ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se caracterizan por inflamacin crnica en varios

lugares del tracto GI. Ambas causan diarrea, que puede ser profusa y sanguinolenta.
Determinadas diferencias en los patrones de enfermedad justifican una distincin entre la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque los agrupamientos y subagrupamientos son
algo artificiales. Algunos casos son difciles, si no imposibles, de clasificar.

El trmino colitis slo es aplicable a la enfermedad inflamatoria del colon (p. ej., colitis ulcerosa,
granulomatosa, isqumica, por radiacin o infecciosa). Colitis espstica o mucosa es una
denominacin errnea que suele aplicarse a un trastorno funcional que se describa ms
correctamente como sndrome del intestino irritable (v. cap. 32).

ENFERMEDAD DE CROHN

(Enteritis regional; iletis o ileocolitis granulomatosa)

Enfermedad inflamatoria transmural crnica e inespecfica que la mayora de las veces afecta
al leon distal y al colon, pero puede presentarse en cualquier parte del tracto GI.

Etiologa y epidemiologa

La causa fundamental de la enfermedad de Crohn es desconocida. Los datos sugieren que una
predisposicin gentica conduce a una respuesta inmunolgica intestinal no regulada a un
agente ambiental, diettico o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningn antgeno
provocador. Fumar cigarrillos parece contribuir a la aparicin o la exacerbacin de la
enfermedad de Crohn.

A lo largo de las ltimas dcadas, la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en

las poblaciones occidentales con origen tnico en el norte de Europa, en las anglosajonas o en
poblaciones del Tercer Mundo, de raza negra o latinoamericana. La enfermedad se produce
aproximadamente por igual en ambos sexos y es ms frecuente entre los judos.
Aproximadamente uno de cada seis Pacientes tiene al menos un familiar en primer grado con
la misma enfermedad y, con menor frecuencia, con colitis ulcerosa. La mayora de los casos se
inician en Pacientes <30 aos, con una incidencia mxima entre los 14 y los 24 aos de edad.

Anatoma patolgica

La lesin ms temprana de la mucosa en la enfermedad de Crohn es una lesin de las criptas

en forma de inflamacin (criptitis) y de abscesos de las criptas, los cuales progresan a
diminutas lceras aftoides focales que suelen localizarse sobre ndulos de tejido linfoide. En
algunos casos las lesiones regresan; en otros, el proceso inflamatorio evoluciona con
infiltracin y proliferacin de macrfagos y otras clulas inflamatorias, formando a veces
granulomas no caseosos con clulas gigantes multinucleadas.

La diseminacin transmural de la inflamacin conduce a linfedema y engrosamiento de la pared

intestinal, que finalmente producen una fibrosis extensa. El desarrollo de placas de lceras de
la mucosa y lceras longitudinales y transversales con edema de la mucosa intercalado origina
muchas veces un aspecto caracterstico de adoquinado. El mesenterio adosado est
engrosado y linfedematoso; la grasa mesentrica se extiende normalmente sobre la superficie
serosa del intestino. Los ganglios linfticos mesentricos estn generalmente aumentados de
tamao. La inflamacin transmural, la ulceracin profunda, el edema, la proliferacin muscular
y la fibrosis originan tractos sinusales profundos y fstulas, abscesos mesentricos y
obstruccin, que son las principales complicaciones locales.

Pueden producirse granulomas en los ganglios linfticos, el peritoneo, el hgado y en todas las
capas de la pared intestinal y se observan a veces en la laparotoma o la laparoscopia en forma
de ndulos miliares. Aunque son patognomnicos, los granulomas estn ausentes hasta en un
50% de los Pacientes y, por tanto, no son esenciales para diagnosticar la enfermedad de
Crohn. No parecen tener una trascendencia definitiva sobre el curso clnico.

Los segmentos de intestino afectados estn caractersticamente delimitados netamente de las

reas de intestino normal adyacentes (parches), de ah el nombre de enteritis regional. De
todos los casos de enfermedad de Crohn, aproximadamente un 35% afectan al leon (iletis);
alrededor de un 45% afectan al leon y al colon (ileocolitis), con predileccin por el lado derecho
del colon, y aproximadamente un 20% afectan slo al colon (colitis granulomatosa).
Ocasionalmente se afecta todo el intestino delgado (yeyunoiletis), y excepcionalmente el
estmago, el duodeno o el esfago. La regin perianal se afecta tambin en 1/4 a 1/3 de los
casos.

Sntomas, signos y complicaciones

Las formas de presentacin ms frecuentes son diarrea crnica con dolor abdominal, fiebre,
anorexia, prdida de peso y una masa o sensacin de plenitud en el cuadrante inferior derecho
del abdomen. Sin embargo, en muchos Pacientes lo primero que se observa es un abdomen
agudo que simula apendicitis aguda u obstruccin intestinal. Alrededor de 1/3 de los Pacientes
tienen antecedentes de enfermedad perianal, especialmente fisuras y fstulas, que a veces son
la molestia ms destacada o incluso la primera. En los nios, las manifestaciones
extraintestinales predominan muchas veces sobre los sntomas GI. El sntoma inicial puede ser
artritis, FOD, anemia o retraso del crecimiento y el dolor abdominal o la diarrea pueden estar
ausentes.

Los patrones patolgicos ms frecuentes en la enfermedad de Crohn son: 1) inflamacin

caracterizada por dolor y sensibilidad a la presin en el cuadrante inferior derecho del
abdomen; 2) obstruccin parcial recurrente causada por estenosis intestinal que produce dolor
clico intenso, distensin abdominal, estreimiento y vmitos; 3) yeyunoiletis difusa, con
inflamacin y obstruccin que produce malnutricin y debilidad crnica, y 4) fstulas y abscesos
abdominales, generalmente de desarrollo tardo, que suelen causar fiebre, masas abdominales
dolorosas y emaciacin generalizada.

La obstruccin, el desarrollo de fstulas entricas, enterovesicales, retroperitoneales o

enterocutneas y la formacin de abscesos son las complicaciones ms frecuentes de la
inflamacin. Excepcionalmente se presentan hemorragia intestinal, perforacin y cncer de
intestino delgado. Cuando slo est afectado el colon, el cuadro clnico puede ser indistinguible
de la colitis ulcerosa.

Las manifestaciones extraintestinales se clasifican en:

Complicaciones que suelen ser paralelas a la actividad de la enfermedad intestinal, procesos

concurrentes inmunolgicos o microbiolgicos de la inflamacin intestinal: artritis perifrica,
episcleritis, estomatitis aftosa, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Estas manifestaciones
pueden ser referidas por >1/3 de los Pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria
intestinal. Son dos veces ms frecuentes cuando existe colitis o cuando la enfermedad est
confinada en el intestino delgado. Cuando existen manifestaciones extraintestinales, son
mltiples en aproximadamente 1/3 de los Pacientes.

Trastornos asociados con enfermedad inflamatoria intestinal, pero que siguen un curso
independiente: espondilitis anquilosante, sacroiletis, uvetis y colangitis esclerosante primaria.
La asociacin gentica de estos sndromes y la enfermedad de Crohn (y la colitis ulcerosa) con
el antgeno HLA-B27 se comenta en la seccin de complicaciones extraclicas de la colitis
ulcerosa, ms adelante.

Complicaciones que tienen relacin directa con la alteracin de la fisiologa intestinal: clculos
renales por trastornos del metabolismo del cido rico, deterioro de la dilucin y la
alcalinizacin de la orina y absorcin excesiva del oxalato de la dieta, ITU, especialmente con
fistulizacin hacia el tracto urinario, e hidrourter e hidronefrosis debida a compresin ureteral
por extensin retroperitoneal del proceso inflamatorio intestinal. Otras complicaciones
relacionadas con el intestino son la malabsorcin, especialmente en presencia de una
reseccin intestinal extensa, o la hiperproliferacin bacteriana por una obstruccin crnica del
intestino delgado; clculos biliares asociados con la dificultad de la reabsorcin ileal de las
sales biliares, y amiloidosis, secundaria a la enfermedad inflamatoria y supurativa de larga
duracin. Pueden producirse complicaciones tromboemblicas, generalmente en caso de una
intensa actividad de la enfermedad, como consecuencia de la hipercoagulabilidad asociada con
alteracin de los niveles de factores de la coagulacin y las anomalas de las plaquetas.

Diagnstico

La enfermedad de Crohn debe sospecharse en un Paciente con los sntomas inflamatorios y

obstructivos antes descritos y en un Paciente sin sntomas GI destacados, pero con fstulas o
abscesos perianales o con artritis, eritema nodoso, fiebre, anemia o retardo del crecimiento (en
un nio) sin otras explicaciones aparentes.

Los datos de laboratorio son inespecficos y pueden consistir en anemia, leucocitosis,

hipoalbuminemia y aumento de los niveles de reactantes de fase aguda, que se reflejan en
protena C reactiva u orosomucoides elevados. La elevacin de la fosfatasa alcalina y la -
glutamiltranspeptidasa que acompaan a la enfermedad del colon reflejan generalmente una
colangitis esclerosante primaria.

El diagnstico definitivo suele hacerse mediante la radiologa. La radiografa con enema de

bario muestra el reflujo de bario hacia el leo terminal con irregularidad, nodularidad, rigidez,
engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz ileal. Los trnsitos de intestino delgado
con enfoque en el leon terminal muestran generalmente con mayor claridad la naturaleza y la
extensin de la lesin. Un trnsito GI superior sin seguimiento de intestino delgado suele
ignorar el diagnstico.

En los casos avanzados puede observarse el signo de la cuerda con estenosis ileales notables
y separacin de las asas intestinales. El diagnstico puede ser difcil en los casos iniciales,
pero un enema de doble contraste con aire y bario y la enteroclisis pueden mostrar las lceras
aftosas y lineales superficiales. En los casos dudosos, la colonoscopia y la biopsia pueden
ayudar a confirmar el diagnstico de colitis de Crohn y hacer posible la visualizacin directa y la
biopsia del leon terminal. La endoscopia GI superior puede identificar la particiPacin
gastroduodenal en Pacientes con enfermedad de Crohn y sntomas del tracto GI superior.
Aunque la TC puede detectar las complicaciones intramurales (p. ej., fstulas, abscesos,
masas), no se necesita rutinariamente para el diagnstico inicial. La ecografa puede ayudar a
delimitar la patologa ginecolgica en mujeres con dolor en la parte inferior del abdomen y la
pelvis.
Diagnstico diferencial

La diferenciacin de la colitis ulcerosa puede ser difcil en el 20% de los casos en los que la
enfermedad de Crohn est confinada al colon (colitis de Crohn). Los diagnsticos diferenciales
principales son con las colitis infecciosas agudas (autolimitadas) y la colitis ulcerosa. La colitis
infecciosa aguda se confirma mejor mediante cultivo de heces, biopsia rectal y espera vigilante.
La diferenciacin con la colitis ulcerosa se detalla en la tabla 31-1. La colitis isqumica se
comenta en el captulo 35. Aunque los anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos perinucleares
estn presentes en el 60 a 70% de los Pacientes de colitis ulcerosa y slo en un 5 a 20% de los
Pacientes con enfermedad de Crohn, y los anticuerpos a Saccharomyces cerevisiae son
relativamente especficos para la enfermedad de Crohn, esas pruebas no estn lo
suficientemente perfeccionadas en la aplicacin clnica sistemtica como para discriminar
fiablemente las dos enfermedades.

La enfermedad de Crohn del intestino delgado (iletis) requiere la diferenciacin de los dems
trastornos inflamatorios, infecciosos y neoplsicos del cuadrante inferior derecho. Si en una
forma de presentacin aguda no se ha obtenido una historia previa de sntomas crnicos del
intestino, la iletis puede diagnosticarse por primera vez durante una exploracin quirrgica por
sospecha de apendicitis. Los abscesos periapendiculares pueden producir ms sntomas
crnicos y por ello son ms difciles de diagnosticar clnicamente.

La enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo ectpico y los quistes y tumores ovricos

tambin producen signos inflamatorios del cuadrante inferior derecho y es preciso descartarlos
cuando se considera la enfermedad de Crohn en las mujeres. El cncer del ciego, el carcinoma
ileal, el linfosarcoma, la vasculitis sistmica, la enteritis por radiacin, la tbc ileocecal y el
ameboma pueden imitar los hallazgos radiogrficos de la enfermedad de Crohn. Tambin hay
que considerar como causas de iletis localizada las infecciones oportunistas relacionadas con
el SIDA (p. ej., Mycobacterium avium-intracellulare, citomegalovirus).

La enteritis por Yersinia enterocolitica tiene que descartarse si durante la ciruga por un dolor
agudo en el cuadrante inferior derecho se observa un leon terminal edematoso e inflamado
con adenitis mesentrica asociada. Aunque la enteritis por Yersinia cura espontneamente sin
secuelas intestinales crnicas, el cuadro clnico inicial puede ser indistinguible de la
enfermedad de Crohn, por lo que son imprescindibles estudios serolgicos y bacteriolgicos.
En los casos dudosos es til un seguimiento radiolgico del leon terminal durante 3 meses,
porque la enteritis por Yersinia se resolver generalmente en ese tiempo, pero no as la
enfermedad de Crohn.

Una yeyunoiletis ulcerosa no granulomatosa tiene caractersticas tanto de la enfermedad de

Crohn como del esprue, con malabsorcin, ulceracin del intestino delgado y atrofia vellosa,
pero carece de la patologa granulomatosa, la fistulizacin y las manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad de Crohn. La gastroenteritis eosinoflica tiene generalmente
una destacada afectacin gstrica (rara en la enfermedad de Crohn) y suele estar asociada con
eosinofilia perifrica, que es la pista diagnstica.

Pronstico

Aunque la remisin espontnea o un tratamiento mdico pueden producir un intervalo

asintomtico prolongado, la enfermedad de Crohn establecida se cura excepcionalmente, y en
lugar de ello se caracteriza por exacerbaciones intermitentes. En ausencia de intervencin
quirrgica, la enfermedad no se extiende nunca hacia nuevas reas del intestino delgado ms
all de su distribucin inicial en el momento del diagnstico inicial. Con un tratamiento mdico
sensato y, si es adecuado, con tratamiento quirrgico, la mayora de los Pacientes con
enfermedad de Crohn se encuentran bien y se adaptan con xito. La mortalidad asociada a la
enfermedad es muy baja y contina descendiendo.

El cncer GI, incluido el cncer de colon e intestino delgado, es la principal causa de muerte
relacionada con la enfermedad de Crohn. Los Pacientes con enfermedad de Crohn del intestino
delgado tienen un aumento de riesgo de cncer de intestino delgado, con continuidad del
intestino y asimismo con asas derivadas. Adems, dadas la misma extensin y duracin de la
enfermedad, los Pacientes con enfermedad de Crohn del colon tienen un riesgo de cncer
colorrectal a largo plazo igual al de la colitis ulcerosa.

Con el tiempo, aproximadamente un 70% de los Pacientes con enfermedad de Crohn requieren
ciruga. Es probable que la enfermedad de Crohn recurra incluso tras la reseccin de todas las
lesiones clnicamente manifiestas.

Tratamiento

No se conoce un tratamiento curativo. Los espasmos y la diarrea pueden aliviarse con la

administracin oral de anticolinrgicos 4/d (inicialmente antes de las comidas); difenoxilato, 2,5
a 5 mg; loperamida, 2 a 4 mg; tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas), o
codena, 15 a 30 mg. Estos tratamientos sintomticos son seguros, excepto en los casos de
colitis de Crohn aguda grave, la cual puede evolucionar a un megacolon txico como en la
colitis ulcerosa. Los muciloides hidrfilos (p. ej., preparaciones de metilcelulosa o psilio) ayudan
a veces a prevenir la irritacin anal aumentando la consistencia de las heces.

La sulfasalazina beneficia sobre todo a los Pacientes con colitis e ileocolitis leve a moderada, y
tiene alguna eficacia en la iletis. Puede asimismo mantener la remisin de la enfermedad,
aunque no se ha demostrado que evite la recurrencia tras la ciruga. (Para los detalles del
tratamiento con sulfasalazina, v. Tratamiento en Colitis ulcerosa.)

La mesalamina (cido 5-aminosaliclico), la porcin activa de la sulfasalazina, est disponible

en varias formulaciones orales diseadas para liberarse en varios segmentos del intestino
delgado y el colon. Es especialmente til en Pacientes que no toleran la sulfasalazina. En dosis
hasta de 4 g/d, la mesalamina es eficaz para inducir y mantener la remisin y est mostrndose
muy prometedora en la inhibicin de la recivida postoperatoria.

El tratamiento con corticosteroides acta en las etapas agudas de enfermedad de Crohn

reduciendo espectacularmente la fiebre y la diarrea, aliviando el dolor y la sensibilidad a la
presin abdominal y mejorando el apetito y la sensacin de bienestar. Deben administrarse
inicialmente dosis grandes de prednisona oral, 40 a 60 mg/d. La dosis equivalente de
hidrocortisona (200 a 300 mg) puede administrarse mediante infusin continua i.v. a los
Pacientes hospitalizados por enfermedad grave. La dosis diaria de prednisona se reduce
gradualmente tras una respuesta satisfactoria, de modo que despus de 1 a 2 meses sea 10
mg.

Aunque dosis de prednisona tan pequeas como 5 a 10 mg/d pueden ayudar a controlar los
sntomas en algunos Pacientes, el tratamiento prolongado con corticosteroides generalmente
hace ms mal que bien. Los corticosteroides deben evitarse si hay infecciones manifiestas (p.
ej., fstulas, abscesos). En casos dudosos (p. ej., los que presentan una masa inflamatoria
dolorosa), deben administrarse antibiticos simultneamente.

La budesonida, un nuevo corticosteroide tpicamente activo, puede administrarse v.o. o en

forma de enema, y tiene una biodisponibilidad baja, reduciendo la supresin suprarrenal. La
liberacin controlada de la budesonida administrada v.o. induce remisiones de la enfermedad
de Crohn con efectos secundarios algo menores que la prednisona, pero no es tan eficaz como
los corticosteroides convencionales, y no parece ser mejor que un placebo en la prevencin de
las recidivas posteriores a 6 meses.

Los antibiticos de amplio espectro que son activos contra la flora entrica gramnegativa y
anaerobia pueden ayudar a reducir la actividad de la enfermedad en muchos Pacientes, pero
son eficaces con mucha constancia en las complicaciones supurativas (p. ej., fstula infectada,
absceso). El metronidazol, 1 a 1,5 g/d ha demostrado ser beneficioso especialmente en la
colitis de Crohn, y es particularmente til para tratar lesiones perianales. La neuropata, que se
manifiesta sobre todo por parestesias, es un efecto secundario frecuente potencialmente grave
del uso prolongado; suele ser reversible cuando se suspende el frmaco. Tras la interrupcin
del frmaco hay una alta incidencia de recada. Entre los antibiticos de amplio espectro el
ciprofloxacino se ha mostrado particularmente prometedor, pero se ha mezclado en ellos
resultados de pautas antituberculosas multifarmacolgicas.

Los frmacos inmunomoduladores, especialmente los antimetabolitos azatioprina y 6-

mercaptopurina, son eficaces en el tratamiento prolongado de la enfermedad de Crohn. La
azatioprina, 2,0 a 3,5 mg/kg/d, o la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/ kg/d v.o., mejoran el estado
clnico general de manera importante, reducen las necesidades de corticosteroides, curan las
fstulas y mantienen la remisin durante muchos aos. Sin embargo, estos frmacos no
producen beneficios clnicos durante 3 a 6 meses y es preciso vigilar los efectos secundarios
de alergia, pancreatitis y leucopenia.

El metotrexato, 25 mg i.m. o s.c. una vez/sem, beneficia a algunos Pacientes con enfermedad
refractaria a los corticosteroides que han dejado de responder a la azatioprina y la 6-
mercaptopurina. Las dosis altas de ciclosporina han demostrado ventajas en la enfermedad
inflamatoria y fistulosa, pero su uso prolongado est contraindicado por su mltiple toxicidad.
Se puede administrar -por va i.v. para casos de enfermedad de Crohn de tipo moderado a
grave (especialmente si concurren fstulas)- Infliximab, un anticuerpo monoclonal que inhibe al
factor de necrosis tumoral. La eficacia a largo plazo y los efectos secundarios estn pendientes
de determinar. Otros tratamientos inmunorreguladores posibles son los bloqueadores de la
interleucina-12, los anticuerpos CD-4, los inhibidores de molculas de adhesin y las citocinas
reguladoras negativas. Estos numerosos enfoques de tratamiento experimental dan fe de la
insuficiencia del tratamiento farmacolgico actual para la enfermedad de Crohn.

Algunos Pacientes con obstruccin intestinal o fstulas han mejorado con dietas elementales o
hiperalimentacin, al menos a corto plazo, y los nios logran a menudo aumentar el ritmo de
crecimiento. Por tanto, estas medidas pueden servir como tratamiento preoperatorio o
coadyuvante e incluso ser valiosas como tratamiento principal.

La ciruga suele ser imprescindible en la obstruccin intestinal o las fstulas y abscesos

resistentes al tratamiento. La reseccin del intestino visiblemente afectado puede mejorar los
sntomas indefinidamente, pero no cura la enfermedad. No se ha demostrado que la
sulfasalazina evite la recidiva postoperatoria, pero puede ser eficaz la mesalamina a dosis 2,0
g/d. La tasa de recidivas, definida por las lesiones endoscpicas en el lugar de la anastomosis,
es >70% a 1 ao y >85% a 3 aos; definida por los sntomas clnicos, est alrededor del 25 a
30% a 3 aos y 40 a 50% a 5 aos. Finalmente, se requiere nueva ciruga en torno al 50% de
los casos. No obstante, las tasas de recurrencia parecen reducirse mediante profilaxis
preoperatoria temprana con mesalamina, metronidazol o tal vez 6-mercaptopurina. Adems,
cuando la ciruga se ha realizado para complicaciones especficas o en caso de fracaso del
tratamiento mdico, la mayora de los Pacientes experimentan una mejora de la calidad de
vida.

COLITIS ULCEROSA

Enfermedad crnica, inflamatoria y ulcerosa, que se origina en la mucosa del colon y se

caracteriza casi siempre por una diarrea sanguinolenta.

Etiologa y epidemiologa

La causa de la colitis ulcerosa es desconocida. Los datos sugieren que una predisposicin
gentica conduce a una respuesta inmunolgica intestinal no regulada a un agente ambiental,
diettico o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningn antgeno desencadenante. La
evidencia de una etiologa microbiana especfica para la colitis ulcerosa es incluso menos
convincente que en el caso de la enfermedad de Crohn, y la tendencia familiar es menor
pronunciada. A diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Crohn, fumar cigarrillos
habitualmente parece reducir el riesgo. Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa
puede afectar a personas de todas las edades, pero la curva de la edad de aparicin muestra
una distribucin bimodal, con un mximo principal a las edades de 15 a 30 aos y un segundo
pico menor a las edades de 50 a 70 aos; sin embargo, este pico posterior puede incluir
algunos casos de colitis isqumica.

Anatoma patolgica

Los cambios patolgicos empiezan con una degeneracin de las fibras de reticulina situadas
debajo del epitelio mucoso, oclusin de los capilares subepiteliales e infiltracin progresiva de
la lmina propia con clulas plasmticas, eosinfilos, linfocitos, clulas cebadas y leucocitos
PMN. Finalmente aparecen abscesos en las criptas, necrosis epitelial y ulceracin de la
mucosa. La enfermedad se inicia generalmente en el colon rectosigmoideo y puede extenderse
en direccin proximal, afectando con el tiempo a la totalidad del colon o a la mayor parte del
intestino al mismo tiempo.

La proctitis ulcerosa, que puede quedar localizada en el recto, es una forma muy frecuente y
ms benigna de colitis ulcerosa. Suele ser refractaria al tratamiento y experimenta una
diseminacin posterior en sentido proximal en alrededor del 20 al 30% de los casos.

Sntomas y signos

La diarrea sanguinolenta de intensidad y duracin variable est entremezclada con intervalos

asintomticos. Por lo general, un episodio comienza insidiosamente, con aumento de urgencia
para defecar, espasmos leves de la parte inferior del abdomen y sangre y moco en las heces.
No obstante, un episodio puede ser agudo y fulminante, con diarrea violenta sbita, fiebre alta,
signos de peritonitis y toxemia profunda. Algunos casos se presentan despus de una infeccin
confirmada (p. ej., amebiasis, disentera bacilar).

Cuando la ulceracin est confinada en el colon rectosigmoideo, las heces pueden ser
normales o duras y secas, pero hay secreciones rectales de moco cargado de eritrocitos y
leucocitos que acompaan a las deposiciones o se presentan entre ellas. Los sntomas
sistmicos son leves o no existen. Si la ulceracin se extiende en sentido proximal, las
deposiciones tienden a ser ms blandas y el Paciente puede tener >10 movimientos
intestinales diarios, a menudo con espasmos intensos y un molesto tenesmo rectal, sin alivio
durante la noche. Las heces pueden ser acuosas, pueden contener moco y con frecuencia
consisten casi totalmente en sangre y pus. En la colitis ulcerosa extensa activa puede haber
malestar, fiebre, anemia, anorexia, prdida de peso, leucocitosis, hipoalbuminemia y VSG
elevada.

Complicaciones

La hemorragia es la complicacin local ms frecuente. Otra complicacin particularmente

grave, la colitis txica, se produce cuando la extensin transmural de la ulceracin provoca
leo localizado y peritonitis. Cuando la colitis progresa, el colon pierde el tono muscular y
empieza a dilatarse en horas o das. Las radiografas simples del abdomen muestran gas
intraluminal acumulado a lo largo de un segmento de colon largo, continuo y paralizado, una
consecuencia de la prdida del tono muscular.

Existe megacolon txico (o dilatacin txica) cuando el dimetro del colon transverso supera
los 6 cm. Si el Paciente est gravemente afectado tiene hasta 40 oC de fiebre, leucocitosis,
dolor abdominal y dolor a la descompresin. Este trastorno puede presentarse
espontneamente en el curso de una colitis especialmente grave, pero algunos casos pueden
desencadenarse por el uso excesivo de narcticos o frmacos anticolinrgicos. Es preciso
administrar el tratamiento en las etapas iniciales, con preferencia antes de que se produzca un
megacolon plenamente desarrollado, para impedir complicaciones peligrosas (p. ej.,
perforacin, peritonitis generalizada, septicemia). Con un tratamiento inmediato y eficaz, la tasa
de mortalidad puede mantenerse <4%, pero puede ser >40% si se produce perforacin.

No se presentan complicaciones perirrectales importantes, como las de la colitis

granulomatosa (p. ej., fstulas, abscesos).
La incidencia de cncer de colon est aumentada cuando est afectado todo el colon y la
enfermedad dura >10 aos, independientemente de la actividad de la enfermedad. Despus de
10 aos, el riesgo de cncer en la colitis extensa parece estar alrededor de 0,5 a 1%/ao.
Aunque la incidencia de cncer es mxima en la colitis ulcerosa generalizada, el riesgo
aumenta de forma importante con cualquier extensin de la colitis ulcerosa por encima del
sigma. Probablemente no existe un mayor riesgo absoluto de cncer en los Pacientes con
colitis de comienzo en la infancia, independientemente de la duracin ms larga de la
enfermedad. La supervivencia a largo plazo tras el diagnstico de cncer relacionado con la
colitis es aproximadamente del 50%, una cifra comparable a la del cncer colorrectal en la
poblacin general.

Es aconsejable la vigilancia colonoscpica regular, con preferencia durante una remisin, en los
Pacientes cuya duracin de la enfermedad (8 a 10 aos) y su extensin (ms all del rea
rectosigmoidea) les sita en alto riesgo de desarrollar un cncer de colon. Deben tomarse
biopsias endoscpicas en todo el colon y deben ser revisadas por un anatomopatlogo
experimentado. Cualquier grado de displasia definida y confirmada es una fuerte indicacin de
colectoma debido a que la probabilidad de cncer colorrectal concomitante o inminente puede
ser tan alta como un 80%. En esos casos es importante la corroboracin de la interpretacin
anatomopatolgica para distinguir entre una displasia neoplsica definida y una atipia reactiva o
regenerativa secundaria a inflamacin. Sin embargo, retrasar la colectoma a favor de una
vigilancia de seguimiento repetida es imprudente si la displasia es inequvoca. Los
seudoplipos carecen de significacin pronstica, pero pueden ser difciles de distinguir de los
plipos neoplsicos; por consiguiente, cualquier plipo sospechoso debe someterse a biopsia
de excisin.

Los problemas extraclicos son artritis perifricas, espondilitis anquilosante, sacroiletis,

uvetis anterior, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, episcleritis y, en los nios, crecimiento y
desarrollo retrasados. La artritis perifrica, las complicaciones cutneas y la episcleritis suelen
fluctuar con la colitis, mientras que la espondilitis, la sacroiletis y la uvetis siguen
generalmente un curso independiente de la enfermedad intestinal. La mayora de los Pacientes
con afectacin espinal o sacroilaca tienen tambin signos de uvetis, y viceversa. Estas ltimas
enfermedades pueden preceder a la colitis en muchos aos y tienden a presentarse con mayor
frecuencia en personas con el antgeno HLA-B27.

Son frecuentes pequeas alteraciones de las pruebas de la funcin heptica, pero se presenta
una hepatopata manifiesta slo en un 3 a 5% de los Pacientes. La hepatopata puede
manifestarse en forma de hgado graso, o ms gravemente como una hepatitis autoinmune,
colangitis esclerosante primaria o cirrosis. La colangitis esclerosante primaria (CEP) se
produce en un 5% de los Pacientes con colitis ulcerosa, con mayor frecuencia en quienes eran
nios cuando se inici la colitis. La CEP puede preceder en muchos aos a la colitis ulcerosa
sintomtica, y es ms fiable diagnosticarla mediante la colangiografa retrgada endoscpica
que con la biopsia heptica. Algunos investigadores creen que los signos de colitis ulcerosa
subclnica, si se buscan sistemticamente, pueden encontrarse en todos los Pacientes con
CEP. Una complicacin tarda de la CEP asociada a la colitis ulcerosa es el cncer del tracto
biliar, que puede aparecer incluso 20 aos despus de la colectoma. Ms del 50% de los
casos de CEP y de colangiocarcinoma en los pases occidentales se presentan en Pacientes
con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

Diagnstico

La historia clnica y el examen de las heces permiten un diagnstico de presuncin, que debe
confirmarse siempre mediante la sigmoidoscopia, la cual proporciona una indicacin directa e
inmediata de la actividad de la enfermedad. La colonoscopia total no suele ser imprescindible
antes del tratamiento, y puede ser peligrosa en las etapas activas por el riesgo de perforacin.
En los casos iniciales, la mucosa es finamente granulosa y friable, con prdida del patrn
vascular normal y a menudo con reas hemorrgicas dispersas; un traumatismo mnimo causa
hemorragias puntiformes mltiples (friabilidad). La mucosa se degrada pronto a una superficie
roja y esponjosa punteada con muchas lceras diminutas que rezuman sangre y pus. Al
aumentar progresivamente la afectacin de la mucosa, la inflamacin y la hemorragia se
extienden hacia el msculo intestinal. Las grandes lceras de la mucosa con un copioso
exudado purulento caracterizan a la enfermedad grave. Las islas de mucosa normal o
relativamente inflamatoria hiperplsica (seudoplipos) se proyectan por encima de las reas de
mucosa ulcerada. Las biopsias pueden ser inespecficas y a veces no pueden descartar una
colitis infecciosa aguda (autolimitada); sin embargo, los rasgos que indican cronicidad (p. ej.,
distorsin de la arquitectura de las criptas, atrofia de stas, un infiltrado inflamatorio crnico)
apoyan el diagnstico de colitis ulcerosa. Incluso durante los intervalos asintomticos, rara vez
el aspecto sigmoidoscpico es normal; casi siempre persiste un cierto grado de friabilidad y
granularidad. Hay una prdida del patrn vascular y la biopsia muestra signos de inflamacin
crnica.

Las radiografas simples del abdomen ayudan a veces a enjuiciar la gravedad y la extensin
proximal de la colitis al mostrar la desaparicin de la imagen haustral, el edema de la mucosa y
la ausencia de heces formadas en el intestino enfermo. El enema de bario, al igual que la
colonoscopia, no suele ser imprescindible antes del tratamiento y puede ser peligroso en las
etapas activas por el riesgo de perforacin. No obstante, durante el curso posterior de la
enfermedad debe evaluarse todo el colon para determinar la extensin de la afectacin. La
colonoscopia total es el mtodo ms sensible y ampliamente utilizado, aunque el enema de
bario puede ser informativo. Los estudios con bario muestran la desaparicin de la haustracin,
el edema de la mucosa, las indentaciones diminutas o las grandes ulceraciones en los casos
graves. Tras una duracin de varios aos puede observarse a menudo un colon rgido y
acortado con una mucosa atrfica o seudopolipoide.

La colonoscopia con biopsia es obligatoria para valorar la naturaleza de una estenosis. La

biopsia puede ayudar tambin a distinguir una colitis ulcerosa de una enfermedad de Crohn si
la inflamacin est muy localizada o si se observa un granuloma.

Diagnstico diferencial

Es de importancia extrema descartar una causa infecciosa de la colitis aguda antes del
tratamiento, especialmente durante el primer episodio. Es preciso obtener cultivos de heces
para Salmonella, Shigella y Campylobacter, y debe descartarse Entamoeba histolytica
mediante el examen de muestras recientes de heces, an calientes, o del exudado del colon
aspirado en la sigmoidoscopia. Las biopsias de la mucosa pueden suministrar informacin
etiolgica adicional. Cuando se sospecha una amebiasis por motivos epidemiolgicos o un
antecedente de viaje, deben obtenerse los ttulos serolgicos adems de las biopsias.

El antecedente de un uso previo de antibiticos debe suscitar una prueba en las heces para la
toxina de Chlostridium difficile (v. cap. 29). Deben obtenerse los antecedentes sexuales
detallados, particularmente en los varones homosexuales, para excluir enfermedades
especficas de transmisin sexual, como gonorrea, herpesvirus y clamidia (v. cap. 164). En
Pacientes inmunosuprimidos hay que considerar tambin las infecciones oportunistas (p. ej.,
citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare). En las mujeres que utilizan pldoras
anticonceptivas es posible la colitis inducida por esos frmacos; suele remitir espontneamente
tras la interrupcin del tratamiento hormonal. En Pacientes ancianos, especialmente en los que
tienen antecedentes de cardiopata aterosclertica, debe considerarse la colitis isqumica. El
hallazgo radiogrfico de huellas dactilares y una distribucin segmentaria sugerira an ms
este diagnstico. El cncer de colon produce raras veces fiebre o secrecin rectal purulenta,
pero es preciso descartarlo como causa de diarrea sanguinolenta. La afectacin perianal grave,
la preservacin del recto y la ausencia de hemorragia apuntan ms bien hacia una enfermedad
de Crohn que hacia una colitis ulcerosa (v. tabla 31-1).

Pronstico

Generalmente la colitis ulcerosa es crnica, con exacerbaciones y remisiones repetidas. Un

ataque inicial rpidamente progresivo puede volverse fulminante en aproximadamente un 10%
de los Pacientes, con complicaciones de hemorragia masiva, perforacin o sepsis y toxemia.
En otro 10% puede producirse la recuperacin completa tras un episodio nico; queda siempre
la posibilidad de un patgeno especfico no detectado.
En torno a 1/3 de los Pacientes con colitis ulcerosa extensa requieren ciruga. La
proctocolectoma total es curativa; la expectativa y la calidad de vida se restablecen a la
normalidad y queda eliminado el riesgo de cncer de colon.

El mejor pronstico es el de los Pacientes con proctitis ulcerosa localizada. Son improbables
las manifestaciones sistmicas graves, las complicaciones txicas y la degeneracin maligna, y
la extensin de la enfermedad slo se produce en un 20 a 30% de los casos. La ciruga es
necesaria slo excepcionalmente y la expectativa de vida es normal. Los sntomas, no
obstante, pueden demostrarse extraordinariamente persistentes y refractarios. Adems, puesto
que una colitis ulcerosa extensa puede iniciarse en el recto y propagarse en sentido proximal,
la proctitis localizada no debe diagnosticarse definitivamente como tal hasta que haya
permanecido sindolo durante 6 meses. La enfermedad localizada que se extiende ms tarde
suele ser ms grave y ms refractaria al tratamiento.

Tratamiento

Evitar las frutas y verduras crudas limita el traumatismo mecnico de la mucosa clica
inflamada y puede aliviar los sntomas. Una dieta sin leche puede ser de utilidad, pero no es
preciso seguirla si no se observa beneficio alguno. Un frmaco anticolinrgico, o bien
loperamida, 2,0 mg, o difenoxilato, 2,5 mg v.o. 2/d o 4/d, estn indicados en la diarrea
relativamente leve; para una diarrea ms intensa se pueden necesitar dosis ms altas de
loperamida (4 mg por la maana y 2 mg despus de cada movimiento intestinal) o de
difenoxilato (5 mg 3/d o 4/d), tintura de opio desodorizada, 0,5 a 0,75 ml (10 a 15 gotas) cada 4
a 6 h, o codena, 15 a 30 mg cada 4 a 6 h. En los casos ms graves hay que utilizar estos
frmacos antidiarreicos con una precaucin extrema, porque pueden desencadenar una
dilatacin txica.

En la enfermedad leve a moderada que no se extiende en sentido proximal ms all de la

flexura esplnica, la remisin puede lograrse a veces con un enema de hidrocortisona en lugar
del tratamiento con corticosteroides orales. Al principio se administra hidrocortisona, 100 mg en
60 ml de solucin isotnica por va rectal una o dos veces al da. Debe retenerse en el intestino
el mayor tiempo posible; la instilacin por la noche, con las caderas del Paciente levantadas,
puede prolongar la retencin y extender la distribucin. Si es eficaz, el tratamiento debe
continuar diariamente durante 1 sem, despus reducirse cada 2 d durante 1 a 2 sem, y
despus interrumpirse gradualmente a lo largo de 1 a 2 sem. Dado que pueden presentarse
efectos secundarios sistmicos, al igual que con los corticosteroides orales, los preparados en
enema de nuevos anlogos de corticosteroides, como la budesonida, que es muy activa
tpicamente pero con efectos sistmicos menos potentes, se estn utilizando ms ampliamente
fuera de Estados Unidos.

Tambin puede administrarse mesalamina en enema, y es beneficiosa en muchos casos de

proctosigmoiditis refractaria y colitis del lado izquierdo. La dosis estndar de mesalamina es de
4 g en 60 a 100 ml de solucin administrada durante la noche, aunque estudios recientes
indican que 1 g puede ser igualmente eficaz. Los supositorios de 500 mg de mesalamina
tambin son eficaces para tratar la proctitis, o incluso la proctosigmoiditis, y son preferidos por
los Pacientes. Una vez establecida la remisin clnica y endoscpica (generalmente en pocas
semanas) se puede reducir gradualmente la frecuencia de administracin, aunque a menudo se
necesita una pauta de mantenimiento prolongada tpica u oral para prevenir la recada.

La enfermedad leve o moderada ms extensa, as como la enfermedad localizada, puede

responder a la sulfasalazina oral. Como la intolerancia GI es frecuente, el frmaco debe
administrarse con el alimento y, si es necesario, en la forma con revestimiento entrico. Para
minimizar los frecuentes efectos secundarios (p. ej., nuseas, dispepsia, cefalea), la dosis debe
ser baja al principio (p. ej., 0,5 g v.o. 2/d) y aumentarse gradualmente a lo largo de varios das a
3 a 6 g/d en dosis fraccionadas. Puede producirse una disminucin reversible del recuento de
espermatozoides y de su movilidad hasta en un 80% de los varones. Los efectos secundarios
ms graves (p. ej., discrasias sanguneas, anemia hemoltica, exageracin paradjica de la
colitis y, excepcionalmente, hepatitis) pueden impedir el uso de la sulfasalazina.
Una vez lograda la remisin, para prevenir la recada est indicado el tratamiento de
mantenimiento a largo plazo con 1 a 3 g de sulfasalazina/d. El componente de sulfapiridina de
la sulfasalazina interfiere en la absorcin de cido flico, por lo que se recomienda
generalmente un suplemento de folato de 1 a 2 mg/d. Los Pacientes con prdida crnica de
sangre en las heces requieren hierro para prevenir la anemia. Se han desarrollado nuevos
anlogos orales de la sulfasalazina para eliminar la porcin sulfapiridina, responsable de la
mayora de los efectos secundarios frecuentes, a la vez que todava se hace posible el aporte
de mesalamina a las reas enfermas del intestino delgado y el colon. Los ensayos clnicos
muestran que la olsalazina, un dmero de la mesalamina, es eficaz para tratar la colitis leve a
moderada y mantener su remisin. Como la sulfasalazina, la olsalazina depende de un enlace
azo para evitar la absorcin proximal de la mesalamina y mantenerla en la luz intestinal hasta
que el enlace azo sea hidrolizado y la mesalamina activa se libere por la accin enzimtica de
la flora bacteriana en el leo distal y el colon. La escisin bacteriana del compuesto libera una
cantidad doble de mesalamina exenta de sulfonamida. Otro azocompuesto basado en la
mesalamina, la balsalazida, tambin ha demostrado eficacia y ha sido aprobado en varios
pases fuera de Estados Unidos.

Otras formas de mesalamina tienen diversas cubiertas de liberacin retardada. El Asacol es

una mesalamina monomrica revestida con un polmero acrlico cuya solubilidad en funcin del
pH retrasa la liberacin del frmaco hasta su entrada en el leon distal y el colon. Claversal y
Salofalk (no disponibles en Estados Unidos) son preparados de mesalamina similares, con un
revestimiento acrlico dependiente del pH que hace posible la liberacin del frmaco en una
regin del intestino algo ms proximal. Pentasa es una formulacin de mesalamina
encapsulada en microgrnulos de etilcelulosa que proporciona una liberacin gradual del
frmaco en un segmento mucho ms proximal del intestino delgado. Los nuevos anlogos de la
mesalamina mostraron ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad leve o moderadamente
activa y en el mantenimiento de la remisin. La olsalazina se administra en dosis fraccionadas
de 1,5 a 3,0 g/d; Asacol, 2,4 a 4,8 g/d, y Pentasa, 1,5 a 4,0 g/d.

La enfermedad de gravedad moderada en Pacientes ambulatorios suele requerir tratamiento

con corticosteroides sistmicos. El tratamiento relativamente inofensivo con prednisona oral,
40 a 60 mg/d en dosis nicas o repartidas, induce con frecuencia una remisin espectacular.
Tras 1 a 2 sem, la dosis diaria puede reducirse gradualmente de modo aproximado en 5 a 10
mg/sem. La sulfasalazina (2 a 4 g/d en dosis fraccionadas) puede aadirse cuando la
prednisona en dosis de 20 mg/d mantenga controlada la colitis; entonces puede ser posible la
reduccin muy gradual del corticosteroide y finalmente su supresin.

La enfermedad grave, que se manifiesta por >10 movimientos intestinales con eliminacin de
sangre diarios, taquicardia, fiebre alta o dolor abdominal intenso, necesita hospitalizacin. Si el
Paciente ha recibido tratamiento con corticosteroides durante 30 d en el momento del ingreso,
deben administrarse 300 mg/d de hidrocortisona mediante goteo i.v. continuo. En los Pacientes
que no han recibido corticosteroides recientemente se ha descrito que el goteo i.v. continuo con
ACTH, 75 a 120 U/d, es un tratamiento inicial algo ms eficaz. En uno y otro caso, el
tratamiento se administra durante 7 a 10 d a la vez que se monitoriza la respuesta registrando
la naturaleza y la frecuencia de los movimientos intestinales. Debe obtenerse una radiografa
abdominal inicial para valorar la extensin y la gravedad de la afectacin del colon, y es preciso
observar cuidadosamente en el Paciente la posible aparicin de un megacolon txico.

A no ser que la deshidratacin sea inminente como consecuencia de las prdidas diarreicas,
generalmente no es aconsejable el uso de hidrocortisona o ACTH i.v. en solucin de cloruro
sdico al 0,9%, porque el edema es una complicacin frecuente. El cloruro potsico, 20 a 40
mEq/l, aadido a los lquidos i.v., suele ayudar a prevenir la hipopotasemia. La anemia puede
requerir transfusiones. La hiperalimentacin parenteral se utiliza a veces como soporte
nutricional, pero carece de valor como tratamiento principal; de hecho, los Pacientes que
pueden tolerar alimentos estarn mejor si comen.

Despus de alcanzar la remisin con una tanda de 7 a 10 d de tratamiento parenteral, ste

puede substituirse por 60 mg/d de prednisona oral. Un Paciente que sigue estando bien tras 3 o
4 d de tratamiento oral puede abandonar el hospital, y la dosis de corticosteroides puede
reducirse gradualmente en el domicilio bajo supervisin mdica estricta.

Los frmacos inmunomoduladores son aceptables para algunos Pacientes con colitis
ulcerosa refractaria o dependiente de corticosteroides. La azatioprina y la 6-mercaptopurina
inhiben la funcin de las clulas T, y el descenso de actividad de las clulas asesinas y las
clulas T citotxicas tiene correlacin con una respuesta clnica. El beneficio pleno de la
azatioprina, 2 a 3,5 mg/kg/d, o de la 6-mercaptopurina, 1,5 a 2,5 mg/kg/d, puede tardar en
percibirse de 3 a 6 meses, porque esos frmacos son de accin lenta. Las posibles
complicaciones son pancreatitis (una contraindicacin absoluta del uso continuado) y
neutropenia reversible, la cual requiere sencillamente una dosis ms baja, con monitorizacin
regular de los recuentos leucocitarios.

La ciclosporina tiene un comienzo rpido de la accin y est indicada principalmente en la

colitis ulcerosa grave aguda que no responde a las dosis altas de corticosteroides i.v. La
infusin i.v. continua de ciclosporina puede inducir una remisin y alejar la ciruga en alrededor
del 80% de esos casos. Un tratamiento adicional de 6 meses con ciclosporina oral, cambiando
finalmente a azatioprina o a 6-mercaptopurina, puede apoyar las remisiones ms prolongadas
en el 50 a 60% de los casos. Dado que pueden presentarse complicaciones graves e incluso
mortales (p. ej., toxicidad renal, convulsiones, infecciones oportunistas), generalmente no se les
propone a los Pacientes la ciclosporina, a menos que la opcin curativa de la colectoma, ms
segura, sea impracticable o inapropiada. Los candidatos para la ciclosporina deben ser
remitidos a centros experimentados en su uso.

La colitis txica es una urgencia grave. Tan pronto como se detecten los sntomas de colitis
txica y de un megacolon txico inminente, deben tomarse inmediatamente las siguientes
medidas: 1) interrumpir todos los frmacos antidiarreicos; 2) no dar nada por la boca y colocar
una sonda intestinal larga conectada a la aspiracin intermitente; 3) administrar un tratamiento
enrgico con lquidos y electrlitos i.v., con cloruro sdico al 0,9%, cloruro potsico, albmina y
sangre segn las necesidades; 4) administrar ACTH, 120 U/d, o hidrocortisona, 300 mg/d,
mediante goteo i.v. continuo, y 5) administrar antibiticos (p. ej., ampicilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h,
o cefazolina, 1 g i.v. cada 4 a 6 h).

Hacer que el Paciente se vuelva sobre la cama desde el decbito supino al prono cada 2 a 3 h
puede ayudar a redistribuir el gas del colon y a prevenir la distensin progresiva. Tambin
puede ser til colocar una sonda rectal blanda, pero es preciso hacerlo con una precaucin
extrema para evitar la perforacin del intestino.

Hay que vigilar rigurosamente la posible aparicin de signos de peritonitis progresiva o de

perforacin. Es importante la percusin sobre el hgado, porque la desaparicin de la matidez
heptica puede ser el primer signo clnico de perforacin libre, especialmente cuando los
signos peritoneales estn anulados por la dosificacin masiva de los corticosteroides. Deben
obtenerse radiografas abdominales cada 1 o 2 d para seguir el curso de la distensin del colon
y detectar el aire libre o intramural. Si las medidas mdicas intensivas no producen una mejora
definida en 24 a 48 h, se requiere ciruga inmediata, o el Paciente puede morir a causa de la
perforacin y de la sepsis asociada.

La colectoma de urgencia est indicada en la hemorragia masiva, la colitis txica fulminante

o la perforacin. La colectoma subtotal con ileostoma y cierre rectosigmoideo suele ser el
procedimiento de eleccin, porque los Pacientes muy gravemente enfermos no pueden tolerar
una proctocolectoma total con reseccin abdominoperineal. El mun rectosigmoideo puede
extirparse ms tarde en forma programada, o bien utilizarse para una anastomosis ileoanal con
un reservorio ileoanal o con una bolsa, con o sin reseccin de la mucosa. En ningn caso se
debe permitir que el mun rectal intacto permanezca indefinidamente, dado el riesgo de
activacin de la enfermedad y de degeneracin maligna.

La ciruga programada est indicada en la displasia de la mucosa o en caso de sospecha

clnica de cncer, en todas las estenosis con sntomas, en el retraso del crecimiento en los
nios y sobre todo en la enfermedad crnica resistente al tratamiento que conduce a invalidez y
dependencia de los corticosteroides. Excepcionalmente pueden ser tambin indicaciones para
la ciruga las manifestaciones extraintestinales relacionadas con la colitis (p. ej., el pioderma
gangrenoso). La proctocolectoma total cura permanentemente la colitis ulcerosa. La ileostoma
permanente ha sido el precio tradicional de esta curacin, aunque actualmente se dispone de
alternativas (p. ej., ileostoma continente, reservorios o bolsas plvicas con anastomosis
ileoanal). Deben identificarse las cargas fsicas y emocionales impuestas por cualquier forma
de reseccin del colon, y debe prestarse atencin a que el Paciente reciba todas las
instrucciones y el apoyo psicolgico imprescindibles antes y despus de la ciruga.