DATA WAJIB PAJAK 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TAHUN TAKWIM 2 0 1 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK BUKITTINGGI
NAMA WAJIB PAJAK PUSKESMAS GULAI BANCAH
NPWP 0 0 6 6 1 1 0 9 9 2 0 2 0 0 0
ALAMAT
KOTA
KODE POS 2 6 1 0 0
KODE JENIS PAJAK
KODE JENIS SETORAN 9 0 0
URAIAN PEMBAYARAN PPN 10 %
Masa Desember
NOMOR KETETAPAN / / / /
JUMLAH PEMBAYARAN
TANGGAL PEMBAYARAN
NAMA WP/PENYETOR SISKA YULIA, AMKG
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP
BUKITTINGGI

NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh 22 atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 1 22 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Dua puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah,-

Rp 28.700,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPP melalui
KPKN

NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh 22 atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 1 22 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Dua puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah,-

Rp 28.700,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk
dilaporkan
oleh WP ke KPP
NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh 22 atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 1 22 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Dua puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah,-

Rp 28.700,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank
Persepsi/
Kantor Pos dan
Giro
NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh 22 atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 1 22 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Dua puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah,-

Rp 28.700,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib
Pungut
atau Pihak Lain
NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh 22 atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 1 22 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Dua puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah,-

Rp 28.700,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip WP

NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPN atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 2 11 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Seratus sembilan puluh satu ribu rupiah,-

Rp 191.000,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk KPP melalui
KPKN

NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPN atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 2 11 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Seratus sembilan puluh satu ribu rupiah,-

Rp 191.000,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk
dilaporkan
oleh WP ke KPP
NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPN atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 2 11 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Seratus sembilan puluh satu ribu rupiah,-

Rp 191.000,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank
Persepsi/
Kantor Pos dan
Giro
NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPN atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 2 11 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Seratus sembilan puluh satu ribu rupiah,-

Rp 191.000,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
KANTOR PELAYANAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib
Pungut
atau Pihak Lain
NPWP : 0 1 . 7 3 6 . 7 2 5 . 1 - 2 0 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. FAJAR BARU
ALAMAT : Jl. Kapeh Panji Jambu Air

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPN atas Belanja Filling Kabinet Tahun 2012
4 1 1 2 11 9 0 0 Kantor Pembedayaan Perempuan dan Keluarga Berencana.

Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diisi dengan rupiah penuh Seratus sembilan puluh satu ribu rupiah,-

Rp 191.000,-

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal 31 Agustus 2012 Bukittinggi tgl31 Agustus 2012
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : Nama Jelas :RATNA SUSANTI

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01