Dengan kerjasama

BORANG PENYERTAAN
ANUGERAH KANTIN BERSIH, SELAMAT DAN SIHAT
PERINGKAT KEBANGSAAN 2015 Kementerian Kesihatan
Malaysia
____________________________________________________________________________

Kepada :
Urus Setia
Jawatankuasa Anugerah Kantin Bersih, Selamat dan Sihat Peringkat Negeri
Jabatan Pendidikan Negeri
(U/P : Unit Kesihatan)

Kategori Sekolah Rendah Bandar

Kategori Lokasi
(Sila tandakan di kotak berkenaan) Luar Bandar

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :

Nama Guru Besar :

No.Telefon / Faks Sekolah : Tel : Faks :
Nama Yang DiPertua PIBG :
Nama Pengusaha Kantin :
Nama Syarikat Yang Didaftarkan :
Alamat Syarikat Yang Didaftarkan :

No. Telefon Pengusaha Kantin :

Nama Guru Kantin :
Markah Pemeriksaan Premis Terkini :
(Nyatakan bulan & tahun)
(Penilaian Berasaskan Risiko, Borang
KKM-PPKM-2/09)
Markah KENDIRI 2 bagi 2 bulan
berturut-turut yang terkini :
(Nyatakan bulan & tahun)
Bil. Pelajar : Bil. Pengendali Makanan : Bil.Sesi Sekolah : Bil. Guru :

Salinan dokumen/borang yang perlu disertakan dan disahkan oleh Guru Besar :
i. Borang KMM3P2/Borang Penilaian Premis Berasaskan Risiko
ii. Borang KENDIRI 2

Disediakan oleh : Disahkan :

. .
(Nama Guru) (Nama Guru Besar)
Cop Jawatan dan Sekolah Cop Jawatan dan Sekolah

Tarikh :