PREZENTARE DE CAZ CLINIC
SCHEMA
IL. AM AVUT DE PREZENTAT
1. bolnavul XY,
- in varsta de
= de profesie
- din
2. care s-a internat in serviciul nostra in data de,
= ladata de
- inurma cu
3. in conditii,
- de urgenta
+ din ambulator
~ prin transfer din
4. pentru
- motivele internarii (in ordinea importantei pentru...
=... semnificatia: - vitala
- diagnostica
- terapeutica
= prognostica, ete
UL. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. heredo-colaterale
2. personale
- fiziologice: (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza, etc)
- patologice: - infecto-contagioase
= parazitare
= medicale
- chirurgicale
- trat.er. diabet, cardiopatii, anemi
etc)
= intolerante sau alergi
3. conditii de viata, munca si mediu, ne atrag atentia asupra... (noxe sau factori de
mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in
general).
II. DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA
1, dateaza de
2. cand a debutat - bruse
epilepsie,
~ ca urmare a unui... accident, afectiuni, abuz alimentar, de
efort, etc,
3. prin aparitia... (semnele de debut ale afectiunii),
4. in perioada urmatoare, semnele au evoluat catre:
~ estompare
~ disparitie (spontan sau sub tra, care anume?)
- agravare= aparitia a noi semne... (care anume si in ce masura au contribuit la
intregirea simptomatologie).
5. consultul medical
~ initial... (nivel, dg. ete)
- ulterior
= internari... (in servicii)
- dg. stabilite
- frat. urmate
- _ rezultate, ete
IV, EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARA’
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolu conform semiologiei
uzuale, aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta:
- starea generala
= tegumente si mucoase
- musculo-adipos
- ganglio-limfati
+ osteo-articular
> respirator
- ev.
- digestiv
- uro-genital
- SNC siendoerin
B. Examenul obiectiv poate folosi datele obtinute pe segmente, intr-o ordine
fireasca si utila.
C. Se pot prezenta numai elemente patologice care caracterizeaza afectiunea sau
care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala,
modificandu-i evolutia posibila. (din ex. obiectiv pe aparate si sisteme
retinem... sau nu retinem decat... sau nu retinem elemente cu semnificatie
partivulara pentru boala actuala, ete.)
D, EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru afectiunile chirurgicale si
poate fi prezentat:
1. a inceputul examenului obiectiv sau
2. in finalul examenului obiectiv
E, Examenul obiectiv trebuie sa includa si:
temperatura sau, dupa az, curba termica pe o perioada de timp
TA si pulsul sau curba lor
TV
TR
respiratia si caracterele sale
diureza pe 24 de ore sau minutata
caracterul scaunelor si curba eliminarilor
curba ponderala etc.
climinarile neobisnuite:
~ varsaturi si caracterul lor
~ sputa
- lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, ete.
eer ayeeyV. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZE SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE SI SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE:
=o suferinta de tip... digestiv, vascular, endocrin, ete.
= catre un dg. de probabilitate de.
= care mi se bine sustinut de:
I
2.
3....(se Vor enumera simptomele definitorii pentru afectiunea pusa in
discutie)
VI. PENTRU:
- PRECIZAREA DG. $I
STABILIREA CONFIGURATIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESARA 0 EXPLORARE COMPLIMENTARA TINTITA,
REPREZENTATA DE:
1. Explorari biologice
2. Explorari radiologice(simple, cu subst. de contrast)
3. Explorari endoscopic&
4. Explorari radioizotopica
5. Explorari funcfionale
6. Alte explorari (echo, rheo, pletisimo, tomogeafie,)
= Se vor enunfa rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind
semnificatia lor.
Se vor nomin:
-ventualele explorari necesare dar neefectuate: “mi-ar fi fost
- Se va evita instruirea in bloc tuturor explorarilor posibile dar fara legatura cu cazul
prezentat, solicitand explorari tintite
VL _ Vil. IN CELE DIN URMA
DATELE DE ANAMNEZA;
EXAMENUL OBIECTIV SI
EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unu
I. DIAGNOSTIC POZITIV, de
a. afectiune principala
bb. afectiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala, functionala, etc
2. IN ACEST TIMP, PUTEM CONTURA SI.
a. dg. de forma clinica si etapa evolutiva,
b. dg. etiologic
c. dg. fiziopatologic.....dupa caz. .
3, CU TOATE DG. POZITIV ESTE EVIDENT, ESTE NECESARA TRECEREA IN
REVISTA A UNOR ELEMENTE DE
- DG. DIFERENTIAL,
a, de semn, de simptom
b. de organ
c. de sindrom, etc.
4, PATA DE CELE EXPUSE DG. DEFINITIV ESTE:
a. dg. afectiunii principale, cu forma clinicd sau etapa evolutiva,cat mai concis si
mai sugestiv gib. afectiunile insofitoare
VIII. EVOLUTIA CAZULUI:
A. FARA TRATAMENT, afectiunea poate evolua catre:
vindecare spontand (conditii, rise, sechele, etc.)
ameliorare sau cronicizare ( forme, risc, sechele )
complicatii (acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau functionale; tip,
rezolvare, etc.)
4, agravare (mecanism, forme, manifestari )
5. stiri ireversibile sau deces
B. CU TRATAMENT; CONSIDERAM CA OBSERVATIA NOASTRA.
BENEFICIAZA DE:
1. TRATAMENT MEDICAL
~ igieno-dietetic
= medicamentos
= fizioterapie
= recuperator
= complex...
Se vor trece in rezerv modalititile trat. medical, tipul, posibilitatile si limitele sale, ceea
ce se urmareste si pe ce se poate sconta, sansa de reusita, durata, ete.
2. CAZUL ESTE DE INDICATIE CHIRURGICALA, trat. medical intrand in
discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil
- vindecarea
- ameliorarea
= scoaterea din zona riscului ete.
b, INDICATIA CHRURGICALA ARE UN CARACTER:
= ABSOLUT, in conditii de
~ urgent imediata
= urgenfi aménata ( cat timp, sub ce trat., paramett
- RELATIV, in raport cu
~ ineficienta trat. medical
~ afectiunea si forma clinica
- varsta, starea general, afectarea altor sisteme si aparate etc.
- posibilitatile de trat. chirurgical, confort chirurgical, anestezie, etc.
¢. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu:
~ afectiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva
~ varsta gi starea general
= tare organice, afectiuni insotitoare etc.
4. MOMENTUL OPERATOR: se vor stabili parametri optimi sau minimali care
contureaza momentul operator.
IX. INTERVENTIA CHIRURGICALA
A. PREGATIREA PREPARATORIE:
1. General’
J aducd
‘momentului operator )a. biologica.....( anemia, hipoproteinemie, hidroelectrolitica, acidobazic, volemi
coagulare, etc.)
b. viscerala.....(cord-pulmon, vasculara, hepa
c. local
B. ANESTEZIA
C. INSTRUMENTAR
1. comun
2. special
D. DISPOZITIV OPERATOR
E, INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPRIU-ZIS.
1. interventia propusa:
a. radical’
b. paleativa...se vor trece in revisti tipul interventiei, modalititile de rezolvare,
dificultatile posibile, ete.
2. variantele posibile sau alegerea unui alt tip de interventie... nu vom uita niciodata
c& decizia definitiva se va stabili numai dupa o explorare intraoperatorie corect
aprecierea tuturor condifiilor de realizarea tactice gi tehnice etc.
3. calea de abord propus&:
4. explorarea
= local
~ regionala
= general
5. Planul desftisurarii interventiei chirurgicale:
= _timpii operator
- dificultatile posibile, variante de ales
6. Incidentele si accidentele intraoperator
evitare, rezolvarea lor, ete.
G. INGRIIRILE POSTOPERATORII:
generale
= locale
= speciale
H. COMPLICATIILE POSTOPERATORII:
= imediate
, Fenali, etc.)
la care ne putem astepta, modalitatile de
= precoce
= tardive
~ previzibile
= posibile
= neasteptate
Se trec in revisti modalitatile de prevenire, recunoastere in timp util, tratament, ete.
X. EXTERNAREA BOLNAVULUI $I INDICATILE LA EXTERNARE,
= regim alimentar gi de viaté
= control postoperator: ritm, dispensarizare, ete.
~ tratament i ingrijiri particulare
= reluarea activititi, integrare socio-profesional, eteXI. PROGNOSTICUL CAZULUL:
~ imediat
= indepartat: vital, anatomic, functional, ete
= _sechele postoperatorii, ete
XIL PARTICULARITATEA CAZULUI $I CONCLUZIILE incheie prezentarea de
caz incadrata in cele 20 de minute cerute.