BERITA ACARA PENERIMAAN

BARANG
No : 050 / /BAPB/
XII / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes : Kepala Bidang SDK Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora selaku Pejabat
Pembuat Komitmen UPTD Puskesmas Bogorejo, jl. dr.
Sutomo no. 40
Blora, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Suyanto : Bendahara Barang UPTD Puskesmas

Bogorejo selanjutnya disebut
Sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan berupa Belanja Mesin Antrian kegiatan
Penyediaan Biaya
Pelayanan Kesehatan Peserta JKN UPTD Puskesmas Bogorejo Tahun Anggaran 2016

Sedangkan PIHAK KESATU telah menerima pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA dalam
keadaan baik dan leng- kap sesuai dengan :
1. Surat Pesanan (SP) Nomor : 050 / /SP- JKN/ XII / 2016
Tanggal : Desember 2016
2. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 050 / /SP- JKN/ XII /
2016
Tanggal : Desember 2016

Demikian berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPKom ) Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan
Keg. Penyediaan Biaya Pelayanan Kesehatan Peserta JKN TA. 2016
UPTD Puskesmas Bogorejo

Edi Sucipto, SKM, M.Kes

Suyanto
NIP. 19680930 199003 1 007
NIP.19700412 199003 1 003