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Ciudad de origen, Da __ Mes __ Ao __

RECUERDE ESTE ES
UN FORMATO GUIA
Atencin
Superintendencia Delegada para la Funcin Jurisdiccional y de Conciliacin
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida ciudad de Cali # 51-66 Local 10 Oficina de correspondencia EDF. WORLD
BUSINESS CENTER BOGOT D.C.
funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co

ASUNTO: FUNCIN JURISDICCIONAL. LIBRE ELECCIN - MOVILIDAD.

(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o

beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____,
interpongo solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto
en el Artculo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artculo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal d) Conflictos relacionados con la libre eleccin que se susciten
entre los usuarios y aseguradoras y entre stos y las prestadoras de servicios de salud y
conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud; con base en las siguientes:

CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)

(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el
hecho objeto de la pretensin).

1.

2.

DERECHO(S) VULNERADO(S).

(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasin de las circunstancias
anteriormente descritas, a saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mnimo vital).

PETICIN

Que la Superintendencia Delegada para la Funcin Jurisdiccional y de Conciliacin,

ORDENE a la (NOMBRE DE LA EPS-1), se sirva liberar al afiliado (NOMBRE DEL
ACCIONANTE) para realizar la correspondiente afiliacin a la (NOMBRE DE LA EPS-2).
Tngase en cuenta que la libre eleccin se puede presentar tambin frente al prestador
de servicios, especifique a cul de las situaciones obedece su caso.

PRUEBAS DOCUMENTOS

De conformidad con el Articulo 41 literal d) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el

Artculo 126 de la Ley 1438 de 2011.

(Los documentos relacionados a continuacin son los mnimos requeridos para iniciar el
proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede
aportar como prueba).

Copia Formulario de Afiliacin.

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Copia de solicitud de traslado (Novedad).

Copia de la respuesta de negacin por parte de la E.P.S.
Copia Cdula de ciudadana
Si es Persona Jurdica deber actuar a travs de su Representante Legal y
acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representacin legal expedido
por la entidad competente.
Si es apoderado, Poder debidamente conferido.

Notas:

No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrn solicitar los documentos que se
requieran.

Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales debern acreditar

que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unin
Temporal, as como la Existencia de los integrantes.

JURAMENTO

Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aqu consignados son ciertos y
que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra accin judicial.

NOTIFICACIONES

Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia

Delegada para la Funcin Jurisdiccional y de Conciliacin de la Superintendencia
Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VLIDAMENTE toda
actuacin al correo electrnico: _______________________ @ ______________

SOLICITANTE: DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es

conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) TELEFONO
FIJO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRONICO.

SOLICITADO: REPRESENTANTE LEGAL, DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera,

Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre,
apartamento) TELEFONO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRONICO. (SI LO
CONOCE).

ANEXOS

Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el

nmero de folios aportados).

__________________________
Firma del solicitante.
C.C.
DIRECCION DE RESIDENCIA.
TELEFONO FIJO FAX - CELULAR.
CORREO ELECTRONICO.

(LA SOLICITUD DEBE IR FOLIADA, ES DECIR CADA HOJA DEBE IR NUMERADA

DESDE LA PRIMERA HASTA LA LTIMA HOJA EN EL EXTREMO SUPERIOR
DERECHO). EN ORIGINAL Y UNA (1) COPIA PARA EL TRASLADO.