Chapitre 1 Sémiologie de la fiévre Louis Bernard La fiévre a été une préoccupation des cliniciens dés le début de l'histoire de la médecine. La mesure de Ja température a été possible avec la découverte du thermométre par un Hollan- dais, Gabriel Daniel Fahrenheit, au xvi siécle. Un Allemand, Carl Reinhold August Wun- derlich, développa ensuite la mesure thermométrique médicale vers les années 1850. La fievre est non seulement un symptome mais aussi une réponse physiologique complexe incluant une réaction cytokinique mais aussi une régulation endocrinologique et immuno- logique. | Définition La fitvre est un symptdme caractérisé par une élévation pathologique de la température corporelle. La température est une mesure, la fiévre est un symptéme. Il existe toujours une température, mais il existe parfois de la fievre. Lapyrexie est définie par une température corporelle normale, et done par Vabsence de fievre. Il Méthodes de mesure A Méthodologie de la prise de mesure La prise de la température corporelle doit se faire distance des repas, et idéalement apres un décubitus de 30 minutes. En effet, la digestion et l'effort physique peuvent augmenter la température. B Thermometres I existe différents types de thermomitres : thermométre @ mercure, thermometre au gal- lium, thermométre électronique avec embout a usage unique, thermométre hypothermi- que. Lutilisation du thermométre au mercure est désormais interdite en France en raison du risque de pollution. Les thermométres dits électroniques peuvent étre source d’erreur en raison de l'absence d’étalonnage.sémiologie Cc Il existe différents sites de mesure possibles : — mesure rectale : cette mesure semble étre celle qui donne la valeur la plus proche de la température corporelle mais il existe des contre-indications : patients hémophiles, sous anticoagulants, présentant des hémorroides ; risque de perforation rectale chez le nou- veau-né et risque de transmission d'infections nosocomiales ; — mesure axillaire ; cette mesure est réguligrement utilisée en France ; — mesure buccale : c'est 'une des trois mesures les plus fréquemment utilisées ; — mesure sur des urines fraichement émises : elle est trés utile chez l'enfant ou en cas de doute sur une pathomimie ; — mesure auriculaire : en théorie, la mesure thermique de la membrane tympanique est idéale car le tympan est perfusé par 'artere tympanique, alimentée par le centre thermo- régulateur ; — mesure sanglanie intracardiaque : par cathé les de mesure isme de Swan-Ganz. Il faut savoir qu’aucune de ces mesures n’est parfaite. Classiquement la mesure rectale est la mesure de référence. La mesure axillaire est sujette 4 caution car toujours inférieure a la mesure rectale, si bien que certains praticiens ajoutent systématiquement 0,5 a 1 °C acette mesure axillaire. Les travaux publiés dans la littérature sont controversés. La mesure auri- culaire serait faussée dans 30 % des cas en raison de la présence d'un bouchon de cérumen ou d'une malformation du conduit auditif exteme. La difficulté de la mesure de la température corporelle est lige a trois principaux problé- mes: — les différents sites de mesure ne donnent pas la méme valeur ; — les différents appareils de mesure ne donnent également pas la méme valeur ; — il existe des variations interindividuelles en fonction du site et de l'appareil. Il semble important pour un individu donné ¢utiliser toujours le méme site et le méme appareil de mesure. Ill Valeurs pathologiques De nombreux travaux ont été effectués sur ce sujet, mais il n’existe pas de consensus sur les valeurs pathologiques de la température corporelle. Habituellement, une température mati- nale supérieure a 37,2 °C ou une température supérieure a 37,8 °C a n'importe quel autre moment de la journée sont considérées comme pathologiques. IV_ Différents types de fiévre A En fonction de la durée La recherche de la durée de la fidvre permet une orientation diagnostique : — fievre aigué, de moins de 5 jours : infections virales, infections a bactéries virulentes, palu- disme ; — fievre subaigué, de 5 a 21 jours : infections a bactéries souvent moins virulentes que les infections aigués ; élimine les infections virales, sauf CMV, EBV, VHB, VIH ;Sémiologie de la fievre — fidvre prolongée, au-dela de 21 jours : infections (40 %) : * bactéries (endocardite, tuberculose, brucellose, foyers suppurés, typhoide) ; * virus: rarement, sauf CMY, VIH ; * parasites : amibe, toxoplasmose ; * levures ; néoplasies (20-30 %) : * lymphomes ; * tumeurs solides (reins, tube digestif) ; maladies de systeme (10-15 %) + lupus érythémateux aigu disséminé, panartérite noueuse, maladie de Horton ; « maladie de Still, maladie périodique ; fievre d'origine inconnue (10 %). B En fonction des signes pathologiques d’accompagnement On distingue : — les fievres éruptives : rougeole, rubéole, scarlatine, variole, varicelle ; — les fidvres ganglionnaires : mononucléose infectieuse, VIH ; — la fidvre hémorragique : dengue, arbovirose ; — la maladie périodique ; — la fidvre allergique. C En fonction de la chronolo: La fiévre rémittente est caractérisée par une série d’accés fébriles trés rapprochés, entre cha- cun desquels la température ne revient pas strictement & la normale et ne présente qu'une rémission plus ou moins marquée. Par exemple, pneumonie a S. pneumoniae. La fiévre intermittente est caractérisée par des accés réguligrement espacés et séparés par des intervalles d’apyrexie compléte. Ces intervalles peuvent étre de durée variable, de quelques heures a piusieurs jours. Dans certaines infections localisées 4 pyogenes, la tem- pérature est normale le matin puis un pic survient en fin d’apres-midi. Classiquement, les paludismes & Plasmodium vivax, P. ovale et P. falciparum donnent une fiévre intermittente de type tierce, et le paludisme a P. malariae donne une fitvre intermittente de type quarte. Mais le plus souvent l'accés palustre a P. falciparum donne une fiévre continue prolongée. La fidvre hectique intermittente (ou fidvre de Charcot) est caractérisée par des épisodes spo- radiques de fidvre de durée irréguligre avec des intervalles d'apyrexie. Le plus souvent il s‘agit d'une infection « canalaire » : cholangite, pyélonéphrite. La fiévre continue est caractérisée par une température constamment au-dessus de la nor male et qui ne présente que de Iégeres variations, inféricures a 0,5 °C. Par exemple, la fitvre typhoide, La fievre récurrente débute brutalement, atteignant rapidement sa valeur maximale ; elle dure 4 5 jours, disparaissant puis réapparaissant. Par exemple, les infections & spirochetes (borréliose). La fiévre ondulante (ou fiévre de Pel-Ebstein) est une fiévre intermittente prolongée, caracté- risée par une longue période de fiévre (semaine) suivie d’une période d’apyrexie de méme durée avec répétition du cycle sous forme de larges ondulations. Par exemple : la maladie de Hodgkin, la brucellose, parfois la tuberculose.semiologie La fiévre biphasique est caractérisée par une température élevée pendant plusieurs jours puis une réelle baisse de la figvre pendant environ 24 heures puis une réapparition de Vhyperthermie. Par exemple: fievre de la vallée du Rift, dengue, fievre jaune, grippe (eV grippal »). La fidvre inversée (ou typhus inversus) est caractérisée par une élévation importante de la température le matin avec atténuation au fil de la journée. Par exemple : la tuberculose, les abcés hépatiques, l'endocardite bactérienne.