ILEUS BATU EMPEDU, PRESENTASI KLINIS, DIAGNOSIS DAN

PENDEKATAN PENGOBATAN

Abstrak

Ileus batu empedu adalah obstruksi usus mekanik karena batu empedu impaksi dalam saluran

gastrointestinal sistem. Kurang dari 1% dari kasus obstruksi usus berasal dari etiologi ini.

Gejala dan tanda-tanda dari ileus batu empedu sebagian besar tidak spesifik. entitas ini telah

diamati dengan frekuensi yang lebih tinggi di antara tua, yang sebagian besar memiliki

bersamaan medis penyakit. Kardiovaskular, paru, dan metabolik penyakit harus

dipertimbangkan karena dapat mempengaruhi prognosa. lega bedah obstruksi gastrointestinal

tetap menjadi andalan pengobatan operatif. Itu prosedur bedah saat ini adalah: (1)

enterolithotomy sederhana; (2) enterolithotomy, kolesistektomi dan fistula penutupan

(prosedur satu tahap); dan (3) enterolithotomy dengan kolesistektomi dilakukan kemudian

(dua-tahap prosedur). Reseksi usus diperlukan dalam kasus-kasus tertentu setelah

enterolithotomy dilakukan. besar calon laparoskopi dan endoskopi uji coba diharapkan. Kata

kunci: obstruksi usus; Sindrom Bouveret ini; operasi laparoskopi; perawatan endoskopik;

Batu empedu ileus

The Author(s) 2016. Diterbitkan oleh Baishideng Publishing Group Inc All rights reserved

Inti tip: Sebuah tinjauan dari gejala dan tanda-tanda batu empedu ileus disajikan. Temuan,

keuntungan danm keterbatasan modalitas diagnostik yang berbeda seperti sebagai radiografi

polos abdomen, saluran cerna bagian atas. seri, ultrasound, computed tomography, magnetic

resonansi dan endoskopi ditinjau. Berbeda Pilihan bedah dibahas. Laparoskopi dan endoskopi

prosedur secara luas Ulasan. Data saat ini pada morbiditas dan mortalitas disertakan.
PENGANTAR

Ileus batu empedu adalah komplikasi yang jarang dari cholelithiasis dan didefinisikan sebagai

usus mekanik obstruksi akibat impaksi dari satu atau lebih batu empedu dalam saluran

pencernaan. Istilah "ileus" adalah keliru, karena obstruksi adalah benar mekanik Fenomena
[1]
. obstruksi gastrointestinal batu empedu akan menjadi istilah yang tepat.

LATARBELAKANG
[2]
Pada 1654, Thomas Bartholin menggambarkan sebuah cholecystointestinal fistula dengan

batu empedu di dalam saluran gastrointestinal saluran dalam studi nekropsi. Pada tahun 1890,
[3]
Courvoisier menerbitkan seri pertama dari 131 kasus batu empedu ileus, dengan tingkat
[4]
kematian 44%. Pada tahun 1896, Bouveret dijelaskan sindrom obstruksi lambung

disebabkan oleh batu empedu berdampak pada bola duodenum setelah migrasi melalui

cholecysto- atau choledochoduodenal hiliran. Ini adalah pra operasi pertama diagnosis

sindrom yang dikenal saat Bouveret ini.

EPIDEMIOLOGI

Ileus batu empedu telah menunjukkan kejadian konstan 30-35 kasus / 1000000 penerimaan
[5]
selama periode 45-tahun . Entitas ini berkembang di 0,3% -0,5% dari pasien dengan
[6]
cholelithiasis . Ini merupakan faktor etiologi dalam waktu kurang dari 5% dari kasus

obstruksi usus, tetapi sampai satu seperempat nonstrangulated penghalang usus kecil di
[7]
pasien usia lanjut . Dalam sebuah penelitian nasional di Inggris Serikat 2004-2009, hanya
[8]
0,095% dari mekanik kasus obstruksi usus yang disebabkan oleh batu empedu .

Ileus batu empedu telah diamati dengan lebih tinggi frekuensi antara orang tua [1]. Halabi et al
[8]
, baru-baru ini melaporkan rentang usia 60-84 tahun di Amerika pasien. Sebuah tinjauan

literatur Jepang melaporkan 13-yearold kasus sebagai pasien termuda mereka, sementara seri
 [9,10]
Meksiko termasuk pasien 99 tahun . Sesuai dengan dominasi pasien wanita di penyakit

batu empedu, mayoritas pasien ileus batu empedu sesuai dengan jenis kelamin perempuan,

dengan persentase variabel dari 72% -90% [11,12].

PATOFISIOLOGI

Ileus batu empedu sering didahului dengan awal episode kolesistitis akut. Peradangan di

kandung empedu dan struktur sekitarnya menyebabkan adhesi pembentukan. Peradangan dan

tekanan pengaruh menyinggung batu empedu menyebabkan erosi melalui Kandung empedu

dinding, yang mengarah ke pembentukan fistula antara kandung empedu dan bagian yang
[13,14]
berdekatan dan ditaati dari saluran pencernaan, dengan batu empedu lanjut bagian .

Kurang umum, batu empedu dapat masuk duodenum melalui saluran empedu dan melalui
[15]
dilatasi papila dari Vater . Yang paling sering fistula terjadi antara kantong empedu
[ 11,16,17]
dan duodenum, karena kedekatan mereka . Lambung, usus kecil dan bagian melintang
[1,13,14]
usus besar juga mungkin terlibat (Tabel 1). Ini Proses mungkin menjadi bagian dari
[18]
sejarah alam dari Mirizzi Sindrom . Setelah kantong empedu bebas bate, itu

dapat menjadi saluran sinus buta dan kontrak turun ke sisa berserat kecil [19]. Pada tahun 1981,
[20]
Halter et al melaporkan kasus batu empedu ileus setelah retrograde

cholangiopancreatography endoskopik (ERCP) dan endoskopi sphincteromy (ES) dan

ekstraksi batu empedu tidak berhasil. Tiga hari kemudian, pasien disajikan sakit perut dan

muntah. Di laparotomi, batu empedu 3,5 cm telah dihapus dari jejunum. Untuk pengetahuan

kita, 13 kasus ileus batu empedu telah dilaporkan setelah ERCP dan ES. ini merugikan

Acara dapat terjadi akhir setelah prosedur endoskopik, dan harus dipertimbangkan dalam
[21,22]
diagnosis diferensial, terutama dalam kasus tertunda presentasi . Tumpahan batu empedu

selama kolesistektomi laparoskopi tidak jarang terjadi. Meskipun sebagian besar batu empedu

hilang dalam operasi empedu sebelumnya dan berbaring gratis di rongga perut yang diam,

mereka dapat menyebabkan intraabdominal abses dan mungkin memborok dinding usus dan
mendapatkan pintu masuk ke lumen usus dan menyebabkan batu empedu
[23-26]
ileus . Setelah dalam lumen duodenum, usus atau lambung, batu empedu biasanya hasil

distal dan mungkin lulus spontan melalui dubur, atau mungkin menjadi dampak dan

menyebabkan obstruksi. Kurang umum jika batu empedu di perut, migrasi proksimal dapat

terjadi dan batu empedu dapat muntah [14]. Itu ukuran batu empedu, situs pembentukan fistula

dan lumen usus akan menentukan apakah impaksi akan terjadi. Mayoritas batu empedu lebih

kecil dari 2 2,5 cm dapat lulus spontan melalui normal saluran pencernaan dan akan
[1,13,14]
diekskresikan uneventfully di tinja . Clavien et al [6] melaporkan yang menghambat batu
[11]
empedu berbagai ukuran dari 2 sampai 5 cm. Nakao et al menemukan bahwa batu empedu

yang terkena dampak berkisar dalam ukuran 2-10 cm, dengan rata-rata 4,3 cm. Batu empedu

lebih besar dari 5 cm bahkan lebih mungkin untuk menjadi yang terkena dampak, meskipun
[1,14,17]
Bagian spontan batu empedu besar seperti 5 cm memiliki terjadi . Batu empedu terbesar

menyebabkan usus obstruksi diukur 17,7 cm dengan diameter terbesarnya dan telah dihapus

dari usus besar melintang [14]. Kelipatan batu telah dilaporkan di 3% -40% dari kasus [6]. Situs

impaksi dapat hampir di setiap bagian dari saluran pencernaan. Jika batu empedu memasuki

duodenum, obstruksi usus yang paling umum akan menjadi ileum terminal dan katup

ileocecal karena dari lumen relatif sempit dan berpotensi kurang peristalsis aktif. Kurang

sering, batu empedu mungkin terpengaruh dalam ileum proksimal atau di jejunum, terutama

jika batu empedu cukup besar. Kurang umum lokasi termasuk lambung dan duodenum
[1,7,13,14,17]
(Sindrom Bouveret), dan usus besar . Ukuran dari batu empedu, proses inflamasi

kandung empedu mengorbankan duodenum dan cholecysto-duodenum fistula dapat

[27]
menyebabkan batu empedu untuk menjadi yang terkena dampak di duodenum (Tabel 2).

Kehadiran diverticula, neoplasma, atau usus striktur seperti sekunder untuk penyakit Crohn,

mengurangi ukuran lumen dan dapat menyebabkan batu empedu berdampak pada situs
[1,13,19]
penyempitan . ileus batu empedu telah dilaporkan di situs anastomosis setelah parsial
gastrektomi dan rekonstruksi Billroth dan setelah Bypass biliointestinal dalam dua kasus
[28,29]
. Isquemia dapat berkembang di lokasi batu empedu impaksi, karena tekanan yang

dihasilkan terhadap dinding usus dan distensi proksimal. nekrosis dan perforasi diikuti oleh

peritonitis dapat terjadi [13].

MANIFESTASIKLINIS

Presentasi dari ileus batu empedu dapat didahului oleh riwayat gejala bilier sebelumnya,
[6,7,10,12,16,30]
dengan tarif antara 27% -80% dari pasien . kolesistitis akut mungkin ada dalam

10% -30% dari pasien di saat obstruksi usus. Ikterus telah ditemukan di hanya 15% dari
[1,6,13,17,25,31]
pasien atau kurang. gejala empedu mungkin absen di hingga sepertiga dari kasus .

Ileus batu empedu dapat diwujudkan sebagai akut, intermiten atau episode kronis obstruksi
[1,9,13,17,25,32]
gastrointestinal. Mual, muntah, sakit perut kram dan variabel distensi biasa hadir .

The intermiten Sifat nyeri dan muntah dari proksimal gastrointestinal material, kemudian
[ 12,15]
menjadi gelap dan keruh adalah karena "jatuh" batu empedu kemajuan . Oleh karena itu,

mungkin ada intermiten sebagian atau lengkap obstruksi usus, dengan sementara kemajuan

batu empedu dan menghilangkan gejala, sampai batu empedu baik melewati saluran
[13,17]
pencernaan atau definitif menjadi dampak dan obstruksi usus lengkap terjadi kemudian .

Karakter muntahan tersebut tergantung lokasi obstruksi. Ketika batu empedu adalah di

lambung atau usus kecil bagian atas, muntahan tersebut terutama konten lambung, menjadi

keruh ketika ileum adalah terhambat. Terutama, sindrom Bouveret menyajikan dengan tanda-

tanda dan gejala obstruksi lambung. Mual dan muntah telah dilaporkan di 86% kasus,

sementara sakit perut atau ketidaknyamanan disebut di 71%. Jika batu empedu tidak

sepenuhnya menghalangi lumen, yang Presentasi akan obstruksi parsial. berat terbaru

kerugian, anoreksia, cepat kenyang dan sembelit mungkin disebut. Sindrom Bouveret juga

telah dilaporkanharus didahului oleh atau bermanifestasi sebagai saluran cerna bagian atas

perdarahan, sekunder erosi duodenum yang disebabkan oleh menyinggung batu empedu,
 [17,27,33]
dengan hematemesis dan melena, di 15% dan 7%, masing-masing . Pemeriksaan fisik

mungkin tidak spesifik. Itu pasien sering akut, dengan tanda-tanda dehidrasi, distensi

abdomen dan nyeri dengan bernada tinggi bising usus dan ikterus obstruktif. Demam,

toksisitas dan tanda-tanda fisik dari peritonitis dapat dicatat jika perforasi dari dinding usus

berlangsung. ujian mungkin sepenuhnya normal jika tidak ada halangan hadir di saat [1,13,14,27].

DIAGNOSA
[9,16,32]
Gejala dan tanda-tanda ileus batu empedu sebagian besar spesifik . The intermittency

gejala juga bisa mengganggu diagnosis yang benar, jika klinis Manifestasi pada saat ini

sesuai dengan parsial obstruksi atau migrasi distal dari batu empedu. Itu

"Jatuh fenomena" mungkin menjadi penyebabnya mengapa pasien tidak mencari perhatian

medis atau masuk ditunda. Pasien biasanya hadir 4 sampai 8 d setelah awal gejala dan
[1,32] [34]
diagnosis biasanya dibuat 3-8 hari setelah timbulnya gejala . Cooperman et al

menemukan periode rata-rata 7 d dari awal gejala sampai rawat inap, dan 3,7 d rawat inap

berlalu sampai intervensi bedah. Periode beberapa bulan gejala sebelum mencari rumah sakit

perhatian telah dilaporkan [30]. Sebuah pra operasi yang benar diagnosis telah dilaporkan pada
[6,12, 30,35-37]
30% -75% dari kasus . Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi akan membantu,

terutama pada pasien lansia wanita dengan obstruksi usus dan penyakit batu empedu

sebelumnya; Sindrom Bouveret mungkin dicurigai pada pasien dengan obstruksi lambung.

rontgen perut polos radiografi polos abdomen sangat penting utama dalam menegakkan
[38]
diagnosis. Pada tahun 1941, Rigler et al menggambarkan empat tanda-tanda radiografi di

ileus batu empedu: (1) parsial atau lengkap obstruksi usus; (2) pneumobilia bahan kontras

atau di pohon empedu; (3) suatu batu empedu menyimpang; dan (4) perubahan posisi batu

empedu seperti pada film serial. Kehadiran dua dari tiga tanda-tanda pertama, telah dianggap
[1,25]
patognomonik dan telah ditemukan di 20% -50% dari kasus . Meskipun patognomonik,
[30]
laporan dari berbagai triad Rigler ini dari 0% -87% . Sebuah pemeriksaan hati-hati untuk
pneumobilia harus dilakukan, karena hadir pada kebanyakan pasien dengan ileus batu
[25]
empedu, tapi kadang-kadang diidentifikasi hanya dalam pengamatan retrospektif .

Pneumobilia mungkin terjadi sekunder untuk empedu bedah atau endoskopi sebelum

intervensi. Oleh karena itu, presentasi klinis harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi
[1] [39]
radiologis ini menandatangani . Pada tahun 1978, Balthazar et al dijelaskan tanda

kelima, yang terdiri dari dua tingkat cairan udara di kanan atas kuadran pada radiografi

abdomen. Cairan udara medial tingkat sesuai dengan duodenum dan lateral kantong empedu.

Para penulis ini menemukan bahwa tanda ini hadir di 24% dari pasien pada saat masuk. Pada

sindrom Bouveret ini, perut membesar diharapkan untuk dilihat pada radiografi polos
[40] [33]
abdomen, karena lambung obstruksi . Cappell et al , di review dari 64 kasus sindrom

Bouveret ini, ditemukan sebagai yang relatif Temuan umum pneumobilia (39%), tepat

kalsifikasi massa kuadran atau batu empedu (38%), distensi lambung (23%) dan dilatasi loop

usus (14%) (Gambar 1).

Serigastrointestinalatas

Seri pencernaan bagian atas dapat membantu untuk mengidentifikasi empedu fistula enterik

dan tingkat obstruksi [1]. SEBUAH tanda sekunder yang mungkin berguna adalah identifikasi
[41] [33]
Bahan kontras oral dalam kandung empedu . Cappell et al , dalam tinjauan sindrom

Bouveret ini, atas seri gastrointestinal termasuk cholecystoduodenal fistula atau pneumobilia

(45%), cacat mengisi atau massa di duodenum (44%), fistula cholecystoduodenal (38%),

stopkontak lambung atau obstruksi pilorus (27%), buncit atau melebar perut (27%), batu

empedu di usus dua belas jari (21%), dan obstruksi duodenum (12%) [33].

USGabdomen

Ketika diagnosis masih diragukan, USG abdomen (AS) akan diindikasikan untuk batu

kandung empedu, fistula dan terkena dampak batu empedu visualisasi. Mungkin juga
[1,42]
mengkonfirmasi kehadiran choledocholithiasis . Menggunakan AS dalam kombinasi
dengan film perut untuk meningkatkan sensitivitas diagnosis telah dianjurkan. AS lebih

sensitif dalam mendeteksi pneumobilia dan ektopik batu empedu. Kombinasi film perut dan
[43]
US telah meningkatkan sensitivitas diagnosis batu empedu ileus ke 74% . Yang paling

sering temuan di Bouveret ini sindrom yang batu empedu di atau dekat kandung empedu

(53%), pneumobilia atau fistula cholecystoduodenal (45%), batu empedu di duodenum

[33]
(25%), dilatasi atau perut buncit (15%), dan kandung empedu berkontraksi (13%)

(Gambar 2).

Computedtomography

Computed tomography (CT) dianggap lebih unggul film polos abdomen atau US dalam
[44]
diagnosis batu empedu kasus ileus, dengan sensitivitas hingga 93% . Itu frekuensi deteksi

triad Rigler adalah lebih tinggi di bawah CT pemeriksaan. Dalam sebuah penelitian
[45]
retrospektif oleh Lassandro et al , triad Rigler ini diamati pada 77,8% kasus dengan cara

CT, dibandingkan dengan 14,8% dengan radiografi dan 11,1% dengan US. Usus loop dilatasi

terlihat di 92,6% kasus, pneumobilia di 88,9%, batu empedu ektopik di 81,5%, tingkat udara-

cairan di 37%, dan bilio-pencernaan fistula di 14,8%. Yu et al [44] dilakukan calon belajar di

mana 165 pasien dengan obstruksi usus kecil akut dievaluasi untuk ileus batu empedu,

dengan retrospektif identifikasi tiga kriteria diagnostik: (1) usus kecil halangan; (2) ektopik

batu empedu, baik rim-kalsifikasi atau total-kalsifikasi; dan (3) kandung empedu yang

abnormal dengan Koleksi udara lengkap, kehadiran tingkat udara-cairan, atau akumulasi

cairan dengan dinding yang tidak teratur. sensitivitas secara keseluruhan, spesifisitas dan

akurasi yang 93%, 100%, dan 99%, masing-masing. triad Rigler ini hanya terdeteksi di 36%

kasus. Kriteria diagnostik tomografi perlu calon validasi lebih lanjut. CT scanner saat ini

mungkin menggambarkan lokasi fistula, menyinggung batu empedu dan obstruksi

[46]
gastrointestinal dengan presisi yang lebih baik, dan membantu dalam terapi keputusan .

Pada sindrom Bouveret, temuan besar pada CT scan adalah obstruksi karena massa gastro-
duodenum atau lesi, perubahan inflamasi pericholecystic memperluas ke duodenum, gas

dalam kandung empedu, pneumobilia atau cacat cholecysto-duodenum fistula, mengisi sesuai

untuk satu atau lebih batu empedu, menebal kandung empedu dinding, dan kandung empedu

berkontraksi [17,27]. CT scan memungkinkan deteksi dari rim atau benar-benar batu empedu

ektopik kalsifikasi tanpa pemberian kontras oral. Hal ini dapat dilakukan bahkan dengan CT

non-ditingkatkan. Identifikasi dari batu empedu rim-kalsifikasi mungkin lebih sulit dengan

CT kontras ditingkatkan, dibandingkan total batu empedu kalsifikasi. batu empedu kurang
[44]
kalsifikasi bisa terjawab . Kontras ditingkatkan CT memungkinkan deteksi edema dan
[44,47]
iskemia saluran pencernaan terpengaruh situs . Mengingat relevansi mungkin iskemia

usus, CT kontras ditingkatkan adalah sangat penting dalam pengambilan keputusan

manajemen (Gambar 3)

Magneticresonancecholangiopancreatography

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) mungkin berguna dalam kasus-kasus

tertentu di mana diagnosis adalah tidak jelas setelah CT. Kelemahan potensi CT adalah

bahwa 15% -25% dari batu empedu muncul sebagai isoattenuating relatif terhadap empedu

atau cairan. Pickhardt et al [48] menggambarkan menggunakan MRCP untuk diagnosis sindrom

Bouveret ini dengan isoattenuating batu empedu. MRCP mungkin berguna dalam kasus ini,

karena kemungkinan untuk menggambarkan cairan dari batu empedu, yang muncul sebagai

void sinyal terhadap cairan-sinyal tinggi. Ini juga merupakan keuntungan potensial

pada pasien tidak dapat mentoleransi bahan kontras oral. Jika cairan yang cukup hadir di

cholecystoenteric yang fistula bisa juga digambarkan. Oleh karena itu, MRCP mungkin
[40].
sangat berguna untuk mengkonfirmasi ileus batu empedu diagnosis pada kasus tertentu

resonansi magnetik untuk evaluasi obstruksi gastrointestinal juga potensi Opsi diagnostik

(Gambar 4)
Esophagogastroduodenoscopy

Dalam review dari 81 kasus sindrom Bouveret di antaranya esophagogastroduodenoscopy

(EGD) dilakukan, obstruksi saluran cerna itu terungkap dalam semua mereka, tapi batu

empedu visualisasi hanya mungkin di 56 (69%). Di antara mereka 56 kasus, batu empedu

seperti itu diamati dalam bola duodenum di 51,8%, postbulbar duodenum di 28,6%, pilorus

atau prepylorus di 17,9%, dan dalam satu kasus lokasi itu tidak dilaporkan. Dalam 31% kasus

batu empedu itu tidak diakui karena itu tertanam dalam mukosa. Ketika batu empedu tidak

divisualisasikan, diagnosis harus diduga kuat ketika massa diamati sulit, cembung, halus,

nonfriable, dan nonfleshy, yang semua karakteristik batu empedu dan dapat meningkatkan

sensitivitas EGD. Untuk kasus tersebut, AS dan CT adalah disukai tes diagnostik non-invasif

untuk mengkonfirmasi diagnosis endoskopi, menggambarkan anatomi saluran cerna, dan

menunjukkan fistula cholecystoduodenal [33] (Gambar 5)

PENGOBATAN

Tujuan terapi utama adalah bantuan dari obstruksi usus dengan ekstraksi batu empedu

menyinggung. Cairan dan ketidakseimbangan elektrolit dan gangguan metabolik karena

obstruksi usus, tertunda presentasi dan sudah ada co-morbiditas yang umum, dan
[1,19,23,32]
memerlukan manajemen sebelum intervensi bedah . Tidak ada konsensus pada bedah

ditunjukkan prosedur. Prosedur bedah saat ini adalah: (1)enterolithotomy sederhana; (2)

enterolithotomy, kolesistektomi dan fistula penutupan (prosedur satu tahap); dan (3)

enterolithotomy dengan kolesistektomi dilakukan kemudian (prosedur dua tahap). reseksi

usus diperlukan dalam kasus-kasus tertentu setelah enterolithotomy adalah dilakukan.

Enterolithotomy telah menjadi yang paling umum prosedur bedah dilakukan. Melalui

eksplorasi laparotomi, tempat obstruksi gastrointestinal adalah terlokalisasi. Sebuah sayatan

memanjang dibuat pada antimesenterik proksimal perbatasan ke lokasi batu empedu impaksi
[5,6,23]
. Bila mungkin, melalui mani lembut manipulasi batu empedu dibawa proksimal ke
nonedematous segmen usus. Sebagian besar kali, ini tidak mungkin karena kelas impaksi batu

empedu. enterotomy ini dilakukan selama batu empedu dan diekstrak. Penutupan hati dari

enterotomy diperlukan untuk menghindari penyempitan usus lumen dan penutupan melintang

dianjurkan. Reseksi usus kadang-kadang diperlukan, khususnya di kehadiran iskemia,

[6,23]
perforasi atau mendasari stenosis . propulsi pengguna batu empedu melalui katup

ileocecal harus disediakan untuk sangat dipilih situasi karena bahaya cedera mukosa dan
[5,6,23]
perforasi usus . Demikian pula, upaya untuk menghancurkan batu empedu in situ dapat
[23]
merusak dinding usus dan harus dihindari . Beberapa batu empedu umumnya bisa

diekstraksi melalui sayatan tunggal dengan menghapus gut dan bergerak batu empedu kecil

menuju yang lebih besar (Gambar 6). Dalam kasus obstruksi sigmoid, transanal pengiriman

jarang mungkin. reseksi sigmoid menghapus batu empedu dan stenosis mendasari telah
[6]
direkomendasikan . Utama kontroversi lama dalam manajemendari ileus batu empedu

adalah apakah operasi empedu harus dilakukan pada waktu yang sama dengan relief obstruksi

usus (prosedur satu tahap), dilakukan kemudian (prosedur dua tahap) atau tidak sama sekali.

Pada tahun 1922, Pybus berhasil diekstraksi yang menghambat batu empedu dari ileum,

menutup fistula duodenum dan,dikeringkan kantong empedu setelah menghapus dua

tambahan batu empedu dari itu. Pada tahun 1929, Holz diekstraksi batu empedu dari sigmoid

dan setelah menghapus batu empedu kedua yang berdampak pada duodenum, ia menutup

fistula cholecystoduodenal dan dihapus kandung empedu. Penulis dianjurkan prosedur ini

untuk pasien di kondisi umum yang memuaskan. Pada tahun 1957, Welch dilakukan operasi

satu tahap sukses pada pasien yang baik disiapkan setelah berulang batu empedu obstruksi

usus. Para penulis menyarankan kelayakan operasi dalam kondisi yang optimal. Pada tahun
[49]
1965, Berliner et al melaporkan tiga kasus dikelola dengan cara yang sama, dan

disebutkan bahwa ketika pasien cukup terhidrasi dengan elektrolit serum dipulihkan dan

prosedur tidak mewakili risiko operasi mahal, sebuah prosedur satu tahap yang harus
 [12]
dipertimbangkan. Pada tahun 1966, Warshaw et al melaporkan serangkaian 20 pasien, di

mana enterolithotomy dikombinasikan dengan kolesistektomi dan penutupan fistula dalam

dua kasus, dengan cholecystostomy dan penutupan fistula dalam satu, dan tertunda

kolesistektomidan penutupan fistula dalam dua. Tidak ada mortalitas operatif. Para penulis

merekomendasikan bahwa satu-tahap prosedur harus dipertimbangkan dalam memilih

kasus. fistula penutupan Cholecystoenteric setelah ekstrusi Proses telah dilaporkan, tetapi jika

duktus kistik adalah permanen tersumbat dan setiap bagian dari kantong empedu mukosa
[15]
tetap layak, mungkin tetap paten . Risiko kekambuhan batu empedu ileus lebih tinggi dari

dilaporkan sebelumnya. kekambuhan yang biasa dikutip kejadian adalah 2% -5%, tetapi

sampai 8% kekambuhan setelah enterolithotomy sendiri telah dilaporkan juga; setengah

[50]
dari kejadian onset baru akan hadir di berikut ini 30 d . Ini harus diperhatikan bahwa
[6,51]
tingkat kekambuhan 17% -33% telah dilaporkan . Kemungkinan kolesistitis berulang dan
[6,49] [12]
akut kolangitis telah disorot . Warshaw et al melaporkan gejala berulang atau

komplikasi di 6 dari 18 pasien dengan fistula cholecystoenteric unrepaired atau dipertahankan

kantong empedu. kolangitis akut telah dilaporkan pada 11% pasien dengan
[6,34]
cholecystoduodenal fistula dan 60% dengan fistula cholecystocolonic . Dengan prosedur
[12]
satu tahap, lanjut peristiwa terkait batu empedu dicegah . Sebuah potensi komplikasi
[52]
jangka panjang enterik empedu fistula bisa kanker kandung empedu. Bossart et al

ditemukan kejadian 15% dari kanker kandung empedu di 57 pasien menjalani operasi untuk

fistula tersebut, dibandingkan dengan 0,8% di antara semua pasien yang memiliki

kolesistektomi. Di sisi lain, enterolithotomy sederhana memiliki panjang dikaitkan dengan

kematian yang lebih rendah [7]. sebagai Ravikumar et al [53] diamati, studi ini termasuk pasien

dari 70 diterbitkan seri mencakup 40 tahun, dengan luas berbeda panjang tindak lanjut dan

berkembang teknik bedah selama periode ini. Pertimbangan harus diambil dari fakta bahwa

keparahan setiap kasus memiliki pengaruh pada hasil prosedur bedah tertentu,
dan kematian yang tidak konsekuensi mutlak prosedur bedah itu sendiri. Dalam laporan oleh

Clavien et al [6]
, ketika pasien sebanding dalam hal usia, penyakit penyerta dan APACHE

skor, operasi tingkat mortalitas dan morbiditas tidak signifikan berbeda. Pada tahun 2003,
[54]
Doko et al melaporkan serangkaian 30 pasien dengan morbiditas dari 27,3% pada pasien

yang menjalani enterolithotomy sendirian dan 61,1% untuk prosedur satu tahap. Mortalitas

9% mengikuti enterolithotomy dan 10,5% setelah prosedur satu tahap. American Society of

Ahli anestesi (ASA) skor yang sama antara dua kelompok tapi kali operasi secara signifikan

lebih lama untuk prosedur satu tahap. Mendesak perbaikan fistula adalah bermakna dikaitkan

dengan komplikasi pasca operasi Para penulis menyimpulkan bahwa enterolithotomy adalah

prosedur pilihan, dengan prosedur satu tahap milik untuk pasien dengan kolesistitis akut,
[6] [55]
kandung empedu gangrene atau batu empedu residual . Pada tahun 2004, Tan et al

melaporkan sebuah studi retrospektif 19 pasien yang diobati dengan pembedahan darurat

untuk batu empedu ileus. Para penulis tidak memiliki preferensi untuk baik bedah prosedur.

Enterolithotomy sendiri dilakukan di 7 pasien dan enterolithotomy dengan kolesistektomi

dan penutupan fistula pada 12 pasien. Pada kelompok pertama, lebih banyak pasien memiliki

signifikan co-morbiditas seperti yang diidentifikasi berdasarkan status ASA miskin (6 pasien

ASA dan ), status pre-operatif miskin, dan 4 pasien hipotensi pada fase pra-operasi.

Semua 12 pasien pada kelompok prosedur satu tahap yang ASA dan dan tidak ada yang

hipotensi pada fase pra-operasi. waktu operasi secara signifikan lebih pendek di

enterolithotomy yang Kelompok (70 menit vs 178 menit). Tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam morbiditas dan tidak ada mortalitas pada kedua kelompok. Pada tahun 2008,

Riaz et al [56] melaporkan retrospektif mereka pengalaman dengan 10 pasien yang didiagnosis

dengan batu empedu ileus. Pilihan prosedur bedah sebagian besar

ditentukan oleh kondisi klinis pasien. Lima pasien menjalani enterolithotomy saja (kelompok

1), sedangkan 5 pasien yang tersisa menjalani kolesistektomi dan perbaikan fistula (kelompok
2). Pada kelompok 1, semua pasien hipertensi dan diabetes. semua pasien yang

hemodinamically-stabil, dengan asidosis metabolik dan azotemia prerenal. Skor ASA adalah

atau di atas pada semua pasien. Pada kelompok 2, hanya 2 pasien hipertensi dan semua

hemodinamik stabil di presentasi dengan skor ASA dari . Tidak ada mortalitas operasi pada

kedua kelompok. Banyak pasien dengan ileus batu empedu yang lanjut usia, dengan

komorbiditas, dalam kondisi umum yang buruk dan memiliki diagnosis tertunda,

menyebabkan dehidrasi, shock, sepsis atau peritonitis. Lega obstruksi gastrointestinal oleh
[30,31]
enterolithotomy sederhana adalah prosedur yang paling aman untuk ini pasien . Pada

laparotomi, pemeriksaan dan palpasi hati-hati usus seluruh, kandung empedu dan saluran

empedu ekstrahepatik dianjurkan, untuk mengecualikan batu empedu, empedu kebocoran,

[1,12,19,57]
abses atau nekrosis . Kolesistektomi dan perbaikan fistula mengurangi kebutuhan

untuk intervensi ulang dan kejadian komplikasi yang berhubungan dengan fistula ketekunan,

termasuk ileus berulang, kolesistitis atau kolangitis, tetapi dibenarkan hanya di dipilih secara

memadai pasien stabil dalam kondisi umum yang baik, seperti kardiorespirasi baik dan

cadangan metabolik, yang mampu menahan operasi yang lebih lama, kecuali telah jelas
[6,31,36,58]
menunjukkan bahwa tidak ada batu empedu tetap berada di kantong empedu . Para

pendukung enterolithotomy sendiri berpendapat bahwa fistula penutupan waktu

mengkonsumsi dan teknis menuntut. Spontan fistula penutupan dapat terjadi ketika kantong

empedu adalah batu empedu bebas dan duktus kistik tetap paten. Beberapa penulis tidak

menemukan risiko kanker ketika Menurut penulis yang berbeda, enterolithotomy sendiri

merupakan pilihan terbaik bagi kebanyakan penderita batu empedu ileus. Prosedur satu tahap

yang harus ditawarkan hanya untuk pasien yang sangat dipilih dengan indikasi mutlak untuk

operasi empedu pada saat presentasi dan yang memiliki telah memadai reanimated
[7,11,16,31,36,53]
.Kegigihan atau penampilan batu empedu terkait atau gejala gastrointestinal akan

meminta perlunya evaluasi. AS dan kontras radiologi gastrointestinal dapat mendeteksi

cholelithiasis dan fistula ketekunan dalam pasien yang telah diobati oleh enterolithotomy saja
[6,12]
. Demonstrasi batu empedu, penampilan gejala, atau fistula cholecystoenteric persisten

menunjukkan kebutuhan untuk kolesistektomi, penutupan fistula, dan duktus umum

eksplorasi [12]. Telah menekankan bahwa tertunda kolesistektomi sebagai kedua Prosedur jelas
[7,31]
dibenarkan hanya dalam kasus gejala ketekunan . Prosedur dua tahap dengan jadwal

operasi empedu tindak lanjut tidak umum. Berikut kolesistektomi dan fistula penutupan
[7,16,32,55]
direkomendasikan yang akan dilakukan 4 sampai 6 minggu kemudian . Sebuah angka
[1,6,8]
kematian dari 2,94% telah dilaporkan pada kelompok pasien ini [fistula tidak berhasil

Menurut penulis yang berbeda, enterolithotomy sendiri merupakan pilihan terbaik bagi

kebanyakan penderita batu empedu ileus. Prosedur satu tahap yang harus ditawarkan hanya

untuk pasien yang sangat dipilih dengan indikasi mutlak untuk operasi empedu pada saat
[7,11,16,31,36,53]
presentasi dan yang memiliki telah memadai reanimated . Kegigihan atau

penampilan batu empedu terkait atau gejala gastrointestinal akan meminta perlunya evaluasi.

AS dan kontras radiologi gastrointestinal dapat mendeteksi cholelithiasis dan fistula

[6,12]
ketekunan dalam pasien yang telah diobati oleh enterolithotomy saja . Demonstrasi batu

empedu, penampilan gejala, atau fistula cholecystoenteric persisten menunjukkan kebutuhan

[12]
untuk kolesistektomi, penutupan fistula, dan duktus umum eksplorasi . Telah menekankan

bahwa tertunda kolesistektomi sebagai kedua Prosedur jelas dibenarkan hanya dalam kasus
[7,31]
gejala ketekunan . Prosedur dua tahap dengan jadwal operasi empedu tindak lanjut tidak

umum. Berikut kolesistektomi dan fistula penutupan direkomendasikan yang akan dilakukan
[7,16,32,55]
4 sampai 6 minggu kemudian . Sebuah angka kematian dari 2,94% telah dilaporkan

pada kelompok pasien ini [8].

Laparoscopy
[59]
Pada tahun 1993, Montgomery melaporkan 2 kasus mekanik obstruksi usus, yang

didiagnosis laparoskopi dan ileus batu empedu ditemukan. dalam kedua kasus, segmen ileum
terpengaruh dibawa rongga perut meskipun sayatan kecil, dan melalui enterotomy batu

empedu telah dihapus. Kedua pasien dipulangkan dan hanya satu disajikan infeksi luka, yang
[60]
berhasil diobati. Di 1994, Franklin et al melaporkan kasus laparoskopi diperlakukan

bersama dengan kolesistektomi dan perbaikan dari fistula cholecystoduodenal. Pada tahun
[61]
2003, El-Dhuwaib et al melaporkan kasus ileus batu empedu yang menjalani laparoskopi

darurat enterolithotomy. Selama tindak lanjut, sebuah cholecystoduodenal fistula dan saluran

empedu batu yang terdeteksi. Sebuah elektif kolesistektomi laparoskopi dengan perbaikan

fistula, bersamaan eksplorasi saluran empedu, choledocolithotomy dan empedu primer

[62]
saluran penutupan berhasil dilakukan. Pada tahun 2007, Moberg et al melaporkan

serangkaian 32 pasien dengan batu empedu ileus dioperasikan laparoskopi di 19 kasus

dengan 2 konversi, dan dengan operasi terbuka di 13 kasus. Tidak ada kematian. Pada tahun
[63]
2013, Yang et al melaporkan kasus sindrom Bouveret, yang adalah berhasil diobati oleh

litotomi duodenum laparoskopi dan subtotal kolesistektomi. Pada tahun 2014, Watanabe et
[64]
al melaporkan kasus ileus batu empedu karena 4 cm batu empedu di jejunum dengan

kehadiran pneumobilia. Melalui single-sayatan operasi laparoskopi, enterolithotomy

dilakukan. fistula Cholecystoduodenal penutupan ditunjukkan 4 bulan setelah operasi. Itu

pasien memiliki kursus pasca operasi lancar. Meskipun pengalaman dalam minimal invasif

bedah pengobatan batu empedu ileus masih berkembang, memadai manajemen pada pasien

risiko rendah telah memungkinkan sukses hasil. Melebar dan usus edema merupakan

skenario yang lebih menantang. Menurut laporan terbaru, laparoskopi hanya digunakan di

10% dari berhasil pembedahan ileus batu empedu kasus, dengan tingkat konversi yang tinggi
[8]
(53.03%) untuk laparotomi . pemulihan awal dan mortalitas rendah diharapkan dari

prosedur laparoskopi [65]

Endoskopi

Batu empedu menyebabkan saluran cerna atau obstruksi kolon mungkin dapat digunakan
untuk deteksi endoskopi dan di tertentu contoh untuk ekstraksi endoskopi. Pada tahun 1976,

Stempfle et al [66] melaporkan kasus fistula cholecystogastric dengan bagian dari batu empedu

ke lambung yang mengarah ke besar perdarahan mukosa lambung. batu empedu adalah

dihapus endoscopically dan obstruksi dekat bisa dihilangkan. Mukosa perdarahan dikelola

dengan metode konservatif. visualisasi endoskopik radiologis terdeteksi batu empedu di

duodenum memiliki dilaporkan, yang mengarah ke pengobatan bedah definitif [67]. Pada tahun
[68]
1981, Finn et al melaporkan kasus 73-yearold perempuan dengan ileus batu empedu yang

didiagnosis endoscopically dan menemukan 2 batu empedu di duodenum yang

bohlam. Sebuah fistula cholecystoduodenal juga ditunjukkan. operasi segera dilakukan. Peran

dari kolonoskopi di obstruksi usus besar oleh batu empedu telah dilaporkan. Pada tahun 1989,
[69]
sebuah laporan oleh Patel et al menunjukkan kesulitan teknis setelah beberapa upaya

untuk ekstraksi batu empedu dan ekstraksi bedah lebih lanjut, tetapi diagnosis didirikan. Pada
[70]
tahun 1990, Roberts et al melaporkan penghapusan yang menghambat batu empedu
[71]
kolon sigmoid dengan cara colonoscopy. Pada tahun 1985, Bedogni et al melaporkan

ekstraksi batu empedu sukses dalam kasus obstruksi piloroduodenal. Inisial tingkat
[72]
keberhasilan dari manajemen endoskopi kurang dari 10% . Setelah lithotripsy mekanik

endoskopi (EML), electrohydraulic lithotripsy (EHL), extracorporeal lithotripsy shockwave

(ESWL) dan laser endoskopi lithotripsy (ELL) telah digunakan sendiri atau dalam kombinasi
[73]
untuk manajemen endoskopi batu empedu. Pada tahun 1991, Moriai et al melaporkan

penggunaan gabungan EHL dan EML untuk pengobatan pasien dengan dua 3-cm batu

empedu di perut. Fragmen yang lebih kecil dihapus secara lisan. EHL dari batu empedu batu
[74]
empedu menyebabkan ileus pertama kali dilaporkan oleh Bourke et al pada tahun 1997.
[75]
Dalam 2007, Huebner et al melaporkan dua kasus dikelola dengan EHL saja. Metode ini

memiliki risiko perdarahan dan perforasi akibat sekitarnya kerusakan jaringan. Pada tahun
[76]
1997, ESWL dilaporkan oleh Dumonceau et al yang diperlakukan dua pasien dengan
sindrom Bouveret ini. semua fragmen dihilangkan secara lisan, kecuali satu yang tersisa di

perut pasien pertama dan menyebabkan berulang ileus. ESWL mungkin perlu sesi diulang
[77]
diikuti oleh endoskopi. Obesitas dan buncit interposisi usus mungkin keterbatasan .

Penggunaan Holmium: YAG Laser lithotripsy memiliki dilaporkan. Upaya untuk fragmen

dan mengambil batu empedu duodenum menyebabkan sindrom Bouveret ini mengakibatkan
[78]
obstruksi usus kecil sekunder untuk fragmen. Pasien diperlukan enterolithotomy bedah . Di

2005, Goldstein et al [79] melaporkan kasus 94-yearold tahun Pasien dengan dua batu empedu

di usus dua belas jari, yang tidak dapat diambil di luar esofagus atas sphincter menggunakan

Roth bersih. A holmium: yttriumaluminum-garnet (Holmium: YAG) laser digunakan untuk

batu empedu fragmentasi, dengan sukses berikutnya removal [79]. Keuntungan utama dari ELL

adalah tepat penargetan dari batu empedu menyinggung, dengan penurunan risiko cedera
[80]
jaringan sekitarnya . Salah satu keterbatasan potensi endoskopi

pengelolaan batu empedu adalah lokasi dari endoskopi mencapai. Pada tahun 1999, Lubbers
[81]
et al melaporkan kasus seorang pasien wanita berusia 91 tahun yang tidak layak untuk

operasi dan setelah lokasi batu empedu di atas jejunum, dikelola oleh EML. Pada tahun 2010,

Heinzow et al [82] melaporkan kasus seorang pasien wanita 81 tahun yang menderita ileus batu

empedu ileum. Peroral satu-balon enteroscopy memungkinkan sukses penghapusan

endoskopik dari batu empedu yang menghambat. Tunggal dan ganda balon enteroscopy

merupakan terbaru berarti terapi endoskopi diarahkan. Lokasi kolon dari batu empedu yang

menghambat mungkin endoscopically berhasil pada pasien tertentu. Pada tahun 2010,
[83]
Zielinski et al melaporkan kasus endoskopik EHL dari 4,1 cm batu empedu di usus

sigmoid. Sebuah batu empedu berdampak pada katup ileocecal berhasil dikelola oleh Shin

et al [84] menggunakan EHL dengan cara kolonoskopi pada pasien dengan sirosis hati (Child-

Pugh kelas B). Fragmen yang diambil dengan snare dan forsep. Metode-metode endoskopi
[6]
non-operatif harus dipertimbangkan pada pasien berisiko tua dan tinggi . Sebuah potensi
komplikasi pengobatan endoskopik adalah kemungkinan impaksi distal fragmen batu empedu
[17]

MORBIDITAS

Sebelumnya, komplikasi pasca operasi yang paling umum telah luka infeksi. Pada tahun
[15]
1961, Raiford diamati tingkat global yang 75% dari infeksi luka. peritonitis lokal,

komplikasi pernapasan, radang urat darah, berulang obstruksi akibat batu empedu residu dan

kolangitis juga diamati. Dalam lebih seri terakhir, global Tingkat komplikasi pasca operasi
[6,30,31,36,55]
telah dilaporkan di kisaran 45% -63% . infeksi luka terus menjadi komplikasi yang
[6]
paling umum, dengantingkat 27% dan 42,5%, seperti yang dilaporkan oleh Clavien et al
[30]
dan Rodrguez Hermosa et al masing-masing. Beberapa penulis telah melaporkan tidak

ada perbedaan yang signifikan dari pasca operasi komplikasi antara pasien yang diobati
[6,31,36,55]
oleh enterolithotomy atau enterolithotomy, kolesistektomi dan fistula penutupan .
[36]
Martnez Ramos et al ditemukan tingkat komplikasi 100% di antara pasien yang

membutuhkan reseksi usus. komplikasi segera global lebih besar ketika diagnosis dibuat

selama prosedur bedah daripada ketika itu dibuat sebelum operasi. Jika batu empedu kambuh

ileus tidak dianggap, kurang komplikasi pasca operasi umum telah luka dehiscence,

cardiopulmonary dan pembuluh darah komplikasi, sepsis, fistula usus dan empedu, dan
[6,31,55]
Infeksi saluran kemih . Saat ini, komplikasi pasca operasi yang paling umum adalah

gagal ginjal akut, yang terlihat di 30,45% pasien, diikuti oleh infeksi saluran kemih (13,79%),

ileus (12,42%), kebocoran anastomosis, intraabdominal abses, enterik fistula (12,27%), dan

infeksi luka (7.73%) [8]

KEMATIAN

Ileus batu empedu adalah penyakit dominan geriatri, dan sebanyak 80% -90% dari pasien

mengalami bersamaan penyakit medis. Hipertensi, diabetes, kongestif gagal jantung, penyakit
[8]
paru kronis dan anemia adalah komorbiditas yang paling umum . ini terkait kondisi perlu
 [1]
dipertimbangkan, karena dapat mempengaruhi hasil pengobatan . tingkat kematian

dilaporkan setinggi 44% pada akhir 1800-an, sementara di paruh pertama kedua puluh abad
[3,19]
harga ini dipertahankan antara 40% -50% . Pada tahun 1990, pengurangan yang cukup
[7,8]
besar dalam kematian yang diamati 15% -18%, dengan tingkat saat ini kurang dari 7% .

Secara khusus, enterolithotomy sederhana memiliki panjang dikaitkan dengan mortalitas

11,7% dibandingkan dengan 16,9% untuk prosedur satu tahap (enterolithotomy ditambah
[7] [85]
kolesistektomi dan penutupan fistula) . Seperti yang dijelaskan oleh Kirchmayr et al ,

empat utama alasan mungkin bertanggung jawab atas tingginya jumlah program mematikan.

Pertama-tama, ileus batu empedu adalah penyakit dari orang tua. Kedua, penyakit penyerta,

seperti penyakit kardiorespirasi dan / atau diabetes mellitus sering. Ketiga, karena gejala

biasa diagnosis sulit dan penundaan rata-rata 4 d dari mulai dari gejala untuk masuk rumah

sakit dilaporkan. Keempat, pemulihan pasca operasi juga terhambat; agerelated komplikasi

seperti pneumonia atau jantung kegagalan yang lebih sering daripada operasi terkait
[8]
komplikasi. Dalam studi oleh Halabi et al dari 3268 ileus batu empedu kasus yang

menjalani manajemen bedah, secara keseluruhan angka kematian 6,67% diamati. para penulis

mencatat bahwa fistula penutupan, dilakukan selama awal prosedur, secara independen terkait

dengan tinggi Tingkat kematian dari enterolithotomy saja. ketika usus reseksi ditunjukkan, itu

juga terkait dengan angka kematian lebih tinggi dari enterolithotomy saja. Kapan

menganalisis dengan prosedur bedah, tingkat kematian adalah 4,94% untuk enterolithotomy

kelompok sendiri, 7,25% untuk enterolithotomy ditambah kolesistektomi dan Kelompok

penutupan fistula, 12,87% untuk reseksi usus kelompok, dan 7.46% untuk reseksi usus dan

fistula kelompok penutupan. Namun, jika pertimbangan terbuat dari Fakta bahwa reseksi usus

tidak persis pilihan tetapi persyaratan karena kondisi segmen usus sebaliknya, kematian bagi

pasien yang menjalani enterolithotomy sendiri atau reseksi usus sebenarnya

6.53%. Singkatnya, ileus batu empedu atau batu empedu gastrointestinal obstruksi mewakili
kurang dari 1% dari gastrointestinal kasus obstruksi, dengan frekuensi yang lebih tinggi

kalangan orang tua. computed tomography telah terbukti menjadi modalitas diagnostik yang

paling akurat, tetapi Kriteria diagnostik validasi diperlukan. bantuan bedah obstruksi adalah

dasar pengobatan. Mengingat tingginya insiden penyakit penyerta pada pasien ini, sebuah

penilaian yang baik dalam memilih prosedur bedah Dibutuhkan. Enterolithotomy tetap

andalan pengobatan operatif. Sebuah kolesistektomi satu tahap dan perbaikan fistula

dibenarkan hanya pada pasien yang dipilih di baik kondisi umum dan cukup stabil sebelum

operasi. kriteria khusus untuk prosedur satu tahap tetap yang akan didirikan. Sebuah operasi

dua tahap adalah pilihan bagi pasien dengan gejala-gejala persisten setelah operasi

enterolithotomy. studi prospektif besar laparoskopi dan endoskopi dipandu prosedur yang

diharapkan.