UNIDAD 1: prevencin y epidemiologa en psicologa

La Conferencia internacional de atencin primaria de salud, reunida en Alma-

Ata

El 12 de septiembre de 1978, expresando la necesidad de una accin urgente por parte

de todos los gobiernos, de todos los profesionales sanitarios y los implicados en el
desarrollo, y por parte de la comunidad mundial, para proteger y promover la salud para
todas las personas del mundo, establece la siguiente Declaracin:

I. La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la

ausencia de enfermedad; es un derecho humano fundamental y que la consecucin del
nivel de salud ms alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya
realizacin requiere la accin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems
del sector sanitario.

II. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente

entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo, es inaceptable poltica,
social y econmicamente y, por tanto, implica de manera comn a todos los pases.

III. El desarrollo econmico y social, basado en un nuevo orden econmico

internacional, es de una importancia bsica para poder conseguir la salud para todos, y
para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los. La promocin y
proteccin de la salud de la poblacin son esenciales para mantener el desarrollo
econmico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.

IV. Las personas tienen derecho y deber a participar individual y colectivamente en

la planificacin e implementacin de su atencin sanitaria.

V. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones,

conseguida slo mediante la provisin de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas.
Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de
la comunidad mundial para las prximas dcadas, debera ser la promocin, para todos
los habitantes del mundo, en el ao 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar
a cabo una vida productiva social y econmicamente. La atencin primaria de salud es la
clave para conseguir este objetivo como parte del espritu de justicia social del
desarrollo.

VI. La atencin primaria de salud es atencin sanitaria esencial, basada en la

prctica, en evidencia cientfica y en metodologa y tecnologa socialmente aceptables,
accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a travs de su
completa participacin, y a un coste que la comunidad y el pas lo pueden soportar, a fin
de mantener cada nivel de su desarrollo, un espritu de autodeterminacin. Forma una
parte integral tanto del sistema sanitario del pas (del que es el eje central y el foco
principal) y del total del desarrollo social y econmico de la comunidad. Es el primer
nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema
nacional de salud, acercando la atencin sanitaria al mximo posible al lugar donde las
personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atencin
sanitaria continuada.
1
 VII. La atencin primaria sanitaria refleja las condiciones econmicas y
socioculturales, las caractersticas polticas del pas y de sus comunidades,
desarrollndose a partir de ellas, basada en la aplicacin de los resultados apropiados de
la investigacin social, biomdica y de servicios sanitarios, as como en la experiencia
sobre salud pblica. Se dirige hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad
proporcionando y promoviendo servicios preventivos, curativos y rehabilitadores. Incluye
como mnimo: educacin sobre los problemas sanitarios y los mtodos para prevenirlos y
controlarlos; promocin sobre el suministro de alimentacin y de correcta nutricin;
adecuado suministro de agua potable y saneamiento bsico; asistencia maternal e
infantil, incluyendo la planificacin familiar; inmunizacin contra las principales
enfermedades infecciosas; prevencin y control de las enfermedades endmicas locales;
apropiando tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos, y provisin
de los medicamentos esenciales. Implica al sector sanitario y a todos los sectores
relacionados y a diferentes aspectos del desarrollo nacional y comunitario (agricultura,
animales de labranza, industria alimentaria, educacin, vivienda, servicios pblicos,
comunicaciones, etc.) y solicita los esfuerzos coordinados de todos ellos. Requiere y
promociona un autodesarrollo comunitario e individual al mximo posible, con
participacin en la planificacin, organizacin, desarrollo y control de la atencin
primaria sanitaria, haciendo un uso ms completo de los recursos locales y nacionales y
de otros recursos disponibles; y desarrolla, a travs de una formacin apropiada, la
habilidad de las comunidades para participar. Debe mantenerse por sistemas de
interconsulta integrados, funcionales y mutuamente apoyados, con vistas a una mejora
progresiva e integrada de la atencin sanitaria para todos, y dando prioridad a los ms
necesitados. Se desarrolla a niveles locales y a niveles de apoyo, mediante los
profesionales sanitarios, incluyendo a mdicos, enfermeras, comadronas, auxiliares y
asistentes sociales, en lo que corresponda, as como los tradicionales y necesarios
mdicos de cabecera, correctamente formados social y tcnicamente para ejercer como
un equipo sanitario a fin de responder a las necesidades sanitarias expresadas por la
comunidad.

VIII. Todos los gobiernos deberan formular polticas nacionales, estrategias y

planes de accin para establecer y mantener la atencin primaria sanitaria como parte
de un sistema nacional de salud integrado y en coordinacin con otros sectores. Para ello
es necesario ejercitar voluntades polticas, a fin de movilizar los recursos del pas y
utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

IX. Todos los pases deberan cooperar con un espritu de fraternidad y de servicio
para asegurar la atencin primaria sanitaria a toda la poblacin, ya que la consecucin
de la salud, por parte de la poblacin de un pas, directamente afecta y beneficia a
cualquier otro pas. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin
primaria constituye una base slida para el futuro desarrollo establecimiento de la
atencin primaria sanitaria en todo el mundo.

X. Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el ao

2000, mediante un mejor y ms completo uso de los recursos mundiales, una
considerable parte de los cuales se gastan hoy da en armamento y conflictos militares.
Una poltica genuina de independencia, paz y desarmamento podran ser bien
empleados en objetivos pacficos y, en particular, en la aceleracin del desarrollo social y
econmico, entre los que la atencin primaria sanitaria, como parte esencial, debera
recibir su parte proporcional adecuada. La Conferencia internacional sobre atencin
2
primaria de salud realiza un llamamiento urgente y efectivo para una accin nacional e
internacional a fin de desarrollar e implementar la atencin primaria sanitaria en todo el
mundo, particularmente, en los pases en vas de desarrollo, con un espritu de
cooperacin tcnica consonante con el nuevo orden econmico internacional. Urge, por
parte de los gobiernos, de la OMS, de la UNICEF y de otras organizaciones
internacionales, as como por parte de agencias multilaterales o bilaterales,
organizaciones no gubernamentales, agencias de financiacin, todos los profesionales
sanitarios y el total de la comunidad mundial, mantener la obligacin nacional e
internacional hacia la atencin primaria sanitaria y canalizar un soporte tcnico y
financiero cada vez mayor, particularmente en los pases en vas de desarrollo. La
Conferencia hace un llamamiento a todos los foros mencionados para colaborar en
introducir, desarrollar y mantener la atencin primaria sanitaria, de acuerdo con el
espritu y contenido de esta Declaracin.

3
 Psicohigiene y psicologa institucional. Jos Bleger

Captulo 3 el psiclogo en la comunidad

La higiene mental se halla ligada a la enfermedad mental, lo mismo aconteci con la

psicoprofilaxis y la psicohigiene. No se ha insistido suficientemente sobre el papel que
pueden jugar los psiclogos y la psicologa en el problema de la salud y la enfermedad, y
tampoco se ha diferenciado claramente higiene mental de psicoprofilaxis y de
psicohigiene. En algunos lugares se tiende a que el psiclogo aborde los ms difciles
problemas de psicoterapia y el comit considera que en esos casos convendr exigir a
dichos especialistas una formacin complementaria. A mi entender, la psicohigiene
colma los problemas de la enfermedad mental y la higiene mental y tambin tiene
objetivos que estn legtimamente fuera del campo de la salud pblica misma.

Los psiquiatras y los psiclogos deben trasladar el nfasis de su actividad profesional:

superar la organizacin de una asistencia individual y privada dedicada
fundamentalmente a la curacin, haciendo que el nfasis o el mayor peso de la actividad
profesional de los mismos recaiga sobre la poblacin (comunidad) y no sobre los
individuos; promover bienestar y no solamente curar; no atender nica, especfica y
predominantemente factores patgenos a nivel individual, sino situaciones ms
generales de la comunidad, en lugar de la enfermedad hay que dirigirse a las
condiciones corrientes de vida.

Debemos atender ms a la administracin y planificacin de los conocimientos y

tcnicas para atender a la relacin interpersonal, controlando y ayudando al desarrollo
de la personalidad a travs de los sucesos comunes y diarios, a travs de las pautas de
interaccin y ayuda tcnica a personas claves u organismos importantes de la
comunidad. Necesitamos conocer mucho ms la psicologa de las situaciones y de la
vida cotidiana, tanto como necesitamos teoras psicolgicas que no partan de la
patologa. Necesitamos ampliacin y puesta a prueba de nuestros recursos: tcnicas de
acceso a la comunidad, de investigacin, de operancia, tcnicas para administrar los
recursos en el marco de la comunidad y reconsiderar las pautas de actuacin de
profesionales del arte de curar y crear nuevas pautas para ellos.

A diferencia del psiquiatra, el psiclogo no se debe ubicar totalmente como profesional

dentro del campo de la enfermedad, sea de la curacin o de la profilaxis, sea de la
enfermedad mental o no. Dentro de la higiene mental y dentro de la salud pblica, el
psiclogo tiene mltiples tareas y funciones, pero las tiene tambin fuera de ambas. A
eso se le denomina psicohigiene. Los objetivos de la higiene mental se han ido
modificando en el curso de sus distintas etapas histricas.

La primera etapa incluye lo que se formulo como consigna: hacer algo por el
enfermo mental, referida al plano asistencial, mejoramiento de las instituciones
asistenciales, desde el punto de vida administrativo como del logro de teraputicas ms
efectivas y un incremento de instituciones asistenciales. Incluye internaciones ms
precoces y ms breves, con tratamientos ms activos, la habilitacin del day-hospital y
la necesidad de incorporar servicios psiquitricos en los hospitales generales, para un
trato ms humano del enfermo mental. El punto culminante se da por las actuales
comunidades teraputicas que modifican la estructura institucional artificial y alienada
4
con sus propias pautas, para convertir la organizacin y sus relaciones internas en
agentes positivos para los humanos que la integran.

La segunda etapa del desarrollo histrico fue el diagnstico precoz: detectar

precozmente las enfermedades mentales puede a su vez dar lugar a un
aprovechamiento mayor de los servicios hospitalarios, tanto como un resultado ms
fructfero o exitoso de los procedimientos teraputicos. Estos dos objetivos se hallan muy
interrelacionados y exigen experiencia conocimiento y actuacin extramuros. Requiere
una amplia participacin del psiclogo, en cuanto a psicodiagnstico, psicoterapia,
difusin adecuada de los conocimientos que alerten a la comunidad para solicitar ayuda
mdica o psicolgica, combatir los prejuicios de la enfermedad mental, atencin de
todos los factores psicolgicos que intervienen en el funcionamiento de las instituciones
asistenciales, de los grupos que las integran, de las relaciones y tensiones que entre
ellos se establecen, y atencin de los factores psicolgicos implicados en las tareas
profesionales que se realizan. Frente a los organismos que enfrentan la enfermedad
mental su tarea pertenece al campo de la psicohigiene, al igual que en los casos en que
interviene en instituciones u organismos no asistenciales o no mdicos.

Una tercera etapa u objetivo de la higiene mental se refiere a la profilaxis (prevencin

de la enfermedad). Al psiclogo le corresponden los aspectos psicolgicos de esta tarea
(psicoprofilaxis), incluida totalmente dentro de la higiene mental a diferencia de la
psicohigiene, que deja de girar alrededor del eje de la enfermedad mental. No significa
prevencin o profilaxis de las enfermedades psquicas sino que se debe definir como
empleo de los recursos psicolgicos para prevenir las enfermedades. Es una parte de la
salud pblica y de la higiene en general, y no solo de la higiene mental. Tenemos que
reconocer la diferencia entre prevencin especifica e inespecfica: en la primera de
trata de combatir determinada causa o eslabn de la serie causal, mientras que en la
segunda no podemos actuar sobre casus especificas, sea porque no existen o porque no
las conocemos, y tenemos que atender a mltiples situaciones medicas o no medicas.
Carballeda, centrado en el aspecto educativo, diferencia entre ambas de acuerdo a la
forma de transmitir el mensaje: en la especfica el mensaje es global, concreto y
adecuado a una problemtica particular (construido previamente), en la inespecfica no
se va directo al grano, muchas veces no se habla del tema propiamente dicho, por
tratarse de temas complejos (se construye durante la accin y participacin
comunitaria).

La cuarta etapa histrica es la rehabilitacin, ayuda psicolgica al sujeto curado, o

curado con cierto dficit, para que pueda reubicarse en la comunidad y reintegrase a su
familia, reduciendo el impacto de los factores que desencadenaron o condicionaron su
enfermedad o que pueden volver a enfermarlo. Comprende toda la higiene.

La quinta etapa est dada por la promocin de salud, y aqu se superpone en cierta
medida con la prevencin inespecfica, sin que podamos en muchos casos sealar los
lmites entre una y otra. La promocin de la salud se incluye en la prevencin positiva,
denominacin no adecuada porque implica hacer girar la salud y todos los fenmenos
humanos alrededor de la medicina y la enfermedad. La prevencin inespecfica gira
alrededor de la enfermedad mientras que la promocin se independiza totalmente de
ella y constituye el campo especfico de la psicohigiene. La intervencin de un psiclogo
pertenece a la psicohigiene y no a la psicoprofilaxis o la higiene mental, desde el punto
5
de vista organizativo o institucional de la misma. El psiclogo es un profesional
autnomo e independiente de la medicina asistencial y la salud pblica, aun con todos
los puntos de contacto que la tarea del psiclogo en la psicohigiene tiene o puede tener
con la enfermedad.

La enfermedad y la medicina no pueden ser los ejes alrededor se cuales gire toda la
salud humana. En cada momento y en cada comunidad la planificacin tiene que
contemplar cual es el punto de urgencia de cada uno de estos objetivos de actuacin y
elaborar ciertos criterios de prioridad que dependen por supuesto, no solo del tipo de
problema que hay que enfrentar con ms urgencia sino tambin de los recursos
humanos, econmicos y tcnicos; pero la planificacin tiene que contemplar no solo la
urgencia inmediata sino objetivos de ms largo alcance.

Molina y Adriasola incluyen ndices para evaluar la prioridad en la planificacin:

gravedad del dao, posibilidad de evitar el dao, costo vs dao, rendimientos, actitud de
la comunidad. Caplan(1966) habla de prevencin primaria, secundaria y terciaria. La
primera se refiere a una reduccin del riesgo de la enfermedad mental; la segunda, a
una reduccin de la duracin de la enfermedad, al diagnostico precoz y al tratamiento
efectivo; la prevencin terciaria se refiere a prevenir secuelas y dficit tanto como al
retorno o readecuacin del sujeto curado a la comunidad (rehabilitacin).

Stevenson (1994) clasifica la prevencin en:

Presuntiva: modificacin de las condiciones asociadas o previas a la enfermedad
que se presupone etiolgicamente relacionada. Sin que supongamos una relacin
causal entre ambas podemos suponer una situacin intermedia que puede o no
llevar a cuadros ms graves.
Relativa: el trastorno ya apareci e incluye 3 modalidades: teraputica
(tratamiento de estadios o situaciones menos serias para prevenir otras ms
graves), substitutiva (cambiar un problema o una sintomatologa grave por una
menor), y radical (modificacin de las condiciones generales que, sin tener relacin
especfica como determinante de una enfermedad, permiten que esta ltima
pueda ocurrir o haya ocurrido, incluyendo cambio de lugar, hogar, etc. para evadir
o eludir factores de perturbacin que se consideran preponderantemente
externos).
Absoluta: anulacin de las causas y aplicacin de medidas cientficas de forma
racional (eliminacin de causas cientficamente probadas) y emprica
(conocimientos cuya exactitud no se ha probado cientficamente pero la
experiencia liga algn tipo de beneficio).

Constelacin multifactorial

La promocin de la salud tanto como la psicoprofilaxis y la psicohigiene, tienen su esfera

de actuacin en el seno de la comunidad misma, sobre todos los aspectos de las
condiciones de vida y del tipo de vida que se desarrolla en la comunidad. Se trata de
intervenir sobre una estructura tan compleja que constituye una verdadera constelacin
multifactorial integrada por todas las actividades, instituciones, normas e interacciones
que se dan en una comunidad. Incluye problemas de orden econmico, social y cultural
tales como los de vivienda, trabajo, desocupacin, alimentacin, etc. Y el satisfacer estas
necesidades tanto como atender las condiciones sanitarias es tarea que le incumbe a la
6
salud pblica y a la psicohigiene, a esta ultima le corresponde atender a todos los
factores psicolgicos que estn implicados en la no satisfaccin de estas necesidades o
en la promocin necesaria para atenderlas en la escala que se requiere.

El psiclogo tiene un vasto campo de trabajo que cubre:

1) Trabajo del psiclogo en la comunidad tomada como totalidad, asesorando a los
poderes pblicos, organismos directivos, personas claves, etc.
2) Trabajo en diferentes instituciones de la comunidad: fla, fbricas, escuelas, clubes,
crceles, etc.
3) Intervencin en distintas etapas del desarrollo de la personalidad (desde infancia
hasta vejez).

Psicologa sanitaria: accin encaminada a la aplicacin de la psicologa social como

teora, mtodo y prctica para encarar los problemas de salud pblica en la realidad
psicolgica (revista Higiene, sociedad Mexicana).

El psiclogo y la terapia

Fuera de la psicoterapia, el psiclogo puede intervenir en distintos problemas de la

practica medica, tales como la preparacin emocional de los pacientes que tienen que
ser intervenidos quirrgicamente, especialmente en intervenciones mutilantes, en los
casos de accidentes, para detectar y rectificar tendencias suicidas o automutilantes, en
grupos de epilpticos, diabticos, obesos, hipertensos, etc.

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Puntos focales para el tratamiento y la prevencin

Zona 1: (prenatal y nacimiento) incluye todos los nios en gestacin, incluyendo el

nacimiento, con sus herencias genticas, desarrollo fetal y reacciones al parto. Tambin
a todos los que han nacido la mayora sanos, pero ligeramente afectados genticamente
o traumatizados al nacer.
Zona 2: (vida normal) incluye a todos aquellos de la Zona 1 que crecen y funcionan
normalmente en el medio social como infantes, nios, adolescentes, adultos, de mediana
edad y ancianos. Ellos actan y son influidos por el medio-ambiente, familia, clima,
escuela, Iglesia y trabajo.
Zona 3: (rea de problema) agrupa a la gente en una situacin especial, que recurre a
las entidades pblicas creadas por la sociedad para su proteccin y adaptacin.
Encontramos las agencias de salud, educacin y bienestar; mdicos familiares,
hospitales, agencia de asistencia pblica, organizaciones especiales para nios invlidos,
orfanatos, etc.
Zona 4: (enfermedad mental) incluye a todos los enfermos mentales y aquellos con
defectos de origen desconocido y a los que han desarrollado respuestas emocionales de
tal magnitud a situaciones de stress que no pueden ser atendidos ni en la zona 2 ni en la
3.
Los esfuerzos de prevencin primaria se aplican en las zonas 1,2, y 3, mientras que
la secundaria se aplica en la zona 4.

Comunidad

Conjunto de personas que viven juntas, en un mismo lugar, y entre las cuales hay
establecidos ciertos nexos, ciertas funciones en comn, o cierta organizacin.
Intervienen las caractersticas geogrfica (cierto espacio en el que transcurre la vida de
los seres humanos) y la funcional (aspectos que le dan cierto grado de cohesion, de
interrelacion, de unidad).

Se diferencia de una institucin por el hecho de que en esta ltima los seres humanos no
desarrollan su vida, sino solo una funcin dentro de su vida, ejercen funciones, tareas
que son las que los unen, estableciendo normas y nexos de todo tipo. La institucin tiene
adems objetivos definidos explcitos y a la vez una cierta planificacin por lo menos en
alguna medida. En la comunidad se desarrolla la vida como vida misma, es decir, sin
objetivos explcitamente definidos que tengan que ser alcanzados, como sucede en la
institucin, tampoco se halla presente, por lo general, la planificacin, tampoco hay una
tarea comn que los una: dentro de ella puede mantenerse toda la relacin social de una
persona (unidad social).

Se debe tener en cuenta que la delimitacin de una comunidad es tambin siempre una
cuestin relativa y depende de muchos factores: incluye una parte de una ciudad, o
distintas partes de la ciudad con un nexo en comn, a toda una regin nacional o
internacional.

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Objetivos

El acceso del psiclogo a una comunidad tiene como objetivo el estudio de su estructura,
su organizacin, sus problemas, de la forma como se vive, de las normas que la rigen,
sus necesidades y la manera de satisfacerlas.
Nunca podemos realizar una investigacin libre de supuestos, libre de finalidades o de
objetivos, pero lo importante tambin de este planteo reside en que en la medida en que
estudiamos la comunidad vamos tomando conciencia de objetivos o finalidad implcitos
que de todas maneras existen pero en forma inconsciente o no totalmente consciente.

Nuestro estudio tampoco es una recepcin pasiva de datos sino tambin aqu trabajamos
con el mtodo clnico, y de acuerdo con l, en la medida que comprendemos
determinados niveles o situaciones de la comunidad, tratamos que la misma tome
conciencia o conocimiento de sus problemas, as como de esclarecer las fugas o
negaciones de los problemas reales. Nos interesa ayudar a esclarecer los problemas y
objetivos que la misma comunidad tiene ya funcionando en su seno, y ayudar a que los
integrantes de una comunidad tomen conciencia de sus actitudes y de sus posibilidades
como seres humanos.
Asistencia social: disciplina o ciencia normativa ocupada de establecer los principios,
reglas y procedimientos para ayudar a los individuos, grupos y comunidades en la
solucin de sus problemas o dificultades. Es sobre todo investigacin y reflexin sobre
los hechos, no con la finalidad de un puro conocimiento, sino con la fundamental
intencin de <hacer>, aplicando dichos conocimientos a las situaciones reales que son
su principio y su fin, con el fin de lograr una ms satisfactoria adaptacin social.

El servicio social y el trabajo del psiclogo en la comunidad se diferencian

fundamentalmente por el hecho de que en este ltimo se propone bsicamente
investigar la dinmica psicolgica de una comunidad en las situaciones concretas y
reales en que se desarrolla la vida, y su intervencin se reduce a esclarecer los
problemas, actuando como asesor o consultor, haciendo tomar insight de las situaciones
y actuando exclusivamente a travs de procedimientos y tcnicas psicolgicas.

En primer lugar necesitamos autorizacin de las autoridades de la comunidad, y nunca

tratar de encubrir nuestros objetivos o conprometernos con realizaciones que no
podamos llevar a cabo. En la tramitacin vamos recogiendo datos sumamente
importantes y esclareciendo nuestros objetivos y las funciones de esas autoridades, as
como significa un aprendizaje de stas de la posibilidad de actuar activamente como
seres humanos. Debe ser adems planteada y solicitada como precaria, en el sentido de
que queda en manos de las autoridades la posibilidad de revocarla o limitarla.

En segundo lugar, la lealtad y el compromiso de de mantener y respetar la privacidad,

no llevar datos de un grupo a otro, no tratar sino las situaciones presentes que se juegan
en un momento dado. En tercer lugar no debemos incurrir en ninguna simulacin o
mentira, y no ir ms all de lo que nos deseamos o nos proponemos, nunca fomentando
la dependencia o la psicologizacin de la comunidad.

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 La salud- enfermedad como hecho social. Jaime Breilh

En medio de la prctica social, las sociedades, y dentro de ellas sus grupos constitutivos,
han desarrollado una experiencia y han sistematizado formas especiales de conocer o
saber acerca de la salud y la enfermedad. La mayor parte de las personas, an muchos
profesionales de la salud, por falta de una conciencia integral piensan que la enfermedad
se reduce a los problemas que ocurren en un individuo, sea ste un adulto o un nio,
cuando padece alguna molestia, un dolor, y otro signo o sntoma que altera su actividad
normal. Las personas reaccionan cuando surge este tipo de problemas y piensan que lo
que debe conseguirse en el pas para solucionarlos es exclusivamente una atencin
individual, de buena calidad y oportuna en los consultorios, hospitales y otros servicios
de salud.

Este tipo de concepciones profundamente arraigadas en el pensamiento del pblico e

inclusive en las ideas de muchos profesionales de la salud, estn entrando en desuso o
en crisis, porque, como algunos cientficos lo sealan, incluso en los pases de mayor
riqueza y recursos tecnolgicos para la salud, los ndices de muchas enfermedades se ha
estancado o, ms an, estn elevndose. Los problemas determinantes de las
enfermedades no slo se generan en los organismos individuales ni slo se encuentran
en l. Ms bien, los procesos que se gestan en la dimensin social de la vida tienen sus
races en los modos de organizacin de la sociedad y fundamentalmente en los
correspondientes patrones de trabajo y consumo de distintos grupos y por esto en las
ltimas dcadas ha estado desarrollndose con fuerza la rama de las ciencias de la salud
que es la medicina social.

Es indispensable diferenciar la llamada medicina social o colectiva (convencionalmente

identificada como salud pblica), de la medicina clnica o individual. Ambas se deben
complementar en la lucha contra la enfermedad, porque sera errneo pretender
solucionar problemas masivos de salud aplicando solamente correctivos clnicos
individuales a grandes grupos e implementando medidas reparadoras caso por caso. Es
necesario aplicar otro tipo de conocimientos, de mtodos y de procedimientos tcnicos
que la medicina clnica no maneja y que pertenecen al arsenal de la medicina social o
salud pblica.

Los determinantes fundamentales. La reproduccin social (calidad de vida) y la

salud

El conocimiento objetivo de la salud y sus problemas debe relacionar las formas de vida
o de reproduccin social que caracterizan a los diferentes grupos sociales, sus patrones
de trabajo y consumo, sus modalidades de actividad prctica, sus formas organizativas y
su cultura con el comportamiento de sus organismos y las enfermedades que lo afectan.
Los miembros de cada clase social, de acuerdo con su especial modo de insercin en la
esfera productiva se desenvuelven en medio de un sistema contradictorio, en el que se
oponen, por un lado, los bienes o fuerzas benficas que protegen y perfeccionan su
salud y el avance de sus procesos biolgicos y, por otro, los aspectos destructivos que
los constrien y deterioran. Es precisamente ese sistema de contradicciones que
padecen, a lo que se ha denominado perfil de salud-enfermedad.

10
El conjunto integrado por el sistema de contradicciones (reproduccin social) que modela
la calidad de vida y los patrones de salud- enfermedad resultante se lo denomina perfil
epidemiolgico. La nueva epidemiologa comprende la produccin de enfermedades
en el plano colectivo y para hacerlo tiene que construir una idea cientfica de los
procesos que operan como determinantes de las mismas. Los aspectos ms importantes
de esta nueva visin son la formulacin de problemas epidemiolgicos, que explican la
gnesis de la salud colectiva como partes integrantes de la vida social general, y la
interpretacin de que las causas de la enfermedad tienen que ser interpretadas como
parte del movimiento global de la vida social. El trabajo de investigacin epidemiolgica
que se realiza no debe separar totalmente el estudio de la parte (la salud-enfermedad),
del todo en que sta existe, sino que debe observarla como producto de su vinculacin
con el todo. A diferencia de las escuelas epidemiolgicas convencionales la
epidemiologia cientfica establece que la realidad social no es la suma de lo observado
en los individuos y luego relacionado estadsticamente, sino que, en realidad, los
procesos individuales se entrecruzan y surgen como resultantes de fuerzas econmicas,
polticas y culturales que operan como un todo, por encima de las circunstancias y
voluntades individuales.

La teora epidemiolgica moderna reconoce la relacin dialctica que ocurre entre las
fuerzas determinantes ms amplias como las econmicas, polticas, culturales y la
posibilidad de que existan fenmenos singulares en los individuos, por el hecho de que
operan leyes econmicas, polticas y culturales sobre lo biolgico. Entre lo social ms
amplio y lo biolgico hay un profundo entrecruzamiento. Lo anterior lleva a entender
tambin de un modo distinto la relacin entre los fenmenos colectivos y los fenmenos
individuales respecto a la gnesis de las enfermedades.

Hay una relacin importante entre reproduccin social (calidad de vida) en una sociedad
y la salud. La reproduccin social analiza el movimiento de la vida social en un espacio-
histrico-natural concreto y permite formular el sistema de contradicciones que
determina ese movimiento. La reproduccin social (calidad de vida) se interpreta en dos
dimensiones: la gran reproduccin social en el nivel general, que en el caso de nuestras
sociedades adquiere el carcter histrico de acumulacin de capital, y dentro de esta, la
formas de reproduccin social particulares de los grupos o clases especficas que la
conforman.

En la reproduccin los miembros de la sociedad hacen que los productos resulten

acordes a la necesidad histricamente definida (la necesidad no se define por
determinacin cultural-fenomnica, no por motivaciones individuales inherentes al
psiquismo humano individual). La distribucin determina la proporcin en que los
individuos participan de esos productos (no se produce y luego se distribuye lo
producido, sino que de acuerdo con el modo de producir es que se distribuye, y en una
sociedad de clases la distribucin asume la forma de mercado y tambin est
determinada por el papel distributivo del Estado- salario social). En el consumo
individual los productos se convierten en objeto de disfrute, adoptando varias formas:
consumo de bienes producidos y mediados por la distribucin; consumo de los bienes
producidos en el trabajo domstico y las actividades improductivas; consumo de los
valores de uno naturales (oxgeno del aire, radiaciones ultravioletas).

11
Algunos procesos mediadores importantes para la investigacin
epidemiolgica regional

La salud- enfermedad es una expresin particular de las condiciones de vida,

explicndose que estas son histricamente determinadas y dependen de las formas de
organizacin social de la produccin y que generan grandes diferencias en la calidad de
vida y en la exposicin o procesos lesionan, distorsionan o limitan el desarrollo de los
procesos fsicos y psquicos. La historia econmica, poltica y cultural condiciona el
movimiento propio de los procesos naturales y de los organismos, pero ese movimiento
biolgico participa en la determinacin de la vida y la salud. Los especficos procesos
biolgicos y su negacin (los procesos fisiopatolgicos y etiopatolgicos), se mueven
entre los lmites que determina esa permanente contradiccin de las fuerzas protectoras
y las destructivas que enfrentan los miembros de una clase.

La patologa, aunque se torna evidente en los cuerpos y las mentes individuales, tiene su
explicacin en el movimiento colectivo de la reproduccin social. Estudiar una mediacin
epidemiolgica consiste en indagar el modo en que las condiciones de la estructura
econmica y las condiciones de reproduccin social (calidad de vida) se llegan a
manifestar en condiciones especficas de salud.
Es necesario esclarecer tanto el modo en que las situaciones sociales ms amplias
llegan a manifestarse como daos observables en las familias y los individuos y,
adems, las mediaciones que actan para distribuir esos daos en un espacio social
concreto: Aparece como un aspecto trascendente el anlisis de las mediaciones
familiares que en gran medida corresponden a lo que se ha llamado estrategias
familiares de supervivencia. Surge tambin como un punto importante el del papel
mediador del medio geogrfico.

Las estrategias de reproduccin familiar

Los patrones o calidades de vida tpica determinan los lmites dentro de los cuales se
suceden mecanismos familiares concretos de supervivencia. Los procesos y
contradicciones de la vida familiar contribuyen a que las determinaciones mayores se
transformen en condiciones individuales: estructura de la jornada laboral, formas de
descanso, de reproduccin biolgica, formas adaptativas, exposicin e influencias
alienantes, relaciones interpersonales, condiciones de la sexualidad, exposicin a
microclimas, acceso a una cuota familiar alimentaria, participacin en el trabajo familiar
no remunerado, etc. Estos condicionamientos presentes o inmediatos juegan con las
predisposiciones y caractersticas genticas que son producto de los mismos tipos de
determinaciones, pero acumuladas e integradas en lo hereditario.

La mediacin epidemiolgica del espacio geogrfico

Ni el agua, ni la humedad, ni el calor, ni los microorganismos y mosquitos son en s

epidemiolgicamente destructivos, pero si un sistema irracional de explotacin agrcola y
de los bosques determina cambios en la flora, si esa misma irracionalidad ha permitido
que se extiendan las reas de erosin, si las modificaciones artificiales producen un
cambio del curso de las aguas, del comportamiento de los insectos vectores, o
diseminan txicos como algunos pesticidas, entonces esas condiciones naturales pueden
incorporarse a los perfiles de reproduccin social de los trabajadores de campo, o de la
12
fuerza de trabajo urbana que consume productos agrcolas, y desencadenar un proceso
de deterioro de la salud y la de sus familiares. Tambin la produccin industrial
contamina el aire, el agua y disemina cancergenos en los elementos, el consumo de los
cuales por parte de las clases urbanas se incorpora a la reproduccin social como
proceso destructivo. Debe comprenderse que el comportamiento de los problemas de
salud en los miembros de una sociedad es el resultado de todo ese complejo conjunto de
determinaciones y no puede reducirse solamente al anlisis de la cobertura de los
servicios curativos.

No se trata solamente de explicitar valores (democracia, equidad, efectividad,

solidaridad, etc.) sino de efectivamente desearlos, agregando grupos, clases o
segmentos sociales que se comprometan con esta transformacin. Hay dos cosas a
buscar activamente: primero, desarrollar maneras de reconocer lo nuevo porque si no
estuviramos dispuestos a percibirlo, pasar sin que lo veamos; segundo, aumentar la
conciencia de la oportunidad de lo nuevo por la deconstruccin de lo viejo, es decir, traer
la inquietud para los que cumplen lo normal, ponerlos a todos en una situacin incmoda
ante sus propios procesos de pensamiento.

13
La OMS es la autoridad directiva y coordinadora de la accin sanitaria en el sistema de
las naciones unidas; es la responsable de desempear una funcin de liderazgo en los
asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud,
establecer normas, articular opciones de poltica basadas en la evidencia, prestar apoyo
tcnico a los pases y vigilar las tendencias sanitarias mundiales (Bravo, 2012). Define 3
niveles de prevencin que suponen tcnicas y objetivos diferentes, al considerar como
criterio el conjunto salud-enfermedad, segn sea el estado de salud del individuo, grupo
o comunidad:

Prevencin primaria: evita la adquisicin de la enfermedad o daos en personas sanas.

Prevencin secundaria: va encaminada a detectar la enfermedad en estadios precoces
y establecer medidas adecuadas que puedan impedir su progresin.
Prevencin terciaria: comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y
rehabilitacin de una enfermedad para ralentizar su progresin y la aparicin o
agravamiento de complicaciones e invalidades e intentando mejorar la calidad de
vida de los pacientes.

Se habla en ocasiones de prevencin cuaternaria, relacionada con las recadas. Estos

niveles se complementan para mejorar la calidad de vida de la sociedad. Graciela
Zalda la define sencillamente como llegar antes, evitar algo anticipadamente, actuar
un poquito antes de que la enfermedad aparezca. Los criterios de salud-enfermedad
son construcciones sociales, propias de un momento histrico, social y poltico particular.
Aquello que se considera conocimiento objetivo es resultado de la perspectiva que se
adopte y no de los hechos en s elementales.

La verdad en cada comunidad depende primordialmente de factores sociales como el

poder, la negociacin social y el prestigio (Gergen, 1991). La OPS (1992) define la salud
como el resultado de las complejas interacciones entre los procesos biolgicos,
ecolgicos, culturales y econmico-sociales dados en la sociedad. Es el producto de
interrelaciones establecidas entre el hombre y su ambiente natural y social. La
concepcin de proceso se diferencia de lo expresado por la OMS (1949), que la
entenda como estado de completo bienestar fsico, mental y social.

Enrique Pichn Riviere define a la salud mental como adaptacin activa a la realidad. Los
criterios de salud y enfermedad son elaboraciones colectivas, no necesariamente
conscientes, con sustento en relaciones sociales fundantes; se elaboran desde una
concepcin de hombre y desde un proyecto social. Por eso implican valores y normativas
acerca de la subjetividad (Pampliega de Quiroga, 2006).

Laurell se enfoca en la determinacin histrica del proceso salud-enfermedad al que

llam nexo biopsquico humano histricamente especfico, en contraste con la postura
mdica hegemnica que concibe a la salud y la enfermedad como dos entes aislados
que son causados exclusivamente por factores biolgicos sin relacin con el contexto
histrico de los colectivos. A finales de los sesenta surge como resultado de la crisis
social, poltica y econmica, as como de la medicina misma, una corriente de
pensamiento mdico crtico que cuestiona el carcter puramente biolgico de la
14
enfermedad y de la prctica mdica dominante y propone que el proceso salud-
enfermedad puede ser analizado con xito como un hecho social.

15
UNIDAD 2: diagnstico y planificacin en Salud Mental. Crisis de la Salud
Pblica, Medicina social Latinoamericana y salud colectiva

La Salud- Enfermedad como proceso social (Asa Cristina Laurell)

La epidemiologia es el estudio de la distribucin y los determinantes de estados o

eventos relacionados con salud y enfermedad y la aplicacin de esos estudios al control
de enfermedades y otros problemas de salud. Se muestra cmo la historicidad del
proceso salud-enfermedad se revela en los cambios que se dan a travs del tiempo en el
perfil epidemiolgico y que no se explican por los cambios biolgicos ocurridos en la
poblacin ni por la evolucin de la prctica mdica. Las diferentes clases sociales de una
misma sociedad se enferman y mueren de modo distinto se propone que el objeto de la
epidemiologa crtica es el proceso de salud enfermedad de un grupo (en cuanto modo
especfico de desarrollo del proceso biolgico de desgaste y reproduccin, con sus
momentos particulares y diferenciales de enfermedad).

El cuestionamiento del paradigma mdico biologista, tambin se apoya en la dificultad

de generar un nuevo conocimiento que permita la comprensin de los principales
problemas de salud que hoy aquejan a los pases industrializados, esto es, los
padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Surge as una corriente mdico-
social (Paradigma medicina social) para demostrar que la enfermedad efectivamente
tienen carcter histrico y social, comprobar el carcter social de la salud y la
enfermedad, definir el objeto de estudio que permita profundizar en la comprensin del
proceso salud-enfermedad como proceso social y conceptualizar la causalidad o
determinacin la naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clnico sino
en el modo caracterstico de enfermar y morir de los grupos humanos.

El perfil patolgico se constituye considerando el tipo de patologa y la frecuencia que

determinado grupo exhibe en un momento dado. Las sociedades que se distinguen en su
grado de desarrollo y de organizacin social deben exhibir una patologa colectiva
diferente. Finalmente, dentro de una misma sociedad las clases que la componen
mostrarn condiciones de salud distintas. Otra forma de mostrar el carcter social de la
enfermedad, y que adems permite ahondar en cules con las determinantes sociales
del perfil patolgico, es el anlisis de las condiciones colectivas de salud de diferentes
sociedades en un mismo momento histrico.

Para demostrar el carcter social de la enfermedad, tambin es necesario estudiar el

tipo, la frecuencia y la distribucin de la enfermedad entre los distintos grupos sociales
que componen la sociedad. La distribucin de la enfermedad y de la muerte es desigual.
El carcter social de los conceptos de salud y de enfermedad, esto es, la
conceptualizacin que se hace en un momento dado respecto a qu es la enfermedad y
por qu se presenta, resulta ms fcil de comprobar.

16
 La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en
Latinoamrica (Almeida Filho & Paim)
Primer parte Retrica de la Salud o Nueva Salud pblica?

La salud se ampla en la dcada de los 70 con la extensin de la cobertura de servicios

de salud bajo el lema de Salud para todos en el ao 2000, se busca incorporar los
avances tcnicos de la medicina y de la salud pblica definiendo polticas, estrategias,
prioridades y modelos de atencin a su vez una organizacin de servicios para alcanzar
tales metas. En tanto la estrategia de atencin primaria de la salud se difunde a partir de
la Conferencia de Alma Ata. Particularmente en pases de econmica capitalista la opcin
por el estado mnimo y el corte en gastos pblicos como respuesta a la llamada crisis
financiera comprometen el mbito institucional conocido como salud pblica. Sobre
esto se basa la llamada crisis de la salud pblica; tal crisis no es percibida de igual
manera para todos y la superacin se dio a travs de diversos, como nuevos paradigmas
en el campo de la Salud Publica.

Movimiento en el campo social de la salud (combinacin de paradigmas para la

nueva salud)
Frenk (1992) considera nueva Salud Publica las condiciones asentadas sobre la bases
de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento tenido como reas de
aplicacin poblaciones, problemas y programas. Terris (1992) indica tareas bsicas para
su teora y prctica: prevencin de las enfermedades no infecciosas e infecciosas,
promocin de la salud, mejora de la atencin mdica y de la rehabilitacin. Este autor
actualiza la definicin dada por Winslow: arte y ciencia de prevenir la enfermedad e
incapacidad, prolongar la vida y promover la salud fsica y mental mediante esfuerzos
organizados de la comunidad.

Testa (1992) define a la salud pblica como practica social y como construccin histrica.
Los abordajes etnogrficos, en el contexto del llamado giro hermenutico, indican que
los mbitos de la prctica humana no se configuran a partir de una estructura racional
de base normativa o prescriptiva, ni por una vertiente doxolgica, con el establecimiento
de objetivos hetero-regulados, ni por el sesgo epistemolgico formal. Si las proposiciones
de las polticas de salud y las prescripciones de la salud pblica son contextualizadas en
un campo de fuerza, es necesaria una contextualizacin de las prcticas y discursos
que vienen constituyendo el campo social de la salud, as como sus efectos sobre la
estructuracin de los diversos discursos sociales nacionales e internacionales (Bibeau,
1995).

El rea de la salud, referida al mbito colectivo pblico definen las respuestas sociales a
las necesidades y a los problemas de salud. La Medicina Social se vale de la participacin
poltica como principal estrategia de transformacin de la realidad de salud, en la
expectativa de que las revoluciones populares resultara democracia, justicia e igualdad,
principales determinantes de la salud social. EE.UU incorpora una respuesta a esta
problemtica integrada a la accin del Estado en el mbito de la salud, constituyendo un
movimiento conocido como Sanitarismo, donde su prctica sobre las cuestiones de salud
estn basados en la aplicacin de tecnologa y en los principios de organizacin racional
para la expansin de actividades profilcticas destinadas principalmente a los pobres y
sectores excluidos de la poblacin (Silva 1973; Rosen 1980).

17
Se organiza entonces el movimiento de la Medicina Comunitaria basada en la
implantacin de centros comunitarios de salud, subsidiados por el gobierno federal
destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados bsicos de salud a la
poblacin residente en reas geogrficamente delimitadas, su enfoque es
principalmente en los grupos minoritarios y dejando el mandato social de la atencin
medica convencional, incorporando las ciencias de la conducta (psicologa, antropologa
y sociologa). Con el respaldo de la OMS, se enfatizan los problemas rurales, de la mujer
y el nio, educacin, intersectorialidad, etc. La carta de Ottawa (Canad 1986) define los
principales elementos discursivos del movimiento de Promocin de la Salud: integracin
de la salud como parte de polticas pblicas saludables, actuacin de la comunidad en la
gestin del sistema de salud, reorientacin de los sistemas de salud y nfasis en el
cambio de los estilos de vida (Paim, 1975; Donnangelo, 1976). A la vez la OPS promueve
debates en relacin a salud estatal, enfocando las siguientes areas crticas: polticas
pblicas, sistema de info y desarrollo de la epidemiologa, economa y financiamiento,
recursos humanos en salud, desarrollo tecnolgico y sistemas de servicios de salud.

La nueva salud Pblica

Segn Rodrguez (1994) para esto se necesitan nuevos profesionales capaces de cumplir
diferentes roles, desde una funcin histrico-poltica de rescatar, del propio proceso
histrico de construccin social de la salud, los conocimientos, xitos y fracasos de la
humanidad en su lucha por la ciudadana y el bienestar, usando el conocimiento como
instrumento de denuncia para promover la movilizacin creciente de la sociedad en
demanda de la realizacin de de su potencial de salud y ejercicio del derecho de la
ciudadana.

El concepto de espacio transdiciplinar tiende a desestructurar la idea de facultad o

escuela como organizacin autosuficiente. Se propone la creacin de espacios de
excelencia que funcionen como redes institucionales con capacidad de agregar valor,
para desarrollar procesos de formacin y capacitacin de sistemticos, creativos e
innovadores, investigando a la vez que se acta en favor de la salud comunitaria.

Liderazgo sectorial en salud significa la capacidad del sector de transformar la salud en

referente bsico para la formacin de las polticas pblicas. El liderazgo institucional es
la capacidad que posee una organizacin de irradiar valores, generar conocimiento y
promover compromiso con esos valores por parte de la poblacin y de otras
organizaciones (OPS, 1994).

Nuevas Demandas

Cabe destacar los presupuestos de que el desarrollo de la salud supone la exclusin de la

enfermedad y que la ciencia y la tcnica disponen de un potencial inagotable para
superar la enfermedad. Se reconoce la creciente inequidad de los determinantes de la
salud, relativo a la calidad del ambiente social, a las disparidades de la distribucin de
ingreso y poder entre los segmentos sociales. Romper con los paradigmas vigentes
impone movimientos de crtica, elaboracin y superacin, una construccin en el plano
epistemolgico al tiempo que se movilizan voluntades en el mbito de la praxis para
alimentar el pensamiento y la accin.

Se hace necesario discutir la cuestin de la salud en el mbito pblico-colectivo-social y

las propuestas de accin subsiguientes. La Salud Colectiva (Paim, 1992) permite puntos
18
de encuentro con los movimientos de renovacin de la salud pblica e institucionalizada,
como campo cientfico, de prcticas e incluso de actividad profesional. Pueden significar
una oportunidad para incorporar efectivamente el complejo promocin-salud-
enfermedad-cuidado en una nueva perspectiva paradigmtica, aumentando la vialidad
de las metas de Salud para Todos y Todas mediante polticas saludables, a travs de
mayor y ms efectiva participacin de la sociedad en cuestiones de vida, salud,
sufrimiento y muerte.

Segunda parte Salud Colectiva Campo abierto a Nuevos Paradigmas

Los marcos de referencia de la salud en el mbito colectivo que dominaron el

pensamiento sectorial durante ms de medio siglo parecen agotados, encontrando
serias dificultades y limitaciones, configurando lo que se denomina la crisis de la salud
pblica, donde se anuncia la cada de prestigio e influencia de las escuelas de salud
pblica. Algunos elementos de anlisis de este proceso pueden encontrarse en la
coyuntura poltica global. La falencia del estado de Bienestar y del modelo de seguridad
social (determinada por una crisis fiscal), el fracaso del socialismo de Estado (asolado
por una crisis de productividad y de incorporacin tecnolgica) y la receta del
neoliberalismo privatizador total han alcanzado resultados mediocres en lo que se refiere
a la cuestin social, incluyendo el fracaso de los gobiernos para cumplir las metas de
Salud para Todos en el ao 2000. Algunos elementos epistemolgicos interdisciplinarios,
de naturaleza conceptual y metodolgica, estructurantes del campo cientfico de la
salud, son fundamentales para la comprensin y superacin de los problemas que
conforman la crisis de la salud.

Referencial terico

Se observa una ampliacin del uso de paradigma para tratar cualquier tipo de
conocimiento humano y a las prcticas sociales de cualquier naturaleza, hasta un
tratamiento ms regionalizado del paradigma en el sentido de mera actitud ante una
institucin, como por ej. la nocin de paradigma de la atencin primaria en salud
(Ncayiyana et al. 1995). La teora Kuhniana del paradigma cientfico rechaza la
significacin de sentido comn para paradigma de modelo a seguir, patrn de
referencia, por ej. el sistema de salud ingles es el paradigma de de la medicina social,
proponiendo la construccin del conocimiento cientfico no producida en abstracto
(aislada en el individualismo de los investigadores), sino organizada institucionalmente,
en el seno de una cultura, inmersa en su lenguaje. La ciencia puede ser vista como
social e histricamente determinada y slo existe en el interior del paradigma. Es un
punto de vista particular, conjunto de generalizaciones simblicas.

En una perspectiva post-kuhniana, Rorty (1979, 1991) propone una praxiologa para la
comprensin de la ciencia, rechazndola como mera construccin ideolgica, sino que
slo tiene sentido si se la entiende en tanto prctica social con fundamentos en un
proceso de dilogo y negociacin destinado a producir un consenso localizado y datado,
basado en una cierta solidaridad de los actuantes de la comunidad cientfica.

La produccin cientfica se da en un campo de fuerzas sociales comprendido como un

espacio multidimensional de relaciones en las que los agentes y sus grupos ocupan
determinadas posiciones relativas, en funcin de diferentes tipos de poder (Samaja,
1994). En los conceptos de capital simblico y campo cientfico, donde operan

19
determinaciones polticas, se condir adems del capital econmico el cultural, el social
y simblico, como prestigio, reputacin, fama, etc. (Bordieu, 1989).

El positivismo ms radical considera que la realidad es la que determina el conocimiento,

siendo posible un abordaje inmediato del mundo, las cosas y los hombres (Santos,
1989), opera como si todos los entes constituyeran mecanismos u organismos, sistemas
con determinaciones fijas condicionados por la misma posicin de sus elementos (Levy,
1987). En salud, sobre todo privada, est presente esta idea (el cuerpo como
mecanismo, sus rganos como piezas). Conocer, sin embargo, es ser capaz de
reencontrar la posicin de cada pieza, reconstruir el mecanismo y ponerlo en
funcionamiento.

Una crisis, nuevos paradigmas

Las teoras de la salud, en su actual estadio de desarrollo conceptual, no consiguen

concretamente referirse al objeto salud mostrndose minuciosas e incompletas. Este
objeto es un punto ciego de la investigacin en esta rea, estructurado a travs de una
hermenutica fija, necesitando nuevas epistemologas. La teora de la complejidad
(Morin, 1990; Lewin, 1994) aplica generalizadamente la premisa la investigacin
cientfica (al contrario del positivismo convencional) debe respetar la complejidad
inherente a los procesos concretos de la naturaleza, de la sociedad y la historia,
actualizando y expandiendo algunas proposiciones de la teora de los sistemas generales
(Simon, 1969; Buckley, 1968). La nocin de no-linealidad (rechazo a la teora de la
causalidad simple) se abre a la consideracin de paradojas, por ej. la del orden a partir
del caos (Atlan, 1981).La nocin de fractales, nueva geometra basada en la reduccin
de formas y propiedades de los objetos al infinito interior, como la sincronicidad, abre la
posibilidad de modelos eco-sociales de salud para la construccin interna colectiva del
objeto (Krieger, 1994). En la fuzzy set theory, la borrosidad es una propiedad particular
de los sistemas que se refiere a la naturaleza arbitraria de los lmites infra-sistmicos
impuestos a los eventos y al propio sistema, en sus relaciones con los super-sistemas y
respectivos observadores.

Salud Colectiva: campo cientfico y mbito de prcticas

Podemos entender la salud colectiva como campo cientfico donde se producen saberes
y conocimientos acerca del objeto salud y donde operan diferentes disciplinas que lo
contemplan bajo varios ngulos, y como mbito de prcticas donde se realizan acciones
en diferentes organizaciones o instituciones por diversos agentes dentro y fuera del
espacio convencional del sector salud (por ej. los talleres C.I.C.). las acciones de salud
constituyen una prctica social y traen consigo las influencias de las relaciones
establecidas entre los grupos sociales (Bordieu, 1983; Ribeiro, 1991). El carcter
interdisciplinario sugiere una integracin en el plano del conocimiento y la estrategia, de
reunir profesionales con mltiples formaciones. El conocimiento se genera por la
comprensin y compromiso con las fuerzas capaces de transformarla.

Amrica latina define salud colectiva como rea de produccin de conocimientos que
tiene como objeto las prcticas y los saberes en salud, referidas al colectivo en tanto
campo estructurado de relaciones sociales donde la enfermedad adquiere significacin;
fundamenta un mbito de prcticas transdiciplinar, multiprofesional, interinstitucional y
transectorialidad. Requiere una comprensin de los desafos presentes y futuros
trascendiendo el campo de la salud pblica convencional. La superacin del biologismo
20
dominante, de la naturalizacin de la vida social, de la subordinacin a la Clnica y de su
dependencia al modelo mdico hegemnico (primaca de la medicina) representan
elementos significativos para su marco conceptual.

El anlisis de las relaciones entre las ciencias sociales, las naturales y la vida cotidiana
es su base. La salud colectiva es el conjunto de saberes que da sustento a las prcticas
de distintas categoras y actores sociales frente a cuestiones de salud/enfermedad y de
la organizacin de la asistencia (Donnangelo, 1983), privilegiando 4 objetos de
intervencin:

1) Poltica (forma de distribucin del poder)

2) Prctica (cambios de comportamientos, cultura, instituciones, produccin de
conocimiento; prcticas institucionales, profesionales y relacionales)
3) Tcnica (organizacin y regulacin de los recursos y procesos productivos;
cuerpo/ambiente)
4) Instrumental (medios de produccin de la intervencin)

La salud colectiva contempla tanto la accin del Estado como el compromiso de la

sociedad para la produccin de ambientes y poblaciones saludables, a travs de
actividades profesionales generales y especializadas; se preocupa por la salud pblica,
sea en individuos, grupos tnicos, generaciones, castas, clases sociales o poblaciones.
Ser legtima una salud pblica direccionada a una salud colectiva capaz de proponer
visiones, formas, figuras y escenarios, en vez de predecir algunas pocas medidas y sus
pobres efectos, analogando con la meteorologa, donde nadie cree en predicciones pero
mucho se habla de previsiones.

Conclusin: campo abierto a nuevos paradigmas

El objeto posible de la promocin salud/enfermedad/cuidado es altamente complejo y se

define en una amplia configuracin de diferentes facetas y ngulos, los integrales de
salud/enfermedad/cuidado pueden ser referenciados como redes de puntos sensibles o
metforas de representacin social de enfermedades y como estructuras
epidemiolgicas, cadenas de causalidad o relaciones de produccin de riesgo.

21
 Por una epistemologa de la salud colectiva. Nunes

Epistemologa: en un sentido bien amplio del trmino, podemos considerarla como "el
estudio metdico y reflexivo del saber, de su organizacin, formacin, desarrollo,
funcionamiento y de sus productos intelectuales"; puede ser interna de una ciencia,
cuando se analizan crticamente los procedimientos del conocimiento que ella utiliza, con
el objetivo de establecer los fundamentos de la disciplina; y derivada, cuando se realiza
un anlisis de la naturaleza de los procedimientos del conocimiento de una ciencia para
saber cmo esta forma de conocimiento es posible, as como para determinar la parte
que le cabe al sujeto y al objeto en el modo particular de conocimiento que caracteriza a
la ciencia.

Los conceptos son construcciones lgicas, establecidas de acuerdo con un cuadro de

referencias. Adquieren su significado dentro del esquema del pensamiento en el cual son
colocados. Cada ciencia usa sus propios conceptos para la comunicacin de sus
conocimientos. Trabajaremos con tres conceptos fundantes de las ciencias sociales, que
se convierten en categoras analticas: colectivo, sociedad, estructura, que, a su vez,
pueden ser articuladas de forma interactiva con otros tres conceptos: individuo,
representacin, accin.

Colectivo: es central para el campo de la Salud Colectiva, podemos decir que la

sociedad no es una simple suma de individuos, nada colectivo se puede producir
sin que se manifiesten las conciencias particulares, pero esta condicin por s
sola no es suficiente. Lo colectivo aparece como contrapuesto a lo individual sea
porque pretende ser indicativo de los efectos sociales generados por la
presencia de determinados fenmenos.

Sociedad: no existe una definicin nica de sociedad, las ms comunes son

dos: 1) se refiere en un sentido amplio, a la totalidad de las relaciones sociales
entre las personas; y 2) como conjunto relativamente complejo de individuos de
ambos sexos y de todas las edades, asociados y equipados de patrones
culturales comunes, propios para generar la continuidad del todo y la realizacin
de sus ideales. La sociedad alcanza diferentes grupos parciales que se forman
dentro de ella, de esa forma la sociedad incorpora las instituciones y la cultura
de un grupo. Escogemos como termino correspondiente a la sociedad, el de
representacin, podemos decir que es: a) modalidades de conocimiento prctico
orientadas a la comunidad y comprensin de la situacin social, material en la
que vivimos; b) contribuyen a la construccin de una realidad comn, son
esencialmente fenmenos sociales; c) es el encuentro de una experiencia
individual y de modelos sociales en un modo de aprehensin particular de lo
real.

Estructura: hay dos conceptos que nos pareen importantes: 1) se refiere a las
estructuras sociales como sistemas de restricciones que sealan la accin

22
 individual, no dejando margen de autonoma para los individuos; 2) la nocin de
estructura puede aparecer en correlacin con la de sistema si entendemos como
tal a un conjunto de elementos independientes. Existe una relacin entre
estructura y accin: la accin social no es toda accin exterior, sino solo aquella
que aunque ocurra en la intimidad de los seres humanos, se encuentra orientada
por otros actores, es clasificada por 4 tipos:

1. la accin racional con relacin a los fines que se propone, determinada

por expectativas, tanto del objeto del mundo exterior como de otro
hombre, y utilizando esas expectativas como medio para lograr los fines.

2. La accin racional con relacin a valores, determinada por la carencia

constante en el valor, tico, religioso, de cierta conducta, independiente
de los valores que pueda alcanzar.

3. La accin afectiva, determinadas por estados emocionales actuales.

4. La accin tradicional determinada por un acostumbre arraigada.

El objeto de la Medicina Social no sera representado por cuerpos biolgicos, sino por
cuerpos sociales, grupos y clases sociales y relaciones sociales referidas al proceso
salud-enfermedad. La salud pblica debe preocuparse del anlisis de la praxis y de los
sujetos sociales, histricos y culturales en la configuracin del campo" de la Salud
Colectiva.

Objeto emprico y objeto construido?

A pesar de que el carcter social del proceso salud- enfermedad parece ser un hecho
incontrovertible, hay en la literatura cientfica observaciones contradictorias al respecto.
Generalmente se trata de estudios que intentan demostrar que algn factor social
constituye un factor de riesgo de determinada enfermedad. Parten de la suposicin de
que lo social acta como cualquier factor biolgico, partiendo de una conceptualizacin
tradicional tanto de la enfermedad como de sus causas. Este problema nos remite al
anlisis de dos problemas fundamentales para la comprensin del carcter social del
proceso salud- enfermedad, que son el referido al objeto de estudio y de la
determinacin.

En relacin al primero nos remite de qu entender por enfermedad: si se analiza la

literatura epidemiolgica, se observa que se manejan esencialmente dos conceptos de
enfermedad discrepantes. El primero es el concepto mdico que entiende la enfermedad
como un proceso biolgico del individuo, y el segundo el concepto ecolgico, que ve a la
enfermedad como el resultado del desequilibrio en la interaccin entre el husped y su
ambiente. Es una conceptualizacin que permite entender la enfermedad justo como
proceso biolgico, y en cuento tal tiene validez. Si la finalidad es investigar el carcter
social de la enfermedad, sin embargo, la enfermedad as definida no nos permite
ahondar, porque el proceso biolgico estudiado en el individuo no revela de inmediato lo
social. Hay necesidad de ir ms all del objeto directo de la medicina clnica y de la
epidemiologa y construir un objeto que nos permite el estudio emprico del problema.

23
El primer elemento que habra que recoger es el hecho de que el carcter social del
proceso salud- enfermedad se manifiesta empricamente ms claro a nivel de la
colectividad que en el individuo. Nuestro objeto de estudio no se ubica a nivel del
individuo sino del grupo, construido en funcin de sus caractersticas sociales, se nos
plantea la necesidad de partir de una teora de lo social que nos proporcione los
elementos tericos para la construccin de los grupos. Esto importan porque los mdicos
y los epidemilogos, generalmente, estudian a los grupos tal y como se revelan
espontneamente a los ojos del investigador.

Aunque el establecimiento de los grupos en base a criterios sociales objetivos y

reproducibles es un paso necesario en la construccin del objeto cientfico, est no sera
los grupos como tales sino el proceso de salud- enfermedad presentes en ellos. Por el
proceso salud- enfermedad del grupo, de la colectividad, entendemos el modo especfico
como en el grupo se da el proceso biolgico de desgaste y reproduccin, destacando
como momentos particulares la presencia de un funcionamiento biolgico diferenciable
con consecuencias para el desarrollo regular de las actividades cotidianas, esto es, la
enfermedad. El proceso salud- enfermedad se manifiesta empricamente en indicadores
como la expectativa de vida, las condiciones nutricionales y la constitucin somtica y
en las maneras especficas de enfermar y morir, eso es, en el perfil patolgico del grupo
dado por la morbilidad y/o la mortalidad.

Por qu tiene carcter social el proceso salud- enfermedad, si est definido por los
procesos biolgicos del grupo? Por dos razones: Por una parte, el proceso salud-
enfermedad del grupo adquiere historicidad porque est socialmente determinado. Esto
es, para explicarlo no bastan los hechos biolgicos sino es necesario aclaras como est
articulado en el proceso social. Si la normalidad biolgica se define en funcin de lo
social, tambin la anormalidad lo hace.

El carcter simultneamente social y biolgico del proceso salud- enfermedad no es

contradictorio sino nicamente seala que puede ser analizado con metodologa social y
biolgica, dndose en la realidad como un proceso nico. Cabe sealar primero, que una
vez construido nuestro objeto a travs de la seleccin del grupo en base a sus
caractersticas sociales, el estudio concreto se realiza en los individuos que lo componen,
pero la interpretacin de los datos no se da en funcin de cada caso sino del conjunto. La
investigacin del patrn de desgaste y del perfil patolgico se tiene que realizar en
relacin con los organismos de los miembros del grupo buscado, no la singularidad de
cada caso individual como lo hace la medicina clnica, sino establecer lo comn que
caracteriza al grupo.

Acerca de la determinacin

El estudio del proceso salud- enfermedad colectivo, asimismo, centran distinto la

comprensin del problema de la causalidad, ya que al preocuparse por el modo como el
proceso biolgico se da socialmente, necesariamente recupera la unidad entre la
enfermedad y la salud dicotomizada en el pensamiento mdico clnico. Ocurre as
porque visto como proceso de la colectividad lo preponderante es el modo biolgico de
vivir en sociedad que determina, a su vez, los trastornos biolgicos caractersticos, eso
es, la enfermedad.

24
Esta, as, no aparece divorciada de aqul sino se dan como momentos de un mismo
proceso pero diferenciables. La evidencia emprica, tal como hemos expuesto, nos
permite demostrar que existe una relacin entre el proceso social y el proceso salud-
enfermedad. El hecho de haber precisado que el proceso salud- enfermedad tiene
carcter histrico en s mismo, y no solamente porque est socialmente determinado,
nos permite plantear que el vnculo, por as decirlo, entre el proceso social y el proceso
salud- enfermedad biolgico est dado por procesos particulares, que son al mismo
tiempo sociales y biolgicos. Una nueva prctica no depende slo de una interpretacin
del proceso salud- enfermedad sino de que descansa sobre bases sociales que la pueden
impulsar y sostener.

25
UNIDAD 3: la epidemiologia de los diferentes trastornos en salud mental. El
Movimiento de la Reforma Sanitaria y Psiquitrica

La trayectoria de la reforma psiquitrica en Brasil. Amarante-Barrionuevo

La reforma psiquitrica en Brasil es un movimiento sociopoltico surgido en salud pblica

en 1990. Se crearon leyes que apoyaran psicosocialmente a pacientes psiquitricos en
servicios comunitarios. Dispone la proteccin de los derechos de personas con trastornos
mentales, reglamenta el cuidado especial de pacientes internados, tratando de que sea
el ltimo recurso y en lo posible voluntario (penando lo contrario). Se establecen
acuerdos sociopolticos y econmicos sobre adicciones, desinstitucionalizacin de
pacientes con largo tiempo de internacin, con la concesin de auxilio y rehabilitacin
psicosocial e inclusin en programas extra hospitalarios de atencin en salud mental. Se
incentivan los centros de atencin diaria (CAPS), el uso de camas en hospitales
generales, la notificacin de internacin involuntaria y redefinicin de los derechos de
quienes poseen trastornos.

Establece tambin la atencin debida en salud integral a las personas privadas de su

libertad. Esto permite extender la mirada y el cuidado en salud mental a las prisiones,
as como pensar en un nuevo modo de manejar la cuestin de los manicomios judiciales.
Tambin dispone la asistencia farmacutica en la atencin psiquitrica en servicios
ambulatorios de salud, regulando los recursos financieros para que cada municipio
mantenga un programa de farmacia bsica en salud mental. Establece mecanismos de
supervisin continua de servicios ambulatorios y hospitales, equipo mnimo para los
dispensarios especializados en salud mental, tamao edilicio y cantidad se cama en los
lugares residenciales, entre otras, todo con miras a la inclusin social y favorecimiento
de la salud colectiva con leyes nacionales, gubernamentales y municipales.

Pero esto tiene xito si los profesionales de la salud tienen formacin en la perspectiva
antedicha y eso depende de la enseanza en las universidades de orientacin
humanstica y mdica, pero tambin en todas (abogaca, ingeniera, etc), no slo en
Brasil sino en todos aquellos pases que sigan sus pasos en salud.

Nueva ley de salud mental en Argentina

Desde 2010 a partir de la sancin y promulgacin de la ley nacional N 26.657, la

Argentina entiende a la salud como el bienestar emocional, psquico y social completo
que nos permite llevar adelante los desafos de la propia vida y de la comunidad en la
que vivimos, dejando atrs la mirada que se centraba en la enfermedad (OMS, 1946). La
ley trata de los derechos de toda persona a la mejor atencin disponible en salud mental
y adicciones, al trato digno, equitativo y respetuoso, propugnndose la responsabilidad
indelegable del estado en garantizar el derecho a recibir un tratamiento personalizado
en un ambiente apto con modalidades de atencin basadas en la comunidad,
entendiendo la internacin como medida restrictiva aplicable slo como ltimo recurso
teraputico.

Salud mental es un proceso determinado por componentes socio-histricos, poltico-

econmicos, bio-psicolgicos y culturales, cuya preservacin y mejoramiento implica una

26
dinmica de construccin social vinculada a la concrecion de los DD. HH. y SS. de toda
persona en el marcos de la vida en comunidad. Abarca:

-Capacidad para usar los recursos de los que se dispone y reinventar otros.
-Cantidad y calidad de los lazos sociales que se establecen.
-Ejercer los derechos que todos tenemos.
-Cumplir con las metas que nos proponemos individual y colectivamente.
-Tiempo de diversin, ocio, y esparcimiento.
-Inclusin en redes sociales, afectivas y laborales en la comunidad. Todas las
personas tienen derecho a la proteccin de su salud mental.

Las adicciones deben ser tratadas como parte de las polticas de salud mental. Las
personas con padecimiento mental tienen derecho a:

-Preservar su identidad y tener autonoma.

-Vivir en comunidad y mantener sus vnculos
-Atencin sanitaria adecuada.
-Que su internacin sea supervisada y cuente con su consentimiento.
-No ser discriminadas.
-Recibir informacin adecuada y comprensible sobre su estado de salud: La atencin
debe realizarse en los centros de salud y en los hospitales generales. El rechazo de
pacientes ser considerado un acto discriminatorio. Los manicomios debern
adaptarse a los principios de la ley hasta su sustitucin definitiva.

La atencin debe estar a cargo de un equipo interdisciplinario, conformado por diversas

reas mdicas y no mdicas, en relacin con esta perpectiva de salud integral, que
entiende un padecimiento como dao de algn componente expuesto en la anterior
definicin de salud y salud mental.

ANTES:

-Objeto de tratamiento: La persona con padecimiento mental era privada del

ejercicio de sus derechos. No se la consultaba acerca de la eleccin del
procedimiento a seguir ni se facilitaba el acceso a informacin sobre el proceso de
tratamiento. Por atravesar un padecimiento mental se juzgaba a la persona incapaz
de ejercer sus derechos y obligaciones cvicas y sociales.

-La persona con padecimiento mental era considerada peligrosa, legitimando

situaciones de encierro y aislamiento de la comunidad.

HOY:

-Sujeto de derecho: La persona con padecimiento mental posee autonoma para el

ejercicio de sus derechos. Se la debe consultar en relacin a los procedimientos
asistenciales que se le ofrezcan (consentimiento informado) y garantizarle el acceso
a la informacin sobre el tratamiento (historia clnica).

-Presuncin de capacidad de todas las personas, ms all del padecimiento mental

estn atravesando.

27
 -La persona con padecimiento mental es considerada un sujeto vulnerable, a quien
se debe proteger y atender de manera adecuada segn las caractersticas de su
padecimiento.

Tambin son revisados los componentes judiciales por faltas ticas, malas praxis,
internacin, rehabilitacin, inclusin social tanto en lo cultural como en lo sexual, entre
otras normas detalladas en cada artculo.

28
 TRES CONFERENCIAS INTRODUCTORIAS: MAESTRA EN SALUD
MENTAL (GALENDE, QUIROGA Y PICHN-RIVIERE)

CONFERENCIA 1: FORMACIN EN SALUD MENTAL

Qu nos plantea la apertura de un ciclo de formacin? Preguntas e inquietudes que

tienen un fundamento en comn, y que constituyen un momento de ambigedad. Esta
ambigedad y lo inestructurado est dado porque no han sido todava apropiados,
internalizados los contenidos, y por lo tanto lo desconocido domina sobre lo conocido, y
eso nos mueve a explorar.

Un trabajo de apertura, de aprendizaje, tiene mltiples dimensiones y est marcado, por

un sentimiento definido: orientar, aportar elementos necesitados o necesarios, e intentar
que ese aporte marque una perspectiva que se analiza, pero tambin plantear una
comn prospectiva, es decir un para qu, que da sentido y organiza un proceso al que
denominaremos situarse: esto nos involucra a todos y consiste en un aproximarse en lo
conceptual, en la vivencia, en el hacer.
El trmino Salud Mental encierra procesos subjetivos, como emociones, creatividad,
ansiedades y conductas (ayuda, participacin, comunicacin, autonoma, etc.); es decir
un universo de relaciones y significaciones. Sin embargo hay que tomar en cuenta a los
hechos y a la prctica, haceres direccionados desde concepciones de la salud y la
enfermedad, lo cual implica organizaciones y modalidades de operacin e intervencin, y
para ello se requieren desarrollar distintos marcos referenciales, distintas teoras; ir
construyendo un posicionamiento en este campo, una elaboracin de un marco terico y
metodolgico que oriente tanto al anlisis, la investigacin como as tambin la
intervencin: la praxis.

Nada ms alejando de la salud mental que proponer una formacin en abstracto,

desgajada del acontecer socio-histrico, que en gran medida es condicionante de ella.
Este acontecer socio-histrico enmarca procesos de crisis y cambio, donde el campo de
la salud mental se ve interrogado e impactado de diversas maneras, mostrando muchas
veces intensificadas las condiciones concretas de la vida. El trabajar y formarnos en
procesos de crisis sociales, nos impulsa a desarrollar instrumentos de comprensin,
ratificar y rectificar, a articular saberes, a ir encontrando nuevos caminos, desarrollar
prcticas innovadoras, etc.

Un nivel de formacin concierne a la elaboracin conjunta de un marco conceptual

coherente, y articulando anlisis e intervencin, un proceso que se objetivar en
distintos niveles de logro. Qu es lo que nos requiere esa elaboracin: plantear
problemas, analizarlos desde distintas perspectivas. En el trabajo grupal se opera un
procesamiento de informacin, que es internalizado y que permite nutrirnos de
perspectivas y saberes diversos, permite crecer en nuestra capacidad, requiere
apoyatura en prctica adquirida por la formacin que pasa por nuestro quehacer
cotidiano, sin el cual no tendramos referentes de validacin de nuestro aprendizaje. Es
un trabajo implicante que nos compromete.

Importa trabajar la relacin de la persona que somos y el rol que desempeamos, las
vicisitudes del campo de tarea y las lgicas en juego en la formacin, la lgica de los
contenidos, de las temticas a elaborar, la cual hace a cmo nos vamos acercando al
objeto de conocimiento y la lgica de necesidades del sujeto.
29
La perspectiva de esta conferencia es que la comunidad sea un espacio para el
desarrollo de un pensamiento crtico en el cual se potencien la teora y la prctica, y que
sea un espacio estimulante de pertenencia, un referente afectivo.

30
 CONFERENCIA 2: LOS CRITERIOS DE SALUD MENTAL

Si algo marca al siglo XX es el movimiento, las crisis y revoluciones, los procesos de

cambio, como aconteceres y como temticas en el campo de la Salud Mental, que
obligan a repensar la forma de relacin sujeto/mundo a la cual llamamos SALUD MENTAL.

Criterios de salud y enfermedad: su rol en la vida social

Hablar de campo hacemos referencia a un espacio e instancia en la cual se plantean

problemas y se desarrollan conocimientos. El campo de la salud mental es complejo,
difuso y equvoco y confuso, ya que es escenario de controversias tericas e ideolgicas,
impactado por procesos de crisis y transformaciones de la vida social que influencian la
subjetividad de los individuos. Estas crisis generan interrogantes y demandas que
implican sujetos, grupos y organizaciones, mostrndonos el surgimiento de nuevas
formas de relacin, modalidades de significarse a s mismo y a los otros, nuevas
patologas. Pichn-Riviere habla de la elaboracin de un criterio de S.M. como el punto
de partida posible y necesario para analizar y evaluar las necesidades de los sujetos, las
estructuras asistenciales, las situaciones institucionales y los puntos de urgencia.
Toda concepcin de salud implica y reenva a una concepcin de sujeto, del mundo y de
la historia; la salud mental se funda como un procesos y como representacin social,
como una prctica social. La salud mental est en construccin y desarrollo, o deterioro
y dao en las distintas prcticas sociales; por eso es que se la denomina un hacer y
deshacer que tiene por escenario la vida cotidiana. En ese mundo de instituciones que
hacen al orden social surge la institucin de la salud, y en ella las distintas concepciones
de salud mental; se da un interjuego entre prcticas, relaciones y representaciones
sociales. La concepcin de salud mental es una representacin social que define lo
sano y lo enfermo, que puede ser explcita o implcita y que alcanza siempre una
enorme vigencia normativa. Cuando pensamos en salud como institucin vemos que
estos criterios constituyen una ley no escrita. En la esencia social coexisten y se
confrontan distintas concepciones de salud mental, de lo normal y de lo patolgico.

Algunos de estos criterios son hegemnicos, condensan y expresan los intereses de las
clases dominantes en una sociedad, existen formas hegemnicas de interpretar la
subjetividad y evaluar las conductas de los sujetos. Dentro de la concepcin, los criterios
y consenso definen pertenencia y hablan de un orden socio-histrico y sus
representaciones colectivas y valores; la normativa acerca de la salud mental, es
socializadora e incorporada como ley en cada experiencia social y vincular, a la vez que
est fuertemente ligada con las relaciones sociales y las problemticas del poder. Hemos
podido vivir la psiquiatrizacin de la disidencia, es decir a la adjudicacin de locura a
los que quieren desocultar los aspectos siniestros de un sistema.

Los criterios de salud y el proceso de conocimiento

Los criterios de salud y enfermedad presentes y operantes en nuestra vida cotidiana son
elaboraciones colectivas, no necesariamente conscientes, con sustento en relaciones
sociales fundantes. En tanto representaciones sociales, tienen tambin, condiciones de
produccin econmicas, histricas y polticas; se elaboran desde una concepcin del
hombre y desde un proyecto social, por ello implican valores y normativas acerca de la
subjetividad. Un sistema de representaciones sociales interpreta y tiende a esclarecer las
condiciones de los seres humanos en un tiempo histrico y en un orden social; como
31
produccin simblica, subyace e interpenetra a las distintas elaboraciones tericas en
cada campo particular de indagacin.
Una ideologa, como concepcin del universo puede ser antagnica del conocimiento si
resulta encubridora, si incurre en la distorsin de esas relaciones a travs de
mecanismos como la generalizacin, es decir la universalizacin de lo particular lo cual
conduce a falsas generalizaciones.

Si el sujeto es definido como prosocial y ahistrico, se dejar de lado como factor de

salud o patologa su acontecer vincular y los efectos subjetivos de los procesos sociales
en los que est inmerso; a la vez, una visin polar y simplista define al sujeto slo como
sociedad interiorizada, en donde tampoco se comprende qu procesos internos operan
en esa internalizacin, de su experiencia subjetiva y vincular y sus formas de relacin
con la realidad.

Los criterios de salud desde la Psicologa Social Pichoniana

Pichn-Riviere identifica la salud mental con la adaptacin activa a la realidad, lo cual

implica una relacin con el mundo en trminos de aprendizaje, transformacin recproca
en funcin de necesidades, y no en trminos de una domesticacin subjetiva o
adaptacin pasiva que no implicara la transformacin del sujeto ni el insight y
resolucin de conflictos, esta ltima es una concepcin hegemnica de la salud. Lo
pertinente es que se produzca un cambio en el plano de las interpretaciones, si no
podemos cambiar la realidad debemos transformar nuestra visin de esa realidad. El
sujeto en tanto productor, se configura y despliega en un mundo objetivo, y no se agota
en ser un productor de sentido, sino que lo material requiere a su vez de lo simblico;
todo esto es lo que estn en el fundamento del criterio de salud mental como una
adaptacin activa a la realidad, esa reciprocidad. Ese mundo objetivo existe con
independencia del sujeto, que no es su constructor, sino su potencial conocedor y
transformador; lo cual lo lleva a hablar de adaptacin y a reconocer la capacidad
creativa, prctica y crtica de esta connotacin activa. El sujeto es sano en tanto aprende
la realidad en una perspectiva integradora y tiene capacidad para transformarla, y de
transformarse a s mismo, lo cual implicara que est activamente adaptado en la
medida en que mantiene un interjuego dialctico con el medio.

Lo que se debe hacer en psicologa social comunitaria es denunciar los problemas

psicosociales para hallar su solucin conjuntamente con los individuos en un marco
social, histrico, poltico, econmico, cultural y comunitario (Pav Pags, 2015)

32
CONFERENCIA 3: CONCEPCIN DE SUJETO Y DE SALUD MENTAL: ANLISIS DEL
ORDEN SOCIAL ACTUAL

El humano es esencialmente social e histrico, configurado en un orden social a partir de

su prctica, de la mutua afectacin y transformacin, como sntesis activa de sus
relaciones sociales. El planteo de las problemticas de la salud mental es la del anlisis
de una relacin dialctica y fundante entre el orden social-histrico y la subjetividad, en
la forma en que esta interaccin influye sobre la salud del individuo.

Los mltiples cuadros psicosomticos que han aparecido en los ltimos aos, habla de
expresiones de distintos grado de padecimiento relacionados con la intensidad y
multiplicacin de exigencias adaptativas pasivas, que generan una sobre adaptacin
alienada, desgajada o contradictoria con las necesidades subjetivas pero socialmente
requeridas y legitimadas. En algunos casos, como defensa ante el dolor de un
empobrecimiento psquico, del deterioro de la simbolizacin, de los procesos
elaborativos y del vaco y la destruccin interna que acechan al sujeto, lo empujan a la
evitacin del conflicto, y a la bsqueda de satisfacciones sustitutivas entre las que se
encuentran las adicciones de distintos tipos, las conductas impulsivas.
Entendemos al sujeto humano como ser de necesidades que slo se satisfacen
socialmente, producido y productor en una praxis, nada hay en el que no sea resultante
de la interaccin entre ambas (teora y prctica); ser tambin sostenido y normatizado
por el orden social, ese ser de necesidades, se transforma en sujeto de la prctica, del
conocimiento, de la accin transformadora, de las normas y valores sociales, todo ello
ser reproducido, cuestionado o transformado por l. El hombre se constituye en su
dimensin psquica y social, en y por una actividad transformadora en tanto se configura
en y por una realidad relacional, ser siempre actor de procesos vinculares, grupales,
institucionales, sociales, etc. Ese carcter de productor lo define a la vez como sujeto,
actor de la historia, creador del orden social, simblico y en cierta medida del orden
material que a su vez lo alberga y constituye.

Las relaciones sociales estn implicadas en las conductas que denominaremos Salud
Mental. Existe una relacin de determinacin recproca, de transformacin mutua con
una realidad que los trasciende pero a la vez el puede modificar y producir la elaboracin
de un criterio de salud y enfermedad, que requiere el anlisis de las formas concretas
que toma en cada sociedad y en cada sector de esta sociedad la relacin sujeto/mundo.
El anlisis de su conducta requiere indagar el desarrollo de sus funciones psquicas, el
grado de flexibilidad de la relacin con el mundo interno/externo, reconocer vacos y
ausencias, capacidad cognitiva y emocional para resolver conflictos, etc., esto ser lo
que nos permitir concebirlo como un sujeto sano. Indagamos tambin las necesidades
de los sujetos en esas distintas instancias, hasta que punto algunas son reconocidas o
desconocidas, valorizadas o descalificadas, manipuladas, que sostn y/o continencia
ofrecen los estaciones interaccionales.

Nos preguntamos si el orden social favorece el aprendizaje, el movimiento del sujeto

sobre el mundo, o por el contrario si lo obstaculiza, tendiendo a instalar el estereotipo o
distintas modalidades de pasividad, ahondando fracturas entre sujeto y realidad; estos
son interrogantes que implica al hacer en salud mental en una situacin de anlisis
crtico de la cotidianeidad, como investigacin sistemtica de un momento histrico, en
una sociedad particular. El contexto socio-histrico a la hora de elaborar un concepto de
S.M. es muy importante, ya que acta muchas veces como amenaza que experimenta el
33
sujeto, como el terror de inexistencia, el estar a la merced de los acontecimiento, el
aislamiento, el encierro en s mismo, etc.

34
UNIDAD 4: clnica ampliada y compartida. Diseos epidemiolgicos y
preventivos.

PAIDEIA Y GESTIN: UN ENSAYO SOBRE EL SOPORTE PAIDEIA EN EL TRABAJO EN

SALUD (CAMPOS)

ACERCA DEL CONCEPTO SOPORTE:

El Soporte Paideia (SP) es una postura metodolgica que busca formular los tradicionales
mecanismos de gestin, como un modo complementario para realizar la coordinacin,
planificacin, supervisin y evaluacin del trabajo en equipo. Procura escapar a la
tendencia comn de gerencias que intervienen sobre los trabajadores y no de manera
interactiva con ellos; parte de la presuposicin que las funciones de gestin se ejercen
entre sujetos con distintos grados de saber y de poder. Todo trabajo tiene una triple
finalidad y que produce efectos: una objetiva que interviene con la produccin de bienes
y servicios; una que procura asegurar la reproduccin ampliada de la organizacin; y una
que termina interfiriendo en la produccin social y subjetiva de los propios trabajadores y
de los usuarios.

Al no reconocer que toda gestin es producto de una interaccin entre personas, se

verifica una tendencia a la reproduccin de formas burocratizadas; el SP procura
compatibilizar estas finalidades, reconociendo que la gestin produce efectos sobre los
modos de ser y de proceder de los trabajadores y de usuarios de las organizaciones,
reuniendo una serie de recursos metodolgicos, siendo as un modo interactivo que
reconoce la diferencia de roles pero que busca establecer relaciones constructivas.
Pretende capturar todo este significado tratando de articular los objetivos institucionales
a los saberes e intereses de los trabajadores y usuarios, indicando una presin desde
afuera que trae algo externo al grupo; quien es soporte sustenta y empuja al otro.

EFECTO PAIDEIA: CMO PROVOCAR ESTE EFECTO EN PERSONAS Y AGRUPACIONES?

El trmino Paideia significaba necesidad de educacin integral de las personas, un

proceso continuo de ampliacin de la capacidad de participar de la vida social. El Efecto
Paideia (EP) consiste en un proceso social y subjetivo en que las personas amplan su
capacidad de buscar informaciones, de interpretarlas, buscando comprenderse a s
mismas, a los otros y al contexto, aumentando la posibilidad de accionar sobre estas
relaciones. Existen tres formas de accionar sobre estas relaciones: prcticas sociales
(dimensin microsocial); la poltica (dimensin macrosocial) y la gestin de colectivos
organizados (modo de mediar entre las esferas). Entre estas formas de accionar existe
una dependencia relativa.

El Mtodo Paideia (MP) se aplica a la poltica de posicin, buscando evitar la guerra de

movimiento. Antonio Gramsci adapt esto para repensar modos de hacer poltica donde
la construccin de consensos negociados resulte en mayor beneficio y menor dao a la
sociedad. En la poltica de posicin se busca la composicin de intereses y de proyectos,
y el resultado es considerado positivo cuando se logra el establecimiento de contratos
sociales que incluyan intereses de segmentos y clases menos favorecidas por los
contratos anteriores. Es tambin una tentativa de sistematizar modalidades de
intervencin de forma deliberada en esa dinmica; pensar y accionar con deliberacin es
actuar segn finalidades, buscando algn sentido para la vida.

35
El control social sobre las personas es el resultado de la continua produccin interactiva
de afectos, de conocimientos y de poder. El MP es el reconocimiento de que somos
producidos de esa forma, es tambin el reconocimiento de que cada sujeto puede
valerse de esas lneas de fuerza para construir nuevas instituciones, nuevas necesidades
sociales y nuevas personas. Este mtodo es una tentativa de pensar reformas y de
accionar considerando estas tres dimensiones, acrecentando la finalidad del desarrollo
de sus integrantes segn estas tres perspectivas; dependiendo de la capacidad de lidiar
con los afectos, saberes y con el poder.
En toda institucin ocurren mltiples sntesis de los efectos de esos tres factores, sin
embargo, la racionalidad gerencial hegemnica piensa la gestin de organizaciones
como una continuidad del poder poltico, y entonces el conocimiento sera trado hacia
las organizaciones desde afuera, inyectado por medio de cursos de formacin regular u
otras formas de capacitacin.

RECURSOS METODOLGICOS PARA EL SOPORTE PAIDEIA: CMO OPERAR CON SUS

FUNCIONES?

Involucra el intento de ampliar la capacidad de las personas para lidiar con el poder, con
la circulacin de afectos y con el saber. Existen diferencias en el modo de realizar el
soporte si se ocupa un rol de director, ya que estos tienen ms poder, pero estn
condicionados por un mayor compromiso con la eficiencia y eficacia organizacional. Los
soportes externos tampoco son neutros ya que traen un referencial terico y una
experiencia que condicionan su visin, sin embargo pueden ser un elemento
enriquecedor para el grupo y para los dirigentes. Se debe considerar algunos lugares
institucionales desde donde se puede realizar el SP:

Lugar de poder institucional: un dirigente de una organizacin, de un equipo o de

un movimiento social puede, sin abandonar su rol, ser soporte de sus dirigidos.
Lugar de supuesto saber: alguien externo a la agrupacin podra accionar
valindose de la metodologa de soporte.
Lugar de supuesto saber y al mismo tiempo de poder institucional: puede ejercer
sus funciones especficas modificndolas en funcin de ofrecer soporte a los
usuarios.
Lugar de paridad desde el colectivo: miembro de un equipo o de la comunidad, al
participar del espacio de cogestin e incluso en el cotidiano, puede funcionar como
soporte para sus pares.

Cmo ser soporte de comunidades, pacientes o alumnos: lo fundamental es mantener

siempre la preocupacin de aumentar la autonoma de los usuarios, ampliando la
capacidad de autocuidado por parte de ellos, tanto elevando su capacidad de
comprender el problema en cuestin como de accionar sobre l.
Cmo ejercer la funcin de soporte en una situacin de paridad: esta es la esencia de la
democratizacin de las instituciones, ya que eso slo ocurrir cuando exista la
posibilidad de que todos ejerzan la gestin; ser parte del supuesto de que participar de
la gestin forma parte del campo de responsabilidad de todos los implicados en un
proceso de trabajo. Existen recursos metodolgicos tiles para la funcin de soporte:

Construir ruedas que contribuyan activamente a la creacin de espacios colectivos,

de escenarios o dispositivos que propicien la interaccin inter-sujetos; se trata de

36
 la construccin de proyectos de intervencin; es una especie de planificacin
constructiva y progresiva.
Incluir en el anlisis las relaciones de poder, de afecto y la circulacin de
conocimientos, para ello es fundamental desmentir la falacia de la neutralidad, lo
cual significa analizar las relaciones de poder, de conocimiento y de afecto
involucradas.
Traer hacia el trabajo de coordinacin, planificacin, supervisin y evaluacin la
lgica de la triple finalidad de las organizaciones, es decir calificar el accionar
institucional para el cumplimiento de finalidades externas, para la defensa y
reconstruccin de la propia organizacin, y para asegurar el desarrollo y la
realizacin personal y profesional del grupo receptor del soporte. La vida es lo real,
concreto y ocurre en el medio, lo que se afirma es la importancia de valorizar las
potencialidades del presente, sin esta directriz no existira el SP.
Trabajar con una metodologa dialctica que traiga ofertas externas y que al
mismo tiempo valorice las demandas del grupo; ofertar es revelarse, es exponerse
a la evaluacin ajena, es un estmulo para superar la inercia del grupo. Las
demandas del grupo funcionan como ofertas para el soporte, son los escalones
desde donde partir hacia el establecimiento de nuevos compromisos y contratos,
comprometerse con los otros y consigo mismo. El Soporte funciona cuando el
grupo consigue ampliar sus referencias y cuando consigue lidiar con estas
referencias de un modo crtico, sin adhesin automtica y sin paranoia.
Apoyar al grupo tanto para construir objetos de inversin como para crear
compromisos y contratos con otros; el resentimiento o la culpa, la no apropiacin
de nuevos conocimientos, la concentracin de poder, todos son factores o
sntomas que impiden la constitucin de objetos de inversin y en estos casos, el
EP se cumple de forma precaria, limitada. Una de las tareas es capacitar a las
agrupaciones para que depositen afectos positivos, sentir placer por lo que se
hace, apostar a proyectos, en la construccin de nuevas relaciones de afecto y
poder. Pensar y hacer junto con las personas, lo importante es que d soporte al
grupo dialogando con el supuesto saber del soporte.
Ampliar los espacios donde se aplica el mtodo; unir la modalidad del soporte con
la del grupo; para ampliar la capacidad de anlisis de los grupos es fundamental
que aprendan a escuchar, a observar el resultado de sus intervenciones y a leer
textos tericos, metodolgicos o de relatos de experiencias.
Autorizar a los grupos a ejercer la crtica generosa y a desear cambios. Autorizarse
a ser agente directo y no solamente soporte de equipos. Slo se consigue ser
soporte cuando nos autorizamos a que el grupo a quien pretendemos ayudar sea
nuestro soporte; un buen dirigente dirige y es dirigido, comanda y es comandado
por aquellos con los que trabaja.

EQUIPOS MATRICIALES DE REFERENCIA Y APOYO ESPECIALIZADO: ENSAYO

SOBRE REORGANIZACIN DEL TRABAJO EN SALUD, DISPOSITIVOS, ARREGLOS
ORGANIZACIONALES Y GESTIN DEMOCRTICA EN SALUD

Baremblitt plantea que un dispositivo es un montaje o artificio productor de innovaciones

que genera acontecimientos, actualiza potencialidades e inventa lo nuevo radical;
aparecen como combinaciones de recursos que alteran el funcionamiento
organizacional, pero que no forman parte de la estructura de las organizaciones. Se
37
acostumbra a utilizar estos dispositivos para intervenir en la realidad cotidiana de los
servicios; en salud han sido frecuente la organizacin de Oficinas de Planificacin,
entrenamiento y cursos, sensibilizacin, discusiones de problemas, etc. El viejo orden
administrativo y la antigua organizacin del proceso de trabajo continan produciendo
subjetividades segn la lgica dominante y no segn aquella que se pretende por los
promotores de estos dispositivos.

La definicin concreta de cules sern los deberes y responsabilidades de un equipo

depende tambin del contexto socioeconmico y poltico: el valor de uso de la vida vera
conforme el tiempo, el especio y la clase social de las personas; el valor del uso en s
mismo, es un producto social e histrico. El estilo de gobierno y la estructura de poder
de las organizaciones condicionan y determinan comportamientos u posturas; un
sistema de poder muy verticalizado, con toma de decisiones centralizadas, tiende a
estimular la falta de compromiso y alienacin entre la mayora de los trabajadores. Un
proceso de trabajo centrado en procedimientos y no en la produccin de salud, tiende a
diluir el compromiso de los equipos de salud con los usuarios.

Los dispositivos instauraran un nuevo orden organizacional que estimulase el

compromiso de los equipos con la produccin de salud, sin exigir en cambio
omnipresencia y omnipotencia, pero que les facilitasen, al mismo tiempo, la adecuada
realizacin personal y profesional. Para dar un buen servicio de salud, se parte de la
suposicin de que una reordenacin del trabajo en salud segn la directriz del Vnculo
Teraputico entre equipo de profesionales y usuarios estimulara la produccin
progresiva de un nuevo patrn de responsabilidad para la coproduccin de salud. Se le
suma a esto la gestin colegiada y el trabajo interdisciplinario, posibilitando una
superacin de aspectos fundamentales del modelo mdico-hegemnico.

38
 EL NUEVO DISPOSITIVO: EQUIPOS DE REFERENCIA Y TRABAJO DE APOYO
MATRICIAL

La reforma y ampliacin de la Clnica y de las prcticas de atencin integral de la salud

dependen bsicamente de nuevos patrones de maneras de relacionarse entre
sujeto/clnico y sujeto/enfermo; a partir de esto se tratara de instituir un nuevo Sistema
de referencias entre profesionales y usuarios, estos equipos obedeceran a una
composicin multiprofesional, variable, conforme a la circunstancia de estar trabajando
en atencin primaria, hospital, especialidades, etc. En un centro de salud de red bsica
se montara, por ej. equipos de la familia o equipos de salud de la infancia, del adulto;
siempre conforme con la disponibilidad de recursos.

Algunas actividades especficas como el trabajo en grupo, educacin en salud, paseos

teraputicos, gimnasia para la tercera edad, etc., seran tambin ofrecidos a la clientela
de los equipos de referencia. En un hospital de da, o en un centro de salud mental o de
rehabilitacin, o en un ambulatorio de especialidades se organizaran tambin Equipos
de referencia multiprofesional con dos, tres o ms profesionales organizados conforme al
objetivo, caractersticas de los usuarios y responsabilidades de cada uno de estos
servicios. Cada equipo de referencia tendra bajo su responsabilidad un conjunto de
pacientes adscriptos segn la capacidad de atencin y la gravedad de los casos. En un
centro de salud mental, una oficina cultural se podra ofrecer como actividad matricial a
ser indicada por los equipos de referencia para aquellos usuarios que se beneficien y se
interesen por el tipo de oferta en estudio.

El apoyo matricial ampla las posibilidades y la composicin interdisciplinaria de los

proyectos teraputicos, sin diluir la responsabilidad sobre los casos y sin crear recorridos
interminables; permite que los profesionales combinen de forma ms libre el trabajo con
los usuarios adscriptos con espacios en que podran dedicarse a actividades que sean
ms de su gusto. El estmulo a la institucin de gradientes de Vnculos genera
mecanismos de aproximacin de compromiso entre los pacientes y el equipo de
referencia, permitiendo mayor visibilidad de la calidad del trabajo de cada equipo, al
disminuir la distancia entre el poder de los tcnicos y de los pacientes. El proyecto
teraputico es de responsabilidad de todo el equipo de referencia y no solamente del
mdico, esto tanto cuando se hace el diagnstico como el tratamiento, lo cual estimula
otra dinmica de relacin dentro del equipo, al estimularse el proceder comunicativo ya
que un profesional depende del otro para el xito del trabajo. La principal funcin de los
profesionales de referencia es elaborar y aplicar el proyecto teraputico individual, lo
cual implica un determinado diagnstico, dependiendo de una aproximacin entre
paciente, familia y profesionales de referencia, como as tambin implica la institucin de
prcticas individuales, de grupo y tambin colectivas.

La distribucin de obligaciones entre los profesionales de referencias y aquellos

dedicados al apoyo matricial horizontal (procedimientos y horas distribuidas en
actividades distintas) depende de un eterno ajuste y de una negociacin continua entre
el equipo y la de sus coordinadores y supervisores; esto permite valorizar todas las
profesiones de salud, ya sea conservando la identidad de cada una de ellas, como
impulsndolas para superar una postura burocratizada, tpica del modo tradicional de
organizar los servicios de salud.

39
 SUBVIRTIENDO LA TRADICIN DE LAS ESTRUCTURAS MATRICIALES:
LOS EQUIPOS DE REFENCIA COMO EJE VERTICAL DE LAS ORGANIZACIONES DE
SALUD.

El hospital es prototipo de una organizacin compleja, marcando tambin la dificultad de

integracin entre los distintos profesionales que componen los equipos de asistencia.
Para ellos no es posible ni necesario que se realice una alteracin de la estructura
organizacional permanente de las organizaciones de salud; bastara que adaptasen
dispositivos matriciales transitorios: reuniones, programas y proyectos elaborados en
conjunto que permitiesen mayor comunicacin entre los mdicos, enfermeros,
bioqumicos, trabajadores sociales, personal administrativo y de mantenimiento, sin que
los departamentales estancos de los profesionales y especialistas se rompiese, que se
organizan con distintas jefaturas y diferentes normas de trabajo.

Los equipos de referencia (composicin multiprofesional) al contrario de ser un espacio

episdico de integracin horizontal y por lo tanto, con poco o ningn poder sobre sus
propios miembros, pasara a ser una estructura permanente y nuclear de los servicios de
salud. La dominancia del poder mdico en instituciones es uno entre los tantos
problemas con que se enfrentan los equipos de salud que pretenden trabajar en forma
integrada e interdisciplinaria. La interdisciplinariedad implica una apertura y articulacin
de campos disciplinarios y campos de responsabilidades bastante distintos entre s. La
estructura tradicional de los servicios de salud refuerza el aislamiento profesional y
reproduce la fragmentacin de los procesos de trabajo, manteniendo la hegemona del
poder mdico.

La mayora de los profesionales no trabajan encargndose en forma integral de los casos

y por eso la responsabilidad sobre el proceso salud-enfermedad es pobre y precaria. La
estructura organizacional de los servicios de salud no estimula el cambio de opinin
entre pares y mucho menos entre las distintas profesiones. La mquina organizacional
en funcionamiento en los servicios de salud produce fragmentacin y dificulta el trabajo
multiprofesional, al impedir casi de manera absoluta, la construccin de relaciones
interdisciplinarias entre los profesionales.

VNCULO TERAPUTICO, RESPONSABILIDAD Y ALIENACIN EN EL TRABAJO EN

SALUD

Hay un gran nmero de corrientes mdicas que avanzan bastante en esta articulacin
con un sentido analtico que se aprovecha de los saberes y tcnicas psicoanalticas para
potenciar la capacidad reparadora de la clnica de los programas de salud pblica. La
gestin y la planificacin en salud slo muy recientemente incorporaron saberes y
tcnicas que valorizan la interrelacin entre equipos y poblacin, tomndola como un
instrumento para coproducir nuevas subjetividades que interfieran en las condiciones de
vida, de salud y del padecimiento de las personas y la comunidad. Se piensa al vnculo
teraputico como un proceso condicionado tanto por la necesidad (diferente segn cada
caso), como por las posibilidades (limitaciones y capacidad de equipos, de los usuarios y
del contexto).

Freud desarrollo su famoso setting teraputico (atencin individual, libre flujo de

palabras) pensando en un espacio que protegiese y estimulase interrelaciones de
transferencia y contratransferencia entre el do encerrado en el consultorio, para que de
ah resultase material para el anlisis sobre el cual se apoyara el sujeto para construirse.
40
Vindolo as, los procesos de trabajo en salud debieran verse como settings,
llevndonos a preguntas en relacin a qu vnculos estaran favoreciendo y produciendo
los distintos ordenamiento o si se est produciendo alienacin e interacciones
inadecuadas para tratar los problemas de salud o se estara estimulando vnculos
productivos, potentes, y necesarios en los casos en foco.

Mientras tanto se desarrollaron una serie de obstculos que degradan la prctica mdica
y sanitaria, se podra dividir estos obstculos con la construccin de una clnica ampliada
con gradientes de vnculos ms extensos en dos grandes grupos de factores; uno de los
factores que dificultan la construccin del vnculo equipo/usuario: la relacin que
predomina en los servicios de salud es puntual y fragmentada; se atienden episodios
aislados de la trayectoria vital de las personas; etc. El segundo obstculo reside en la
reduccin de proyectos teraputicos a la dimensin mdica y, en general, con un
exagerado enfoque biolgico e individual, imponiendo una reduccin de lo teraputico al
uso de medicamentos y procedimientos quirrgicos.
La organizacin de los servicios de salud de base en los equipos de referencia tiene el
mrito de mostrar estas contradicciones y conflictos, que el modelo tradicional tiende a
ocultar y a diluir.

41
UNIDAD 5: prevencin y epidemiologia aplicada a diferentes patologas.
Nuevas prcticas y diseos en salud mental

La investigacin participativa y los desafos de la postmodernidad:

reflexividad y construccin conjunta del sentido (Fuks)

La psicologa Social desde sus orgenes, ha intentado producir respuestas creativas a

estos falsos dilemas en relacin a fenomenologa e ideologa, a biologismo y
construccionismo radical, entre teora y prctica, una dicotoma entre quienes
hablan y quienes hacen ensayando diseos de produccin del conocimiento en los
que la reflexin y la accin pudieran alimentarse mutuamente y que son los que
cimentaron las bases de la investigacin-accin. La psicologa comunitaria
latinoamericana incluye la dimensin participativa como eje articulador de este proceso,
impulsando un salto epistemolgico, tico y poltico neoparadigmtico.

El proyecto orientado por un enfoque de salud comunitaria fue producto de una

planificacin local Participativa impulsada por un Centro de Atencion Primaria de la Salud
en la Ciudad de Rosario(Rep Argentina). El proceso participativo de planificacin implic
la sensibilizacin y movilizacin de las redes comunitarias e interinstitucionales que,
mediante encuentros grupales, entrevistas a portavoces y representantes, juegos
participativos y dinmicas de facilitacin comunitaria, produjeron un diagnostico
compartido acerca de las prioridades y urgencias en el cuidado de la salud del barrio. A
partir de esto, comenz la segunda fase de la planificacin: la elaboracin de proyectos
locales que pudieran abordar la problemtica seleccionada apoyados en la cultura
local, sostenidos en los recursos barriales y que tuvieran en cuenta las concepciones y
valores de la poblacin. La metodologa utilizada para la creacin del proyecto, fue el
enfoque de Facilitacin Sistemtica de Procesos Colectivos.

Flujo de la Planificacin Participativa Local

El saln de belleza te hacemos el bocho fue imaginado como un espacio para que las
jvenes entre 13 y 18 aos pudieran peinarse, maquillarse, hacerse las manos,
mientras mantenan conversaciones ocasionales acompaadas y facilitadas por un grupo
de jvenes voluntarias entrenadas en aspectos bsicos de cuidado de la imagen y en
tcnicas elementales para sostener conversaciones exploratorias y reflexivas. Este
espacio posibilit el acceso a las concepciones y valores acerca de la femineidad, el
cuerpo, la sexualidad, el embarazo, la maternidad, los estereotipos, e ideales de belleza
corporal. El presupuesto de esta forma de participacin tiene el doble efecto de
iluminar algo dicho y tambin abrir a la exploracin de la densidad semitica y de los
sistemas de valores que traman a la narrativa. La conformacin de un equipo capaz de
sostener estas prcticas sociales crticas requiere lo que los autores llaman formacin-
en-accin.

Nuestros presupuestos

La conducta humana es ya significativa cuando acontece independientemente de las

posibles reinterpretaciones por parte de los investigadores, organizando as una doble
interpretacin (reinterpretacin de las interpretaciones). Los significados slo pueden ser
respetuosamente alumbrados, cmo las personas emprenden la tarea de ver, describir y
explicar el orden en el mundo en que viven. El producto deseable de una investigacin
de este tipo sera una co-construccin emergente producto de las conversaciones
42
colaborativas. El punto de partida no est en nuestros presupuestos tericos, sino en la
exploracin curiosa de la cotidianeidad de los sujetos sociales, interrogando la cultura
local a partir de las propias lgicas de sentido. En esta perspectiva la dimensin
comunicativa deja de ser considerada como mero instrumento, y deviene la dimensin
donde la cultura se hace sujeto.

Mtodos cualitativos y perspectiva postmoderna (confluencia de la narrativa,

hermenutica y la etnometodologa en el estudio de las conversaciones)

El lenguaje, los objetos que este nombra y las conductas expresivas son aquellos
elementos que nos permiten acceder al mundo subjetivo de la gente y la progresiva
integracin de perspectivas histricas, sociolgicas, psicolgicas y culturales fue
produciendo nuevos recursos para describir las vidas de los otros lo que autores
designan como retorno del circulo hermenutico o del crculo del significado. El
modelo narrativo es descripto como la forma lingstica creada a fin de desplegar la
existencia humana en situacin. Estas perspectivas suponen que las personas
comprenden y explican sus vidas a travs de la creacin de historias o relatos que son
estructurados mediante guiones, caracteres, tiempos y lugares. Estos enfoques
fortalecieron la necesidad de comprensin de los sistemas de valores y creencias, as
como los significado intersubjetivos que las personas adscriben a s mismas y a su
mundo.

Participacin y responsabilidad por lo construido

La investigacin tradicional no valoriza positivamente la participacin activa de los

investigados y, frecuentemente, nos encontramos con una epistemologa dividida, que
separ al conocedor de lo conocido contribuyendo a la creacin de una forma de relacin
autoritaria o colonial, en la cual el investigador toma todas las decisiones acerca del
contenido, metodologa y hallazgos, en un escenario en el cual los sujetos de
investigacin son tratados como objetos pasivos de estudio. En los modelos
participativos y colaborativos, estas posiciones asimtricas tienden a ser reemplazadas
por relaciones de cooperacin basadas en iniciativas y regulaciones reciprocas, lo cual
implica un hacer juntos como co-investigadores y co-sujetos.

En este campo se distingue la Investigacin Accin, la investigacin participativa y la

investigacin accin participativa, la caracterstica distintiva de la investigacin
participativa es que su meta primaria est centrada en la creacin de un contexto y un
proceso, en el cual el conocimiento emergente de ese espacio se despliegue como parte
de la terica local que impregna a los participantes. Esto requiere un alto nivel de
compromiso de los participantes. La investigacin es participativa cuando aquellos
directamente influenciados por ella influencian cada una de estas cuatro decisiones
(definicin del problema, eleccin del mtodo, anlisis de los datos y utilizacin de los
resultados), y colaboran en concretizarlas. Los participantes en este proceso se
consideran como colegas, aprenden juntos y para incluirse en este enfoque de estas
caractersticas, el investigador necesita flexibilidad para acompaar el flujo del proceso
sin intentar dirigirlo, y as reemplazar la necesidad de control sobre cmo y dnde
surgirn los datos reemplazndolo por la capacidad de reflexin en la incertidumbre.

Las personas slo pueden estudiar adecuadamente a otras personas cuando tienen una
activa relacin entre s, donde las conductas a investigar son auto-generadas por los
investigadores en un contexto de cooperacin. Los co-investigadores necesitan
43
desarrollar una forma particular de conciencia que hemos llamado subjetividad crtica,
en la cual no suprimimos nuestra experiencia subjetiva primaria, sino que aceptamos
que en nuestro encuentro vivencial con nosotros mismos y nuestro mundo, estn las
races de todo conocer.

Ideales para un cierre provisorio

Podemos tener en una comunidad de investigacin tantos mundos a ser conocidos como
personas envueltas en el acto de conocer y necesitaremos aceptar la heterogeneidad
epistemolgica como una dimensin inherente de este proceso. La construccin de la
posicin de investigador excede al entrenamiento metodolgico y se aleja de una
formacin acadmica tradicional. Es en este sentido en que la construccin de una
comunidad de investigacin se despliegue en un escenario co-construido y dialgico, en
el que los diferentes participantes ponen su instrumento de investigacin- la curiosidad-
a disposicin de la comunidad y aportan sus capacidades para explorar las alternativas a
los caminos que se ofrecen. Las conversaciones en un escenario como el descrito (te
hacemos el bocho) construyen un contexto en el cual la verdad acerca de la realidad o
realidades necesita ser desplegada para que las diferentes perspectivas se superpongan
y se informen las unas a las otras.
LA FACILITACIN SISTMICA DE LOS PROCESOS COLECTIVOS. FUKS-VIDAL ROSAS

Un facilitador es alguien que ayuda a un grupo de personas a definir sus objetivos

comunes y los acompaa en el camino de alcanzarlos sin tomar partido en la discusin;
asume como el sentido de su trabajo la creacin de organizaciones flexibles, creativas,
adaptables y resilientes en las cuales la gente sea vista como una riqueza y no como un
problema. Facilitar es liberar las dificultades u obstculos, tornar ms fcil o fluido,
responsabilizarse por un conjunto de funciones o actividades antes, durante o luego de
un encuentro o reunin a fin de ayudar al grupo a alcanzar sus propios objetivos. Se
propone ayudar al grupo a alcanzar un consenso en cualquier desacuerdo que ocurra,
previo al encuentro o durante el mismo, para construir una base consistente para futuras
acciones. La facilitacin es un conjunto de prcticas creadas para impulsar los procesos
de participacin, discusin y toma de decisiones, en base a teora del caos, cognitiva,
sistmica, etc.

Los facilitadores funcionan como dinamizadores de la comunicacin, cuidadores de la

diversidad y catalizadores de las energas de todos los participantes, estimulando la
accin, la confluencia en la produccin conjunta de consensos y la integracin de
intereses para la concretizacin de tareas (Kurt Lewin). La facilitacin sistmica de
procesos colectivos considera al facilitador como un artesano de contextos, un
acompaador temporario y provisorio del grupo o equipo, un cuidador del proceso, un
co-constructor de condiciones de posibilidades para la autoorganizacin grupal,
diseador de escenarios dispositivos y dinmicas y un articulador de las complejidades
que implican el monitoreo participativo de todo el procesos.

La nocin de proceso (enfatizada en vez de los contenidos) alude a un conjunto de

eventos teleolgicos y autoevolucionantes. Incluye la idea de contexto (conjunto de

44
circunstancias especficas en que emergen los procesos de comunicacin y que permiten
su comprensin). La facilitacin es el acompaamiento ofecido por alguien neutral que
pone a disposicin sus recursos personales para incrementar la efectividad de la toma de
decisin y la resolucin de los obstculos del grupo y as lleguen a sus objetivos.
Funciones:

El facilitador como impulsor: alguien que alienta/desalienta, co-ordena o administra

procesos de interaccin e intercambios, en funcin de las condiciones existentes y de las
metas comunes.
El facilitador como diseador de eventos contextos y relaciones: atiende tanto al resultado
del trabajo colectivo como al proceso por el cual se arriba a ese producto.
El facilitador como acompaante: brinda contencin, apoyo, sostn y cuidado para
promover formas equilibradas de participacin; consigue estar presente sin controlar ni
dirigir las turbulencias y perturbaciones idiosincrticas de los escenarios crticos.
El facilitador como promotor de la creatividad y de la inteligencia colectiva: emergencia de
algo diferente, crtica a la vida cotidiana (Pichn Riviere); cuando surgen actividades que
pueden llegar a desbordar los automatismos de las rutinas habituales, emerge la
exigencia de escoger formas de afrontar la situacin, visibilizando los grados de libertar
que sustentan los sistemas de toma de decisin y que se concretizan en las elecciones
asumidas.
El facilitador como testigo: para que este proceso de empoderamiento se concretice el
FSPC se compromete a que los participantes de una experiencia colectiva consigan
fortalecer su autonoma, aduendose de sus recursos. Su posicin testifica, legitima que
este proceso est ocurriendo.

45
Psicologa social comunitaria, Teora, Mtodo y Experiencia (Maritza Montero)

rama de la piscologa cuyo objeto es el estudio de los factores psicosociales que

permiten desarrollar, fomentar y mantener el control y poder que los individuos pueden
ejercer sobre su ambiente individual y social para solucionar problemas que los aquejan
y lograr cambios en esos ambientes y en la estructura social

Postulados:
El ser humano como actor y constructor de la realidad: sujeto activo
no separacin de investigador e investigado
necesidad de unir teora y accin en funcin de la realidad social
por lo tanto: trabajar en, con y para la comunidad
nfasis en lo social ms que en el individuo
necesidad de estudiar la vida cotidiana, puesto que en ella se da sentido a su entorno
(etnometodologa y fenomenologa)

El modelo de intervencin psicosocial comunitaria es aquel en el cual una

comunidad, trabajando con un equipo psicolgico, asume el control y las decisiones
acerca de una situacin que la afecta, e inicia un proceso de crecimiento grupal e
individual, que incluye a los psiclogos (agentes externos) y genera un movimiento en el
cual instituciones pblicas pueden ser involucradas, no como rectoras de la accin sino
como proveedoras de servicios exigidos por la comunidad. El nfasis est entonces no
en la creacin y mejoramiento de servicios en la comunidad por parte de organizaciones
especializadas que son fortalecidas a tal efecto, sino en la transformacin y
fortalecimiento de grupos humanos que pasan a ser los agentes internos de su propio
cambio. En AL, el problema central de la PSC es concientizar a las personas para que
se motiven a asumir la direccin, control y satisfaccin de sus necesidades,
transformndose a s mismas y a su entorno.

La PSC supone siempre un fondo poltico en el sentido de ciudadana. Los psiclogos

entienden que si bien poseen un conocimiento que pueden aportar a las comunidades,
los miembros de la comunidad poseen un saber que no puede ser ignorado, sino
incorporado en las tareas. Los psi no se definen como expertos, en una relacin
asimtrica, sino como agentes catalizadores o bien facilitadores del cambio social. Al
centrar la accin en la comunidad, el cambio, su direccin y modificaciones surgen
siempre de ella. Bennett defina al psi comunitario como un participante/
conceptualizador que se involucra y moviliza los procesos sociocomunitarios, a la vez
que intenta conceptualizar esos procesos dentro del marco del conocimiento
sociopsicolgico. Tambin Saforcada (1992) aporta a la conceptualizacin del rol del
psclogo social comunitario. Quintal de Freitas (en prensa) encuentra cuatro tipos de
prctica profesional relacionada con las comunidades y los analiza en funcin de dos
ejes: especificidad profesional y determinacin psicolgica o socioeconmica de los
fenmenos. Estos 4 tipos son:

46
 1. Especificidad profesional y creencia en la determinacin psicolgica.
Aplicacin de la psicologa clnica a poblaciones necesitadas en las que se
despliega la experiencia del psiclogo, relegando a la comunidad a un papel
receptor. Es hacer psicologa en la comunidad.
2. No especificidad profesional y creencia en determinaciones sociohistricas y
poltico-econmicas. Los profesionales terminan cayendo en el activismo poltico.
Es hacer psicologa de la comunidad.
3. Especificidad profesional y creencia en la determinacin sociohistrica de los
fenmenos. La PSC debe producir conocimientos y modos de intervencin (teora y
mtodo) a partir de su adecuacin a situaciones concretas y de considerar que no
es el nico constructor del conocimiento. Asume posicin de catalizador de
procesos de formacin de conciencia crtica en las personas. Es psicologa
comunitaria propiamente dicha.
4. No defensa de especificidad y creencia en la determinacin psicolgica. La
psicologa se restringe a una intervencin teraputico-analtica, considerando los
fenmenos como problemas clnicos individuales. Carece de identificacin
profesional o social.

Perdomo (1988) encuentra que en cuanto al rol profesional se pueden tomar 5

posiciones:

la de activistas, marcado por el inmediatismo, la falta de reflexin terica y la

impresicin metodolgica
la de especialistas experto que impone objetivos desde afuera de la comunidad
Convertido en pueblo: coloca el nico criterio de verdad en los sectores populares
Concientizador de la comunidad iluminador que se ve como salvador de
personas apticas o alienadas, trata de canalizar la participacin a travs de
instancias controladas por centros de poder.
Catalizador de procesos de cambio social y la posicin que considera correcta es
semejante a la psicologa comunitaria propiamente dicha de Quintal de Freitas. Esta
posicin se acerca a la que en EEUU toma el modelo que Montero llama ecolgico-
cultural. Incluye la tendencia ecolgico-transaccional (Newbrough) la orientacin
ecolgico-contextual (Kelly) la de amplificacin cultural de Rappaport y la posicin
de potenciacin o fortalecimiento (empowerment) de los ciudadanos y su
activacin social del mismo Newbrough

La generacin del conocimiento:

En el trabajo psicosocial comunitario se producen 2 tipos de conocimiento y de relacin

en el saber: uno construido por los miembros de la comunidad conjuntamente con los
agentes de cambio externos y otro que, traducido en trminos de una disciplina
cientfica, ser la contribucin cientfica que los agentes externos hacen a otra
comunidad. Este conocimiento producido para la comunidad cientfica no puede excluir
los aportes del saber popular, so riesgo de desvirtuar el fenmeno estudiado y
47
producido. En este caso hay transmisin de conocimientos tcnicos del agente a la
comunidad y aportes del conocimiento popular de la comunidad a los tcnicos: entre
ambas formas de conocimiento se da una estrecha relacin.

Rol del psiclogo comunitario como un colaborador efectivo: Para Dokecki debe tener
rol de practicante reflexivo-generativo, con lo cual combina dos formas de contribucin
al bienestar humano:

reflective practitioner de Schon: interventor que acta a travs del intercambio

entre el uso y la generacin del conocimiento, visto en una relacin transaccional,
terico-generativo de Gergen: a travs del desarrollo terico, guiado por un
conjunto de valores.

Este rol es cnsono a la estrategia de investigacin-accin (IA) ciclo generador de

conocimiento que comienza y culmina con la prctica y que a lo largo del proceso
emplea sistemticamente la investigacin y la reflexin.

Comunidad:

Es usada para designar indistintamente un vecindario, un grupo de personas con

caractersticas e intereses comunes que conviven dentro de una sociedad mayor, una
asociacin profesional, un grupo religioso, un conjunto de pases, etc. En la comunidad
podemos distinguir elementos estructurales (individuos y ambiente fsico en el cual
estn asentados) y funcionales (todo lo que resulta de la interaccin entre individuos y
su medio ambiente).

Elementos estructurales: Una comunidad la constituyen individuos asociados, vinculados

entre s, con caractersticas al mismo tiempo propias y diversas. Esto es importante para
comprender la situacin de ciertos barrios marginales en donde el origen comn es que
la mayora de sus integrantes proviene de diferentes regiones, lo que implica confluencia
de valores, normas, culturas, historias. El ambiente fsico est conformado por las
viviendas (espacio privado) y el espacio exterior pblico o semipblico (vecindario o
barrio). Ambos espacios configuran el escenario total dentro del cual conviven los
habitantes y existe una interrelacin entre ellos.

Elementos funcionales: Son resultado de la interaccin de los componentes de la

comunidad, traducida en una serie de procesos, que a su vez actan sobre toda la
comunidad. La aparicin de estos elementos es slo posible a partir de la articulacin de
los elementos estructurales. Por ej., la distribucin de las viviendas puede facilitar (o no) la
interaccin, lo cual a su ves puede permitir una participacin directa en la vida de la
comunidad. Las redes sociales tienen diferentes alcances segn estos hechos. La
interaccin cotidiana es la expresin ms general de los elementos funcionales.

El sentido de comunidad:

48
Los afectos se encuentran involucrados en los procesos funcionales, porque producen
sentimientos en los integrantes de una comunidad hacia s y jacia la comunidad misma.
El sentido de comunidad es un principio organizador de los aspectos afectivos de los
miembros de una comunidad. Se desarrolla con la comunidad, en cuanto es el entorno
comunitario el que provee todos los elementos necesarios para la construccin de este
sentido.. Mc Millan lo define as:

un sentimiento que tienen los miembros de una comunidad acerca de la

pertenenciade que los miembros se preocupan unos por otros y que el
grupo se preocupa por ellos y una fe compartida de que las necesidades de
los miembros se satisfarn por su compromiso de estar juntos

Es un concepto mltiple, que podemos desagregar. Sus componentes seran:

a) Membreca (sentimiento de pertenencia). Se relaciona con aspectos como:

-seguridad emocional
-pertenencia e identificacin (determina quin forma parte y quin no). Se vincula
al sentido de comunidad actuando como facilitador del proceso. El saberse parte de una
comunidad, el diferenciarse de quienes no lo son, aporta un marco dentro del cual el
afecto tiene una direccin precisa, donde se comparte una realidad social que se
construye con la comunidad.

-inversin personal: el aporte que c/u hace a la comunidad (material o inmaterial,

como la misma participacin)
-sistema de smbolos compartidos: del lenguaje, objetos tangibles, etc. Los
smbolos tienen gran significado afectivo y funcin integradora.

b) Influencia (posibilidad de incidir sobre la vida de la comunidad en forma

bidireccional.
a) Integracin y satisfaccin de necesidades: la convivencia dentro de una
comunidad da lugar a procesos que hacen posible la satisfaccin personal, al tiempo
que se satisfacen las colectivas.
b) Conexin emocional compartida: Cuando las personas hablan de la historia de
la comunidad, celebran una meta obtenida, se comparte una situacin difcil, la
emocin est siempre presente, compartida por los miembros

La importancia de la historia de la Comunidad: La historia tiene una importancia capital

como una memoria que fortalece la identidad y pertenencia de los individuos dentro de
la misma. La reconstruccin de la historia de la comunidad tambin es una herramienta
de investigacin. Aporta una visin integral y reivindica el aspecto de que, tras cada
fenmeno, se encuentran siempre los individuos en el devenir de sus propias vidas.

Prcticas en comunidad y Psicologa comunitaria

-Los psiclogos intervienen usando tcnicas reconocida y difundida.

-Los problemas vividos se consideran derivados de los factores polticos, econmicos,
etc. El trabajo consiste en contribuir a que la poblacin aprenda a manifestarse,
organizarse a sus condiciones de vida. Se utilizan tcnicas grupales.
49
 -En los problemas de la poblacin hay determinacin y construccin socio histrica. La
accin del psiclogo se da a travs de tcnicas psicolgicas preexistentes y nuevas.
-Hay psiclogos que reconocen que la realidad tiene determinantes sociales, pero
cuando intervienen lo hacen dirigindose a los factores psquicos. Usan tcnicas
teraputicas para fortalecer la organizacin, participacin, etc. Son intermediarios
entre la poblacin y las instituciones.

Una perspectiva diferente del poder y el cambio social: Se propone un modelo relacional
de poder, opuesto a:

Teoras del cambio: existen tres principales: la evolutiva, la estructural-

funcionalista y la del conflicto.
Teoras evolutivas: (Morgan, Tyler, Spencer) extienden los principios de la evolucin
biolgica al desarrollo de las sociedades. La estructura social es la forma en que
las partes del todo estn evolucionadas. Las sociedades pueden evolucionar en
masa o estructura.
Teora estructural-funcionalista: (Merton, Parsons) tienen una visin sistemtica de
la sociedad. El supuesto bsico es el equilibrio. El cambio se explica poa aparicin
d elementos disfuncionales al sistema.
Teora del conflicto: el cambio ocurre continuamente y forma parte de la estructura
social. Cada sociedad tiene elementos contradictorios capaces de generar hasta su
propia destruccin: por ello su tendencia natural al cambio.

-Categoras del poder: La simetra (posesin). La capacidad (atributo)

-Las bases del poder: El control de recursos . El control de la toma de posiciones.
-Berger y Luckmann afirman que la realidad se construye socialmente. Las personas
construyen su realidad a travs de tres procesos principales: -la exteriorizacin - la
objetivacin -la interiorizacin.

50
 La red social: frontera de la prctica sistmica. Carlos E. Sluzki

La red social: proposiciones generales

Se ancla en la propuesta de Gregory Bateson de que las fronteras del individuo no

estn limitadas por su piel sino que incluye a todo aquello con lo que el sujeto
interacta-familia, entorno fsico, etc. Las fronteras del sistema significativo del individuo
no se limitan a la familia nuclear o extensa, sino que incluyen a todo el conjunto de
vnculos interpersonales del sujeto: familia, amigos, relaciones de trabajo, de estudio, de
insercin comunitaria y de prcticas sociales. Resulta crtico para un comprensin ms
acabada de integracin psicosocial, promocin del bienestar, desarrollo de la identidad,
consolidacin de los potenciales de cambio y trastornos, para poder desarrollar una labor
clnica en el campo de la salud mental, manteniendo una ptica ecosistmica
responsable. Mediante una indagacin apropiada es posible discriminar entre la micro-
red social personal (entre mi red social significativa, o la tuya, o la del sujeto o subgrupo
al que definamos como quien describe) y la red macro que incluye la comunidad de la
que formamos parte, nuestra sociedad, nuestra especie y nuestra ecologa.

El concepto de red social fue desarrollado y refinado de manera acumulativa pero

desordenada por una serie de autores, como Kurt Lewin, Jacob L. Moreno, Eric
Lindemann, Salvador Minuchin, etc. se la puede graficar como diferentes crculos y
valos atravesados entre s, marcando intimidad decreciente: las ms cercanas son las
que se relaciona habitualmente (familia, amigos), las otras ya son instituciones (Iglesia,
facultad, mbito laboral, partido poltico), que puede habituar ms o menos, pero igual lo
atraviesan y condicionan.

El modelo de la red social

El Universo relacional del individuo esta sostenido y formado por los contestos
culturales y subculturales, los contestos histricos, polticos, econmicos, religiosos, de
circunstancias mediombientales, de existencia o carencia de servicios pblicos, de
idiosincrasias de una regin o un pas o un hemisferio. La red social personal que
puede ser definida como la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como
significativas o define como diferenciadas de la masa annima de la sociedad. Esta red
corresponde al nicho interpersonal de la persona, y contribuye substancialmente a su
propio reconocimiento como individuo y a su imagen de s. Constituye una de las claves
centrales de la experiencia individual de identidad, bienestar, competencia y
protagonismo o autora, cuidado de la salud y la capacidad de aceptacin en una crisis.
La red personal puede registrarse en forma de mapa mnimo que incluye a todos los
individuos con los que interacta una persona dada, sistematizado en 4 cuadrantes:
-Familia
-Amistades
-Relaciones laborales o escolares (compaeros de trabajo o estudios) y
-Relaciones comunitarias, de servicio (por ejemplo, servicios de salud) o de credo.

El conjunto de los habitantes de ese mapa mnimo o de esos vnculos constituye la red
social personal del informante. En la clnica, la frontera de la red puede ser establecida a
travs de preguntas destinadas a definir sus integrantes, tales como: Quines son la
gente importante en tu vida? Con quin has hablado, o te has visto esta ltima
51
semana? Quin es, o podra ser un pao de lgrimas? Con quin te ves regularmente?
Etc. La red puede ser evaluada en trmino de sus caractersticas estructurales
(propiedades de la red en conjunto), de las funciones de los vnculos (tipo prevalente
de intercambio interpersonal caracterstico de vnculos especficos y de la suma o
combinacin del conjunto de vnculos) y de los atributos de cada vnculo (propiedades
especficas de cada relacin).

52
 Las Caractersticas estructurales son:

-Tamao: nmero de personas en la red. Las redes de tamao mediano son ms

efectivas que las pequeas o las muy numerosas. Las redes mnimas son menos eficaces
en situaciones de sobrecarga o tensin de larga duracin, ya que los miembros
comienzan a evitar el contacto para evitar la sobrecarga o, en caso contrario, tienden a
sobrecargarse. Las muy numerosas corren el riesgo de inaccin basadas en el supuesto
de que ya alguien se debe estar ocupando del problema. Factores que afectan en
tamao de la red incluyen las migraciones y el paso del tiempo (la red social de las
personas ancianas se reduce por desgaste, por debilitacin o muerte de sus habitantes
y, por falta de acceso a la renovacin.

-Densidad: conexin entre miembros independientemente del informante (amigos mos

que son amigos entre s; parientes cercanos que son a su vez ntimos entre s; etc.) que
sirve para el cotejamiento de las impresiones

-Composicin o distribucin: qu proporcin del total de miembros de la red est

localizada en cada cuadrante y cada crculo; las redes muy localizadas son menos
flexibles y efectivas, y generan menos opciones que las redes de distribucin amplia. As
hay gente cuya red significativa se centra en familia, de la que dos miembros se
localizan en el crculo interior y el resto en el crculo intermedio, cosa que hace al
informante muy dependiente de esas dos personas centrales, y de la familia en general.

-Dispersin: distancia geogrfica entre los miembros, lo que afecta la facilidad de

acceso al y del informante. Otros autores prefieren definir esta variable como
accesibilidad, es decir, facilidad de acceso o contacto para generar comportamientos
efectivos.

-Homogeneidad o heterogeneidad demogrfica y sociocultural, segn edad, sexo,

cultura, nivel socioeconmico, con ventajas o inconvenientes en trminos de identidad,
reconocimiento de seales de estrs, activacin y utilizacin.

-Atributos de vnculos especficos, tales como intensidad o tropismo, es decir,

compromiso y carga de relacin, durabilidad, historia en comn; y

-Tipo de funciones cumplidas por cada vnculo y por el conjunto.

Funciones de la red:

El tipo prevalente de intercambio interpersonal entre los miembros de la red determina

las funciones de la red

-compaa social: realizacin de actividades conjuntas o simplemente el estar juntos.

-Apoyo emocional: intercambios que connotan una actitud emocional positiva, clima
de comprensin, simpata, empata, estmulo y apoyo; es el poder contar con la
resonancia emocional y la buena voluntad del otro. Es el tipo de funcin caracterstica de
las amistades ntimas y las relaciones familiares cercanas con un nivel bajo de
ambivalencia.

53
-Gua cognitiva y consejos: interacciones destinadas a compartir informacin personal
o social, aclarar expectativas, y proveer modelos de rol;

-Regulacin (o control) social: interacciones que recuerdan y reafirman

responsabilidades y roles, neutralizan las desviaciones de comportamiento que se
apartan de las expectativas colectivas, permiten una disipacin de la frustracin y de la
violencia, y favorecen la resolucin de conflictos.

-Ayuda material y de servicios: colaboracin especfica sobre la base de

conocimiento experto o ayuda fsica, incluyendo los servicios de salud. De hecho, los
terapeutas y otros trabajadores de salud mental suelen constituir un componente
importante de la red de muchos pacientes psiquitricos crnicos.

-Acceso a nuevos contactos: apertura para conexin con personas y redes que hasta
entonces no eran parte de la red social del individuo; es un potencial atributo de toda
relacin, pero no siempre importante.

Atributos del vnculo. Cada vnculo puede ser analizado en trminos de sus atributos,
a saber:

-Las funciones prevalecientes: cul funcin, o combinacin, caracterizan de manera

dominante a ese vnculo;

-La multidimensionalidad o versatilidad: cuntas de esas funciones cumple; esa

persona amiga es una compaera social buscada y adems es un buen pao de lgrimas
y fuente de consejos, en tanto que esa otra es magnfica para las actividades sociales
pero imposible como consejera, o viceversa.

-La reciprocidad: si t cumples para con esa persona el mismo tipo de funciones, o
funciones equivalentes, a las que esa persona cumple para ti, o no; este atributo es
tambin conocido como simetra-asimetra

-La intensidad o compromiso de la relacin: tropismo o atraccin entre los miembros;

puede ser definida como grado de intimidad;

-La frecuencia de los contactos: a mayor distancia, mayor el requerimiento de

mantener activo el contacto para mantener la intensidad; al mismo tiempo, muchos
vnculos intensos pueden ser reactivados rpidamente aun cuando haya transcurrido un
lapso importante entre contactos; y

-La historia de la relacin: desde hace cunto tiempo se conocen y cul es la

experiencia previa de activacin del vnculo.

Implicaciones de este nivel de anlisis

La exploracin de la red social personal del paciente la hace visible para el paciente y
para el terapeuta. Esa materializacin de su presencia y relevancia a travs del
nombrarla es un primer paso para acceder a ella teraputicamente. El trazado de los
mapas de red permite decidir cul o cules de las muchas redes intersectantes puede
54
ser activada, desactivada, o modificada durante crisis, lo que expande cualitativamente
el repertorio conceptual y pragmtico del terapeuta. De esta ptica derivan muchas
tareas para el hogar posibles, que incluyen intervenciones indirectas, como
actividades recomendadas para activar, movilizar, recortar o desactivar las redes.
Incluye tambin las visitas a familiares distantes o amigos antiguos para desmitificar
secretos y reafirmar ciertas relaciones, etc.

En trminos de trabajo institucional, los procesos de evaluacin, admisiones y trabajo

teraputico en psiquiatra, tanto en consulta externa como en hospitalizaciones, se
enriquecen dramticamente con la inclusin de la ptica de red. En contraste con otros
modelos interpretativos basados en conflictos o motivaciones icc, o con modelos
familiares (que pueden resultar en polarizaciones ligadas a la culpa o en batallas por el
poder) las conversaciones basadas en modelos de red resultan comprensibles y
familiares desde el comienzo, dan acceso a un mundo al borde de la percatacin o ya
reconocido aun cuando su relacin con los problemas presentes no ha sido establecida,
permite un dialogo colaborativo y fluido, provee fcil acceso a un nivel de co-
construccin consensual de historias acerca de la naturaleza del problema motivo de
consulta que colocan a los participantes en posiciones ms favorables de las que posean
con descripciones patologizantes previas y conducen a planes de cambio viables que
conforman esas nuevas descripciones y que generan una experiencia en la que los
pacientes son agentes activos de su propio cambio.

La experiencia de ser pobre es particularmente marcante y desmoralizante: la

experiencia de individuos, familias y grupos sociales marginados por la pobreza es una
falta de control sobre su medio, co-construida por muchas de las agencias e instituciones
sociales con la que los sujetos interactan y a travs de mltiples interacciones
estigmatizantes. En nuestra sociedad, el poder se puede operacionalizar como nuestra
capacidad de acceso a recursos y de ser proactivos ms bien que reactivos: nuestro
potencial para generar cambio y prevenir consecuencias negativas a travs de nuestras
acciones. As generamos en nosotros mismos y en quienes no rodean un sentimiento de
eficiencia, efectividad, competencia, poder. La falta de ese efecto de respuesta por parte
del mundo nos genera desesperanza y falta de confianza en nosotros mismos. Seligman
(1975) la llama desesperanza aprendida. Uno de los mltiples desafos consiste en
desarrollar historias que incorporen esperanza, que generen un feedback de autora que
subrayen las capacidades y la eficiencia potencial en quienes nos consultan;
favorecemos expectativas realista y objetivos viables, como supuesto de competencia,
creando un discurso y un efecto de esperanza, en vez de desmoralizacin.

Las familias multiproblemticas son las de estratos ms carenciados, prediciendo la

presencia activa de mltiples agencias o sistemas de asistencia social y de salud. Es
particularmente til llevar a cabo con la familia una evaluacin macrosistemtica que
se asocia conceptualmente con la nocin de sistema generado por el problema
(Goolishian y Anderson, 1981). La convocacin y coordinacin de las reuniones de red
que incluyen a todos los representantes de agencias de servicios social y otros sistemas
de ayuda permiten favorecer cambios cualitativos en la manera en que los participantes
hablan acerca de los problemas.

Cmo la red social afecta la salud del individuo y la salud del individuo afecta a
la red social

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Una red social personal estable, sensible, activa y confiable protege a la persona en
contra de las enfermedades, acta como agente de ayuda y derivacin, acelera los
procesos de curacin y aumenta la sobrevida, es decir, es salutognica (Crculos
virtuosos). La presencia de enfermedad en una persona deteriora la calidad de su
interaccin social y, a la larga, reduce el tamao (el nmero de habitantes) y la
accesibilidad de su red social (Crculos viciosos). Diversas investigaciones
epidemiolgicas confirmaron la correlacin positiva entre red social y salud. La
direccionalidad de la correlacin entre la red y salud poseen importantes implicaciones
clnicas as como para la planificacin de la salud pblica. La gente menos integrada
tiene ms probabilidades de morir (ver Durkheim estudio sobre el suicidio, 1897).

la pobreza relativa de relaciones sociales constituye un factor de riesgo para la salud

comparable a fumar, presin arterial elevada, obesidad y sedentarismo. Los aislados
(viudos, con pocos amigos, etc.) tienen mayor prevalencia de enfermedades somticas y
menor recuperacin que los bien integrados (Tillman y Hobbes, 1949; Medalie et al.
1973; Gore, 1973; Redd ycol. 1983; Orth-Gomer et al. 1993).

Como la red afecta la salud del individuo

Podemos intentar especificar algunos de los procesos mediante los cuales la presencia o
ausencia de una red social activa y accesible afecta positiva o negativamente la salud de
la persona.

En un nivel evolutivo, la reaccin de alarma (es decir, la reaccin psicofisiolgica

de alerta ante lo desconocido, riesgoso o nocivo, reaccin cuya cronicidad ha sido
asociada positivamente con enfermedad) se mitiga con la presencia de figuras
familiares. Existe una abundante evidencia experimental y clnica acerca del efecto
reductor del estrs de la presencia de miembros familiares de la misma especia, o
aun de diferente especie, medible a nivel fisiolgico y psicolgico. Diversas
investigaciones en nios y adultos han demostrado que la reactividad de los
pacientes a las manipulaciones mdicas -medido con electroencefalograma y otras
variables fisiolgicas- es mucho menor cuando el paciente est acompaado de
presencias familiares que cuando est solo con el equipo mdico.
En un nivel existencial, en los seres humanos las relaciones sociales
contribuyen a proveer sentido a la vida de sus miembros y favorecen una
organizacin de la identidad a travs de los ojos (y las acciones) de los otros. De
sta deriva la experiencia de que estamos ah para alguien o sirviendo para
algo, lo que otorga sentido y estimula a mantener las prcticas de cuidados de
salud y, a seguir viviendo.
En un nivel de prctica social, la red provee una retroalimentacin cotidiana
acerca de las desviaciones de salud, que favorece los comportamientos
correctivos. La red social acta como monitor de la salud y activador de las
consultas a expertos (Te noto un poco plido. Anda al mdico).

La red social favorece muchas actividades personales asociadas positivamente con

sobrevida: rutina de dieta, de ejercicios, de sueo, de adhesin a rgimen
medicamentoso y, en general, cuidados de salud. Dicha correlacin no es unidireccional.
Por el contrario, la presencia de enfermedad- especialmente una de tipo crnico- tiende
a afectar negativamente a la red social.

Como la enfermedad de un individuo afecta a su red

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La presencia de una enfermedad- especialmente si es crnica, habitualmente debilitante
o aislante-, impacta las interacciones entre el individuo (y su familia inmediata) y la red
social ms amplia, a travs de diferentes procesos interconectados. Las enfermedades
poseen un efecto interpersonal aversivo: generan en los dems conductas evitativas.
Tal vez esta reaccin est grabada en algn cdigo gentico de la especie:
mantengamos a distancia a los apestados. Los pacientes acaban sintindose alojados
en una suerte de burbuja de aislamiento, expresada en trminos de distancia
interpersonal y en una mayor inercia o resistencia a la activacin del contacto por parte
de la red social.

La enfermedad restringe la movilidad del sujeto, lo que reduce la oportunidad de

contactos sociales y lo asla. El sujeto puede tener que dejar de trabajar o asistir a la
escuela o a los servicios de su congregacin religiosa o a las actividades de su club.
Todos ellos son contextos en los que tienen lugar contactos sociales que slo son
mantenidos por presencia, ya que en general no existe una tradicin de iniciativa
individual por parte de los otros para activar o mantener esos vnculos ms all del
crculo ntimo, no existe un hbito, o una pulsin, o un ritual, en trminos de hablar por
telfono o visitar de manera estable al compaero de trabajo o estudios.

La enfermedad tiende a debilitar al enfermo y, como consecuencia, el sujeto reduce su

iniciativa de activacin de la red. Toda red posee cierta inercia, esta falta de
activacin resulta, a la larga, suficiente como para reducir la participacin de los otros
(como t nunca me llamas, yo no te llamar), lo que desvitaliza el intercambio
interpersonal, cosa que reduce an ms la iniciativa del sujeto, y as, en una suerte de
crculo vicioso.

-La presencia de enfermedad en una persona reduce su posibilidad de generar

comportamientos de reciprocidad en la danza interpersonal de la interaccin social.
El enfermo tiene menos posibilidad de ofrecer comportamientos equivalentes a los de las
personas que la cuidan. Los comportamientos de cuidados para con gente con
enfermedades crnicas resultan poco gratificantes, tienden a ser reiterados y
percibidos como poco efectivos (a pesar de nuestros cuidados, el paciente no mejora
rpidamente). La expectativa universal es el supuesto de que nuestros esfuerzos sean
premiados con un resultado (con una mejora en este caso). Los comportamientos de
cuidados que generan la presencia de una enfermedad crnica agotan a los miembros de
la red social. El desaliento que suele invadir a los cuidadores de los pacientes con
problemas crnicos puede incluir tambin a los profesionales que participan de esos
cuidados.

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