Application of ice to the skin surface can also cool the deeper IA space.

Knight summarized that: IA

temperatures decrease more than in adjacent muscle, and the longer the application, the greater the IA
temperature decrease. Similar to other deep tissues, the minimum IA temperature is reached after the ice
pack is removed; consequently, IA re-warming back to baseline temperatures can be delayed for up to
an hour or more . Ice chips applied for 30 min to the anterior of the knee reduced the IA temperature
from 31.5C to 22.5C. As was the case for skin temperature, 2 h after ice removal,
the IA temperature still remained below baseline at 27.5C . Application of ice chips in a plastic
bag, to the anterior knee, reduced the IA temperature from 33.5 C to 30.4C after 30 min and to
20.9C after 60 min . Similarly, as already noted , IA knee temper- atures remained significantly
decreased, at 5.7C below baseline (33.5C), even at 60 min following removal of the ice pack .
After arthroscopy and upon returning to their hospital rooms, a bag of ice was applied to the
knees of 23 patients, which resulted in a decrease in IA temperature from 32.2C sisting of crushed
ice wrapped in a cloth was applied to the knees of dogs for 5, 15 or 30 min and IA temperature
directly measured. The IA temperature decreased by 4.1C after 15 min and by 6.5C after 30 min. As
clearly depicted in their article in Fig. 2B , the temperature of the synovial membrane clearly lies
at a point between the temperature of the skin and the IA space. The authors noted in their results:
The superficial tissues of the knee such as skin and synovium demonstrate the most rapid and
profound cooling effect.

Effect of cooling on coagulation and haemostasis

It is commonly known that the biochemical reactions associated with haemostasis and coagulation
function most efficiently at basal body temperature. The hae- mostatic mechanism involves the complex
interplay of platelets with the vessel wall, mediated at least in part by von Willebrand factor (VWF).
VWF serves an adhesive function, bridging platelets to subendothelial collagen and with coagulation
proteins which dock to phospholipid sites on the surface of platelets, resulting in fibrin-generating
concentrations of thrombin. Although the activity of platelets can be assessed by light transmission
aggregometry, impedance testing or flow cytometry, and more recently by one of several whole blood
methodologies, primary haemostasis, the interaction of platelets with damaged tissue can only be
assessed by the bleeding time, performed by one of several techniques. Several methods exist to
estimate the potential of the haemostatic mechanisms to generate thrombin including the classic
prothrombin time (PT) and the partial thromboplastin time (PTT).

Ms recientemente, se ha empleado la prueba de muestras ex vivo e in vitro usando ensayos de generacin de

trombina o usando trombo-elastografa.
La coagulacin se desencadena tpicamente despus de que la exposicin del factor tisular (TF) que se
encuentra en el subendotelio se une al factor activado circulante (F) VII (FVIIa). Este complejo enzimtico
(TF-FVIIa) activa zimgeno FVII, FIX y FX a FVIIa, FIXa y FXa, respectivamente. FXa convierte la
protrombina (FII) en trombina (FIIa). Las bajas cantidades de FIIa generadas liberan FVIII de su protena
portadora, VWF, y la activan a FVIIIa. La trombina tambin activa plaquetas que exponen una superficie rica
en fosfolpidos cargada negativamente capaz de unirse a protenas de coagulacin incluyendo FIXa, que se
gener en la superficie de la clula portadora de TF. FIXa junto con el cofactor FVIIIa, calcio y fosfolpidos
forma el complejo tenase, recluta FX al complejo y lo activa a FXa. El FX activado junto con calcio y
fosfolpidos forma el complejo protrombinasa, que a su vez convierte grandes cantidades de protrombina en
trombina capaz de cortar el fibringeno para formar monmeros de fibrina. La trombina activa el FXIII que
reticula los monmeros de fibrina para estabilizar el cogulo y el inhibidor de la fibrinolisis activable por la
trombina (TAFI), que previene la descomposicin del cogulo, mejorando al mismo tiempo la firmeza del
cogulo.
Las reacciones bioqumicas involucradas en mltiples aspectos de estos procesos de coagulacin se ven
afectadas negativamente por el enfriamiento, como se muestra tanto en humanos como en modelos animales,
completado principalmente en sujetos sin trastornos de la coagulacin. Ya en 1942, los efectos adversos del
fro en la hemostasia fueron reconocidos por el estudio del efecto del fro en los tiempos de sangrado. Tras la
creacin de una herida estandarizada de 6 mm de profundidad en el dedo de 13 voluntarios sanos, el dedo se
enfri en un bao salino isotnico. Los tiempos de sangrado se prolongaron a temperaturas inferiores a
36,5 C. El estudio histrico de Sutor, Bowie y Owen en 1970 demostr el mismo fenmeno en dos pacientes
con hemofilia severa A. Este fue el nico estudio en nuestra revisin que incluy sujetos con un trastorno de
la coagulacin. Se us una lanceta automtica para producir una herida, sobre la cual se pas agua calentada
(37C) o enfriada (16-17C). El tiempo de sangrado se aument aproximadamente tres veces y la prdida de
sangre fue aproximadamente 6-10 veces mayor despus del sitio de sangrado y la piel circundante fue
expuesta al agua enfriada. El efecto del fro en un tiempo estandarizado de sangrado en conejos gener
conclusiones similares. Se realizaron incisiones en el abdomen hasta la fascia profunda y se colocaron
inmediatamente 2 9 2 esponjas de gasa humedecidas en salina a 4, 15, 25, 37 o 49 C sobre las heridas
utilizando una suave compresin manual. En todas las temperaturas de compresin por debajo de 37 C,
aproximadamente 1-2 C por debajo de la temperatura basal del conejo, los tiempos de sangrado fueron
aumentados. En otro estudio usando un modelo de conejo, se midieron los tiempos de coagulacin in vitro y
los tiempos de sangrado in vivo despus de que se redujo la temperatura del odo de los conejos. Tanto los
tiempos de coagulacin in vitro como los tiempos de sangrado in vivo se prolongaron proporcionalmente a
medida que la temperatura de la piel del odo de conejo disminuy progresivamente de aproximadamente
30C a 1C.

Discusin

Como se seal en un libro de 2002 titulado Medicina Evolutiva de los Deportes, "El hielo es la modalidad
teraputica aplicada con ms frecuencia, pero an se conocen muy poco los efectos fisiolgicos sobre los
tejidos blandos y la mejor manera de utilizarlo. Se presta poca atencin al efecto fisiolgico del hielo en
diversas profundidades de tejidos o de posibles efectos secundarios adversos ". Es de conocimiento comn
que el tratamiento recomendado y el estndar de atencin para la hemartrosis en PWH es el manejo mdico,
que a menudo se combina con medidas complementarias tales como como arroz El tratamiento mdico se
realiza mediante infusin intravenosa del factor de coagulacin deficiente o en el caso de deficiencia no grave
de FVIII, mediante el uso de acetato de desmopresina. En PWH con inhibidores, a menudo es necesario un
agente de derivacin, aunque la eficacia de los agentes de derivacin no se acerca a la del factor de sustitucin
en PWH sin inhibidores. Bajo condiciones ptimas, PWH infundir concentrado de factor o un agente de
bypass dentro de minutos a horas de haemartrosis y el sangrado ser detenido inmediatamente.
Lamentablemente, la gestin mdica no est disponible en todo el mundo. En situaciones en las que no se
dispone de sustitucin de factores o de agentes de derivacin, la infusin se retrasa, o el tratamiento es
ineficiente o subptimo, el sangrado puede persistir durante un perodo de tiempo prolongado. Cuando la
coagulopata subyacente no se ha mejorado con el manejo mdico durante la hematromasis, el aumento del
volumen de sangre resultante en el espacio de IA da lugar a consecuencias catastrficas tanto para el cartlago
articular como para la membrana sinovial, resultando eventualmente en artropata de BIJD. Se deben prevenir
o limitar las hemorragias articulares, empleando tanto medidas de manejo mdico como medidas
conservadoras (es decir, modificacin de la actividad y educacin). Minimizar la presencia de sangre en la
articulacin es vital para limitar la BIJD.
En los estudios revisados que investigan la aplicacin en fro, tanto los tiempos (15 o 20 minutos) como los
mtodos (como las virutas de hielo, las compresas fras o las compresas) son clnicamente relevantes para la
prctica actual en PWH. El enfriamiento, por todos los mtodos, da lugar a reducciones en la temperatura de
IA que pueden interferir con la coagulacin y la hemostasia. Diversos estudios citados aqu tambin
describieron el aumento de los efectos de enfriamiento con perodos ms prolongados de enfriamiento,
incluyendo 26, 30 y 60 min, que no pueden ser descontados ya que se sabe que muchos pacientes mantienen
paquetes de hielo durante largos perodos de tiempo. De hecho, un autor que ha publicado extensamente sobre
el uso de la crioterapia en la medicina deportiva ahora recomienda aplicaciones de hielo ms largas
duraciones aplicacin de hielo de al menos 30-45 min y en algunos casos 60 min Adems, el hielo se utiliza a
menudo en combinacin con la compresin Como parte de "ARROZ" Debe notarse que la profundidad, grado
y duracin del enfriamiento de los tejidos se amplifican significativamente cuando se aplica hielo con
compresin. Por lo tanto, con temperaturas potencialmente ms fras obtenidas combinando hielo con
compresin, se puede suponer que la coagulacin y la hemostasia tambin pueden verse afectadas
negativamente.
La aplicacin de hielo disminuye claramente la temperatura de la piel y del IA, as como en las zonas que
interfieren con la coagulacin, como se demuestra en los estudios revisados. Por lo tanto, es razonable
suponer que hay una disminucin concomitante en la temperatura de la membrana sinovial, que se encuentra
anatmicamente en un punto entre la piel y el espacio IA. Los mtodos clnicamente relevantes de aplicacin
tpica en fro en HEP durante hematomas pueden afectar la hemostasia, potencialmente por varios
mecanismos, incluyendo: reduccin de la funcin plaquetaria y de la pared vascular reflejada por
prolongacin de los tiempos de sangrado, reduccin de la adhesin y agregacin plaquetaria, disminucin de
la actividad enzimtica procoagulante, Los tiempos de coagulacin y los tiempos de formacin de cogulos y
la firmeza del cogulo deteriorada. Es importante reiterar que con la excepcin de dos sujetos informados en
un estudio, todos los estudios revisados y los datos presentados en este documento se realizaron en sujetos
animales y humanos con hemostasia normal. Todos ellos han proporcionado amplia evidencia de que el fro
afecta la coagulacin y la hemostasia en sujetos humanos y animales con hemostasia normal. No hay razn
para creer que el fro afecta la hemostasia en sujetos normales, al mismo tiempo que se mejora la ya
comprometida hemostasia en la HPP. Del mismo modo, el tratamiento local del hielo en el PWH durante las
hemartrosis agudas, ya sea aplicado antes o inmediatamente despus del manejo mdico, todava afectar la
hemostasia y la coagulacin en la membrana sinovial lesionada. Esta alteracin puede resultar en sangrado
prolongado, que en el PWH puede conducir a cantidades potencialmente aumentadas de acumulacin de
sangre IA durante una hemartrosis aguda. Como clave, el objetivo comn en el manejo de la HPP es prevenir
o limitar el sangrado articular, los tratantes deben asegurarse de que sus intervenciones recomendadas no
aumenten posteriormente la sangre en la articulacin.
La hemartrosis puede ser una condicin muy dolorosa, que requiere control del dolor mediante tratamiento
adicional a travs de medios farmacolgicos o de otro tipo. En el PWH con acceso inmediato y adecuado a la
gestin mdica, es probable que la hemartrosis cesa antes de que la cpsula articular sufra distensin extrema.
En el PWH sin acceso a la gestin mdica, la sangre puede continuar recogindose en el espacio IA, y un
efecto de taponamiento puede ralentizar y detener el sangrado. Segn lo descrito por Ribbans, "hay
claramente un lmite a la cantidad de lquido dentro de una articulacin antes de que un efecto de
taponamiento evite una acumulacin adicional". Se cree que el dolor de la hematrosis es el resultado de la
cpsula articular ricamente inervada sometida a una rpida Distensin mientras el espacio IA se llena de
sangre. Es lgico que los PWH que no reciben tratamiento mdico pueden experimentar an ms dolor,
debido a la continua distensin de la cpsula articular por el sangrado prolongado. La aplicacin de hielo, que
est ms fcilmente disponible que el manejo mdico en muchas reas del mundo, puede ser un calmante
eficaz y temporal. De hecho, cuando las temperaturas locales del tejido se enfran, la velocidad de conduccin
nerviosa (NCV) disminuye y el resultado es una reduccin del dolor. Cuando la temperatura de la piel del
tobillo se redujo a 10 C, con 26 minutos de aplicacin de hielo, Algafly us EMG en el nervio tibial y
report una disminucin del 33% en el NCV, asociado con un
Aumento del 89% en el umbral del dolor y un aumento del 76% en la tolerancia al dolor. Kennet inform que
la aplicacin de hielo durante 20 minutos en los tobillos condujo a temperaturas de la superficie de la piel de
9,2 C, lo que fue "suficiente para promover la analgesia local". Sin embargo, es importante mencionar que el
efecto anestsico logrado con el enfriamiento es meramente una medida temporal que desaparecer despus
de que el hielo se elimina, a medida que el tejido local se recalienta y NCV

.
EFECTO DE LA C O O L I N O N C OA G U LA T I O N A D E E MOSTASI S

A pesar de la falta de evidencia en cuanto a la mejora del resultado clnico general o de las medidas objetivas
con respecto a la aplicacin de hielo en personas con hemostasia normal, y considerando los efectos
deletreos potenciales del hielo en las poblaciones con trastornos hemorrgicos, este tratamiento sigue siendo
una piedra angular en la norma De atencin de PWH. La aplicacin de hielo en un PWH potencialmente
conduce a sangrado prolongado, que fue claramente descrito por Sutor, Bowie y Owen que informaron
aumento del tiempo y la intensidad de la hemorragia cuando se exponen al fro ", fue ms evidente en
pacientes con deficiencias congnicas factor de coagulacin. A mayores cantidades de sangre en la
articulacin, es perjudicial para el cartlago y la sinovia, dando lugar eventualmente a BIJD.
Los proveedores de atencin de la hemofilia deben decidir caso por caso (incluyendo la consideracin del
reemplazo de factores y la disponibilidad de medicacin para el manejo del dolor), si los beneficios
transitorios de la aplicacin de hielo para disminuir temporalmente el dolor durante el tratamiento de una
hemartrosis aguda, Riesgos potenciales de sangrado. Existen otras opciones de tratamiento eficaces, como la
compresin y la elevacin, junto con el manejo farmacolgico, segn corresponda, para tratar tanto el dolor
como la hinchazn, sin riesgo de interferencia con la coagulacin y la hemostasia.

Conclusin

El enfriamiento local dificulta la hemostasia y la coagulacin en personas sin trastornos de la coagulacin, y

presumiblemente en HEP. En personas con un sistema hemosttico intacto y niveles de factor procoagulante
normales, que tpicamente no experimentan hemartrosis repetidas, el uso de hielo puede no ser una
preocupacin, o, sin embargo, tener algn beneficio adicional segn la literatura. En el PWH, con la
hemartrosis, el uso de hielo parece tener un riesgo mayor que el beneficio. Por lo tanto, la aplicacin de hielo
en el tratamiento de la haemattrosis aguda debe ser cuestionado. Se necesitan estudios adicionales
especficamente en el campo de los trastornos de la coagulacin para proporcionar evidencia de alta calidad
en torno a los riesgos potenciales asociados con el hielo en HAP con hemartrosis, si existe algn efecto
beneficioso neto del hielo y para definir mejor el papel del hielo en Resultados clnicos para esta poblacin.