ARTRITIS REUMATOIDE

Definicin:
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica sistmica, predominantemente articular, de etiologa
desconocida, caracterizada por la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones perifricas y de
forma simtrica, capaz de producir la destruccin del cartlago articular y deformidades seas,
aunque su evolucin puede ser muy variable.

Epidemiologa
La artritis reumatoide afecta alrededor del 1% de la poblacin. Puede presentarse a cualquier edad,
aunque su mxima incidencia se sita entre los 40 y 60 aos. Predomina en la mujer en una proporcin
de 3:1 en relacin con el varn.

Etiologa
Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la accin de un antgeno en un individuo
que tiene una base gentica predisponente. La naturaleza del factor desencadenante es desconocida;
podra tratarse de un antgeno exgeno o de un autoantgeno.
- Base gentica. Existe una predisposicin gentica a padecer la enfermedad. As lo indica la tendencia
a la agregacin familiar y la asociacin significativa con el HLA-DR4 (70%) Los subtipos DRB1*0401
(DW4) y DRB1*0404 (DW14) parecen asociarse a una enfermedad ms agresiva, mientras que con el
DRB1*0101 (DR1) se relaciona una progresin ms lenta. Otros genes del sistema HLA aparecen, sin
embargo, con menor frecuencia como el DR5, DR2, DR3 (que se asocia a una mayor toxicidad renal por
sales de oro y D-penicilamina; y a toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro) y DR7.
- Respuesta inmunolgica. El antgeno provoca una respuesta inmune en el husped, de la cual se
deriva una reaccin inflamatoria. La sinovitis reumatoidea se caracteriza por una actividad inmunolgica
persistente. La clula infiltrante predominante es el linfocito T, tambin infiltran linfocitos B que se
diferencian en clulas plasmticas productoras de anticuerpos (policlonales y FR) y macrfagos
activados.
Las manifestaciones sistmicas de la AR se explican por la liberacin de molculas efectoras
inflamatorias del tejido sinovial (interleucina 2, IL-6, TNF-alfa, el interfern gamma, el factor inhibidor de
la migracin de los macrfagos, el factor quimiotctico de los monocitos y el factor inhibidor de la
migracin de los leucocitos)
- Reaccin inflamatoria. Los polimorfonucleares atraviesan el endotelio y migran hacia el tejido sinovial,
donde fagocitan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosmicas que perpetan la respuesta
inflamatoria. En la inflamacin desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial, se activan
numerosos procesos que perpetan la inflamacin: sistemas del complemento, de cininas, de
coagulacin y de fibrinlisis.
La mayor parte de la destruccin del cartlago se produce en yuxtaposicin a la sinovial inflamada o
pannus (tejido de granulacin vascular que produce gran cantidad de enzimas de degradacin).

Anatoma patolgica
La lesin microvascular y el aumento de las clulas del revestimiento sinovial son lesiones ms
precoces. La sinovial reumatoide, va engrosndose y forma vellosidades que hacen relieve en la cavidad
articular. El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartlago hialino y se transforma en un tejido de
granulacin o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartlago. Los cambios anatmicos
de destruccin ms precoces empiezan, por tanto, en las intersecciones capsulares. Las superficies
opuestas quedan conectadas por masas de fibrina que puede organizarse y provocar anquilosis fibrosa u
sea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos seos pierden su alineacin normal y se
producen desviaciones y luxaciones; estas formas destructivas y deformantes pueden afectar a cualquier
articulacin, pero son ms frecuentes en las pequeas articulaciones de manos y pies.
Otras veces el cartlago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus
bordes (artrosis secundaria).
La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de manera similar a la de las articulaciones
(tenosinovitis). Los tendones se deterioran por la propagacin de la sinovitis, y esta alteracin puede
causar necrosis y rotura.
La alteracin histolgica del ndulo reumatoide se compone de tres zonas: una central, necrtica, con
material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su alrededor,
una zona de lmites imprecisos, con gran infiltracin de clulas redondas, tejido fibroso y vasos
sanguneos.

Cuadro clnico
La clnica tpica es de poliartritis inflamatoria simtrica y bilateral con afectacin de pequeas y grandes
articulaciones.
Formas de comienzo
Son habituales manifestaciones inespecficas como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula. Los
sntomas especficos aparecen generalmente de forma gradual en varias articulaciones (sobre todo
muecas, manos, rodillas y pies) de forma simtrica. Alrededor del 25% tienen un comienzo diferente
(poliarticular aguda, monoarticular o tenosinovitis).
Artropata
Se trata de una poliartritis crnica, simtrica, aditiva, erosiva, deformante y anquilosante. Las muecas
se afectan en casi todos los casos, tambin es casi constante la afectacin de la articulacin MCF (la
ms frecuentemente afectada), IFP (segundas en frecuencia), MTF y rodillas, mientras que es rara la
afectacin de IFD y del esqueleto axial (excepto la regin cervical)
Tambin puede afectarse la articulacin cricoaritenoidea, la temporomandibular, esternoclavicular y
hombros.
Perodo de comienzo
En la forma de comienzo ms frecuente, la artritis afecta varias articulaciones de manera simultnea o
aditiva, preferentemente las de las muecas, las manos, los pies y las rodillas, con tendencia a la
simetra y evolucin lentamente progresiva.
En otros casos, la enfermedad empieza siendo biarticular y simtrica o monoarticular, durante semanas,
meses o ms de un ao antes de que se generalice. Otras posibles formas de comienzo son la
tenosinovitis, en especial de los flexores de los dedos que puede causar un sndrome del tnel
carpiano, la localizacin de la artritis en articulaciones de una sola extremidad o en las grandes
articulaciones proximales.
Perodo de estado
Clnicamente, la sinovitis se manifiesta por dolor, calor, tumefaccin y disminucin de la movilidad
articular. La rigidez articular despus de la inactividad es otro sntoma muy frecuente. Es caracterstica
la rigidez matutina, sensacin de entumecimiento de las manos que se nota al despertarse por la
maana y que puede durar ms de una hora.
Al cabo de algunos meses de evolucin se aprecia atrofia en los msculos prximos a las articulaciones
afectas, como los msculos interseos en la artritis de la mano.
Perodo de secuelas
Las deformidades articulares son consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de la
hiperlaxitud o de la retraccin de las formaciones cpsulo-ligamentosas, de alteraciones tendinosas
y de la contractura o atrofia muscular. Las deformidades ms caractersticas en la mano son:
- Desviacin cubital de los dedos, a menudo con subluxacin palmar de las falanges proximales.
- Hiperextensin de las interfalngicas proximales, con flexin compensadora de las interfalngicas
distales (deformacin en cuello de cisne).
- Flexin de la interfalngica proximal y extensin de la distal (deformidad en boutonnire o en ojal).
- En el primer dedo, hiperextensin de la interfalngica y flexin de la metacarpofalngica.
Las muecas tienden a colocarse en flexin, los codos en semiflexin y los hombros en aduccin. En el
pie la deformacin ms caracterstica consiste en el hundimiento del antepi y ensanchamiento del
metatarso, adems de hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en
martillo y con desviacin lateral, de manera que a veces e primer dedo se sita por encima o por debajo
del segundo. En la rodilla, la deformacin ms frecuente es la actitud en flexin.
El quiste de Baker, es una prominencia que aparece en la cara posterior de la rodilla. No es especfico
de la enfermedad y puede darse en otros procesos que aumenten el lquido sinovial (artrosis, por
ejemplo). En ocasiones, se rompe y provoca un dolor brusco y tumefaccin en la pantorrilla que hacen
pensar en una tromboflebitis.
La columna cervical es el nico segmento vertebral que se afecta en la artritis reumatoide. La evidencia
radiogrfica de subluxacin atloaxoidea anterior, es frecuente en casos de larga duracin; tambin
pueden producirse subluxaciones en los planos vertical, lateral y rotacional. Tambin son frecuentes las
subluxaciones a otros niveles. Es excepcional la alteracin de sacroilacas. Adems de afectacin
articular, se produce tenosinovitis (en los flexores de la mano en el tnel carpiano puede originar un
sndrome del mediano).
Manifestaciones extraarticulares
Parecen ms frecuentes en pacientes con ttulos altos de FR (+) y en varones.
- Ndulos reumatoides Se hallan en alrededor del 20% de los enfermos, pueden localizarse en
cualquier rgano, pero habitualmente se localizan en tejido celular subcutneo en estructuras
periarticulares, superficies extensoras y reas sometidas a presin mecnica, siendo los codos la
localizacin ms frecuente.
Su consistencia es firme; pueden ser mviles sobre planos profundos o estar adheridos al periostio o a
los tendones. No suelen ser dolorosos. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis local
- Vasculitis reumatoide. En la artritis reumatoide pueden aparecer diversos tipos de vasculitis. La
variedad de mayor trascendencia es la vasculitis necrosante. Se asocia a ttulos altos de factor
reumatoide, IgM e IgG, y disminucin del complemento srico (crioglobulinemia). Las manifestaciones
isqumicas pueden localizarse en rganos muy diversos: piel (necrosis y ulceracin), tejido nervioso
perifrico (polineuropata o mononeuritis mltiple), mesenterio (infarto visceral) u otras estructuras (es
infrecuente la vasculitis renal). La arteritis digital produce infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y en
el pulpejo de los dedos.
- Manifestaciones pleuropulmonares. Se observan sobre todo en los varones. Pueden aparecer antes
que la afectacin articular. Incluyen:
La pleuritis es la manifestacin pulmonar ms frecuente y puede ser unilateral o bilateral. En el lquido
pleural el dato ms significativo es la tasa baja de glucosa y complemento; la deshidrogenasa (LDH) y la
adenosindesaminasa (ADA) estn elevadas.
La fibrosis intersticial difusa es una alteracin de tipo restrictivo.
La bronquiolitis obliterante, obstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. La evolucin es mortal
en el curso de algunos meses.
Los ndulos pulmonares tienen un tamao variable y se localizan preferentemente en la periferia de
los campos pulmonares.
En los mineros de carbn con artritis reumatoide se
ha descrito una silicosis nodular con opacidades redondeadas que se denomina sndrome de Caplan;
anatmicamente se identifica porque existen partculas de carbn en el centro de los ndulos
reumatoides. Los ndulos pulmonares tienen las mismas caractersticas histolgicas que los
subcutneos.
Pueden cavitarse y producir neumotrax o fstulas broncopleurales
La hipertensin pulmonar es rara pero grave;
- Alteraciones cardacas. Son raramente sintomticas (50% de necropsias); lo ms frecuente es la
pericarditis puede llegar a evolucionar a una pericarditis constrictiva crnica; pueden existir bloqueos por
granulomas en el sistema de conduccin.
- Manifestaciones neurolgicas. Pueden tener tres orgenes:
a) polineuropata o mononeuritis mltiple relacionada con la vasculitis; b) compresin de nervios
perifricos que estn situados cerca de una sinovial engrosada, y c) manifestaciones derivadas de las
alteraciones cervicales.
- Manifestaciones oculares. La queratoconjutivitis seca relacionada con un sndrome de Sjgren es la
manifestacin ms frecuente (20%), la epiescleritis (transitoria, benigna) y la escleritis (dolorosa y ms
grave, puede adelgazar las capas ms profundas del ojo y evolucionar a escleromalacia perforante),
- Osteoporosis. Es una complicacin frecuente de la enfermedad debida a la inmovilizacin,
esteroides...
- Sndrome de Felty. Consiste en la asociacin de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia.
Es una artritis reumatoide nodular, seropositiva, a menudo con anticuerpos antinucleares y, a veces, con
disminucin del complemento srico y crioglobulinemia. En la mayora de los enfermos esta trada
sintomtica se acompaa de otras manifestaciones: adelgazamiento, pigmentacin cutnea, fiebre,
lceras cutneas, vasculitis, neuropata, adenopatas, pleuritis y pericarditis, anemia y trombocitopenia.
El riesgo de infecciones graves es muy elevado.
- Nefropata. es frecuente. Por lo comn, se relaciona con amiloidosis, vasculitis o toxicidad
farmacolgica (penicilamina, sales de oro, AINEs).
- Hematolgica. La anemia es multifactorial. Es la manifestacin hematolgica y la manifestacin
extraarticular ms frecuente.
- Amiloidosis. Es una complicacin de la artritis reumatoide muy avanzada. Habitualmente se manifiesta
con signos de afeccin renal (proteinuria de rango nefrtico y aumento del tamao renal)
Diagnstico
- Pruebas de laboratorio.
Anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG; son los denominados
factores reumatoides. Hay factores reumatoides de clase IgM, IgG e IgA. El factor reumatoide que ms
se detecta en los laboratorios es IgM.
No monitoriza la actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos anticitrulinados (antiCCP) tienen una sensibilidad similar al FR para el diagnstico de AR
Los anticuerpos antiCCP son tiles en la clnica para el diagnstico de exclusin de AR en pacientes con
poliartritis.
La anemia, la VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda suelen estar elevados y se correlacionan
con la actividad.
- Signos radiolgicos. En las fases iniciales, la imagen radiolgica de la articulacin puede ser normal,
o mostrar un discreto aumento de partes blandas periarticulares. Con el tiempo, aparece una
desmineralizacin epifisaria que se traduce en una hipertransparencia de los extremos seos
(osteopenia en bandao descalcificaciones localizadas), reduccin de la interlnea articular, imgenes
radiolgicas osteolticas, deformidades, actitudes viciosas, luxaciones y subluxaciones, muy visibles en
las radiografas; en fases avanzadas se puede aadir ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las
articulaciones que soportan peso, o bien anquilosis sea.

CRITERIOS DE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

1.-Rigidez matutina de ms de 1 hr de duracin en las articulaciones afectadas durante al menos 6
semanas.
2.- Artritis de 3 o ms areas articulares detectadas por un medico
3.- Artritis de las articulaciones de la mano que afecta, por lo menos una de las sgts: carpianas, MCF,
IFP.
4.- Artritis simtrica
5.- Ndulos reumatoideos.
6.- Factor reumatoideo srico que sea positivo
7.- cambios radiolgicos tpicos, en manos, deben incluir erosiones o descalcificaciones inequvocas.
Interpretacin:
Para el diagnstico de la AR deben estar presentes 4 o ms de estos criterios.

Tratamiento
El tratamiento no es curativo. Buscamos aliviar el dolor, mejorar la funcin y prevenir las secuelas. Las
medidas generales alternan reposo (disminuye la intensidad de la artritis) con ejercicio (evita la rigidez,
previene las deformidades, mantiene el tono muscular).El reposo absoluto en cama, que no debe ser
prolongado, slo est indicado en las fases agudas de la enfermedad, y cuando hay una gran alteracin
del estado general.
El tratamiento mdico (analgsicos-antiinflamatorios, frmacos antirreumticos de accin lenta o FARAL
e inmunosupresores) se tienden a utilizar precozmente y se mantienen por tiempo indefinido, ya que
suelen recaer cuando se suspende el medicamento.
La ciruga se reserva para articulaciones gravemente lesionadas (artroplastia de rodilla y cadera). De
forma ms precoz puede realizarse una sinovectoma para alivio sintomtico y reducir el dao seo que
ocasiona el pannus sinovial.

Frmacos de primera lnea

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Inhibicin de la ciclooxigenasa y, con ello, de la sntesis de prostaglandinas. El efecto antiinflamatorio es
rpido y puede apreciarse ya en el primer da, pero alcanza su mximo en el curso de los 7-14 das que
siguen al inicio de su administracin y desaparece rpidamente al suspender el tratamiento. Los AINEs
no interfieren en la evolucin de la enfermedad a largo plazo. Es una medida necesaria en casi todos los
casos para conseguir un alivio rpido del dolor, disminuir la inflamacin y mejorar la calidad de vida.
La dosis necesaria para que el cido acetilsaliclico acte como antiinflamatorio es de 4-5 g/da, con lo
cual los efectos secundarios son frecuentes y pueden ser graves.
El desarrollo de frmacos inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa- 2 (meloxicam) podra evitar la
aparicin de los efectos adversos relacionados con la inhibicin de la ciclooxigenasa-1 (irritacin gstrica,
hiperazoemia, disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis alrgica y asma). Otros inhibidores
selectivos de la ciclooxigenasa-2 como el rofecoxib o el colecoxib poseen menor toxicidad gstrica que
los AINEs clsicos, aunque se les ha relacionado con un aumento relativo de infarto agudo de miocardio,
lo que ha limitado su uso. Otros efectos como la erupcin cutnea, alteraciones hepticas y depresin
medular no estn relacionados con la inhibicin de la ciclooxigenasa-1

Glucocorticoides
Dosis bajas de corticoides orales ayudan al control de los sntomas. La inyeccin intrarticular de
glucocorticoides es un recurso que permite lograr una mejora local, que dura desde unos pocos das
hasta varios meses. No es recomendable repetir las infiltraciones con intervalos inferiores a 3 meses.

Frmacos de segunda lnea, modificadores de la enfermedad FARAL

Denominados tambin antirreumticos de accin lenta, permiten una mejora clnica y serolgica
(reduccin de FR, VSG, PCR) y frenan la progresin de la enfermedad.
Se dispone de las sales de oro, la D-penicilamina, la cloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato.
Deben administrarse junto a los AINEs dado que su efecto antiinflamatorio o analgsico es mnimo.
En los casos ms activos se utilizan las sales de oro, D-penicilamina, y metotrexate que es en la
actualidad el frmaco de eleccin (se pauta una vez a la semana)

Inhibidores del TNF-alfa

Son el Infliximab (anticuerpo monoclonal quimrico frente al Factor de Necrosis Tumoral alfa)
Son eficaces desde la primera semana y han demostrado controlar sintomticamente la enfermedad en
aquellos pacientes sin respuesta favorable a los FARAL (tienen la mejor tasa de respuesta); parecen
reducir significativamente la progresin radiolgica asociados a MTX. Sus efectos adversos aunque
son infrecuentes requieren un control estrecho, consistiendo en infecciones oportunistas y aparicin de
anticuerpos anti-DNA sin desarrollo concomitante de LES, ni sntomas relacionados. Se administran por
va parenteral una vez al mes. Su coste es elevado.
Antes de iniciar el tratamiento con un frmaco anti-TNF es necesario hacer un screening de tuberculosis
latente (Mantoux y radiografa de trax).

Inmunosupresores
No son ms efectivos que los FARAL. Se usan en caso de escasa respuesta a stos o ante
manifestaciones severas extraarticulares, como vasculitis. Incluye este grupo: azatioprina,
ciclofosfamida, ciclosporina y leflunomida.

ENFOQUE DEL PACIENTE

1. AINEs.
2. Frmacos modificadores de la enfermedad o FARAL (MTX). Actualmente hay una tendencia a
darlos de forma precoz tras el diagnstico (si la evolucin es agresiva a los 1-3 meses del comienzo del
proceso) y tambin se utilizan combinaciones de varios de ellos para aumentar su eficacia
3. ANTI-TNF alfa. Se usan de rescate una vez al mes cuando no hay respuesta a los FARAL (se aade
al tratamiento con AINEs y FARAL).
4. Inmunosupresores. Si hay inflamacin persistente o manifestaciones extraarticulares graves.

Evolucin y pronstico
La evolucin es muy variable y difcil de predecir, la mayora mantiene una actividad de carcter
fluctuante con grado variable de deformidad. Mejoran durante el embarazo, aunque empeoran tras el
parto.
Las causas ms frecuentes de mortalidad son: infecciones, hemorragia digestiva y efectos secundarios
de frmacos.
Criterios de Remision clnica de la AR (american College of Reumatology
1.-Rigidez matutina no mayor de 15 min
2.- Ausencia de fatiga/cansancio
3.- no existe dolor articular
4.- Ausencia de dolor a la presin y al movimiento
5.- Ausencia de tumefaccin articular y de las vainas tendinosas
6.- VSG <30 mm/h en la mujer o <20mm/h en el hombre.