J. KRITERIA KEMISKINAN
‘A. _Informasi Anggota Rumah Tangga
([Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? Status
3. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah 7 Tidak ~~] Ya
2. Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak tetap/PHK Tidak [va
3. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang menyulitkan untuk W tidak (va
bekerja -
4. Selah satu atau kedua orang tua kandung sudah meninggal dunia (Tidak (CT va
5. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang sedang tidak Wid C va
bersekolah karena alasan ekonomi
&._Ayah/ibu pegawai/karyawan swasta/wiraswastawan berpengh [2 Tidak TT Ya
Kondlisi sosial-ckonomi
[ Bagaimanakah kondisi status sosial-ekonomi rumah tangga? ‘Status
‘L._Tempat tinggal yang ditempati bukan milik sendiri aa Tidak Ya
2.__Luas lantal bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m” per orang Tidak Ya
3. Sumber penerangan rumah tangga tdsk-mengguneakar-listri atau I Tidak Ya
‘menggunakan listrik dengan daya dibawah atau sama dengan 450 watt
4. Sumber air minum berasal dari sumur | Ty tidak Ya
5. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kaye-baker/ gas 3 kg/tidak (J Tidak Ya
maemasak
C._Aset Rumah Tanga
‘Apakah rumah tanga memiliki sendiri asset sebagai berikut
Status kepemilikan
4 Mobil EATidak [J va
2._Kapal Motor Gawab “Tidak” jka siswa berada di Kepulauan Seribu) [eytidak [J va
3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua [Tidak |} Ya
‘4. Sepeda Motor lebih dari atau sama dengan dua Tidak _[] Ya
5. Telepon rumah (buken HP) [Tidak [7] Ya
| 6. Anak memiliki HP berharga diatas Rp. 1.000.000,- [Tidak [J Ya
[7 Rumah mewah =a [Tidak] va
'8._Usaha rumah kontrakan/kos [Tidak [| Ya
Verifikator/Pewawancara Yang diwawancarai
cry
Erg Tasnawatey
(nama lengkap dan tandatangan)
{nama lengkap dan tandatangan)