c.

Rencana Keperawatan

Tgl Dx NOC/Tujuan NIC/Rencana Tindakan Rasional

1/2/1 Nyeri persalinan b/d dilatasi Pain Control Paint Management
7 serviks d/d HR: 96x/menit, Setelah dilakukan tindakan - Amati reaksi non-verbal dan
RR 24x/menit, pasien terlhat keperawatan selama 1x8 jam, ketidaknyamanan - Mengetahui keadaan terbaru pasien
meringis kesakitan sambil pasien dapat mengontrol nyeri - Lakukan pengkajian nyeri secara dan membantu menentukan
memegang kuat lengan dengan kriteria hasil: komperhensif (skala, tindakan/latihan yang akan
suami dan tangan satunya Klien mengatakan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, dilakukan.
memegangi perut, pasien berkurang dari skala 53 dan kualitas nyeri)
mengatakan nyeri perut Klien mengatkan merasa lebih - Ciptakan lingkungan nyaman - Mengurangi stressor lingkungan
sampai ke punggung, nyeri nyaman (kurangi kebisingan, kurangi
muncul sejak kemarin dan Pasien atau keluarga mampu pencahayaan yang terlalu terang) -
Menambah rasa nyaman pada
mulai sore nyeri semakin melakukan teknik non- - Atur posisi yang nyaman untuk ibu
pasien
sering dan beraturan, saat ini farmakologi dengan benar - Ajarkan pasien tentang teknik non
- Massage punggung terbukti dapat
nyeri 3x setiap 20 menit farmakologi untuk nyeri:
mengurangi nyeri persalinan
selama 30 detik, penyebab massage punggung dan teknik dengan membuat ibu lebih rileks
nyeri karena kontraksi, rasa napas dalam dan santai sehingga mengurangi
nyeri seperti diremas-remas, ketegangan karena dilepaskannya
nyeri terasa di perut sampai hormon endorphine.
ke bagian punggung, skala - Teknik napas dalam memunculkan
nyeri 5, treatment yang rasa nyaman dan rileks,
dilakukana: menarik napas meningkatkan ventilasi paru, dan
dalam, nyeri karena sudah meningkatkan oksigen dalam
dekat dengan proses darah.
persalinan, berharap bayi - Libatkan keluarga/suami untuk - Memaksimalkan intervensi yang
cepat lahir, sehat, selamat memberi dukungan emosional diberikan pada pasien
dan nyeri hilang dan melakukan teknik non-
farmakologi
1/2/1 Risiko infeksi d/d Leukosit:
7 11.5 (normal: 4-11) dan
pasien mengatakan
merasakan rembesan air
yang keluar dari jalan lahir
pada pukul 10.00 WIB
Kontrol Risiko: Proses Infeksi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam,
pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
- Suhu tubuh normal (36,5-
37,50C)
- HR 60-100x/menit
- Cairan ketuban tidak berbau
busuk
- Cairan ketuban berwarna
bening
- Klien mampu mengenali
tanda-tanda infeksi
Manajemen Infeksi
- Monitor TTV - Mengetahui keadaan terbaru pasien
dan membantu menentukan
tindakan/latihan yang akan
dilakukan.
- Observasi drainase amniotik
terhadap warna, jumlah, dan - Mengetahui tanda-tanda infeksi
baunya
- Auskultasi DJJ setiap 1 jam - Mengetahui keadaan janin
- Batasi pemeriksaan per-
vaginal (VT)
- Berikan perawatan perineal
- Meminimalkan risiko infeksi
dengan larutan antiseptik
setelah setiap eliminasi
- Meminimalkan risiko infeksi
- Ganti popok di bawah bokong
tiap 2 jam - Meminimalkan risiko infeksi
- Jaga pasien tetap bersih dan
kering - Mengetahui tanda-tanda infeksi
- Infokan pada pasien dan lebih dini sehingga mencegah
keluarga terkait tanda-tanda keadaan yang semakin buruk
infeksi: suhu tubuh naik, bau
busuk pada cairan yang keluar
dari vagina/jalan lahir,
takikardi(>100x/menit),
leukositosi, air ketuban
- Mencegah terjadinya infeksi
berwarna hijau keruh
- Kolaborasi pemberian
 antibiotik

1/2/1 Ansietas b/d HR: 96x/menit, Anxiety level Anxiety Reduction

7 RR 24x/menit, Kehamilan Setelah dilakukan tindakan - Kaji penyebab cemas - Mengetahui penyebab cemas sehingga
ini merupakan kehamilan keperawatan 1x8 jam - Temani pasien untuk memberikan dapat merencanakan intervensi yang
pertama (G1P0A0), Ibu diharapkan level ansietas keamanan dan mengurangi takut tepat
terlihat gelisah dan tegang, berkurang dengan kriteria hasil: - Instruksikan pasien untuk - Teknik napas dalam memunculkan
Ibu menggemerutukkan- TTV dalam batas normal menggunakan teknik relaksasi: rasa nyaman dan rileks,
- Klien mampu mengungkapkan teknik napas dalam meningkatkan ventilasi paru, dan
giginya, suami mengatakan
penyebab kecemasan meningkatkan oksigen dalam
pasien tidak mau makan
- Postur tubuh, ekspresi wajah, darah.
karena cemas dan khawatir
bahasa tubuh menunjukkan - Berikan pengetahuan terkait KPD - Menambah pemahaman ibu dan
dengan keselamatan dan motivasi
berkurangnya kecemasan keluarga sehingga mengurangi
bayinya, pasien mengatakan
kecemasan
takut karena ketubannya - Libatkan keluarga untuk
rembes sebelum waktunya, memberikan support - Menambah semangat pasien
pasien mengatkan takut
terjadi sesuatu dengan
bayinya
d. Tindakan dan Respon Pasien
Tgl/Jam Dx Keperawatan
1/2/17 Nyeri persalinan b/d dilatasi serviks d/d -
17.05 HR: 96x/menit, RR 24x/menit, pasien
terlhat meringis kesakitan sambil
17.10
memegang kuat lengan suami dan -
tangan satunya memegangi perut,
pasien mengatakan nyeri perut sampai
17.15 ke punggung, nyeri muncul sejak
kemarin dan mulai sore nyeri semakin -
sering dan beraturan, saat ini nyeri 3x
setiap 20 menit selama 30 detik,
penyebab nyeri karena kontraksi, rasa
nyeri seperti diremas-remas, nyeri
terasa di perut sampai ke bagian
punggung, skala nyeri 5, treatment yang
dilakukana: menarik napas dalam, nyeri
karena sudah dekat dengan proses
17.30 persalinan, berharap bayi cepat lahir,
sehat, selamat dan nyeri hilang
- Melakukan pengkajian nyeri secara
Tindakan Keperawatan Respon
Mengamati reaksi non-verbal dan O: Pasien meringis kesakitan dan
ketidaknyamanan menggenggam kuat tangan suami,
terdengar merintih
Menciptakan lingkungan nyaman (kurangi S: Pasien mengatakan lebih nyaman
kebisingan, kurangi pencahayaan yang saat lampu dimatikan dan tidak bising
terlalu terang) O: Pasien terlihat lebih tenang
Mengajarkan pasien tentang teknik non S: Setelah dilakukan massage
farmakologi untuk nyeri: massage punggung oleh suami dan melakukan
punggung dan teknik napas dalam teknik napasa dalam, pasien
mengatakan merasa nyaman dan skala
nyeri berkurang menjadi 4
O: Suami pasien mempraktikkan
massage punggung dan pasien terlihat
menarik nafas dalam, merasakan
aliran oksigen yang masuk, dan
ekspresi tegang berkurang
S: Pasien mengatakan nyeri skala 4,
 komperhensif (skala, karakteristik, seperti diremas-remas, nyeri hilang
durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri) timbul
O: nyeri 4x dalam 10 menit selama 40
17.40 detik

O: Suami terlihat selalu berada di

- melibatkan keluarga/suami untuk memberi samping pasien dan melakukan
dukungan emosional dan melakukan massage punggung jika pasien sedang
teknik non-farmakologi kontraksi

17.05 Risiko infeksi d/d Leukosit: 11.5 - Monitor TTV O: TD 130/80mmHg, HR 96x/menit, RR
(normal: 4-11) dan pasien mengatakan 24x/menit, T 37,5
17.05 merasakan rembesan air yang keluar - Observasi drainase amniotik terhadap O: Warna bening, tidak berbau busuk
dari jalan lahir pada pukul 10.00 WIB warna, jumlah, dan baunya

17.05, O: DJJ: 140, 150, 145, 140, 146

- Auskultasi DJJ setiap 1 jam
18.05,
19.05,
20.05
21.05
- Batasi pemeriksaan per-vaginal (VT) S: Pasien mengatakan merasa lebih bersih
18.45 - Berikan perawatan perineal dengan
dan nyaman
larutan antiseptik setelah setiap O: terdapat sisa-sisa air ketuban yang
eliminasi dan mengganti popok di pecah, tidak ada bau busuk, air ketuban
bawah bokong tiap 2 jam serta jaga bening
pasien tetap bersih dan kering
S: pasien dan keluarga mengatakan
19.45 - Infokan pada pasien dan keluarga mengerti dengan tanda-tanda infeksi

20.00
18.05 Ansietas b/d HR: 96x/menit, RR -
24x/menit, Kehamilan ini merupakan
kehamilan pertama (G1P0A0), Ibu
terlihat gelisah dan tegang, Ibu
19.05 menggemerutukkan giginya, suami -
mengatakan pasien tidak mau makan
19.30 karena cemas dan khawatir dengan -
keselamatan bayinya, pasien
mengatakan takut karena ketubannya
rembes sebelum waktunya, pasien
mengatkan takut terjadi sesuatu dengan
20.00 bayinya
- Memberikan pengetahuan terkait KPD dan
e. Catatan perkembangan
terkait tanda-tanda infeksi: suhu tubuh O: pasien dan keluarga dapat
naik, bau busuk pada cairan yang menyebutkan gejalanya.
keluar dari vagina/jalan lahir,
takikardi(>100x/menit), leukositosi, O: diberikan amoxicillin 3x500mg
air ketuban berwarna hijau keruh
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Mengkaji penyebab cemas S: Pasien mengatakan cemas karena takut
terjadi sesuatu pada bayinya karena
ketuban pecah sebelum waktunya
O: Pasien terlihat gelisah
Menemani pasien untuk memberikan S: pasien mengatakan terima kasih karena
keamanan dan mengurangi takut telah ditemani
Menginstruksikan pasien untuk S: Pasien mengatakan lebih nyaman dan
menggunakan teknik relaksasi: teknik rileks
napas dalam O: pasien terlihat menarik napas panjang
dan mengeluarkannya melalui mulut
S: Pasien dan keluarga mengatakan lebih
memahami terkaiit KPD sehingga lebih
motivasi
tenang dan berterimakasih karena telah
memberi penjelasan
O: Pasien terlihat antusias dan
menanyakan beberapa pertanyaan terkait
hal yang dijelaskan
Tgl No Dx Evaluasi/SOAP
1/2/17 1 S:
- Setelah dilakukan massage punggung oleh suami dan melakukan teknik napasa dalam, pasien mengatakan merasa
nyaman dan skala nyeri berkurang menjadi 4
O:
-Suami pasien mempraktikkan massage punggung dan pasien terlihat menarik nafas dalam, merasakan aliran
oksigen yang masuk, dan ekspresi tegang berkurang
-Pasien terlihat lebih tenang
A: Nyeri persalinan belum teratasi
P: Lanjutkan terapi massage punggung dan teknik napas dalam
1/2/17 2 S:
-Pasien mengatakan merasa lebih bersih dan nyaman karena telah dibersihkan daerah perinealnya
-Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan tanda-tanda infeksi
O:
-TD 130/80mmHg, HR 96x/menit, RR 24x/menit, T 37,5
-Warna cairan ketuban bening, tidak berbau busuk
-DJJ tiap jam dalam batas normal: 140, 150, 145, 140, 146
-Pasien diberikan amoxicillin 3x500mg
A: Risiko infeksi telah teratasi
P: Kaji tanda-tanda infeksi secara komprehensif
1/2/17 3 S:
- Pasien mengatakan lebih nyaman dan rileks
- Pasien dan keluarga mengatakan lebih memahami terkaiit KPD sehingga lebih tenang dan berterimakasih
karena telah memberi penjelasan
O:
- Pasien terlihat menarik napas panjang dan mengeluarkannya melalui mulut
- Pasien terlihat antusias dan menanyakan beberapa pertanyaan terkait hal yang dijelaskan
A: Ansietas telah teratasi
P: Kaji stressor lain yang mempengaruhi ansietas ibu dan keluarga, observasi DJJ