Hal : Permohonan Kerja Praktek

Yth. Kepala Program Studi Teknik Sipil

Fakultas Teknik UNS
Surakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bagas Dwi Purwantoro

NIM : I 0114---

Program Studi : Teknik Sipil

Capaian SKS : C : 115 SKS

D : 0 SKS

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Kerja Praktek pada proyek :

Nama proyek : (diisi ketik)

Lokasi : (diisi ketik)

Kondisi (%) : (diisi ketik)

Syarat-syarat untuk melaksanakan Kerja Praktek telah dipenuhi sebagaimana mestinya.

Surakarta,
Mengetahui : Pemohon,
Pembimbing Akademik,

Ir. Kuswanto Nurhadi, MSP Bagas Dwi Purwantoro

NIP 196005151986011001 NIM I0114---

Form KP 1
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 647069 Psw. 120,121, 08112633314 , Fax. (0271) 634524
http://sipil.ft.uns.ac.id , e-mail: sipil@ft.uns.ac.id

Nomor : /UN27.08.6.1/PP/2017
Lampiran : -
Hal : Kerja Praktek

Yth. (diisi ketik)

Untuk memperoleh pengalaman praktek bagi mahasiswa Program Studi Teknik Sipil
Fakultas Teknik UNS dalam rangka melengkapi persyaratan menjadi Sarjana Teknik, dengan
ini dimohonkan izin untuk melaksanakan Kerja Praktek selama 2 (dua) bulan bagi
mahasiswa :
No Nama mahasiswa NIM
1 (diisi ketik) (diisi ketik)
2 (diisi ketik) (diisi ketik)
3 (diisi ketik) (diisi ketik)
4 (diisi ketik) (diisi ketik)
5 (diisi ketik) (diisi ketik)

Tanggal mulai kerja praktek : 10 Juli 2017

Tanggal selesai kerja praktek : 09 September 2017

Sebagai pembantu pengawas / pelaksana / staf teknik di lingkungan pekerjaan Bapak / Ibu /
Saudara.

Mohon adanya bimbingan dan arahan tentang pelaksanaan proyek kepada mahasiswa
tersebut. Untuk penilaian kegiatan kerja praktek Form Penilaian terlampir dapat diisi oleh
pihak manajemen proyek.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Program Studi

Wibowo, S.T., D.E.A.

NIP 196810071995021001
Tembusan :
1. Mahasiswa ybs.
2. Arsip.

Form KP 2
 Lampiran

PENILAIAN KERJA PRAKTEK

Nama Proyek : _________________________________________

Manajemen Proyek : _________________________________________
Lokasi Proyek : _________________________________________

1. Nama mahasiswa :
2. N I M :
3. Fakultas / Program Studi :
4. Lama Kerja Praktek :
dari tanggal : ____________________________
sampai dengan tanggal : ____________________________
5. Absen karena : a. Sakit = ________________
b. Izin = ________________
c. Tanpa izin = ________________
6. Tahap pekerjaan yang diamati :
a. _______________________________________________________________
b. _______________________________________________________________
c. _______________________________________________________________
d. _______________________________________________________________
7. Aspek Penilaian :
a. Kedisiplinan : ________________
b. Tanggung jawab : ________________
c. Inisiatif / kreativitas : ________________
d. Ketrampilan : ________________
8. Keterangan lain-lain : ___________________________________________

Nilai :
B = Baik Kepala / Pengawas / Pelaksana Proyek
C = Cukup
D = Sedang
E = Kurang

____________________________

Form KP 3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 647069 Psw. 120,121, 08112633314 , Fax. (0271) 634524
http://sipil.ft.uns.ac.id , e-mail: sipil@ft.uns.ac.id

Nomor : /UN27.08.6.1/PP/2017
Lampiran : -
Hal : Pembimbing Kerja Praktek

Yth. _______________________
Program Studi Teknik Sipil
Fakultas Teknik UNS

Sehubungan dengan kegiatan kerja praktek mahasiswa di Program Studi Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret, dimohon kesediaan Bapak/Ibu sebagai
pembimbing bagi mahasiswa :
Nama :
NIM :
Program Studi : Teknik Sipil
Nama Proyek : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Program Studi

Koordinator Skripsi/TA/KP

Edy Purwanto, ST, MT

NIP 196809121997021001
Tembusan :
1. Mahasiswa ybs.
2. Arsip

KETENTUAN (harap diisi & ditandatangani sebelum kerja praktek dimulai ):

1. Lama kerja praktek : 3 bulan.
2. Tanggal mulai kerja praktek : ________________
3. Batas tanggal persetujuan pembimbing (5 bulan setelah no. 2) : ________________
4. Batas tanggal pengesahan jurusan (6 bulan setelah no. 2) : ________________

Mengetahui : Menyatakan sanggup :

Pembimbing Kerja Praktek, Mahasiswa ybs,

_____________________ ______________________
NIP NIM

Form KP 4
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Ir. Sutami Nomor 36A Kentingan Surakarta 57126
Telepon (0271) 647069 Psw. 120,121, 08112633314 , Fax. (0271) 634524
http://sipil.ft.uns.ac.id , e-mail: sipil@ft.uns.ac.id

Nomor : /UN27.08.6.1/PP/2017
Lampiran : -
Hal : Penilaian KP

Yth. _____________________________
Dosen Pembimbing / Penguji KP Program Studi Teknik Sipil
Fakultas Teknik UNS
Surakarta
Sehubungan telah selesainya pelaksanaan dan Laporan Kerja Praktek, maka mohon dapat
diadakan penilaian sesuai laporan yang telah dibuat, mahasiswa tersebut dibawah ini.
Nama :
NIM :
Laporan Kerja Praktek : __________________________________________
__________________________________________
Demikian agar menjadikan maklum.
Kepala Program Studi

Wibowo, S.T., D.E.A.

NIP 196810071995021001
CATATAN : Nilai diserahkan oleh Dosen penilai kepada Administrasi TS
_________________________________________________________________________
NILAI KERJA PRAKTEK
Nama :
NIM :
Laporan Kerja Praktek : __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Tanggal Mulai : __________________________________________
Tanggal Selesai : __________________________________________
Tanggal Pengesahan : __________________________________________
Nilai KERJA PRAKTEK : ___________ ( ____________________________ )
Rentang Skor Rentang Nilai
(skala 100) Angka Huruf
> 85 4,00 A
Surakarta, ______________________
80 84 3,70 A- Dosen Pembimbing / Penguji Kerja Praktek
75 79 3,30 B+ Program Studi Teknik Sipil FT UNS
70 74 3,00 B
65 69 2,70 C+
60 64 2,00 C
55 59 1,00 D ______________________________
< 55 0,00 E NIP

Form KP 5