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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin.

Julia Garca Sevilla

EL PROCESO DE INTERVENCIN COGNITIVA:


FASES Y PROTOCOLO DE ACTUACIN

Cuando un especialista se plantea llevar a cabo un programa de intervencin cognitiva suele


hacerse preguntas del tipo: qu estimular y/o rehabilitar? cmo llevarlo a cabo? qu tipo
de intervenciones son las ms idneas? cundo es el momento oportuno para llevar a cabo
cada una de las intervenciones? Estas y otras preguntas no tienen una respuesta totalmente
clara, pero lo que s es cierto es que la puesta en marcha de cualquier programa de
intervencin conlleva una serie de fases sistematizadas y un protocolo de actuacin
especfico para cada una de esas fases.
El objetivo de este tema es describir con cierto detenimiento estas cuestiones. Para ello, lo
primero que tenemos que indicar es que todo proceso de intervencin cognitiva incluye un
conjunto de fases claramente diferenciadas, aunque interrelacionadas entre s; a saber:
1. Conocer el perfil neuropsicolgico de la(s) personas que van a recibir una
intervencin de tipo cognitivo.
2. La elaboracin de un diseo del programa de intervencin, esto es, la elaboracin de
un conjunto de planes que sirva de gua para la ejecucin del programa.
3. La implementacin: una vez diseado, el programa tiene que ejecutarse, en principio,
tal y como fue previsto.
4. La evaluacin del programa: cualquier programa tiene que ser evaluado de forma
continua. Esta evaluacin permitir averiguar si los distintos componentes del
programa se estn desarrollando tal y como haban sido planificados, y si ste cumple
al final con los objetivos previstos.

A continuacin vamos a analizar con cierto detenimiento cada una de estas fases.

1. EL PERFIL NEUROPSICOLGICO DEL SUJETO

Conocer las caractersticas neuropsicolgicas de la persona que va a recibir un programa de


intervencin cognitiva es fundamental. Ello es especialmente relevante en el caso de
poblaciones teraputicas, pero tambin en poblaciones normales, sin patologas y/o
discapacidad. Por ejemplo, si vamos a llevar a cabo un programa de estimulacin cognitiva
en poblacin infantil, es necesario conocer el desarrollo evolutivo y los logros cognitivos

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propios de la edad cronolgica del nio(s) que va a ser estimulado; o si queremos


implementar un Taller de Memoria en personas mayores, tendremos que asegurarnos que las
personas que van a formar parte de dicho programa no tienen deterioro cognitivo y
manifiestan tan slo quejas subjetivas de memoria. En ese sentido, especialmente cuando
llevemos a cabo intervenciones en grupo, ser importante poder delimitar los criterios de
inclusin/exclusin que vamos a tener en cuenta a la hora de incluir a sus miembros (ver
Tabla 1).

Tabla 1. Ejemplo de criterios utilizados para seleccionar a los sujetos de un taller de memoria en personas
mayores (obtenido de Garca-Sevilla, Fernndez, Fuentes, Lpez y Moreno, 2014).

Criterios de inclusin Criterios de exclusin


Evidencia de deliro, confusin u otro
Personas mayores de 60 aos trastorno de la conciencia.
Quejas subjetivas de prdida Cualquier trastorno neurolgico que pueda
de memoria, reflejadas en la producir deterioro cognitivo valorado por
vida cotidiana. la exploracin neurolgica.
Las quejas deben ser descrita Diagnstico psiquitrico actual de
como gradual, sin una depresin, mana, u otro trastorno
aparicin repentina o brusca psiquitrico mayor.
ocurrido en los ltimos meses.
Antecedentes o diagnstico actual de
Ausencia de demencia alcoholismo o drogadiccin.
determinada por puntuacin
Cualquier desorden mdico que produzca
de 24 ms en el Mini Mental
deterioro cognitivo.
State Examination, MEC.
Uso de cualquier psicofrmaco o cualquier
otro frmaco o droga que pueda afectar de
modo significativo la funcin cognitiva.

Para llegar a tener un conocimiento pertinente de cul es el perfil cognitivo del sujeto, es
fundamental llevar a cabo una evaluacin neuropsicolgica de ste. Una valoracin
exhaustiva de las capacidades cognitivas del individuo representa el punto de partida para
llevar a cabo un programa de intervencin cognitiva. En prrafos anteriores hemos
argumentado la importancia que estas cuestiones tiene en poblacin normal; pero dichos
aspectos son especialmente importantes en el caso de poblaciones con patologa y/o
discapacidad, ya que la evaluacin neuropsicolgica permite:
determinar qu funciones cognitivas se encuentran alteradas, presentan algn tipo de
dficit y/o dificultad, cules estn preservadas o intactas.
conocer el grado de severidad del paciente.
el establecimiento de un pronstico.
aportar informacin sobre el nivel cognitivo premrbido. De este modo se puede
estimar qu nivel de mejora sera esperable poder alcanzar.

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En el mbito que a nosotros nos ocupa, es decir, en el de la intervencin, la evaluacin


neuropsicolgica tiene un papel fundamental a la hora de poner en prctica un programa de
intervencin porque la informacin que dicha evaluacin aporta:
Determina la necesidad y/o pertinencia de llevar a cabo un programa de
intervencin cognitiva. Puede ocurrir, por ejemplo, que en casos de extrema
gravedad de un paciente, no sea pertinente la implementacin de un programa de
estimulacin y/o rehabilitacin cognitiva.
Se convierte en el punto de partida para el diseo de buena parte de los
programas de estimulacin y rehabilitacin cognitiva; en especial, ayuda a definir
los objetivos, qu funciones y/o componentes cognitivos hay que intervenir de
forma prioritaria, qu funciones cognitivas preservadas pueden ser un apoyo
importante durante la intervencin, la pertinencia de llevar a cabo una
estimulacin especfica o inespecfica, individual o grupal, etc. En otras palabras,
ayudar a establecer un plan/programa de intervencin.
En el caso de intervenciones grupales, permite la homogeneizacin cognitiva de
los miembros del grupo, es decir, que las caractersticas cognitivas de estos sean
lo ms similares posible.
La evaluacin continua resulta necesaria para valorar en cada momento la
evolucin del paciente durante el tratamiento, lo que ayudar a determinar en
cada momento la continuacin o no de dicho tratamiento, la pertinencia de
modificar las estrategias de intervencin, etc.
Por ltimo, indicar que, si bien no vamos a hacer una descripcin exhaustiva de los
instrumentos de evaluacin neuropsicolgica ms utilizados -es algo que supera los objetivos
de este tema y de la asignatura-, s es importante tener claro que una valoracin
neuropsicolgica exhaustiva debe incluir no slo una evaluacin de las reas cognitivas, sino
tambin de:
a) los aspectos emocionales y conductuales tales como la presencia de apata,
agresividad, de negativismo y de conductas socialmente inadecuadas.
b) la capacidad funcional (actividades de la vida diaria, tanto bsicas como
instrumentales)
Como veremos posteriormente, estas variables pueden mediatizar el desarrollo del programa
de intervencin (Ver Aptdo. 3.3). As, pues, se hace necesario conocer datos de ellas para la
toma de decisiones en su diseo y posterior desarrollo.

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2. DISEO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN

Antes de comenzar a implementar un programa de intervencin cognitiva tenemos que tomar


toda una serie de decisiones previas relacionadas con, por ejemplo, los objetivos de la
intervencin, si la intervencin se centra en un rea concreta o por el contrario el nfasis de
la intervencin recae sobre varias reas de forma simultnea; si se utiliza una nica estrategia
de intervencin o varias. Vemoslo ms detenidamente.

2. 1. Programacin de objetivos
Cualquier diseo de un programa de intervencin no tiene sentido sin unos objetivos
previamente especificados. Los objetivos son el punto de partida del programa, y ponen en
marcha lo que es el desarrollo de todas las actuaciones posteriores que se van a desarrollar.
Obviamente, no todos los programas de estimulacin cognitiva tienen los mismos objetivos.
Generalmente, los objetivos vienen determinados por el tipo de usuarios a los que va
destinada la intervencin, por un lado, y por los dficits cognitivos concretos que presentan
dichos usuarios. En la Tabla 2 presentamos un ejemplo de los objetivos que normalmente
suelen formar parte de los programas de estimulacin cognitiva que van destinados a
personas mayores con problemas de memoria. Por su parte, en la Tabla 3 presentamos
algunos objetivos delimitados segn las reas cognitivas que se pretenden estimular.
En general, cualquier programa de intervencin cognitiva deber incluir tanto unos objetivos
generales como unos objetivos ms especficos. Un ejemplo de esta afirmacin podemos
observarlo en la Tabla 4. En ella describimos los objetivos -no todos, dada su extensin- de
un programa individualizado para un nio de 15 aos con parlisis cerebral espstica, retraso
mental severo (edad mental diagnosticada de 18 meses) y afectacin visual grave, elaborados
a partir de su evaluacin previa. Para ello, se diferencia entre el objetivo general del
programa, y los objetivos ms especficos organizados por reas de intervencin.

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Tabla 2. Objetivos del Programa Programa de Memoria. Mtodo UMAM (Montenjo, Montenegro, Reinoso,
de Andrs, y Claver, 1997).
Dar a conocer qu es y cmo funciona la memoria.
Lograr una mejora del proceso de recordar haciendo hincapi en cada una de las
3 fases de la memoria.
Tratar de resolver los fallos de la memoria que suceden en la vida cotidiana.
Ayudar a ser conscientes de las posibilidades de mejora y cambiar las actitudes
negativas sobre la prdida de la memoria en los mayores.
Favorecer la comunicacin entre las personas del grupo.
Mejorar la autoestima y el estado de nimo.
Favorecer la participacin de las personas en otras actividades de la comunidad.

Tabla 3. Posibles objetivos a tener en cuenta a la hora de estimular reas cognitivas especficas.
Ejemplos de objetivos relacionados con la Ejemplos de objetivos relacionados con el
atencin y la memoria pensamiento y el lenguaje
Ejercitarse para observar detalles y hacer Aprender a organizar la percepcin
un esfuerzo de precisin y coordinacin agrupando y clasificando por categoras.
visomotriz.
Aprender a encontrar relaciones en estas
Optimizar los niveles de atencin sobre categoras
los estmulos y materiales.
Identificar un todo a partir de uno o ms
tomar conciencia de la importancia de la elementos
atencin y la observacin para aprehender
Desarrollar y ejercitar el razonamiento
datos y luego memorizarlos
lgico-abstracto
eficientemente.
Aprender a introducir un orden en el
desarrollar la atencin a partir de
desorden.
estmulos sensoriales a fin de constituir
referentes que faciliten la evocacin. Desarrollar el sentido prctico de la
organizacin.
Entrenar la atencin sostenida.
Estimular a dar soluciones creativas a
entrenarse en concentrarse en una tarea a
ciertos problemas.
fin de desarrollar la capacidad de atencin
para facilitar la retencin y evitar Estimular el lenguaje comprensivo y
interferencias en la memorizacin. expresivo. Favorecer el acceso lxico, la
categorizacin y conceptualizacin.
Ejercitar la memoria inmediata, mediante
la presentacin de estmulos visuales y Ejercitar el lenguaje y el vocabulario.
auditivos.
Estimular el lenguaje expresivo de
Optimizar la memoria reciente, mediante conversacin .
la presentacin de estmulos verbales y
visuales. Estimular el lenguaje narrativo.

Ofrecer elementos emotivos que Desarrollar, mantener y mejorar las


favorezcan la permanencia de los capacidades comunicativas del enfermo
recuerdos lejanos. en el mbito social y familiar.

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Tabla 4. Objetivos del Programa de Estimulacin para un nio plurideficiente (Carnicero, Huerta, Simn y
Gil, 2001)
Con la aplicacin de esta programacin pretendemos aumentar el conocimiento que J. tiene del
OBJETIVO entorno que le rodea y de s mismo; todo ello en un ambiente que propicie y fomente la
GENERAL motivacin y la alegra de J. y la experimentacin a travs de los distintos sentidos. Para todo ello,
DEL hemos centrado nuestra atencin educativa en la estimulacin en todos los mbitos: estimulacin
PROGRAMA visual, auditiva, tctil, gustativa, olfativa y respiratoria, estimulacin comunicativa y estimulacin
motriz.
Estimulacin visual
Elevar el nivel de conciencia de presencia de luz desde la sensacin a la percepcin
facilitando la atencin visual.
Estimular el contacto visual como parte de una experiencia compartida.
Estimular la conciencia de atencin hacia la cara de otras personas, movimientos
del otro y algunos gestos apoyados por la voz.
Estimulacin auditiva
Reaccionar ante sonidos hechos con distintas partes del cuerpo o con distintos elementos,
de intensidades diferentes.
Producir sonidos de diferente juguetes instrumentos de percusin y localizar fuentes de
sonido girando la cabeza en los distintos planos de movimiento.
Utilizar la msica para relajar distintas partes del cuerpo, a la vez que podemos utilizar
algn contacto fsico.
OBJETIVOS Estimulacin tctil
Despertar distintas sensaciones en partes del cuerpo tales como: la cara, las manos, los
brazos y las piernas, principalmente.
ESPECFICOS Conseguir una mayor conciencia de sus manos, sus dedos, sus brazos, sus piernas y su
cara.
Utilizar, cada vez con mayor frecuencia e intencionalidad, el tacto como fuente de
exploracin de distintos objetos.
Estimulacin gustativa
Favorecer la deglucin, y si es posible la masticacin, como actividad prefnica que
potencia y desarrolla los msculos que intervienen en la fonacin
Probar diferentes sabores y texturas para que muestre sus preferencias.
Estimulacin olfativa y respiratoria
Mejorar la capacidad y habilidad respiratoria.
Acercar distintas sensaciones olfativas y esperar respuestas de agrado desagrado.
Estimulacin comunicativa
Favorecer los prerrequisitos de la comunicacin, a travs de los diferentes tipos de
estimulacin.
Favorecer y estimular la produccin voclica.
Comprender sencillas rdenes.
Estimulacin motriz
Conseguir relajar la espasticidad de miembros superiores e inferiores.
Conseguir un buen control ceflico, ya sea decbito supino, decbito prono y en
sedestacin.
Ganar movilidad articular en extremidades superiores e inferiores y evitar ms
retracciones.
Conseguir manipulacin y pinza fina.
Conseguir el equilibrio del tronco en sedestacin.

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Por ltimo, indicar que los objetivos deben plantearse por perodos temporales, de manera
que una vez finalizado dicho perodo, se realizar una revaloracin de hasta qu punto se han
conseguido dichos objetivos para determinar los efectos de la intervencin y, posiblemente,
elaborar nuevos objetivos en funcin de los cambios obtenidos.

2.2. Especificacin de los mdulos de entrenamiento


Las funciones cognitivas que van a ser intervenidas, tambin conocidas con el nombre de
mdulos o reas de entrenamiento, se seleccionan en funcin del perfil neuropsicolgico de
la poblacin y/o de las caractersticas individuales de la persona a la que va destinado el
programa.
En el caso de poblaciones normales, los programas suelen ser globales, es decir, programas
en los que se suelen estimular mltiples capacidades, si bien en ocasiones tienen un carcter
ms especfico. Es el caso, por ejemplo, de los programas de estimulacin del lenguaje que
con frecuencia se implementan durante el perodo de educacin infantil.1
En el caso de poblaciones con patologa y/o discapacidad, algunas pautas teraputicas a
seguir son las siguientes:
Se entrenarn especialmente los mdulos ms deficitarios, siempre y cuando sepamos
que hay posibilidades de ser rehabilitados. En los casos en los que ciertas reas
cognitivas estn muy afectadas, tal vez sea imposible la actuacin directa sobre ellas.
Es imprescindible conocer no slo cules son las dificultades sobre las que hay que
intervenir de forma directa, sino tambin cules son las capacidades que se
mantienen conservadas. stas desempearn un papel fundamental en el proceso de
rehabilitacin, sobre todo si la estrategia de intervencin que se decide emplear es la
sustitucin de la funcin afectada. Si, por ejemplo un sujeto presenta un problema
especfico de memoria verbal, y esta rea est muy afectada, uno de los objetivos
prioritarios del tratamiento podr ser la potenciacin de la capacidad de memoria
visual si sta se mantiene inalterada.
An en los casos en que se rehabilite prioritariamente una alteracin principal, en la
mayora de los casos suelen haber algunas otras alteraciones o dificultades
subyacentes. Por ejemplo, en el caso de la afasia, donde la alteracin principal sera
el lenguaje, subyacen otras alteraciones o dificultades tales como algunos
componentes visoespaciales, de razonamiento abstracto o de memoria. Dichas

1
An en estos casos, en los que a veces el propio ttulo del programa se centra en la estimulacin de un nico
proceso cognitivo, los programas suelen incluir la estimulacin de otras reas cognitivas, bien de forma
complementaria, bien porque son consideradas prerrequisitos para un adecuado desarrollo del programa de
intervencin.

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problemas subyacentes tambin deben ser intervenidos. En otras palabras, es


importante que el programa de intervencin no se limite solamente a intervenir sobre
la(s) alteracin(es) especialmente afectadas, sino que tambin debe incluir entre los
mdulos de entrenamiento aquellas funciones que estn relacionadas de forma directa
o indirecta con la alteracin principal.
Debe intervenirse en todas las reas afectadas organizndolas en un orden jerrquico,
de aspectos inespecficos a especficos. Este principio se conoce con el nombre de
jerarquizacin, y es importante porque a veces los avances en algunas funciones
cognitivas o en algunos de sus componentes son la condicin previa para poder
abordar otros capacidades y/o componentes ms complejos. Por ejemplo:
- Un funcionamiento adecuado de la atencin, especialmente de la atencin
sostenida, suele ser un objetivo prioritario en las fases iniciales de casi cualquier
programa de intervencin cognitiva, ya que esta capacidad es concebida como
un prerrequisito necesario para facilitar el rendimiento de otro tipo de
actividades implicadas en otras capacidades cognitivas y para poder avanzar
ms fcilmente en el proceso de intervencin.
- Asimismo, no todos los componentes de la atencin se trabajan de formar
simultnea. La mayora de los profesionales asumen que es imposible abordar
los problemas de atencin alternante sin haber trabajado previamente la
capacidad del sujeto para sostener su atencin
El desarrollo del principio de jerarquizacin sugiere la necesidad de graduar el
trabajo rehabilitador y fijarse objetivos por etapas y metas finales, por lo que el
progreso se basa en pequeos logros, se evitan los retrocesos y se aproxima al
paciente de forma paulatina a los fines programados.

2.3. Especificacin de la orientacin metodolgica que se va a seguir


Para conseguir los objetivos propuesto en un programa de intervencin cognitiva, son
diversos los enfoques de intervencin que pueden ser utilizados. A la hora de describir y
clasificar dichos enfoques -tambin denominados modelos, modalidades, mecanismos,
niveles o estrategias-, han sido numerosos los criterios utilizados.
Desde un punto de vista neuropsicolgico, por ejemplo, una de las clasificaciones ms
utilizada es la que diferencia entre 3 tipos de abordajes o mecanismos, conocidos con el
nombre de:
Restauracin, que tiene por objetivo la recuperacin de la funcin daada o
deteriorada actuando directamente sobre ella.

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Sustitucin, cuya finalidad es la asimilacin de la funcin perdida por otra


conservada.
Compensacin, que consiste en el uso de elementos externos al sujeto en aquellos
casos en que no se puede recuperar la funcin daada. El objetivo es, pues,
compensar la funcin perdida.
Otra forma de clasificar los distintos tipos tcnicas y estrategias es aquella que diferencia
entre:
estrategias internas, esto es, dirigidas de forma directa a una mejora del
procesamiento de la informacin (cognicin).
estrategias externas, basadas en modificaciones y adaptaciones externas, en las que
el papel del procesamiento cognitivo del sujeto es muy limitado.

La descripcin ms detallada de cada una de estas clasificaciones lo vamos a realizar en un


tema independiente.

2.4. Planificacin del Programa


Consiste en disear un protocolo de actuacin previo en torno a los siguientes aspectos:

Tipo de aplicacin: grupal vs. Individual.


Momento del da y lugar.
Duracin del programa.
Comienzo de la intervencin.
Frecuencia y duracin de las sesiones.
Elaboracin de un cronograma.
Organigrama de los mdulos de entrenamiento.
Esquema general seguido en el desarrollo de las sesiones.

Vamos a realizar una descripcin ms detallada de cada una de ellos.

2.4.1. Aplicacin grupal vs. individual


Cualquier programa de intervencin ha de elaborarse de la forma ms individualizada, esto
es, ha de estar perfectamente adaptado al perfil neuropsicolgico individual del sujeto.
Las intervenciones individualizas tambin estn especialmente indicadas en los casos de
deterioro y/o discapacidad cognitiva muy grave (eg., demencias, discapacidad intelectual
severa, etc.) y en los de dao cerebral, en los que el tipo de intervencin se adapta, no slo a
la gravedad de la lesin, sino tambin a su naturaleza y localizacin.

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Pero cada vez es mayor el nmero de investigadores que asumen las ventajas que tiene la
implementacin de los programas en un contexto grupal. Por ejemplo, supone un importante
ahorro de tiempo y dinero al posibilitar la atencin simultnea de varios sujetos, se favorece
la socializacin entre los miembros, se pueden realizar actividades que exigen la cooperacin
de todos y los sujetos se sienten ms motivados, etc. En el caso de poblaciones con patologa
y/o discapacidad, existen adems otro tipo de ventajas socioteraputicas:
La presencia de otros miembros con dificultades similares tranquiliza y desinhibe al
sujeto, adems de ayudarle a mejorar su conciencia de enfermedad.
Proporciona una amplia variedad de modelos de conducta y de afrontamiento,
factores que mejoran el aprendizaje y la generalizacin.

Por lo tanto, en la medida en que la naturaleza y el grado de afectacin cognitiva del sujeto
lo permita, es pertinente realizar actividades grupales, bien de forma continua, o bien
alternndolas con sesiones individualizadas. Algunas pautas generales son las siguientes:
Hay sujetos a quienes, por el tipo de problemas que presentan, slo es posible
administrar el programa de forma individual en las primeras etapas de la
intervencin, pero es altamente aconsejable integrarlos en un grupo en cuanto se den
las condiciones para ello.
En ocasiones puede ser conveniente combinar sesiones individualizadas para trabajar
determinados aspectos cognitivos con sesiones de grupo en las que se pongan a
prueba las tcnicas y las estrategias que se han ensayado de forma individual y que
sirvan para generalizar los resultados a situaciones ms ecolgicas y comunes.
En el caso de poblaciones teraputicas, es especialmente importante:
a) reagrupar a los pacientes en funcin del grado de discapacidad o por
discapacidades de la misma naturaleza, lo que facilitar la adaptacin de las
tareas; en otras palabras, los grupos tienen que ser lo ms homogneos posible
desde un punto de vista cognitivo.
b) establecer criterios de inclusin/exclusin claramente delimitados que nos
permitan decidir qu sujetos pueden formar o no parte de una intervencin
grupal.
Para un mejor seguimiento de cada uno de los participantes, el ideal sera formar
grupos pequeos (4-8 personas). En el caso de poblaciones no teraputicas, los
grupos pueden ser algo ms numerosos (8-12 personas).

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2.4.2. Momento del da y lugar


Hay que buscar el mejor momento del da para implementar el programa de intervencin.
Existen varios factores que mediatizan el momento en el que se realiza el programa. En
concreto:
Si bien parece que el mejor momento del da es por las maanas, siempre depender
de la hora en la que el usuario est ms activado. Hay sujetos que por las maanas
estn ms despiertos e interesados, en cambio a otros les va mejor por la tarde. Lo
importante es crear una rutina y que siempre sea a la misma hora.
En poblaciones teraputicas en las que, adems de una intervencin cognitiva,
reciben un tratamiento farmacolgico, debemos observar los efectos que dicho
tratamiento tienen sobre el arousal del sujeto, y buscar el momento del da en que se
hayan ms despiertos para realizar la intervencin.
En el caso de la poblacin infantil, muchos programas de estimulacin cognitiva se
aplican en el horario extraescolar y, por lo tanto, por la tarde.
En cualquiera de los casos, el ambiente debe ser lo ms tranquilo y relajado posible, e
intentar que sea siempre el mismo, para que el sujeto lo asocie con un ambiente de trabajo y
esfuerzo.

2.4.3. Duracin del Programa


En cuanto a la duracin total de un programa, este criterio es muy variable, desde varias
semanas a varios meses. En los casos de envejecimiento no patolgico, los talleres de
memoria que se implementan suelen ser relativamente breves: en torno a las 12-18 sesiones
(Ver Tabla 5). En cambio, en los casos de demencia y enfermedades neurodegenerativas, los
programas no tienen una duracin predeterminada; por el contrario, muchas veces es
ilimitada porque la intervencin se realiza desde que se detecta la enfermedad hasta que el
proceso de deterioro es tal que ya no puede realizarse la estimulacin. En otros casos, la
duracin de los programas es amplia pero acotada en el tiempo. Por ejemplo, algunos
programas de estimulacin que se desarrollan en educacin infantil duran prcticamente lo
que es el curso acadmico; Frosting, por su parte, en su clsico entrenamiento perceptivo
visual en nios en los aos 70, utiliz un mnimo de seis meses, con una o dos sesiones
semanales, y plante que el tratamiento poda extenderse de uno a tres aos. Y en los casos
de dao cerebral, por ejemplo, el tiempo en que se lleva a cabo la mayor recuperacin va de
6 meses a un ao, aunque en ocasiones hasta 9 aos despus sigue habiendo recuperacin.

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En cualquiera de los casos, el nmero de sesiones que se planifique debe ser suficiente para
poder permitir al sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizarlos a las
situaciones de la vida cotidiana.

Tabla 5. Cronograma del Programa Programa de Memoria. Mtodo UMAM (Montenjo, Montenegro,
Reinoso, de Andrs, y Claver, 1997).
Actividad Temporalizacin
Implementacin del programa (9 sesiones/2 das semana) Primer mes
Evaluacin post Segundo mes
Primera sesin de seguimiento Tercer mes
Segunda sesin de seguimiento Quinto mes
Evaluacin final Sexto mes

2.4.4. Comienzo de la intervencin


Este aspecto es especialmente importante para tener en cuenta en los casos de poblaciones
teraputicas. La respuesta es clara: un programa de intervencin debe iniciarse lo antes
posible tras haberse realizado la evaluacin y el diagnstico.
Ello es especialmente importante en los casos de dao cerebral, donde se sabe que el perodo
inicial es el ms adecuado para lograr los avances ms importantes. En efecto, la
implementacin de programas de rehabilitacin nueropsicolgica en las fases iniciales
aumentan las posibilidades de recuperacin funcional de las personas con una lesin
cerebral. Existen algunos estudios que sugieren que el entrenamiento de la funcin durante la
fase aguda tras una lesin cerebral adquirida tiene un escaso impacto sobre la mejora del
paciente. De igual forma, no parece haberse logrado un acuerdo en cuanto al momento a
partir del cual, aunque la recuperacin siga siendo posible, decae la relacin coste-beneficio
de la rehabilitacin y se proponen perodos que van desde los nueve meses a partir de la
lesin hasta los dos aos.

2.4.5. Frecuencia y duracin de las sesiones.


Generalmente, la frecuencia con que se realiza la intervencin suele ser de una sesin
semanal de una hora u hora y media, dos sesiones semanales de 40 minutos cada una, o 3
sesiones semanales que duran entre 30 y 45 minutos por sesin. Las sesiones pueden ser
ms frecuentes y durar ms, pero ello depende las necesidades individuales del paciente, de
su grado de afectacin, de su grado de fatigabilidad, de su nivel de motivacin, etc.
En los casos de demencia y enfermedades neurodegenerativas, por ejemplo, la duracin de
las sesiones depende de la fase de la enfermedad (ver Tabla 6). De hecho, el tiempo mximo
que acostumbra a estar alerta un enfermo con demencia en fases iniciales es de 45 minutos a

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una hora 2. En fases ms avanzadas la capacidad de atencin disminuye, as como su inters


por el entorno, por lo que la duracin de las sesiones es menor.

Tabla 6. Secuenciacin y temporalizacin de los talleres de estimulacin cognitiva en los casos de demencias,
segn la fase de la enfermedad.
GDS Nmero de Duracin de las Frecuencia
participantes sesiones
GDS 3-4 8 personas 1 hora 3 veces por
semana
GDS 5-6 3-4 personas 30 minutos 4-5 veces por
semana

Finalmente, en poblaciones donde se manifiesten acusados problemas de mantenimiento de


la atencin, como es el caso del TDAH, no suele ser conveniente que las sesiones,
especialmente si son individualizadas, duren ms de 30 minutos.

2.4.6. Elaboracin de un organigrama de los mdulos de entrenamiento


Una vez que hemos delimitado cules son los mdulos de entrenamiento, cules de ellos
precisan mayor entrenamiento, cules son ms secundarios, cules son prerrequisitos para un
entrenamiento posterior ms especfico de aquellos mdulos que son nuestro objetivo
principal, etc., estamos en disposicin de elaborar un organigrama. Un organigrama permite
ajustar cmo se va a desarrollar en el tiempo estipulado de duracin de un taller o programa
de intervencin, cules son las fases en las que hay que dividir el programa, qu mdulos se
entrenan en cada sesin, cunto tiempo de destina al entrenamiento de cada uno de los
mdulos, etc.

2.4.7. Esquema general seguido en el desarrollo de las sesiones.


El especialista ha de determinar un esquema general de cmo se van a desarrollar las
sesiones. Cada Programa tendr un esquema especfico en funcin del n de sujetos,
caractersticas de la poblacin, etc. En cualquier caso, algunas pautas generales son las
siguientes:
1) Si se puede, las sesiones se suelen comenzar con la realizacin de unos minutos
de relajacin para favorecer el aprendizaje y asimilacin de los contenidos que se
van a trabajar.
2) En el caso de haber encomendado tareas para la casa, se revisa la realizacin de
dicha tarea
3) A continuacin se suele repasar los contenidos expuestos en la sesin anterior, y
se da paso a la exposicin de los temas y ejercicios que se han de desarrollar en la
sesin correspondiente.
2
Cuando los talleres se realizan grupalmente, a veces las sesiones suelen ser de hora y media.

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4) Para terminar, entre todos los participantes se efecta un repaso de lo realizado


durante la sesin y, en caso de que se considere recomendable, se encomienda
una(s) tarea(s) para realizar en casa.

3. IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN

3.1. Principios metodolgicos

3.1.1. - Seleccin y desarrollo de las tareas y actividades.


Llega un momento en que hay que seleccionar las actividades que se van a utilizar: conocer
qu capacidades y qu componentes son necesarios para su ejecucin, si puede hacerse con
interrupciones o hay que realizarla toda seguida hasta el final, cmo est estructurada, y qu
nivel de dificultad tienen.
En primer lugar, hay que tener muy claro qu se pretende entrenar con las actividades y
ejercicios elegidos. Entre otras cosas, stos deben adaptarse a los objetivos especficos
propuestos en el programa de intervencin.
En segundo lugar, hay que adaptar las actividades y la forma de plantearlas teniendo en
cuenta el tipo de poblacin a la que va dirigida, su grado de afectacin, el nivel cultural, la
edad, los gustos y la motivacin del sujeto. Por ejemplo:
La edad del usuario determina en buena parte el formato de los materiales. No es
conveniente utilizar formatos infantiles con personas adultas o, al menos abusar de
ellas. Pero la edad no slo influye en el formato de los materiales sino tambin en la
forma de presentarlo. Por ejemplo, para los ms jvenes, en el proceso de memorizar
y aprender una informacin, tal vez les sea ms til asociarlo a sonidos o canciones.
Sin embargo, para alguien mayor, lo ms efectivo puede ser asociarlo a informacin
ya conocida.
En cuanto al nivel cultural del sujeto, una persona con un bajo nivel de escolarizacin
puede tener ms dificultad en realizar actividades en las que se precisen contenidos
culturales. Por lo tanto, tendremos que seleccionar las tareas teniendo en cuenta el
nivel cultural del sujeto.
Es necesario emplear material que motive al sujeto. Para ello, es importante tener en
cuenta los gustos, los intereses y las particularidades del sujeto. Las personas
recuerdan ms cuando entran en juego el afecto y lo placentero.

14
El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

En tercer lugar, es conveniente facilitar la generalizacin del entrenamiento, es decir,


conseguir que las capacidades y/o componentes entrenados no se circunscriban solo al tipo
de ejercicios desarrollados en el taller sino que se puedan aplicar en otros contextos. Algunas
pautas de estimulacin para conseguir dicho objetivo son las siguientes:
Presentar los distintos ejercicios en diversos formatos: ejercicios de lpiz y papel,
manipulativos, por ordenador, etc.
Variar las modalidades sensoriales en las que se presentan las actividades: visuales,
auditivas, tctiles, etc.
Exigir al sujeto distintos tipos de respuestas: hablar, apretar, escribir, manipular, etc.
No circunscribir las actividades a los tpicos ejercicios de entrenamiento cognitivo,
sino plantear en la sesin actividades ecolgicas.

En cuarto lugar, la dificultad de las actividades es un aspecto de gran relevancia ya que, si


stas son demasiado difciles, es probable que el sujeto se frustre y no quiera repetirlas ms
adelante. Por contra, el que las pruebas resulten demasiado fciles puede ocasionar
aburrimiento y que no se puedan detectar mejoras posteriores, ya que desde un primer
momento el usuario ha alcanzado los mejores resultados. En cualquiera de los casos, es
necesario ajustar el nivel de dificultad de tal forma que:
Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas mnimas, de tal modo
que sea necesario escaso esfuerzo para realizarlas, asegurando un resultado exitoso, e
ir progresando en dificultad poco a poco segn se vaya alcanzando la finalidad
buscada.
Habr que buscar pautas de estimulacin que hagan disminuir el nivel de dificultad
de las actividades ms complejas. Por ejemplo:
- Hay que enunciar muy claramente las consignas: dar todas las instrucciones
paso a paso, de forma concreta y sencilla, repitindolas cuando sea
conveniente. Debemos ser claros, evitar ambigedades y eliminar opciones
mltiples. Algunos nios pequeos, por ejemplo, solamente pueden prestar
atencin a un par de instrucciones. Por tanto, decirles, por ejemplo, une los
puntos que aparecen en una lmina, a continuacin pinta la figura que se
forma y posteriormente recrtala puede ser para ellos una experiencia
abrumadora. As pues, las consignas deben ser breves y, en cualquier caso, se
deben repetir todas las veces que haga falta.
- Si el sujeto tiene especial dificultad para desarrollar las actividades de
seguimiento visual (p. ej., caminos superpuestos, cuadro de entradas

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

verticales y horizontales, laberintos, etc.) es aconsejable el apoyo del


seguimiento de la direccionalidad con el dedo o con el lpiz y, una vez
identificada la ruta correcta, trazar con rotulador el camino por encima de la
trayectoria localizada.
- En poblaciones teraputicas, es conveniente iniciar el desarrollo de las
actividades con ayuda y apoyo del profesional; en una 2 fase es til trabajar
de forma conjunta el terapeuta y el paciente; y, finalmente, una vez
interiorizado el proceso, el sujeto deber ser capaz de realizar la actividad de
manera individual.
No debera cambiarse bruscamente de actividad en funcin de los fallos si se desea
evitar reacciones negativas. No obstante, a veces es necesario interrumpir las tareas
que generen ansiedad y rechazo. As, pues, debemos evitar usar las que a priori
pensemos que puedan ser conflictivas.
Debe evitarse que la persona se angustie. Es por ello que los componentes
excesivamente complejos se debern suprimir en ocasiones.
Hay que prestar atencin a la fatiga. Precisamante en los casos en los que la persona
presente fatiga, o incluso oposicin, se realizarn actividades cortas y estimulantes.
El sujeto nunca debe terminar una sesin en la que tenga ms errores que aciertos.

3.1.2. Ambiente de trabajo


Es importante crear un ambiente tranquilo, con el menor ruido posible.
Hay que eliminar las distracciones: la persona ha de tener una sola actividad y una
sola fuente de estmulo.
Es til usar siempre una misma sala que se asocie con la idea de trabajar.
Hay que establecer una relacin y clima distendido: no hay que reprochar al sujeto
cuando se equivoque, sino de reafirmar continuamente todas las tareas que l hace
correctamente, anmelo y dgale que lo hace muy bien.
Hay que intentar convertir el tiempo que se trabaja con la persona en un espacio de
ocio y dedicacin, para que pueda sentirse cmoda y tranquila.
Durante el proceso de rehabilitacin se debe proporcionar una retroalimentacin
(feedback) al sujeto sobre el resultado de su ejecucin, y de ello derivar recompensas
tanto por los logros obtenidos como por el esfuerzo realizado.
En el caso de las intervenciones grupales conviene evitar la competencia entre los
participantes, la imposicin de opiniones, el excesivo protagonismo de algunos
sujetos participantes, la pasividad y la exclusin (por parte de los compaeros o de

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

uno mismo) de algn participante; por el contrario, conviene favorecer la


participacin de todos los participantes, de manera que en cada sesin hayan
intervenido en voz alta todos los sujetos; la expresin de opiniones, ideas,
sugerencias, etc.

3.1.3. Cmo motivar a sujeto


Es fundamental motivar al sujeto. Para conseguirlo, algunas pautas son:
No presentar las tareas como una obligacin. Se trata de estimular, animar,
acompaar, incitar,
Ayudar, es decir, no solucionar las cosas, a excepcin de que ostensiblemente el
paciente no las pueda realizar por s mismo. Lo mejor es dar pistas al sujeto para que
resuelva la dificultad, o ponerle ejemplos.
Es pertinente recompensar tanto los logros obtenidos como el esfuerzo realizado con
frases del tipo: muy bien, estoy muy contenta, etc. Tenemos que recordar que,
muy especialmente en el caso de poblaciones teraputicas, el sujeto no hace las
cosas mal voluntariamente en la mayora de las ocasiones.
Tener en cuenta las caractersticas e intereses individuales de la persona. No forzar
tareas que no tengan inters para el paciente.
En el caso de que al sujeto muestre absoluto desinters, o si le cuesta mucho realizar
un ejercicio y no consigue hacerlo correctamente, es mejor posponer la actividad para
otra ocasin.
Estimular la creatividad y la imaginacin de los participantes, solicitndoles, cuando
sea posible, que den sus propios ejemplos en los ejercicios.
Es importante utilizar el humor como factor motivacional a travs de todas las
sesiones.
Hay que intentar corregir los errores de una forma delicada. Si convertimos el tiempo
de trabajo en una situacin hostil para l, ste se negar a realizar la tarea y/o
actividad. Y hay que evitar que abandonen la tarea por temor al fracaso y por su baja
autoestima.

3.2. Principios psicoteraputicos (la relacin teraputica)


La actitud del estimulador (empata y a la vez distanciamiento profesional, comprensin,
dilogo, flexibilidad, etc.) es fundamental en el proceso de intervencin. A continuacin
esbozamos algunas consignas tiles que cualquier especialista ha de tener en cuenta y ha de
desarrollar para una mejor puesta en marcha de cualquier programa de estimulacin.

17
El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

Hay que respetar la identidad personal del sujeto. En el caso de poblaciones


teraputicas, es especialmente importante tener en cuenta que el paciente no es
simplemente un diagnstico mdico, sino que es una persona con pertenencias,
familia e identidad personal. La informacin sobre la identidad y la historia de la vida
del paciente puede ayudar mucho a mejorar el trato con l.
Dirigirse al paciente por su nombre, solicitndoles las tareas por favor. No darles
rdenes.
Mantener el contacto visual, pues ayuda en la comprensin y facilita una buena
relacin. Mirar a la persona es una estrategia imprescindible que debemos utilizar
para asegurarnos de que sta atiende a aquello que le decimos. En el caso de la
poblacin infantil, por ejemplo, no debe empezarse una sesin de trabajo con un nio
que no atiende, que mira a otro lado, que est movindose. A veces basta con
sujetarle suavemente las manos y decirle "mrame!" "quieres que...?", y entonces
se le indica que mire hacia la tarea.
Conseguir que la persona nos escuche. Algunas actuaciones concretas para mejorar
la capacidad de escucha son las siguientes:
- Utilizar de forma adecuada la entonacin y la inflexin de la voz.
- Al hablarle hay que intentar no estar demasiado alejado de la persona y, a
ser posible, mantener un contacto visual.
- No hay que dar excesivos mensajes a la vez, mejor solamente uno y, una vez
que tengamos claro que lo ha escuchado y atendido, darle el siguiente.
No asumir a priori que el paciente es incapaz de realizar una tarea.
Tener sumo cuidado en respetar los tiempos individuales.
Respetar la espontaneidad del sujeto.
Ayudar mediante la comunicacin no verbal. Un gesto puede acompaar a las
palabras y hacerlas ms comprensible.
Evitar enfrentamientos y no forzar nunca las situaciones: no discutir cosas evidentes.
Una persona con limitaciones en sus capacidades mentales tendr problema de
entender ciertos razonamientos y explicaciones. Los fallos que comete son debidos a
la enfermedad.
Mostrar respeto y buscar un buen clima de relacin. Sonrer en lugar de poner mala
cara ante errores y problemas.

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

Conviene estar atento a:


- Los sentimientos negativos de los sujetos (pesimismo, hipocondra, baja
autoestima) respecto a sus propias capacidades y logros.
- La expresin afectiva de problemas y contenidos ajenos al entrenamiento, de
modo que se permita tal expresin, pero sin que llegue a estorbar la realizacin
de la tarea del entrenamiento.
- Las impresiones y sentimientos que el coordinador despierta en los
participantes.
- Las impresiones y sentimiento que los participantes o alguno de ellos
despiertan en el coordinador.

3.3. Variables que mediatizan el proceso de implementacin


En general, la eleccin de las tcnicas y estrategias teraputicas viene determinada por una
serie de variables tales como el tipo de paciente, su edad, la fase del proceso, la localizacin
de la lesin, la etiologa de la misma, el estado cognitivo general, el grado de conciencia que
tiene la persona de su enfermedad, su capacidad para decidir y autorregular su
comportamiento, etc. No todos los factores han sido investigados con la misma profundidad
y mucho menos las posibles interacciones entre ellos. A continuacin vamos a describir con
cierto detenimiento algunas de estas variables.

3.3.1. Edad
Cuanto ms joven es la persona que va a recibir la intervencin, mayor es la probabilidad de
mejora. En los casos de dao cerebral, por ejemplo, las lesiones en la poblacin infantil
tienen un mejor pronstico que las lesiones en adultos; a su vez, las lesiones cerebrales de
adultos tienen mejor pronstico que las de personas mayores. Dicha recuperacin est
relacionada con la plasticidad cerebral, que es mayor en los nios que en el adulto.

3.3.2. Reserva cognitiva

El constructo de reserva cognitiva se utiliz inicialmente para explicar la discrepancia entre


la extensin del dao o histopatologa del cerebro, y las implicaciones clnicas de ese dao.
As, dos personas pueden tener la misma cantidad de histopatologa de EA, pero una de ellas
puede mostrar una mayor sintomatologa clnica que la otra. Normalmente es considerada
como un factor protector del deterioro cognitivo, y se asocia fundamentalmente al nivel
educativo de un individuo. As, se considera que las personas con una mayor educacin, un
mayor nivel ocupacional o una actividad intelectual continuada tienen una mayor reserva
cognitiva. Por el contrario, se ha sugerido que la reserva cognitiva (RC) es un mecanismo

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

que vincula los niveles educativos bajos con un mayor riesgo de padecer un proceso
neurodegenerativo.

Por ltimo, indicar que las personas con mayor reserva cognitiva suelen beneficiarse ms de
los programas de intervencin cognitiva, si bien cuando el deterioro cognitivo comienza a
ser importante dicho efecto desaparece.

3.3.3. Caractersticas de la lesin en los casos de dao cerebral


En los casos de dao cerebral, estas variables son especialmente importantes. As:
Por lo que se refiere a la gravedad y extensin, las lesiones severas, esto es, las que
provocan mayores consecuencias funcionales, producen alteraciones ms graves y
tienen una menor probabilidad de recuperacin que las lesiones leves. Asimismo, las
lesiones difusas presentan mayores dificultades a la hora de ser rehabilitadas que las
lesiones especficas (bien localizadas). Es por ello que la implementacin de
estrategias restauradoras, dirigidas a la actuacin directa sobre las funciones
cognitivas afectadas, estn ms indicadas para pacientes con lesiones leves y ms o
menos localizadas. Por el contrario, un paciente con una lesin o un dficit grave se
beneficiar ms de un tratamiento basado en el uso de tcnicas compensatorias
basadas en el uso de ayudas externas y en la modificacin de variables ambientales.
En cuanto a la etiologa, las lesiones por traumatismos craneoenceflicos tienen
mejor pronstico que las producidas por alteraciones vasculares.
Las lesiones bilaterales tienen peor pronstico que las unilaterales.
Con respecto a la forma en que se inicia el dao cerebral, generalmente, las lesiones
que tienen un inicio brusco, agudo, producir ms daos y una menor recuperacin
que las lesiones lentas y progresivas.
El tiempo que transcurre desde la lesin hasta el inicio de la intervencin, variable
conocida con el nombre de tiempo de evolucin, influye en el potencial de cambio de
los estados funcionales del paciente. Si el tiempo transcurrido no es muy grande, es
mejor utilizar un enfoque restaurador, puesto que todava se pueden producir
procesos de plasticidad neuronal con relativa facilidad. Por el contrario, si el tiempo
transcurrido es relativamente amplio, el uso de un enfoque de corte compensador
tendr mayor probabilidad de xito.

3.3.4. Iniciativa y flexibilidad del sujeto.


Como norma general, los pacientes que demuestran poca iniciativa y flexibilidad tienden a
responder mejor a estrategias basadas en la manipulacin del ambiente, la implementacin
de rutinas y, en general, a abordajes que exijan menos control voluntario por parte del

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

paciente. Por el contrario, los pacientes que demuestran mayor iniciativa y flexibilidad -
capaces de iniciar y dirigir sus propias conductas- son los que responden mejor a las
intervenciones restauradoras directas, orientadas a la actuacin directa sobre las capacidades
cognitivas y al uso de entrenamiento de estrategias compensatorias activas tales como el
entrenamiento en estrategias cognitivas y metacognitivas.

3.3.5. Falta de conciencia de las limitaciones.


Cualquier proceso de intervencin necesita la participacin activa e implicacin de la
persona, y sta no se consigue si no existe conciencia del tipo de problema existente.
Hay sujetos que no son conscientes de sus limitaciones. Este fenmeno se conoce con el
nombre de anosognosia, un desorden cognitivo cuyo rasgo ms caracterstico es la
incapacidad o el rechazo por parte de los pacientes a percibir y ser conscientes de sus
dficits, e incluso en algunos casos extremos, los de otros. La anosognosia puede darse en
diferentes patologas con dao cerebral -deterioro de las FE por un dao en el lbulo frontal;
trastornos atencionales como la heminegligencia; ciertos casos de afasia 3; algunos trastornos
de la memoria como el Sndrome de Korsakoff; la ceguera cortical- y, en ocasiones, en
pacientes con demencia.
Al igual que la falta de iniciativa y de flexibilidad, la anosognosia afecta a la motivacin y
grado de cooperacin de los pacientes en las sesiones de rehabilitacin: si el paciente no es
consciente de que tiene problemas, no va a colaborar con nosotros y no va a querer participar
en un programa de rehabilitacin que trate de mejorar dificultades que segn l no tiene. Por
ello, en estas circunstancias las intervenciones seguirn siendo externas, incluyendo
estrategias compensatorias tales como el entrenamiento en tareas rutinarias y modificaciones
ambientales. Estas intervenciones tendrn que estar muy adaptadas a la tarea y las
situaciones particulares, ya que difcilmente conseguiremos que el paciente generalice sus
aprendizajes a otros contextos. En la Tabla 7 podemos encontrar una caracterizacin de las
caractersticas ms relevantes de un paciente con o sin anosogosia y con o sin una buena
capacidad de autorregulacin.

3
Los pacientes con afasia de Broca generalmente tienen una clara nocin de sus dificultades expresivas, se
angustian y deprimen. En cambio, los pacientes con afasia de Wernicke son anosognsicos y no se preocupan
por sus defectos lingsticos

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

Tabla 7. Cmo la autorregulacin y la conciencia de los lmites mediatiza las caractersticas y estrategias de un
programa de rehabilitacin cognitiva.
Pacientes con conciencia de las Pacientes con baja conciencia de las
limitaciones y buena capacidad de limitaciones y escasa capacidad de
autorregulacin autorregulacin
Entrenamiento de las reas cognitivas Creacin de ambientes estructurados
afectadas.
Uso de estrategias compensatorias Establecimiento de rutinas
activas
Uso de las autorregulacin y las Ofrecer ayudas externas
estrategias metacognitivas
Basarse en la intervencin cognitivo- Basarse en la intervencin conductual
conductual

3.3.6. El manejo de las alteraciones emocionales y de conducta


El manejo de las alteraciones emocionales y de conducta es fundamental: La existencia de
alteraciones emocionales y comportamentales (apata, agresividad, negativismo, conductas
socialmente inadecuadas, etc.) son frecuentes en cierto tipo de poblaciones tales como los
pacientes con enfermedades neurodegenerativas, psicopatologa, o dao cerebral. En estos
casos resulta especialmente importante una slida formacin en terapia cognitivo-
conductual, con programas que aborden tanto los refuerzos/castigos y las distorsiones
cognitivas, as como el anlisis de las condiciones ambientales o personales que predisponen
a la aparicin de comportamientos no deseados.
En estos momentos dejamos constancia de este hecho, si bien no es objetivo de esta materia
ahondar en este tipo de contenidos.

3.3.7. El papel de la familia y la situacin familiar


En la casi totalidad de los casos, los familiares de las personas con problemas cognitivos
tienen que afrontar una situacin desconocida, compleja, para la que no estn preparadas, y
que reta su capacidad de adaptacin y afrontamiento. Por ello, la implicacin de la familia
en el proceso teraputico es un aspecto fundamental. Si bien este aspecto supera los
objetivos de este tema, s queremos hacer referencia a los tipos de abordajes ms
importantes que se siguen con las familias:
formacin/asesoramiento: consiste en ofrecer informacin sobre el tipo de trastorno,
la severidad de ste, las secuelas y opciones de intervencin, recursos sociales y
cuestiones legales, etc. Asimismo, se les entrena en el manejo de habilidades
relacionadas con el cuidado del paciente, el desarrollo de estrategias de comunicacin
con ste, etc.

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

Reuniones de Grupos de Apoyo: tienen la funcin de crear vnculos entre personas


con la misma problemtica (intercambio de experiencias, proporcionar y recibir
consejos tiles, fomentar la comunicacin e intercambio para superar el aislamiento).
Atencin psicoteraputica: conjunto de intervenciones profesionales dirigidas a que
los familiares se adapten a la situacin, a eliminar la sintomatologa depresiva que a
veces se produce en ellos, y a incrementar su percepcin de autoeficacia en el manejo
del cuidado del paciente.

4. EVALUACIN DEL PROGRAMA


Evaluar un programa implica contrastar hasta qu punto los resultados obtenidos se adecan
con los objetivos propuestos. Las dos preguntas ms importantes en torno a esta fase de la
intervencin son las siguientes:
1) Qu aspectos queremos evaluar de la intervencin.

2) Cul es el mejor momento para evaluar la intervencin.

4.1. Criterios de evaluacin


Cuando se evala un programa de intervencin cognitiva, son muy diversos los aspectos que
se pueden incluir: si hay o no una mejora en el rendimiento cognitivo del paciente, si ste
est satisfecho o no con el tipo de intervencin recibida, etc.
Desde este punto de vista, se suelen diferenciar tres criterios de evaluacin; a saber, la
eficacia, la eficiencia y la efectividad del programa. Veamos cada uno de ellos.

4.1.1. Eficacia
La eficacia se define como la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios en la
direccin esperada. Algunos de los indicadores que miden la eficacia son:
La diferencia pre/post en las pruebas de evaluacin neuropsicolgica. Hemos visto
al comienzo del tema la pertinencia de llevar a cabo una valoracin neuropsicolgica
del sujeto. Esta evaluacin se realizar, como mnimo, al finalizar el programa, de
modo que si los resultados de las pruebas neuropsicolgicas son mejores tras la
intervencin, en comparacin con el momento anterior a dicha intervencin, entonces
se afirma que ese programa es eficaz.
La generalizacin a actividades de la vida cotidiana. Que se produzca una mejora
del rendimiento de los individuos en las pruebas neuropsicolgicas no aporta
suficiente informacin sobre el impacto que la intervencin ha tenido en situaciones
de la vida diaria, ni permite una prediccin exacta de la adaptacin del individuo en
contextos reales. En ese sentido, son muy numerosos los investigadores que

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

cuestionan la validez ecolgica de las variables neuropsicolgicas como indicadores


de la efectividad de un programa de intervencin cognitiva, y cada vez hay un mayor
inters por analizar hasta qu punto los principios y habilidades aprendidas en las
sesiones de rehabilitacin se puede generalizar a situaciones de la vida cotidiana.
Para estos autores, el xito real de la rehabilitacin slo se consigue cuando es
posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida diaria. Debido a las
limitaciones que presenta el uso exclusivo de las pruebas neuropsicolgicas como
indicadores de eficacia, cada vez estn cobrando mayor importancia el uso de otro
tipo de indicadores que ofrezcan de forma directa informacin del impacto de las
intervenciones sobre la discapacidad y minusvala del paciente; a saber: medidas
globales de funcionamiento, escalas funcionales que evalan las actividades de la
vida diaria, cuestionarios de adaptacin funcional y psicosocial.
La diferencia pre/post en pruebas de registros cerebrales? Numerosos autores han
sealado recientemente que uno de los usos potenciales de la neuroimagen es la
evaluacin del paciente antes, durante y despus de la rehabilitacin con el objetivo
de supervisar la eficacia de los procedimientos de rehabilitacin.

4.1.2. Efectividad
La efectividad se define como el grado de satisfaccin del usuario o paciente con la
intervencin o tratamiento recibido. Algunos indicadores del grado de efectividad de un
programa son el nivel de asistencia a las sesiones, la valoracin subjetiva de los contenidos y
metodologa del programa, o el clima grupal.

4.1.3. Eficiencia
La eficiencia mide hasta qu punto se logran resultados con el mnimo esfuerzo o coste; en
otras palabras, describe la relacin coste/beneficio. Para ello, se utilizan variables tales como
el grado de supervisin o asistencia requerida por el sujeto, el clculo de la reduccin en el
nmero de horas de cuidado a consecuencia de la intervencin, empleo y actividades
productivas, etc.

4.1.4. Conclusiones
Existe una fuerte controversia sobre el tipo de medida ms adecuado para valorar el
resultado de un programa de rehabilitacin, pues es evidente que no existe un
indicador nico y objetivo de xito.
La diferencia pre/post en las pruebas de evaluacin neuropsicolgica no constituyen
un criterio suficiente que garantice la efectividad de nuestra intervencin.

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El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

El criterio de eficacia ms relevante es la funcionalidad. En ese sentido, las pruebas


de evaluacin funcional y otras escalas de valoracin de las consecuencias
psicosociales representan un tipo de acercamiento ms cercano a las necesidades y
demandas cotidianas que plantean tanto los pacientes como las personas con las que
conviven.
En cualquiera de los casos, no podemos desestimar la informacin que se obtienen de
las evaluaciones neuropsicolgicas para realizar, tanto un seguimiento como una
evaluacin final del programa de intervencin.
Se necesita an ms investigacin para determinar cules de estos protocolos ofrecen
una mayor sensibilidad y capacidad de discriminacin ante los cambios, tienen una
mayor validez de pronstico y resultan ms prcticos y fciles de aplicar de forma
rutinaria, pero el camino ya ha sido iniciado.

4.2. En qu momento se evala un programa de intervencin.


Normalmente, la evaluacin de un programa se suele realizar de forma inmediata a la
implementacin del programa, es decir, justo cuando finaliza la intervencin. No obstante,
en ocasiones, transcurrido un cierto tiempo -3, 6 9 meses; a veces un ao o ms-, suele
volver a realizarse otra evaluacin.
Finalmente, hay veces que se realizan evaluaciones peridicas durante el transcurso de la
implementacin del programa. Estas evaluaciones de seguimiento son muy tiles para tomar
decisiones sobre cmo se est desarrollando la intervencin, comprobar objetivamente las
mejoras, renovar los objetivos de intervencin en caso de ser necesario, y sopesar la
pertinencia o no de posibles cambios con respecto al diseo original.

5. RESUMEN Y CONCLUSIONES
La valoracin neuropsiclogica del sujeto es siempre el punto de partida de cualquier
programa de intervencin. Dicha evaluacin ha de ser, en la medida de lo posible, lo
ms integral posible.
La intervencin cognitiva se dirige fundamentalmente a la mejora de las funciones
cerebrales, pero en el diseo de los programas de intervencin se debe tener en
cuenta los aspectos afectivos y emocionales que el dao conlleva.
El Entrenamiento ha de ser lo ms individualizado posible, independientemente de
que este se haga en contexto de grupo.
Los terapeutas deben revisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos
con el fin de dibujar programas y tcnicas adecuadas a los diversos problemas y

25
El proceso de intervencin cognitiva: fases y protocolo de actuacin. Julia Garca Sevilla

situaciones, a la naturaleza del dficit o a los objetivos de recuperacin de cada uno


de los pacientes.
La eleccin de unas estrategias de intervencin u otras debe basarse en dos pilares
bsicos: la mejor evidencia cientfica disponible y la experiencia y el juicio clnico.
El principio de pragmatismo implica el uso de las tcnicas y estrategias
metodolgicas lo ms sencillas y accesibles posible.
La evaluacin de la eficacia de una intervencin cognitiva debe incorporar cambios
en las capacidades funcionales.
El trabajo en el proceso de recuperacin exige una colaboracin cercana y una
interaccin entre los diferentes profesionales implicados, esto es, un enfoque multi y
transdisciplinar.

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