Consultaie bilan anual nr. ........................../data .......................................

Fi medical sintetic

Numele i prenumele copilului ....................................................................................................................

Data naterii .........................................................................................................................................................
Diagnosticul complet (formulat n baza bilanului anual i a certificatelor medicale actuale)
...........................................................................................................................
...................................................
...........................................................................................................................
..................................................

Stadiu actual al bolii cronice(se bifeaz)

1............................................ debut evolutiv stabilizat terminal
2............................................ debut evolutiv stabilizat terminal

Anamneza* (redat sintetic): ...............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
* Antecedentele patologice i cele heredocolaterale se completeaz prima dat i ulterior dac se adaug
altele.
Examen clinic (redat
sintetic): ...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...............
Concluzii i recomandri:
1. Tratament recomandat de medicul de familie (pentru afeciunile intercurente obiectivate de bilanul anual)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Tratamente recomandate de medicul/medicii de specialitate i urmate de copil
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
3. Rezultatul tratamentelor recomandate (compliana la tratament, gradul de satisfacie al copilului i al
familiei, motive expuse de familie cnd nu s-a urmat tratamentul recomandat
 .a.) ......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.......
4. Copilul
este monitorizat pentru boal cronic (fr certificat de ncadrare n grad de handicap)
este monitorizat pentru dizabilitate (certificat de ncadrare n grad de handicap)

5. Copilul este deplasabil/nu este deplasabil/necesit transport specializat**

** Pentru evaluarea medical de ctre medicul de specialitate.
Documente ataate (dac este cazul): rezultate analize i investigaii paraclinice recomandate de medicul de
familie cu ocazia bilanului anual.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

Semntura i parafa medicului de

familie..........................................