Nama :

Nim :

AUDIOGRAM

Db 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

AC
D
BC
AC
S
BC
Masking
AC
D
BC
AC
S
BC

Nama Pasien :___________________ Tanggal Pemeriksaan___________________:

Usia :___________________ Diagnosa :____________________
No. RM :___________________

125 250 500 1000 2000 3000 4000

-20 -20
-10 -10
0 0
10 10
Air
20 20
Intensitas (dB)

R : O Red
30 30 L : X Blue
40 40
50 50 Bone
60 R : [ Red
60
L : ] Blue
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
125 250 500 1000 2000 3000 4000
Frequency
(Hz)

Pembimbing Pemeriksa
Nama :
Nim :

Anamnesis
Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Pemeriksaan Fisis