Dnia ..

(dane importera)

OWIADCZENIE

wiadomy odpowiedzialnoci karnej za skadanie

faszywego owiadczenia, wynikajcej z art. 233 par.1 Kodeksu

Karnego niniejszym (.)

nazwa producenta
owiadczam, e (.. .. ) jest zgodne z
nazwa urzdzenia
zasadniczymi wymaganiami oraz innymi stosownymi

postanowieniami dyrektywy (..) wraz z

numer dyrektywy unijnej
informacj o miejscu publikacji i sposobie udostpniania deklaracji

zgodnoci.

(podpis oraz nr dowodu osobistego)