SURAT PERNYATAAN GADAI

Yang beranda tangan dibawah ini adalah:

Nama Nama : Nama :

Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Tempat/tanggal lahir : Tempat/tanggal lahir :
Agama : Agama :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
(Selanjutnya disebut pihak ke-I) (Selanjutnya disebut pihak ke-II)

Pada hari ini ............................... saya pihak ke-II telah menyerahkan uang kepada pihak
ke-I sebesar Rp. ..............................,- ( ............................................................ ), uang tersebut
adalah untuk pembayaran gadai tanah sawah seluas .................................................
selama ......................................
Maka mulai hari ini pihak ke-I melepaskan hak garapnya terhadap tanah sawah dan menjadi
hak garap pihak ke-II. Apabila uang tersebut diatas belum dapat dikembalikan sepenuhnya oleh
pihak ke-I kepada pihak ke-II, maka tanah sawah tersebut tetap menjadi hak garap pihak ke-II.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila kami tidak dapat mentaati
surat pernyataan ini maka kami siap untuk dihadapkan di muka hukum yang berlaku di Indonesia,
untuk di tuntut berdasarkan perundang-undangan yang berlaku.

Yang bersangkutan

Pihak I Pihak II

( ........................... ) ( ........................... )

Saksi-saksi:
1. ................................. .................................
2. ................................. .................................
3. ................................. .................................