OFTALMOLOGIA Dr.

Arruga

27. MOTILIDAD EXTRNSECA

27.1 Anatoma

Los msculos extrnsecos, son los responsables de los movimientos oculares. Cada ojo
contiene 6 msculos extrnsecos y un elevador del prpado. A partir de estos msculos el ojo
se mueve a travs de su eje:

4 msculos rectos: recto interno, inferior, externo y superior. Se insertan en la parte

anterior del globo.
o Recto superior: elevador del ojo (insertado a las 12 horas)
o Recto inferior: depresor del ojo (insertado a las 6 horas)
o Recto interno: adductor (insertado a las 3 horas)
o Recto externo: abductor (insertado a las 9 horas).

2 oblicuos (hacen una funcin inversa al contraerse, ya que estn insertados en la

parte posterior del ojo):
o Oblicuo superior: viene reflejado desde la polea (ngulo sup e int de la rbita)
y se inserta en la parte posterior del globo ocular pasando por debajo del
msculo recto superior. Hace que el ojo vaya hacia abajo (desciende).
o Oblicuo inferior: desde su insercin en la rbita, pasa por encima del recto
inferior y se inserta justo por debajo del recto externo. Hace que el ojo vaya
hacia arriba (elevador).

Para estudiar un poco ms estas acciones hay un vdeo en el campus donde se ve de forma
dinmica la explicacin de las acciones de estos msculos.
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27.2 Inervacin msculos extrnsecos

Estos msculos, lgicamente responden a unos estmulos

vehiculizados por unos nervios nervios craneales motores
oculares, cuyos ncleos estn localizados en diferentes
segmentos del SNC. Estn inervados por los siguientes pares
craneales:

III par (oculomotor): el ncleo de este nervio est

situado en el mesencfalo superior. Inerva el msculo
recto medial, superior, inferior, oblicuo inferior, elevador
del prpado y el msculo constrictor de la pupila
(parasimptico).
IV par (pattico): su ncleo se sita en el mesencfalo inferior e inerva el msculo
oblicuo superior.
VI (motor ocular externo): su ncleo se sita en la protuberancia e inerva el msculo
recto externo.

27.3 Movimientos oculares

Los trastornos de la motilidad extrnseca se pueden presentar de dos maneras diferentes:

- Trastornos supranucleares: todas las alteraciones que se producen en las estructuras
que gobiernan los movimientos oculares hasta los ncleos.
- Trastornos infranucleares: lesiones a partir de esos ncleos hasta llegar a los msculos
responsables de los movimientos.

Los movimientos oculares los dividimos en:

1. Movimientos conjugados: los dos ojos se mueven al unsono sin perder el paralelismo
entre ellos. Los movimientos conjugados a su vez los dividimos en:
a. Rpidos o sacdicos: son movimientos oculares voluntarios rpidos. Tambin
se considera sacdico el acto reflejo que supone mirar a un objeto que ha
entrado en el campo visual y nosotros nos fijamos.
b. Lentos. Dentro de los lentos tenemos los:
i. Seguimiento: parcialmente voluntario. Es el movimiento que se
produce cuando seguimos un objeto en movimiento. Velocidad del
objeto, velocidad de los ojos.
ii. Vestbulo-oculares: son los movimientos que aparecen como
respuesta a un movimiento de la cabeza. Cuando giramos la cabeza
hacia un lado, los ojos se mueven en direccin contraria, para
mantener la relacin con el entorno.

2. Movimientos desconjugados o vergencias: movimiento coordinado de los dos ojos

hacia distintos campos visuales. Cuando acercamos un objeto los ojos convergen (los
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ojos van haca dentro formando un ngulo agudo y pierden el paralelismo de los ejes).
Si luego alejamos el objeto, los ojos divergen (los ojos se van para fuera).

27.3.1 Dnde se produce la orden?

Para que los msculos oculares se contraigan es necesario que haya

unos generadores de la seal:

Corteza frontal (rea 8 u oculo-giratoria): es la que produce

los movimientos sacdicos.
rea occipital (18 y 19): genera los movimientos de
seguimiento y los movimientos de convergencia y
divergencia. El estmulo desencadenante de estos es visual.
Sistema laberntico (en relacin con VIII par): se originan los
movimientos vestibulo-oculares. La estructura que detecta
los cambios de posicin es el sistema laberntico dependiente del n. estatoacstico.

Todos estos movimientos oculares se tienen que coordinar,

porque puede ser que en algn momento seamos sujetos de
varios estmulos simultneos. De los generadores salen unas
seales que desembocan en unas zonas de integracin (en
la formacin reticular o PPRF del tronco del encfalo). Estas
zonas son las encargadas de modular la respuesta definitiva
por lo que hace al movimiento de los ojos (seran los ncleos
que aparecen rallados en la imagen). Si os fijis hay dos
reas de formacin reticular: una mesenceflica y otra
protuberancial:

La formacin reticular mesenceflica integra la informacin de los movimientos

verticales. Cerca de esa rea tenemos los ncleos del III y IV par craneal. No estn all
por casualidad, sino que son los encargados de recibir las seales para los
movimientos verticales.
La formacin reticular protuberancial integra los movimientos horizontales. El ncleo
del VI par se encuentra cerca de la formacin reticular protuberancial, puesto que es
l que se encarga de los movimientos horizontales (inerva el msculo recto externo).

Para poder realizar los movimientos horizontales

tambin necesitamos el msculo recto interno del
otro ojo. Entonces, qu mecanismo explica que
podamos hacer movimientos horizontales con los dos
ojos? Dentro del ncleo del VI par tenemos unas
neuronas que conectan con el ncleo del III par del
ojo contralateral. A este conjunto de neuronas
internucleares, tambin se le denomina fascculo o
cintilla longitudinal posterior y stas tienen un
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trayecto ascendente y contralateral (cruzan la lnea media y ascienden desde la protuberancia

hacia el ncleo del III par contralateral). As pues, cuando queremos mirar hacia la izquierda, el
ncleo del VI par izquierdo va enviar las seales recibidas de la FR al msculo recto lateral
ipsilateral para que haga una abduccin y, tambin, enviar seales al ncleo del III par del ojo
contralateral para que haga una adduccin.

En resumen, para que se produzca un movimiento ocular es necesario:

Generadores de la seal: rea occipital, rea frontal y sistema laberntico.

Integradores de todas las seales: formacin reticular mesenceflica y protuberancial.
Ncleos de los pares craneales: reciben la informacin de la formacin reticular y las
envan a los msculos orbitarios.

Haremos la explicacin con los movimientos sacdicos que son los ms fciles de entender.
Movimiento ocular sacdico horizontal: la corteza frontal D (rea oculo-gira) produce la seal
(roja) que desciende, junto a la va piramidal y el fascculo geniculado, ipsilateralmente hasta el
mesencfalo inferior-protuberancia superior. All las fibras que se ocupan del movimiento
ocular se decusa y van a parar a la formacin reticular del lado contralateral (recordad!! que la
va piramidal se decusa en las pirmides del bulbo y el fascculo geniculado, encargado de los
movimientos faciales, se divide en la protuberancia). La formacin reticular enviar las seales
al ncleo del VI par (movimientos horizontales) del mismo lado (salen fibras verdes para el
msculo que le toca) y ste se encargar de enviar las seales al ncleo del III par contralateral
a travs de la cintilla longitudinal posterior.
El resultado final es que la estimulacin de la corteza frontal D produce un movimiento
voluntario conjugado hacia la izquierda. Lo mismo pasara con la estimulacin izquierda.
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27.3 Patologas supranucleares

Hay deficiencias en los movimientos oculares pero son trastornos donde se mantiene la
conjugacin de los ojos (porque la orden deficiente afecta a los dos ojos NO DIPLOPIA),
salvo en una excepcin.
Hablaremos de tres vas: a (movimientos oculares), b (movimientos faciales), c (va piramidal).
La diferencia entre estas tres vas es que su decusacin se produce a diferentes niveles, lo cual
nos da sintomatologa clnica diferente. La a se decusa a nivel mesenceflico inferior, la b a
nivel protuberancial inferior, y la c a nivel del bulbo raqudeo.

Lesin ALTA: Si tenemos una lesin desde el hemisferio hasta el mesenceflo

superior tendremos: hemiplejia contralateral, parlisis facial contralateral y parlisis
de los movimientos oculares contralaterales (mirada horizontal contralateral).

Lesin MEDIA: Si la lesin se encuentra en el mesencfalo inferior-protuberancia

superior (la va oculogira ya se ha decusado) tendremos: parlisis movimientos
oculares ipsilateral, mientras que el resto ser contralateral (hemiplejia facio-braquio-
crural).
Lesin BAJA: Si la lesin se encuentra en la protuberancia inferior (la va oculogira y el
fascculo geniculado ya se han decusado): parlisis facial y oculogira ipsilateral y
hemiplejia braquio-crural contralateral.

Si tenemos una lesin antes de la decusacin: parlisis ocular contralateral.

Si la lesin se produce despus de la decusacin: parlisis ocular ipsilateral.

Tabla resumen:

NIVEL DE LA LESIN Diencfalo Protuberancia sup. Protuberancia inf.

/mesencfalo
Parlisis mirada Contralateral Ipsilateral Ipsilateral
horizontal
Parllisis facial Contralateral Contralateral Ipsilateral
Hemiplejia Contralateral Contralateral Contralateral

Atencin: Si tiene dificultades para mirar verticalmente u horizontalmente de manera

conjugada pensaremos en lesiones supranucleares.
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Ejemplo de lesin en la protuberancia: Si os

fijis la lesin se ha producido despus de la
decusacin, en el lado izquierdo, por tanto,
tendremos una parlisis del ojo al mirar
hacia el lado izquierdo (ni abd del ojo
izquierdo ni add del derecho) porque hay
una lesin afectando el ncleo del IV par.
Adems el paciente tiene un enrojecimiento
del ojo izquierdo debido a una parlisis
facial.
Esto es una parlisis de la mirada conjugada, los ojos tienen tendencia a mirar hacia la derecha
(lado sano).

Ejemplo de lesin en la cintilla longitudinal

posterior izquierda (neuronas
internucleares). Si le pedimos al paciente que
mire a la derecha, no tendr problemas para
realizar la abduccin del ojo derecho, pero, al
haber lesin en la cintilla longitudinal que va
al ncleo del III par del ojo izquierdo, no
podr hacer adduccin del ojo izquierdo, y el
paciente tendr diplopa. Si acercamos un
objeto vemos como los ojos convergen, ya
que la seal que llega a los ncleos de cada III par no est afectada, eso nos indica que no hay
parlisis del recto interno, el msculo est sano. A esta patologa, en la cual slo est afectada
la cintilla longitudinal posterior, se llama oftalmoplegia internuclear. Puede ser uni o bilateral.

Ejemplo de lesin protuberancial

extensa (afecta al ncleo del VI par
izquierdo y a las cintillas longitudinales
posteriores de ambos ojos no van los
r. internos). As que en este paciente
tendremos: una parlisis a la
abduccin del mismo lado al de la
lesin y una falta de adduccin de
ambos ojos a la mirada lateral.
nicamente podr realizar una
abduccin del ojo contrario al de la
lesin. A modo de ejemplo, si le decimos al paciente que mire a la derecha, podr realizar la
abduccin del ojo derecho, pero no la adduccin del ojo izquierdo. Si le decimos que mire
hacia la izquierda, no podr ni realizar la abduccin del ojo izquierdo ni la adduccin del ojo
derecho. A esta patologa se le denomina el sndrome del uno y medio.
Adems se acompaa de parlisis facial (tiene lagoftalmos por mala oclusin palpebral).