frecvent roluri de mam" si adesea sunt foarte preocupai de personaje feminine
imaginare. Ei evit jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive i sunt puin
interesai de autoturisme si de camioane sau de alte jucrii nonagresive, dar tipic
bieeti, i pot exprima dorina de a fi fat si afirm c atunci cnd vor creste mari,
vor fi femeie. Pot insista s se aeze spre a urina i pretind c nu au penis, prin
presarea acestuia ntre picioare. Mai rar, bieii cu tulburare de identitate sexual pot
afirma c ei i gsesc penisul sau testicolele dezgusttoare, c ei doresc s le nlture
ori c ei au, sau c doresc s aib vagin.
Fetele cu tulburarea de identitate sexual prezin t reacii negative intense la
dorinele sau ncercrile prinilor de a le face s poarte rochie sau alte articole de
Tulburarea de Identitate Sexual 577
Specificani
Pentru indivizii maturi sexual, pot fi menionai urmtorii specificani pe baza
orientrii sexuale a individului: atras sexual de brbai, atras sexual de femei,
atras sexual de ambele sexe, neatras de nici un sex. Brbaii cu tulburare de
identitate sexual cuprind proporii substaniale din toi cei patru specificani. Cei
care sunt atrai de brbai experienteaz de regul tulburarea ncepnd din
copilrie sau precoce n adolescen, pe cnd brbaii care sunt atrai de femei, de
ambele sexe sau de nici unul, i raporteaz disforia sexual ca ncepnd precoce
sau la mijlocul perioadei adulte. Indivizii care nu sunt atrai de nici un s ex sunt
adesea indivizi izolai cu trsturi schizoide. Practic, toate femeile cu tulburarea de
identitate sexual vor primi acelai specificant atras sexual de femei dei
exist cazuri excepionale implicnd femei care sunt atrase sexual de brbai.
Procedee de nregistrare
Codul diagnostic atribuit depinde de etatea actual a individului: dac
tulburarea survine n copilrie, este utilizat codul 302.6; pentru un adolescent sau
un adult este utilizat codul 302.85.
Prevalent
Nu exist studii epidemiologice recente care s ofere date despre prevalenta
tulburrii de identitate sexual. Date din rile euro pene mai mici cu acces la
statistica total a populaiei i trimitere la medic, sugereaz c aproximativ l din
30.000 brbai aduli i l din 100.000 femei adulte solicit intervenie chirurgical
pentru schimbarea sexului.
Evoluie
La copiii trimii pentru consult clinic, debutul preocuprilor i activitilor
caracteristice sexului opus are loc de regul ntre etatea de 2 i 4 ani, iar unii prini
relateaz c copilul lor a avut din totdeauna preocupri caracteristice sexului opus.
Numai un foarte mic nu mr de copii cu tulburarea de identitate sexual vor
continua s prezinte simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de
identitate sexual, trziu n adolescen sau n perioada adult. De regul, copiii
sunt prezentai la medic n jurul perioadei de mers la scoal, din cauza preocuprii
580 Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual
Diagnostic diferenial
Tulburarea de identitate sexual poate fi distins de simpla nonconformare la
comportamentul stereoti p al rolului sexului prin ntinderea si pervasivitatea
dorinelor, intereselor i activitilor caracteristice sexului opus. Aceast tulburare
nu se refer la descrierea nonconformismului copilului la comportamentul
stereotip al rolului sexului, ca de exem plu, n comportamentul bieesc" la fete sau
efeminat" la biei. Ea reprezint mai curnd o perturbare profund a
sentimentului de identitate al individului cu privire la masculinitate sau feminitate.
Comportamentului copiilor, care nu corespunde modelu lui cultural de
masculinitate sau feminitate, nu trebuie s i se pun diagnosticul, dect dac este
prezent sindromul complet, inclusiv detresa sau deterioarea marcat .
Fetiismul transvestic survine la brbaii heterosexuali (sau bisexuali) pentru
care comportamentul de travestire are drept scop excitaia sexual. Exceptnd
travestirea, cei mai muli indivizi cu fetiism transvestic nu au un istoric din
copilrie de comportamente aparinnd sexului opus. Brbailor, cu un tablou clinic
care satisface integral criteriile pentru tulburarea de identitate sexual ca si pentru
fetiismul transvestic, trebuie s li se pun ambele diagnostice. Dac disforia
Tulburarea de Identitate Sexual 581
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale anorexiei nervoase sunt acelea c individul refuz s
menin un minimum de greutate corporal normal, este extrem de speriat de
luatul n greutate si prezint o deteriorare important n perceperea conformaiei
sau dimensiunii corpului su. n afar de aceasta, femeile postmenarhice cu aceast
tulburare sunt amenoreice. (Termenul de anorexie este impropriu, deoarece
pierderea apetitului este rar).
Individul i menine o greutate corp oral care este sub nivelul minim normal
pentru etatea i nlimea sa (criteriul A). Cnd anorexia nervoas apare la un
individ n cursul copilriei sau la nceputul adolescentei, poate exista o incapacitate
de a lua n greutate plusul sperat (adic, n t imp ce creste n nlime), n loc s
piard n greutate.
583
584 Tulburrile de Comportament Alimentar
Criteriul A ofer un reper pentru a preciza cnd individul atinge pragul pentru
a fi subponderal. Se sugereaz ca limit, greutatea individului de ma i puin de 85%
din greutatea considerat normal pentru etatea si nlimea persoanei respective
(calculat folosind de regul una din diversele versiuni ale tabelelor lui
Metropolitan Life Insurance sau diagramele ponderale pediatrice). O alternativ, si
ntructva un reper mai strict (utilizat n criteriile de diagnostic pentru cercetare ale
ICD-10) cere ca individul s aib un indice de mas corporal (IMC) egal cu, sau
sub 17,5 kg/m 2 (indicele de mas corporal se calculeaz mprind greutatea n
kilograme la nlime n metri ptrai). Aceste limite sunt prevzute numai ca
repere orientative pentru clinician, deoarece nu este rezonabil s se specifice un
singur standard pentru greutatea normal minim care s se aplice tuturor
indivizilor de o anumit etate si nlime, n stabilirea unei greuti normale
minime, clinicianul trebuie s ia n consideraie nu numai astfel de repere, ci si
istoricul conformaiei corpului si greutii individului.
De regul pierderea n greutate se realizeaz n primul rnd prin reducerea
cantitii de alimente ingerate. Chiar dac indivizii ncep prin excluderea din dieta lor
a ceea ce ei percep a fi alimente cu valoare caloric mare, ei termin foarte probabil cu
o diet extrem de restrictiv, limitat uneori numai la cte va alimente. Metodele
suplimentare de pierdere n greutate includ purgaia (adic, vrsturile autoprovocate
sau abuzul de laxative sau de diuretice) si exerciiile intense sau excesive.
Indivizii cu aceast tulburare se tem foarte mult s nu ia n greutat e sau s
devin obezi (criteriul B). Aceast fric intens de a nu deveni obez nu este uurat
de regul de pierderea n greutate. De fapt, preocuparea n legtur cu plusul
ponderal creste adesea chiar cnd greutatea real continu s scad.
Experientarea si semnificaia greutii si conformaiei corporale sunt
distorsionate la aceti indivizi (criteriul C). Unii indivizi se simt n ntregime
supraponderali. Alii realizeaz c ei sunt slabi, dar sunt nc preocupai de faptul
c anumite pri ale corpului lor, n special abdomenul, fesele si coapsele sunt prea
grase". Ei pot utiliza o mare varietate de tehnici pentru a -si evalua dimensiunea sau
greutatea corpului, incluznd cntrirea excesiva, msurarea obsesiv a prilor
corpului si utilizarea persiste nt a oglinzii pentru a controla zonele percepute
grase". Stima de sine a indivizilor cu anorexie nervoas este extrem de
dependent de conformaia i greutatea corpului lor. Pierderea n greutate este
vzut ca o realizare impresionant si un semn de aut odisciplin, pe cnd luarea n
greutate este perceput ca un eec inacceptabil al autocontrolului. Dei unii indivizi
cu aceast tulburare pot recunoate c sunt slabi, ei de regul neag implicaiile
medicale severe ale strii lor de denutriie.
La femeile postmenarhice, amenoreea (datorat nivelelor anormal de sczute ale
secreiei de estrogeni care se datoreaz n schimb diminurii secreiei pituitare a
hormonului foliculinostimulant [FSH] si a hormonului luteinizant [LH]) este un
indicator al disfunciei fiziologice n anorexia nervoas (criteriul D). Amenoreea este de
regul o consecin a pierderii n greutate, dar, la un numr redus de femei, poate n
realitate s-o precead. La femeile prepubertare, menarha poate fi ntrziat de maladie.
Individul este adus adesea pentru consult medical de ctre membrii familiei,
dup ce a survenit o pierdere n greutate considerabil (sau incapacitatea de a lua
n greutate plusul sperat). Dac indivizii solicit ei nii ajutor, atunci fac aceasta
de regul din cauza detresei subiective n legtur cu sechelele somatice i
psihologice ale inaniiei. Este rar ca un individ cu anorexie nervoas s se plng
de pierderea n greutate. Indivizii cu anorexie nervoas sunt frecvent lipsii de
307 1 Anorexia Nervoas 585
contiina problemei sau o neag, si pot fi istorici incredibili De aceea, adesea, este
necesar s se obin informaii de la prini sau din alte surse pentru a evalua
gradul de pierdere n greutate si alte elemente ale maladiei
Subtipun
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezenta sau absenta
mncatului compulsiv regulat, sau a purgrn n timpul episodului curent de
anorexie nervoas
Tipul restrictiv Acest subtip descrie tablourile clinice n care pierderea n
greutate este realizat n primul rnd prin diet, post sau exerciii fizice
excesive n cursul episodului actual, aceti indivizi nu s -au angajat n mod
regulat n mncat compulsiv sau n purgare
Tipul de mncat compulsiv/purgare Acest subtip este utilizat cnd
individul s-a angajat n mod regulat n mncat compulsiv sau n purgare (on
n ambele), n cursul episodului curent Cei mai muli indivizi cu anorexie
nervoas care mnnc compulsiv se purgheaz prin vrsturi autoprovo -
cate ori prin abuz de laxative, diuretice sau ch sme Unu indivizi inclui n
acest subtip nu mnnc compulsiv, dar fac n mod regulat purgare dup
consumul unor cantiti mici de alimente Se pare c cei mai muli indivizi cu
tipul de mncat compulsiv/purgare se angajeaz n aceste comportamente
cel puin sptmnal, dar nu sunt disponibile suficiente informaii pentru a
justifica specificarea unui minimum de frecvent
Prevalent
Prevalenta pe via a anorexiei nervoase printre femei este de aproximativ 0,5%.
Indivizii care sunt sub pragul pentru tulburare (adic, cu tulburare de
comportament alimentar fr alt specificaie) sunt ntlnii mai frecvent.
Prevalenta anorexiei nervoase la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a
femeilor. Incidena anorexiei nervoase pare a fi crescut n ultimele decenii.
Evoluie
Anorexia nervoas ncepe de regul la jumtatea si spre finele adolescenei
(etatea de 14-18 ani). Debutul tulburrii poate fi asociat cu un eveniment de via
stresant. Evoluia si deznodmntul anorexiei nervoase sunt extrem de variabil e.
Unii indivizi cu anorexie nervoas se recupereaz complet dup un singur episod,
alii prezint un pattern fluctuant de luat n greutate urmat de recdere, iar alii
experimenteaz o evoluie cronic deteriorant a maladiei, timp de muli ani. Cu
timpul, n special n decursul primilor 5 ani de la debut, o fraciune semnificativ
de indivizi cu tipul restrictiv de anorexie nervoas prezint mncat compulsiv,
indicnd o trecere la subt'ipul mncat compulsiv/purgare. O comutare susinut n
tabloul clinic (de ex., luat n greutate plus prezena mncatului compulsiv si a
purgrii) pot justifica eventual o schimbare a diagnosticului n bulimie nervoas.
UIUM!
Pattern familial
Exist un risc crescut de anorexie nervoas printre rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu aceast tulburare. Un risc crescut de tulburri afective a fost
constatat, de asemenea, printre rudele biologice de grad ul I ale indivizilor cu
anorexie nervoas, n special la rudele indivizilor cu tipul de mncat
compulsiv/purgare. Studiile asupra anorexiei nervoase pe gemeni au constatat rate
de concordan pentru gemenii monozigoi semnificativ mai crescute dect cele
pentru gemenii dizigoi.
Diagnostic diferenial
n diagnosticul diferenial al anorexiei nervoase trebuie luate n consideraie si
alte cauze posibile de pierdere semnificativ n greutate, n special cnd elementele
prezentate sunt atipice (cum ar fi debut ul maladiei dup etatea de 40 de ani), n
condiiile medicale generale (de ex., maladii gastro -intestinale, tumori cerebrale,
tumori maligne oculte i sindromul de imunodeficien cptat [SIDA], pot
surveni pierderi severe n greutate, dar indivizii cu a stfel de tulburri nu au o
imagine corporal perturbat si nici dorina de a pierde n greutate n continuare.
Sindromul arterei mezenterice superioare (caracterizat prin vrsturi
postprandiale secundare obstruciei intermitente a pilorului) trebuie s fi e distins
de anorexia nervoas, dei acest sindrom poate apare uneori la indivizii cu aneroxie
nervoas din cauza emacierii lor. n tulburarea depresiv major, poate surveni o
pierdere sever n greutate, dar cei mai muli indivizi cu tulburare depresiv
major nu au dorina de a pierde compulsiv n greutate sau frica compulsiv de a
nu lua n greutate, n schizofrenie, indivizii pot prezenta un comportament bizar
de a mnca i ocazional experienteaz o pierdere semnificativ n greutate, dar ei
prezint rar frica de a lua n greutate i perturbarea imaginii corporale cerute
pentru a pune diagnosticul de anorexie nervoas.
Unele dintre elementele anorexiei nervoase sunt parte a setului de criterii pentru
fobia social, tulburare obsesivo -compulsiv si tulburarea dismorfic corporal.
n mod specific, individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi vzut
mncnd n public, ca n fobia social; poate prezenta obsesii sau compulsii n
legtur cu alimentele, ca n tulburarea obsesivo -compulsiv sau po ate fi
preocupat de un defect imaginar n aspectul corpului, ca n tulburarea dismorfic
corporal. Dac individul cu aneroxie nervoas are frici sociale care sunt limitate
numai la comportamentul alimentar, diagnosticul de fobie social nu trebuie pus,
ns fricile sociale fr' legtur cu comportamentul alimentar (de ex., frica
compulsiv de a vorbi n public) pot justifica un diagnostic adiional de fobie
social. La fel, diagnosticul de tulburare obsesivo -compulsiv trebuie luat n
consideraie, numai dac individul prezint obsesii si compulsii fr legtur cu
alimentarea (de ex., o fric compulsiv de contaminare), iar diagnosticul de
tulburare dismorfic corporal trebuie luat n consideraie numai dac desfigurarea
este fr legtur cu conformaia sau dimensiunea corpului (de ex., preocuparea c
nasul este prea mare).
307.51 Bulimia Nervoas 589
Subtipuri
Urmtoarele subtipuri pot fi utilizate pentru a specifica prezena sau absena uzului
regulat de metode de purgare ca mijloace de compensare a mncatului compulsiv:
Tip de purgare. Acest subtip descrie tablour ile clinice n care persoana s -a
angajat n autoprovocarea de vrsturi, n abuz de laxative, diuretice sau
clisme n cursul episodului curent.
Tip de nonpurgare. Acest subtip descrie tablourile clinice n care persoana a
utilizat alte comportamente compen satorii inadecvate, cum ar fi postul sau
exerciiile excesive, dar care nu s -a angajat n mod regulat n vrsturi
autoprovocate sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme n cursul
episodului actual.
nervoase, n Statele Unite, indivizii care prezint aceast tulburare sunt n general
albi, dar tulburarea a fost raportat si printre alte grupuri etnice.
n esantioanele clinice si populaionale, cel puin 90% dintre indivizii cu bul imie
nervoas sunt femei. Unele date sugereaz c brbaii cu bulimie au o prevalent
mai mare a obezitii premorbide dect femeile cu bulimie nervoas.
Prevalent
Prevalenta pe via, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l % -3%;
rata apariiei acestei tulburri la brbai este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor.
Evoluie
Bulimia nervoas ncepe de regul n ultima parte a adolescenei sau la
nceputul vieii adulte. Mncatul compulsiv ncepe frecvent n cursul sau dup un
episod de diet. Comportamentul perturbat de a mnca persist cel puin civa ani
ntr-un procent ridicat de eantioane clinice. Evoluia poate fi cronic sau
intermitent, cu perioade de remisiune alternnd cu recurena episoadelor de
mncat compulsiv. Dup o perioa d lung de urmrire catamnestic, simptomele
multor indivizi par a diminua. Perioadele de remisiune mai lungi de l an sunt
asociate cu un deznodmnt mai bun pe termen lung.
Pattern familial
Diverse studii au sugerat o frecven crescut a bulimiei nervoa se, a tulburrilor
afective si a abuzului si dependenei de o substan la rudele biologice de gradul I
ale indivizilor cu bulimie nervoas. Poate exista o tendin familial la obezitate,
dar acest fapt nu este stabilit definitiv.
Diagnostic diferenial
Indivizilor al cror comportament de mncat compulsiv survine numai n
anorexia nervoas, li se pune diagnosticul de anorexie nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare si nu diagnosticul adiional de bulimie nervoas. Pentru un
individ care mnnc compulsi v si se purgheaz, dar al crui tablou clinic nu mai
satisface criteriile complete pentru anorexia nervoas, tip de mncat
compulsiv/purgare (de ex., cnd greutatea este normal sau menstruaiile au
devenit regulate) este o problem de judecat clinic, da c cel mai corespunztor
diagnostic actual este cel de anorexie nervoas, tip mncat compulsiv/purgare, n
remisiune parial, sau de bulimie nervoas.
n anumite condiii neurologice sau n alte condiii medicale generale, cum ar fi
sindromul Kleine-Levin, exist un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt
prezente elementele psihologice caracteristice ale bulimiei nervoase, ca de exemplu,
preocuparea exagerat pentru conformaia i greutatea corpului. Hiperfagia este
comun n tulburarea depresiv ma jor cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu
se angajeaz n comportamente compensatorii inadecvate i nu prezint preocuparea
excesiv, caracteristic pentru conformaia si greutatea corpului. Dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele tulburr i, trebuie puse ambele diagnostice. Comportamentul
de mncat compulsiv este inclus n criteriul comportamentului impulsiv, care este
parte a definiiei tulburrii de personalitate borderline. Dac sunt satisfcute
criteriile complete pentru ambele tulburr i, ambele diagnostice pot fi puse.
594 Tulburrile de Comportament Alimentar
597
598 Tulburrile de Somn
Dissomniile
Dissomniile sunt tulburri primare ale iniierii si meninerii somnului sau de
somnolent excesiv, si sunt caracterizate printr -o perturbare n cantitatea, calitatea
sau reglarea somnului. Aceast seciune include insomnia primar, hipersomnia
primar, narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia, tulburarea
ritmului circadian al somnului si dissomnia fr alt specificaie.
Elemente de diagnost ic
Elementul esenial al insomniei primare l constituie acuzarea unei dificulti n
iniierea sau n meninerea somnului, ori a unui somn nereconfortant, care dureaz
cel puin o lun (criteriul A) si cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul B). Perturbarea somnului nu survine exclusiv n cursul altei tulburri de
somn (criteriul C) ori tulburri mentale (criteriul D) i nu este datorat efectelor
fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale
(criteriul E).
Indivizii cu insomnie primar relateaz cel mai adesea o combinaie de
dificultate n a rmne adormii i vigilitate intermitent n timpul somnului. Mai
rar, aceti indivizi se pot plnge numai de somn nereconfortant, adic, senzaia c
somnul lor este nelinitit, superficial sau de calitate rea. Insomnia primar este
asociat adesea cu excitaie fiziologic sau psihologic n cursul nopii, n
combinaie cu o condiion are negativ pentru somn. O preocupare marcat
referitoare la somn i detres datorat incapacitii de a dormi pot contribui la
apariia unui cerc vicios: cu ct individul ncearc mai mult s doarm, cu att
devine mai frustrat i mai detresat, si este m ai puin capabil s doarm. Zcutul n
patul n care individul a petrecut frecvent nopi fr somn poate cauza frustrare i
excitaie condiionat. Invers, individul poate adormi mai uor cnd nu ncearc s -
o fac (de ex., n timp ce privete la televizor, citete sau face o plimbare cu
autoturismul). Unii indivizi, cu excitaie crescut i condiionare negativ, relateaz
c ei dorm mai bine departe de dormitoarele lor i de rutinele lor vizuale. Insomnia
cronic poate duce la sentimente de stare rea a sn tii n timpul zilei (de ex.,
deteriorarea afectivitii i motivaiei, diminuarea ateniei, energiei i concentrrii
i o cretere a fatigabilitii i malezei). Dei indivizii au adesea acuza subiectiv de
fatigabilitate n timpul zilei, studiile polis omnografice nu demonstreaz de regul
o cretere a semnelor fiziologice de somnolen.
crescut la efectele din timpul zilei ale une i pierderi a somnului uor. Pot fi prezente
simptome de anxietate sau de depresie, care nu satisfac criteriile pentru o tulburare
mental specific. Probleme interpersonale, sociale si profesionale pot apare ca
rezultat al preocuprii exagerate pentru somn , iritabilitii crescute din timpul zilei
si concentrrii reduse. Problemele cu neatenia si concentrarea pot duce la
accidente. Indivizii cu insomnie sever pot avea o deteriorare funcional mai mare,
o productivitate mai redus si o utilizare crescut a serviciilor de sntate mental
n comparaie cu indivizii fr acuze de somn. Indivizii cu insomnie primar pot,
de asemenea, relata stres interpersonal sau n legtur cu munca.
Indivizii cu insomnie primar pot avea un istoric de tulburri mentale, n special
de tulburri afective si de tulburri anxioase. Insomnia primar constituie, de
asemenea, un factor de .risc (sau, poate, un simptom precoce) pentru tulburri
afective, tulburri anxioase si tulburri n legtur cu uzul unei substane,
ulterioare. Indivizii cu insomnie primar uzeaz uneori de medicamente
necorespunztoare: hipnotice sau alcool pentru a dormi n timpul nopii, anxiolitice
pentru a combate tensiunea sau anxietatea, si cafeina sau alte stimulante pentru a
combate fatigabilitatea excesiv, n unele cazuri, acest tip de uz de substan poate
progresa la abuz de o substan sau la dependen de o substan.
Prevalent
Exist puine date referitoare la prevalenta insomniei primare n populaia
general. Anchetele populationale indic o prevalent pe l an a acuzelor de
insomnie de 30%-45% la aduli. Prevalenta insomniei primare este de aproximativ
1-10% n populaia general adult si de pn la 25% la btrni, n clinicile
specializate n tulburrile de somn, aproximativ 15% -25% dintre indivizii cu
insomnie cronic sunt diagnostica i cu insomnie primar.
Evoluie
Factorii care precipit insomnia primar pot fi diferii de cei care o
perpetueaz. Cele mai multe cazuri au un debut ct se poate de brusc, n cursul
unui stres psihologic, social sau medical. Insomnia primar persist ades ea mult
timp dup ce factorii cauzali originari s -au rezolvat, datorit intensificrii
excitaiei si condiionrii negative. De exemplu, o persoan cu o suferin
dureroas, care petrece o mare parte a timpului n pat si are dificulti n
adormire, poate dezvolta apoi asociaii negative pentru somn. Asociaiile
negative, excitaia crescut si deteptarea din somn condiionat pot apoi persista
dincolo de perioada de convalescen, ducnd la insomnie primar. Un scenariu
similar poate apare n asociere cu i nsomnia care survine n contextul unui stres
psihologic acut sau al unei tulburri mentale. De exemplu, insomnia care survine
n cursul unui episod de tulburare depresiv major poate deveni centrul ateniei
cu condiionare negativ consecutiv, iar insomn ia poate persista mult timp dup
rezolvarea episodului depresiv, n unele cazuri, insomnia primar poate apare
treptat, fr un stresor clar.
Insomnia primar ncepe de regul n perioada de adult tnr sau la etatea
medie, si este rar n copilrie sau ad olescen, n cazuri excepionale, insomnia
poate fi documentat retrospectiv pn n coplrie. Evoluia insomniei primare este
variabil. Ea poate fi limitat la o perioad de cteva luni, n special dac este
precipitat de un stresor psihosocial sau med ical, care se rezolv mai trziu.
602 Tulburrile de Somn
Pattern familial
Predispoziia pentru un somn superficial si ntrerupt are o asoc iere familial.
Puinele date din studiile pe gemeni duc la concluzii contradictorii referitoare la
importana factorilor genetici n insomnia primar .
Diagnostic diferenial
Durata de somn normal" variaz considerabil n populaia general. Unii
indivizi, care necesit puin somn (cei care dorm puin"), pot fi preocupai de
durata somnului lor. Cei care dorm puin trebuie distini de cei cu insomnie
primar prin lipsa lor de dificultate n adormire si prin absena semnelor
caracteristice de insomnie pr imar (de ex., deteptare din somn intermitent,
fatigabilitate, probleme de concentrare sau iritabilitate). Unii indivizi care dorm
puin nu sunt ns informai despre necesitatea lor biologic redus de somn si n
tentativa lor de a-i prelungi timpul de edere n pat, i creeaz un patern de somn
de insomnie.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate surveni uneori n insomnia primar, dar nu este tot att de sever ca n
aceasta. Cnd somnolena diurn este co nsiderat a fi datorat insomniei, nu se
pune diagnosticul adiional de hipersomnie primar.
Tipurile de modificare de fus orar sau de lucru n ture ale tulburrii ritmului
circadian de somn se disting de insomnia primar prin istoricul unei cltorii
transmeridiane recente sau al lucrului n ture. Indivizii cu tipul de faz ntrziat
de somn al tulburrii ritmului circadian de somn afirm insomnie de nceput a
somnului numai cnd ncearc s doarm n perioadele normale social, dar nu
relateaz dificulti de adormire sau n a rmne adormii, cnd dorm n perioadele
lor preferate de somn.
Narcolepsia poate cauza acuze de insomnie, n special la adulii n etate, ns,
narcolepsia implic rar ca acuz major insomnia si se distinge de insomnia
primar prin simptome de somnolen diurn notabil, cataplexie, paralizie de
somn si halucinaii n legtur cu somnul.
O tulburare de somn n legtur cu respiraia, n special apneea central de
somn poate implica o acuz de insomnie cronic si deteriorare diurn. O apneea de
somn semnificativ clinic ns este o constatare rar printre indivizii tineri si de
etate medie de altfel sntoi cu insomnie cronic (dei ea - poate fi mai frecvent la
btrni). Un istoric atent poate revela pauze periodice n respiraie n timpul
somnului sau o respiraie crescendo -descrescendo (respiraie Cheyne -Stokes). Un
istoric de traumatism sau de maladie a sistemului nervos central poate sugera o
tulburare adiional de somn n legtur cu respiraia. Polisomnografia poate
confirma prezena evenimentelor apneice. Cei mai muli indivizi cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia au apnee obstructiv care poate fi distins de
insomnia primar printr -un istoric de sforit sonor, pauze n respiraie n timpul
somnului si somnolent diurn excesiv.
307.42 Insomnia Primar 603
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al hipersomniei primare l co nstituie somnolena excesiv
pentru cel puin o lun si care se manifest, fie prin episoade de somn prelungite,
ori prin episoade de somn n timpul zilei, survenind aproape zilnic (criteriul A).
Somnolena excesiv trebuie s fie suficient de sever pentr u a cauza o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul B). Somnolena excesiv nu trebuie s apar
exclusiv n cursul altei tulburri de somn (criteriul C) sau tulbu rri mentale
(criteriul D) si s nu se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane ori
ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
La indivizii cu hipersomnie, durata episodului de somn major (sau pentru cei
mai muli indivizi, somnul nocturn) poate merge de la 8 pn la 12 ore si este
urmat apoi de deteptare dificil dimineaa. Calitatea real a somnului nocturn
este normal. Somnolena excesiv n timpul orelor normale de vigilitate ia forma
unor aipeli intenionate sau a unor epis oade involuntare de somn. Msurtorile
obiective demonstreaz o somnolen fiziologic crescut. Aipelile din timpul zilei
tind a fi relativ lungi (durnd adesea o or sau mai mult), sunt experientate ca
nereconfortante si adesea nu duc la ameliorarea st rii de vigilitate. Indivizii simt de
regul somnolena aprnd dup o perioad de timp mai curnd dect c
307.44 Hipersomnia Primar 605
Specificant
Recurent. Acest specificant este utilizat dac exist perioade de somnolen
excesiv care dureaz cel puin 3 zile, de mai multe ori pe an, timp de cel
puin 2 ani.
Prevalent
Adevrata prevalent a hipersomnie i primare n populaia general nu este
cunoscut. Aproximativ 5% -10% dintre indivizii care se prezint la clinicile de
tulburri de somn cu acuze de somnolen diurn sunt diagnosticai ca avnd
hipersomnie primar. Forma recurent de hipersomnie primar cunoscut ca
sindrom Kleine-Levin este rar. Anchetele populaionale constat o acuz de
somnolen diurn la 0,5% -5% dintre aduli, fr a lua n consideraie cauzele
specifice sau diagnosticele. Dup ce alte cauze frecvente sunt clarificate, prevalenta
pe via a hipersomniei semnificative clinic este de cel puin 16%, iar incidena
peste un interval de aproximativ 4 ani este de aproape 8%.
307.44 Hipersomnia Primar 607
Evoluie
Hipersomnia primar ncepe de regul ntre etile de 15 si 30 de ani, cu o
progresiune gradual timp de sptmni sau luni. Pentru cei mai muli indivizi,
evoluia este apoi cronic si stabil, dac nu este nceput tratamentul. Apariia altor
tulburri de somn (de ex., tulburarea de somn n legtur cu respiraia) poare
nruti gradul de somnolen. Sindromul Kleine -Levin ncepe, de asemenea, n
adolescen i i poate continua evoluia sa periodic timp de decade, dei adesea
se rezolv la etatea medie.
Pattern familial
Subgrupul de indivizi cu disfuncie vegetativ este fo arte posibil s aib mai
mult dect ali indivizi cu insomnie primar, membri de familie cu hipersomnie
primar. Sindromul Kleine -Levin nu demonstreaz agregare familial.
Diagnostic diferenial
Durata normal" de somn variaz considerabil n populaia ge neral. Cei care
dorm mult" (adic, indivizii care necesit o cantitate de somn mai mare dect
media) nu au somnolen excesiv diurn, beie de somn sau comportament
automat cnd obin cantitatea necesar de somn nocturn. Dac solicitrile sociale
sau profesionale duc la scurtarea somnului nocturn, pot apare simptome diurne, n
hipersomnia primar, din contra, simptomele de somnolen excesiv apar
indiferent de durata somnului nocturn.
Un somn nocturn inadecvat cantitativ poate produce simptome de somnol en
diurn foarte asemntoare cu cele ale hipersomniei primare. O durat medie a
somnului de mai puin -de 7 ore pe noapte sugereaz intens un somn nocturn
inadecvat, iar un somn de mai mult de 9 ore n medie n 24 de ore sugereaz o
hipersomnie primar. Indivizii cu somn nocturn inadecvat recupereaz" de regul
prin duratele mai lungi de somn din zilele cnd sunt liberi de solicitrile sociale sau
profesionale, sau n concedii. Contrar hipersomniei primare, somnul nocturn
insuficient nu este posibil s dureze necurmat timp de decade. Un diagnostic de
hipersomnie primar nu trebuie s fie pus dac este vorba de luarea n consideraie
a adecvrii duratei somnului nocturn. Un diagnostic si un trial terapeutic al
extensiei somnului pentru 10 -14 zile poate clarifica adesea diagnosticul.
Somnolena diurn, care este un element caracteristic al hipersomniei primare,
poate apare, de asemenea, n insomnia primar, dar somnolena sau fatigabilitatea
este mai puin sever la indivizii cu insomnie primar. Cnd somno lenta diurn
este considerat a fi datorat insomniei, diagnosticul adiional de hipersomnie
primar nu este pus.
Hipersomnia primar si narcolepsia sunt similare cu privire la gradul
somnolenei diurne, etatea la debut si evoluia stabil n decursul timp ului, dar pot
fi distinse pe baza elementelor clinice si de laborator. Indivizii cu hipersomnie
primar au de regul un somn mai lung si mai puin ntrerupt, dificulti mai mari
la deteptarea din somn, o somnolen diurn mai persistent (ca opus mai ne tului
atac de somn" din narcolepsie), episoade de somn diurn mai lungi si mai puin
reconfortante i puine vise sau deloc n timpul aipelilor diurne. Din contra,
indivizii cu narcolepsie au cataplexie si intrusiuni recurente de elemente de somn
REM n tranziia dintre somn si vigilitate (de ex., halucinaii n legtur cu somnul
608 Tulburrile de Somn
347 Narcolepsia
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale narcolepsiei le constituie atacurile irezistibile repetate
de somn reconfortant, cataplexia si intrusiunile recurente de elemente ale somnului
cu micri oculare rapide (REM) n perioada de tranziie dintre somn si vigilitate.
Somnolena individului diminua de regul dup un atac de somn, pentru a reveni
cteva ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie s survin zilnic n cursul unei
perioade de cel puin 3 luni pentru a stabili diagnosticul (criteriul A), dei muli
indivizi descriu muli ani de atacuri de somn nainte de a solicita atenie clinic. Pe
lng somnolen, indivizii cu narcolepsie experienteaz una sau ambele dintre
cele care urmeaz: cataplexie (adic, episoade de pierdere subit, bilateral i
reversibil a tonusului muscular, care dureaz de la cteva secunde la cteva
minute i sunt precipitate de regul de o emoie puternic) (criteriul Bl) ori
intrusiuni recurente de elemente ale somnului cu micri oculare rapide (REM) n
tranziia dintre somn i vigilitate, mani festate prin paralizii ale muchilor voluntari
610 Tulburrile de Somn
ori halucinaii asemntoare visului (criteriul B2). Muli experi n somn admit
punerea diagnosticului si n absena cataplexiei sau a intrusiunii elementelor de
somn REM, dac individul prezint somnolen patologic si dou sau mai multe
perioade REM la nceputul somnului, n cursul testului de laten a somnului
multiplu (TLSM). Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe
ale unei substane (inclusiv ale unui medicament) sau altei condiii medicale
generale (criteriul C). Dei narcolepsia este clasificat n capitolul dedicat de ICD
condiiilor neurologice, ea este inclus n aceast seciune pentru a ajuta la
efectuarea diagnosticului diferenial Ia indiv izii cu somnolen excesiv, si este
codificat pe axa I.
Episoadele de somnolen din narcolepsie sunt adesea descrise ca irezistibile si
ducnd la somn nonintenional n situaii inadecvate (de ex., n timp ce conduce un
automobil, particip la ntlniri ori susine o conversaie). Substimularea, situaiile
de activitate redus exagereaz de regul gradul de somnolen (de ex., a adormi
n timp ce citete, privete la televizor, audiaz conferine). Episoadele de somn
dureaz n general 10 -20 minute, dar pot dura chiar pn la o or, dac nu sunt
ntrerupte. Sunt relatate frecvent vise. Indivizii au diverse procedee de a se lupta"
cu aceste atacuri de somn. Unii indivizi aipesc intenionat n scopul menajrii
somnolenei lor. Indivizii cu narcolepsie au de regul 2-6 episoade de somn
(intenional sau nonintenional) pe zi, cnd nu sunt tratai. Episoadele de somn se
suprapun de regul peste un grad normal de vigilitate, dei unii indivizi descriu n
mod constant o somnolen de diverse grade.
Cataplexia apare adesea la mai muli ani dup debutul somnolenei diurne si
survine la aproximativ 70% dintre indivizii cu tulburarea. Pierderea tonusului
muscular n cataplexie poate fi subtil, ducnd la cderea mandibulei, pleoapelor,
capului sau a membrelor, neses izat de anturaj. Cataplexia poate fi, de asemenea,
mai dramatic, iar individul poate scpa obiectele pe care le transport, i se pot
deroba genunchii sau poate cdea realmente jos. Muchii respiratori si muchii
oculari nu sunt afectai. Scderea forei musculare dureaz de regul numai cteva
secunde, dei au fost descrise si perioade durnd pn la o jumtate de or.
Episoadele sunt urmate de revenirea complet la normal a forei musculare, n
timpul episoadelor cataplectice, contiina clar si vigilit atea sunt conservate.
Indivizii pot descrie clar evenimentele si nu au nici o confuzie nainte sau dup
episod. Mai rar, episoadele prelungite de cataplexie pot duce la episoade de somn.
Cataplexia este declanat de regul de un stimul emoional puternic (de ex., furia,
surpriza, rsul). Deprivarea de somn creste de regul frecvena i severitatea
episoadelor de cataplexie.
Aproximativ 20%-40% dintre indivizii cu narcolepsie experienteaz, de
asemenea, o imagerie intens asemntoare visului, imediat nain te de a adormi
(halucinaii hipnagogice) sau imediat dup deteptarea din somn (halucinaii
hipnopompice). Halucinaiile n legtur cu somnul cele mai relatate sunt cele
vizuale si ncorporeaz elemente ale ambianei reale. De exemplu, indivizii pot
descrie obiecte care apar prin fisurile din perei sau descriu obiecte care se mic
ntr-un tablou de pe perete. Halucinaiile pot fi i auditive (de ex., auzirea de intrui
n cas) ori kinetice (de ex., senzaia de zbor). Dei halucinaiile hipnagogice i
hipnopompice sunt simptome importante printre indivizii cu narcolepsie,
asemenea simptome sunt, de asemenea, prezente n aproximativ 10% -15% din
populaia general. Aproximativ 30% -50% dintre indivizii cu narcolepsie
experienteaz, de asemenea, paralizie de somn imediat ce adorm sau se deteapt
347 Narcolepsia 611
din somn. n aceste condiii, indivizii se descriu ca fiind vigili dar incapabili s se
mite sau s vorbeasc. Ei se pot plnge, de asemenea, c sunt incapabili s respire,
dei diafragmul este cruat, iar respiraia continu. Trebuie notat ns c 40% -50%
dintre cei care dorm normal relateaz c au avut episoade izolate de paralizie cel
puin odat n cursul vieii lor. Halucinaiile n legtur cu somnul i paralizia de
somn pot surveni simultan, ducnd adesea la experiena terifiant de a vedea sau
auzi lucruri insolite i de a fi incapabil s se mite. Att halucinaiile n legtur cu
somnul, ct i paralizia de somn, dureaz de la cteva secunde la cteva minute si
se termin spontan. Ambele fenomene (imageria mental vie si atonia muchilor
scheletali) sunt considerate a rezulta din elementele disociate ale somnului REM
care se intrud n vigilitate.
Prevalent
Studiile epidemiologice indic o preval ent de 0,02%-0,16% pentru narcolepsie
n populaia adult, cu rate egale la brbai i la femei.
Evoluie
Somnolena diurn este aproape totdeauna primul simptom de narcolepsie i
devine de regul semnificativ clinic n cursul adolescenei, ns, la o an aliz atent,
unele grade de somnolen pot fi prezente chiar de la etatea de precolar sau colar
mic. Debutul dup etatea de 40 de ani este rar. La unii indivizi cu narcolepsie,
somnolena excesiv nu poate fi identificat ns ca simptom al maladiei. Ac easta
poate explica de ce la muli indivizi, narcolepsia este diagnosticat pentru prima dat
la muli ani dup debutul primelor simptome. Stresorii psihosociali acui sau alterrile
acute ale orarului de somn-vigilitate premerg debutul n aproape jumtate din cazuri.
Cataplexia poate apare concomitent cu somnolena, dar cel mai adesea apare la luni,
ani sau chiar decade de la debutul somnolenei. Halucinaiile n legtur cu somnul i
paralizia de somn sunt simptomele cele mai variabile ale tulburrii i p ot s nu apar
la unii indivizi. Somnul nocturn ntrerupt apare de regul trziu n cursul tulburrii,
adesea cnd indivizii se afl n anii 40 sau 50 ai vieii lor.
Somnolena excesiv a narcolepsiei are o evoluie stabil n timp. Apariia altor
tulburri de somn (de ex., micrile periodice ale membrelor sau tulburarea de
somn n legtur cu respiraia) poate nruti gradul de somnolen, n timp ce
tratamentul cu medicamente stimulante o poate ameliora. Cataplexia are de regul
o evoluie stabil, dei unii indivizi relateaz o diminuare a simptomelor sau chiar
347 Narcolepsia 613
o dispariie complet a lor dup muli ani. n mod similar, halucinaiile n legtur
cu somnul i paralizia de somn se pot remite n timp ce somnolena diurn i
atacurile de somn persist.
Pattern familial
Date din studiile HLA i studiile familiale sugereaz clar rolul factorilor genetici
n apariia narcolepsiei. Modul de eritare nu a fost precizat dar este probabil
multifactorial. Aproximativ 5% 15% dintre rudele biolo gice de gradul I ale
probanzilor cu narcolepsie au alte tulburri.Aproximativ 25% -50% dintre rudele
biologice de gradul I ale indivizilor cu narcolepsie au alte tulburri caracterizate
prin somnolen excesiv (cum ar fi hipersomnia primar).
Diagnostic diferenial
Narcolepsia trebuie s fie difereniat de variaiile normale ale somnului,
deprivarea de somn, alte tulburri de somn primare si de tulburarea de somn n
legtur cu alt tulburare mental, de tip hipersomnie. Muli indivizi simt o oarecare
somnolen n timpul zilei, n special dup amiaz, cnd survine o cretere a
somnolenei fiziologice. Astfel de indivizi nu au ns somnul irezistibil la alte ore ale
zilei si pot lupta" contra somnolenei lor printr -un efort mental sau fizic crescut, n
general ei nu experienteaz cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul sau
paralizii de somn. Episoade de scdere a forei musculare pot surveni i la indivizii
fr narcolepsie. Dei glumele i rsul sunt cei mai tipici declanatori ai cataplexiei,
episoadele care sunt declanate exclusiv de stres sau de tensiune ori care survin n
contextul efortului fizic este puin probabil s reprezinte o cataplexie veritabil.
Deprivarea de somn de orice cauz produce somnolen diurn. Narcolepsia
trebuie s fie diagnosticat, numai dac individul a prezentat un ritm regulat de
somn-vigilitate, cu o cantitate adecvat de somn nocturn. Deprivarea de somn i
orariile de somn neregulate pot duce rar la halucinaii n legtur cu somnul sau la
paralizie de somn, dar nu la cataplexie.
Gradul de somnolen diurn poate fi similar la indivizii cu narcolepsie si
hipersomnie primar. In comparaie cu indivizii cu narcolepsie, indivizii cu
hipersomnie primar relateaz n general un somn nocturn prelungit i mai puin
ntrerupt. Somnolena diurn din hipersomnia primar const din perioade de
somn mai prelungit, nereconfortant, care au mai puin urgen dect atacurile"
de somn din narcolepsie i sunt mai puin frecvent asociate cu vise. Indivizii cu
hipersomnie primar nu prez int cataplexie, halucinaii n legtur cu somnul ori
paralizie de somn. Polisomnografia nocturn confirm un somn mai puin
ntrerupt i o laten REM normal la indivizii cu hipersomnie primar, iar TLSM
nu arat perioade REM la nceputul somnului.
Indivizii cu tulburarea de somn n legtur cu respiraia experienteaz adesea
o somnolen excesiv care este egal ca mrime cu cea a indivizilor cu narcolepsie.
n plus, muli indivizi cu narcolepsie pot prezenta un anumit grad de apnee de
somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia se distinge de narcolepsie
printr-un istoric de stertor intens, pauze n respiraie care ntrerup somnul nocturn,
episoade de somn diurn.nereconfortante, lungi, si absena simptomelor accesorii,
cum ar fi cataplexia. Polisomnografia poate indica pauzele respiratorii (apneile) la
indivizii cu tulburare de somn n legtur cu respiraia. Dac un individ prezint
un istoric indubitabil de narcolepsie mpreun cu date polisomnografice
614 Tulburrile de Somn
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn n legtur cu respiraia l constituie
ntreruperea somnului, ducnd la somn olen excesiv sau, mai puin frecvent, la
insomnie, considerat a fi datorat anomaliilor de ventilaie din timpul somnului
(de ex., apneea de somn sau hipoventilaia alveolar central) (criteriul A). Aceast
ntrerupere a somnului nu trebuie s fie exp licat mai bine de o tulburare mental
si nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (inclusiv
medicamente) sau ale unei condiii medicale generale care produce simptome de
somn printr-un alt mecanism dect respiraia anormal (criter iul B).
Somnolena excesiv este cea mai frecvent acuz pe care o prezint indivizii cu
tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Somnolena rezult din deteptrile
frecvente din timpul somnului nocturn, pentru c individul ncearc s respire
normal. Somnolena este. mai evident n situaiile de relaxare, cum ar fi acelea n
care individul citete sau privete la televizor. Incapacitatea individului de a
controla somnolenta poate fi evident la ntrunirile plicticoase sau n timp ce
vizioneaz filme, piese de teatru ori audiaz concerte. Cnd somnolena este
extrem, persoana respectiv poate adormi n timp ce converseaz, mnnc,
merge sau conduce un vehicul. Aipelile tind a fi nereconfortante si pot fi
acompaniate de o cefalee surd la deteptare . Pot exista, ns, variaii considerabile
n intensitatea somnolenei. Impactul somnolenei poate fi minimalizat de individ,
care se arat a fi mndru de faptul c poate dormi oriunde i oricnd.
Insomnia, deteptrile frecvente sau somnul nereconfortant sunt mai puin
frecvente dect somnolena diurn ca acuz prezentat de indivizii cu tulburare de
somn n legtur cu respiraia. Unii indivizi se pot plnge de dificultate n
respiraie, n timp ce se afl n decubit dorsal sau dorm.
Evenimentele respiratorii anormale din timpul tulburrii de somn n legtur cu
respiraia includ apnei (episoade de ncetare a respiraiei), hipopnei (ncetinire
616 Tulburrile de Somn
Prevalent
Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu respiraia, asociat cu apneea de
somn obstructiv, este estimat a fi de 1% -10% n populaia adult, dar poate fi si
mai mare la indivizii mai n etate. Prevalenta tulburrii de somn n legtur cu
620 Tulburrile de Somn
Evoluie
Sindromul de apnee de somn obstructiv poate surveni la orice etate, dar cei mai
muli indivizi care se prezint pentru examinare sunt n etate de 40 -60 ani (la femei,
este foarte posibil s apar apneea de somn obstructiv dup menopauz). Apneea
de somn central este observat mai frecvent la indivizii mai n etate, cu maladii ale
sistemului nervos central sau cardiace. Sindromul de hipoventilaie alveolar
central i sindromul de apnee de somn central pot apare la orice etate.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia are un debut insidios, progresiune
gradual si evoluie cronic. Cel mai adesea, tulburarea este prezent deja de muli
ani, n momentul diagnosticrii. Rezolvarea spontan a sindromului de apnee de
somn obstructiv a fost relatat odat cu pierderea n greutate, dar de regul
evoluia este progresiv si poate duce n final la moarte prematur printr -o maladie
cardiovascular sau aritmie. Sindromul de apnee de somn central are, de
asemenea, o evoluie cronic nonremitent, dei tratamentul condiiilor medicale
subiacente poate ameliora pertu rbarea respiratorie. Adulii cu sindrom de
hipoventilaie alveolar central au o evoluie mai lent progresiv.
Pattern familial
A fost descris o tendin familial la sindromul de apnee de somn obstructiv.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de somn n le gtur cu respiraia trebuie s fie difereniat de alte
cauze de somnolen, cum ar fi narcolepsia, hipersomnia primar si tulburarea
ritmului circadian de somn. Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate fi
difereniat de narcolepsie prin absen a cataplexiei, a halucinaiilor n legtur cu
somnul si a paraliziei de somn, i prin prezena unui stertor intens, anhelaie n
timpul somnului ori observarea de apnei sau de respiraie superficial n somn.
Episoadele de somn diurn din narcolepsie sunt n mod caracteristic mai scurte, mai
reconfortante, i cel mai adesea, asociate cu vise. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia prezint apnei caracteristice sau hipoventilaie n cursul studiilor
polisomnografice nocturne, iar narcolepsia duce la mu ltiple perioade de REM la
nceputul somnului n cursul TLSM. Unii indivizi au concomitent narcolepsie i
tulburare de somn n legtur cu respiraia. Tulburarea de somn n legtur cu
respiraia poate fi distins de hipersomnia primar i de tulburarea rit mului
circadian de somn pe baza prezenei datelor clinice sau de laborator ale sindromelor
de apnee de somn obstructiv, de apnee de somn central ori de hipoventilaie
alveolar central. Diagnosticul diferenial exact, ntre hipersomnia primar si
tulburarea de somn n legtur cu respiraia, poate necesita studii polisomnografice.
Hipersomnia n legtur cu episodul depresiv major poate fi distins de
tulburarea de somn n legtur cu respiraia prin prezena sau absena altor
simprome caracteristice (de ex., dispoziie depresiv i pierderea interesului ntr -un
episod depresiv major i stertorul i anhelaia n cursul tulburrii de somn n
legtur cu respiraia).
780.59 Tulburarea de Somn n legtur cu Respiraia 621
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ritmului circadian de somn l constituie un
pattern persistent sau recurent de ntrerupere a somnului, care rezult dintr -o
inadecvare ntre sistemul de somnvi -gilitate circadian endogen al individului, pe
de o parte, si solicitrile externe referitoare la orariul si durata somnului, pe de alt
parte (Criteriul A), n contrast cu alte tulburri primare de somn, tulburarea
ritmului circadian de somn nu rezult din mecanisme care genereaz somnul si
vigilitatea per se. Ca urmare a acestei inadecvri circadiene, indivizii cu aceast
tulburare se pot plnge de insomnie n a numite momente ale zilei si de somnolen
excesiv n altele, cu deteriorarea rezultant n domeniul social, profesional ori n
alte domenii importante de funcionare sau detres subiectiv marcat (criteriul B).
Problemele somnului nu sunt explicate mai b ine de alte tulburri de somn ori de
alte tulburri mentale (criteriul C) si nu sunt datorate efectelor fiziologice directe
ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn tre buie rezervat acelor
prezentri n care individul are o deteriorare social sau profesional semnificativ,
sau o detres marcat n legtur cu perturbarea somnului. Indivizii variaz foarte
mult sub aspectul capacitii lor de a se adapta la schimbrile si solicitrile
cotidiene. Muli, dac nu cei mai muli indivizi cu simptome de tulburare a
somnului n legtur cu ritmul circadian nu solicit tratament si nu prezint
simptome de suficient severitate pentru a justifica un diagnostic. Cei care se
prezint pentru examinare din cauza acestei tulburri sunt cel mai adesea afectai
de severitatea sau persistena simptomelor lor. De exemplu, nu este rar ca
muncitorii care lucreaz n ture s se prezinte pentru examinare dup ce au adormit
n timpul serviciului sau n timp ce conduceau un vehicul.
Diagnosticul de tulburare a ritmului circadian de somn se bazeaz n primul rnd
pe istoricul clinic, incluznd patternul de activitate, somnul, aipelile si timpul liber".
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de So mn
(anterior Tulburarea Ritmului Somn -Veghe) 623
Subtipuri
Tipul de faz de somn ntrziat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian
de somn se caracterizeaz printr -o ntrziere a ritmurilor circadiene, inclusiv
a ciclului somn -vigilitate, n raport cu cererile societii. Msurrile
ritmurilor circadiene endogene (de ex., temperatura intern a corpului,
nivelele melatoninei plasmatice) din cursul orariului de somn -vigilitate (de
regul, ntrziat) al individului reflect aceast ntrziere. Indivizii cu acest
subtip se presupune c au o capacitate diminuat anormal pentru orele de
somn-vigilitate n avans de faz (adic, de a deplasa somnul i vigilitatea
spre ore mai timpurii) o ri o alterare n alinierea uzual a somnului cu alte
ritmuri circadiene. Ca urmare a acestui fapt, aceti indivizi se culc" de
regul la ore trzii si au mari dificulti n a deplasa aceste ore de somn mai
nainte. Faza circadian de somn este stabil: indivizii se vor culca si se vor
detepta la ore concordante, dei trzii cnd sunt lsai la dispoziia
propriului lor orar de somn (de ex., n weekend sau n concediu).Indivizii
afectai se plng de dificultate n a adormi la ore acceptabile social, dar odat
ce adorm, somnul este normal. Concomitent, exist dificulti n deteptarea
la ore acceptabile social (de ex., soneria ceasului este adesea incapabil s
detepte individul din somn). Muli indivizi cu aceast tulburare vor fi cronic
deprivai de somn, ca rezultat al necesitii de a se detepta dimineaa pentru
obligaiile sociale si ocupaionale. Poate surveni somnolena n timpul
perioadei de vigilitate dorite.
Tipul de decalaj de fus orar. n acest tip de tulburare a ritmului circadian de
somn, ciclul circadian de somn-vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
apare din conflictul dintre parternul de somn i vigilitate generat de sistemul
circadian i patternul de somn cerut de o zon orar nou. Indivizii cu acest
tip se plng de o inadecvar e ntre orele dorite i cele cerute de somn i
vigilitate. Severitatea inadecvrii este proporional cu numrul de zone
orare traversate, cu maximum de dificulti notate adesea dup cltoria
prin opt sau mai multe fuse orare n mai puin de 24 de ore. C ltoria spre
est (avansarea orelor de somn -vigilitate) este de regul, pentru cei mai muli
indivizi, mai dificil de tolerat dect cltoria spre vest (amnarea orelor de
somn-vigilitate).
Tipul de lucru n ture. n acest tip de tulburare a ritmului circa dian de somn,
ciclul circadian de somn -vigilitate endogen este normal, iar tulburarea
provine din conflictul dintre patternul de somn i vigilitate generat de
sistemul circadian i patternul dorit de somn si vigilitate cerut de lucrul n
ture. Orariile de tur de noapte (cu revenirea la orariul de zi, cteva zile mai
trziu) si orariile de ture prin rotaie sunt cele mai perturbante, deoarece ele
foreaz somnul i. vigilitatea n poziii circadiene aberante, i previn orice
adaptare constant. Muncitorii c u aceste ture au de regul o durat de somn
mai scurt i perturbri mai frecvente n continuitatea somnului dect
muncitorii care lucreaz dimineaa sau dup amiaz. Invers, aceti indivizi
se pot simi somnoroi sau pot adormi n timpul perioadei de vigi litate dorite,
624 Tulburrile de Somn
adic n mijlocul turei de lucru de noapte. Orariile de lucru care implic ture
care se roteaz mai lent sau rotarea la turele anterioare n mod progresiv
(adic, noapte, dup amiaz, zi) (tura III - tura II - tura I) sunt, de asemenea,
asociate cu un grad mare de perturbare a somnului si alte acuze, dect alte
tipuri de orarii de ture prin rotaie. Inadecvarea circadian a tipului de lucru
n ture este apoi exacerbat de timpul de somn insuficient, de solicitrile
sociale si familiale, uzul de alcool si de perturbrile ambientale (de ex.,
telefonul, vacarmul traficului) n timpul orelor de somn intenionate. Tip
nespecificat. Acest tip de tulburare a ritmului circadian de somn trebuie s
fie indicat dac este prezen t alt pattern de perturbare circadian de somn
(de ex., faz de somn avansat, pattern de somn -vigilitate de non-24 ore ori un
pattern somn-vigilitate neregulat). Un pattern de faz de somn avansat"
este analogul tipului de faz de somn ntrziat, dar n d irecie opus:
indivizii se plng de capacitatea de a fi vigili, seara, si de deteptare spontan
la primele ore ale dimineii. Parternul de somn -vigilitate non-24 ore" denot
un ciclu liber continuu: orarul de somn -vigilitate urmeaz perioada de ritm
circadian endogen de peste 24 ore, n dispreul prezenei semnalelor unui
timp de 24 ore n ambian. Contrar parternului de somn -vigilitate stabil al
tipurilor de faz de somn ntrziat sau avansat, orariile de somn -vigilitate ale
acestor indivizi devin progresiv ntrziate n raport cu ora 24 a orologiului,
ducnd la o modificare a patternului de somn -vigilitate si la o schimbare a
acuzelor de somn-vigilitate n zilele urmtoare (de ex., mai multe zile de
insomnie la nceputul somnului, urmate de zile cu som nolen n cursul zilei,
urmate de zile de dificultate n a fi vigil seara). Patternul de somn -vigilitate
neregulat" indic absena unui pattern identificabil de somn si vigilitate.
ture, n special la cei care au dificulti de somn. Lucrul n ture este un factor de risc
pentru somnolena n legtur cu munca si cu accidentele de vehicul cu motor.
Patternul de somn vigilitate de non 24 ore a fost descris mai nti la indivizii
orbi, si n special la cei care nu percep lumina (de ex., prin fibroz retrocristalinian
sau enucleere chirurgical) ca opui celor cu un anumit grad de percepie
luminoas contient. Aipirea i insomnia survenind regulat apar cnd ritmurile
circadiene endogene ale individului (care sunt uor mai lungi dect 24 ore) ies din
faza cu ciclul lumin-ntuneric i orele de somn -vigilitate corespunztoare social.
Indivizii cu orice tulburare a ritmului circadian de somn pot utiliza cantiti
crescute de alcool, sedative -hipnotice sau stimulante n ncercarea de a -i controla
tendinele de somn-vigilitate fazate necorespunztor. Uzul acestor substane poate,
n schimb, exacerba tulburarea ritmului circadian de som n.
Tipul de faz de somn ntrziat a fost asociat cu elemente de personalitate
schizoid, schizotipal si evitant, n special la adolesceni si, de asemenea, cu
simptome depresive i cu tulburri depresive. Patternul de somn -vigilitate de non-
24 ore" si patternul neregulat de somn -vigilitate" au fost, de asemenea, asociate cu
aceste elemente. Tipurile de schimbare de fus orar si de lucru n ture pot precipita
sau exacerba un episod maniacal sau depresiv major, ori un episod al unei tulburri
psihotice. Lucrul n ture este asociat, de asemenea, cu simptome depresive.
Studiile de laborator ale unui fus orar simulat demonstreaz o laten de somn
crescut, deteriorarea eficientei somnului, reducerea somnului REM si reduceri
minore n somnul cu unde lente. Aceste elemente revin la linia de b az n decurs
de 1-2 sptmni si sunt mai severe n cursul cltoriei simulate spre est (adic ore
de somn avansat) dect al cltoriei simulate spre vest (adic, ore de somn
ntrziat). Alte date de laborator, ncluznd ritmurile circadiene ale melatonin ei,
temperatura intern a corpului, vigilena si performana, iau, de asemenea, cteva
zile sau sptmni pentru a se adapta dup tipul de decalaj de fus orar simulat.
Patternul de somn-vigilitate non 24 ore la indivizii orbi este adesea caracterizat
prin ritmuri circadiene liber continuu" ale temperaturii interne a corpului,
secrteiei de melatonin si tendinei la somn. Cu alte cuvinte, aceste ritmuri au o
perioad uor mai lung dect 24 ore, similar cu a indivizilor deprivai de somn
observai n condiii experimentale si lipsii de orice indiciu temporal. Indivizii cu
pattern de faz de somn avansat, dup cum este de ateptat, prezint un orar mai
precoce al ritmurilor circadiene de somn, precum si o scurtare a perioadei ritmului
circadian endogen.
Prevalent
Pentru nici unul din tipurile de tulburare a ritmului circadian de somn nu a fost
bine stabilit prevalenta. Procentele frecven ei pentru tipul de faz de somn
ntrziat n populaia anchetat au variat larg, mergnd de la 0,1 % la 4% la aduli
si pn la 7% la adolesceni. Pn la 60% dintre cei care lucreaz n tur de noapte
pot avea tipul de lucru n ture.
l
307.45 Tulburarea Ritmului Circadian de Somn
(anterior Tulburarea Ritmului Somn -Veghe) 627
Evoluie
Tipul de faz de somn ntrziat debuteaz de regul n
adolescen, putnd urma unui stresor psihosocial. Fr
intervenie, tipul de faz de somn ntrziat dureaz de reg ul
ani sau decenii, dar se poate corecta" si de la sine, dat
fiind tendina fazei ritmului circadian endogen de a avansa cu
etatea. Tratamentul poate normaliza adesea orele de somn,
cel puin temporar, dar exist o vulnerabilitate permanent
la a reveni la orele ntrziate de somn si la alte simptome.
Tipul de lucru n ture persist de regul att timp ct
individul lucreaz conform acestui orar. Dispariia
simptomelor survine n general n decursul a 2 sptmni de
la revenirea la un orar de somn -vigilitate diurn normal.
Datele experimentale si din teren referitoare la
schimbarea de fus orar indic faptul c este necesar
aproximativ o zi per fus orar traversat, pentru ca sistemul
circadian s se resincronizeze la noua or local. Diferitele
ritmuri circadiene (cum ar fi temperatura intern a corpului,
nivelul hormonal, agilitatea si patternurile de somn) se
readapteaz n proporii diferite.
Pattern familial
Un istoric familial poate fi prezent n pn la 40% dintre
indivizii cu tipul de faz de somn ntrziat. A fost identificat
o form familial de tip de faz de somn avansat segregnd
ca o trstur dominant autosomal cu penetrant crescut.
Diagnostic diferenial
Tulburarea ritmului circadian de somn trebuie s fie
distins de patternurile normale de somn si de adaptrile
normale urmnd unei schimbri n orar. Cheia unor astfel de
disticii se afl n persistena perturbrii si n prezena si
gradul de deteriorare social sau profesional. De exemplu,
muli adolesceni i aduli tineri menin orare de somn-
vigilitate ntrziate, dar fr detres sau interferen cu
rutinele colare sau de activitate profesional. Mai mult dect
att, muli indivizi se caracterizeaz ei nii ca fiind bufnie
de noapte" sau ciocrlii matinale", din cauza preferinei lor
fie pentru ore de somn trzii, sau timpurii. Aceste tendine n
sine nu justific diagnosticul de tip de faz de somn
ntrziat sau de pattern de faz de somn avansat".
Diagnosticul trebui pus numai indivizilor care experien -
teaz n mod persistent detres sau deteriorare semnificativ
clinic si care au dificulti n a -si schimba parternul de
somn-vigilitate. n mod similar, aproape oricine cltorete
pe fuse orare va experiena o dereglare tranzitorie a
somnului. Diagnosticul de tip de tip de fus orar trebuie s fie
rezervat indivizilor cu perturbri de somn severe asociate i
dereglarea activitii profesionale.
Tipul de faz de somn ntrziat trebuie s fie difereniat
de patternurile voluntare de ore de somn ntrziat. Unii
indivizi, care i amn voluntar mersul la culcare pentru a
participa la activiti sociale sau profesionale, se pot plnge
de dificultate n deteptare. Cnd le este permis s o fac,
aceti indivizi adorm uor si din timp i, dup o perioad de
recuperare a somnului, nu au dificulti semnificative n a
se detepta dimineaa, n astfel de cazuri, problema primar
o constituie mai curnd deprivarea de somn dect o tulburare
a ritmului circadian de somn. Ali indivizi (n special copiii i
adolescenii) pot, n mod voluntar, s -i schimbe orele de
somn pentru a evita coala sau solicitrile familiei. Parternul
de dificultate n deteptare dispare cnd activitile dorite
sunt programate n orele
628 Tulburrile de Somn
Parasomniile
Parasomniile sunt tulburri caracterizate prin evenimente comportamentale sau
fiziologice anormale survenind n asociaie cu somnul, cu stadiile specifice ale
somnului sau tranziiile somn -vigilitate. Contrar dissomniilor, parasomniile nu
comport anomalii ale mecanismelor care genereaz strile de somn -vigilitate si
nici sincronizarea somnului si vigilitii. Parasomniile re prezint mai curnd
activarea sistemelor fiziologice la ore inadecvate n timpul ciclului somn -vigilitate.
307.47 Comarul (anterior, Anxietatea de Vis) 631
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al comarului l constituie apariia repetat de vise terifiante
care duc la deteptarea din somn (criteriul A). Individul este complet alert la
deteptare (criteriul B). Visele terifiante sau ntreruperile somnului care rezult din
deteptri cauzeaz individului o detres semnificativ sau duc la disfuncie
social sau profesional (criteriul C). Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac
comarurile survin exclusiv n timpul evoluiei altei tulburri mentale sau se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz
sau un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (criteriul D).
Comarurile survin de regul nt r-o secven de vis elaborat, lung, care este
extrem de provocatoare de anxietate sau terifiant. Coninutul viselor este centrat
cel mai adesea pe pericole fizice iminente pentru individ (de ex., urmrire, atac,
vtmare corporal), n alte cazuri, peri colul perceput poate fi mai subtil,
implicnd eecurile sau dificultile personale. Comarurile care survin dup
experienele traumatice pot reproduce situaia periculoas sau amenintoare,
dar cele mai multe comaruri nu relateaz evenimente reale. La d eteptare,
indivizii cu aceast tulburare pot descrie secvena de vis i coninutul n detaliu.
Indivizii pot relata comaruri multiple n cursul unei anumite nopi, adesea cu
tem recurent. Comarurile apar aproape exclusiv n cursul somnului cu micri
oculare rapide (REM). Deoarece perioadele REM survin periodic n timpul
somnului nocturn (aproximativ la fiecare 90 -110 minute), comarurile pot
surveni, de asemenea, n orice moment n cursul episodului de somn. Deoarece
ns perioadele de somn REM devin de regul mai lungi i visele mai intense n
a doua jumtate a nopii, comarurile este posibil s apar, de asemenea, mai
trziu noaptea.
Comarurile se termin de regul cu o deteptare din somn asociat cu o
revenire rapid la starea de vigilitate i cu un sentiment persistent de team sau
anxietate. Aceti factori duc adesea la dificultate n reluarea somnului. Comarul
cauzeaz detres subiectiv semnificativ mai des dect cauzeaz deteriorare
social sau profesional demonstrabil, ns, dac detept rile nocturne sunt
frecvente, ori dac individul evit s, doarm din cauza fricii de comaruri,
individul poate experiena somnolen excesiv, reducerea capacitii de
concentrare, depresie, anxietate sau iritabilitate care pot perturba activitatea din
timpul zilei.
632 Tulburrile de Somn
Prevalent
ntre 10% i 50% dintre copiii n etate de 3 -5 ani au comaruri de suficient
intensitate pentru a neliniti pe prini, n populaia adult nu mai puin de 50%
dintre indivizi pot relata cel puin u n comar ocazional. La adulii tineri, cel puin
3%, relateaz c au comaruri frecvent sau totdeauna. Prevalenta real a
comarurilor nu este ns cunoscut.
307.47 Comarul (anterior, Anxietatea de Vis) 633
Evoluie
Comarurile ncep adesea ntre etat ea de 3 si 6 ani. Cnd frecvena este mare
(de ex., mai multe pe sptmn), visele pot deveni o surs de preocupare si
detres, att pentru copii, ct si pentru prini. Cei mai muli copii care prezint o
problem referitoare la comaruri o depesc, nt r-un numr redus de cazuri,
visele pot persista cu frecven mare i n perioada adult, devenind practic o
perturbare pentru toat viaa. Adulii cu comaruri cronice relateaz grade
similare de perturbare de somn subiectiv. A fost descris o tendin la ameliorare
n ultimele decade.
Diagnostic diferenial
Comarurile trebuie s fie difereniate de teroarea de somn. Ambele tulburri
includ deteptri sau deteptri pariale cu fric si activare vegetativ, dar pot fi
difereniate prin mai multe elemente clinice. Comarurile survin de regul noaptea
trziu, n cursul somnului REM, i produc o imagerie de vis vie, deteptri
complete, excitaie vegetativ uoar i evocare detaliat a evenimentului. Terorile
de somn apar de regul n prima treime a nopii, n cursul stadiului 3 sau 4 de somn
NREM, i nu produc, fie nici o evocare a visului, fie imagini unice, fr calitatea de
naraiune, care este tipic comarurilor. Terorile de somn duc la deteptri pariale
n care individul este confuz, dezorientat si n umai parial reactiv, si are o excitaie
vegetativ semnificativ, n contrast cu comarul, individul cu teroare de somn are
amnezia episodului la deteptarea din somn, dimineaa.
Tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate duce la deteptri cu
excitaie vegetativ, dar acestea nu sunt acompaniate de evocarea de vise terifiante.
Comarurile sunt o acuz permanent a indivizilor cu narcolepsie, ns prezena
somnolenei excesive i cataplexiei difereniaz aceast condiie de comar.
Atacurile de panic survenind n cursul somnului pot produce, de asemenea,
deteptri brute din somn, cu excitaie vegetativ i fric, dar individul nu
relateaz vise terifiante si poate identifica aceste simptome ca fiind concordante cu
atacurile de panic. Prezena un ei activiti motorii complexe n cursul viselor
terifiante trebuie s duc la evaluarea prompt n continuare pentru alte tulburri
de somn, cum ar fi tulburarea de comportament a somnului REM" (vezi
parasomnia fr alt specificaie).
Numeroase medicamente care afecteaz sistemul nervos vegetativ pot precipita
comarurile. Exemplele includ 1 -dopa i ali agoniti dopaminergici, antagonistii
betaadrenergici i alte medicamente antidepresive. Invers, abstinena de
medicamentele care suprim somnul REM, cum ar fi medicamentele
antidepresive si alcoolul, poate duce la un rebound" al somnului REM
acompaniat de comaruri. Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat, un diagnostic de tulburare de somn indus de o
substan, de tip parasomnie, poate fi luat n consideraie (vezi pag. 655). De
asemenea, comarul nu trebuie diagnosticat dac visele perturbante apar ca efect
fiziologic direct al unei condiii medicale generale (de ex., o infecie a sistemului
nervos central, leziuni vasculare ale trunchiului cerebral, condiii medicale generale
care cauzeaz delirium). Dac comarurile sunt suficient de severe pentru a
justifica o atenie clinic separat, poate fi luat n consideraie tulburarea de
somn datorat unei cond iii medicale generale, de tip parasomnie (vezi pag. 651).
Dei comarurile pot apare frecvent n cursul unui delirium, un diagnostic separat
de comar nu se pune.
634 Tulburrile de Somn
Comarurile survin frecvent ca parte a altor tulburri mentale (de ex., stresul
posttraumatic, schizofrenia, tulburrile afective, alte tulburri anxioase, tulburrile
de adaptare i tulburrile de personalitate). Dac comarurile survin exclusiv n
cursul altei tulburri mentale, diagnosticul de comar nu se pune.
Muli indivizi experienteaz un comar izolat, ocazional. Comarul nu este
diagnosticat dect dac frecvena i severitatea comarurilor duce la o detres sau
deteriorare semnificativ.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al terorii de somn l constituie apartiia repetat a terorilor de
somn, adic, a deteptrilor brute din somn, nc epnd de regul cu un ipt sau
strigt de panic (criteriul A).Terorile de somn ncep de regul n cursul primei
treimi a episodului de somn major i dureaz 1 -10 minute. Episoadele sunt
acompaniate de excitaie vegetativ si manifestri comportamentale d e fric
intens (criteriul B), n cursul episodului individul este dificil de deteptat sau de
consolat (criteriul C). Dac individul se deteapt dup teroarea de somn, nu -si
amintete nici un vis sau i amintete imagini singulare, fragmentare. La
deteptare, dimineaa urmtoare, individul are amnezie pentru eveniment (criteriul
D). Episoadele de teroare de somn trebuie s cauzeze detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante
307.46 Teroarea de Somn 635
Prevalent
Exist puine date despre teroarea de somn n populaia general. Prevalenta
episoadelor de teroare de somn (ca opuse terorii de somn, n care exist recuren
si detres sau deteriorare) a fo st estimat la l%-6% la copii i la mai puin de 1%
la aduli.
Evoluie
Teroarea de somn ncepe de regul la copii ntre 4 si 12 ani i se rezolv spontan
n cursul adolescenei. La aduli, aceasta debuteaz cel mai frecvent ntre 20 i 30
ani i urmeaz adesea o evoluie cronic, cu ameliorarea i agravarea severitii i
frecvenei n decursul timpului. Frec -vena episoadelor variaz, att la acelai
individ, ct i de la un individ la altul. Episoadele apar de regul la intervale de zile
sau sptmni, dar pot surveni i nopi consecutive.
Pattern familial
Indivizii cu teroare de somn relateaz frecvent un istoric familial pozitiv, fie de
teroare de somn, fie de somnambulism. Unele studii indic o cretere de 10 ori a
prevalentei tulburrii printre rudele biologice de gradul I. Modul exact de eritare
este necunoscut.
Tulburrile de Somn 637
Diagnostic diferenial
Muli indivizi sufer de episoade izolate de teroare de somn la un moment dat
n viaa lor. Distincia dintre episoadele individuale de teroar e de somn si
tulburarea teroarea de somn se bazeaz pe apariia repetat, intensitatea,
deteriorarea sau detresa semnificativ clinic si potenialul de vtmare a sa sau a
altora.
Teroarea de somn trebuie s fie difereniat de alte tulburri, care produc
deteptri pariale sau complete din somn noaptea sau comportament insolit, din
cursul somnului. Cele mai importante diagnostice difereniale pentru teroarea de
somn includ comarul, somnambulismul, alte parasomnii (vezi parasomnia fr
alt specificaie), tulburarea de somn n legtur cu respiraia si crizele epileptice
survenind n cursul somnului, n contrast cu indivizii cu teroare de somn, indivizii
cu comar se deteapt din somn de regul uor si complet, relateaz vise vii
asemntoare unei naraiu ni acompaniind episoadele i tind s prezinte episoade
noaptea mai trziu. Gradul de excitaie vegetativ i de activitate motorie nu este
tot att de mare ca n teroarea de somn, iar evocarea este mai complet. Terorile de
somn survin de regul n somnul cu unde lente, pe cnd comarurile survin n
cursul somnului REM. Prinii copiilor cu teroare de somn pot interpreta n mod
eronat relatrile de fric i imageria fragmentar drept comaruri.
Somnambulismul poate fi dificil de difereniat de cazurile de t eroare de somn
care implic o activitate motorie notabil. De fapt, cele dou tulburri apar frecvent
mpreun, iar istoricul familial implic frecvent ambele tulburri. Cazul tipic de
teroare de somn implic p predominare a excitaiei vegetative si a fric ii, cu un grad
mai uor de activitate motorie, care tinde a fi brusc i dezorganizat. Cazul tipic
de somnambulism implic puin excitaie vegetativ sau fric si un grad mai mare
de activitate motorie organizat.
Parasomnia fr alt specificaie includ e diverse prezentri care pot aminti
teroarea de somn. Cel mai comun exemplu este tulburarea de comportament a
somnului REM" care, de asemenea, produce fric subiectiv, activitate motorie
violent i potenial de vtmare. Deoarece aceasta survine n cur sul somnului
REM, ea implic vise vii asemntoare naraiunii, o deteptare mai rapid i mai
complet i o activitate motorie care urmeaz clar coninutului visului. Distonia
paroxistic nocturn" include, de asemenea, deteptri din somn cu activitate
motorie, dar aceast activitate este mai lung ca durat, este mai ritmic si
stereotip, i nu este asociat cu relatri subiective sau semne de fric.
Halucinaiile hipnagogice, experientate sporadic de muli indivizi de altfel
asimptomatici, i mai ales de ctre cei cu narcolepsie, pot fi asociate cu anxietate.
Apariia la nceputul somnului, imaginile vii i senzaia subiectiv de vigilitate,
difereniaz aceste episoade de teroarea de somn.
Mai rar, un individ cu tulburare de somn n legtur cu respira ia poate avea
episoade de deteptare din somn asociate cu fric si panic amintind pe cele din
teroarea de somn. Asocierea cu stertorul, obezitatea si simptomele respiratorii, cum
ar fi apneile confirmate, o incapacitate de a respira sau episoade de sufoc are,
disting tulburarea de somn n legtur cu respiraia. Un episod singular de teroare
de somn poate surveni, de asemenea, n cursul reboundului somnului cu unde
lente care urmeaz tratamentului precipitat al sindromului de apnee de somn
obstructiv (de ex., dup terapia cu presiune nazal continu progresiv n cile
aeriene /PNCP/).
638 Tulburrile de Somn
Crizele epileptice care apar n timpul somnului pot produce senzaii subiective
de fric si comportamente stereotipe, urmate de confuzie si dif icultate n
deteptare. Cele mai multe crize epileptice nocturne apar la tranziia dintre somn si
vigilitate, dar pot apare si n cursul somnului cu unde lente. Incontinena
sfincterian si micrile tonico -clonice sugereaz epilepsia, dar crizele de lob f rontal
si temporal pot produce comportamente si mai complexe. Un examen EEG relev
adesea modificri interictale la indivizii cu crize epileptice, iar monitorizarea EEG
n cursul somnului nocturn poate fi necesar pentru efectuarea unui diagnostic
diferenial decisiv, ntreruperea somnului n legtur cu crizele epileptice trebuie s
fie diagnosticat ca tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale,
de tip parasomnie (vezi pag. 651). Tulburrile de somn datorate unei condiii
medicale generale, alta dect crizele epileptice n legtur cu somnul, pot cauza rar
episoade comportamentale insolite, noaptea. Apariia recent a unui comportament
anormal n timpul somnului la un adult de etate medie sau mai avansat, impune
imediat luarea n considera ie a unui traumatism cranian nchis ori a unei patologii
a sistemului nervos central, cum ar fi o tumor sau o infecie.
Episoadele de teroare de somn pot fi, de asemenea, exacerbate sau induse de
medicamente, cum ar fi deprimantele sistemului nervos cent ral. Dac episoadele
sunt considerate a fi efectul fiziologic direct al lurii unui medicament sau
substane, tulburarea trebuie clasificat ca tulburare de somn indus de o
substan, de tip parasomnie (vezi pag. 655).
Panica poate cauza, de asemenea, de teptri brute din somnul NREM
profund acompaniate de fric, dar aceste episoade produc o deteptare rapid i
complet, fr confuzie, amnezie sau activitate motorie caracteristic terorii de
somn. Indivizii care au atacuri de panic n cursul somnului re lateaz c aceste
simptome sunt practic identice cu cele ale atacurilor de panic survenind n
timpul zilei. Prezena agorafobiei poate ajuta, de asemenea, la diferenierea celor
dou tulburri.
307.46 Somnambulismul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al somnambulismului l constituie episoadele repetate de
comportament motor complex iniiat n cursul somnului, implicnd scularea din
pat si mersul mprejur. Episoadele de somnambulism ncep n cursul somnului cu
unde lente si, ca atare, survin adesea n cursul primei treimi a nopii (criteriul A),
n cursul episoadelor, individul prezint o stare de vigilitate i reactivitate redus,
privire inexpresiv si o relativ lips de reactivitate la comunicarea cu alii sau la
eforturile altora de a-1 detepta din somn (criteriul B). Dac se deteapt n timpul
episodului (ori la deteptare, dimineaa urmtoare), individul i amintete foarte
puin de evenimentele din timpul episodului (criteriul C). Dup episod, poate
exista iniial o scurt perioad de confuzie sau de dificultate n orientare, urmat
de recuperarea complet a funciei cognitive si comportamentului corespunztor
(criteriul D). Somnambulismul trebuie s cauzeze detres sau deteriorare
semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (criteriul E). Somnambulismul nu trebuie s fie
diagnosticat dac comportamentul se datoreaz efectelor fiziologice directe ale
unei substane (de ex., un drog de abuz, un medic ament) ori ale unei condiii
medicale generale (criteriul F).
Episoadele de somnambulism pot include o varietate de comportamente, n
episoadele uoare (denumite uneori deteptri confuze"), individul se poate ridica
pur i simplu n pat, poate privi n j ur ori trage de ptur sau de cearceaf. Mai tipic,
individul se d realmente jos din pat si poate nimeri n garderob, poate iei din
camer, urca sau cobor pe scri i chiar iei din cas. Indivizii pot utiliza camera de
baie, pot mnca i vorbi n cursul episoadelor. Pot surveni, de asemenea, fuga si
ncercrile nesbuite de a scpa de o fals ameninare. Cele mai multe
640 Tulburrile de Somn
indivizi, de ex., adulii mai n etate, pot prezenta episoadele n cursul stadiului 2 de
somn NREM. Precednd episodul, EEG arat adesea o activitate delta ritmic
(hipersincron") cu voltaj crescut, care persist i n cursul deteptrii. Semnele
EEG de deteptare din somn, cum ar fi activitatea alfa, pot apare, de asemenea, la
nceputul episodului. Cel mai frecvent, EEG este obscurizat prin artefacte induse
de micri n timpul episodului efectiv. Ritmul cardiac si ritmul respirator pot crete
la nceputul episodului. Aceste modificri pot surveni n cursul unui episod de
somnambulism complet ori al unui eveniment comportamental mai minor (cum ar
fi deteptarea confuz). Alte constatri polisomnografice pot include un numr
crescut de tranziii nafara stad iilor 3 i 4 de somn, creterea deteptrilor n cursul
somnului NREM i o reducere a eficienei somnului.
Prevalent
ntre 10% i 30% dintre copii au avut cel puin un episod de somnambulism, iar
2%-3% merg adesea n somn. Prevalenta somnambulismului (marcat de episoade
repetate i deteriorare sau detres) este mult mai redus, probabil de ordinul a l% -5%.
Anchetele epidemiologice raporteaz o prevalent a episoadelo r de somnambulism
(nu a somnambulismului ca tulburare) de l% -7% printre aduli, cu episoade
survenind sptmnal sau lunar n 0,5% -0,7% din cazuri.
Evoluie
Somnambulismul poate apare n orice moment dup ce un copil este capabil s
mearg, dar episoadele survin cel mai frecvent pentru prima dat ntre etatea de 4
si 8 ani. Prevalenta maxim survine n jurul etii de 12 ani. Episoadele survin rar
pentru prima dat la aduli, iar unele comportamente asociate, cum ar fi mncatul
n cursul nopii pot surveni la civa ani dup debutul somnambulismului. Debutul
somnambulismului la adulii fr istoric de somnambulism n copilrie trebuie s
determine o cercetare prompt a etiologiilor specifice, cum ar fi uzul unei substane
ori o condiie neurologic. Majorita tea adulilor cu somnambulism au, de
642 Tulburrile de Somn
Pattern familial
Somnambulismul agreg printre membrii familiei. Un istoric familial de
somnambulism sau de terori de somn a fost descris n pn la 80% dintre indivizii
care merg n somn. Riscul de somnambulism este crescut n plus (pn la mai mult
de 60% dintre descendeni) cnd ambii prini au un istoric al tulburrii. Transmisia
genetic este sugerat de prevalenta crescut de gemeni monozigoi ca opus celei
de gemeni dizigoi, dar modul exact de eritare nu este cunoscut.
Diagnostic diferenial
Muli copii au episoade izolate sau rare de somnambulism, cu sau fr
evenimente precipitante. Limita exact dintre episoadele de somnambulism fr
semnificaie clinic si Somnambulismul ca tulburare este indistinct. Episoadele
frecvente, vtmrile, un comportament mai activ sau violent, si deteriorarea
social rezultnd din somnambulism est e posibil s fac pe prinii copilului s
solicite ajutor si justific diagnosticul de somnambulism. Episoadele care au
persistat din copilrie pn trziu n adolescen, ori care apar de novo la aduli,
este foarte posibil s justifice un diagnostic de somnambulism.
Clinic poate fi dificil s se disting Somnambulismul de teroarea de somn cnd
exist o tentativ de a scpa" de stimulul terifiant, n ambele cazuri, individul
prezint micri, dificultate n deteptare i amnezie pentru eveniment. Un stri gt
iniial, semnele de fric si panic intens si excitaia vegetativ sunt mai
caracteristice terorii de somn. Somnambulismul i teroarea de somn pot apare la
acelai individ, si n astfel de cazuri trebuie diagnosticate ambele.
Tulburarea de somn n leg tur cu respiraia, n special sindromul apneei de
somn obstructive, poate produce, de asemenea, deteptri confuze cu amnezie
consecutiv, ns, tulburarea de somn n legtur cu respiraia este caracterizat, de
asemenea, prin simptome de stertor, pauze n respiraie si somnolen diurn. La
unii indivizi, tulburarea de somn n legtur cu respiraia poate precipita
episoadele de somnambulism.
Tulburarea de comportament din somnul REM" este alta parasomnie (vezi
parasomnia fr alt specificaie) care p oate fi dificil de distins de somnambulism.
Tulburarea de comportament din somnul REM se caracterizeaz prin episoade de
micri complexe, notabile, implicnd adesea vtmarea persoanei respective, n
contrast cu Somnambulismul, tulburarea de comportament din somnul REM
survine n timpul somnului cu micri oculare rapide, adesea n ultima parte a
nopii. Indivizii cu tulburare de comportament n somnul REM se deteapt uor i
relateaz mai detaliat coninutul viu al visului dect o fac indivizii cu
somambulism. Un mic numr de indivizi poate prezenta deteptare din somn
confuz cu activitate motorie survenind n cursul somnului NREM si REM.
Tulburrile de Somn 643
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al insomniei n legtur cu alt tulburare mental si al
hipersomniei n legtur cu alt tulburare mental l constituie prezena fie a
insomniei, fie a hipersomniei, care este considerat a fi n legtur temporal i
cauzal cu alt tulburare mental. Insomnia sau hipersomnia, care este consecina
fiziologic direct a unei substane, nu este inclus aici. Astfel de prezentri trebuie
s fie diagnosticate ca tulburare de somn indus de o substan (vezi pag. 655).
Insomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr -o acuz de
dificultate n a adormi, deteptri frecvente din somn n cursul nopii sau un
sentiment marcat de somn nereconfortant, care dureaz de cel puin o lun si este
asociat cu fatigabilitate diurn sau deteriorarea funcionrii diurne (criteriul A).
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este caracterizat printr -o acuz,
fie de somn nocturn prelungit, fie de episoade de somn diurn repetate, timp de cel
puin o lun (criteriul A). Att n insomnia, ct s i -n hipersomnia n legtur cu alt
tulburare mental, simptomele n relaie cu somnul cauzeaz detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii
importante de funcionare (c riteriul B). Insomnia sau hipersomnia nu este explicat
mai bine de alt tulburare de somn (de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n
legtur cu respiraia ori o parasomnie), iar hipersomnia nu este explicat mai bine
de o cantitate inadecvat de somn (c riteriul D). Perturbarea de somn nu trebuie s
se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz,
un medicament), ori ale unei condiii medicale generale (criteriul E).
Perturbrile somnului sunt elemente comune altor tu lburri mentale. Un
diagnostic adiional de insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare
mental este pus, numai cnd perturbarea de somn este acuza predominant si este
suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul C). Indivizii
cu acest tip de insomnie sau hipersomnie se centreaz de regul pe perturbarea lor
de somn, mergnd pn la excluderea simptomelor caracteristice ale tulburrii
mentale n care acestea apar, si a cror prezen poate deveni evident numai du p
un interogatoriu specific si persistent. Nu rar, ei atribuie simptomele tulburrii lor
mentale faptului c dorm ru.
Multe tulburri mentale pot implica uneori insomnia sau hipersomnia ca
probleme dominante. Indivizii cu tulburare depresiv major se pl ng adesea de
dificultate n a adormi ori de a rmne adormii, sau de deteptare precoce
dimineaa, cu incapacitatea de a relua somnul. Hipersomnia n legtur cu o
tulburare afectiv este asociat cel mai adesea cu tulburarea afectiv bipolar, cel
646 Tulburrile de Somn
mai recent episod depresiv, ori cu un episod depresiv major, cu elemente atipice.
Indivizii cu anxietate generalizat relateaz adesea dificultate n adormire si se
pot detepta cu ruminaii anxioase, n mijlocul nopii. Unii indiv izi cu panic au
atacuri de panic nocturne, care pot duce la insomnie. O insomnie important
este observat adesea n timpul exacerbrilor schizofreniei si altor tulburri
psihotice, dar este rar acuza predominant. Alte tulburri mentale care pot fi n
legtur cu insomnia includ tulburrile de adaptare, tulburrile somatoforme si
tulburrile de personalitate.
Procedee de nregistrare
Numele diagnosticului ncepe cu tipul de perturbare de somn (adic, insomnie
sau hipersomnie) urmat de numele tulburrii d e pe axa I sau axa II cu care aceasta
este n legtur, pe axa I (de ex., 307.42 Insomnie n legtur cu tulburarea
depresiv major). Tulburarea mental specific trebuie codificat, de asemenea,
dup caz, pe axa I sau pe axa II.
Prevalent
Problemele de somn sunt extrem de frecvente n toate tipurile de tulburri
mentale, dar nu exist estimri exacte ale procentajului de indivizi care le prezint,
n primul rnd din cauza bulversrii somnului. Insomnia n legtur cu alt
tulburare mental este cel mai frecvent diagnostic (35% -50%) printre indivizii care
se prezint la centrele de tulburri de somn pentru evaluarea insomniei cronice.
Hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental este un diagnostic mult mai
puin frecvent (mai pu in de 5%) printre indivizii evaluai pentru hipersomnie la
centrele de tulburri de somn.
648 Tulburrile de Somn
Evoluie
Evoluia tulburrilor de somn n legtur cu alt tulburare mental urmeaz n
general pe cea a tulburrilor mentale subiacente. P erturbarea somnului poate fi
unul dintre cele mai precoce simptome care apar la indivizii care dezvolt
consecutiv o tulburare mental asociat. Simptomele de insomnie sau de
hipersomnie fluctueaz considerabil n decursul timpului. La muli indivizi cu
depresie, n special la cei tratai cu medicamente, perturbarea somnului se poate
ameliora rapid, adesea mai repede dect alte simptome ale tulburrii mentale
subiacente. Pe de alt parte, ali indivizi au insomnie persistent sau intermitent,
chiar dup ce alte simptome ale tulburrii lor depresive majore s -au remis. Indivizii
cu tulburare bipolar au adesea simptome distinctive n legtur cu somnul, n
funcie de natura episodului curent, n timpul episoadelor maniacale, indivizii
experienteaz hiposomnie , dei ei se plng rar de incapacitatea lor de a dormi. Pe
de alt parte, aceti indivizi pot avea o detres semnificativ n legtur cu
hipersomnia din cursul episoadelor depresive majore. Indivizii cu tulburri
psihotice au cel mai adesea o nrutire notabil a somnului n cursul unei
exacerbri acute, dar relateaz apoi o ameliorare, pe msur ce simptomele
psihotice se amendeaz.
Diagnostic diferenial
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu trebuie s fie
diagnosticat la fiecare individ cu o tulburare mental care are, de asemenea,
simptome n legtur cu somnul. Un diagnostic de insomnie sau de hipersomnie n
legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie pus numai cnd simptomele
hipnice sunt severe i se afl n centr ul unei atenii clinice separate. Pentru cei mai
muli indivizi cu tulburare depresiv major care relateaz dificulti de adormire
sau de a rmne adormii la mijlocul nopii, nu este justificat un diagnostic separat
de tulburare de somn. Dac ns, indi vidul se plnge n primul rnd de o
perturbare hipnic, ori dac insomnia este disproporionat n comparaie cu
celelalte simptome, atunci poate fi justificat un diagnostic adiional de insomnie n
legtur cu alt tulburare mental.
Distingerea insomniei primare ori a hipersomniei primare de insomnia sau
hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental poate fi extrem de dificil la
indivizii care se prezint, att cu simptome clinice semnificative de perturbare de
somn, ct si cu alte simptome ale unei tulburri mentale. Diagnosticul de insomnie
sau de hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental se bazeaz pe trei judeci.
Prima, insomnia sau hipersomnia trebuie considerate ca atribuibile tulburrii
mentale (de ex., insomnia sau hipersomnia survin exclusiv n cursul tulburrii
mentale). A doua, insomnia sau hipersomnia trebuie s fie acuza principal si
trebuie s fie suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A treia,
prezentarea simptomelor trebuie s satisfac integral cr iteriile pentru alt tulburare
mental. Un diagnostic de insomnie primar sau de hipersomnie primar este
adecvat cnd (aa cum este adesea cazul) insomnia sau hipersomnia este
acompaniat de simptome (de ex., de anxietate sau de dispoziie depresiv) care nu
satisfac criteriile pentru o tulburare mental specific. Un diagnostic de insomnie
primar este, de asemenea, adecvat pentru indivizii cu insomnie cronic, si care
dezvolt mai trziu o tulburare afectiv sau anxioas. Dac simptomele de
insomnie sau de hipersomnie persist mult timp dup ce celelalte simptome ale
307.42 Insomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental
307.44 Hipersomnia n legtur cu Alt Tulburare Mental 649
tulburrii mentale n legtur cu care apar s -au remis complet, diagnosticul trebuie
s fie schimbat din insomnie sau hipersomnie n legtur cu alt tulburare mental
n cel de insomnie sau hipersomnie primar.
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental nu este
diagnosticat dac tabloul clinic este explica t mai bine de alt tulburare de somn
(de ex., narcolepsia, tulburarea de somn n legtur cu respiraia ori o parasomnie).
Insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
distins de o tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale, cnd perturbarea de somn este considerat a fi consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale specifice (de ex., feocromocitom, hipertiroidism) .
Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator si examenul somatic
(vezi pag. 651 pentru o discuie suplimentar). O tulburare de somn indus de o
substan se distinge de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare
mental prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de somn (vezi pag. 655 pentru o
discuie suplimentar). De exemplu, insomnia care survine numai n contextul unui
consum excesiv de cafea trebuie s fie diagnosticat ca tulburare de somn indus
de cafeina, de tip insomnie.
Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental trebuie s fie
difereniat de patternurile de somn normale, precum si de alte tulburri de somn.
Dei acuzele de insomnie sau hipersomnie ocazional sunt frecvente n populaia
general, ele nu sunt acompaniate de regul de alte semne si simptome ale unei
tulburri mentale. Tulburrile de somn tranzitorii sunt reacii comune la
evenimente de via stresante si n general nu justific un diagnostic. Un diagnostic
separat de insomnie sau de hipersomnie n legtur cu o tulburare de adaptare
trebuie s fie luat n consideraie numai cnd perturbarea de somn este extrem de
sever si de prelungit.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn datorate unei condiii medicale
generale l constituie o perturbare notabil de somn care este suficient de sever
pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul A), si este datorat unei condiii
medicale generale. Simptomele pot include insomnia, hipersomnia, o parasomnie
ori o combinaie oarecare a acestora. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea de somn este consecina
fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea nu
este explicat mai bine de alt tulburare mental, cum ar fi o tulburare de adaptare,
n care stresorul este o condiie medic al sever (criteriul C). Diagnosticul nu este
pus dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriul D).
Prin convenie, perturbrile de somn datorate unei tulburri de somn n legtur cu
respiraia (de ex., apneea de somn) ori nar colepsiei nu sunt incluse n aceast
categorie (criteriul E). Simptomele tulburrii de somn trebuie s cauzeze detres
sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte
domenii de funcionare importante (criteriul F).
n a preciza dac perturbarea de somn se datoreaz unei condiii medicale
generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale
generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea de somn este
etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. O
evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face
aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia
dintre perturbarea de so mn si condiia medical general este etiologic, cteva
considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l
constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau
remisiunea condiiei medicale generale i cea a perturbrii de somn. Un al doilea
considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile
de somn primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic, ori absenta unui
istoric familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere
direct ntre condiia medical general n chestiune si dezvoltarea perturbrii de
somn, pot oferi un context util n aprecierea unei anumite situaii, n afar de
aceasta, clinicianul trebuie, de asemenea, s stabileasc dac perturbarea nu este
explicat mai bine de o tulburare primar de somn, de o tulburare de somn indus
de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburrile de
adaptare). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulbu rrile
mentale datorate unei condiii medicale generale" (vezi pag. 181).
Subtipuri
Subtipurile menionate mai jos pot fi utilizate pentru a indica anume care dintre
urmtoarele prezentri de simptome predomin. Tabloul clinic al tulburrilor de
652 Tulburrile de Somn
somn specifice datorate unei condiii medicale generale poate semna cu cel al
tulburrii de somn primare analoge, ns, nu trebuie s fie satisfcute integral
criteriile de diagnostic pentru tulburarea de somn primar analog pentru a sta bili
un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale generale.
De tip insomnie. Acest subtip se refer la o acuz de somn caracterizat n
primul rnd prin dificulti n a adormi, dificulti n meninerea somnului
ori un sentiment de somn nereconfortant.
De tip hipersomnie. Acest subtip este utilizat cnd acuza predominant este
una de somn nocturn excesiv de lung sau de somnolen excesiv n timpul
orelor de vigilitate.
De tip parasomnie. Acest subtip se refer la o perturbare de somn
caracterizat n primul rnd prin evenimente care survin n asociaie cu
somnul sau cu tranziiile somnului.
De tip mixt. Acest subtip trebuie s fie utilizat pentru a desemna o problem
de somn datorat unei condiii medicale generale caracterizate prin
simptome hipnice multiple, dar nici un simptom nu predomin clar.
Procedee de nregistrare
n nregistrarea diagnosticului unei tulburri de somn datorate unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a
perturbrii, inclusiv subtipul corespunztor, ct si condiia medical general
considerat a fi cauznd perturbarea, pe axa I (de ex., 780.52 Tulburare de somn
datorat tireotoxicozei, de tip insomnie). Codul ICD -9-CM pentru condiia
medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 242.9
tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).
Diagnostic diferenial
Tulburrile de somn sunt extrem de comune n contextul unui delirium; ca atare,
un diagnostic separat de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium.
Din contra, un diagnostic de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale poate fi pus pe lng un diagnostic de demen, dac perturbarea de somn
este consecina etiologic direct a procesului patologic cauznd demena, iar
tulburarea de somn este o parte proeminent a tabloului cl inic.
Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
difereniat de perturbrile presupuse din patternurile de somn, tulburrile de
somn primare, tulburrile de somn n legtur cu alt tulburare mental i
tulburrile de somn induse de o substan. Muli indivizi experienteaz o
perturbare de somn n cursul unei condiii medicale generale sau neurologice, n
majoritatea cazurilor, astfel de acuze nu merit un diagnostic adiional de tulburare
de somn. Diagnosticul de tulburare de somn datorat unei condiii medicale
generale trebuie s fie rezervat mai curnd cazurilor n care perturbarea de somn
este un element clinic remarcabil, sunt prezente simptome atipice ori individul este
suficient de detresat de ctre simptomele hipnice sau de deteriorarea asociat, c
este necesar un tratament specific pentru aceast perturbare.
Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale sunt caracterizate
prin simptome similare celor din tulburrile primare de somn. Diagnosticul
diferenial se bazeaz nu pe simptome specifice ci, mai curnd, pe prezena sau
absena unei condiii medicale considerate a fi etiologic n legtur cu acuza
hipnic. n cazurile de narcolepsie i de tulburare de somn n legtur cu
respiraia, etiologia subia cent a perturbrii somnului se presupune a fi o condiie
medical general, ns, n aceste dou exemple tipice, condiia medical nu exist
independent de simptomele hipnice. Pentru acest motiv, cele dou tulburri sunt
incluse n seciunea tulburrilor de somn primare".
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de
o tulburare de somn indus de o substan poate fi foarte dificil, n multe cazuri,
indivizii cu o condiie medical semnificativ iau adesea medicamente p entru
condiia respectiv; aceste medicamente, n schimb, pot cauza simptome n legtur
cu somnul. De exemplu, un individ poate prezenta o ntrerupere a somnului n
legtur cu astmul, ns, individul respectiv poate fi tratat si cu preparate de
teofilin care, n unele cazuri, pot produce ele nsele o perturbare a somnului.
Diferenierea unei tulburri de somn datorate unei condiii medicale generale de o
tulburare de somn indus de o substan se bazeaz adesea pe cronologie,
rspunsul la tratament sau ntreruperea medicaiei si evoluia longitudinal, n
unele cazuri, pot fi adecvate diagnostice concomitente de tulburare de somn
datorat unei condiii medicale generale si de tulburare de somn indus de o
654 Tulburrile de Somn
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de somn induse de o substan l constituie o
perturbare notabil a somnului, suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic
separat (criteriul A) si care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe
ale unei substane (de ex., un d rog de abuz, un medicament sau expunere la un
toxic) (criteriul B), n funcie de substana implicat, poate fi notat unul din cele
patru tipuri de perturbare de somn. Insomnia si hipersomnia sunt tipurile cele mai
frecvente, iar parasomnia este tipul cel mai puin ntlnit. Un tip mixt poate fi notat
cnd este prezent mai mult dect un singur tip de perturbare de somn, dar nu
predomin nici unul. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare
mental care nu este indus de o substan (cri teriul C). Diagnosticul nu este pus
dac perturbarea de somn survine numai n cursul unui delirium (criteriulD).
Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul
E). Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan
ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele
asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen si cnd simptomele
sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Pentru un
comentariu mai detaliat al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn
primar si de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental prin
luarea n consideraie a debutului si evoluiei. Pentru drogurile de abuz, trebuie s
existe probe de dependen, abuz, intoxicaie sau de abstinen, din istoric,
examenul somatic sau datele de laborator. Tulburrile de somn induse de o
substan apar numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, pe cnd
tulburrile de somn primare pot precede debutul uzului de o substan sau pot
surveni n cursul pe rioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de
abstinen de unele substane cu semivia lung (de ex., benzodiazepine) poate fi
relativ lung, debutul perturbrii de somn poate avea loc n pn la 4 sptmni de
la ncetarea uzului de o substan . Un alt considerent l constituie prezena de
elemente care sunt atipice pentru tulburrile primare de somn (de ex., etatea la
debut sau evoluia atipic). Din contra, factorii care sugereaz c perturbarea de
somn este explicat mai bine de o tulburare d e somn primar includ persistena
tulburrii de somn pentru mai mult de l lun dup terminarea intoxicaiei sau
abstinenei acute; dezvoltarea de simptome care sunt substanial n exces fa de
ceea ce ar fi de presupus, dat fiind tipul sau cantitatea de s ubstan utilizat sau
durata uzului ori un istoric de tulburare de somn primar anterioar.
Subtipuri si specificani
Subtipurile citate mai jos pot fi utilizate pentru a indica pe cea care predomin
dintre urmtoarele prezentri de simptome. Prezentarea clinic a tulburrii de
somn specifice induse de o substan poate semna cu cea a tulburrii primare de
somn analoge, ns, criteriile complete pentru tulburarea de somn primar analog
nu trebuie s fie satisfcute, pentru a stabili un diagnostic de tulb urare de somn
indus de o substan.
656 Tulburrile de Somn
Procedee de nregistrare
Numele tulburrii de somn induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice (de ex., alcool, metilfenidat, tir oxin) care este presupus a fi cauza
perturbrii de somn. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane
prevzute n setul de criterii pentru tulburarea de somn indus de o substan.
Pentru substanele care nu intr n nici una dintre cl ase (de ex., tiroxin), trebuie
utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele
prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin
menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburr ii (de ex.,
tulburare de somn indus de cafeina) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant si de specificantul care indic contextul n care au aprut simptomele
(de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina, de tip insomnie, cu debut n
cursul intoxicaiei). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac
un rol semnificativ n apariia tulburrii de somn, trebuie s fie menionat fiecare
n mod separat (de ex., 292.89 Tulburare de somn indus de cocain, de tip
insomnie, cu debut n cursul intoxicaiei; 291.8 Tulburare de somn indus de alcool,
de tip insomnie, cu debut n cursul abstinenei). Dac o substan este considerat
a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substan este
necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.89 Tulburare de somn indus de o
substan necunoscut.
Substane specifice
Tulburarea de somn indus de o substan apare cel mai frecvent n cursul
intoxicaiei cu urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina si substa ne
afine, cafeina, cocain opiacee, si sedative, hipnotice si anxiolitice. Perturbrile de
Tulburarea de Somn indus de o Substan 657
somn sunt ntlnite mai puin frecvent n uzul de alte tipuri de substane.
Tulburarea de somn indus de alt substa n poate surveni, de asemenea, n
asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool, amfetamina si
substane afine, cocain, opiacee si sedative, hipnotice si anxiolitice. Fiecare din
tulburrile de somn induse de o substan produce patte rnuri de somn EEG care
sunt asociate cu tulburarea, dar nu pot fi considerate ca diagnostice pentru aceasta.
Profilul de somn EEG pentru fiecare substan este apoi n relaie cu stadiul de uz,
adic, dac este vorba de intoxicaie, de uz cronic ori de abs tinen urmnd
ntreruperii uzului substanei.
Diagnostic diferenial
Perturbrile de somn sunt ntlnite frecvent n contextul intoxicaiei cu o
substan sau al abstinenei de o substan. Un diagnostic de tulburare de somn
indus de o substan trebuie s fie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan ori de abstinen de o substan, numai cnd perturbarea de somn este
considerat a fi n exces fa de cea asociat de regul cu sindromul de intoxicaie
sau de abstinen, sau cnd perturbarea este suficient de sever pentru a justifica o
atenie clinic separat. De exemplu, insomnia este un fenomen caracteristic al
abstinenei de sedative, hipnotice sau anxiolitice. Tulburarea de somn indus de
sedative, hipnotice sau anxiolitice trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de
sedative, hipnotice sau anxiolitice, numai dac insomnia este mai sever dect cea
ntlnit de regul n abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice, i necesit o
atenie si un tratament special. Dac perturbarea de somn indus de o substan
survine exclusiv n cursul unui delirium, perturbarea de somn este considerat a fi
un element asociat al deliriumului i nu este diagnosticat separat, n tablourile
clinice induse de o su bstan care conin o mixtur de diferite tipuri de simptome
(de ex., de somn, afective i anxioase), tipul specific de tulburare indus de substana
de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic.
O tulburare de somn indus de o substan se distinge de o tulburare de somn
primar si de insomnia sau hipersomnia n legtur cu alt tulburare mental
prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n legtur cu simptomele
(vezi pag. 655).
O tulburare de somn indus de o substan datorat unui tratament prescris
pentru o tulburare mentala ori pentru o condiie medical general trebuie s -i
aib debutul n timpul ct persoana primete medicamentul (ori n cursul
abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asocia t cu medicamentul). Odat
ce tratamentul este ntrerupt, perturbarea de somn se va remite n decurs de cteva
sptmni (n funcie de semiviaa substanei i prezena unui sindrom de
abstinen). Aa cum s -a discutat mai sus, unele forme de probleme de so mn pot
persista ns la intensitate descrescnd timp de luni dup abstinena de sedative,
hipnotice sau anxiolitice. Cu aceste excepii, dac simptomele persist peste 4
sptmni, vor trebui luate n consideraie alte cauze pentru perturbarea de somn.
Nu rar, indivizii cu o tulburare de somn primar fac uz de medicamente sau de
droguri de abuz pentru a -i uura simptomele. Dac clinicianul consider c
substana joac un rol important n exacerbarea perturbrii de somn, poate fi
justificat un diagnostic a diional de tulburare de somn indusa de o substan.
O tulburare de somn indus de o substan i tulburarea de somn datorat unei
condiii medicale generale pot fi, de asemenea, dificil de distins. Ambele pot
660 Tulburrile de Somn
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii explozive intermitente l constituie apariia de
episoade distincte de incapacitate de a rezista impulsurilor agresive, ceea ce duce
la acte agresive grave sau la distrugerea proprietii (criteriul A). Exemplele de acte
agresive severe includ lovirea sau vtmarea n alt mod a altei persoane sau
ameninarea verbal cu agresivitate fizic. Distrugerea proprietii implic
663
664 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
Date de laborator asociate. Pot s existe date EEG nespecifice (de ex, lentoare)
ori probe de anomalii la tes tarea neuropsihologic (de ex , dificulti la inversarea
literelor) Semne de alterare a metabolismului serotomnei (de ex , concentraii sub
medie ale acidului 5-hidroxi-mdol-acetic [5-HIAA]) au fost constatate n lichidul
312.34 Tulburarea Exploziv Inte rmitent 665
cefalorahidian al unor indivizi impulsivi i nclinai spre furie, dar relaia specific
a acestor constatri cu tulburarea exploziv intermitent este neclar.
Prevalent
Lipsesc informaii demne de ncredere, ns tulburarea exploziv intermitent
este, dup ct se pare, rar.
Evoluie
Sunt disponibile puine date despre et atea la debut a tulburrii explozive
intermitente, dar se pare c debutul are loc ncepnd din ultima parte a
adolescenei pn n cea de a treia decad a vieii. Modul de debut poate fi brusc i
fr o perioad prodromal. Evoluia tulburrii explozive in termitente este
variabil, cu tulburare avnd o evoluie cronic la unii indivizi i cu o evoluie
mai curnd episodic la ali indivizi.
Pattern familial
Tulburrile afective, tulburrile uzului de o substan, tulburarea exploziv
intermitent si alte tulburri ale controlului impulsului pot fi mai frecvente printre
rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare exploziv intermitent dect n
populaia general.
Diagnostic diferenial
Comportamentul agresiv poate surveni n contextul multor alte tulbur ri
mentale. Diagnosticul de tulburare exploziv intermitent trebuie luat n
consideraie, numai dup ce toate celelalte tulburri care sunt asociate cu impulsuri
666 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
312.32 Kleptomania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al kleptomaniei l constituie incapacitatea recurent de a
rezista impulsurilor de a fura diverse lucruri, chiar dac acestea nu sun necesare
pentru uzul personal ori pentru valoarea lor monetar (criteriul A). Individul
experienteaz o cretere'a sentimentului subiectiv de tensiune naintea furtului
(criteriul B) i simte plcere, gratificare sau uurare cnd comite furtul (criteriul C).
Furtul nu este comis pentru a exprima furia i rzbunarea, nu este fcut ca rspuns
la o idee delirant sau halucinaie (criteriul D), si nu este explicat mai bine de
tulburarea de conduit, de un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul E). Obiectele sunt furate n dispreul faptului c ele sunt de
regul de mic valoare pentru individ, care-si poate permite s le plteasc si pe
care adesea le arunc sau se debaraseaz de ele. Ocazional, individul poate
depozita obiectele furate sau le poate returna pe ascuns. Dei indivizii cu aceast
tulburare evit n general s fure cnd es te probabil arestarea imediat (de ex., n
vzul unui ofier de poliie), de regul ei nu -si planific dinainte furturile sau iau
incomplet n consideraie eventualitatea de a fi prini. Furtul este comis fr
asistena sau colaborarea altora.
Prevalent
Kleptomania este o condiie rar care apare la mai puin de 5% dintre hoii din
magazine identificai. Prevalenta sa n populaia general este necunoscut.
Evoluie
Etatea la debut a kleptomaniei este variabil. Tulburarea poate debuta n
copilrie, adolescen, perioada adult, si n rare cazuri, n perioada adult trzie.
Exist puine informaii sistematice despre evoluia kleptomaniei, dar au fost
descrise trei evoluii tipice: sporadic, cu episoade scurte si lungi perioade de
remisiune; episodic, cu perioade prelungite de furturi i perioade de remisiune; si
cronic, cu un oarecare grad de fluctuaie. Tulburarea poate continua n ir , n
dispreul numeroaselor condamnri pentru furt din magazine.
Pattern familial
Nu exist studii controlate asupra istoricului familial al kleptomaniei. Date
preliminare sugereaz ns c rudele de gradul I ale indivizilor cu kleptomanie pot
avea procente de tulburare obsesivo -compulsiv mai crescute dect populaia
general.
Diagnostic diferenial
Kleptomania trebuie distins de actele ordinare de furt sau de furt din
magazine. Furtul ordinar (dac este planificat sau impulsiv) este deliberat si
motivat de utilitatea obiectului ori de valoarea sa monetar. Unii indivizi, n special
adolescenii, pot fura din spirit de aventur, ca un act de rebeliune ori ca un drept
de trecere. Diagnosticul nu se pune dect dac i alte caracteristici ale kleptomaniei
sunt, de asemenea, prezente. Kleptomania este extrem de rar, pe cnd furtul din
magazine este relativ frecvent, n simulare, indivizii pot simula simptomele
kleptomaniei pentru a evita urmrirea n justiie. Tulburarea de personalitate
antisocial si tulbura rea de conduit se disting de kleptomanie printr -un pattern
general de comportament antisocial. Kleptomania trebuie distins de furtul
intenional i necugetat 'care poate surveni n cursul unui episod maniacal, ca
rspuns la idei delirante sau la halucina ii (de ex.,n schizofrenie), ori ca rezultat al
unei demente.
312 33 Piromama 669
312.33 Piromania
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al piromamei l constituie prezenta a multiple episoade de
punere deliberat si intenionat a focului (criteriul A) Indivizii cu aceast
tulburare expenenteaz tensiune sau excitaie afectiv naintea punerii unui foc
(criteriul B) Exist o fascinaie cu interes, curiozitate sau atracie pentru foc si
contextele sale situationale (de ex, detalii, utilizri, consecine) (criteriul C)
Indivizii cu aceast tulburare sunt adesea spectator/' regulai ai incendiilor din
cartierele lor, pot declana alarme false, si e procur plcere instituiile,
echipamentul si personalul asociat cu focul Ei pot pierde mult timp la
departamentul local de pompieri, provoac incendii pentru a se altura
departamentului de pompieri ori devin chiar pompieri Indivizii cu aceast
tulburare expenenteaz plcere, gratificare sau o relaxare a tensiunii cnd provoac
incendiul, sunt martori la efectele sale ori particip la nlturarea consecinelor sale
(criteriul D) Incendierea nu este fcut pentru un beneficiu financiar, ca expresie a
unei ideologii sociopolitice, ascunderea unei activiti criminale, spre a exprima
furia sau rzbunarea, spre a -si ameliora circumstartele de via ori ca rspuns la o
idee delirant sau la o halucinaie (criteriul E) Incendierea nu rezult din
detenorarea judecii (de ex , ca n dement, retardarea mental sau intoxicaia cu
o substan) Diagnosticul nu se pune, dac incendierea este explicat mai bine de
o tulburare de conduit, un episod maniacal ori de tulburarea de personalitate
antisocial (criteriul F)
Prevalent
Piromania este dup ct se pare rar.
Evoluie
Exist insuficiente date pentru a stabili o etate tipic de debut a piromaniei.
Relaia dintre punerea focului n coplr ie si piromanie n perioada adult nu este
bine stabilit. La indivizii cu piromanie, incidentele de punere a focului sunt
episodice si pot creste si scade n frecven. Evoluia longitudinal este
necunoscut.
Diagnostic diferenial
Este important s se e xclud alte cauze de punere a focului nainte de a
stabili diagnosticul de piromanie. Punerea intenionat a focului poate fi fcit
pentru profit, sabotaj sau rzbunare, pentru a ascunde o crim, pentru a face
o declaraie politic (de ex., un act de tero rism sau de protest) ori pentru a
atrage atenia sau recunoaterea (de ex., punerea unui foc n scopul
descoperirii i prevenirii lui, ziua). Punerea focului poate apare, de asemenea,
ca parte a unei experientri de dezvoltare n copilrie (de ex., jocul c u
chibriturile, cu brichetele sau cu focul). Unii indivizi cu tulburri mentale
utilizeaz punerea focului pentru a comunica o dorin ori o necesitate
ndreptat adesea spre obinerea unei schimbri n natura sau amplasarea
serviciilor. Aceast form de p unere a focului a fost denumit incendiere
comunicativ" si trebuie distins cu atenie de piromanie. Un diagnostic separat
de piromanie nu se pune, cnd incendierea survine ca parte a tulburrii de
conduit, a unui episod maniacal ori a tulburrii de per sonalitate antisocial,
ori dac ea survine ca rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie (de ex., n
schizofrenie) sau dac este datorat efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale. Diagnosticul de piromanie nu trebuie, trebui e pus,
de asemenea, pus cnd incendierea rezult din deteriorarea asociat cu
demena, retardarea mental ori cu intoxicaia cu o substan.
312.31 Jocul de ans Patologic 671
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al jocului de ans patologic, l constit uie un comportament
de joc de ans persistent si recurent dezadaptativ (criteriul A) care ntrerupe
urmrirea scopurilor personale, familiale sau profesionale. Diagnosticul nu se pune
dac comportamentul de joc de ans este explicat mai bine de un episod maniacal
(criteriul B).
Individul poate fi preocupat de jocul de ans (de ex., retriete experiene
anterioare de joc de ans, i planific banii pentru urmtorul joc de ans sau se
gndete la modurile n care s obin banii cu care s joace) (crit eriul Al). Cei mai
muli indivizi cu joc de ans patologic spun c ei caut aciune" (o stare de
excitaie, de euforie), sau de aventur chiar mai mult dect bani. Pariuri 'tot mai
mari ori riscuri mai mari pot fi necesare pentru a continua s produc ni velul dorit
de excitaie (criteriul A2). Indivizii cu joc de ans patologic continu adesea s
joace n dispreul eforturilor repetate de a controla, reduce sau stopa
comportamentul (criteriul A3). Poate exista nelinite sau iritabilitate cnd ncearc
s reduc sau s stopeze jocul de ans (criteriul A4). Individul poate juca ca mod
de a scpa de anumite probleme ori pentru a uura o dispoziie disforic (de ex.,
sentimentele de vulnerabilitate, de culp, anxietatea, depresia) (criteriul A5). Poate
apare un pattern de urmrire" (a recuperrii) a propriilor pierderi, cu necesitatea
urgent de a continua jocul (adesea cu mize mai mari ori cu asumarea unor riscuri
mai mari) spre a recupera o pierdere sau o serie de pierderi. Individul poate
renuna la strategia sa de joc i poate ncerca s recupereze toate pierderile o dat.
Dei toi juctorii de ans pot urmri recuperarea pierderilor pentru scurte
672 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
Prevalent
Prevalenta jocului de ans patologic este influen at att de accesibilitatea
jocurilor de ans si de durata accesibilitii, astfel c odat cu accesibilitatea
crescnd a jocurilor de ans legalizate exist o cretere a prevalentei jocului de
ans patologic. Studiile comunitare estimeaz prevalenta p e via a jocului de ans
patologic merge de la 0,4% la 3,4% la aduli, dei procentele de prevalent din unele
zone (de ex. Puerto Rico, Australia) au raportate ca fiind mai mari de 7%. Procente
de prevalent mai mari, mergnd de la 2,8% la 8% au fost ra portate la adolesceni i
studenii de colegiu. Prevalenta jocului de ans patologic poate fi crescut printre
indivizii cu tulburarea uzului de o substan care solicit tratament.
Evoluie
Jocul de ans patologic ncepe de regul precoce n adolescen la brbai
i mai trziu n via la femei. Dei civa indivizi sunt agai" de la primul
lor pariu, pentru cei mai muli evoluia este mai insidioas. Pot exista ani de
joc de ans social urmai de un debut brusc, care poate fi precipitat de o
expunere mai mare la jocul de ans ori de un stresor. Patternul de joc de ans
poate fi regulat sau episodic, iar evoluia tulburrii este de regul cronic, n
general, exist o progresiune n frecvena jocului de ans, suma pariat i
preocuparea pentru joc ul de ans i obinerea de bani cu care s joace. Dorina
de a juca si activitatea de joc de ans crete n general n cursul perioadelor de
stres sau de depresie.
Pattern familial
Jocul de ans patologic i dependena de alcool sunt ambele mai frecvent e
printre prinii indivizilor cu joc de ans patologic dect n populaia general.
Diagnostic diferenial
Jocul de ans patologic trebuie s fie distins de jocul de ans social i de jocul
de ans profesionist. Jocul de ans social are loc de regul cu amicii i colegii i
dureaz o perioad limitat de timp, cu pierderi acceptabile prestabilite. In jocul de
ans profesionist, riscurile sunt limitate iar disciplina este central. Unii indivizi
pot avea probleme asociate cu jocul lor de ans (de ex. , comportament de urmrire
a recuperrii piederilor pe termen scurt i de pierdere a controlului) care nu
satisface integral criteriile pentru jocul de ans patologic.
Pierderea judecii i un joc de ans excesiv pot surveni n cursul unui episod
maniacal. Un diagnostic adiional de joc de ans patologic trebuie pus, numai
dac comportamentul de joc de ans nu este explicat mai bine de episodul
maniacal (de ex., un istoric de joc de ans dezadaptativ, alteori dect n cursul unui
episod maniacal). Invers, un individ cu joc de ans patologic poate prezenta, n
cursul unui joc de ans compulsiv, un comportament care amintete un episod
maniacal, ns, ndat ce individul se ndeprteaz de jocul de ans, aceste
674 Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte
312.39 Trcotilomania
Prevalent
Nu sunt disponibile nici un fel de date referitoare la prevalenta tncotilomamei
Mai nainte se credea c tncotilomania este o condiie rar, acum ns se consider
c survine mai frecvent De exemplu, o anchet recente pe studenii de colegiu
constat o rat pe viat de 0,6%
Evoluie
Perioadele tranzitorii de smulgere a prului din mica copilrie pot fi considerate
o habitudine" benign cu o evoluie autohmitat Ind iviza care prezint
tricotilomanie cronic n perioada adult relateaz adesea debutul acesteia la
nceputul adolescentei Unu indivizi au simptome continue timp de decade Pentru
alii, tulburarea poate apare si dispare dintr -o dat, timp de sptmni, luni sau am
Sediile smulgerii prului pot vana n decursul timpului
Diagnostic diferenial
La indivizii care neag smulgerea prului, trebuie luate n consideraie alte
cauze de alopecie (de ex , alopecia areat, patternul de calvitie masculin, lupusul
eritematos cronic discoid, lichenul plan pilar, foliculita decalvant, pseudopelada si
alopecia mucmosa) Un diagnostic separat de tricotilomanie nu se pune, dac
comportamentul este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex, ca
rspuns la o idee delirant sau la o halucinaie n schizofrenie) Smulgerea repetat
a prului n tricotilomanie trebuie distins de compulsie, ca n tulburarea obsesivo -
compulsiv n tulburarea obsesivo -compulsiv, comportamentele repetitive sunt
efectuate ca rspuns la o obses ie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate
rigid Un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus, dac
comportamentul repetitiv este limitat la smulgerea prului Alopecia
autoprovocat din tricotilomanie trebuie distins de tulburarea factice cu semne i
simptome predominant somatice n care motivaia comportamentului o constituie
asumarea rolului de pacient
Muli indivizi i rsucesc si se joac cu prul, n special n strile de anxietate
intens, dar acest comportamen t nu desemneaz de regul pentru diagnosticul de
tricotilomanie Unu indivizi se pot prezenta cu elemente de tricotilomanie, dar
alterarea prului poate fi att de uoar, c practic este mdetectabil n astfel de
situaii, diagnosticul trebuie luat n cons ideraie numai dac individul
expenenteaz o detres important La copii, perioadele autolimitate de smulgere
a prului sunt frecvente si pot fi considerate ca o habitudine" temporar Aceast
form de smulgere a prului a copilriei difer de formele de t ricotilomanie ale
adultului prin aceea c poate fi raportat tensiunea sau uurarea asociate cu
smulgerea prului De aceea, la copii, diagnosticul trebuie s fie rezervat pentru
situaiile n care comportamentul a persistat mai multe luni
312.39 Tricotilomania 677
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al unei tulburri de adaptare l constituie rspunsul
psihologic la un stresor identificabil care duce la apariia unor simptome
comportamentale i emoionale semnificative clinic Aceste simptome trebuie s
apar n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresonlor) (criteriul A)
Semnificaia clinic a reaciei este indicat fie de detresa marcat care este n exces
fa de ceea ce ar fi de prevzut, dat fund natura stresorulu i, fie de detenorarea
semnificativ n funcionarea social sau profesional (colar) (criteriul B) Cu alte
cuvinte, o reacie la un stresor care poate fi considerat normal sau previzibil poate
totui desemna pentru un diagnostic de tulburare de adaptare, dac reacia este
suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ Aceast categorie nu
trebuie s fie utilizat dac perturbarea satisface criteriile pentru o alt tulburare de
pe axa I (de ex, o tulburare anxioas sau afectiv specific) o ri este numai o
exacerbare a unei tulburri preexistente pe axa I sau II (criteriul C) Cu toate
acestea, o tulburare de adaptare poate fi diagnosticat n prezena altei tulburri de
pe axa I sau II, dac aceasta din urm nu justific patternul de simptome care au
aprut ca rspuns la stresor De asemenea, diagnosticul de tulburare de adaptare nu
se aplic arunci cnd simptomele reprezint doliul (criteriul D) Prin definiie, o
tulburare de adaptare trebuie s se rezolve n decurs de 6 luni de la terminarea
stresorului (ori a consecinelor sale) (criteriul E) Simptomele pot persista ns, o
perioad mai lung de timp (de ex , mai lung de 6 luni), dac apar ca rspuns la
un stresor cronic (de ex , o condiie medical general mcapacitant, cronic) ori la
un stresor care are consecine persistente (de ex , dificulti afective sau financiare
rezultnd dmtr-un divor)
Stresorul poate fi un singur eveniment (de ex , terminarea unei relaii
romantice) ori pot exista stresori multipli (de ex , dificulti n aface ri si probleme
maritale notabile) Stresorn pot fi recureni (de ex , asociai cu o criz sezonier n
afaceri) sau continui (de ex , a locui ntr -un cartier dominat de infractori) Stresorn
pot afecta un singur individ, o ntreag familie, un grup mai mare sau o
comunitate (de ex , un dezastru natural) Unu streson pot acompania evenimente
specifice de dezvoltare (de ex, mersul la scoal, plecarea din casa printeasc,
cstoria, faptul de a deveni printe, incapacitatea de a -si atinge scopurile
profesionale, pensionarea)
Subtipuri si specificanti
Tulburrile de adaptare sunt codificate conform subhpului care caracterizeaz
cel mai bine simptomele predominante
309.0 Cu dispoziie depresiv Acest subtip trebuie utilizat cnd
manifestrile predominante sunt simp tome precum dispoziia depresiv,
plnsul sau sentimentele de disperare
679
680 Tulburrile de Adaptare
Procedee de nregistrare
Prezentarea simptomului predominant pentru o tulburare de adaptare trebuie
s fie indicat prin alegerea codului si termenului diagnostic din lista de mai sus,
urmat, dac se dorete, de specificantul de acut sau cronic (de ex , 309 O Tulburare
de adaptare cu dispoziie depresiv, acut) ntr -o evaluare multiaxial, natura
stresorului poate fi indicat prin menionarea lui pe axa IV (de ex , divor)
Prevalent
Tulburrile de adaptare sunt dup ct se pare frecvente, dei ratele de
prevalent variaz larg n funcie de populaia studiat si de metodele de
evaluare utilizate. Prevalenta tulburrii de adaptare a fost raportat ca fiind ntre
2% si 8% n esantioanele comunitare de copii si adolesceni precum si la cei mai
n etate. Tulburarea de adaptare a fost diagnosticat n pn la 12% dintre
pacienii internai n spitalele gener ale care sunt trimii pentru un consult
psihiatric, n 10%-30% dintre cei din serviciile de sntate mental ambulatorii, si
n nu mai puin de 50% din populaia care a experientat un stresor specific (de ex.,
urmnd unei intervenii chirurgicale pe cord). Indivizii cu circumstane de via
dezavantajoase experienteaz un procent ridicat de stresori si pot fi expui unui
risc crescut pentru tulburare.
Evoluie
Prin definiie, perturbarea n tulburarea de adaptare ncepe n decurs de 3 luni
de la debutul stresorului i nu dureaz mai mult de 6 luni dup ce stresorul sau
consecinele sale au ncetat. Dac stresorul este un eveniment acut (de ex., a fi dat
afar din serviciu), debutul tulburrii este de regul imediat (ori n decurs de
cteva zile), iar durata este relativ scurt (de ex., nu mai mult de cteva luni). Dac
stresorul sau consecinele sale persist, tulburarea de adaptare poate, de
asemenea, persista. Persistena tulburrii de adaptare sau progresiunea sa spre
alte tulburri mentale mai severe (de ex., tulburare depresiv major ) este mai
posibil la copii i adolesceni dect la aduli. O parte sau ntregul risc crescut
poate fi atribuit ns .prezenei condiiilor comorbide (de ex., tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie) sau posibilitii ca tulburarea de adaptare s
reprezinte n realitate o manifestare prodromal subclinic a unei tulburri
mentale mai severe.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de adaptare este o categorie rezidual utilizat pentru a descrie
tablourile clinice care sunt un rspuns la un stresor identificabil si care nu satisfac
criteriile pentru o alt tulburare specific de pe axa I. De exemplu, dac un individ
are simptome care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major ca rspuns la
un stresor, diagnosticul de tulburare de adaptare nu este aplicabil. Tulburarea de
adaptare poate fi diagnosticat n plus pe lng alt tulburare mental de pe axa I,
682 Tulburrile de Adaptare
numai dac aceasta din urm nu explic simptomele particulare care apar ca reacie
la stresor. De exemplu, un individ poate prezenta o tulburare de adaptare cu
dispoziie depresiv dup pierderea serviciului, dar n acelai timp s aib un
diagnostic de tulburare obsesivo -compulsiv.
Deoarece tulburrile de personalitate sunt frecvent exa cerbate de stres,
diagnosticul adiional de tulburare de adaptare de regul nu este pus. Dac ns
simptomele care nu sunt caracteristice tulburrii de personalitate apar ca rspuns
la un stesor (de ex., o persoan cu tulburare de personalitate paranoid p rezint
dispoziie depresiv ca rspuns la pierderea serviciului), diagnosticul adiional de
tulburare de adaptare poate fi indicat.
Diagnosticul de tulburare de adaptare necesit prezena unui stresor
identificabil, contrar tablourilor clince atipice sau subliminale care vor fi
diagnosticate ca tulburare fr alt specificaie (de ex., tulburarea anxioas fr
alt specificaie). Dac simptomele de tulburare de adaptare persist mai mult de
6 luni dup ce stresorul sau consecinele sale au ncetat, diagnos ticul trebuie
schimbat cu cel al altei tulburri mentale, de regul din categoria fr alt
specificaie.
Tulburarea de adaptare, stresul posttraumatic si stresul acut necesit, toate,
prezena unui stresor psihosocial. Stresul posttraumatic si stresul acu t se
caracterizeaz prin prezena unui stresor extrem si a unei constelaii specifice de
simptome. Din contra, tulburarea de adaptare poate fi declanat de stresori de
orice severitate i poate implica o larg serie de simptome posibile.
In factorii psiho logici care afecteaz condiia medical, simptomele
psihologice specifice, comportamentele ori ali factori exacerbeaz o condiie
medical general, complic tratamentul unei condiii medicale generale ori cresc
riscul apariiei unei condiii medicale gen erale, n tulburarea de adaptare, relaia
este invers (adic, simptomele psihologice apar ca rspuns la stresul de a avea sau
de a fi diagnosticat cu o condiie medical general). La unii indivizi, pot fi prezente
ambele condiii.
Doliul este diagnostica t n general n locul tulburrii de adaptare cnd reacia
este un rspuns expectabil la moartea unei fiine iubite. Diagnosticul de tulburare
de adaptare poate fi indicat cnd reacia este n exces sau mai prelungit dect ar fi
de ateptat. Tulburarea de adaptare trebuie s fie distins, de asemenea, de alte
reacii nonpatologice la stres, care nu duc la o derres marcat, n exces fa de ceea
ce este de prevzut, si care nu cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional. Tu lburarea de adaptare nu trebuie s fie diagnosticat
cnd simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (cum ar fi deteriorarea funcional tranzitorie care este asociat
cu chimioterapia (din cursul chimioterapi ei).
Tulburrile de Adaptare 683
685
686 Tulburrile de Personalitate
Elemente de diagnostic
Trsturile de personalitate sunt patternun durabile de percepere, relahonare si
gndire despre ambiant si sine nsui, care sunt manifestate ntr -o gam larg de
contexte sociale si personale Numai cnd trsturile de personalitate sunt inflexibile
si dezadaptative, si cauzeaz detenorare funcional sau detres subiectiv
semnificativ constituie tulburri de personalitate Elementul esenial al unei tulburri
de personalitate l constituie un pattern durabil de experien interna si de
comportament care deviaz considerabil de la cerinele culturii individului si se
manifest n cel puin dou din urmtoarele domenii cunoatere, afectivitate,
funcionare mterpersonal ori control al impulsului (criteriul A) Acest pattern durabil
este inflexibil si pervasiv, n raport cu o gam larg de siturii personale si sociale
(criteriul B), si duce la detres sau detenorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (cntenul C) Patternul este
stabil si de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n
adolescent sau nceputul penoadei adulte (cntenul D) Patternul nu este explicat mai
bine ca manifestare sau consecin a altei tulburn mentale (cntenul E) si nu se
datoreaz coriscantelor fiziologice direct e ale unei substane (de ex, un drog de abuz
un medicament, expuneie la un toxic) on ale unei condiii medicale generale (de ex,
un traumatism cranian) (cntenul F) Pentru fiecare tulburare de personalitate inclus
n aceast seciune sunt prevzute de asem enea, cnteni de diagnostic specifice Itemn
din seturle de criterii ale fiecrei Malburn de personalitate specifice sunt menionai
m ordinea descrescnd a importantei diagnostice msurat pnn date relevante
despre eficienta diagnostic (cnd sunt disponi bile)
Diagnosticul de tulburare de personalitate necesit o evaluare a patternunlor de
funcionare ale individului pe termen lung, iar elementele de personalitate
particulare trebuie s fie manifeste de la nceputul penoadei adulte Trsturile de
personalitate care defiresc aceste tulburri trebuie, de asemenea, distinse de
caracteristicile care apar ca rspuns la stresori situationah specifici sau de stri
mentale tranzitorii (de ex, rulburnle afective sau anxioase, intoxicaia cu o
substan) Clinicianul trebuie s evalueze stabilitatea trsturilor de personalitate
n decursul timpului si n raport cu diverse situaii Dei uneori este suficient un
singur interviu cu persoana pentru a pune diagnosticul, adesea este necesar mai
mult dect un singur intervi u si distant ntre ele n timp Evaluarea poate fi
complicat, de asemenea, de faptul c elementele caractenstice care definesc
tulburarea de personalitate pot s nu fie considerate problematice de ctre individ
(adic, trsturile sunt egosmtonice) Pentru a ajuta la depirea acestei dificulti,
pot fi utile informaii suplimentare de la ali informatori
Procedee de nregistrare
Tulburrile de personalitate sunt codificate pe axa II Cnd patternul de
comportament al unui individ satisrace criteriile pentr u mai mult dect o singur
tulburare de personalitate (aa cum este adesea cazul), clinicianul trebuie s
Tulburrile de Personalitate 687
Evoluie
Elementele unei tulburri de personalitate devin evidente de regul n cursul
adolescenei sau la nceputul vieii adulte. Prin definiie, o tulbu rare de
personalitate este un pattern durabil de gndire, imire si comportare relativ stabil
n decursul timpului. Unele tipuri de tulburare de personalitate (n special,
tulburrile de personalitate antisocial si borderline) tind a deveni mai puin
evidente ori a se remite cu etatea, pe cnd pentru unele dintre celelalte tipuri,
aceasta pare a fi mai puin adevrat (de ex., tulburrile de personalitate obsesivo -
compulsiv i schizotipal).
Diagnostic diferenial
Multe dintre criteriile specifice pentru tulburrile de personalitate descriu
elemente (de ex., suspiciozitate, dependen ori insensibilitate) care sunt
caracteristice, de asemenea, episoadelor de tulburri mentale de pe axa L O
tulburare de personalitate trebuie diagnosticat numai cnd caracte risticile
definitorii apar naintea nceputului perioadei adulte, sunt tipice pentru
funcionarea pe termen lung a individului, si nu survin n mod exclusiv n timpul
unui episod al unei tulburri de pe axa I. Poate fi extrem de dificil (dar nu si extrem
de util) s se disting tulburrile de personalitate de cele de pe axa I (de ex.,
tulburarea distimic) care au un debut precoce si o evoluie cronic, relativ stabil.
Unele tulburri de personalitate pot avea un spectru" de relaie cu anumite
condiii de pe axa I (de ex., tulburarea de personalitate schizotipal, cu schizofrenia;
tulburarea de personalitate evitant, cu fobia social), bazat pe similitudini
fenomenologice sau biologice ori pe agregare familial.
Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi n legtur cu tulburrile
psihotice (adic, paranoid, schizoid si schizotipal), exist un criteriu de
excludere statund c patternul de comportament nu trebuie s fi aprut exclusiv
n cursul schzofreniei, al unei tulburri afective cu el emente psihotice ori al altei
tulburri psihotice. Cnd un individ are o tulburare psihotic pe axa I (de ex.,
schizofrenie) care a fost precedat de o tulburare de personalitate preexistent,
tulburarea de personalitate trebuie, de asemenea, s fie nregi strat pe axa II,
urmat de premorbid" n parantez.
Clinicianul trebuie s fie atent la diagnosticarea tulburrilor de personalitate n
cursul unui episod al unei tulburri afective ori al unei tulburri anxioase, pentru
c aceste condiii pot avea pe se ciune transversal elemente care mimeaz
trsturile de personalitate, si pot face si mai dificil de evaluat retrospectiv
patternurile de funcionare pe termen lung ale individului. Cnd modificrile de
personalitate apar si persist dup ce un individ a fost expus la un stres extrem,
trebuie luat n consideraie diagnosticul de stres posttraumatic (vezi pag. 463).
Modelele dimensionale pentru Tulburrile de Personalitate 689
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate paranoide l constituie un
pattern de nencredere si suspiciune pervasiv fa de alii, astfel c inteniile
acestora sunt interpretate ca ruvoitoare . Acest pattern ncepe precoce n perioada
adult si este prezent ntr -o varietate de contexte.
Indivizii cu aceast tulburare presupun c ali oameni i vor exploata, leza sau
nela, chiar dac nu exist nici o prob care s susin aceast presupunere
(criteriul Al). Ei suspecteaz, pe baza a foarte puine date ori fr nici o prob, c
alii comploteaz contra lor si -i pot ataca brusc, oricnd si fr motiv. Simt adesea
c au fost profund si irevocabil prejudiciai de o alt persoan sau persoane, chiar
cnd nu exist nici o prob obiectiv pentru aceasta. Ei sunt preocupai de dubii
nejustificate referitoare la loialitatea i corectitudinea amicilor si asociailor lor, ale
cror aciuni sunt scrutate continuu pentru demonstrarea inteniilor ostile (crit eriul
A2). Orice abatere perceput de la corectitudine i loialitate servete la susinerea
supoziiilor lor fundamentale. Ei sunt att de surprini cnd un amic sau asociat le
arat loialitate, c nu le vine s cread aceasta. Cnd se afl n dificultate, se
ateapt ca amicii sau asociaii lor s -i atace sau s-i ignore.
Indivizii cu aceast tulburare refuz s aib ncredere sau s fie mai apropiai de
alii pentru c se tem c informaiile pe care le mprtesc altora vor fi utilizate
301.0 Tulburarea de Personalitate Paranoid 691
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate paranoid a fost raportat a fi de
0,5%-2,5% n populaia general, de 10%-30% printre cei din unitile psihiatrice cu
internare la pat si de 2% -10% printre cei din clinicile de sntate mental cu
pacieni ambulatori.
Pattern familial
Exist unele probe de prevalent crescut a tulburrii de personalitate
paranoid printre rudele probanzilor cu schizofrenie cronic si de o relaie familial
mai specific cu tulburarea delirant, tip de persecuie.
301 O Tulburarea de Personalitate Paranoid 693
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate paranoid poate fi distins de tulburarea delirant,
tip de persecuie, de schizofrenia paranoid si de tulburarea afectiv cu elemente
psihotice, deoarece toate aceste tulburri sunt caracterizate prmtr -o perioad de
simptome psihotice persistente (de ex , idei delirante si halucinaii) Pentru a putea
pune diagnosticul adiional de tulburare de personalitate paranoid, tulburarea de
personalitate trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si
s persiste dup remisiunea ace stora Cnd un individ are pe axa I o tulburare
psihotic (de ex , schizofrenie), care a fost precedat de tulburarea de personalitate
paranoid, tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie nregistrat pe axa
II, urmat de premorbid" n parantez
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar dm
cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului nervos
central Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n asociere
cu uzul cronic al unei substane (de ex , tulburarea n legtur cu cocaina fr alt
specificaie) n fine, ea trebuie, de asemenea, distins de trsturile paranoide
asociate cu prezena unui handicap fizic (de ex , deteriorarea auzului)
Alte tulburri de personalitate pot ti confundate cu tulburarea de personalitate
paranoid, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente De aceea, este
important s se disting ntre aceste t ulburri pe baza diferenelor dintre elementele
lor caracteristice Dac, ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate paranoid pot fi diag nosticate si acestea Tulburarea de
personalitate paranoid si tulburarea de personalitate schizotipal au n comun
trsturile de suspiciozitate, de distanare mterpersonal si ideatia paranoid, dar
tulburarea schizotipal include, de asemenea, simptome, cum ar fi gndirea
magic, experienele perceptuale insolite si bizareriile de gndire si limbaj Indivizii
cu comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
schizoid sunt percepui adesea ca fiind stranii, excentrici, reci si di stani, dar ei nu
au de regul o ideatie paranoid notabil Tendina indivizilor cu tulburare de
personalitate paranoid de a reaciona coleros la stimuli minori, este ntlnit, de
asemenea, n tulburrile de personalitate borderline si histrionic Aceste
tulburri nu sunt asociate ns n mod necesar cu suspiciozitate pervasiv Oamenii
cu tulburarea de personalitate evitant pot, de asemenea, refuza s aib ncredere
n alii, dar mai mult dm cauza fricii de a nu fi pui n dificultate sau considerai
incapabili dect de frica inteniilor ruvoitoare ale celorlali Dei comportamentul
antisocial poate fi prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate paranoid,
acesta nu este motivat de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe
alii ca n tulburarea de personalitate antisocial, ci este mai curnd datorat
dorinei de rzbunare Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot
prezenta ocazional suspiciozirate, izolare social sau alienare, dar aceasta deriv n
primul rnd din fncile de a nu fi relevate imperfeciunile sau deficientele lor
Trsturile paranoide pot fi adaptahve, n special n ambiane amenintoare
Tulburarea de personalitate paranoid trebuie s fie diagnosticat numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, d ezadaptative i persistente, si cauzeaz o
deteriorare funcional sau detres subiectiv semnificativ
694 Tulburrile de Personalitate
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizoide l constituie un
pattern pervasiv de detaare de relaiile sociale si o gam restrns de exprimare a
emoiilor n situaii interpersonale. Acest pattern ncepe precoce n perioada adult
si este prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid par a f i lipsii de dorina de
intimitate, par indifereni la oportunitile de a dezvolta relaii strnse si nu par a
procura mult satisfacie din a fi membru al unei familii ori al unui alt grup social
(criteriul Al). Ei prefer s -si petreac timpul de unii s inguri, mai curnd dect
mpreun cu alii. Adesea par a fi izolai social sau singuratici" si aproape
totdeauna aleg activiti sau hobbiuri solitare care nu comport interaciune cu alii
(criteriul A2). Prefer sarcini mecanice sau abstracte, cum ar fi jocurile pe computer
sau matematice. Pot manifesta puin interes pentru a avea relaii sexuale cu alte
persoane (criteriul A3), si nu le fac plcere dect foarte puine sau nici un fel de
activiti (criteriul A4). Exist de regul o capacitate redus de a gusta plcere din
301.20 Tulburarea de Personalitate Schizoid 695
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizoid este rar n c ondiii clinice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescut la rudele
indivizilor cu schizofrenie sau cu tulburare de personalitate schizotipal.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizoid poat e fi distins de tulburarea delirant,
schizofrenie si tulburarea afectiv cu elemente psihotice, deoarece aceste
tulburri sunt toate caracterizate printr -o perioad de simptome psihotice
persistente (de ex., idei delirante si halucinaii). Pentru a pune un diagnostic
adiional de tulburare de personalitate schizoid, tulburarea de personalitate
trebuie s fi fost prezent anterior debutului simptomelor psihotice si trebuie s
persiste cnd simptomele s -au remis. Cnd un individ are o tulburare psihotic
cronic pe axa I (de ex., schizofrenie) care a fost precedat de tulburarea de
personalitate schizoid, tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie
nregistrat pe axa II, urmat de premorbid" n parantez.
Pot exista mari dificulti n difereni erea indivizilor cu tulburare de
personalitate schizoid de cei cu forme uoare de tulburare autist si de cei cu
tulburare Asperger. Formele uoare de tulburare autist si de tulburare Asperger
se difereniaz prin interaciunea social deteriorat mai se ver si prin
comportamente si preocupri stereotipe.
Tulburarea de personalitate schizoid trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condi ii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care apar n
asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Si alte tulburri de personali tate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
schizoid, deoarece au n comun anumite elemente. De aceea, este important s se
disting aceste tulburri unele de altele, pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice. Dac ns, un indiv id are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate schizoid, pot fi diagnosticate si acestea. Dei caracteristici, precum
izolarea social si afectivitatea co artat, sunt comune tulburrilor de personalitate
schizoid, schizotipal si paranoid, tulburarea de personalitate schizoid poate fi
distins de tulburarea de personalitate schizotipal prin lipsa distorsiunilor
cognitive si de percepie, iar de tulburar ea de personalitate paranoid prin lipsa
suspiciozitii si ideaiei paranoide. Izolarea social a tulburrii de personalitate
schizoide poate fi distins de cea a tulburrii de personalitate evitante, care este
datorat fricii de a nu fi pus n dificultat e sau considerat incapabil si anticiprii
301.22 Tulburarea de Personalitate Schizotipal 697
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizotipale l constituie un
pattern pervasiv de deficite sociale i interpersonale, manifestat printr -un disconfort
acut n relaii i reduc erea capacitii de a avea relaii strnse, precum i prin
distorsiuni cognitive i de percepie, i excentriciti de comportament. Acest pattern
ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr -o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de per sonalitate Schizotipal au adesea idei de referin
(adic, interpretri incorecte ale incidentelor casuale si evenimentelor externe, ca
avnd o semnificaie particular i insolit anume pentru persoana respectiv)
698 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni n 3% din
populaia general.
Evoluie
Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil, cu doar un
mic numr de indivizi mergnd spre apariia schizofreniei sau a altei tulburri
psihotice.
Pattern familial
Tulburarea de personalitate schizotipal pare a se agrega familial i este mai
frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofr enie dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, o modest cretere n schizofrenie
sau alte tulburri psihotice la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate
schizotipal.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate schizotipal p oate fi distins de tulburarea
delirant, de schizofrenie i de tulburarea afectiv cu elemente psihotice,
deoarece toate aceste tulburri se caracterizeaz printr -o perioad de simptome
psihotice persistente (de ex., idei delirante si halucinaii). Pentru a pune un
diagnostic adiional de tulburare de personalitate schizotipal, tulburarea de
700 Tulburrile de Personalitate
Acest pattern a fost denumit, de asemenea, psihopatie, sociop atie sau tulburare
de personalitate dissocial. Deoarece impostura si manipularea sunt elementele
centrale ale tulburrii de personalitate antisociale, poate fi extrem de util s se
integreze informaia obinut din evaluarea clinic sistematic cu informa ia
colectat din surse colaterale.
Pentru a fi pus acest diagnostic, individul trebuie s aib cel puin etatea de 18
ani (criteriul B), precum si un istoric de cteva simptome de tulburare de conduit,
nainte de etatea de 15 ani (criteriul C). Tulburare a de conduit implic un pattern
persistent si repetitiv de comportament n care drepturile fundamentale ale altora
ori, si normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate.
Comportamentele specifice caracteristice tulburrii de conduit se ncadreaz
ntr-una din urmtoarele patru categorii: agresarea oamenilor sau animalelor,
distrugerea proprietii, impostura sau furtul, ori violarea grav a regulilor.
Acestea sunt descrise mai n detaliu la pag. 93.
Patternul de comportament antisocial se continu n perioada adult. Indivizii cu
tulburare de personalitate antisocial nu reuesc s se conformeze normelor sociale
referitoare la comportamentul legal (criteriul Al). Ei pot comite n mod repetat acte
care sunt motiv de arest (fie c sunt are stai sau nu), cum ar fi distrugerea
proprietii, vexarea altora, furtul ori practicarea unor profesii ilegale. Persoanele cu
aceast tulburare desconsider dorinele, drepturile sau sentimentele altora. Ei
neal si manipuleaz frecvent pe alii n scop ul obinerii unui profit personal sau
al plcerii (de ex., spre a obine bani, sex, putere) (criteriul A2). Mint n mod repetat,
fac uz de alibiuri, escrocheaz pe alii ori simuleaz. Un pattern de impulsivitate
poate fi manifestat prin incapacitatea de a face planuri dinainte (criteriul A3).
Deciziile sunt luate sub imperiul momentului, fr un plan anume si fr a lua n
consideraie eventualele consecine pentru sine si pentru alii; aceasta poate duce la
schimbri brute de serviciu, de domiciliu sau d e relaii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial find a fi iritabili i agresivi si se pot angaja n mod repetat
n lupte corp la corp ori comit acte de agresivitate corporal (inclusiv baterea soiei
sau copilului) (criteriul A4). Actele agr esive, care sunt necesare pentru a se apra pe
sine sau pe oricare altul, nu sunt considerate a f i o prob pentru acest item. Aceti
indivizi manifest, de asemenea, o desconsiderare necugetat fat de sigurana lor
sau a altora (criteriul A5). Aceasta se evideniaz prin comportamentul lor la
conducerea unui vehicul (depiri de vitez repetate, condus n timp ce sunt
intoxicai, accidente multiple). Ei se pot angaja n comportamente sexuale sau n
uzul unei substane care are un risc crescut de consecin e duntoare. Pot neglija sau
nu reuesc s aib grij de un copil, ori pun copilul n pericol.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial tind, de asemenea, a fi
iresponsabili n mod constant i extrem (criteriul A6). Comportamentul
iresponsabil n munc poate fi indicat prin perioadele semnificative de stat fr
serviciu n dispreul unor oprtuniti de servciu disponibile, ori prin abandonarea
mai multor servicii fr a avea un plan realist de a obine un alt serviciu. De
asemenea, poate exista un pattern de absene repetate de la lucru care nu sunt
explicate printr-o maladie, fie a lor nii, fie n familia lor. Iresponsabilitatea
financiar este indicat prin acte ca neachitarea datoriilor, incapacitatea de a oferi
copilului suport ori incapac itatea de a susine ali dependeni n mod regulat.
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au foarte puin remucare
pentru consecinele actelor lor (criteriul A7). Ei pot fi indifereni ori ofer o
justificare superficial pentru faptul de a fi vtmat, maltratat ori furat de la cineva
301.7 Tulburarea de Personalitate Antisocial 703
(de ex., nedreptatea vieii", perdanii merit s piard", ori el ar fi avut parte de
asta oricum"). Aceti indivizi pot blama victimele pentru c ar fi n ebune,
neajutorate, ori c i merit soarta; ei pot minimaliza consecinele vtmtoare ale
aciunilor lor ori manifest pur si simplu o indiferen total, n general, sunt
incapabili s compenseze ori s plteasc daune pentru comportamentul lor. Ei pot
crede c toat lumea refuz s ajute pe subsemnaii" i c cineva trebuie s se
opreasc la nimicuri spre a evita s nu fie lsat n pacce.
Comportamentul antisocial nu trebuie s apar exclusiv n cursul schizofreniei
sau al unui episod maniacal (criter iul D).
Prevalent
Prevalenta general a tulburm de personalitate antisocial pe esantioanele
comunitare este de aproximativ 3% la brbai si de aproximativ 1% la femei
Prevalenta estimat n condiii clinice a vnat de la 3% la 30%, n funcie de
caracteristicile predominante ale populaiei eantionare Rate de prevalente mai
mari nc se observ n contexte de tratament pentru abuz de o substan si n
condiii de nchisoare sau medicolegale
Evoluie
Tulburarea de personalitate antisocial are o evo luie cronic, dar poate deveni
mai puin e\ ident sau se poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate,
n special n cea de a patra decad de viat Dei aceast remisiune tinde a fi
evident n special sub aspectul angajm n comportamentul in fracional, este
posibil s exibte o diminuare n ntreg spectrul de comportamente antisociale si n
uzul de o substan
Pattern familial
Tulburarea de personalitate antisocial este mai frecvent printre rudele
biologice de gradul I dect n populaia gen eral Riscul pentru rudele biologice ale
femeilor cu aceast tulburare tinde a fi mai mare dect riscul rudelor biologice ale
brbailor cu aceast tulburare Rudele biologice ale persoanelor cu aceast
tulburare sunt, de asemenea, expuse unui risc crescut de tulburare de somatizare si
de tulburri n legtur cu o substan ntr -o familie care are un membru cu
tulburare de personalitate antisocial, brbaii au cel mai adesea tulburare de
personalitate antisocial si tulburri n legtur cu o substan, pe cnd femeile au
cel mai adesea tulburare de somatizare n astfel de familii exist ns o cretere n
prevalent a tuturor acestor tulburri, att la brbai ct si la femei, n comparaie
cu populaia general Studiile pe adoptai indic faptul c, att factorii genetici, ct
si cei de mediu contribuie la riscul acestui grup de tulburri Att copiii adoptai,
ct si cei biologici ai prinilor cu tulburare de personalitate antisocial au un risc
crescut de dezvoltare a tulburrii de personalitate antisoci al, tulburrii de
somatizare si tulburrilor n legtur cu o substan Copiii adoptai deprtai
seamn mai mult cu prinii lor biologici dect cu prinii adoptivi, dar mediul
familiei adoptive influeneaz riscul de dezvoltare a unei tulburri de per sonalitate
si psihopatologici asoc.at
301 7 Tulburarea de Personalitate Antisocial 705
Diagnostic diferenial
Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu se pune indivizilor sub
etatea de 18 am ori se pune numai dac exist un istoric de unele simptome de
tulburare de conduit nainte de etatea de 15 ani Pentru indivizii n etate de peste
18 ani, un diagnostic de tulburare de conduit este pus numai dac nu sunt
satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial
Cnd comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare n
legtur cu o substan, diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial este
pus numai dac semnele de tulburare de personalitate antisocial erau, de
asemenea, prezente n copilri e si au continuat n penoda adult Cnd uzul de o
substan si comportamentul antisocial ncep ambele n copilrie si continu n
perioada adult, trebuie s fie diagnosticate, att tulburarea n legtur cu o
substan, ct si tulburarea de personalitate antisocial, dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele, chiar dac unele acte antisociale pot fi consecina tulburm
n legtur cu o substan (de ex, vnzarea ilegal de droguri ori furtul, spre a
obine mai muli bani pentru droguri) Comportamentul antisocial care survine
exclusiv n cursul schizofreniei ori al episodului maniacal nu trebuie s fie
diagnosticat ca tulburare de personalitate antisocial
Alte tulburri de personalitate pot u confundate cu tulburarea de personalitate
antisocial, deoarece au anumite elemente n comun Ca atare, este necesar s se fac
distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre elementele lor
caracteristice Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai m ulte tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate antisocial, pot fi diagnosticate si acestea Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial si cei cu tulburare de personalitate narcisistic au n
comun tendina de a fi calculai, nesinceri, superficiali, exploatatori si lipsii de
empatie Tulburarea de personalitate narcisistic nu include ns caracteristicile de
impulsivitate, agresivitate si impostur n plus, indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial pot s nu aib n ecesitatea de a fi admirai si nici s fie
invidioi pe alii, iar persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic nu au, de
regul, istoricul de tulburare de conduit n copilrie ori de comportament
infracional n perioada adult Indivizii cu tulb urare de personalitate antisociala si
cei cu tulburare de personalitate histrionic au n comun tendina de a fi impulsivi,
superficiali, de a cuta excitaia, de a fi recalcitrani, seductori si mampulativi, ns
persoanele cu tulburare de personalitate histi ionic tind a fi mai exagerate n
emoiile lor si de regul nu s>e angajeaz n comportamente antisociale Indivizii cu
tulburrile de personalitate histrionic si borderlme sunt mampulativi spre a obine
atenie, pe cnd <_ei cu tulburare de personal itate antisocial sunt mampulativi spre
a obine un profit, putere ori vreo alt gratificatie material Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial tind a fi mai puin instabili emoional si mai agresivi dect
cei cu tulburare de personalitate bord erlme Dei comportamentul antisocial poate fi
prezent la unu indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, el nu este motivat
de regul de dorina de ctig personal ori de a exploata pe alii, ca n tulburarea de
personalitate antisocial, ci este dat orat mai curnd dorinei de rzbunare
Tulburarea de personalitate antisocial trebuie s fie distins de comportamentul
infracional ntreprins pentru beneficiu si care nu este acompaniat de elemente de
personalitate caracteristce acestei tulburri Comport amentul antisocial adult,
(menionat n seciunea Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice", pag. 739)
poate fi utilizat pentru a desene comportamentul infracional, agresiv sau antisocial
706 Tulburrile de Personalitate
care ajunge a fi sup us ateniei clinice, dar care nu satisface criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocial. Numai cnd trsturile de personalitate sunt
inflexibile, dezadaptative si persistente si cauzeaz o deteriorare funcional
semnificativ ori detres subiectiv constituie tulburare de personalitate antisocial.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate borderline l constituie un
pattern pervasiv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine si a
afectelor si impulsivitate marcat, care ncepe precoce n perioada adult si este
prezent ntr-o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate borderline fac eforturi disperate pentru a
evita abandonul real sau imaginar (criteriul 1). Per ceperea separrii sau rejeciei
iminente sau pierderea structurii externe pot duce la modificri profunde n
imaginea de sine, afect, cunoatere si comportament. Aceti indivizi sunt foarte
sensibili la circumstanele ambientale. Ei experienteaz frici int ense de abandon si
o mnie inadecvat, chiar cnd sunt confruntai cu o separare real pe un timp
limitat, ori cnd exist modificri inevitabile n plan (de ex., disperare brusc drept
rspuns la anunarea de ctre clinician a terminrii orei; panic sau furie cnd
cineva important pentru ei ntrzie cteva minute sau trebuie s anuleze o
301.83 Tulburarea de Personalitate Borderline 707
mnie intens si inadecvat ori au dificulti n a -si controla mnia (criteriul 8). Ei
pot fi extrem de sarcastici i pot manifesta o stare de animozitate durabil ori accese
verbale. Mnia este provocat adesea cnd un tutore ori iubitul este vzut ca
neglijent, reinut, indiferent ori degajat. Astfel de manifestri coleroase sunt urmate
adesea de ruine si culp, i contribuie la sentimentul c ei sunt ri. n timpul
perioadelor de stres extrem, poate apare o ideatie paranoid tranzitorie sau
simptome disociative (de ex., depersonalizare) (criteriul 9), dar acestea sunt n
general de severitate sa u durat insuficient pentru a justifica un diagnostic
adiional. Aceste episoade survin cel mai frecvent ca rspuns la un abandon real
sau imaginar. Simptomele tind a fi tranzitorii, durnd minute sau ore. Revenirea
real sau perceput a ateniei tutorelu i poate duce la remisiunea simptomelor.
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate bordr line este estimat a fi de aproximativ 2%
n populaia general, de aproximativ 10% printre indivizii din diniciJe de sntate
mental cu pacieni ambulatori si de aproximativ 20% printre pacienii psihiatrici
internai. Ea variaz ntre 30% si 60% din pop ulaia clinic cu tulburri de personalitate.
301 83 Tulburarea de Personalitate Borderlme 709
Evoluie
Exist o variabihtate considerabil n evoluia tulburm de personalitate
borderlme Cel mai frecvent pattern este cel de instabilitate cronic precoc e n
perioada adult, cu episoade de discontrol afectiv i impulsiv sever, si nivel
crescut de utilizare a resurselor de sntate si de sntate mental Deteriorarea
prin tulburare si riscul de suicid sunt cele mai mari n ann perioadei de adult
tnr si diminua treptat, odat cu avansarea n etate Dei tendina la emoii
intense, impulsivitate i intensitate n relaii dureaz adesea toat viaa, indivizii
care se angajeaz n intervenii terapeutice prezint adesea ameliorri ncepnd
uneori chiar din primul an n cursul celui de al patrulea si de al cincilea deceniu
de via, majoritatea indivizilor cu aceast tulburare ating o stabilitate mai mare
n relaiile lor si n funcionarea lor profesional Studiile catamnestice pe indivizi
identificai n clmicile de sntate mental cu pacieni ambulatori indic faptul c
dup aproape 10 am, mai mult de jumtate dintre indivizi nu mai prezint
pattternul de comportament care satisface criteriile complete pentru tulburarea
de personalitate borderlme
Pattern familial
Tulburarea de personalitate borderlme este de aproape cinci ori mai frecvent
printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia
general Exist, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o
substan, de tulburare de personalitate antisocial si de tulburri afective
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate borderlme apare adesea concomitent cu tulburrile
afective, si cnd bunt satisfcute criteriile pentru ambele, ambele trebuie s fie
diagnosticate Deoarece tabloul clinic pe seciune transversal al tulburm de
personalitate borderlme poate fi mimat de un episod de tulburare afectiv,
clinicianul trebuie s evite s pun un diagnostic adiional de tulburare de
personalitate borderlme numa i pe baza tabloului clinic pe seciune transversal,
fr a be documenta dac patternul de comportament are un debut precoce si o
evoluie de lung durat
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
borderlme, deoarece ele au n comun anumite elemente De aceea, este important
s be fac distincie intre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor
caracteristice Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate borderlme, pot fi diagnosticate si acestea Dei si tulburarea de
personalitate histrionic poate fi caracterizat prin cutarea ateniei,
comportament de manipulare si modificare rapid a emoiilor, tulburarea de
personalitate borderlme se distinge de aceasta prin autodistructivitate, ntreruperi
coleroase n relaiile intime si sentimentul cronic de insatisfacie si de
singurtate. Idei paranoide sau iluzii pot fi prezente att n tulb urarea de
personalitate borderlme ct si n tulburarea de personalitate schizotipal, dar
aceste simptome sunt mai trectoare, mai reactive interpersonal si mai sensibile
la structurarea extern n tulburarea de personalitate borderlme. Dei tulburarea
de personalitate paranoid i tulburarea de personalitate narcisistic pot fi, de
asemenea, caracterizate prin reacii coleroase la stimuh minori, stabilitatea relativ
a imaginii de sine, precum si
710 Tulburrile de Personalitate
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate histrionice l constituie
emoionalitatea pervasiv i excesiv si comportamentul de cutare a ateniei.
Acest comportament ncepe precoce n perioada adult si este prezent ntr -o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt iritai sau nu se simt
apreciai cnd nu se afl n centrul ateniei (criteriul 1). Adesea, n mod activ i
dramatic, ei tind s atrag atenia asupra lor i, iniial, pot ncnta cunotinele noi
prin entuziasmul, deschiderea evident sau tendina spre flirt. Aceste caliti devin
neconvingtoare ns, pe msur ce indivizii continu s cear s se afle n centrul
ateniei. Ei acapareaz rolul de suflet al reuniunii". Dac nu sunt centrul ateniei, ei
fac ceva de efect (de ex., inventeaz ntmplri, creaz scene) pentru a atrage centrul
ateniei asupra lor. Aceast necesitate este evident adesea n comportamentul lor
fa de clinician (de ex., flatare, oferirea de cadouri, descri eri dramatice ale simpto-
melor somatice si psihologice, care sunt nlocuite de simptome noi la fiecare vizit).
Aspectul i comportamentul indivizilor cu aceast tulburare este adesea
inadecvat de provocator sau seductor sexual (criteriul 2). Acest compor tament este
ndreptat nu numai spre persoanele fa de care individul are un interes sexual sau
romantic, ci survine ntr -o gam larg de relaii sociale, ocupaionale i
profesionale, depind ceea ce este adecvat contextului social. Expresia emoional
poate fi superficial i rapid schimbtoare (criteriul 3). Indivizii cu aceast
tulburare uzeaz n mod regulat de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra
lor (criteriul 4). Ei sunt extrem de preocupai de impresia pe care o face asupra
altora aspectul lor, i cheltuie foarte mult timp, energie i bani pe mbrcminte i
pentru a se face ct mai atrgtori. Pot pescui complimente" referitoare la aspectul
lor i pot fi uor si excesiv de deranjai de un comentariu critic n legtur cu
aspectul lor ori de o fotografie pe care ei o consider defavorabil.
Aceti indivizi au un stil de a vorbi care este extrem de vag i lipsit de detalii
(criteriul 5). Opiniile ferme sunt exprimate cu fler dramatic, ns motivele
subiacente sunt de regul vagi i difu ze, fr fapte i detalii care s le susin. De
exemplu, un individ cu tulburare de personalitate histrionic poate spune c o
anumit persoan este o fiin uman minunat, ns nu este capabil s ofere nici
un fel de exemple de caliti bune pentru a su sine aceast opinie. Indivizii cu
aceast tulburare se caracterizeaz prin autodramatizare, teatralism i exprimarea
exagerat a emoiilor (criteriul 6). Ei i pot pune n dificultate amicii i cunotinele
printr-o manifestare public excesiv a emoiil or (de ex., mbriarea cunotinelor
casuale cu o ardoare excesiv, plngnd necontrolat n ocazii sentimentale minore
ori avnd accese de furie), ns, emoiile lor par adesea a apare i dispare prea
712 Tulburrile de Personalitate
repede pentru a fi resimite profund, ceea ce poate face pe ceilali s acuze individul
de falsificarea acestor emoii.
Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic au un mare grad de
sugestibilitate (criteriul 7). Opiniile si sentimentele lor sunt uor influenate de alii
si de capriciile de moment. Ei pot fi foarte ncreztori, n special n persoanele
extrem de autoritare pe care ei le vd ca rezolvare magic a problemelor lor. Au
tendina de a aciona pe baz de supoziii si de a adopta convingeri n mod
precipitat. Indivizii cu aceast tulburare consider adesea relaiile lor mai intime
dect sunt n realitate, prezentnd aproape fiecare cunotin ca scumpul meu,
scump amic" ori se adreseaz medicilor ntlnii doar o dat sau de dou ori n
circumstane profesionale spunndu-le pe numele de botez (criteriul 8). Fugile ntr -
o fantezie romantic sunt frecvente.
Prevalent
Date cicumscrise la studiile pe populaia general sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate histrionic de aproximativ 2% -3%. Rate de aproximativ
10%-15% au fost raportate la pacienii internai si ambulatori din unitile de
sntate mental, cnd este utilizat o evaluare structurat.
Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
histrionic, deoarece ele au anumite elemente n comun. De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre element ele lor
caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea de
personalitate histrionic, pot fi diagnosticate si acestea. Dei tulburarea de
personalitate borderline poate fi caracterizat, de asemenea, prin cutarea ateniei,
comportament manipulativ i emoii rapid schimbtoare, ea se distinge prin
autodistructivitate, ntreruperi coleroase ale unor relaii strnse si sentimente cronice
de insatisfacie profund si de perturbare a identitii. Indivizii cu tulburare de
personalitate antisocial si tulburare de personalitate histrionic au n comun
tendina de a fi impulsivi, superficiali, cuttori de aventur, imprudeni, seductori
si manipulativi, ns persoanele cu tulburare de personalitate histrionic tind a fi
mai exagerate n emoiile lor si de regul nu se angajeaz n comportamente
antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic sunt manipulativi
pentru a obine protecie, pe cnd cei cu tulburare de personalitate antisocial sunt
manipulativi spre a obine profit, putere ori vreo alt gratificaie material. Dei
indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic doresc, de asemenea, atenie din
partea altora, ei vor de regul s fie ludai pentru superioritatea" lor, pe cnd
indivizii cu tulburare de personalitate histrionic doresc s fie vzui ca fragili si
dependeni, dac aceasta le este util n a atrage atenia. Indivizii cu tulburarea de
personalitate narcisistic pot exagera intimitatea relaiilor lor cu ali oameni, ns ei
sunt mai nclinai s accentueze statutul de VIP" ori averea amicilor lor. n
tulburarea de personalitate dependent, persoana este excesiv de dependent de
alii pentru laud si ndru mare, dar este fr elementele emoionale exagerate,
stridente, ale tulburrii de personalitate histrionice.
Tulburarea de personalitate histrionic trebuie s fie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care t rsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central. Ea trebuie, de asemenea, s fie distins de simptomele care apar n
asociere cu uzul cronic de o substan (de ex., tulburarea n legtur cu cocaina
fr alt specificaie).
Muli indivizi pot prezenta trsturi histrionice, ns, numai cnd aceste
trsturi sunt inflexibile, dezadaptative si persistente i cauzeaz o deteriorare
funcional sau detres subiectiv semnificativ, constituie tulb urare de
personalitate histrionic.
714 Tulburrile de Personalitate
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate narcisistic l constituie un
pattern pervasiv de grandoare, necesitate de admiraie si de lips de empatie, care
ncepe precoce n perioada adult si este prezent ntr -o varietate de contexte
Indivizii cu aceast tulburare au un sentiment grandios de autoimportant
(criteriul 1) n mod uzual ei i supraestimeaz capacitile si i exagereaz
realizrile, aprnd adesea ca ludrosi si exagerai Ei pot afirma cu jovialitate c
altn atribuie aceeai valoare eforturilor lor, si pot fi surprini cnd lauda pe care o
ateapt si pe care cred c o ment nu vine Adesea, n aprecierile exagerate ale
propriilor lor realizri este implicit o subestimare a contribuiei altora Sunt
preocupai adesea de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee
ori amor ideal (criteriul 2) Pot medita la admiraia si privilegiile mult ateptate"
si se compar pe ei nii n mod favorabil cu persoane marcante sau privilegiate
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic cred c ei sunt superiori,
aparte sau unici, si ateapt ca si altn s -i recunoasc ca atare (cntenulS) Ei pot
crede c pot fi nelei si trebuie s se asocieze numai cu oameni extraordinari sau
cu status nalt si pot atribui calitatea de unici", perfeci" sau dotai" celor cu care
sunt asociai Indivizii cu aceast tulburare cred c necesitile lor sunt speciale si
dincolo de orizontul oamenilor comuni Propria lor stim de sine este mrit (adic,
reflectat") prin valoarea idealizat pe care ei o atribuie celor cu care se asociaz
Ei insist probabil s aib de a face numai cu persoane din top" (doctori, avocai,
coafori, instructori) ori sa fie afiliai la cele mai bune instituii, ns devalorizeaz
diplomele celor care-i dezamgesc
Indivizii cu aceast tulburare solicit n general o admiraie excesiv (criteriul 4)
Stima lor de sine este aproape permanent foarte fragil Pot fi preocupai de ct de
bine sunt fcui si de ct de favorabil sunt vzui de altn Aceast a ia adesea forma
301.81 Tulburarea de Personalitate Narcisistic 715
ur\ei -necesiti constante de atenie si admiraie. Ei se pot atepta ca sosirea lor s fie
salutat cu o taniat mare si se mit dac a \\\ t\u-\ mvuiaza pertou averea \o.Ycft
pescui n mod constant complimente, adesea cu mare ncntare. Un sentiment de
ndreptire este evident n espectativa nemotivat de tratament favorabil special a
acestor indivizi (criteriul 5). Se ateapt s se ocupe cineva de ei si sunt deconcertai
sau furioi cnd aa ceva nu se ntmpl. De exemplu, ei pot considera c nu trebuie
s stea la rnd si ca prioritile lor sunt att de importante, c ceilali trebuie s
cedeze, i apoi se irit cnd alii nu reuesc s -i ajute n activitatea lor foarte
important". Acest sentiment de ndreptire, cu lipsa de sensibilitate la dorinele si
necesitile altora, poate duce la exploatarea contient sau fr intenie a altora
(criteriul 6). Ei se ateapt s li se dea tot ce doresc sau cred ei c le este neces ar,
indiferent de ce poate nsemna aceasta pentru alii. De exemplu, aceti indivizi se
pot atepta la o mare druire din partea altora, i i pot suprasolicita fr vreo
consideraie pentru impactul asupra vieii acestora. Tind s -si fac amiciii sau relaii
romantice numai dac cealalt persoan pare dispus s promoveze scopurile lor ori
orice mrire a stimei de sine a lor. Adesea ei uzurp privilegii speciale si resurse
suplimentare care cred c li se cuvin pentru c ei sunt att de distini.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic sunt n general lipsii de
empatie i au dificulti n a recunoate dorinele, experienele subiective i
sentimentele altora (criteriul 7). Ei pot presupune c alii sunt total interesai de
prosperitatea lor. Tind s discute propriile lor interese n detalii inadecvate i
interminabile, n timp ce nu sunt capabili s realizeze c si alii au, de asemenea,
sentimente si necesiti. Adesea sunt dispreuitori i brutali cu alii, care vorbesc
despre propriile lor probleme sau preocupri. Aceti indivizi nu sunt preocupai de
ofensa pe care o pot provoca remarcile lor (de ex., vorbesc exuberant fostei iubite
/fostului iubit/ c am acum o relaie pe via"; se laud cu sntatea n faa cuiva
care este suferind). Cnd recunosc necesitile, dorinele ori suferinele altora, este
posibil ca acestea s fie vzute, n mod insulttor, ca semne de debilitate sau de
vulnerabilitate. Cei care vorbesc indivizilor cu tulburare de personalitate
narcisistic descoper o rceal emoional i o lips de interes reciproc.
Aceti indivizi sunt adesea invidioi pe alii ori cred c alii sunt invidioi pe ei
(criteriul 8). Invidiaz pe alii pentru succesele sau averea lor, cred c ei ar merita
mai bine realizrile, admiraia sau pr ivilegiile acelea. Pot devaloriza n mod sever
contribuia altora, n special cnd acetia au primit mulumiri sau laude pentru
realizrile lor. Comportamente arogante, dispreuitoare caracterizeaz aceti
indivizi. Ei manifest adesea snobism, dispre sau atitudini de patronare (criteriul
9). De exemplu, un individ cu aceast tulburare se poate plnge de impertinena"
sau stupiditatea" unui chelner stngaci ori ncheie o evaluare medical cu o
apreciere condescendent a medicului.
Prevalent
Estimrile prevalentei tulburm de personalitate narcisistice merg de la 2% la
16% n populaia clinic si sunt de mai puin de 1% n populaia general
Diagnostic diferenial
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
narcisistic deoarece au n comun anumite elemente De aceea, este necesar s se
fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor
caracteristice Dac ns un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng tulburarea
de personalitate narcisistic, pot fi diagnosticate si acestea Cel mai util element n
discriminarea tulburm de person alitate narcisistice de tulburrile de
personalitate histrionic, antisocial si borderlme ale cror stiluri interactive sunt,
respectiv, cochetria, cruzimea si necesitatea, este grandoarea caracteristic
tulburm de personalitate narcisistice Relativa st abilitate a imaginii de sine
precum si relativa lips de autodistructivitate, impulsivitatea si preocuprile
referitoare la abandon ajut, de asemenea, la distingerea tulburm de personalitate
narcisistice de tulburarea de personalitate borderlme Lauda exc esiv cu realizrile,
o lips relativ de manifestare emoional si dispreul fat de sensibilitile altora,
ajut la diferenierea tulburm de personalitate narcisistice de tulburarea de
personalitate histrionic Dei indivizii cu tulburri de personalit ate borderlme,
histrionic si narcisistic pot solicita mai mult atenie, cei cu tulburare de
personalitate narcisistic necesit n special ca atenia s fie admirativ Indivizii cu
tulburri de personalitate antisocial si narcisistic mprtesc tendi na de a fi
obstinai, nesinceri, superficiali, exploatatori si nonempatici ns, tulburarea de
personalitate narcisistic nu include n mod necesar caracteristici de impulsivitate,
agresivitate si escrocare n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de p ersonalitate
Tulburrile de Personalitate 717
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate evitante l constituie un pattern
pervasiv de inhibiie social, sentimente de inadecvare si hipersensibilitate la
evaluarea negativ, care ncepe precoce n perioada adult si este prezent ntr -o
varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant evit munca sau activitil e
colare care implic un contact interpersonal semnificativ din cauza fricii de
critic, dezaprobare sau rejecie (criteriul 1). Ofertele de promovare n serviciu pot
fi declinate, deoarece noile responsabiliti pot duce la critici din partea
colaboratorilor. Aceti indivizi evit s -i fac noi amici, n afar de cazul cnd
sunt siguri c vor fi simpatizai i acceptai fr critic (criteriul 2). Pn ce trec o
serie de teste probnd convingtor contrariul, ceilali oameni sunt considerai a fi
critici si dezaprobatori. Indivizii cu aceast tulburare nu se vor altura
activitilor de grup att timp ct nu exist oferte generoase i repetate de suport
si protecie. Intimitatea interpersonal este adesea dificil pentru aceti indivizi,
dei ei sunt capab ili s stabileasc relaii intime, cnd exist asigurarea unei
acceptri necritice. Ei pot aciona cu reinere, au dificulti n a vorbi despre ei
nii i i rein sentimentele intime, de frica de a nu fi expui, ridiculizai sau
fcui de rs (criteriul 3).
Deoarece indivizii cu aceast tulburare sunt preocupai de faptul de a nu fi
criticai sau rejectai n situaii sociale, ei pot avea un prag considerabil de sczut
pentru a detecta astfel de reacii (criteriul 4). Dac cineva este uor dezaprobator
sau critic, ei se pot simi extrem de lezai. Tind a fi timizi, tcui, inhibai i
invizibili" din cauza fricii ca vreo observaie s nu fie degradant sau rejectant.
Se ateapt la faptul ca, indiferent ce spun ei, ceilali s considere aceasta ca
eronat", aa c pot s nu spun nimic. Reacioneaz puternic la indicii subtile
sugestive de batjocur sau deriziune, n dispreul dorinei lor de a fi participani
activi la viaa social, ei se tem s -i plaseze avutul n minile altora. Indivizii cu
tulburare de personalitate evitant sunt inhibai n situaii interpersonale noi,
deoarece ei se simt inadecvati i au o stim de sine sczut (criteriul 5). Dubiile n
legtur cu competena social si atracia personal devin extrem de manifeste n
situaiile care implic interaciuni cu strinii. Aceti indivizi se cred ei nii inepi,
inatractivi ca persoan ori inferiori altora (criteriul 6). Sunt extrem de refractari la
a-si asuma riscuri personale ori la a se angaja n activiti noi, deoarece acestea s e
pot demonstra a fi incomodante (criteriul 7). Sunt nclinai spre exagerarea
eventualelor pericole ale situaiilor rutiniere, iar din necesitatea lor de certitudine si
siguran poate rezulta o restrngere a stilului de via. Cineva cu aceast tulburare
poate anula un interviu pentru angajare, de frica de a nu fi pus n dificultate de
faptul c nu este mbrcat corespunztor. Simptome somatice marginale ori alte
probleme pot deveni motiv pentru a evita activiti noi.
301.82 Tulburarea de Personalitate Evitant 719
Prevalent
Prevalenta tulburrii de personalitate evitante n populaia general se cifreaz
ntre 0,5% i 1%. Tulburarea de personalitate evitant a fost raportat a fi prezent
la aproximativ 10% dintre pacienii ambulatori ntlnii n clinicile de sntate
mental.
Evoluie
Comportamentul evitant ncepe adesea n perioada de sugar sau n copilrie cu
timiditate, izolare i fric de strini i de situaii noi. De i timiditatea din copilrie
este un precursor comun al tulburrii de personalitate evitante, la cei mai muli
indivizi ea tinde s se disipeze progresiv, pe msur ce mbtrnesc. Din contra,
indivizii care vor ajunge s dezvolte tulburarea de personalitat e evitant pot deveni
tot mai rezervai i evitani n adolescen si la nceputul perioadei adulte, cnd
720 Tulburrile de Personalitate
relaiile sociale cu oameni noi devin extrem de importante Exist unele date,
precum c la aduli, tulburarea de personalitate evitant tinde a deveni mai puin
evident ori a se remite odat cu avansarea n etate
Diagnostic diferenial
Se pare c exist o mare suprafa de suprapunere ntre tulburarea de
personalitate evitant si fobia social, tipul generalizat, att de mare c ele pot fi
conceptualizri alternative ale acelorai condiii ori ale unor condiii similare
Evitarea caracterizeaz, de asemenea, at t tulburarea de personalitate evitant, ct
si panica cu agorafobie, acestea aprnd adesea concomitent Evitarea n panica cu
agorafobie ncepe de regul dup debutul atacurilor de panic si poate varia n
fucie de frecventa si intensitatea acestora Din c ontra, evitarea n tulburarea de
personalitate evitant tinde a avea un debut precoce, absenta unor precipitanh
evideni si o evoluie stabil
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
evitant, deoarece ele au anumit e elemente n comun De aceea, este important s
se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferentelor dintre elementele lor
caracteristice Dac ns, un individ are elemente de personalitate care satisfac
criteriile pentru una sau mai multe tulbur ri de personalitate pe lng tulburarea
de personalitate evitant, pot h diagnosticate si acestea Att tulburarea de
personalitate evitant, ct si tulburarea de personalitate dependent sunt
caracterizate prin sentimente de madecvare, hipersensibilitate la critic si
necesitatea de reasigurare ns, focarul primar al preocuprii n tulburarea de
personalitate evitant este evtirea umilirii si rejectiei, pe cnd n tulburarea de
personalitate dependent focarul este centrat spre a fi luat sub protecie de cineva
Este foarte posibil ca tulburarea de personalitate evitant si tulburarea de
personalitate dependent s apar concomitent Ca si tulburarea de personalitate
evitant, tulburarea de personalitate schizoid si tulburarea de personalitate
schizotipal se caracterizeaz prin izolare social Indivizii cu tulburare de
personalitate evitant doresc ns s aib relaii cu alii si sufr profund de pe urma
singurtii lor pe cnd cei cu tulburare de personalitate schizoid sau schizotipal
pot fi mulumii, si chiar prefer izolarea lor social Tulburarea de personalitate
paranoid si tulburarea de personalitate e \itant se caracterizeaz ambele prin
ezitare n a se ncrede n alii ns, n tulburarea de personalitate evitant aceast
ezitare este datorat mai curnd fricii de a nu fi pus n dificultate ori de a nu fi
considerat inadecvat dect fricii de inteniile maliioase ale altora
Tulburarea de personalitate evitant trebuie distins de modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale gener ale, n care trsturile apar
din cauza efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra sistemului
nervos central Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care pot apare n
asociere cu uzul cronic al unei substane (de ex , tulburarea n legtur cu cocaina
fr alt specificaie)
Muli indivizi prezint trsturi de personalitate evitant ns, numai cnd
aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptahve si persistente si cauzeaz deteriorare
funcional sau detres subiectiv , constituie tulburare de personalitate evitant
301.6 Tulburarea de Personalitate Dependent 721
Elemente de diagnostic
Elementul esenia -l al tulburrii de personalitate dependente l constituie
necesitatea excesiv i pervasiv de a fi tutelat de cineva, ceea ce duce la un
comportament submisiv si aderent i la fric de separare. Acest pattern ncepe prcoce
n perioada adult si este prezent ntr -o varietate de contexte. Comportamentele
submisive i de dependen sunt destinate s obin tutelare si provin din
autoperceperea faptului de a fi incapabil s funcioneze a decvat, fr ajutorul altora.
Indivizii cu tulburare de personalitate dependent au mari dificulti n luarea
deciziilor cotidiene (de ex., ce culoare s aib cmaa de purtat la lucru, ori dac s -
i ia umbrela) fr o cantitate excesiv de consilii i d e reasigurri din partea altora
(criteriul 1). Aceti indivizi tind a fi pasivi i permit altor persoane (adesea uneia
singure) s ia iniiativa si s -si asume responsabilitatea celor mai multe domenii
majore ale vieii lor (criteriul 2). Adulii cu aceast tulburare depind de regul de
un printe ori de so(ie) pentru a decide unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aib
i cu care vecin s fie amic(). Adolescenii cu aceast tulburare pot permite
prinilor, lor s decid cum s se mbrace ei, cu cine s se asocieze, cum s -si
petreac timpul liber i ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Aceast necesitate,
ca alii s-i asume responsabilitatea, depete cererile de asisten din partea
altora, corespunztoare situaiei i corespunztoare etii ( de ex., necesitile
specifice ale copiilor, persoanelor n etate i persoanelor handicapate). Tulburarea
de personalitate dependent poate surveni la un individ care are o condiie
medical general ori o invaliditate sever, dar n astfel de cazuri dific ultatea de a
lua decizii trebuie s mearg dincolo de cea care ar fi n mod normal asociat cu
acea condiie sau infirmitate.
722 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Tulburarea de personalitate dependent se afl printre cele mai frecvent
raportate tulburri de personalitate ntlnite n clinicile de sntate mental.
Diagnostic diferenial
Tulburarea de personalitate dependent trebuie distins de dependena care
apare ca o consecin a tulburrilor de pe axa I (de ex., tulburrile afective, panica
i agorafobia) i ca rezultat al condi iilor medicale generale. Tulburarea de
personalitate dependent are un debut precoce, evoluie cronic i un pattern de
comportament care nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de pe axa I sau III.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
dependent, deoarece au n comun cu aceasta anumite elemente. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente d e personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate dependent, pot fi diagnosticate si acestea. Dei multe
724 Tulburrile de Personalitate
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de personalitate obsesivo -compulsive l
constituie preocuparea pentru ordine, perfecionism, control mental i interper -
sonal, n detrimentul flexibilitii deschiderii i eficienei. Acest pattern ncepe
precoce n perioada adult i este prezent ntr -o varietate de contexte.
Indivizii cu tulburare de personalitate obsesivo -compulsiv ncearc s menin
un sentiment de control pr intr-o atenie perseverent pentru reguli, detalii banale,
procedee, liste, planuri ori form, mergnd pn acolo nct obiectivul major al
activitii este pierdut (criteriul 1). Ei sunt excesiv de ateni i nclinai spre repetiie,
acord o atenie extr aordinar detaliului si verificrii repetate n cutarea unor
posibile erori. Uit de faptul c ali oameni tind a se enerva pentru ntrzierile i
inconvenientele care rezult din acest comportament. De exemplu, cnd astfel de
indivizi rtcesc o list cu lucrurile pe care le au de fcut, cheltuie o cantitate extrem
de mare de timp cutnd lista, mai curnd s piard cteva minute pentru a o
recrea din memorie i s treac apoi la ndeplinirea sarcinilor. Timpul este ru
alocat, cele mai importante sarcini fiind lsate pentru ultimul moment.
Perfecionismul i standardele nalte de eficien autoimpuse cauzeaz disfuncie si
726 Tulburrile de Personalitate
Prevalent
Studiile care au utilizat evaluarea sistematic sugereaz o prevalent a
tulburrii de personalitate obsesivo -compulsiv estimat la aproximativ 1% n
esantioanele comunitare i la aproximativ 3% -10% la indivizii care se pe zint la
clinicile de sntate mental.
Diagnostic diferenial
n dispreul similitudinii n denumire, tulburarea obsesivo -compulsiv este de
regul uor de distins de tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv prin
prezena de obsesii si compulsii ad evrate. Un diagnostic de tulburare obsesivo -
compulsiv trebuie luat n considerare n special cnd colecionismul este extrem
(de ex., strnge grmezi de obiecte inutile care prezint un pericol de incendiu si
face dificil pentru ceilali mersul prin cas ). Cnd sunt satisfcute criteriile pentru
ambele tulburri, ambele diagnostice trebuie nregistrate.
Alte tulburri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate
obsesivo-compulsiv, deoarece au anumite elemente comune. De aceea, este
important s se fac distincie ntre aceste tulburri pe baza diferenelor dintre
elementele lor caracteristice. Dac ns, un individ are elemente de personalitate
care satisfac criteriile pentru una sau mai m ulte tulburri de personalitate, pe lng
tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv, pot fi diagnosticate si acestea.
Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistic pot afirma tendina la
perfecionism si cred c alii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca
aceti indivizi s cread c ei au atins perfeciunea, pe cnd cei cu tulburare de
personalitate obsesivo -compulsiv sunt de regul autocritici. Indivizii cu tulburare
de personalitate antisocial sau narcisistic sunt lipsii de generozitate dar
indulgeni cu ei nii, pe cnd cei cu tulburare de personalitate obsesivo -
compulsiv adopt un stil de a cheltui avar, att fa de ei nii, ct si fa de
alii. Att tulburarea de personalitate schizoid, ct i tulb urarea de personalitate
obsesivo-compulsiv se caracterizeaz prin formalism evident i detaare
social, n tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv, acestea provin din
disconfortul cu emoiile si devotamentul excesiv fa de munc, pe cnd n
tulburarea de personalitate schizoid exist o lips fundamental a capacitii de
intimitate.
Tulburarea de personalitate obsesivo -compulsiv trebuie distins de
modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale, n care
trsturile apar datorit efectelor directe ale unei condiii medicale generale asupra
sistemului nervos central. Ea trebuie distins, de asemenea, de simptomele care
apar n legtur cu uzul cronic al unei substane (de ex., tulburarea n legtur cu
cocaina fr alt specificaie).
301.4 Tulburare de Personalitate Fr Alt Specificaie 729
east seciune cuprinde alte condiii sau probleme care se pot afla n
centrul ateniei clinice. Acestea sunt n legtur cu tulburrile mentale descrise
anterior n acest manual ntr -unul din urmtoarele moduri: 1) problema este centrul
diagnosticului sau trartamentului, iar individul nu are nici o tulburare mental (de
ex., o problem de r elaie cu partenerul, n care nici partenerul nu are simptome
care s satisfac criteriile pentru o tulburare mental, caz n care este codificat
numai problema de relaie cu partenerul); 2) individul are o tulburare mental, dar
aceasta nu are nici o leg tur cu problema (de ex., o problem de relaie cu
partenerul, n care unul dintre parteneri are o fobie specific incidental, caz n care
sunt codificate ambele); 3) individul are o tulburare mental care este n legtur cu
problema, ns problema este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic
separat (de ex., o problem de relaie cu partenerul suficient de sever pentru a se
afla n centrul tratamentului si care este asociat cu tulburare depresiv major la
unul dintre parteneri, caz n care pot fi codificate ambele). Condiiile si problemele
din aceast seciune sunt codificate pe axa I.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al factorilor psihologici care afecteaz condiia medical l
constituie prezena unuia sau a mai muli factori comportamentali sau psihologici
specifici care afecteaz nefavorabil o condiie medical general. Exist mai multe
moduri diferite n care aceti factori pot afecta nefavorabil condiia medical general.
Factorii pot influena evoluia condiiei medicale generale (care poate fi inferat dinrr -
o asociere temporal strns ntre factori si apariia sau exacerbarea ori ntrzierea
recuperrii din condiia medical). Factorii pot constitui un risc suplimentar pentru
sntatea individului (de ex., continuarea hiperfagiei la un individ cu diabet, gras) pot
precipita sau exacerba simptomele unei condiii medicale generale prin provocarea
unor rspunsuri fiziologice n legtur cu stresul (de ex., provocarea de durere
precordial la indivizii cu maladie coronarian, sau bronhospasm la indivizii cu astm).
731
732 Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
ex., stilul de via sedentar, practicile sexuale periculoase, hiperfagia, uzul excesiv
de alcool i de drog) afecteaz n mod semnificativ evoluia sau tratamentul unei
condiii medicale generale. Dac comportamentele dezadaptative sunt explicate
mai bine de o tulburare de pe axa I (de ex., hiperfagia ca parte a bulimiei nervoase,
uzul de alcool ca parte a dependenei alcoolice) trebuie s fie utilizat denumirea
de tulburare mental care afecteaz con diia medical".
Rspunsul fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general. Rspunsurile fiziologice n legtur cu stresul afecteaz n mod
semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale ( d e ex.,
precipit durerea precordial sau aritmia la un pacient cu maladia arterelor coronare).
Ali factori sau factori nespecificai care afecteaz ...[Se indic condiia
medical general]. Un factor neinclus n subtipurile specificate mai sus sau un
factor comportamental sau psihologic nespecificat care afecteaz n mod
semnificativ evoluia sau tratamentul unei condiii medicale generale.
Diagnostic diferenial
O asociere temporal ntre simptomele unei tulburri mentale si o condiie
medical general este, de asemenea, caracteristic unei tulburri mentale datorate
unei condiii medicale generale, dar cauzalitatea presupus este n direcia opus,
ntr-o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale, condiia
medical general este consid erat a fi cauza tulburrii mentale printr -un
mecanism fiziologic direct, n factorii psihologici care afecteaz condiia medical,
factorii psihologici sau comportamentali sunt considerai a afecta evoluia condiiei
medicale generale.
Tulburrile uzului de o substan (de ex., dependena de alcool, dependena de
nicotin) afecteaz nefavorabil prognosticul multor condiii medicale generale.
Dac un individ are o tulburare coexistent datorat uzului unei substane care
afecteaz nefavorabil sau cauzeaz o condiie medical general, poate fi codificat
pe axa I tulburarea mental afectnd condiia medical general pe lng
tulburarea datorat uzului unei substane. Pentru patternurile uzului de o
substan care afecteaz o condiie medical general, dar care nu satisfac criteriile
pentru o tulburare a uzului de o substan, pot fi specificate comportamentele
dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical.
Tulburrile somatoforme sunt caracterizate prin prezena att a factorilor
psihologici, ct si a simptomelor somatice, dar nu exist nici o condiie medical
general care s poat justifica complet simptomele somatice. Din contra, n factorii
psihologici care afecteaz condiia medical, factorii psihologici afecteaz
nefavorabil o condiie medical diagnosticabil. Factorii psihologici afectnd
sindromele algice nu sunt diagnosticate ca factor psihologic care afecteaz condiia
medical ci ca tulburare algic asociat cu factori psihologici sau ca tulburare
algic asociat att cu factori psihologici, ct i cu o condiie medical general.
Cnd noncompliana la tratament pentru o condiie medical general se
datoreaz unor factori psihologici, dar devine centrul major al ateniei clinice,
trebuie codificat noncompliana la tratament (ve zi pag. 739).
734 Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Problemele Relaionale
sau pot surveni n absena oricrei alte condiii. Cnd aceste probleme sunt focarul
principal al ateniei clinice, ele trebuie s fie listate pe axa I. Altfel, dac sunt
prezente, dar nu sunt centrul principal al ateniei clinice, pot fi listate pe axa IV.
Categoria relevant este aplicabil n general tuturor membrilor unitii relaionale
care sunt tratai pentru problem.
Aceast seciune include ca tegorii care trebuie s fie utilizate cnd centrul
ateniei clinice l constituie rul tratament sever al unui individ de ctre un altul
prin abuz fizic, abuz sexual sau neglijarea copilului. Aceste probleme sunt incluse
deoarece sunt frecvent centrul aten iei clinice la indivizii vzui de profesioniti n
sntate. Codurile V corespunztoare se aplic dac centrul ateniei l constituie
fptuitorul (perpetrator) abuzului sau neglijenei sau unitatea relaional n care
funcioneaz. Dac individul evaluat sau tratat este victima abuzului sau
neglijenei, se codific 995,52, 995.53 sau 995.54 pentru un copil sau 995.81 ori
995.83 pentru un adult (n funcie de tipul de abuz).
V65.2 Simularea
Elementul esenial al simulrii l constituie producerea intenionat de
simptome somatice sau psihice exagerate grosier, motivat de incitaii externe cum
ar fi evitarea serviciului militar, evitarea angajrii n munc, obinerea de
compensaii financiare, evitarea urmririi penale sau obinerea de droguri, n
anumite circumstane, simularea poa te reprezenta un comportament adaptativ - de
exemplu, simularea unei maladii n timp ce este prizonier n timp de rzboi.
Simularea trebuie s fie ferm suspectat dac este notat oricare combinaie a
urmtoarelor:
context medico-legal al tabloului clinic (de ex., persoana este trimis de procuror
la clinician pentru examinare),
discrepan marcat ntre stresul sau incapacitatea acuzat de persoan si datele
obiective,
lipsa de cooperare n cursul evalu rii diagnostice si n supunerea la regimul de
tratament prescris,
4. prezena tulburrii de personalitate antisociale
V62.82 Doliul
Aceast categorie poate fi utilizat cnd centrul ateniei clinice l constituie o
reacie la moartea unei persoane iubite. Ca parte a reaciei lor la pierdere, unii
indivizi ndurerai se prezint cu simptome caracteristice unui episod depresiv
major (de ex., sentimente de tristee si simptome asociate, cum ar fi insomnia,
V62.3 Problem colar 741
743
746 Anexa A
l Nu
'
ledical
, ^*. DELIRIUM DATORAT
UNOR ETIOLOGII
MULTIPLE
L Nu
TULBURARE
AMNESTICA
DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferenial 747
Da
i
Predomin idei
delirante sau
TULBURARE
PSIHOTIC
Da
halucinaii DATORAT UNEI
proeminente CONDIII MEDICALE
GENERALE
1 Nu
Predomin o TULBURARE
perturbare afectiv ANXIOAS
persistent si DATORAT UNEI
proeminent CONDIII
MEDICALE
GENERALE
INU Da
INU
Catatonie TULBURARE
CATATONIC
Da DATORAT UNEI
CONDIII MEDICALE
GENERALE
INU
Modificare n MODIFICARE DE
patternul de PERSONALITATE
Da DATORAT UNEI
personalitate
anterior CONDIII MEDICALE
GENERALE
INU
Simptome TULBURARE
semnificative clinic i MENTAL FS
n relaie etiologic DATORAT UNEI
cu o condiie CONDIII MEDICALE
medical general, GENERALE
dar care nu satisface
criteriile pentru o
tulburare mental
specific datorat
unei condiii
medicale generale
iNu
Nici o tulburare
mintal (Simptome
care nu sunt
semnificative clinic)
748 Anexa A
^ Nu Da Nu
DELIRIUM INDUS
DE INTOXICAIA
CU O SUBSTAN
DELIRIUM
DATORAT UNOR
ETIOLOGII
MULTIPLE
TULBURARE
AMNESTIC
PERSISTENT
INDUS DE 0
SUBSTAN
Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferenial 749
\l Da
INU
Disfunctie sexual semnificativ clinic datorat DISFUNCTIE
exclusiv unei substane si care este n exces SEXUAL INDUS
Da DE O SUBSTAN
fat de cea observat de regul n intoxicaie si
justific o atenie clinic separat
INU
Perturbare de somn care este suficient de TULBURARE DE
sever pentru a justifica o atenie clinic SOMN INDUS DE
Da O SUBSTAN De
separat si care este in exces fat de cea
observat de regul m intoxicaie sau in specificat dac cu
abstinent debut n cursul
intoxicaiei sau
abstinentei
UNu
l Nu
TULBURARE
AFECTIV CU
SIMPTOME
PSIHOTICE (Vezi
arborele
tulbu rrilor
afective)
Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferenial 751
Nu Da
TULBURARE
AFECTIV CU
SIMPTOME
PSIHOTICE (Vezi
arborele de decizie
al tulburrilor
afective)
TULBURARE
PSIHOTIC
Durat de mai mult
SCURT
dect o zi dar de
TULBURARE
mai puin de o lun
PSIHOTIC FS
752 Anexa A
L Nu
Datorat efectelor fiziologice Da TULBURARE AFECTIV
directe ale unei substane INDUS DE O SUBSTAN
(respectiv, un drog de abuz
un medicament sau o
substan toxic)
Nu Da
k Nu
r
Nu
NuV
TULBURAREA STRESUL
ACUT
,,Nu
INU
Arborii de Decizie pentru Diagnosticul Diferenial 757
1
f
Preocupare n Da Convingerea este de HIPOCONDRIE
Nu
legtur cu ideea c intensitate delirant
ar avea o maladie
sever
r
Nu
Vezi arborele de
decizie pentru
tulburrile psihotice
Nici o tulburare
somatoform
(simptome
somatoforme care nu
sunt semnificative
clinic)
Anexa B
J^wce
ceasta anex conine un numr de propuneri de noi categorii i axe c are
au fost sugerate pentru o posibil includere n DSM -IV. Grupul Operativ si
Grupurile de Lucru au supus fiecare dintre aceste propuneri unei reevaluri
empirice atente si au invitat la comentarii ample din teren. Grupul Operativ a
stabilit c exist insuficiente informaii care s justifice includerea acestor propuneri
drept categorii sau axe oficiale n DSM -IV.
Itemii, pragurile i duratele coninute n seturile de criterii au fost concepute s
ofere un limbaj comun pentru clinicienii i cercet torii interesai de studierea
acestor tulburri. Se sper c astfel de cercetri vor ajuta la precizarea utilitii
posibile a acestor categorii propuse si vor duce la ameliorarea seturilor de criterii.
Pragurile specifice si duratele au fost stabilite pri n consensul experilor (informai
prin evaluarea critic a literaturii, reanalizarea datelor i rezultatele testrilor n
teren, cnd o astfel de informaie a fost disponibil) i, ca atare, trebuie considerate
drept o tentativ. Este de dorit ca cercetto rii s studieze itemii alternativi,
pragurile sau duratele, ori de cte ori aceasta este posibil.
n aceast anex sunt incluse urmtoarele tulburri propuse:
Tulburarea postcontuzional
Tulburarea neurocognitiv uoar
Abstinena de cafeina
Descriptorii dimensionali alternativi pentru schizofrenie
Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei
Tulburarea deteriorativ simpl (schizofrenia simpl)
Tulburarea disforic premenstrual
Alternativa la criteriul B al tulburrii distimice
Tulburarea depresiv minor
Tulburarea depresiv scurt recurent
Tulburarea depresiv-anxioas mixt
Tulburarea factice prin procur (by proxy)
Tulburarea transa disociativ
Tulburarea de mncat compulsiv
Tulburarea de personalitate depresiv
Tulburarea de personalitate pasiv -agresiv (tulburarea de personalitate
negativist)
759
760 Anexa B
Tulburarea Postcontuzional
Elemente caracteristice
Caracteristica esenial o constituie o deteriorare cptat n funcionarea
cognitiv, acompaniat de simptome neurocomportamentale specifice care apar ca
o consecin a unui traumatism cranian nchis de severitate suficient pentru a
produce o contuzie cerebral semnificativ. Manifestrile contuziei includ
pierderea cunotinei, amnezia posrtraumatic si, mai puin frecvent, debutul
posttraumatic al crizelor epileptice. Abordrile specifice pentru definirea acestui
criteriu necesit a fi ameliorate prin cercetri suplimentare. Dei exist date
insuficiente pentru a stabili o limit precis pentru seve ritatea traumatismului
cranian nchis, au fost sugerate anumite criterii, de exemplu, dou din urmtoarele:
1) o perioad de incontient durnd mai mult de 5 minute, 2) o perioad de
amnezie posttraumatic durnd mai mult de 12 ore dup traumatismul crani an
nchis sau, 3) un nou debut al crizelor epileptice (ori o nrutire considerabil a
crizelor epileptice preexistente), care survin n cursul primelor 6 luni dup
traumatismul cranian nchis. Trebuie de asemenea, s fie probate deficitele
cognitive, fie n atenie (concentrare, comutarea centrului ateniei, efectuarea
simultan a unor sarcini cognitive), fie n memorie (nvarea sau reproducerea
informaiilor). Acompaniind perturbrile cognitive, trebuie s existe trei (sau mai
multe) simptome timp de cel puin 3 luni dup traumatismul cranian nchis.
Acestea includ fatigabilitatea rapid, perturbarea somnului, cefaleea, vertijul sau
ameeala, iritabilitatea sau agresivitatea la cea mai mic provocare sau fr nici una,
anxietatea, depresia sau labilita tea afectiv, apatia sau lipsa de spontaneitate si alte
modificri de personalitate (de ex., inadecvarea social sau sexual). Perturbrile
cognitive si simptomele somatice si comportamentale apar dup ce a survenit
traumatismul cranian ori reprezint o n rutire semnificativ a simptomelor
preexistente. Sechelele cognitive i neurocomportamentale sunt acompaniate de o
deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional si reprezint un
declin semnificativ de la nivelul anterior de funcion are, n cazul copiilor de etate
colar poate exista o nrutire semnificativ a performanei colare datnd de la
traumatism. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac
simptomele individului satisfac criteriile pentru -demena datorat unui
traumatism cranian ori dac simptomele sunt explicate mai bine de alt tulburare
mental.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 761
Elemente asociate
Elementele asociate, care pot fi sechele ale traumatismului cranian nchis, includ
deteriorri vizuale sau auditive si anosmie (pierderea simului olfactiv). Ultima
poate fi n legtur cu o lips a interesului pentru mncare. Pot fi prezente anumite
complicaii ortopedice i neurologice, n funcie de cauza, natura si gradul
traumatismului. Tulburrile n legtur cu o substan sunt frecvent asociate cu
traumatismul cranian nchis. Traumatismul cranian nchis survine mai frecvent la
brbaii tineri si este asociat cu comportamente de asumare a riscului.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, ale cror tablouri clinice satisfac aceste criterii de cercetare,
vor fi diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie.
Dac traumatismul cranian duce la demen (de ex., deteriorarea memoriei i
cel puin o alt deteriorare cognitiv), tulburarea postcontuzional nu mai trebuie
luat n consideraie. Tulburarea neurocognitiv uoar, ca i tulburarea
postcontuzional, este inclus n aceast a nex (vezi pag. 762). Tulburarea
postcontuzional poate fi difereniat de tulburarea neurocognitiv uoar printr -
un anumit pattern de simptome cognitive, somatice si comportamentale si prin
prezena unei etiologii specifice (respectiv, traumatismul crani an nchis). Indivizii
cu tulburare de somatizare i tulburare somatoform nedifereniat pot prezenta .
simptome comportamentale i somatice similare; aceste tulburri nu au ns o
etiologic specific (respectiv, traumatism cranian nchis) ori o deteriorar e
msurabil n activitatea cognitiv. Tulburarea poscontuzional trebuie distins de
tulburarea factice (necesitatea de a -si asuma rolul de pacient) i de simulare (n
care dorina de compensaie poate duce la producerea de simptome sau la
prelungirea simptomelor datorate unui traumatism cranian nchis).
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie apariia unei deteriorri n funcionarea
neurogonitiv, datorat -unei condiii medicale generale. Prin definiie, nivelul
deteriorrii,cognitive si impactul asupra funcionrii cotidiene este uor (de ex.,
individul este capabil s -si compenseze parial deteriorarea cognitiv printr -un
efort suplimentar). Indivizii cu aceast condiie a u un nou debut de deficite n cel
puin dou domenii de funcionare cognitiv. Acestea pot include tulburri de
memorie ((nvarea sau evocarea informaiilor noi), de funcionare executiv (de ex.,
planificare, raionament), de atenie sau de vitez de procesare a informaiei (de ex.,
de concentrare, de rapiditate a asimilrii sau analizrii informaiei), tulburri ale
capacitilor perceptuale motorii (de ex., de integrare a informaiei vizuale, tactile
sau auditive cu activitile motorii) ori de l imbaj (de ex., dificulti n repetarea
cuvintelor, fluen redus). Afirmarea deteriorrii cognitive trebuie s fie
coroborat cu rezultatele testrii neuropsihologice ori cu tehnicile de evaluare
cognitiv standardizate aplicate la patul pacientului, n afar de aceasta, deficitele
cognitive cauzeaz o detres marcat sau interfereaz cu funcionarea social,
profesional ori cu alte domenii importante de funcionare si reprezint un declin
de la nivelul anterior de funcionare. Perturbarea cognitiv nu s atisface criteriile
pentru delirium, demen sau tulburarea amnestic si nu este explicat mai bine de
alt tulburare mental (de ex., de o tulburare n legtur cu o substan, tulburarea
depresiv major).
Elemente asociate
Elementele asociate depind de condiia medical general subiacent, n cazul
anumitor tulburri cronice (de ex., hipoxemie, dezechilibre electrolitice), profilul
cognitiv este de regul unul de reducere generalizat n toate funciile cognitive.
Unele condiii neurologice si alte cond iii medicale generale produc patternuri de
deteriorare cognitiv care sugereaz mai mult o implicare cerebral subcortical"
(adic, o disproporie ntre capacitatea de concentrare si de nvare a faptelor noi
si n viteza si eficiena procesrii inform aiei). Acestea includ fazele iniiale ale
maladiei Huntington, tulburarea neurocognitiv asociat cu HIV si maladia
Parkinson. Alte condiii (de ex., lupusul eritematos sistemic) sunt asociate mai
frecvent cu un pattern multifocal sau neregulat de pierder e cognitiv. EEG poate
Seturile de Criterii si Axele prevzute pentru studii suplimentare 763
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare cognitiv fr alt specificaie.
Dei nu exist limite clare ntre tulburarea neurocognit iv uoar si dement,
tulburarea neurocognitiv uoar are mai puin deteriorare cognitiv i un impact
mai redus asupra activitilor cotidiene, iar deteriorarea memoriei nu este o cerin.
Tulburarea neurocognitiv uoar poate fi confundat cu un deli rium care
evolueaz lent, n special la nceputul evoluiei sale. Tulburarea neurocognitiv
uoar poate fi distins de o tulburare amnestic prin cerina existenei unei
deteriorri cognitive n cel puin dou domenii. Tulburarea neurocognitiv uoar
nu trebuie luat n consideraie, dac simptomele unui individ satisfac criteriile
pentru o tulburare n legtur cu o substan (inclusiv efectele secundare ale unui
medicament), n astfel de cazuri, trebuie pus diagnosticul corespunztor de
tulburare n legtur cu 6 substan fr alt specificaie.
Tulburarea postcontuzional, alt categorie menionat n aceast anex (vezi
pag. 760), se distinge de tulburarea neurocognitiv uoar prin prezena unui
paftern specific de simptome i o etiologic specific ( adic, un traumatism cranian
nchis).
Perturbrile neurocognitive uoare sunt un element asociat comun pentru un
numr de tulburri mentale (de ex., tulburarea depresiv major). Tulburarea
neurocognitiv uoar trebuie luat n consideraie, numai dac de teriorarea
cognitiv este explicat mai bine de efectele directe ale unei condiii medicale
generale dect de o tulburare mental. Indivizii cu declin cognitiv n legtur cu
etatea pot avea nivele similare de deteriorare cognitiv, dar declinul este
considerat a fi parte a unui proces de mbtrnire normativ, mai curnd dect
atribuibil unei condiii medicale generale. Indivizii pot relata acuze subiective de
deteriorare n funcionarea cognitiv care nu pot fi coroborate prin testarea
neuropsihologic ori sunt considerate a nu fi asociate cu o condiie medical
general. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie pentru
astfel de tablouri clinice.
764 Anexa B
Abstinena de Cafeina
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un sindrom de abstinen caracteristic, datorat
ntreruperii brute sau reducerii uzului de produs e coninnd cafeina, dup un uz
zilnic prelungit. Sindromul include cefaleea si unul (sau mai multe) din
urmtoarele simptome: farigabilitate sau torpoare notabil, anxietate sau depresie
notabil, sau grea ori vom. Aceste simptome par a fi mai frecvent e la indivizii cu
uz masiv (500 mg/zi), dar pot surveni si la indivizi cu un consum redus (100
mg/zi). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau o deteriorare semnificativ n
funcionarea social, profesional ori n alte domenii de func ionare importante.
Simptomele nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale si nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental.
Elemente asociate
Simptomele asociate includ dorina intens de caf eina si nrutirea
performanelor cognitive (n special la sarcinile de vigilen). Simptomele pot
ncepe n decurs de 12 ore de'la ncetarea uzului de cafeina, cu un pic de
766 Anexa B
Urmtoarele sunt dou exemple care includ subtipul DSM -IV, specificanii de
evoluie si abordarea dimensional propus: Exemplul l
295.30 Schizofrenie, tip paranoid, continu
Actualmente:
Cu dimensiune psihotic sever Cu
dimensiune dezorganizat absent Cu
dimensiune negativ moderat Pe toat viaa:
Cu dimensiune psihotic uoar
Cu dimensiune dezorganizat absent
Cu dimensiune negativ uoar
Exemplul 2
295.60 Schizofrenie, tip rezidual, episodic cu simptome reziduale
Actualmente:
Cu dimensiune psihotic uoar ~
Cu dimensiune dezorganizat uoar
Cu dimensiune negativ uoar
Seturile de Criterii i Axele prev zute pentru studii suplimentare 767
Pe toat viaa:
Cu dimensiune psihotic moderat
Cu dimensiune dezorganizat uoar
Cu dimensiune negativ uoar
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un episod depresiv major (vezi pag. 349) care
este suprapus si care survine numai n faza rezidual a schizofreniei. Faza
rezidual a schizofreniei urmeaz fazei active (adic, simptomelor care satisfac
criteriul A). Ea se caracterizeaz prin persistena simptomelor negative ori a
simptomelor fazei active ntr -o form atenuat (de ex., convingeri bizare,
experiene perceptuale insolite). Episodul depresiv major suprapus trebuie s
includ dispoziia depresiv (adic, pierderea interesului sau p lcerii nu poate
servi ca o alternativ pentru dispoziia trist sau depresiv). Cel mai adesea,
episodul depresiv major urmeaz imediat dup remisiunea simptomelor fazei
active a episodului psihotic. Uneori acesta poate urma dup un interval mai scurt
sau mai lung n cursul cruia nu exist simptome psihotice. Simptomele afective
datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, unui medicament ori
unei condiii medicale generale nu sunt luate n consideraie pentru tulburarea
depresiv postpsihotic a schizofreniei.
Elemente asociate
n comparaie cu indivizii cu schizofrenie fr episoade depresive postpsihotice,
este foarte probabil ca aceti indivizi s triasc singuri si s aib mai puine
suporturi sociale. Alte elemente asociate pot incl ude un numr mare de spitalizri
anterioare, un istoric de recderi psihotice n timpul tratamentului cu medicamente
antipsihotice, debut insidios al episoadelor psihotice, episoade anterioare de
depresie i de tentative de suicid. Pot exista pierderi rece nte, evenimente de via
indezirabile sau ali stresori. Ratele de prevalent raportate variaz, pn la 25%
dintre indivizii cu schizofrenie fiind descrii ca avnd aceast condiie la un
moment dat n cursul maladiei lor. Este posibil ca aceti indivizi s recad ntr-un
episod psihotic sau s fie respitalizai mai frecvent dect cei fr depresie. Indivizii
cu schizofrenie care au, de asemenea, rude biologice de gradul I cu istoric de
tulburare depresiv major, pot fi expui unui risc mai mare de depres ii
pospsihotice. Aceast condiie este asociat cu ideatic suicidar, tentative de suicid
i suicid complet.
Diagnostic diferenial
n DMS-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tu lburare depresiv fr alt specificaie.
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de
aceast perturbare prin faptul c simptomele depresive se datoreaz, efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
768 Anexa B
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie dezvoltarea de simptome neg ative notabile, care
reprezint o modificare clar de la o linie de baz prestabilit. Aceste simptome
sunt suficient de severe pentru a duce la un declin considerabil n funcionarea
profesional sau colar. Dac au fost vreodat prezente simptome psihotice
pozitive (de ex., halucinaii, idei delirante, limbaj dezorganizat, comportament
dezorganizat, comportament catatonic), acestea nu au fost notabile. Acest pattern
trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze posibile de
deteriorare au fost excluse, adic, tabloul clinic nu este explicat mai bine de
tulburarea de personalitate schizotipal sau schizoid, de o tulburare psihotic,
afectiv sau anxioas, de o demen sau retardare mental, iar simptomele nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii medicale
generale. Exist o dezvoltare insidioas si progresiv a simptomelor negative n
decursul unei perioade de cel puin un an, ncepnd din adolescen sau mai trziu.
Rspunsurile emoionale devin obtuze, superficiale, plate si vide. Limbajul este
redus n cuvinte si sensuri. Exist o modificare net de personalitate", cu o
pierdere considerabil a raportului interpersonal. Relaiile afective i pierd cldura
i reciprocitatea, interaciunea social devine n general dificil i duce la izolare i
retragere. Iniiativa face loc apatiei iar ambiia, avoliiei. Pierderea interesului se
extinde la detaliile cotidiene ale autongrijirii. Persoana poate prea uituc i
distrat. Aptitudinile colare sau profesionale sunt pierdute, ducnd la un pattern
de servicii simple, scurte, i omaj frecvent.
Elemente asociate
Pot fi prezente oricare dintre elementele tulburrii de personalitate schizoide
sau schizotipale. Cele mai frecvente sunt particularitile vestimentare si de
comportament, delsarea n materie de igien, interes excesiv pentru idei stranii ori
experiene perceptive insolite, cum ar fi iluziile. Aceast tulburare propus poate
survenHa adolescenii si adulii de ambele sexe. Nu exist estimri valabile ale
prevalentei si incidenei, dar este clar c tulburarea este rar. Evolua, cel puin n
primii ani, este progresiv agravant, cu deteriorarea notabil a funconrii. Aceast
deteriorare a funconrii amintete evoluia carac teristic a schizofreniei i distinge
aceast condiie de tulburrile de personalitate schizoid si schizotipal. Pot apare
simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie, moment n care diagnosticul
este schimbat cu cel de schizofrenie, n aceste cazuri, acest pattern apare ca fiind un
prodrom prelungit de schizofrenie, n alte cazuri acest pattern diminua n
severitate, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Pentru majoritatea indivizilor,
evoluia este continu, cu deteriorare survenind n primii a ni dup simptomele
prodromale i meninndu -se apoi n platou spre o capacitate funcional
marginal i redus, dar stabil.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii pentru
cercetare, trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare mental nespecificat.
770 Anexa B
Acest pattern trebuie luat n consideraie numai dup ce toate celelalte cauze
posibile de deteriorare a funcionrii au fost excluse. Acest pattern se distinge de
tulburrile incluse n seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice" prin
absena simptomelor psihotice pozitive notabile. Aceste tulburri includ
schizofrenia, tulburarea schizoafe ctiv, tulburarea psihotic scurt, tulburarea
delirant, tulburarea psihotic indus i tulburarea psihotic fr alt
specificaie, toate necesitnd cel puin un simptom pozitiv pentru o anumit
perioad de timp. Aceast tulburare propus se distinge de tulburrile de
personalitate schizoid si schizotipal ca si de alte tulburri de personalitate prin
cerina unei modificri clare de personalitate si a unei deteriorri semnificative n
funcionare. Din contra, tulburrile de personalitate reprezint patt ernuri durnd
toat viaa, fr deteriorare progresiv. Tulburrile afective pot mima apatia si
anhedonia tulburrii deteriorative simple, dar ntr -o tulburare afectiv este
experientat un afect depresiv (tristee, disperare, abandon, culp dureroas), iar
evoluia tinde a fi episodic, n afar de aceasta, n tulburarea deteriorativ simpl,
exist un sentiment mai curnd de vid dect de durere sau de dispoziie depresiv
notabil, iar evoluia este continu si progresiv. Poate fi mai dificil distincia de
tulburarea distimic, n care evoluia poate fi, de asemenea, continu si n care
simptomele vegetative si dispoziia depresiv pot mima dependena cronic de o
substan si trebuie luat n consideraie numai dac modificarea de personalitate
si deteriorarea preced uzul extins de o substan. Modificarea de personalitate
datorat unei condiii medicale generale se distinge prin prezenta unei condiii
medicale generale etiologice. Deteriorarea cognitiv a tulburrii deteriorative
simple poate fi confundat cu retardarea mental sau cu demena. Retardarea
mental se distinge prin debutul su tipic n perioada de sugar sau n copilrie.
Demena se distinge prin prezena unei condiii medicale generale ori a uzului unei
substane, ca factor etiologic.
Cel mai dificil diagnostic diferenial este, poate, cu nici o tulburare mental.
Tulburarea deteriorativ simpl face adesea ca o persoan s devin un membru
marginal al societii. Aceasta nu nseamn ns, c membrii marginali ai societii
au n mod necesar aceast tulburare propus. Elementele definitorii ale tulburrii
deteriorative simple implic simptome negative, care par a fi pe un continuum cu
normalitatea mai mult dect sunt simptomele pozitive si care pot fi mimate de o
diversitate de factori (vezi discuia referitoare la chestiunea n cauz, n seciunea
Schizofrenia", pag. 301). De aceea, se recomand o atenie special pentru a nu
utiliza aceast tulburare propus prea larg.
Seturile de Criterii i Axele prev zute pentru studii suplimentare 771
Elemente caracteristice
Elementele eseniale sunt simptome, cum ar fi dispoziia depresiv, anxietatea
i labilitatea afectiv marcat, i scderea interesului pentru anumite activiti.
Aceste simptome au survenit cu regularitate n cursul ultimei sptmni a fazei
luteale, n cele mai multe ci cluri menstruale din cursul anului trecut. Simptomele
ncep s se remit n cteva zile dup debutul menstruaiei (faza folicular) i sunt
totdeauna absente n sptmna care urmeaz menstruaiei.
Cinci (sau mai multe) din urmtoarele simptome trebuie s fi fost prezente cea
mai parte a timpului n cursul ultimei sptmni a fazei luteale, cel puin unul
dintre simptome fiind unul din primele patru: 1) sentiment de tristee, de disperare
sau de autodepreciere, 2) senzaie de tensiune, anxietate sau de ne rvozitate", 3)
labilitate marcat a dispoziiei interfernd cu plns frecvent, 4) iritabilitate
persistent, mnie i conflicte interpersonale sporite, 5) scderea interesului pentru
activitile uzuale, care poate fi asociat cu retragerea din relaiile s ociale, 6)
dificultate n concentrare, 7) senzaia de fatigabilitate, letargie sau de lips de
energie, 8) modificare marcat a apetitului, care poate fi asociat cu mncatul
compulsiv sau cu dorina ardent de anumite mncruri, 9) hipersomnie sau
insomnie, 10) senzaia subiectiv de a fi depit sau c a scpat situaia de sub
control si 11) simptome somatice, cum ar fi durerea sau mrirea de volum a snilor,
cefalee sau senzaia de balonare", sau de luat n greutate, cu strmtarea
mbrcminii, pantofilor ori inelelor. Pot exista, de asemenea, dureri articulare sau
musculare. Simptomele pot fi nsoite de idei de suicid.
Acest pattern de simptome trebuie s fi survenit n cursul celor mai multe dintre
cele 12 luni anterioare. Simptomele dispar complet scurt timp dup debutul
menstruaiei. Cel mai tipic pattern pare a fi cel al disfunciei din cursul sptmnii
anterioare menstruaiilor si care se termin la jumtatea menstruaiilor. Atipic,
772 Anexa B
Elemente asociate
Frecvent exist un istoric de tulburri afective i anxioase anterioare. Idei
delirante si halucinaii au fost descrise n faza Iueal tardiv a cic lului menstrual,
dar sunt foarte rare. Nu se tie ns dac acestea reprezint o exacerbare a unei
tulburri mentale preexistente sau sunt simptome ale tulburrii disforice
premenstruale. Simptomele somatice i afective survenind premenstrual tind a se
transmite n familie, fiind, cel puin n parte, ereditare.
Dei femeile cu o combinaie de dismenoree (mentruaii dureroase) i tulburare
disforic premenstrual este oarecum foarte posibil s solicite tratament mai mult
dect femeile cu numai una dintre ace ste condiii, cele mai multe femei cu oricare
din aceste condiii nu au o au pe cealalt. O gam larg de condiii medicale se pot
nruti n faza premenstrual sau Iueal (de ex., migrena, astmul, alergiile si
crizele epileptice). Nu exist teste de la borator specifice care s fie diagnostice
pentru perturbare, ns, n mai multe studii preliminare mici, anumite date de
laborator (de ex., patternurile de secreie ale serotoninei si melatoninei, datele EEG
de somn) au fost notate ca fiind anormale la gru pele de femei cu aceast tulburare
propus, n comparaie cu subiecii de control.
Se estimeaz c cel puin 75% dintre femei relateaz modificri premestruale
minore sau izolate. Studii limitate sugereaz o apariie a sindromului
premenstrual" (definit d iferit) la 20%50% dintre femei si c 3%-5% dintre femei
experienteaz simptome care pot satisface criteriile pentru aceast tulburare
propus. Exist foarte puine studii sistematice asupra evoluiei si stabilitii acestei
condiii. Simptomele premenstru ale pot debuta la orice etate dup menarh. Dei
majoritatea femeilor ale cror simptome satisfac criteriile de diagnostic pentru
cercetare pentru aceast tulburare propus si care particip la studiile de cercetare
sunt n prima parte a anilor lor '30, fe meile aflate n perioada reproductiv relateaz
premenstrual simptome semnificative clinic. Dei simptomele nu survin n mod
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 773
necesar n fiecare ciclu, ele sunt prezente n majoritatea ciclurilor, n unele luni,
simptomele pot fi mai severe dect n altele. Femeile relateaz c, de regul,
simptomele lor se agravau pe msur ce avansau n etate i s -au amendat la
nceputul menopauzei.
Diagnostic diferenial
n DSM IV, femeile al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticate ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Modificrile afective tranzitorii pe care le experienteaz multe femei n jurul
perioadei lor menstruale nu trebuie considerate tulburare mental. Tulburarea
disforic premenstrual. trebuie luat n consideraie numai cnd simptomele
interfereaz considerabil cu activitatea profesional sau colar, ori cu activitile
sociale uzuale i relaiile cu ceilali (de ex., evitarea activitilor sociale, scderea
productivitii si eficienei n activitatea profesional sau colar). Tulburarea
disforic premenstrual poate fi distins de departe mult mai frecventul sindrom
premenstrual " prin utilizarea evalurilor zilnice ulterioare i a criteriilor stricte
menionate mai jos. Ea difer de sindromul premenstrual" prin patternul su
caracteristic de simptome, prin severitatea lor si deteriorarea care rezult.
Tulburarea disforic premenstrual trebuie s fie distins de exacerbarea
premenstrual a unor tulburri mentale curente (de ex., tulburri afective,
anxioase, somatoforme, bulimie nervoas, tulburri ale uzului de o substan i
tulburri de personalitate), n astfel de sit uaii (care sunt de departe mai frecvente
dect tulburarea disforic premenstrual), exist o agravare premenstrual a
simptomelor, dar simptomele persist de la un capt la altul al ciclului menstrual.
Dei aceast condiie nu trebuie s fie luat n cons ideraie la femeile care
experienteaz numai o exacerbare premenstrual a altei tulburri mentale, ea poate
fi avut n vedere, pe lng diagnosticul altei tulburri mentale curente, dac
femeia experienteaz simptome i modificri n nivelul de funcionar e, care sunt
caracteristice tulburrii' disforice premenstruale si difer considerabil de
simptomele experientate ca parte a tulburrii care continu s evolueze.
Unele femei cu condiii medicale generale pot prezenta disforie i fatigabilitate,
care sunt exacerbate n cursul perioadei premenstruale. Exemplele includ crizele
epileptice, tulburrile tiroidiene si alte tulburri endocrine, cancerul, lupusul
eritematos sistemic, anemiile, endometrioza si diverse infecii. Trebuie s fie fcute
ncercri pentru a distinge aceste condiii medicale generale de tulburarea disforic
premenstrual prin istoric, teste de laborator si examen somatic.
774 Anexa B
si care este prezent si n-DSM-IV. S-a decis ns, c mai este necesar colectare a de
date suplimentare confirmante, nainte ca aceti itemi s fie ncorporai n definiia
oficial a tulburrii distimice.
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie una sau mai multe perioade de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca durat, dar care
implic mai puine simptome i o deteriorare mai redus. Un episod implic, fie
dispoziie trist sau depresiv", fie pierderea interesului sau plcerii pentru
aproape toate activitile, n total, trebuie s fie prezente cel puin dou, dar mai
puin de cinci simptome adiionale. Vezi textul pentru episodul depresiv major
(pag. 349) pentru o descriere mai detaliat a simptomelor caracteristice. La debutul
episodului, simptomele sunt fie de curnd prezente, ori trebuie s fie clar agravate,
n comparaie cu starea preepisodic a persoanei, n cursul episodului, aceste
simptome cauzeaz o de'tres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea
social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
semnificativ crescut.
Un numr de tulburri exclud luarea n consideraie a acestei tulburri propuse.
Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, si
nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau ciclotimic. Perturbarea
afectiv nu survine exclusiv n schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
schizoafectiv, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
Elemente asociate
Prevalenta acestei tulburri propuse, aa cum este definit aici, este neclar, dar
ea poate fi relativ frecvent, n special n unitile de asisten medical primar si
776 Anexa B
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie diagnosticai ca avnd tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, dac
simptomele depresive survin ca rspuns la un stresor psihosocial, altfel,
diagnosticul corespunztor este cel de tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare d epresiv minor se distinge de un episod depresiv
major prin numrul de simptome cerute (dou pn la patru simptome pentru
tulburarea depresiv minor si cel puin cinci simptome pentru episodul depresiv
major). Aceast tulburare propus este considerat a fi o categorie rezidual si nu
trebuie utilizat dac exista un istoric de episod depresiv major, maniacal, mixt
sau hipomaniacal, ori dac tabloul clinic satisface criteriile pentru tulburarea
distimic sau tulburarea ciclotimic. Simptomele care satisf ac criteriile pentru
tulburarea depresiv minor pot fi cu dificultate distinse de perioadele de tristee
care sunt parte inerent a vieii cotidiene. Aceast tulburare propus cere ca
simptomele depresive s fie prezente cea mai mare parte a zilei, aproap e n fiecare
zi, timp de cel puin 2 sptmni, n afar de aceasta, simptomele depresive trebuie
s cauzeze detres sau deteriorare semnificativ clinic. Simptomele depresive,
care apar ca rspuns la pierderea unei fiine iubite, sunt considerate doliu
(exceptnd cazul n care ele satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, vezi
pag. 349). Tulburarea afectiv indus de o substan se distinge de aceast
tulburare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unui drog de abuz (de ex., alcool sau cocain) ori efectelor secundare ale
unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag._405). Tulburarea afectiv datorat
unei condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomele depresive se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Deoarece simptomele
depresive sunt frecvent elemente asociate ale tulburrilor psihotice, ele nu sunt
diagnosticate separat, dac su rvin exclusiv n cursul schizofreniei, tulburrii
schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau tulburrii
psihotice fr alt specificaie. Relaia dintre aceast tulburare propus si diverse
alte categorii propuse incluse n aceas t anex (respectiv, tulburarea depresiv
recurent scurt, tulburarea de personalitate depresiv si tulburarea depresiv -
anxioas mixt) si cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar poate
exista o suprapunere considerabil ntre ele.
Seturile de Criterii si Axele prevzute pentru studii suplimentare 777
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie recurena unor episoade scurte de simptome
depresive, care sunt identice cu episoadele depresive majore ca numr si severitate
a simptomelor, dar care nu satisfa c cererea unei durate de dou sptmni. Vezi
textul pentru episodul depresiv major (pag. 349), pentru o descriere mai detaliat a
simptomelor caracteristice. Episoadele dureaz cel puin dou zile, dar mai puin
de dou sptmni, de regul avnd o durat ntre dou i patru zile. Episoadele
trebuie s survin cel puin o dat pe lun o perioad de 12 luni consecutive si nu
trebuie s fie asociate exclusiv cu ciclul menstrual. Episoadele depresive scurte
trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnifi cativ clinic n funcionarea
social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. La unii
indivizi, funcionarea poate fi aproape normal, dar este ndeplinit cu un efort
crescut n mod semnificativ.
Un numr de tulburri exclude luarea n consideraie a acestei tulburri
propuse. Nu a existat niciodat un episod depresiv major, maniacal, mixt sau
hipomaniacal, si nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea distimic sau
ciclotimic. Perturbarea afectiv nu survine exclusiv n cursul schizofreniei,
tulburrii schizofreniforme, tulburrii schizoafective, tulburrii delirante sau
tulburrii psihotice fr alt specificaie.
Elemente asociate
Patternul comorbiditii curente sau pe via pare a fi similar cu cel al tulburrii
depresive majore. Tulburrile asociate pot include tulburrile n legtur cu o
substan si tulburrile anxioase. Episoadele pot urma un pattern sezonier.
Prevalenta pe un an a acestei tulburri propuse a fost raportat a fi de aproximativ
7% (dei aceasta a fost aso ciat adesea cu alte tulburri mentale precizate). Brbaii
si femeile par a experiena n egal msur episoadele depresive recurente scurte,
iar cea mai tipic etate la debut pare a fi n adolescen. Tentativele de suicid sunt
cea mai serioas complica ie. Rata tulburrilor depresive este crescut la rudele
biologice de gradul I ale indivizilor care au episoade depresive scurte recurente.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare depresiv fr alt specificaie.
Un episod de tulburare depresiv scurt se distinge de un episod depresiv
major, prin durata episodului (2 -13 zile pentru episodul depresiv scurt si 2
sptmni sau mai mult pentru episodul depresiv major). Tulburarea depresiv
scurt recurent este considerat o categorie rezidual si nu trebuie s fie utilizat
dac exist un istoric de episod depresiv major, episod maniacal, episod mixt sau
episod hipomaniac al, ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea
ciclotimic sau tulburarea distimic. Tulburarea afectiv indus de o substan
se distinge de aceast perturbare prin aceea c simptomele depresive se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale u nui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina) ori
efectelor secundare ale unui medicament (de ex., steroizii) (vezi pag. 405).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se distinge de
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 779
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie o dispoziie disforic recurent sau persistent
care dureaz cel puin o lun. Dispoziia disforic se nsoete de simptome
adiionale care trebuie s persiste, de asemenea, cel puin o lun, si includ cel puin
patru din urmtoarele: dificulti n concentrare sau memorie, perturbarea
somnului, fatigabilitate sau energie sczut, iritabilitate, aprehensiune, uor de
micat pn la lacrimi, hipervigilitate, ateptarea a tot ce este mai ru, disperare sau
pesimism n legtur cu viitorul, stima de sine sczut sau sentimentul de
inutilitate. Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii de funcionare
importante. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie, dac
simptomele se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau condiii
medicale generale, ori da c sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea depresiv
major, tulburarea distimic, panic sau anxietatea generalizat. De asemenea,
diagnosticul nu se pune, dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru oricare
alt tulburare anxioas sau depre siv, chiar dac tulburarea anxioas sau depresiv
este n remisiune parial. Simptomele, de asemenea, nu trebuie s fie explicate mai
bine de vreo alt tulburare mental. Fapt important, relaia longitudinal dintre
aceast tulburare propus si alte tulb urri depresive i anxioase nu este cunoscut.
Ca atare nu este clar n ce proporie de indivizi acest pattern de simptome (adic,
tulburarea depresiv anxioas mixt) poate fi un factor de risc pentru alt tulburare
mental cum ar fi tulburarea depresiv m ajor, anxietatea generalizat sau panica.
Ratele prevalentei curente merg de la 13% la 2% n condiii de asisten
medical primar, n eantioanele populaionale, rata prevalentei curente a fost
estimat la 0,8%. De asemenea, s -a constatat c tulburarea depresiv-anxioas mixt
este foarte frecvent n puinele uniti de sntate mental n care a fost studiat.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare anxioas fr alt specificaie.
Tulburarea anxioas indus de o substan se distinge de aceast perturbare
prin aceea c simptomele disforiei sunt datorate efectelor fiziologice directe ale
unui drog de abuz (de ex., alcoolul sau cocaina), ori efectelor secundare ale unui
medicament (de ex., steroizii) (vezi pag., 479). Tulburarea anxioas datorat unei
condiii medicale generale se distinge de aceast perturbare prin aceea c
simptomele de disforie sunt datorate efectelor fiziologice generale ale unei condiii
medicale generale (de ex., feocromocitomul, hipertiroidismul) (vezi pag., 476).
Simptomele descrise n aceast prezentare sunt frecvent elemente asociate ale
multor tulburri mentale i de aceea nu trebuie s fie diagnosticate separat, da c
sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Aceast condiie nu trebuie luat
n consideraie la indivizii cu un istoric anterior sau actual de tulburare depresiv
major, tulburare distimic, panic sau anxietate generalizat ori cu vreo alt
tulburare afectiv sau anxioas curent (inclusiv cele n remisiune parial).
Aceast prezentare se distinge, de asemenea, de nici o tulburare mental prin
faptul c simptomele sunt persistente sau recurente i cauzeaz o detres sau
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 781
Elemente caracteristice
Elementul esenial l consituie producerea deliberat sau simularea de semne sau
simptome somatice sau psihologice la alt persoan, care se afl sub ngrijirea
individului. De regul, victima este un copil mic, iar fptuitorul (perpetrator - cel care
782 Anexa B
Elemente asociate
Pot fi prezeni stresori de via, cum ar fi disfuncia familiar cronic. Fptuitorii
pot prezenta minciun patologic (sau pseudologie fantastic) n descrierea
experienelor cotidiene i cnd prezint victima pentru asisten medical.
Frecvent, ei au o experien co nsiderabil n domeniile n legtur cu sntatea i
par a fi crescut ntr-un mediu medical. Ei sunt adesea indifereni fa de copii lor
cnd nu realizeaz faptul c sunt observai. Victimele pot suferi o rat de
morbiditate i mortalitate semnificativ, ca urmare a condiiilor induse sau
problemelor asociate, cum ar fi complicaiile iatrogenice ale medicamente, testelor
diagnostice i interveniilor chirurgicale. Pe msur ce se maturizeaz, victimele
sunt expuse unui risc crescut de a prezenta ele nsele tulburare factice sau probleme
comportamentale sau emoionale care pot include dificulti n atenie si n
concentrare, deteriorarea performanelor colare sau simptome de stres
posttraumatic. Fptuitorul este de regul mama, tatl neprnd a fi implicat .
Uneori, ns, tatl sau soul poate colabora cu mama sau poate aciona singur.
Fptuitorul poate fi, de asemenea, o alt persoan care se ocup de copil (de ex., o
baby-sitter, bunica sau mama vitreg). Fptuitorii pot avea un istoric de a fi fost
maltratai. Pot fi prezente tulburri somatoforme i tulburri de personalitate.
Aceast tulburare propus coexist adesea cu tulburarea factice, care nu se
manifest att timp ct fptuitorul poate induce sau simula o tulburare factice la
victim. Cnd sunt con fruntai cu consecinele comportamentului lor, fptuitorii
pot deveni depresivi si suicidari. Unii se supr pe specialitii n sntate mental,
neag acuzaiile, ncearc s scoat victima din spital contrar avizului medical, i
solicit tratament altor specialiti, aflai chiar la o distan considerabil. Fptuitorii
pot fi confruntai cu acuzaii penale mergnd de la abuz la crim. De regul,
fptuitorul se concentreaz numai asupra unei singure victime odat, ns si ali
frai (ai victimei) sau ali indivizi au fost sau pot deveni victime.
'tf!!IHHHH
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, un individ (adic fptuitorul), al crui tablou clinic satisface aceste
criterii de cercetare, va fi diagnosticat ca avnd tulburare factice fr alt
specificaie.
Tulburarea factice prin procur trebuie s fie distins de o condiie medical
general ori de o tulburare mental la individul adus pentru tratament. Tulburarea
factice prin procur trebuie s fie distins, de asemenea, de abuzul fizic sau de
abuzul sexual, care nu este motivat de scopul de asumare indirect a rolului de
pacient. Simularea difer de tulburarea factice prin procur, prin aceea c motivul
pentru producerea simptomelor n simulare este o incitaie extern, pe cnd n
tulburarea factice incitaiile externe sunt absente. Indivizii cu simulare pot solicita
spitalizare pentru un individ aflat n ngrijirea lor prin producerea de simptome n
tentativa de a obine o compensaie.
Transa Disociativ
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie starea involuntar de trans, care nu este
acceptat de cultura persoanei ca parte a practicii religioase sau culturale colective
i care cauzeaz o detres sau deteriorare funcional semnificativ clinic. Aceast
tulburare propus nu trebuie luat n consideraie la indivizii care intr n stri de
trans sau de posesiune n mod voluntar si fr detres, n contextul practicilor
religioase si culturale care sunt larg acceptate de grupul cultural al persoanei. Astfel
de stri nonpatologice si voluntare sunt frecvente si constituie imensa majoritate a
strilor de trans si de trans cu posesiune ntlnite transcultural. Unii indivizi ns,
care trec prin strile de trans sau de trans cu posesiune normative cultural, pot
prezenta simptome care cauzeaz detres sau deteriorare, si deci pot fi luate n
consideraie n favoarea acestei tulburri propuse. Cazurile locale specifice de
trans disociativ prezint variaii transculturale considerabile referitoare la natura
exact a comportamentelor efectuate n cursul strii alterate, prezena sau absena
alterrilor senzoriale disociative (de ex., cecitatea), identitatea asumat n timpul
acestor stri si gradul de amnezie experientat dup starea alterat (pentru
exemple, vezi glosarul sindromelor circumscrise cultural din anexa I, pag. 897).
784 Anexa B
Elemente asociate
Variante ale acestor condiii au fost descrise n aproape fiecare societate
tradiional, pe fiecare continent. Prevalenta pare a scdea odat cu creterea
industrializrii, ns rmne crescut printre minoritile etnice din societile
industrializate. Exist variaii locale considerabile n etatea i modul de debut.
Evoluia este de regul episodic, cu durata variabil a episodului acut, mergnd
de la cteva minute la cteva ore. S -a raportat c n cursul unei stri de trans,
indivizii pot avea un prag crescut la durere, pot consuma materiale necomestibile
(de ex., sticl) si pot experiena o cretere a forei musculare. Simptomele transei
patologice pot fi intensificate sau diminuate ca rspuns la stimuli ambientali i la
sugestiile altora. Agenii posedanti presupui sunt de regul de natur spiritual
(de ex., spiritele morilor, entiti supranaturale, zei, demoni) i sunt experientai
adesea ca fcnd cereri sau exprimnd animoziti. Indivizii cu trans cu posesiune
patologic experienteaz de regul un numr redus de ageni (ntre unul si cinci)
ntr-o manier secvenial, nu simultan. Complicaiile includ tentative de suicid,
automutilri si accidente. Ca deznodmnt posibil au fost raportate mori subite,
datorate, poate, aritmiilor cardiace.
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare di sociativ fr alt specificaie.
Acest diagnostic nu trebuie pus dac se consider c starea de trans se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (n care
caz diagnosticul va fi cel de tulburare mental fr alt specif icaie datorat unei
condiii medicale generale, vezi pag. 190) ori ale unei substane -(n care caz
diagnosticul va fi cel de tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie).
Simptomele strii de trans (de ex., auzirea sau vederea de fiine s pirituale i faptul
de a fi controlat sau influenat de alii) pot fi confundate cu halucinaiile si ideile
delirante din schizofrenie, tulburarea afectiv cu elemente psihotice sau tulburarea
psihotic scurt. Starea de trans poate fi distins prin congruena sa cultural, durata
sa scurt i absena simptomelor caracteristice ale acestor alte tulburri.
Indivizii cu tulburare de identitate disociativ pot fi distini de cei cu
simptome de trans i de posesiune prin faptul c cei cu simptome d e trans si de
posesiune descriu de regul spirite sau entiti externe care au intrat n corpul lor
i i posed.
llIlllirnillllllHliiii
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale le constituie episoadele recurente de mncat compulsiv,
asociate cu indicatori comportamentali i subiectivi de deteriorare a controlului si
detres semnificativ n legtur cu mncatul compulsiv, i absena uzului regulat al
comportamentelor compesa torii inadecvate) cum ar fi vrsturile autoprovocate,
uzul abuziv de laxative si de alte medicamente, postul si exerciiile excesive) care sunt
caracteristice bulimiei nervoase. Caracteristicile unui episod de mncat compulsiv
sunt discutate n textul pentru bulimia nervoas (pag. 589). Indicatorii deteriorrii
controlului includ mncatul foarte repede, mncatul pn se simte deranjant de plin,
786 Anexa B
Diagnostic diferenial
n DSM-IV, indivizii al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de comportament alimentar fr
alt specificaie.
Contrar bulimiei nervoase, n care mecanismele compesatorii inadecvate sunt
utilizate pentru a contracara efectele exceceselor, n mncatul compulsiv un astfel
de comportament nu este practicat n mod regulat pentru a compensa mncatul
compulsiv. Mncatul prea mult este observat frecvent n episoadele de tulburare
depresiv major, dar de regul acestea nu implic mncatul compulsiv. Acest
diagnostic anex trebuie luat n conside raie numai cnd individul relateaz c n
cursul episoadelor de mncat compulsiv sunt prezente, att impresia subiectiv de
deteriorare a controlului, ct i trei dintre simptomele asociate, menionate la
criteriul B. Muli indivizi sunt detresai de epis oadele de mncat prea mult, care nu
sunt episoade de mncat compulsiv.
Elemente caracteristice
Elementul esenial ,l constinuie un pattern pervasiv de cogniii si
comportamente care ncep precoce n perioada adult si care survin ntr -o varietate
de contexe. Acest pattern nu survine exclusiv n cursul episoadelor depresive
majore si nu este explicat mai bine de tulburarea distimic. Cogniiile si
comportamentele depresive includ un sentiment pervasiv si persistent de tristee,
disperare, dezgust, dezolare si nefericire. Aceti indivizi sunt extrem de serioi,
incapabili s se bucure sau s se relaxeze si lipsii de simul umorului. Ei pot avea
impresia c nu merit s se distreze si s fie fericii. De asemenea, ei tind spre
ruminaie si aprehensiune si insist n mod persistent asupra gndurilor lor
nihiliste si nefericite. Astfel de indivizi vd viitorul la fel de negativ ca si prezentul;
se ndoiesc c lucrurile se vor ameliora vreodat, se ateapt la tot ce este mai ru
si, n timp ce se mndresc cu faptul c sunt realiti, sunt considerai de alii ca
pesimiti. Pot fi severi n autoaprecieri i nclinai s se simt excesiv de culpabili
pentru deficiene i eecuri. Stima de sine este sczut i focalizat n special pe
sentimentele de insuficien. Indivizii cu aceast tulburare propus tind s judece
pe alii la fel de sever cum se judec pe ei nii. Ei se centreaz adesea mai curnd
asupra defectelor dect asupra atributelor pozitive ale altora si pot fi sceptici, critici
i prudeni fa de alii.
Elemente asociate
Aceti indivizi pot fi linitii, introvertii, pas ivi si modeti, prefer s urmeze pe
alii dect s ia ei conducerea. Acest pattern poate surveni cu frecven aproximativ
egal, att la brbai, ct i la femei. Indivizii cu aceast prezentare pot fi predispui
la dezvoltarea tulburrii distimice i, po sibil, a tulburrii depresive majore. Aceste
condiii pot exista pe un spectru, cu tulburarea de personalitate depresiv ca fiind
varianta cu debut precoce, persistent si asemntoare unei trsturi, a tulburrilor
depresive. Date preliminare sugereaz c tulburarea de personalitate depresiv
poate avea o prevalent crescut la membri de familie ai probanzilor cu tulburare
depresiv major. Invers, tulburarea depresiv major poate surveni cu frecven
crescut la membrii de familie ai probanzilor cu tulbu rare de personalitate
depresiv, care nu au ei nii tulburare depresiv major.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 789
Diagnostic direfenial
n DSM-IV, indivizii, al cror tablou clin ic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
Este controversat faptul dac este util distincia dintre tulburarea de
personalitate depresiv si tulburarea distimic. Cr iteriile de cercetare date pentru
aceast tulburare propus difer de criteriile de diagnostic ale tulburrii distimice
prin accentul lor pe trsturile de personalitate cognitive, interpersonale i
intrapsihice. Aceast tulburare propus nu trebuie s fie luat n consideraie dac
simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea distimic sau dac survin
exclusiv n cursul episoadelor depresive majore. Aceast tulburare propus difer
de aa numitele trsturi depresive normale (de ex., nefericirea, pesim ismul,
autocritica i tendina la culpabilizare) n care patternul este pervasiv si cauzeaz o
detres sau deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional.
Relaiile dintre tulburarea propus i diverse alte categorii propuse incluse n
aceast anex (adic, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv scurt
recurent, tulburarea depresiv -anxioas mixt i tulburarea distimic, atunci cnd
este utilizat setul de criterii alternative, de asemenea, prevzut n aceast anex) si
cu alte tulburri de personalitate nu este cunoscut, dar ntre ele poate exista o
suprapunere considerabil.
Elemente caracteristice
Elementul esenial l constituie un pattern pervasiv de atitudini negativiste i de
rezisten pasiv la cererile de performan adecvat n situaiile sociale si
profesionale, care ncepe 'precoce n perioada adult si care survine ntr -o varietate
790 Anexa B
Elemente asociate
Aceti indivizi sunt adesea franc ambivaleni, fluctueaz indecis de la un curs al
aciunii la extrema opus. Pot urma o cale capricioas care cauzeaz dispute
interminabile cu alii i decepii pentru ei nii. Un conflict intens ntre dependena
de alii si dorina de autoafirmare este caracteristic acestor indivizi, ncrederea lor
n sine este adesea sczut, n dispreul unei bravade superficiale. Ei prevd cel mai
ru final posibil pentru cele mai multe situaii, chiar pentru acelea care se
desfoar bine. Aceast viziune defetist poate evoca rspunsuri ostile si negative
din partea celor care au fost supui criticilor acestor indivizi. Acest pattern de
comportament survine adesea la indivizii cu tulburri de personalitate, borderline,
histrionic, paranoid, dependent, antisocial i evitant.
Diagnostic diferenial
n DSM W, indivizii, al cror tablou clinic satisface aceste criterii de cercetare,
trebuie s fie diagnosticai ca avnd tulburare de personalitate fr alt specificaie.
n tulburarea opziionismul provocator, exist un pattern similar de atitudini i
probleme negativiste fa de persoanele reprezentnd autoritatea, dar tulburarea
opoziionismul provocator este diagnosticat de regul la copii, pe cnd aceast
tulburare propus trebuie luat n consideraie numai la a duli. Acest pattern nu
trebuie luat n consideraie dac simptomele sunt explicate mai bine de tulburarea
distimic ori dac survin exclusiv n cursul episoadelor depresive majore.
Comportamentele pasiv -agresiv se ntlnesc frecvent n viaa cotidian, n special
n situaiile disciplinare (de ex., la serviciu, n armat sau la nchisoare) care nu
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 791
tolereaz alte forme de afirmare. Numai cnd aceste trs turi de personalitate
pasiv-agresive sunt inflexibile, dezadaptative si cauzeaz o deteriorare funcional
sau detres subiectiv semnificativ, ele constituie o tulburare.
micri anormale, el rmne totui adecvat. Cu toate c este mai puin probabil ca
medicamentele mai noi s cauzeze tulburri de micare induse de medicamente,
aceste sindrome survin totui. Medicamentele ne uroleptice includ aa -numiii
ageni antipsihotici convenionali sau tipici (de ex., clorpromazinul, haloperidolul,
flufenazina), agenii antipsihotici "atipici" mai noi (de ex., clozapina, risperidona,
olanzapina, quetiapina) anumite medicamente blocante ale receptorilor dopaminei
utilizate n tratamentul simptomelor somatice, cum ar fi greaa (de ex.,
proclorperazina. prometazina, trimetobenzamida, metoclopramida) si amoxapina,
care este comercializat ca antidepresiv.
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al parkinsonismului indus de neuroleptice l constituie
prezena semnelor i simptomelor parkinsoniene (adic, tremorul, rigiditatea
muscular sau akinezia) care se dezvolt n asociere cu uzul medicamentelor
neuroleptice. Aceste simptome apar de regul n decurs de cteva sptmni de la
nceperea tratamentului sau creterea dozei unui medicament neuroleptic ori dup
reducerea unui medicament ( de ex., un anticolinergic) care este utilizat pentru
tratamentul sau prevenirea simptomelor extrapiramidale acute. Simptomele nu
trebuie s fie explicate mai bine de o tulburare mental (de ex., catatonia,
simptomele negative ale schizofreniei, lentoarea p sihomotorie dintr-un episod
depresiv major) si nu se datoreaz unei condiii neurologice sau unei condiii
medicale generale (de ex., maladia Parkinson idiopatic, maladia Wilson).
Rigiditatea si akinezia sunt cele mai frecvente, n timp ce tremorul este o arecum mai
puin frecvent. S-a estimat c cel puin 50% dintre pacienii externai care urmeaz
un tratament de lung durat cu neuroleptice prezint unele semne sau simptome
parkinsoniene la un moment dat n cursul tratamentului. Simptomele pot apare
rapid, dup nceperea sau creterea dozei medicamentului neoroleptic, ori se pot
dezvolta insidios n decursul timpului. Cea mai tipic evoluie o constituie
dezvoltarea simptomelor n decurs de 2 -4 sptmni de la nceperea tratamentului
cu un medicament neuroleptic. Simptomele tind apoi s rmn neschimbate ori s
diminue gradual n cursul urmtoarelor cteva luni. Simptomele diminua de regul
odat cu reducerea dozei (sau ntreruperea) medicamentului neuroleptic, adugarea
unui medicament antiparkinsonian o ri trecerea la un alt medicament neuroleptic cu
inciden mai redus a acestor efecte secundare.
Tremorul parkinsonian este o micare oscilatorie ritmic, uniform (3 -6 cicli pe
secund) care este de regul mai lent dect alte tremoruri si este evident n
repaus. Poate surveni interminent i poate fi uni - sau bilateral, ori poate depinde de
locul unde este situat membrul (tremor, poziional). Tremorul poate afecta
membrele, capul, mandibula, gura, buzele (sindromul iepurelui") sau limba.
Tremorul poate fi suprimat, n special, cnd individul ncearc s efectueze o
sarcin cu membrul care tremur. Indivizii pot descrie tremorul ca trepidaie" i
relateaz c survine n special n perioadele de anxietate, de stres sau de
fatigabilitate.
Rigiditatea muscular'parkinsonian este definit ca o fermitate i ncordare a
muchilor n repaus. Ea poate afecta toi muchii scheletici ori poate implica numai
arii musculare, limitate. Survin dou tipuri de rigiditate: rigiditatea continu (a
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 793
Elemente asociate
Simptomele comportamentale asociate pot include depresia i agravarea
semnelor negative ale schizofreniei. Alte semne si simptome asociate includ s crisul
de mn mic (micrografia), hipofonia, instabilitatea postural, inhibarea clipitului
ca rspuns la percutarea glabelei i seboreea. Pot surveni complicaii medicale
generale cnd simptomele parkinsoniene sunt severe si duc la scderea activitii
motorii (de ex., contracturi, escare prin compresiune i embolii pulmonare).
Diminuarea reflexului de vom si disfagia pot amenina viaa i se pot prezenta ca
pneumonie de aspiraie sau pierdere inexplicabil n greutate. Poate exista
incontinen urinar i un procent crescut de fracturi de old la persoanele n etate.
Factorii de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului indus de neuroleptice includ
un istoric de episoade anterioare de parkinsonism indus de neuroleptice;
btrneea, prezena unui delirium, demene sau sindrom amnestic coexistent, ori
coexistena unei condiii neurologice. Copii sunt, de asemenea, expui unui risc
mare de a dezvolta parkinsonismul indus de neuroleptice. n afar de aceasta,
riscul de dezvoltare al parkinsonismului indus de ne uroleptice este asociat cu tipul
de medicament neuroleptic (de ex., medicamente antipsihotice convenionale mai
vechi versus medicamente antipsihotice atipice mai noi, rapiditatea creterii dozei
i doza absolut; riscul este redus, dac indivizii iau medi camente anticolinergice.
Diagnostic diferenial
Este important s se fac distincie ntre parkinsonismul indus de neuroleptice si
alte cauze de simptome parkinsoniene la indivizii tratai cu un medicament
neuroleptic. Parkinsonismul indus de neuroleptice trebuie distins de simptomele
794 Anexa B
parkinsoniene datorate altor substane sau medicamente ori datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson,
maladia Wilson). Datele de laborator pot ajuta la stabilirea altor cauze pentru
sirnptomele parkinsoniene (de ex., screeningul pozitiv al metalelor grele n urin,
calcificarea ganglionilor. bazali, in dicnd hipercalcemia, ceruloplasmina seric,
indicnd maladia Wilson). Tremorul datorat altor cauze de simptome parkinsoniene,
tremorul familial, tremorul indus de medicamente nonneuroleptice si tremorul
asociat cu abstinena de o substan trebuie s fie distinse de tremorul din
parkinsonismul indus de neuroleptice. Tremurturile nonparkinsoniene tind a fi mai
fine (de ex., de amplitudine mai mic) si mai rapide (10 cicli pe secund) si tind a se
agrava intenional (de ex., cnd individul ntinde mna s apuce un pahar). Tremorul
asociat cu abstinena de o substan va fi nsoit de regul de hiperreflexie si semne
vegetative crescute. Tremorul din maladia cerebeloas se agraveaz intenional i
poate fi asociat cu nistagmus, ataxie sau vorbire scandat. Mi crile coreiforme
asociate cu diskinezia tardiv indus de neuroleptice pot aminti tremorul
parkinsonian, ns, tremorul parkinsonian se distinge de acestea prin ritmicitatea sa
constant. Ictusurile si alte leziuni focale ale sistemului nervos central po t cauza
semne neurologice focale, dup cum cauzeaz si imobilitate prin paralizie flasc sau
spastic. Din contra, n parkinsonismul neuroleptic fora muscular este iniial
normal, fatigabilitatea muscular instalndu -se mai trziu. Rigiditatea din
parkinsonism trebuie s fie, de asemenea, difereniat de fenomenul de lam de
briceag" observat n leziunile piramidale si de comportamentul opoziional.
Unele indicii, c sirnptomele parkinsoniene nu se datoreaz neurolepticelor,
includ istoricul familial al unei condiii neurologice ereditare, parkinsonismul rapid
progresiv neexplicat de schimbri psihofarmacologice recente, prezena de semne
neurologice nonextrapiramidale (de ex., semne de eliberare frontal, anomalii ale
nervilor cranieni ori un semn Babinski pozitiv) si semne sau simptome care nu se
remit n decurs de 3 luni de la ntreruperea neurolepticului (ori un an, cnd
neurolepticul a fost administrat intramuscular sub forma de depot). Indivizii cu
sindrom neuroleptic malign au att akinezie sever, ct si rigiditate, dar au si date
adiionale somatice si de laborator (de ex., febr, creatin -fosfokinaz crescut [CPK]).
Distincia ntre sirnptomele unei tulburri mentale primare si perturbrile
comportamentale din parkinsonismul indus de neuroleptice poate fi dificil.
Adesea, diagnosticul trebuie s se bazeze pe mai multe surse de informaii (de ex.,
datele examenului somatic, istoricul tratamentului, sirnptomele mentale).
Diagnosticul de parkinsonism indus de neuroleptice trebui e s fie pus provizoriu si
uneori poate fi confirmat numai printr -un trial de reducere a dozei (sau eliminare)
a medicamentului neuroleptic ori prin iniierea unui tratament anticolinergic.
Akinezia indus de neuroleptie si tulburarea depresiv major pot avea multe
simptome suprapuse. Tulburarea depresiv major este foarte probabil s aib
semne vegetative (de ex., deteptare precoce din somn dimineaa), demoralizare,
disperare, pe cnd apatia este tipic akineziei. Catatonia asociat cu schizofrenia,
tipul catatonic, sau cu tulburrile afective cu elemente catatonice pot fi extrem de
dificil de distins de akinezia sever. Simptomele negative ale schizofreniei pot fi
de asemenea, dificil de distins de akinezie. Rigiditatea poate fi asociat, de
asemenea, cu tulburrile psihotice, deliriumul, demena, tulburrile anxioase si
tulburrile de conversie. Rezistena la mobilizarea pasiv este constant n tot
cursul micrii n rigiditatea parkinsonian, pe cnd n tulburrile mentale sau n
alte condiii neurologice care se prezint cu rigiditate este inconstant, n afar de
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 795
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al sindromului neuroleptic l constituie apariia unei
rigiditi musculare severe si o cretere a temperaturii la un individ care utilizeaz
un medicament neuroleptic. Aceasta este acompaniat de dou (sau mai multe)
dintre urmtoarele simptome: transpiraie, disfagie, tremor, incontinen,
modificri n nivelul contientei mergnd de la confuzie la com, mutism,
tahicardie, presiune sanguin c rescut sau labil, leucocitoz si proba de laborator
a afectrii musculare (de ex., creatin -fosfokinaza [CPK] crescut). Aceste simptome
796 Anexa B
nu se datoreaz altei substan e (de ex., phencyclidina) ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., encefalita viral) si nu sunt explicate
mai bine de o tulburare mental (de ex., tulburarea afectiv cu elemente catatonice).
Poate exista o agitaie de a companiament sau pot exista reacii distonice acute.
Creterea temperaturii merge de la ascensiuni uoare (de ex., 99 -100F) pn la
stri marcat hipertermice (de ex., 106 F). Febra datorat unei condiii medicale
generale (de ex., o infecie) trebuie s fie exclus drept cauz de temperatur
crescut, ns, indivizii cu sindrom neuroleptic malign dezvolt adesea alte condiii
mendicale generale care pot agrava o temperatur deja crescut. Creatin -
fosfokinaza [CPK] este de regul crescut, mergnd de la a scensiuni minore la
nivele extrem de ridicate (depind 16000 UI). Trebuie menionat c, ascensiunile
uoare spre moderate ale CPK pot fi, de asemenea, ntlnite n leziunile musculare
datorate unor cauze diverse cum ar fi injecia intramuscular i conten ia, i au fost
raportate, de asemenea, la indivizii cu tulburri psihotice acute. Leucocitoza poate
fi adesea mare, cu valori cuprinse ntre 10000 i 20000. n cazurile severe poate
surveni mioglobinuria, care poate anuna insuficiena renal.
Tabloul clinic si evoluia sindromului neuroleptic malign sunt foarte variabile.
El poate avea o evoluie malign, eventual fatal, ori o evoluie relativ benign,
autolimitat. Actualmente nu exist nici un mod de a predicta evoluia sindromului
la un anumit individ. Sindromul neuroleptic malign se dezvol de regul n decurs
de 4 sptmni de la nceperea administrrii unui medicament neuroleptic, cu dou
treimi din cazuri survenind n prima sptmn, ns, unii indivizi dezvolt
sindromul neuroleptic malign i dup luarea aceleai doze de medicament
neuroleptic timp de multe luni. Dup ntreruperea medicamentului neuroleptic,
rezoluia condiiei survine n decursul unei perioade cu o durat medie de 2
sptmni pentru medicantele neuroleptice nondepot si de l lun pentru
medicamentele neuroleptice depot, dei exist cazuri n care continu s evolueze
i dincolo de durata medie de 2 sptmni, n cele mai multe cazuri, n final exist
o rezoluie total a simptomelor. ntr -un numr redus de cazuri, deznodmntul
este fatal. Procentele de letalitate din literatur variaz ntre 10% i 20%, ns, aceste
procente pot fi crescute artificial ca urmare a raportrilor tendenioase. Odat cu
creterea recunoaterii acestei condiii, estimrile ratelor de letalitate au sczut .
Exist puine relatri de sechele neurologice.
Elemente asociate
Cele mai multe cazuri au fost raportate ca survenind la indivizii cu schizofrenie,
episoade maniacale si tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale
(de ex., un delirium sau o demen). Episoade anterioare de sindrom malign,
agitaia, deshidratarea, dozele mari de medicamente neuroleptice, creterea rapid
a dozelor i injectarea intramuscular a unui medicament neuroleptic par a fi
factori de risc. n literatur exist o cont rovers n legtur cu faptul dac
tratamentul cu carbonat de litiu creste probabilitatea apariiei sindromului
neuroleptic malign. Dei aceast tulburare poate surveni, att n mediile calde, ct i
n cele reci, mediile calde si umede pot contribui la de zvoltarea acestei condiii.
Pot surveni diverse condiii medicale generale care complic tabloul clinic,
incluznd pneumonia, insuficiena renal, stopul cardiac sau respirator, crizele
epileptice, septicemia, embolia pulmonar i coagularea intravascular
diseminat.
Estimrile prevalentei acestei condiii la indivizii expui medicamentelor
neuroleptice merg de la 0,07% la 1,4%. Sindromul neuroleptic malign a fost descris
Seturile de Criterii i Axele prev zute pentru studii suplimentare 797
ca survemnd oarecum mai frecvent la brbai dect la femei Condiia poate surveni
la orice etate, dar a fost raportat mai frecvent la adulii tineri Variai ile n
prevalenta raportat se pot datora unei lipse de consecvent n definiia cazuisticii,
n practica prescneni neurolepticelor, n planul studiului si demografia populaiei
studiate Sindromul neuroleptic malign poate surveni mai frecvent la
medicamentele neuroleptice de mare putere Unu indivizi, care au dezvoltat
aceast condiie, este posibil s fi fost mai puin comphanfa n luarea
medicamentului neuroleptic Dei muli indivizi nu prezint nici o recdere cnd
este reluat tratamentul cu medicamentul neuroleptic, unu prezint o recdere
cnd medicamentul neuroleptic este reluat curnd dup un episod neuroleptic
malign
Diagnostic diferenial
Sindromul neuroleptic malign trebuie s fie distins de simptomele unei condiii
neurologice sau altei condiii me dicale generale O temperatur ridicat datorat
unei condiii medicale generale (de ex, o infecie viral) trebuie distins de
temperatura crescut asociat cu sindromul neuroleptic malign Temperaturile
extrem de ridicate este foarte posibil s fie datorat e unui sindrom neuroleptic, n
special n absenta unei condiii medicale generale identificabile n afara de aceasta,
n sindromul neuroleptic malign sunt prezente, de asemenea, si alte elemente
caracteristice (de ex , rigiditate muscular sever) Condi iile medicale generale cu
un tablou clinic care poate aminti sindromul neuroleptic malign includ infeciile
sistemului nervos central, statusul epileptic, leziunile cerebrale subcorticale (de ex ,
ictus, traumatism, neoplasme) si condiii sistemice (de ex , porfina acut
intermitent, tetanusul) ocul termic poate mima sindromul neuroleptic malign,
dar poate fi distins prin prezena cldurii, tegumente uscate (mai curnd dect
transpiraie), hipotensmne (mai curnd dect presiune sanguin fluctuant sau
crescut) si flacciditatea (mai curnd dect rigiditatea) membrelor Hipertermia
malign se prezint cu temperatur foarte ridicat si rigiditate, i survine de regul
la indivizii susceptibili genetic care au primit anestezice inhalante halogenate si
relaxante musculare depolarizante Hiperterrma malign ncepe de regul n
decurs de cteva minute de la administrarea anesteziei Deoarece alte condiii
medicale generale pot apare concomitent cu, sau rezulta din sindromul neuroleptic
malign, este important s se s tabileasc dac temperatura ridicat a survenit nainte
sau dup problemele medicale supraadugate ntreruperea brusc a medicaiei
antiparkmsomene la o persoan cu maladie Parkmson s>au tratamentul cu ageni
depletivi de dopamina (de ex, rezerpma, tetrabe riazma) poate precipita o reacie
similar sindromului neuroleptic malign
Sindromul neuroleptic malign trebuie distins de smdromele similare rezultnd
din uzul altor medicamente psihotrope (de ex , inhibitori de monoammooxidaz,
combinaii de inhibitor de monoaminooxidaz-tnachc, combinai de inhibitor de
monoammooxidaz-agent serotomnergic, combinaii de inhibitor de monoammo -
oxidaz-mependm, toxicitatea litiului, delirium anticolmergic, amfetamine,
fenfluramm, cocain si phencychdm), oricare dintre ace stea putndu-se
prezenta cu hipertermie, alterarea strii mentale i modificri vegetative) n astfel
de cazuri, poate fi pus diagnosticul de tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie
Indivizii cu schizofrenie sau cu episod maniacal care nu se afl sub tratament cu
un medicament neuroleptic pot prezenta uneori stri catatonice extreme (aa
numita catatonie letal), care pot mima sindromul neuroleptic malign si pot
798 Anexa B
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al distoni ei acute induse de neuroleptice l constituie
posturile anormale sau spasmele musculare, care apar n asociere cu uzul de
medicamente neuroleptice. Acestea includ poziia anormal a capului si gtului n
raport cu trunchiul (de ex., retrocolis, torticolis) , spasmul muchilor mandibulei
(trismus, cscarea gurii, grimase), alterarea deglutiiei (disfagie), a vorbirii sau
respiraiei (spasm faringo -laringian ameninnd viaa eventual, disfonie),
ngrosarea vocii sau vorbire dizartric, datorat hipertoniei mu chilor limbii
(dizartrie, macroglosie), protruzia limbii sau disfuncie lingual, devierea n sus, n
jos sau ntr-o parte a globilor oculari (crize oculogire) ori poziia anormal a
segmentelor distale ale membrelor -sau a trunchiului (opistotonus). Exist o mare,
variabilitate n severitatea simptomelor si n zonele corpului care pot fi afectate. De
regul, este prezent creterea tonusului n muchii afectai. Semnele sau
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii supli mentare 799
Elemente asociate
Frica si anxietatea acompaniaz adesea debutul distoniei acute induse de
neuroleptice, n special la indivizii care nu realizeaz posibilitatea apariiei
distoniei si care, n mod eronat, consider simptomele ca parte a tulburrii lor
mentale. Unii indivizi acuz durere sau crampe n muchii afectai. Noncompliana
la tratamentul medicamentos poate duce n continuare la apariia de reacii
distonice acute. Distonia acut indus de neuroleptice survine cel mai frecvent la
brbaii tineri. Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute induse de
neuroleptice includ reaciile distonice anterioare la tratamentul cu neuroleptice si
uzul unui medicament neuroleptic foarte puternic
Diagnostic diferenial
Este important s se fac distincie ntre distonia acut indus de neuroleptice si
alte cauze de distonie, la indivizii tratai cu un medicament neuroleptic. Proba c
simptomele sunt datorate unei condiii neurologice sau altei condiii medicale
generale include evoluia (de ex., simptome care preced administrarea unui
medicament neuroleptic ori progresiunea simptomelor n absena schimbrii
medicamentului) si prezena de semne neurologice n focar. Distoniile segmentale
sau focale spontane persist de regul timp de mai multe zile sau sptmni,
independent de medicament. Alte condiii neurologice (de ex., crizele epileptice de
lob temporal, infeciile virale si bacteri ene, traumatismele sau leziunile nlocuitoare
de spaiu n sistemul nervos central sau periferic) si endocrinopatiile (de x.,
hipoparatiroidismul) pot, de asemenea, produce simptome (de ex., tetanie) care
amintesc distonia acut indus de neuroleptice.
Sindromul neuroleptic malign poate produce distonie, dar difer de aceasta
prin aceea c este acompaniat de febr si de rigiditate generalizat. Distonia acut
indus de neuroleptice trebuie s fie distins de distonia datorat unui
medicament nonneuroleptic (de ex., de medicamentele anticonvulsivante, cum ar
fi fenitoina si carbamazepinul). n astfel de cazuri, poate fi pus diagnosticul de
tulburare de micare indus de medicamente fr alt specificaie.
Catatonia asociat cu o tulburare afectiv sau cu sch izofrenia poate fi distins
prin relaia temporal dintre simptome si administrarea neurolepticului (de ex.,
distonia precede administrarea medicamentului neuroleptic) si rspunsul la
intervenia farmacologic (de ex., nici o ameliorare dup diminuarea doz ei
neurolepticului sau administrarea unui anticolinergic). n plus, indivizii cu distonie
acut indus de neuroleptice sunt n general detresai de reacia distonic si de
regul solicit intervenie. Din contra, indivizii cu catatonie sunt de regul mui si
retrai, i nu acuz detres subiectiv n legtur cu condiia lor.
800 Anexa B
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale akatisiei acute induse de neur oleptice sunt acuzele
subiective de nelinite si cel puin una din urmtoarele micri observate: foitul sau
pendulatul picioarelor n timp ce st aezat, balansatul de pe un picior pe altul ori
mersul pe loc" n timp ce st, mersul de colo pn colo pent ru a uura nelinitea ori
incapacitatea de a sta linitit, fie n ortostatism, fie aezat, cel puin cteva minute, n
forma cea mai sever a tulburrii, individul poate fi incapabil s menin o poziie
oarecare pentru mai mult de cteva secunde. Acuzele subiective includ senzaia de
nelinite intern, cel mai adesea n picioare, compulsiunea de a mica continuu
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 801
picioarele, detres, dac i se cere s nu-si mai mite picioarele, disforie si anxietate.
Simptomele survin de regul n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului
sau de la creterea dozei unui medicament neuroleptic si, ocazional, dup reducerea
dozei unui medicament utilizat pentru a trata sau preveni simptomele extrapiramidale
acute (de ex., ageni anticolinergici). Simptomele nu sunt explicate mai bine de o
tulburare mental (de ex., schizofrenia, abstinena de o substan, agitaia din episodul
depresiv major sau maniacal, hipera ctivitatea din tulburarea hiperactivitate/deficit de
atenie) si nu se datoreaz unei substane nonneuroleptice ori unei condiii neurologice
sau altei condiii medicale generale (de ex., maladia Parkinson, anemia feripriv).
Diagnostic diferenial
Akatisia acut indus de ne uroleptice poate fi indistinctibil clinic de
sindromele de nelinite datorate anumitor condiii neurologice sau altor condiii
medicale generale, substanelor nonneuroleptice, si de agitaia prezent ca parte a
unei tulburri mentale (de ex., a unui episod maniacal). Akatisia din maladia
Parkinson i anemia feripriv este fenomenologic similar cu akatisia acut indus
de neuroleptice. Apariia frecvent brusc a nelinitii curnd dup nceperea
tratamentului sau creterea do zei unui medicament neuroleptic distinge de regul
akatisia acut indus de neuroleptice.
Medicamentele antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei
pot produce o akatisie care pare a fi identic din punct de vedere fenomenologic i
ca rspuns la tratament cu akatisia acut indus de neuroleptice. Akatisia datorat
medicaiei nonneuroleptice poate fi diagnosticat ca tulburare de micare indus de
medicamente fr alt specificaie. Alte situaii care pot fi induse n tulburrile de
micare induse de medicamente fr alt specificaie sunt akatisia acut numai cu
acuze subiective sau numai cu acuze obiective, dar nu cu ambele, si akatisia survenind
trziu n cursul tratamentului (de ex., la 6 luni dup nceperea tratamentului cu un
neuroleptic sau creterea dozei acestuia). De asemenea, Diskinezia tardiv indus de
neuroleptice are adesea o component de nelinite generalizat care poate coexista cu
akatisia, la un individ care primete o medicaie neuroleptic. Akatisia acut indus
de neuroleptice se difereniaz de diskinezia tardiv indus de neuroleptice prin
natura micrilor si raportul lot cu iniierea tratamentului. Evoluia n timp a tabloului
clinic, n raport cu modificrile dozei de neuroleptic, poate ajuta la efectuarea acestei
802 Anexa B
Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale diskineziei tardive induse de neuroleptice sunt
micrile involuntare anormale ale limbii, mandibulei, trunchiului sau
extremitilor, care apar n asociere cu uzul unui medicament neuroleptic. Micrile
sunt prezente o perioad de cel puin 4 sptmni, i pot fi de natur coreiform
(rapide, spasmodice, nonrepetative), atetoide Cente, sinuoase, continue) sau ritmice
(de ex., stereotipiile). Semnele sau simptomele survin n cursul administrrii unui
medicament neuroleptic ori n decurs de 4 sptmni de la suprimarea unui
neuroleptic administrat oral (ori n decurs de 8 sptmni de la suprimarea unui
neuroleptic depot). Trebuie s existe un istoric de uz de un medicament neuroleptic
de cel puin 3 luni (o lun pentru indivizii n etate de 60 ani sau mai mult). Cu toate
c un numr mare de studii epidemiologice a stabilit o relaie etiologic ntre uzul
de neuroleptice i diskinezia tardiv, diskinezia existent la un individ care
primete un medicament neuroleptic nu este n mod necesar diskinezie tardiv
indus de neuroleptice. Micrile nu trebuie s fie datorate unei condiii
neurologice sau altei condiii medicale generale (de ex., maladie Huntington, coree
Sydenham, diskinezie spontan, hipertiroidism, maladie Wilson), unei proteze
dentare ru fixate ori expunerii la alte medicamente c are pot cauza o diskinezie
reversibil acut (de ex., 1-dopa, bromocriptina). De asemenea, micrile nu trebuie
s fie explicate mai bine de o tulburare de micare acut indus de neuroleptice (de
ex., distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice).
Peste trei ptrimi dintre indivizii cu diskinezie tardiv au micri orofaciale
anormale, aproximativ jumtate au implicate membrele, iar peste un sfert au
diskinezie axial a trunchiului. Toate cele trei regiuni sunt afectate la a proximativ
10% dintre indivizi. Implicarea altor grupe musculare (de ex., faringiene,
abdominale) poate surveni, dar este rar, n special n absena diskineziei regiunii
orofaciale, a membrelor sau trunchiului. Diskinezia membrelor sau trunchiului fr
implicare orofacial, este mai frecvent la indivizii tineri, n timp ce diskineziile
orofaciale sunt tipice persoanelor n etate.
Elemente asociate
Simptomele diskineziei tardive tind a fi agravate de stimulante, abstinena de
neuroleptice i de medicamentele anticolinergice, i pot fi agravate tranzitor de
excitaia emoional, de stres i de distragere n cursul micrilor voluntare din
prile neafectate ale corpului. Micrile anormale ale diskineziei sunt reduse
tranzitor prin relaxare i prin micri v oluntare n prile afectate ale corpului. Ele
sunt n general absente n cursul somnului. Diskinezia poate fi suprimat, cel puin
temporar, prin doze crescute de neuroleptice sau de sedative.
Prevalenta global a diskineziei tardive induse de neuroleptic e la indivizii care
au primit un tratament de lung durat variaz ntre 20% i 30%. Incidena global
printre indivizii mai tineri variaz ntre 3% i 5% pe an. Indivizii de etate medie si
cei mai n etate par a dezvolta diskinezie tardiv indus de neuro leptice cel mai
adesea cu o prevalent de pn la 50% i o inciden de 25% -30% n medie, dup
un an de administrare cumulativ de medicament neuroleptic. Prevalenta variaz,
de asemenea, n funcie de mediu, diskinezia tardiv tinznd a fi mai frecvent
804 Anexa B
Diagnostic diferenial
Diskineziile care apar. n timpul abstinenei de neurolept ice se pot remite prin
continuarea abstinenei de medicamentul neuroleptic. Dac diskinezia persist
timp de cel puin 4 sptmni, poate fi justificat diagnosticul de diskinezie tardiv.
Diskinezia tardiv indus de neuroleptice trebuie s fie distins de alte cauze de
diskinezie orofacial sau corporal. Aceste condiii includ maladia Huntington,
maladia Wilson, coreea (reumatic), Sydenham, lupusul eritematos sistemic,
tireotoxicoza, intoxicaia cu metale grele, protezele dentare ru fixate, diskinezia
datorat altor medicamente, cum ar fi 1 -dopa, bromocriptina sau amantadina i
diskineziile spontane. Factorii care pot fi utili n efectuarea acestei distincii sunt
proba c simptomele preced administrarea medicamentului neuroleptic sau c alte
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 805
semne neurologice focale sunt prezente. Trebuie reinut c alte tulburri de micare
pot coexista cu diskinezia tardiv indus de neuroleptice. Deoarece diskine zia
spontan poate surveni n mai mult de 5% dintre indivizi si, de asemenea, este mai
frecvent la persoanele n etate, poate fi dificil de probat c medicamentele
neuroleptice au produs diskinezia la un anumit individ. Diskinezia tardiv indus
de neuroleptice trebuie s fie distins de simptomele datorate unei tulburri de
micare acute induse de neuroleptice (de ex., distonia acut indus de
neuroleptice sau akatisia acut indus de neuroleptice). Distonia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 7 zile, iar akatisia acut indus de
neuroleptice se dezvolt n decurs de 4 sptmni de la nceperea tratamentului sau
creterea dozei unui medicament neuroleptic (ori reducerea dozei unei medicament
utilizat pentru tratamentul simptomelor ex trapiramidale acute). Diskinezia tardiv
indus de neuroleptice, pe de alt parte, survine n cursul administrrii (sau
abstinenei) unui medicament neuroleptic la indivizii cu un istoric de uz de un
neuroleptic timp de cel puin 3 luni (sau l lun la pers oanele n etate).
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tremorului postura! indus de medicamente l constituie un
tremor postural fin care s-a dezvoltat n asociere cu uzul unui medicament.
Medicamentele cu care poate fi asociat urt astfel de tremor includ litiul,
medicamentele betaadrenergice (de ex., izoproterenolul), stimulantele (de ex.,
amfetamina), medicamentele dopaminergice, anticonvulsivantele (de ex., acidul
valproic), medicamentele neuroleptice, antidepresivele si metilxantinele (de ex.,
cafeina, teofilina). Tremorul este o oscilaie ritmic, regulat, a membrelor (cel mai
frecvent a minilor si degetelor), capului, gurii sau limbii, cu o frecven ntre 8 si
12 cicli pe secund. Tremorul este foarte uor de observat cnd partea afectat a
corpului este inut ntr-o postur susinut (de ex., minile ntinse, gura inut
deschis). Cnd un individ descrie un tremor care este concordant cu aceast
definiie, dar clinicianul nu observ direct tremorul, poate fi util s se ncerce
recrearea situaiei n care a survenit tremorul (de ex., butul dintr -un pahar sau
farfurioar). Simptomele nu se datoreaz unui tremor indus nonfarmacologic,
preexistent, si nu sunt explicate mai bine de park insonismul indus de neuroleptice.
Elemente asociate
Cele mai multe informaii disponibile se refer la tremorul indus de litiu.
Tremorul indus de litiu este un efect secundar frecvent al dozelor terapeutice, este
bine tolerat si de regul este benign. Trem orul poate cauza ns disconfort social,
dificulti profesionale si noncomplian la unii indivizi. Pe msur ce
concentraiile serice ale litiului se apropie de nivelele toxice, tremorul poate deveni
mai grosier si poate fi acompaniat de contractur musc ular, fasciculaii sau ataxie.
Tremorul nontoxic indus de litiu se poate ameliora spontan cu timpul. O diversitate
de factori pot creste riscul de tremor indus de litiu (de ex., etatea avansat,
concentraiile serice mari de litiu, medicaia antidepresiv sau neuroleptic
concomitent, ingestia excesiv de cafeina, istoricul personal sau familial de tremor,
prezena dependenei alcoolice si anxietatea asociat). Frecvena acuzelor
referitoare la tremor pare a diminua cu durata tratamentului cu litiu. Facto rii care
pot exacerba tremorul includ anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinena alcoolic.
Diagnostic diferenial
Tremorul postural indus de medicamente trebuie distins de un tremor
preexistent, care nu este cauzat de efectele unui medicament. Factorii care ajut la
precizarea faptului c tremorul era preexistent includ relaia sa temporal cu
nceputul administrrii medicamentului, lipsa de corelare cu concentraiile serice
ale medicamentului si persistena dup ce medicamentul a fost ntrerupt. Dac este
prezent un tremor preexistent neindus farmacologic, care se agraveaz prin
administrarea medicamentului, un astfel de tremor nu trebuie s fie considerat ca
satisfcnd criteriile pentru un tremor postural indus de medicamente, ci trebuie
codificat ca tulburare de micare indus de un medicament fr alt specificaie.
Factorii descrii mai sus, care pot contribui la severitatea unui tremor postural
indus de un medicament (de ex., anxietatea, stresul, fatigabilitatea, hipoglicemia,
tireotoxicoza, feocromocitomul, hipotermia si abstinena alcoolic) pot fi, de
asemenea, o cauz de tremor independent de medicamente.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 807
Forma de nregistrare:
Scala de Funcionare a Aprrii
A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa: A se lista n ordine, ncepnd cu
cele mai notabile stiluri de aprare sau de a face fa.
1.____________________________
2. ________________________________ ___________
3. ______________ . ___________________________
4. ________________________________ ___________
5. ________________________________ ___________
6.________________________________ ____________
7.________________________________ ____________
B. Nivelul predominant de aprare curent: ____________________________
Exemple
Axa I: 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat
305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice
Axa II: 301.83 Tulburare de personalitate borderline
Elemente de personalitate antisocial
Axa IU: 881.02 Dilacerarea articulaiei pumnului
Axa IV: Arestare recent
Alungare de acas de ctre prini
Axa V: EGF = 45 (actual)
A. Aprrile curente sau stilurile de a face fa:
disociere
identificare prin proiecie
trecerea la aciune
devalorizare
omnipoten
negare
proiecie
Anulare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin cuvinte sau comportamente destinate s nege sau s corecteze n mod simbolic
gnduri, sentimente sau aciuni inacceptabile.
Refuz (denial). Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau
externi prin refiizul recunoaterii unui aspect neplcut al realit ii externe ori
experienei subiective care ar fi evident altora. Termenul de refuz psihotic este
utilizat cnd exist o deteriorare sever a simului critic.
Scindare. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi
prin compartimentarea strilor afective opuse, dar este incapabil s integreze
calitile pozitive i negative ale sale sau ale altora n imagini coerente. Deoarece
afectele ambivalene nu pot fi experientate simultan, opiniile si expectaiile mai
echilibrate de sine sau de alii sunt excluse din contiina emoional. Imaginile de
sine i de obiecte tind a alterna ntre poli diametral opui: tandru, puternic,
merituos, educat i generos n mod exclusiv sau ru, odios, mnios, distructiv,
rejectant sau mizerabil n mod exclusiv.
Umor (humor). Indivizii rezolv conflictul emoional sau stresorii externi prin
sublinierea aspectelor amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorilor.
814 Anexa B
n cele mai multe cazuri, scala EGFR trebuie utilizat pentru a evalua activitatea
n cursul perioadei curente (adic, nivelul de funcionare relaional n timpul
evalurii), n unele situaii, scala EGFR poate fi utilizat, de asemenea, pentru a
evalua funcionarea si n alte perioade de timp (adic, cel mai nalt nivel de
funcionare relaional pentru cel puin cteva luni n cursul anului trecut).
Total 81-100: Unitatea relaional funcioneaz satisfctor, dup cum rezult din
autorelatarea participanilor si din perspectiva observatorilor.
Se accept c exist patternuri sau rutine care ajut la satisfacerea
necesitilor comune ale fiecrei familii sau membru al cuplului; exi st
flexibilitate la schimbare, ca rspuns la cereri sau evenimente insolite, iar
conflictele ocazionale i tranziiile stresante sunt rezolvate prin comunicare si
negociere, care soluioneaz problema.
Exist o nelegere si un acord mprtit n legtur cu rolurile si sarcinile
adecvate, luarea deciziilor este stabilit pentru fiecare domeniu funcional si
exist o recunoatere a caracteristicilor singulare si a valorii fiecrui
subsistem (de ex., prini/soi, frai i ali indivizi).
Exist o atmosfer optimist, corespunztoare situaional n familie; o
gam larg de sentimente este exprimat i reglat n familie, si exist o
atmosfer general de cldur, de tandree i de mprtire a valorilor ntre
toi membrii familiei. Relaiile sexuale ale me mbrilor aduli sunt satisfctoare.
Seturile de Criterii i Axele prevzute pentru studii suplimentare 815
Total 61-30: Funcionarea unitii relaionale este ntr-o anumit msur insatisfctoare.
Dup o perioad de timp, multe, dar nu toate dificultile sunt rezolvate fr acuze.
Rutinele cotidiene sunt prezente, dar exist o oarecare suferin si
dificultate n a rspunde la insolit. Unele conflicte rmn nerezolvate, dar nu
destram funcionarea familiei.
Luarea deciziilor este de regul competent, dar eforturile la controlul
unuia de ctre altul sunt foarte adesea mai mari dect este necesar sau sunt
ineficiente. Indivizii i relaiile sunt clar demarcate, dar uneori un sistem
specific este depreciat sau fcu t ap ispitor.
Este exprimat o gam de sentimente, dar cazurile de blocare emoional
sau de tensiune sunt evidente. Cldura si tandreea sunt prezente, dar
alterate de iritabilitatea si frustrile membrilor familiei. Activitatea sexual a
membrilor familiei poate fi redus sau problematic.
Total 1-20: Unitatea relaional a devenit prea disfuncional pentru a reine continuitatea
contactului si ataamentului.
Rutinele familiei/cuplului sunt neglijate (de ex., nu exist ore de mas,
orar de somn sau de vigilitate); membri familiei nu tiu unii de alii unde
sunt, ori cnd vor fi acas sau plecai; exist puin comunicare eficient ntre
membrii familiei.
816 Anexa B
0: Informaie inadecvat.
Seturile de Criterii si Axele prevzute pentru studii suplimentare 817
8180
l 71 Nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau
70 colar (de ex., conflicte interpersonale rare, temporar rmnere n urm n
l 61 activitatea colar).
60 Unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar, dar n general
l 51 funcioneaz bine, are cteva relaii interpersonale semnificative.
50
Dificultatea moderat n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., puini
l 41 amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
40
Deteriorarea sever n activitatea social, profesional sau colar (de ex., nici un
fel de amici, incapabil s in un serviciu).
3130
l 21
Deteriorarea major n diverse domenii, cum ar fi serviciul sau scala, relaile de
20 familie de ex., omul depresiv evit amicii, neglijeaz familia i este incapabil s
l 11 lucreze; copilul bate de regul ali copii mai mici, acas este sfidtor i
10 absenteaz de la coal).
l1 Incapacitatea de a funciona n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat
ziua, nu are serviciu, cas sau amicii).
O
Ocazional este incapabil s menin un minim de igien personal, este incapabil s
funcioneze independe nt.
819
820 Anexa C
Faza rezidual. Faz a unei maladii care survine dup remisiunea simptomelor
floride sau a ntregului sindrom.
Fug de idei. Flux aproape continuu de vorbire accel erat, cu treceri brute de la
un subiect la alt subiect, bazate pe asociaii inteligibile, stimuli distractivi sau jocuri
de cuvinte. Cnd este sever, vorbirea poate fi dezorganizat sau incoerent.
Gndire magic. Credina eronat c propriile gnduri, cuvinte sau aciuni vor
cauza sau preveni un anumit deznodmnt, ntr -un mod anume, care sfideaz
legile nelegerii comune a cauzei i efectului. Gndirea magic poate fi parte a
dezvoltrii copilului normal.
Identitate sexual. Convingerea intim a u nei persoane c este brbat sau femeie.
Iluzie. Percepie sau interpretare eronat a unui stimul extern real, cum ar fi
auzirea fonetului frunzelor ca sunet de voci. Vezi, de asemenea, halucinaia.
Incoeren. Limbaj sau gndire care este n esen incomp rehensibil altora,
deoarece cuvintele sau expresiile sunt mbinate mpreun fr o conexiune logic
sau sens. Aceast perturbare survine n cadrul propoziiunii n contrast cu deraierea,
n care perturbarea este ntre propoziiuni. Aceasta a fost denumit uneori drept
salat de cuvinte" pentru a face cunoscut gradul de dezorganizare lingvistic.
Construciile nongramaticale uoare sau uzajele idiomatice caracteristice anumitor
fonduri culturale sau regionale, lipsa de educaie sau gradul redus de intelige n,
nu trebuie considerate incoeren. In general, termenul nu se aplic atunci cnd este
evident c perturbarea de limbaj este datorat unei afazii.
Macropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mari dect sunt n realitate.
Micropsie. Percepie vizual, n care obiectele par a fi mai mici dect sunt n realitate.
Psihotic. Istoric, acest termen a primit un numr de definiii diferite, dintre care nici
una nu a fost universal acceptat. Cea mai ngust definii e a psihoticului este
restrns la idei delirante sau la halucinaii notabile, cu halucinaii survenind n
absena contientizrii naturii lor patologice. O definiie uor mai puin restrictiv
include si halucinaii notabile pe care individul le contient izeaz ca fiind experiene
halucinatorii. Mai larg nc, este definiia care include, de asemenea, si alte
simptome pozitive de schizofrenie (adic, limbajul dezorganizat, comportamentul
catatonic sau grosier dezorganizat). Contrar acestor definiii bazat e pe simptome,
definiiile utilizate n DSM-II i CIM-9 erau probabil, de departe, prea inclusive i
centrate pe severitatea deteriorrii funcionale, astfel c o tulburare mental era
etichetat ca psihotic, dac ducea la o deteriorare care interfera cu capacitatea de a
satisface exigenele normale ale vieii", n cele din urm, termenul a fost definit
conceptual ca o pierdere a limitelor eului sau ca o deteriorare flagrant a testrii
realitii. Pe baza elementelor lor caracteristice, diferitele tulbur ri din DSM-IV
subliniaz aspecte diferite ale diverselor definiii ale psflioticului.
Semn. Manifestare obiectiv a unei condiii patologice. Semnele sunt observate mai
curnd de examinator dect relatate de individul afectat.
Sex. Statusul biologic al unei persoane ca brbat, femeie sau incert, n funcie de
circumstane, aceast precizare poate fi bazat pe aspectul organelor genitale
externe sau pe kariotip.
Sindrom. Grupare de semne sau simptome pe baza coapariiei lor frecvente, c eea
ce poate sugera o patogenez subiacent, evoluie, pattern familial sau selecie a
tratamentului comun.
828 Anexa C
Stresor psihosocial. Orice eveniment de via sau schimbare de via care poate fi
asociat temporar (i poate c i cauzal) cu debutul, survenirea sau exacerbarea unei
tulburri mentale.
Evidenierea modificrilor
din DSM-IV Text Revizuit
829
830 Anexa D
Ticurile. A fost corectat setul de criterii al DSM -IV pentru ticuri prin eliminarea
cerinei de deteriorare sau detres semnificativ clinic" care era adugat la
majoritatea tulburrilor DSM -IV (printre care i la ticuri). Acest criteriu era
problematic n ticuri pentru mai multe motive, cum ar fi faptul c venea n
contradicie cu experiena clini c (muli copii cu tulburarea Tourette nu prezint
detres sau deteriorare) i c mpiedica cercetarea epidemiologic si studiile
familiale. Alte modificri ale textului includ o descriere extins a tipurilor de ticuri,
o extindere a seciunii diagnosticului diferenial (adic, a diferenierii dintre ticuri
si alte tipuri de micri), precum i a seciunilor elemente i tulburri asociate
(incluznd patternurile de comorbiditate), elememente specifice etii (rata
sexului), prevalent, evo luie i pattern familial ale tulburrii Tourette.
Deliriumul datorat unei condiii medicale generale. Lista condiiilor medi cale
generale asociate a fost reorganizat si actualizat .
Dementa. Exist coduri diagnostice noi pentru demene (cu excepia celei
vasculare, al crei cod a rmas neschimbat). C odul pentru toate tipurile de demene
(cu excepia celei vasculare) este 294.10 dac subtipul este fr tulburri de
comportament" si 294.11, dac subtipul este cu tulburri de comportament"..
Subtipurile codificabile care se aplicau anterior tipului de demen Alzheimer (de
ex., cu dispoziie depresiv) nu se mai utilizeaz, n schimb, tulburarea mental
corespunztoare datorat unei condiii medicale generale (de ex., 293.83. Tulburare
afectiv datorat nvJadiei Alzheimer) trebuie codificat pe axa I. Din cauza
conveniilor de codificare ale ICD-9-CM, codurile si subtipurile demenei vasculare
au rmas nemodificate. .
Lista cauzelor demenei a fost actualizat spre a reflecta faptul c cea mai
frecvent cauz, dup demena Alzheimer, este un alt proces neurodegenerativ,
cum ar fi maladia cu corpusculi Levy sau degenerarea frontotemporal - dou
etiologii care nu sunt listate ca atare n DSM -IV. Au fost actualizate valorile
prevalentei pentru a ilustra cele mai noi date epi demiologice (respectiv, 1,5%
pentru indivizii n etate de 65-69 ani i crescnd la 16%-25% pentru cei n etate de
peste 35 ani).
asociate (ca si n seciunea diagn ostic diferenial a demenei) fost adugat un text n
care se recunoate c demena Alzheimer rmne un diagnostic de excludere.
Seciunea evoluiei a fost actualizat spre a ilustra apariia modificrilor de
personalitate. Prevalenta estimat a fost reviz uit pe baza raportului lui United
States General Accounting din 1998, referitor la prevalenta maladiei Alzheimer. n
final, seciunea patternului familial a fost actualizat spre a reflecta datele curente
despre linkajul cromozomial si rolul markerului ge netic APOE4 ca factor de risc
pentru apariia cazurilor cu debut tardiv.
Demena datorat maladiei Creutzfeldt -Jakob. A fost adugat un text refer itor
la transmisia interspecii a infeciilor prionice, ilustrat de apariia variantei umane a
encefalopatiei spongiforme bovine n Regatul Unit la mijlocul anilor 1990.
Tulburrile afective
Episodul depresiv major. Subsec iunea datelor de laborator asociate a textului a
fost extins si actualizat spre a include anomaliile neurobiologice suplimentare (de
ex., alterrile n neuropeptide si ali hormoni ca rspuns la testele de provocare) si
rezultatele imagisticii cerebrale funcionale. Seciunea elementelor specifice
sexului, etii si culturii a fost actualizat spre a preciza faptul c riscul crescut la
femei survine n cursul adolescenei si poate coincide cu pubertatea.
Elementele catatonice. Textul a fost extins pentru a oferi o list ct mai larg a
cauzelor catatoniei.
Elementele atipice. A fost adugat un text pentru a preciza faptul c atunci cnd
este descris cel mai recent episod (ca opus episodului curent), acest specificant se
aplic dac elementele melancolice pre domin n cursul unei perioade de dou
sptmni, n plus, se menioneaz c indivizii cu aceste elemente este posibil s
rspund la tratamentul cu inhibitori de monoaminooxidaz i nu la tratamentul
cu antidepresive triciclice.
Tulburrile anxioase
Atacul de panic. Textul descriind cele trei tipuri de atacuri de panic (respectiv,
inopinat, circumscris situaional si predispus situaional) a fost extins spre a preciza
natura factorilor declannd, asocierea dintre tipurile de atacuri de panic si
anumite tulburri anxioase si diagnosticul diferenial.
Tulburrile somatoforme
Tulburarea de somatizare. Subseciunea datelor examinri i somatice i
condiiilor medicale generale asociate a fost actualizat spre a preciza faptul c unii
indivizi cu tulburare de somatizare prezint, de asemenea, semne obiective care
aparin unei condiii medicale generale.
Tulburrile factice
Tulburarea factice. Textul revizuit pentru subtipul cu simptome si semne
predominant somatice difereniaz mai clar sindromul Munchause n (cea mai
sever i cronic form de tulburare factice) de formele mai puin severe i
tranzitorii. A fost adugat o seciune rezervat elementelor specifice sexului, iar
seciunile prevalentei i evoluiei au fost actualizate.
Tulburrile disociative
Tulburarea de identitate disociativ. A fost modificat textul spre a indica faptul
c au fost documentate cazuri de tulburare de identitate disociativ n diverse
culturi din lume.
Tulburrile de somn
Insomnia primar. A fost revizuit subsectiunea elementelor descriptive si
tulburrilor mentale asociate (de ex., deteriorarea funcional ), precum si
subsectiunea datelor de laborator asociate ( de ex., lipsa somnolenei din cursul
zilei, msurat prin Multiple Sleep Latency Test [MSLT], discrepanele
considerabile dintre relatrile s ubiecilor si evalurile polisomnografice ale calitii
somnului). Au fost actualizate, de asemenea, seciunea elementelor specifice
sexului si etii (de ex., la btrni), seciunea prevalentei (de ex., ratele tulburrii n
populaia general ), seciunea evoluiei (textul despre cronicitate) si seciunea
patternului familial.
Evidenierea modificrilor din DSM -IVText Revizuit 841
Dissomnia FS. Sunt acum incluse descrieri extinse ale sindromului picioarelor
nelinitite i micrilor periodice ale membrelor, dou tulburri de somn bine
conturate si incluse n Clasificarea Internaional a Tulburri lor de Somn.
Tulburrile de adaptare
Seciunea elementelor si tulburrilor asociate a fost actualizat spre a preciza
comorbiditatea cu alte tulburri. Seciunea prevalentei a fost extin s spre a include
ratele de la copii si n special n condiii clinice. Seciunea evoluiei include acum
un text despre riscul de progresiune spre alte tulburri.
Tulburrile de personalitate
Textul introductiv pentru tulburrile de personalitate. A fost a ctualizat textul
descriind modelele dimensionale, acesta prezentnd dimensiunile n termenii
unora dintre cele mai importante modele.
Anexe
Au fost fcute modificri n diverse anexe. Mici modificri au fost fcute n
textul descriptiv al unora dintre categoriile de cercetare din anexa B (de ex.,
tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei, tulburarea disforic
premenstrual, tulburarea depresiv anxioas mixt), iar textul seciunii
tulburrilor de micare indu se de medicamente a fost actualizat spre a include
neuro-lepticele atipice. Anexele E, F si G au fost actualizate pentru a fi puse de
acord cu modificrile din codificarea ICD -9-CM care au survenit n cursul
ultimilor ani. De asemenea, a fost adugat anex a K, coninnd numele
consilierilor DSM-IV-Text Revision.
Anexa E
FS = Fr alt specificaie
845
846 Anexa E
292.0 Abstinent
305.90 Abuz
Delirium indus
Demen persistent indus
304.90 Dependen
292.89 Disfuncie sexual indus
292.89 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.83 Tulburare amnestic persistent indus
292.89 Tulburare anxioas indus
Tulburare n legtur cu... FS
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
292.89 Tulburare de somn indus
(de/cu) Amfetamina (sau substane similare amfetaminei)
292.0 Abstinen
305.70 Abuz
292.81 Delirium prin intoxicaie
304.40 Dependen
292.89 Disfuncie sexual indus
292.89 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.89 Tulburare anxioas indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FS
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
292.89 Tulburare de somn indus
300.12 Amnezie disociativ
307.1 Anorexie nervoas
300.02 Anxietatea generalizat
309.21 Anxietate de separare
302.79 Aversiune sexual
307.0 Balbism
307.51 Bulimie nervoas
(de) Cafeina
305.90 Intoxicaie
292.89 Tulburare anxioas indus
292.89 Tulburare de somn indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FS
(de/cu) Cannabis
305.20 Abuz
292.81 Delirium prin intoxicaie
304.30 Dependen
292.89 Intoxicaie
292.89 Tulburare anxioas indus
Lista alfabetic a Diagnosticelor si Codurilor DSM -IV-TR
84
7
(de/cu) Halucinogene
305.30 Abuz
292.81 Delirium prin intoxicaie
304.50 Dependen
292.84 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.89 Tulburare anxioas indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FS
292.89 Tulburare de percepie persistent indus
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
307.44 Hipersomnie
primar
307.44Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau II]
300.7 Hipocondrie
(de/cu) Inhalante
305.90 Abuz
Delirium prin intoxicaie
Demen persistent indus
304.60 Dependen'
292.89 Intoxicaie
292.84 Tulburare afectiv indus
292.89 Tulburare anxioas indus
292.9 Tulburare n legtur cu... FS
Tulburare psihotic indus
292.12 cu halucinaii
292.11 cu idei delirante
307.42Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
307.42 Insomnie primar
Jocul de ans patologic
Kleptomanie
302.83 Masochism sexual
Medicamente
333.90 Tulburare de micare indus de... FS
333.1 Tremor posrural indus de...
310.1 Modificare de personalitate datorat...
[Se indic condiia medical general]
313.23 Mutism selectiv
347 Narcolepsie
V61.21 Neglijare a copilului
995.5Neglijare a copilului [dac in centrul ateniei se afl victima]
[Indus() de] Neuroleptice
333.99 Akatisie acut
333.82 Diskinezie tardiv
333.7 Distonie acut
332.1 Parkinsonism
850 Anexa E
Tulburare algic
307.89asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condi ie medical general
307.80 asociat cu factori psihologici
307.59 Tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii
294.0 Tulburare amnestica datorat... [Se indic condiia medical general]
294.8 Tulburare amnestica FS
293.89Tulburare anxioas datorat... [Se indic condiia medical general]
300.00 Tulburare anxioas FS
299.80 Tulburare Asperger
299.00 Tulburare autist
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, depresiv
296.56 n remisiune complet
296.55 n remisiune parial
296.52 moderat
296.50 nespecificat
296.54 sever, cu elemente psihotice
296.53 sever, fr elemente psihotice
296.51 uor
296.40 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, hipomaniacal
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, maniacal
296.46 n remisiune complet
296.45 n remisiune parial
296.42 moderat
296.40 nespecificat
296.44 sever, cu elemente psihotice
296.43 sever, fr elemente psihotice
296.41 uor
Tulburare bipolar I. cel mai recent episod, mixt
296.66 n remisiune complet
296.65 n remisiune parial
296.62 moderat
296.60 nespecificat
296.64 sever, cu elemente psihotice
296.63 sever, fr elemente psihotice
296.61 uor
296.7 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod, nespecificat
Tulburare bipolar I, episod maniacal unic
296.06 n remisiune complet
296.05 n remisiune parial
296.02 moderat
296.00 nespecificat
296.04 sever, cu elemente specifice
296.03 sever, fr elemente specifice
296.01 uor
296.89 Tulburare bipolar II
296.80 Tulburare bipolar FS
Lista alfabetic a Diagnosticelor si Codurilor DSM -IV-TR 853
FS = fr alt specificaie
857
858 Anexa F
L292.ll
idei
Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu
delirante
292.11 Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) cu idei delirante
i 292.12 Tulburare psihotic indus de amfetamina, cu halucinaii
292.12 Tulburare psihotic indus de cartnabis, cu halucinaii
292.12 Tulburare psihotic indus de cocain, cu halucinaii
292.12 Tulburare psihotic indus de halucinogene, cu halucinaii
292.12 Tulburare psihotic indus de inhalante, cu halucinaii
292.12 Tulburare psihotic indus de opiacee, cu halucinaii
292.12 Tulburare psihotic indus de phencyclidin, cu halucinaii
292.12 Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice, cu halucinaii
l 292.12 Tulburare psihotic indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut) cu halucinaii
- 292.81 Delirium prin intoxicaie cu amfetamina
292.81 Delirium prin intoxicaie cu cannabis
292.81 Delirium prin intoxicaie cu cocain
292.81 Delirium prin intoxicaie cu halucinogene
292.81 Delirium prin intoxicaie cu inhalante
292.81 Delirium prin intoxicaie cu opiacee
292.81 Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin
292.81 Delirium prin abstinen de sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.81 Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anxiolitice
1
292.81 Delirium indus de alt substan (sau o substan necunoscut)
E 292.82
292.82
Demen persistent indus de inhalan te
Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice
292.82 Demen persisten indus de alt substan (sau de o substan
necunoscut
Eanxiolitice
292.83 Tulburare amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau
r 294.0
294.10*
L 294.10
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr tulburare de
comportament
Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr tulburare de
comportament
Demen datorat ..[Se indic condiia medical general ] cu tulburare de
* comportament
Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu tulburare de
294.10* comportament
Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu tulburare de
294.11* comportament
Tulburare amnestic FS
294.11* Demen FS
Tulburare cognitiv FS
294.11* Schizofrenie, tip dezorganizat
Schizofrenie, tip catatonic
294.8 Schizofrenie, tip paranoid
294.8 Tulburare schizofreniform
294.9 Schizofrenie, tip rezidual
295.10 Tulburare schizoafectiv
295.20 Schizofrenie, tip nedifereniat
295.30 Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, nespecificat
295.40 Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, uor
295.60 Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, moderat
295.70 Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, fr elemente
295.90 psihotice
296.00 Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, sever, cu elemente psihotice
296.01 Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune parial
296.02 Tulburare bipolar I, episod maniacal unic, n remisiune complet
296.03 Tulburare depresiv major, episod unic, nespecificat
Tulburare depresiv major, episod unic, uor
296.04 Tulburare depresiv major, episod unic, moderat
296.05 Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr elemente psihotice
296.06 Tulburare depresiv major, episod unic, sever, cu elemente psihotice
296.20 Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune parial
296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, n remisiune complet
296.22 Tulburare depresiv major, recurent, nespecificat
296.23 Tulburare depresiv major, recurent, uoar
296.24 Tulburare depresiv major, recurent, moderat
296.25 Tulburare depresiv major, recurent, sever, fr elemente psihotice
296.26 Tulburare depresiv major, recurent, sever, cu elemente psihotice
296.30 Tulburare depresiv major, recurent, n remisiune parial
296.31 Tulburare depresiv major, recurent, n remisiune complet
296.32 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal
296.33 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, nespecificat
296.34 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, uor
296.35
296.36
296.40
296.40
296.41
302.09 Parafilie FS
Tulburare sexual FS
303.00 Intoxicaie alcoolic
303.90 Dependen alcoolic
304.00 Dependen de opiacee
Dependen de sedative, hipnotice sau anxiolotice
304.20 Dependen de cocain
304.30 Dependen de'cannabis
304.40 Dependen de amfetamina
304.50 Dependen de halucinogene
304.60 Dependen de inhalante
304,60 Dependen de phencyclidin
304.80 Dependen de polisubstan
304.90 Dependen de alt substan (sau de o substan necunoscut)
305.00 Abuz de alcool
305.1 Dependen de nicotin
305.20 Abuz de cannabis
305.30 Abuz de halucinogene
305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice
305.50 Abuz de opiacee
305.60 Abuz de cocain
305.70 Abuz de amfetamina
i 305.90 Intoxicaie cu cafeina
305.90 Abuz de inhalante
305.90 Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut)
305.90 Abuz de phencyclidin
306.51 Vaginism (nedatorat unei condi ii medicale generale)
Balbism
Anorexie nervoas
Tic FS
Tic tranzitor
Tic motor sau vocal cronic
Tulburare Tourette
307.3 Tulburare de micare stereotip
307.42 Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
307.42 Insomnie primar
C 307.44
307.44
Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II]
Hipersomnie primar
307.45 Tulburare a ritmului circadian de somn
C 307.46
307.46
Teroare de somn
Somnambulism
307.47 Dissomnie FS-
307.47 Comar
l 307.47 Parasomnie FS
307.50 Tulburare de comportament alimentar FS
307.51' Bulimie nervoas
Pica
Ruminaie
864 Anexa F
318.1 V61.1
318.2 V62.0
319
332.1
333.1
333.7
333.82
333.90
333.92
333.99
347
607.84
- 608.89
608.89
l 608.89
625.0
625.8
625.8
780.09
780.52
780.53
, 780.59
780.59
780.59
780.9
787.6
799.9
799.9
995.2
995.5
995.5
c
995.5
995.81
995.81
L
V15.81
V61.1
V61.1
Retardare medical
mental general]
sever Dispareunie masculin datorat... [Se indic condiia medical general]
Retardare Dorin sexuala diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia
mental medical general]
profund Alt disfuncie sexual a brbatului
Retardare Dispareunie feminin datorat... [Se indic condiia medical general]
mental Dorin sexual diminuat a femeii datorat... [Se indic condiia medical
de general]
severitate Alt disfuncie sexual a femeii dato rat. . . [Se indic condiia medical
nespecifi general]
cat Delirium FS
Parkinso Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip
nism insomnie
indus de Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip
neurolept hipersomnie
ice Tulburare de somn n legtur cu respiraia
Tremor Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip
postural mixt
indus de Tulburare de somn datorat. . . [Se indic condiia medical general], de tip
un parasomnie
medicam Declin cognitiv n legtur cu etatea
ent Encoprezis cu constipaie si incontinen prin preaplin
Distonie Diagnostic amnat pe axa II
acut Diagnostic sau condiie amnat pe axa II
indus de Efecte adverse ale medicamentelor FS
neurolept Neglijarea copilului [dac n centrul ateniei se afl vktima]
ice Abuz sexual de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima]
Diskinezi Abuz fizic de un copil [dac n centrul ateniei se afl victima]
e tardiv Abuz fizic de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
indus de Abuz sexual de un adult [dac n centrul ateniei se afl victima]
neurolept Noncomplian la tratament
ice Problem relaional cu partenerul
Tulburare Abuz fizic de un adult (dac de ctre partener)
de Abuz sexual de un adult (dac de ctre partener)
micare Problem relaional printe -copil
indus de
neurolepti
ce FS
Sindrom
neurolept
ic malign
Akatisie
acut
indus de
neurolept
ice
Narcoleps
ie
Tulburare
de erecie
a
brbatului
datorat. .
. [Se
indic
condiia
866 Anexa F
867
868 Anexa G
specificitate mai mare sunt indicate n aceast anex printr -un asterisc (*).
Clinicienii interesai n nregistrarea unei specificiti mai mari trebuie s consulte
lista complet de coduri publicat n ICD -9-CM a maladiilor, lista tabular
(volumul 1) si ICD-9-CM a maladiilor, indexul alfabetic (volumul 2). Aceste
documente sunt aduse la zi n luna octombrie a fiecrui an si sunt publicate de
Departamentul Sntii i Serviciilor Umane al Statelor Unite. Ele sunt accesibile
prin Direcia de Documente, Oficiul de Imprimate al Guvernului Statelor Unite,
precum si printr-un numr de editori particulari.
Not: Un asterisc (*) urmnd codului ICD -9-CM indic faptul c este disponibil
o specificitate mai mare (de ex., o anumit complicaie sau sediu anatomic). A se
consulta ICD-9-CM Maladii: Lista Tabular (voi. 1) pentru acele coduri care necesit
informaii suplimentare.
505 Pneumoconioz
482.9* Pneumonie bacterian nespecificat
486* Pneumonie cu germen nespecificat
483.0 Pneumonie cu micoplasma
481 Pneumonie pneumococic
136.3 Pneumonie pneumocystic
482.30* Pneumonie streptococic
480.9* Pneumonie viral
860.4* Pneumohemotorax traumatic
512.8* Penumotorax spontan
860.0* Pneumotorax traumatic
011.9* Tuberculoz pulmonar
Neoplasme
Codurile diagnostice ale ICD -9-CM pentru neoplasme sunt clasificate n tabelul
neoplasmelor din indexul alfabetic al ICD -9-CM (volumul 2) conform sediului si
gradului de malignitate (primar, secundar, in situ, benign, incert, nespecificat).
Not: Pentru pacienii cu istoric personal de neoplasme maligne care au fost
ndeprtate chirurgical sau eradicate prin chimioterapie sau radioterapie, trebuie s
fie utilizate codurile V10.0 -V10.9; pentru sediile specifice a se consulta indexul
alfabetic (volumul 2) al ICD-9-CM din istoric personal de neoplasm malign".
Mai jos sunt listate unele din cele mai frecvente coduri rezervate pentru
neoplasme.
253.2 Panhipopituitarism
259.2 Sindrom carcinoid
255.0 Sindrom Cushing
245.9* Tiroidit Tireotoxicoz
242.9* Tulburare adrenogenital
255.2
Maladii de nutriie
265.0 Beriberi
266.2 Deficien de acid folie
269.3 Deficien de calciu
269.3 Deficien de iod
266.0 Deficien de riboflavin
264.9* Deficien de vitamin A
266.1 Deficien de vitamin B6
266.2 Deficien de vitamin Bl2
267 Deficien de vitamin C
268.9* Deficien de vitamin D
269.1 Deficien de vitamin E
269.0 Deficien de vitamin K
260 Kwashiorkor
262 Malnutriie protein-caloric sever
261 Marasm nutriional
278.0 Obezitate
265.2 Pelagr (deficien de niacin)
Maladii metabolice
Acidoz
Alcaloz
277.3 Amiloidoz
276.5 Deshidratare [depleie de lichide (volum)]
276.9* Dezechilibru electrolitic
270.1 Fenilketonurie (PKU)
274.9* Gut
275.0 Hemocromatoz
275.4 Hipercalcemie
276.7 Hiperkaliemie
276.0 Hipernatremie
275.4 Hipocalcemie
276.8 Hipokaliemie
276.1 Hiponatremie
271.3 Malabsorbie de dizaharide (intoleran la lactoz)
275.1 Maladie Wilson
Porfirie
Sindrom Lesch-Nyhan
874 Anexa G
Maladiile ochiului
366.9* Cataract
361.9* Detaare de retin
876 Anexa G
Maladiile pielii
704.00* Alopecia
682.9* Celulita, sediu nespecificat
701.4 Cicatrice cheloid
629.9* Dermatit de contact
693.0* Dermatit datorat unei substane (luate intern)
695.1 Eritem multiform
Codurile ICD-9-CM pentru Condiiile Medicale Generale selectate
i Tulburrile Induse de Medicamente 877
696.1* Psoriazis
707.0 Ulcer de decubit
702.0 Unghie ncarnat
708.0 Urticarie alergic
642.00* Eclampsie
642.0* Preeclampsie sever
642.0* Preeclampsie uoar
643.0* Vrsturi de sarcin (hyperemesis gravidarum), perturbare metabolic
643.0* Vrsturi de sarcin (hyperemesis gravidarum) uoare
Maladiile infecioase
Codurile care urmeaz reprezint codurile diagnostice ICD -9-CM pentru
infeciile cu organisme specifice. Tradiional, codurile pentru organismele de la
categoria 041 sunt utilizate drept coduri secundare (de ex., infecia cilor urinare
878 Anexa G
006.9* Amibiaz
112.4 Candidoz, alte localizri urogenitale
102.0 Candidoz bucal
112.3 Candidoz cutanat i ungheal
112.5 Candidoz diseminat
112.4 Candidoz pulmonar
112.9 Candidoz, sediu nespecificat
112.1 Candidoz vulvar i vaginal
099.41 Chlamydia trachomatis
041.83 Clostridium perfringens
114.9* Coccidioidomicoz
078.1 Condyloma acuminatum (vegetaii virale)
117.5 Cryptococcoz
041.4 Escherichia coli (E. coli)
088.81 Febr recurent de cpue
002.0 Febr tifoid
007.1 Giardiaz
098.2* Gonoree
487.0 Grip cu pneumonie
487.1 Grip nespecificat
041.5 Hemophilus influenzae (H. influenzae)
071.1* Hepatit viral A
073.3* Hepatit viral B
070.51 Hepatit viral C
054.9* Herpes simplex
053.9* Herpes zoster
115.9* Histoplasmoz
001.9* Holer
0.42 Infecie HIV (simptomatic)
036.9* Infecie meningococic
079.99* Infecie viral nespecificat
041.3 Klebsiella pneumoniae
084.6* Malarie
075 Mononucleoz
041.81 Mycoplasma
072.9* Parotidit epidemic
041.2 Pneumococ
041.6 Proteus
041.7 Pseudomonas
071 Rabie
082.9* Rikettsioz vehiculat de c pue
056.9* Rubeol
003.9* Salmonella
azop ui asuDsaad 'auauieoipaui asaos BIBD ui aiijErqis ui mapiuip a.t}ED ap
jEuopdo zn ruuad ajiqiuodsip }uns ajg -eue^sqns o ap asnpui uejnq|n; EZTIED }od
a^cpaas ajauauiEDpaui na;uad 1/^3-6-QDI
ap asnpui a|uejnq|ni
a[unpo3
BUIBD03 g-896
2'6/0
*6'0l
*6't80
*00'tW
Ol'l'O
6'WO
Sl
ap asnpui njjuad
a|e3ipa|/\| IAJD-6-QDI a||
880 Anexa G
Exemplu:
292.3 Tulburare afectiv indus de o substan, cu simptome depresive
E932.2 Anticoncepionale orale
Analgetice si antipiretice
E935.4 Acetaminofen/fenacetin
E935.6 Ageni antiinflamatori nonsteroidici
E935.2 Alte narcotice (de ex., codeina, meperidina)
E935.1 Metadon
E935.3 Salicilai (de ex., aspirina)
Anticonvulsivante
E936.3 Acid valproic
E936.3 Carbamazepin
E936.2 Ethosuximid
E936.1 Fenitoin
E937.0 Fenobarbital
Medicamente antiparkinsoniene
E936.4 Amantadin
E941.1 Benztropin
E933.0 Diphenhydramin
E936.4 L-Dopa
Medicamente neuroleptice
E939.3 Alte neuroleptice (de ex., thiothixene)
E939.2 Neuroleptice pe baz de butirofenon (de ex., haloperidolul)
E939.1 Neuroleptice pe baz de fenoti azin (de ex., clorpromazinul)
Medicamente cardiovasculare
E942.3 Ageni de blocaj ganglionar (pentamethonium)
E942.5 Alte vasodilatatoare
E942.6 Ali ageni antihipertensivi (de ex., clonidina, guanetidina, reserpina)
E942.1 Glicozide cardiace (de ex., digitala)
E942.0 Medicamente antiaritmice (inclusiv propranololul)
E942.2 Medicamente ahtilipemice i care scad colesterolul
E942.4 Vasodilatatoare coronariene (de ex., nitraii)
883
884 Anexa H
TULBURRILE DE DEFICIT DE
ATENIE SI DE COMPORTAMENT
Tulburrile Mentale DISRUPTIV (85)
diagnosticate de regul n . Tulburarea hiperactivitate/deficit
Perioada de sugar, n Copilrie de atenie (85)
sau n Adolescen (39) F90.0 tip combinat
F98.8 tip predominant inatent
F90.0 tip predominant impulsiv -
RETARDAREA MENTALA (41) Not: hiperactiv
Acestea sunt codificate pe axa II. F70.9 F90.9 Tulburarea hiperactivitate/deficit
Retardare mental uoar (43) F71.9 de atenie FS (93)
Retardare mental moderat F91.8 Tulburare de conduit (93)
(43) De specificat tipul: tip cu debut n
F72.9 Retardare mental sever (43) copilrie/tip cu debut n
F73.9 Retardare mental profund adolescen
(44) F79.9 Retardare mental F91.3 Tulburarea opoziionismul
de severitate provocator (100)
nespecificat (44) F91.9 Tulburare de comportament
disruptiv FS (103)
TULBURRILE DE NVARE (49)
F81.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) TULBURRILE DE ALIMENTARE
F81.2 Discalculie (Tulburarea de SI DE COMPORTAMENT
calcul) (53) ALIMENTAR ALE PERIOADEI DE
F81.8 Disgrafie (Tulburarea expresiei SUGAR SI MICII COPILRII (103)
grafice) (54) F98.3 Pica (103)
F81.9 Tulburare de nvare FS (56) F98.2 Ruminaie (105)
F98.2 Tulburare de alimentare a
TULBURAREA APTITUDINILOR
perioadei de sugar sau a micii
MOTORII (56)
copilrii (107)
F82 Tulburare de dezvoltare a
coordonrii (56) TICURILE (108)
F95.2 Tulburare Tourette (111)
TULBURRILE DE COMUNICARE (58)
F95.1 Tic motor sau vocal cronic (114)
F81. l Tulburare de limbaj expresiv (58)
F95.0 Tic tranzitor (115)
F80.2 Tulburare mixt de limbaj
De specificat dac: episod unic/recurent
receptiv si expresiv (62) F80. F95.9 Tic FS (116)
Tulburare fonologic (65) F98.5
Balbism (67) F80.9 Tulburare de TULBURRILE DE ELIMINARE (116)
comunicare FS (69) . Encoprezis (116)
R15 cu constipaie si incontinen
TULBURRILE DE DEZVOLTARE prin preaplin (de asemenea, se codific
PERVASIV (69) K59.0 constipaie, pe axa III) F98.1
F84.0 Tulburare autist (70) fr constipaie si incontinen
F84.2 Tulburare Rett (76) prin preaplin
F84.3 Tulburare dezintegrativ a F98.0 Enurezis (Nedatorat unei condiii
copilriei (77) medicale generale) (118) De
F84.5 Tulburare Asperger (80) F84.9 specificat tipul: numai nocturn/
Tulburare de dezvoltare perva- numai diurn/nocturn si diurn
siv FS (84)
Clasificarea DSM-IV (cu codurile ICD-10) 885
alcool i, A (405)
F10.8 Tulburare anxioas indus de F15.9 Tulburare n legtur cu cafeina
alcool L A (479) FS (234)
FI 0.8 Disfuncie sexual indus de
TULBURRILE N LEGTUR
alcool I (562)
CU CANNABISUL (236)
F10.8 Tulburare de somn indus de
alcool i, A (655) Tulburrile uzului de cannabis (236)
F10.9 Tulburare n legtur cu F12.2x Dependen de cannabis a (236)
alcoolul FS (223) F12.1 Abuz de cannabis (236)
TULBURRILE N LEGTUR CU Tulburrile induse de cannabis (237)
AMFETAMINA (SAU CU FI 2.00 Intoxicaie cu cannabis (237)
SUBSTANE SIMILARE F12.04 Intoxicaie cu cannabis, cu
AMFETAMINE!) (223) perturbri de percepie (237)
F12.03 Delirium prin intoxicaie cu
Tulburrile uzului de amfetamina (224) cannabis (143) F12.xx
F15.2x Dependen de amfetamina a Tulburare psihotic indus de
(224) F15.1 Abuz de cannabis (338) .51 cu idei
amfetamina (225) delirante i .52 cu halucinaii i F12.8
Tulburrile induse de amfetamina (226) Tulburare anxioas indus de
F15.00 Intoxicaie cu amfetamina (226) cannabis I (479) F12.9
F15.04 Intoxicaie cu amfetamina, cu Tulburare n legtur cu
perturbri de percepie (226) cannabisul FS (241)
F15.3 Abstinen de amfetamina (227) TULBURRILE N LEGTUR
F15.03 Delirium prin intoxicaie cu CU COCAINA (241)
amfetamina (143) FIS.xx
Tulburare psihotic indus de Tulburrile uzului de cocain (242)
amfetamina (338) .51 cu idei delirante l F14.2x Dependent de cocain a (242)
.52 cu halucinaii l F15.8 Tulburare F14.1 Abuz de cocain (243)
afectiv indus de Tulburrile induse de cocain (244)
amfetamina l- A (405) FI5.8 F14.00 Intoxicaie cu cocain (244)
Tulburare anxioas indus de F14.04 Intoxicaie cu cocain, cu
amfetamina l (479) F15.8 perturbri de percepie (244) F14.3
Disfuncie sexual indus de Abstinen de cocain (245) F14.03
amfetamina i (562) F15.8 Delirium prin intoxicaie cu
Tulburare de somn indus de cocain (143) F14.xx Tulburare
amfetamina i/ A (655) F15.9 psihotic indus de
Tulburare n legtur cu am fetamina cocain (338) .51 cu idei delirante
FS (231) I .52 cu halucinaii I F14.8
TULBURRILE N LEGTUR Tulburare afectiv indus de
CU CAFEINA (231) cocain l A (405) F14.8
Tulburare anxioas indus de
Tulburrile induse de cafeina (231) cocain i- A (479)
F15.00 Intoxicaie cu cafeina (232) F14.8 Disfuncie sexual indus de
F15.8 Tulburare anxioas indus de cocain i (562)
cafeina l (479) F15.8
Tulburare de somn indus de
cafeina i (655)
888 Anexa H
897
898 Anexa
Acest glosar listeaz unele dintre cele mai bine studiate sindrome circumscrise
cultural si moduri de exprimare a detresei, care pot fi ntlnite n practica clinic n
America de Nord, i include categoriile DSM -IV relevante, cnd datele sugereaz
c acestea trebuie s fie luate n consideraie n formularea diagnosticului.
Brain fag. Termen utilizat iniial n Africa de Vest pentru a denumi o condiie
experientat de studenii colilor superioare sau ai universitilor, ca rspuns la
exigentele colare. Simptomele includ dificulti n concentrare, memorare si
gndire. Studenii afirm adesea c creierul lor e ste obosit". Simptomele somatice
suplimentare sunt centrate de regul pe cap si gt, si includ durerea, presiunea sau
tensiunea, obnubilarea vederii, senzaia de cldur sau de arsur. Fatigabilitatea
cerebral" sau fatigabilitatea prin gndit prea mult " este un mod de exprimare a
detresei n multe culturi si duce la sindrome care seamn cu anumite tulburri
anxioase, depresive si somatoforme.
Falling-out sau blacking out. Aceste episoade survin n special la grupurile din
sudul Statelor Unite si Caraibe. Se caracterizeaz printr -un colaps brusc care
survine fr avertisment, dar uneori este precedat de senzaia de ameeal sau de
pierdere a minii". Ochii individului sunt deschii, dar persoana reclam faptul c
nu vede. De regul, persoana aude si nelege ceea ce se petrece n jurul su, dar
este incapabil s se mite. Aceasta poate corespunde unui diagnostic de tulburare
de conversie sau de tulburare disociativ.
Nervios. Este o expresie de detres frecvent printre latinos din Statele Unite i
America Latin. Un numr de alte grupuri etnice au relatat, dei adesea oarecum
distincte, idei de nervi" (cum ar fi nevra printre grecii din America de Nord).
Nervios se refer, att la o stare general de vulnerabilitate la experienele stresante
ale vieii, ct i la un sindrom provocat de circumstane de via dificile. Termenul
de nervios include o gam larg de simptome de detres emoional, de perturbare
somatic i de incapacitate de a funciona. Simptomele comune includ cefaleea si
durerile cerebrale", iritabilitatea, perturbrile gastrice, dificultile de somn,
nervozitatea, plnsul facil, incapacitatea de concentrare, tremorul, tinitusul si
mareos (ameeli cu exacerbri ocazionale, asemntoare vertijului). Nervios tind a fi
o problem n continu cretere, dei cu variaii n gradul de incapacitate
manifestat. Nervios este un sindrom foarte larg, care se ntinde de la cazuri fr
nici o tulburare mental pn la prezentri asemntoare tulburrilor de adaptare,
anxioase, depresive, disociative, somatoforme sau psihotice. Diagnosticul
diferenial va depinde de constelaia de simptome experientate, de tipul
evenimentelor sociale care sunt asociate cu debutul si progresiunea nervios", i de
nivelul de incapacitate experientat.
Reacia psihotic qi-gong. Este un termen care descrie un episod acut, limitat n
timp, caracterizat prin simptome disociative, paranoide sau alte simptome psihotice,
sau nonpsihotice, care pot surveni dup practicarea qi -gong-ului (exerciiu de
energie vital), care n tradiia popular chinez fortific sntatea. Sunt vulnerabili
n special indivizii excesiv de implicai n aceast practic. Acest diagnostic este
inclus n Clasificarea Chinez a Tulburrilor Mentale, ediia a Il-a (CCTM-2).
Speli. Este o stare de trans n care indivizii comunic" cu rudele decedate sau
cu spiritele Uneori aceast stare este asociat cu scurte perioade de modificare de
personalitate Acest sindrom specific cultural este nt lnit printre afroamencann si
europenii din sudul Statelor Unite Spiritismul nu este considerat a fi un fapt
medical n tradiia popular, dar poate fi interpretat eronat ca episod psihotic n
condiii clinice
Zar. Este un termen general, aplicat n Etiopia, Somalia, Egipt, Sudan, Iran si alte
societi dm Africa de Nord si Orientul Mijlociu, experienelor de posedare de ctre
spirite a unui individ Persoanele posedate de un spirit pot experiena episoade
disociative care pot include strigtul rsul btutul cu capul de perei, cantatul sau
plnsul Indiviz i pot prezenta apatie, izolare, refuzul de a mnca sau de a -si
ndeplini sarcinile cotidiene ^au pot dez \olta o relaie pe terrren lung cu spiritul
posedat Local acest comportament nu este considerat ca patologic
Anexa J
Colaboratorii DSM-IV
905
906 Anexa J
Consilierii internaionali
Grupul Operativ pentru DSM-IV a cerut opinia unei largi categorii de experi din
toate rile. Contribuia experilor din alte ri a ajutat la asignrresensibilitii
culturale, la aplicabilitatea de ctre profesionitii n sntate mental din alte ri
i la o mai mare compatibilitate cu CIM -10. Experii din alte ri au consiliat att
Grupul Operativ, ct si Grupurile de Lucru.
Christer AUgulander, M.D. (Suedia) Susan Bradley, M.D. (Canada) Jack
Paulo Alterwain, M.D. (Uruguay) Brandes, M.D. (Canada) Ian
Antonio Andreoli, M.D. (Elveia) Brockington, M.D. (Anglia) Graham
Jules Angst,M.D. (Elveia) Beng- Burrows,M.D. (Australia) Patricia
Ake Armelius, Ph.D. (Elveia) Mrie Casey,M.D. (Irlanda) Giovanni
sberg, M.D. (Suedia) Tolni Cassano, M.D. (Italia) Doo Young
Asuni, M.D. (Nigeria) Sidney Cho, M.D. (Coreea) David M. Clark,
Benjamin, M.D., M.Phil. (Anglia) Ph.D. (Anglia) John E. Cooper, M.D.
Mark Berelowitz, M.D. (Anglia) (Anglia) Peter J. Cooper, M.D.
Peter Berner, M.D. (Austria) Aksel (Anglia) David Copolov, M.D.
Bertelsen, M.D. (Danemarca) Peter (Australia) Jorge Costa e Silva, M.D.
Beumont, M.D. (Australia) Istvan (Brazilia) Arthur H. Crisp, M.D.
Bitter, M.D. (Ungaria) Ray (Anglia) Stanislaw Dabrowski, M.D.
Blanchard, Ph.D. (Canada) Daniel (Polonia) Adrian Dafunchio, M.D.
Bobon (Belgia) Jacek Bomba, M.D. (Argentina) Alv A. Dahl, M.D.
(Polonia) Kenneth Bowers, Ph.D. (Norvegia) Christine Dean,
(Canada) M.D.(Anglia) Horst Dilling, M.D.
(Germania)
Colaboratorii DSM-IV 919
Peter Roy-Byrne, M. D.
(de asemenea, si coordonator local)
Mark Schmidt, M.D.
(de asemenea, si coordonator local)
S. Charles Schulz, M. D. Bruce
Schwartz, M. D. Michael Schwartz, M.
D.
(de asemenea, si coordonator local) Richard Swinson, M. D.
Michael J. Sernyak, M. D. Madhukar H. Trivedi, M. D.
Andrea weiss, M.D. Kerrin
White, M.D. Lawrence
Wilson, M. D. Michael
Schwartz, M. D. John
Worthington, M. D. Joan
Youchah, M. D.
929
930 Anexa K
933
934 Index
N CURS DE APARIIE:
AU MAI APRUT: