KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PELAKSANAAN UAS/UKK

TAHUN PELAJARAN ........... / ...........

Nama Sekolah/Madrasah : ...................................................... Wilayah Binaan : .........................................

Alamat Sekolah/Madrasah : ...................................................... Kecamatan : ..........................................................
Hari, Tanggal Supervisi : ...................................................... Kabupaten : Cilacap
Mata Pelajaran : ...................................................... Propinsi : Jawa Tengah

KELAS PESERTA YANG

NO. PESERTA JML
I II III IV V VI TIDAK HADIR
1 Peserta yang Terdaftar
2 Peserta yang Hadir
3 Peserta yang Tidak Hadir

JAWABAN NILAI
NO. KOMPONEN KET.
ADA TIDAK A B C D E
A. PERSIAPAN
1. SK Panitia Skor
2. Jadwal Pelaksanaan A = 5
3. Tata Tertib Pelaksanaan B = 4
4. Kesiapan Naskah C= 3
5. Kerahasiaan Naskah D= 2
B. PELAKSANAAN E = 1
1. Daftar Hadir Peserta
2. Daftar Nilai
3. Berita Acara Pelaksanaan Nilai
4. Kunci Jawaban & Kriteria Penilaian A = 86 100
5. Naskah Soal B = 71 85
a. Jumlah Naskah Soal C= 56 70
b. Jumlah Lembar Jawab D= 41 55
c. Naskah Dicetak dengan jelas E = 1 40
6. Kerahasiaan Naskah Terjamin
7. Kebersihan Kelas
8. Ketertiban Peserta
C. PEMERIKSAAN LEMBAR JAWAB
1. Jadwal Koreksi
2. Dikoreksi Sesuai dengan Ketentuan
JUMLAH

Jumlah SeluruhSoal
1. Nilai rata-rata : 100 ................................................
15 5
2. Besar Anggaran UAS/UKK : Rp................................................................................................
3. Sumber Dana : a. ...............................................................................................Rp
b. ...............................................................................................Rp
4. Temuan-temuan : .....................................................................................................
.....................................................................................................
5. Saran-saran : .....................................................................................................
.....................................................................................................

Cilacap, .........................................................

Kepala Madrasah Pengawas

______________________________ ________________________________
NIP: ............................................. NIP: .............................................................