Professional Documents
Culture Documents
Sectia ORL
Culegerea datelor
Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cu
apartinatorii.
Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care
mi-au oferit informatiile necesare din foaia de observatie.
Informatii generale
Nume : Bibescu
Prenume : AAndrei
Varsta : 22de ani
Sex : masculin
Stare civila : necasatorit
Copii : nu
Ocupatia :
Religie : ortodoxa
Domiciliu : localitatea Botosani
Data internarii : 20.02.2016
Data externarii : 27.02.2016
Anamneza
a. Antecedente personale
- fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala.
- patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie.
b. Antecedente heredo-colaterale
- nu are
d. Comportamente
- nu fumeaza
- nu consuma alcool, droguri
- merge mult pe jos
Istoricul bolii
- debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe
1
parcurs au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent.
Examen obiectiv
Inspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si
mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine
reprezentat, sistem osteo-articular integru;
Ascultatia : T.A. 110/60 mm Hg;
Palparea: puls 71/min.
Examene de laborator
HEMATOLOGIE
Nume Rezultat Unitate de Valori
analiza masura normale
VSH 1h 2 mm 1.00 10.00
VSH 2h 5 mm 3.00 18.00
HEMOLEUCOGRAMA
Nume Rezultat Unitate de Valori normale
analiza masura
WBC 8.12 10*3/uL 4.20 9.10
Hematii 5.66 10*3/uL 4.63 6.08
Hemoglobina 16.6 g/dL 13.70 17.50
Hematocrit 47.9 % 40.10 51.00
PLT 220 10*3/uL 163.00 340.00
MCV 84.6 fL 79.00 92.20
MCH 29.3 pg 25.70 32.20
MCHC 34.7 g/dL 32.30 36.50
RDW 13.1 % 11.60 14.80
MPV 11.6 fL 6.5 13
PDW 13.9 fL 10 18
%LYM 48.0 % 22.00 53.00
%MON 7.8 % 5.30 12.20
%GRA 40.4 % 34.00 68.00
%EO 3.6 % 0.80 7.00
%BASO 0.2 % 0.20 1.20
#LYM 3.9 103/mm3 1.32 3.57
#MON 0.8 103/mm3 0.30 0.82
#GRA 4.1 103/mm3 1.78 5.38
#EO 0.4 10*3/uL 0.04 0.54
#BASO 0.0 10*3/uL 0.01 0.08
P-LCR 37.8 % 13 - 43
HEMATOLOGIE
Nume Rezultat Unitate de Valori
analiza masura normale
Timp Quick 11.50 sec 12 - 15
INR 0.79 - 0.9 1.2
APTT 33 sec 2 - 43
3
suicid.
10.Nevoia de a comunica
Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala,
se poate concentra, este o fire comunicativa si optimista.
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei
de sarbatori.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii
Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii
place sa invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.
13.Nevoia de a se recrea
Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la
emisiuni de divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.
14.Nevoia de a invata
Pacintul se intereseaza despre boala lui, cere informatii despre starea lui de
sanatate si despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte.
Pr o b le ma d e d e p e nd e n ta : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce
consta interventia chirurgicala
Ca u z a : necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicale
M a ni f e st a t a pr i n : cererea de informatii
D i a g n o s t ic d e n u r si n g : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce
consta interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii
chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.
5
Plan terapeutic
Externarea
Pacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL ,Spitalul Judetean de Urgente
Mavromati cu diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica.
In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. In urma
examenului clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal.
S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia. S-a instituit
tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic si hemostatic.
Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie buna, in urma caruia se externeaza, cu
urmatoarele recomandari:
- evitarea traumatismelor la nas;
- evitarea intemperiilor;
- control ORL in ambulator.