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traduccin de
LA PSICOPATOLOGA DEL BEB
FRANCISCO JAVIER GONZLEZ Y ORTIZ

compilado por
SERGE LEBOVICI
FRANQOISE WEIL-HALPERN

prefacio de
PHILIPPE LAZAR

por

JEAN-LOUIS ADRIEN * CLAIRE AMBROSELLI * MARGUERITE AUZIAS

CATHERINE BARTHLMY * PIERRE-MARIE BAUDONNIERE * JOHN BOWLBY
FRANQOIS BRESSON * MARIE-CLAIRE BUSNEL * ROSINE DEBRAY
ANNE FRICHET * ANNIE GAUVAIN-PIQUARD * CAROLYN GRANIER-DEFERRE
ANTOINE GUEDENEY * LAURENCE HAMEURY *JAMES M. HERZOG * ARTHUR KORNHABER
LON KREISLER * MARTINE LAMOUR * NELLY LEBLANC * SERGE LEBOVICI
JEAN-PIERRE LECANUET * ALICE G. LEHMANN *PASCAL LENOIR * REGINALD S. LOURIE
MICHEL MANCIAUX * CATHERINE MIGNOT * FRANQOISE MOLENAT * JACQUELINE NADEL
JANINE NOEL * COLETTE PERICCHI * ANNE PERROT-BEAUGERIE * MONIQUE PINOL-DOURIEZ
MICHELE PORTE* JACQUELINE RABAIN-JAMIN * JOEL ROY * CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE
DOMINIQUE SAUVAGE * MICHELE SOUL * NADINE SPIRA * SERGE STOLERU * ANNE TURSZ
FRANQOISE WEIL-HALPERN * DORIS WILLS

)J((I
siglo
veintiuno
edtores
~' NOTA DEL DIRECTOR DE LA COLECCIN

siglo xxi editores, s.a. de c.v.

CERRO DEL AGUA 248, ROMERO DE TERREROS, 0431 O, MXICO, D.F.

siglo xxi de espaa editores, s.a.

PRNCIPE DE VERGARA 78 , 28006 , MADRID, ESPAA
siglo . xxi editores, s.a.
TUCUMN 1621 , 7 N , C1050AAG, BUENOS AIRES , ARGENTINA
La psicopatologa del beb es un libro que bajo la coordinacin de Serge Lebovici y
Frarn;:oise Weil-Halpern rene trabajos que abordan desde diversas disciplinas la
problemtica del beb. Para su edicin en espaol, de acuerdo con los responsables
de la edicin francesa, se ha hecho una seleccin de dichos trabajos en funcin de
los lineamientos y lmites de la coleccin Psicologa y Psicoanlisis de esta casa
editorial.

o.e.

portada de carlos palleiro

primera edicin en espaol, 1995

segunda edicin en espaol, 2006
siglo xxi editores, s.a. de c.v.
isbn 968-23-1936-6

primera edicin en francs, 1989

presses universitaires de france, paris
ttulo original: psychopathologie du beb

derechos reservados conforme a la ley

impreso y hecho en mxico/printed and made in mexico

(7]
PREFACIO

PHILIPPE LAZAR

Ha transcurrido menos de un siglo desde que Sigmund Freud estremeciera

las (buenas) conciencias europeas al demostrar la existencia de una sexuali-
dad infantil, y afirmara que el equilibrio psicolgico del adulto se deba fun-
damentalmente a lo vivido y a los traumatismos de los primeros aos de
vida.
Hoy, el recin nacido, aparicin poco frecuente y por ello ms apreciada,
es recibido en el seno de una familia nuclear, cuando no monoparental o de-
sarraigada. Desde las primeras semanas de su existencia intrauterina, el
beb habr sido observado, medido, "ecografiado" y se le habrn tomado todo
tipo de muestras. Adems, su nacimiento habr sido programado en funcin
de los criterios tcnicos y ticos de sus padres pero tambin por diversos ac-
tores del campo social: psiclogos, trabajadores sociales, mdicos ... En com-
pensacin, se espera de este beb que nazca sano y que desarrolle todas sus
potencialidades. No es ste siempre el caso, a veces nace con malformacio-
nes, deficiencias sensoriales, o bien diabtico, cardiaco o sidoso, y deber
pasar a veces largos periodos en el hospital, donde deber hacerse todo lo po-
sible para que su estancia no tenga consecuencias psquicas demasiado gra-
ves. Tambin se deber ayudar a los padres a superar su desconcierto y
guiarlos para que el beb desarrolle sus posibilidades al mximo.
Por otra parte, aun si nace aparentemente sano y de una madre no psic-
tica o toxicmana, el beb puede sufrir tempranamente algn padecimiento
psicopatolgico en su desarrollo. Cmo reconocer las interacciones no armo-
niosas entre la madre y su beb? Cundo diagnosticar una depresin del
lactante o los signos premonitorios de un autismo? Cmo negar el sufri-
miento psquico debido a la aparicin de un asma o una colopata funcional?
Qu significan los gritos o las dificultades para conciliar el sueo? Existen
nios de pecho ms vulnerables que otros y es posible caracterizar a las fa-
milias que "representan un riesgo"? Es posible hacer alguna prevencin,
dar un tratamiento, y de qu modo?
El campo de estudio de esta nueva ciencia que es la psicopatologa del beb
es inmenso y apenas est comenzando a ser descifrado. Y tambin se abre
una buena cantidad de posibilidades de investigacin: en ciencias humanas
(psicologa, psicoanlisis, sociologa, antropologa), epidemiolgicas, clnicas y
bsicas (neurociencias, diagnstico prenatal, ciencias de la comunicacin, eto-
loga humana), sin olvidar el dominio de la investigacin-accin.
Es preciso desarrollar y acomodar este campo de investigacin, al mismo
[9]
 PREFACIO
10
tiempo que dedicarle una reflexin tica profunda relacionada con el derecho l. POR QU LA PSICOPATOLOGA DEL BEB?
de todo beb a convertirse en un adulto sano y no mutilado en su afectividad
o su inteligencia. SERGE LEBOVICI
Hay que rendir homenaje a Serge Lebovici y a Frarn;oise Weil-Halpern FRANQOISE WEIL-HALPERN
por reunir por primera vez, en este tratado sobre La psicopatologa del beb,
las contribuciones de los mejores especialistas, clnicos e investigadores, que
se ponen del lado del neonato. Era lgico que el INSERM, organismo francs
de investigacin mdica y sanitaria, atento a la transmisin de conocimien-
tos hacia la prctica, apoyara la publicacin de esta obra, destinada a con-
vertirse en el libro de consulta de todos aquellos que trabajan por el benefi- El pasado
cio de los lactantes.
En otros tiempos el beb inquietaba por la posibilidad de sufrir enfermeda-
PHILIPPE LAZAR
des perinatales: enfermedades cerebrales y/o motrices-cerebrales. Estas lti-
Director general del INSERM
mas eran, con mucha frecuencia, consecuencia de encefalopatas congnitas
o adquiridas, sobre todo en el parto. En todos estos casos, y en otros, haba
gue preocuparse por el retardo del desarrollo manifestado en un comienzo y
que afectaba casi siempre el desarrollo psicomotor. Otras enfermedades eran
ms difciles de detectar en el beb, particularmente las enfermedades sen-
soriales relacionadas con la vista o la audicin.
Todas estas afecciones, generalmente definitivas, implicaban una desven-
taja cuyas consecuencias demostraban ser ms importantes entre los estra-
tos sociales menos favorecidos [6].

Los vnculos entre madre y beb

Era conocido, desde el desarrollo de los servicios hospitalarios de pediatra,

el pesado tributo que deban pagar los nios de pecho debido a las infeccio-
nes en los nosocomios. Tras la segunda guerra mundial, aparecen los traba-
jos de Anna Freud y Dorothy Burlingham sobre los efectos causados por la
separacin de los bebs y sus familias [7]. La separacin y los efectos de la
ausencia materna fueron popularizados por Ren Spitz: se sabe que este
autor describi, bajo el nombre muy elocuente de hospitalismo, los efectos
-por otra parte desde hace mucho reversibles [13)- de las separaciones pre-
coces, que originan la depresin por dependencia o la depresin anacltica.
John Bowlby, cuyos conceptos habran de cambiar -lo veremos pronto-, reci-
bi de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el cargo de reunir todos
estos estudios sobre los efectos producidos por la falta de cuidados maternos
[3]. As, bajo la direccin de A. Ainsworth [1], se hizo una inmediata revalua-
cin de estos efectos: se pensaba que la depresin por separacin afectaba
sobre todo a los lactantes que padecan lo que ms tarde denominamos "le-
siones cerebrales menores".
De todos modos, el mrito de Ren Spitz se deba tambin a la descripcin

(11)
12 SERGE LEBOVICI/FRAN<;OISE WEIL-HALPERN
de los puntos de organizacin alrededor de los cuales se concretaba el desa-
rrollo del beb. Uno de ellos, la fobia ante la cara de un extrao, manifestaba
sus efectos alrededor del octavo mes de vida, lo que demostraba el hecho de
que el beb tena ya una representacin permanente y diferenciada de su
madre: podra decirse que la presencia del extrao equivala a la ausencia
de la madre, y que el beb proyectaba y desplazaba sus primeras angustias
de separacin sobre un objeto exterior, el extrao.
Estas tesis y observaciones sobre la consecuencia de la separacin de la
madre y su beb contribuyeron a desarrollar la poltica de cuidados mater-
nos y favorecieron la prolongacin de stos. Esta situacin llev a la antrop-
loga Margaret Mead a protestar contra lo que segn ella era una explota-
cin, que hacan los hombres, de teoras cientficas todava no confirmadas,
lo que les permita, cuando menos -sta era su hiptesis-, prolongar la suje-
cin de las mujeres a los dictados masculinos: se trataba de mantener la de-
pendencia de las mujeres respecto de sus cnyuges, los nicos que deban
encargarse de las finanzas domsticas. Pero estos trabajos sobre las terribles
consecuencias de la separacin madre-beb, confirmaban tambin las hip-
tesis fundamentales de S. Freud sobre la gnesis de la representacin men-
tal [8]. Segn el fundador del psicoanlisis, el beb nace, en efecto, totalmen-
te dependiente de los cuidados maternos, con los cuales forma una unidad
indisoluble. Omnipotente, puesto que no se distingue de su madre, cuya vigi-
lancia le asegura cuidados perfectos, y luego encerrado en su narcisismo, el
recin nacido est tambin en un estado de angustia que es constantemente
colmado por estos cuidados, lo que le permite inscribir las huellas mnmicas
de sus experiencias de satisfaccin. Si la madre, que pronto ser requerida
por sus deberes de mujer, no est ya completamente a la disposicin de su
beb, ste ser sin embargo capaz de reproducir por s mismo las huellas de
satisfaccin gracias a la reactivacin de zonas autoerticas cuyo uso le han
enseado sus precoces capacidades. As, al reactivarse la "cavidad primaria"
[13], el beb puede "alucinar" la satisfaccin y representarse de modo preli-
minar el objeto materno que le fue proporcionado [9]. Freud poda entonces
escribir en una nota redactada en ocasin de su edicin de 1925: "El seno
nace por la ausencia del seno"; es decir, la representacin del seno materno
nace de su privacin. Este hecho ha llevado a uno de nosotros a proponer
una frmula que recuerda que la representacin de la madre precede a su
percepcin de manera diferenciada y permanente: "El beb inviste a su
madre antes de percibirla" [11].
Con Ren Spitz, D. Winnicott ha completado y profundizado los puntos
. de vista freudianos que acabamos de recordar [16], y lo ha hecho con una efi-
cacia poco frecuente de la frmula metafrica al describir en su experiencia
de los cuidados maternos, el "holding* y el handling (manipulacin)": segn
* Este trmino es as utilizado habitualmente. Tambin puede decirse algo as como "ca-
pacidad de contencin", capacidad para dar acomodo y respuesta a las necesidades. [T.]
POR QU LA PSICOPATOLOGA DEL BEB?
13
l, la madre es, a la vez, un objeto de la realidad y del mundo de las repre-
sentaciones. Este holding y esta .manipulacin, dentro de un ambiente de.
juego, no impiden que la madre constantemente viva y/o exprese su ambiva-
lencia: el inquieto beb debe aprender a sobrevivir y a separarse de su
madre gracias a un rea "yo-no yo", que es un rea de juego y de cultura. As
es como constituye su sentimiento de estar continuamente vivo y como orga-
niza eso que Winnicott denomina su "self'.
Por su parte, los psicoanalistas kleinianos piensan que para el recin na-
cido no existe diferencia entre el objeto .psicolgico de la realidad y los fan-
tasmas que lo representan: las representaciones mentales existen entonces
de entrada; el beb quiere apropiarse de su madre, a quien no posee y quien
se vuelve mala porque no le pertenece a l o porque le pertenece a su padre.
Es buena madre .cuando puede incorporarla como un buen alimento, pero se
convierte en seno malo porque su envidia lo ha daado. Estos fantasmas de
buena y mala madre son el origen de pensamientos violentos y constante-
mente proyectados en la representacin materna, tal como se observa en los
problemas mentales de naturaleza persecutoria o depresiva. Supuestamente
la exi.s tencia de estos fantasmas se reencuentra en los juegos de los nios y
los fantasmas de los adultos seriamente .d aados. Queda por demostrarse,
que estas producciones arcaicas se organicen en secuencias genticas. Sin
embargo, los sucesores de Melanie Klein han ido ms all en sus descripcio-
nes metafricas. Para dar un ejemplo, Bion describe la capacidad de en-
ensoacin de la madre como una capacidad para desintoxicar a su beb de
sus violencias fantasmticas [2]. Tales producciones, se adivina, slo se
ponen en evidencia en las curas psicoanalticas y no. se manifiestan en la ob-
servacin del beb con sus compaeros de crianza.
La revolucin del apego
En el decenio de 1960, J. Bowlby empez a tomar en cuenta los trabajos de los
etlogos y el comportamiento animal sobre la impronta o impregnacin de
aquellos psiclogos-genetistas, como Piaget, y los genetistas a secas, y propu-
so la teora segn la cual la naturaleza de los vnculos entre el beb y su
madre es la expresin del a.pego generalizado, que es la manera en que los
compaeros de la generacin precedente tienen para proteger a sus pequeos
contra el ataque de los predadores [4, 12, 14]. El beb humano est condenado
por su neotenia a no ser capaz de seguir a su madre y a colgarse de ella. Por
lo tanto la madre humana debe interpretar las actitudes del pequeo, como el
tender los brazos. Ya no se trata de correr y agarrarse de los pelos de su
pecho, la madre comprende "quiere que lo tome en brazos". Esta anticipacin
materna es rpidamente retomada por el beb, quien, desde los tres meses se
anticipa a la conducta materna tendiendo los brazos cuando la escucha.
14 SERGE LEBOVICI/FRANQOISE WEIL-HALPERN
El apego humano no est lejos del instinto de agarrarse descrito por Imre
Hermann [10], representante de la escuela hngara de psicoanlisis, quien
considera este instinto como la expresin del amor primario y ocenico de los
primeros tiempos de la vida humana.
Las interacciones precoces
Su descripcin se construye sobre la huella de las interacciones compor-
tamentales de las que acabamos de evocar un ejemplo en el gesto recproco de
la madre y de su beb que se tienden los brazos. Adems, tales comporta-
mientos suponen las anticipaciones maternas que le dan un sentido de pre-
maturidad a las sorprendentes capacidades de los bebs y las transforman en
hazaas. Estos intercambios son, pues, bilaterales y provienen de uno o el
otro de ellos. Se trata: aqu de intercambios imaginarios y fantasmticos por-
que la madre introduce en su prctica de crianza a otro beb que no es el que
tiene en brazos; el beb imaginario es aquel que tiene que ver con su deseo de
embarazo, el que ella ha construido para su pareja. El otro beb, el beb fan-
tasmtico es el resultado de sus deseos de maternidad y data de su propia in-
fancia: es el beb que ella le ha querido dar al abuelo materno del beb futuro
o recin llegado. Con estos distintos bebs, comparte ella un bao de afectos
armonizados y sincronizados que se expresan a travs de mmica, dilogo t-
nico y vocalizaciones entonativas y recprocas.
La patologa psquica precoz es una patologa de los vnculos y de sus vicisitudes.
Es una patologa del apego.
Esta patologa se estudia a travs de la morfologa y el transcurso de las interaccio-
nes.
Se manifiesta por medio de problemas funcionales relacionados con el sueo y el
apetito.
Puede incluir irregularidades del desarrollo.
Puede dar lugar a organizaciones depresivas.
Es inseparable de aquello que provoca en los padres y en la familia del beb.
Los problemas cognoscitivos
Conviene que los retardos del desarrollo psicomotor sean seguidos de diver-
sas pruebas. En Francia hace mucho que se emplean las pruebas de Gesell y '
tambin las de Brunet y Lzine. Estudiaremos aqu estas escalas de medi-
cin del desarrollo.
Pero el estudio del desarrollo cognoscitivo o cognitivo pertenece ms bien
a los psiclogos genetistas entre quienes se han hecho ilustres W.T. Preyer,
Charlotte Bhler, y luego H. Wallon y J. Piaget. Wallon describe la evolu-
POR QU LA PSICOPATOLOGA DEL BEB? 15
cin del desarrollo del beb muy pequeo con base en los modos de evolucin
del funcionamiento neurocerebral. 'Piaget ha trabajado desde hace mucho
con el mtodo emprico para verificar en los bebs sus tesis sobre la operacio-
nalidad de la inteligencia que es, en principio, sensomotriz.
Durante la ltima parte de su vida, Piaget intent construir una episte-
mologa gentica sostenida por la lgica formal. As, al mismo tiempo que su
teora habra de suscitar fuertes controversias, abra la va para nuevas pers-
pectivas cognitivistas o anticonstructivistas, aquellas que estudiaban la cog-
nicin y el funcionamiento modular de la inteligencia. Se comprende que
para este nuevo enfoque, la descripcin de las capacidades precoces se basa,
a la vez, en perspectivas genticas y en los descubrimientos efectuados en el
dominio de las neurociencias. Estas ltimas ofrecan la posibilidad de vincu-
lar directamente el comportamiento con el funcionamiento cerebral en su in-
timidad molecular, y parecan permitir la construccin de un puente entre el
funcionamiento sinptico y sus modificaciones, en particular la reduccin del
nmero y la especializacin de las conexiones, por una parte, y el comporta-
miento y el desarrollo de las modalidades cognoscitivas, por la otra [5]. Estos
trabajos permitieron comprender, en cierta medida, las relaciones entre el
desarrollo cognoscitivo y la organizacin propia del sistema nervioso.
El descubrimiento de malfuncionamientos cognoscitivos, en ciertos pro-
blemas mentales de los bebs muy pequeos, ha reforzado el inters por la
neuropsicologa y la prctica de la neuropediatra. Esta ltima se opone a
veces al enfoque psicodinmico de los problemas en bebs muy pequeos.
Pero, como veremos, el descubrimiento de un problema cognoscitivo en apa-
riencia especfico, como algunos lo pretenden a propsito del autismo infantil
precoz de Lo Kanner, no debe, en absoluto, dejar de lado el estudio de estas
consecuencias sobre la evolucin de las interacciones y sobre la evolucin del
estado de cada uno de los participantes en estas interacciones. Para retomar
el ejemplo del autismo, se dice que el beb aquejado de esto no reconoce la
significacin de la mmica del adulto, particularmente la de su madre. Re-
sulta as que, desconcertada al no poder realizar su programa interactivo, la
madre se deprime, y no se excluye que su depresin pueda agravar el retra-
so de las comunicaciones que provienen del beb.
F:ltemperamento
Aun tomando en cuenta todas las variables que hemos evocado en las lneas
precedentes, la evolucin del beb slo puede comprenderse si le damos
lugar a aquello que tenemos el hbito de llamar su temperamento, por ejem-
plo fcil o dificil. Por otra parte, no es evidente que esta evolucin sea mejor
en los bebs calmados que no exigen esfuerzos por parte de aquellos que los
educan.
Este breve estudio sobre el dominio y la especificidad d la psiquiatra del
 SERGE LEBOVICI/FRANQOISE WEIL-HALPERN
16
nio de pecho muestra que, a partir de la preocupacin por los disminuidos :G. BREVE REVISIN HISTRICA DE LOS ESTUDIOS
fsicamente, los psiquiatras han empezado a estudiar las consecuencias pro- HOBRE EL DESARROLLO NORMAL Y PATOLGICO DEL LACTANTE
ducidas por su educacin, y especialmente por las relaciones que tienen con
sus padres. Especificar este dominio de la psicopatologa exiga la colabora- REGINALD S. LOURIE
cin transdisciplinaria de las ciencias de la vida y del comportamiento, y
permita disear eso que podramos denominar una patologa de las interac-
ciones. De este modo, los problemas funcionales del beb pueden abordarse
en el transcurso de consultas teraputicas eficaces. Tambin es posible espe-
rar que la aproximacin psicopatolgica de estos nios, y de aquellos fami-
El fenmeno del "apego", que en el transcurso del desarrollo de la criatura
liares que tienen dificultades, tenga un valor preventivo en cuanto a la apa-
del hombre designa la primera etapa del establecimiento de una relacin, se
ricin de problemas mentales o dificultades sociales ulteriores. Habr que
conoce y ha sido comentado desde los orgenes de la historia. A veces, se des-
verificarlo. Nuestra conviccin es que estos enfoques clnicos y las investiga-
criben tambin algunos de sus trastornos, en la Biblia, en obras de arte y
ciones clnicas que se vuelven indispensables, justifican ampliamente la reu-
tempranamente en la literatura inglesa.
nin de colaboradores en este libro, que intenta ilustrar cul es el estado de
Muchos novelistas han expuesto intuitivamente sus consecuencias sobre
este tema para el pblico que trabaja en el campo de la asistencia mdica, ~
el desarrollo y el funcionamiento ulteriores de la personalidad, sobre todo
en el sector social y en la educacin.
aquellos que han descrito las modalidades simbiticas de la relacin madre-
hijo como otra forma de "bien humano". A pesar de ello, el estudio cientfico
de este proceso y sus avatares slo se ha emprendido desde hace cuaent o
cincuenta aos.
BIBLIOGRAFA
Los estudios ms detallados del fenmeno del apego fueron realizados pri-
[1] Ainsworth, M., "Les rpercussions de la en Obras completas, vols. IV-V, Buenos mero por etlogos [46, 81] en animales pequeos, luego por psiclogos y psi-
carence maternelle", en Cahiers de l'OMS, Aires, Amorrortu, 1976. quiatras, y finalmente por pediatras. Los conceptos de impronta y de periodo
1961, 14, pp. 95-168. [9] Freud, S., Tres ensayos sobre teora sexual,
crtico del desarrollo no revelaron ser directamente aplicables al lactante hu-
[2] Bion, W.R., Entretiens psychanalytiques, en Obras completas, vol. VII, Buenos Aires,
Amorrortu, 1976. mano, sin embargo, incitaron el desarrollo de investigaciones sobre el com-
1977, Pars, Gallimard, 1980.
[3] Bowlby, J. Cuidados maternos y salud [10] Hermano, l., L'instinct filial, Pars, De- portamiento recproco entre madre y beb en la especie humana.
mental del beb, Buenos' Aires, Humani~ noel, 1972. Conviene subrayar, sin embargo, que desde 1919 Caneron haba sealado
tas. [11] Lebovici, S., "La relation objectale chez una serie de factores que interferan con este proceso durante el primer ao
[4] Bowlby, J. Vnculo afectivo, Buenos Aires, l'enfant", en Psychiatrie de l'Enfant, 1961,
de vida [15]. As, le consagra un captulo entero a los "bebs nerviosos here-
Paids. 3: 1, pp. 147-226.
[12] Lorenz, K., Sobre la agresin: el pretendi- ditariamente", o detalla los sntomas que llevan a las madres al agotamiento
[5] Changeux; P., Hombre neuronal, Madrid,
Espasa-Calpe, 1985. do mal, Mxico, Siglo XXI, 1971. y emite sugerencias pertinentes sobre la manera de ayudarlas. Y todava un
[6] Fardeau, H. y S. Tomkiewicz, "Rduir les [13] Spitz, R., De la naissance a la parole, poco antes, Rachford [63] haba descrito las diferencias individuales en
handicaps. Rapport des groupes de travail 1965, Pars, PUF, 1968, No y s: sob re la bebs muy pequeos que haban sido etiquetados con "actividad nerviosa ex-
runis a l'initiative de la mission pour la gnesis de la comunicacin humana,
cesiva" e "inmadurez funcional del sistema nervioso".
valorisation conomique et sociale de l'IN- Buenos Aires, Horm.
SERM", Pars, INSERM, La Documentation [14] Tinbergen, N., El estudio del instinto, El enfoque ms especfico para la comprensin de los mecanismos de
Franr;aise, 1985. Mxico, Siglo XXI, 1969. estas primeras etapas del establecimiento de la relacin se basa en los con-
[7] Freud, A. y D. Burlingham, Enfants sans [15] Winnicott, D., Escritos de pediatra y psi- :eptos freudianos de relacin de objeto como componente fundamental de las
familles, 1944. Pars, PUF, 1947. coanlisis, Barcelona, Laia. funciones del yo [26]. Lebovici hizo una exposicin terico-prctica en su es-
[8] Freud, S., La interpretacin de los sueos, Ludio sobre la relacin madre-hijo [42]. Winnicott ha escrito desde 1931, con
bnse en su prctica peditrica, un gran nmero de artculos acerca del papel
clave que desempea la madre en los esquemas de establecimiento de esta
l'Clacin. Parece que la obra de Middlemore The nursing couple ha contri-
buido en mucho a mantener el inters en estos estudios [52].
A principio de los aos treinta, en el transcurso de la Tercera Conferencia
[17]
18
REGINALD S. LOURIE
de la Casa Blanca sobre la salud y la Proteccin del Nio se haca ya mencin
a los problemas del apego. En 1932, Bronson Croters, director de la seccin
"Psicologa y Psiquiatra" de la revista Pediatra, examinaba el conflicto que
opona a los partidarios de mantener a los nios en su familia y de darles una
gua especializada, con los defensores de la educacin a cargo de personal
profesional, tal como se haca en las guarderas rusas y los kibutz israelitas.
Se establecieron programas parecidos a los de tales guarderas y kibutz en
Francia y en algunos pases del Este. Tres generaciones de nios fueron edu-
cados siguiendo este mtodo; hoy se piensa que los nios confiados a guarde-
ras deben pasar la mayor parte del tiempo posible con su familia.
Pese a todo, estas experiencias han permitido la formacin de personal de
la educacin del nio en centros de formacin profesional y con programas
de estudio creados para esto, y se les paga a estos profesionales sobre una
base comparable a la de los maestros y mdicos.
La primera gran serie de estudios que vino despus de esto se inici en los
aos cuarenta con nios de instituciones. Lawson Lowrey [50] y J. McVicket
Hunt [34] describen los desastrosos efectos de la ausencia materna en la
personalidad y el desarrollo cognoscitivo ulteriores de los bebs, en los orfeli-
natos de Nueva York y Tehern. Backwin publica en 1942 un informe que
subraya los efectos negativos en los bebs que estuvieron hospitalizados, as
como una revisin de los trabajos realizados sobre este tema desde 1909, y
forja entonces el concepto de hospitalismo [6].
La mayor repercusin en este campo la obtienen las publicaciones de Do-
rothy Burlingham y Anna Freud [13, 14], quienes haban observado en la
Hampstead Nursery a bebs cuyas familias haban desaparecido luego de
los bombardeos de Londres, y las de Ren Spitz, inmediatamente posteriores
a la guerra, acerca de la depresin anacltica y el hospitalismo de los nios
muy pequeos [74, 75]. En Estados Unidos las pelculas de Ren Spitz pro-
vocaron el surgimiento de una ley, en 45 de los 48 estados, que prohiba a
las instituciones hacerse cargo de los nios de pecho, y cerraba todas estas
instituciones, incluyendo las "buenas". Como consecuencia, Provence y Lip-
ton publican en 1962 una revisin de estos estudios [62] .
Todos estos trabajos promueven un renacimiento del inters por el estu-
dio de las fases crticas del desarrollo precoz del nio, en particular por el
proceso que le permite a ste ser parte de otra persona y constituirse como
un todo separado. Spitz pensaba que una ausencia de relacin, de slo tres
me~es, era traumtica y poda tener un efecto desastroso en este aprendizaje
[74]. Segn Lowrey, tal aprendizaje es todava posible hasta la edad de tres
aos [50]. Nuestras propias observaciones nos llevan a aumentar este perio-
do hasta la edad de seis aos [48], pero generalmente se admite que es sta
la edad lmite y que ms all de ella ciertos aprendizajes ya no son posibles.
Este fenmeno es lo que lleva a Bowlby, con base en su estudio de 44 adoles-
centes privados de afecto, a demostrar la importancia vital de las ms preco-
ces vivencias entre la madre y el beb [9].
BREVE REVISIN HISTRICA 19
Dorothy Burlingham y Anna Freud mencionan el hecho conocido, pero re-
lativamente poco estudiado, de que existen diferencias individuales en cuan-
to a la capacidad de apego entre los lactantes. Hacan notar, por ejemplo,
que algunos bebs, dotados de un poder emisor, el sending power* de Lois
Murphy [53], encontraban la manera de ser atractivos para algunas perso-
n as con capacidades maternales disponibles y de convertirse en los favoritos,
con lo cual aprendan a formar parte de otra persona y a constituirse como
un todo separado. Un segundo grupo estaba constituido por nios menos do-
tados pero que expresaban la necesidad de tener este aprendizaje y por ello
se volvan hacia los otros nios. El tercer grupo, el de los nios ms pasivos,
qu e tenan menos energa, reuna a los nios ms fcilmente dejados de
lado. Fue esta pulsin manifestada por los dos primeros grupos, lo que Bowl-
by denomin instinto en su estudio sobre el apego [11).
Estas diferencias aparecan desde la vida fetal [4, 8, 23, 28, 44, 53, 54, 79) .
Los estudios acerca de la importancia y la naturaleza del proceso de
n.pego adquirieron una nueva orientacin cuando se tom en consideracin
la relacin entre proceso de apego y establecimiento de la dependencia. Ben-
der y Erikson llaman la atencin sobre un punto esencial [22]: el beb ~re-
1..;cnta problemas con sus expectativas relacionales si las experiencias vividas
en el seno de la relacin padres-nio no le han dado la certidumbre ntima
de que sus necesidades de dependencia pueden ser adecuadamente satisfe-
<' has. A partir de entonces se destacan tres direcciones de estudio. La ms
importante de ellas tiene que ver con la repercusin ulterior de las alteracio-
nes de esta certidumbre ntima del beb, y por tanto con el vnculo entre una
preocupacin continua, desde la infancia, relacionada con la dependencia y
111 constitucin de un tipo de personalidad o carcter.
Anthony [5] informa que Descunet, a principios del siglo XIX, haba com-
pre ndido que los problemas del adulto tenan su raz en las dificultades de la
inf'nn cia. Fraiberg sostiene lo mismo cuando dice que "cada acto de amor im-
pli ca un prlogo cuyo origen se sita en el transcurso del primer ao de
vi da" [25]. Nosotros mismos hemos mostrado la manera en que el masoquis-
mo primario podra perpetuarse debido a las respuestas inapropiadas a las
nocosidades, displaceres y fallas de regulacin del nio [48] .
LCsta nocin relacionada con los antecedentes muy precoces de los proble-
111 11H psicolgicos ha sido objeto de innumerables ataques, sobre todo cuando
HO ha empleado como justificacin principal para considerar a la temprana
in f'n. ncia como la edad en la que deberan hacerse todos los esfuerzos de pre-
vo ncin primaria.
Do todos modos, Rutter [70], en su revisin crtica de los programas de
J)t'O V ocin, piensa que es todava demasiado pronto para pronunciar un jui-
M l: n ingls en el original. Se respeta, en lo sucesivo, la decisin de los autores de dejar a l-
1111110H trminos en ingls. [T.]

REGINALD S. LOURIE
20
co definitivo sobre la eficacia de las acciones que se dan en el transcurso de
la primera infancia.
El papel desempeado por la madre respecto de los cuidados a su nio ha
sido examinado desde muchos puntos de vista. Maria Piers ha estudiado los
cuidados alimentarios del pasado y los periodos de infanticidio [59]. Y luego
ha descrito los modelos de relacin "mrbida" ("patgena") de la madre hacia
su nio, como la sobreproteccin [43], y el sndrome del nio vulnerable [32]. q ue el nio establezca un apego "visual" cuando el contacto psquico es dolo-
El concepto de madre "esquizofrenizante" incita rpidamente a Kanner a es-
cribir En defensa de las madres [35].
Ms recientemente, ha surgido una vasta literatura que propone tanto
una clasificacin de madres que consitituyen un "alto riesgo" para sus nios
como programas que tienen que ver con esto. Los trabajos del Programa Cl-
nico del Desarrollo Infantil del National Institute of Mental Health ilustran
los diferentes tipos de estrategia que permiten "acceder a lo inaccesible"; es
decir, ayudar a las madres de alto riesgo y a sus nios, como lo ha demostra-
do Greenspan [33] .
Ms recientemente, se le ha dado atencin especial al papel del padre y a
la manera en la que podra interesarse e implicarse para darle una atencin
adecuada a su nio.
Los estudios y proyectos relacionados con el proceso de apego se han orien-
tado en tantas direcciones que esta breve ojeada slo puede mencionar las
principales tendencias. Probablemente el informe de Bowlby escr ito para la
OMS, Cuidados maternos y salud mental del beb, sea el que ha desempeado
un papel ms importante en la toma de conciencia acerca de las deplorables
consecuencias que tiene para el nio la falta de posibilidad de apego [10].
El incremento del inters de los investigadores en el desarrollo del nio
en cuanto al proceso de apego fue notable. Ainsworth hizo seguimientos im-
portantes de los trabajos de Bowlby [1] y fue seguido por un nmero impor-
tante de estudios sobre el apego: Rheingold [65, 66], Lipsitt [44], Kessen y
Leutzendorff [36], Gewirtz [30, 31]. stos constituan el principio de la
mayor inversin que habran de efectuar los especialistas en desarrollo in-
fantil en la exploracin de las relaciones humanas ms tempranas. Esta ten-
dencia alcanza a muchas otras disciplinas y se est empezando a reunir in-
formacin proveniente de todo el mundo. Margaret Mead [51] y Collin Turn-
bull [82] en antropologa y sociologa, Lee Yarrow [86] sobre la influencia en
el ambiente, Myron Winick [83] en nutricin, Angel Petrosian [57] sobre la
salud de la madre y el nio, y Constantino Doxiadis con su obra Cities for
human development, son algunos ejemplos de esta diversidad.
Por lo que toca al enfoque epidemiolgico, las contribuciones de los soci-
logos y los trabajadores sociales para estudiar poblaciones desposedas e in-
fluidas por las carencias de modelos (perfiles) de la madre, del padre y del
nio, fueron reunidas por Polansky [60]. Felton Earls [21] y Rutter [69] esta-
blecieron los conceptos bsicos y la metodologa para hacer un enfoque epi-
demiolgico, y tambin contribuyeron con los datos obtenidos a orientar las
lll!l!:VE REVISIN HISTRICA 21
decisiones polticas y la planificacin de programas, al mismo tiempo a defi-
nir nuevas lneas de investigacin.
Tambin, a partir de las publicaciones de Brazelton [12], de Parmelee y
du muchos otros autores, las contribuciones de los pediatras para entender
lm; procesos de desarrollo se hicieron numerosas. Los pediatras llamaron la
11 tcncin sobre los problemas particulares que tienen los nios minusvlidos
pora construir un apego adecuado. Por ejemplo, demostraron que es posible
rmm. Mostraron tambin que cuando el apego es insatisfactorio o inexisten-
1.o, esta falla deja como secuela problemas psicosomticos en nios pequeos,
problemas que son curables [47, 49). Fueron principalmente los psiquiatras
i11fantiles: Greenspan [33], Kreisler y Cramer [41) o Piaget [58], quienes es-
Lnblccieron las clasificaciones bsicas de la psicopatologa del nio de pecho.
El rpido desenvolvimiento de los conocimientos relativos al apego ha dado
origen a numerosas reuniones cuyos debates y conferencias se han publicado.
IGHtn tambin los informes de las conferencias de la Clnica Tavistok sobre
In. determinantes del comportamiento del lactante [24), las conferencias del
Nntional Institute of Mental Health [16], los informes de la Joint Comm~s
Hion of the Mental Health of Children, la revisin realizada por Schaffer y
1)un [73) y lo comunicado por el Coloquio de Atenas en 1979 [20] .
e han dedicado literalmente centenares de artculos y libros a evaluar
t1Htc problema. Actualmente existen cuatro revistas especializadas sobre el
drnmrrollo del nio pequeo y sus problemas. En Estados Unidos existe hoy
1111 centro nacional para los programas que se relacionan con el nio pequeo,
q uu h a surgido de la necesidad de reunir todos los conocimientos relativos al
11 f\o de pecho, antiguos o recientes, y que tiene la intencin de permitir la
1plicacin, la enseanza y la difusin de este saber. Se ha constituido una
11Hociacin para la salud mental del beb que asegura el crecimiento de estos
Ho rv icios. La Fundacin Bush ha instalado centros para el estudio del nio
poqueo en cinco universidades. La Asociacin Mundial de Psiquiatra del
llob realiz su tercer congreso internacional en 1986.
f ,a multiplicacin de los programas para los lactantes y sus familias en el
<'<Hl,j unto del pas muestra que los conocimientos relacionados con el apego y
H11 Hconsecuencias sobre el desarrollo ulterior son suficientes como para apli-
111 r1-1u en la clnica y permiten que el desarrollo del lactante constituya un
rn rn po clnico viable.
So h an superado las primeras etapas del conocimiento sobre el comporta-
nlionto y el desarrollo precoces de los bebs, pero falta mucho por hacer y al-
111 11 :1.u r. Una de las principales dificultades que hay que resolver sigue siendo
111 d<.11 sustrato biolgico de las respuestas del nio en la interaccin con su
11111drc, su padre y su ambiente. En este campo, Minkowski y Saint-Anne
1ln rgnss:ies en Pars y Peiper en Leipzig han realizado una obra pionera.
l loy yn es posible identificar aquellos nios con problemas de homeostasis, o
1111 Hu capacidad de integracin o de relacin en general. Se reconocen clni-
22 REGINALD S. LOURIE
camente las diferencias individuales, pero hace falta profundizar el conoci-
miento de los procesos fundamentales que las explicaran, antes de proceder
eficazmente y no intuitivamente ni por tanteo, como se hace ahora.
Sackett y Crnic han confrontado los estudios que se han efectuado en este
campo con animales [17]. Korner ha descubierto que en el hombre el proceso
cronolgico de mielinizacin del sistema lmbico est en correlacin con los biendo dado un nuevo paso en la comprensin, encontraremos nuevas incg-
esquemas de apego del lactante [40]. Al examinar la cronologa de las sea-
les hormonales que orquestan el desarrollo cerebral del beb, Timaris ha
puesto en evidencia que las perturbaciones neurohormonales, que se hacen
durante el desarrollo, implican algunas anomalas del sistema nervioso cen-
tral, que tienen consecuencias en el desarrollo y el apego del beb [80]. Tam-
bin se han realizado estudios acerca de los efectos principales que tienen
las hormonas sexuales y tiroideas como "organizadores" que desempean un
papel en la produccin y liberacin de neurotransmisores o en la respuesta
inducida. Reite [64] ha demostrado que los sistemas colinrgico, adrenrgico
y serotoninrgico estn influidos por el estado de la tiroides. Apenas se estn
empezando a entender los factores epigenticos intrnsecos que modulan el
microambiente de las neuronas durante la neurognesis temprana. Tennes
ha explorado el papel que desempean las hormonas en los intercambios
madre-lactante sirvindose de la separacin como paradigma; de este modo
ha descubierto que el cortisol puede facilitar e intensificar las interacciones
madre-nio [78]. Sin embargo, se ha podido decir que "si la influencia de los
factores biolgicos sobre el comportamiento del lactante ha tenido mucha
aceptacin, eso slo raramente se ha traducido en una mejor posibilidad de
accin para el practicante" [77]. El enfoque biomtrico ha demostrado rpi-
damente sus limitaciones [27] . Stratton pone claramente en evidencia los
orgenes de estos lmites, especialmente en los trminos de la preprograma-
cin sugerida por Gesell [29], el enfoque gentico [68] y los conceptos ante-
riores de impronta [55] . No obstante, espordicamente surgen tentativas
para calar y entender el equipo biol_gico del lactante. Kliman ha estudiado
desde 1953 la fisiologa de las ;2.t olaminas suprarrenales en el beb pe-
queo [38].
La siguiente generacin de i vestigadores emprendi con nuevo inters
los estudios que aparecieron obre toda una serie de funciones fsicas del
beb pequeo. Podemos citar, entre otros, los informes de Stern [76] sobre
las funciones visuales y la transmisin del afecto; los de Anders [3] sobre el
sueo; los de Kestenberg [37] y Sander [72] sobre la motricidad y los ritmos,
y los de Korner [39] acerca de la relacin entre el estado del lactante y su ac-
tividad, su comportamiento oral, su irritabilidad y su visin. Ottenbacher ha
resumido los efectos causados por los estmulos vestibulares en el comport a-
miento [56]. Porges ha hecho una contribucin muy importante para poner
en la prctica los conocimientos psicofisiolgicos adquiridos [61].
Si volteamos hacia atrs y evaluamos los conocimientos que hoy posee-
mos sobre la naturaleza del proceso de apego, vemos claramente que esta-
BllEVE REVISIN HISTRICA
23
mos muy cerca de dar un nuevo paso en la comprensin del sustrato biolgi-
co y de los esquemas de organizacin subyacentes en el apego. En el estado
nctual de cosas, todo indica que los medios tcnicos y el saber-hacer son con-
fi a bles para establecer correlaciones entre las funciones del sistema nervioso
y las observaciones clnicas. Nosotros debemos ciertamente esperar que, ha-
nitas que representarn otros tantos desafos para el futuro. Cuando menos
debemos saber cules son las preguntas que debemos plantear.
BI 13LIOGRAFA
111 Ainsworth, M.D.S., "The effects of mater- Aires, Paids.
nal deprivation", en Deprivation of' Mater- (12] Brazelton, T.B., "Assessment techniques
nal Care: a Reassessment, Public Health for enhancing infant development", en
Papers, 14, Ginebra, OMS, 1962. Frontiers of' infan.t psch.ychiatry, J.D. Call,
l:.l l i\ksarina, N.M. y A.V. Zaporozhetz, Up- E. Galenson y R.L. Tyson (comps.), Nueva
brin{fing of young children in children's es- York, Basic Books, 1983.
tablishments, Mosc, Medgiz, 1960. Tra- (13] Burlingham, D. y A. Freud, Youn.g ch.il-
duccin inglesa del Center for Studies of dren in wartime, Londres, Allen and
hildren and Youth, NIMH. Unwin, 1942.
1:11 Anders, T.F., M. Keener, T.R. Mowe y B. [14] Burlingham, D. y A. Freud, lnf'ant with-
Shoaff, "Longitudinal study of nighttime out f'amili es , Londres, Allen and Unwin,
1;lccp-wake patterns", en Frontiers of infant 1944.
psychiatry, J.D. Call, E. Galenson y R.L. [15] Cameron, H.C., The nervou.s ch.ild, Lon-
'l'yson (comps.), Nueva York, Basic Books, dres, Oxford Medical Publications, 1919.
1!)83. [16] Chander, C.A., R.S. Lourie y AD. Peters,
1'11 i\nthony, J., "The invulnerables", en Fron- Challenge f'or th.e 70's: The report of' the
li11"" ofpsychiatry, Roche, 1981. Joint Commission. of Child Mental Health,
1ri1 i\nthony, J., "Foreward", en Frontiers of' L.L. Dittman (comp.), Nueva York, Ather-
i11/a.11.t psychiatry, J.D. Call, E. Galenson y ton Press, 1968; Harper and Row, 1969.
lt.L. Tyson (comps.), Nueva York, Basic fl 7] Cernic, L.S., "Animal models of human
lluoks, 1983. behavior: Their application to the study of
101 Hnckwin, H., "Loneliness in infants", en attachment", en The d evelop1n.ent of' at-
A111.. J. Dis. Child, 1942, 63: 30. tachment and a.ffialiative systems, R.N.
1'11 llnckwi n H. y H. Yarnell, "An observatio- Emde y R.J. Harmon (comps.), Nueva
11111 nursery, en Am. J . Psychiatry, 1941, York, Plaenum Press, 1982.
07 : 1 158. (18] Crothers, B., Psychology and psychiatry
IHI l\1111:111 an, D. y S.K. Escalona, "Unusual in pediatrics, White House Conference on
11 111Hitivcs in very young children", en Psy- Child Health and Protection, Nueva York,
1/1111111al, S t. Child, 1949, 3/4. The Century Company, 1932.
1111 l l11w 1hy, ,J.,"Forty-four affectionelss juvenil (19] Doxiadis, S., Cities far human develop-
ll1i\1Vc'H", en lnternat J. Psychoanal., 1944, ment, Nueva York, Norton, 1974.
:ti> : I !). [20] Doxiadis, S., The child in the world of to-
l 1111 l\11wlhy, J., "Maternal care and mental morrow, Atenas, 1979.
h1 11 dth", on Bulletin of' the World Health (21] Earls, F., "Epidemiology and child psy-
Un1u11i:mt.ion, 1951, 3: 355. chiatry: Future prospects", en Comprehen-
l 11 I llnwlhy, J., Vnculo afectivo, Buenos sive Psychiatry, 1982, 23: 75.
24
[22) Erikson, E.H., Infancia y sociedad, Bue-
nos Aires, Horm.
[23) Escalona, S.K., The roots ofindiuiduality,
Chicago, Aldine Publishing Company,
1968.
[24) Foss, B.M., Determinants of infant beha-
uior, vols. 1-4, Londres, Methuen, 1961.
[25) Fraiberg, S., "Every child's birthright", en
Defense of mothering, N..:..,va York, Basic
Books, 1977.
[26) Freud, S., Tres ensayos de teora sexual ,
en Obras completas, vol. VII, Buenos Aires,
Amorrortu, 1976.
[27) Fulker, D.W., "Genetics and behavioral
development", en Maturation and deuelop- [40) Korner, M., "Bio logical aspects of the
ment: Biological and psychological perspec-
tives, K.J., Connoly y H.F. Prechtl (comps.),
Londres, Heinemann, 1981.
[28) Garmezy, N., "ThE- fudy of competence
in children at risk for severe psychopatho-
logy", en The child in his family: Children
at psychiatric risk, j, Anthony y C. Kou-
pernik (comps.), vol. 3, Nueva York, John
Wiley, 1974.
[29) Gesell, A., The embriology of behavior,
Nueva York, Harper and Row, 1945.
[30) Gewirtz, J.L., "Antecedents of emotional
dependence", en Child Deuelopment, 1956,
27: 205.
[31) Gewirtz, J.L., "A learning analysis of the
effects of normal stimulation, privation
and deprivation on the acquisition of so-
cial motivation and attachment", en De-
terminants of infant behauior, B.M. Foss
(comp.), vol. 1, Londres, Methuen, 1961.
[32) Green, J. y A. Solnit, "A vulnerable child
syndrome. Part 111: Care of the dying child",
en Pediatrics, 1964, 34: 58.
[33) Greenspan, S.I., "Psychopathology and
adaptation in infancy and early childhood:
principies of clinical diagnosis and preven- [48] Lourie, R.S., "The first three years of life:
tive intervention", en Clinical lnfant Re- .
ports, I, N1:1eva York, International Uni-
versities Press, 1981.
[34) Hunt, J.Mc., "Infants in an orphanage",
J. Abn. Soc. Psychol., 1941, 36: 338.
[35) Kanner, L., En defensa de las madres,
Buenos Aires, !-form.
[36) Kessen, W. y A.M. Leutzendorff, "The ef-
fects of non-nutritive sucking on movement
in the human newborn", en J. Comp.
Physiol. Psychol., 1963, 56:69.
[37] Kestenberg, J.S. y A. Buelte, "Prevention,
REGINALD S. LOURIE
infant therapy and periods ofvulnerability
from stability to motility", en Frontiers of
infant psychiatry, J.D. Call, E. Galenson y
R.L. Tyson (comps.), Nueva York, Basic
Books, 1983.
[38) Kliman, G.W., "What is preventive
pychiatry?", en Preventiue Psychiatry,
1981.
[39) Korner, A.F., "Individual differences in
neonatal activity: implications for the ori-
gins of different coping styles", en Fron-
tiers of lnfant Psychiatry, J.D. Cal!, E . Ga-
lenson, R.L. Tyson (comps.), Nueva York,
Basic Books, 1983.
mother-infant bond", en The deuelopment
of attachment and affiliatiue systems, R.N.
Emde y R.J. Harmon (comps.), Nueva
York, Plenum Press, 1982.
[41) Kreisler, L. y B. Cramer, "Les bases clini-
ques de la psychiatrie du nourrison", en
Psychiatrie de l'Enfant, 1981, 24: J.
[42) Lebovici, S., "Nvrose infantile et nrvose
de transfert", en Reuue Frani;aise de
Psychanalyse, 1980, 44: 5-6.
[43) Levy, D.M., Maternal overprotection,
Nueva York, Norton, 1966.
[44] Liley, A.W., "The foetus as a personality",
en Aust-NZ. J . Psychiat., 1972, 6: 6.
[45] Lipsitt, L., "Learning processes of new-
born", en Marril-Palmer Quarterly, 1966,
12: 45.
[46] Lorenz, K.Z., "Der Kumpan in der Um-
welt des Vogels", en J. Orn. Berl., 1935,
83.
[47) Lourie, R.S., "Experience with therapy of
psychosomatic problems in infants", en
Psychopathology of children, P. Hoch y J.
Zubin (comps.), Nueva York, Grune y
Stratton, 1955.
an overview of a new frontier for psychia-
try", enAm. J. Psychiat., 1971, 127: 1457.
[49] Lourie, S. y R.A. Nover, "Psycopathologie
in the first year", en Th.e Course of life.
Psychoanalytic contribution toward un-
derstanding personality deuelopment, S.I.,
Greenspan y G.G. Pollock (comps.), vol. 1,
lnfancy and Early Childhood, Washington,
US Gov. Printing Office, 1980.
[50] Lowrey, L.G., "Personality distorsion
and early institutional care", en Am. J .
Ortho., 1940, 10: 546.
BREVE REVISIN HISTRICA
[51) Mead, M.A., "A cultural anthropologist's
approach to maternal deprivation", en De-
priuation of Maternal Care: A reassess-
ment, Public Health Papers, 14, Ginebra,
OMS, 1962.
152) Middlemore, M.P., The nursing couple,
Londres, Hamish-Hamilton, 1941.
153] Murphy, L.B., "The vulnerability inven-
tory", en Early child care. The new pers-
pectives, C. Chandler, R.S. Lourie y A.D.
Peters (comps.), Nueva York, Atherton
Press, 1968.
154] Murphy, L.B. y A.C., Moriarty, Vulnera-
bility, coping and growth, from infancy to
adolescence, New Haven, Yale University
Press, 1976.
155] Nash, J., Deuelopmental psychology, 2a.
ed., Nueva York, Prentice Hall, 1978.
156] Ottenbacher, K., "Developmental implica-
tions of clinically applied vestibular stimu-
lation", en Physical Therapy, 1983, 63: 338.
157] Petrosian, A., "Maternal and child health
perspective", comunicacin personal, OMS,
1974.
158] Piaget, J., La construction du rel chez
l'enfant, Neuchatel , Pars, De lachaux y
Niestl, 1937.
159] Piers, M., lnfanticide, Nueva York, Inter-
national University Press, 1961.
1601 Polansky, N.A., Damaged parents, Chica-
go, University of Chicago Press, 1981.
161) Porges, S.W., "Heart rate patterns in neo-
nates: A potential window to the brain", en
lnf'ants bom at risk: Physiological and per-
ceptual processes, T.M. Field, A.M . Sostek
(comps.), Nueva York, Grune y Stratton,
en prensa.
IG 21Provence, S. y R.C. Lipton, lnfants in ins-
titutions, Nueva York, Int. Un. Press,
1962.
lfi3 1 Rachford, B.K., Neurotics disorders of
childhood, Nueva York, E .B. Treat y Co.,
1905.
l(itl I Reite, M., R. Short, C. Seiler y D.J. Pau-
ley, "Attachment, loss and depression", en
hild Psychol. Psychiat., 1981, 22: 141-169.
lflfi l Rh eingold, H., "The development of social
bohavior in the human infant'', en Monogr.
8 oc. Res. Child Deu., 1966; 31: l.
l!l(il llheingold , H., "Infancy", en lnt. Encyclop.
11/ the Social Sciences, D. Sills (comp.),
Nu eva York, MacMillan, 1969.
107 1 ltichmond, J., "Modifiability ofthe critica!
25
period for the development of maternal be-
havior in sheep and goats", en Behavior,
1863, 22: 3-4.
[68] Rovee-Collier y C.K., L.P. Lipsitt, "Lear-
ning adaptation and memory in the new-
born'', en Psychobiology of the human new-
born, P.M. Stratton (comp.), Chichester,
John Wiley, 1982.
[69] Rutter, M., "Epidemiological strategies
and psychiatric concept in research on the
vulnerable child", en The child and his f'a-
mily: Children at psychiatric risk, J. Ant-
hony y C . Koupernik (comps.), Nueva
York, John Wiley, 1974.
[70] Rutter, M., Prevention of children's psy-
chosocial disorders", en Pediatrics, 1982, 6:
883.
[71] Sackett, G.P., "Can single processes ex-
plain effects of posnatal influences on pri-
mate development?", en The development
of attachment and affiliative systems, R.N.
Emde y R.J . Harmon (comps .), Nue\la
York, P lenum Press, 1982. "
1721 Sander, L.W., "Polarity, paradox and the
organizing process in deve lopment", en
Frontiers of'infant psychiatry, J.D. Call, E.
Galenson y R.L. Tyson (comps.), Nu eva
York, Basic Books, 1983.
[73] Shaffer, D. y J. Dunn, The first year of'
lif'e, Nueva York, John Wiley, 1979.
[74J Spitz, R., El primer mio de vida del nio,
Buenos Aires, Aguilar, 1987.
[75] Spitz, R.A., "Hospitalisme'', en Psychoa-
nal. Stud. Child., 1945, 1: 53.
[76] Stern, D.N., R.K. Barnett, y S. Spieker,
"Early transmission of affects'', en Fron-
tiers of' infant psychiatry, J.D. Call, E. Ga-
lenson y R.L. Tyson (comps.), Nueva York,
Basic Books, 1983.
[77] Stratton, P., "Biological preprogramming
of infant's behavior", en J. Child Psychol.
Psychia.t., 1983, 24: 301.
[78] Tennes, K., "The role ofhormones in mot-
her-infant transactions", en The develop-
ment of'attachment and affiliative systems,
R.N. Emde y R.J. Harmon (comps.), Nueva
York, Plenum Press, 1982.
[79] Thomas, A. y S. Chess, Temperament and
deuelopment, Nueva York, Brunner/ Mazel,
1977.
[80] Timaris, P.S., "The timing of hormone sig-
nals in the orchestration of brain develop-
ment", en The deuelopment of attachment
26
and affliatiue systems, R.N. Emde y R.J. Har-
mon (comps.), Nueva York, Plenum Press,
1982.
[81] Tinbergen, N., El estudio del instinto ,
Mxico, Siglo XXI, 1969.
[82] Turnbull, C.M., "Normality and tribal so-
ciety", en The child and his family: Chil-
dren at psychiatric risk, J. Anthony y C.
Koupernik (comps.), Nueva York, John
Wiley, 1974.
[83] Winick, M., "Malnutrition and brain de-
velopment'', en Proceedings of symposium
1t
REGINALD S. LOURIE
on early nutrition, Ginebra, OMS, 1973.
[84] Winnicott, D.W., Escritos de pediatra y
psicoanlisis, Madrid, Laia.
[85] Wolff, P.H. y R.L. Feinbloom, "Critical
periods and cognitive development", en Pe-
diatrics, 1969, 44: 999.
[86] Yarrow, L., "Conceptualizing the early en-
vironment", en Early child care: The new
perspectiues, C. Chandler, R. Lourie y A.
Peters (comps.), Nueva York, Atherton
Press, 1968.
3. LA TICA MDICA Y LOS DERECHOS DEL NIO
CLAIRE AMBROSELLI
En 1974, al cerrarse en Francia uno de los primeros debates internacionales
sobre asuntos ticos y polticos, personales y comunitarios que se suscitaron
a partir de los desarrollos alcanzados por la investigacin biomdica, el fil-
sofo G. Canguilhem, autor de una tesis de doctorado en medicina acerca de
"Lo normal y lo patolgico", defendida en 1943, planteaba directamente a la
asamblea una pregunta urgente: qu significaba "la calidad de vida" y "la
dignidad de la muerte" en una cultura transformada por los nuevos poderes
cientficos y tcnicos de la medicina y la biologa?
Es sta una pregunta que marca particularmente la historia de la humani-
dad en el siglo xx: desde la circular del ministerio del Reich alemn en 1931
sobre las "directivas relacionadas con los nuevos tratamientos mdicos y la
experimentacin cientfica en el hombre" hasta las diez reglas de tica mdi-
ca elaboradas en el mismo pas, en Nuremberg, pero por un tribunal interna-
cional que juzgaba a los mdicos alemanes por crmenes de guerra y "crme-
nes contra la humanidad"; desde la Declaracin Universal de los Derechos
del Hombre hasta el momento inmediatamente posterior a ese proceso en
1948, y hasta la proclamacin de los pactos internacionales relativos a los de-
rechos civiles y polticos y a los derechos econmicos y sociales en 1966 por la
Organizacin de las Naciones Unidas, y hasta la creacin en Francia, en
1983, de un primer Comit Consultivo Nacional de tica para las Ciencias de
la Vida y de la Salud, lo que ha sucedido es que las etapas se disean y las
preguntas se ahondan.
Por medio de estas preguntas que tocan la esencia misma de la humani-
dad transformada por el propio ser humano, en bsqueda precisamente de
su humanidad limitada por su "inhumanidad" posible -como testimonian
estos "crmenes contra la humanidad"-, es difcil calificar la manera en que
interfiere la presencia del nio, ser humano que, como todos, est en deve-
nir, hasta la muerte. El nio en su concepcin, en su nacimiento, en su creci-
miento, plantea preguntas especficas que aclaran y aclararn, en la medida
en que su expresin sea posible, la especificidad de uria humanidad basada
en un ser cuya caracterstica mayor sigue siendo, sin duda, esta "vulnerabi-
lidad" propia de un nio que depende desde el principio de sus padres, de la
mujer que lo concibe con el hombre, y que lo lleva en su ser hasta su naci-
miento para que luego pueda continuar solo, pero siempre con otros, su cre-
cimiento y existencia.
Es este tejido de relaciones complejas, propias de toda experiencia huma-
[27]
28 CLAIRE AMBROSELLI
na, de s y de los otros, lo que sigue siendo la trama de los asuntos ticos,
aquellas que tienen que ver con los responsables del nio antes de su naci-
miento, y las de los propios nios que luego de nacer se hace cargo de ellos la
comunidad familiar y social, tan diferente de un pas al otro, de una cultura
a la otra, de una poca a la otra, hasta que le sea reconocida, por esta comu-
nidad, su propia autonoma de adulto, y puedan por s mismos constituirse
en su ser, una humanidad basada en un "sujeto tico", constituido a partir
de "prcticas de s", segn la justa frmula de Michel Foucault. Si estos
asuntos son en 1989 tan densos y complejos, no es slo por la multiplicidad
de los valores en cuestin. Los valores morales y culturales, religiosos y pol-
ticos, econmicos y sociales, se mueven ms o menos democrtica y libre-
mente de una persona a la otra, y de una comunidad a la otra los valores
cientficos y tcnicos transforman directamente los valores que se le han
dado al cuerpo humano, a la vida y a la muerte, a la concepcin y al destino
de un ser que deber actuar con estas transformaciones sin dejarse avasa-
llar, ni avasallar a ninguno. Y esto independientemente de cules sean las
condiciones de su existencia.
Ciertamente no es azaroso que sea en el siglo xx cuando se planteen estas
nuevas preguntas referentes a la tica y a los derechos de los seres humanos
en busca de humanidad. La historia tiene suficientes testimonios, para
quien conserva la memoria de aquellos que han muerto y de sus obras, de
dolorosos alumbramientos de sabidura, ligada a un conocimiento siempre
misterioso de la vida, aun cuando este conocimiento no cese de enriquecerse
con el esfuerzo de los vivos que pueden hablar de ello. Si el nio no sabe to-
dava hablar de este conocimiento, de acuerdo con la definicin de su propio
ser -infans, in-fari, que no habla-, participa necesariamente del conocimien-
to de aquellos que s pueden hablar de tal conocimiento, y que cada vez ha-
blan ms de l. Por eso no resulta azaroso que sea precisamente en el mo-
mento en que el ser humano se convierte, en el siglo xx, a la vez en objeto y
sujeto de su saber y de su conocimiento, cuando surjan las preguntas ms
agudas que se han sabido plantear, en especial aquellas que ponen en cues-
tin el conocimiento de su propio cuerpo y de su set: si el conocimiento biol-
gico y mdico slo representa una parte de este conocimiento de la vida en
plena expansin del siglo xx, su devenir podra parecer ilimitado para aque-
llos que ignoran o quieren ignorar sus bases.
Las bases cientficas y tcnicas de la medicina y la biologa, ciertamente,
slo pueden comprenderse en las sociedades modernas, en los desarrollos en
curso, en los beneficios para algunos y desigualdades para otros, desde la
perspectiva de sus dimensiones histricas. La historia del presente le es
muy necesaria a las sociedades modernas para situar sus elecciones, sus
posturas y sus desafos, y es particularmente urgente para evitar anacronis-
mos en el intercambio de conocimientos y de poderes de una persona a otra,
de una comunidad a otra, de una cultura a otra. Las transfusiones de sangre
de ayer y las de hoy slo pueden compararse si se tienen bases epistemolgi-
LA TICA MDICA Y LOS DERECHOS DEL NIO 29
cas claras. El nacimiento con control mdico en los pases industrializados
no es comparable al que se se hace en los pases que no lo son. El transplan-
te de rganos, el diagnstico prenatal y muchos otros actos biolgicos y mdi-
cos en pleno desarrollo hoy en todo el mundo, no se viven de la misma mane-
ra en Francia, en Estados Unidos, en Argelia o en China.
Aun as, estas diferencias, que afectan al conjunto de las poblaciones in-
volucradas, tocan de manera todava ms sensible a los nios. La riqueza de
los diferentes estados, su historia, su cultura, su lengua, transforman un co-
nocimiento de la vida y de la muerte del ser humano, y tambin modifican la
historia de la medicina y la biologa, basadas en el mtodo experimental que
lleva sus conocimientos hasta un anlisis objetivado de los seres humanos
que estudia. Esta confrontacin de una transformacin cultural de la vida y
la muerte, que toca al ser humano a la vez como objeto y sujeto "biomedicali-
zado", tiene sus races en una historia cuyo curso es todava difcil de trazar,
porque el siglo XX sigue siendo el viraje decisivo de una politizacin doble-
mente problemtica del ser humano vivo y muerto: la politizacin de un
"bio-poder" que desde el siglo XVI se ha desarrollado en los estados vincula-
dos, para algunos, a las iglesias, con un doble poder sobre los cuerpos y sobre
las poblaciones, que desemboca en polticas eugensicas que los estados tota-
1itarios han transformado, junto con otros estados que no lo han podido im-
pedir, en crmenes contra la humanidad. La politizacin actual de reacciones
fcas y jurdicas elaboradas por una justicia internacional, inmediatamente
despus de la segunda guerra mundial, funda una justicia que se hace elabo-
rando, con aquellos a quienes les concierne y que aceptan participar en ello,
una tica mdica y de los derechos del hombre, directamente implicada, a la
vez, en la elaboracin de esta justicia al mismo tiempo que en la elaboracin
do la tica y los derechos de cada uno.
Si todava es dificil entender las interferencias tan claras de las institucio
nes de investigacin biomdica en esta doble politizacin, no es menos urgen-
te situar estas preguntas que suscitan, sobre todo, las nuevas condiciones
HObre la concepcin y el nacimiento en una sociedad moderna que transforma
In vida del nio, su educacin, su proteccin, su crecimiento, para alcanzar
1111 a integracin libre y democrtica en una comunidad de adultos destinada
11 transmitirles los valores humanos a otros antes de morir ellos mismos. Se
comprende, claramente, que estas preguntas de tica mdica y derechos del
nio no deben confundirse con aquellas que se hacen los mdicos o los respon-
Hllbles de las polticas de investigacin, sino que conciernen a los propios
nifos dondequiera que estn, hospitalizados o en casa, enfermos o moribun-
doH, ricos o pobres, con buena salud o minusvlidos. Son sus preguntas las
que debemos entender. El siglo XX seguir siendo el que ha establecido los
primeros balbuceos de una cultura que dialoga con sus nios: ya se trate de
1111 dilogo de un mdico como Sigmund Freud, que integra en el conocimien-
to do la vida la teora psicoanaltica de la sexualidad y el inconsciente, o del
l>onoficio de las primeras vacunaciones o de esos primeros tratamientos de
30 CLAIRE AMBROSELLI
las enfermedades infecciosas que les permiten a algunos vivir mientras que
otros mueren, antes de poder hablar porque todava no se benefician de esto;
o se trate de los primeros tratamientos contra la esterilidad que les han per-
mitido a algunos nacer luego de una fecundacin in uitro, o de aquellos que
nacen tras el diagnstico prenatal de una patologa tolerable o de ausencia de
patologa; o se trate de los esfuerzos todava tan insuficientes para nutrir y
educar dignamente a todos aquellos que viven amenazados por "pestes, gue-
rras y hambrunas", amenazados tambin por las calamidades modernas re-
presentadas desde el siglo XIX por la esclavitud infantil que haca rentables
las riquezas de otros ... Todos estos dilogos en curso, algunos de los cuales se
oponen directamente a los derechos elementales del ser humano, reposan, a
fin de cuentas, sobre un conocimiento que siempre amenaza con ampliar o
avasallar, en su dignidad y en sus derechos, a los propios seres humanos que
los hacen. Se comprende que la instauracin en este siglo de los "derechos del
nio", proclamados en 1959 por la ONU y en revisin para ser proclamados de
nuevo en 1989, interpele con mayor eficacia an a una tica mdica que con-
tribuye a elaborar estos derechos tratando de establecer el primer principio
de la Declaracin Universal de los Derechos del Hombre: "Todos los seres hu-
manos nacen libres e iguales en dignidad y en derechos ... "
Si cada vez se hace ms evidente, a la luz de estas declaraciones de los de-
rechos humanos, y a la de las directivas internacionales de tica mdica pro-
clamadas por las instituciones mdicas o por las nuevas instancias ticas,
los comits de tica mdica y luego los comits nacionales de tica y las reu- que est suficientemente informada y conozca todo el alcance de la experien-
niones internacionales de biotica, que las preguntas emergen a partir de
actos biolgicos o mdicos en pleno desarrollo, pero tambin con la herencia
poltica y cultural que hace aportes a las elecciones, decisiones y desarrollos
en curso, y esto particularmente en lo que concierne al nio, es tambin evi-
dente que estas preguntas no sern resueltas sin la participacin efectiva de
los involucrados, los nios, y todos los otros, las mujeres y hombres que in-
tentan construir con ellos u.n mundo que sepa respetar los conocimientos y
las creencias, as como las tcnicas y las ciencias, las libertades y los dere-
chos de cada uno para alcanzar una tica que respete a cada uno en su ser.
LA TICA MDICA Y LOS DERECHOS DEL NIO 31
BIBLIOGRAFA
Ambroselli, C., L'thique mdica/e, col. "Que Pars, La Documentation Frarn;aise, "Avis
sais-je?", Pars, PUF, 1988. de recherche sur l'embrion", Arles, Actes
"Biologa y devenir del hombre", Actas delco- Sud/INSERM, 1987.
loquio mundial, Universidad de Pars, "Etique mdicale et droits de I'hornme", Arles,
1976, Pars, difusin Murs. Actas Sud/JNSERM, 1988.
Ca nguilhem, G., Lo normal y lo patologico, Raimbault G., L'enfant et la mort, Toulouse,
Mxico, Siglo XXI, 1971. Privat, 1975.
Chaza!, J., Les droits de l'enfant, col. "Que Raimbault, G. y R. Zygouris, Corps de souf
sais-je?", Pars, PUF, 1959. france, corps de sauoir, Lausana, L'ge de
Comit Consultivo Nacional de tica para las l'Homme, 1976.
Ciencias de la Vida. Informes anuales y Royer P. y Guignard , J., thique et pdiatrie,
Circular de informacin (trimestral), Pars, Flammarion-Medicina, 1982.
ANEXO 1: EL CDIGO DE NUREMBERG (1947)
1. El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esen-
;ial. Esto quiere decir que la persona interesada debe tener capacidad legal
lotal para estar de acuerdo: debe dejrsele decidir libremente y sin interven~
cin de ningn elemento de fuerza, fraude, constreimiento, supercher a,
ongao o algun a otra forma de r estriccin o coer cin . Es tambin necesario
cia que se le practicar, a fin de ser capaz de medir el efecto de su decisin.
/\ntes, pues, que el sujeto experimental acepte, es necesario informarle exac-
l,11 mente acerca de la naturaleza, la duracin y el objetivo de la experimenta-
ci6n, as como de los mtodos y los medios empleados, los peligros y los ries-
HOR involucrados, y las consecuencias que pueden resultar de su participa-
l'in en esta experimentacin para la persona o su salud. La obligacin y la
rm;ponsabilidad para apreciar las condiciones en las que el sujeto da su con-
HO ntimiento, incumben a la persona que toma la iniciativa y la direccin de
tiHlas experiencias o que trabaja con ellas. Esta obligacin y responsabilidad
Ho ndhieren a esta persona, quien no puede transmitrselas a ninguna otra
Hi n HCr perseguida j udicialmente.
2. La experimentacin debe tener resultados prcticos para el bien de la
11nc iodad, y deben ser imposibles de obtener por otros medios; no debe ser
prncticada al azar y sin necesidad.
:i. Las bases de la experimentacin deben residir en los resultados de ex-
p111 icncias anteriores hechos sobre animales y con el conocimiento de la g-
110HiH de la enfermedad o del asunto en estudio, de manera que la experi-
111 ontacin pueda justificar los resultados obtenidos.
'1 . La experimentacin debe ser practicada evitando todo sufrimiento y
dnflo fsico o mental no necesario.
). f ,a experimentacin no debe intentarse cuando hay una razn a priori
32 CLAIRE AMBROSELLI
para creer que entraar la muerte o la invalidez del sujeto, a excepcin del
caso en el que los mdicos que hacen la investigacin sean ellos mismos los
sujetos de la experimentacin. / da en la Declaracin de Ginebra de 1924 sobre los derechos del nio(a), y re-
6. Los riesgos que se corren no debern exceder jams la importancia hu-
mana del problema que quiere resolver la experimentacin proyectada.
7. Es necesario alejar del sujeto experimental toda eventualidad, por pe-
quea que sea, que pueda provocarle lesiones, invalidez o la muerte.
8. La experimentacin slo podr ser practicada por personas calificadas.
Se exige de todos aquellos que la dirigen y participan en ella, la mayor apti-
tud y una atencin extrema.
9. El sujeto debe quedar libre, durante la experiencia, para interrumpirla
si estima haber llegado a los lmites de su resistencia, fsica o mental.
10. El cientfico encargado de la experimentacin deber estar listo a inte-
rrumpirla en todo momento si existe una razn para creer que su continua-
cin podra implicar daos, invalidez o la muerte del sujeto experimental.
(Extracto del texto del juicio del Tribunal Militar Norteamericano, Nurem-
berg, 1947, del caso de K. Brandt. Existe traduccin francesa en F. Bayle,
Croix gamme contre caduce. Les expriencies humaines en Allemagne pen-
dant la deuxieme guerre mondiale, Neustadt (Palatinado), Comisin Cient-
fica de Crmenes de Guerra, 1950.)
ANEXO 2: DECLARACIN DE LOS DERECHOS DEL NIO(A)* 1 (1959)
Prembulo
Considerando que, en la Carta, los pueblos de las Naciones Unidas han pro-
clamado de nuevo su fe en los derechos fundamentales del hombre y en la
dignidad y el valor de la persona humana, y que se han declarado resueltos
a favorecer el progreso social y a instaurar mejores condiciones de vida en
una libertad mayor,
Considerando que, en la Declaracin Universal de los Derechos del Hom-
bre, las Naciones Unidas han proclamado que cualquiera puede invocar
todos sus derechos y libertades que aqu se enuncian, sin distincin alguna,
especialmente de raza, de color, de sexo o de lengua, de religin, de opinin
poltica o de cualquier otra opinin, de origen nacional o social, de fortuna,
de nacimiento o de cualquier otra situacin,
Considerando que el nio, debido a su falta de madurez fsica e intelectual
tiene necesidad de proteccin especial y de cuidados especiales, sobre todo de
* Para mostrar que la referencia no es siempre slo al nio sino tambin a la nia, he optado
por recordarle as al lector el carcter genrico de este uso. Me vi llevado a ello porque en oca-
siones (ms adelante) decir slo nio resultaba ambiguo. [T.)
1 Extractos.
LA TICA MDICA Y LOS DERECHOS DEL NIO 33
una proteccin jurdica apropiada, tanto antes como despus del nacimiento,
Considerando que la necesidad de esta proteccin especial ha sido enuncia-
conocida en la Declaracin Universal de los Derechos del Hombre, 2 as como
en los estatutos de instituciones y organizaciones internacionales consagra-
das al bienestar de la infancia,
Considerando que la humanidad debe darle al nio(a) lo mejor de s
misma,
La Asamblea general
Proclama la presente Declaracin de los Derechos del Nio(a) para que
tenga una infancia feliz y se beneficie, en su inters como en el inters de la
f;ociedad, de los derechos y libertades que aqu se enuncian. E invita a los
padres, los hombres y las mujeres a ttulo individual, as como a las organi-
zaciones benvolas, las autoridades locales y los gobiernos nacionales, a re-
conocer estos derechos y a esforzarse por asegurar el respeto por medio de
medidas legislativas y otras que sean adoptadas progresivamente en la apli-
cacin de los siguientes principios:
Primer principio. El nio(a) debe gozar de todos los derechos enunciados
on la presente declaracin. Estos derechos les deben ser reconocidos a todos
los nios y nias sin excepcin alguna y sin distincin o discriminacin basa-
da en la raza, el color, el sexo, la lengua, la religin, las opiniones polticas u
otras, el origen nacional o social, la fortuna, el nacimiento o cualquier otra
H ituacin que sea aplicable al nio mismo o a su familia.
Segundo principio . El nio o nia debe beneficiarse de una proteccin es-
pocal y se le debe otorgar las posibilidades y facilidades, a travs de la ley y
oLros medios, para poder desarrollarse de manera sana y normal en el plano
f'H ico, intelectual, moral, espiritual y social, en condiciones de libertad y de
dignidad. En la adopcin de leyes que busquen este fin, la consideracin de-
Lorminante debe ser el inters superior del nio o nia.
Tercer principio. El nio(a) tiene derecho, desde su nacimiento, a tener un
nombre y una nacionalidad.
~ 1,n Declaracin Universal de los Derechos del Hombre, adoptada y proclamada por la
Aw1111blca General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948, dispone, en efecto, en su
111'1kn lo 20, que la niez tiene derecho a ayuda y asistencia especiales.
34 CLAIRE AMBROSELLI
ANEXO 3: PACTO INTERNACIONAL RELATIVO A LOS DERECHOS CIVILES Y POLTICOS3
(adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 16 de diciem-
bre de 1966)
ART. 6. l. El derecho a la vida es inherente a la persona humana. Este dere-
cho debe ser protegido por la ley. Nadie puede ser arbitrariamente privado
de la vida.
2. En los pases donde la pena de muerte no ha sido abolida, una senten-
cia de muerte slo puede pronunciarse por los crmenes ms graves, confor-
me a la legislacin en vigor en el momento en que el crimen haya sido come-
tido, y sin que est en contradiccin con las disposiciones del presente pacto
ni con la Convencin para la Prevencin y la Represin del Crimen de Geno-
cidio. Esta pena slo puede aplicarse en virtud de un juicio definitivo rendi-
do por un tribunal competente.
3. Cuando la privacin de la vida constituye el crimen de genocidio, se en-
tiende que ninguna disposicin del presente artculo autoriza a un Estado
parte del presente pacto, a derogar de ninguna manera cualquier obligacin
asumida en virtud de las diposiciones de la Convencin para la Prevencin y
la Represin del Crimen de Genocidio.
ART. 7. Nadie ser sometido a tortura ni a daos o tratamientos crueles,
inhumanos o degradantes. En particular est prohibido someter, sin su libre
consentimiento, a una persona a una experiencia mdica o cientfica.
ART. 19. l . Nadie puede ser hostigado por sus opiniones.
2. Toda persona tiene derecho a la libertad de expresin; este derecho
comprende la libertad de investigacin, de recepcin y difusin de las infor-
maciones y las ideas de toda clase sin consideracin de fronteras, ya sea bajo
una forma oral, escrita, impresa o artstica, o por cualquier otro medio de su
eleccin.
3. El ejercicio de las libertades previstas en el prrafo 2 del presente art-
culo implica deberes y responsabilidades especiales . Consecuentemente
puede ser sometido a ciertas restricciones que deben sin embargo ser expre-
samente fijadas por la ley y que son necesarias:
a] por lo que se refiere a los derechos o la reputacin de los otros;
b] y para salvaguarda de la seguridad nacional, el orden pblico, y la
salud o la moral pblicas.
PACTO INTERNACIONAL RELATIVO A LOS DERECHOS ECONMICOS,
SOCIALES Y CULTURALES
(adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 16 de diciem-
bre de 1966)
ART. 12. l . Los Estados que forman parte del presente pacto reconocen el de-
recho que tiene toda persona a gozar del mejor estado de salud fsica y men-
tal que sea capaz de alcanzar.
3 Extracto.
1.A TICA MDICA Y LOS DERECHOS DEL NIO 35
2. Las medidas que los estados que participan en el presente pacto toma-
rn para asegurar el pleno ejercicio de este derecho debern comprender las
medidas necesarias para asegurar:
a] la disminucin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, as
como el desarrollo sano del nio o nia;
b] el mejoramiento de todos los aspectos de la higiene ambiental y de la
higiene industrial;
c] la profilaxis y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmi-
as, profesionales y otras, as como la lucha contra estas enfermedades;
d] la creacin de las condiciones que aseguren servicios mdicos para
todos y ayuda mdica en caso de enfermedad.
ART. 13. Los estados que participan en el presente pacto reconocen el dere-
cho de toda persona a la educacin. Y acuerdan que la educacin debe bus-
ca r la plena expansin de la personalidad humana y de su sentido de digni-
dad, as como reforzar el respeto por los derechos del hombre y las libertades
fundamentales.
ART. 15. l. Los estados que forman parte del presente pacto le reconocen a
t.odos y a cada uno, el derecho:
a ] de participar en la vida cultural;
b] de beneficiarse del progreso cientfico y de sus aplicaciones
c] de beneficiarse de la proteccin de los intereses morales y materiales
que se derivan de toda produccin cientfica, literaria o artstica de la que l-
oll a es autor.
AN l~XO 4: DECLARACIN DE MANILA (1981)
(ll'oyecto conjunto de la Organizacin Mundial de la Salud y del Consejo de
las Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas), Manila, 1981
/ 'rembulo
'l'od n innovacin en la prctica mdica supone una buena comprensin de
loH procesos fisiolgicos y patolgicos en discusin y debe ser ensayada nece-
t11 1riamente en sujetos humanos. Es en este sentido en el que se utiliza la ex-
Jll'OH in "investigacin que implica la participacin de sujetos humanos".
l ~ I campo de estas investigaciones es vasto y cubre:
lm; estudios de un proceso fisiolgico, bioqumico o patolgico o la respues-
to a una intervencin dada -fsica, qumica o psicolgica- en los sujetos
Hn nos o enfermos bajo tratamiento;
loH ensayos controlados que tienen una finalidad prospectiva sobre medi-
dnH diagnsticas, profilcticas o teraputicas en los grupos ms importan-
1.oH do enfermedades, con miras a poner en evidencia una respuesta dada
Hobrc un plan previo de fluctuaciones biolgicas individuales;
36 CLAIRE AMBROSELLI LA TICA MDICA Y LOS DERECHOS DEL NIO 37
En el marco de las presentes directivas, la investigacin. que implica la emitido por el proceso efectuado a los mdicos acusados de haberse dedicado
participacin de sujetos humanos puede entonces definirse como: a experimentaciones crueles con los prisioneros y detenidos en el transcurso
de la segunda guerra mundial. El cdigo pone el acento, en particular, en el
todo estudio que implique la participacin de sujetos humanos y que est "consentimiento voluntario" ("consentimiento esclarecido" es ahora la expre-
dirigido hacia el progreso de los conocimientos biomdicos, que no pueda
sin habitual) del sujeto, consentimiento considerado como "absolutamente
ser considerado como un elemento de la conducta teraputica o de la prc- esencial".
tica de la salud pblica establecida y que implique: 2. En 1964, la Asociacin Mdica Mundial adopt luego de su XVIII Asam-
- ya sea una intervencin o una evaluacin fsica o psicolgica; blea, la Declaracin de Helsinki ("Helsinki r"), constituida por un conjunto de
- ya sea la generacin, almacenamiento y anlisis de los expedientes que r eglas destinadas a guiar a los mdicos que hacan investigacin clnica, con
contienen informaciones biomdicas sobre individuos identificables. fines teraputicos o no. En la XXIX Asamblea mdica mundial efectuada en
1975, la Asociacin revis esta declaracin ("Helsinki n"), y ampli el campo
Estos estudios engloban no slo las intervenciones planificadas sobre su-
para incluir que la investigacin biomdica relacionada con el ser humano de-
jetos humanos sino las investigaciones en las que los factores ambientales
bera "estar sometida a un comit independiente designado especialmente
son manipulados de manera que puedan constituir un riesgo para los indivi-
para este efecto, para dar una opinin y consejos" (artculo 1, 12); y que los in-
duos expuestos a ellos fortuitamente.
formes sobre una experimentacin que no se conformara a los principios
Las presentes directivas cubren aquellos estudios relacionados con los or-
en unciados en esta declaracin no podran ser publicados (artculo 1, 8).
ganismos patolgicos y las sustancias qumicas txicas que se exploran con
3. El Cdigo de Nuremberg y la Declaracin inicial de Helsinki de 1964
fines mdicos, y los riesgos anlogos que surgen en las investigaciones diri-
fueron remplazadas por "Helsinki n", cuyo texto integral se adjunta como
gidas hacia otros objetivos; pero la investigacin no mdica no cae dentro del
anexo. Es el documento fundamental que existe en este campo y ha sido
marco de este documento.
am pliamente aceptado como tal.
La investigacin que implica la participacin de sujetos humanos debe ser
4. Las presentes directivas tienen en cuenta la distincin que hizo "Helsin-
conducida exclusivamente por investigadores que posean la calificacin y la
ki n" entre la investigacin mdica asociada a los cuidados profesionales (in-
experiencia requeridas de acuerdo con un protocolo experimental que expon-
vestigacin clnica) y la investigacin biomdica no teraputica (no clnica).
ga claramente: el objetivo de la investigacin; las razones por las que se pro-
5. Si los principios generales enunciados en "Helsinki n" pueden conside-
pone que se efecte en sujetos humanos; la naturaleza y el grado de los ries-
ra rse como universalmente vlidos, su aplicacin bajo circunstancias especia-
gos conocidos; las fuentes en las que se propone reclutar a los sujetos, y los
les debe necesariamente variar. El objetivo de las presentes directivas no es,
medios considerados para procurar que su consentimiento est debidamente
por lo tanto, retomar o enmendar estos principios, sino sugerir cmo pueden
esclarecido.
11plicarse en las condiciones que son las de muchos pases en desarrollo desde
El protocolo deber evaluarse sobre el doble plan cientfico y tico por un
ol punto de vista tecnolgico. Tales directivas subrayan sobre todo los lmites
organismo de apreciacin que est convenientemente constituido y sea inde-
del procedimiento del consentimiento esclarecido y abordan los problemas
pendiente de los investigadores.
propios de la investigacin, relacionados ms con las comunidades que con los
Las directivas propuestas aqu no contienen nada que no se aplique ya, de
j ndividuos.
una u otra forma, en algunos pases. Han sido esencialmente concebidas en
funcin de las necesidades de los pases en desarrollo, y han tomado en
( :onsentimiento de los sujetos
cuenta las respuestas obtenidas por un cuestionario dirigido a 45 adminis-
traciones sanitarias nacionales y a 91 facultades de medicina de los pases
(l . "Helsinki n" estipula (artculo 1, 9) que los sujetos humanos no deben ser
donde la investigacin mdica que implicaba la participacin de sujetos hu-
11l,i 1izados en la investigacin mdica si no se ha obtenido su "consentimiento
manos slo se ha emprendido en una escala limitada y en ausencia de crite-
libre y esclarecido" despus de haberlos informado adecuadamente "de los
rios nacionales explcitos para proteger a estos sujetos. En total, fueron 60
olotivos, mtodos y beneficios, as como de los riesgos potenciales" de la ex-
los pases en desarrollo que respondieron al cuestionario.
p11ricncia, y que son libres en todo momento, de abstenerse o retractarse en
Declaraciones internacionales 1111 decisin. En s, sin embargo, el consentimiento esclarecido constituye una
1111 lv ngu.arda imperfecta para el sujeto y siempre debe completarse por un
l. La primera declaracin internacional sobre la investigacin que implicaba 11x11 1nun tico independiente de los proyectos de investigacin. Adems exis-
la participacin de sujetos humanos es el Cdigo de Nuremberg de 1947, Lo 11 muchos individuos que son incapaces de poder dar un consentimiento
38 CLAIRE AMBROSELLI

PRIMERA PARTE
adecuado y cuyo consentimiento implica una participacin pasiva y sin com-
prensin; nos referimos especialmente a los nios, a los adultos que padecen
EL MUNDO DEL BEB
enfermedades o deficiencias mentales y a las personas totalmente ignoran-
tes de los conceptos mdicos modernos. Para estos grupos el examen tico in-
dependiente es un imperativo.

Nios y nias

7. Los nios o nias no deben participar jams como sujetos en investigacio-

nes que tambin puedan ser efectuadas sobre adultos. Sin embargo, la parti-
cipacin de los pequeos es indispensable para las investigaciones acerca de
enfermedades infantiles y aquellas patologas a las que los nios son espe-
cialmente vulnerables. Ser siempre necesario que, luego de habrsele expli-
cado en profundidad los objetivos de la experimentacin y los riesgos, males-
tares o inconvenientes posibles, d su consentimiento uno de los padres o un
tutor legal.
8. En la medida de lo posible y en funcin de la edad, se buscar obtener
la cooperacin voluntaria del nio luego de haberle informado con franqueza
acerca de los malestares e inconvenientes posibles. Suponemos que los nios
y nias ms grandes son capaces de dar un consentimiento esclarecido, de
preferencia completado por el consentimiento de uno de los progenitores u
otro tutor legal.
9. En ningn caso debern participar los nios(as) como sujetos de una
investigacin que no entrae una ventaja potencial para ellos, a menos de
que el objetivo no sea elucidar las condiciones fisiolgicas o patolgicas pro-
pias de la primera infancia y la niez.

Mujeres embarazadas y madres lactantes

10. Aunque la obtencin de un consentimiento esclarecido no plantea ningn

problema especial, las mujeres encinta o las madres en lactancia no debern
en ningn caso ser sujetos de investigaciones desprovistas de una finalidad
teraputica que implique una posibilidad de riesgo para el feto o el recin
nacido, a menos que se trate de aclarar problemas vinculados al embarazo o
a la lactancia. La investigacin teraputica es admisible nicamente para
mejorar la salud de la madre sin perjudicar la del feto o nio de pecho, para
aumentar la viabilidad del feto, o para favorecer el buen desarrollo del lac-
tante o la aptitud de la madre para nutrirlo.
Por lo que se refiere a las investigaciones dirigidas hacia la interrupcin
del embarazo, todo depende de la legislacin nacional, as como de los princi-
pios religiosos y culturales, y por lo tanto no pueden ser objeto de recomen-
daciones internacionales.
4. EL BEB Y EL NIO DE PECHO:
SU LUGAR EN LA SOCIEDAD ACTUAL

MICHEL MANCIAUX

QU BEB?

La representacin del beb y del nio de pecho ha cambiado en el transcurso

de los siglos. No obstante, la imagen que ha prevalecido a travs de los cam-
bios es la de una pasta que debe "modelarse", una cera virgen sobre la que
las experiencias y los sucesos dejarn paulatinamente su impresin. Luego,
tras el exceso del determinismo cientfico que quera que todo se jugara pre-
cozmente, se ha llegado a un enfoque ms abierto, ms experimental: el nio
es objeto de estudios y de educacin.
Esta corriente, que se inici en los primeros aos del siglo XX, especial-
mente con los trabajos de Arnold Gesell, se ha ampliado y diversificado rpi-
damente. Conviene notar que este autor y sus sucesores se interesaron tem-
pranamente, entre los desempeos que exploraban, por la adaptabilidad yJa
sociabilidad del nio desde su edad ms temprana. Sus trabajos han sido la
base -y a veces el pretexto- de teoras educativas que han condicionado y
formado generaciones enteras, parte del fenmeno de masas cuyo mejor
ejemplo es todava Benjamn Spoke y su best-seller, cuyo xito perdur mu-
chos decenios y sobrepas las fronteras de Estados Unidos. Sin embargo, la
fragilidad de las bases cientficas de estas teoras, su dogmatismo y su varia-
bilidad en funcin de las modas, han quedado bien demostradas por G. De-
1aisy de Parceval y S. Lallemand en L'art d'accommoder les bbs [7].
Pero el camino ya estaba preparado para la etapa siguiente: el nio pe-
queo como sujeto de la investigacin cientfica. Es la poca actual la que, a
partir del estudio de las interacciones precoces, le hace justicia al beb y la
que demuestra sus capacidades y su reactividad (11]. A este respecto, el
libro de B. Brazelton, La naissance d'une famille, es significativo y descubre
las variadas capacidades del pequeo humano desde antes de nacer [4]. Sin
mtrar en detalle, se puede decir que los numerosos centros de estudio de de-
Kffrrollo infantil, especialmente en Estados Unidos [Child Development Cen-
tcrs), y los estudios sobre el crecimiento y desarrollo del nio, particular-
mente los coordinados por el Centro Internacional de la Infancia (15], han
contribuido poderosamente al avance de esta nueva ciencia, a veces denomi-
nnda "bebologa".
Al mismo tiempo, debido a la disminucin de la natalidad en los pases in-
(41]
42 MICHEL MANCIAUX
dustrializados, y a los progresos de la obstetricia y la pediatra que hacen
posibles un embarazo y un parto con menos riesgos, nuestra poca ha visto
desarrollarse exigencias crecientes sobre eso que denominamos "la calidad
del producto de la concepcin". Nuevas conquistas y nuevos esfuerzos para
procurar que el tecnicismo invasor salvaguarde y respete las dimensiones
afectivas de esta maravillosa aventura que es el don de la vida [2).
Es tambin la demografa pero igualmente las reflexiones ticas, que
ponen en investigacin perpetua las nuevas modalidades de reproduccin
humana, lo que hace del beb y del nio de pecho el sujeto de preocupacio-
nes sociales y jurdicas en todas las sociedades. La interrupcin voluntaria
del embarazo ilustra dramticamente el conflicto de intereses entre la mujer
y el feto, y la mayor parte de los estados modernos han sentido la necesidad
de legislar acerca de este difcil problema. Si el nio pequeo no es todava
sujeto de derecho, su defensa ya se organiza: testimoniamos esta nocin de
advocacy (amparo) que tanto gusta a los pediatras anglosajones.
Sin embargo debemos preguntarnos si esta evolucin en las concepciones
e imgenes que se hacen sobre el nio(a) las generaciones sucesivas, no es
solamente la de una parte de nuestra sociedad, la inteliguentsia y la de
aquellos que, por profesin, se ocupan del nio, lo observan y no tienen nin-
gn problema en considerarlo como un sujeto. En un artculo provocador que
analiza la nocin del nio a partir de las preguntas planteadas al respecto y
a la investigacin en numerosas obras -en particular toda una serie de dic-
cionarios que van desde la Enciclopedia de Diderot hasta obras contempor-
neas-, y Lvy-Piarroux nos ayuda a reflexionar sobre este punto [8). A la
pregunta de "qu es un nio?", segn este autor, las respuestas proporcio-
nadas se pueden clasificar como sigue:
definiciones sin contenido: un periodo de la vida, una forma sin sustancia
(hasta acceder a la famosa "edad de la razn");
contenidos sin definicin: "un ser inacabado, un problema social, un pro-
blema por resolver (lo que hace recordar los carteles que cubrieron los
muros de Francia en 1984, que representaban a un beb con la leyenda
"acaso parezco un fenmeno socio-cultural?");
connotaciones varias, expresadas por palabras tiernas y otras menos
dulces.
Al final, sostiene el autor, la mayora de estas definiciones insisten en
una insuficiencia, en una falta, en relacin con el estado acabado que repre-
senta la edad adulta. Hay aqu para reflexionar sobre el valor de un nio(a)
en una sociedad que ella misma est en permanente cambio.
QU SOCIEDAD?
Es imposible querer caracterizar en algunas lneas la sociedad actual. Con-
I:L BEB Y EL NIO DE PECHO 43
tentmonos con limitarnos por un momento al mundo desarrollado, con su-
brayar algunos rasgos, y luego, desde un principio, sus aspectos multiformes
y rpidamente evolutivos que a priori desaniman todo anlisis.
Se trata de una sociedad de abundancia y consumo que les ofrece a sus
miembros bienes como jams antes lo haba hecho una sociedad humana.
Pero este excedente de haber, casi no tiene relacin con ese "excedente del
alma" que sin embargo Bergson sealara hace ya tres cuartos de siglo como
una necesidad urgente! Pero como esos bienes estn inequitativamente re-
partidos, las desigualdades sociales son grandes y se sienten como nunca
Antes: desigualdades de ingresos, de acceso a los servicios, de condiciones de
vida y de salud, incluso de esperanza de vida [1).
Es tambin una sociedad de incertidumbres ante el futuro, e incluso ante
el presente, que plantea perpetuos y perturbadores cuestionamientos: ya no
trasmite sus normas de una generacin a la otra, y esta situacin es particu-
1,armente incmoda para la educacin de los nios.
Una sociedad de disminucin de la natalidad, que en algunos pases desa-
rrollados no garantiza ni siquiera su renovacin, mientras que otras slo
mantienen su nivel demogrfico por medio del artificio de un aumento de las
poblaciones extranjeras cuya integracin es cada vez ms problemtica. As,
1:1e hace, cada vez ms, una sociedad pluritnica, y esto aumenta la relativi-
zacin de reglas y normas sociales [14).
Es, sin embargo esta sociedad, bordeada de incertidumbres, la que inter-
fi.ere ms y ms, a travs de los padres, en la educacin de los nios[as) y
cada vez ms tempranamente. De ah las contradicciones y conflictos que
afectan frecuentemente a familias e infantes.
I:NTRE EL BEB Y LA SOCIEDAD, LA FAMILIA
Desde su nacimiento, el nio crece y se desarrolla en el marco de su familia,
sta es cuando menos la situacin habitual. Su padre y madre le han trasmi-
tido su patrimonio gentico desde la concepcin, pero el patrimonio social
tambin es importante y tambin aparece desde el desarrollo intrauterino.
En efecto, el nio(a) se inscribe en una lnea y en un ambiente que condicio-
narn profundamente su crecimiento, su vida material, afectiva, cultural,
Hocial, etctera.
Sin embargo, el marco en el que vive el nio de hoy no corresponde ms a
lu imagen que tenemos de l, construida por nuestra propia experiencia y en
!'uncin de los mitos que nos fueron trasmitidos. Es entonces importante co-
nocer la realidad de la vida familiar de hoy, pues es ah donde las necesida-
doH fndamentales de los nios de pecho encuentran prioritariamente res-
IH c1:1ta.
 44 MICHEL MANCIAUX
Las estructuras familiares actuales
La forma de familia que sigue predominando en nuestros das es la familia
conyugal o nuclear, compuesta por el padre, la madre y los nios (habitual-
. mente dos), que viven en la misma casa y tienen generalmente un patrimo-
nio comn. Esta familia reducida se sita en una red familiar agrandada a
la que pertenece el conjunto de parientes de los dos consortes, eso que los so-
cilogos denominan la "parentela".
Pero esta estructura familiar convertida en clsica est en mutacin in-
terna. Estn aumentando rpidamente las familias monoparentales (padres
o madres solos): 887 000 en el censo de 1982, lo que hace que el 3.8% de los
menores de tres aos vivan en una familia monoparental. La tasa de nios
ms grandes que viven en estas condiciones es todava ms importante y al-
canza el 6.3% de nios y nias entre 7 y 16 aos. En conjunto, las cuatro
quintas partes de los nios que son educados por un solo adulto viven con su
madre [6].
Las familias de un solo progenitor son con frecuencia una etapa en la evo-
lucin del ciclo familiar y siguen a una separacin, un divorcio o la muerte de
uno de ellos. As, el grupo domstico queda constituido por un progenitor y los
nios o una parte de los nios de la familia original. Un nuevo cnyuge podr
venir y aumentar el grupo y cohabitar de manera ms o menos estable. Esto
significa que un nmero importante de los nios(as) crecer dentro de una
"familia recompuesta", en donde uno de los adultos no es el padre o madre
biolgicos. Esta movilidad conyugal se ha vuelto un hecho importante que es
esencial tomar en cuenta como la realidad de vida de un buen nmero de
nios(as). Hay que ayudar a stos a vivir y construirse en esta movilidad sin
que juicios exteriores descalificantes vengan a complicar lo que han vivido.
Desde los aos setenta, la cohabitacin "fuera del matrimonio" ha aumen-
tado en Francia, en particular entre los jvenes: 809 000 parejas en 1982 [6].
Fenmeno nuevo, esta cohabitacin juvenil parece reflejar el deseo de retar-
dar la legalizacin de una unin, prctica ya frecuente en otros pases como
Alemania, Dinamarca, Suecia y Suiza [5].
Pero la cohabitacin slo es un aspecto del fenmeno mayor que llamamos
vida en comn. Para estas parejas, cohabitacin y procreacin estn disocia-
das, y cuando se anuncia un embarazo, que es la mayor parte de las veces
deliberado, algunos eligen institucionalizar su unin, pero los que rehsan
el matrimonio son cada vez ms numerosos. As, los nacimientos fuera del
matrimonio aumentan, debemos seguir llamndolos nacimientos ilegtimos
segn la definicin de los demgrafos? Hacia 1960 representaban en Francia
el 6% de los nacimientos, el 14.2% en 1981, y el 19.6% en 1986. Como quiera
que sea, estamos lejos de Suecia, donde el 40% de los bebs nacen fuera del
matrimonio [6].
EL BEB Y EL NIO DE PECHO 45
Las funciones de la familia
Aunque la familia sigue siendo la unidad esencial para la reproduccin hu-
mana, existe aqu una evolucin rpida. En materia de reproduccin social,
la funcin del grupo domstico es fundamental en la primera infancia para
aprender el lenguaje, el comportamiento, y para integrar los modelos y los
papeles culturales. No obstante, esta funcin de socializacin es cada vez
ms asumida por las redes extrafamiliares: para los lactantes es evidente-
mente la guardera -colectiva o familiar- y los otros modos de cuidado o
ayuda los que desempean este papel complementario al de la familia.
La familia como unidad de vida relacional y afectiva tambin est cam-
biando. En la familia extendida que vive en la misma casa, la presencia de
parientes permite multiplicar el nmero de personas que pueden asumir este
"maternaje", el cuidado de los nios, las tareas del despertar y de proteccin,
as como las consecuencias de las crisis y los conflictos de la relacin ... En la
familia nuclear de hoy, debido a las condiciones de vida, de trabajo, de aloja-
miento y de los ritmos de cada uno, la vida relacional se modifica y los vncu-
1os evolucionan en funcin de la movilidad conyugal, las separaciones de los
padres y los cambios de cnyuge. As, el nio(a) se encuentra en una red de
relaciones cambiantes en el plano familiar y educativo, en medio de la cual
tendr que desarrollar su personalidad y adquirir su autonoma y estabilidad
afectiva. La parentela sigue desempeando un papel importante, aun cuando
la distancia separe sus viviendas. Esto es lo que muestran los trabajos recien-
tes que han puesto al da la permanencia de vnculos, visitas o ayudas mu-
tuas entre los miembros de la familia extndida [16].
El trabajo femenino fuera de casa modifica tambin las nociones familia-
l'CS tradicionales. En las familias donde ambos son profesionistas, la vida
material y domstica, as como la afectiva, se organizan de modo que se
pueda compartir mejor la presencia y las necesidades de los nios. El rccur-
HO de medios extrafamiliares como la guardera es entonces habitual y cada
voz ms trivializado, sin que su cualidad sea siempre suficiente para asegu-
l'Urle al lactante cuidados coherentes y continuos.
Estos diversos reequilibrios relacionados con los papeles, por otra parte
01-1quematizados al exceso y no universales, tienen una naturaleza evidente-
mente destinada a transformar profundamente el proceso de socializacin de
loH nios, y a relativizar mucho los arquetipos masculinos y femeninos , as
co mo a revelarle ms directamente al nio la insercin de la familia en la so-
dodad global.
Como este proceso es de desarrollo reciente y muy rpido, es difcil que se
puedan prever y dominar todas las consecuencias para los nios. Una aper-
1.urn y autonoma incrementadas pueden ir de la mano con mucha, y quiz
cl o111 ns iada movilidad material y afectiva. Son pues importantes las redes fa-
111 ilinl'OA, do amigos y colectivas que pueden garantizar una continuidad in-
clh-1 pc n!:loblc y un a seguridad afectiva fundamental para un desarrollo armo-
46 MICHEL MANCIAUX
nioso de los bebs y lactantes [3]. Esto subraya tambin la importancia de
las mediaciones e intervenciones exteriores que, en caso de conflicto intrafa-
miliar, deben salvaguardar los derechos de cada uno de los miembros de la
familia al mismo tiempo que recordarles sus responsabilidades y deberes.
EL LUGAR DEL BEB EN EL MUNDO DE HOY
Segn las evidencias, el sentido que se le da al beb en una sociedad est
muy ligado a la estructura y a la evolucin demogrfica de esa sociedad.
Pero lo irracional no est ausente en esta valoracin del beb.
En los pases desarrollados
El sentido que se le da al nio, las esperanzas que origina y las decepciones
posibles de las que es objeto, varan considerablemente de una pareja a otra,
y quiz tambin segn los grupos sociales que se consideren. Pero aunque
slo sea debido a los progresos de la anticoncepcin, el autntico deseo de
tener un beb sigue estando muy frecuentemente asociado a su nacimiento,
adems de que cada padre y madre ponen en ello su sello original, lleno de
esperanzas especficas [cf. cap. 5]. Sin embargo, en este tema nada es simple
y los temores de orden personal, colectivo y aun csmico no faltan, temores
cuya expresin y verbalizacin pueden atenuar el alcance y el efecto even-
tualmente perjudicial para el beb y su familia.
En esas sociedades, en las cuales el modelo predominante sigue siendo to-
dava la familia nuclear de tipo conyugal con uno o dos nios, con frecuencia
el embarazo se planifica del mismo modo que se hace con ciertos bienes de
consumo. Y si el nio se demora en venir se ponen en juego todos los medios
para "procurrselo". Es paradjico ver en estas sociedades de disminucin de
la natalidad cmo se confirma el derecho del beb como un derecho esencial,
al servicio del cual se movilizan las tcnicas ms complejas y a veces las ms
discutibles, que obtienen de esto una cierta legitimidad, aunque la disocia-
cin que muchas de ellas crean entre parentela biolgica, legal y afectiva no
carezca de consecuencias, la cual convendra estudiar cuidadosamente. Ade-
ms, esta valoracin del beb individual contrasta con la ausencia de reac-
cin colectiva frente a una baja duradera de la natalidad, lo que adems de
dar lugar a un envejecimiento progresivo de la poblacin, tiene tambin con-
secuencias econmicas, sociales y polticas que seran, sin embargo, fcil-
mente previsibles.
En las sociedades modernas, ese derecho al nio se inscribe -al lado del
derecho a la salud- como un deber de la sociedad para todos sus miembros.
Pero se trata aqu del derecho del nio conformado sin taras; cuando stas
[';L BEB Y EL NIO DE PECHO 47
)xisten, el trabajo de duelo del nio imaginario puede complicarse terrible-
mente. Al mismo tiempo, esto desmitifica lo que R. Debr llamaba todava,
hace quince aos, "la vida clandestina'', las tcnicas de exploracin del feto y
especialmente la ecografa, que hoy se utilizan rutinariamente en la mayor
parte de los pases industrializados, permiten verificar la conformacin del
beb que va a nacer. Las anomalas que son descubiertas de este modo plan-
lcan problemas tremendos inditos tanto a los padres como a los equipos
mdicos. Aun la revelacin precoz del sexo del feto no es neutra ni anodina
112].
Al final, el derecho al beb es cada vez ms el derecho al beb cuando uno
lo quiere y como uno lo quiere! Los deberes ligados a la paternidad, as como
las exigencias ligadas a las necesidades del beb, se dejan en un segundo
pl ano desde este marco mental. Por ejemplo, las consecuencias de una edu-
:ncin sin imagen paterna son frecuentemente ocultadas, y ste es un tema
q ne requiere investigaciones urgentes y profundas.
En las sociedades actuales, la significacin econmica del beb es innega-
bl c. Si se planifica, es objeto de inversiones -especialmente educativas- de
ln8 que padre y sociedad esperan una rentabilidad. En los pases desarrolla-
dos, el beb representa hoy un mercado provechoso. La publicidad, que utili-
:t.ll a los bebs como vedettes y como agentes de compra para stos y para su
fi 1milia, sabe muy bien lo que hace.
Esta perspectiva ms bien sombra no debe hacernos olvidar el valor sim-
l161ico del beb, pues se basa en aquello que le da una dimensin suplemen-
t.n ri a al hombre y la mujer -a quienes parentaliza- al mismo tiempo que en
t 1n porvenir para la sociedad; aunque hemos visto que esta dimensin colec-
Uvu muy frecuentemente se pierde de vista. La llegada del beb completa y
1oncreta la unin de una pareja, la cual se puede convertir, segn el caso, en
ni cimiento, la apuesta, el fermento de la discordia e incluso de la ruptura.
l1111 almente ciertos clibes reclaman una maternidad o paternidad -natural
o por adopcin- con miras a su expansin personal. Ah tambin conviene
1111lvaguardar los derechos legtimos del nio(a).
11:11 Huma, si hubiera que resumir el lugar del beb (del nio de pecho) en las socieda-
d 11H modernas, se podra decir que se trata de un beb poco frecuente, bien precioso
l1 11 hiLu ulmente deseado y que se quiere perfecto; que es conocido y desmitificado
d1111do a ntes de nacer, que est investido, y que a veces est cargado de esperanzas
11>11 1J(u rad as, desmesuradas. Y que su socializacin se hace cada vez ms fuera de su
l11 1Hi li u, sin que sus necesidades de coherencia educativa y de continuidad afectiva se
111 111Hp0Lcn siempre.
.'l11rNle algo muy distinto en los pases en desarrollo
menos en las culturas rurales, el beb sigue siendo una riqueza. En
<: 11 11 11<10
lo inm ediato, simboliza los valores tradicionales de virilidad-fecundidad. Y
 F.L BEB Y EL NIO DE PECHO 49
48 MICHEL MANCIAUX

en el futuro representa una fuerza de trabajo, un apoyo para la vejez. Esta
manera de ver las cosas oculta las dificultades materiales en las que se de-
baten tantas familias, y sobre todo la sobrepoblacin, que en muchos pases
representa un freno para el desarrollo socioeconmico. Pero falta matizar
este panorama recordando el valor diferente que se les atribuye a los nios y
a las nias en muchas culturas, y tambin el hecho de que, cada vez ms, los
padres incapaces de educar a sus hijos los abandonen o los vendan. Los
nios de la calle son una realidad cotidiana en la mayor parte de las grandes
ciudades de muchos pases del Tercer Mundo.
Muchos de los nios pequeos no han visto la satisfaccin de sus necesida-
des esenciales, empezando por la de sobrevivir, la ms fundamental de todas.
La alimentacin y el abrigo, proteccin contra un ambiente frecuentemente
hostil, estn lejos de haber sido universalmente garantizadas para los nios
de pecho, y esto es todava un gran desafo para toda la humanidad (10].
Los nios pequeos son abundantes y aceptados, si no es que siempre de-
todas las sociedades un desfase entre los discursos (oficiales, de los adultos,
de los padres) y la realidad. Vivimos en un mundo que evoca, en toda oca-
sin, los derechos del nio(a), pero de los que cotidianamente se mofa, ya sea
de modo individual o colectivo, ya sea de manera evidente o ms sutil. A este
propsito es muy elocuente la negativa a tomar en cuenta las necesidades
elementales de los nios[as] y sus ritmos biolgicos, en la organizacin de la
vida social. Y hay negativas mucho ms graves (13]. En realidad slo rara-
mente el nio(a) es prioritario. Es difcil hablar de bebs y de su futuro en
sociedades que casi no piensan en stos, quiz porque viven sin perspectiva.
La nica manera de reintroducir la infancia en la dinmica de la vida social
y poltica es ver en ella un germen de desarrollo.
IHBLIOGRAFA

seados, y se invierte en ellos como portadores del porvenir, pero sin embargo
11 I Aiach, P., R. Carr-Hill, S. Curts y R. Ills-
estn amenazados en su existencia misma y, por lo tanto, sus necesidades ley, Les ingalits sociales de sant en
de un desarrollo armonioso, y de una vida familiar y social desarrollada y France et en Grand Bretagne, Pars, IN-
productiva pasan, con frecuencia, a un segundo plano. SERM, Documentation Fram;aise, 1988.
Aadamos que .el valor del beb, el sentido que se le da en su familia y en 121 Amiel-Tison, C. y B. Grenier, Est-ce ainsi
que les enfants naissent?, Pars, Laffont,
la sociedad varan mucho segn las culturas, y que la ruptura de las estruc-
1983.
turas y las solidaridades tradicionales (familia extensa, clan, tribu), debidas a l:ll Bachman J.P. y B. Cramer, "Les premiers
la urbanizacin, con frecuencia anrquica, y a migraciones, vuelven a recor- mois de Ja vie'', en L'enfant et sa sant, M.
darnos los datos recogidos por los etnlogos. Se impone, pues, una observa- Ma nciaux, S. Lebovici y O. Jeanneret
cin activa acerca del lugar del nio(a)* en los cambios que estn en curso. (comps.), Pars, Doin, 1987, pp. 191-204.
lit 1 Brazelton, B., La naissance d'une f'amille,
Pars, Stock, 1983.
1111 Callot, G., "La evolucin de Ja fecundidad
Cambios universales en Europa", comunicacin personal, 1988.
101 Charbit, Y. y C . Gore, "Les enfants en
De hecho, en todas las sociedades, independientemente de su nivel de desa- l?rance et dans le monde: perspectives d-
mographiques", en L'enfant et sa sant, M.
rrollo, el contexto existencial en que el nio(a) es concebido, trado al mundo,
Manciaux, S ., Lebovici y O. Jeanneret
criado, educado y socializado, cambia a un ritmo acelerado, como el que nin- (comps.), Pars, Doin, 1987, pp. 63-75.
guna sociedad humana haba experimentado hasta hoy. Uno puede pregun- 1'11 Dolaisy de Parceval G. y S. Lallemand,
tarse, junto con Lozzof [9] hasta dnde llegar la tolerancia, la adaptabilidad Uart d'acccmmoder les bbs, Pars, Seuil, (15] "Croissance et dveloppement de l'enfant.
de los seres humanos, comenzando por los ms jvenes de ellos? El modelo 1!)80.
1111 Lvy-Piarroux, Y., "Un enfant, kkcksa?",
tradicional de familia ha dado lugar a numerosas variantes, a formas indi-
011 Espaces-Temps, 1985, 31-32: 4-13.
tas de vida familiar entre las que -exigencia comn- es necesario buscar res- 1111 Lozzof, B., G. M.Brittenham, M.A. Trause
puestas, de la manera ms adaptada posible, para las necesidades del nio(a) 11t (/l., "'l'he mother-newborn relationship:
en desarrollo. El estudio de las familias que aqu se logra, independientemen- llmits of adaptability'', en J. Pediatr.,
te de cul sea su forma, tiene un enorme inters clnico y sociolgico.
Hay otro punto que amerita ser subrayado ... y meditado. Existe en casi
* Insisto en que a veces conviene recordarle al lector que el gnero es importante y que decir
slo nio le resta complejidad a la imagen, pues evidentemente el lugar del nio no es el mismo
que el de la nia. Por otra parte decir infante sonara mal. [T.]
1977, 91: 1-12.
[10] Manciaux, M., "La sant globale de l'en-
fant", en L'Enfant et sa Sant, M. Man-
ciaux, S. Lebovici y O Jeanneret (comps.),
Pars, Doin, 1987, pp. 3-19.
[11] Manciaux M., S . Lebovici, E.A. Sand y
cols., "Pdiatres, psychiatres et pidemio-
Jogistes autour du jeune enfant", en Jour-
nes Parisiennes de Pdiatrie, Pars, Flam-
marion, 1984, pp. 276-297.
[12] Tomkiewicz, S. y A. Jacquard, "Gnti-
que et environnement", en L'Enfant et sa
Sant, M. Mancieux, S. Lebovici y O. Jean-
neret (comps.), Pars, Doin, 1987, pp. 105-
113.
[13] Tomkiewicz, S. y M. Mancieux, "Les en-
fants sans enfance", en L'enfant et sa sant,
M. Mancieux, S. Lebovici y O Je a nneret
(comps.), Pars, Doin, 1987, pp. 855-861.
(14] Cambien y a-t-il de franr;ais ? Population
et socits, Pars, !NEO, 1987, 214 pp.
Vingt-cinq annes d'activits internationa-
Jes coordonnes", en Courrier du CIE,
Pars, 1980, 30, nmero especial.
[16] La famille rsiste. Population et socits ,
Pars, !NEO, 1977, 98 pp.

5. PERINATALIDAD. PROBLEMAS DE HIGIENE Y PREVENCIN
CLAUDE RUMEAU-ROUQUE'ITE
La higiene es "el conjunto de principios y prcticas tendientes a preservar y
mejorar la salud". Desde hace mucho, el embarazo, el parto y los primeros
aos de vida estn envueltos por un conjunto de prcticas y creencias: Am-
broise Par y Mauriceau han multiplicado las recomendaciones sobre el arte
de engendrar y tambin sobre las precauciones que se deben tomar para evi-
tar el embarazo. Algunos de estos aspectos eran la abstencin de relaciones
carnales durante ciertos periodos de gestacin, las supuestas consecuencias
de visiones y antojos, los consejos alimentarios ...
La tendencia instrumentalista en materia de embarazos en el siglo XVIII,
los descubrimientos de Pasteur, y el nacimiento de la puericultura y de la
pediatra en el siglo XIX, abrieron el camino a una medicalizacin de la re-
produccin que se intensifica luego de descubrimientos mayores: los mto-
dos modernos de anticoncepcin y el tratamiento de la hipofecundidad, el
diagnstico intrauterino y la reanimacin neonatal. Esta medicalizacin ha
implicado algunas reacciones en contra, pero sin embargo sigue siendo la
corriente mayoritaria; se informa aqu sobre la mayora de los consejos y
prcticas de higiene.
Sin querer entrar en consideraciones normativas, intentaremos analizar
los fenmenos que han producido eso que podemos considerar como las prc-
ticas actuales de la higiene perinatal. De esta evolucin han emergido algu-
nas ideas; examinaremos aqu tres de ellas: el embarazo planeado y deseado,
el nio normal, y el esta~lecimiento de la relacin entre la pareja y el nio.
EL EMBARAZO PLANEADO Y DESEADO
La anticoncepcin
Hace ya varios siglos que las parejas francesas han recurrido a los mtodos
de control de la natalidad. En el siglo XIX, la fecundidad en Francia era clara-
mente inferior a la fecundidad "natural". La disminucin de la fecundidad re-
gistrada, hacia finales del siglo XIX y principios del XX, se hizo dentro de un
clima pasional en el que se enfrentaban los movimientos neomalthusianos
con los natalistas. Fue el aumento de la natalidad de 1935 a 1965, lo que hizo
[50]
l'gJlINATALIDAD; PROBLEMAS DE HIGIENE Y PREVENCIN 51
nparecer los anticonceptivos orales y los dispositivos intrauterinos, los cuales
11Hcguraron por primera vez una anticoncepcin perfectamente eficaz. Luego
de ser autorizados en 1970, los anticonceptivos entran poco a poco en las
prcticas de la higiene de las parejas. Las encuestas nacionales del INSERM
mostraron que en 1972, el 11% de las mujeres que acababan de dar a luz em-
plearon anticonceptivos orales en los aos precedentes, y el porcentaje fue del
l34% en 1976 y del 63% en 1981. Como la mayora de las innovaciones, el uso
de anticonceptivos penetr primero en los estratos sociales ms altos, en las
mujeres jvenes (excluyendo las muy jvenes) y en las zonas urbanas.
El desarrollo de la anticoncepcin moderna ha sido relativamente rpido.
Su reivindicacin en los aos sesenta, dio lugar a un comportamiento consi-
derado hoy como normal. Por esta razn, la anticoncepcin ocupa un lugar
de eleccin entre los consejos sobre higiene.
/1iterrupciones voluntarias del embarazo
1>ese al progreso de la anticoncepcin, el nmero de abortos sigue siendo ele-
vndo. La interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) se autoriza en 1975, y el
11mero de abortos asciende de 134 173 en 1976, a 182 735 en 1982. Es dif-
l'i 1 saber si este aumento es real debido a algunos vacos en el registro, pero
nHto no nos permite suponer una disminucin real e importante del nmero
do IVE. El recurso al aborto es elevado en las mujeres menores de 20 aos:
nirededor de una tercera parte de los embarazos termina en IVE, proporcin
que es claramente superior a la de otras mujeres, y los IVE practicados antes
1le los 20 aos representan el 10% del total, en tanto que los nacimientos en
111<.mores de 20 aos representan el 4% del total. La frecuencia de IVE es tam-
bin ms elevada entre las solteras.
Estos datos estadsticos franceses pueden dar lugar a hiptesis diversas.
lJI esquema normativo y medicalizado considera a las IVE como una sobrevi-
vo ncia del pasado llamada a desaparecer en cuanto los mtodos anticoncep-
1.i vos sean perfeccionados y se hagan ms accesibles. Sin embargo, la impor-
l 11 ncia de su nmero y de su localizacin en una categora de mujeres que
wi t en expansin (las mujeres jvenes y solteras) deja entrever una resis-
Loncia ante el esquema normativo, resistencia que puede tomar la forma de
11 n n reivindicacin.
'l'mtamiento de la hipofecundidad
l:I ompleo cada vez ms generalizado de la anticoncepcin y el importante
l111r11r que tienen las IVE no deben enmascarar el deseo de tener un nio que
110 oxpresa, entre otras cosas, por el aumento del nmero de parejas que acu-
d1111 u consulta por hipofecundidad real o supuesta. Los tratamientos de hi-
 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE
52
pofecundidad han hecho considerables progresos en estos ltimos veinte
aos: estirnulacin hipofisiaria, ciruga de las trompas, fecundacin con es-
perma de donadores y, ms recientemente, fecundaciones in vitro. Estos m-
todos dejan pasar a veces a segundo plano la prevencin de las infecciones
genitales - responsables de un nmero elevado de hipofecundidades- y los
consejos tradicionales de higiene.
EL NIO "NORMAL"
El nio normal es la reivindicacin de la mayora de las parejas. No se trata
aqu de establecer una distincin entre lo normal y lo anormal, sino de estu-
diar cmo se inscribe esta nocin en los hechos.
Malformaciones congnitas
De todas las anomalas existentes son las malformaciones congnitas las
que ms impresionan al pblico: el nacimiento de un nio portador de una
malformacin grave ha sido considerado con frecuencia en el pasado corno el
fruto de la imprudencia o incluso de un pecado.
Prevencin primaria. Los progresos recientes no han permitido elucidar la
etiologa de las malformaciones, salvo algunos descubrimientos en el domi-
nio de la gentica o de factores exgenos (rubeola o thalidornida). Los conse-
jos de higiene siguen siendo limitados y sobre todo se refieren a desalentar
la autoprescripcin de medicamentos. En este sentido, los mdicos estn
prevenidos sobre todo acerca de las novedades de productos farmacuticos,
puesto que se publican'regularrnente listas de los medicamentos prohibidos.
Sin embargo, slo los progresos en la investigacin, en especial los de la far-
rnacogentica, permitirn explicar las variantes individuales todava desco-
nocidas.
Por otra parte, las intervenciones mdicas que conllevan riesgos para el
feto, riesgos que las ms de las veces tienen que ver con radiaciones, deben
prohibirse durante el embarazo.
Los factores alimentarios siguen siendo objeto de investigaciones, aun
cuando la prescripcin de vitaminas y la supervisin del aporte de oligoele-
mentos estn empezando a entrar en la prctica. Aqu conviene recordar el
problema del alcohol. La concepcin en estado de ebriedad y el consumo de
alcohol durante el embarazo han sido considerados corno los responsables de
un elevado nmero de anomalas. Los primeros estudios no nos han permiti-
do encontrar una relacin entre el alcohol y las malformaciones clsicas de
los nios, pero el descubrimiento del sndrome alcohlico-fetal ha reestable-
PERINATALIDAD; PROBLEMAS DE HIGIENE Y PREVENCIN 53
cido el problema. Se ver ms adelante que las relaciones entre las anoma-
las de peso y de trmino tambin nos llevan a proscribir o a disminuir
mucho el consumo del alcohol durante el embarazo. Estudiaremos el riesgo
que las madres toxicmanas les hacen correr a sus bebs, que con frecuencia
son portadores del virus VIH (cf. cap. 39).
Tambin se ha sospechado mucho de las infecciones desde el descubri-
miento del papel teratgeno de la rubeola y del de las fetopatas ligadas a la
toxoplasrnosis. El papel que desempea la fiebre, y el de ciertas virosis, es-
pecialmente la gripe, siguen estando bajo estudio. Las vacunas, el dignstico
intrauterino y ciertos tratamientos, consituyen el aspecto mdico de la pre-
vencin.
El efecto de estos mtodos de prevencin sigue siendo limitado, enfrenta-
mos dos situaciones: algunos factores son realmente teratgenos (virus de la
rubeola), pero slo nos explican un nmero muy limitado de los casos. Otros,
ms frecuentes (uso de tranquilizantes), se vinculan de modo no tan bien de-
finido con las malformaciones. Pero a pesar de las medidas de prevencin, la
frecuencia de malformaciones sigue siendo constante, aun cuando se llegan
a prevenir ciertos picos: los relacionados, por ejemplo, con las epidemias de
rubeola.
Diagnstico intrauterino. Los progresos realizados en este campo son mucho
ms evidentes, y la consecuencia ms frecuente de esto es la eliminacin del
embrin o del feto gravemente rnalforrnado. La arnniocentesis, que permite
descubrir anomalas crornosrnicas, se practica mucho en las mujeres de
ms de 40 aos y comienza a extenderse a mujeres de 38 y 39 aos. Tambin
se practica en casos en los que haya antecedentes. Sin embargo, aun si el
nmero de arnniocentesis aumenta considerablemente, este mtodo penetra
de manera muy desigual en el cuerpo mdico y en el pblico: se practica ms
frecuentemente en la regin parisiense que en las provincias, y ms en los
niveles superiores y medios que en los de empleados y obreros.
La rpida generalizacin de la ecografa entre 1976 (11 %) y 1981 (82%)
ha permitido realizar el diagnstico de malformaciones sin acarrear para la
madre los inconvenientes de la arnniocentesis. Si la interrupcin del emba-
razo por anomalas incompatibles con la vida (anencefalia) o que engendran
enfermedades graves (microcefalia) le plantean pocos problemas a los fami-
liares o a los mdicos, no sucede lo mismo con las anomalas menos impor-
tantes y a veces descubiertas cuando el feto ya es viable. Ms all de los pro-
blemas habituales de higiene, se plantean los difciles casos de conciencia
que no pueden resolver ni las leyes ni los comits de tica y, menos an, las
presiones ideolgicas o polticas.
Por otra parte, para dar cuenta del fenmeno de la interrupcin volunta-
ria del embarazo podemos aportar muchas hiptesis; una de ellas se basa en
ol progreso mdico, pues permite esperar que los avances de la investigacin
traer n consigo la desaparicin de los riesgos teratgenos mayores y, por lo
 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE
54
mismo, de la prCtica de abortos provocados por malformaciones. Otra hip-
tesis nos permite pensar que la reivindicacin de la normalidad se volver
cada vez ms imperiosa y que el aborto podr constituir una prctica cada
vez ms habitual frente a anomalas menores, digamos un sexo no deseado.
Actualmente, la corriente normativa de higiene oficial se mueve, evidente-
mente, en el sentido dela primera hiptesis.
Otras anomalas y desventajas
Aparte de las malformaciones, las otras anomalas y desventajas se vinculan
esencialemente a la prematuridad (nacimiento antes del trmino de treinta
y ocho semanas), al retraso 'del crecimiento intrauterino y al sufrimiento
fetal al final del embarazo y durante el parto. Alrededor de estos problemas
se concentra la mayor parte de las prcticas mdicas, las medidas sociales y
los consejos de higiene.
La consulta prenatal
En 1972, el 15% de las mujeres tuvo menos de cuatro consultas y el 22% ms de seis
en 1981, respectivamente, 4 y 55%. Estas consultas se hacen cada vez ms frecuente-
mente con especialistas y con el equipo responsable del parto, y tambin integran
cada vez ms el diagnstico intrauterino y especialmente la ecografia.
La supervisin mdica del embarazo y del parto ha evolucionado mucho, y en
los ltimos diez aos los consejos y las consignas se han multiplicado. Si
bien en el transcurso del embarazo el nmero mnimo legal de consultas es
de cuatro, parteros y pediatras estn de acuerdo en aconsejar de siete a
nueve. Las mujeres se van conformando poco a poco a este modelo. La multi-
plicacin de consultas prenatales conlleva sin duda numerosas ventajas,
pero no constituye en s una medida suficiente: su frecuencia era claramente
ms elevada en Inglaterra que en Francia en 1981, pero los resultados fue-
ron menos buenos en lo que se refiere a la mortalidad perinatal y la prema-
turidad. La eficacia de las consultas depende de su calidad y de las medidas
que genere: medidas mdicas, medidas tendientes a reducir la carga de tra-
bajo, consejos de higiene sobre la actividad profesional y las condiciones de
vida. Los actos mdicos consisten primero en precisar el diagnstico y luego
en seguir el crecimiento del feto, investigar las patologas maternas y preve-
nir el sufrimiento fetal. En el plano teraputico propiamente dicho, el ele-
mento dominante es sin duda el descubrimiento de productos que permitan
detener las contracciones uterinas y, de este modo, disminuir la frecuencia
de partos prematuros. Para el retraso de crecimiento intrauterino no existen
todava medicamentos activos, y ms all de los consejos de reposo, la nica
PERINATALIDAD; PROBLEMAS DE HIGIENE Y PREVENCIN 55
solucin consiste, en ciertos casos, en provocar un nacimiento prematuro,
frecuentemente por cesrea.
E l control mdico del parto
ste se ha afirmado a travs de tres medidas:
la concentracin de nacimientos en hospitales de maternidad mejor equipados,
que ha implicado el cierre de los pequeos establecimientos cercanos al domicilio;
la utilizacin de vigilancias electrnicas en el parto, lo que se ha generalizado en
diez aos, y
el aumento del nmero de cesreas.
Este control mdico que se trasluce en el discurso oficial es vivido de va-
rias formas por las mujeres y los mdicos. Algunas encuestas realizadas con
las mujeres han mostrado a la vez un deseo de seguridad y por ello la acep-
tacin, lase investigacin de este control. Pero paralelamente se desarro-
llan o persisten las ansiedades y angustias ligadas al embarazo, y con fre-
cuencia son mal percibidas por los equipos mdicos, ms orientados hacia
las prescripciones que hacia la escucha. En cuanto al cuerpo mdico, al lado
de una corriente mayoritaria cada vez ms orientada hacia la aplicacin de
los descubrimientos cientficos y tecnolgicos, se manifiestan tambin co-
rrientes que apuntan hacia prcticas ms "naturales".
La actividad profesional de las mujeres se ha considerado desde hace mucho
;orno nefasta para el embarazo; las conclusiones de las primeras encuestas
He mueven en este sentido. A partir de 1950, los resultados de las encuestas
HOn ms contradictorios: algunos muestran una asociacin entre el trabajo
materno, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal; otros no confirman
::;;tas hiptesis. Las encuestas nacionales del INSERM, efectuadas sobre mues-
lras representativas de nacimientos, demostraron bastante claramente que
lns mujeres que ejercieron una profesin durante el embarazo tenan una
Lnsa de prematuridad (5%) menor que las otras (7%). Por otra parte, las pri-
meras, que representan alrededor del 50% de las mujeres que paren, tienen
11 n nivel escolar y social ms elevado que las otras; esta diferencia explica en
buena parte la diferencia constatada. En efecto, los trabajos de las mujeres
han cambiado considerablemente desde 1962, y hay un aumento importante
de empleos asalariados (69% de las mujeres activas en 1962 y 85% en 1982)
y de empleos en el sector terciario (53% de las mujeres activas en 1962 y
'12% en 1982). Sin embargo, algunos trabajos estn vinculados a una tasa
nlevada de prematuridad: el trabajo en la lnea de montaje (9% de prematu-
ridudes en la encuesta nacional de 1981) y el trabajo de guardias hospitala-
rinH (16% de prematuridad en una encuesta sobre los hospitales pblicos de
In regin parisiense en 1979~1981).
56 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE
Las acciones posibles en este campo son de dos rdenes. La licencia es la medida ms
frecuentemente empleada: en 1981, el 62% de las mujeres activas obtuvo una licen-
cia prenatal de seis semanas o ms, y en 1972 el porcentaje slo fue de 34%. Debido a
esta licencia y a otras interrupciones suplementarias, el 25% de las mujeres trabaja-
doras no ejerci su licencia en el transcurso del ltimo trimestre del embarazo. Este
fenmeno no deja de tener riesgos para el empleo femenino y podemos preguntarnos
si no seran preferibles otras soluciones que fueran posibles y compatibles con el es-
tado de la mujer.
La ley de 1975 ha instituido mejoras en las condiciones de trabajo que
luego han sido ratificadas por las convenciones colectivas, pero las mujeres
embarazadas y los mdicos no las conocen lo suficiente. La encuesta nacio-
nal de 1981 mostr que el 40% de las mujeres activas se benefici con una
mejora en las condiciones de trabajo; se trataba, en la mayora de los casos,
de la reduccin de la duracin cotidiana del trabajo y de la posibilidad de
sentarse ms frecuentemente.
El trabajo a domicilio, ms difcil de cirncunscribir, no ha podido ser estu-
diado con tanto detalle.
Consejos de higiene alimentaria. La alimentacin de la mujer en cinta cons-
tituye un buen ejemplo de las corrientes y modas ms o menos fundamenta-
das. Sin embargo, todo eso que se cuenta o escribe sobre los "antojos" de la
mujer en cinta, no parece haber sido confirmado por investigaciones serias.
En lo que se refiere al aporte calrico, se ha pasado de la sobrealimentacin,
en los aos sesenta, a la supervisin rigurosa del peso, para luego regresar a
un rgimen ms abundante; los cuidados .estticos se han reportado en el
posparto. Hace mucho que el rgimen sin sal ha sido preconizado durante el
curso del embarazo en casos de hipertensin y de edema (40% de las mujeres
interrogadas en 1976 dijo haber reducido su consumo de sal). Los trabajos
recientes han mostrado los lmites que tienen estos regmenes, cuya pres-
cripcin ha disminuido considerablemente, y slo fueron mencionados por el
10% de las mujeres en el transcurso de su embarazo en 1981. En el mismo
orden de ideas, se observa una disminucin en la toma de diurticos (7% en
1976 y 1% en 1981). Por otro lado, algunos consejos siguen teniendo actuali-
dad: tomar hierro o alimentos ricos en hierro y, sobre todo, suprimir el taba-
co y el alcohol.
Las investigaciones epidemiolgicas de los ltimos veinte aos concuer-
dan al decir que el consumo de tabaco durante el embarazo y su relacin con
los retardos del crecimiento intrauterino es moderada. En cuanto al alcohol,
los resultados son menos constantes, pero se han descrito retardos de creci-
miento intrauterino con un consumo relativamente moderado (un medio
litro de vino o su equivalente). El descubrimiento del sndrome alcohlico-
fetal ha hecho que se retomen las investigaciones relacionadas con los efec-
tos de fuertes consumos de alcohol durante el embarazo. El tabaco y el aleo-
l'EHINATALIDAD; PROBLEMAS DE HIGIENE Y PREVENCIN 57
hol a veces se asocian, pero de manera menos clara, con la prematuridad.
Por otra parte, las mujeres son relativamente sensibles a los consejos de
dej ar de fumar, ya que alrededor de 40% de aquellas que fumaban en el tri-
mestre anterior al embarazo dejaron de hacerlo en el transcurso del primer
trimestre del embarazo. Pero el aumento general del consumo de tabaco
hace que, a pesar de todo, el 15% de las mujeres fumaran ms de 10 cigarri-
llos diarios durante el tercer trimestre del embarazo en 1981, mientras que
n 1972 haba sido de 9 por ciento.
l~STABLECIMIENTO DE LA RELACIN ENTRE LA PAREJA Y EL BEB
Sin abordar las consideraciones psicolgicas sobre la evolucin de la relacin
entre la pareja y el beb, podemos examinar tres elementos que pueden con-
dicionarla.
La ecografa
La ecografa se ha generalizado en pocos aos y tambin se han multiplicado
los exmenes en la propia mujer. El mejoramiento de las tcnicas permite
una imagen cada vez ms precisa del feto, de modo que padre y madre pue-
den bastante tempranamente distinguir su forma o percibir el latido de su .
;orazn. El conocimiento, a veces no deseado, del sexo y de eventuales mal-
formaciones precisan ms esta imagen. En un estudio efectuado en una ma-
ternidad parisiense en 1978-1979, un psiclogo observ los intercambios en
ol transcurso del examen y sostuvo luego una entrevista con la madre. Los
resultados muestran la complejidad de este contacto visual con el nio, con-
tacto que a veces se complica debido a lo borroso de la imagen, la ausencia
de seales familiares y el papel del mdico. Las reacciones de placer, de de-
cepcin y a veces de angustia, reflejan una situacin compleja. El mejora-
miento progresivo de la imagen y lo comn que se vuelve el examen pueden
modificar ciertas reacciones y el feto es ms fcilmente individualizado, en
l.nnto que sus movimientos dan a veces lugar a interpretaciones: "es un re-
voltoso ... ", "duerme tranquilamente .. ." Se comprende bien con cuntas pre-
c.:nuciones debe hablar delante de la madre o los padres que estn acechando
HUS palabras, el operador e intrprete de la ecografa.
Este contacto visual con el nio antes de su nacimiento no deja de plan-
tear algunos problemas y conflictos en el momento en que puede considerar-
Ho la interrupcin del embarazo por razones voluntarias o teraputicas.
58 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE
La cesrea
Si bien el dilema madre o nio ha desaparecido en las condiciones habitua-
les en las que se desarrolla un parto en los pases industrializados, sigue
siendo cierto que la cesrea representa una forma atenuada del conflicto que
existe entre el inters del feto y el de la madre. Aun efectada en las mejores
condiciones, una cesrea hace que la mujer corra los riesgos clsicos de una
intervencin quirrgica, y aun cuando se considera el estancamiento de las
cifras de mortalidad materna no dejan de engendrarse secuelas de dolor y
agotamiento que, sin ser graves, afectan el posparto.
El reciente aumento de las cesreas en Francia (6% en 1972 y 11 % en
1981), y la elevacin de su frecuencia observada en algunos servicios, han te-
nido por objetivo la mayor seguridad del feto . Hay que interrogar los resulta-
dos; en algunos pases (Pases Bajos y Dubln en Irlanda), la tasa de cesr~as
no excede el 4% con una baja tasa de mortalidad perinatal. Por otra parte,
aunque los inconvenientes psicolgicos de la cesrea se han descrito mucho,
los resultados de las encuestas siguen siendo controvertidos. Sin embargo, un
estudio reciente realizado en una maternidad parisiense que tena una tasa
elevada de cesreas permite ver un retraso en el establecimiento de la relacin
madre-beb. Adems, las entrevistas muestran que las mujeres toleran bas-
tante mal una intervencin que no ha sido prevista durante el embarazo. Un
resultado anlogo se observa con la anestesia peridural: una intervencin no
programada y efectuada por urgencia es menos aceptada. Esto plantea el deli-
cado problema de la informacin previa que hay que darle a estas mujeres, la
cual debera a la vez darse y recibirse sin entraar fenmenos de angustia.
La lactancia materna
En el siglo XIX amamantar con leche de la madre era una necesidad y la lac-
tancia era objeto de un discurso extremadamente utilizado. La realidad, sin
embargo, es mens brillante, entre la mayor parte de los estratos sociales el
beb puede ser criado por una nodriza, a veces en el domicilio de los padres y
a veces externamente, lo que en algunos casos implica una mortalidad in-
fantil muy elevada.
En el transcurso de la primera guerra mundial, el papel de las nodrizas,
llamadas con frecuencia en las zonas rurale.s para remplazar a los hombres
en el trabajo del campo, disminuy considerablemente. El beb se queda
cerca de su madre, pero el amamantamiento materno disminuye progresiva-
mente en los pases occidentales hasta los aos sesenta, cuando resurge otra
vez. Este inters se da primero en las clases acomodadas y en mujeres con
un nivel alto de escolaridad. Se difunde poco a poco un movimiento muy
claro, apoyado por algunos hospitales de maternidad, cuyos resultados apa-
r ecen en las encuestas nacionales:
PERINATALIDAD; PROBLEMAS DE HIGIENE Y PREVENCIN 59
La alimentacin es al mismo tiempo ms precoz y en la mayora de los casos mater-
na. En 1972, el 29% de los bebs no reciba ningn alimento el primer da de vida,
mientras que en 1981 slo ocurra esto con menos del 1%. El quinto da de vida, el
37% de los bebs reciba leche materna en 1972, y el 54%, en 1981.
Si bien las ventajas del amamantamiento materno desde el punto de vista
de la salud del beb son discutibles, generalmente se est de acuerdo en re-
conocerle un efecto en el establecimiento de vnculos entre la madre y su
beb. Este efecto es sin duda favorable en tanto el amamantamiento sea li-
bremente aceptado.
Los hechos que acabamos de mencionar ms arriba (contacto visual con el
nio durante el embarazo, retraso del establecimiento de relaciones madre-
beb en caso de cesrea, contacto precoz en el amamantamiento que sigue al
parto) son los ms visibles. Voluntariamente no abordamos el estado de las
investigaciones sobre la capacidad del feto, ni la del recin nacido, de reac-
cionar a la msica. Aun mantenindonos en este nivel tan cuantitativo y
obligatoriamente superficial, es posible advertir una tendencia muy clara
hacia el establecimiento, cada vez ms precoz, de la relacin entre la pareja
parental y el beb.
! ;QNCLUSIONES
Nos hemos esforzado por mostrar que los principios y prcticas que tienden
11 preservar y mejorar la salud de la madre y el beb han tenido una evolu-
< in relativamente compleja. La corriente mdica que inspira la mayora de
m;tas prcticas lleva hacia un esquema bastante normativo que implica: una
prctica moderna de la anticoncepcin, consultas y exmenes en caso de hi-
pofecundidad, una supervisin mdica y profesional atenta del embarazo, un
p11rto acompaado de vigilancia electrnica, y una amplia utilizacin de la
t'1'Hr ea en caso de tener algn problema.
Esta corriente tan medicalizada va de la mano con tendencias aparente-
mente contradictorias: la primera favorece el establecimiento precoz de la
rn lucin madre-beb, y a veces es facilitada por el progreso mdico (ecogra-
lfo) y a veces frenada (cesrea); la segunda lleva a la supresin del embrin
11 0 deseado o malformado.
En la prctica, estas corrientes engendran tanto conflictos como proble-
1111 1H. Sin embargo es reasegurador constatar que la mortalidad perinatal y
111 prc maturidad retroceden y que el esfuerzo mdico es positivo, aun cuando
11li1-1 iHtcn interrogantes sobre la frecuencia de las desventajas de origen pe-
1 1111 1l,n l.
60
BIBLIOGRAFA
[1) Enkin, M. e I. Chalmers, Ef(ectiveness and
satisfaction in antenatal care, Londres,
Spastic International Medica! Publica-
tions, 1982.
[2) Jelliffe, D.B. y E.F.P. Jelliffe, Programmes
to promote breastfeeding, Londres, Oxford
Medica! Publications, 1988.
[3) Kaminski, M., G. Breart, P. Buekens, H. J.
Huisjes, G. Mcllwaine y H.K. Selbman,
Perinatal care delivery system, Londres,
Oxford Medica! Publications, 1986.
CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE
[4) OMS, "La maternit en Europe. Rapport
sur une tude", en La Sant Publique en
Europe, 26, Ginebra, 1988.
[5) Rumeau-Rouquette, C., C. Du Mazau-Brun
e Y. Rabarison, Naitre en France. Dix ans
d'uolution, Pars, INSERM-Doin, 1984.
[6) Saurel-Cubizolles, M.J. y M. Kaminski,
"Pregnant women's working conditions
and their changes during pregnancy: a na-
tional study in France", B. J. Indust. Med.,
1987, 44, 236-243.
6. EL BBE EN SU FAMILIA
SERGE LEBOVICI
FRANQOISE WEIL-HALPERN
Luego de haber definido el lugar del beb en la historia del ser humano y la
sociedad actual (cf. cap. 4), conviene situarlo en su unidad natural, la fami-
lia, al esforzarnos por estudiar las condiciones de relacin habituales o per-
turbadas que desempean un papel evidente en el desarrollo del beb y en
las dificultades que puede encontrar.
De hecho, como lo mostrar ampliamente el artculo de John Bowlby (cap.
15), las relaciones familiares se sostienen por el apego, que constituye la
base esencial de los vnculos sociales que unen las generaciones sucesivas en
todas las especies animales, pero especialmente en los mamferos. La teora
de la impronta (o impregnacin) ha sido desde hace mucho aplicada por los
ctlogos del comportamiento animal, y el recin nacido no escapa a este mo-
delo nuclear. Nos permite comprender cmo se inician los comportamientos
programados en los dos participantes principales, el beb y su madre, a par-
lir de improntas que, en uno y otra, constituyen los sucesos, las circunstan-
cias, los "momentos de gracia", que favorecen la manifestacin interactiva de
HUS vnculos y le dan, a uno y otra, un papel funcional en estos intercambios
ntre ellos.
La madre encuentra su identidad de madre a partir de su deseo de mater-
nidad y su deseo de embarazo, as como de los intercambios fsicos con el feto
y, sobre todo, con el recin nacido. Es, pues, el beb quien le confiere esta
identidad, en la proximidad de las transacciones afectivas y sincronizadas,
modales o trasmodales y quien la proclama es una madre, su madre [2].
Pero los otros adultos y nios(as) que cooperan en los cuidados de crian-
zn, o pueden ser responsables de stos, recobran estas capacidades para el
Intercambio por canales de comunicacin mltiples que los inscriben dentro
do la "parentela". Se ver ms adelante que cada uno introduce sus particu-
l11ridades personales: la madre, en efecto (y los otros compaeros de cuida-
dos), introduce en su crianza sus modelos imaginarios y fantasmticos, lo
que le permite estar en el origen de las anticipaciones creadoras que contri-
buyen a transformar las capacidades precoces -que son de hecho progra-
1111ts "arcaicos" y transitorios- en desempeos reales . Y deber tambin
npnrtar, calmar, proteger al beb contra excitaciones externas e internas
porrnanentes; calmarlo, dormirlo. Es ella una madre "para-excitacin" como
111 do8cribe Freud [1], que permite a su beb reasegurarse en su retroali-
111ontucin (feed-back).
[61)
62 SERGE LEBOVICIIFRAN<;OISE WEIL-HALPERN
Veremos ms adelante la especificidad de los papeles familiares de este
parentaje (parentage) del beb (cf. cap. 7). No puede considerarse que los
participantes naturales estn aqu en igualdad con los participantes proce-
dentes de los organismos sanitarios y/o sociales cuya participacin es - y as
debe seguir- de naturaleza profesional.
No ignoramos que a los militantes que abogan en favor de cambios sus-
tanciales en la distribucin de los papeles en el seno de la familia les disgus-
ta la distribucin entre las conductas paternales y maternales.
Y tambin es muy cierto que los padres de la generacin actual contribu-
yen, ms que en el pasado todava reciente, con los cuidados de crianza del
beb y que cumplen esto perfectamente, en lo cual encuentran a veces satis-
facciones que no son inferiores a las que experimentan las jvenes madres.
Estos padres se muestran hbiles y logran con frecuencia calmar a los bebs
que se estiran y lloran en los brazos de sus madres. Su voz, ms grave, es
muy calmante, tal como fue (quiz) durante el embarazo.
Nada justifica, sin embargo, que se conviertan en militantes de la causa
de los "nuevos padres", aun si estn de acuerdo en compartir los cuidados
del parentaje y en abogar, con las feministas, por la disminucin del peso del
sometimiento materno.
En efecto, su papel simblico definido biolgicamente por la prematuridad
del recin nacido humano, "su neotenia", y por los intercambios sociales uni-
11;i, IJEB EN SU FAMILIA 63
gubernamental para las administraciones encargadas del bienestar social.
Todo esto que se acaba de decir no debe hacer olvidar que la familia es un
c:onj unto definido por la cultura en la que sta vive. Independientemente de
wRles sean las diferencias estructurales de las clasificaciones familiares, las
rolaciones interpersonales que aqu se edifican son sostenidas por comunica-
1iones estables, mltiples, recprocas e interactivas. Estas relaciones le dan
1111 sentido retroactivo a los sucesos de la vida que aparentan ser no signifi-
111Livos cuando no se los religa a las vicisitudes y accidentes que sobrevienen
11 11 la salud y el desarrollo del beb. Al mismo tiempo, la cadena transgenera-
1i onal inscribe sus alegoras en la epignesis de aquello que sucede en el
111 1 b, quien, una vez venido a la vida, asienta en su destino las consecuen-
1ins de los sucesos felices y tristes que viven sus padres.
1\1llLIOGRAFA
l 11 lo'reud, S. M.s all. del principio de placer psychanalyste, Pars, Le Centurion, 1983.
( 1920), en Obras completas, vol. XVIII, Bue- [3] Lvi-Strauss, C., Estructuras elementales
nos Aires, Amorrortu, 1976. del parentesco, Buenos Aires, Paids.
l'-\1 t.cbovici, S., Le nourrisson, la mere et le

versales [3], contribuir a la organizacin de las identificaciones en el funcio-

namiento mental de cada nio: todos debern aceptar un da "ser como", por
haber estado obligados a renunciar a "tenerlo todo y en seguida". As, se de-
finirn las reglas de pertenencia psquica a un sexo y a una generacin por
medio de los conflictos reprimidos y favorecidos por los azares de la sexuali-
dad infantil, factor de culpabilidad y de vergenza. Este lugar en la sucesin
de las generaciones, se inscribe tambin en aquel que le hacen al beb sus
dos progenitores.
La administracin so~ial y sanitaria en los estados modernos es cuidadosa
al responder a la presin que exige cambios en relacin con las exigencias de
la familia tradicional. Es legtimo que el padre pueda tomar en lugar de su
esposa una licencia parental de educacin. Por lo tanto hay que cuidarse de
los ataques desde la retaguardia para favorecer que la mujer "se quede en el
hogar", o una conducta modernista como las que se dan cuando un joven ma-
trimonio se separa y el padre se ve encargado, por peticin de l, de los cui-
dados de un beb algunos das por semana o algunos meses por ao.
Sigue sucediendo, sin embargo, que las verdaderas familias monoparenta-
les - excluyendo las parejas no casadas oficialmente- se ]llultiplican y con fre -
cuencia estn constituidas por mujeres abandonadas y vctimas. Debe hacer-
se todo por favorecer la expansin del vnculo interactivo entre ellas y sus
nios y por evitar las colocaciones intiles y contradictorias de los bebs.
Los cuidados que se les dan a travs de los diversos modos de custodia
pueden ser excelentes y su desarrollo debe seguir siendo una preocupacin

7. LA MADRE
SERGE LEBOVICI
Este libro aborda en muchos captulos las relaciones entre el beb y su
madre, y la importancia esencial de esto para su desarrollo, pero tambin
sus eventuales dificultades tan importantes de sealar para explicar la psi-
copatologa del nio pequeo, prevenirla y tratarla. Por lo tanto ha parecido
til evocar aqu, de manera muy general, la gnesis y el desarrollo de los
vnculos que unen especficamente al beb y a su madre.
TIENE LA MADRE UN PAPEL ESPECFICO EN RELACIN CON SU BEB?
Esta idea sera poco reconfortante y cuestionara todos los casos de adopcin
o ayuda aportada por los asistentes maternos, cuando estas medidas apare-
cen como adecuadas para el beb. Los mtodos de ayuda en la procreacin y
el xito obtenido por las adopciones muestran que los "vnculos de sangre"
no son indispensables para el desarrollo feliz del nio(a). Adems, como lo
muestra en este libro el artculo consagrado al estudio del futuro de los
bebs nacidos de madres psicticas (cap. 38), a veces es deseable que se
acuerden con estas jvenes mujeres, y lo ms tempranamente posible, medi-
das de donacin con miras a una adopcin.
Las enseanzas trasmitidas a lo largo de siglos por nuestra cultura y los
mitos que ella trasmite, nos ponen en presencia de madres que ejercen sobre
sus nios violencias homicidas, como Medea, quien no duda en matar a sus
nios y en drselos de comer a ese marido que la ha traicionado.
De todos modos, lo que esto muestra es que el amor maternal no est
desprovisto de ambivalencia. Winnicott lo ha mostrado claramente [10]
cuando nos recuerda que tras sufrir durante el embarazo y el parto, con fre-
cuencia decepcionada por la apariencia de su beb con relacin a lo que ella
haba imaginado, decepcionada tambin por su relativa incapacidad por
ejercer sus funciones maternales, nerviosa por los gritos de su beb y as-
queada por su suciedad, la madre suea con frecuencia en eliminarlo, cosa
que confirman las observaciones ms triviales. Rabain-Jamin ha mostrado
cmo los insultos proferidos por la madre son corregidos por el odo de los
bebs, por el tono especial con el que los vocalizan [6].
(64]
l,AMADRE 65
l)ESCRIPCIN PSICOANALTICA DEL PAPEL MATERNO
Freud ha reconstituido, por medio de la cura, a pacientes de madres capaces
de conformar con sus recin nacidos una unin indisoluble . Ms tarde
Winnicott ha propuesto la tesis segn la cual esta unin, simbolizada por el
hecho de haber llevado al beb en su seno, testimonia "la solicitud maternal
primaria" y la inquietud depresiva. En estas versiones, respaldadas por los
trabajos de Spitz [7] sobre el hospitalismo, la madre est al para intervenir
con su manera de ser, para contribuir a establecer puntos de organizacin
11s como vnculos en los que su manera de interpretar la evolucin de refle-
jos arcaicos infantiles ayuda a seleccionar eso que hoy llamamos las capaci-
dades precoces.
El holding podra traducirse como "mantenimiento"; tambin por el verbo tener
precedido de varios prefijos: sostener, evidentemente; pero tambin contener, retener,
nt.ctera.
El concern o preocupacin expresa bien la inquietud de la madre al salir del parto.
Para Freud la madre es tambin calmante "para-excitacin", y contribuye
11 preservar a su beb contra excitaciones difusas: lo hace dormir. Brazelton
11Hcribir ms tarde que la madre le permite acopiar sus recursos y encon-
1111rse en el sueo paradjico y en el sueo.
Segn esta teora clsica del psicoanlisis, habiendo inscrito el beb las
l111 cllas mnmicas de experiencias de satisfaccin de necesidades, en una
11H pccie de placer, puede, gracias a la reactivacin de sus zonas autoerticas,
11 1ucinar la satisfaccin de sus deseos, puesta en juego por las primeras
11x pcriencias de separacin relativa, y luego recrear el objeto de su placer y
por tanto de su deseo. Freud propone la siguiente metfora: "El seno nace
por la ausencia del seno" [4] y nosotros podemos ofrecer el aforismo segn el
1 1111 1 el beb inviste a su madre antes de percibirla [5]. Todas estas versiones
p11 nwnalizan la relacin de la madre con su beb y consideran la separacin
111mo una experiencia central:
11 Cuando el nio(a) ha alcanzado el sentimiento de constancia de objeto,
111 desaparicin de la madre es equivalente a la llegada de un extrao; se
l 1 11l,n aqu de una primera proyeccin de un peligro interno de destruccin
11 11 ol exterior, el miedo a la cara del extrao que surge generalmente en los
111 lineros meses del primer ao de vida [7];
'' I La separacin de la madre, su prdida, es una situacin devastadora
1111 11 ha sido estudiada por Anna Freud en los bebs separados de sus madres
d111nntc los bombardeos de Londres en la segunda guerra mundial [3], y por
lplL'.1. bajo el nombre de depresin anacltica u hospitalismo.
( )Lros psicoanalistas, seguidores de Melanie Klein, afirman que la vida
11111 11 u icn del beb nace con l y que la experiencia de la alimentacin se
11 11111 p na con el fantasma de devoracin: los bebs asimilan los conflictos
66 SERGE LEBOVICI
instintivos y los fantasmas que los representan, y la madre es a la vez vivida
como buena y mala, portadora de un seno bueno y otro malo, y sobre ella se
proyectan todas las energas violentas debidas al deseo y las ganas de devo-
rarla. Esta versin, que encontramos en los fantasmas arcaicos de los nios
psicticos, no toma en cuenta los acontecimientos que han marcado la histo-
ria natural del beb y de su madre.
EL APEGO
Bowlby hace una revisin devastadora de la teora freudiana sobre el
nacimiento del objeto de investimiento de los deseos psquicos, cuando pro-
pone aplicarle al beb y a su madre la teora etolgica de la impronta, y
describir los vnculos sociales de apego en el beb humano, como se ha hecho
con los primates [1]. Segn Bowlby, la ruptura de estos vnculos es respon-
sable de la prdida y del duelo que marca las consecuencias de la separacin.
Los vnculos del beb se establecen con sus compaeros de crianza y se
ponen en marcha si los sucesos previstos toman lugar en el ambiente del
beb. As, los vnculos sociales estn ligados a una doble impronta, la que la
madre le organiza a su beb, y aquella que ste constituye en tanto sus
capacidades son tambin bastante ricas y pueden conformar una impronta
frente a la aparicin de comportamientos llamados maternales. El beb
humano no sigue a su madre para aferrarse a ella, sta interpreta los llama-
dos, los gestos heredados de las especies llamadas inferiores, como el aga-
rrarse al cuerpo de la madre, ya descrito como la base del "instinto filial" por
Imre Hermann.
En esta versin, la madre no interviene especficamente, lo hace porque
est sometida a un programa de apego que es la base del equilibrio del sis-
tema familiar y de comunicacin que ah se organiza.
Intil subrayar que esta tesis es un argumento importante para las femi-
nistas, que le niegan toda especificidad a las conductas maternales y que
piensan que los hombres se las han impuesto a sus mujeres para mantener-
las en la esclavitud. Se ver que los padres han aprendido, ahora, a ocuparse
ms de sus bebs y a encontrar grandes satisfacciones al prodigar cuidados
de crianza. Tambin veremos que este tipo de capacidad no les da aptitudes
anlogas a las de sus compaeras: tienen su propia manera de cargar a los
bebs y de arrullarlos. Sin embargo, este progreso en el equilibrio de la pare-
ja, y en el reparto de las tareas relacionadas con el beb, justifica el trmino
de "parentaje", que define los modos de hacer del padre y de la madre en las
tareas de educacin y en la organizacin de la parentalidad (parentalit).
LA MADRE 67
LAS INTERACCIONES ENTRE LA MADRE Y EL BEB
Se trata de dos seres humanos que disponen de pensamiento y afectividad:
la madre se embaraza, al menos en los pases industrializados, cuando ella
quiere. Su deseo de embarazo le permite imaginar un nio(a) cuya vida ella
siente desarrollarse dentro de ella. Las manifestaciones de apego que se
organizan ahora en ella, lo que ve en la ecografa, y el eventual conocimiento
del sexo del beb futuro, le permiten darle este beb a su progenitor. Ella lo
imagina, le prepara el futuro y emplea sus pensamientos latentes para ele-
gir un nombre representativo del "mandato" de este beb, un padre muerto o
el personaje de un secreto familiar. Se sabe que Van Gogh naci justamente
un ao despus de la muerte de un beb cuyo nombre le hicieron llevar, lo
que pag caro hasta su muerte, sobrevenida cuando su hermano Theo, que
desempeaba para l el papel de protector, tiene un beb.
El beb es tambin el producto de fantasmas inconscientes ligados al muy
viejo deseo de maternidad, darle tambin un hijo a su padre, como hizo la
madre. El beb por nacer es entonces el nio fantasmtico de su abuelo
materno. Por esto, su futura madre tendr una deuda con respecto a la
nbuela materna que slo se resolver gracias al amor de sta por su hija y el
beb. El desarrollo de las interacciones depender del nio imaginario y del
nio fantasmtico y de la manera en la que la madre sepa o pueda integrar-
los con el nio de la realidad que carga en sus brazos. Los hechos de la vida
van a tomar lugar en esta serie interactiva para imponer, en parte al menos,
In "epignesis interaccional'' [2] que en apres coup* dibujan el destino del
11io(a) (cf. cap. 13).
( :on frecuencia se ha afirmado que los cuadros de la Edad Media y el Renacimiento
qu e muestran la presentacin de Cristo que hace la Virgen testimonian un mal
ostenimiento en brazos, lo que por cierto no puede considerarse como la consecuen-
1in de una incapacidad tcnica de esos grandes artistas.
La madre que con frecuencia tiene al beb lejos de su cuerpo, ve hacia lo lejos, o
111mbin dirige de buen grado su mirada hacia el sexo del nio, sexo que a veces tiene
HllLre sus manos. Se piensa actualmente que la Virgen afirma as que su hijo es un
hombre, aun si su maternidad no es natural, un hombre divino, pero tambin el her-
1111tno de aqullos por los que va a sufrir la muerte. [8]
Por su parte, el beb va a adquirir la capacidad de representarse a su
111ndre tambin a travs de los intercambios afectivos que comparte con ella.
11:1 dilogo sincronizado y armonizado que marca el bao de afectos en el que
vive n los dos participantes, se traduce en numerosos dilogos de mmica, de
11011idos y verbales (cf. cap. 16) As, el beb anticipa las conductas mater-
11 1d o:.; . Como escribe Winnicott [10], cuando ve a su madre ve dos cosas, las
Un pensamiento, una accin, etc., que gana un significado a posteriori, por eso apri!s coup,
11
' '~ dnd r, des pus. [T.]
 LA MADRE G9
68 SERGE LEBOVICI
IJlBLIOGRAFA
pupilas de su madre y a su madre mirndolo.
Y la madre tambin deviene madre, pues tambin ve a su beb mirn- lll Bowlby, J., El vnculo afectivo (1969), E. Galenson y R. Tyson (comps.), Nueva
dola. Dicho de otro modo, el beb est haciendo de su madre una madre, al Buenos Aires, Paids. York, Basic Books, 1985.
mismo tiempo que la inviste, todo esto antes de percibirla, como hemos dicho 121Cosnier, J., "L'thologie, l'enfant et la com- [7] Spitz, R., El primer mio de vida del nirio,
ms arriba. Por su parte, la madre introduce su pensamiento y sus afectos munication", en Psychiatrie de l'Enfant, (1965), Buenos Aires, Aguilar, 1987.
en los cuidados maternales. Tales son los principios que gobiernan el desa-
r
1980, 83, 309-318. [8] Steinberg, L., La sexualidad de Cristo,
131 Freud, A. y D. Burlingham, Enfants sans Barcelona, Blume, 1989.
rrollo interactivo del beb, como se ver con frecuencia en este libro. famille (1944), Pars, PUF, 1947. (9] Winnicott, D., "El odio en la contratrans-
141 Freud, S. Tres ensayos de teora sexual ferencia (1947)", en Escritos de pediatra y
(1905), Obras completas, vol. VII, Buenos psicoanlisis, Buenos Aires, Horm.
Aires, Amorrortu, 1976. (10] Winnicott, D., "El rol de espejo de la
15J Lebovici, S., "La relation objectal chez madre y de la familia en el desarrollo del
CONCLUSIN
l'enfant", en Psychiatrie de l'Enfant, 1960, nio", en Realidad y juego (1971), Barce-
3, r: 147-226. lona, Gedisa, 1972.
Los aspectos conmovedores de estos intercambios se pondrn en evidencia, 161 Rabain-Jamin, J., "Survey. Sounds enve- (11] Wright, B., "An approach to infant-parent
pero tambin sus vicisitudes sern evocadas ms de una vez en esta obra. lope and communication infants-parents", psychotherapy", en Infant Mental Health
En todo caso, el estudio de las interacciones y de su calidad es una buena en Frontiers in infant psychiatry, J . Cal!, J., 1986, 7: 247-263.
manera de evaluar las posibilidades de desarrollo del nio.
Cuando la madre se deprime, el beb reacciona con problemas funcionales
que con frecuencia revelan el malestar materno. Cuando el beb presenta
alguna irregularidad de desarrollo o una enfermedad sensorial o motriz, oca-
siona en su madre una reaccin depresiva; por eso en ocasiones se organizan
crculos viciosos igualmente interactivos.
Algunas madres maltratan a su beb o son negligentes con l; B. Wright
describe las malformaciones del apego de estas madres segn tres formas: la
evitacin, la simbiosis y el rechazo [11].
El estudio de las interacciones se ha vuelto un momento esencial del exa-
men del beb para evaluar su salud y su porvenir, evaluacin que regula la
accin preventiva y permite las consultas teraputicas (S. Lebovici, 1986).

La maternidad, como hemos visto, es aceptada de manera muy variable y no siempre

es vivida como el cumplimiento de la felicidad y la femineidad. Sin embargo, la este-
rilidad conyugal o, mejor dicho, la hipofecundidad de las parejas despierta, a veces de
modo cruel, el deseo de tener un hijo y lleva a las madres a buscar el beneficio de tec-
nologas modernas de procreacin asistida.
Veremos tambin cmo se incrementa la ambivalencia materna cuando la
situacin econmica es desfavorable, cuando lajoven mujer es abandonada por su
pareja, cuando tiene demasiados aos y ha tenido mltiples embarazos, y cuando es
muy joven.
Los embarazos de adolescentes son generalmente poco afortunados y con frecuen-
cia disimulados por un largo tiempo. Cuando las jovencitas deben asumir ellas solas
sus funciones maternales, de algn modo pasan del estado de nia al- de madre sin
haber tenido tiempo de jugar a las muecas. Frecuentemente se trata de hijas de
madres solteras y se irritan fcilmente con sus bebs y sus manifestaciones intem-
pestivas. En estas condiciones es como pueden maltratarlos o ser negligentes con
ellos.

8. EL PADRE
JAMES M. HERZOG
SERGE LEBOVICI
La tradicin ha querido desde hace mucho que uno no se interese en el papel
que podran desempear los padres en relacin con sus bebs, pues se so- de prohibidor para los bebs de ambos sexos, y es el personaje mediato que
brentenda que ni siquiera los miraban. Las cosas, ciertamente, no eran as
de simples, aun si los padres slo se acercaban de manera evidente a sus
nios(as) cuando stos comenzaban a caminar y a hablar, cuando dejaban de
ser infants y se convertan en toddlers (nio que empieza a andar).
Luego de los trabajos de Bowlby sobre el apego, se consideraba que los pa-
dres tenan por funcin la de ayudar a sus mujeres en los procesos de mater-
nalizacin. Los trabajos actuales tienden a mostrar que la paternidad tiene
su especificidad como lo mostraremos a continuacin [10].
Hace varios decenios, sobre todo en los pases industrializados, los padres
participan mucho en la crianza de sus bebs. En efecto, las madres exigan,
no sin razn, que no deba aadirse a las fatigas de su trabajo fuera de la
casa, la r esponsabilidad total de los cuidados de crianza. Igualmente, las fe-
ministas cuestionaron la organizacin tradicional del nicho ecolgico fami-
liar: en ste la mujer est encargada de la educacin de los nios y del man- consagrado a la familia. Es probable que, aunque relativo, el cambio en los
tenimiento de la casa y, eventualmente, en la recoleccin de las cosechas en
las culturas tradicionales. El padre, por su parte, vive en el exterior y tiene
la responsabilidad de proteger a su familia y, por lo tanto, de hacer la gue-
rra. Caza y, en las sociedades ms modernas, es totalmente responsable de
proporcionarle a su familia los recursos que necesita.
Pero debido a que las mujeres contribuyen ahora muy frecuentemente al
mantenimiento de la familia con su trabajo, y a que muchas veces tienen
que atender su carrera profesional, los hombres se han visto llevados, cada
vez ms, a participar en tareas domsticas y, en consecuencia, en la educa-
cin de los hijos y, sobre todo, en la crianza de los bebs. Generalmente han
aceptado bien estos cambios. Pero algunos de ellos se han asociado a movi-
mientos que quieren una divisin total de las funciones parentales. Es esto
lo que desean aquellos que se denominan "los nuevos padres", quienes no
tienen en cuenta los programas de la parentalidad y cuyo comportamiento
amenaza con perjudicar la buena evolucin de la identidad sexuada de sus
nios y nias.
Pero de modo general y sin querer doctrinar a nuestra sociedad, muchos
padres alimentan, baan y duermen a sus bebs. Se levantan en la noche
cuando lloran y, en una palabra, los cran y se entregan a cuidados de paren-
taje, con lo cual afirman su paternalidad.
[70]
1:1,PAORE 71
PATERNALIDAD Y PATERNAJE
E n la versin que privilegia las relaciones didicas del beb con los adultos
que lo cran, no hay diferencia en las funciones parentales: ya no se puede
hablar de maternalidad o de paternalidad, sino nicamente de funciones pa- 1
rentales indiferenciadas y descritas bajo el nombre de parentalidad.
En la vida psquica de aquellos que se acuerda: de su infancia no haba
nada de esto. Sabemos que la teora psicoanaltica considera que nuestra
vida psicolgica inconsciente se define por los conflictos que se organizan al-
rededor de la situacin triangular edpica. Aqu el padre desempea el papel
tiende a romper la unidad del beb con los cuidados maternos y los deseos
que se apuntalan sobre las experiencias de satisfaccin de las necesidades
que expresan estos deseos. El beb de los dos sexos aprender as que su
existencia est condicionada por la unin de la pareja de sus padres, la cual
l es incapaz de romper. La nica salida que se le ofrece a su deseo de tomar
el lugar codiciado del progenitor del mismo sexo es dejar para ms tarde
esta empresa y organizar aquellas identificaciones que le dan su lugar en su
::;exo y su generacin. En otras palabras, la existencia del padre, o de aquel
que desempea este papel en otros sistemas de clasificacin familiar distin-
tos al nuestro, garantiza la prohibicin universal de realizar deseos inces-
tuosos. El padre representa las instancias psquicas prohibidoras. Y es tam-
bin el papel que ha desempeado gustosamente en la sociedad patriarcal
tradicional, cuya imposicin ya no es evidente, como se ver en el captulo
papeles sociales, cuando menos en los pases industrializados y en los me-
dios urbanos, haga menos neta la identidad paterna.
No obstante, los innumerables trabajos sobre las consecuencias de la par-
Licipacin de los padres en los trabajos domsticos y de crianza de los nios
producen resultados que arrojan una evidencia contradictoria [1]. Este estu-
dio, en realidad retrospectivo, tiende a mostrar que lo que parece constituir
Jl factor predictivo ms seguro por lo que toca a las actitudes sexuadas de
los nios de los dos sexos, es la actitud de la madre a propsito de aquello
que est convenido en denominarse el papel femenino en su conjunto.
Pedersen, en la revisin general que consagra al papel de los padres en
relacin con sus bebs (1983), menciona muchos trabajos que abordan este
nsunto. Retendremos aquellos que muestran la complejidad de los resulta-
dos, no desprovistos de algunas contradicciones, y que tienden a mostrar que
int ervienen mltiples factores que ponen de relieve el medio educativo del
padre, y las relaciones que lleva con la madre del nio desde mucho antes
del embarazo. El padre puede ayudar a la madre, l tiene tambin necesidad
de ese sostn para paternalizarse: se trata de factores "lejanos", cuya exis-
tencia indiscutible hace aleatorias todas las investigaciones que pretenden
pon er en evidencia factores causales. Veremos ms adelante que la historia
72 JAMES M. HERZOG/SERGE LEBOVICI
de todo padre se inscribe en su comportamiento en el nivel de los efectos del
temperamento y de los datos de la situacin.
Pedersen estudia los efectos de la "identificacin sexuada" de los padres y
retoma la idea de una "androginia psicolgica" que puede observarse en
ambos sexos y que ser muy favorable para incitar un proceso precoz de pa-
ternalizacin. Este proceso tambin ser facilitado por la participacin del
padre en el deseo de embarazo, por la preparacin para el parto y por su
presencia en la sala de parto.
El trabajo de las madres ha modificado ciertamente las actitudes de los
padres, pero menos de lo que se dice. Igualmente, los movimientos feminis-
tas casi no han influido en las costumbres de crianza, incluso en el Occiden-
te industrializado.
Es sabido que actualmente los padres se pueden beneficiar de un permiso
parental en lugar de la esposa, una situacin ms bien rara en Francia
donde, sin embargo, el desempleo de los hombres puede obligar a las madres
a trabajar y a dejarle, a sus maridos desempleados, la carga de la crianza de
un beb. En los pases escandinavos el permiso paterno es utilizado muy fre-
cuentemente. Que nosotros sepamos casi no se han estudiado los efectos de
esto sobre el desarrollo de los bebs ni sobre el de sus identificaciones sexua-
les. Belsky y Rovine, al estudiar las dificultades de apego en el transcurso del
primer ao de vida en los bebs, cuyas madres trabajan, pudieron fijar su in-
vestigacin en un nmero, a decir verdad, reducido de casos, donde la crianza
estaba a cargo del padre [2]. Notaron que en estos casos, los nios tenan ms
dificultades de apegarse a sus padres que las nias. Pero en conjunto, la inse-
guridad tanto de nias como de nios les parece a estos autores un riesgo
claro cuando sus madres trabajan ms de un medio-tiempo.
Dos estudios sobre este tipo de crianza
Pruett estudia familias en las que el padre es el principal participante en la
crianza [11). Hall que ciertos sectores del desarrollo parecen ms precoces, pero
duda que pueda hablarse de crianza exclusiva del padre sino ms bien del desarrollo
de capacidades paternales. Todo depende tambin de la simpata o el rechazo que
provoque este estilo de educacin en el entorno social. Los casos en los que esto es re-
sultado de un divorcio deben estudiarse aisladamente. No hay consecuencias visibles
sobre el desarrollo de la identidad sexual.
La influencia del trabajo de los dos miembros de la pareja sobre la paternalidad
ha sido evaluada por Crouter [5): cuando existen dos salarios, la investidura del
padre en el beb es ms intensa, pero quiz esto depende de las relaciones de ambos
padres entre s. Ah tambin los autores son reservados acerca del valor de sus con-
clusiones; exigen que se tome en cuenta lo que denominan ecologa familiar.
Los efectos del recin nacido en el padre, segn Greenberg y Morris [6)
Treinta padres primerizos de recin nacidos, interrogados de dos a tres das despus
del nacimiento, declararon:
1;LPADRE 73
encontrarlos bellos;
tener ganas de tocarlos y de tenerlos en brazos;
reconocerlos y poder describir sus rasgos, lo que les permita hablar de un cierto
parecido con ellos;
experimentar un cierto sentimiento de exaltacin.
Los autores incluso se preguntan si no estamos aqu ante un cierto estado de exci-
t.acin que disimula la depresin paterna del posparto.
Cabe notar que las madres de estos bebs no se sintieron frustradas por la impor-
t.uncia de estas investiduras paternas que se acomodan a lo que ellas han general-
mente deseado e imaginado durante su embarazo.
La vida de pareja parece tener algo que ver con la actitud de padre y
rnadre frente al recin nacido. Cuando los dos progenitores trabajan, todo
HU cede como si los padres, como movidos por un entendimiento tcito, deja-
nm que las madres "olvidaran" sus fatigas a travs de la reanudacin del
contacto afectivo con sus bebs. Pero cuando son slo ellos los que trabajan,
lns madres se ponen felices cuando por las tardes pueden dejar un poco su
vigilancia materna y aceptan gustosas que los padres acten. Cuando padre
y madre estn juntos cerca del beb, la calidad de sus interacciones no es
1n uy buena, ni hacia su beb ni entre ellos. Los padres slo buscan hacer rer
11 sus bebs cuando estn a solas con ellos. Y los bebs con frecuencia se
ponen exigentes cuando los padres intervienen junto con sus madres, como
r.uando sta se ocupa de un hermano o hermana. Mientras transcurren las
nctividades de cuidado del beb (la alimentacin en particular), el dilogo
nntre padre y madre se enriquece.
La interaccin entre padre y beb es muy parecida a la que se observa con
111 madre, pero frecuentemente es ms estimulante y violenta. El padre mece
ve rticalmente al recin nacido y tiene tendencia a lanzarlo al aire, a mirarlo
dsde abajo y a acercrselo a la parte lateral del cuello, que es para l una
'l.ona ergena, como no lo es el pecho, y s lo es en la mujer. Los intercambios
Hon. ms tctiles y menos visuales. Despus de un ao, los padres lanzan a
H beb al aire y lo atrapan en medio de risas a veces llenas de temor. Bra-
'l.olton confirma la especificidad del intercambio del beb con su padre desde
l11H primeras semanas [4]. Segn l, los bebs miran a sus padres con ojos
111 1\s abiertos y los ciclos interactivos son ms amplios con ellos y ms entre-
m rtados. Judit Kestenberg afirma que hay una mejor sincronizacin de in-
1.orcambios motores entre los bebs del sexo masculino y sus padres [7].
Por otra parte los padres, desde el nacimiento, tratan de manera diferente
11 HUS hijos y a sus hijas, pues con ellos tienen mejores intercambios verbales
,Y l;nctiles, mientras que dejan que sus hijas se beneficien de los que tienen
10 11 ::ms madres. El reconocimiento precoz del recin nacido, en cuanto a la di-
li ire ncia entre el padre y la madre, no parece confirmar la versin de Ren
Hpi tz que hace del padre el modelo de la persona sobre la que se desplaza la
111iHicdad de separacin, en el momento en el que hace su aparicin la fobia de
74 JAMES M. HERZOG/SERGE LEBOVICI
una cara extraa. Vemos aqu una contradiccin interesante entre la cons-
truccin apres coup de los psicoanalistas, quienes describen los efectos de
"edipificacin" de la presencia reconocida del padre [8], y la observacin direc-
ta del hacerse interactivo, que parece mostrar otro papel del padre, quien
prepara para la separacin y favorece el aprendizaje, a veces de manera ldi-
ca. En lo que precede hemos descrito, sobre todo, las condiciones de acceso a
la paternalidad, esencialmente las que predisponen a los hombres, y en parti-
cular las debidas a las modificaciones de la vida fanliar en nuestra sociedad
postind ustrial.
Falta saber si estas cualidades que se descubren dependen slo de estos
cambios o si definen un paternaje instalado en el corazn de la vida psquica
viril.
Sin embargo, los nios casi no tienen tales fantasas. Ms que verse como
padres, se ven como guerreros o seductores, pero juegan de buena gana a ser
madres prolficas. Por otra parte, Bettelheim describe los dafi.os simblicos
que se les inflige en ciertas sociedades; estima que la circuncisin podra no
ser sino la forma reducida de una subincisin ritual de la cara inferior del
pene [3]: as el hombre se ve obligado a orinar, como las mujeres, sentado; de
este modo puede imaginar que va a tener bebs. Pero, por otra parte, su de-
sarrollo le permite sobrepasar, en los casos habituales, su deseo de identifi-
cacin femenina, nacido desde los primeros intercambios afectivos y proto-
rrepresentativos, y abordar sus identificaciones secundarias que le permiti-
rn inscribirse en la continuidad de las generaciones paternas.
Entonces el paternaje es ms que el solo acceso a las funciones de la pa-
ternalidad. Inscribe tambin, en el destino del padre, la procreacin, el papel
que ste desempea junto a la madre del beb y sus capacidades de personi-
ficar al supery, que prohibe la posesin completa de la madre por parte del
nio.
Pero, de hecho, el acceso a la paternalidad y al paternaje dependen tam-
bin de las capacidades del beb, de su temperamento y de las condiciones
histricas que inscriben sus particularidades en un destino humano.
ALGUNAS OBSERVACIONES CLNICAS
Algunas observaciones clnicas pueden ayudarnos a especificar el papel de la
personalidad del padre en las interacciones observadas en el transcurso del
segundo ao. 1
1
Este pasaje fue redactado exclusivamente por J. Herzog con base en la exposicin que pre-
sent en el X Congreso de la Asociacin Internacional de Psiquiatra del Nio, el Adolescente y
Profesiones Afiliadas (Dubln, 1982).
l:LPADRE 7!"
l ~ J primer caso estudiado ser el de Jamal. Tiene tres aos, es fuerte y juega con su
rndre que est tirada al sol. Cuando inicia un movimiento su madre le dice: "No, no
hagas eso." l se detiene, pero ella da la impresin de tener un poco de miedo por lo
que har en seguida su hijo. Despus de haber observado a la madre y a su hijo,
ontro [J. Herzog] en el cuarto. Jamal no se mueve mientras su madre sale del cuarto
y sugiere que yo me ocupe de su hijo. ste comienza a bailar cerca de m, y luego
lunza patadas y golpes en mi direccin. La madre dice que su hijo est "siempre as"
y se queja de su carcter agresivo. Los padres no estn casados: ella tiene veinte
uos. El padre del nio est ausente con frecuencia pero telefonea con regularidad.
Ms tarde tendr ocasin de observar a los tres protagonistas juntos: la madre pare-
ca incitar a Jamal a encolerizarse. He observado que Jamal se mantiene muy tran-
quilo mientras su padre toca su collar de cuero, como pasa en este momento, es como
. j pudiera entender un mensaje secreto. Si el padre y el hijo estn solos y juntos, la
Lcnsin parece disminuir y los dos juegan sin problemas. Cuando, en estas condicio-
nes, entro en la pieza en la que se divierten, el padre se quita el cinturn de cuero
del cuello y se lo pone en la cintura pasndolo por las presillas del pantaln. Sonre
11 mpliamente y dice: "Mi madre se pona siempre su cinturn alrededor del cuello
uando haba que meterme en orden. Eso ayuda a Jamal a escuchar mejor."
Vuelvo la semana siguiente. El padre est ausente . Juego con Jamal al juego de
lus 'jirafas". Se trata de una madre y un beb que siempre tienen hambre, pero que
no tienen el cuello lo suficientemente largo como para alcanzar las hojas altas de los
1\ rboles. La mam no alimenta suficientemente a su beb. Est nerviosa y arroja las
hojas lejos. Yo propongo que le pidamos a otra jirafa que nos ayude. El nio se opone;
quiere otra jirafa que se llama pap y que yo vaya a buscarla. Jamal organiza luego
una batalla entre el padre y la madre. Durante este tiempo, el beb jirafa, abandona-
do, no recibe nada. Jamal agarra ahora a mam jirafa y la lanza violenta mente sobre
ol muro, lo que hace que el beb jirafa se quede a solas con su padre. J amal dice en-
1.onces: ''beb tiene ms, quiere ms". Est calmado, con la cabeza baja y aire de tris-
1.nza. De pronto me da una patada, me mira, luego desva la mirada. Va a agitarse de
nuevo cuando su madre se nos rene. Enciende las lmparas, lanza sus cubos al aire,
ole. Cuando recibo un golpe que me estaba manifiestamente destinado, lo agarro y lo
nncierro en mis brazos donde lo mantengo a la fuerza. l se distiende visiblemente y
rne sonre.
Esta corta vieta clnica permite ilustrar una interaccin verdadera y es-
pecfica entre una madre y su nio, y entre una madre, su nio y el padre.
l ,a observacin de una secuencia de juego nos informa sobre algunas din-
rn icas propias de esta familia y sobre la naturaleza de los problemas espec-
fi cos de Jamal. Pero casi no nos informa nada sobre el papel del padre del
nio en su desarrollo preedpico, ni sobre la pertinencia del estudio de las re-
laciones entre el padre y la madre para comprender el papel del padre. ste
juega caricaturescamente el papel de la abuela materna con su collar de
cuero alrededor del cuello. Sin embargo, la secuencia del juego de la jirafa
nos permite comprender la "carta intrapsquica del mundo exterior" y nos
deja percibir tambin algo del mundo interior del nio y los aspectos intrap-
i;fquicos de su funcionamiento mental.
76 JAMES M. HERZOG/SERGE LEBOVIC I
Este ejemplo llev a uno de nosotros [J. Herzog] a profundizar la observa-
cin natural de ocho nios de diez aos para hacerse una idea de la represen-
tacin que tenan de s y de la que tenan de su padre. Se pudo constatar que
las interacciones de los padres con sus nios, y esto en ambos sexos, son esen-
cialmente motrices (empujar, zarandear, hacer cosquillas, etc.). Por lo tanto,
el comportamiento del padre podra calificarse como de ms "agresivo".
Tambin podemos sealar otro aspecto repetitivo de esas interacciones
padres-bebs: no solamente instauran los padres de entrada un juego que es
un "barullo" con sus bebs, sino que son rudos, al menos cuando se trata de
varones. Y cesan bruscamente el jaleo cuando las cosas se hacen ms bruta-
les, ruidosas o destructivas. Para hacer que sus bebs se detengan, pueden
darles una nalgadita. Tambin puede notarse un evidente cambio de afecto
en el padre cuyo primer "no" es todava amigable pero que pronto se vuelve
severo. El afecto del beb parece evolucionar al igual que el del padre, al
mismo tiempo que parece tener en cuenta lo que siente la madre que est
presente en la escena entre el padre y su hijo. ste intenta generalmente re-
comenzar aquello que desemboca en rdenes paternales terminantes.
Esta manera de actuar, sobre todo muy clara luego de los 30 meses, parece
indicar la capacidad del beb para representarse a su padre de una manera
distinta a la imagen interna que tiene de la madre, lo que evidentemente no
implica que se trata del principio de esta actividad mental. Todo sucede como
si las interacciones no fueran ms que las interacciones con las interaccciones
mentalizadas, las cuales devienen la fuente viviente de las representaciones
psquicas: la accin precede al pensamiento y lleva a la aparicin de un nuevo
esquema de accin. El padre es el objeto de slidas representaciones mentales
hacia el fin del segundo ao y su presencia implica ms perturbacin que ho-
meostasis.
En estas condiciones interactivas podemos preguntarnos con todo derecho
si el padre no instaura un sistema de afectos ms violento que su esposa, la
que podra desempear un papel ulterior, importante en la organizacin de
sentimientos de gozo, excitacin sexual, clera, etc. Parece, por otra parte,
que los bebs educados sin padre con frecuencia son incapaces de modular
sus interacciones violentas con sus pares. As, el papel ms perturbador del
padre organizara el paradigma de control de los afectos intensos.
De hecho, los padres frecuentemente llegan como tromba e interrumpen
el desarrollo de situaciones diversas en las que participan los bebs, lo que
exige de ellos una adaptacin rpida y fcilmente aceptada. Los pequeos no
parecen sufrir por este comportamiento paterno que ms bien les gusta. Es
como si el padre estuviera encargado de organizar los comportamientos y los
fantasmas agresivos. Ya hemos visto que en el caso de Jamal, el padre esta-
ba mucho tiempo ausente, aunque el nio para controlarse tena necesidad
de la presencia de su padre, con su collar de cuero al cuello, que introduca
la disciplina que a l le haba impuesto la abuela paterna del beb. La canti-
dad de agresin actuada parece ser ms importante entre los bebs que slo
l:LPADRE 77
viven con sus madres que en las familias biparentales.
Estas constataciones que surgen de la investigacin clnica pueden confir-
marse con la experiencia de la psicoterapia.
Gabriel es enviado a anlisis por el terapeuta de su madre. Sus padres hablan de las
dificultades en la escuela. Su I.Q. es de 154. Gabriel no puede vivir en su escuela
donde no logra estar atento y hace de todo un drama. El padre habla abiertamente del
encanto de este chico que es su primognito, as como de sus fantasmas a este respec-
Lo. Por lo tanto me pregunto si este padre no delega en su hijo el venir a verme. La
madre es menos expansiva y ms violenta . Ha hecho estudios de psicologa del
;omportamiento y est por instalar para su hijo un sistema intrafamiliar de puntos.
Despus de largas entrevistas previas con sus padres, me encuentro con Gabriel,
quien me sorprende por su aspecto menudo y su belleza. Dibuja con gran fineza un
jefe militar chino que odia a las mujeres y diseca sus cerebros. Hemos pasado muchas
:.emanas con el doctor "Foumanch". El nio crear tambin un zoolgico de seres h-
bridos cuyo cerebro ha sido desdoblado y a quienes les ha dado la vida este doctor. El
anlisis mostrar que algunas acciones de este personaje son criminales y deliberadas
un tanto que otras son fortuitas. Por otra parte, este personaje ha tenido una infancia
muy infeliz; sin embargo, ha sido amado por perros, que son su devocin. Pero el doc-
lor vuelve locos a los perros al hablarles una lengua que slo comprenden a medias, lo
que hace ronronear sus cerebros, es decir "ronronear de placer". Para entender este
lenguaje, el nio va a realizar unos complicados bocetos y a escuchar lo que dice el
Kabio y cruel doctor chino. ste los hace dar saltos que excitan mucho al nio, quien
dice: "Los lanza al aire." Yo le hago ver que el doctor no toca a sus perros; Gabriel me
trata de idiota y me dice: "Lo hace con palabras." Las palabras del doctor hacen saltar
y "retorcerse" los cerebros de los perros mestizos. Las palabras son, pues, poderosas.
i\s, en la situacin transferencia!: "T puedes, hablando, perturbar la computadora."
1facerme callar ha sido para Gabriel el modo de concentrarse y de prestarme aten-
in; as l poda limitar la eficiencia de los fantasmas inoportunos.
El padre de Gabriel es un hombre muy inteligente que me ha dicho desde la pri-
mera entrevista que l saba que haba estimulado demasiado a su hijo. Parece que
oste aspecto de su comportamiento con su nio puede llevar a ste a identificarse con
este doctor Fou .* El padre no saba lo que pasaba en el anlisis de su hijo, pero indi-
.:u ms de una vez que su mujer detestaba orlo hablar de su trabajo de neurofisilo-
f(O. sta era sin duda la razn por la que l mencionaba esto con frecuencia delante
de Gabriel, a quien a veces llevaba a su laboratorio porque el nio quera ver un
perro en experimentacin. Se entiende que no se trata de establecer aqu una analo-
1:fa completa entre la situacin teraputica y los recuerdos evocados por el padre.
1'cro estamos en derecho de preguntarnos en dnde figura aqu la madre. Por otra
pmte el padre est reconstituido en la transferencia como todopoderoso, omnipresen-
t.c y muy agresivo.
Hemos elegido este ejemplo porque parece confirmar las consecuencias de
In paternalidad, sobre todo en la educacin de los varones. Este tipo de
padre tiene una conducta que propongo denominar como tipo "kamikaze".
"' Cabe decir que fou quiere decir "loco" en francs. [T.].
78 JAMES M. HERZOG/SERGE LEBOVICI

CONCLUSIONES J. 'LOS HERMANOS Y LAS HERMANAS

Hemos estudiado los cambios que quiz lleven, en la actitud de los padres, a SERGE LEBOVlCI
una mayor participacin en la crianza de los bebs: el paternaje.
Podemos volver a insistir aqu sobre los efectos reales, pero moderados,
del trabajo que tienen las mujeres en la paternalizacin y en los cambios de
actitudes de los hombres con respecto al cuidado de los bebs. Hemos visto la
multiplicidad de factores que desempean un papel en este nivel: la infancia Las relaciones del beb con sus hermanos y hermanas no se han estudiado
del padre, su nivel sociocultural, sus cualidades afectivas, etc. Recordemos y, pese a ser muy cercanas a las relaciones del beb con sus pares, presen-
tambin que el padre necesita del apoyo afectivo de la madre para volverse tan, sin embargo, especificidades siempre variadas y en evolucin. En las
un padre interesado, pues l tambin atraviesa una fase de depresin pos- pginas que siguen evocaremos sin duda su carcter enriquecedor, pero
puerperal y se puede hablar de una depresin de tristeza en l (blue depres- Lambin los conflictos que provocan.
sion) [12]. Sabemos tambin que el nmero de divorcios es significativamen-
te ms importante cuando el beb nace en malas condiciones, por ejemplo,
cuando hay prematuridad.
Pero el acceso a la paternalidad es tambin fruto de la historia, de carac- LOS PROBLEMAS VINCULADOS A LAS RELACIONES FRATERNAS:
teres y de personalidad de los padres, as como de sus relaciones de pareja. LA RIVALIDAD FRATERNAL

El beb, por su parte, tiene aqu un papel decisivo.

As, como lo recuerda Naouri [9], el beb que tiene una madre, tiene dere- La palabra inglesa sibling caracteriza la participacin de hermanos y her-
cho a su padre, ante todo como un personaje tercero y mediato, pero el papel manas en las relaciones generacionales, esencialmente marcadas por la ri-
que ste ha desempeado con relacin a su beb en el hacerse interactivo, no validad fraterna [4]. Las leyendas y mitos que ilustran esto son numerosas:
puede inscribirse en las modalidades del carcter y del comportamiento ulte- Can y Abel, y Esa y Jacob son las versiones bblicas. Aldomavar tambin
rior del beb. da cuenta de esto: la rivalidad que se manifiesta si el hermano primognito
Liene menos de dos aos ms que el segundo tiene un papel constructivo y le
permite a aqul diferenciarse mejor del menor [1]. Si el primognito tiene
BIBLIOGRAFA ontre dos y cuatro aos ms, la rivalidad produce en ste manifestaciones
regresivas o conductas violentamente agresivas que expresan su superiori-
[1] Baruch, G.D. y R.C. Barnet, "Father's par- [7] Kestenberg, J. et al., "The development of
paternal attitudes'', en Father and ch.ild;
dad. Esta diferencia parece indicar que los celos testimonian ms que nada
ticipation in family work and children, sex-
role a ttitudes", en Chi {d Deuelopm.ent, Deuelopm.ental and clinical p erspectiues, la angustia de una prdida de identidad. El cara a cara entre "yo y los otros"
1986, 57: 1210-1223. S.A . Cath y A.R. Gurvitt, J .M . Ross ha sido ilustrado por Wallon y Lacan, con su metfora del espejo que mues-
[2] Belsky, J. y J. Rovine, "Non-maternal care (comps.), Boston, Little and Brown , 1982. Lra los efectos mimticos que estn obrando en el proceso de identificacin
in the first year of life and the security of [8] Lebovici, S . y R. Diatkine, "Les fantasmes 13, 6]. Esto permite describir los efectos intrusivos de la rivalidad entre her-
infant-parent attachment", en Child Deue- chez l'enfant", en R eu. Fran<;. Psy ch.an.,
manos y hermanas: el drama de los celos tiene que ver, de algn modo, con
lopment, 1988, 59: 157-167. 1954, 18, l: 108-159.
[3] Bettelheim, B., Les blessures symboliques [9] Naouri, A., Une place pour le p re, P ars, la imagen que el nio se construye de s mismo y le permite tambin dife-
(1954), Pars, Gallimard, 1974. Le Seuil, 1985. renciarse de sus hermanos y hermanas.
[4] Brazelton, B., "Behavioral competences of [10] Pedersen, F.A., "Differentiation of the fat-
the newborn infant", en S em.inars in Peri- her's role in the infancy period", en Aduan-
natology, 1979, 3: 42. ces in Fam.ily Interuention , 1985, 3: 185-
[5] Crouter, A.C. et al., "Processus underlying 200. LA RIVALIDAD FRATERNA EN LOS BEBS
fathers involvment in dual-earner and sin- [11] Pruett, K., The nurturing fa.th.er, Nueva
gle-carner families", en Deuelopm.ental York, Werner Books, 1987.
Psychology, 1987, 23, 3: 431-440. [12] Zaslow, M., Pedersen, F.A. et al., "Depres- Si un niito(a) se siente puesto en ridculo por un hermano o hermana que
[6] Greenberg, M. y N. Morris, "Engrossment: sed mood in new fathers: associations with ncaba de nacer reacciona con frecuencia de una manera inesperada que dis-
The impact of the newborn upon the fat- parent-infant interaction", en Genetic, So- g-ust a a los padres, pues el recin nacido es rechazado con frecuencia y a
her'', en Am. J. of Orthopsych.iatry, 1974, cial and General Pscych.ology Monographs, veces salvajemente agredido. A partir de este momento, los padres van a con-
54: 520-553. 11, 2: 133-150, s.f.
de nar, a veces enrgicamente, estos celos fraternos. Llega a suceder que la
[79)
 SERGE LEBOVICI
1.os HERMANOS y LAS HERMANAS 81
80
(ll. interior de la pareja, depende de factores complejos relacionados con las
madre muerda al primognito que ha mordido al menor. Se toman, pues,
modalidades de los cuidados de crianza, pero tambin a la existencia del do-
precauciones para evitar los celos, por ejemplo, se considera que el recin
minio que ejerce uno de los gemelos sobre el otro. Girard ha propuesto un es-
nacido le aporta un regalo a aquel que lo precede en el amor de los padres, y
tudio terico del mimetismo que tiene, segn l, dos efectos [2]: l] hacer de
se intenta hacer participar al primognito en los cuidados de crianza del ms
los que no son iguales los chivos expiatorios (los gemelos son frecuent es en
pequeo, etctera. los mitos fundadores), y 2] hacer tambin de lo semejante un modelo de
El primognito(a), en suma, debe afrontar una doble rivalidad, con el ms
identificacin que exige el desvo por referencia a la identificacin que lo "se-
pequeo, pero tambin, no debemos olvidarlo, con el padre del mismo sexo,
mej ante" instituye sobre un tercero.
con quien se ha comenzado a establecer el proceso de identificacin. La vio-
Una investigacin actual ha intentado, de entrada, estudiar la relacin
lencia de esta rivalidad, en efecto, pone en movimiento sentimientos de om-
"Lridica" como un espejo de aumento de los procesos de diferenciacin den-
nipotencia del beb sobre sus padres. El recin llegado testimonia tambin
1.ro de la relacin fraterna [5]. Este primer enfoque no ha sido fructfero por-
el sentimiento confirmado de que existen relaciones privilegiadas entre los
qu e la hiptesis de una relacin de la madre con una pareja de gemelos rara
padres que lo aman y celebran el fruto de su unin. Identificarse y rivalizar,
voz se confirma.
son, por lo tanto, sentimientos vinculados. Acabamos de ver aqu las conse-
Las perspectivas actuales de este estudio parecen indicar que existe una
cuencias posibles, que ms valdra que los padres aceptaran con humor.
relacin entre la habilitacin psicolgica, puesta en prctica por la madre
Bien vista, la evolucin larga y a veces difcil para soportar los celos, fuente
durante el primer ao de vida de los gemelos, y el tipo de relacin que se ha
de conductas agresivas y regresivas, siempre caprichosas, depende tambin
Instituido entre los dos nios. Estas investigadoras han puesto en evidencia
de la acogida que le den los padres al nuevo embarazo, y de su humor en el
1.ros tipos de relaciones: l] la gemelizacin precoz; 2] la bsqueda de dos re-
momento del nacimiento, el cual est marcado por una separacin del pri-
lnciones didicas, y 3] la relacin entre cuatro, que incluye al padre o a
mognito de su madre, prdida que es inmediatamente resentida. Si la
nlgn otro personaje, como la abuela materna.
madre est muy deprimida a su regreso, las dificultades pueden agravarse.
Esta eleccin depende de factores a veces externos a la situacin de los ge-
No entraremos en la descripcin detallada de estas manifestaciones de ri-
1nclos (situacin de la familia), pero tambin de factores especficos, como los
validad que pueden aumentarse debido a las condiciones del n acimiento, del
1rntamientos llevados a cabo contra la esterilidad y el tipo de n acimiento,
deseo de embarazo y del nio que ha soportado el nacimiento del menor. Los
q11 c a veces es prematuro y produce la hospitalizacin prolongada de uno de
nacimientos demasiado cercanos el uno del otro son penosos tanto para los
loHgemelos, etctera.
padres como para los hijos. Cuando tales nacimientos son muy cercanos, los
La relacin entre los gemelos tambin vara, desde quienes se comportan
primognitos se habitan a ello y los celos se manifiestan sobre todo con el
tomo una pareja, hasta situaciones ms bien indiferentes o a conductas
nio que sigue al primognito. En el caso de un nuevo beb que viene dema-
111rresivas. El hecho de ser gemelos monocigticos o no, tambin, sin duda,
siado pronto es inevitable un destete ms bien brutal. Cuando esto sucede
1lo ne que ver con lo que sucede entre ellos.
los celos ms o menos se enmascaran y luego se compensan con la participa-
Los efectos de la rivalidad fraterna han sido estudiados en sus aspectos
cin natural de los mayores en los cuidados de crianza. Pero los celos persis-
11 ogativos y por las dificultades que esto suscita en la vida familiar. Los con-
ten como un sentimiento vivo, aun en nios de ms aos.
lli ctos ligados a los celos tienen que ver tanto con las dificultades de identifi-
Cuando el nacimiento es posterior a un drama familiar, como la muerte
t'llcin como con las heridas narcisistas, pero no debemos olvidar que facili-
anterior de un beb, los primognitos, si existen, han entrado en la tormenta
111 11 la elaboracin de la autonomizacin a travs de los efectos del doble, que
familiar y viven tambin sentimientos de culpabilidad particularmente dolo-
111)10 se encuentra en los gemelos, en los que los efectos de pareja son con fre-
rosos, pues con frecuencia han sentido deseos de muerte ms o m enos cons-
11wncia ms aparentes que reales.
cientes en relacin con el que ha desaparecido y stos se reavivan con el na-
ll:stas afirmaciones no deben hacernos olvidar los efectos de solidaridad,
cimiento de un nuevo beb.
11 111 duda ms evidentes en las familias numerosas. Un estudio experimental
dn Wishart parece incluso indicar los frecuentes efectos de aprendizaje cog-
1111Hcitivo que se desenvuelven en la relacin fraterna y que son, despus de
LOS GEMELOS l11do, bien conocidos por las familias, que dicen que los pequeos imitan a los
11111 ndes [7].
Los gemelos son un fenmeno que amerita ser estudiado debido a que tiende
a trabar el proceso de autonomizacin de los nios [8]. La individuacin, en
82
BIBLIOGRAFA
[1] Aldomavar, J-P., "La reprsentation du
frere chez les enfants uniques", en Freres
et soeurs, M. Soul (comp .), Pars, ESF,
1981.
[2] Girard, R., La violencia y lo sagrado, Bar-
celona, Anagrama.
[3] Lacan, J ., "El estadio del espejo como for-
mador de la funcin del yo (je] tal como se
nos revela en la experiencia psicoanalti-
ca", en Escritos 1, Mxico, Siglo XXI, 1971,
pp. 86-93.
[4] Rabain, J.F., "La rivalidad fraterna", en
Tratado de psiquiatra del nio y del ado-
#'
SERGE LEBOVICI
lescente, Madrid, Biblioteca Nueva, 1988.
'[5] Robin, M. y D. Josse, "Recherches sur la
situation mere-jumeaux", en Bulletin Re-
cherche-Bb, 1987, 13: 308.
[6] Wallon, H. y J. Piaget, Los orgenes del ca'
rcter en el nio, Buenos Aires, Nueva Vi-
sin.
[7] Wishart, J.G., "Siblings as models in early
infantile learning", en Child Development,
1986,57: 1232-1240.
[8] Zazzo, R., Le jumeau, le couple et la per-
sonne, Pars, PUF, 1960.
10. LOS ABUELOS
ARTHUR KORNHABER
Cada vez que nace un nio, nacen, al mismo tiempo, los abuelos. Se trata de
1111 hecho biolgico y psicolgico que forma parte del fundamento mismo del
hombre, y cuya importancia ha sido ignorada con mucha frecuencia. Desde
1975, hemos estudiado la naturaleza de las relaciones entre abuelos, padres
.Y el beb para encontrar que el vnculo afectivo entre abuelos y nieto[a]
viene despus de la relacin padres-hijo slo en orden de importancia [1, 2].
Adems, hemos constatado que los abuelos y los nietos desempean un
pnpel los unos para con los otros por el solo hecho de existir, y que los proble-
111as trasmitidos directamente de los abuelos a los padres (en tanto quepa-
dres e hijos) no pasan directamente de los abuelos a los nietos (aun cuando
loH nios imitan a veces las actitudes de sus padres hacia sus abuelos, si no
lm:1 conocen directamente). Tambin hemos aprendido que ser abuelo implica
l.oner un comportamiento instintivo y que la naturaleza les ha destinado pa-
poles particulares. Los nios que tienen una ligazn estrecha con sus abue-
loH son diferentes de otros en cuanto a que tienen una mayor seguridad afec-
11 va y son ms receptivos a otros vnculos, a otras lenguas y a otras culturas.
No instauran una segregacin en funcin de la edad y tienen una actitud po-
HiLiva frente a la perspectiva de envejecer, debido al modelo que les ofrecen
1HIH abuelos. Tambin nos ha hecho ver el estudio que un sistema familiar
lirmonioso de tres (o cuatro) generaciones, constituye el mejor sostn posible
pnra el bienestar afectivo de sus miembros. Ahora bien, es el arribo de un
linb lo que da nacimiento a la familia trigeneracional.
El bienestar de un beb depende de la diversidad de sus medios propios
1111 como los de su familia y los de la sociedad en la que nace, pero en este
1111bajo nos centraremos sobre las relaciones entre el beb y su familia. La
11111.uraleza anterior de las relaciones entre los jvenes padres y los abuelos
rdilcta inmediatamente la manera en la que las tres generaciones se adapta-
11111 a la nueva experiencia y a sus nuevos papeles. La llegada de un beb
1ifiicta a la familia en dos planos: en el afectivo le aporta gozo a todos y en el
11111.ructural desplaza la estructura de generaciones en la nueva familia. Los
11111.iguos nios se vuelven padres y los antiguos padres se vuelven abuelos.
flll nacimiento del beb provoca emociones fuertes entre los miembros fami-
ll11rcs, emociones que los van a vincular. Ninguna de stas es tan fuerte
1111110 la que sobreviene entre una abuela y un abuelo y la hija que los hace
11h11ulos. Una joven madre se expresaba as: "Mi beb me ha acercado a mi
11111dre, por primera vez he comprendido lo que ella senta. La tom de la
11111110 cuando vio a Jeanie (la beb) por primera vez y hubo un sentimiento
[83]
84 ARTHUR KORNHABER
maravilloso entre nosotras. Estaba segura de que algo importante acababa
de suceder, aunque no pudiera ponerlo en palabras. Yo me di cuenta de que
le haba hecho un regalo." Su madre dijo: "Cuando vi a mi nieta comprend
que mi hija haba crecido. No puedo describir lo que sent al ver a mi nieta,
fue maravilloso, que esa beb pudiera provenir de mi propia hija. Era una
parte de m de la que no me haba ocupado." El padre y el abuelo tambin
modifican sus vnculos: un padre (James II) deca: "Hice de mi hijo (James
III), la imagen de su abuelo (James I)."
Los primeros das son decisivos para la familia de tres generaciones. Los
jvenes padres necesitan ser padres a su manera, y los abuelos sagaces
deben mantenerse a cierta distancia y asumir un papel de consejo, de con-
sulta. Esto no es tan fcil, especialmente cuando los miembros de la familia
viven todava viejas querellas entre padres-hijos y no han evolucionado
hacia la separacin y la individuacin. Los abuelos sagaces no usurpan la
autoridad de los padres jvenes, saben que los bebs tienen necesidad de
ellos como abuelos y no como padres suplementarios. El margen para que los
abuelos entren en el papel de aliados apreciados, o en el de "suegros" moles-
tos, es estrecho. Hay una gran diferencia a los ojos de los jvenes padres,
entre los abuelos y los "suegros". A veces los abuelos olvidan, en su entusias-
mo, que ellos no son los padres del beb y penetran en el territorio parental.
Pueden producirse cambios de papeles, y son las abuelas las que con ms
frecuencia van demasiado lejos, lo cual es comprensible dado que los nios
son su dominio por excelencia. La mayor parte de los abuelos, segn nuestra
experiencia, no toma un papel activo hacia los bebs mientras no se sienten
capaces de "hacer" algo, pero prefieren la accin a un papel pasivo de vigi-
lancia. Los nios(as) y las abuelas se atraen mutuamente, es cierto que la
abuela ya ha hecho todo eso.
Cuando los jvenes padres tienen a sus mayores como consejeros o como
sostn, el beb obtiene ganancias indiscutibles. Para el beb es benfico que
sea amado por el mayor nmero posible de personas. Los abuelos maduros
favorecen, pues, el apego afectivo del. beb con sus propios padres. Cuando
esto es as, el beb puede pasar fcilmente algn tiempo en casa de sus
abuelos sin estrs ni angustia; incluso en los periodos crticos del desarpape-
llo. Los abuelos prximos y los padres son intercambiables para los bebs.
Sin embargo, hemos visto que los nios educados de entrada por sus abuelos
son ms distendidos y "fciles" que los que fueron educados por sus padres.
Pero estos nios distendidos no se desempean tan bien, ya que sus abuelos
no se identifican con ellos de manera lo bastante crtica y ha habido dema-
siado "dejar hacer" en lo que toca a su comportamiento. Los bebs que tienen
a la vez padres cariosos y abuelos afectivamente interesados son los ms
equilibrados: sus padres se regocijan de su desempeo y sus abuelos de su
existencia. Jean-Paul Sartre hizo muy buen resumen del amor de los abue-
los al relatarnos cmo poda provocar explosiones de gozo en la casa de su
abuela por el solo hecho de tener hambre!
f,llH Al3UELOS 85
Los padres inmaduros o los abuelos insensibles pueden ser una fuente de
tonsin para el beb. Un padre poco seguro, incapaz de pedir consejo a los
111> uelos, puede tener celosamente alejado al beb de las atenciones de
loH a buelos, quienes sufren cuando no tienen acceso a su pequeo bienama-
do. Esta herida puede fcilmente transformarse en clera y rencor, y desem-
bocar en una querella familiar que termine con la separacin de los abuelos
y Hu pequeo, con el aislamiento de los padres y con la ruptura de la familia
l.l'igeneracional.
Y los abuelos insensibles que no responden al ajuste que exigen los jve-
110H padres se arriesgan a ser evitados. Cuando los abuelos no asumen su
1111cvo papel y continan tratando a los jvenes padres y a su pequeo de la
111i.ma manera y sin efectuar este desplazamiento generacional, pueden
provocar que los padres se rebelen contra ellos. Existe un problema subya-
1onte de envidia que se abre paso (y que con frecuencia es objeto de cierta
diversin) entre los padres, los abuelos y los bebs. Al ver cmo se compor-
l.11n m aravillosamente los abuelos con sus pequeos, algunos padres se
ponen celosos debido a que sus padres tratan al beb mejor de lo que ellos
1'11mon tratados (especialmente cuando el beb se parece al abuelo o a la
111>uela). El mito de acuerdo con el cual los abuelos "consienten" a los nietos
w npoya en una realidad muy cierta. En casos extremos, hemos podido ob-
11orvar el desarrollo de una rivalidad fraterna entre padre y beb para
1111 nar la atencin de los abuelos.
Los bebs no son pasivos, su temperamento, su apariencia fsica, su com-
portamiento y su naturaleza influyen fuertemente en la respuesta del entor-
110 . Llega a suceder que los abuelos entran en competencia unos con otros
1111ra obtener la atencin del beb. A veces los abuelos eligen a uno de los nie-
1t IH o nietas como "preferido" y lo colman de regalos, con gran tristeza de los
111,ros. Pero sucede tambin que un beb prefiere a uno de sus abuelos en de-
l 1irn.ento de los otros, y esto tambin puede ser fuente de perturbaciones.
l ~n las relaciones entre abuelos y nietos, como en cualquier otra relacin,
l11do puede pasar. Lo importante para los especialistas es acordarse de que
111 relacin entre abuelo/nieto es importante y profunda. Tal relacin debera
11 r favorecida no slo por los miembros de la familia sino por la sociedad.
1.OH profesionistas del campo relacionado con los bebs deberan tomar con-
1loncia de que pueden implicar a los abuelos en su trabajo con los pequeos,
11 la vez como consejeros y como sostn. Ya sea que se trate de los cuidados
111tidianos, del sector escolar, de las actividades religiosas, del mundo del
l 111bajo o de las autoridades gubernamentales, es importante reconocer y
111H petar este poderoso vnculo y actuar para favorecer estos lazos entre las
11 11oraciones. Nuestra recomendacin para todos es que impliquen lo ms
t110 puedan a los abuelos en el trabajo con los nietos.
l~n el dominio de la salud mental es particularmente importante que
11111 uspecialistas reconozcan los recursos inexplorados que pueden ofrecer los
11 h1H.i los como apoyos en el trabajo clnico. Las entrevistas con los abuelos de-
86 ARTHUR KORNHABER
heran ser una prctica corriente en la evaluacin de los nios(as) y deberan
poder ser reclutados como colaboradores clnicos en los programas de trata-
miento. Los abuelos representan una fuente importante de sostn para los
padres, sobre todo en situaciones problemticas (enfermedad, divorcio,
muerte de uno de los cnyuges), y los terapeutas deberan poder recurrir a
esta ayuda. Las posibilidades de servirse tilmente de los abuelos depende
slo de la creatividad del terapeuta.
Los profesionistas que se ocupan de los bebs deberan ser particularmen-
te conscientes de la necesidad de educar, desde el principio, a abuelos y pa-
dres acerca de la importancia de la relacin abuelo/nieto. Es preciso saber
que los primeros das son determinantes para los vnculos que se de:=arrolla-
rn entre abuelos y nietos. Hay que incluir a los abuelos en todos los procesos
del nacimiento: en los cursos sobre parto sin dolor, con los padres y durante el
parto. Conviene recomendarles que estn disponibles en el transcurso del pe-
riodo de posparto, que les ayuden a los jvenes padres y que aprendan a cono-
cer al pequeito. Hay que ensearles a los padres a respetar el vnculo entre
los abuelos y su hijo, y permitirles pasar juntos el tiempo suficiente. Hay que
reclutar a los abuelos como voluntarios para que aporten su tiempo y su ener-
ga en escuelas, hospitales, clnicas y otros lugares de actividad. Es particu-
larmente importante que los nios tengan contacto con personas viejas en la
casa, en su vida cotidiana o en la escuela.
Estudios recientes nos muestran que en una larga perspectiva de vida,
el lazo entre abuelo y nieto es indispensable para la salud afectiva de las
tres generaciones. Cuando esto se evala y mantiene, la moral familiar es
de mucha calidad y posee todos los beneficios (afectivos, sociales, fsicos e
intelectuales) para todos los miembros de la familia. Cuando son partici-
pantes y cariosos, los abuelos aportan al beb una seguridad afectiva, un
sostn a los padres y obtienen un significado para s en la ltima etapa de
su propia vida.
'1'-
BIBLIOGRAFA
[l] Kornhaber, A y K.L. Woodward, Grands- [2] Kornhaber, A., Between parents and grand-
parents, petits-enfants: le len vital (1981), parents, Nueva York, Saint Martin Press,
Pars, R. Laffont, 1988. 1987.
U . LOS ASPECTOS ANTROPOLGICOS Y ETNOLGICOS
JACQUELINE RABAIN-JAMIN
'En un artculo de 1975, con la ayuda de las herramientas del anlisis antro-
polgico, F. Hritier clarificaba el debate consagrado al estado de la familia
en las sociedades occidentales contemporneas. La autora sealaba que si
bien la frecuencia de las uniones premaritales, la importancia de los nios
nacidos fuera del matrimonio y las nuevas formas de vida en comn mostra-
ban que las modalidades de alianza eran criticadas -e incluso se ponan en
tela de juicio sus principios-, no suceda lo mismo con los vnculos de filia-
cin y consanguinidad, no haba desafecto de los jvenes hacia su familia y
1 grupo de descendencia segua siendo un lugar de ayuda mutua y afecto [2,
1, 6, 13].
No es posible interrogarnos sobre la familia y sobre el lugar que ocupa el
beb dentro de sta en las diferentes sociedades, sin analizar las reglas que
concurren a su establecimiento, a su composicin y a su sobrevivencia: re-
g'las de filiacin que precisan la pertenencia a un grupo socialmente definido
de parientes, sistemas de parentesco que determinan la manera en que cla-
Hificamos o nombramos a los consanguneos y a los familiares (y que no se
reducen a simples nomenclaturas), reglas de herencia y trasmisin de bie-
nes, modalidades de alianza matrimonial y reglas de residencia.
El anlisis de las diferentes formas de sociedad humana nos muestra que
estas reglas que definen los sistemas familiares presentan un juego extrema-
damente variado de combinaciones posibles. Uno puede dejarse llevar por
ostas diversidades o poner al da ciertas regularidades, pero aqu surgen pro-
blemas de vocabulario, por ejemplo, el empleo de la palabra "familia" que nos
resulta tan familiar pero que no traduce aqu o all las mismas realidades.
Los juristas del siglo XIX y los primeros antroplogos consideraban a la fa-
milia tal como la conocemos hoy, bajo su forma conyugal, como fruto de un
desarrollo reciente, una especie de fase acabada de evolucin de la humani-
dad, en la que se afirmaba de modo prevaleciente la monogamia, la residen-
:ia independiente de la joven pareja y la determinacin de los vnculos ge-
nealgicos, a la vez, en la lnea masculina y la femenina. Cuando otros nu-
merosos trabajos nos permitieron impugnar las tesis evolucionistas, la fami-
1ia, definida como una unidad social que se basaba en "la unin ms o menos
duradera y socialmente aprobada de un hombre, una mujer y sus hijos" [10],
pareci, a la inversa, como un fenmeno prcticamente universal. Se la en-
contraba tanto entre los grupos humanos que tenan un nivel tecnolgico y
cultural muy rudimentario como entre los pueblos ms desarrollados.
[871
 88 JACQUELINE RABAIN-JAMIN
Sin embargo, la familia elemental, conyugal, formada por el padre, la
madre y los nios no es una institucin universal. Actualmente conocemos el
caso clebre de los nayar de la costa Malabar de las Indias, sociedad en otros
tiempos guerrera en la que las mujeres nominalmente casadas tenan hijos
de amantes ocasionales [10, 6]. Estos bebs pertenecan a la lnea materna,
es decir, eran puestos bajo la autoridad de los hermanos de la implicada,
ellos mismos amantes ocasionales de otras mujeres [3].
En las sociedades matrilineales, las variaciones.en el principio de residen-
cia engendraban diferentes configuraciones del grupo domstico. Por ejem-
plo, entre los senufo nafara de Costa de Marfil, grupo en el que cada uno de
los conjuntos permaneca en su pueblo de origen, el marido "visitante" se en-
tregaba, por turno, al caer la noche, a una u otra de sus esposas. En este
caso, incluso si la pareja conyugal no corresponda a una unidad residencial
y econmica, el marido era reconocido, sin embargo, como el padre de los 1
nios y poseedor de la esposa, y era el nico compaero sexual autorizado.
Por lo general, en los sistemas matrilineales el padre no pertenece al
mismo grupo de parentela que el nio. En las formas puras de estos siste-
mas, est presente como un allegado. Se ha dicho que las sociedades matrili-
neales se basan en un "parricidio jurdico" [8] en la medida en la que la ma-
trilinealidad erige una barrera entre el padre y sus hijos e hij as. El sistema
matrilineal debe .limitar el papel social y educativo del padre; conviene evi-
tar que este papel no se ejerza en detrimento de los tos maternos, es decir,
de los hombres del grupo [14] . A diferencia del sistema patrilineal en el que
la patrilinealidad puede "perder" a las mujeres que se casan con los parien-
tes polticos, en el matrilineal, la matrilinealidad debe cons.e rvar el control
tanto sobre los miembros femeninos como sobre los masculinos. El vnculo
padre/hijo puede entrar en competencia con el de to. materno/sobrino y es
fuente potencial de tensin. Se trata aqu de delimitar las esferas de autori-
dad. Se podr; por ejemplo, concederle una cierta autoridad al marido en la
esfera domstica, pero no dejarle ninguna en la esfera del linaje.
As pues, la familia conyugal que conocemos, constituida por el padre, la
madre y los hijos, no es siempre la unidad residencial y eco:imicq. por la que
pasan la educacin y la herencia. En el caso de las sociedades patriliniales,
. en las cuales la pertenencia al grupo es trasmitida por los hombres y en las
que las ambigedades posibles son muy pocas, llega a suceder. que los nios,
y en particular las nias, no son educados en la casa paterna. En .efectq, es
comn; especialmente en las sociedades africanas, confiar los nio~, despus
del. destete; a . cornanguneos o parientes poltcos que no tengan hijos, o <:onoce solamente a travs de las palabras de la madre. As, la filiacin es
darle una nia a una mujer que slo tiene v:;i.rones o un hijo a un hombre
qe slo tiene nias [9]. En materia de herencia, los hijos siguen siendo los
.beneficiarios .e n. su linaje de origen, pero este hacerse cargo por parte de
otros consanguneos que, no son .sus progenitore.s le abr~ nuevos derechos a
la familia.de "adopcin". . . . . ., .: : . . 1 11 ndacin y engendramiento, no cambia fundamentalmente el concepto de
Muchas sociedades establecen vnculos de parentesco distintos entre el
LOS ASPECTOS ANTROPOLGICOS Y ETNOLGICOS 89
nio y el grupo agntico del padre, por una parte, y por la otra entre el nio
y el grupo uterino de la madre. El nio tiene derechos de sucesin y herencia
que son de naturaleza diferentes en cada uno de estos dos grupos. Por ejem-
plo, hereda derechos territoriales del lado paterno, y privilegios y obligacio-
nes religiosas del lado materno. En nuestra sociedad la filiacin es cogntica
o indiferenciada; es decir que en la teora la filiacin liga al nio y establece
sus derechos de manera idntica con relacin a sus dos progenitores y al
conjunto de sus ascendentes paternos y maternos.
Aunque la unin conyugal estable no existe en todos lados, hay que reco-
n ocer que las variaciones entre las diversas formas de familia, de un medio
cultural al otro, se hacen alrededor de una base natural ineliminable. No
h ay que minimizar estos datos naturales, especie de "invariantes biolgicas"
[7] . Es la existencia de dos sexos la que hace el rencuentro necesario para el
acto de procreacin: el nio nace de un hombre y una mujer. La procreacin
acarrea una sucesin de generaciones. Finalmente, un orden de nacimientos
clasifica a los individuos en mayores y menores, en el seno de una misma ge-
neracin.
Estos datos naturales forman las referencias de base que encontramos
bajo la diversidad de fantasmas y mitos: la diferencia de los sexos y el pro-
blema de la generacin. Es la existencia de estos radicales comunes lo que
nos permite pasar del mito al fantasma o a la inversa.
A partir de estas restricciones naturales y apartndose de ellas, en las di-
ferentes sociedades van a darse variaciones y a crear posibilidades. Y se
constituirn haciendo variar las reglas de filiacin; de alianza o de residen-
cia. Aqu y all encontraremos combinaciones actualizadas originales o solu-
ciones que se dedican a resolver, por ejemplo, el problema de la esterilidad.
Tal es el caso especialmente del matrimonio legal entre mujeres que existe
e ntre los nuers del Sudn, que son patrilineales .. Una mujer estril podr,
:on su parte de la dote entregada por las hijas de su hermano, pagar el pre-
:io de una joven con la que se casar legalmente. Ella le elegir luego un ex-
Lranjero pobre, el "marido de la sombra", para cohabitar con ella y engen-
drarle nios . La mujer estril les trasmitir a los hijos e hijas nacidos de
ost a unin de la sombra, su nombre y sus bienes [1, 6] . No existen socieda-
des que n.o diferencien engendramiento biolgico y filiacin social; que no
distingan los papeles sociales de padre y ma:dre, y las funciones fisiolgicas
de progenitor o progenitora. Desde el punto de vista del nio, cabe subrayar
qu e el progenitor jams le es directamente accesible al nio [12], pues ste lo
por naturaleza un vnculo social del que la sociedad toma nota para marcar
In inscripcin del nio en una descendencia. F. Hritier-Aug dice que el
!tocho de que en nuestras sociedades de familias monoparentales haya desde
1hora modificaciones, que pueden intervenir en las tcnicas mismas de fe-
111 fili acin como inscripcin social en una descendencia m. Es prerrogativa
90 JACQUELINE RABAIN-JAMIN 1.os ASPECTOS ANTROPOLGICOS y ETNOLGICOS 91

de cada sociedad alejarse de la naturaleza para crear posibilidades y fijar los dual en un contexto espacial y temporal mucho ms largo. Pero la manera en
lmites del orden tico, estos mismos subordinados a las restricciones natu- que se regulan los problemas socialmente no implica el modo en el que el in-
rales o biolgicas. Estas restricciones no podrn negarse sin riesgo de ence- dividuo utilizar las posibilidades que le ofrecen las reglas. La emergencia de
rrar al nio y al grupo familiar en una patologa mental, entendindose que la individualidad personal se efecta a travs de toda una serie de intercam-
un sistema cultural dado fija arbitrariamente lo que es decible y lo que debe bios no codificados que -en todas las sociedades- se abren sobre un juego de
quedar implcito, lo cual determina las maneras de decir, de representar y posibilidades; se construir a travs de los azares del destino y los accciden-
de hacer entender. tes de la vida biolgica, como son el mal, la enfermedad y el infortunio.
Desde el punto de vista institucional, el lugar del nio en la estructura so-
cial parece determinado por reglas complejas (reglas de filiacin, de matri-
monio y de herencia). Esto le produce una red de relaciones y dependencias
as como de logros individuales socialmente programados. Sin embargo la BIBLIOGRAFA
historia individual no es slo una muestra de lo colectivo. En las sociedades
111 Evans-Pritchard, E.E., Nuer, Barcelona, logie, Bruselas, Solvay, 1958.
tradicionales con moral estatutaria, sociedades en las que cada uno tiene un [9] Lallemand, S., "L'adoption des enfants
Anagrama.
estatuto por mostrar, una legitimidad por manifestar, como sucede en nues- 121 "Finie la famille? Traditions et nouveau chez les kotokoli du Togo", en Antropologie
tras sociedades modernas que se definen ms por una moral de la accin, se roles", enAutrement, 1975, 3: 190. et Societs, 1980, 4: 2.
plantea el problema de la emergencia de la individualidad personal. Y ste 13] Gough, K., "The Nayars and the definition [10] Lvi-Strauss, C., "The family", en Man,
es tratado de manera diferente en las distintas etapas de la vida. of marriage", en Journal of the Royal Ant- culture and society, H.L. Shapiro (comp.),
hropological Institute, 1959, 89: 23-24. Nueva York, Oxford University Press,
En un gran nmero de sociedades, las africanas en particular, se conside-
141 Hritier, F., "Les dogmes ne meurent pas. 1956.
ra que el nio(a) es el resultado de la conjuncin de un cierto nmero de 'Finie la famille"', en Autrement, 1975, 3: [11] Ortigues, E., Religions du liure. Religions
componentes, de los cuales algunos son trasmitidos por los progenitores o 150-162. de la coutume, Pars, Le Sycomore, 1981.
herederos de un antepasado muerto y marcan el estatuto genealgico; otros 151 Hritier, F., "L'identit samo", en L'identi- [12] Ortigues, M.C. y E. Ortigues, L'<:Edipe
le pertenecen por motivo propio y se traducen en su "destino individual" y su t, seminario dirigido por C. Lvi-Strauss, africaine, 2a. ed., Pars, UGE, 1973.
Pars, Grasset, 1977. [13] Roussel, L., "La famille apres le marriage
"carcter", los cuales pueden ser revelados por adivinacin; otros ms ten- des enfants", en Cahiers INED, Pars, PUF,
16] Hritier-Aug, F., "Famille", en Le sauoir,
drn que ver con un poder oscuro que los sacrificios pueden conjurar; y Encyclopaedia Universalis, 1984. 1976, nm. 78.
otros, finalmente, sern la impronta de un elemento sobrenatural tutelar del 171 Hritier-Aug, F., "La cuisse de Jupiter. [14] Schneider, D.M., "The distinctive features
grupo familiar [5]. Cada uno de estos componentes puede remitir a ritos que Rflexions sur les nouveaux modes de pro- of matrilineal descent groups", en Matrile-
podrn efectuarse en el transcurso de la vida del individuo (sacrificios sobre cration", en L'Homme, 1985, 25, 2: 5-22. neal kingship, D.M. Schneider y K. Gough
18] Heusch, L. de, Essai sur le symbolisme de (comps.), Berkeley, Los ngeles, University
el altar de los antepasados, ritos adivinatorios y ritos de propiciacin). El ofCalifornia Press, 1962, pp. 1-29.
l'inceste royal en Afrique, lnstitut de Socio-
nio(a) aparece, pues, inscrito en una descendencia genealgica y en una
serie de determinaciones.
En cierto nmero de casos, el individuo slo es l mismo si es tambin otro
que lo ha precedido: un antepasado particular que decide volver en este nio
y que elige su destino. El retorno del antepasado asegura la perennidad del
linaje. El nacimiento se presenta como la anulacin de la muerte. Cuando un
nio nace, luego de una serie de nios muertos en el nacimiento o en los pri-
meros meses, no es considerado como un ser nuevo, sino como el mismo nio
que regresa y al que se trata de retener y de fijar. En la infancia, el "destino
individual" remite al deseo de fecundidad de los ascendientes, es el resultado
del destino feliz o infeliz de los padres a quienes el nio pertenece [11]. Es
luego de haber superado los momentos difciles del destete o de la pubertad,
cuando el nio se vuelve verdaderamente una persona.
El punto de vista etnolgico nos regresa a las reglas de intercambio y de
trasmisin que actan a largo plazo. Los sistemas de parentesco engloban en
su funcionamiento muchas generaciones, insertan cada trozo de vida indivi-

12. LA PARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS
SERGE STOLERU
La expresin "transicin hacia la parentalidad" (o parentificacin) designa el
conjunto de procesos que se desarrollan cuando un individuo se convierte en
padre o madre. Estos procesos se ubican, por lo tanto, en el transcurso del
embarazo y en los primeros meses de vida del primognito(a), y estn influi-
dos por mltiples determinantes de naturaleza muy variable. Dependen,
adems, de factores sociales y culturales, psicolgicos y biolgicos. Los estu-
dios sociolgicos muestran que la transicin hacia la parentabilidad est
bajo la influencia de variables como el medio socioeconmico; los estudios
transculturales muestran cuantos de estos procesos se integran en los siste-
mas simblicos caractersticos de una sociedad. El enfoque psicolgico de la
transicin hacia la parentalidad se orienta hacia un "nivel de integracin"
especfico, [35, 56] el del funcionamiento mental individual. Este nivel se en-
cuentra en interaccin con otro de integracin "superior": el de la organiza-
cin social a la cual pertenece el individuo. Inversamente, "subyaciendo" al
enfoque psicolgico, se ubica el enfoque biolgico de la transicin hacia la pa-
rentalidad. Los estudios efectuados con animales muestran que los compor-
tamientos parentales incluyen procesos neurofisiolgicos [42] y endocrinol-
gicos [46]. Aunque los estudios efectuados en animales no pueden ser extra-
polados simplemente a la especie humana, queda claro que el funcionamien-
to mental contemporneo de transicin hacia la parentalidad entra, a veces,
en interaccin con fenmenos de naturaleza psico-neuro-endocrinolgica y
neurofisiolgica.
Pese a que el enfoque psicolgico da cuenta de un aspecto esencial de la
transicin hacia la parentalidad, una parte de las preguntas que sta
plantea provoca que tambin se interroguen otras disciplinas, como la etno-
loga, la sociologa, la neurofisiologa o la neuroendocrinologa. Adems, el
estudio psicolgico de la transicin hacia la parentalidad se aborda desde
dos tipos de concepciones tericas y dos diferentes metodologas.
El primer enfoque rene las concepciones psicoanalticas; la transicin
hacia la parentalidad se aborda, dentro de este marco terico, desde un
ngulo holstico: el funcionamiento mental parental se considera globalmen-
te. Este enfoque aspira a respetar la complejidad de su organizacin y pre-
tende describir el funcionamiento mental del individuo en extensin y en
"profundidad", y ha producido estudios monogrficos detallados a partir de
los cuales propone concepciones tericas.
[92]
1,/\. PARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 93
El segundo tipo de enfoque es "objetivista": se propone un acercamiento
ientfico, es decir, medir variables e investigar las relaciones y correlaciones
mtre las medidas obtenidas. Aqu se sacrifica el enfoque holstico del indivi-
duo, el estudio se hace sobre uno o varios modelos de individuo y sobre algu-
nas variables cuyo nmero es muy restringido. Por ejemplo, el estudio de
Frommer y O'Shea implica dos tipos de variables [28]: los antecedentes de
las madres y su comportamiento materno actual; los resultados indican que
ste se correlaciona con los antecedentes maternos.
Como cada uno de estos enfoques tiene utilidad desde el punto de vista
:lnico, presentaremos sucesivamente la transicin hacia la parentalidad
11egn estos dos tipos de aproximacin.
l)ESCRIPCIN Y PUNTO DE VISTA PSICOANALTICO
SOBRE LA TRANSICIN A LA PARENTALIDAD
La parentalidad del adulto tiene una historia, tiene races infantiles, su de-
11arrollo no se produce ex nihilo con el nacimiento del nio [38]. No obstante,
;ste nacimiento marca un giro en el desarrollo de la parentalidad, una preci-
pitacin en su evolucin. Describiremos y examinaremos primero los fen-
menos de transicin hacia la parentalidad y luego algunos mecanismos psi-
codinmicos que los subyacen.
Lebovici [38] nos proporciona una ilustracin clnica de la transicin
hacia la parentalidad a propsito de un caso de insomnio observado en un
lactante:
1.a madre le aplicaba a su beb los preceptos de puericultura que haba ledo en un
1ibro, pero sin casi ninguna espontaneidad, y sin dejar que sus afectos y sentimientos
110 expresaran plenamente. " .. .luego de una larga conversacin, primero con los
pudres y luego con la madre sola, le ped a sta que tomara al beb en sus brazos [... ]
l;lla se las arregl para mostrarle al beb como nico espectculo el muro que se en-
t:ontraba detrs de ella. Se haba levantado para mecer al nio de una manera verda-
deramente curiosa. Yo entonces lo coloqu en sus brazos de modo que ella lo pudiera
ver. Sus gestos eran muy torpes y la correg mostrndole que al tener al chiquito por
lns nalgas poda darle ms comodidad poniendo la mano entre sus muslos. Le hice
notar en ese momento que de ese modo le tocaba los rganos genitales, lo que tena
11n valor cuando menos simblico dentro del confort que le daba a su hijo. Luego de
oRte sealamiento ella mir al beb, y ste se calm inmediatamente. Hasta ese mo-
1nento haba estado agitado y lloraba mucho. Le dije "Usted calm a su beb porque,
por primera vez, le dio la posibilidad de hacer de usted su madre: en efecto, l la ha
podido mirar mientras usted lo miraba a l." Las dificultades con el sueo desapare-
<.;icron esa misma noche.
Las caractersticas de la transicin hacia la parentalidad tienen mucho
94 SERGE STOLERU
que ver con la preocupacin materna primaria [57]: durante el embarazo,
sobre todo en el curso del ltimo trimestre y durante las primeras semanas
y meses de la vida del lactante, la vida psquica de los padres est general-
mente volcada hacia el beb y ligada a l y su bienestar. "Ese estado as or-
ganizado (que sera una enfermedad si se tratara de un embarazo) podra
compararse a un estado de repliege o de disociacin o a una fuga, o incluso a
un trastorno ms profundo, como el de un episodio esquizoide en el curso del
cual uno de los aspectos de la personalidad toma preponderancia transito-
riamente [.. .] Pienso que no puede comprenderse la actividad de la madre en
el comienzo de la vida del beb si no se admite que es necesario que sea
capaz de alcanzar ese estado de hipersensibilidad - casi una enfermedad-
del cual despus se recupera" [57] .
Una gran parte de esta preocupacin est compuesta por angustias en re-
lacin con el beb: antes del nacimiento la mayora de las madres temen que
el nio sea anormal. La ausencia de estas angustias, o su negacin, se obser-
va, por otra parte, en el caso de madres esquizofrnicas o en aquellas que de-
sarrollarn una psicosis puerperal. Luego del nacimiento, la angustia cam-
bia de contenido pero persiste: temor de que el nio se ahogue, de que muera
de muerte sbita, de que no haya comido lo suficiente, etc. Temores tambin
en relacin con la insuficiencia de su propia capacidad parental y sentimien-
tos de culpa. El desarrollo de un sentido de responsabilidad es otro elemen-
to, menos doloroso, pero eficaz, de este periodo. El nio es percibido como
completamente dependiente y suscita ese sentido de responsabilidad paren-
tal. Es el reconocimiento del nio como tal lo que induce el desarrollo del
sentimiento de ser padre: reconocimiento de la dependencia y la imposibili-
dad que tiene el nio de satisfacer sus propias necesidades.
Se produce, entonces, un proceso dialctico en el que la pasividad se perci-
be casi enteramente como un atributo del nio, y en esta misma medida la
actividad de proveer cuidados deviene un atributo del sel{ parental. Como
sucede en los procesos de psicologa grupal, en la medida en la que el nio y
su yo, por sus caractersticas propias y su inmadurez, no puede asumir cier-
tas funciones, el yo parental es incitado a tomarlas a su cargo [25).
Algunos elementos psicodinmicos
Se utilizarn aqu tres elementos de la teora psicoanaltica para ayudarnos
a comprender los mecanismos psicolgicos contemporneos de la transicin
hacia la parentalidad: la compulsin a la repeticin, puesto que sta con-
tiene un aspecto transgeneracional; la relacin de objeto, porque el nio es
un objeto de investidura libidinal, y el narcisismo, pues est implicado en el
investimiento libidinal del nio por los padres.
La compulsin a la repeticin est probablemente enraizada profunda-
mente en los procesos psicolgicos asociados con la reproduccin. Las mis-
l ,A PARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 95
mas palabras repeticin y reproduccin nos invitan a emitir esta hiptesis.
La compulsin a la repeticin. Puede ser ilustrada con la ayuda de un ejem-
plo tomado de un estudio longitudinal [54).
La seora C, de 24 aos, est embarazada de cuatro meses y medio en el momento
de la primera entrevista. Un rasgo esencial de esta entrevista es la intensa culpabili-
dud de esta joven frente a sus padres, particularmente su madre . Tiene el sentimien-
1.o de ser constantemente acusada por ella, como si la hubiera abandonado al dejar su
domicilio de la provincia. Sin duda su culpabilidad ha aumentado considerablemente
desde que est embarazada. "Tengo la impresin de ser el ltimo elemento de auxilio
para ella, como si fuera un nogal al que slo le queda una rama." Frente a su madre
110 muestra casi ninguna rebelin, aunque se describe como una vctima. Toda mani-
fostacin de sadismo es masivamente alejada y existe, a la inversa, una posicin ma-
11oquista que prevalece. Evocando su infancia y los conflictos incesantes de sus pa-
dres, agrega: "Hubiera querido tener a alguien de quien agarrarme." Nuevamente,
t:omo a propsito de lo que dice su madre, aparece esta bsqueda de un objeto que
pudiera salvarla de su desamparo y al cual pudiera agarrarse. sta es precisamente
111 fu ncin que su marido tiene para ella y la que, a su vez, ella tiene con respecto a
t'li. Explica que l tambin ha tenido que soportar los conflictos de sus padres. Ella y
Hu cnyuge parecen representar, el uno para el otro, un recurso de apoyo mutuo con-
1.ru una vivencia depresiva compensada trabajosamente. Al contrario, cuando habla
do su beb, el rostro de la seora C se ilumina y le cambia el tono de voz. Dice "Es
rnuy tranquilizador sentir que se mueve porque se siente que uno tiene algo viviente
l'Onsigo." Pero el beb fantasmtico queda inscrito en los conflictos de las seora e,
q uien agrega, en una denegacin, que el beb no es una presencia a la que ella se afe-
rl'u. Espera que el beb le permita preocuparse menos por las quejas de sus padres,
poro esto es para imaginarse que, en lo sucesivo, va a consagrarse a las dificultades
1l su beb y que ser para l una fuente de consuelo. De este modo la seora C est
111 uy preocupada por su culpabilidad y por su necesidad de "reparar" a su madre. Es-
pora poder escapar a estas preocupaciones gracias a la llegada de su beb, pero ya
nHl organizando el mismo tipo de relaciones con l, y en sus fantasas ella se imagi-
1111 esencialmente ocupndose de los "problemas" de su hijo y de su necesidad de ser
1onsolado.
La segunda entrevista tuvo lugar seis das despus del nacimiento de una nia.
Lll seora C se siente ya un poco culpable de no ''hacer lo suficiente" por ella y uno
vuelve a pensar en lo que ella deca de su culpabilidad frente a sus padres.
Durante la tercera entrevista clnica, la beb, de cinco meses y medio, es una cria-
l.11 ra bastante sonriente. La seora C insiste en las grandes dificultades de las prime-
111i; semanas de vida de la beb. La nia llora mucho y duerme mal. La madre duer-
11\t..l igualmente a ratos y trata de proteger el sueo de su marido, encargndose ella
111 isma de los cuidados que necesita la nia. Repite entonces casi palabra por pala-
hrn, una frase pronunciada durante la entrevista cuando estaba embarazada: "Un
l1ob llora mucho, da mucho trabajo, pero cuando nos sonre, qu recompensa!" A
rnilas alturas de la entrevista -y esa impresin inicial no har ms que confirmarse-
11()H parece que la experiencia del dolor y las dificultades no son opuestas a la alegra
y a la recompensa. stas estn ligadas orgnicamente a aqullas. En el funciona-
96 SERGE STOLERU
miento mental de la seora C, en el que el masoquismo y la tendencia a la reparacin
son tan preponderantes, el placer llega como el final de un largo periodo de dolor. ''Yo
estaba ah para poderle consagrar todo mi tiempo", dice la seora C, y agrega con
verdadero xtasis que su beb tena deseo de tener a sus padres junto a ella las 24
horas del da.
Estas lneas intentan ilustrar la manera como la culpabilidad de la madre
en relacin con su propia madre, y la necesidad compulsiva de reparacin
asociada con la culpa, se reeditan en la relacin con su beb.
Un episodio especfico en la interaccin madre-lactante, centrado en un
momento de dolor fsico del nio, en el momento de un pequeo choque, ilus-
tra el modo como se manifiesta la compulsin a la repeticin, no slo en el
funcionamiento mental materno sino tambin en las interacciones madre-
beb. Se registr en video [31] una secuencia de la interaccin madre-beb, en
una situacin semiestructurada. En un momento, el beb, que tena una so-
naja, la agita vigorosamente de tal manera que se golpea la cabeza. Inmedia-
tamente la seora e lanza un verdadero grito de espanto, cuya intensidad pa-
rece desproporcionada, y tres o cuatro segundos ms tarde el beb se pone a
llorar. En muchas ocasiones se produjeron secuencias anlogas, por golpes
mucho ms leves, y cada vez se vea claramente que el marco que la madre le
daba a la situacin dolorosa de la beb potencializaba mucho los efectos pro-
pios de las sensaciones de sta. Era como si la madre le diera una especie de
sentido "dramtico" a esos microtraumatismos, y contribuyera as a la expre-
sin de angustia de su hija. Para calmarla, la seora C la tomaba tiernamen-
te en sus brazos, la meca, la besaba y le hablaba de manera que la chiquita
se calmaba un poco. Puesta frente a esa secuencia filmada en video, la seora
C nos informa que el dolor ha representado en la historia de su relacin con
su madre un momento privilegiado, un momento de unin. Ella piensa que su
madre se ha "manifestado ms en esos momentos que cuando todo andaba
bien". De este modo se actualiza la repeticin con la hija de la seora C, de
una escena que ella piensa haber vivido con su propia madre. Ella misma
pronuncia el trmino masoquismo. En efecto, se puede afirmar, sin duda, que
existe una modalidad transaccional que tiene rasgos masoquistas: madre y
beb magnifican un acontecimiento ligeramente doloroso, utilizndolo como
pretexto para hacer una aproximacin corporal y tener una comunin afecti-
va. Justo despus de que esto ha sido subrayado luego de la observacin de la
secuencia del video, la seora C asocia y vuelve a la relacin con su madre:
nos dice que la primera entrevista la ayud a comprender una cantidad de
aspectos de la relacin con sus padres, pero agrega que ella todava se "des-
morona", que no puede dejar de ceder a una cierta forma de chantaje que le
impone la madre; sin embargo, no alcanza a comprender que esa misma rela-
cin centrada en el dolor siga prevaleciendo entre ella y su hija. Luego, aso-
ciado con esto ltimo, agrega que tal vez la presencia de la nia le permitir
tener ms fuerza para resistir el ser tragada por su madre.
1,/\. PARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 97
.Este ejemplo tpico ilustra la manera en que, bajo el efecto de la compul-
Hin a la repeticin, la relacin masoquista con la abuela materna se reedita
m la relacin con el lactante. En la entrevista que tuvo lugar durante su
embarazo, la madre describi los reclamos incesantes de sus padres y princi-
palmente de su madre, como una fuente constante de preocupacin que le
origina sentimientos de culpa y accesos de depresin. Ella teme, segn sus
palabras, que la beb "herede a una madre con antecedentes depresivos", y
desea evitar, en lo que se pueda, repetir con su hija las relaciones que ella
tuvo con sus padres. Sin embargo, en la entrevista que tuvo lugar cuando la
beb tena seis meses, la funcin del dolor fsico de la beb en el seno de la
relacin madre-lactante tuvo un lugar preeminente, y estuvo subrayada
tnnto por la secuencia de juego como por la observacin que hizo ella del
video. As, a pesar de los constantes esfuerzos de la seora C por luchar con-
tra la compulsin a la repeticin, vemos dibujarse una situacin interactiva
donde el dolor representa, como en la generacin anterior, un "vnculo privi-
logiado" entre la madre y la hija.
El nio, en los casos que hemos podido estudiar, tiene en el funcionamien-
1.o fantasmtico de los padres el lugar de la madre y/o el padre del progeni-
1.or. Hlene Deutsch ha mostrado que, durante su embarazo, la mujer consi-
dora a su hijo, a la vez, como una parte de su yo y como un objeto exterior
""n quien repite todas las relaciones objetales, positivas y negativas, que
l.11vo con su madre" [20].
Melanie Klein desarroll tambin ese punto de vista: "Sabemos que la re-
lncin de la madre con su hijo se funda en sus primeras relaciones objetales.
H1gn el sexo del hijo, la madre repetir en mayor o menor medida las rela-
l'iones afectivas de su primera infancia con su padre, sus tos y hermanos; o
1on su madre, tas y hermanas" [37].
Dos razones nos llevan a pensar que pese a la importancia de la repeti-
t'i(ln t ransgeneracional, sta se despliega slo dentro de ciertos lmites. La
p1i mera razn proviene del nio:.ste tiene su propia realidad y sta influye
111ofundamente en los fantasmas que la madre o el padre tienen con respecto
11 1'1 1 (ella). Su sexo, su estado de salud, su parecido fsico con el padre, la
11111dre o con otros miembros de su familia de origen, las caractersticas pre-
' on:s de su reactividad o su comportamiento, son todos factores susceptibles
d11 influir en las percepciones y fantasmas parentales. Incluso si se manifies-
ln In compulsin a la repeticin, se puede pensar que ciertas caractersticas
t_l11i nio determinan la naturaleza y la calidad de las escenas fantasmticas
q1111 Lienden a repetirse.
l .11 segunda razn limita la importancia de la repeticin: la compulsin a
111 rnpeticin afecta no slo a la madre sino tambin al padre. Tambin el
1illlo Re encuentra siendo el lugar de proyeccin de deseos diferentes, en rela-
' 11111 con las distintas historias de ambos padres. As como biolgicamente l
111 ni producto nico y singular de dos aportes genticos, tambin se entre-
1 111:1.nn en l dos conjuntos de proyecciones fantasmticas . De esta "doble re-
98 SERGE STOLERU
peticin" resulta una configuracin original y, paradjicamente, no slo repe-
titiva.
La relacin de objeto con el nio . Freud describe la manera en que, en el
curso de la declinacin del complejo de Edipo, "las tendencias libidinales que
pertenecen al complejo de Edipo son en parte desexualizadas y sublimadas
[. .. ] y cambiadas por mociones de ternura" [26]. Ahora bien, precisamente el
amor que el individuo, convertido l mismo en padre, tendr por sus propios
hijos, se manifiesta tambin bajo la forma de sentimientos tiernos y en gran
parte desexualizados.
La desexualizacin de las relaciones con el nio es slo parcial. La rela-
cin con el nio pequeo queda, por otra parte, sexualizada, y esta sexuali-
zacin es consciente y/o inconsciente. Threse Benedek sostiene la idea de
que los padres, durante los cuidados y educacin que les proporcionan a sus
hijos, viven la reactualizacin de su propia evolucin libidinal [10]. Segn
esta concepcin, la lactancia por pecho provoca y reactiva aquello que tiene
relacin con la oralidad en el funcionamiento psquico m aterno, y sucede lo
mismo con otros aspectos de las pulsaciones y del desarrollo libidinal. No
slo se pone en juego la excitacin libidinal en el padre sino tambin la an-
gustia y los conflictos que sta pueda eventualmente suscitar, as como las
defensas que operan y las capacidades de elaboracin y de integracin de
estas excitaciones. As, no se trata de una simple reactivacin libidinal espe-
cular en los padres, y esto se debe a dos asimetras importantes: por una
parte, en el intercambio el padre desempea un papel complementario en
relacin con el nio. En el ejemplo de la lactancia, la madre es activa de all
en adelante; es ella quien controla en gran parte el proceso del amamanta-
miento. A la pasividad del nio le corresponde el papel activo de la madre:
"Uno de los aspectos de la psicodinmica de la maternidad podra ser defini-
do como un proceso gracias al cual la tendencia pasiva del lactante, que fue
otrora la madre 'para ser alimentada', 'para r ecibir', se transforma en ten-
dencia activa para alimentar, para dar y para socorrer. Por otra parte, la se-
gunda diferencia es que el padre o la madre, frente a la reactivacin de sus
pulsiones libidinales, disponen de una estructura defensiva y canales de ela-
boracin de la excitacin que fueron adquiridos en el curso de las fases ulte-
riores de su maduracin" [11] .
Por lo dems es probable que las capacidades de defensa y de elaboracin
de las pulsiones libidinales que tienen los padres desempeen un papel muy
importante en el desarrollo de las capacidades del nio, para la defensa y la
elaboracin de las excitaciones. Como estas excitaciones libidinales se acom-
paan de representaciones fantasmticas, nos parece que esta interaccin
entre, por una parte, las pulsiones libidinales infantiles y los rudimentos de
organizacin defensiva de que dispone el lactante, y por la otra, la organiza-
cin libidinal y defensiva de los padres, constituye uno de los aspectos fun-
damentales de los fenmenos descritos con el nombre de interaccin fantas-
f ,A l 'ARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 99
111 ntica [38]. Es dentro del marco de tales interacciones fantasmticas donde
pu ede ser ubicado el "contra-Edipo", organizacin esencial de la reactivacin
de las pulsiones libidinales y de los conflictos que ella suscita, y de la puesta
nn accin de defensas para resolver esas interacciones [51].
l'nrentalidad y narcisismo. En su artculo sobre el narcisismo, Freud escri-
1Hl: el amor parental, "tan conmovedor y en el fondo tan infantil, no es otra
ro.a que la reviviscencia del narcisismo parental y, aunque transformado en
11 1nor de objeto, revela su carcter anterior" [27]. Segn esta concepcin, las
111ociones narcisistas infantiles del padre o la madre, sus ambiciones, sus es-
poranzas, son ahora reactivadas, y es el nio el que va, de manera supleto-
rin, a darles forma y realidad. Despus del artculo de Freud, algunos traba-
jrn; confirman esta relacin entre parentalidad y narcisismo. Por ejemplo,
( lrcenberg y Morris muestran bien la expansin narcisista tan frecuente-
111cnte observada en los padres al nacimiento de sus hijos [30]. Falta explicar
r6mo se efecta ese desplazamiento de las ambiciones narcisistas hacia el
111 o y qu fuerzas y qu motivos se ponen en accin para suscitarlo.
La reflexin de Freud indica que la parentalidad representa un aporte
1111rcisista para el individuo. Sin embargo, parece que la transicin hacia la
p11 rcntalidad se acompaa de cambios complejos y diversos en la economa
1111rcisista. Por un lado, la transicin hacia la parentalidad es una fuente de
11tisfacciones narcisistas, ya que el padre y la madre se identifican con sus
wopios padres, con su poder, con su autoridad y con otras cualidades que ha
porcibido e imaginado acerca de ellos. Por el otro lado, en el mismo movi-
11 1icnto, el narcisismo, en sus formas ms primitivas, se bate en retirada por-
que el individuo debe renunciar definitivamente a ser l mismo "el nio ma-
l'llVilloso", nico y perfecto. El hecho mismo de depender de la existencia de
1111 nio, o sea de un objeto, para acceder a la condicin de parentalidad, es
1111a herida para las formas ms primitivas del narcisismo.
La misma relacin compleja, hecha de satisfacciones y de frustraciones en
111 economa narcisista, puede describirse no ya desde el punto de vista de la
ro presentacin del sel{, como se vio ms arriba, sino a propsito de los cuida-
do. proporcionados al nio. Por una parte, en la medida en la que los cuida-
dm;, la educacin y los esfuerzos desplegados por los padres ayudan al nio a
dnHarrollarse armoniosamente, son un motivo de orgullo y satisfaccin. Pero
111-1 1.os mismos cuidados implican, sobre todo al comienzo de la vida del nio,
111 renuncia a satisfacciones narcisistas elementales (tener una noche de
11 11oo ininterrumpido, etc.) y otras ms elaboradas (actividad profesional,
ni.e.). Muchas mujeres expresan abiertamente durante su embarazo el temor
dn que la belleza de su cuerpo sea alterada y que a partir de entonces sean
111o nos deseables. Desde el punto de vista clnico existen probablemente
l odas las variantes intermedias entre las situaciones en donde el proceso de
tlnHp la zamiento se desarrolla con facilidad y los casos caracterizados por una
r11 n dificultad en su desarrollo, a causa de una patologa del narcisismo.
 ;J

100 SERGE STOLERU

1,/\ 1'/\RENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 101
Se nos hace evidente que el nio es objeto de una doble investidura [54]:
M< )l) J~ LO DE DESARROLLO DE LAS DETERMINANTES DEL FUNCIONAMIENTO
por una parte de una eleccin de objeto anacltica y por la otra de una elec-
l' /\ lt lm TAL (SEGN J. BELSKY [5])
cin de objeto narcisista. Este doble investimiento est probablemente pre-
sente en todo padre y lo que vara de un individuo al otro es el equilibrio y la
relacin entre un tipo de investidura y otro, y la preeminencia del primero o
del segundo. Esta distribucin variable est probablemente muy ligada a los
tipos de otras elecciones objetales de los individuos y a su personalidad.
Beetschen afirmaba que para anunciar la concepcin, las mujeres pueden / 70ACIB
RELAC IONES
'
RED
SOCIAL

decir ya sea "espero un nio" o "estoy encinta" [1] .

l )l:SARROLLO ~F
-U
_N_C
_I_O_N_A_M_I_E_N_T_O~ CARACTERSTICAS

l l ll:L TNDIVIDUO ~ PERSONALIDAD ---~ COMO PADRE ...,.._ _ DEL NIO

~ ~
EL ENFOQUE DESARROLLISTA DE LA TRANSICIN HACIA LA PARENTALIDAD

Para Bowlby el comportamiento parental, as como el comportamiento ' de \ I""" 1 """""

apego, estn programados en parte y, por consecuencia, listos para desarro-
llarse segn ciertas lneas cuando las circunstancias lo requieran [13] . Tal
punto de vista no implica, segn este autor, que los esquemas de comporta-
miento parental se manifiesten bajo su forma completa y en cada uno de sus
detalles desde el comienzo. En realidad, se aprende todo, una parte durant e
las interacciones con el nio, y otra gracias a la observacin del modo como
se comportan los padres. Adems, el proceso comienza en la infancia del in-
dividuo y est influido por la manera en que sus propios padres se ocuparon
de l. Cules son las razones que explican las diferencias individuales sobre
el modo en que los padres se ocupan de sus hijos(as)? sta es la pregunta
que Belsky intenta responder y para ello propone un modelo terico qu e
comprende tres factores esenciales que contribuyen a determinar el funcio-
namiento parental [5]: la personalidad del individuo-padre, las caractersti-
cas del nio y la red de relaciones interpersonales en la que se sita el
padre.
Personalidad del individuo
La literatura que tiene que ver con las relaciones entre la personalidad indi-
vidual y el funcionamiento como padre es menos abundante de lo que se po-
dra pensar. La edad es aqu un factor determinante. Un estudio efectuado
en madres primparas indic que la edad de las madres estaba correlaciona-
da de manera positiva con las manifestaciones de afecto, el grado de estimu-
lacin y la sensibilidad de estas madres durante la interaccin con su beb
[50]. Otro trabajo puso en evidencia la existencia de vnculos entre diversas
caractersticas psicolgicas parentales (a saber, la localizacin interna del
control, 1 la capacidad de mantener relaciones interpersonales muy confiadas
1 La localizacin del control es un concepto psicolgico que especifica la manera en que los in-
DEL NINO
y In aptitud para adaptarse de una manera activa a situaciones nuevas) y
11l 111s caractersticas del funcionamiento parental con sus nios (a saber, la
11x i1-1tencia de relaciones afectuosas, caracterizadas por mucha aceptacin y
11y1 1da y poca desaprobacin) [40].
l rn estudio efectuado en madres depresivas indic que stas tienden a
tl'oporcionarles a sus hijos un entorno desorganizante, hostil y rechazante
1.i:1 1.
Algunos trabajos relacionan la historia del desarrollo del individuo y su
l11 11cionamiento como padre o madre. Es muy cierto que los padres autores
d11 maltratos han sido ellos mismos objeto de maltrato en su propia infancia
1:1, '1., 44]. Adems, la experiencia de haber sido separado de sus padres en el
11 111-10 de su infancia est asociada a dificultades ulteriores que afectan los
11iidudos proporcionados a los nios pequeos y tienen que ver con las per-
l t1 l'l >aciones del desarrollo del nio [45]. Estos antecedentes son factores que
111 1111cntan la probabilidad de que aparezcan los problemas ante~itados, y
l111y ms riesgo de que estos problemas se manifiesten cuando estn\presen-
11111 ostos antecedentes que cuando no lo estn, pero estos antecedentes no
1111 ni necesarios ni suficientes para que se desarrollen los problemas en
1 l lllHlin.
1k lsky mismo, luego de la aparicin de su modelo del funcionamiento pa-
11111 tnl, aport resultados que tenan que ver con las relaciones entre los
1111 11 bios de la relacin conyugal que siguen a un nacimiento, por una parte,
tltvld1 1os perciben y conciben las determinantes de los acontecimientos de su existencia. Quie-
1111tt Uonen una localizacin interna del control piensan que son ellos mismos los agentes de-
l11111il nan tes de los acontecimientos; quienes tienen una localizacin externa del control pien-
1111 q 110 los acontecimientos de su vida son determinados por factores externos que se les es-
H1p11 11 .
102 SERGE STOLERU
y las relaciones conyugales y las que existieron entre padres-hijo en la fami-
lia de origen de los padres, por la otra [6]. Observ, en primer lugar, que la
adaptacin conyugal declinaba de manera significativa en la transicin
hacia la parentalidad, y este resultado se encontr tambin en una muestra
independiente de la citada [7]. Este estudio es retrospectivo en tanto que
analiza las relaciones entre, por una parte, los recuerdos de adultos concer-
nientes a la relacin de sus padres con ellos y la relacin conyugal entre sus
padres, y por la otra, la manera en que estos mismos adultos han evaluado
la adaptacin de su relacin conyugal en dos momentos: durante el tercer
trimestre del embarazo y durante el noveno mes posnatal. La adaptacin
conyugal fue evaluada con la Dyadic Adjustment Scale [53] . Las preguntas
de este estudio acerca de los recuerdos concernientes a las relaciones padres-
hijos en la familia de origen se dirigan al aspecto afectuoso y clido o, por el
contrario, a la hostilidad, la indiferencia o el rechazo. Las preguntas que te-
1
nan que ver con los recuerdos de la relacin conyugal de los padres en la fa-
milia de origen se orientaron hacia la existencia y frecuencia de sus conflic-
tos, las manifestaciones de afecto en presencia del hijo y el tiempo que pasa-
ban juntos los esposos. Los resultados de un primer anlisis de los datos re-
velaron que para las mujeres, pero no para los maridos, los recuerdos rela-
cionados con la familia de origen, y sobre todo los recuerdos de la relacin
padres-hijos, estaban correlacionados de manera significativa con el cambio
de la r elacin conyugal contempor nea de transicin h acia la p arentalidad:
las esposas, que informaron una mayor aceptacin y un menor rechazo por
parte de sus padres durante su propia infancia, estaban ellas mismas impli-
cadas en una relacin conyugal donde se observaban menos cambios, es
decir una ~elacin de disminucin en la adaptacin conyugal durante la
transicin hacia la parentalidad.
En este anlisis estadstico, el nivel de adaptacin conyugal observado en
la primera evaluacin (en el tercer mes del embarazo) fue controlado de
modo que esta variable no influyera en las relaciones observadas: para los
sujetos cuya adaptacin conyugal inicial era elevada hubiera podido hacerse
que la adaptacin de la pareja a la transicin hacia la parentalidad fuera
ms fcil; el anlisis de covarianza elimina estadsticamente esta variable.
Sin embargo, dada la naturaleza correlacional de este estudio, es posible in-
terpretar los resultados como reveladores de la influencia que tiene la histo-
ria individual sobre la adaptacin conyugal, pero tambin hace pensar que
las esposas satisfechas con sus relaciones conyugales tienden a recordar su
pasado con un matiz ms favorable.
Un segundo anlisis ha tomado en cuenta ya no el cambio de la adapta-
cin conyugal, sino la diferencia entre las evaluaciones de la adaptacin con-
yugal que hicieron el esposo y la esposa: la hiptesis subyacente era que esta
diferencia reflejara una dificultad de comunicacin conyugal. Los resultados
indicaron que, para los maridos y las esposas, los recuerdos de las relaciones
en el seno de la familia de origen estaban muy vinculados a la diferencia de
l 1/\ l'/\ RENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 103
1waluacin de la relacin conyugal: el recuerdo de relaciones favorables se
re lacionaba con una menor divergencia de evaluacin de la adapt acin con-
yugal. En particular, los recuerdos acerca de la relacin padres-hijos en la
{' milia de origen tienen un valor predictivo mayor que los referidos a la re-
1ncin conyugal. Los sujetos que recuerdan una relacin afectuosa viven
cambios favorables en el nivel de las relaciones conyugales actuales. Es
decir, una disminucin de la divergencia de evaluacin de su relacin conyu-
J.{al e inversamente. Haba adems un afecto de interaccin entre la calidad
de los recuerdos sobre la relacin padres-hijos y la de los recuerdos de la re-
lncin conyugal en la familia de origen. Se vio que cuando en la familia de
origen las relaciones conyugales mediocres estaban asociadas a relaciones
padres-hijos poco satisfactorias, las parejas estaban ms expuestas al riesgo
de tener divergencias crecientes en las percepciones de su matrimonio en el
periodo de transicin hacia la parentalidad.
Caractersticas propias del nio
8stas constituyen el segundo elemento del modelo de Belsky, luego de la
personalidad del individuo-padre. Entre estas caractersticas fue particular-
mente estudiado el temperamento. Uno de estos estudios mostr que cuando
las m adr es consideran que sus bebs presentan un "temperamento difcil", a
la edad de tres meses, interactan menos con ellos y responden menos a su
llanto (a los tres meses y a los ocho meses), cuando se comparan sus reaccio-
nes con las de un grupo piloto (formado por madres que no consideraban que
su nio tuviera un temperamento difcil) [16]. Igualmente, otro estudio mos-
tr que las madres de nios de cuatro meses que tenan "temperamentos di-
fkiles" tendan a reaccionar negativamente a las emociones negativas expre-
sadas por su beb [36]. Los efectos producidos por el beb sobre los padres y
las funciones parentales son, de hecho, ms difusos y mucho ms generales
que las caractersticas temperamentales: la interaccin padres-hijo es una
determinante esencial del funcionamiento parental [2, 38].
El contexto relacional y social
Este tercer elemento del modelo ha sido estudiado menos frecuentemente
pero no es por eso menos esencial. Las relaciones conyugales representan un
primer aspecto de este contexto. Los cuidados maternos son influidos favora-
blemente por el apoyo y la actitud positiva del marido [47]. Recprocamente,
se ha puesto en evidencia una relacin entre un alto grado de implicacin
del padre y una buena calidad de la comunicacin conyugal, un mes, tres,
n ueve y quince meses despus del nacimiento del nio [9].
Otras relaciones significativas son, por ejemplo, las relaciones de amistad,
104 SERGE STOLERU
pues tienen un efecto favorable sobre la calidad de las relaciones padres-hijo
[9]. El contexto profesional es un elemento importante. El desempleo apare-
ce asociado a una menor calidad de las relaciones padres-hijos . Cuando los
padres trabajan, la satisfaccin o la insatisfaccin experimentada en su pro-
fesin cnstituye un factor importante de la relacin con sus hijos . Los nios
cuyos padres estn descontentos con su situacin profesional tienen un desa-
rrollo menos favorable que aquellos que tienen padres satisfechos con su ac-
tividad profesional [3]. Otro estudio muestra que las madres que encuentran
satisfacciones en su vida profesional tienden a manifestar ms su afecto y a
mostrarse menos severas con sus hijos, mientras que las madres insatisfe-
chas en su actividad profesional expresan ms problemas concernientes a la
educacin de sus hijos. Asimismo, un estudio ha indicado que cuanto ms
tiempo y energa consagran los padres a su actividad profesional, ms tien-
den a mostrarse irritables e impacientes con sus hijos. Inversamente, la sa-
tisfaccin en la vida profesional paterna est asociada a una menor severi-
dad en los castigos.
Los estudios citados hasta aqu son de naturaleza correlaciona} y por lo
tanto no ponen en evidencia relaciones de causa-efecto. As, es posible inter-
pretar sus resultados de otra manera. Por ejemplo, los padres que tienen re-
laciones difciles con sus hijos tienden a percibir su actividad profesional
menos satisfactoria.
El modelo propuesto por Belsky es el del funcionamiento parental en ge-
neral y por lo tanto puede ser utilizado para representar los fenmenos ms
particulares, caractersticos del periodo de transicin hacia la parentalidad.
Seguiremos en adelante un plan de exposicin que retoma los diferentes ele-
mentos del modelo de Belsky, pero aplicndolo al periodo de la transicin
hacia la parentalidad.
La personalidad de los padres y la relacin conyugal
Existen una serie de estudios que examinan la siguiente pregunta: existen
en los padres, o en la pareja parental, caractersticas psicolgicas identifica-
bles en el periodo anterior al nacimiento del nio, que permitan predecir el
funcionamiento parental posnatal y/o la interaccin padres-beb?
La pregunta recibe respuestas opuestas. Algunos autores insisten en la
estabilidad de las caractersticas parentales o conyugales, otros, en su evolu-
cin en el transcurso de la transicin hacia la parentalidad.
Heinicke pone el acento en la estabilidad de las caractersticas de la per-
sonalidad parental y de la relacin conyugal durante este periodo [33]. E n
apoyo de esta concepcin cita un estudio que ha mostrado que doce meses
despus del nacimiento, el bienestar psicolgico, la comprensin conyugal,
los niveles de ansiedad y la depresin de las madres, estn significativamen-
te correlacionados con esas mismas caractersticas evaluadas durante el em-
l ,A PARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 105
bnrazo o dos meses despus del nacimiento [32]. Asimismo, las evaluaciones
do a daptacin conyugal y del nivel de ansiedad efectuadas en los padres
doce meses despus del nacimiento del nio, se predijeron por la medida de
OHas mismas caractersticas durante los mismos lapsos anteriores.
Siempre en apoyo de esta tesis de la estabilidad, Heinicke cita los estu-
d ios sobre la autoestima, cuya medida disminuye tanto en los hombres como
on las mujeres luego del nacimiento del primer hijo. Esta disminucin no es,
Hin embargo, estadsticamente significativa, y existe un elevado grado de co-
r-relacin entre los niveles de autoestima durante el embarazo y los experi-
mentados seis meses despus del nacimiento [19]. Tambin se ha mostrado
que la frecuencia de sntomas depresivos, tanto en hombres como en muje-
res, 18 meses despus del nacimiento del nio, puede predecirse por el nivel
de autoestima evaluado durante el periodo prenatal [18]. Se puso en eviden-
cia que las preocupaciones e inquietudes expresadas por la madre acerca de
Hu beb antes del nacimiento -como que lloraba fcilmente (fussy)- estaban
nsociadas a la percepcin ulterior de su beb a la edad de seis meses [22].
Ciertas anticipaciones maternas (como la aceptacin del papel de madre y
1n percepcin de los cuidados del beb como una actividad ms gratificante
que pesada) permiten, efectivamente, predecir la disponibilidad de las ma-
tl res para responderle a su beb, tres semanas y tres meses despus del na-
r imiento [41]. De la misma forma, se han puesto en evidencia las relaciones
que existen entre las caractersticas psicolgicas paternas, observadas antes
de! nacimiento, y el funcionamiento paterno ulterior. La adaptacin al papel
paterno, dos meses despus del nacimiento del hijo, pudo predecirse por dos
vnriables observadas durante el primer trimestre de embarazo: la adapta-
rin conyugal y la tendencia de los hombres a identificarse positivamente
con su propia madre [32]. El estudio longitudinal de Brunquell con un grupo
1lo madres mostr la relacin entre lo que el autor llama "perfil de integra-
r in de la personalidad" (as como diferentes efectos tales como el grado de
11 nsiedad, agresividad y desconfianza) y las caractersticas de la interaccin
tl 1l dichas madres con su hijo, observadas tres y seis meses despus del naci-
rn icnto [15]. Su anlisis revela que las madres consideradas como las que les
dn n "cuidados excelentes" a su hijo de tres meses pueden distinguirse de
111nnera extremadamente clara de aquellas que son consideradas como las
q11 c dan "cuidados inadecuados". Esto se averigu con la ayuda de un grupo
do caractersticas denominado "grado de integracin de la personalidad".
l: ntre esos datos figuran principalmente el nivel intelectual, una actitud
11 lc ntadora con relacin a la reciprocidad, la propensin a suministrar ayuda
o a uxilio y un bajo grado de ansiedad. Despus del nacimiento del hijo, las
111 ndres del grupo que proporcionaba "cuidados inadecuados" se caracteriza-
111 1n por otro factor denominado "actividad desconfiada y hostil". Los autores,
rnyo estudio aborda las determinantes de los maltratos a los nios, descri-
l 10 11 as a esas madres: "Luego del nacimiento del beb, su ansiedad aumenta
1111 reaccin a las dificultades que ste presenta. Estas madres no pueden
106 SERGE STOLERU
comprender la propia ambivalencia que experimentan y reaccionan a su an-
gustia siendo hostiles y suspicaces".
Se ha visto que la aparicin de una depresin posparto, ev,a luada cuando
el nio tena de tres a cinco meses, pudo haberse predicho por un simple
cuestionario efectuado durante el tercer trimestre del embarazo, basado en
las relaciones conyugales y el deseo de tener un hijo (cuestionario de Braver-
man y Roux) [14, 24]. Adems del sndrome depresivo, este cuestionario ha
permitido descubrir a aquellas mujeres que presentarn un sndrome de an-
siedad. Adems, durante la observacin de la madre en el curso de una se-
cuencia de interaccin cara a cara con el beb, las madres, en quienes la de-
presin se haba puesto en evidencia por el cuestionario de Braverman y
Roux, presentaban un estado menos favorable, es decir un predominio de ex-
presiones mmicas deprimidas o ansiosas, menor actividad, menos compor-
tamientos de imitacin del beb, menos respuestas al beb y menos compor-
tamiento de juego. Finalmente, los hijos de madres deprimidas manifesta-
ban estados de vigilancia menos ptimos (sobre todo en forma de somnolen-
cia), una actividad menos relajada (muchas veces estaban arqueados hacia
atrs), menos mmica de satisfaccin y ms irritabilidad. Para terminar esta
parte consagrada a las caractersticas parentales, citaremos el estudio de
Feldman y colaboradores [23], que describe de forma particularmente deta-
llada lo que ellos denominan antecedentes de funcionamiento paterno. Este
estudio longitudinal que comienza en el tercer trimestre del embarazo reve-
la, por una parte, esos antecedentes a partir de ciertas caractersticas psico-
lgicas de los futuros padres, y, por la otra, a partir de las de las futuras ma-
dres. En otras palabras, ciertos aspectos del funcionamiento psicolgico de
ambos esposos durante el embarazo permiten predecir cul ser el funciona-
miento paterno seis u ocho meses despus del nacimiento. Se estudian aqu
tres aspectos del funcionamiento paterno: 1] los cuidados prodigados al nio,
tales como alimentar, cambiar los paales o baar; 2] la actividad de juego y
la expresin del afecto al beb y 3] la satisfaccin provocada por la paternali-
dad. Los examinaremos.
Es posible predecir los cuidados paternos con base en la observacin, de
los factores siguientes, en los futuros padres: 1] ausencia de preponderancia
de la vida profesional; 2] calidad de las relaciones conyugales; 3] presencia
de anticipaciones coloreadas emocionalmente, acerca del papel paterno: en-
soaciones y fantasmas donde el sujeto se imagina como padre, "sentimiento
paternal" (principalmente sentirse protector), y reacciones a los movimien-
tos fetales. Esta prediccin de los comportamientos paternos es igualmente
posible gracias a muchos factores observados en las futuras madres, y parti-
cularmente ah donde existe una buena relacin con su propio padre (el fu-
turo abuelo materno).
La capacidad del padre de jugar con su hijo y de expresarle su afecto se
predice por factores que conciernen al futuro padre y a la futura madre. En
lo que concierne al padre los factores son: 1] una buena relacin con su pro-
1,/\ PARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS 10
piamadre (la futura abuela paterna); 2] la ausencia de problemas conyuga-
les tales como el aumento de la tensin durante el embarazo, el sentimiento
de aparicin de distancia con respecto a la esposa, las dificultades sexuales,
ol aumento en el nmero de disputas y 3] la ausencia de preponderancia de
In vida profesional. En lo que concierne a la futura madre, los factores son
principalmente: 1] relaciones de buena calidad con los suegros y 2] impor-
Lnncia del marido en la existencia de la madre.
La satisfaccin obtenida de la paternidad se predice igualmente en los fu-
turos padres por: 1] la empata experimentada por la esposa y la facilidad de
comunicacin con ella y 2] una identidad entre el sexo deseado para el nio y
ol sexo real de ste. Asimismo la satisfaccin obtenida de la paternidad se
predice por ciertos factores observados en las futuras madres: 1] relaciones
;onyugales de buena calidad; 2] poca ansiedad desarrollada durante el em-
barazo, y 3] mantenimiento, durante el embarazo, de relaciones con el mun-
do exterior (por oposicin a un repliege sobre s misma y una vida confinada
n la casa).
Nos parece que en este estudio deben subrayarse cuatro puntos: 1] tiene
(1 nicamente que ver con sujetos pertenecientes a categoras sociales acomo-
dadas; 2] la calidad de las relaciones conyugales, sean ellas informadas por
11 marido o por la esposa, es el elemento de prediccin de la implicacin y de
In satisfaccin paterna que encontramos aqu ms regularmente; 3] la au-
H<mcia de preponderancia de la vida profesional est asociada a una fuerte
l m plicacin en el funcionamiento paterno, y 4] los factores observados en las
l'uturas madres parecen tan eficaces como los observados en los futuros pa-
dres para la prediccin del funcionamiento paterno ulterior.
I 1(1,pel que desempean las caractersticas del beb
S irignano y Lachman examinaron los efectos producidos por la percepcin
de los padres sobre el temperamento de su hijo en el funcionamiento psicol-
gico contemporneo de la parentificacin [52]. Estos autores efectuaron las
mismas evaluaciones en dos oportunidades: un mes y medio antes del naci-
1i1 iento, y dos meses y medio despus, en 22 parejas primparas y en 13 pa-
rujas sin hijos, que constituan el grupo piloto. Aunque la metodologa y el
n11:m ltado de este trabajo son complejos, parece justificado presentarlos con
11 lgn detalle ya que este tipo de estudio es relativamente raro. La conclu-
Hin general es que durante este periodo se producen modificaciones de la
pnrsonalidad2 y que, adems, algunas de estas modificaciones estn ligadas
11 In percepcin parental del temperamento del nio. Se observaron cambios
i Aunque la utilizacin del trmino "personalidad" sea discutible, retomarnos este trmino
p111u respetar la terminologa de estos autores. Sin embargo se puede entender que no es la per-
11111rtlidad corno estructura lo que se modifica en la transicin hacia la parentalidad, sino que son,
mi)l'O Lodo, las manifestaciones de la personalidad las que cambian de forma o de intensidad.

108 SERGE STOLERU
favorables en los padres y madres que perciban que su beb tena un tem-
peramento "fcil'', mientras que se notaron cambios desfavorables en aque-
llos cuyo beb tena un temperamento "difcil".
El temperamento de los nios se evalu segn cuatro dimensiones: 1] el
nivel de actividad motriz; 2] la adquisicin de ritmos estables, como el ritmo
de vigilia-sueo o el ritmo de las comidas; 3] la adaptabilidad, es decir, la fa-
cilidad con la que el beb se acomoda a diversos cambios en su entorno, y 4]
el humor (Perception of baby temperament instrument) [48].
Una de las evaluaciones efectuadas en los padres concierne a la propia
evaluacin de su competencia parental [29]. El sujeto debe decir si alcanza a
satisfacer los criterios que definen, a sus ojos, los cuidados parentales de
buena calidad, y esto en diferentes clases de cuidados parentales. El estudio
de Sirignano y Lachman no puso en evidencia algn efecto de la percepcin
del temperamento del beb sobre la percepcin de las madres acerca de sus
competencias parentales: cualquiera que sea la percepcin de las diferentes
dimensiones del temperamento del beb, ya sea que sus bebs sean juzgados
fciles o difciles segn diferentes dimensiones, las calificaciones de las ma-
dres fueron ms altas que las de las mujeres sin hijos. Parece que el hecho
de ejercer funciones maternas aumenta la confianza de las madres en su
competencia materna. No obstante, los datos presentados no parecen permi-
tir extrapolar estos resultados a las situaciones patolgicas. En efecto, los
sujetos fueron reclutados en cursos de preparacin para el parto y nada per-
mite saber si ciertas situaciones patolgicas estaban representadas en la
muestra. Los resultados son diferentes para los padres: aquellos que perci-
ban a sus hijos como fciles tenan un aumento significativo de sus califica-
ciones con relacin a los hombres sin hijos; en compensacin este aumento
era menos marcado y no significativo para los padres que perciban a sus
bebs como difciles. Esto podra indicar que la percepcin de la competencia
parental por parte de los padres depende, ms que como sucede con las ma-
dres, de las reacciones de su beb.
Las evaluaciones del nivel de ansiedad y depresin (IPAT anxiety scale,
IPAT depression scale, eight-state questionnaire) no traslucen ningn cambio
significativo en las madres, contrariamente a lo que sucede en otras investi-
gaciones [17, 55].
Compensatoriamente, en los padres, el nivel de ansiedad aparece ligado a
la percepcin del temperamento del beb: en los padres de bebs considera-
dos fcilmente adaptables y de humor positivo, el grado de ansiedad ha dis-
minuido de manera significativa en comparacin con los hombres sin hijos.
Por el contrario, en los padres que consideraban a sus hijos como difciles,
segn los dos criterios citados anteriormente, se observ una ligera disminu-
cin del nivel de ansiedad, no significativa en relacin con los hombres sin
hijos.
Podemos preguntarnos, sin embargo, si la percepcin parental del tempe-
ramento del beb es un factor relacionado con las modificaciones psicolgicas
l ,A l'ARENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS JO!)
111.1rcntales, o bien si es la personalidad de los padres lo que determina ln
porcepcin de su beb y las modificaciones psicolgicas parentales observa-
dn. de una evaluacin a la otra. Los autores afirman haber controlado los
ol(:ctos ligados a la personalidad de los padres, utilizando un procedimiento
llHtadstico apropiado: el anlisis de la covarianza. As, sus resultados refle-
j1111 la influencia de la percepcin del temperamento del nio sobre el estado
pHicolgico parental, independientemente de las caractersticas de la perso-
1111lidad de los padres antes del nacimiento del beb.
Hemos utilizado la palabra correlacin muchas veces. La existencia de
11na correlacin entre dos mediciones efectuadas sucesivamente no es, en s,
11na prueba de estabilidad, en valores absolutos, de estas mediciones en el
Licmpo. En efecto, la existencia de una correlacin indica solamente que las
111 cdiciones de la caracterstica estudiada varan juntas; si la correlacin es
positiva, los valores elevados de la primera medicin tienden a asociarse con
vn lores elevados de la segunda medicin, y los valores bajos de la primera
medicin con valores bajos de la segunda. Si la correlacin es negativa, los
vulores de la primera medicin tienden a asociarse con valores bajos de la
Hogunda medicin y viceversa.
11 IBLIOGRAFA
l 11 Bectschen, A. y F. Charvet, "Psychologie et Marriage and the Family, en prensa.
psychopathologie de la maternit. Psycho- 181 Belsky, J ., G.B. Spanier, M. Rovine, "Stabi-
ses puerprales. Confrontations psychia- lity and change in marriage accross the
triques", en Confrontations psychiatriques, transition to parenthood", en Journal of
1978, 16: 83-124. Marriage and the Family, 1983, 45: 553-
l:.!1Bell, R.Q., "A reinterpretation of the direc- 556.
tion of effects in studies of socialization", [9] Belsky, J., B. Gisltrap, M. Rovine, "Stabi-
lity and change in mother-enfant and fat-
en Psychological Review, 1968, 75: 81-95.
1:1 1Belsky, J., "Three theoretical models of her-infant interaction in the familly setl-
child abuse: a critica! review'', en Interna- ing: One, three and nine months", en
tional Journal of Child Abuse and Neglect, Child Development, en prensa.
1978, 2: 37-49. [10] Benedek, T., "Parenthood as a develop-
I ~ 1Belsky, J., "Child maltreatment: an ecolo- mental phase", en J. Am. Psychoanalytic
Association, 1959, 7: 389-417.
gical integration", en American Psycholo-
gist, 1980, 35: 320-335. [11) Benedek, T., "Motherhood and nurturing",
lfi l Belsky, J., "The determinants of paren- en Parenthood. Its Psychology and Psycho-
t ing: A process model", en Child Develop- pathology, E.J . Anthony y T. Benedek
ment, 1984, 55: 83-96. (comps.), Boston, Little, Brown and Com-
IOI Belsky, J. y R. A. Isabella, "Marital and pany, 1970.
[12) Bion, W.R., Elementos de psicoanlisis,
parent-child relationships and marital
change following the birth of a baby: a re- Buenos Aires, Horm.
trospective analysis", en Child Develop- [13) Bowlby, J., "Caring for the young: In-
rnent, 1985, 56: 342-249. fluences on development'', en Parenthood.
l'/I Belsky, J., M. Lang y M. Rovine, "Stability A psychodinamic perspective, R.S. Cohen,
11 nd change accross the transition to pa- B. J. Cohler y S.H. Weissman (comps.),
re nthood: a second study", en Journal of Nueva York, The Guilford Press, 1984.
110
[14] Braverman, J. y J.F. Roux, "Screening
for the patient at risk for postpartum de-
presion", en Obstet. Gynaecol., 1978, 52:
731-736.
[15] Brunquell, D., L. Chrichten y B. Ege-
land, "Maternal personality and attitude
in disturbances of child rearing", en Am.
J., Orthopychiatry, 1981, 51: 680-691.
[161 Campbell, S., "Mother-infant interac-
tion as a function of maternal ratings of
temperament", en Child Psychiatry and
Human Development, 1979, 10: 67-76.
[17] Carey, W.B., W.L., Lipton y R.A. Me-
yers, "Temperament in adopted and fos-
ter babies", en Child Welfare, 1974, 53:
352-359.
[18] Cowan, P.A. y C.P. Cowan, "Becoming a
family: couple relationship during family
formation", trabajo presentado en el Sim-
posio de la American Psychological Asso-
ciation, Los ngeles, 1981.
[191 Cowan, P.A. y C. P.Cowan, "Individual
and couple satisfaction during family for-
mation", trabajo presentado en la reu -
nin bianual de la Society of Research in
Child Development, Detroit, 1983.
[20] Deutsch, H., "La psychologie des fem-
mes", Pars, PUF, 1949.
121] Dikie, J.R. y y S.C. Gerber, "Training
in social competence: the effecl<s of mot-
hers, fathers and infants", en Child De-
velopment, 1980, 51: 1248-1251.
[22] Dorman, R.L. y D.L.Olds, "Antepartum
worries as predictors of maternal caregi-
ving and perception of infant tempera-
ment during the first years of life", tra-
bajo presentado en la reunin de la Ame-
rican Psychological Association, Ana-
heim, California, 1983.
[231 Feldman, S,S., S.C. Nash y B.G. As-
chenbrenner, "Antecedents of fathering",
en Child Development, 1983, 54: 1628-
1636.
[24] Field, T., D. Sanberg, R Garca, N.
Vega-Lahr, S. Goldstein, y L. Guy, "Preg-
nancy problems, postpartum depression,
and early mother-infant interactions", en
Developmental Psichology, 1986, 21:
1152-1156.
[25] Freud, S., "Psicologa de las masas y
anlisis del yo", en Obras completas, vol.
xvm, Buenos Aires, Amorrortu, 1976.
[26] Freud, S., "Sepultamiento del complejo
SERGE STOLERU
de Edipo", en Obras completas, vol. XIX,
Buenos Aires, Amorrortu, 1976.
[27] Freud, S., "Introduccin del narcisis-
mo", en Obras completas, vol. XIV, Bue-
nos Aires, Amorrortu, 1976.
[28] Frommer, E.A. y G. O'schea, "Antenatal
identification of women liable to have
problems in managing their infants", en
Br. J Psychiatry, 1973, 123: 149-156.
[29] Gibaud-Wallston, J . y L. P. Wanders-
man, "Development and utility of the pa-
renting sense of competence scale", traba-
jo presentado en la reunin de la Ameri-
can Psychology Association, Toronto, Ca-
nad, 1978.
[30] Greenberg, M. y N. Morris, "Engross-
ment: The newborn impact upon the fat-
her", en Am. J. Orthopsychiatry, 1974,
44: 520-531.
[31] Greenspan, S.I. y A.F. Luieberman, "In-
fants, mothers and interaction. A quanti-
tative clinical approach of developmental
assessment", en The course of life:
Psychoanalytic contribution toward un-
derstanding personality development, S.I.,
Greenspan y G.H. Pollock (comps.), vol. 1:
lnfancy and early dldhood, Washington,
US Government Printing Office, 1980.
[321 Grossman, F.K., L.S. Eichler y S.A. Wi-
nikoff, Pregnancy, birth and parenthood,
San Francisco, Jossey-Bass, 1980.
[33] Heinicke, C.M., "Impact of prebirth pa-
rent personality and marital functioning
on family development: a framework and
suggestions for further study", en Deve-
lopmental Psychology, 1984, 20: 1044-
1053.
[34] Rock, E., "Working and non-working
mothers and their infants: a comparative
study of maternal caregiving characteris-
tics and infant social behaviors, en Me-
rrill-Palmer Quartcrly, 1980, 26: 79-101.
[35] Jacob, F., La logique du vivant, Pars,
Gallimard, 1969.
[36] Kelley, P., "The relation of infant's tem-
perament and mother's psychopathology
to interactions in early infancy, en The
developing individual in a changing
world, K.F., Riegel y J.A. Meacham
(comps.), vol. 11, Chicago, Aldine, 1976.
[37] Klein, M., El psicoanlisis de nios,
Obra.s completas 2, Barcelona, Paids,
1988.
1./\ P./\RENTIFICACIN Y SUS PROBLEMAS
1:181 Lebovici, S. y S. Stoleru, Le nourrisson,
la mere et le psychanalyste, Pars, Le
enturion, 1983.
:l!) I Macbeth Williams, T., L.A. Joy, L. Tra-
vis, A. Gotowiec, M. Blum-Steele, L.
Aiken, S. Lee Painters y S.L. Davidson,
"Transition to motherhood. A longitudi-
nal study", trabajo presentado en el
'l'hird Congress for Infant Psychiatry
nnd Allied Disciplines, Estocolmo, 1986.
l-101 Mondell, S. y F. Tyler, "Parental compe-
lcnce and style of problem solving/play-
behavior with children", en Developmen-
tal Psychology, 1981, 17: 73-78.
I~ 11 Moss, H., "Sex, age and state as deter-
minants of mother-infant interaction",
en Merrill-Palmer Quarterly, 1967, 13:
19-36.
i l:l l Numan, M., "Brain mechanisms and
parental behavior", en Handbook of Be-
havioral Neurobiology, N. Adler (comp.),
vol. 7, Nueva York, Plenum Press, 1983.
.i: Orvaschel, H ., M.M. Weissman y K.K. [52] Sirignano, S .W. y M.E. Lachman, "Per-
Kidd, "Children and depression: The chil-
d ren of depressed parents, depression in
children", en Journal of Affective Disor-
ders, 1980, 2: 1-16.
Htl 1 Parke, R. y C. Collmer, "Child abuse: an
interdisciplinary review", en Review of
hild Development Research, E.M. Het-
herington (comp.), vo l. 5, Chicago, Uni-
vcrsity ofChicago Press, 1975.
l lf l Pawlby, S.J. y F. Hall, "Early interac-
lion and later language development of
:hildren whose mothers come from dis-
rnpted families of origin", en High-rish
infants and children. Adult and peer in-
terac tions, T .M., S. Field, D. Goldberg,
S tern y A.M. Sostek (comps.), Nueva
York, Academic Press, 1980.
l lfil Pedersen, C.A., J.A. Asher, Y.L. Monroe
y A.J. Prange, "Oxytocin induces mater-
nal behavior in virgin female rats" ,
Science, 1982, 216: 648-649.
1171 Pedersen, F., "Mother, father and in-
font as an interactive system", en In the
beginning: Readings on infancy, J. Beis-
11 l
ky (comp.), Nueva York, Columbia Uni-
versity Press, 1982.
[48] Pedersen, F.A., M. Zaslow, R.L. Cain,
B.J. Anderson y M.A. Thomas, "A metho-
dology for assessing parent perception of
baby temperament", en J. SAS: Catalog of
selected documents in psychology, 10
(nm. 1987), 1980.
[49) Powell, D.R., "Personal social networks
as a focus for primary prevention of child
maltreatment", en Infant Mental Health
Journal, 1980, 1: 232-239.
(50] Ragozin, A,S., R.B. Basham, KA. Crnic,
M.T. Greenberg y N.M. Robinson, "Ef-
fects of maternal age en parenting role",
en Developmental Psychology, 1982, 18:
627-634.
[51] Rangell, L., "The return ofthe repressed
'<Edipus"', en Parenthood. Its psychology
and Psychopathology, E.J. Anthony y T.
Benedeck (comps.), Boston, Little, Brown
and Company, 1970.
sonality change during the transition to
parenthood: the role of perceived infant
temperament", en Development Psycho-
logy, 1985, 21: 558-567.
153] Spanier, G., "Measuring dyadic adjus-
ment: new scale for assessing the quality
of marriage and similar dyads", en Jour-
nal of Marriage and the Family, 1976,
38: 15-28.
[54] Stoleru, S., M. Morales y M.F. Grins-
chpoun, "De l'enfant fantasmatique de la
gros sesse a l'interaction mere-nourris-
son", en Psychiatrie de l 'Enfant, 1985,
28: 441-484.
[551 Vaughn, B. y A. Deinard, B. Egeland,
"Measuring temperament in pediatric
practice", en J. Pediatrics, 1980, 90: 510-
514.
[56] Von Bertalanffy, L., Thorie gnrale
des systemes, Pars, Dunod, 1973.
[57] Winnicott, D.W., "La preocupation ma-
ternelle primaire" en De la pdiatrie a la
psychanalyse, Pars, Payot, 1969.

13. LOS VNCULOS INTERGENERACIONALES
(TRASMISIN Y CONFLICTOS).
LAS INTERACCIONES FANTASMTICAS
SERGE LEBOVICI
El captulo consagrado a los abuelos ha mostrado su importancia en el desa-
rrollo de los nios (cf. cap. 10). Sin embargo, las cosas no son necesariamen-
te idlicas: la familia es una institucin completa cuando est compuesta por
tres generaciones. Algunos piensan que entonces funciona como una unid1ad.
Los sistmicos la ven como un sistema sometido a las leyes de la ciberntica
y de la comunicacin interactiva, que asegura el equilibrio y la estabilidad.
Este captulo volver sobre algunos de esos datos que muestran las posibili-
dades de trasmisin intergeneracional de los valores alegricos, pero tam-
bin la potencialidad de conflictos que a veces manifiestan las crisis familia-
res, que abordaremos ms adelante (cf. cap. 21).
LA DINl\UCA INTERGENERACIONAL Y EL DESEO DEL NIO(A)
Ms de una vez hemos propuesto diferenciar, en el deseo de tener un nio
que se manifiesta en las futuras madres, dos aspectos: el nio imaginario y
el nio fantasmtico.
,,.
El nio imaginario
En el momento en que sobreviene el embarazo, que es, en la civilizacin in-
dustrial, generalmente programado y, por lo tanto, deseado, la madre est
pronto en presencia de un nio(a) que imagina; esto es siempre lo que suce-
de desde el principio del segundo trimestre de embarazo, momento a partir
del cual la vida fetal se siente como existente, hasta que un poco ms tarde,
a partir del tercer trimestre, la madre pueda imaginar las apariencias de
este nio(a) que querra ver llegar pronto al mundo, aunque slo fuera para
estar segura de que tiene buena salud y est fsicamente bien formado.
De las ilusiones que le conciernen, ella puede hablar fcilmente durante
el embarazo y en los das que siguen al parto, pero llegar el momento en
el que deber confrontar su nio imaginario con aquel que empieza a ll e-
var en brazos.
[112]
1,os VNCULOS INTERGENERACIONALES 113
Este beb ha sido querido con el consorte, quien ha contribuido a su pro-
:reacin y a quien le est dedicado. sta es la razn por la que la madre
imagina su futuro casi siempre brillante o exitoso. Ella observa a este beb,
o ms bien uno se lo muestra en el transcurso de las ecografas, que son a la
vez fuente de una angustia a veces reforzada por palabras poco felices y que
la inquietan, debidas a la torpeza de los que aplican esta tcnica. Tales eco-
grafas se vuelven poco a poco ms legibles y la madre puede saber, desde su
ombarazo, el sexo del beb. Son muchas las que prefieren esperar al parto y
verificar entonces si sus voces imaginarias se ven o no confirmadas. Sin em-
bargo, no parece que este conocimiento precoz, cuando no prematuro, inte-
rrumpa realmente el trabajo imaginario de la madre; ste prosigue y se re-
ruerza debido a la popularizacin de los conocimientos sobre la sensorialidad
rotal: las madres pretenden ensearle a los padres a jugar con su futuro
beb todava preso. De donde viene el empleo de tcnicas llamadas hapton-
m icas que favorecen estos conocimientos reforzados por el trabajo de los me-
dios de comunicacin masiva.
Durante este periodo en el que el nio imaginario se expande, se le elige
do buen grado un nombre que casi no est definido en nuestra cultura por
lns prescripciones culturales o religiosas sobre el beb que vendr ni por
nlocciones eufnicas. La moda interviene aqu, pero de modo alegrico, como
r 11 ando el nombre elegido es el de un hroe o un personaje secretamente
11mado y desaparecido o el de un nio muerto prematuramente. ste estar
rnvestido de esa identidad de prstamo y ser portador del "mandato" de
l on.er que hacer vivir al hroe o al muerto. Con frecuencia, adems, este
111 uerto trae con l el secreto de su existencia, de su muerte prematura por-
ljllO haba sido amado; de su suicidio porque haba cometido fechoras, etc.
11)H ste un secreto que amenaza con ser explosivo aunque no inmediatamen-
l11, pero que es objeto de un "no dicho", que sin duda va a pesar en el desa-
1 l'O llo del nio.
11:Mtu pequea, a quien vimos durante tres meses debido a una anorexia mental
11111vc, era objeto de una maldicin sobre el sexo femenino. Su madre quera embara-
lll'HC luego de haberse reconciliado con su marido, con quien haba tenido un hijo
dl11~ aos antes y de quien se haba separado. Este segundo embarazo debera sellar
11 11ueva unin, cuando menos a los ojos de la madre.
1Jcsgraciadamente naci una nia. La madre era la primognita de seis hijas y la
1ilH 1ola materna de la beb anorxica le haba aconsejado volverse institutriz y no
11111clrc de familia, sobre todo de una nia, pues ella haba demostrado ser incapaz, a
11 ojos cuando menos, con sus hermanas menores. Pero la joven mujer prefiri ca-
11n10 creyendo que de ese modo escapaba a las maldiciones maternas.
l ,o que ella no saba es que esta abuela, su madre, haba sido acusada por la bisa-
111111111 de haber matado con su nacimiento a un hermano gemelo muerto en el mo-
1111111!,o del parto: adicionalmente la abuela materna no fue educada por su madre y la
l11 ru d1 ucla de la beb no volvi a ver a la nia hasta que sta fue adulta.
,'{o onti ende que en estas condiciones la joven mujer slo poda fracasar a su vez
114 SERGE LEBOVICI
con un beb del sexo femenino, cuya anorexia, adems, perturbaba completamente la
vida de la pareja. El marido haba dicho que l retomaba la vida comn slo para ver
ms fcilmente a su hijo y con frecuencia le propona a su mujer dejarla con la beb
anorxica e irse l con su hijo.
As, en este caso, la trasmisin intergeneracional era una maldicin alegrica diri-
gida a los bebs de sexo femenino.
El nio fantasmtico
El nio imaginario se describe entonces en el campo de una conciencia oscu-
ra en donde el contenido es denominado, en psicoanlisis, como el precons-
ciente, hecho de recuerdos latentes que son reactivados por las ensoaciones
diurnas o fantasas. El nio fantasmtico es muy diferente: es el producto de
los antiguos deseos de maternidad que surgen desde la infancia y los cuales '
son uno de los aspectos. de la identificacin con la madre que se producen en
ambos sexos, pero que persisten en la nia. En los fantasmas edpicos de
esta ltima, se trata de ser un da como la madre y de tener, como ella, un
beb del padre: el beb que vendr es construido entonces por el inconsciente
de la madre como un nio de su abuelo materno. Con respecto a la abuela
materna esta joven madre tendr una deuda de vida por pagar. Resulta de
esto que, sin saber las razones, la joVEm madre acepta los consejos de la
abuela materna, no solamente porque le son tiles, puesto que ella est de-
samparada ante su beb y las tareas de crianza que pueden agobiarla du-
rante la depresin tan frecuente luego del parto, sino tambin porque debe
pagar sus sentimientos inconscientes de culpabilidad y, de alguna manera,
darle ese beb a la nica con el derecho a ser madre, es decir la abuela ma-
terna. En el beb que acaba de nacer, la madre reconoce tambin a su padre
y con frecuencia hace una transferencia paterna cuyas posibles consecuen-
cias mencionaremos ms tarde.
Lo que le es trasmitido a este nio fantasmtico no son tanto los hechos
conocidos u oscuramente repetidos como la alegora, sino los conflictos in-
conscientes y repetidos que se agravan cuando surgen dificultades familia-
res: el beb puede tener alguna minusvala, alguna enfermedad visual o au-
ditiva, o un dficit cognoscitivo. Aun si estas enfermedades no se reconocen
inmediatamente se retendrn en las capacidades maternas y agravarn el
peso de los sentimientos inconscientes de culpabilidad, siempre dispuestos a
desplazarse sobre un beb que la ambivalencia materna, tan natural, est
presta a utilizar en las versiones agresivas, negadas por manifestaciones de-
presivas o ansiosas, que no pueden sino agravar la desarmona inicial.
Retomemos el caso de la niita anorxica que trasmita una maldicin transgenera-
cional sobre los bebs de sexo femenino, y veamos el lugar que la chiquita tena en la
vida fantasmtica de su madre. sta me haba dicho, cuando la vi por primera vez,
LOS VNCULOS INTERGENERACIONALES 115
que tena pesadillas todas las noches con relacin a su beb y que estaba perturbada
por ellas. Habl nuevamente de esto para decirme que las pesadillas haban desapare-
cido y que su hija estaba curada, lo que se comprobara despus. Luego me relat el
contenido de una de dichas pesadillas: le daba el bibern a un beb, probablemente su
hijo, en todo caso no era su hija. Entonces una mano desconocida que no estaba vincu-
lada a ningn cuerpo se acercaba, le arrancaba el bibern y lo estrellaba en el suelo.
Propongo la hiptesis de que su sueo muestra su hostilidad contra la identidad
sexual de su hija y la suya propia, y que esa mano homicida era la suya que, en los
fantasmas masturbatorios probablemente antiguos, vena a negar la ausencia de
pene que la haca sufrir.
Dicho de otro modo, lo que sabamos sobre la maldicin trasmitida por pertenecer
al sexo femenino se encuentra a la vez anunciado y reforzado por las dificultades de
identidad sexual, pero tambin por las dificultades identificatorias con una madre re-
chazante.
LAS INTERACCIONES FANTASMTICAS
Hasta ahora hemos hablado del nio imaginario y del nio fantasmtico;
ahora debemos ir ms lejos e intentar mostrar la existencia de verdaderas
interacciones fantasmticas, las cuales nos han sido descritas simultnea-
mente por Lon Kreisler y Bertrand Cramer, por una parte, y por m mismo~
porla otra [4, 7].
Se trata, en efecto, de ir hasta el fondo en la descripcin de las consecuen-
cias del apego inicial y de las interacciones sociales que este modelo general
supone. Hemos credo haber mostrado que en el ser humano este tipo de
transacciones supone intercambios afectivos intensos que, en todo caso, favo-
recen las comunicaciones preverbales y la "descontextualizacin" cmplice,
que es la consecuencia de esto [2] . Estas comunicaciones se muestran en di-
versos tipos de dilogos, tnicos, mmicos y vocales en particular; pero otros
han demostrado en este contexto la importancia de otros intercambios, como
los cambios de equilibrio y los intercambios de piel a piel [1, 3]. Daniel Stern
nos recuerda en este libro la importancia de estas transacciones afectivas
que son concertadas y armonizadas modal o transmodalmente. Este bao de
nfectos da lugar a las identificaciones primarias preceptivas y modela las
identificaciones evolucionadas ulteriores, pues, como escribi M. Pinol-Dou-
riez, "estos afectos tienen ganas de ser representaciones" (cf. cap. 16) [9]; el
beb tiene, pues, protorrepresentaciones de su madre que le permiten cons-
tituir una actividad fantasmtica, como lo muestra su capacidad de antici-
par el comportamiento materno. Y esto desde los tres meses, cuando tiende
los brazos hacia ella para ser alzado; no se trata aqu de un resto filogentico
de una actividad programada en los jvenes primates que se agarran del
pelo materno. En efecto, este gesto del beb humano est muy dirigido hacia
Ru madre, incluso si no la ve y, por ejemplo, slo la oye.
116 SERGE LEBOVICI
Hemos querido demostrar aqu la polivalencia de las interacciones precoces que dan
lugar a las representaciones de uno y otro de los participantes de la dada de crianza,
y que nos llevan a pensar en una psicopatologa de la interaccin.
CONSECUENCIAS DEL ESTUDIO DE LA TRASMISIN INTERGENERACIONAL
Y DE LAS INTERACCIONES FANTASMTICAS PARA LA PSICOPATOLOGA DEL BEB
Tres generaciones constituyen una familia: lo que se trasmite aqu es un
sistema cultural que define a la familia en un estado o un grupo humano
dado. Son tambin los valores familiares que aparecen como emblemticos.
El equilibrio que aqu reina y que tiende a estabilizar la historia, pese a ava-
tares eventuales que aquejan a uno u otro de sus miembros, no disimula lo
que, sin embargo, querra, en vano, esconder.
As, precisamente para r eestablecer un equilibrio desagradable demanda-
do por un miembro de este sistema, cuya sobrevivencia es precaria, se le en-
carga a un joven, por un mandato, que contrarreste estas t empestades y
riesgos de naufragio.
Se dice que tal mandato le fue confiado a Freud, cuyo padre no tuvo siempre buena
reputacin. As este hijo, querido por su madre, h ace brillantes estudios que lo lleva-
ran a constatar la frecuencia del incesto paterno. Para guardar su buena reputacin
y no perjudicar la memoria paterna, inventa la teora edpica y r enuncia a describir
la frecuencia de su seduccin de nias y adolescentes. Incluso se ha pret endido que
su propia sexualida d estaba condenad a, que no quier e procrear m s luego de su
sexta hija, pero que no puede renunciar al erotismo oral que le procura su toxicoma-
na tabquica, y que le produce el cncer bucal del cual muere, por haber r espetado
el mandato que le haba sido impuesto. Esta versin es demasiado ingeniosa y cierta-
mente no explica el genio de Freud, pero dmosle un valor de paradigma para imagi-
nar ciertas situaciones familiares, en las que el beb, apenas nacido, es sometido a
exigencias del mandato.
Los imperativos de la trasmisin intergeneracional son ms difciles de
poner en evidencia en las familias nuclearizadas de nuestras ciudades,
donde son reducidas a la dimensin bigeneracional. Igualmente, como lo
hemos visto, los abuelos pueden contentarse con pertenecer a una genera-
cin, en la que las proezas de sus nietos los preocuparn menos que sus
hijos: en estas condiciones las abuelas maternas sern muy bien admitidas y
podrn beneficiarse de una maternalidad menos conflictualizada. Son final-
mente los sentimientos recprocos de culpabilidad los que vienen a envene-
nar las relaciones de las tres generaciones. Pero en algunos casos los abue-
los, por razones diversas, son llevados a educar a sus nietos. Aqu el apego
i 1 11 ~ VfNCULOS INTERGENERACIONALES 117
11111proco viene a complicar la situacin y el regreso de los nios con sus pa-
d 1't1H. Tambin se ven casos llenos de consecuencias psicopatolgicas, en los
q1 10 por respetar un secreto familiar, por ejemplo un nacimiento clandestino,
l11M 11 buelos intentan hacerse pasar por los padres y cuentan que la madre es
111 l1ormana del beb: hemos visto a muchos nios pequeos psicticos cria-
il11Hcon esta mentira. Tambin se ve a padres que les prohben a los abuelos
v11 r n sus nietos, situaciones dolorosas que pueden producir juicios procesa-
l11H, como cuando los suegros intentan arrancarles sus nios a las nueras,
11111 el pretexto de mala conducta, por ejemplo.
liH ta situacin nos lleva a evaluar los factores inconscientes, cuando los
l1nl>6s no satisfacen a sus padres, y sobre todo a sus madres, a quienes ponen
l111'iosas, lo cual puede verse aumentado varias veces por la transferencia de
11 padre hacia este beb, hecho que se da cuando los padres han sido inces-
l 11 0 HOS y los bebs pagan por sus abuelos.
1 1 INH ECUENCIAS TERICAS DE ESTAS INTERACCIONES FANTASMTICAS
l ,11 descripcin de estas interacciones fantasmticas interroga la teora freu-
d111 11 a de la gnesis de las representaciones mentales. Recordemos, en efecto
q1111, para Freud, el establecimiento, inevitable, de la unidad del recin naci-
do y los cuidados maternales, lleva al beb a reactivar las huellas r egistra-
d11Hde la experiencia de satisfaccin y a alucinar, lo que da nacimiento a las
111111 cras representaciones del objeto, el cual es imaginado antes de ser per-
1lhi do, gracias a la alucinacin del placer. Tal teora supone la existencia de
1111 11 en erga, la libido, la que en ciertas cantidades se representa bajo la
1111 111 a de eso que designamos con el nombre de pulsiones. Hemos visto que el
11wdelo de interaccin del apego permite describir en el beb humano y en su
11 11 1<lre intercambios interactivos que ponen de relieve la esfera emocional y
w11ducen identificaciones primarias, y las protorrepresentaciones que de
11Mto modo se organizan.
l:n una obra reciente, J. Laplanche presenta, sin duda, una teora no muy
dlfi11cnte cuando describe a la madre como una traductora que seduce al
l11 1li(1 excitado por la introduccin en su psique elemental de aquello que La-
pl11 nche denomina "significantes enigmticos", que preorganizan los valores
l1111 tnsmticos de este beb [5].
Diremos, por lo tanto, adems, que al principio era la (inter)accin: lo que
q11 io rc decir que, equipada de su nio imaginario y fantasmtico , la joven
11111 cl rc puede darle un sentido anticipado a las capacidades del beb y, de ese
11111do, contribuir a transformarlas en desempeos. Ella hace esto aportando
11 11 vida fantasmtica en los cuidados maternales. Pero es tambin una
111 11d rc calmante que, para regresar a sus experiencias familiares y sociales,
l111rn dormir a su beb y lo hace soar, y por lo tanto fantasmatizar. Ese beb
118 SERGE LEBOVICI

que, al investir a su madre antes de percibirla, la hace madre porque as se l~ lmUNDA PARTE
representa l sus cuidados maternos [6]. Winnicott escribi que el beb que
ve a su madre ve a los ojos de sta y a ella mirndolo (10]; por lo tanto l l:L DESARROLLO DEL BEB
puede verse interiormente viendo a una madre que lo ve vindola verlo:
estos juegos de espejo indefinidos constituyen otro paradigma de la interac-
cin fantasmtica que hemos querido describir aqu.
La experiencia clnica de las consultas teraputicas lleva al estudio de las
desarmonas y de la patologa interactiva, de las cuales muchos captulos de
este libro harn eco [8].

BIBLIOGRAFA

[1] Anzieu, D., El yo-piel, Madrid, Biblioteca
Nueva, 1987.
[2] Bruner, B., Savoir {aire, savoir dire, Pars,
PUF, 1983.
[3] Gibello, B., Les enfants a l 'intelligence
trouble, Pars, Le Centurion, 1984.
[4] Kreisler, L. y B. Cramer, "Sur les bases cli-
niques de la psychiatrie du nourrisson", en
Psychiatrie de l'Enfant, 1981, 24, I: 224-
285.
[5] Laplanche, J. , Nuevos fundamentos del
psicoanlisis. La seduccin originaria,
Buenos Aires, Amorrortu, 1989.
[6] Lebovici, J., "La relation objectal chez !'en-
fant", en Psychiatrie de l'Enf'ant, 1961, 13, I:
147-226.
[7] Lebovici, S ., Le nourrisson, la mere et le
psychanalyste, Pars, Le Centurion, 1983.
[8] Lebovici, S., "A propos des consultations
thrapeutiques", en Journal de Psycha-
nalyse de l'Enfant, 1986, 1: 135-142.
[9] Pinol-Douriez, M., Enf'ant agi, enf'ant actif,
Pars, rm, 1984.
[10] Winnicott, D., "Le role de miroir de la
mere et de la famille dans le developpment
de l'enfant", en Jeu et ralite (1971), Pars,
Gallimard, 1975, p. 153.
l il , LA SENSORIALIDAD FETAL

MARIE-CLAIRE BUSNEL
CAROLYN GRANIER-DEFERRE
JEAN-PIERRE LECANUET
ALICE-G. LEHMANN

11: 1 fe to ya no es ms un desconocido en virtud del desarrollo de las tcnicas

111odernas de registro y el tratamiento de las variables fisiolgicas (potencia-
IPH evocados, ecografa y otros). Los estudios realizados con la ayuda de estas
1nc nicas han venido a corroborar un buen nmero de percepciones sobre las
11111cciones fetales que yacan ms all de las antiguas observaciones mdi-
l'llH. As, la "sabidura popular" le atribua al feto una audicin, un gusto,
llllll emotividad y una actividad motriz ligadas al cambio de estado materno,
t'll,Yfl existencia se confirma, en parte, con estas investigaciones cientficas.
l~xponemos aqu un resumen de los estudios ms demostrativos realiza-
tloH acerca de la sensorialidad fetal, y aadimos a las informaciones obteni-
il11 H en el hombre, los resultados experimentales con ducidos sobre diversas
11tipccies de mamferos.

1,( lH SISTEMAS SENSORIALES

1 .oH embrilogos han descrito, desde hace mucho, la ontognesis anatmica

d11 los sistemas sensoriales de fetos humanos, pero el estudio de su desarro-
llo funcional es reciente e implica todava aspectos poco claros. Desde este
pi 1n to de vista, slo el sistema auditivo ha sido objeto de descripciones deta-
11 ndas en tanto que la investigacin sobre olfacin y gustacin ha sido esen-
1l11 lrnente efectuada en el hbitat animal [42). En lo que se refiere al tacto y
1d oquilibrio, es difcil, a partir de datos comportamentales, analizar su acti-
v11t.:in respectiva in utero, y las observaciones slo son fragmentarias. Cier-
1flH resultados sugieren que el sistema visual, que es funcional antes del na-
1 l1 11 cnto, podra detectar las variaciones bruscas de la luminosidad intraute-

rl 11n [38, 49].

l ,uego de una presentacin rpida de los sistemas sensoriales cuyo funcio-
11111H icnto fetal es todava mal conocido, examinaremos ms especialmente la
1111dicin. Veremos cmo la activacin de los sistemas sensoriales fetales
p1111dc orientar el comportamiento neonatal va el desarrollo de aversiones o

[121)
 122 BUSNEIJGRANIER-DEFERRE/LECANUETILEHMANN
de preferencias especficas. La activacin sensorial por los estmulos que lle-
gan in utero tambin contribuye, por medio de modificaciones nerviosas es-
tructurales, al desarrollo y conservacin de las capacidades neonatales per-
ceptivas [7, 15). Este importante efecto del ambiente en el desarrollo fetal no
ha podido ser abordado, dados los lmites de esta exposicin.
Sistema somestsico
Un roce del labio superior -sobre los fetos externalizados- induce una reac-
cin a partir de la sptima semana. Las extremidades de los miembros reac-
cionan a las 11 semanas y el conjunto del cuerpo hacia la 13-14 semana, en
tanto que la maduracin estructural todava no se alcanza [16] . Esta reacti-
vidad puede deberse a estructuras auxiliares precoces. Es imposible evaluar
la importancia y el papel de la autoestimulacin tctil ni la de los contactos 1
aplicados a travs del tejido del abdomen materno.
Sistema vestibular
La maduracin anatmica de este sistema (entre la 6a. y la 14a. semana) es
concomitante (con unas dos semanas de anterioridad) a la del sistema audi-
tivo. El desarrollo funcional se conoce poco [19, 20]. En el nivel central, la
maduracin de las neuronas vestibulares se termina desde la 21 semana
[36]. Se le atribuye un origen vestibular cierto al reflejo de enderezamiento a
partir de la 25a. semana [16). Segn Elliott y Elliott, el feto utiliza la infor-
macin vestibular para ponerse, por medio de movimientos activos, en posi-
cin ceflica para el parto [12). Se ignora cul es el papel que desempean camente, pues se sabe que los recin nacidos de menos de 12 horas respon-
los estmulos externos en el desarrollo de este sistema, y esto hace surgir la
interrogacin sobre los efectos de inmovilizacin prolongada de ciertas futu-
ras madres [31].
Sistemas olfativo y gustativo
Lo bulbos olfativos que constituyen el sistema olfativo primario estn bien
desarrollados a los seis meses de la gestacin. Parecen capaces de detectar
las molculas odorantes en medios lquidos (in utero), quiz mejor que en un
medio areo. Sin embargo, otras dos estructuras parecen contribuir de modo
importante en la olfaccin fetal: las terminaciones libres del trigmino [60) y
el rgano vmero-nasal, una estructura cuya persistencia posnatal sigue
provocando controversia [18].
Las experiencias olfativas fetales tienen efectos durables posnatales evi-
denciados en el animal. Se trata, ya sea del desarrollo de respuestas de pre-
ferencia, que siguen a una exposicin intraamnitica prolongada al citral
1.1\. SENSORIALIDAD FETAL 123
(1mstancia inspida con olor a limn) o al concentrado de manzana, o ya sea
del desarrollo de respuestas aversivas por asociacin al jugo de manzana y
de una sustancia que induce la nusea (cloruro de litio). Los efectos especfi-
:amente olfativos son perceptibles durante el fin de la vida uterina.y antes
del nacimiento [32, 46, 47, 53].
Un poco despus del parto, los corderos se acercaban ms gustosos a las
Hccreciones inguinales de la oveja que los llev en su seno (secreciones en la
que encontramos compuestos aromticos del lquido amnitico) que a las de
otra oveja [58] . Carecemos de pruebas experimentales similares para el re-
in nacido humano.
La sensibilidad gustativa de los cuatro sabores fundamentales: amargo,
dulce, salado, cido, est presente desde el nacimiento. Los r~ceptores gusta-
tivos, papilas, aparecen a las 12 semanas y su nmero aumenta hasta el na-
cimiento, luego del cual la disposicin de las papilas en la boca se modifica
128]. Dado que el prematuro de 34 semanas acepta lo dulce y rechaza los
otros sabores [54), puede pensarse que el feto de esta edad reacciona igual. El
hecho de que una inyeccin intraamnitica de un lquido amargo (lipiodol) re-
duzca la deglucin de ste es interpretado por Liley como signo de una per-
:cpcin del feto humano sobre el sabor de esta sustancia [25]. Inversamente,
n la oveja, la inyeccin de glucosa parece aumentar la deglucin fetal [11].
El condicionamiento aversivo al cloruro de litio se manifiesta tambin
frente al sabor de sustancias,~como la menta, inyectadas in utero en la rata
ljCStante; el efecto aversivo evaluado in utero, algunos das ms tarde, est
n relacin directa con la concentracin de la solucin de menta empleada
durante la prueba [48].
Las capacidades olfato-gustativas humanas parecen programadas genti-
den con expresiones faciales de placer a los olores que todava no haban te-
nido ocasin de encontrar, como los de pltano, chocolate, miel o leche, y,
contrariamente expresan una aversin para el olor a huevo podrido [51, 52].
Las demostraciones de adquisicin de sensibilidades especficas en el animal
llevan a considerar que una parte de estas capacidades, especialmente su
aspecto hedonstico, puede estar orientada por las experiencias fetales.
Sistema auditivo
Un gran nmero de investigaciones describe las percepciones auditivas feta-
les a travs de un anlisis de las reacciones a diversos tipos de estmulos que
llegan in utero. Haremos aqu el balance de estos trabajos y remitiremos,
para las descripciones del desarrollo anatmico, a las publicaciones de Pujo!
y Uziel, y Rubel [33, 37], y, para el ambiente acstico fetal, a las de Querleu
y colaboradores [34].
Desarrollo funcional. La cclea parece ser anatmicamente funcional hacia
 124 BUSNEIJGRANIER-DEFERRE/LECANUET/LEHMANN
las semanas 18-20 y su maduracin se sigue durante diez semanas ms [33).
Se recogen los primeros potenciales evocados auditivos del tronco cerebral a
las 23-25 semanas y del tlamo a las 32 semanas [35, 50) .
Los umbrales auditivos son muy altos en el momento en el que empieza a
funcionar el sistema. A las 28 semanas, por ejemplo, el umbral de potencial
evocado auditivo es de 75 decibeles, en tanto que en el nacimiento es apenas
de 10 (45).
Los estudios de las reacciones fetales a los estmulos acsticos se han de-
sarrollado gracias al progreso de las tcnicas de grabado Doppler del ritmo
cardiaco fetal, y de la observacin de los movimientos reflejos por ecografa.
Estas primeras respuestas motrices a los estmulos vibro-acsticos (reaccin
ccleo-parpebral, sobresalto global) se observan en ciertos fetos a partir de
22 semanas y en todos los sujetos desde las semanas 28 y 29 [1, 21). Sin em-
bargo, al utilizar un vibrador aplicado sobre el abdomen materno, es posiqle
que las respuestas observadas se deban a una activacin paralela de los sis-
temas acsticos y somestsicos.
Las respuestas cardiacas a los estmulos acsticos ya haban sido estudia-
das antes. Wedenberg registr las aceleraciones en repuestas a un estimulo
de 110 decibeles desde los cinco meses y medio de gestacin [59). Segn Ta-
naka y Arayama, algunos sujetos reaccionan a los seis meses, y la mayora
de ellos a los siete [56).
A fin de precisar las capacidades perceptivas de los fetos al final del em-
barazo, hemos analizado la reactividad de fetos de 35 a 39 semanas en fun-
cin de los parmetros de la estimulacin y los del sujeto, en particular el es-
tado de alerta (14, 22, 23].
En una primera serie de estudios de la reactividad a estimulaciones in-
tensas (superiores a 100 decibeles ex utero, y filtrada por debajo de 800 hert-
zios para evitar la activacin somestsica), hemos demostrado que las tasas
de las respuestas cardiacas de aceleracin y las de las respuestas motrices
aumentan con la intensidad del estmulo. Estas tasas son, sin embargo, glo-
balmente ms dbiles en los estados de baja variabilidad cardiaca (electro-
cardiograma de sueo tranquilo) que en el estado en donde sta es fuerte
(trazado cardiaco de sueo agitado). Las respuestas cardiacas de aceleracin
son ms fcilmente evocadas que las respuestas motrices de extensin-fle-
xin de los miembros inferiores; su amplitud media es ms grande cuando
van acompaadas de una respuesta motriz que cuando sta no es evocada.
Vamos ahora a mostrar que la reactividad fetal depende igualmente de la
frecuencia acstica y de la estimulacin. Los sonidos "graves" (ruido de una
octava centrada sobre los 500 Hz) inician, con una intensidad acstica igual,
menos aceleraciones cardiacas y respuestas motrices, que los ruidos medios
o agudos (centrados sobre los 2 000 o los 5 000 Hz). Para las frecuencias de
500 Hz y de intensidad dbil, se registran principalmente respuestas cardia-
cas de aceleracin de una amplitud media de 10 latidos por minuto (lpm).
Las capacidades de discriminacin fetales van a ser estudiadas en seguida,
1,/1 SENSORIALIDAD FETAL 125
11 nalizando las reacciones cardiacas al cambio de estructura de un estmulo
presentado repentinamente. El feto parece ahora poder discriminar la permu-
1.ncin de slabas de intensidad acstica igual en un par (24]. Igualmente per-
"i ben un cambio de locutor (hombre o mujer) que repite una frase corta. Y si
nfiadimos que reaccionan igualmente con una desaceleracin del ritmo cardia-
" cuando su madre lee un texto en voz alta (alrededor de 65 decibeles exter-
nos), esto da muestra de las finas capacidades perceptivas a partir de las 36
Ho manas.
fi:fectos perinatales de la familiarizacin al ambiente sonoro. El feto se en-
c:uentra en un ambiente sonoro variado compuesto de ruidos endgenos
(r itmo cardiaco de la madre, circulacin sangunea de la placenta, borborig-
111os intestinales) y exgenos (voz hablada y cantada, msica, ruidos del am-
biente exterior) (34]. Es legtimo pensar que algunos de estos ruidos forman
regularmente parte del medio fetal, como el corazn de la madre y la voz
(materna u otra), que se hacen familiares, y que al presentarse en el am-
biente posnatal inducen efectos particulares de comportamiento.
El ruido cardiaco adulto, por ejemplo, o ruido intrauterino global provo-
111 n un efecto inmediato de aplacamiento del recin nacido agitado [26, 29,
: I ~) , 40). Este efecto parece depender del ritmo cardiaco de base de la madre
que lo ha llevado en su seno; si ste es rpido (100-110 lpm), el beb no es
11placado por ningn estmulo cardiaco; si es ms lento (70-80 lpm), al con-
1.rnrio, se calma con cualquiera. Los efectos de largo plazo acerca de la pre-
1ontacin repetida de este tipo de estimulacin son controvertidos [2, 55, 57].
Si se pone al recin nacido en una situacin en la que l pueda controlar
111 emisin de un ruido cardiaco adulto, con base en la modificacin de la es-
t.ructura de su componente de succin no nutritiva, podr ponerse en eviden-
C'n el valor reforzador de este ruido [9].
Por lo que toca a la voz, es posible distinguir muchos tipos de efectos dife-
l'!mtes de la audicin regular de la voz materna y de otras voces durante el
11l timo trimestre del embarazo. DeCasper y Fifer han demostrado que los re-
l'in nacidos de 1 a 3 das, y por lo tanto con una experiencia posnatal muy li-
1n it ada de la voz de su madre, prefieren sta a la voz de otra mujer, en una
prueba conducida con el procedimiento que utiliza la succin no nutritiva [6].
l1or otra parte, el reconocimiento de la voz paterna slo ha sido puesto en evi-
dencia dos semanas despus del nacimiento [17]. Las mediciones acsticas
Intrauterinas de Querleu y colaboradores muestran que la voz materna se di-
lhrcncia mejor del ruido de fondo de otras voces que, con una energa acstica
l1~ual, emergen todas del mismo modo (34). El espectro del ruido de fondo,
rico en sonidos graves, lleva a suponer que puede enmascarar parcialmente
ciertas voces masculinas. Estos elementos diversos, reunidos en la ms dbil
d 11 racin de "presentacin" de la voz paterna, pueden dar cuenta de la dife-
ro n cia en el comportamiento del recin nacido respecto de las voces de su
11 111,dre y su padre.
126 BUSNEIJGRANIER-DEFERRE/LECANUET/LEHMANN
Los bebs parecen memorizar los contornos prosdicos y otras caractersti-
cas acsticas de un cUento [10] o de una cancin infantil [41], regularmente
pronunciadas por su madre durante las primeras semanas del embarazo.
Prefieren la versin familiar a otra versin aun cuando, en la prueba posna-
tal de preferencia, los dos textos son ledos por una voz femenina desconocida.
La familiarizacin prenatal de las secuencias habladas puede permitir, al
recin nacido, separar los rasgos acsticos generales de la lengua de su
madre, y permitirle, en una prueba realizada dos das despus del nacimien-
to, discriminarla de una lengua extranjera [27]. La existencia de una sensi-
bilidad particular por la lengua materna se sugiere por el hecho de que su
emisin provoca un ritmo de succin no nutritiva ms vigoroso que el de la
lengua extranjera.
El beb in utero puede tambin familiarizarse con secuencias sonoras ex-
ternas de orgenes diversos, puesto que la emisin posnatal de una secuen-
cia musical, regularmente presentada durante la vida fetal, induce un dete-
nimiento del llanto y de los movimientos clnicos del recin nacido, en tanto
que una msica desconocida no produce el mismo efecto [13] .
Como puede suponerse, los bebs prematuros son sensibles a los estmu-
los prenatales. La difusin de registros sonoros intrauterinos modifica la
duracin de las fases de su sueo [44]. El efecto calmante de los ruidos car-
diacos es muy importante poco despus del nacimiento, en tanto que el de
las secuencias musicales empieza ms tarde y se prolonga en el transcurso
de las semanas y meses que siguen [6]. La msica ms tranquilizante es
aquella que cantaba o escuchaba la madre durante el embarazo (Busnel, no
publicado).
CONCLUSIN
La evidencia de los efectos posnatales de la experiencia sensorial fetal mues-
tra, por una parte, que los sistemas sensoriales funcionan in utero, y por la
otra, que este funcionamiento se acerca mucho al de la vida neonatal para
asegurar una continuidad de la percepcin trasnatal y que permite, luego
del nacimiento, el reconocimiento de aquellos estmulos que parece que el ce-
rebro fetal puede tratar y cuyas caractersticas puede memorizar.
As, la experiencia sensorial fetal tiene efectos estructurales que contribu-
yen a la puesta en funcionamiento y al ajuste de los sistemas sensoriales
(efecto que no hemos podido presentar en el espacio de esta exposicin), as
como de los efectos comportamentales de orientacin de la sensibilidad y de
sus preferencias hacia este o aquel tipo de estimulacin fetal. Tales efectos
vienen a modular los de la maduracin. La familiarizacin de ciertas carac-
tersticas olfato-gustativas y vocales de la madre puede facilitar la instala-
cin del vnculo filial, al asegurar una continuidad entre las percepciones fe-
l .A SENSORIALIDAD FETAL 127
1,nles y las percepciones neonatales reconocidas como similares. Aunque es-
tudios recientes [30] muestran que el feto pasa la mayor parte de su tiempo
on estados anlogos al sueo del recin nacido, se sabe que reacciona duran-
te estos estados a los estmulos exteriores. Sin embargo, los conocimientos
11ctuales no nos permiten determinar la calidad hednica de la informacin
HCnsorial as captada. Podemos esperar que la adquisicin de nuevos datos
Hobre la sensorialidad fetal nos permitir esclarecer las interacciones entre
oL feto, su madre y el ambiente.
1\LIOGRAFA
111 Birnholz, J.C. y B.B. Benacerraf, "The de-
perception of speech sounds", en lnf.
velopment of human fetal hearing", en Behav. Dev., 1986, 9: 133-150.
[11] DeSnoo, K., Das trinkende Kind in Ute-
Science, 1983, 222: 516-518.
rus, Mschr Geburt Gyniik, 1937, 105: 88.
121 Brackbill, Y., "Continuous stimulation re-
[12] Elliott, G. B. y K.A. Elliott , "Sorne
duces arousal leve!: stability of the effect
pathological, radiological and clinical
over time, en Child. Dev. 1973, 44: 43-46.
1:n Bradley, R.M. y C.M. Mistretta, "Fetal
implications of the precocious deve lopment
of the human ear", en Laryngoscope, 1964,
sensory receptor", en Physiol. Rev., 1975,
74: 1160-1171.
55: 352-382.
[13] Feijoo, J ., "Le fretus, Pierre et le loup ou
14I Busnel, M.-C. y C. Granier-Deferre, "And
une approche originale de l'audition pr-
what of fetal audition?", en The Behavior
natale humaine", en L 'aube des sens, Ca-
of Human Inf'ants, A. Oliverio, J. Zapella
(comp.), Nueva York y Londres, Plenum
ltiers du Nouveau-N, nm. 5, Pars, Stock,
1981, pp. 192-209.
Press, 1983, pp. 93-126.
[141 Granier-Deferre, C., J.-P. Lecanuet, H.
151Busnel, M.-C., J.-P. Lecanuet, C. Granier-
Cohen y M.-C. Busnel, "Feasibility of pre-
Deferre y A.-J. DeCasper, "Perception et
natal hearing test'', en Acta Oto-Laryngol,
acquisition auditives prnatales, en M-
1985, supl. 421: 93-101 .
dicine prinatale, Pars, Arnette, 1986, pp.
[151 Greenough, W.T., "What's special about
37-46.
development? Thoughts on the basis of ex-
161 Busnel, M.-Ch. y J. -P. Relier, Mosser,
perience sensitive plasticity", en Develop-
"Effects of acoustic stimulation on prema-
mental Neuropsychobiology, W.T. Gree-
ture infants", en Abstract J;;Jem Neonatal
nough, S.M., Juraska (comps.), Nueva
lntensive Care Collegium, 1987.
York, Academic Press, 1986, pp. 387-407.
171 Clopton, B.M., "Neural correlates of deve-
lopment and plasticity in the auditory, so-
[16) Hooker, D., El origen prenatal del com-
portamiento, Nueva York, Hafner, 1969.
matosensory and olfactory system", en De-
[17] H ulsebus, R.C., "Father discrimination
velopmental Neurop sychobiology, W. T.,
two weeks after birth", artculo presentado
Greenwood y S.M. Juraska (comps.), Nueva
en la Southeast Psychol Ass., Atlanta,
York, Academic Press, 1986, pp. 363-386.
1981.
181 DeCasper, A.J. y W.P. Fifer, "Of human
bonding: newborns prefer their mother's
[18] Johnson, A, R. Josephson y M. Hawke,
"Clinical and histological evidence for the
voice", enScience, 1980, 208: 1174-1176.
pres en ce of vomeronasal (J acobson's)
191DeCasper, AJ. y AD. Sigafoos, "The intra-
organ in adult humans", en J. Otolaryn-
uterine heartbeat: a potent reinforcer for
newborns", en Inf Behav, Dev., 1983, 6: gol., 1985, 14: 71-79.
[19] Lannou, J., W. Precht y L. Cazin, "The
19-25.
1101 DeCasper, AJ. y M.J. Spence, "Prenatal
postnatal development of functional pro-
perties ofthe central vestibular neurons in
maternal speechs influences newborn's
128
the rat", en Brain Res., 1979, 175: 219-
232.
(20] Lannou, J. y J . Gaston, en L'aube des
sens, E. Herbinet y M.-C . Busnel
(comps.), Cahiers du Nouveau-n, nm.
5, Pars, Stock, 1981, pp. 301-312.
(21] Leader, L.R., P. Baillie, R. Martin y E.
Vermeulen, "The assessment and signifi-
cance ofhabituation to a repeated stimu-
lus by the human fetus" en Early Hum.
Dev., 1982, 7: 211-219.
(22] Lecanuet, J.-P., C. Granier-Deferre y
M.-C. Busnel, "Fetal cardiac response to
sound function of stimulus frequency
band and intensity" en Cahiers de
Psyehologie eognitive, 1985, 5: 254-255.
(23] Lecanuet, J .-P., C. Granier-Deferre, H.
Cohen, R. Le Houzec y M.-C. Busnel,
"Fetal responses to acoustic stimulations
depend on heart rate variability pattern,
stimulus intensity and repetition", en
Early Hum. Dev., 1986, 13: 269-283.
(24] Lecanuet, J.-P ., C. Granier-Deferre,
A.J. DeCasper, R. Maugeais, A.-J. An-
drieu y M.-C. Busnel, "Perception et dis-
crimina tion foetales el e stimuli langa-
giers; mise en viclence a partir de la
ractivit cardiaque; rsultats prlimi-
naires" en C.R. Aead. Se., Pars, 1987,
395, serie 111: 161-164.
(25] Liley, A.W., "Disorders of the amniotic
fluid", en Patho-Psysiology of" Gestation,
2: Feta-Plaeental Disorders, N.S. Assali,
(comp.), Nueva York, Academic Press,
1972, pp. 157-206.
(26] Manzke, H. y H. Dammig, "Der Sau-
gling schlaft bei achtzig Dezibel", Mu-
ziktherapie, 1982, 13: 33-50.
(27] Mehler, J., G. Lamberz, P.W. Jusczyk y
C. Amiel-Tison, "Discrimination de la
langue maternelle par le nouveau-n", en
C.R. Acad. Se., Pars, 1986, 303: 637-640.
[28] Mistretta, C.M., "Topographical and his-
tological study of the developing rat ton-
gue, palate and taste bucls", en 3er. Sym-
posium on Oral Sensation and Pereep-
tion, The Mouth of" the ln.f"ant, J.F., Bos-
ma (comp.), Springfield, Thomas, 1972,
pp. 163-187.
[29] Murooka, H., Y. Koje y D. Suda, "Analy-
se des sons intra-utrins et de leurs effets
tranquilisants sur le nouveau-n", en J.
Gynecol. Obstet. Biol. Repr., 1976, 5: 367-
BUSNEIJGRANIER-DEFERRE/LECANUET/LEHMANN
376.
[30] Nijhuis, J.G., H.F.R. Prechtl, C.B. Mar-
tin y R.S.G. M. Bots, "Are there beha-
vioural states in the human fetus?'', en
Early Hum. Dev. 1982, 6: 177-195.
(31] Odent, M., "Et le systeme vestibulai-
re?", en L'aube des sens, Cahiers du Nou-
veau-n, Pars, Stock, 1981, pp. 295-299.
(32] Pedersen, P.E. y E.M. Blass, "Prenatal
and postnatal cleterminants of the ist
sucking episode in albino rats", Develop.
Psyehobiol., 1982, 15: 349-355.
(33] Pujol, R. y A. Uziel, "Auditory develop-
ment: peripheral aspects", en Handbook
of" human biologie development, P. Timi-
ras y E. Meisami (comps.), Boca Raton,
Florida, CRC Press, 1986.
(34] Querle u, D., X. Renard y F. Versyp,
''Vie sensorielle du foetus", en L'environ-
nement de la naissance, M. Tournaire y
G. Levy (comps.), Pars, Vigot, 1985, pp.
15-41.
[35] Roberts, J.L., H. Davis, G.L. Phon, T.J.
Reichert, E.M. Sturtevant y R.E. Mars-
hall, "Auditory brain stem responses in
preterm neonates: Maturation ancl fo-
llow up'', en J. Pediatr., 1982, 101: 257-
263.
[36) Romand , R., Development of" auditory
and vestibular system, Nueva York, Aca-
demic Press, 1983.
(37] Rubel, E.W., "Auditory system develop-
ment", en Measurement of" audition and
vision in the first year of" postnatal lif"e: a
methodological overview, G. Gottlieb y N.
Krasnegor (comps.) , Norwood, Ablex,
1985, pp. 53-90.
(38) Sadovsky, E. y W. Polishuk, "Fetal heart
rate monitoring in case of decreased fetal
movement", en ln.t. J. Gynecol. Obstet.,
1967, 14: 285.
(39] Salk, L., "The effect ofthe normal heart-
beat sound on the behavior of the new-
born infant: Implications for mental
health", en World Mental Health, 1960,
12: 1-8.
(40] Salk, L., "The role of heartbeat in the
relations between mother and infant", en
Seient., Amer., 1973, 5: 24-29.
[41) Satt, B.J., "On investigation into the
acoustical induction of intra-uterine lear-
ning", Ph.D., Cal. School Prof. Psychol.,
1984.
LA SENSORIALIDAD FETAL
(42) Schaal, B., "Discontinuit natale et con-
tinuit chimio-sensorielle: modeles ani-
maux et hypotheses pour l'homme",
Chem. sens., 13.
(43) Schaal, B., "Olfaction in human infants
and children: Developmental and functio-
nal perspectives", en Anne Biol. (en
prensa).
(44) Schmidt, K., S.A. Rose y W.H. Bridger,
"Effects of heartbeat sound on the car-
diac and behavioral responsiveness to
tactua l stimulation in sleeping preterm
infants", en Dev. Psychobiol., 1980, 16:
175-184.
(45) Schulman-Galambos, C. y R. Galambos,
"Brainstem evoked response a udiometry
on newborn hearing screening", en Arch.
Otolarygol., 1979, 105: 86-90.
[46] Smotherman, W.P., "In u.tero chemosen-
sory experience a lters taste preference
and cortico-steroid responsiveness", en
Behav. Neurol. Biol., 1982a, 36: 61-68.
(47] Smotherman, W.P., "O dor avers ion
learning by the rat fetus" , en Physiol.
Behav., 1982b, 28: 5-7.
148) Smotherman, W.P., "Fetal learning in
utero", 19a; Ethol. Conf. Toulousse. Re-
sumen, 198.5, 1: 85.
149] Smyth, O.C., "Experimental methods
for testing the integrity of the fetus and
neonate", en J. Obstet. Gynaec. Brit.
Comm.., 1965, 72: 920.
150) Starr, A., R.N. Amlie, W.H. Martin y S.
Sanders, "Development of auditory func-
tion in newborn infants revealed by au-
ditory brainstem potentials", en Pedia-
trics, 1977, 60: 831-839.
151] Steiner, J.E., "The human gusto-facial
re sponse", en Fourth Sym.posium. on
129
Oral Sensation and Perception, Bethes-
da, us Dept. I-IEW, 1973, pp. 254-258.
(52] Steiner, J.E., "Human facial expression
in response to faste and smell stimula-
tions", en Aduances in child development,
L.P. Lipsitt y J.W., Resse (comps.),
Nueva York, Academic Press, 1979, 13:
257-295.
[53] Stickrod, G., D.P. Kimble y W.P. Smot-
herman, "In utero taste/oclor aversion
conditioning in the rat", en Physiol.
Behav., 1982, 29: 769-771.
(54] Stirniman, F., "Le got et l'odorat du
nouveau-n", en Rev. Franr,;. Pd., 1936,
12: 453-485.
[55] Takemoto, Y., "Sleep induction by heart-
beat rhythm", en Folia Psychiatr., 1964,
7: 347-351.
(56] Tanaka, Y. y T. Arayama, "Fetal res-
ponses to aco ustic stimuli", en Pract.
Oto-Rhino-laryngol., 1969, 31: 269-273.
[57] Tulloch, J .P., B.S. Brown, I-I.L. Jacobs,
D.G. Prugh y W.A. Greene, "Norm a l
heart beat sound and behavior of new-
born infanLs, replication study", e n
Psychol, Medie., 1964, 26: 661-670.
[58] Vince, M.A. y T.M. Ward, "The respon-
siveness of the newly born clun-fores't
lambs to odor sources in the ewe", en Be-
havior, 1984, 89: 117-127.
[59] Wedenberg, G.E., "Prenatal test of hea-
ring", en Acta Oto-laryngol., 1965, supl.
206: 27-32.
[601 Wysocky, C.J., "Neurobehavioural evi-
dence for the involvement of the vomero-
nasal system in mammalian r eproduc-
tion", en Neurosc. Biobehav. Rev., 1979,
3: 301-341.

15. LA TEORA DEL APEGO
JOHNBOWLBY
La teora del apego ha sido formulada para explicar ciertos esquemas de
comportamiento que caracterizan no slo a los bebs o a los nios pequeos,
sino tambin a adolescentes y adultos, y que antes estaban conceptualizados
desde el punto de vista de la dependencia y la sobredependencia. Las obser-
vaciones relacionadas al mismo tiempo con la manera en que reaccionan los
nios pequeos, cuando se los pone en un lugar extrao con personas extra-
as, y con los efectos que estas experiencias implican en las relaciones ulte-
riores del nio o nia con sus padres, han desempeado un papel particular-
mente importante en la elaboracin de esta teora. Histricamente, la teora
tiene su origen en la tradicin de las relaciones de objeto en psicoanlisis,
pero tambin se inspira en conceptos surgidos de la teora de la evolucin, de
la etologa, de la teora ciberntica de la regulacin (control theory) y de la
psicologa cognoscitiva o cognitiva. De esto resulta una reformulacin de la
metapsicologa psicoanaltica en trminos compatibles con la biologa moder-
na [2]; otra consecuencia ha sido la de promover una investigacin emprica
sobre el desarrollo socio-afectivo de los nios.
La teora del apego pone el acento sobre: 1] el estatuto prim ario de los
vnculos importantes en el plano afectivo entre los individuos; 2] la poderosa
influencia en el desarrollo de un nio(a) de la manera en la que sea tratado
por los padres y, especialmente, por su figura materna [2].
LA PRIMACA DE LOS VNCULOS AFECTIVOS
La teora del apego considera la propensin a establecer vnculos afectivos
fuertes con personas particulares, como un componente fundamental de la
naturaleza humana, existente ya en forma embrionaria en el recin nacido,
mantenindose en la edad adulta hasta la vejez. En el transcurso de la pri-
mera infancia y de la infancia, los vnculos se hacen con los padres (o los
sustitutos parentales), quienes son buscados con el afn de encontrar pro-
teccin, consuelo y sostn. Estos vnculos persisten en el transcurso de una
adolescencia y de una vida adulta sanas, pero son completados por nuevos
vnculos de naturaleza habitualmente heterosexual. Si en estas relaciones
la crianza y la sexualidad desempean a veces papeles importantes, la rela-
cin existe por s misma y tiene, como tal, una importante funcin en la so~
[130]
1,A 'l'EORA DEL APEGO 131
lll'ovivencia, es decir, la proteccin. As, en el marco del apego, los vnculos
110 se consideran subordinados a la crianza y a la sexualidad, ni derivados
do st as, y el deseo acuciante de consuelo y sostn frente a la adversidad
l.11mpoco se considera infantil, como lo sobrentiende la teora de la depen-
doncia. Al contrario, la capacidad de establecer vnculos con otros indivi-
d 11os, a veces en el papel de aquel que busca cuidados (careseeking) y a
voces en el del que los da (caregiving), es considerada una caracterstica
pt"incipal del funcionamiento eficaz de la personalidad en relacin con la
1111 Iud mental.
Por regla general, la bsqueda de cuidados se encuentra en el individuo
111 s dbil y menos experimentado, frente a otro considerado ms fuerte y/o
11 1{ts listo. Un nio, o una persona ms grande, en el papel de quien busca los
<11idados, se siente atrado por aquel que los ofrece, y depender siempre de
lni,; circunstancias el grado de proximidad o de accesibilidad, de donde se de-
1iva el concepto de comportamiento de apego.
El hecho de dar cuidados, funcin primordial de los padres, es comple-
111 cntario del comportamiento de apego; y es considerado de la misma mane-
111, que el hecho de buscarlos, es decir, como un componente fundamental de
111 naturaleza humana [4].
La exploracin del ambiente -y esto implica el jugar con sus pares o li-
brar se a diversas actividades con ellos- se considera un tercer componente
l'u ndamental, antittico al comportamiento de apego. Cu.ando un individuo
(independientemente de su edad) se siente seguro, tiende a alejarse de su fi-
11ura de apego para explorar. Cuando se siente alarmado, angustiado, fatiga-
do o incmodo tiene necesidad de acercarse. Se trata aqu del esquema ca-
rncterstico de la interaccin entre el nio(a) y el padre-madre, lo que deno-
111 in amos la exploracin a partir de una base segura. Slo cuando sabe que
tHI padre-madre va a permanecer accesible y va a responder a su llamado,
11 n nio( a) sano se siente bastante seguro para la exploracin. Al principio
11us exploraciones son limitadas, tanto en el tiempo como en el espacio. A
pnrtir de la edad de dos y medio a tres aos, un nio(a) que se siente seguro
tiene la suficiente confianza como para aumentar la distancia y el tiempo de
11lejamiento, primero durante medio da y luego por das enteros. Cuando
nntr a en la adolescencia, sus excursiones se extienden a semanas o meses,
pero una residencia segura sigue siendo indispensable para una salud men-
l.1i l y el mejor funcionamiento posible.
En el tr anscurso de los primeros meses de vida, el nio manifiesta un
: ran nmero de reacciones constitutivas de eso que ms tarde ser un com-
portamiento de apego, pero el esquema organizado de este comportamiento
110 se desarrolla antes de la segunda mitad del primer ao. Desde su naci-
111 iento, el nio da prueba de una capacidad inicial para entrar en una inte-
rnccin social y muestra placer en hacerlo [11]. Luego, en algunas semanas,
HO vuelve capaz de distinguir la figura materna entre otros personajes, por
Hit olor y por el sonido de su voz, as como por la manera en que lo toman en
 l ,A TEORA DEL APEGO 133
132 JOHNBOWLBY

prospectivos: por ejemplo, los estudios sobre el desarrollo socioafectivo en el

brazos; la discriminacin visual no es confiable antes del segundo trimestre.
transcurso de los primeros cinco aos de vida, establecidos por Ainsworth [1]
Al principio, el llanto constituye el nico medio del que dispone para sealar
.Y considerablemente aumentados por Main y Sroufe[7, 9, 10]; los estudios
su necesidad de cuidado, y el contentamiento el nico modo de indicar que
Hobre los efectos del luto en la infancia [6] y los estudios sobre el desarrollo
ha sido satisfecho. En el transcurso del segundo mes, sin embargo, su sonri-
f'uturo de nios educados en instituciones [8].
sa social influye de manera considerable en su madre, para animarla en sus
Hasta hoy, han sido identificados de manera confiable tres esquemas de
actitudes de cuidado.
npego, as como las condiciones familiares que los favorecen. Primero, el es-
El desarrollo del comportamiento de apego como sistema organizado, cuyo
quema de apego seguro: el individuo tiene confianza en el hecho de que su
objetivo es el mantenimiento de la proximidad o de la accesibilidad a una fi-
madre-padre (o figura parental) est disponible, le responde y lo ayuda en el
gura materna discriminada, exige que el nio haya desarrollado la capacidad
1:nso de verse enfrentado a situaciones adversas o que lo asustan. Con esta
cognoscitiva de conservar a su madre en la mente cuando ella no est presen-
1onfianza, se siente alentado en sus exploraciones del mundo. Este esquema
te: esta capacidad se desarrolla durante el segundo semestre de vida. As, a
OH favorecido por un padre y, durante los primeros aos, especialmente por
partir de los nueve meses, la mayor parte de los nios reacciona ante el hecho
111 madre; cuando sta se encuentra fcilmente disponible, es sensible a las
de ser dejados con una persona extraa, mediante protestas y llantos, y tam-
Ho ales del nio(a) y reacciona con amor cuando ste busca proteccin y/o
bin quejas prolongadas y un rechazo al extrao(a). Estas observaciones de-
l'Onsuelo.
muestran que en el transcurso de estos meses, el modelo de representacin
El segundo esquema de apego es el del apego angustiado o ambivalente:
de la madre se hace fcilmente accesible al nio(a) con fines de comparacin
ni individuo no est seguro de que su progenitor(a) est disponible y le res-
cuando ella est ausente, y de reconocimiento cuando regresa [3].
ponda o lo ayude si l llama. Debido a esta incertidumbre, siempre estar
Una de las principales caractersticas de la teora del apego es la hiptesis
1H1jeto a esta angustia de separacin, tender a pegarse a la progenitora y se
segn la cual el comportamiento de apego se organiza por medio de un siste-
111ostrar angustiado al ir a explorar el mundo. Este esquema se ve favoreci-
ma de control en el seno del sistema nervioso central, anlogo a los sistemas
do por una madre-padre que est disponible y acuda en ciertas ocasiones
centrales de regulacin que mantienen, entre ciertos lmites, los datos fisio-
ptiro no en otras, por medio de separaciones y, particularmente, de amena-
lgicos, como la presin arterial o la temperatura del cuerpo. La teora pos-
",HS de abandono utilizadas como recurso disciplinario.
tula, por tanto, que de manera anloga a la homestasis fisiolgica, el siste-
Un tercer esquema es el del apego angustiado "evitante": 1 el individuo no
ma de control del apego mantiene la relacin de una persona con su figura
1iene ninguna confianza en el hecho de que si busca cuidados se le responda
de apego entre ciertos lmites de distancia y accesibilidad. Como tal, pode-
do modo til, y, por el contrario, espera un rechazo. Intenta vivir su vida sin
mos considerarlo un ejemplo de eso que se puede adecuadamente denominar
11111or ni apoyo por parte de los dems. Trata de ser autosuficiente en el
homestasis ambiental [2, 5].
pl ano afectivo y puede ser diagnosticado como narcisista o con un falso self
La existencia de un sistema de control de este tipo y sus relaciones con los
11;..te esquema es consecuencia del rechazo de la madre hacia este individuo
modelos de representacin de s y de la figura de apego (o de las figuras de
1uando se acerca a ella para buscar consuelo y proteccin. Los casos ms ex-
apego), que se establecen en la mente durante la infancia, se consideran
1rcmos provienen de rechazos repetidos y de maltrato, o de estancias prolon-
como las caractersticas fundamentales del funcionamiento de la personali-
1(11das en instituciones.
dad en el transcurso de la vida.
Los estudios prospectivos muestran que cuando estos esquemas de apego
1m establecen tienden a persistir. Esto se debe al hecho de que la manera en
que un padre trata a su nio(a), buena o mala, tiende a mantenerse sin mo-
11i icacin, y a que todo esquema tiende a perpetuarse a s mismo. As, un
LOS ESQUEMAS DE APEGO Y LAS CONDICIONES QUE DETERMINAN SU DESARROLLO
11 io que se siente seguro es un nio ms feliz y ms gratificante para quien
lo cuida, y al mismo tiempo es menos exigente que un nio angustiado. El
El segundo campo al que la teora del apego otorga una atencin particular
11io angustiado ambivalente tiende fcilmente a lloriquear y a aferrarse, en
es la manera en la que la funcin de los padres determina el desarrollo del
l11 nto que el nio angustiado y "evitante" guarda sus distancias y es propen-
nio(a). Hoy disponemos de muchos ms datos importantes para mostrar
m a maltratar a los dems nios. En cada uno de estos casos, el comporta-
que el esquema de apego que desarrolla un individuo durante sus aos de
inmadurez (primera infancia, infancia y adolescencia) est profundamente
1 81 a utor utiliza en ingls el neologismo avoidant (del verbo to avoid: evitar); por esto, utili-
influido por la manera en que lo tratan sus padres u otras figuras de tipo pa-
rental. Estos datos surgen de algunos estudios sistemticos, muchos de ello8 1111\0fl como calificativo el participio presente "evitante". [E.]
134 JOHNBOWLBY 1.A TEORA DEL APEGO 135
miento del nio puede suscitar una reaccin desfavorable por parte de los La informacin existente hace pensar que una vez construidos estos mo-
padres y dar lugar a crculos viciosos. delos interactivos de los padres y de uno mismo, podran ser considerados
Si, por las razones antes mencionadas, estos esquemas pueden persistir, como naturales, y los esquemas de interaccin que producen corren el riesgo
una vez formados no necesariamente siempre es as. Los datos muestran de hacerse habituales y, en gT<Ul parte, inconscientes. Tambin tienen ten
que en el transcurso de los dos o tres primeros aos, el esquema de apego es dencia a persistir sin correccin ni modificacin, aun cuando el individuo es
una cualidad propia de la relacin, por ejemplo del nio con la madre o del confrontado a circunstancias enteramente modificadas. Es en estos trminos
nio con el padre, y que si el progenitor(a) trata al nio de manera diferente, como la teora del apego explica el desarrollo de personalidades flexibles y
el esquema se modifica en consecuencia. Estas modificaciones, entre los nu- sanas en el plano mental, y el de otras sujetas a la angustia, a la depresin o
merosos datos reunidos por Sroufe [10), implican que la estabilidad del es- a otras formas de mala salud mental.
quema de apego, cuando ste se establece, no pude ser atribuida al tempera-
mento del nio, como a veces se ha afirmado. Cuando el nio crece, este es-
quema se vuelve, cada vez ms, una caracterstica suya, lo que significa que
propende a imponrselo a sus nuevas relaciones, por ejemplo a los profeso- HIBLIOGRAFfA
res o a su madre adoptiva.
Los estudios prospectivos que tienen que ver con las madres y los hiJos [l] Ainsworth, M .D.S. , "Pat.t.erns of infant- (comps.), Nueva York, Guilford Press,
ensean que el esquema de apego caracterstico de la dada, tal como puede mother attachrnents: ant.ece<leuts and ef- 1985.
evaluarse cuando el nio tiene doce meses, es altamente predictivo de su fects on clevelopment", en Bullctin of thc [7] Main, M., N. Kaplan y J. Cassidy, "Secu-
New Yorh Acadcmy of lvlcdicinc. 1985, Gl: rity in infancy, childhood and aclulthood: A
comportamiento en la escuela prepri.maria tres aos y medio despus. As, rnove to t.he leve! of representation", en
771-812.
los nios que revelan un esquema de apego seguro con su madre a los doce [2] Bowlby, J. , Attu.chemcnt et pertc. vol. 1: At- Grotuing Points in Attachm.ent: Theory and
meses, sern probablemente descritos por aquellos que se ocuparn de ellos tachem.ent. Pars, t'lW, 1978. Res earch, I. Bretherton y E, Waters
como cooperativos, queridos por los dems nios, y plenos de energa y re- [3] Bowlby, J. , Attu.chcmcn t et pcrtc. vol. 3: (comps .), Monographs of Society for Re-
cursos. Aquellos que muestran un esquema angustiado "evitante" sern pro- Perte, Pars, 111F, 1984 . search in Child Development, Serial, nm.
(4] Bowlby, J. , "Cming for the young: lnfluen- 209, Chicago, University of Chicago Press,
bablemente descritos como aislados afectivamente, hostiles o antisociales y ces on clevelopment", en Parentlwod: A 1985.
demasiado solcitos de atencin. Aquellos que revelen un esquema resisten- psychodynamic p erspcctiue. R.S. Cohen, [8] Rutter, M., Maternal deprivation reasses-
te, angustiado, tambin sern descritos como demasiado solcitos de aten- B.J. Cohler y S .H. Weissman (cornps .), sed (2a. ed.) , Harmondsworth, Penguin,
cin y tensos, impulsivos y fcilmente frustrables, o incluso como pasivos, Nueva York, The Guilforcl Press, 1984. 1981.
con sentimientos de impotencia (helpless) [9]. [5] Bretherton, l. , "Att.achment theory: Re- [9] Sroufe, L.A., "Infant-caregiver attaclunent
trospect ancl prospect", en Growing Points ancl patterns of adaptation in pre-school:
Para dar cuenta de estos datos, la teora del apego recurre al concepto The roots of maladaptation and competen-
in Attachmcnt Th co ry and Rc scarch. l.
de modelos de representacin , ya descritos, de s y de los padres . En el Brethe1ton y E. Waters (comp s.), Mono - ce", en Minnesota Sym.posiu.rn in Ch ild
transcurso de los primeros aos de vida, el nio(a) construye el modelo graphs of Socicty far R cscarch in Child Dc - Psychology, vol. 16, N. Perlemutter (comp.),
mental que representa a su madre y a su manera de conducirse con ella, velopm.ent. Serial ntm. 209, Chicago, Uni - Minneapolis , University of Minnesota
as como un modelo equivalente para el padre; los datos hacen ver clara- versity of Chicago Press, 1985. Press, 1983.
[G) Brown, G.W., T. Harris y A. Bifulco, "Long- [10] Sroufe, L.A., "At.taclunent classification
mente que las formas que estos modelos adoptan se apoyan en la experien- from fe perspective ofinfant-caregiver re-
term effects of early loss of mrent". en Dc -
cia que el individuo tiene de sus padres. Anlogamente, el modelo que pres sion in Childhood: Deuelopm.cntal lat.ionships and infant temperament", en
construye de s mismo refleja, de modo importante, las imgenes que sus Perspective. M, Rutter, C. Izard y P. fu.ad Child Developm.ent, 1985, 56: 1-14.
padres tienen de l(ella) tal como le son indicadas a travs de lo que cada
uno de ellos dice de l(ella ) y por la manera en que lo(a) trata cada uno.
Estos modelos regirn despus la manera en la que l(ella) se sentir fren-
te a cada uno de sus progenitores, y por tanto en la que se sentir l(ella)*
mismo, la manera en que espera ser tratado por cada uno de ellos y tam-
bin aquella con la que va a planear su comportamiento con ellos.
* Espero que este seabrniento no resulte molesto y, al contrario, nos h aga caer en la cuenta
de que muchas veces es necesario hacer la aclaracin. No se trata aqui de pruritos o afanes femi
nistas, el espaol en s slo cuenta con la palabra infante, que no consideramos aqui adecuada. ['1'.]

16. LA GNESIS DEL PENSAMIENTO
Y DE LAS REPRESENTACIONES
MONIQUE PINOL-DOURIEZ
Puede parecer extrao, e incluso paradjico, plantearse como hiptesis de
trabajo que el pensamiento y el proceso de representacin constituyen la pie-
dra de toque del desarrollo de un nio. Esta hiptesis se apoya, sin embargo,
en los resultados experimentales y clnicos surgidos de la verdadera explo-
sin de descubrimientos que ha marcado el campo de la psicologa y de la
psicopatologa del beb en el transcurso de la ltima dcada, descubrimien-
tos preparados por la evolucin de las ciencias humanas desde principios de
siglo. Hasta aqu, por el contrario, el pensamiento y las representaciones en
sus estructuras, sus modalidades y sus finalidades, haban sido el objeto de
trabajos y especulaciones que pertenecan casi exclusivamente a la filosofa.
Estos trabajos en lgica, metafsica o filosofa de la ciencia utilizaban, como
objeto el pensamiento mismo del filsofo, el pensamiento adulto. El proble-
ma de la gnesis y del funcionamiento de este pensamiento fue planteado
cuando la epistemologa se constituy como ciencia a travs de diversas dis-
ciplinas, especialmente la psicologa.
Desde los estudios de Piaget sobre el pensamiento y la epistemologa ge-
ntica (65, 67], hasta los publicados por Wallon (86, 87], Bruner [12, 13, 14,
15] y Vygotsky (84] entre otros, toda una corriente de investigacin psicol-
gica se centr, de entrada, en el estudio de la construccin de las representa-
ciones y de las estructuras lgicas elementales, en el acceso al smbolo y al
lenguaje, y en la gnesis y el desarrollo de las operaciones del pensamiento
en el nio. El descubrimiento freudiano, alrededor de 1900, haba sido perci-
bido, sobre todo, como una revolucin en las ideas sobre la sexualidad. Y
pese al inters temporal que por ellas tuvo Piaget, sus implicaciones funda-
mentales con relacin a los procesos del pensamiento -algunas de las cuales
fueron de principio y precisamente explicadas por Freud- slo fueron com-
prendidas y desarrolladas con claridad relativamente tarde (un inters cre-
ciente se manifiesta a partir de los aos cincuenta). En cuanto a los trabajos
psiquitricos, inspirados o no en el psicoanlisis, stos siempre han integra-
do los problemas del pensamiento en el campo de sus prcticas y teorizacio-
nes. Dan prueba de ello, por ejemplo, los trabajos de Bleuler sobre la esqui-
zofrenia, los de Binet sobre la debilidad mental, los de Kanner sobre el autis-
mo, etc (5, 9, 41]. Igualmente, stos han sido tomados en cuenta en la elabo-
racin de hiptesis de investigacin relacionadas con la gnesis y el desarro-
(136]
LA GNESIS DEL PENSAMIENTO Y DE LAS REPRESENTACIONES 137
llo del pensamiento. Pero las races mismas del pensamiento, las condiciones
de posibilidad de su emergencia en el infans estn todava lejos de ser sufi-
cientemente exploradas, y no lo podrn ser sin duda en todas sus dimensio-
nes sino mediante una reflexin pluridisciplinaria, capaz de conjugar los he-
chos establecidos por la psicologa del desarrollo, los aportados por los trata-
mientos psicoanalticos y por los datos ofrecidos por la reciente psiquiatra
del beb, especialmente con ayuda de las terapias conjuntas de bebs y pa-
dres. Esperamos mostrar en las pginas que siguen las razones que explican
la complejidad inherente al enfoque sobre la gnesis del pensamiento.
En primer lugar, una investigacin sobre esta gnesis necesita una ruptu-
ra epistemolgica entre diversas formas de pensamiento. Desde 1900, Freud
HC comprometi en esta empresa al desmistificar la supuesta impermeabili-
dad entre lo normal y lo patolgico, entre el pensamiento adulto y el infantil,
ontre los de los sueos y los de la vigilia, entre la realidad objetiva y la fan-
t.nsmtica, etc. (29]. Para llevar a cabo el estudio de una gnesis, es necesa-
ri o, en efecto, poder disponer de un marco de ideas suficientemente grande
para ser fecundo, y suficientemente definido para evitar toda confusin. Es
~racias a dicho marco como han podido ser elaboradas las nociones esencia-
los para el enfoque de la gnesis del pensamiento, como son, por ejemplo, las
qu e se relacionan con el "poder de transformacin del afecto'', la "funcin re-
presentante del afecto", el "saber afectivo" (24, 25, 26, 38, 39]. Es cierto que
tlHtas nociones fueron poco trabajadas por Freud aunque estn presentes o
Hubyacentes en muchos de sus escritos (31, 32, 33, 35, 36], pero en el prolon-
l(n miento de sus investigaciones, stas se volvieron fundamentales para es-
1.udiar las condiciones y las modalidades de emergencia de la actividad del
pe nsamiento, de la representacin y de la simbolizacin.
Ya la concepcin freudiana, muy moderna e incluso revolucionaria, sobre
111 construccin de los sistemas de representacin, destaca las heterogeneida-
des de estructuras y funcionamientos y, con base en esto, constituye una hi-
p(liesis heurstica fundadora. En retrospectiva, se puede decir que las elabo-
rnciones freudianas han revelado concordar estrechamente con las investi-
Jf:tciones ms recientes, independientemente de la corriente de la psicologa
rngnoscitiva a la que pertenezcan (8, 11, 62, 74, 75] . Naturalmente, los cog-
11oscitivistas limitan sus trabajos a los procesos calificados por Freud como
"Hccundarios" (30]. Las heterogeneidades puestas en evidencia son todava
111 (ts complejas y tambin ms generativas cuando tienen que ver con los "sa-
l1orcs afectivos": estructuraciones "primarias" de experiencias relacionales
(n nrcisistas y objetales), tal como stas pueden ser comprendidas a travs de
111 hiptesis de la epignesis interacciona!.
Esta nocin de epignesis interaccional, esencialmente dialctica, implica
llll ll concepcin del conocimiento y del pensamiento que tolera perfectamen-
11 1 las paradojas de la unin del "yo" y del "otro", de la inmanencia y de la
t 111Hccndencia, del sujeto y del objeto, paradojas que, durante siglos, han
11 p11 o!> tO dos tradiciones filosficas contradictorias e incompatibles: el idealis-
138 MONIQUE PINOL-DOURIEZ
mo y el realismo. El mismo antagonismo se reproduce en psicologa; algunos
investigadores interpretan el desarrollo psquico como estrictamente someti-
do a leyes de estructuracin interna: donde el mundo exterior emerge a par-
tir de la actividad del sujeto y de las estructuraciones que sta engendra (de-
sarrollo definido como inside-out); mientras que otros sostienen que es en la
organizacin del mundo exterior, social y psquico, de donde el individuo
puede obtener los elementos para su propia construccin (outside -in).
En un artculo prncipe (o primera edicin) sobre la relacin objetal, Lebo-
vici defenda la idea de una correlacin intrnseca entre la construccin del
sujeto y la del objeto [47). l la operacionalizaba con base en una transac-
cin, al mismo tiempo que cada una de las "fuentes", interna y externa, ofre-
ca una especificidad irreductible. Spitz haba ofrecido elementos de observa-
cin que apoyaban un tal anlisis en sus estudios sobre la "cavidad primiti-
va", lugar de unin de las dos fuentes en el primer ao de vida [78]. Ya Wa-
llon haba desarrollado hiptesis parecidas y reunido datos que le permit~an
poner ciertos procesos en prctica en estas transacciones, procesos que los
trabajos de los dos ltimos decenios han confirmado claramente enriquecin-
dolos con nuevos descubrimientos [85, 86]: al principio, los actos del conoci-
miento unan indisociablemente aquello que slo ser distinguido tarda-
mente como conocimiento narcisista y conocimiento de s, por una parte, y
conocimiento objetal, objetivo y conocimiento del objeto por la otra. Esta in-
diferenciacin forma parte de aquello que ha podido ser descrito y analizado
por el psicoanlisis como procesos de identificacin primaria entre el beb y
la "madre-ambiente", identificacin que constituye, bajo ciertas condiciones,
la fuerza de desarrollo de las operaciones del pensamiento, pero que puede
tambin convertirse en principio de bloqueo del desarrollo si estas condicio-
nes no son satisfechas. En efecto, el "marco" necesario para el desarrollo im-
plica cuando menos la reciprocidad de la investidura madre-beb y la asime-
tra de la relacin, que son las qU:e pueden estructurar esta identificacin en
una dinmica evolutiva.
La asimetra de la dada puede parecer una situacin, de hecho, objetiva-
mente inherente al estado de neotenia del beb humano. Pero es la recupe-
racin particular que se hace de esto, en la interrelacin psquica, lo que
funda como dinamismo del desarrollo del pensamiento; hablaremos de esto
ms adelante apoyndonos, entre otras cosas, en la nocin de "capacidad de
ensoacin* de la madre" introducida por Bion [6]. En cuanto a la investidu-
ra recproca, constituye la base vital misma del psicosoma del beb y le pro-
porciona la sustancia de los primeros "saberes afectivos". En el registro de la
asimetra, la nocin de dependencia se ha vuelto una herramienta de inves-
tigacin operacional; en el de la investidura, es el apego, nocin introducida
por Bowlby (cf. cap. 15), lo que ha dado un punto de anclaje a muchas inves-
* Capacidad nica de la madre para saber-entender intuitivamente lo que quiere su beb,
Jo que necesita. [T.]
1,/\ GNESIS DEL PENSAMIENTO Y DE LAS REPRESENTACIONES 139
t.ig-aciones [10]. Lebovici nos muestra hasta qu punto es importante distin-
l(U ir estos dos aspectos del desarrollo con demasiada frecuencia confundidos
H'incrticamente [51].
1NVESTIMIENTO RECPROCO, SABERES AFECTIVOS,
1'l~ NSAMIENTO PROTORREPRESENTATIVO
11;1 aferramiento es la conducta ms evidente de aquello que Bowlby denomi-
na "pulsin de apego", en la que l ve una pulsin primaria, innata, cuyas ex-
presiones preformadas se actualizan segn programas precisos. El aferra-
rn iento oral al pezn, el aferramiento tacto-quinestsico al seno, la persecu -
cin del objeto (visual, luego tacto-quinestsica y finalmente locomotriz), pue-
den interpretarse como manifestaciones de apego, as como el ajuste sutil-
mente programado de las expresiones emocionales del nio a los estmulos
11 mbientales. La totalidad de estas conductas de apego expresan la misma ne-
cosidad innata de contacto somtico y psquico con el objeto materno. Pero
1\owlby slo ha trabajado un polo de la relacin indiferenciada entre el nio y
In madre . Otras investigaciones han mostrado que para que estas preforma-
ci ones pulsionales de apego se mantengan y desarrollen en el nio deben en-
contrar el movimiento recproco de investidura materna que las sostiene y las
oleva a "formas de vitalidad", segn la bella expresin de Stern [80, 81]. Si
litlta esta reciprocidad, el porvenir psicosomtico del nio corre graves ries-
g-os, a veces a muy corto plazo. El crisol de este trabajo de desarrollo es la ca-
pacidad de la madre para identificarse con su beb, para vivir un estado de
indiferenciacin relativa, "estado psiquitrico necesario" que Winnicott deno-
mina "afeccin normal de la preocupacin materna primaria" [88].
Si como escribe Tustin, despus de M. Klein y de Winnicott, se puede
pl a n tear la hiptesis de que el beb experimenta el seno como experimenta
HU propio cuerpo, la observacin de las jvenes parturientas parece autorizar
una induccin recproca por lo que concierne a las experiencias corporales de
la madre despus del nacimiento [83]. Una de ellas, por ejemplo, en estado
de duermevela, confunda el contacto de su propio brazo sobre su vientre con
Jl del cuerpo del nio, y se ergua, brscamente perturbada, cada vez que su
brazo rodaba a lo largo de su vientre. Es en este estado de indiferenciacin
psicosomtica en el que echa raz la ayuda que el psiquismo de la madre
11porta en el comienzo de los procesos psquicos del lactante.
N. Jeammet nos presenta el dramtico caso de un beb de tres semanas,
13rigitte, al borde de la muerte debido a un brusco desinters de la madre,
lu ego de los primeros 15 das de vida (desinters afectivo por el beb en be-
1i ofi.cio de un amante recin llegado) [40]. La historia de la madre demuestra
In forma en que la vida psquica de objetos internalizados y la falta de huella
rnnmica de un objeto de amor implicaron una carencia de toda elaboracin
140 MONIQUE PINOL-DOURIEZ
representativa, una amputacin de todo saber afectivo, tanto sobre ella
misma como sobre su nio, y correlativamente una incapacidad para mant e-
ner la vida del beb. As, la hiptesis de la funcin fundadora para el desa-
rrollo psicosomtico, basada en la investidura recproca madre-beb, da co-
herencia a todo un conjunto de observaciones, coherencia que naturalmente
no autoriza un reduccionismo ingenuo que limitara toda la diversidad de
las modalidades y las lneas de desarrollo a esta hiptesis. Como quiera que
sea, un ajuste tan estrecho - y casi indiferenciado- entre el beb y la "madre-
ambiente" es rico en enseanzas en cuanto a la primera relacin de conoci-
miento, que evoluciona de la indiferenciacin relativa con el objeto a relacio-
nes menos rgidas, crisoles de asimilaciones identificantes, protorrepresen-
tativas y luego representativas.
Si la evidencia del aspecto indistintamente afectivo y cognoscitivo del vn-
culo primitivo con el "objeto" siempre ha pertenecido a las convicciones ~ti
mas de cada madre, slo recientemente se han interesado los cientficos por
el afecto y el amor como base fundadora del comienzo de la organizacin psi-
cosomtica. Esta primaca de los procesos de investidura haba sido sin em-
bargo subrayada por Lebovici desde 1960, cuando escriba: "El objeto se en-
cuentra comprometido antes de ser percibido" [47]. Desde entonces, un gran
nmero de investigaciones sobre la percepcin, y especialmente sobre las ac-
tividades perceptivas de los recin nacidos, han permitido precisar la rela-
cin entre investidura y percepcin, y han dado lugar a resultados sobre los
que se basan interpretaciones particularmente esclarecedoras para la gne-
sis del pensamiento y las representaciones. As, se hace evidente que las ac-
tividades perceptivas precoces del recin nacido se identifican intrnseca-
mente con las experiencias afectivas. Para el beb, en efecto, toda percepcin
corresponde a un compromiso global de todo su cuerpo; compromiso califica-
do y diferenciado en funcin del tipo de activacin biopsquica especfica
para cada modo de relacin: simple deteccin de un estmulo, verdadera acti-
vidad de recepcin con respecto a la estimulacin, o proyecto de interaccin e
incluso 'proceso de defensa contra el estmulo [17, 18, 59, 72, 73, 78]. As, al
principio del desarrollo, el afecto y el conocimiento se confunden con la mo-
cin de investidura, primer "saber afectivo" informado por el objeto.
Tal interpretacin de los resultados experimentales se apoya sobre una
concepcin del afecto que no es universalmente compartida. En este campo
nacional y semntico, todava muy fluctuante en funcin del pas y de las
tradiciones cientficas, la acepcin que acaba de ser evocada distingue, como
lo ha querido recientemente J. Pags [61]: afecto, expresin emocional,
"quantum" energtico, "coloracin" cualitativa, forma mocional. El afecto es
concebido como "movimiento" [39]. Se identificara, al principio de la vida,
con esta "primera mocin psquica", de la cual, segn Freud [29], el pensa-
miento es un sustituto tardo. Los posfreudianos, por lo dems, hablan ms
bien de transformaciones [7, 38] que de sustituto. Al forjar la nocin de
"identificacin proyectiva normal", recuperaron la idea freudiana segn la
l ,A GitNESIS DEL PENSAMIENTO Y DE LAS REPRESENTACIONES 141
111 nl la forma ms primitiva del vnculo con el objeto se constituye como una
"i dentificacin primaria con este objeto"; paradjicamente indisociable, al
principio de la vida, de la investidura de este objeto [34, 35; 45, p. 192], pro-
c'OHOS que acabarn siendo incompatibles entre s en la continuacin del de-
1111 rrollo. [60]
Llam ''protorrepresentaciones" [68, 69] a las formas impresas en esta mo-
ci(m del afecto cuando, todava indiferenciada del objeto, toma prestadas
dortas caractersticas por medio de las cuales el suceso podr inscribirse en
l111 cllas de experiencia subjetiva, eventualmente susceptibles de ser vincula-
tl11H en la comunicacin. El trmino de protorrepresentacin me parece ms
11dccuado que el de "pictograma", propuesto por Castoriadis-Aulagnier [20] o
11! de "imagen concreta", emitido por Pages. En efecto, el "pensamiento indi-
1'111cnciado" -nocin elaborada por Searles [77]- ya slo se adapta a lo con-
11oto, en la medida en la que no accede a lo abstracto y en la que utiliza
l11das las experiencias no slo sensoriales sino tambin sensitivas, auditivas,
111 otrices, exteroceptivas, proprioceptivas interoceptivas, para alcanzar su
li1rma definitiva, aun cuando "el prstamo sensorial" es el ms accesible al
e il )HCrvador y el ms congruente con las ulteriores metaforizaciones "picto-
,., ,.nmadas''. Este ltimo trabajo simblico de metaforizacin, fragmentario al
pt'incipio y cada vez ms integrador conforme avanza el desarrollo, habr de
11 poyarse en este pensamiento indiferenciado, dialcticamente opuesto en re-
l11cin con l por su propia indiferenciacin, pero rico en capacidades de ale-
11orizacin, casi inagotables, en virtud de las investiduras intersubjetivas
11byacentes. Muchos autores han dado indicaciones que van en este sentido
Id , 18, 66, 80, 81] y Searles [77] por medio de ejemplos teraputicos sorpren-
tl n11tcs ha puesto en evidencia el "potencial inextinguible de crecimiento y de
111111bio", que ofrece la indiferenciacin relativa yo-otros cuando, vivida en
nnt.ns condiciones, llega a transformarse en pensamiento diferenciado.
MI, OBJETO: ZONA CORPORAL COMPLEMENTARIA O MEDIADOR?
l ,oH ajustes preprogramados entre las "formas" que ofrece el mismo ambien-
l11y las "preformas" latentes en el beb se actualizan en mltiples estructu-
1'11H de comportamiento imposibles de compendiar, aun sucintamente en el
111111co de esta breve exposicin. Las sincronas interaccionales [21, 76] y las
u wprcndentes transferencias intermodales [57, 58, 82] han sido muy estu-
tl iudns y forman el tejido interactivo de lo que Diatkne y Denis [27] han lla-
111udo "la ilusin cruzada de la continuidad corporal madre-beb". Segn
( ~ 11HLoriadis-Aulagnier, el objeto, al principio de la vida, slo sera una "zona
1nlll plcmentaria" cuya funcin consiste en colmar los sufrimientos de incom-
ploti Lud [20]. Esta concepcin concuerda con la de Tustin para quien, al
pri 11 cipio de la vida, slo existen para el nio los "objetos-totalmente-yo'', por
 142 MONIQUE PINOL-DOURIEZ
oposicin a los "objetos-primeras-posesiones-no-yo", objetos transicionales
que abren el espacio de la separacin y del smbolo [83].
Con toda razn, Lebovici y Diatkine denuncian una cierta tendencia en
los autores a conceder un valor a las metforas y a darles estatuto de causa
[27, 52]. Recuerdan la originalidad irreductible de las construcciones psicti-
cas por lo que se refiere al desarrollo normal. En oposicin a la homogenei-
zacin desmanteladora del autismo, un desarrollo normal apoyado en la asi-
metra de la relacin permite una instrumentacin progresiva del cuerpo,
instrumentacin que no deja de estar influida por los intercambios corpora-
les precoces con la madre, que proporcionan ms tarde sus materiales a la
actividad semitica [17, 22, 37, 53, 56]. Pero una instrumentacin as supo-
ne, lo veremos, una participacin conjunta del nio y del entorno. Los proce-
sos de habituacin, con frecuencia explotados como variable experimental en
las investigaciones sobre los sujetos, revelan la muy precoz familiaridad y,o-
ambiente. sta constituye un fondo representativo indispensable para el co-
nocimiento, y su desaparicin o su no construccin dejan al sujeto extrao
tanto de s mismo como de su ambiente (autismo, esquizofrenia, prosopagno-
sia ... ).La habituacin sella el anclaje en eso que M. Khan denomina el "ser",
ntima certidumbre de un establecimiento en la existencia, ligado a una cier-
ta calidad de cuidados maternos, calidad que no implica necesariamente el
acceso a una experiencia emocional subjetiva ni el acceso al conocimiento
[43].
ASIMETRA DE LA RELACIN: EL PENSAMIENTO
COMO APERTURA HACIA LA ALTERIDAD
Las protorrepresentaciones del pensamiento indiferenciado slo pueden
emerger, sostenerse, transformarse semiticamente y organizarse en el
nio, con el apoyo de la "capacidad de ensoacin" de la madre [6]. Si falta
esta capacidad, aunque sea en sectores limitados, "la coalescencia entre fe-
nmenos percibidos y rganos sensibles", sealada por Castoriadis-Aulag-
nier como un proceso flexible y evolutivo, amenaza con materializarse som-
tica, patolgicamente. Si los mecanismos responsables de una tal inmediatez
en la comunicacin emocional se conocen mal todava, las observaciones, tri-
viales o trgicas, son numerosas.
Lebovici evoca, por ejemplo, un nio de tres meses alimentado con el
pecho y que sin embargo sufra una constipacin crnica como eco al fantas-
ma intrusivo de una madre, sin embargo clida, pero que reservaba separa-
damente una regin mental en la que se senta forzada a "apretarles las cla-
vijas" a los jovencitos ,[49]. Cramer comprueba igualmente, en un beb de
tres meses, un sntoma invalidante de regurgitacin [23] . En la entrevista
apareci que ese sntoma resonaba con el trauma no elaborado qu e sufri la
1,A. GNESIS DEL PENSAMIENTO Y DE LAS REPRESENTACIONES 143
madre durante el embarazo, cuando sta regurgit en la cabecera de su her-
ino.no moribundo. El frustrante pasado de los padres, las imagos terribles
que destruyen toda capacidad de ser padres, tambin pueden volver bajo la
li1rma de "fantasmas en el cuarto de los nios", que bloquean el desarrollo
pKicosomtico del beb [28].
En tales casos, la asimetra beb-ambiente, privada de toda elaboracin
pKquica, se degrada en intrusiones que van contra el desarrollo. El beb se
vuelve pasivo, la ilusin de la continuidad corporal deja de ser "cruzada". La
nilacin psquica destruida deja lugar a la materialidad de los "equivalen-
1.os" somticos, impropiamente llamados "simblicos". stos indican la falta
do encuadre parental en su funcin de para-excitaciones y evacan toda ex-
presin psquica: mocin afectiva y pensamiento naciente.
La s reconstrucciones teraputicas han llevado a algunos clnicos a traba-
11 r la hiptesis de un marco necesario para la construccin de eso que lla-
111amos, en los bebs, los "afectos-perceptos". Anzieu ha subrayado la nece-
Hidad que tiene el nio de ser confirmado en sus percepciones [2, 3] . Son, en
1onlidad, todas las mociones de investimiento del beb las que han debido
11o r "sostenidas", encuadradas, mantenidas, pensadas en una palabra, en el
ono de una relacin esencialmente asimtrica. Slo con esta condicin los
hobs pueden ejercer desde el primer ao las funciones reguladoras y crea-
1lvas destinadas a las mociones afectivas, funciones particularmente impor-
l.11ntes de deteccin, de evaluacin, de asimilacin, de inscripcin, de trans-
li>rmacin de experiencias cuyos contenidos implican primeramente ciertos
1oconocimientos relacionados con el contexto (protorrepresentaciones del
primer semestre), y luego verdaderas evocaciones (recuerdos a partir del se-
1111ndo semestre). Todas estas funciones son dinamizadas por las ilusiones
11 11ticipatorias de la "madre-ambiente".
Numerosos trabajos experimentales han abordado la "funcin de la inte-
111ccin de tutela" en el parentaje cotidiano y en las tareas cognositivas par-
Uculares [13, 42]. Estos trabajos toman ms o menos en cuenta el valor pro-
p11lsivo de la ficcin, por medio de la cual los padres anticipan el desarrollo
dol nio o nia y "fuerzan" con su interpretacin el sentido de las conductas.
11 . y M. Papousek insisten con toda razn en el hecho de que el "parentaje
primario", puramente intuitivo, se ajusta en la fall a formada entre las
11111sa s de experiencias muy diferentes que separan a padres y nios [63].
\ 1'\o.den un comentario que concuerda con lo que nos result acerca de la pri-
111 nca del afecto como juicio evaluativo al principio de la vida: si la madre no
t1H f'l incera afectivamente, si sus actos no son la expresin de su experiencia
11 111ocional, se vuelve incomprensible para su beb. Stern, en experiencias
11111y h ermosas, recoge datos convergentes, y describe "acuerdos de afectos"
(11//'ect attunements) entre las madres y los bebs de siete a diez meses [80,
H l J. Se ala tambin que hacia el noveno mes se opera una reinversin: las
ll!'cio nes, reacciones e identificaciones bidireccionales de los meses preceden-
l ni, dar n lugar a verdaderos "repartos de afectos": "El nio sentir que
 LA GNESIS DEL PENSAMIENTO Y DE LAS REPRESENTACIONES 145
144 MONIQUE PINOL-DOURIEZ

(8] Blanc-Garin, J., "Recherches rcentes Interactional participation and language

tiene una mente y le imputar a los otros un estado mental." Sin embargo, acquisition", en Science, 1974, 183: 99-
sur les images mentales: leur role dans
incluso antes de poderle imputar otro separado de s mismo los afectos de les processus de traitement perceptif et 101.
los que l es el blanco, el beb, desde su nacimiento, no es menos sensible cognitive", en L 'Ane Psycholigique, (22] Cramer, B., "La psychiatrie du bb", en
- otras investigaciones as lo atestiguan- a eso que Stern describe como La dynamique du nourrisson, T.B. Bra-
1974, 74: 533-564.
(9) Bleuler, E., "Demence prcoce ou groupe zelton, B. Cramer, L. Kreisler, R. Schappi
"contornos de activacin", "formas de vitalidad" comunicadas en la interac- y J . Soul (comps.), Pars, ESF, 1982, pp.
cin por el juego de transferencias intermodales. des schizophrnies", en Encyclopdie
psychiatrique, Aschaffenburg, 1911. 28-83.
As, ser por el juego de las mociones afectivas protorrepresentativas [10] Bowlby, J., Attachem.ent et perte, t . I: [23] Cramer, B., "Fonctionnement mental
como se conducirn, al principio de la vida, los modelos parentales y cultura- L 'attachement (1969), Pars, PUF, 1978. prcoce et interaction mere enfant", en
les, y los "formatos de comunicacin" precursores de los lenguajes semiotiza- [11] Bresson, F., "Les fonctions de reprsen- Topique, 1985, 35-36: 151-172.
tation et de communication", en Psicholo- [24] David, C., L'tat amoureux, Pars,
dos (16, 19]. Los psicoanalistas le dan a esta hiptesis un alcance metapsico-
gie, J. Piaget, P. Mounoud y J.-P., Brou- Payot, 1971.
lgico: estos modelos, estos formatos, seran portadores de eso que el am- (25] David, C., "Souffrance, plaisir, pense:
chart, Pars, Gallimard, 1987, pp. 933-
biente ha podido integrar de las estructuras primarias que fundan las posi- Un mixte indissociable", en Souffrance,
982.
bilidades de funcionamiento y de trasmisin del conocimiento: la diferencia [12) Bruner, J.S., "Nature and uses of im- plaisir et pense, J. Cain, C. David, M.
de los sexos y la diferencia de las generaciones. Es esto lo que expresan Diat- maturity", en American Psychologist, Fain, J. Guillaumin, S. Mellor-Picaut y
M. Ollender (comps.), Pars, Les Belles-
kine y Denis al analizar las "distorsiones" permanentes, normalmente intro- 1972, 27: 687-708.
[13] Bruner, J.S., "From communication to Lettres, 1983.
ducidas por los padres, para "impedirle al beb estabilizarse en una homes- (26] David, C.A., "A propos de la reprsen-
language. A psychological perspective",
tasis de circuito cerrado", por medio de la cual definen el autismo y las psico- en Cognition, 1975, 3: 255-287. tance de l'affect", en Rev. Fr. Psychanaly-
sis (27]. Laplanche tambin le imputa a la "activacin del proceso de desa- (14] Bruner, J.S., "The formats of language se, 1985, 49: 797-805.
rrollo" de la cultura, la influencia del fantasma originario de seduccin sobre acquisition", en Am. J. of Sem.iotics, (27] Diatkine, R. y P . Denis, "Les psychoses
infantiles", en Trait de psychiatrie de
el aparato psquico inmaduro del beb, influencia que est en el origen del 1982,I.
l'enfant et de l'adolescent, S. Lebovici, R.
desarrollo humano [46] . En cuanto a Lebovici, l plantea la coexistencia del (15] Bruner, J .S., J.J. Goodnow y G.A. Aus-
tin, Un estudio sobre el pensamiltnto, Diatkine y M. Soul (comps.), Pars, PUF,
objeto externo y del objeto interno, como sometida a interacciones afectivas a Nueva York, John Wiley, 1966. 1985, pp. 185-224.
la vez portadoras de los avatares de la historia cultural y correlativamente [16] Bruner, T. y V. Sherwod, "Thought, lan- [28] Fraiber, S., E. Adelson y V. Shapiro,
reestructurados por ellas apres coup. guage and interaction in infancy", en "Fant6mes dans la chambre d'enfants",
Frontiers of infant psychiatry, J.D., Call, en La Psychiatrie de l'Enfant, 1983, 26:
Conformada desde el origen por los elementos de la cultura (desde los
E. Galenson, R.L. Tyson (comps.), Nueva 57-98.
ms elaborados hasta aquellos que a duras penas acceden a este estatuto), [29] Freud, S., La interpretacin de los sue-
York, Basic Books, 1983, J: 38-51.
apresada en la complejidad de redes interrelacionales mltiples, surgiendo [17] Bullinger, A., "La rponse cardiaque os, en Obras completas, vols. IV y V,
de mociones a la bsqueda de formas, la gnesis de las representaciones les comme indice de la sensibilit du nou- Buenos Aires, Amorrortu, 1976.
presta su dinamismo y materiales a todos los sistemas, pero la riqueza de veau-n a un spectacle visuel", en Ca- (30] Freud, S., Formulaciones sobre los dos
hiers de Psychologie, 1979, 22: 195-208. principios del acaecer psquico (1911), en
las heterogeneidades adquiridas se apoya, en el mejor de los casos, en la g- Obras completas, vol. XII, Buenos Aires,
nesis continuada de las capacidades de identificacin, especie de "reserva [18] Bullinger, A., "Le dveloppement prco-
ce: y a-t-il des ages clfs dans l a pre- Amorrortu, 1976.
natural" inagotable del desarrollo psquico. miere anne de la vie?", en Comunication (31] Freud, S., "Lo inconsciente" (1915), en
aux Dix-huitiemes Journes d'tudes de Obras completas, vol. XIV, Buenos Aires,
l'ASPLF, Grenoble, octubre de 1981. Amorrortu, 1976.
BIBLIOGRAFA 119] Call, J.D., "From early patterns of com- (32] Freud, S., "La represin" (1915), en
munication to the grammar of experien- Obras completas, vol. XIV, Buenos Aires,
[l] Ajuriaguerra, J. de, "Le corps comme rela- f'an cy, Nueva York, Academic Press, 1979. ce and syntax in infancy", en Frontieres Amorrortu, 1976.
tion", en Revue Suisse de Psychologie pure [5] Binet, A., "Diagnostic du niveau intellec- of Infant Psychiatry, J.D. Call, E. Galen- (33] Freud, S., Conferencias de introduccin
et Aplique, 1962, 21: 137-157. son y R.L. Tyson (comps.), Nueva York, al psicoanlisis (1917), en Obras comple-
tuel chez des enfants, normaux et anor-
[2] Anzieu, D.,"Le transfert paradoxal", en maux", en L'Anne psychologique, 1905, n: Basic Books, 1984, 12: 15-29. tas, vols. XV y XVI, Buenos Aires, Amo-
Nouv. Rev. Psychanalyse, 1975, 12: 49-72. 191-244. 120] Castoriadis-Aulagnier, P., La violencia rrortu, 1976.
[3] Anzieu, D., El yo-piel, Madrid, Biblioteca [6] Bion, W.R., Aprendiendo de la experiencia, de la interpretacin. Del pictograma al [34] Freud, S., Psicologa de las masas y
Nueva, 1987. Buenos Aires, Paids. enunciado, Buenos Aires, Amorrortu, anlisis del yo (1921), en Obras comple-
(4] Bates, E., L. Genigni, L. Brethernon, L. Ca- [7] Bion, W.R., Transform.ations. Passage de tas, vol. XVIII, Buenos Aires, Amorrortu,
1988.
maioni, y V. Volterra, The emerge nce of l'apprentissage.0, la croissance, Pars, PUi", 121] Condon, W.S. y L.W. Sander, "Neonate 1976.
sym.bols-cognition and comunication in in- movement in synehronized-with speech. [-3S] Freud, &., El yo y el ello, en Obras com-
1982.
146
pletas, vol. XIX, Buenos Aires, Amorrortu,
1976.
[36] Freud, S., Inhibicin, sntoma y angus-
tia (1926), en Obras completas, vol. XX,
Buenos Aires, Amorrortu, 1976.
(37] Galenson, E. , "Influences on the deve-
lopment of the symbolic function'', en
Frontiers of infant psychiatry, J.D. Call,
E. Galenson y R.L. Tyson (comps.),
Nueva York, Basic Books, 1984, 2:30-37.
(38] Green, A., Le discours vivant, Pars,
PUF, 1973.
[39] Green, A., "Rflexions libres sur la re-
prsen ta tion de l'affect", en Rev. Fr.
Psychanalyse, 1985, 49: 773-783.
(40] Jeammet, N., "Observation", en L'en-
fant du dsordre psychosomatyque, L.
Kreisler (comp.), Toulouse, Privat, 1981,
pp. 260-274. [hay ed. esp.]
(41] Kanner, L., "Autistic disturbances of af-
fective contact", en Journal of' Nervous
Children, 1943, 2: 217-250.
(42] Kaye, K., La vida social mental del
beb. Cmo los padres crean personas,
Barcelona, Paids, 1986.
[43] Khan, M.M.R., "Vicissitudes de l'tre,
du connaitre et de l'prouver dans la si-
tuation analytique", en Le soi cach,
Pars, Gallimard, 1969, pp. 255-273.
[44] Kreisler, L., El nio psicosomtico, Bue-
nos Aires, Abril.
[45] Laplanche, J. y J.-R. Pontalis, Dicciona-
rio de psicoanlisis, Barcelona, Labor,
1968.
[46] Laplanche, J., "La pulsion et son objet
source", en La pulsion pour quoi (aire?,
Pars, Association Psychanalytique de
France, 1984.
[47] Lebovici, S., "La relation objectale chez
l'enfant", en La Psychiatrie de l'Enfant,
1960, 3: 147-266.
[48] Lebovici, S., "L'apres coup et l'organisa-
tion de la nvrose infantile", en Quinze
tudes psychanalytiques sur le temps, J.
Guillaumin (comp.), Toulouse, Privat,
1982, pp.173-191.
[49] Lebovici, S., El lactante, la madre y el
psicoanalista, Pars, Le Centurion, 1983.
[50] Lebovici, S., "Autour du texte de Fran-
ces Tustin", en Lieux de l'Enfance, 1985,
3: 49-52.
[51] Lebovici, S., "Le psychanalyste et l'tude
des interactions prcoces", en Rev. Fr.
MONIQUE PINOL-DOURIEZ
Psychanalyse, 1985, 49: 1307-1329.
[52] Lebovici, S., Diatkine, R., Soul, M.,
Tratado de psiquiatra del nio y del
adolescente, Madrid, Biblioteca Nueva,
1988.
[53] Marcelli, D., Position autistique et nais-
sance de la psych, Pars, PUF, 1986.
[54] Marty, P., Los movimientos indivi-
duales de vida y de muerte, Barcelona,
Taray, 1984.
[55] Marty, P., L'ordre psychoso~atique,
Pars, Payot, 1980.
[561 Meltzer, D., J. Brenner, S. Hoxter, D.
Wedell y J. Wittenberg, Explorations
dans le monde de l'autism.e, Pars, Payot,
1984.
[57] Meltzoff, A.N. y R.W. Borton, "Intermo-
dal matching by human neonates", en
Nature, 1979, 282: 403-404.
[58] Meltzoff, A.N. y K. Moore, "Imitation of
facial and manual gestures by human
neonates", en Science, 1977, 198: 75-78.
(59] Mounoud, P. y A. Vinter, "Representa-
tion and sensori-motor development", en
lnfancy and epistemology. Evaluation of'
Piaget's theory, C. Butterwort (comp.),
Brighton, Harverter Press, 1981, pp. 200-
235.
[60] Neyraut, M., "L'identification. Pour une
introduction", en Rev. Fr. Psychanalyse,
1984, 48: 509-514.
[61] Pags, M., Trace on sens, Le systeme
emotionel, Pars, Hommes et Groupes
diteurs, 1986.
[62] Paivio, A., lm.agery and verbal process,
Nueva York, Holt, Rinehart and Wilson,
1971.
[63] Papousek, H. y M. Papousek, "lnterac-
tional failures: Their origins and signifi-
cance on infant psychiatry", en Frontiers
of inf'ant psychiatry, J.D. Call, E. Galen-
son y R.L. Tyson (comps.), Nueva York,
Basic Books, 1983, 1: 31-37.
[64] Prez-Snchez, M., L 'observation d es
bbs. Les relations m.otionnelles dan s
la premiere anne de la uie, Pars, Clan-
cier-Gunaud, 1986.
[65] Piaget, M., El lenguaje y el pensamiento
del nio, Barcelona, Paids, 1984.
[66] Piaget, M., Introduccin a la epistemo-
loga gentica, 3 vals., Buenos Aires, Pai-
ds.
[67] Piaget, J., La formacin. del smbolo en
LA GNESIS DEL PENSAMIENTO Y DE LAS REPRESENTACIONES
el nio, Mxico, FCE.
[68] Pinol-Douriez, M., Bb agi, bb actif;
Pars, PUF, 1984.
(69) Pinol-Douriez, M., "Interactions fantas-
matiques ou protoreprsentations? La va-
leur cognitive des partages d'affects dans
les interactions prcoces", en Reuue de
Neuropsychiatrie de l'Enf'ance et de l'Ado-
lescence, 1985, 33: 89-93.
[70] Pinol-Douriez, M., "Emergence des re-
prsentations et rgulations pignti-
ques chez le nourrison", en Confronta-
tions Psychiatriques, 1986, 27: 89-119.
[71) Pinol-Douriez, M., "Aimer, connaitre",
en Actes du Colloque: Pulsions et Con-
naissan.ce, Aix-en-Provence, 1986, 7-11.
(72) Pomerleau, A. y G. Malcuit, "Les com-
ptences du nourrisson: indices physiolo-
giq ues et comportementaux", en Com-
munication au Congres ln.t.e rnational de
Psychologie de l'Enf'ant, Pars, julio de
1979.
[73] Pomerleau, A. y G. Malcuit, L'enfant et
son en.vironement, Bruselas, Mardaga,
1983.
[74] Premack, D., "The codes of mah and
beasts" en The Behauioral and Brain
Sciences, 1983, 6: 125-167.
175) Pylyshyn, Z.W., "What the mind's eye
tells the rnind's brain: A critique of men-
tal imagery", en Pscychological Bulletin,
1973, 80: 1-24.
176) Schaffer, H.R., "Early interactive deve-
lopment", en Studies in mother-infant in-
teraction, H.R. Schaffer (comp.), Londres,
Academic Press, 1977, pp. 3-16.
[77] Searles, H., "The differenciation bet-
ween concret and metaphorical thinking
in the recovering schizophrenic patient
147
(1965)", en Collected Papers on Schizop-
hrenia and Related Subjects, Internatio-
nal Universities Press, Nouu. Rev.
Psychanalyse, 1982, 25: 331-354.
[78] Spitz, R.A., El primer ao de vida del
nio (1958), Buenos Aires, Aguilar, 1987.
[79] Spitz, R.A., "Quelques prototypes prco-
ces de dfense du Moi", en Rev. Fr. Psy-
chanalyse, 1964, 26: 185-209.
(80) Stern, D.N., "Affect atunement", en
Frontiers of' lnf'ant Psychiatry, J.D. Call,
E. Galenson y R.L. Tyson (comps.),
Nueva York, Basic Books, 1984, 2: 3-14.
[81) Stern, D.N., El mundo impersonal del
nio, Buenos Aires, Paids, 1991.
[82] Trevarthen, C. y P. Hubley, "Secondary
intersubjectivity: confidence, confiding
and acts of meaning in the first year", en
Action, gesture and sym.bol: Th e em.er-
gence of' language, A. Lock (comp.), Lon-
dres, Academic Press, 1978, pp. 183-229.
[83] Tustin, F., Autismo y psicosis infantiles,
Buenos Aires, Pa ids.
(84] Vygotsky, L.S., "Development of the
higher mental functions", en Psychologi-
cal research in th.e USRR, Mosc, Progress
Publishers, 1966, vol. 1, pp. 11-4.
[85) Wallon, H., Les origines du caractere
chez l'enfant, Pars, Boivin, 1934.
[86] Wallon, H., Del acto al pensamiento,
Buenos Aires, Psique.
[87) Wallon, H., Les origines de la pensee
chez l'enf'ant, Pars, PUF, 1945.
[88) Winnicott, D.W., "La preocupacin ma-
terna primaria" (1966), en Escritos de pe-
driatra y psicoanlisis, Barcelona, Laia.
(89] Winnicott, D.W., Realidad y juego
(1971), Barcelona, Gedisa, 1972.
 lilf, l)l!:SARROLLO DEL LENGUAJE Y LA GNESIS DE LA COMUNICACIN 149
llHLC punto de vista, la emisin del lenguaje est enmarcada en el desarrollo
17. EL DESARROLLO DEL LENGUAJE do l nio, como siempre se ha sabido. Se entienden entonces las preocupacio-
Y LA GNESIS DE LA COMUNICACIN
110; que se manifiestan en los padres cuyo hijo no habla en absoluto hacia
11 ncs del segundo ao.
FRANQOIS BRESSON
La sintaxis se articula igualmente en la lgica de la comunicacin que ex-
SERGE LEBOVICI
wosa. Cabe recordar desde este punto de vista que Ren Spitz ha considera-
do el "no" como el tercer "organizador" de la vida mental del nio: segn el
1111lor, un nio de 15 meses imita generalmente el no prohibitivo de su
11111dre, que se profiere acompaado de un movimiento de negacin con la ca-
lanza [10]. Se sabe que para el autor no se trata de una simple imitacin del
f{llHto prohibitivo por parte del nio, sino de una identificacin con la madre
DESARROLLO DEL LENGUAJE
q110 al mismo tiempo lo lleva a tratar de encontrarla al igual que durante la
11q~anizacin anterior de sus relaciones con ella como si la negacin de la ca-
El acento se pone actualmente en todos los canales de comunicacin que son
lanza le recordara su restregamiento contra el seno de su madre, realizado
utilizados entre el nio y sus compaeros de crianza: son mltiples, se suce-
por el reflejo arcaico del rooting (arraigo). La importancia de este gesto no ha
den y en su mayor parte son extraverbales. Pero desde hace mucho se han
~ Ido confirmada, aunque los psiclogos de observacin normal ligan el no a
descrito con precisin las etapas de desarrollo del lenguaje del lactante, las
111 evolucin de la fase de negacin y de oposicin que se instala hacia el fin
cuales se suceden de la manera siguiente: 1] desde las primeras semanas las
d11 I segundo ao. Por nuestra parte, creemos que las relaciones entre la imi-
familias admiran los ensayos de vocalizacin del nio; 2] a los tres meses, sus
l11<in y la identificacin son ms complejas, y que el proceso de identifica-
padres escuchan sus parloteos, que tambin suelen ser emitidos cuando se lo
l'ifln, muy primitivo durante el transcurso de los intercambios afectivos ricos
deja solo; 3] a partir del tercer semestre de vida, el nio ejerce un balbuceo
v nrmonizados, puede conducir a la imitacin [8].
ritmado y reproduce gustosamente las entonaciones del lenguaje adulto.
;orno quiera que sea, todas las pruebas que pretenden medir el desarrollo
Durante todo este periodo, los intercambios de lenguaje son imitativos y
tl1 1l nio implican pruebas estandarizadas en relacin con la emisin y com-
recprocos. Los padres reconocen, muchas veces de manera anticipatoria, el
wonsin del lenguaje .
sentido de las emisiones sonoras del pequeo: durante su balbuceo le dan
i\s, podemos estar de acuerdo con R. Diatkine, cuando escribe: "La cons-
un sentido a las duplicaciones silbicas; y se sabe con cunta frecuencia el
111.ucin de sistemas estables de oposicin en el campo notico y en el campo
padre y la madre, encantados, lo escuchan decir pap o mam. Estas ilusio-
l11dico, indican el acceso efectivo a los signos de la lengua materna, signos
nes anticipatorias pueden contribuir a desarrollar los medios de expresin
111racterizados no slo por la doble faz saussuriana significante-significado,
del nio y el sentido que aprende a darles.
d 110 tambin por su capacidad de entrar en combinaciones sintagmticas ili-
En el transcurso del segundo ao de vida, el beb aprende a decir y a re-
11dt,adas" [5, p. 386] .
petir, a veces sorprendentemente, palabras aisladas; se trata de un ejercicio
Otros dirn que esta utilizacin del lenguaje refleja la capacidad del nio
manifiestamente placentero. Sus juegos expiratorios son consonnticos, pero
tll l'G h aber alcanzado el pensamiento simblico o el cdigo simblico. Desde
su repertorio sigue siendo muy limitado hasta el segundo ao.
11111,c punto de vista, se menciona frecuentemente el modelo propuesto por
Es entonces cuando comienza el periodo de palabras-frases: un sustantivo
lt'ni ud, cuando describe el juego que haba observado en su nieto de 15 me-
o un verbo significa con frecuencia un deseo, una demanda imperativa; es
nH 17). Como se sabe, este nio lanzaba un carrete que tena amarrado con
por ejemplo el caso de beber, de vaso o agua, etctera.
1111 hilo y en el momento de lanzarlo lejos profera la interjeccin "fort" (all)
La estructura sintctica de la frase va a desarrollarse en el transcurso del
v 11 1jalarlo, entre manifestaciones de jbilo, gritaba "da" (aqu). Esto quera
tercer ao, al fin del cual al nio ya no se le designa slo por su nombre o su
dnci r qu e el pequeo simbolizaba con este juego no slo la ausencia, sino
diminutivo. Aprende a construir proposiciones con un sujeto, un verbo y un
11dorns la accin sobre un objeto simbolizando el objeto a usente, es decir, la
complemento, luego de un estadio intermedio en el que se designa a s
1 nprcsentacin simbolizada por el carrete. Dicho de otro modo: "Si mi madre
mismo con el pronombre de la primera persona: "yo, quiero". Naturalmente
1111!,(l ausente, la puedo hacer volver, en mi cabeza." Pero tambin: "Yo puedo
que estos progresos son seguidos con ternura por los padres y que los herma-
dom inar la prdida y transformarla en juego placentero." El lenguaje se
nos y hermanas del nio, cuando existen, favorecen este desarrollo al imitar
v11olvc una m anera de actuar sobre la realidad (psquica). Por otra parte, S.
su lenguaje, por medio de los juegos que se organizan en este campo. Desdo
l'11111d cuenta cmo vio al nio jugar con su imagen en el espejo, hacindola

[148]
150 FRANQOIS BRESSON/SERGE LEBOVICI
aparecer y desaparecer, y decir en ese momento "pap se fue". De hecho, su
padre acababa de obtener su permiso. Esto suceda durante la guerra.
Con frecuencia, se utilizan varios estudios para mostrar cmo nace este
acceso al pensamiento simblico; al recordar la extrema precocidad de los
gestos del beb, que desde las primeras horas despus de su nacimiento
tiende la mano hacia los objetos brillantes lo que su madre interpreta ya
como una solicitud que le est dirigida y que ella convierte en una primera
comunicacin procedente del nio, pensamos en las investigaciones sobre el
desarrollo de la visin y sus relaciones con la musculatura ocular. Ms
tarde, el beb puede tomar progresivamente los objetos que estn a su alcan-
ce: este aprendizaje, que corresponde a la especializacin sinptica, le permi-
te finalmente hacer uso de su "tenaza" manual. En ese momento, hacia los
ocho nueve meses, comienza a dejar caer los objetos como forma de juego, a
sabiendas de que su madre los recoge, hasta que ella se cansa de esta mane-
ra de mostrarse sensible a este llamado ldico que le confirma al beb su'
poder. Pero es tambin una manera de decir a su madre que ya no tiene ne-
cesidad de ella para tomar un objeto, tenerlo y utilizarlo. Winnicott dice gra-
ciosamente que es como decirle a su madre: "Estoy destetado." Es claro, de
todos modos, que los juegos suceden a expresiones esencialmente motrices y
que su simbolizacin muestra hasta qu punto el lenguaje en su forma hu-
mana facilita la comunicacin, de lo que da cuenta evidente el progreso de la
organizacin del sistema nervioso; ;iempre que se comprenda, de nuevo, que
estos progresos se expresan eri, Ei iharco de interacciones que comprometen
en todos los planos a los protag~nistas de los intercambios.
Los psiclogos preocupados por la ontognesis del lenguaje han estudiado
este desarrollo como caracterstico de los progresos del nio en el marco de
diversos enfoques constructivistas, entre los que Piaget es el representante
ms clebre, sobre todo en lo que se refiere a su estudio relativo al desarrollo
del pensamiento [9]. Por su parte, Henri W allon haba insistido sobre el
hecho de que, en los repertorios gestuales, uno poda captar al mismo tiempo
el nivel de organizacin del sistema nervioso y la eventualidad de verlos en-
riquecerse con posibilidades de accin y potencialidades de pensamientos
[12] . Por ejemplo, como ya lo habamos dicho ms arriba, el beb repite en
sus balbuceos slabas que poco a poco van cobrando sentido.
Ms recientemente, J. Bruner ha retomado estos temas de investigacin,
enriquecindolos con estudios sobre las interacciones del nio con sus com-
paeros [3] . Por ejemplo, estudia el hecho de que las madres y los bebs ejer-
cen una influencia recproca como cuando un compaero de la dada lleva su
mirada sobre un objeto, lo que hace en seguida el otro. Esta atencin conjun-
ta- se vuelve de ese modo una complicidad "descontextualizante", que le da a
ese objeto mirado conjuntamente un valor semntico no comprometido en el
fondo; de este modo la madre puede entonces denominar el objeto mirado y
trasmitir su denominacin,
Se entiende que no es posible disociar el estudio .d el de.s arrollo del lengua-
EL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA GNESIS DE LA COMUNICACIN 151
je del de la comunicacin, como lo muestran los trabajos actuales relaciona-
dos con esto.
COMUNICACIONES PRECOCES DEL NIO
La facultad de comunicacin, definida por sus efectos de trasmisin de infor-
macin, es de gran precocidad en el recin nacido. Es multimodal, pero lo
que diferencia de manera especfica al humano de los animales es la comuni-
cacin a travs de un lenguaje articulado, cuya adquisicin se extiende du-
rante los primeros aos de la infancia.
La articulacin de los sonidos pa-pi-pu, que un adulto emite frente a l,
hace que el beb de cuatro a seis das se tarde un poco en abrir la boca, pero
el experimentador no hace ninguna mencin sobre algn sonido emitido por
el lactante.
Sin embargo, a partir del tercer mes el beb es capaz de "dialogar" con el
adulto. El nio vocaliza cuando el adulto deja de hablarle y esta situacin de
"t primero y luego yo" se reproduce muchas veces. Esta conducta de reci-
procidad revela un primer control fonatorio que existe tambin en el beb
sordo. Se pone en marcha tanto por la vista de los movimientos bucales
como por la audicin de los sonidos. Cabe mencionar, sin embargo, que una
parte de las vibraciones acsticas trasmitidas al feto por el lquido amniti-
co, llega directamente al odo interno por conduccin sea, sin pasar por el
sistema de amplificacin necesario en un medio areo. El beb sordo, segn
esta hiptesis, es capaz de or durante su vida prenatal.
Cualquiera que sea el modo de audicin del feto es cierto que el recin na-
cido guarda el recuerdo de los estmulos acsticos del fin de su vida intraute-
rina, puesto que los nios de dos a cuatro das prefieren la voz de su madre a
Ja de otras mujeres, la voz de las mujeres a la de los hombres, y las historias
o cuentos "odos" frecuentemente durante su vida intrauterina a las histo-
rias o cuentos "nuevos".
Por tanto, desde antes de su nacimiento el nio est sometido a un bao
de lenguaje correspondiente a una lengua "materna", lengua nica en la ma-
yora de los nios.
Este hecho permite discutir la afirmacin de Bertoncini, segn la cual no
os necesario un periodo de exposicin a un ambiente lingstico, gracias a la
discriminacin precoz de la mayora de los contrastes fonticos. Es decir que,
Hegn l, si desde el principio de su vida el nio es capaz de reconocer un so-
n ido articulado, de percibir la invarianza de los elementos voclicos pese a la
variabilidad de los factores contextuales, esta facultad, probable proceso pre-
cursor de la discriminacin de las palabras como elementos que pueden ex-
1.rnerse de un discurso fluido, sera "innata".
Sin embargo, algunos trabajos muestran variaciones interindividuales
 152 FRAN<;OIS BRESSON/SERGE LEBOVICI
muy importantes tanto en el balbuceo como durante el periodo en el que se
aprenden las cincuenta primeras palabras [6, 11].
Adems, desde la edad de ocho meses, la influencia de la lengua a la que
se va a acceder es tan clara en el balbuceo del beb que un auditor ingenuo es
capaz de distinguir, en ms del 70% de los casos, el balbuceo de un beb fran-
cs del de un beb rabe, lo que dara cuenta de un principio de especificidad
en los ajustes supralarngeos responsables de las formas articulatorias.
Todos estos procesos de discriminacin auditiva y fonatoria no son posi-
bles, claro est, sin la integridad del sistema nervioso central.
Desde Broca, todos sabemos que la representacin cortical del lenguaje se
sita en una regin temporal del hemisferio izquierdo. Hasta una poca muy
reciente, se pensaba que esta lateralizacin del lenguaje era resultado de
una lenta evolucin de la primaca cerebral, que se estableca definitivamen-
te hacia la edad de la pubertad.
Aunque la nocin de plasticidad cerebral no $e ponga totalmente en entre-1
dicho, parece claro que desde el primer da de Vida el beb presenta una asi-
metra de respuesta a un estmulo auditivo o visual, lo que ya indica una es-
pecializacin hemisfrica izquierda. Esta asimetra se confirma por el hecho
de que, tras una lesin hemisfrica derecha en el nio muy pequeo, la afasia
es mucho ms rara que en una lesin izquierda, y por el hecho de que, en
caso de lesin izquierda, el lenguaje adquirido es siempre deficitario. Esta po-
sibilidad innegable de asumir un lenguaje, aun deficitariamente, por parte
del hemisferio derecho en el nio, indica que la especializacin hemisfrica
slo es relativa, pese a las diferencias morfolgicas existentes para algunos,
desde la 31 semana de gestacin. Por otra parte, la primaca hemisfrica
para el lenguaje est ligada ella misma a la preferencia manual; las asime-
tras morfolgicas pueden, pues, estar vinculadas a una o. a otra.
La integridad del soporte biolgico no es sin embargo una condicin sufi-
ciente para la adquisicin del lenguaje, como lo muestra el estudio de nios
autistas, que pueden articular series fonatorias formalmente correctas; as,
en estos nios, la puesta en marcha de los mecanismos de la palabra no ha
sido obstaculizada, pero la funcin de la palabra como comunicacin est in-
hibida.
Esta funcin comunicativa de la palabra o del lenguaje articulado no fue
tomada en cuenta ni por el psiclogo Jean Piaget ni por el lingista Noam
Chomsky. Para el primero .el lenguaje no tiene estatuto particular en el de-
sarrollo: no es ms que una funcin, entre otras, de la funcin simblica.
Para Chomsky no se trata tanto de la apropiacin de un repertorio como del
dominio de un cierto nmero de reglas. subyacentes a la construccin de fra-
ses que permite adquirir una lengua. Ahora bien, el nio posee antes de la
edad de cuatro aos el dominio bsico de las estructuras de su lengua mater-
na; Chomsky explica este hecho dotando al nio de un dispositivo especfico,
el "Language Acquisition Device".
Estas diferentes teoras se originan en estudios sobre el lenguje de los
EL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA GNESIS DE LA COMUNICACIN 153
antropoides, como los chimpancs. Estos animales no llegan a poseer un len-
guaje articulado, pero son capaces de manipular un lenguaje visual de cerca
de 50 palabras ordenadas por una sintaxis. Las nicas conclusiones slidas
de estos estudios son las siguientes: "Para que los chimpancs adquieran un
lenguaje, en el que el smbolo posea una funcin referencial y no slo asocia-
tiva, es necesario establecer un tipo de relacin (en un ambiente estimulante
y estable) en el que se pueda entablar una comunicacin comparable a la
que se desarrolla entre el beb y sus padres."
De este modo, el contexto comunicativo vuelve a adquirir toda su impor-
tancia; a partir de 1975, los experimentadores se interesan no slo en lo que
el nio o nia dice, sino a quin, cmo y por qu. La pragmtica -que se in-
teresa en las reglas que rigen, en la lengua, las relaciones entre los signos y
quienes los utilizan- y la capacidad comunicativa estn de nuevo en la
orden del da.
Se abren nuevos campos de estudio: filiacin; comunicacin prelingstica-
comunicacin lingstica; papel de las interacciones del nio con su entorno;
examen del desarrollo de las actividades discursivas, y el estudio de la facul-
tad del nio para manejar los sobrentendidos, los presupuestos y los argu-
mentos.
En conclusin, si en todas las lenguas los nios adquieren en el mismo
orden los trminos que indican, por ejemplo relacin espacial, si "en", "sobre",
"bajo" y "al lado" se dominan antes que "entre" y "delante/detr s", esto habla-
ra quiz de una universalidad en las estructuras cognoscitivas, modificada
por los imperativos de la lengua que se va a aprender, pero no explica en nin-
gn caso la capacidad de los nios para crear juegos de lenguaje; para crear el
mundo con su lenguaje ("es como si"); para introducir variaciones en funcin
del interlocutor (adulto u otro nio); para crear categoras, reducciones y ana-
logas; para utilizar repeticiones, modificaciones y oposiciones; o para conti-
nuar un discurso. Todava queda por desbrozar un inmenso campo de estudio.
Las versiones modernas del desarrollo del lenguaje
Todos fos trabajos de los que acabamos de dar cuenta pueden resumirse del siguiente
modo:
a
Chomsky ha llevado a la comunidad cientfica dmitir que el lenguaje requiere
de una disposicin propia de la especie humana; se trata de la instauracin de una
1;ramtica universal que diferencie sus efectos en funcin del ambiente lingstico es-
pecfico .
El recin nacido dispone de una organizacin muy diferenciada; muestra la supec
ri oridad de su odo derecho como capaz de aparear en el lado derecho de su campo vi-
1111a l las imgenes de los movimientos de la boca y diversos sonidos. Luego de unas
11u mana s de vida, parece apto para percibir "los contrastes fonmicos de todas las len-
11 11us naturales. As, puede distinguir sin dificultad pa/ba o fa/bao ralla. Desgracia-
d11mente esta capacidad no dura mucho". Poco a poco, el beb slo distinguir aquello
quu os pmtinente a la lengua que lo r odea.
154 FRANQOIS BRESSON/SERGE LEBOVICI EL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA GNESIS DE LA COMUNICACIN 155
Los bebs son capaces de percibir en conjuntos coherentes los sonidos a su alcan- BIBLIOGRAFA
ce, lo que por otra parte les permite el reconocimiento de la voz de su madre. El
hecho de que la madre emita sonidos de manera muy entonada facilita este reconoci- 11] Boysson-Bardies, B. de, L. Sagart y C. [6] Ferguson, C.A. y C.B. Farwell, "Words
miento, que es posible desde las primeras horas de vida. Rurand, "Discernible differences in the and sounds in early languaje acquisi-
El recin nacido puede tambin volverse multilinge; en definitiva, la posesin de babbling of infants according to target tion", en Language, 1975, 51: 419-435.
una "lengua natural", en los casos habituales, le permite reconocer la pertinencia de language", en Journal of Child Langua- [7] Freud, S., Ms all del principio de pla-
los sonidos emitidos en "su" lengua; pero en un ambiente donde sea sometido a va- ge, 1984, 11: 1-15. cer, (1920), en Obras completas, vol. XVIII,
rias lenguas responde de modo adecuado a los conjuntos lingsticos que se le ofre- 121 Boysson-Bardies, B. de, P. Hall y L. Sa- Buenos Aires, Amorrortu, 1976.
gart, "Acoustic investigation of cross- [8] Lebovici, S.,"Imitation, identification'', en
cen.
linguistic variability in babbling", en Pre- Psicologie Franc;aise, 1988, 33, 1-2: 63-67.
"Existen todava personas que dudan que la lengua, como cualquier otra aptitud [9] Piaget, J., Seis estudios d e psicologa,
cursor of early speech, B. Lidblom y R.
humana, depende de las capacidades del cerebro y que ste posee estructuras que Barcelona, Ariel.
Zetterstrom (comps.), Basingstroke ,
estn constreidas por un programa gentico? No muchas, seguramente. Pero que Hamshire, MacMillan Press, 1985. [10] Spitz, R., No y s: sobre la gnesis de la
un tal programa gentico defina una cantidad de potencialidades aparentes que 13] Bruner, J ., Savoir {aire, sauoir dire, comunicacin, Buenos Aires, Horm.
sern seleccionadas luego por el ambiente para el mayor bien del organismo, sta es Pars, PUF, 1985. [11] Vihman, M.M., "Diferencias individua-
una tesis que provocara muchos desacuerdos ... parecera ms bien que el desarrollo 141 Bruner, J ., "Contexs and formats !", en Le les en balbuceos y habla primaria: predic-
de estas capacidades es un proceso interactivo que pone en juego potencialidades langage: construction et actualisation, M. ciones de Jos tres aos", en Precursors of
preestablecidas genticamente y contingencias del ambiente que pueden reforzar al- Moscato y G . Piraut (comps.), Le Bon- early speech, B. Lindblom y R. Zetters-
gunas y eliminar otras." En suma, las interacciones entre el nio y su madre propor- niec, Rouen, PUF, 1984. trom (comps.), Basingstroke, Hamshire,
cionan la armadura gramatical necesaria para aprender una le!!_gua.* 151Diatkine, R., "El lugar del estudio del len- MacMillan Press, 1985.
guaje en el examen psiquitrico del nio", [12] Wallon, H., Del acto al pensamiento,
en Tratado de psiquiatra del nio y del Buenos Aires, Psiqu.
adolescente, S. Lebovici, R. Diatkine y M., [13] Courrier CNRS, "L'acquisition du lan-
El desarrollo del lenguaje en los bebs minusvlidos Soul (comps.), Madrid, Biblioteca guage", nm. 60, abril-junio de 1985, pp.
Nueva, 1988. 17-39,
Todas las lesiones cerebrales pueden traer consigo un retardo en la apari-
cin del lenguaje, lo que afecta mucho a los padres.
Las lesiones sensoriales tienen las mismas consecuencias; se describen en
los captulos que se les dedica en esta obra [cf. caps. 29 y 32]. Nosotros nos
contentaremos con sealar las particularidades del desarrollo del lenguaje
de los nios invidentes. Para estos ltimos, la palabra ver designa, como
para los videntes, el medio sensible que permite la exploracin del mundo
exterior, aunque los primeros incluyen en esta palabra la exploracin tctil.
Desde el principio de su tercer ao, saben que esta exploracin debe tomar
en cuenta los obstculos que se presenten. Dicho de otro modo, tienen "la
misma lnea de vista" que los videntes, mutatis mutandis, y pueden compar-
tir su lenguaje, que describe la experiencia de la exploracin.
La ausencia de aparicin del lenguaje se observa con frecuencia en los
nios autistas, a menos que los padres no tengan en cuenta la desaparicin
.del lenguaje en el transcurso del segundo ao.

Estas citas son un fragmento del artculo de J . Mehler y de Emmanuel Dupoux: "La ciencia
cognitiva", aparecido en Le Dbat, 1987, 47, 64-87. Este trabajo inspir en gran parte las afir-
maciones generales que acaban de ser presentadas.

18. EL TEMPERAMENTO
SERGE LEBOVICI
DESARROLLO Y TEMPERAMENTO
La utilizacin de la teora del apego ha llevado a estudiar el desarrollo de fa-
cultades e interacciones, sea a partir de la idea de que el crecimiento est li-
gado a la implantacin de un programa neuronal comp1ejo, sea tomando en
cuenta la importancia de la historia de cada nio, que se inscribe en la
trama de la red transgeneracional. Igualmente el desarrollo de cada nio
puede ser apreciado, ya sea clnicamente, ya mediante escalas estandariza-
das. Todo sucede como si las tipologas interactivas fueran las nicas que hi-
cieran posible la descripcin del estado presente de un nio al reintroducir,
junto a lo que est programado, los ingredientes de una epignesis interacti-
va cuya importancia se ha captado leyendo el captulo consagrado a las inte-
racciones afectivas y fantasmticas [cap. 13].
Adems, las consecuencias sobre la manera de ser y de comportarse del
nio deben tambin tener su importancia en las interacciones. El papel del
beb frente a su madre ha sido subrayado ms de una vez en los recientes
trabajos que lo estudian. Hemos dicho que l es el nico que puede procla-
mar que su madre se ha vuelto una Madre gracias a su nacimiento.
Dicho de otro modo, aquello que se puede observar o predecir a partir del
estudio de las interacciones no puede ser considerado como la exclusiva con-
secuencia del desarrollo neurobiolgico o relacional. Cada intervencin de
cualquiera de los dos protagonistas de la interaccin puede provocar efectos
cuya expresin depende tambin de la manera en que el otro se encuentra
equipado. -
La tipologa fue sobre todo estudiada en el siglo pasado y las hiptesis
constitucionalistas en materia de patologa mental se expresaron a travs de
diversas teoras que no es necesario recordar aqu: hablamos de constitu-
cin, de carcter, de personalidad o de temperamento. En todo caso es sor-
prendente que los autores franceses que en esa poca se destacaron de ma-
nera tan frecuente por sus enfoques constitucionalistas hayan sido tan poco
secundados por nuestros contemporneos. Los estudios sobre el tempera-
mento [7, 8, 9] se desarrollaron en Estados Unidos gracias al impulso de A.
Thomas y S. Chess.
[156]
EL TEMPERAMENTO 157
LOS ESTUDIOS DE THOMAS Y CHESS
Estos autores condujeron en Nueva York un estudio longitudinal sobre
nios "normales" en familias "normales". Trabajaron con cuestionarios y en-
trevistas para obtener una descripcin concreta del comportamiento del
nio. Entrevistaron a 130 progenitores: la primera entrevista tena lugar
cuando el nio tena tres meses; las siguientes a los seis, nueve meses y un
ao; y luego a los 18 meses y a los dos aos. Las entrevistas semiestructura-
das permitieron proponer nueve tipos de temperamentos [6]:
la actividad, directamente en relacin con la motricidad; se trata de la
motilidad;
la ritmicidad de las funciones fisiolgicas;
el acercamiento-alejamiento frente a los estmulos;
la adaptabilidad a las situaciones nuevas;
la intensidad de las reacciones emocionales;
el humor, la calidad de las emociones;
la persistencia de la atencin;
el distraimiento;
el umbral de reactividad a los estmulos.
La tesis de Richard ofrece, para cada una de estas cualidades, ejemplos que
permiten comprender la forma en que Thomas y Chess, a partir de estos
tems, pudieron describir finalmente tres tipos de nio [6]:
aquellos que son fciles y expresan sus emociones, las cuales son modera-
das, ritmadas y permiten una buena adaptacin a situaciones nuevas;
aquellos que son difciles y tienen comportamientos de retraimiento fren-
te a estmulos nuevos; sus emociones, ms bien "negativas'', les producen
frecuentes comportamientos de retraimiento;
aquellos que son de calentamiento lento, cuyas respuestas son tardas y
con frecuencia asociadas a respuestas emocionales lentas y negativas.
LOS CUESTIONARIOS
W.S. Carey propuso un cuestionario inspirado en los trabajos de Thomas y
Chess destinado a ser llenado por los padres de los nios de cuatro a ocho
meses [1, 2]. El cuestionario contiene 95 preguntas que, a propsito de la
vida cotidiana, permiten poner en evidencia comportamientos cuya existen-
cia o ausencia es evaluada y graduada. Finalmente, los nios se reparten
HCgn las categoras siguientes:
fcil;
dificil;
158 SERGE LEBOVICI
de calentamiento lento;
intermedio superior;
intermedio bajo.
Slo citamos este cuestionario porque parece ser de gran utilidad en Esta-
dos Unidos; pero podra haber otros modelos de este enfoque, aplicable a re-
coger la informacin proporcionada por los padres. Tambin podramos refe-
rirnos a las evaluaciones estandarizadas propuestas para los recin nacidos
o los nios muy pequeos. Todos estos enfoques permiten darse una idea de
lo que es el nio, ya a travs de las respuestas de padres y madres, ya a tra-
vs de su examen directo.
Estos ensayos tipolgicos intentan, sobre todo, describir ciertos tipos de
comportamientos y reacciones de los nios: se trata en suma de su "estilo".
Thomas y Chess no han querido hablar de la personalidad de los pequeos;
este trmino tan ambicioso corresponde a rasgos que tendran que volverse
permanentes y que constituyen eso que se describe con el nombre de carc-
ter en psiquiatra del nio o del adulto. El objetivo de aquellos que se intere-
san en el temperamento es finalmente el de describir las diferencias entre
los bebs y mostrar su importancia en los estudios relacionados con su desa-
rrollo y sus dificultades. Vamos a presentar las consecuencias de ello a pro-
psito de algunos ejemplos.
ALGUNAS APLICACIONES DE LOS ESTUDIOS SOBRE EL TEMPERAMENTO
Se trata aqu de algunos estudios recientes y de alcance muy general que
confirmarn, as lo esperamos, que los estudios sobre el temperamento per-
miten comprender mejor las particularidades de las interacciones y sus con-
secuencias predictivas.
l. Un estudio longitudinal efectuado en Quebec compara el temperamen-
to y el desarrollo intelectual hasta los cuatro aos [5] . La idea general es quo
el temperamento es esencialmente de orden gentico y que se acenta con la
edad, pero que esta evolucin confirmativa est tambin relacionada con el
I.Q. (coeficiente intelectual) y con el estatuto sociocultural de la familia del
nio. Pero el valor predictivo del I.Q., por otra parte, est limitado y slo eH
evidente cuando es bajo. Si es medio, sus variaciones de 10 a 20 puntos no
tienen ningn significado desde esta perspectiva.
La muestra fue estudiada en tres subgrupos estrictamente emparejados y
la variable considerada era la importancia de la depresin materna despuH
del nacimiento. Entre los cuatro y los siete aos, la evaluacin de cada nio
implic un I.Q. y un examen de la familia:
los nios "difciles" tienen un mejor I.Q. cuando sus familias son de un
nivel socioeconmico superior o medio;
l~ L TEMPERAMENTO 159
el I.Q. es todava mejor para los nios difciles cuando la comunicacin
intrafamiliar es especialmente rica;
la oposicin entre los nios "difciles" y los "fciles" no permite estable-
cer ninguna relacin con el I.Q.
(,os investigadores juzgan que, de cuatro a siete aos, los nios y nias dif-
:iles que tienen un buen I.Q. y viven en un buen medio socioeconmico, bien
equipado en el plano cultural, evolucionan mejor en la medida en que han
est imulado ms a sus padres, debido precisamente a que se les considera di-
fciles.
2. Otro estudio llama la atencin sobre el hecho de que las familias de
buen nivel proporcionan mejor informacin para la evaluacin del tempera-
mento de sus hijos [4]. Hay que confirmarlo en el laboratorio, pero la infor-
macin proporcionada por los padres parece ms confiable. Los estudios
Hobre la reactividad son los ms prometedores para los investigadores, pues
Heran predictivos y comparables en alto grado con estudios anlogos sobre
ol t emperamento de las madres de los nios estudiados.
3. Tiffany Field ha puesto en evidencia una buena relacin entre los as-
pectos individuales del temperamento y las modalidades del comportamien-
to interactivo [3]. Este punto de vista le permite hablar de una estabilidad
que caracterizara al nio si se estudia su temperamento a travs de su acti-
vidad, su ritmicidad y su actiyidad ldica. Cuando se extiende esta investi-
gacin al plano de la mirada, la sonrisa y la vocalizacin, puede decirse que
In convergencia permite hablar del establecimiento de rasgos de carcter; se
ve, por ejemplo, cmo el rechazo del contacto, de la mirada, del dejarse dis-
traer, etc. coinciden con los temperamentos difciles, en tanto que los nios
fi'tciles lloran con menos frecuencia y vocalizan ms. Esta estabilidad de la
convergencia entre el temperamento y la tipologa interactiva parece clara,
Hobre todo en las familias de buen nivel socioeconmico.
4. Richard condujo una investigacin sobre la influencia del temperamen-
to en la comunicacin de los lactantes [6]. sta demuestra que los nios
tranquilos, por ejemplo, corren riesgos cuando sus madres estn deprimidas.
l ~ n esos casos, la comunicacin es mejor si los nios son un tanto agitados.
Esperamos que estos pocos ejemplos convenzan acerca de la necesidad de
11valuar el temperamento del nio y de la importancia de su manera de ser,
pnra ser capaz de desempear el papel que le es impartido en la progresin
de la gua que est a su cargo, en el momento en que se estudian las interac-
c iones. Aun si el temperamento no puede describirse como la base de la per-
Honalidad y del carcter de lo que acabar siendo el nio, su evaluacin per-
1n ite al menos comprender mejor la naturaleza de las transacciones que se
d11 n entre l y sus compaeros, y por esa razn implica un aspecto predictivo.
160
BIBLIOGRAFA
[l) Carey, W.B., "A simplified method for
measuring infant temperament", en J .
Pedriatrics, 1970, 77, 2: 188-194.
[2) Carey, W.B., McDevitt, S.C., "Revision of
the infant temperament. Questionnaire",
en J. Pedriatrics, 1978, 613: 735-739.
[3) Field, T., "Temperament and play inte-
raction behavior across infancy", en In-
fant Mental Health Journal, 1987, 8, 2:
156-165.
[4) Matheney, A.P., S.W. Ronald y E.S. Tho-
ben, "Home and mother: relations with
infant temperament", en Deuelopmental
Psychology, 1987, 23, 3: 323-331.
[5] Maziode, J . y R. Cote et al., "Tempera-
ment and intellectual development: A
longitudinal' study from infancy to four
SERGE LEBOVICI
years", enAmer. J. Psychiatry, 1980, 144,
2: 144-150.
[6) Richard, C., La communication chez le
nourrisson particularits et relations auec
le temprament, Tesis de l'Universit
Ren-Descartes, Pars, 1988.
[7) Thomas, A. y S. Chess, Behauioral indiui-
duality in early childhood, Nueva York,
New York University Press, 1963.
[8) Thomas, A., S. Chess y H. Birch, Tempe-
rament and behauior disorders in chil-
dren, Nueva York, New York University
Press, 1968.
[9) Thomas, A. y S. Chess, The dynamics of 1
psychopathological deuelopment, Nueva
York, Brunnet y Mazel, 1980.
19. APORTACIONES DE LAS TCNICAS DE OBSERVACIN
DEL COMPORTAMIENTO AL CONOCIMIENTO DEL BEB
PIERRE-MARIE BAUDONNIERE
JACQUELINE NADEL
Desde los inicios de la psicologa cientfica, los investigadores han intentado
h acer una recoleccin rigurosa y objetiva de los comportamientos que dan
prueba de una evolucin. Inaugurada por Baldwin [2], de algn modo funda-
dor, e inspirada en la psicologa del desarrollo de Darwin [9], esta recolec-
cin se ha constituido con base en el mtodo longitudinal, surgido del mto-
do histrico aplicado al estudio de un individuo, con la intencin de investi-
gar los antecedentes y precursores de las capacidades evidenciadas por el
ser humano adulto.
Este mtodo hall su primera tcnica en la estadstica sistemtica -en
condiciones habituales y por lo mismo en una perspectiva naturalista- de
todos los actos nuevos observados por el investigador luego de un continuo
estar con su nio o un pariente (c.f. el hijo de Preyer; el de Darwin; el de
Guillaume; los tres nios de Piaget; el pupilo de C. Bhler). Tcnica en apa-
riencia extremadamente simple, "armada" como microscopio del ojo desnudo
y como sistema de registro de un papel y un lpiz, con ella el observador
debe anotar con precisin cada elemento observable que caracterice el esta-
do del nio o su cambio de estado en el momento de la observacin; de donde
proviene su nombre de tcnica de papel y lpiz. Su ambicin es distinguirse
del trabajo del novelista, porque no busca crear una impresin seleccionando
la informacin que se trasmite, y del trabajo del filsofo porque no pretende
servir de argumento para una tesis. Le gustara hacer una extraccin neutra
de los materiales que le permitiera fechar la aparicin del progreso y anali-
r.ar las similitudes y las diferencias, en la forma y en el contenido, en rela-
in con funcionamientos anteriores.
Pero pronto surge, a los ojos mismos de quienes la practican, que la sim-
plicidad de esta tcnica no se ajusta a sus objetivos. Slo enumeraremos al-
gunos de los inconvenientes que pueden ser rpidamente comprobados.
En principio, es imposible tomar nota de todos los hechos que ocurren da
:on da, y por tanto hay que recurrir a una seleccin representativa (pero re-
presentativa de qu?). Luego, es difcil simultneamente registrar y hacer
una observacin continua, y por lo mismo hay que admitir una alternancia
repetida de estas dos acciones, lo que rompe la continuidad de observacin y
Hofialamiento del dato (qu unidad de tiempo habr que elegir entonces para
ob1-1crvar y transcribir?). Luego, no es seguro que la informacin al ojo desnu-
(161)
162 PIERRE-MARIE BAUDONNIERE/JACQUELINE NADEL
do pueda dar. .cuenta,.sim.ultneam<;mte, de los diferentes aspectos de un cqn:i-
portamiento (aspectos postqrales,yoc:iles, motores, ~euroveg~tat~vos . y, even-
tualmente, metacoinunicativos), y no est en las posibilidades humanas re-
transcribirlos en sus relaciones espacio-temporales: no es posible acceder a
una notaci~ . exliaustiva, como lo atestiguan los desacuerdos entre varios ob-
servadores, cuando dan testimonio de un solo suceso. La transcripcin consti-
tuye, pues, una reduccin del suceso, pero cmo elegir un principio de reduc-
cin? Sacrificando qu tipo de precisin? Y esta reduccin es lo suficiente-
mente sistematizable como para intentar estimar la tasa de imprecisin de lo
registrado, como se estima la tasa de error en un cotejo fiel? El problema es
an. ms espinos<;> cuant() que en la obsc::rvaci~n al ojo desnudo lo registr~~o
.no es. s'u?ceptible de, perlectibilidad porque la observacin es nica y fugaz .
Fin.a lmente y por e11cima de todo, los .datos recogidos sobl'.e comportamientos
corren el riesgo d.e ser tachados de interpretaciones, sobre. todo en lo que co~
cl.er~e al nio muy, pequeo, cuy9s comportamientos son poco variados y as
a
utilizados como resp\].esta sitm1ciones y para objetivo~ diversos: por el~o es
difcii' evita~ ' la 'atribuci. de \ntencionalidad, ' y . de esa manera lo registrado
se as'oCia con una interpretacin del comportamiento y no _con el co,m porta-
.p:.iento mismo, co:i;no Wallon lo demostr claramente en su clebre captulo:
"Cmo estudiar ainii;lo?" (29]. . . ,
l'odos estos inconvenientes son imputables, desde luegQ; a la tcnica d.el
registro y . no al mtodo longituq;ial (~ mif?mo, por otra parte, por.tadorAe
oti:ps sesgos, .como .e l.efecto d~ pr~sencia del observ'a dor. o eJ efect() d~ .reP,eti-
ci~n q:ue no hemos podido anali;:ar aqui). As pes, encubren tanto cuando
estn al servicio de . estudios ~ormativos como cando utilizai1 una de.~ce:Q.
dencia de nios de la misma edad (mtodo transv:ersal).
Se han intentado numerosas "prtesis" par~ mejorar esta tcni~a, muchas
de las cttale~ provienen c:j.e los esfuerzos de los. etlogos: siempre d~nt~o d.e
una perspectiva naturalista, se recogen fas observaciones sobr.e un.a fr~ja
temporal corta, pe,ro .se r.ep~te la expe,r iepcia muchas veces hasta g..ue .seac-
cede a una "poblacin" de observaciones representativa de una, observacin
continu~: ~s la tcica del muestreo tempor11l sistematizad~ po~ AltmP: l,
aunque ya abordada en,el 'o de 1930 (13, 22]: se .elige una uidadte1npor~l
de observacin (por ejemplo 15 segundos), dentro de la .cuai se ;mot:;i.,la .fre-
cuencia (y a vece.s la duracin) de los sucesos. Estos ltimos se ~efinen como
las up.idades .de omportamiento procedentes de l.i.'na lista, dei:'Cr~ptiva, . E::/'-
haustiv'a y e~cltisiva, .de tpdas las emisiones que se pueden p~oduc;ir. en, .la . si-
.. ' 1\1 ' ' ' .
tuacin, La lista se prepara dur:inte una fase de preobservG1cin (25] que,
segn . ~i prblema planteado, puede recurrir a una seleccin m~ menos
sutil de los registro~, 'd.esde "fruncir el cefio" o "ensfiar los ai~ntes" si -~ s
' ' .' '. -~ .. ' y ; ' j \ ' .; ~ ' ' '
intere~a , por .la,s ;exP.+:esion~s faciales l16l, hasta ,''sqc.a,r~~ P~NJa al l~piz''. o
"ponerse.'en contli\cto. Cp;l un compaero", .S uno se. intere$a .en ,cqtegoraH
Ll,10le~u1~re~ ri~n1, ~~ssribif Ja :SE~Vi~~d,d(;).,u;n~ el~~ [17] .~~-Pl111te c~nsi~tc,
en, todos los ca:;s, en sejiaJar1Ja 'irrupcin,~_e ~a unid::t,d en"la lis:t;:i, p,rest~bto-
' l ' l~C NICAS DE OBSERVACIN DEL COMPORTAMIENTO 163
r id a : este apunte puede hacerse con papel y lpiz, con grabadora o, ms re-
(' Cntemente, con data~ype. Sin embargo, ninguno de estos progresos permite
uliminar el inconveniente del punto de referencia discontinuo, que impide
t"CCmplazar el suceso en su contexto y petrifica las observaciones, sujetndo-
lns en categoras establecidas a priori.
Desde los aos treinta, Gesell haba encontrado una tcnica alternativa de
ll:Ctura: la filmacin. Conceba de entrada esta forma de observacin equipa-
da para permitir. el despliegue de otros recursos. No slo se. trata de la fija-
cin material de un observable fugaz que puede hacerse revivir en su integra-
li clad original, siempre que se filme en continuo y por tanto no se extraiga el
Huceso de su contexto [cf. Zazzo, 1985, a propsito de Gesell], sino tambin de
1111 recurso que permita elegir el nivel de anlisis de un suceso al adoptar di-
versas definiciones de la unidad comportamental: del desplazamiento de posi-
r in relativa del ndice al movimiento completo del cuerpo; del estiramiento
de las comisuras de los labios a la actividad que modifica el contexto fsico o
h umano; del macroanlisis al microanlisis. El mismo observable filmado
puede dar lugar a preparacion.es, a cortes, a descomposiciones dinmicas; y
11dems, la filmacin en continuo no impide que pueda aprovechar ciertas
"prtesis" concebidas para fortificar la observacin al ojo desnudo, pues per-
111 i te explotar todos los artificios y artilugios ya utilizados por Gesell, como la
11celeracin o la cmara lenta -.-utilizados despus por Condon y Sanders [8]
p11ra estudiar las sincronizaciones de actividad-, la detencin de imagen y el
di bujo animado utilizados en microanlisis, y hace posible que se le aadan
lm:; capacidades tcnicas. del video y otros equipos suplementarios para guiar
objetivamente el anlisis de la imagen. Este instrumento es, en efecto, neu-
1.ro: como los anteojos, que mejoran la visin sin por ello modificar el filtro
qu e constituye la mirada; del mismo modo, la pelcula se limita a fijar y deja
l11 tacta la responsabilidad del investigador respecto de la eleccin de la infor-
111 ncin que se va a resaltar; cuntos creen todava hoy, sin embargo, poder
1d10rrarse con una pelcula el largo camino que lleva a plantear una pregunta
1'1 11 ra y a crear una situacin adecuada para responderla! Saber qu filmar
p11ra responder a determinada pregunta, y en qu condiciones sigue siendo el
1111 perativo cientfico que debe ser satisfecho, sin el cual las imgenes se acu ~
1 -"'-'-'
111ulan en la imposibilidad de llegar a conclusin alguna.
Es as como la segunda alternativa propuesta para la observacin natura-
l iHta de papel y lpiz ha sido la configuracin de situaciones que presentan
' . . . -'.
1111 problema, 9-e tal modo que la solucin aportada p~r el nio,informa clara-
111 lm te sobre las capacidades del mismo para percibir, para discriminar, para
s 1111tender relaciones causales, para aprender, et~. Para. esta observacin
' , 1 ' ;- ' ~
11r rcglada o experimental, se distinguen dos c01rientes que representan
Hobre todo dos etapas histricas. La prim,era est ilustrada por la prepara-
1i(>11 de situaciones habituales, como las. clebres experiepci.qs imaginadas
po r P iaget: cuando el nio saca la borlq y a~echa alrededor)a aparicin del
p1guetc que lleva atado, cuando busca bajo la tela el objeto que ha des-apare-
.: ' '~.

164 PIERRE-MARIE BAUDONNIERE/JACQUELINE NADEL
cido, los nicos comportamientos observables son una traccin seguida de
una inmovilizacin acompaada de una mirada, orientada en el primer caso,
y una exploracin del ambiente fsico en el segundo. Pero puede inferirse de
ello todo un trabajo cognoscitivo por parte del nio, cuyo resultado es el com-
portamiento observado, debido a que es el comportamiento previsible cuando
el trabajo cognoscitivo tiene lugar. Y sucede lo mismo con la mancha roja
que Gallup [12] pona, sin que se dieran cuenta, en la cara de los chimpan-
cs para estudiar su capacidad de reconocimiento frente al espejo, y que
Zazzo adapt para el nio (1979) para estudiar el mismo tipo de problema: el
gesto de limpiarse la cara en el lugar donde est la mancha es el gesto pre-
visto si el sujeto, chimpanc o beb, se atribuye la escena vista.
Con base en este mismo razonamiento sobre las respuestas predecibles,
una perspectiva de estudio ms reciente consiste en considerar las reaccio-
nes orgnicas, que no son observables en la superficie y suponen dispositivos
ms sensibles que los ojos o la cmara, aun si la cmara es un buen recurso
suplementario para estudiar los aspectos fenomenolgicos concomitantes o
consecuentes. Aqu ya no se trata de preparar situaciones naturalistas, sino
de proponerle al nio su participacin en una experimentacin, en forma de
emisiones controladas del ambiente fsico o humano, y de registrar en el
plano cardiaco, neurovegetativo u oculomotor, las reacciones que se pueden
imputar a un cambio de estado.
Bower es uno de los grandes pioneros de este mtodo de evaluacin indi-
recta de las capacidades sensoriales, perceptivas y sociales del nio median-
te la observacin filmada, aunada al registro de reacciones orgnicas y emi-
siones experimentales que suponen, para ser captadas y convertirse en obje-
to de respuestas, un cierto nmero de prerrequisitos cognoscitivos [6]. Las
tcnicas de observacin y registro se hacen entonces ms pesadas, pero son
preciosas para explorar las capacidades del nio muy pequeo, en quien la
medida del registro de las respuestas es reducida.
ESPECIFICIDADES Y RESTRICCIONES
Durante muchos aos, los investigadores no dispusieron de ninguna tcnica
que estuviera verdaderamente adaptada a los cuestionamientos que se h a-
can sobre las capacidades del lactante. Era imposible proceder a hacer expe-
rimentaciones y utilizar formas de razonamiento cientfico de la psicologa
moderna no introspeccionista, por falta de paradigmas ajustados a las medi-
das: se careca de conocimientos acerca de los estmulos pertinentes por una
parte, pero tambin de sistemas de medida de las "respuestas" del organis-
mo a tales estmulos. Siendo imposible la interrogacin directa, era necesa-
rio encontrar formas de cuestionamiento no verbales, compatibles con el res-
peto deontolgico de estudios sobre el beb. Es por esta razn que una gran
TCNICAS DE OBSERVACIN DEL COMPORTAMIENTO 165
cantidad de tcnicas, desde luego no verbales, aplicables al animal, fueron
r pidamente excluidas (como los mtodos de condicionamientos instrumen-
t ales). Por otra parte, haca falta tener en cuenta la limitacin importante
del registro de las respuestas disponibles. Estando el nio privado del verbo
y de la motricidad voluntariamente controlada, cualquiera que fuera el seg-
mento motor implicado (brazo, pierna, cabeza, ojo, tronco ... ), las respuestas
mensurables tenan que situarse en el nivel de otros ndices electrofisiolgi-
cos, para algunos, y comportamentales para otros. El ndice electrofisiolgico
seleccionado con mayor frecuencia fue el ritmo cardiaco, en sus aceleraciones
y desaceleraciones consecutivas ante estmulos de naturaleza diversa. Para
los ndices comportamentales, la eleccin fue ms amplia: movimientos ocu-
lares, tiempos de fijacin relativa, succin no nutritiva, procedimientos de
habituacin, pero tambin, para nios un poco mayores que el recin nacido,
el recurso a paradigmas experimentales que permitan el cuestionamiento
indirecto de las capacidades (vase especialmente Ainsworth y Wittig, 1969,
por lo que toca al estudio del apego; o a Nadel y Baudonniere, 1980, 1982,
1985, para el anlisis de las capacidades de comunicacin del nio pequeo).
Todos estos progresos han sido posibles gracias a los numerosos descubri-
mientos tecnolgicos de estos ltimos aos.
LA APORTACIN DE LAS TCNICAS
La gran cantidad de evoluciones tecnolgicas recientes son, en gran parte,
las responsables de los rpidos progresos y conocimientos que se han hecho
sobre el beb, como lo hemos podido ver ltimamente. La aparicin del cine,
del video, de las diversas posibilidades de registro y de relectura de veloci-
dad variable, han modificado totalmente el anlisis de los comportamientos
y, simultneamente, la totalidad de las preguntas que razonablemente se
podan plantear. Cuando -y ste era frecuentemente el caso hace diez aos-
cl anlisis de las capacidades de comunicacin de los nios pequeos slo
poda ser abordado mediante la observacin directa de los comportamientos
sociales con una transcripcin de lpiz y papel, era evidente que los investi-
gadores se hallaban en presencia de limitaciones insuperables, dadas la fi-
neza, la rapidez y la complejidad de los comportamientos sociales que haba
que recabar. En este terreno la aparicin de la pelcula, pero sobre todo del
video, han permitido progresos enormes en la comprensin y tambin en la
:uantificacin confiable de las interacciones sociales entre nios o entre
ros y adultos. Igualmente, el anlisis de las mmicas, de las expresiones
faciales y de las expresiones emocionales se ve favorecido actualmente con
todas las posibilidades del video, con tomas que pueden efectuarse a una ve-
locidad de 2 000 imgenes por segundo. Y es tambin el caso de todas las po-
Hibilidades que ofrecen los aparatos de toma de presin, los electrodos y los
166 PIERRE-MARIE BAUDONNIERE/JACQUELINE NADEL
sistemas infrarrojos de captura de la oculomotricidad, que, acoplados a una
microcomputadora, permiten medidas instantneas confiables, imponiendo
muy pocas restricciones a los sujetos. Este ltimo punto es muy importante,
dadas las dificultades inherentes a los estudios sobre los lactantes. En efec-
to, su estado de vigilancia puede variar muy rpidamente y por eso mismo
las experiencias deben ser de la duracin ms corta posible. Por tanto es
esencial disponer de tcnicas fcilmente utilizables que no exijan largas pre-
paraciones de los sujetos, para de este modo limitar al mnimo las modifica-
ciones de vigilancia respecto de los nios ms chicos, y para no asustar a los
bebs un poco ms grandes. Es muy evidente que si se producen variaciones
de vigilancia en el transcurso de la experimentacin, se hace imposible in-
terpretar las respuestas de los bebs, puesto que ya no puede hacerse la dis-
tincin entre variacin de vigilancia y variacin del comportamiento ligada a
las modificaciones del estmulo.
Por tanto, deben tomarse muchas precauciones en todos los estudios sobre
los bebs. No cualquier momento del da es propicio o equivalente; la eleccin
de los lugares de observacin puede ser crucial; las condiciones de observa-
cin son frecuentemente determinantes en la naturaleza y la orientacin de
los comportamientos recogidos. Recordemos que todo comportamiento debe
relacionarse con los sistemas de restriccin en los que se produjo. Por tanto,
las investigaciones deben emprenderse con todo tipo de precauciones, tanto
por lo que toca a la medicin de las capacidades perceptivas del recin nacido
como por el anlisis de las capacidades cognoscitivas y sociales del lactante.
EL APORTE DE LOS MTODOS
Frente a todas estas restricciones era necesario establecer algunos procedi-
mientos adaptados a los nios de estas edades . Lo ms frecuente era que
estos procedimientos estuvieran asociados a mtodos experimentales o casi
experimentales, aplicables a problemticas muy diversas que iban desde el
reconocimiento posnatal de la voz de la madre hasta el propio reconocimien-
to a travs de su imagen especular, pasando por el estudio de las capacida-
des de los diferentes sistemas sensoriales del recin nacido, o incluso el an-
lisis del cdigo emocional o de su capacidad para comunicarse con la madre o
con sus pares (en el sentido de compaeros de edad) [11, 20, 21, 27].
Ya sea por medio de ndices electrofisiolgicos, como el ritmo cardiaco, la
electrooculografa, el electroencefalograma:; los intentos recientes relaciona-
dos con las respuestas electnidrmicas; o a travs de ndices vinculados a
comportamientos motores, como los movimientos oculares, el tiempo de fija-
cin 'relativa, la succin no nutritiva; o incluso los mtodos de habituacin,
todos los investigadores tenan por objetivo relacionar los estmulos, ms o
menos complejos con las "respuestas" o las "reacciones" del beb o lactante a
TCN'ICAS DE OBSERVACIN DEL COMPORTAMIENTO 167
dichos e.s tmulos [3, 5, 7, 10, 14, 15, 24]. .
En: el caso de los ndices electrofisiolgicos, s. considera ' qe la s~nsibili
dad del organismo a un estmulo particular se' reflejar eh una IJ10dificacin
del' esquema de base, evludo eri auseneia de estmulo y 'utilizado corri re.:
ferencia. Es el caso del ritmo cardiaco, por ejemplo, en til qu las reacciones
pueden ma~ifestrse en un aumento de frtuencia de las pulsaciones, , en
ciertos casos, en una disminucin; los mismos tipos de variaciones son utiii~
zados en 13. sccin no nutritiva. Pero estos mtodos tienen sus lmites. No
son utilizables 'en tdas las edades y no siempre se e~presan en 'modos' ~qui- .
valerites de tratamiento. Otros mtods hai\ parecido rris i:tere's antes, .
coino el tiempo de fijacin relativa 'y, sobre todo, la habituadn.
El tiempo de fijacin relativa es u n mtodo que, porlo generi:tl, consiste en
presentarl al beb simultne~ente dos "objefos", idntiCos diferentes; dl.l~
rante un cierto tiempo. Por medfo 'de qn orificio situado entre los dos objeto's,
el experimentador nofa las orientaciones sucesivas de la mirada del nio
1
hada cada\irio 'de los 'bjetbs. El po de hiptesis S'ubyacnte e? que si el beb
no ve ninguna diferencia entre los dos objetos, l' niirada se ir hacia cual-
quiera de ellos, en tanto que 's i percibe 'las diferencias, manifestar d~rtas
"preferehcias" por uno de los dos ,' debido a la duracin de exploracin ms
larga para uno que pata otro. Desgraciadamente, en muchos casos los ninos
slo miran U:no de los objetos, y resulta niuy dicil decidir si .es en razn de
un'a ":Prefereilcia'i 'que su mirada permanece fija exdsivamente en ~ste obje-
to particular. ' '
Los mtodos de habituacin son todava ms difciles de utilizar, pero
tambin, en muchos casos, ms confiables. Parten de la comprobacin no
slo caracterstica de la especie humana, de que la repeticin de la presenta-
cin de un mismo estmulo provoca progresivamente un "desinters" por
ste. El razonamiento es el siguiente: si se presenta muchas veces seguidas
un estmulo (visual o auditivo) al nio, y si su atencin por l disminuye, en-
tonces uri' cambio de estmuio o de U:na parte de ste; si se detecta, debera
provocar una reaccin. Esta reaccin, este reanudarse de la atencin, se-de-
nomina "reaccin. a la novedad". S ata, pues, de un mtodo a priori muy
prctico pra medir capacidades de discriminaCin. No obstante, su imple- '
mentacin plantea algunos problemas, pues pueden aparecer divergencias
mtre fos investigadores respecto a la tasa 'de habituacin fijada, al'ritmo de
presentacin de los estmulos sucesivos, a las separaciones temporales e.n tre
presentaciones y a:l critrio mismo de habitl,lacin.
Sin embargo, la habituacin: es todava muy utilizada actualmente y ha
Hido Jl1UY eficaz para po~er en evidencia ca'pacidi:ldes muy precoces de .los
His temls sensoriales, visual; 'auditivo y olfativo del recin 'nacido y def nio
de hasta ses meses [24, 28]. Tambin ha sido empleada par probarlas po-
Hibilidades de transferencia' del "conocimiento" ehtre 'modalidades sensoria-
a
l OS . As, s ha intentado verificar que; habiendo dado lU:gar ~na habtu.-
r i6n sobre una modalidad, mi objeto podra ser' i-econcido en otra modali~
168 PIERRE-MARIE BAUDONNIERE/JACQUELINE NADE L
dad, por ejemplo: visin-tacto (26].
No obstante siguen existiendo muchas interrogantes relacionadas con el
estatuto de las "respuestas" conductuales del beb recabadas por el investi-
gador. En efecto, en muchos casos no existe apriorsticamente ningn vncu-
lo funcional directo entre el canal sensorial estimulado y la "respuesta" com-
portamental medida. No basta que sea posible obtener una medida para que
sta revele especficamente una "respuesta" a un estmulo particular. Las
variaciones del ritmo cardiaco, las modificaciones de los parmetros de la
succin no nutritiva, etc., no son quiz sino modificaciones contingentes di-
fusas, sin vinculacin directa con los tratamientos reales efectuados por el
nio a propsito de la informacin que le es trasmitida. Por eso, nos parece
necesario profundizar la reflexin acerca de las relaciones entre las pregun-
tas que se le plantean al beb y las respuestas que se esperan de l, respe-
tando lo ms posible la exigencia de los vnculos funcionales entre ambas.
Cuando en una investigacin reciente Lipsitt (15] plantea el problema de la
sensibilidad del beb con relacin al tenor de azcar en los lquidos, lo que
elige es el anlisis de las modificaciones de la succin nutritiva, y aqu el
vnculo funcional es muy claro. Contrariamente, en el caso de investigacio-
nes sobre las capacidades de discriminacin del sistema auditivo del recin
nacido, elegir la orientacin de la mirada, al asociar un estmulo auditivo al
hecho de que la mirada se fije en. un cierto punto del campo visual, parece
ms incierto y supone muy frecuentemente el tener que r ecurrir a procedi-
mientos de condicionamiento operante para que esto sea interpretable como
"respuesta".
PERSPECTIVAS
Este tipo de problema forma parte de lo que suele denominarse como la in-
vestigacin de adecuacin entre el objeto de estudio y el mtodo utilizado. As
como todos los problemas no son cientficos, todos los mtodos y todas las si-
tuaciones de observacin no estn siempre adaptadas al problema planteado.
Si se est de acuerdo en admitir que todo comportamiento es el resultado del
juego entre sistemas de restricciones (biolgicas y ambientales) en las que
ste se produce [4], entonces es necesario extraer sus consecuencias al menos
en un plan metodolgico. Por tanto, no todas las condiciones de observacin
son equivalentes, puesto que no imponen siempre las mismas restricciones
respecto de los organismos observados. Los medios habituales en la vida de
un nio son muy heterogneos, y sin duda no constituyen los sistemas de r es-
tricciones ms aprehensibles desde un punto de vista cientfico. No son ms
"verdaderos" ciertos comportamientos, por el hecho de haber sido registrados
en un entorno habitual, o ms espontneos que otros observados en el marco
de una experimentacin controlada. Sobre todo porque estos comportamien-
'l'll)f:NCCAS DE OBSERVACIN DEL COMPORTAMIENTO 169
1rn1 constituyen resultantes, adaptaciones a los sistemas de restricciones par-
l lc11 lares en las que ese nio se encuentra momentneamente. Nada justifica
q110 estos sistemas puedan considerarse entre los ms "naturales" que uno
p11ode imaginar cuando se trata de entornos humanos. En cambio, el empleo
do i; ituaciones experimentales clsicas, en laboratorio, con frecuencia plantea
pl'oblemas de validez ecolgica, y en este caso las restricciones son un asunto
quo no admite negligencia, sobre todo con nios y lactantes muy sensibles al
11111biente emocional de las situaciones en las que se les sita.
El intento que hemos hecho de seleccionar situaciones casi experimenta-
lnH, que hemos llamado "abiertas-controladas", constituye uno de los elemen-
l11H de respuesta a esta necesidad de ajuste entre la interrogante abordada y
111 mtodo escogido (4, 18, 19]. Al seleccionar las situaciones en las que los
11iiios son libres de establecer la orientacin de su comportamiento, pero que
poi' su misma constitucin hacen las veces de revelador para las hiptesis
p11ostas a prueba, nos encontramos en situacin de experimentacin, sin ne-
tni;idad de finalizar los comportamientos de los sujetos observados. Es proce-
dlondo as como nos ha sido posible poner en evidencia la importancia de la
111itacin inmediata de los intercambios entre pares, durante el tercer ao
do vida del nio.
Uay algo ms, particularmente importante, que amerita ser subrayado.
1)o un largo periodo, durante el cual los recin nacidos han sido considerados
romo seres no capaces a los que bastaba darles leche (lactantes), hemos pa-
Hlldo, estos ltimos aos, a una concepcin muy diferente que atribuye toda
1111n pltora de capacidades a este organismo, incluso, llegado el caso, en el
poriodo fetal. Esta inversin exige ponderacin y se impone una cierta pru-
dnncia. Ciertamente es innegable hoy que desde el nacimiento los sistemas
mnsoriales, visual, auditivo, olfativo y gustativo son en gran medida funcio-
1111 lcs, pero basados en esto no puede concluirse que el recin nacido los utili-
10 de manera eficaz, ni que estando disponibles se vuelvan inmediatamente
111nales de comunicacin con la madre u otros compaeros del beb. El hecho
do que por medio de sus sistemas sensoriales el nio sea capaz de hacer dis-
l'l'i tninaciones, incluso sutiles, en condiciones de una experimentacin con-
t.rolada en el transcurso de la cual una sola caracterstica del ambiente cam-
liin, no permite concluir que en la vida habitual haya condiciones parecidas
l'rocuentemente disponibles, ni que el nio se encuentre en la situacin de
ll ovar a cabo discriminaciones en el entorno sensorial, de manera tan fcil.
Adems, comprobar que una capacidad est presente en el repertorio de un
11i1'\o, no nos pone al tanto de las condiciones en las que sta se utiliza, ni de
111 extensin de su campo de pertinencia. Pongamos un ejemplo: habiendo
vorificado que el beb discriminaba BA y PA, y que estableca la diferencia
nntre un crculo y un cuadrado, qu podemos realmente predecir con res-
pocto a la atencin que el nio preste a una forma de ruido en su entorno in-
111odiato?
 PIRRE~MARIE BAUDONNIEREiJCQUENEJ NllEJL .
170
BIBLOGRFA
[l] Altman, J., "Obser'vational study of beha-.
vior: Samplng p1ethods", en 13,ehapior,
1974, 49: 227-267.
(21 .Baldwin, J.M:, Ledu~lopi:ri~nt me~tal
chez l'enfant etdans la race, Pal-s; Alean,
1987.
(3] Baudonniere, P.-M:, "tudier l'enfant de
]a naissance a trois ans: les grands <fO,U -
ranteS. mthodologiql,l~S actels", en .
Comportenents, Pars, CNBS, 1985.
[4] Baudonnere~ PAvi., voluoli des cornp-
te1iees a comm:uniqaer chez l'enfant de .
deu:X a quatre ans, Pars; PUF, 1988.,
[5] Bloch, H., "Habitm1.tion'.', .eri ,tudier l'en-
. fant dela naissance a trois ans: les
'{j'rands c~ura~is m~thodl~giq~es a.ctuels1
P.-M. Baudonniere (coinp.), Comprtec
ments; 3, Pars, NM, 1985.
[6] Bower, T.G. R.,"Le dueloppement.de la
premiere enfance, Bruselas, Mardaga,
1.977, ' ' ..
[7] Biiinger, A. y P. Rochat, "L'activit orale
du doumsi:m cotnin.e indice du coinpor'te-
ment", en tudier l'enfarit de ... , Compor-
tements, 3, Pars; CNlS, 1985.
[8] C<;mdon, .W.S, yL.Vl. Sanders, ';.tfoqmlte ,
noveme11t is ynchi:onized with adult.
spee'h: Interaco'rial participation arid
languge acquisitiri"; en Science, 1974,
183, !!120: 99-101.
[9],Darwin, Ch; ; El rigen de .las, .especies,
.. ,Mxico, Porra, 1!;192,
(10.l F,q ntz, R,.L,,. "Visual experien9e . in, ir.- ,
fants :.Decreased attention to familiar
patterr1s 'reative to novelones", en Scien:
ce, 1974, 146: 668670.
[ll]Fogel; A.,: G.R. ' Diamond,, B:H.. Lang-
horst y V. Demos, "Affecti've and cogniti-
' ve aspects ofthe ~-month-oid's participa-
tion in face-to-f~ce .inter1'c:tin with mt'.
her", en So~ial intercha~g~ in: in.fandy,
' E.Z: Tronick (comp.), Baltir.ore, Univer
sity. park :Press; 1982, ,.
[12] GalLup;.,
G.,.'. "Chimpanzee:
, ' '
Self-tecogni-
' ' '
tion", ~n $cience, 1970,176: 8E;-87.
(13] Goodeno11gh, F.L., "Intefrelationships in
' the behaviur of yo\mg ch!dtn", en
. Child deuelop'meht; 1930; l.
(14] Haith, M., "Visual explorations and re-
lative fixation time in early infancy", en
T CNICAS DE OBSERVACIN DEL COMPORTAMIENTO 171
~ ,. .> Child Deuelopment, 1986, 57, 1: 100-104. (comp.), Pars, PUF, 1983, pp. 177-207.
[29] Wallon, H., La evolucin psicolgica del
i':1 \27] Trevarthen, C. y P . Hubley, "Secondary
intersubjectivity: confidence, confiding nio, Buenos Aires, Psiqu.
tudier l'e!i{ant de .. ., Comportements, 3;. [30] Zazzo, R., "Miroirs, images et espaces",
and acts of meaning in the first year", en
Pars, ,cNns, 19~~- Action, gesture and symbol: the emergence en La reconnaissance de son image chez
[15] Lipsitt, L..P. y H. Kaye, "Cha l).ge in of' language, A. Lock (comps.), Londres, l'enf'ant et l'anima.l, P. Mounoud y A. Vin-
neonatl response t6 1 optiilll~ing a~d rton~ ter (comps.) , Neuchtel, Delachaux y
Academic Press, 1978.
optiilli zln~ sucking stii~ulaton;', en \28] Vurpillot, E. y A. Bullinger, "A-t-il des Niestl, 1981, pp. 77-110.
Psychonom.ic Seience, 1965, 2:' 221-222. (31] Zazzo, R. , O. en est la psychologie de
ages cls dans la premiere anne de la
[16] McGrew, W.C.; "AspeCt$ of social deve-
vie de l'enfant?", en Le dueloppement l'enfant?, Pars, Deno\')1-Gonthier, 1985.
lopm~nt in nursei;y scrool childfen, with
dans la premiere anne, S . de Schonen
emphasis qn intro<:luction tp thegrpup", ,
en Ethological studies o{child b~ha~ior,'
N. Blurton Jortes (comp.), Cambridge;
Cambridge'Un:iversity Press, 1972.
,[17] MichielscPhilippe, M.-P. y J. Paschoud,
"L'obs~rvation Par .l ' app-~~he compory<l~ ,
m1mtal!)", en L'obseruation, M.-P. Mi- '
chiels-Philippe (comp.), Nech~t~l, '\)$la~
chatix YNiestl, 1984, pp. 161"1'82. ' ' '
' [18] Nade!, J., lntatiOn et coinmnication:
entrefeunes enfants,Par.s, PUF,11986.
[19] Nade!, ,J. y P.-M. Ba~d1;mniere, "L'imitac,.
' ti~n comme mode prpond~ant d;tude
'a u ~o'ur~ de Ja' tr~isiene' ~nne", 'ri E1~-
fdtice, 1980, 1,z: 17~96 :
1[20]' Nadel-Brulfert J . .y P:-M. ' Baudonrier
,~'.The social f1Jnction ,o f recjproci,J ,in.it,ac ;
. tion, in 2-y!)ar~olc! pers",,en lnternational
Journal of'B~lwuioral Dduelop;ne,;,t,
1982, 5,' i : 95'-109 1 .! ' ' . ' ' " '
tinr:Nadel, J. y P.-NL, Btiu'd bnniere, "L'ib-'
jed: moyen d'tude des cornptences a
;, com.muniquer", en:li :tudier 'l'enfant de .. .,
, ' <;:omporten::enfs, 3, Pars, CNBS,, 1985. , ,
[22] Par,ten, M .B., "Social participa'tion
. among pr~~shoochildn~~", en Jo(irn~i of
Abnorm.al and Social P.i'ychology, 1932,'
27 : 243-269.
[23] Piaget, J., El ,n acimiento de la)nteligen-
-i cia en, e( r1{o, Mxkq, Grijaip9, ,19~0 .
[24] Spelke, E.S. y C., Hofsten, "Do infants
,r~ach for obj~~ts? A t epJy tci 8til~s-Da~i, ,
en Joumal 'l Ex'perimentdi Psychology: '
G<;neral, 1986, 115: .98-100!
, ;, [;25] Strayer, F:F. y R., Ga11xethier, "Con-
cepts et, Il\~tr10~es", en Eth.q{og~e et due-
lopprrrenf d~ l'enfant, R.E,., Trernblay,
M.A. Provost y F.F. Strayer'ccomps.),
Pai is; Stock, H185. _ '
[26] Streri,. A. y M.(;?. Pechux, "Tactual ha-
bituation and discrimination Of,fortri in
infancy: A comparison with vision", e n

20. LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR
MARGUERITE AUZIAS
En la introduccin a la obra L'observation, que dirigi Marie-Paule Michiels-
Philippe, sta previene al lector informndole que la observacin clnica, la
observacin en el medio escolar y los hechos relacionales no son aspectos
abordados por ese libro [39). Dice ella: "Parece que debe hacerse una enorme
cantidad de trabajo antes de aventurarse a presentar textos bsicos en este
campo."
Yo, que me he aventurado a aceptar, antes de que este enorme trabajo
fuera realizado, llevar a cabo una revisin crtica sobre ciertos aspectos rela-
cionales de la situacin de observacin, quisiera que los autores y las citas
elegidas provocaran lecturas y reflexiones que hicieran avanzar la investiga-
cin cientfica en este campo. Pues, como tambin dice Michiels-Philippe:
"captar lo real tal como es y comunicar a los dems lo que ha sido observado
son dos dificultades considerables".
Haciendo una breve introduccin, digamos rpidamente cmo se conside-
ra la observacin en las ciencias humanas de manera general y, segn un
cierto consenso, partiendo de una primera lectura de los artculos y obras de
Lebovici, Ajuriaguerra y Diatkine, de Canter-Kohn y de Robin [14, 35, 50).
El artculo de este ltimo es ya en s mismo una sntesis acerca de las difi-
cultades y contradicciones de la observacin, as como de sus implicaciones
en el medio en el que sta se ejerce.
La observacin es diferente de la intuicin, de la introspeccin y de la en-
trevista dialogada. Es tambin diferente de la experimentacin, por lo que la
definicin de Claude Bernard [39, p. 105): "La observacin es la investiga-
cin de un fenmeno natural y la experimentacin es la investigacin de un
fenmeno modificado por el investigador", no conviene del todo si nos referi-
mos a todos aquellos para quienes lo observado no es insensible al hecho de
que se le observa, tanto dentro de las ciencias humanas como tambin a
veces dentro de las ciencias "exactas".
Cules son los calificativos y por tanto cules las cualidades, y por medio
de qu se define al observado y al observador en la bibliografa? El observado:
se habla de su transferencia, de su narcisismo; lo denominamos actor, ac-
tuante, ms hablante que pensante, y aadimos: visto, escuchado atentamen-
te, gratificado, valorizado pero temiendo ser juzgado, en guardia pero al
menos autntico porque lo natural no deja nunca de volver a manifestarse. Se
trata en este caso de calificativos relacionados sobre todo con adultos obser-
vados. El observador es espectador (algunos dicen voyeur), pensante, siempre
(172]
l,A IMPLICACIN DEL OBSERVADOR 173
mmario de un cierto filtro epistemolgico; reacciona ante el observado (con-
Lrat r ansferencia), es discreto, ms o menos callado, ve, escucha; es neutro
pero atento y gratificante, "observador privilegiado y por tanto agradecido"
171. Para recabar sus datos puede utilizar el video, la grabadora y muchas o
rn uy pocas notas [33]. Puede, incluso, no escribir en absoluto con el fin de
"responder fcilmente a las solicitudes emocionales de la madre" [7).
De todo esto resulta que la observacin se moldea con relacin a un pro-
yecto, a un formulario y a situaciones. La sntesis inicial de la que debe par-
tir es el observador ms el observado: estn en interaccin y algo sucede
ontre ellos. Observar siempre es, en parte, actuar, en parte participar.
Ciertas exigencias pesan sobre el observador. Es participante pero al
mismo tiempo tiende a establecer un distanciamiento necesario (es la consig-
no. de los etnlogos). Su grado de participacin modifica al observado, pero no
debe alterarlo. Busca ser tranquilizador pero puede ser trastornado por su
observacin: "La relacin observador-observado es emocional", dicen Lebovici,
l\juriaguerra y Diatkine [35] . El observador busca trascender la riqueza de
loH datos clnicos para llegar a un sentido general [50). Busca describir la evo-
lucin de un ser entero y, sin embargo, debe necesariamente cortar, desde un
punto de vista temporal, la realidad observada para "apropirsela". Cuenta
rnn hiptesis, teoras, 1 modelos que lo guan en su manera de recabar datos e
inter pretarlos; sin embargo, no debe nunca escamotear lo particular, lo ines-
pe rado, lo informal, lo mvil. El peligro sera que construyera un lactante si-
tu ado a priori, interpretado a priori, un a priori de lactante.
Durante un curso impartido en el College de France, J. de Ajuriaguerra
dnba una definicin de la observacin que, a sus ojos, subrayaba los aspectos
llHCnciales [3]: "La observacin implica simplemente adoptar una actitud
pnrticular de 'ajustarse a'; es decir, ser fiel en su descripcin y considerar
con atencin, es decir con precisin, aquello que tiene un valor cientfico."
J\juriaguerra recordaba con este motivo que Claude Bernard admita que la
(' Cn cia experimental slo podra llegar a constituirse apoyada en la ciencia
do la observacin.
Ren Barbier, citado en la obra de Canter-Kohn, examina de cerca la im-
plicacin del investigador en la observacin [14) . Para circunscribirla, ofrece
11 n esquema de tres niveles (no necesariamente excluyentes entre s), aplica-
ble tanto al observador como al observado y a las miradas que se dirigan
11 no al otro: 1] la implicacin puede ser de naturaleza psicoafectiva: el objeto
de investigacin interroga siempre la base de la personalidad del observa-
dor; el investigador debe entonces circunscribir su economa libidinal y con-
t.rolar su contratransferencia; 2) la implicacin tambin puede situarse en el
nivel histrico-existencial: ethos de clase, experiencia pasada, problemtica
11clual , proyecto de vida que constituye la serie de esquemas que da su signi-
1 Scn la mos con inters el origen etimolgico de "teora" con base en el Diccionario Robert:
ll11orin: del griego "observacin, contemplacin", de therein: "observar".
 174 MARGUERITE AUZIAS
ficado a las percepciones y a los actos; el proceso del observador est conta-
minado de todo ello hasta en las tentativas que se hacen para cuidarse de
sus efectos implcitos; 3] la implicacin puede intervenir tambin en el plano
estructuro-profesional: la tarea del observador define su identidad profesio-
nal. sta responde a exigencias sociales (las del jefe, por ejemplo), y le con-
fiere una funcin que mediatiza sus relaciones con los dems.
Las principales preguntas planteadas en toda observacin' son las si-
guientes: observar es simpre ms o menos participar y, por ende, cambiar
de estatuto?; el observador y el observado no forman un todo dentro del
cual se establece una dinmica y modificaciones re'cprocas?; la observacin
es un paso nicamente descriptivo o, bien, igualmente interpretativo?;
hasta dnde llega la observacin propiamente dicha? y ' puede uno todava
hablar de observacin cuando se trata de investigaciones-accin y de consul~
tas teraputicas?
Hemos investigado en la bibliografia las respuestas que se suelen dar a es-
LA IMPLICAGIN DEL OBSERVADOR 175
tro, silencioso y atento sqn o bien de facilitacin o . bien . d~ inhi,b icin . .La inhi-
bicin o la facilitacin de los resultados es. no slo. funcin ..de la simplEJ pre-
sencia del experimentador, sirio de la dificulta de la tarea, tal como '. sta ;es
percibida, y de la ansiedad o de la tranquilidad psquica de los sujetos. La
ansiedad, si se presenta, es engendrada por la implicall''prsonal, cuando
el sujeto siente que est' siendo juzgado; cbrriparado. .
Para suprimir estos "'attefact'os" y estos "sesgos", Des)brtes brinda solu-
ciones que consisten esencialmente (manteniendo la presencia del observa-
dor) en procu'rar que fos sujetos ho se sientaamenazado's por tm juicio de
valor p.egativo. En cuarito a la 'sit.adri de i'slamient6 totl del sujeto; se
considera .com m1iy restrictiva por' lo que se refiere la elecd11. de las tc-
nicas y 1 'd e los formularios 'utilizables (el experi'mentadi:r debe ' a veces dar
instrucciones). den'as, sfaislamiento no suprime verdade:finnehte l. pre-
senci'a dei expkrimentador, presencia 'qu'e ptied~ ' s~guir estatl.d .ti.plcita en
la mente de' los sujetos. ,' ' i r ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

tas preguntas. Para comodidad de la exposicin subrayaremos los campos de Para volver co:lcretamertte,a :I)'. las _ sltuaeio:ries experimentales. de aislamiert-
,' ." ) ' , ' , .
\ .. :_ )_
_ : ,_ (' __. :__
. i , : . , .. , , .. ,- , , '. 1 '.
las disciplinas siguientes: la experimentacin en las ciencias del comporta- to de los' nios, en trabajos relacionados . con las capid'ades precoces 'y la
miento; la etOloga; la etnopsicologa; el psicoanlisis; el desarrollo neuropsi- habituacin, cuando el nio se encuentra frente a estos estmulos y ante la
colgico del lactante; la observacin del nio enfermo y las investigaciones-ac- mara que lo filma, digamos que ciertos procedimientos actuales son ms
ciones. Hatisfactorios que los que se empleaban antes. Paralelamente a la publica-
cin de trabajos [1] que muestr~n que l~s lactante~ de !henos de un ao 'relic-
;ionan, en ciertas tareas, mejor en su domicilio que en el laboratorio, algu-
nos investigadores experim'e,ntali~tas ctuals han shvizado formulario; sli
PRESENCIA DEL EXPERIMENTADOR-OBSERVADOR por una parte, corhpra~ los 'l'.esuitados 'o bteni.dos en faboratorio con: 'los 'ob-
EN LAS CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO tenidos a 'domicilio; por la otra, eri aboratoriO logran 'estabilizar el esfad'o el
o rho~i~al del beb jugand con l y c'ahnndolo antes y despus de la 'expe-
Debemos a J.-P. Desportes, investigador experimentalista, una obra entera- ri menfacin ~incluso durante ella- y retirndose a fotervalos. Tambinle
mente dedicada a un pr~blema emparentaoo con nuestro tema (24] : 1es piden a la madre que est prxima, detrs de una pantalla, para que pueda
effects de la prsence de l 'experinzent~teu'r dans les sciences du comj:Jorteinent. cnlmar al nio ~i hace falta. Porque l~ que' temeri los investigado~es es a los
Aunque en esta obra los ejemplos slo se refieren a sujetos adultos, podemos l> cp::; que lforaii, que se.' du~~rii~n o qu~ miran el estmulo con un ,gran"retat-
seleccionar algunas reflexiones y conclusiones del autor, quien ha efectuado do in~xpresivo, tod~ l~ ~.al hac~ el E::Xpernenfo' i~utilizah,le y'ppne a e~peri-
una importante revisin crtica e investigaciones personales. 1n ent~d01; ante una dura prue~a. , ,
"La escotomizacin de la presencia del experimentador como variable so- Recordemos aqu la .e xtraa situ;tcin de, Ains.worth [2] [cf. cap. 51. Tal ::i-
cial de las sl.tuaciones de experimentacin es un fenmeno muy expandido.;, 1.uacin, creada para estudiar "las hl9dalidades ,de apego de "un .bel;> .. a , su
El autor .se explica: las experiencias realizadas para estudiar los efectos de 111 t1 dre" entra en el marcode situaciones de observacin estandarizadas. Las
la presencia de espectadores o de un experimentador (copresencia) confron- rnncciones del beb ante la ptesertcia y-la ausencia de la-madre y del e:icttab
tan por lo general dos situaciones: ll u:r;ia situacin en la que los sujetos son (c uyos comprtamiilts 'se definen con ntelaCin) fueron , mj:>leadas por
sometidos a la presencia de espectadores mientras ejecutan una tarea; 2] Ai11 sworth para clasificar a los lactantes de acuerdo con tres tipos prindpa-
una situacin de aislamiento. Por otra parte, Desportes se ha dado cuenta l< 1H: tipo A, apego esquivo y _evitante; tipo B, apego protector, y tipo C, apego
de que no es raro que en las sit;;.aciones denomjnadas de aislamiento, el ex- 11 n i bivalent~. ' , , ~.. ';) . ' '; '.:. '. .. ' . ' . ' ' ~~'
perimentador est presente y pueda observar al sujeto, .lo que no se mencio-
na en el 88% de los 69 artculos aparecidos eii 1971 en el Jo'u~nal of Experi-
1 ,. ~' ~: , - , _ ; ,. ' . .' _.- 'I (' ' . { ' ) , _. 1 , ! ~-: : '. ,. _ ' _ ,

1 ~11 t,1\
clasificacin se obtuvo 'de' indices obtenidos'h partit de diferentes -'comprta-
mental Psychology. 111111 nfos del' hio; 'studiados ' con ~bse n .regi's tros d(!'dd~ I pe~spectiva de 'su a:pari-
Los efectos que produce la presencia del experimentaaor aunque se neu- 111,1 y do su duracin: la' actividad explbrafori, trtes de 'desplazamient<~s, :cie:tnahi-
. ' ' - '
J; t .-,!:. ,!\n'./ :. H .:i t. ~: '. ::. :. r\ t .

176 MARGUERITE AUZIAS
pulacin o de exploracin visual del ambiente; la orientacin de la mirada; el llanto;
los comportamientos cuando la madre sala del cuarto: bsqueda, llanto y otras ma-
nifestaciones de angustia; los comportamientos al regresar la madre; los comporta-
mientos cuando es tomado en brazos (por la madre o una persona extraa); los com-
portamientos cuando es depositado en el piso.
"Se puede estar en contra de tales clasificaciones, pero es necesario reconocer que
se basan en observaciones muy sistemticas y comparables" [45].
Mencionaremos todava como pertinente, en relacin con nuestro tema, el
estudio de Ziegob, Arnold y Forehad (62]. Estos autores han notado diferen-
cias en los comportamientos maternos en presencia o en ausencia del observa-
dor, y segn si las madres haban sido informadas o no del hecho de que esta-
ban siendo observadas. Parece que las madres se muestran ms positivas en
sus comentarios, y suelen estructurar ms las actividades del nio en presen-
cia del observador y cuando se saben observadas. Sealemos, a ttulo de infor-
macin general metodolgica, la lista comentada de las ventajas e inconve-
nientes de los mtodos de observacin, aparecida en la obra de Fassnacht (27].
LA OBSERVACIN EN ETOLOGA HUMANA
En este tipo de observaciones lo ms frecuente es que el observador est es-
condido (tras un espejo sin azogue o una pantalla). Montagner, en sus prime-
ros estudios sobre L'enfant et la communication, practicados en guarderas
infantiles de da, justifica esta situacin (no interferir en los comportamientos
estudiados) y sita su implicacin o ms bien su falta de implicacin (42].
Slo pensaba en mirar y mirar para intentar captar algunos vnculos entre los des-
plazamientos y las reacciones de los nios. En cambio, muchos de mis primeros cola-
boradores, en su mayora psiclogos especializados en educacin, experimentaban al-
guna dificultad en aceptar su papel de observador silencioso. Observar a los nios sin
intervenir y sin implicarse era, en efecto, una actitud dificil para antiguos maestros
(la mayor parte lo haba sido), practicantes habitualmente "en contacto" con el nio.
Simplemente escuchar y permanecer alejado, no ser advertido, no implicarse: estor;
maestros descubran sobre la marcha lo austero de la actitud etolgica ... Pero la aus-
teridad de nuestra actitud de investigacin no significa que los nios deban ser consi-
derados como objetos, como me lo han reprochado a veces. Son vistos como seres en
desarrollo.
Montagner practic en un principio observaciones a nios en actividadcH
libres, ms tarde observaciones en situaciones arregladas (por ejemplo en si-
tuacin de competencia), y observaciones continuas de uno o varios nioH
puestos en actividades libres. Las elaboraciones han permitido sacar e n
claro diversos modelos mmicos y posturales (de ofrenda, de tranquilidad, d1
amenaza, as como su evolucin).
LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR
177
A propsito de estos modelos, Ajuriaguerra subraya que es importante es-
tudiarlos "en el marco del desarrollo, tratando de discriminar los diferentes
sentidos que adquieren en el plano de la diacrona, y segn la inversin del
funcionamiento de quien los efecta en primer lugar, y del que responde a las
seales ... " [3]. Y aade, "las posturas no tienen sintaxis propia, abren la puer-
ta a discursos fantasmticos, a contenidos latentes que debemos descifrar".
Sealemos todava, a ttulo de informacin, los estudios acerca de las m-
micas humanas del conocido etlogo Eibl-Eibesfeldt (26] . En sus tomas flmi-
cas estaba simultneamente "a descubierto" de manera muy visible y "es-
condido" en cuanto a la direccin a la que apuntaba provisto de una cmara
con un objetivo de espejo: pareca que filmaba frente a l y en realidad filma-
ba en otra direccin. Esta "astucia", esta actitud con relacin al observado,
es juzgada como muy ambigua por ciertos etnlogos que prefieren no escon-
der la direccin en la que miran.
Cosnier identifica la corriente interaccionista, tanto en sus escritos como
en la prctica, con una "etologa de la comunicacin", equipada para estudiar
el cmo, ms que el porqu (18]. Dicha corriente intenta observar y describir
lo que sucede en condiciones de interaccin naturales entre madre y nio o
en condiciones estandarizadas, como la investigacin de Brazelton, Tronick
y colaboradores, quienes estudian el efecto de las variaciones de la actitud
de la madre con el nio en el transcurso del baby-talk (balbuceo infantil)
120]. Se sa be que cuando la madre deja de dirigirse al nio con una mmica
neutra (cambiando de funcin y actuando como experimentadora), ste pasa
por un estado de gran malestar. Qu es lo que siente entonces la madre?
Me parece que eso no se menciona en los trabajos.
Conviene igualmente evocar los estudios de tipo fundamental efectuados
con los lactantes por Peter Wolff (61]. ste informa acerca de los resultados
de investigaciones hechas a domicilio con 22 nios de uno a seis meses, ob-
Hervados durante 30 horas por semana. Las dos terceras partes de este tiem-
po se dedicaron a realizar observaciones en situacin natural sin interven-
;in (como fue estudiar en el marco familiar las causas del llanto, y los he-
chos y estmulos que podan detenerlos). El resto del tiempo se dedic a
hacer experimentaciones generalmente informales: entrar y salir del cuarto
nnte la vista y conocimiento del nio; practicar la mirada directa; provocar
In sonrisa; apretar los paales; etctera.
Lo que nos interesa aqu, como contrapunto de otras posiciones que con-
templaremos despus, son las precauciones tomadas por Wolff, precisa:r~en
to para no causar una influencia en las situaciones de observacin natural ni
verse implicado con la familia, para de ese modo poder concentrar la aten-
cin en los pequeos, evidentemente considerados en sus relaciones habitua-
lol:l con su ambiente humano y fsico. He aqu en lo que consisten estas pre-
cnuciones:
elegir, con ayuda de pediatras, familias susceptibles de cooperar apro-
piadamente;
178 MARGUERITE AUZIAS
asegurarse de que los padres estaban de acuerdo con el estudio;
observar al segundo o tercer nio de la familia, para que los padres se
sintieran ms seguros del papel que deban desempear frente a l (P.
Wolff), que era el experto;
informar que este ltimo buscaba descubrir la manera en que los nios
normales se desarrollaban, y que las interacciones madre-beb no era
uno de sus intereses principales;
evitar dar consejos de educacin, aduciendo que no era experto en la
materia;
mencionar la posibilidad de una consulta mdica para las madres que
aludan a sus dificultades familiares, as como para los nios, si se re-
velaba que stos tenan un problema de salud.
Sin embargo, pese a estas precauciones metodolgicas, wolff se ha dejado
utilizar gustosamente como niero cuando sale la madre. Segn el autor las
cosas han salido siempre bien, sin tropiezos, y algunas familias incluso han
pedido que se hagan observaciones parecidas con otro de sus nios recin
nacido.
LA OBSERVACIN DE LOS ETNOPSICLOGOS
Debemos a George Granal, socilogo, una de las primeras definiciones de la
observacin participante: "En la observacin participante, el observador es
al mismo tiempo actor: se integra al grupo estudiado participando en sus ac-
tividades y en sus diversas manifestaciones" [31]. No se conforma con mirar
y escuchar, sino que habla y participa tambin.
Jacqueline Rabain, en su estudio centrado en una etnia wolof de Senegal,
nos dice cules son las razones precisas que justifican la necesidad de una
participacin del observador en la vida del grupo [47]. Su objetivo era descri-
bir el proceso de socializacin del nio wolof durante el periodo del destete,
discriminando el cdigo cultural del grupo y privilegiando la observacin de
ciertos modos de relacin entre el nio y su contraparte, "especialmente los
intercambios fsicos, las miradas, las palabras, la distribucin y los intercam-
bios culturales, as como la manipulacin de objetos."
El reconocimiento de los modos de relacin culturalmente admitidos, dice, es una do
las condiciones de la observacin. Por ejemplo, las preguntas, las interrogacioncfl
particularmente interesadas en el primer desarrollo del nio, sus cualidades y su in
dividualidad, eran inadecuadas, sentidas como irrespetuosas e incluso agresivafl
segn las normas culturales wolof. El nio est situado en una escala comnmenL(1
admitida de sociabilidad: "es tranquilo, es malcriado"; y sus particularidades son in
terpretadas como signos de una integracin social en vas de realizacin; si las manoH
LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR 179
ele un nio de seis meses sufren una breve crispacin, su madre dice "llama a la
gente". La discrecin y la intermitencia de la mirada se cuentan entre las primeras
reglas de conducta que hay que observar. Pero al mismo tiempo "as como sucede con
la interrogacin sistemtica, una actitud de observacin, de reserva, puede ser muy
mal tolerada". Aqul que se rehsa al intercambio activo, como el que se asla y se
calla (para tomar notas, por ejemplo) se hace sospechoso. Todo adulto, familiar o visi-
tante, debe participar en la socializacin del nio pequeo.
"Observar, desde entonces, consiste, al mismo tiempo que participar episdica-
mente en las conversaciones del grupo familiar, en actuar, escuchar y en anotar, en
la medida de lo posible, todo lo que sucede, todas las conductas del nio tanto como
las de los miembros presentes en el entorno, de manera que se pueda identificar la
tonalidad de los intercambios (y) el sistema de referencia que les da sentido."
J. Rabain relata cmo fue integrada a los grupos familiares observados. En rela-
:in con el nio, fue primero la extraa a la que se recibe ("levntate, mira a tu visi-
tante extraa, qu le vas a dar?"). Al cabo de visitas regulares, se volvi la homloga
de la bajjen (la hermana del padre) que tiene inters en los hijos de su hermano, que
les ofrece regalos; a su llegada, la madre le dir al nio: "Ndeye, habla con tu bajjen'',
n a ella misma: "Aston deber pasar la noche contigo."
Tambin se ha producido una evolucin en los vnculos interpersonales con los
personajes maternos, segn tres casos: 1) la madre permanece reservada, habla poco
.Y no aparenta sin embargo molestia ni hostilidad; 2) en la mayor parte de los casos,
las relaciones de entrada, buenas y con frecuencia de tonalidad ldica, se mantienen
11s; 3) la reticencia del primer contacto cede el lugar a una relacin ms personal.
En una frase particularmente elocuente y pertinente, Jacqueline Rabain
resume lo que debe saber y hacer el observador: "No tiene importancia decir
que el observador debe saber que l mismo forma parte de la realidad que
observa. Debe tambin analizar sus conductas y sus actitudes a la luz de las
reacciones que ellas suscitan, y debe adquirir conciencia de la realidad ima-
1ri naria y simblica en la que ha sido situado por sus interlocutores."
Otros etnopsiclogos franceses nos han aportado (en comunicados persona-
les) complementos de informacin acerca de la influencia causada por su pre-
He ncia en las etnias, las comunidades y las familias estudiadas. Como Hlene
Stork, estudia los aspectos culturales de las interacciones precoces entre fa-
milias y nios de familias tamoul del sur de la India, y quien se refiere en el
plano terico a D. Stern y E. Bick [56]. Tambin B. Bril, quien estudia entre
los bambara de Mal el tiempo de empleo postural del nio (tiempo que pasa
on la espalda de su madre tanto dormido como despierto) [12] .
H. Stork y B. Bril se las ingeniaron para hacer lo ms tenue posible su in-
fl uencia en los hbitos de las familias. En cambio, fuera de los momentos de
Investigacin propiamente dichos, su presencia ha provocado intercambios
de diversos tipos: grabaciones vespertinas de cantos y cuentos infantiles en
111 lengua materna y audicin de esos cantos y cuentos; pequeos cuidados
1116d icos (para quemaduras, etc.), introduccin de informacin sobre el con-
tro l de nacimientos; y donaciones de fotografas, las cuales resultaron grati-
 180 MARGUERITE AUZIAS
ficantes, y una fuente de valorizacin de las costumbres y de reflexiones en
torno a stas.
Todo esto recuerda que cualquier disciplina tiene una tica y que la de la
etnologa se remite especialmente ~ W. Goodenough (30].
LA OBSERVACIN Y LOS PSICOANALISTAS
Se puede extraer una gran enseanza de los trabajos de los psicoanalistas,
que han efectuado observaciones en instituciones o a domicilio y practicado
consultas teraputicas. Es difcil aqu resumir lo que aportan a nuestro tema
estos muy ricos estudios. Simplemente mencionaremos a algunos autores y
textos que nos parecen ser "de referencia" para nuestro tema.
La observacin en instituciones
Se sabe que desde 1935 Ren Spitz emprendi numerosas observaciones sis-
temticas en nios muy pequeos en maternidades y guarderas infantiles,
pero tambin en hogares y guarderas para nios abandonados, todo ello con
la ayuda de filmaciones, pruebas y entrevistas (55].
Rogamos al lector se remita al mtodo de trabajo de Spitz (55], y nosotros
nos limitaremos aqu a citar un fragmento particularmente interesante de la
discusin que sigui a la conferencia que l pronunci en el XXVI Congreso
de Psicoanalistas de Lenguas Romances, en 1966 [54].
A una pregunta de Diatkine: "Me gustara que nos diera alguna informacin a prop-
sito de la forma en que usted interpreta este recabamiento de datos, pues su propia
posicin de observador, por el hecho de ser psicoanalista, modifica considerablemente
las cosas", Spitz respondi: "En principio hay que quedarnos en lo cronolgico: la son-
risa antes de la angustia del octavo mes. Hacemos variar lo que puede variar. Ciertos
hechos nos sorprenden y exigen una explicacin. Interrogamos a mucha gente com-
petente, damos nuestra opinin y omos la de distintas personas. Tratamos de identi-
ficarnos. La empata aumenta con el anlisis personal. La minucia de la observacin,
la libertad interior, el control del equipo sirven de garanta."
Fue en el Centro Infantil Masters de Nueva York donde se efectuaron las
observaciones de M. Mahler, F. Pirre y A. Bergman [38]. El objetivo del pro-
yecto era ver cmo los nios sanos alcanzaban una impresin de "entidad
individual" y de "identidad", segn los autores. Desde 1955, Mahler haba
formulado con Gosliner la hiptesis del origen simbitico de la condicin
humana, as como la hiptesis de la necesidad de un proceso de separacin-
individuacin en el desarrollo normal. Mahler y sus colaboradores han des-
crito con precisin los locales en los que se efectuaron sus observaciones d<
LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR 181
parejas madres-bebs, pues su estudio de las diferentes fases y subfases de
la evolucin de los bebs hacia la separacin-individuacin se apoya en he-
chos muy concretos [38]: las idas y venidas de los lactantes en estos locales,
su capacidad para alejarse de su madre o su necesidad de quedarse acurru-
cados contra ellas ... , capacidad o necesidad que dependen de sus posibilida-
des motrices y de sus necesidades de proteccin, en tal o cual momento de
su desarrollo, como de la actitud materna de aceptacin o restriccin de las
tentativas de alejamiento. Las deambulaciones de los lactantes y el signifi-
cado psicolgico de stas se describen de manera muy clara y viva, con ml-
tiples ejemplos que resaltan todas las variaciones individuales tanto del
lado del lactante como del materno . .
Es precisamente "la gran variedad de comportamientos maternos, apa-
rentemente muy naturales e individualmente caracterizados" en un marco
fsico estandarizado, lo que, para Mahler, hace confiables las observaciones.
Ciertamente las madres no eran insensibles a la presencia de "observadores
participantes, pero la actitud de stos era tal que los comportamientos habi-
tuales de las madres no fueron fundamentalmente modificados". Las tcni-
cas de observacin de M. Mahler estn menos estandarizadas que las de
l\insworth [2], pero ofrecen un marco de observacin estructurado menos r-
g-ido, ms susceptible de hacer aparecer un gran espectro de actitudes espon-
tneas, pues madres e hijos tenan todo el tiempo libre y toda la libertad
para moverse y comportarse a voluntad.
f,a observacin a domicilio
De la muy interesante "Observacin naturalista de las familias de nios psi-
:ticos" de Jules Henry [33], antroplogo norteamericano y psicoanalista,
pensemos, de entrada, en su divisa: "siempre observador, raras veces parti-
ipante", lo que para l significa que la "participacin se efecta siempre en
11n nivel mnimo". "Evitamos en todo lo posible convertirnos en una parte del
Histema interacciona!", dice l luego de haber vivido seis das consecutivos
co n cada una de las seis familias estudiadas. Es obvio que si un nio le pasa
ol brazo alrededor del cuello l lo acepta, pero no lo busca. Y si un nio est
on peligro fsico lo socorre, como hacen todos los otros observadores a domici-
1io que hemos ledo.
Consideremos tambin los factores que, segn este autor, rigen las modi-
licaciones del comportamiento familiar, debido a la presencia de un observa-
dor. Estos factores son seis, pero nos referiremos slo a tres para nuestro
propsito: la "estabilidad de los sistemas interaccionales" dentro de la fami-
1io; "los factores de tensin debidos a la presencia del observador" y "los
<1Hquemas fijos de comportamiento" que son defensas contra las pulsiones in-
conscientes, en virtud de las cuales la familia no puede alterar su comporta-
1n ic nto en presencia del observador ni mantenerse alerta en todo momento,
182 MARGUERITE AUZIAS
lo que representara un esfuerzo muy grande.
Henry seala, por otra parte, un aspecto positivo que es la participacin
de las familias en la investigacin de las causas del mal de su nio.
El estudio de David y Appel relativo a cinco esquemas de interaccin
entre madre y nio a la edad de un ao, basado en un trabajo que ha sido
frecuentemente discutido con John Bowlby [21], apareci en 1966. Este estu-
dio buscaba descubrir los posibles efectos a distancia de una permanencia en
la guardera, desde el nacimiento hasta los tres meses, con separacin de la
familia.
Uno de los aspectos de la investigacin implicaba observaciones a domici-
lio. En el captulo "Metodologa", de un notable rigor, David y Appel aborda-
ban especialmente la relacin observador/madre-hijo. Su primera preocupa-
cin fue que los interesados se sintieran libres y se comportaran espontnea-
mente, esto en funcin del siguiente imperativo: construir entre el nio y los
suyos una relacin que pudiera durar cuatro aos.
"Estar cerca surgi como la actitud bsica fundamental'', tener simpata
por los cuidados y las alegras, etc.; "tambin estar dispuesto a mostrarle in-
ters y aprecio al nio". Esto provoc numerosos movimientos contra-trans-
ferenciales en los observadores. Era importante dominarlos "para poder dar
constantemente pruebas de esta tolerancia incondicional de la que los inte-
resados tienen una absoluta necesidad para soportar ser observados y hasta
para olvidarlo". La doble identificacin de los observadores con la madre y
con el nio ayud a controlar estas reacciones contratransferenciales. "La
actitud de base con sus tres facetas (disponibilidad-proximidad; esfuerzo de
identificacin; tolerancia-control de las reacciones transferenciales) fue el
primer instrumento de investigacin de los observadores, y permiti obser-
var a todos los nios (n = 25) de cabo a rabo." David y Appel piensan que
esta presencia atenta, discreta y tolerante, modific de todos modos las con-
diciones de vida del nio y de la madre, y "tuvo que causar efectos". Los au-
tores no precisan "efectos teraputicos", sin duda por modestia.
Un grupo de psicoanalistas que trabaj con E. Kestember [34] relat sus
observaciones en la relacin madre-beb en el seno de la familia. Segn el
autor "estas observaciones se alejan del rigor del cuadro analtico, pero utili-
zan como hiptesis de partida el conocimiento y la formacin psicoanalticos."
En este estudio [34] la implicacin de los autores fue muy diversa. Kestem-
berg, sin embargo, pudo hacer una sntesis acerca del "papel del observador a
domicilio y las dificultades de tal procedimiento, especialmente para los ana-
listas". Seleccionaremos los siguientes puntos: el miedo a ser indiscreto se di-
luye rpidamente, frente al valor gratificante y valorizante para la familia de
"participar en una investigacin que tena que ver con el desarrollo del nio,
en la medida en la que los observadores fueron discretos en cuanto a la pato-
loga del nio cuando sta exista". El observador puede sentir un efecto de
exaltacin, el cual crece en personas que tienen tendencia a ser impresiona-
bles. Para algunos, el observador puede ser vivido como una mirada crtica, al
LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR 183
revelar las relaciones de cada uno de los padres con sus propias imagos pa-
rentales. Tambin puede ser considerado como un buen padre reparador,
como abuelo indulgente; en ese caso es objeto de una implicacin templada.
En resumen, este tipo de observacin tiene un valor teraputico y heurstico.
Prez Snchez relata la observacin a domicilio que hizo del pequeo Car-
los (desde el nacimiento hasta el ao, a razn de una sesin de una hora por
semana), en la que fue supervisado por E. Bick [46]. En el plano terico,
Prez Snchez se sita en la lnea de M. Klein, W.R. Bion y D. Anzieu. Estos
autores han insistido en la necesidad de una ayuda experimentada por el
beb desprovisto frente a sus angustias internas, ayuda que una madre "con-
tenida" puede darle. Pero al principio la propia madre tiene necesidad de cui-
dado, de ser ella misma contenida en la regresin que se produce en ella. El
padre y otros miembros de la familia pueden desempear este papel. Pero ~l
observador tambin, de ah su importancia y finalmente su influencia; po-
dramos decir influencia teraputica o al menos profilctica, en tanto que con-
traequilibra la regresin materna. Es un papel difcil de asumir. Prez Sn-
chez revela honestamente hasta qu punto ciertas reacciones emocionales del
observador pueden perturbar sus propias "funciones de contencin".
Sin embargo, la concepcin del papel y las actitudes del observador, segn
Prez Snchez, siguen siendo las del etnlogo, a la vez distanciada y
participante. Pero esta concepcin evolucionar un poco en el transcurso de
la experiencia, pues al trmino de sta se podr decir: "expreso pblicamen-
te mi reconocimiento hacia Carlos y su familia, con quienes he compartido y
vivido desde la fragilidad de las emociones nacientes hasta el arraigo ms
firme de una relacin familiar."
Las notas de observacin -pequeos cuadros precisos y vivientes- fueron
escritas luego de cada observacin y jams durante sta. El informe se es-
fuerza por ser lo ms fiel posible, se relaciona con los sucesos, los comporta-
mientos y lo expresado por la familia, as como con las actitudes del nio. La
observacin consiste, segn el mtodo de Bick, "en tolerar la manera en que
las madres cuidan a su nio'', en sentir y recabar hechos libres de toda inter-
pretacin; "don't jump into interpretation" deca ella sin cesar a sus alumnos.
Era ulteriormente, durante el seminario con E. Bick, cuando se efectuaba el
trabajo de interpretacin.
L as consultas teraputicas
De la obra tan rica y original de Winnicott, psicoanalista que tena una gran
capacidad de identificacin con el nio, resaltaremos particularmente "La
observacin de nios pequeos en una situacin establecida" [60], texto ver-
daderamente bsico tanto para las observaciones que aqu se describen como
para la discusin terica que los sigue.
Cuando escribi este texto, haca aproximadamente 20 aos de que Win-

184 MARGUERITE AUZIAS
nicott observaba a nios pequeos en su servicio dentro del hospital de Pad-
dington Green Children. Haba anotado minuciosamente en un gran nmero
de casos la manera en que se comportaban los lactantes en su "situacin es-
tablecida", fcil de determinar en el marco cotidiano de su servicio. "Me pa-
rece que se puede hacer un trabajo teraputico en esta situacin estableci-
da", deca, y luego aada "Esta situacin puede ser empleada como instru-
mento de investigacin": el beb est sentado en las rodillas de su madre; a
su alcance, sobre la mesa, una esptula (abatelenguas) de metal brillante.
He aqu la forma en que Winnicott describe "la secuencia normal de los su-
cesos" de este juego con la esptula; abreviamos con pesar esta observacin.
Primer estadio: El nio lleva la mano a la esptula pero descubre en ese momento
que la situacin amerita reflexin. Est desconcertado. O bien la mano sobre la esp-
tula y el cuerpo inmvil me mira con los ojos muy abiertos y ve a su madre tambin,
acecha y espera [.. .] .
Segundo estadio: Todo el tiempo que dura "el periodo de duda" (como yo lo nom-
bro), el cuerpo del nio permanece quieto (aunque no rgido). Poco a poco adquiere
nimo para dejar que sus sentimientos se desarrollen [... ]. No pasa mucho tiempo
antes de que se meta la esptula a la boca y la muerda con las encas [... ].
Llegado a este estadio, el beb parece sentir que la esptula est en su posesin,
en su poder quiz, en todo caso a su disposicin para expresarse. Golpea sobre la
mesa o sobre una copa de metal cercana que est sobre la mesa, haciendo el mayor
ruido posible: o bien la lleva a mi boca o a la boca de su madre, y se pone contento si
fingimos comer con ella. No cabe duda de que desea que juguemos a ser alimentados
y se trastorna si cometemos la estupidez de meternos la esptula a la boca y echamos
a perder el juego. Anotar de paso que jams he visto a un beb que se decepcione
por el hecho de que la esptula no sea comida o no la contenga.
Tercer estadio: Hay una tercera fase. En este estadio, el beb al principio tira la es-
ptula como por error. Si se la damos se pone contento, juega con ella otra vez y la
deja caer de nuevo, pero esta vez menos fortuitamente. Si se la volvemos a dar, la tira
voluntariamente y se regocija a fondo, con agresividad, del placer de haberse librado
de ella, y se siente particularmente satisfecho si la esptula produce un sonido metli-
co al pegar contra el suelo.
Esta tercera fase se termina* cuando el nio desea ser puesto en el suelo con la es-
ptula, donde vuelve a metrsela a la boca y a jugar con ella, o bien cuando ya tuvo
bastante e intenta tomar algn otro objeto que est a su alcance.
Esto vale como descripcin de la norma slo entre los cinco y los trece meses de
edad aproximadamente."
En la discusin terica que sigue a esta observacin y a otras, Winnicott
comenta ampliamente la "fase de duda" y su significado, as como los proce-
. sos mentales que la subyacen. En cuanto al valor teraputico de este tipo de
situacin, lo explica as:
* Examinar el significado de esta fase y lo asociar a las observaciones de Freud relati-
vas al nio y el carrete (1920) en la ltima parte de este artculo.
1,/\ AMPLIACIN DEL OBSERVADOR 185
"atreverse a desear y tomar la esptula, y hacerla suya sin alterar de hecho la es-
tabilidad del ambiente inmediato es una experiencia que acta como una especie
de leccin objetal con un valor teraputico para el nio";
"lo que tiene de teraputico este trabajo reside, creo yo, en el hecho de que se da
margen al desarrollo de una experiencia."
De aqu, Winnicott extrae algunas conclusiones relacionadas con uno de
los elementos de un buen ambiente para un nio pequeo: que su madre
deje que sus experiencias (comida, sueo, defecacin) se desarrollen comple-
ta mente y se terminen, "lo que representa para l un valor particular de lec-
rin objeta!''.
Lebovici explicita su experiencia de observaciones, de consultas teraputi-
cns (emparentadas a las de Winnicott), y de la teraputica de las interaccio-
nes. El marco terico de las consultas teraputicas se define como sigue: [36]
1] Incluyen la observacin de la interaccin entre la madre y el nio, y eventual-
1ncnte con los otros miembros de la familia, sobre todo el padre.
2] Permiten a los padres hablar de s mismos, de sus familias, de su pasado y de
111 repeticin de sus conductas. Permiten la evocacin de sus fantasmas, que se pro-
yectan en el nio.
3] Autorizan al observador terapeuta a tratar de comprender, con la ayuda de los
p11dres, las motivaciones conscientes e inconscientes de sus comportamientos.
4] Exigen que los terapeutas puedan identificarse con los diversos protagonistas
do la interaccin [.. .] . '
En los casos ms felices, la consulta teraputica permite a los padres modificar
11us proyecciones fantasmticas y renunciar a la exigencia de confirmacin narcisista
que imponen a su nio" (p. 363).
Cabe tomar en consideracin un elemento al que Lebovici regresa en di-
l(lrentes momentos: "La observacin de las dificultades, su comprensin y
Pvcntualmente su desaparicin, se logran mejor cuando se trabaja en la in-
1.oraccin con un beb en los brazos de su madre y cuando esto se hace en el
domicilio de la familia." Pero el trabajo tambin es realizable en el marco
do una consulta. Es ste un particular enfoque tcnico de mucho inters,
l'Omo lo muestra una cantidad de ejemplos. Una parte de este trabajo tera-
putico consiste en enriquecer la gama de interacciones, por ejemplo me-
diante el aprendizaje de un mejor holding (contencin), de una mejor com-
postura, de una mejor manera de llevar en brazos. Pero no hablamos aqu
de una receta.
Nuestra conviccin -dice Lebovici- es sobre todo que las proposiciones de modifica-
cin del comportamiento son posibles cuando se apoyan en la elaboracin de los moti-
vos y del mvil que hacen que la madre sea sorda a las aportaciones de su beb. Por
olro lado, hemos demostrado muchas veces la forma en que los bebs, aun muy pe-
queos, entienden el valor afectivo de las palabras y organizan en estos intercambios
11 u1-1 protorrepresentaciones. Pueden tambin actuar de otro modo con su asociada de
lr1t,en1ccin y contribuir a convertirla en madre. En estas condiciones favorables, pro-
poner la modificacin de los gestos y de las posturas adquiere todo un nuevo sentido.
186 MARGUERITE AUZIAS
Estas consideraciones permiten esperar que este tipo de trabajo relativo a las inte-
racciones precoces permita una accin preventiva.
Aqu la observacin no es de tipo etnolgico, es decir "participante y dis-
tanciada". Nutre inmediatamente la relacin teraputica. Esta posicin tien-
de a ser adoptada en nuestros das por un nmero creciente de psiquiatras
de nios pequeos y por pediatras avezados.
OBSERVACIN DEL DESARROLLO NEUROFISIOLGICO DEL LACTANTE
(EN LA LNEA DE LOS TRABAJOS DE WALLON, LZINE Y AJURIAGUERRA)
Abordaremos primero nuestros propios trabajos, los de M. Robn y D. Josse,
y luego los de C. Widmer-Robert Tissot en Ginebra (6, 52, 58). Nuestras pro-
pias observaciones se inscriben en las perspectivas trazadas por Ajuriague-
rra, relacionadas con el estudio semiolgico de los funcionamientos del beb
normal y de su evolucin ontogentica: en particular, funcionamientos moto-
res precisos y comportamientos de ternura.
Las tcnicas de observacin empleadas, segn las investigaciones, van de
la observacin naturalista, en la familia o en la guardera en la que trabaja-
mos, a las pruebas con los bebs, pasando por situaciones preparadas, o ms
o menos estandarizadas.
Evidentemente, las observaciones que practicamos en esta guardera
deben ser situadas en el contexto de nuestros vnculos con esta institucin y
las instancias que la supervisan -lo que no es comn en todos los psiclogos
que trabajan en guarderas. Sin embargo, las relaciones habituales en este
caso, de pedidos y ddivas recprocos, son ms acentuadas para nosotros de-
bido a que nuestro laboratorio se aloja en esta guardera. De este hecho se
desprenden para nuestro equipo diversas obligaciones:
Utilizar algunos de nuestros documentos de observacin para ciclos de
formacin de personal de guardera en los que se nos exige participar perso-
nalmente; en esta "evaluacin de resultados", por lo que a nosotros toca, nos
involucramos gustosamente.
Responder a exigencias precisas de la institucin-guardera, como son la
de observar, seguir y respaldar la integracin y el desarrollo de un beb im-
pedido. En este caso, la exigencia que se expresa puede ser compleja desde el
principio; la resumimos de la manera siguiente: "Pongan su mirada en este
nio; dgannos ... : estn con nosotros." Esto expresa, por ejemplo, una especie
de creencia en el poder mgico de nuestra cmara. Filmar al nio impedido
es mostrar que vive, y que lo que vive le interesa a personas que garantizan
el valor de eso que se conserva en la imagen (en este caso los investigado-
res); esto expresa tambin la necesidad, por intermediacin de este inters
suscitado, de incluirnos entre los protagonistas apaciguadores de una situa-
1,/\ IMPLICACIN DEL OBSERVADOR 187
cin angustiante, en la que los "signos positivos'', nombrados e ilustrados,
adquieren un estatuto de realidad y tambin de esperanza.
Las pelculas les fueron mostradas a los padres y desempearon una fun-
in positiva en la dinmica guardera-personal-padres.
Mencionemos, en seguida, la forma en que filmamos a uno de los lactan-
tes impedidos. Nuestras sesiones de filmacin son por lo general simples re-
gistros de observacin o balances de desarrollo, efectuadas en la sala de la
guardera, pero para este nio hemos utilizado adems otra manera de fil-
mar, muy participativa y que puede ser considerada como una psicoterapia
de apoyo. En el transcurso del rodaje, se produjo una dinmica entre los pro-
tagonistas (los padres, el personal de la guardera, el beb, nosotros mismos)
que cre una especie de happening con momentos particularmente fecundos
de interaccin. Los padres de este nio nos dijeron cunto los haban benefi-
ciado las filmaciones hechas en su domicilio.
Del mismo modo, las sesiones de prueba con este nio (realizadas con la
contribucin de I. Casati) tomaron un giro particular en presencia de la auxi-
1iar especialmente encargada del nio. En el desarrollo de las pruebas, la auxi-
liar, entre otras cosas, pudo experimentar cmo la observadora tambin poda
tener dificultades con el nio dando lugar a posibles rechazos. En este tipo de
sesin, la institucin exige nuestra implicacin, con el fin de ''hacer surgir" lo
mejor del nio; una vez ah, C01J10 le sucede al personal, a veces nos deprimi-
mos cuando confirmamos, por ejemplo, la gravedad de un dficit mental.
Sin embargo, nuestra posicin y formacin nos ayudan a asumir las co-
rrientes que se crean: lo vivido por el personal de la guardera en relacin
con la situacin de la prueba y de la observacin; in situ; y los efectos que la
proyeccin de una pelcula, a propsito de un nio impedido, pueden tener
en el personal, el cual experimenta un afecto por l, por los padres, por noso-
tros mismos y por sus colegas.
Tambin debe hacerse mencin a la donacin de fotografas a los padres y
al personal (donacin parecida a las que acabamos de mencionar en relacin
con los trabajos de Stork o Bril, quienes trabajaron en otras culturas), algo
que nos pareca totalmente natural. Sin embargo, la donacin adquiri un
valor simblico del orden del intercambio y de la valorizacin de los nios. En
el caso preciso de un nio impedido, la primera fotografa que se ofreci a los
padres fue la primera fotografa que tuvieron de l. La recibieron y conserva-
ron con emocin y celo, tomndola como un objeto de "buena suerte", pues en
su imaginacin exista una amenaza de muerte sobre este nio. Habamos
osado fotografiar a este beb, como a cualquier otro.
Precisemos ahora las investigaciones de tipo bsico, emprendidas por
nuestro equipo, y en las que se toma en cuenta la implicacin del observador
en las situaciones de observacin.
En una primera serie de estudios observamos las posturas y movimientos
espontneos de nios de 15 das a siete meses de edad (6). Para este estudio,
cada lactante fue filmado desnudo, en plano general, acostado de espalda y

188 MARGUERITE AUZIAS
luego sobre el vientre, durante tres minutos en cada posicin. La toma del
documento se haca en el domicilio o en la guardera; el nio apareca solo y
sobre su tapete, pero en una pieza habitual de su domicilio o de la guardera.
La familia, el personal y los otros nios, siempre presentes, se mantenan a
una ligera distancia.
La importancia de este tipo de observacin se resume en dos puntos. Ge-
neralmente el be.b se encuentra en un estado de bienestar o incluso de ani-
macin gozosa por efecto de la estimulacin cutnea que provoca la desnu-
dez: efecto tnico y de ligera caricia debido al desplazamiento del aire entre
los miembros. Por otra parte, las personas presentes se sienten conmovidas,
enternecidas frente al desarrollo de un comportamiento habitualmente poco
observado, pues, fuera de la hora del bao, el lactante est siempre vestido.
De ese modo, una madre nos revel: "Es la primera vez que lo veo as: tengo
la impresin de estarlo descubriendo."
En otra serie de estudios se observ los intercambios corporales, tctiles y
los comportamientos de ternura entre la madre y el nio [5, 13]. Una de las
secciones de este estudio tuvo que ver con la observacin del abrazo con
beso, a partir del modelo "tender los brazos", "modelo que funciona como
seal bien diferenciada en la construccin progresiva de vnculos de apego
entre el lactante y su entorno adulto". El estudio se efectu en el ambiente
natural de los bebs: en la guardera de da o con su familia.
La investigacin subray la importancia que tienen las modificaciones t-
nicas y posturales recprocas, como primeros modos de apego, y la importan-
cia que tiene la implicacin emocional de los protagonistas, beb y madre en
particular, desde el despliegue de las reacciones primitivas que adquieren el
valor de llamada y de bsqueda, y suscitan en el adulto movimientos afecti-
vos (solicitud, ternura).
En el transcurso mismo de las situaciones de observacin, la implicacin
emocional de tonalidad positiva de los participantes era evidente, aunque
las situaciones fueron suscitadas para que el estudio pudiera tener lugar.
Los participantes (padres y auxiliares de la guardera) y el nio podan en-
trar en un estado de verdadera animacin, el cual era provocado por el ob-
servador (conductor del juego y participante), quien lo senta como autnti-
co. Esta investigacin slo hubiera podido realizarse dentro de una situacin
ambiental que le proporcionara placer a los participantes.
El marco general de trabajo para estos estudios acerca de los comporta-
mientos de ternura se parece globalmente al del estudio de Bowlby relativo
a los comportamientos del apego.
M. Robn y D. Josse efectuaron observaciones en maternidad, en la guar-
dera y a domicilio [52]. Una serie de estudios realizados durante 12 aos,
acerca de la relacin madre-hijo en la maternidad, desemboc en la realiza-
cin de una pelcula destinada al gran pblico, muy interesante y de gran
calidad: L'espace maternit, premieres rencontres mere-nouveau-n (52]. A
partir de escenas tomadas en vivo, esta pelcula explicita la riqueza y la im-
LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR
189
portancia psicolgica de los primeros contactos madre-beb despus del
parto. Los autores han preferido mostrar al recin nacido tal como es visto
por su madre cuando ella lo aborda durante los primeros das.
Al principio, esta pelcula se diriga tanto a las futuras madres como a las
asistentes de maternidad; buscaba suscitar en estos ltimos una reflexin
sobre sus prcticas y una mejor toma de conciencia del hecho de que cada
da se desarrollan, cerca de ellos, frgiles intercambios que se deben prote-
ger. La pelcula es solicitada con frecuencia por pblicos muy diversos.
Robn y J osse llevan a cabo actualmente investigaciones sobre la cons-
truccin de la maternidad en el caso del nacimiento de gemelos. Como estas
investigaciones implican observaciones a domicilio, ellas se encuentran ne-
cesariamente confrontadas a problemas en las relaciones entre observador y
observado, que tambin se analizaron [50].
Citemos ahora a Ch. Widmer-Robert Tissot (58], investigador ginebrino
que ha empleado en sus trabajos el enfoque terico de Wallon y Ajuriaguerra
relacionado con una de las funciones clave del desarrollo: la funcin postural
y todo lo que sta implica; es decir las expresiones posturales; las actitudes y
las mmicas que toman forma en el dilogo tnico y postural. Este autor hizo
una investigacin de tipo experimental, empleando una situacin de cuerpo a
cuerpo entre el nio observado y su madre (o su observadora), sin que ste
pudiera verlas. Concretamente investig si, filmados en la oscuridad, los
nios de dos a seis meses manifestaban, mediante sus posturas, que podan
diferenciar a su madre de una persona extraa, cuando eran tomados en bra-
zos (y sacados de la cuna).
Resumimos brevemente las conclusiones de este trabajo. Widmer ha dis-
tinguido tres tipos de posturas en el beb que es tomado en brazos y apoyado
en el hombro: postura de fusin; postura de apoyo y postura de distancia.
Tambin ha tomado en cuenta la duracin de las posturas de apoyo y la de
los movimientos.
Resulta de este estudio que todo nio, aunque tiene con su madre y con la
experimentadora un mismo tipo de postura general, manifiesta mediante
signos muy tenues que las distingue.
Al mes o dos, la fusin es completa con la madre en tanto que se realiza
de una forma con frecuencia parcial con la experimentadora y adems se al-
terna con "momentos de apoyo parcial".
Entre los tres y cuatro meses, la duracin de las posturas de apoyo es
claramente superior con la madre, y la duracin de los movimientos es supe-
rior con la experimentadora.
Entre los cinco y seis meses, el beb juega con el apoyo y la distancia,
pero se queda ms tiempo en apoyo con su madre y ms a distancia con la
'Xperimentadora.
Y a no estamos aqu en el registro de lo visto y lo odo, sino en el dilogo
t nico y postural: un nio nos ensea mucho, as, de su manera de ser con el

190 MARGUERITE AUZIAS
otro, segn si est relajado y tieso, prendido o hecho un ovillo casi completo,
con el rostro oculto y anulando la proximidad.
No puedo terminar este prrafo sin citar algunas frases de Irene Lzine
que muestran que ella haba resaltado muy bien que, en el momento de in-
terpretar los resultados de una prueba, la reaccin del nio hacia el observa-
dor es de una gran importancia [37]: "Un observador suficientemente atento
puede obtener tanta informacin de la actuacin misma del nio como de
sus contactos con el adulto que lo acepta, busca o rechaza de modo ms o
menos claro. En el transcurso de la observacin, algunos nios se interesan
ms en la persona que se ocupa de ellos que en los objetos que se le ofrecen,
buscando mucho su contacto o tendiendo a utilizarlo como mediador frente a
los objetos."
OTRAS ORIENTACIONES DE LA OBSERVACIN
El campo de nuestro tema de reflexin es muy vasto. En consecuencia, no
hemos podido evitar la omisin de temas y trabajos relaciones con l.
Sin embargo, sin intentar desarrollarlos, deseamos cuando menos men-
cionar algunas situaciones de observacin que cuestionan al observador
mismo y algunos estudios de tipo investigacin-accin, en los que las perso-
nas que estn a cargo de los nios participan en la observacin y toman la
iniciativa en innovaciones pedaggicas o sistemas de prevencin.
La observacin del nio enfermo o del nio prematuro con riesgos. Se ha re-
velado til para favorecer los progresos relacionados con el cuidado psicolgi-
co y a veces tambin mdico de este tipo de nio. En tales circunstancias, el
observador puede ser sometido a una prueba muy dura, mientras que la ob-
servacin del nio normal es muy frecuentemente percibida como valorizante
por aquel que observa y por el ambiente humano que participa en ello. Sin
embargo, el inters que uno le da a un nio enfermo, hospitalizado o en peli-
gro de muerte, a travs de la observacin, constituye una aportacin positiva
innegable para l, para su familia y para el personal que lo cuida. Sobre este
tema pueden consultarse algunos estudios basados en observaciones relacio-
nadas con lactantes cancerosos, con graves deficiencias inmunitarias o que
necesitan una reanimacin digestiva, y tambin algunos trabajos que tienen
que ver con bebs prematuros y sus seales de llamado [29, 40, 48, 57].
Investigacin clnica e "intrusin". Algunas investigaciones abordan casos dra-
mticos, en los que la enfermedad grave de un beb y posiblemente su muer-
te, ocasionan serias consecuencias en el desarrollo de los hermanos mayores y
sobre todo en el de los nios siguientes. La investigacin de madres grave-
mente afectadas por la muerte de un nio corre el peligro de ser intrusiva, no
191
1,/\. IMPLICACIN DEL OBSERVADOR
slo a causa del drama que han vivido sino tambin por la herida narcisista
que provoca la evocacin de hechos o de los fantasmas que los subyacen [44].
lnvestigaciones-accin e investigaciones-accin-formacin. No podramos ter-
minar este artculo sin evocar el tipo de investigacin que parte de observa-
:iones y desemboca en una praxis que busca, por ejemplo, un mejoramiento
en las condiciones de vida y los medios de prevencin secundaria, dentro de
diversas instituciones: guarderas, escuelas, consultas al servicio de la pri-
mera infancia (11, 14, 16, 20, 53). Este tipo de investigacin puede tambin
provocar cambios legislativos que protejan al nio pequeo "con riesgos" o
impedido, as como al pequeo de desarrollo normal.
( :ONCLUSIONES
La implicacin del observador del beb en la situacin de observacin vara
on funcin:
del observador, autor del proyecto, que se sita en tal o cual disciplina
por eleccin personal.
de las hiptesis, de las teoras y de los modelos del observador, que
guan la delimitacin del ,proyecto de investigacin, la eleccin de las si-
tuaciones y de los mtodos de observacin, y la interpretacin de los
datos recabados;
de lo observado, de sus modos de reaccin a la situacin de observacin.
Pueden existir dos actitudes extremas: por una parte, la del observador
que busca estar lo ms escondido posible, para no tener ninguna influencia,
y que se inclina por implicarse lo menos posible para suprimir las variables-
11rtefactos: investigaciones en etologa humana; investigaciones sobre las ca-
pncidades precoces y la habituacin; investigaciones sobre los estados com-
portamentales; por la otra, la actitud del observador que se implica, que
nnlra en "empata'', que habla y que es activa con la intencin de crear una
11 iLuacin relacional que revele lo mejor posible la dinmica de las personali-
dad es observadas, y que d lugar a efectos teraputicos (consultas teraputi-
111H); o para integrar a los diferentes protagonistas de una investigacin en
11 n proceso de investigacin-accin con el propsito deliberado de provocar una
tttl!t mejora en las estructuras institucionales, en el funcionamiento de la
11rovencin, etctera.
lfotre estas dos actitudes extremas se sitan muchos otros tipos de acti-
L1 ulcs con sus matices respectivos. Citaremos tres:
l.a actitud de los etnopsiclogos que es discreta pero que debe participar
e n la vida de la etnia estudiada, puesto que es la nica manera de ser
 192 MARGUERITE AUZIAS LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR 193
aceptados por los grupos y de comprender las normas y cdigos cultu- en Giba Found. Symp. 1975, 33: 137-154. Harnish , "Rech erches sour les nou-
rales que aclaran el significado de las conductas observadas; 111] Breaut, M., "Problemes poss par rrissons de familles carences, en Psy-
la actitud de los psicoanalistas que eligen (o que son constreidos por I'observation en creche", en Psychologie et chiat. Enf, 1984, 27, I: 175-222.
Pdagogie, Bulletin du GPCO, vol. 14, [24] Desportes, J .-P., "Les effects de la pr-
el observado) estar ms cercanos o un poco a distancia en las observa- nm. 1-2 (Segundas Jornadas del Grupo sence de l'experimentater dans les
ciones en instituciones o a domicilio, observaciones que permiten en- Francfono de Estudios del Desarrollo sc_iences du comportement", en Mono-
tender, en lo esencial, cmo se construyen las relaciones entre padres e Psicolgico del Nio Pequeo, Poitiers, graphies Fran9aises de Psychologie, nm.
hijos o entre nios y personal asistente; 22-23 de junio de 1984), 1984, pp. 77-78. 31, Pars, Ediciones del CNRS, 1975.
la actitud de los psiclogos que efectan investigaciones bsicas sobre el 112] Bril, B., "The cultural context of motor [25] Droz, R., "Observations sur l'obser-
development: Postura! manipulation in vation'', en L 'obseruation, J.P., Michiels-
desarrollo neuropsicolgico y la socializacin del lactante, y que buscan the daily file of Bambara babies (Mali)", Philippe (comp.), Neuchtel, Pars, Dela-
remplazar el funcionamiento estudiado en la trayectoria evolutiva de la en Int. Behav. Dev., 1986, 9: 439-453. chaux y Niestl, 1984, 7-29.
maduracin y la interaccin, en donde la participacin del observador 11.3) Candilis, D. "L'introduction des chan- [26] Eibl-Eibesfeldt, l., L 'homme programm,
est modulada por el tipo de investigacin emprendida: funcionamien- ges ludiques au sein des contacts cutans Pars, Flammarion, 1976, pp. 25-29 [El
tos psicomotores precisos; comportamientos de ternura, primeros com- entre la mere et l'enfant de zro a six . hombre programado, Madrid, Alianza).
mois", en Neuropsychiatrie de l'Enfance, (27] Fassnacht, G., Theory and practice of
portamientos interactivos en maternidad; relacin madre/gemelos; 1985, 33, 2-3: 73-78. obseruing behaviour, Londres , Nueva
aprendizajes cognoscitivos en el transcurso de interacciones sociales 114] Canter-Kohn , R. Les enjeux de l'ob- York, Academic Press, 1982.
entre lactantes [20]. seruation, Pars, PUF, 1982 .. [28] Ferenczi, S., Psychanalyse t, CEuvres
115] Casati, l., "Naissance et dveloppement completes, t. 1: 1908-1912, Pars, Payot,
Esta revisin evoc temas: la observacin del nio enfermo en el plano som- du baiser chez l'enfant", en Lieux de l'En- 1982, p. 143 [Psycoanlisis: 1908-1912,
tico; la investigacin clnica y el problema de la intrusin. fance, Toulouse, Privat, 1987, 8: 170-192. en Obras completas, Madrid , Espasa
A todo practicante de la observacin directa en las ciencias humanas se le 116] Chambrum, J. de y S. Lebovici, "Re- Calpe].
cherche-action portant su l'introduction [29] Gauvain-Plquard, A., "Quand c'est un
podra proponer la reflexin de Jacqueline Rabain, reflexin que tiene un
de nouvelles actions prventives chez des beb qui a mal", en Lieux de L'Enfance:
valor general: "Decir que el observador debe saber que l mismo forma parte enfants et des familles a risque d!ordre l'Enfant Malade et Son Corps, 1987, 9-10:
de la realidad que observa, es decir muy poco; tambin es necesario que ana- psychosocial", en Communication au III 291-302.
lice sus conductas y sus actitudes a la luz de las reacciones que stas susci- Congres Intemation.al de Psychiatrie du [30] Goodenough, W.H ., "Ethnographic field
tan; debe estar consciente de la realidad imaginaria y simblica en la que es Nourrison, Estocolmo, agosto de 1986. techniques", en Handbook of Cross
puesto por sus interlocutores." l 171 Chiland, C., "Winnicott prsent; si- Cultural Psychology, H.C. Triandis y J.B.
tuation de Winnicott dans la psychiatrie Berry (comps.), vol. 2: Methodology,
et la psychanalyse contemporaines", en Londres, Allyn y Bacon, 1980.
Psychan.alyse a l'Universit, 1980, 5, 19: (31] Granai, G. "Techniques de l'enquete
BIBLIOGRAFA 541-552. sociologique", en Trait de sociologie, G.
l 18 I Cosnier J., "Observation directe des Gurvitch (comp.), t. I, 2a. ed., Pars, PUF,
[1] Acredolo, L.P., "Coordinating perspecti- Psychiat. Enf, 1985, 28: 325-402 .. inte ractions prcoces ou las bases de 1962, pp. 135-151.
ves on infant spatial orientation", en The [6] Auzias, M., l. Casati y J . de Ajuriaguerrn, l'pigenese interactionnelle", en Psychiat. [32] Harris, M. "L'apport de l'observation de
development of spatial cognition, R. "Alternances posturocintiques e n En{., 1984, 27, 1: 107-126. l'interaction mere-enfant", en Nouvelle
Comen (comp.), Hillsdale, Nueva York, supination chez le nourrison de quatre o 11 !)1 Cramer, B., "Sur quelques prsupposs Revu.e de Psychanalyse: l'Enfant, 1979,
Erlbaum, 1985, pp. 116-123 .. sept mois ", en Neuropsychiatrie d(' de l'observation directe de l'nfant'', en 19: 99-112.
[2] Ainsworth, M. "Attachment as related to l'Enfance, 1986, 34 (8-9): 347-369. Nouve lle Revue de Psychanalyse: (33] Henry, J.; "L'obseniation naturaliste des
mother-infant interaction", en Advances [7] Bick, E., "Notas on infant observation in l~ 'Enfant, 1979, 19: 113-130. familles d'enfants psychotiques", en Psy-
in the Study ofRehaviour, 1979, 9: 1-51. psychoanalytic training", en Internacio- 1 \! 01 CRESAS, Interaction.s sociales et cons- chiat. En{., 1961, 4, I: 65-201.
[3] Ajuriaguerra, J. de, "Ontogenese des pos- nal Joumal of Psychoanalysis, 1984, 4o: trnction des savoirs, Pars, ESF, 1987. [34] Kestemberg, E., Autrement vue, Pars,
tures, moi et l'autre.", en La Psychomotri- 558-566. l'li 11 David , M. y E. Appel, "Relation mere- PUF, 1981.
cit, 1980, 4: 46-51. (8] Bourguignon, O., "Transdisciplinarit dn 11r1Fant.. Etude de cinq patterns d'inter- [35] Lebovici, S. , J. de A:juriaguerra y R.,
[4] Ajuriaguerra, J., de, "La peau comme l'approche del objet et articulation du nction ~ntre mere et enfant a l'ge de un Diatkine "A propos de l'observation chez
premiere relation: du toucher aux ca- psychologique et du social", en Bulleti11 1111" , en Psychiat. Enf, 1966; 9: 445-531. le jeune enfant", en Psychiat. En{., 1958,
resses", en Pschiat. En{. (en edicin). de Psychologie, 1983, 36: 559-563. l ~:.l l David, M., "Danger de la relatiOn pr- 1, 2: 437-464.
[5] Ajuriaguerra, J. de e l. Casati, "Ontoge- (9) Bowlby, J., Vnculo afectivo, Buenos i\ i rocc entre le nourrisson et sa mere psy- [36] Lebovici, S. Le nourrisson; la mere et le
nese des comportments de tendresse: 1: res, Paids. chotique: une tentative de rponse", en psychanalyste, Pars, Le Centurion, 1983.
Etude de l'embrassement-treinte, a [10] Brazelton, T.B., E. Tronic y L. Adamson, l'Hyc hiat. Enf, 1981, 24, 1: 151-196. (37] Lzine, l., Propos sur le jeune enf'ant,
partir du pattern tendre les bras", en et al., "Early mother-infant reciprocity", 1 '~! 11 i)nvid , M., J. Lamour, A. Kreisler y R. Pars, Mame, 1974, pp. 46-48.
194
138) Mahler, M., F. Pine y A. Bergman,
Symbiose humaine et individuation; la
naissance psychologique de l 'etre humain,
Pars, Payot, 1980.
(39) Michiels-Philippe, M.T., L 'observation,
Pars, Neuchiitel, Delachaux et Niestl,
1984.
[40) Molenat, F., "Nouveau-n a risque en
milien hospitalier: les signaux d'appel au
cours de l'interaction enfant/personnel
soignant", en Le dveloppment dans la
premire anne, S. de Schoenen (comp.),
Pars, PUF, 1983.
(41) Molenat, F., J. Roy, J.A. Comps, y A.M.
Dickele, "Recherche et intrusion", po-
nencia de la reunin del 16 de octubre de
1987 de la red INSERM: "Jnteractions a
l'reuvre dans le dveloppement du bb",
resumido en Mdicine et Enfance, 1988,
8, I: 32-37.
(42) Montagner, H., L 'enfant et la commu-
" nication, Pars, Stock, 1978.
(43] Olden, C., "On adult empathy with chil-
dren", en Psychoanalytic Study of Child,
1953, 8: 111-126.
(44] Papin, Ch., "Recherche et intrusion",
ponencia ... 1988, 8, I: 31-32.
[45] Pecheux, M.-G. y R. Lcuyer, "Les m-
thodes d'tude du nourrisson", en Les
mthodes en psychologie exprimentale,
J.-P. Rossi (comp.), Pars, Dunod, 1989.
(46] Prez Snchez, M., L 'observation des
bbs, les relations motionnelles dans la [59] Winnicott, D.W., La consultation thra
premiere anne de la uie, Pars, Clancier-
Guenaud, 1986.
(47) Rabain, J., L'enfant du lignage, Pars,
Payot, 1979.
(48) Raimbault, F., A. Driben, C. Eliacheff,
C. Ouzilou, y V. Votadora, "Les nou-
rritures terrestres: a propos d'enfants en
ranimation digestive", en Psychiat.
En{, 1980, 23, 1: 5-86.
(49] Robin, M. "Trois exemples d'interactions
entre la mere et I'enfant de la naissance
jusqu'it trois mois", en Psychiat. Enf.,
1981, 24, 1: 101-150.
[50] Robin, M., D Josse, y D. Dubon, "L'ob-
servation psychologique du tres jeune en-
fant: quelles questions?", en Bull.
MARGUERITE AUZIAS
Psychol. 1984-1985, 38, 368: 81-88. 'l'ERCERA PARTE
[51) Robin, M. y D. Josse, "Quelques aspects
de la relation mere-enfant a la suite
d'une naissance gmellaire", en Neuro- LA PSICOPATOLOGA DEL BEB
psychiatrie de l'Enfance, 1987, 35, 8-9:
369-377.
[52) Robin, M. y D. Josse, "L'espace ma-
ternit, les premieres rencontres mere-
nouveau n", pelcula de 16 mm, sonido
ptico, 23 min., coproduccin SFRS-Fun-
dacin Mustela, 1987.
[53) Ro~dal, J.-M. y M. Hurtig, lntroduction
a la psychologie de l'enfant, vol. I ,
Bruselas,_Mardaca, 1981, pp. 171-196
[Introduccin a la psicologa del nio,
Barcelona, Heider, 1986].
[54) Spitz, R. "lmplications metapsycholo-
giques de mes recherches sur les don-
nes du developpement infantile", en
Reu. Fr. de Psychanalyse, 1966, 30, 5-6:
535-568.
[55) Spitz, R., De la naissance a la parole,
Pars, PUF, 1984.
[56) Stork, H., Enfants indiennes, Pars, Le
Centurion, 1986.
(57) Weil-Halpern, F. , D. Rapoport y G.
Griscelli, "Les bebs-bulle", en Psychiat.
Enf, 1981, 24, 1:41-100.
(58] Widmer-Robert Tissot, Ch., Les modes
de communication du bb; postures,
mouuements et vocalises, Neuchiitel,
Pars, Delachaux y Niestl, 1981.
peutique, Pars, Gallimard, 1971.
[60) Winnicott, D.W., "L'observation desjeu
nes enfants dans une situation tablie",
(texto fechado en 1941), en De la
pdiatrie a la psychanalyse, Pars, Payot,
1969, pp. 269-288 [Escritos de pediatr;i y
psicoanlisis, Barcelona, Laia].
(61] Wolff, P.H., Deuelopment of behavioural
states and the expression of emotions i11
early infancy, Chicago y Londres, Tho
University ofChicago Press, 1987.
(62) Ziegob, L., S. Arnold, y R. Forehad, "An
examination of observer's effects in
parent-child interaction", en Child. Dev.,
1975, 46: 509-512.
 21. LA PSIQUIATRA DEL LACTANTE Y LA PATOLOGA
DE LAS INTERACCIONES PRECOCES

SERGE LEBOVICI

En su trabajo cotidiano, el psiquiatra debera adoptar el punto de vista habi-

tual de la clnica mdica, que reagrupa sntomas y signos para clasificar al
sujeto examinado, en relacin con la semiologa y la nosografa descritas en
los disturbios mentales; debera hacer un diagnstico. Este tipo de trabajo es
difcil con los enfermos mentales, cuya biografa forma parte de los distur-
Lios que sufren, y prcticamente imposible cuando se trata de nios cuyas
dificultades obligan a sus padres a compadecerse.
En el terreno de la ansiedad, como lo veremos en el captulo que trata de
los trastornos neurticos [cf. cap. 25), la tolerancia o la intolerancia de los
padres desempea un papel esencial en la aparicin y la solidez de la organi-
w cin patolgica. El carcter de los padres, que se percibe en las reacciones
de sus nios, se organiza a partir de manifestaciones de su, propia neurosis
infantil, y los trastornos neur..ticos de la generacin siguiente nacen inicial-
mente como una protesta contra los lmites impuestos por el carcter neur-
tico de los padres.
Desde hace muchos aos, la prctica de los centros de psiquiatra infantil
tena en cuenta estos hechos: se acostumbraba decir que los disturbios del
nio o nia constituan el sntoma de la familia, que tenan el valor de una
Heal de alarma, etc. Se propona a los padres el trabajo psicosocial como
forma de ayuda que se daba tambin al nio.
.,,. Aquellos que se ocupaban de comprender las relaciones en el interior de
la familia propusieron que ya no slo se tuviera en cuenta la manera en que
las relaciones familiares se inscriban en el funcionamiento mental del nio,
Hino que se estudiaran las relaciones interpersonales que ah se desarrolla-
ban, como en un sistema interactivo estable, donde la causalidad no se orga-
nizaba siguiendo nicamente un sistema lineal vinculado al paso del tiempo.
Proponan que se tuvieran en cuenta tambin los efectos retroactivos de los
hechos y las conductas de cada uno de los protagonistas: a partir de ese mo-
mento se empez a considerar que el nio presentado al psiquiatra era el en-
fermo elegido, que haca falta tratar a la familia a la que los trastornos del
ni o le permitan una cierta forma de equilibrio. Se empezaban a estudiar
de esa manera las interacciones y las transacciones que ah se desarrolla-
bnn, ya mediante la observacin del medio familiar, ya en el transcurso de
lns curas propuestas por los partidarios de este enfoque sistmico. Algunos
ps icoanalistas pensaron que podan sacar partido de estas investigaciones y

11971
198 SERGE LEBOVICI
propusieron otro tipo de enfoque familiar; la familia, considerada como una
unidad funcional, les pareca el lugar de relaciones especficas: las relaciones
interpersonales que ah se desarrollan expresan no slo el funcionamiento
mental intrapersonal de cada uno de sus miembros, sino tambin el lugar
que le es asignado, primero por su situacin generacional, pero tambin por
el "mandato transgeneracional" del que l es portador. Por supuesto, los es-
pecialistas del enfoque familiar se interesaron particularmente en las moda-
lidades de comunicacin que aqu se desarrollan.
Esta muy breve introduccin, relativa a la evolucin de nuestro modo de
comprender los conflictos familiares y las relaciones que definen la familia,
encontrar su aplicacin inmediata en el enfoque psicopatolgico del beb.
PSICOPATOLOGA DEL BEB E INTERACCIONES PRECOCES
Las relaciones entre el beb y sus compaeros de crianza se definen por las
interacciones, como hemos visto en la primera parte de esta obra. Cmo
imaginar que eso que los perturba pueda no tener consecuencias? Se puede
ya afirmar que las perturbaciones funcionales del beb tienen toda la proba-
bilidad de ser una de las consecuencias de las dificultades maternas; cuando
la madre sufre de depresin o ansiedad, estos estados repercuten en su com-
portamiento materno e implican problemas de sueo o apetito en su nio. Si
ella presenta signos de la serie delirante o psictica, no da a su beb el lugar
que debera tener y con ello corre el riesgo de descuidarlo gravemente e in-
cluso de maltratarlo.
Por su parte, el beb puede desarrollarse de modo inarmnico o presentar
impedimentos congnitos que amenazan con alterar el programa de las con-
ductas maternales y producir en la madre reacciones depresivas. stas no
pueden ms que agravar las dificultades iniciales del pequeo.
Por lo tanto es fcil darse cuenta del hecho de que estos desarreglos son
los responsables de los problemas que se manifiestan en el beb, y que no s
pueden comprender sin tomar en cuenta su carcter interactivo. Al recordar
estas evidencias slo decimos que la patologa del beb es la expresin dol
estado de aquellos que lo cran, pero tambin -algo que tiende a olvidarse-,
que l mismo puede ayudar a estos ltimos.
Veamos un ejemplo de esto: me fue trado un beb de cinco meses porquo
coma mal. Estaba en brazos de su padre, replegado en s mismo. La madro
se senta muy deprimida y siempre lo haba estado; pona en evidencia sufl
sentimientos de vergenza y de incapacidad que aplicaba ahora al materno-
je. Haba regresado a vivir con su marido y Arnold (el pequeo) con los abuo-
los maternos, quienes le mostraban, no sin placer, sus capacidades (las d<
los propios abuelos). La veamos desde la cmara de Gesell sin saber qu
hacer o qu decirle a su beb, con quien no tena contacto corporal. Al regr<'
l'HIQUIATRA DEL LACTANTE 199
1-1rrr a la sala de observacin, .su marido, que haba intentado interesarla en
In mirada de Arnold, a quien tena en brazos, le muestra cmo intercambia
miradas con l y se lo pasa. Ella lo toma como lo tena el marido y se inicia
11n dilogo de miradas. Luego el beb se distiende, dirige la mano hacia el
Heno de la madre, que no lo ha alimentado, lo acaricia activamente y sale de
Hu pasividad e hipertona. Un momento despus, toma el dedo de su madre y
HO lo lleva a la boca, lo chupa y luego lo muerde hasta que su madre se
queja: "me muerdes, me devoras", protesta ella. Al decir esto se estremece
por haber advertido una accin en su beb: chupar y morder tiene una inter-
pretacin, si se utiliza la metfora psicoanaltica: en su actividad oral, el
l>cb devora a su madre o al objeto materno. Este estremecimiento espont-
11eo de la madre muestra que estas interacciones implican ms que un sim-
pl e comportamiento interactivo. Volveremos a hablar despus de la comple-
iidad de estas transacciones. Pero lo que observamos ahora no es slo la
l.ransformacin del beb, sino la de la madre que se encuentra en un estado
muy diferente del que estaba a su llegada. Este beb se encuentra bien y su
1nadre se ha curado finalmente de su depresin; el hecho es que despus de
rn;ta entrevista los medicamentos que tomaba empezaron a actuar y que ella
miumi una conducta maternal. Conviene sin embargo sealar que Arnold
110 presenta, a los nueve meses, ninguna reaccin de huida frente a un ex-
1.rao: se qued fcilmente con un mdico mientras abandon la sala de ob-
MCrvacin con su madre, y jug con aqul, quien adems hablaba mal su len-
1:ua materna. Apego demasiado fcil que traduce quiz las dificultades ini-
ciales con su madre, quien dejaba que su padre y madre se jactaran del xito
que ellos tenan con los cuidados maternos.
Tal es la patologa del "hacerse". Pero tenemos que ir ms lejos y pregun-
tarnos si nuestras consultas no deben implicar un estudio clnico de las inte-
racciones.
l .A CLNICA DE LAS INTERACCIONES
Primero un ejemplo: se trata de un nio de 18 meses que veo por problemas
de sueo. Su madre me explica que durante su embarazo dos de sus amigas
perdieron a su beb de muerte sbita. Ella tena mucho miedo por su hijo,
deca mientras ste juega con un perro de peluche que, por casualidad, con-
tena en el vientre un cachorrito. Saca al cachorrito, manifiesta un inters
ll eno de temor, quiere encerrarse en una caja grande de juguetes y grita
para que lo saquemos de ah. Su madre no puede dejar de darse cuenta de
que estos comportamientos ldicos son una respuesta a la evocacin de sus
miedos, como si su nio comprendiera las amenazas que angustiaban a su
madre y el peligro que l corra.
Este tipo de respuesta interactiva no es extrao si tomamos en cuenta el

200 SERGE LEBOVICI
gran registro de las interacciones precoces. Ya lo vimos: se puede hablar de
interacciones en el plano del comportamiento, pero tambin de la vida ima-
ginaria y fantasmtica de ambos participantes en la interaccin [cf. cap. 13).
La armona interactiva se expresa tambin a travs de la armonizacin de la
inmersin afectiva de sus intercambios, en su sincronizacin modal o trans-
modal. Esto puede verificarse en el laboratorio o a domicilio, cuando uno ob-
serva a una madre y a su nio. Esta armona se expresa con frecuencia con
una palabra directamente tomada de las descripciones norteamericanas y de
S. Greenspan [2]: Se trata de la "contingencia" en la sucesin de comporta-
mientos de la madre y su beb.
Pensamos que, con ciertas limitaciones, la observacin de las interaccio-
nes en el marco de la consulta, enriquecida por la grabacin de videos, per-
mite trabajar con una madre que lleva a su beb: mientras sta puede ha-
blar de s misma, de su pasado y del lugar que tiene en l su beb, uno ve al
beb y sus comportamientos, que varan con lo que la madre dice y evoca, y
esos cambios afectivos hablan por l. Se observan cosas sorprendentes que
nos han hecho pensar que los recin nacidos o los nios muy pequeos com-
prenden el lenguaje de la madre. He contado en otra parte el caso de una ni-
ita de siete meses cuya madre haba declarado que jams se haba entendi-
do con ella; y la prueba de esto era que no la haba podido amamantar por-
que sus pezones no salieron (3]. Unos minutos despus le doy al beb, que
est en brazos de la madre, una tapadera de estao, y ella exclama: "no me
vayas a lastimar con eso!" En seguida, la pequeita le pega en la cabeza con
este objeto mientras que con la otra mano le pellizca violentamente un seno.
Tales son, probablemente, los efectos de una comunicacin interactiva y
compleja que reposa sobre la base de una complicidad entre los dos partici-
pantes en la transaccin [1).
El estudio de estas interacciones permite, pues, estudiar el complejo desa-
rrollo de estos intercambios que no siempre son perceptibles. De ah el inte-
rs clnico del estudio de documentos en video. Por ejemplo hemos tenido la
ocasin de estudiar la tribulacin aparente de jvenes primerizas durante la
primera mamada. Se podra pensar que las manipulaciones torpes de sus
bebs podran tener consecuencias lamentables en stos. Pero uno se tran-
quiliza al ver desfilar el documento imagen por imagen y comprobar la in-
tensidad del dilogo de miradas que se instaura durante esta experiencia,
algo que es imperceptible en el examen de la cinta si se le examina a la velo-
cidad de una proyeccin normal.
LAS DESARMO NAS INTERACTIVAS GRAVES
Algunas investigaciones sobre el estudio microscpico de las interacciones
precocsimas autorizan a preguntarse si los clnicos no podran poner en evi-
1'HTQUIATRA DEL LACTANTE 201
dcncia algunas desarmonas relacionales, que podran preceder el reconoci-
miento del autismo y de eso que acabar siendo una desarmona evolutiva,
cuya naturaleza psictica no podr tal vez reconocerse sino hasta cuando ya
Hoa demasiado tarde. He aqu un sencillo ejemplo:
Un beb que en ese momento tiene cuatro semanas naci despus de que su hermano
lll ayor fue vctima de un accidente dramtico. Est pendiente de los ojos de su madre
<on una insistencia impresionante. sta, al mismo tiempo, no deja de interesarse en
<IHle pequeo de quien le han dicho que la har olvidar sus constantes preocupacio-
nes. Pero ella no puede evitar pensar en el hermano, gravemente impedido. Mientras
liubla con el beb no le detiene la cabeza y uno percibe la hipertona impresionante
del recin nacido, hipertona que se atena mucho cuando el padre lo toma en sus
hrnzos. Este contraste entre la mirada insistente y el malestar tnico, muestra, pen-
1111 mos, la gravedad de la desarmona interactiva.
Admitiendo que se confirme este tipo de impresin y que las investigacio-
nes ulteriores muestren la especificidad predictiva de desarmonas graves,
<:nbra preguntarse si estas tipologas interactivas participan en la constela-
<"in etiolgica, pues esta hiptesis permitira esperar resultados interesan-
1.os en psicoterapias precoces de la interaccin inarmnica. Pero otros pensa-
l" n sin duda que sta es ya la expresin de un proceso inscrito desde hace
m ncho en el programa gentico [cf. cap. 26].
Subrayemos, para concluir: que la revelacin de estos desajustes inte-
rnctivos permite hacer intervenciones que dan a la consulta un carcter
ovcntualmente teraputico [4]. Aun con las madres psicticas cuyo com-
portamiento es fcilmente incoherente, la presencia de un terapeuta aten-
to permite dar un sentido a las interacciones de los dos protagonistas y
111 nntener un contacto importante entre la madre y su hijo. Debemos resal-
t,ar, sin embargo, que tal enfoque no debe restarle inters al desarrollo de
11.;\...: ltimo. Y es que la actitud emptica del terapeuta, su capacidad para
Id entificarse flexiblemente con quienes efectan la interaccin, le permite
comprr'1derlos mejor y eventualmente ayudarlos.
1\ 11\LIOGRAFA
l 11 Bruner, J., Savoir /'aire, savoir dire, psychanalys te, Pars, Le Centurion,
i>ms, PUF, 1985. 1983.
l ~! I r-reenspan, S.H. , Infants in multirisk f'a- [4] Lebovici, S., " propos de consultations
111ilie :, Madison, IUP, 1987. thrapeutiques'', en Psyc hanalyse de
1:11 L1iovici, S., Le nourrisson, la mere et le l'Enfant, 1987, I: 135-154.

22. SEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA
DEL BEB
LON KREISLER
La elucidacin de las bases clnicas y el establecimiento de una clasificacin,
propias de la psiquiatra de la primera edad, son dirigidas por ciertos princi-
pios generales y permanentes, y por otros ligados a influencias actuales y
prcticas, para resumir as las ms decisivas.
El descubrimiento del lactante resulta de concepciones y metodologas to-
dava con frecuencia opuestas en enfrentamientos que uno querra supera-
dos. Por una parte el beb construye -o reconstruye- de acuerdo con el mode-
lo de "la prediccin del pasado" en el psicoanlisis; por la otra, est la obser-
vacin inmediata de su encuentro con el clnico. Las bases de su conocimiento
directo son la psicologa del desarrollo y la psicopatologa.
Cientos de trabajos se han referido estos ltimos aos al desarrollo del
lactante y a sus capacidades precoces. La originalidad fundamental de estos
estudios ha sido la eleccin metodolgica cuya evidencia escapaba hasta
ahora: la interaccin, elegida como objeto singular de la observacin y de la
investigacin.
La psicologa experimental y el estudio del beb normal nos han propor-
cionado una cosecha abundante, y no lo sera tanto si no fuera gracias a la
aportacin de la psicopatologa clnica. En forma paralela a los descubri-
mientos debidos a la observacin "etolgica" de las interacciones, la clnica
psiquitrica no cesa de afinar la descripcin de las interacciones patolgicas.
El funcionamiento psquico del beb es la otra vertiente que ha descubier-
to la psicopatologa clnica para introducir en el conocimiento las presiones
interactivas y mentales que operan ms all de la diseccin fenomenolgica
de los comportamientos. Slo esta ltima permite plantear la gran pregunta
de la psiquiatra del lactante, relativa a la relacin entre los fenmenos ob-
servables y los mecanismos mentales que los determinan.
El destino de la psiquiatra del lactante es la reparticin. Mltiples perso-
nas y disciplinas intervienen en la investigacin, la prevencin y los cuida-
dos mentales del beb: pediatras y neonatlogos, psiquiatras, psiclogos y
psicoanalistas, socilogos y trabajadores sociales, etlogos y otros. La psi-
quiatra del beb se define tanto por sus observadores como por el objeto de
su observacin. La actual extensin de su campo acenta esta pluralidad, y
la atraccin ejercida por el lactante es un fenmeno que seala la psjquiatrfo.
contempornea. A la lista ya larga de las capacidades del beb, podra hoy
(202]
IMMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 203
11 110.dirse, a manera de arranque, la capacidad de atraer hacia s, como un
111in , escrutadores cada vez ms numerosos, variados y apasionados. Cada
11 110 de ellos, orientado por sus propias ideas y provisto de hbitos intelectua-
l oH y tcnicos de su especialidad, tiende a jalar la cuna hacia s, no sin riesgo
do desarmarla. El pretil de la divisin es la comunicacin interdisciplinaria,
111 que supone un consenso, cuando menos clnico.
As, un objetivo central es la descripcin de una semiologa psiquitrica
dol nio, a la vez reconocida en su originalidad por las disciplinas psicolgi-
1'11H y abierta al gran abanico de los trabajadores de la primera infancia.
En psiquiatra, la nosologa no siempre ha tenido mucha aceptacin. A las
1r1Licas de sus detractores, la psicopatologa del nio muy pequeo aade
~onas particulares de vulnerabilidad.
No es paradjico intentar hacer la clasificacin de un periodo en el que
11inguna estructura mental sea definitiva, debido a la plasticidad evolutiva
dn l psiquismo infantil, singularmente en una fase en la que el funcionamien-
1o mental est sometido a las rpidas y radicales modificaciones del desarro-
1lo primario? La riqueza individual de la clnica del lactante, constantemen-
1.o renovada en sus variedades infinitas no corre el riesgo de ser encerrada
11 11 la cuadrcula de una nosografa esterilizante? Sin desviarnos de nuestras
111,enciones, estos argumentos y otros parecidos nos invitan a reflexionar
r1obre los riesgos de toda clasificacin, que no puede sino ser reductora, para
ponderar sus efectos en la prim'"era infancia.
1,/1 S E MIOLOGA
fl:l examen psiquitrico del lactante
No ra artificial codificar el examen psiquitrico en un modelo estndar. Cada
c11so posee sus singularidades de presentacin y desarrollo, segn las parti-
1 11 laridades del sndrome, las condiciones de su revelacin y las orientacio-
11 0H pr opias del clnico, adems de circunstancias tan diferentes como la
11cl uracin de una patologa comprobada, el sondeo de una poblacin de ries-
1\ o la supervisin de rutina en la consulta peditrica o en la proteccin ma-
Lornal e infantil [PMI] ...
La investigacin psiquitrica del beb es pluridimensional y en gran
p11rtc interactiva debido a la exploracin de los fenmenos que circulan en
Lodos sentidos entre el beb, su pareja electiva y el observador. Lejos de re-
volver los datos de la interaccin, la presencia del clnico induce situaciones
1-1 ignificativas, incluidos los efectos teraputicos de la consulta que cuentan
11 11 l,re los cr iterios del diagnstico. La presencia viviente del beb confiere a
nHLO procedimiento un poder inductor y asociativo en una situacin que es
1111icn en psiquiatra y psicoanlisis. Una investigacin que se desenvuelve
204 LON KREISLER
convenientemente da una impresin de unidad con un compromiso, un desa-
rrollo dinmico, sus puntos fuertes y sus reanudaciones, ms una conclu-
sin. Espontnea, emptica e inventiva, la exploracin tambin est dirigida constantemente son enriquecidos por los nuevos conocimientos acerca de la
por el rigor de las intenciones diagnsticas, que una por una analizan: 1) al
propio beb, sus sntomas y su funcionamiento mental; 2) los fenmenos de
la interaccin que caracterizan la relacin entre la madre o su sustituto y el
beb; 3] la personalidad del personaje clave de la relacin; 4) al padre y a la
familia en su conjunto, su estructura individual y social, la economa de su
funcionamiento.
En esta evaluacin se incluyen hechos desencadenantes, en su relacin
con la evolucin del nio y su biografa.
El anlisis semiolgico del beb se relaciona en particular con el desarro-
llo, la motricidad, el cuerpo y la expresin somtica, los comportamientos es-
pontneos e interactivos y el funcionamiento psquico.
El desarrollo y sus perturbaciones
stas tienen que ver con los fenmenos evolutivos de orden neuropsquico
que se desarrollan a partir del nacimiento y que se exteriorizan mediante
adquisiciones en una forma y una cronologa determinadas.
Los principales sectores, tpicamente repartidos en el desarrollo (Gesell),
son la motricidad, el lenguaje, la adaptabilidad (comportamiento frente a
objetos inanimados) y la sociabilidad (comportamiento frente a personas hu-
manas). En una perspectiva clnica se distinguen los problemas globales -re-
tardo, aceleracin, desarmona- y los problemas especficos que correspon-
den electivamente a uno de los sectores nombrados. [cf. p. 215].
Desde una perspectiva estructural, los problemas estn a veces aislados y
otras incluidos en un sistema interactivo o mental definido (deficitario, neu-
rtico, inarmnico o psictico). Su etiologa es plurifactorial. Habra conside-
rables inconvenientes si se incluyeran los problemas del desarrollo en una
nomenclatura de estados orgnicos, como a veces se ha hecho. Recordemos
para nuestro inters que el desarrollo tiene una base neurobiolgica cuyo al-
cance da cuenta de la patologa lesiona!, y que toda funcin, cualquiera que
sta sea (posicin, locomocin, prensin, control esfinteriano, lenguaje, etc.),
pasa por tres fases evolutivas: 1) reflejo, 2] organizacin y 3] automatizacin,
sometidas a las influencias del ambiente, particularmente durante el perio-
do de organizacin en el que interviene el aprendizaje, y en consecuencia lm;
compaeros de la relacin del nio y su implicacin, de las que los defectos,
las insuficiencias y las desviaciones pueden ser causa de organizaciones pa-
tolgicas temporales o duraderas. Pues una funcin desviada en su origen
puede organizarse en la desorganizacin [1] .
Los problemas del desarrollo no son difciles de localizar, su expresin CH
objetiva y a veces, incluso, cuantificable. Ocupan un lugar importante en lu
HEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 205
lnica peditrica cotidiana los balances peridicos de salud y los seala-
mientos de prevencin. Sobre este tema disponemos de documentos que
interaccin.
Explorado desde hace mucho, el desarrollo del lactante deja todava mu-
chas preguntas sin respuesta. Su profundizacin no cesa de atraer a los in-
vestigadores (1, 2, 8, 14, 15, 35, 38]. Muchos proyectos de exploracin surgen
para precisar la gnesis de las interacciones ldicas y afectivas [37], del len-
1.(uaje [9] ... y de condiciones particulares tales como la precocidad y la falta
de madurez [23, 26], para slo citar publicaciones recientes.
/,a motricidad y la expresin psicomotora
La va de la motricidad es, junto a la psicosomtica, la otra gran modalidad
de expresin corporal en la psiquiatra de la primera edad. Por definicin,
los disturbios psicomotores son organizaciones motrices desviacionistas sig-
nificativas de una psicopatologa actual o residual. Se distinguen, a la vez,
de los problemas del desarrollo, tal como acaban de ser evocados, y de las
11nomalas motrices ligadas a una lesin del sistema nervioso central o neu-
romuscular perifrico. "Los desrdenes psicomotores no responden a una le-
Hin en el foco en el sentido neurolgico del trmino. Son ms o menos auto-
rnticos, ms o menos queridos. Vinculados a los afectos, pero ligados al
Homa, a su fluidez a travs de la va final comn ... persistentes o lbiles en
HU forma, pero variables en su expresin, permanecen en un mismo indivi-
d uo ligados a las correspondencias y a: las situaciones" [1] .
La evaluacin de la motricidad reposa en modalidades de examen que a
veces se oponen: el examen neurolgico tradicional del recin nacido y del lac-
tnnte en su originalidad, que es considerable en comparacin con el del nio
mayor (vigor, reflejos, motricidad y sensorialidad arcaicas, etc.); y la investi-
gncin psicomotriz basada en las tcnicas de la neurologa funcional.
En realidad se trata de una separacin artificial: "Sera insuficiente y pe-
1igroso reducir el examen neurolgico de un nio muy pequeo a comproba-
ciones sintomticas sin tener en Cuenta que la neurologa de esta edad es in-
H parable del desarrollo global, de las incidencias psicolgicas, de las inci-
de ncias mrbidas, de los azares generales del modo de existencia" {Aicardi).
La psicomotricidad revela el compromiso del cuerpo .con relacin a l
111isn'10 y con relacin a los dems: Su investigacin interroga la motricidad
on s us capacdades adaptativas, expresivas y relacionales. Explora especial-
111onte: ...
el vigor, no slo en sus cualidades y reparticin, propias de la primera
edad, siho en sus respuestas en el "dilogo tnieo";
las funciones posturo-rtlotrices, apreciadas en relacin con el nivel. del
206 LON KREISLER
desarrollo y analizadas en su desenvolvimiento dinmico (las iniciati-
vas, la movilizacin, la participacin tnico-postura! y cintica a los lla-
mados, al acercamiento, al ser tomado, al alejamiento ... );
la motilidad espontnea e interacciona! (su intensidad, el ritmo, la cohe-
rencia, la estabilidad, los movimientos anormales o parsitos posibles).
Como toda investigacin relativa al nio, la de la psicomotricidad es en
gran parte interacciona!. El conocimiento de la expresin psicomotriz ganar
mucho al ser explorada mediante los medios clnicos y audiovisuales, de
acuerdo con protocolos estandarizados y ajustados a la patologa involucrada.
Los problemas psicomotores del lactante se dividen en tres grandes cate-
goras de sndromes: las actividades repetitivas, las desviaciones globales y
las desarmonas motrices [cf. p. 216).
Las actividades motrices repetitivas. A veces denominadas "hbitos nervio-
sos" (los nervous habits de la bibliografa anglosajona), conjuntamente y, con
ms frecuencia electivamente, son: 1) los ritmos corporales y cefalgiros: ba-
lanceos globaies en procbito o decbito, rotaciones repetidas de la cabeza,
como el spasmus nutans, tiene un lugar individualizado [13); 2) las activida-
des compulsivas llamadas de descarga (Berges), de tipo autoertico oral
(succiones desenfrenadas, mordisqueos, masticaciones), manipulatorias (de
una parte del cuerpo, de los rganos genitales) o autoagresivas: morderse,
pellizcarse, pegarse en la cabeza, arrancarse el cabello. Tales actividades se
desencadenan en accesos de duracin e intensidad variable, muy frecuente-
mente ligadas al sueo, a las fases del dormir y del despertar, pero tambin
a las situaciones de aislamiento en el transcurso del da.
Las condiciones etiolgicas y estructurales son de una gran variedad y se
caracterizan en su conjunto por la insuficiencia del apego y por la carencia,
pasajeras o durables. Forman parte de la tpica Q.escripcin del hospitalismo
(36). En el ya antiguo estudio de Berges y colaboradores sobre los nios muy
prematuros, las actividades de descarga y las ritmias aparecen en una pro-
porcin del 50%, en coincidencia con disturbios del sueo y del comporta-
miento, y pueden desembocar, segn estos autores, en el "sndrome del ex
prematuro'', que tiene una expresin sobre todo psicomotriz: tics, estados
tensionales, inestabilidad, dispraxias.
En L'enfant et son corps (17), en el captulo acerca de los problemas del
sueo, se menciona la observacin de un nio de cuatro meses que slo dor-
ma tres o cuatro horas de cada 24, y que en el intervalo se entregaba a una
actividad rtmica impresionante: golpearse la cabeza con ambos puos, con
golpes cada vez ms fuertes. Actividad singular, no slo debido a su calidad,
sino tambin a su precocidad. La situacin tena que ver con una madre gra-
vemente depresiva. Fue a propsito de este caso y otros que M. Fain subray
que la motricidad se halla implicada en la expresin clnica en la medida en
que la posesin del beb por parte de la madre es insuficiente (-11).
SEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 207
As, henos aqu comprometidos con lo ms importante de la observacin di-
recta, sus relaciones con la compulsin de repeticin. La tendencia repetitiva
pertenece, como lo veremos, a la semiologa del vaco depresiva [cf. cap. 23).
Estas severas condiciones no deben inducir, sin embargo, a generalizacio-
nes peyorativas asociadas a estos sndromes. Son muy frecuentes y repre-
sentan en resumidas cuentas la exacerbacin patolgica de hbitos presen-
tes en muchos lactantes en un periodo de su desarrollo. No necesitan menos
atencin que las condiciones ambientales desfavorables.
Las desviaciones globales. stas afectan el estilo general de la expresin mo-
t ora que puede ser insuficiente, excesiva o discordante.
La inercia psicomotora se refleja en lentitud gestual, falta de iniciativas
motrices, debilidad de las respuestas a las solicitaciones e hipotona, signifi-
cativas de una pasividad posturo-motora. Trivializada con demasiada fre-
cuencia bajo la rbrica de un retardo psicomotor o de una hipotona llamada
idioptica, el comportamiento de inercia es revelador de condiciones psicol-
gicas diversas: la indiferencia, el retraimiento, la atona depresiva, el dolor
psquico, el repliegue psictico, as como de circunstancias no menos varia-
das [cf. cap. 31) . Habra mucho que decir e investigar acerca de las hipoto-
nas o hipertonas transitorias, la inhibicin motriz y la pobreza cintica que
no explica el estado orgnico.
La hiperactividad puede aparecer demasiado pronto, desde el segundo se-
mestre o desencadenarse ulteriormente a la edad de caminar o en el tercer
ao, a veces despus de una fase de tranquilidad o incluso de inercia. La ex-
citacin es su principal motor mental. En una proporcin significativa de
disturbios de sueo del beb, se ha podido notar la asociacin de una hipe-
ractividad y de un progreso del desarrollo en condiciones interactivas de pre-
sin y de sobreexcitacin [18). Otras veces se producen incoherencias, como
en la nena de seis meses cuya agitacin revelaba una situacin altamente
patolgica: la madre, muy desequilibrada, haba comprometido a su beb en
un modo de vida caracterizado por la irregularidad, un rechazo en bloque y,
sin duda, maltratos fsicos. Los estados de hiperactividad expresan, en sus
variantes semiolgicas, mecanismos psicolgicos tan diversos como la angus-
tia, la defensa antidepresiva y el "comportamiento vaco". stas son las pre-
misas de una inestabilidad psicomotriz duradera.
Las desarmonas motrices. stas pertenecen electivamente, pero no exclusi-
vamente, a las perturbaciones de la personalidad (autismo y otras psicosis
precoces). Lo son, en particular, el retardo de las adquisiciones posturales y
sus discordancias, algunas reconocibles desde los primeros meses, como la
a usencia de actitud anticipadora y de ajuste postura! al ser tomado en bra-
zos, o las reacciones paradjicas como echar la cabeza y el cuerpo hacia atrs,
La expresin motriz en la psiquiatra del lactante es. un terreno todava
insuficientemente explorado. Limitmonos a unas breves afirmaciones:. 1) su
208 LON KREISLER
comprensin sufre frecuentemente la consecuencia de oposiciones mani-
queas: por una parte un organicismo incondicional que llega a invocar lesio-
nes hipotticas o disfunciones cerebrales mnimas; por la otra, psicognesis
exageradas, desligadas de la realidad biolgica viviente; 2] si bien muchos
trabajos y algunos muy recientes (4, 5, 6] han enriquecido nuestros conoci-
mientos con relacin a la gnesis y al desarrollo psicomotor del beb normal,
siguen existiendo muchas incgnitas en la patologa relativa a los vnculos
entre el desarrollo tnico-cintico y postural por una parte, y a las interac-
ciones, por la otra; 3] el nivel estructural, por su complejidad, nos remite al
problema de la organizacin psicomotriz en tanto que entidad nosolgica en
el nio y nia (24].
Las descripciones de sndromes sugieren una gran diversidad psicopatol-
gica, desde la inhibicin neurtica hasta la psicosis, pasando por la depre-
sin y las desorganizaciones, sin olvidar las variaciones de la normalidad.
No menos variables son las condiciones etiolgicas e interactivas, aunque
dominan en el conjunto las insuficiencias de investidura.
El valor expresivo de los problemas psicomotores est sometido tambin a
grandes diferencias. Algunos se relacionan con las fases primitivas de contac-
tos y repudios, de pasividad o de agresividad [1], hasta adquirir un valor sim-
blico cercano al mecanismo de conversin. Pero muchas revelan fallas en la
mentalizacin, como las que han sido aclaradas en las perspectivas psicoso-
mticas actuales. Un spasmus nutans no puede ser reducido a la expresin
simblica de una negacin, ni a una convulsin de un equivalente orgstico.
El comportamiento
El anlisis del comportamiento del lactante aporta a la psicopatologa datos
cuya riqueza no puede ser exagerada. Durante el examen, el clnico est al
acecho de todos los matic~s: la excitacin o, al contrario, la apata; el nio
que no se despega de su madre o, al contrario, se lanza prontamente a la au-
tonoma de sus actividades; el inters por los objetos ms que por las relacio-
nes interpersonales, o viceversa; uno inventivo y variado, y otro encerrado
en actividades repetitivas; ste indiferente al observador, aquel otro muy fa-
miliar con l...
El comportamiento expresa a la vez la adaptacin a la realidad y las pul-
siones que lo animan. Existen comp9rtamientos que sugieren por s solos la
fobia, el desamparo, la angustia, la depresin, el retardo, la psicosis o la va-
,euidad. afectiva. En una perspectiva clnica, las anomalas del comporta-
miento pueden c::lasificarse segn su tonalidad global (excitacin, apata,
irreglllaridad ... ) y por las orientac;io'nes 'particulares de apego a las personas
o a las cos~s. . ' Lantes ya citada, cuyas principales formas psicoclnicas son: la anorexia
SEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 209
El cuerpo y la expresin somtica
La psicosomtica ser objeto de una descripcin en el captulo siguiente, as
que slo destacaremos algunos puntos destinados a revertirla en el conjunto
de la psicopatologa precoz.
La patologa psicosomtica es el aspecto principal pero no exclusivo de la
expresin somtica, cuyas otras variedades son: 1] las consecuencias fsicas
de comportamientos anormales: del propio nio y de su entorno (accidentes
iterativos, lesiones consecutivas a los hbitos nerviosos, a las aberraciones
alimenticias, etc.; 2] los falsos problemas somticos que representa la cohorte
de esos nios llevados al pediatra por razones ftiles: falsos problemas som-
ticos del nio, pero problemas reales de la familia que pueden a la larga de-
sembocar en una patologa real en el nio; 3] los fenmenos de conversin
precoz que suscitan controversias tericas y para los que debemos rendirnos
a la evidencia de su relativa frecuente aparicin en la experiencia del pedia-
tra (falsas impotencias de la locomocin, algias de los miembros, dolores ab-
dominales ... ) y esto, desde finales del segundo ao (17].
La patologa psicosomtica del nio obtiene su conocimiento de una triple
orientacin: peditrica, psicodinmica y fisiopatolgica [cf. cap. 27].
La diversidad de su expresin va desde los problemas ms serios hasta
los ms anodinos, incluidas las variaciones de la normalidad. El nio ms
equilibrado puede "elegir" el registro somtico para un da revelar un males-
tar o un conflicto. Muchos rganos pueden ser afectados con predileccin por
una funcin hpnica, digestiva o respiratoria. Las perturbaciones son funcio-
nales o lesionales. En L'enfant et son corps [17], nos hemos apegado sobre
todo a la patologa funcional, representativa en su conjunto de una dinmica
conflictual en condiciones caracterizadas por la sobrecarga de excitacin.
Nuestra atencin se ha inclinado, despus, por las formas severas, cuya gra-
vedad se debe ya a la intensidad de problemas funcionales, ya a una organi-
cidad lesional [18].
La investigacin psicosomtica de un nio, dada la singularidad de su ob-
jeto, exige una adaptacin de los observadores somaticistas o psiquiatras
que deben, tanto uno como otro, acondicionar su procedimiento habitual a
las dimensiones corporales y psicolgicas conjuntas.
El anlisis clnico de la perturbacin psicosomtica procede de la preci-
Hin y de la sutileza de todo procedimiento mdico. El mismo cuidado debe
nportarse al anlisis fisiopatolgico, cuya comprensin aclara no slo el me-
canismo del problema sino tambin sus incidencias psicolgicas y psicodin-
micas.
Cabe subrayar la pluralidad de las formas estructurales incluidas bajo
1111a misma denominacin mdica, como la de la anorexia mental de los lac-
;omn del segundo semestre, con frecuencia denominada anorexia de oposi-
cin, para sealar lo esencial del proceso, que es una conducta de resistencia
210 LON KREISLER
activa frente a la alimentacin; y las formas de estructura compleja, ms
raras pero muchas veces ms severas. Las anorexias reconocen mecanismos
mentales variados (la fobia, la depresin, la atona afectiva, las personalida-
des inarmnicas ... ) As, en grados sucesivos, se renen poco a poco los ele-
mentos de un anlisis, a fin de organizar el diagnstico en un triple procedi-
miento peditrico, psiquitrico y psicodinmico.
Las concepciones psicosomticas actuales (Ipso) han permitido descubrir al
lactante bajo una luz singular [18]. Una constitucin psicoafectiva plena,
equilibrada y estable, tiene a cualquier edad un lugar esencial entre las de-
fensas que se oponen a la desorganizacin psicosomtica. Para el lactante,
cuya organizacin mental no es an completa, la instancia defensiva est ga-
rantizada por la funcin materna: en este periodo, el funcionamiento interac-
tivo refuerza el equilibrio psicosomtico. La organizacin mental del beb
est estrechamente relacionada con la regulacin cuantitativa de los inter-
cambios entre los dos integrantes de la relacin. Las condiciones econmicas
requeridas para que haya una buena homestasis psicosomtica, interactiva
y luego mental, son: 1] la plenitud de las aportaciones afectivas; 2] la flexibili-
dad de adaptacin a las necesidades del nio; 3] la estabilidad de la relacin.
En ese orden, sealan las principales variedades de influencias patgenas: 1]
la insuficiencia del apego; 2] la rigidez y el apremio; 3] las incoherencias y las
discordancias cualitativas y temporales de la relacin. Tambin conviene eva-
luar las influencias del ambiente y las capacidades de comunicacin propias
del lactante. El ejemplo del nio prematuro es sugestivo a este respecto, afec-
tado por la debilidad para abrirse hacia la comunicacin, la resistencia a los
contactos corporales y el desvo de la mirada, pero con una cierta receptividad
en las situaciones alimentarias (Field). Desde el nacimiento, o casi, puede re-
velarse en algunos una extrema sensibilidad receptiva, una avidez de contac-
to y una intensidad particular en sus respuestas. El beb denominado hiper-
tnico es un ejemplo de esto [cf. cap. 30].
Desde la primera edad se afirman los principales mecanismos mentales
de la somatizacin que son el excedente de excitacin y la depresin. La so-
brecarga de excitacin desborda las capacidades funcionales mentales, incli-
nndose unas veces hacia los funcionamientos biolgicos que ella misma de-
sarregla (problemas de sueo, clicos y colon irritable, vmitos, espasmo de
sollozo ... ), tomando otras veces la forma de una -lesin que puede afectar
cualquier sistema.
La depresin del lactante, forma primaria de la depresin esencial [18],
priva al psiquismo de sus apetencias relacionales y afectivas adems del
vaco de sus funciones fantasmticas y representativas, abriendo el camino
a las desorganizaciones somticas ms graves [18]: problemas funcionales
captados de un automatismo de repeticin, de alto riesgo (mericismo, insom-
nio y anorexia graves y precoces) y patologa orgnica lesiona! (infeccioneR
de localizacin variable y diversa, retardo del crecimiento, asma severo, et -
ctera).
Hl':MIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 211
La patologa psicosomtica del lactante se inscribe en la clasificacin
HOgn un reagrupamiento pluriaxial (cf. cap. 27).
/,a interaccin y sus disfunciones
La inscripcin de la interaccin en una semiologa y una nosografa de la
psiquiatra del lactante -en donde no exista anteriormente- se basa en los
Higuientes principios. Sorprende la homogeneidad de los sistemas interacti-
vos -regulares y patolgicos- y la repeticin de su contenido en secuencias
e pisdicas durante una misma investigacin y de un examen al otro. La per-
111.anencia de patterns (modelos) de interaccin confiere a la observacin di-
rect a una gran confiabilidad (M. David y G. Appel). Las anomalas estn lo
Huficientemente aclaradas como para establecer una semiologa de los dis-
funcionamientos interactivos y para proponer que se introduzca en una cla-
Hificacin una categora estructural fundada en la patologa de la interac-
cin . Las interacciones patolgicas contienen una parte notable tanto de in-
fl uencias organizantes como de desorganizan tes, en una mutualidad donde
111 beb no tiene menos influencia en su madre que su madre en l. La inte-
raccin testimonia a la vez fenmenos patolgicos electivos e influencias pa-
tgenas que se producen en la relacin.
Una de las singularidades dela psiquiatra del nio muy pequeo es la de
apoyarse en el estudio simultneo de los comportamientos interactivos ob-
HCrvables y tangibles por una parte, e imaginarios y fantasmticos por la
otra, en una dualidad que analiza uno por uno a los integrantes para captar-
los luego en una dinmica transaccional [20]. Esta aprehensin bifocal de la
interaccin exige observaciones y reservas antes de ser introducida en una
clasificacin. La rpida fortuna de la interaccin fantasmtica, descrita en
1981 [20], y luego ampliamente desarrollada, testimonia, a la vez, la fecun-
cl idad de este concepto y la seduccin que ejerce. Pero su poder de atraccin
tiene lmites, y su introduccin en una nomenclatura con un fin nosogrfico
parece destinada al fracaso: la complejidad dinmica se presta mal a los ar-
1.Cculos de un desglose. Los fenmenos comportamentales de la interaccin,
11 I contrario, son fcilmente accesibles a las nomenclaturas y a los esquemas,
lo cual no deja de tener trampas y peligros. Uno de los ms evidentes es la
el ivisin descriptiva en una gran cantidad de interacciones entre las que
11menaza perderse la eleccin del clnico. Otro escollo es la tentacin de la in-
fluencia conductista, dispuesta siempre a aprehender las interacciones con-
d uctuales -regulares y patolgicas- como objetos exclusivos para la observa-
in y el tratamiento.
La clasificacin de las disfunciones interactivas, como toda clasificacin,
no puede evitar ser reductora y de una cierta parcialidad. Hemos optado por
una anotacin basada en la economa del funcionamiento interactivo y sus
desviaciones. Las cualidades esenciales ya citadas para un funcionamiento
212 LON KREISLER
interactivo eficiente y equilibrado son la plenitud de las aportaciones y la ri-
queza afectiva, la flexibilidad adaptativa mutua y la continuidad. Ellas
orientan las principales categoras patolgicas de la interaccin: la insufi-
ciencia; la sobrecarga y la rigidez; la discontinuidad y la incoherencia.
Los datos estructurales plantean, en el nio todava desprovisto de len-
guaje, un problema central de la psicopatologa. En el beb, puede decirse,
cuya organizacin psquica es incompleta, el funcionamiento interactivo pre-
cede al funcionamiento mental. La calidad de la interaccin dual primitiva
es un signo estructural confiable en las primeras fases del desarrollo.
Desde el fin del primer ao es posible distinguir modalidades interactivas
y conductas lo suficientemente elaboradas como para que uno pueda sealar
estructuras mentales patolgicas.
La estructura mental y las variedades psicopatolgicas
Las descripciones del autismo (Kanner, 1943) y de la depresin anacltica
(Spitz, 1946) le abrieron el camino a un anlisis psicopatolgico de las es-
tructuras mrbidas precoces. La idea de estructura plantea en el lactante
problemas complejos y ampliamente discutidos (20]. Tanto o ms que en
edades ulteriores a la infancia, el trmino de estructura slo puede ser acep-
tado a condicin de entenderlo como una modalidad actual del funciona-
miento psquico, sometida a profundas modificaciones ulteriores en el trans-
curso del desarrollo. Aun en el psictico no pueden prejuzgarse las formas
patolgicas evolutivas a largo plazo (29].
Cada uno de los prrafos siguientes abre un captulo importante de la psi-
quiatra de la primera edad. Nos contentaremos con hacer breves anotacio-
nes centradas en los problemas de clasificacin.
Los estados deficitarios. El atraso y el retraso mental son considerados den-
tro de una categora estructural y no etiolgica. Rutter y colaboradores asig-
nan en su clasificacin un eje particular en el nivel intelectual, con una ano-
tacin cuantitativa del retraso mental (31] . Sin embargo, no debemos desco-
nocer la complejidad de la organizacin deficitaria (Mises, Garone) y la di-
versidad etiolgica en la que toman su lugar, al lado de los factores orgni-
cos, las influencias psicolgicas y psicosociales.
La depresin y "el comportamiento vaco". Siempre actual en su magistral
descripcin clsica, la depresin del lactante ha sido rectificada en sus formas
clnicas y etiolgicas por numerosos estudios recientes. Verdadero anonada-
miento mental que priva al beb de sus apetencias afectivas, la depresin so
revela como un mecanismo importante de la desorganizacin psicosomtica
(cf. cap 23). Todava es poco frecuente contar entre los criterios para la eva-
luacin psiquitrica de un lactante los ndices del vigor libidinal y los instin -
REMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 213
tos de vida. La importancia de sus sntomas la atestiguan su debilitamiento
en la atona depresiva y su desvo en las otras variedades de la patologa del
h umor, de la excitacin, de la hipersensibilidad receptiva o de la vacuidad
afe ctiva. Bajo el apelativo de "comportamiento vaco del nio pequeo'',
hemos propuesto la descripcin de un sndrome de alto riesgo psicosomtico
que se desarrolla en las carencias crnicas [cf. cap. 27]. ste se identifica por
la vacuidad afectiva, la debilidad o la ausencia de actividades autoerticas y
transicionales, la ausencia de angustia ante un extrao y la indiferenciacin
de comportamientos de apego, lo que nos indica fallas inquietantes en la
constitucin de la relacin de objeto.
Los problemas ansiofbicos. La intensidad y la permanencia de miedo al ex-
trao, la angustia de la separacin y las fobias de alimentacin o defeca-
cin ... plantean el problema de las organizaciones neurticas precoces. La
expresin ansiosa o fbica se cuenta entre las ms comunes de la primera in-
fancia.
Las psicosis precoces. Las dificultades en la clasificacin de las psicosis infan-
tiles estn en la misma proporcin que las diferencias de concepcin que se
oponen a propsito de ellas. "La descripcin de una psicosis autista precoz en
el lactante, de Leo Kanner, da lugar a una primera batalla; algunos no ven
aqu ms que una modalidad de dao orgnico cerebral; otros, por el contra-
rio, insisten en el carcter relevante de las experiencias afectivas de esta
edad. Una simple variedad clnica para unos, la afeccin deja de serlo para
otros y se convierte en una manera de estar en el mundo", dice Mises, cuya
propuesta nosogrfica tiene la ventaja de optar por una referencia clnica, con
miras a sealar la diversidad de condiciones en las que se encuentra asenta-
do el problema de la psicosis precoz (27, 28]: las psicosis autistas; las psicosis
de expresin deficitaria; las distorsiones psicticas de la personalidad (desar-
monas evolutivas de estructura psictica) que cubren parcialmente las psico-
His simbiticas (M. Mahler). Una presentacin como la anterior inaugura un
nfoque pluridisciplinario para la localizacin cada vez ms temprana de la
psicosis, especialmente en el campo de la pediatra en donde todava es fre-
;uentemente ignorada o trivializada bajo la rbrica de retardo. Una de las
preocupaciones ms sensibles de la investigacin actual es la deteccin de los
Hfntomas precursores, mediante la observacin de interacciones patolgicas
desde las fases primarias del desarrollo (32].
Los estados atpicos del lactante designan formas diversas en la bibliogra-
f'f a, a veces adjudicadas a la psicosis, otras consideradas como un grupo de
t.Jopera. La expresin mental es variada y compuesta: espera global o parcial
del desarrollo, problemas de comportamiento y de la comunicacin, fallas
cognoscitivas y de la organizacin tiempo-espacio, confusin en l os procesos
de individuacin y de la identidad de gnero ... Lo que domina en este mosai-
(;O psicopatolgico es la falta de organizacin estructural. Los estados de de-
214 LON KREISLER
sorganizacin se asocian a severas coyunturas de privacin afectiva, con fre-
cuencia redobladas por maltratos morales y a veces fsicos. Nuestra expe-
riencia sobre estos estados ha surgido, sobre todo, de la patologa psicosom-
tica severa.
CLASIFICACIN
Recin llegada a la nosografa psiquitrica, la clasificacin de la patologa
del nio muy pequeo plantea algunos problemas que son comunes en la
psiquiatra infantil y en la del adolescente, y otros especficos.
La nosografa de la psiquiatra infantil y del adolescente ha tenido una
suerte paralela a la de la psiquiatra general por lo que toca a sus orgenes y
a sus modelos. El primer ordenamiento lo hizo la Asociacin para el Progre-
so de la Psiquiatra, The Group for Advancement of Psychiatry (GAP) en 1966
y su propuesta fue de tipo uniaxial [16]. Una clasificacin pluriaxial fue ela-
borada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) tambin en 1966, y
sta fue adoptada con algunas modificaciones por el Centre Alfred-Binet do
Pars (Lebovici y Sadoun) y luego por otros organismos parisienses y de pro-
vincia [33, 34]. Ms recientemente apareci una proposicin para hacer "una
clasificacin francesa de las perturbaciones mentales del nio y el adolescen-
te" a cargo de Mises y Jeammet [28]. El DSM III (1980) ha optado tambin
por una separacin multiaxial. sta incluye un cierto nmero de diagnsti-
cos para el lactante, el nio y el adolescente, cuya aplicacin ha sido objeto
de vivas crticas, especialmente por parte de los autores franceses [24, 25,
28]. Una de las crticas ms serias denuncia la reduccin de la patologa 11
una escala del comportamiento que deja de lado las perspectivas estructura-
les y psicopatolgicas, impidiendo as la clasificacin de un acceso a las pre-
dicciones evolutivas. Una puntualizacin de los problemas de clasificacin do
las perturbaciones mentales es el Tratado de psiquiatra del nio y del ado
lescente, que debemos a Lebovici (24].
La psicopatologa del lactante ha estado dispersa durante mucho tiempo
en una gran cantidad de escritos, algunos clnicos y otros con una perspecti
va etiolgica: la patologa lesional cerebral, que ocupa un lugar prioritario en
la bibliografa peditrica; las consecuencias de condiciones tales como la pn1
maturidad y la neonatologa con riesgo; la hospitalizacin y los medios insti
tucionales; los maltratos, etctera.
El primer reagrupamiento es, segn sabemos, el de Greenberg en 1970
[13]. Su lista incluye unos 50 comportamientos atpicos del nio pequeo
que se correlacionan con actitudes y personalidades maternas inadecuadaH.
Este perfeccionado y metdico estudio es conducido con una perspectiva in
teractiva y psicodinmica que sigue la lnea de Spitz.
La nomenclatura de Calles uniaxial y derivada del GAP, pero con much11H
SEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 215
adiciones, es especialmente interesante una categorizacin de la patologa
del apego [11]. Encontramos estos enlistados: 1] respuestas sanas; 2] proble-
mas relacionales; 3] problemas del desarrollo (con y sin anomala cerebral o
general); 4] problemas psicofisiolgicos; 5] desrdenes del apego; 6] pertur-
baciones de las relaciones entre padres e hijos; 7] problemas de comporta-
miento; 8] factores etiolgicos del ambiente; 9] factores genticos; 10] desr-
denes de la comunicacin (lenguaje). Esta categorizacin lineal introduce he-
terogeneidades. As, el autismo se encuentra incluido en un subgrupo de
problemas del desarrollo y la anorexia en los desrdenes del apego.
Clasificacin pluriaxial
La intencin de una clasificacin de la psicopatologa precoz es su empleo en
la ordenacin de las observaciones, en los documentos relativos a la preven-
cin y a la proteccin materna e infantil, y en la investigacin cientfica. En
estos proyectos siempre estn comprometidos conjuntamente diferentes es-
pecialistas de la primera infancia. El destino nosolgico no slo es intradisci-
plinario en la psiquiatra sino transdisciplinario. La expansin de este
campo exige -junto a la coherencia y a la confiabilidad necesarias en cual-
quier clasificacin- claridad en la formulacin de los trminos para un am-
plio espectro de clnicos. ~
La psicopatologa del beb se alimenta de conocimientos que no cesan de
afinarse y transformarse, al mismo tiempo que se difunden entre los practi-
cantes de diversas disciplinas. La apertura a los cambios, dentro de una fle-
xibilidad evolutiva, es inherente a las clasificaciones. As, los conocimientos
actuales sobre la interaccin, el funcionamiento psquico del lactante y la
idea de riesgo, me han llevado a modificar una nomenclatura anterior (1978)
para hacer una proposicin nosogrfica nueva (1984) [23].
Los ejes de esta clasificacin son cuatro: 1] la expresin clnica; 2] las es-
tructuras interactivas y/o mentales; 3] las influencias etiolgicas y/o asocia-
das; 4] la evaluacin del riesgo.
Es necesario separar los ejes clnicos, etiolgicos y estructurales porque,
por una parte, un mismo sndrome puede deberse a causas diferentes (por
ejemplo, un retardo en el desarrollo debido a etiologas tan diversas como un
dao cerebral, la carencia afectiva o un problema de personalidad), y por la
otra, una misma circunstancia etiolgica puede dar lugar a numerosas va-
riedades de expresin patolgica (por ejemplo, un defecto relacional crnico
del apego puede provocar manifestaciones tan distintas como un problema
psicosomtico, un retraso en el desarrollo, un desorden del humor o un dis-
turbio de la personalidad); finalmente, un mismo sndrome puede deberse,
segn el caso, a estructuras variadas. Volvemos a encontrar esta confirma-
cin a cada paso en la clnica psiquitrica del lactante. Una anorexia puede
ser de naturaleza oposicional, fbica, depresiva o psictica.
216 LON KREISLER SEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 217
c] Influencias econmicas y/o socioculturales
CLASIFICACIN DE LA PSICOPATOLOGA DE LA PRIMERA EDAD 3.3. Segn la cronologa de la patologa
(L. Kreisler) Ej.: Fase primaria
(Propuesta de 1984, completada) Periodo anacltico
Fase terminal de la primera edad
Eje nm. I. Referencia clnica de base
l. Problemas del desarrollo Eje nm. IV. Referencia al riesgo
la. Problemas globales 4.1. Grado de gravedad
Ej.: retardo, aceleracin ... Ej .: variacin normal, disturbio reactivo, alto riesgo, riesgo medio o bajo ...
lb. Problemas electivos que tocan, por ejemplo, el lenguaje, la adaptabilidad, la 4.2. Naturaleza del riesgo
sociabilidad ... a] Inherente a la forma clnica
le. Desarmonas del desarrollo Ej.: somatizacin severa, retardo global del desarrollo, desarmona psicomotriz ...
2. Problemas de expresin psicomotriz y conductual b] Inherente a la estructura interactiva o mental
2a. Actividades motrices repetitivas Ej .: problema psictico, desorganizacin estructural, incoherencias de la
Ritmias (ej.: balanceos del cuerpo, movimientos cefalgiros, spasmus nutans...) relacin ...
2b. Desviaciones psicomotrices globales c] Debido a las influencias etiolgicas propias del nio o de su ambiente
Inercia, hiperactividad, hiperquinesia Ej.: parlisis cerebral, neonatologa de riesgo, toxicomana materna, familia de
Anomalas tnicas: hipertona, hipotonicidad, paratona ... riesgos mltiples ...
Retardos, debilidad motriz, dispraxia
2c. Desarmonas psicomotrices
3. Problemas de expresin somtica Comentarios
3a. Patologa psicosomtica
3b. Problemas conversivos precoces l. El eje nm. I agrupa las modalidades de la expresin clnica que fueron detalladas
3c. Consecuencias fsicas de comportamientos anormales del propio nio (ej.: auto precedentemente bajo la rbrica de la semiologa.
mutilaciones) o de su entorno (ej.: maltrato) 2. La referencia estructural rene las variedades patolgicas de los funcionamientos
3d. Falso problema somtico interactivos y mentales.
2.1. En las fases ms precoces del desarrollo, slo las variedades patolgicas de la
Eje nm II. Referencia estructural interaccin se prestan a ser inscritas en datos estructurales.
2.1. Segn los disfuncionamientos de las interacciones 2.2. Desde el fin del primer ao es posible discernir los comportamientos y las mo-
Insuficiencia dalidades interactivas suficientemente explcitas para indicar los comportamien-
Ej.: relacin materna desprovista de aportes libidinales, carencia de estmulo ... tos de tipo depresivo, neurtico, psictico o deficitario.
Sobrecarga 3. La nomenclatura etiolgica (eje nm. III) nos sugiere lo siguiente:
Ej.: exceso de excitacin, sobreestmulos, apremio ... 3.1. Reaviva las controversias doctrinales, acenta las divisiones entre los factores
Discontinuidad orgnicos, psicolgicos y psicosociales, expone a los riesgos que ha sealado y se-
Ej .: incoherencias cualitativas o cuantitativas de la investidura ... ala an la psiquiatra del nio:
2.2. Segn los disfuncionamientos psquicos una concepcin lineal de la etiologa;
Ej.: Problema ansiofbico la confusin de los niveles etiolgicos y psicopatolgicos;
Depresin, sndrome-:lel comportamiento vaco, estado de excitacin la intencin explicativa que dan a los fenmenos mentales los mecanismos fi-
Psicosis siopatolgicos, los neuromediadores, las acciones medicamentosas.
Sndrome deficitario 3.2. La notacin etiolgica es pocas veces simple. As, una condicin que no deja de
ser sorprendente -como la prematuridad- puede ser puramente contingente, y
Eje nm. m. Referencia a los factores etiolgicos o asociados una misma condicin puede introducir una gran diversidad patognica. As, la
3.1. Influencias orgnicas prematuridad hace invertir por separado y/o conjuntamente las caractersticas
Ej .: mongolismo, mixedema, fenilcetonuria ... propias del beb prematuro, las circunstancias (aislamiento, cuidados intensi-
3.2. Influencias del ambiente, psicolgicas y psicosociales vos ... ), los desvos de la implicacin materna, las repercusiones psicolgicas sobre
a] Incidencias patgenas en la biografa del nio los padres, etctera.
Ej.: guardias mltiples, hospitalizaciones, maltrato ... Esta complejidad nos ha llevado, con Soul, a un intitulado alternativo de esta
b] Incidencias familiares referencia "Factores etiolgicos o asociados".
Ej.: psicopatologa parental, estructura familiar patgena ...
218 LON KREISLER SEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 219
3.3. La precisin cronolgica de la eclosin y del desarrollo de la patologa es un CONCLUSIN
dato etiolgico de importancia. Una modalidad interactiva o mental, un problema
somtico o del desarrollo slo adquieren sentido cuando son confrontados luego de Una visin nosolgica no es un fin en s mismo, sino un medio de comunica-
un periodo evolutivo. La notacin cronolgica est sometida a grandes diferencias cin. Sera falsa si desembocara en una divisin de la patologa del lactante
segn las perspectivas del observador y el objeto de la investigacin: los aspectos
dentro de espacios confinados, y fuente de desviaciones si se erigiera en mo-
cognoscitivos, la evolucin psicoafectiva, la gnesis de la relacin objeta!, la sepa-
delo clnico, comprometida en una confusin metodolgica entre dos procedi-
racin-individuacin, el apego ... sin omitir las etapas de la maduracin neurobio-
lgica precoz. mientos muy diferentes tanto en sus fines como en sus medios tcnicos.
Recordemos a ttulo indicativo nuestra seleccin de los periodos divididos por Estas reservas no son todas negativas: el esfuerzo de clasificacin que se le
los ejes de la fase neonatal, el tercer mes, el noveno mes y el decimoctavo mes impone al clnico en ltima instancia puede llevarlo a un anlisis crtico de
para la patologa psicosomtica. El trmino de la primera edad se ha fijado con- su proceder as como a una formulacin ms precisa de su pensamiento en
vencionalmente a los 36 meses. la sntesis de la observacin. Permiten una apertura a una gran ambicin de
4. La evaluacin del riesgo en el primer ao tiene una influencia de un peso particu- la psiquiatra del lactante; llenar la fosa que separa interaccin observable e
lar para la prevencin. Al trmino de una investigacin no es raro que nuestra con- interaccin fantasmtica: nivelar la separacin entre comportamiento y ela-
viccin est mejor afirmada acerca de la gravedad de un desorden o de una situa- boracin mental del comportamiento.
cin que en el diagnstico. Estas y otras razones son determinantes para introducir
en la clasificacin una categora de datos que incluyan la estimacin del riesgo.
Muchas reflexiones se han organizado estos ltimos aos alrededor del riesgo psi-
BIBLIOGRAFA
quitrico en el nio, como dan fe de ello los mltiples encuentros en importantes
publicaciones acerca de L'enfant a haut risque psychiatrique [3]. Galenson y R . Tyson (comps.), Nueva
[l] Ajuriaguerra, J., de, Manual de psiquia-
Las investigaciones ms profundas acerca del riesgo psiquitrico del nio pe- tra infantil, Barcelona, Masson. York, Basic Books, 1983, pp. 347-362.
queo provienen de documentos relacionados con la prevencin mdico-psicosocial [2] Anders, T.F. y R. Emde "Classification of [9] Bruner, J.S., "Early social interaction
precoz [34] . As se han establecido las listas de "intermitencias" del riesgo: las mu- relationships. Problems and conceptos", and Janguaje acquisition", en Studies en
tilaciones, la prematuridad, la carencia, la edad de la madre, las situaciones fami- Xle Congrs international de l'Asoccia- infant-mother interaction, Londres,
liares o sociales desfavorables ... Una lista de datos como la anterior se expone a tion Internationale de Psychiatrie de Schaffer, Academic Press, 1977.
los inconvenientes ya enunciados acerca de la acumulacin de informaciones hete- l'Enf'ant et de l'Adolescent, 5-1-4. Pars, [10] Brusset, B., "De la pratique clinique a
rogneas. Por esto la precisin del riesgo gana si es analizada y clasificada segn ESF, 1986. la statistique", en Psychiatrie de l'En -
[3] Anthony, E.J., C. Chiland y C. Kouper- fant, 1979, 22, 2: 519-530.
los ejes utilizados para el diagnstico: 1] la forma de la expresin clnica; 2] las es-
tructuras interactivas y mentales; 3] las influencias etiolgicas patgenas y/o aso- nik, L'enf'ant a haut risque psychiatrique, [11] Call, ,J.D., "Toward a nosology of
PUF, 1980, 550 pp. psychiatric disorders in infant", en Fron-
ciadas, propias del nio o inherentes a las condiciones externas. tiers of' Infant Psychiatry, J. Call, E. Ga-
[4] Auzias, M. y J., de Ajuriaguerra, "Contri-
Interviene, adems, una apreciacin cuantitativa, por ejemplo: variacin nor- butions a l'ontogenese de l'equilibration", lenson y R. Tyson (comps.), Nueva York,
mal; problema reactivo (con las precisiones que se aaden a la idea de "reaccin" en Neuropsychiatrie de l'enf'ance, 1981, Basic Books, 1983, pp. 117-128.
en psicopatologa); riesgo dbil o medio, alto riesgo. Anders y Emde [2], en su cla- 30: 135-151. [12] Cosnier, J., "L' thologie et l'pigenese
sificacin relativa a las relaciones precoces entre madre e hijo, introducen una no- [5] Auzias, M. y J. de Ajuriaguerra, "Le pla- interactionelle du phnotype comporte-
cin cuantitativa ligada implcitamente al riesgo cuando distinguen: 1] los simpleA neur, comportement posturo-cintique mental", en Neuropsychiatrie de l'Enfan-
azares vinculados a los ajustes del desarrollo normal; 2] las vicisitudes de la rela- au cours de la priode prlocomotrice ce, 1982, 30, 4-5: 277-278.
cin con riesgo de llna patologa ulterior; 3] los desrdenes de la relacin incluidos chez le nourrison", en Psychiatrie de l' [13] Greenberg, N.A., "Comportement atypi-
Enfant, 1980, xxm, 2. que de l'enfant en bas ilge", en L'enf'ant
en una patologa ya instalada.
[6] Auzias, M., I. Casati y J. de Ajuriague- et sa f'amille, E.J. Anthony y C. Douper-
Los problemas del nio vulnerable y del riesgo se desarrollarn ms adelanto nik (comps.), Pars, Masson, 1970, pp.
rra, "Attennances posturo-cintiqus en
(cf. cap. 34). 76-108.
supination chez le nourrisson de quatre
a sept mois", en Neuropsychiatrie de [14] Greenspan, S.I. y A.F., Lieberman, "In-
l'Enfance, 1986, 34, 8-9: 347-369. fants, mothers and their interactions: a
17] Brazelton, T.B., Neo-natal behauioral as- quantitative clinical approach to deve-
sess ment scale, Londres, Heinemann, lopmental assessment", en The course of
1973. life, S .L. Greenspan y G.H. Pollock
181 Brazelton, T. B., "Assessment techniques (comps.), vol. I, US Adelphi, Institute of
for enhancing infant development", en Mental Healt, 1980, pp. 271-310.
Ji'rontiers of Infant Psychiatry, J.Call, E. [15] Greenspan, S.I., "Psychopathology and
220
adaptation in infancy and early child-
hood", en Principies of clinical diagnosis
and preventive intervention, Nueva York,
International University Press, 1981.
[16] Group for the advancement of psy-
chiatry, "Psychopathological disorders in
chilhood, theoretica l considerations and
proposed classification", en GAP Report
nm. 62, Nueva York, Group of the Ad-
vancement of Psychiatry, 1966.
[17] Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, L'en-
fant et son corps. tudes sur la clinique
psychosomatique du premiere age, Pars,
4a. ed., PUF, 1987.
[18] Kreisler, L., El niiio psicosomtico, Bue-
nos Aires, Abril.
[19) Kreisler, L., "Psychopathologie du pre-
mier age. Bases cliniques. Regroupement
nosographique", en Reu. Neuropsychiat.
lnfant., 1978, 26, 5-6: 237-255.
[20] Kreisler, L. y B. Cramer, "Sur les bases
cliniques de la psychiatrie du nourris-
son", en Psychiatrie de l'Enf'ant, 1981,
24, !: 233-263.
[21] Kreisler, L. y B. Cramer, "Infant psy-
chopathology, Guidelines of examina-
tions. Clnica) groupings. Nosological
propositions", en Frontiers of Infant
Psychiatry, J.Call, E. Galenson, R. Tyson
(comps.), Nueva York, Basic Books,
1983, pp. 129-135.
[22) Kreisler, L., "Le comportement vide et
le vide dpressif, deux conditions de vul-
nrabilit psychosomatique majeure", en
Neuropsychiatrie de l' nfance, 1982, 30,
4-5: 296-301.
[23] Kreisler, L., "Problemes spcifiques de
classification en psychiatrie dans le pre-
mier age. Propositions nosographiques
nouvelles", en Conf'rontations Psychiatri-
ques, 1984, 24: 221-250.
[24] Lebovici, S., "La classification des trou-
bles mentaux", en Trait de psychiatrie
de l'enfant et de l'a.dolescent, S. Lebovici,
R. Diatkine y M. Soul (comps. ), tomo 111,
Pars, PUF, 1985, pp. 563-589. [Tratado
de psiquiatra del nio y del adolescente,
Madrid, Biblioteca Nueva, 1988].
[25) Le:fevre, J ., S. Lebovici y Ph. Jeammet,
"L'application de la nouvelle classifica-
tion amricaine dite DSM III a la psychia-
trie de J'enfant et de l'adolescent", en
LON KREISLER SEMIOLOGA Y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL NIO MUY PEQUEO 221
Psychiatrie de l'Enf'ant, 1983. psychoanalytic Stu.dy of'the Child, Nueva Psychiatry, J .Ca ll , E. Galenson y R.
[26] Massie, H.N. y B.K. Campbell, "The York, International Press, 1946, 2, pp. Tyso n (comps.), Nueva York, Basic
Massie-Campbell scale of mother-infant 313-342. Books, 1983, pp. 74-85.
attachment indicators during stress (AIDS [37] Stern, D.N. y R.K. Bernett, S. Spieker, [38) Thomas, A.D. y S. Chess, The dynamic
scale)", en Frontiers of' Infant Psychiatry, "Early transmission of affect. Sorne re- of psychological development, Nueva
J. Call, E. Galenson y R. Tyson (comps.), search issues", en Frontiers of Infant York, Bruner/Mazel, 1980.
Nueva York, Basic Books, 1983, pp. 294-
412.
[27] Mises, R., "Problemes nosologiques
poss par Ja psychose de J'enfant", en
Psychiatrie de l'Enfant, 1968, 11, 2: 493-
512.
[28] Mises, R. y Ph. Jeammet, "La nosogra-
phie en psychiatrie de J'enfant et de l'ado-
Jescent", en Conf'rontations Psychiatri-
ques, 1984, 24: 251-272.
[29) OMS, S. Lebovici, R. Diatkine, M. Rutter,
R. Mises, C. Doupernik y R. Sadoun, "La
classification des troubles en psychiatrie
de J'enfant", en Psychiatrie de l'Enf'ant,
1968, 11, 2: 468-570.
[30] Rosenfield, A.G., "Clinica l use of the
Bailey test of infant development for
diagnostic of developmental dysfunction
in very low birthweight infants", en
Frontiers of'lnfant Psychiatry, J. Call, E.
Galenson y R. Tyson (comps.), Nueva
York, Basic Books, 1983, 388-393.
[31) Rutter, J., D. Shaffer y M. Shepherd,
Classif!cation. mu.ltiaxial des trou.bles
psychiatriques de l'enf'ant, Ginebra, OMS,
1975.
[32) Sauvage, D., Autisme du. nourrisson et
du jeune enfant (0-3 aos). Signes prco-
ces et diagnostic, Pars, Masson, 1984.
[33) Siro], F., "Etude statistique des diag-
nostics cliniques en psychiatrie de l'en-
fant", en Psychiatrie de l'Enf'ant, 1979,
22, 2: 585-593.
[34] Soul, M., "Le recueil des donnes et
des lments du diagnostic en psychia-
trie d e l'enfant et du nou rrisson. S a
systmatisation en 1979", en Psychiatrie
de l'Enfant, 1979, 22, 2: 585-593.
[35) Stanley, l. y S.I. Greenspan, Nover,
R.A., "A developmental diagnostic ap-
proach for infants, young children and
their families", en Early Child Develop-
ment and Care, 1984, 16: 85-148.
[36] Spitz, R., "Anaclitic depression. An in-
quiry into the genesis of psychiatric co-
ndi tion in early childhood", e n Thl'

23. LA DEPRESIN DEL LACTANTE
LON KREISLER
La depresin del lactante no deja de provocar nuestro ms vivo inters por
un conjunto de razones de las que ninguna es determinante: su frecuencia,
real y peligrosa; las condiciones contemporneas de su acaecimiento; la di-
versidad de sus formas que incita a un afinamiento de la semiologa; una
mejor penetracin de sus mecanismos, gracias a nuestros actuales conoci-
mientos relativos a las interacciones precoces y a la psicopatologa del lac-
tante, a las que a su vez aporta enriquecimientos; las amenazas somticas
que implica, esclarecidas por las concepciones psicosomticas modernas; y
las discusiones tericas que suscita y que dan al clnico de la primera infan-
cia la oportunidad de asistir a la eclosin y al desenvolvimiento de un desor-
den, con frecuencia planteado como modelo del fenmeno depresivo.
LA DEPRESIN ANACLTICA [20]
La depresin del beb fue revelada a la psiquiatra por la magistral descrip-
cin de Spitz, en los aos 1945-1946. El trmino "anacltico" que atribuye a
este desorden hace referencia al apuntalamiento del primer desarrollo en la
relacin materna, y subraya su causa, que es una ruptura del vnculo objetal.
El estudio reposa en la observacin continua, desde su nacimiento, de 123
nios de una guardera anexada a una institucin penitenciaria para jve-
nes delincuentes. En esta cohorte, 23 de ellos de entre seis y doce meses de
edad, tenan una depresin severa y 26 sufran formas depresivas menos
acentuadas. La ruptura se haba producido entre las edades de seis a ocho
meses, luego de una relacin muy constante con sus madres, quienes hasta
ese entonces les haban otorgado cuidados exclusivos. A falta de una relacin
materna sustitutiva encontrada en la institucin, slo el regreso de la madre
poda cortar el transcurso de la depresin, pero a condicin de que el contac-
to fuera restablecido dentro de un plazo menor a los tres meses; sin lo cual,
el riesgo evolutivo era el de los desrdenes mentales del hospitalismo, des-
critos en otra publicacin [20]. No menos preciso era el desarrollo cronolgico
del sndrome. Al rompimiento del vnculo materno suceda una exasperacin
dramtica de la angustia en el octavo mes, gritos y llanto, rechazo del am-
biente, perturbaciones del apetito y del sueo; y luego una fase de repliegue
[222)
LA DEPRESIN DEL LACTANTE 223
en la tristeza, gemidos lastimeros, privados de las vocalizaciones habituales
del beb que protesta o se queja; y finalmente, el aislamiento en una indife-
rencia pasmada, la ausencia de respuestas a los estmulos, la cada del co-
ciente de desarrollo y la multiplicacin de las enfermedades fsicas. As, es
posible distinguir en este desarrollo [1, 2, 17]: primero un periodo activo de
protesta (consecuencia traumtica inmediata a la ruptura), luego uno de de-
sesperacin y de hundimiento en el repliegue; y finalmente una entrada en
la fase de indiferencia depresiva.
Este breve repaso no nos exime de leer en su integridad la descripcin de
Spitz, modelo de una metodologa clnica. sta tiene un lugar histrico en la
fundacin de la psiquiatra del lactante, un poco despus de la revelacin del
autismo precoz (Kanner, 1943). El conocimiento de la patologa de la falta de
los cuidados maternos [2] habra de dar un impulso singular a la psiquiatra
infantil, y modificar mundialmente la poltica de ubicacin y de cuidados ins-
titucionales de los nios pequeos. La obra de Spitz ha sido, para muchos, la
que promovi la relacin de objeto en el seno del psicoanlisis.
Hay que hacer una precisin previa para deshacer una "ambigedad fun-
damental que pesa sobre el estudio de las depresiones infantiles" [16]. La de-
presin del lactante se presta a lecturas radicalmente distintas segn se
considere:
la patologa depresiva, basada en la observacin clnica de la psiquia-
tra infantil;
el desarrollo normal en el que la posicin depresiva ha sido elevada por
Melanie Klein a la altura de un suceso estructurante fundamental, en
el transcurso del segundo semestre; la confusin entre estos dos niveles
es perjudicial, y Spitz ha denunciado de entrada los riesgos de asimila-
cin entre la posicin depresiva de Klein y la depresin anacltica, que
lejos de ser constructiva es altamente desorganizante [19].
la respuesta depresiva es una reaccin humana de base frente a suce-
sos penosos, como la han desarrollado Sandler y Joffe [18].
Es en este ltimo rubro en el que describimos fenmenos depresivos muy
precoces y las respuestas depresivas del nio pequeo frente a las enferme-
dades y el dolor fisico.
DEFINICIN Y ANLISIS SEMIOLGICO
Una descripcin de la enfermedad depresiva del beb, por muy imparcial
que se proponga ser, no puede permanecer totalmente "inocente", ni al abri-
g-o de influencias conceptuales que alcanzan a las mismas definiciones. La
de presin del lactante es un desorden tmico de evolucin aguda o subaguda,
224 LON KREISLER
cuyo determinismo electivo es una ruptura prolongada del vnculo materno
y el componente mental esencial, y una atona afectiva que priva al beb de
sus apetencias vitales. La edad electiva de su desarrollo es entre los seis y
los dieciocho meses, en plena construccin de la relacin de objeto.
Las descripciones clsicas, siempre actuales, pudieron completarse con
las variantes psicoclnicas que incitan a afinar la semiologa de la depresin
precoz. Los ajustes han sido sobre todo obtenidos de la clnica psicosomtica
del lactante [11, 12].
La entrada en la depresin se hace tras un periodo preliminar de angus-
tia de la separacin exacerbada hasta lo patolgico por la ruptura traumti-
ca, como se muestra en las descripciones histricas ya evocadas. En las cir-
cunstancias actuales, donde la separacin es menos radical, la angustia no
es siempre tan flagrante. Pero est siempre presente, modulada con base en
las circunstancias presentes y anteriores. Todo sucede como si la depresin
fuera la continuacin de una angustia agotada por su desbordamiento.
La depresin del lactante no tiene una expresin unvoca. Sus variaciones
dependen del grado de intensidad de la perturbacin, de su duracin, de la
edad del nio(a) y de las condiciones etiolgicas. Las formas ms severas re-
curren a designaciones como el estupor, el embotamiento o el anonadamiento
mental; el nio se sienta inmvil o se acuesta con el cuerpo ovillado, est
vuelto de espalda, el rostro fijo, con una rigidez glacial, la mirada vaca, como
sordo y ciego a su entorno. Por otra parte, existen expresiones menos eviden-
tes; la dificultad para reconocerlas puede tener que ver, simultnea o separa-
damente, con lo dbil de los sntomas, con el camuflaje de una patologa so-
mtica que la enmascara, o con circunstancias familiares o sociales que la
ocultan. Subrayemos la posibilidad de que la depresin evolucione por acce-
sos, largos o breves, evidentes o discretos; su severidad se hace patente por
las desorganizaciones psicosomticas que son con frecuencia las que la reve-
lan [10].
La diversidad de estas formas no merma en nada la unidad de la enfer-
medad depresiva del lactante, cuyos elementos esenciales son: 1] atona t-
mica; 2] inercia motora; 3] pobreza de la comunicacin interactiva; 4] vulne-
rabilidad psicosomtica.
La atona tmica. L~ sntomas ms estrujantes se encuentran en las modifi-
caciones del comportamiento que contrastan con el aspecto anterior del nio,
quien muestra ahora indiferencia, una indiferencia triste, sin quejidos ni l-
grimas, depresin fra, depresin blanca, podramos decir. Las descripciones
de la literatura estn con frecuencia falseadas por la evocacin de la depre-
sin vivida por el adulto, cuando se habla de desolacin, de angustia depresi-
va o de ansiedad, las cuales pertenecen a la fase prodrmica del sndrome y
no a la depresin misma. La depresin del beb es una atimia global, ms
prxima a la indiferencia que a la tristeza. Lo propio de la semiologa depre-
siva del nio pequeo es ser negativa. Presenta "al revs", podramos decir,
LA DEPRESIN DEL LACTANTE 225
la esencia misma de las apetencias vitales del nio saludable: el apetito no
slo para nutrirse, sino para ver, escuchar, sentir, ejercer sus sentidos en
todos los terrenos, moverse, conocer, funcionar y progresar.
La inercia motriz. La lentitud depresiva es constante, aunque de grado va-
riable, y sera preferible que fuera el objeto de evaluaciones codificadas,
como se ha hecho con la disminucin gradual de la depresin adulta [24]. La
inercia depresiva infiltra el comportamiento mediante una monotona que
contrasta con la flexibilidad de las conductas del beb normal en su infinita
variedad de movimientos. La mmica es pobre, la movilidad corporal como
gelatinosa, haciendo notar que la rigidez afecta sobre todo el tronco y la raz
de los miembros, ms que las extremidades manuales y digitales relativa-
mente ms mviles. Disminuyen las iniciativas psicomotoras, y la respuesta
motora a las solicitaciones se hace ms dbil. De esto puede resultar una de-
clinacin de las adquisiciones hasta hacer creer a veces en una regresin de-
ficitaria. Spitz menciona una baja del cociente de desarrollo, y en apoyo de
esto cita cifras catastrficas. Esta formulacin es ambigua porque la prdida
de adquisiciones psicomotrices es slo aparente, como lo demuestra la "dra-
mtica" rapidez de la reversibilidad cuando se sale de la depresin.
Las conductas alimentarias se contagian de esta inercia. La prdida del
upetito es un sntoma comn en todos los nios, dice Spitz. La anorexia de-
presiva del lactante es del tipo de la anorexia de inercia marcada con el sello
de la pasividad [10, 11]. Al hallarse privado de las manifestaciones de ham-
bre, el beb se defiende sin fuerza contra el alimento, en el transcurso de co-
midas tristes, impuestas, que muchas veces se terminan con un rechazo des-
bordado. Las reacciones frente a la coaccin alimentaria son silenciosas o se
reducen a gemidos quejumbrosos. La conducta anorxica est duplicada por
un desinters en las actividades autoerticas orales, incluida la succin de la
mama y el pezn, de los que parece no saberse servir; a veces uno se ve obli-
g-ado a recurrir a la alimentacin con cuchara. Las dificultades alimentarias
pueden llegar a constituir un problema psicosomtico central [11].
A la uniformidad monocorde de los comportamientos se aade una tenden-
;ia repetitiva que est en el primer plano de la semiologa depresiva del nifi.o
pequeo. Una nia de 18 meses se pasaba en el hospital largos ratos sin
hacer nada o medio jugando. Los intentos de acercamiento producan un
g-csto con la mano que sealaba la puerta con una repeticin mecnica. En
otro tiempo cargado de llamado y de desamparo, est e gesto se haba extingui-
do y automatizado [10] . Estos nios pueden mostrar un verdadero inters por
los juegos, pero sus actividades ldicas son montonas, repetidas en sus se-
cuencias, desprovistas de mat eria imaginaria y fantsmtica.
La repeticin depresiva del beb se distingue sin dificultad tanto de los
dstereotipos psicticos como de los ritos de tipo obsesional.
Ui pobreza interactiva; el debilitamiento. La observacin del nio en una si-
226 LON KREISLER
tuacin de int~raccin muestra una merma de las iniciativas y las respues-
tas a las demandas. El anlisis en video de los comportamientos revela uno
por uno los fracasos de la comunicacin. Su evidencia surge cuando se com-
paran los comportamientos interactivos notados durante y despus de la
descompensacin depresiva. La ruptura de la comunicacin se agrava dada
la reaccin de quienes estn en el entorno, pues se sienten desamparados y
fcilmente desanimados por la indiferencia del nio. Uno de los aspectos
ms sugerentes de la semiologa interactiva lo proporciona la mirada del
nio deprimido en sus variantes temporales: la fijeza impresionante sin par-
padeos, el desvo fugitivo ante el acercamiento o la toma en brazos, la expre-
sin penetrante de una vigilancia glacial y, un instante despus, el regreso a
la vacuidad depresiva, extraa e inquietante.
La desorganizacin psicosomtica. La clnica psicosomtica es, sin ninguna
duda, el lugar de encuentro ms frecuente del clnico con la depresin de la
primera edad. Como esto se expone en los captulos siguientes, aludiremos
aqu slo a las conclusiones: 1] en la lactancia, como en todo periodo de la
vida, la depresin aparece como un proceso importante de la desorganiza-
cin psicosomtica; 2] las formas de la somatizacin presentan una gran va-
riedad que va desde las ms comunes (rinofaringitis, bronquitis, diarreas)
hasta las ms severas, y pueden atacar todos los sistemas; 3] las depresiones
generadoras de la somatizacin son de intensidad variada: desde el gran
anonadamiento depresivo hasta las formas borrosas y camufladas, incluyen-
do los pasajes depresivos que ritman la evolucin de ciertos nios, con un
riesgo de enfermedad no menos importante.
Los elementos semiolgicos esenciales en los que se apoya el diagnstico
de las formas camufladas o poco acentuadas son las modificaciones del com-
portamiento que contrastan con el aspecto anterior del beb. A este dato cro-
nolgico fundamental se aaden: la desaparicin de la angustia ante el ex-
trao; la conservacin de un inters relativo por los objetos inanimados en
detrimento del contacto con las personas; la monotona de las actividades,
inscritas en el circuito de la repeticin. La atona depresiva es a veces difcil
de distinguir de la astenia. Esta discriminacin es tanto ms delicada cuan-
to que puede tratarse de una astenia depresiva presente en la lactancia
como en otras edad~.
LAS CONDICIONES ETIOLGICAS
La depresin del lactante casi no existe ya bajo la forma dramtica en la que
nos la han revelado las condiciones institucionales. Sin embargo, podra re-
surgir si la vigilancia se relaja. La atencin se ha centrado ms bien en las
consecuencias de frustraciones precoces y graves en el medio familiar. Conw
LA DEPRESIN DEL LACTANTE 227
secuencias que a veces son evidentes y que se inscriben en la patologa del
nio gravemente abandonado o vctima de maltratos, y a veces latentes y di-
simuladas. En un segundo plano de condiciones que parecen encontrar justi-
ficaciones materiales, se perfilan personalidades parentales patgenas y con
graves fallas de la funcin materna.
La separacin sigue siendo un factor importante en la depresin del lac-
tante, pero no es la nica forma de ruptura patgena. Muchas depresiones
sobrevienen con el contacto de una madre fsicamente presente pero mental-
mente ausente. Las circunstancias de esto son diversas. Es especialmente
sorprendente la frecuencia de la depresin infantil en ambientes donde hay
un duelo o una descompensacin depresiva de la madre. La muerte de al-
guien cercano durante el embarazo y la perinatalidad letal surgen con una
frecuencia significativa; el deceso de un recin nacido, un nio muerto in
utero, la interrupcin de un embarazo ... La deteccin de estas circunstancias
es un punto crucial de la accin teraputica. El hundimiento depresivo de la
madre produce un cambio brutal y verdaderamente mutativo en la interac-
cin . Una relacin rica, feliz, activa, viva, es sustituida por intercambios po-
bres, tonos, muertos. A partir de ah se entra en un ciclo de transacciones
negativas entre dos participantes deprimidos. No debemos olvidar el papel
que desempea aqu el nio, cuya apata desanimante slo puede alimentar
la depresin de esta mujer, herida en lo ms vivo de sus culpabilidades de-
presivas y de sus capacidades "maternas. Esta doble vertiente aparece clara-
mente en el transcurso de las psicoterapias conjuntas madre-beb cuando
las madres atraviesan por una situacin de duelo [12].
La interaccin fantasmtica de la madre depresiva introduce una insufi-
ciencia relacional cualitativa y cuantitativa.
Existen condiciones predisponentes? Era clsico admitir que la depresin
atacaba electivamente a los nios cuyos vnculos de compromiso eran antes
muy fuertes, es decir aquellos que eran muy amados. Esta circunstancia
dista mucho de ser constante si se observa con cuidado la calidad interactiva
anterior. As, frecuentemente se descubren intermitencias imprevisibles que
han roto la continuidad de la relacin, rupturas cualitativas del compromiso
o insuficiencias de ste. Una observacin de mericismo involucraba a una
madre obsesiva que, imbuida de los principios rgidos de puericultura en ese
entonces en boga, infliga a su beb un modo de vida casi ritualizado y de
cuidados perfectos en cuanto a la higiene y al equilibrio alimentario. Una se-
paracin breve y banal a la edad de nueve meses provoc en el nio una
gran depresin anacltica, al mismo tiempo que mericismo [9]. Contraria-
mente, las razones de vulnerabilidad pueden encontrarse en condiciones ca-
racterizadas por un exceso de excitacin, como lo hemos observado en bebs
invadidos por comportamientos ansiofbicos graves en la madre.
228 LON KREISLER
FENMENOS DEPRESIVOS MUY PRECOCES
En un estudio entre 20 bebs, cuya madre haba atravesado por una depre-
sin post-partum, T. Field descubre a la edad de cuatro meses "un comporta-
miento del estilo de la depresin" en espejo a la depresin materna [6).
Tiene uno derecho a hablar de enfermedad depresiva cuando se trata de
lactantes de una edad muy inferior a los seis meses, afectados por un com-
portamiento que se puede calificar, con toda razn, de depresivo: el rostro in-
mvil, ausencia de risa o sonrisa, lentitud de gestos, pobreza de vocalizacio-
nes, desvo de la mirada, ausencia de respuesta postura! de anticipacin a la
toma en brazos, desgaste de las conductas de competencia? Estas observa-
ciones no ponen en tela de juicio las propuestas fundamentales de Spitz, re-
ferentes a la gnesis de la depresin que ataca al nio que ha franqueado el
estadio del segundo organizador, pero plantean el problema de los fenme-
nos depresivos primarios. Podran ser del orden de la respuesta depresiva
ms que verdaderas depresiones.
As, la respuesta depresiva aparece como un fenmeno de gran precoci-
dad. La famosa situacin interactiva artificial [21) en la que la madre ofrece
una mmica impasible a las solicitaciones de su beb, y que se descompone
en seguida en una mmica depresiva, podra ser un esbozo extremadamente
precoz de la respuesta depresiva.
A propsito de las consecuencias en los bebs de las depresiones en madres j-
venes
La depresin de la madre puede tener expresiones variables; puede tratarse de una
depresin crnica muy anterior al embarazo. Si el beb no llega a desencadenar en
su madre la felicidad de la maternidad, esta depresin no puede tener ms que con-
secuencias desfavorables para el nio.
Entre las depresiones posteriores al parto hay que describir la que aparece ense-
guida, la que 'aparece generalmente unos das despus del parto, la que es muy fre-
cuente sin ser consta.nte; la llamada blue depressio'n permiti decir a Winnicott que,
felizmente, gracias a ell las madres estaban locas por sus h'ijos. Las depresiones
pospuerperales se asocian con frecuen'cia a sntomas caticos, y hacen difcil la prose-
cucin de la crianza pat a la madre, sin que se fome ninguna precaucin al respecto.
En cuant a las depresiones existenciales, ya sea que stas estn .ligadas a sucesos
recientes o a duelos no resueltos, o bien que .$ean provocadas por el estado no satis-
factorio del beb, sus eonsecuencias parecen ser variables:
..
quiz .el temperamento del beb desempee un papel en. la manera en quo
. reaccio:r;iala madr~ depresiva; ms valdra que dichoyap~l no fuera demsiado
fcil! (cf. caps. 4, 12, 18); '
T. Field ha n{ostrado qu la reaccin de desamparo del beb, a' quien su madro
presenta una cara impasible, es menos clara en los nios de madres realmenLo
deprimidas: quiz estn ms acostumbrados a la cara triste de su madre;
A. Guedeney (comunicacin oral) enumera los efectos posibles de la depresin
LA DEPRESIN DEL LACTANTE 229
materna de la siguiente manera: alteraciones posibles en la estabilidad de las
actitudes maternas: el maternaje puede tambin ser sobreestimulante e inco-
herente; el embotamiento afectivo perjudica la empata materna.
Una obra reciente resalta las consecuencias que tiene en el nio la depresin mater-
na (21 bis].
La respuesta depresiva a la enfermedad orgnica y al dolor
En la lactancia, como en toda edad, la depresin es una respuesta frecuente
ante la enfermedad fsica. Badoual, citado por Mazet, relat la gran frecuen-
cia de los estados depresivos en los lactantes hospitalizados por una intole-
rancia al gluten, por una desnutricin proteocalrica o por una carencia im-
portante de hierro [14]. El tratamiento especfico implicaba una mejora evi-
dente en el comportamiento general. Sin embargo, no es siempre fcil sepa-
rar los determinismos fsicos y psicolgicos, pues una depresin es una cir-
cunstancia decisiva en el desencadenamiento de la desorganizacin psicoso-
mtica. El ejemplo del kwashiorkor descrito por Collomb en el nio africano
es significativo a este respecto: la alianza de una desnutricin con un desin-
ters en el momento del destete origin una descompensacin depresiva de
alto riesgo.
Un aspecto muy diferente deJ problema es el que tiene que ver con los me-
canismos neuropsicolgicos de la enfermedad depresiva, incluidas las contro-
versias suscitadas por el "modelo biolgico de la depresin" [4).
El dolor fsico intenso y prolongado puede ser generador de depresin. Un
estudio reciente sobre el dolor en el nio canceroso revel su frecuente
desconocimiento, las dificultades que existen para evaluarlo cuantitativa-
mente y para discriminar entre estados dolorosos, angustiosos o depresivos
(cf. cap. 31).
Las formas evolutivas
La evolucin es tan diversa como las circunstancias. Existen formas agudas y
rpidas, que sorprenden al beb con un desinvestimiento brusco, y cuya vuel-
ta al estado habitual, gracias al reinvestimiento, nos sorprende. Otras, se
arrastran en una evolucin subaguda durante semanas o meses. Otras ms
transcurren intermitentemente, en accesos largos o breves como acabamos de
subrayar .
La evolucin est estrechamente relacionada con las posibilidades de re-
parar las condiciones patgenas. Su persistencia produce perturbaciones que
constituyen el captulo de la frustracin crnica. El modelo histrico es el del
hospitalismo de Spitz, pero los aspectos que se observan actualmente son
muy diferentes. Una de las consecuencias ms sugerentes de la insuficiencia
230 LON KREISLER
crnica del apego es "el comportamiento vaco" (10] (cf. cap. 34).
Sigue abierto el problema de saber si la experiencia de una depresin pre-
coz deja o no huellas en la personalidad. No son muchos los estudios que le
prestan atencin a esto. T. Field describe los comportamientos depresivos de
los lactantes que han sido vctimas de una patologa neonatal (prematuri-
dad, angustia respiratoria) [6].
De acuerdo con Widmayer [25], la investigadora emite la hiptesis de una
vulnerabilidad que los expondra a depresiones ulteriores. En los nios depri-
midos de edad escolar, encuentran una produccin significativa de un pasado
neonatal patolgico. Algunos estudios retrospectivos, basados especialmente
en el anlisis de adultos [7] y en las psicoterapias de enfermos somticos
(Marty, comunicacin verbal), apoyan la suposicin de un riesgo ulterior.
LOS FENMENOS MENTALES DE LA DEPRESIN DEL BEB: PROPOSICIONES TERICAS
La depresin nos pone en el corazn del problema central y difcil de la psi-
quiatra del lactante cuando sta se esfuerza en investigar, ms all de los
fenmenos clnicos observables, las desviaciones mentales que la determi-
nan. La depresin aparece como una ruptura desorganizante del funciona-
miento mental anterior.
Contempornea a la construccin de la relacin de objeto, entre el sexto y
el decimoctavo mes, sus caractersticas mentales ms visibles son tributa-
rias de los fenmenos psquicos inherentes a esta construccin. Las particu-
laridades interactivas del nio deprimido expresan una a una las fallas del
"funcionamiento objeta!", al mismo tiempo que la degradacin de las capaci-
dades fundamentales: la aptitud para reaccionar a las aferencias exteriores
y a los estmulos, la respuesta a las solicitaciones, la comunicacin, el ejerci-
cio de las iniciativas, el reconocimiento afectivo (en el sentido de Stern) ... A
estas desapariciones responden las de los funcionamientos psicoafectivos
fundamentales ligados al autoerotismo, la realizacin alucinatoria del deseo
-que es la capacidad del beb para encontrar, en ausencia de la madre, las
satisfacciones expetimentadas con su contacto- y la funcin de anticipacin
que est presente desde el tercer mes. El funcionamiento mental de la ato-
na depresiva se instala en un registro de extincin de los afectos, de disipa-
cin de las representaciones o de sus precursores genticos, de la prdida do
la capacidad alucinatoria del objeto, incapacidad que podra influir en toda
depresin, segn Lebovici (comunicacin oral).
Las reflexiones basadas en las correspondencias entre la depresin del
lactante y el bagaje mental depresivo del adulto slo han podido desembo-
car en callejones sin salida. Spitz fue el primero que expres este fracaso
tras una larga discusin comparativa entre la depresin anacltica y la me -
lancola, y subray que las correspondencias no son estructurales sino n i-
LA DEPRESIN DEL LACTANTE 231
camente de analoga clnica (19].
Existen las similitudes pero stas no estn en la elaboracin mental de-
presiva. Los estudios contemporneos suelen diferenciar, cada vez ms cla-
ramente, dos aspectos antes yuxtapuestos en los estados depresivos del
adulto, como sucede con la definicin clsica de Nacht y Racamier, cuya for-
mulacin enuncia, por una parte, "un estado de sufrimiento psquico acom-
paado de culpabilidad consciente, con una disminucin del sentimiento de
valor personal" y, por la otra, "un abatimiento no deficitario de la actividad
mental, psicomotriz a incluso orgnica".
Widlcher destaca el problema de la depresin del lactante en relacin
con aquello que l desarrolla en el adulto bajo el nombre de disminucin de-
presiva (23, 24] . Da una atencin particular al aspecto desvitalizado de las
personalidades depresivas. "La depresin anacltica, dice, nos obliga a recon-
siderar el esquema que se construye habitualmente. La depresin ya no apa-
rece como una tristeza patolgica, sino como una respuesta innata a una si-
tuacin catastrfica que viene a desorganizar todos los esquemas de activi-
dad y de intercambios que se desarrollan normalmente a partir de las inte-
racciones precoces entre la madre y el nio. Claro que se puede concluir en
que la depresin anacltica no es comparable a la del adulto, y tambin de-
ducir que el ncleo de la depresin no es la construccin mental compleja
observable en el adulto, pero la respuesta elemental que sera la depresin
anacltica constituira el prototipo infantil." As, el parentesco de la depre-
sin del beb con las de edades ulteriores no se limita al fenmeno primor-
dial que es la prdida del objeto (Freud, Duelo y melancola). sta cuenta en
la vertiente desvitalizada de toda depresin. "Uno de los efectos propios de
la depresin reside en una baja del nivel de actividad pulsional y una inhibi-
cin de las funciones del Yo. Encontramos aqu, bajo una iluminacin psicoa-
naltica, el importante problema planteado por la disminucin general de las
actividades en el transcurso de las depresiones" (Mises) [4].
La depresin esencial descrita por Marty ofrece similitudes, sin duda no-
tables. El lactante entra en la depresin luego de una fase premonitoria de
angustia, como el adulto penetra en la depresin esencial a travs de un pe-
r iodo de angustias difusas: "automticas, estas angustias difusas reprodu-
cen un estado arcaico de desbordamiento. No puede hacerse ningn trabajo
mental. El objeto fobgeno no est representado ni es representable" (13]. El
calificativo de "esencial" atribuido por Marty a este tipo de depresin especi-
fica "la reduccin de la timia depresiva a su esencia misma, que es el de-
rrumbe del vigor libidinal y de los instintos de vida". La depresin esencial
del adulto al igual que la atona depresiva del nio y del lactante [10] apare-
cen privadas de toda seal de elaboracin mental.
As hemos debido regresar a una idea clave de las concepciones del Insti-
tuto de Psicosomtica; la correspondencia entre la desorganizacin somtica
y el fracaso de la elaboracin mental, especialmente por la ausencia o el blo-
q uco de los afectos, de las representaciones y de la simbolizacin. En los dos
232 LON KREISLER
casos, la prdida objetal tiene como primera consecuencia la angustia. Esta
angustia es indicadora de la lucha entre las pulsiones de vida y las de muer-
te. La permanencia de la hemorragia libidinal agota las capacidades defensi-
vas. La entrada en la depresin esencial indica el prevalecimiento de las pul-
siones de aniquilamiento.
La depresin del lactante es, creemos, algo ms que un modelo terico de
la depresin esencial, significativa de los movimientos individuales de vida y
de muerte. Es la forma clnica ms precoz, portadora, como sta de un alto
riesgo de somatizacin.
LOS MODELOS DE LA DEPRESIN DEL BEB
La depresin del lactante ha sido propuesta una y otra vez como modelo eto-
lgico, modelo conductual, modelo biolgico y modelo experimental de la teo-
ra del apego [3, 4]. Cada uno de estos modelos de la enfermedad depresiva
humana contiene sus verdades atractivas y ricas consecuencias que sera la-
mentable ocultar. Pero la mayor parte de ellos subestima el grave inconve-
niente de dejar fuera del circuito los fenmenos mentales. Seducido por las
experiencias de Lorenz y de Harlow en los animales jvenes privados de su
madre, Spitz somete de entrada la depresin anacltica a la hiptesis casual
de la privacin materna. Pero observa paralelamente que la depresin afecta
a los bebs, cuya organizacin mental est lo suficientemente evolucionada
como para plantear el problema de la prdida del objeto, bajo la forma psico-
patolgica de la depresin.
Ninguno de estos modelos nos permite asir la totalidad de la enfermedad
depresiva. Hagamos nuestras, para la depresin, estas palabras de Francis
Pasche sobre la angustia [15]: "Estaremos contentos si, reconociendo sus or-
genes ancestrales, sus races biolgicas, su significado y su papel psicolgi-
cos, y finalmente su condicionamiento externo e interno, podemos evitar el
duro reproche hecho por Freud a algunos de sus antiguos discpulos a quie-
nes acusa del error lgico pars pro toto. Existen muchos peligros al destacar,
de una generalidad.una verdad parcial, y a partir de ah proclamarla como
verdad del conjunto."
La depresin se presta a numerosas lecturas y a otras tantas "lgicas"
[23]. Cada una de ellas, erigida en exclusividad, corre el riesgo de ser no el
modelo de la depresin sino un silogismo que puede desviarnos.
LA DEPRESIN DEL LACTANTE
BIBLIOGRAFA
[1] Aubry, J., La carence des soins mater-
nels, Pars, Centro Internacional de la
Infancia, 1955.
[2] Bowlby, J ., Cuidados maternos y salud
mental, Buenos Aires, Hvmanita.
[3] Bowlby, J., Prdida afectiva: tristeza y
depresin, Buenos Aires, Paids, 1989.
[4] Dugas, M., "La dpression chez l'enfant.
Vase l. Ph. Mazet, "La dpression du
nourrison, modele thorique ou modele
exprimental", 23-33; 2. B. Cyrulnik, "La
dpression du nourrisson, modele tholo-
gique", 35-41; 3. R. Mises y C. Guriot,
"Contributions psychanalytiques", 43-47;
4. E. Zerifian, "Modele biologique", 51-57;
5. V. Vera, "Modele comportemental", 59-
67, Pars, Medicine et Enfance, 1985.
[5] Fain, M. y L. Kreisler, "Genese de la
fonction rpresentative", en L'enfant e
son corps, Pars, PUF, 3a. ed., 1981, pp.
304-333.
[6] Field, T., "Perinatal risk factors for infant
depression", en Frontiers of lnfant Psy-
chiatry, J.D. Call, E. Galenson y R.L.
Tyson (comps.), vol. n, Nueva York, Basic
Books, 1984, pp. 152-159.
[7] Green, A., "La mere morte", en Narcissis-
me de vie, narcissisme de mort, Pars,
Minuit, 1983. . (21] Tronick, E., L. Adamson, S. Wise, H.
[8] Haka-Ikse, K., "Child development as an
index of maternal mental illness", en
Pediatrics, 1975, 55: 310-312.
[9] Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, L'nfant
et son corps, Pars, PUF, 1974, 3a. ed.,
1981.
[10] Kreisler, L., "La dpression, processus
majeur de dsorganisation psychosoma-
tique", en L'enfant du dsordre psychoso-
matique, Toulouse, Privat, 1981.
(11] Kreisler, L., "Le bb du dsordre. A
propos des conduites a limentaires a haut
risque du nourrisson", en La dynamique
du nourrisson, obra colectiva, M. Soul
(comp.), Pars, ESF, 1982.
[12] Kreisler, L. , "Bbs de meres endeui-
lles'', en Les textes du Centre A lfred
Binet, Pars, Association de Sant Men-
tale du xme, 1984.
113] Marty, P., "La dpression essentielle",
e n L'ordre psychosomatique, Pars,
Payot, 1980, pp. 59-92.
233
(14] Mazet, Ph., "La dpression du nourris-
son: modele thorique ou exprimental?",
en La dpression chez l 'enfant, obra co-
lectiva, M. Dugas (comp.), Pars, Mdeci-
ne et Enfance, 1985, pp. 23-33.
[15] Pasche, F., A partir de Freud, Pars
Payot, 1969.
(16] Penot, B., "La dpression chez l'enfant",
en Trait de psychiatrie de l'enfante et de
l'adolescent, S. Lebovici, R. Diatkine y M.
Soul (comps.), t. 2, Pars, PUF, 1985, pp.
291-304.
[17) Robertson, J . Bowlby y J., "Responses of
young child to separation from their mot-
her", en Courier CIE, 1952, 2: 131-142.
118) Sandler, J . y W.G. Joffe , "Notes on
childhood depression", en J. Psychoanal.,
1965: 46-88; "Remarques sur la souffran-
ce, la dpression et l'individuation", en
Psychiatrie de l'Enfant, 1967, 10, 1: 123-
156.
[19) Spitz, R.A. y C.M. Wolf, "Anaclitic de-
pression", en Psychoanal. Study Child.,
1946, II, 313-342.
[20] Spitz R.A., "Hospitalism, An inquiry
into the genesis of psychiatric conditions
in early childhood", en Psychoan. St.
Child, 1, 1945.
Als y T.B. Brazelton, "The infant's res-
ponse to entrapment between contradic-
tory messages in face to face interac-
tion", Rapport prsent a la Societ pour
la Recherche du Dveloppement de l'En-
fant, Denvers, marzo de 1975, [21 bis)
Tronick, E .Z. y T. Field, Maternal de-
pression and infant disturbance, San
Francisco, Londres, Jossey-Bass, 1986.
(22) Weissman, M. y E. Paykel, The depres-
sed woman, Chicago, University of Chi-
cago Press, 1974.
[23] Widli:icher, D., Les logiques de la dpres-
sion, Pars, Fayard, 1983.
[24] Widlcher, D., Le ralentissement dpres-
sif, Pars, PUi', 1983.
(25) Widmayer, S. et al., "Emotional dys-
function among children born prematu-
rely", presentacin oral en el Annual
Meeting of the Southern Perinatal Asso-
ciation, Nueva Orlens, 1983.

24. LA DESORGANIZACIN ESTRUCTURAL
EN LA PRIMERA INFANCIA, CONSECUENCIAS
DE LAS CARENCIAS AFECTIVAS CRNICAS
LON KREISLER
Paralelamente al modelo inaugural de la depresin anacltica, Spitz nos dio
a conocer el hospitalismo, modelo histrico de la carencia afectiva prolonga-
da en el medio institucional.
En el captulo anterior intentamos situar la depresin del beb en su con-
texto contemporneo, y al mismo tiempo precisar sus mecanismos psquicos.
Se justifica hacer un esfuerzo semejante por lo que toca a las consecuencias
de las insuficiencias crnicas del apego, con base en las condiciones etiolgi-
cas actuales y sus determinaciones psicopatolgicas. stas son de una gran
diversidad. Las ms severas han sido reunidas en el grupo de las desorgani-
zaciones estructurales [6, 7]; reproducimos aqu su descripcin.
Estos sndromes pertenecen a la patologa del vaco racional. Hemos teni-
do la ocasin de reconocerlos y describirlos en relacin con los fenmenos de
somatizacin que son de gravedad variable y de una gran variedad: conduc-
tas alimentarias aberrantes (anorexia, mericismo, vmitos psicgenos), pro-
blemas severos del sueo, complicaciones infecciosas que se repiten, diarreas
que se prolongan, retardo o detencin del crecimiento.
Las desorganizaciones estructurales severas contienen muchos elementos
del comportamiento vaco, especialmente los graves defectos de la relacin y
del funcionamiento objetal, que se aaden a otras carencias fundamentales
de la personalidad. Al vaco relacional se aade la discontinuidad o la inco-
herencia. Las variantes clnicas estn ligadas a las circunstancias y sobre
todo a la edad. En el primer semestre aparece, ms que nada, la indiferen-
cia, la escasez de sonrisas y de vocalizaciones, debilidad de la comunicacin,
apata, atona, un embotamiento o distorsin de los comportamientos de ca-
pacidad, el desvo d'.T:l la mirada, el malestar del beb al contacto corporal.. .
en resumen, los ndices semiolgicos de la insuficiencia primaria del apego.
En el segundo semestre y el segundo ao, el cuadro incluye daos en la
mayora de los sectores de desarrollo y de la personalidad:
la expresin psicomotriz y comportamental: retardo del desarrollo en
su totalidad o en una de sus partes: retardo en la motricidad, en el len-
guaje ... apata o, al contrario, excitacin, inestabilidad y conductas va-
cas, deambulaciones, dispersin en el caos;
[234]
LA DESORGANIZACIN ESTRUCTURAL EN LA PRIMERA INFANCIA 235
defectos de la organizacin espacio-tiempo y del esquema corporal;
retardo o ausencia de procesos de individuacin;
fallas globales de la identidad, incluida la de identidad sexual, notable-
mente afectada en frecuencia y en duracin.
Lo que predomina en este mosaico psicopatolgico es la inmadurez, as co-
mo la ausencia de vinculacin entre los diferentes sectores de la personalidad.
Desde el fin del segundo ao, se precisan caractersticas comportamenta-
les. El hacer y el actuar invaden la escena de la expresin clnica con el sea-
lamiento de un pasaje al acto inmediato de las emergencias pulsionales, sin
control ni elaboracin por la mentalizacin. Un ejemplo de los aspectos con-
ductuales de la patologa ha sido detallado en el enanismo por sufrimiento
psicolgico, en forma de conductas alimentarias aberrantes y de problemas
particulares del sueo [7]. Powell ha descrito las curiosas bulimias y polidip-
sias no diferenciadas de estos nios, que absorben cantidades extraordinarias
de alimento sin discernimiento alguno [8].
Las caractersticas interactivas de las inorganizaciones estructurales se-
veras son las de una insuficiencia crnica del apego redobladas por una dis-
continuidad. Las interacciones estn signadas por la irregularidad, la anar-
qua de los ritmos de vida y frecuentemente la violencia. Desde el punto de
vista econmico, la interaccin puede describirse en trminos cuantitativos
de somaciones desorganizantes, de alternancia de vaco y de exceso de exci-
tacin desordenada. Myriam David y colaboradores han aportado a este
tema importantes precisiones que podemos resumir as [2] .
Existen dos modelos predominantes: o bien una muy escasa cantidad de
interacciones o bien alternancias imprevisibles entre los momentos de inte-
r accin prolongada y los periodos de separacin total. El nio es a veces
abandonado, a veces acarreado en un aflujo de interacciones, que se caracte-
r izan por ser cercanas, ruidosas, con mucha frecuencia bruscas cuando no
violentas, y que sobrevienen en cualquier momento. Las discontinuidades
que invaden la vida del nio pueden adoptar dos formas. Una, la ms evi-
dente, est hecha de una sucesin de hospitalizaciones o alojamientos. La
otra se sita en el plano de la vida cotidiana, que el nio experimenta como
una serie de miniabandonos. Estos nios oscilan entre el rechazo y la sumi-
sin a conductas que pasan del maltrato a contactos corporales de estmulo
desbordante y de una gran crudeza ertica. Estas discontinuidades que se
infiltran en el interior mismo de las secuencias de la interaccin son la fuen-
te de una agitacin mutuamente desorganizante. La personalidad de los pa-
dres est afectada por graves fallas narcisistas; con frecuencia ellos mismos
han sido vctimas en su infancia de rechazos y frustraciones que reproducen
en su nio, en una repeticin transgeneracional. La funcin materna est
profundamente perturbada. La ambigedad de sentimientos maternos alter-
na entre una necesidad de captacin en un acercamiento fusional y una in-
capacidad para el contacto.
236 LON KREISLER
Con mucha frecuencia se perfilan en un segundo plano condiciones etio-
patognicas particulares, como la gran prematuridad, la falta de cuidados
maternos, y las familias de riesgos mltiples, tambin denominadas familias
con carencias, "atpicas", "a la deriva" o "sin calidad" [4] . Hemos podido dar-
nos cuenta de la medida en que la patologa de estos bebs sigue siendo im-
precisa en estas descripciones, "el lactante desaparece de algn modo detrs
de la gravedad de los problemas y de la solicitud de los padres de la que
apenas hemos hablado". [2] .
Las desorganizaciones precoces severas han justificado su lugar en la no-
sografa del lactante que ya hemos propuesto (cf. cap. 23). Estos estados se
prestan a designaciones diversas: falla en la organizacin narcisista o de in-
tegracin primaria [1] y estados atpicos o inarmnicos e incluso prepsicti-
cos. Estas tres ltimas denominaciones son reveladoras de una tendencia a
incluir estos casos en el marco de la psicosis, cuando en realidad podra opo-
nrseles punto por punto. El drama de la psicosis precoz es un funciona-
miento desviado organizado. Las fallas afectivas de las desorganizaciones
severas revelan en filigrana un fondo depresivo, siempre importante y sin
duda vivido por el adulto que est cercano. "Es aquello a lo que probable-
mente somos ms sensibles desde el principio en las descripciones del autis-
mo. El autismo no nos hace vivir el sentimiento de falta , de vaco, de sufri-
miento, de llamada que experimentan estos nios" (Mises). El potencial de
reversibilidad del comportamiento vaco y de los estados de desorganizacin
contrasta con la tenacidad desesperante de la psicosis.
El devenir alejado de estos nios suscita el problema, muchas veces en-
trevisto en lo que se ha escrito, del pronstico sobre las carencias afectivas
precoces. Muchos piensan que el futuro est gravemente comprometido y
que muchos de ellos quedarn seriamente afectados en sus capacidades de
adaptacin familiar y social, al grado de que reproducirn sobre sus hijos los
traumatismos anteriormente vividos. Otros autores, basados en investiga-
ciones prospectivas, ponen en duda la fatalidad lineal de estas condiciones
precoces [5].
En esta controversia slo podemos aportar la experiencia limitada de ob-
servaciones aisladas. Su ventaja, sin embargo, es la de haber entrevisto con-
juntamente las condiciones etiolgicas, interactivas y estructurales. Tales
estudios nos han llevado a la conviccin de que estas circunstancias y estas
estructuras inquietantes, se trate ya del comportamiento vaco o ya de la
falta de organizacin estructural severa, pueden retroceder, pero con la con-
dicin de que se haga lo esencial y de que se haga a tiempo. Es evidente que
esta accin es ms eficaz en la medida en que se dirige a los nios ms pe-
queos, y que es necesario hacer un largo seguimiento teraputico incluso
para los nios muy pequeos. Uno que fue objeto de una publicacin ante-
rior lleg a nuestro servicio a la edad de 14 meses por un mericismo, con Ja
etiqueta de un estado de retraso considerado por la familia como irremedia-
ble [7]. Ahora de una edad de seis aos, su adaptacin familiar y social es sa-
1,1\ DESORGANIZACIN ESTRUCTURAL EN LA PRIMERA INFANCIA 237
Lisfactoria, aunque al precio de una psicoterapia que se mantiene todava.
He aqu una relacin nueva.
Guillermo haba sido enviado de urgencia a la Unidad Infantil del IPSO, a los 14
meses, inmediatamente despus de salir de un servicio de pediatra parisiense donde
ncababan de detectarle un mericismo que evolucionaba desde haca ya siete meses.
l mpresionantemente plido y flaco, lleg con una toalla hmeda y agria de vmitos
nmarrada al cuello, desplomado en los brazos de su madre, cargado a distancia como
un costal. Haba sufrido una primera hospitalizacin a la edad de dos meses por v-
mitos considerables que fueron trivializados por los mdicos al no encontrar una
cri usa orgnica.
Guillermo es el tercero de cuatro hijos, los tres ltimos nacidos uno tras otro con
diforencia de un ao. Los rechazos alimentarios se iniciaron y evolucionaron con el
Pmbarazo y tras el nacimiento de una pequea que tena seis semanas en el momen-
Lo en el que se hizo la consulta. El compor tamiento de Guillermo asombraba por la
pasividad, por la debilidad de las iniciativas para la comunicacin y una indiferencia
morosa que casi evocaba una atona depresiva. La indiferencia era entrecortada por
penosos pasajes de gimoteos, seguidos de regurgitaciones en las que el nio pareca
11usente; tena la mirada vaga y, en ciertos momentos, mostraba un inters pasajero
por el ambiente. Sentado en el suelo, responda blandamente a las solicitaciones, to-
maba precavidamente con la punta de los dedos el juguete que se le tenda y lo mani-
pulaba en secuencias pobres y repetitivas. Las interacciones entre la madre y el nio
l'ran pobres y mal coordinadas. sta se mostraba incapaz de percibir sus necesida-
des, las ignoraba o responda con ~comportamientos inapropiados; indiferente a sus
1:cmidos, sin hacer ni un gesto por socorrerlo, un instante despus irrumpa en sus
juegos para corregir sus gestos, atropellndolo. Se nos inform que el bibern de la
ma ana estaba colgado en su cama y que l deba arreglrselas solo, como en las
nuarderas de mala calidad. Harta y decepcionada, la madre deca que l nunca esta-
ba contento con su presencia, que no la solicitaba nunca, ni tampoco a su padre. Pa-
1oca temer la contigidad ruidosa de sus hermanos y hermanas, y se refogiaba en
Hus rumiaciones o en balanceos interminables del cuerpo.
La evaluacin de la motricidad revelaba una vertiente importante de la patologa.
l:.taba globalmente retardada, se haba sentado despus de los diez meses, se man-
t orla de pie con dificultad y no mostraba ganas de caminar. Este r etardo tena que
vo r con una pasividad prxima a la inercia psicomotriz. A esto se aadan inadecua-
t'io nes posturomotrices: miembros inferiores en escuadra si uno intentaba ponerlo
vertical, prensin de rastrillo que no utilizaba la oposicin del pulgar, ausencia o de-
H1 trmona de las respuestas motrices a solicitaciones posturales ... Estas carencias glo-
lmlcs eran interrumpidas por actividades rtmicas compulsivas, balanceamientos
vm;pertinos o nocturnos y golpes repetidos contra el larguero de la cama, cuya marca
uno poda ver en su frente. La psicloga del hospital le haba practicado unos tests
que nos enviaba. La adaptabilidad y la sociabilidad eran comparables a las de un
11ii'o de diez meses. Aunque este dficit era sensible, no .e xplicaba las particularida-
1loH motrices. Numerosos detalles semiolgicos ponan en.duda el diagnstico .s upues-
1o rlc un problema de personalidad de tipo psictico o prepsictico.
La madre estaba en un estado de gran desconcierto. Slo recientemente, con el pe-
li 1: n) vital y la hospitalizacin, ella: haba percibido una correspondencia entre su
238 LON KREISLER LA DESORGANIZACIN ESTRUCTURAL EN LA PRIMERA INFANCIA 239
comportamiento y la enfermedad de su hijo; se senta directamente acusada por los familles a problemes multiples", en Psy- (comp.), Pars, ESF, 1986, pp. 33-41.
chiatrie de l'Enfant, 1979, XXII, 1: 237- [7] Kreisler, L., Le nouvel enfant du dsor-
mdicos del servicio. Con sollozos, se culpaba no slo por Guillermo sino por los dos
273. dre psychosomatique. tude 3. Les inor-
primeros: el mayor, de seis aos y medio, haba sufrido desde el nacimiento, durante
[5] Gauthier, Y., "Traumatismes prcoces et ganisations haut risque. Retard de la
tres aos, graves afecciones pulmonares repetitivas: el segundo, de dos aos y medio, leur avenir. Prematurit et carence affec- croissance par soufrance psychologique,
era muy inestable y tena impulsos agresivos con frecuencia dirigidos hacia Guiller- tive", en Neuropsychiatrie de l'Enfant, Toulouse, Privat, 1987, pp. 169-189.
mo. Se acusaba de haberlo abandonado como ella misma haba sido abandonada. Su 1982, 30: 4-5. [8) Powell, G:F ., J.A. Braze y R.M. Blizzard,
propia historia iba surgiendo por fragmentos, una infancia dramtica: la mayor de [6) Kreisler, L., "Les quipes soignantes face "Emotional deprivation and growth reta-
cuatro nias, mal querida, sobrecargada de responsabilidades, abandonada por el a une pathologie a haut risque psychoso- rdation simulating idiopatic hypopituita-
padre y un padrastro que la maltrataba. Con la agudeza repetitiva de una neurosis matique et mental du jeune enfant ou des rism", en The New England Joumal of
traumtica, las escenas de su pasado la atormentaban, insoportables, sobre todo en bbs qui nous font dlirer", en Les soig- Medicine, 1967, 276, 23: 1271-1283.
los momentos en los que tena dificultades con sus nios. Desde haca mucho, pero nants risque, obra colectiva, M. Soul
sobre todo desde el ltimo embarazo, caa en periodos de descompensacin depresiva,
del tipo de la depresin esencial, en los que agotada, con la cabeza vaca, actuaba
como un robot. En ocasiones lo abandonaba todo, y se iba, a cualquier lado, lejos de
su casa, a veces todo un da.
Quera ser ayudada, se la confiamos a Rosine Debray en cuyo libro podemos en-
contrar su relacin [3] con el nombre de Gilles. Fue un largo trabajo que abarc con-
juntamente a la madre y al nio, y que continu todava cinco aos despus. Al prin-
cipio, podra decirse, fue un trabajo de reanimacin de este beb, amenazado por las
consecuencias de una conducta alimenticia aberrante de alto riesgo, en un contexto
prximo a la atona depresiva. Luego vino una larga reconstruccin a partir de un es-
tado mental sealado por una desorganizacin fundamental, con riesgos de una evo-
lucin inarmnica y probablemente deficitaria.
A travs de la descripcin de la psicoterapia es posible observar la larga y dificil
evolucin de la relacin de objeto hacia un apego finalmente individualizado, al
mismo tiempo que se implantaban los procesos de la identidad, de la autonoma y de
la individuacin. Fue hacia los dos aos y medio cuando Guillermo finalmente cami-
n y su prensin se hizo normal. A los tres aos, se haba vuelto un muchacho activo
y risueo, tena un buen manejo de su cuerpo y hablaba convenientemente. Pero los
hbitos de balanceamiento persistieron mucho tiempo, as como una oposicin pasi-
va, signo de su carcter, que deba ser un problema en la escuela. Entr a la prepri-
maria a los tres aos y medio y a los seis y medio al curso preparatorio, donde se re-
velaron dificultades lxicas y grficas considerables. Estas dificultades de expresin
instrumental, adems de los bloqueos, evocan las inhibiciones de aprendizaje descri-
tas por R. Cahn posteriores a las fallas de organizacin primaria [1]. Pese a su actual
apariencia de un nio con una buena salud mental y fisica, no se puede dejar de
tener reservas en cuanto a su futuro. Un pasado tan dramtico puede no haber de-
jado fallas profundas inscritas en la personalidad?

BIBLIOGRAFA

[1] Cahn, R., "Dfauts d'intgration primaire de familles carences", en Psychiatrie de

et inhibitoire des apprentissages instru-
mentaux et cognitifs", en Reuue Franc;aise
de Psychanalyse, 1972, 36, 5-6: 955.
(2) David, M., R. Lamour, L. Kreisler y R.
Harnisch, "Recherche sur les nourrissons
l'Enfant, 1984, XXVII, 1: 175-222;
[3) Debray,. R., Bbslmeres en ruolte, Pars,
Le Centurion, 1987, pp. 94-109.
141 Diatkine, G., "Familles sans qualit: le11
troubles du langage et de la pense dans les

25. LOS DISTURBIOS NEURTICOS
SERGE LEBOVICI
Alguien, quiz, se sorprenda de que se pueda hablar de dist urbios neurticos
desde este periodo de la vida, cuando por una parte, en la concepcin comn
de este tipo de patologia se responzabiliza de manera esencial en la gnesis
de los problemas al fracaso de la represin -que se organiza de hecho mucho
ms tarde en la vida- y, cuando, por la otra, la nocin de neurosis tiende a
desaparecer de las clasificaciones psiquitricas de moda. Sin embargo, la an-
siedad se manifiesta en el beb en forma de sntomas. Por lo tanto, no es
para proseguir la oposicin clsica entre las psicosis que sern descritas en
el siguiente captulo y el campo neurtico, por lo que describiremos aqu las
diferentes formas que puede adoptar la angustia en el nio muy pequeo.
Esta angustia puede surgir tambin debido a problemas funcionales o psico-
somticos, como los que se describirn ms adelante (cf. cap. 27).
QU SON LOS SNTOMAS NEURTICOS?
La realizacin de deseos que organizan las pulsiones es contrarrestada en el
transcurso del desarrollo por la contrainversin de la pulsin. Esta organiza-
cin defensiva comienza desde que el nio pequeo intent a satisfacer las exi-
gencias maternas, y lo lleva a renunciar a sus deseos para obtener el amor
de aquellos que lo educan y le exigen sacrificios. La represin es uno de estos
mecanismos de defensa, y sin duda el ms poderoso. Slo manifiesta sus
efectos plenos ms tarde, durante el periodo del estado latente. La aparicin
de los sntomas neurticos seala el fracaso, por otra parte inevitable, de
estos formidables esfuerzos de contrainvestidura: el deseo contrainvestido
reaparece entonces. ya sea en forma directa, o, ms frecuentemente, en
forma desplazada o sustitutiva: un sntoma neurtico.
Tomemos el ejemplo ms clsico, el de Juanito, un nio de cinco aos ata- categoras siguientes:
cado de agorafobia; no sala y no se acercaba ms a la ventana de su recma-
ra por miedo de ver cmo caan los caballos sobre la barandilla de la estacin
de comerciantes de Viena, como haba sucedido una vez. Veamos cmo
puede comprenderse esta fobia. <Juanito tiene ganas de alejar a su padre
quien le impide estar cerca de su madre. Este deseo desata su culpabilidad y
lo angustia; el caballo representa la parte de su padre gracias a la cual l so
[240]
LOS DISTURBIOS NEURTICOS 241
castiga, y mientras est angustiado puede pedir ayuda a este mismo padre
bajo su apariencia humana. Dicho de otro modo, son sus deseos sexuales re-
probados, porque son homicidas, los que originan la angustia que le permite
t ambin acercarse a su padre.
Juanito no ha podido reprimir totalmente su deseo y los fantasmas agre-
sivos que lo acompaan; este fracaso hace reaparecer la imago paterna, el
caballo. Finalmente esta fobia le permite, al mismo tiempo, recuperar a un
padre admirado y protector.
La fobia busca pues evitar el objeto fobgeno, el caballo en este caso, en-
t endindose que lo que le da a este objeto fobgeno su carcter es el despla-
zamiento del que l es objeto: aqu, el caballo est en el lugar del padre.
Ya se ve despuntar en este anlisis la idea de que el sntoma neurtico no
es solamente la expresin simblica y desplazada de la libido, cuyos deriva-
dos inconscientes fuerzan el blindaje ejercido por la represin; es necesario
tambin que el sntoma aproxime a aquel que lo padece a los objetos que lo
protegen: la separacin es entonces el verdadero motor de la angustia. En
una segunda fase de la teora de la angustia, Freud demuestra efectivamen-
te cmo los fantasmas agresivos determinan el miedo de perder el amor del
objeto y la forma en que la angustia es una verdadera seal que puede ad-
vertir acerca de la posibilidad de esta prdida (S. Freud, 1926).
La angustia de separacin ser entonces considerada como el ingrediente
esencial de la neurosis a partil' del momento en el que el nio sabe que l no
es su madre, que ya no est unido a los cuidados maternos, que conoce y re-
conoce la especificidad del personaje materno y que lo diferencia en su cons-
tancia y en su ausencia de las dems personas. Se comprende que el beb
pueda o deba presentar entonces sntomas fbicas. Volveremos a esto.
LAS NUEVAS VERSIONES DE LA ANGUSTIA Y DE SUS SNTOMAS
Se sabe que las nuevas clasificaciones de las enfermedades mentales que se
pretenden atericas y puramente discriminativas prefieren eliminar el tr-
mino neurosis; en todo caso, respecto del hecho de evitar el objeto fobgeno,
generalmente distinguen los ataques de pnico y las fobias sociales.
En la clasificacin norteamericana denominada DSM III, se describen las
problemas fbicos:
agorafobia con ataque de pnico,
agorafobia sin ataque de pnico,
fobia social;
fobia simple;
ataque de pnico;
 SERGE LEBOVICI
242
ansiedad generalizada;
problemas obsesivo-compulsivos;
estado de estrs postraumtico.
Slo hemos recordado este listado para mostrar que este tipo de clasifica-
cin evita todo recurso a explicaciones psicolgicas, y se conforma con indi-
car que estas modalidades neurticas de la organizacin de la angustia tien-
den a hacerse crnicas, y a acompaarse de depresin. Deben ser tratadas
entonces como manifestaciones que pueden agravarse con concomitantes so-
mticas que determinan su aprensin, por ejemplo la hiperventilacin pul-
monar. La prevencin fbica puede ser la consecuencia de esto. Tales consi-
deraciones justifican tambin las investigaciones psicofarmacolgicas y la
prescripcin de benzodiazepinas o de antidepresivos que uno no puede utili-
zar sin reservas en el nio muy pequeo.
EL MODELO DE LA NEUROSIS INFANTIL
No hace mucho intentamos sistematizar el estudio de la evolucin de estos
sntomas neurticos infantiles: los sntomas "normales" [5], que forman par-
te de una neurosis infantil necesaria, hecha de sntomas transitorios que se
deben distinguir de la neurosis verdadera y apremiante; pero los sntomas
de la neurosis infantil son tambin ms tardos y emergen en el movimiento
de represin que inaugura el periodo de latencia. En este trabajo evoqu los
aspectos conflictuales de las interacciones precoces, como los que pueden
manifestarse en eso que denomin entonces el ''hacerse", hacia el tercer ao.
Podemos ahora observar las formas ya elaboradas de la angustia.
J . Mallet ha mostrado su evolucin a partir de la necesidad, en la que se
encuentra el nio de pocos meses, de rellenar el espacio oscuro, ese mundo
desconocido que no ve [9] : de donde surgen las pesadillas y las fobias noctur-
nas, la llegada de los grandes animales que son objeto de las historias que se
cuentan (los lobos, los leones, los osos, etc.). Estas pesadillas son pues habi-
tuales y, podemos decir, normales. Son muchos quienes piensan, como yo,
que un niito que no se despierta angustiado en la noche para llamar algu-
na vez a sus padres, no organiza los conflictos de la neurosis infantil de la
que hemos hablado. ste es uno de los aspectos de la evolucin inarmnica
de nios que corren el riesgo de entrar en el registro del funcionamiento
mental mal protegido del nio denominado prepsictico.
As, parecera menos paradjico que se pensara de entrada en hablar de
neurosis en el nio pequeo. Igualmente vamos a detenernos en el modelo
de la fobia a una cara extraa. ' tipo de desplazamiento fbico, al menos mientras forma parte de los perso-
1.os DISTURBIOS NEURTICOS 243
l .A FOBIA A UNA CARA EXTRAA
i\l describir Ren Spitz los puntos de organizacin cuya observacin permi-
ta hacerse una idea sobre el desarrollo del beb, subray la existencia habi-
tual de un comportamiento de angustia en el transcurso del tercer trimestre
de la vida [10]. El nio en los brazos de su madre vuelve temerosamente la
cabeza cuando otra persona se acerca a ellos. Este "segundo organizador"
testimonia, segn l, el establecimiento de la percepcin de la madre. Junto
on otros autores, nos hemos acostumbrado a designar la angustia del octa-
vo mes con el nombre de fobia a una cara extraa. Esta angustia revela que
In madre ya no es slo un objeto funcional y tranquilizador, sino una persona
percibida en su especificidad y su continuidad. Es sta la primera fobia que
olabora la angustia de separacin.
Esta manera de ver las cosas parece muy aceptable; podramos decir que
oste modelo permite establecer algunos datos del desarrollo:
en la mente del beb, la separacin de la madre quiere decir prdida y
separacin; el extrao es de algn modo el autor de esto y se vuelve un
objeto fobgeno que hace posible que el nio no se sienta responsable de
la prdida de la madre;
la llegada del extrao quiere decir desaparicin o peligro de desapari-
cin de la madre;
la existencia de un extrao tiene tambin el mrito de separar al beb
de su madre. La existencia de un tercer personaje lo obliga a tomar dis-
tancia y a fantasmatizar las relaciones de dos adultos. Con Diatkine
hemos ejemplificado esta situacin con el nombre de edipificacin [7].
Le Guen lo describi como el "Edipo originario" [8] .
Este comportamiento de aspecto fbico se observa muy comnmente, pero
no siempre. Puede ser el caso en el momento de un examen clnico cuando es
tn uy fcil acercarse al beb. L. Kreisler y sus colaboradores han notado que
los padres de nios alrgicos y en particular asmticos aceptan la idea de
que la fobia no se manifest en su infancia [14]. Por otra parte, esta ausen-
ria de la fobia se reconoce en la entrevista con los padres. En ambos casos es
In ausencia de las primeras manifestaciones de la angustia de separacin lo
que se seala, o bien su carencia es retrospectivamente reconstituida.
El desplazamiento hacia el objeto fobgeno puede entonces considerarse
como el apoyo de la primera elaboracin fbica y como un ncleo organiza-
dor, segn sostena Ren Spitz. Preferimos proponerlo como un modelo ms
que como una realidad clnica que no confirma forzosamente la observacin
di recta, aunque generalmente se reconoce un comportamiento de este tipo.
l:sto no significa que de algn modo el padre sea el objeto habitual de este
11 njes familiares al nio. Que esta fobia pueda ser sin embargo reconstruida
wrno indicadora de que el paraso didico habr de terminar, y de que el
244 SERGE LEBOVICI
nio ha debido incluir estructuralmente en su ambiente al padre como el ex-
trao separador de la madre, forma parte de esta situacin modelizada: el
padre habla ahora por "el terce.r o silencioso".
Debemos distinguir aqu entre comportamiento, sentido que debe darse al
comportamiento y organizacin que se puede inferir de este comportamiento
modelizado. En estas condiciones, hablar de problemas neurticos en el nio
muy pequeo adquiere todo su sentido: la psicopatologa propone problemas
diagnsticos y teraputicos, pero tambin predictivos. El estudio del beb
ofrece igualmente a los clnicos del nio y del adulto la posibilidad de unir el
presente a un pasado que vale por su historia, pero tambin por las organi-
zaciones que lo han o no caracterizado.
Finalmente es claro que en el nio, pero tambin en el beb, la existencia
de la angustia de separacin de sus formas ms o menos elaboradas predice
la organizacin en una neurosis infantil cuya ausencia o carencia es inquie-
tante. Recordemos sin embargo que, para los psicoanalistas de la escuela
kleiniana que describen una continuidad gentica, este modelo del ncleo
precoz est precedido por una posicin depresiva central, verdadera organi-
zadora de las relaciones con el objeto.
LOS PROBLEMAS NEURTICOS HASTA LOS TRES AOS
La angustia de separacin es muy precoz, podramos contentarnos con ha-
blar de la prdida o de la alteracin de los vnculos de apego, pero es nece-
sario observar que los problemas funcionales que sobrevienen entonces, los
del sueo, y sobre todo los del apetito, no pueden dejar de conducir a la evo-
cacin de la angustia y de la depresin. Ahora bien, algunas observaciones
privilegiadas permiten a algunos padres dar informaciones confiables y de
una gran precisin acerca de la manera en la que se instalaron en la prime-
ra infancia los disturbios neurticos que justifican una consulta y un trata-
miento.
Tal era el caso del pequeito a quien se impidi a los nueve meses chu-
parse el pulgar, y que de una noche a la otra se volvi un insomne perma-
nente y luego tena pesadillas y fobias al dormir. Uno podra pensar que
estos problemas precoces de sueo, que en el beb pueden estar incluidos en
el marco de las interacciones precoces y de aquello que organiza su disfun-
cionamiento en los dos participantes, pueden ser tambin el primer sntoma
de la angustia y de la neurosis que va a revelar ms tarde. La progresin do
estas manifestaciones prodrmicas es bastante regular: problemas para dor-
mir, despertares nocturnos, llamados a la madre, etc. Cuando el nio se ex-
presa, habla de sus malos sueos, lei;; teme y evita dormirse.
Es, como lo mostramos ms arriba, difcil diferenciar estas manifestacio-
nes frecuentes y aun normales de una angustia grave. No es la gravedad do
LOS DISTURBIOS NEURTICOS 245
los sueos angustiantes lo que permite contribuir a la distincin clnica
entre los prdromos de lo que acabamos de describir como modelo de la neu-
rosis infantil de desarrollo, y aquello que sern los sntomas apremiantes de
una verdadera neurosis con angustia inhibitoria y paralizante. Es posible
distinguir entre los sueos de angustia, las pesadillas y los terrores noctur-
nos verdaderos con confusin mental; este ltimo caso plantea el problema
de la naturaleza de estos estados crticos, lo que puede llevar a la prescrip-
cin paradjica, pero eficaz, de medicamentos analpticos.
Pero la gravedad de estos signos de angustia, a medida que el nio crece,
hace posible que ste ejerza una presin creciente sobre sus padres; los "be-
neficios secundarios" de su sufrimiento lo autorizan a deslizarse en la cama
de los padres, a expulsar de ah al padre que debe descansar y, de este modo,
impedir su unin, su intimidad, cuya naturaleza sexual presiente.
Su evolucin depende tambin de la relativa tolerancia de los padres: si
stos aceptan ir a la recmara del nio cada vez que ste encuentra un pre-
texto ms o menos vlido para llamarlos, si le cuentan historias al acostar-
se, si aceptan que la puerta de la recmara permanezca abierta y la luz
prendida, pueden contribuir a la disminucin de la angustia. Naturalmen-
te, la evolucin depender del sentido comn que los lleve a imponer frus-
traciones razonables, a fin de que el nio construya mecanismos de defensa
suficientemente slidos contra la angustia.
Durante estas manifestaciones de angustia, los nios pueden contraer h-
bitos nerviosos cuyo potencial futuro es difcil de imaginar. Se sabe que Win-
nicott ha demostrado que el nio se organiza contra sus dificultades relacio-
nales por medio de un objeto transicional, que en nuestra civilizacin es mu-
chas veces un juguete de peluche con el que el nio pide irse a la cama, con
frecuencia muy tarde [11]. Pero este objeto puede ser un trapo, una vieja col-
cha, el pulgar que sigue chupndose. Todos estos hbitos son inocuos y pro-
tegen al nio contra la angustia. Hasta qu edad son aceptables? A partir
de qu momento deben hacernos prever una organizacin neurtica con un
retardo afectivo? La respuesta es difcil, sobre todo porque el valor organiza-
dor de estos hbitos depende tambin de las reacciones de los padres que los
soportan ms o menos bien. Desde luego, tales "manas" tienen al mismo
tiempo un valor de provocacin; los padres reaccionan ante la onicofagia
como si fuera una verdadera masturbacin, y en el plano del sentido de este
comportamiento no se equivocan. Qu decir a propsito de esas quinesias
que suceden al dormirse o al despertar?
La lucha demasiado enrgica que se exige al nio le permite suprimir algu-
nos de sus hbitos, como el obtener un propio control esfinteriano prematuro.
S. Freud pens que esta conducta parental exige demasiado del yo y de sus
mecanismos de defensa mal consolidados, en un momento en el que la organi-
zacin de la sexualidad infantil da lugar a fantasmas demasiado crudos, y
.i uzg que pueden verse en estos casos las primicias de la neurosis obsesiva [1].
Hemos opuesto este mecanismo a aquel en el que, al contrario, slo exis-
246 SERGE LEBOVICI LOS DISTURBIOS NEURTICOS 247

ten restricciones educativas muy pobres; podra decirse que el yo est retar-
dado respecto de la organizacin de la libido, y que tal modelo es el que pre-
dispone a la organizacin de la histeria. Se podran describir en este marco
preestructural ciertas manifestaciones de la ansiedad del beb que se exte-
riorizan en forma muy ruidosa, con agitaciones, gritos incomprensibles y no
justificados? No es imposible. Algunos autores tambin han descrito verda-
deras manifestaciones de conversin en el nio(a) muy pequeo [3].
ra edad, pero esto slo es posible cuando dan lugar a problemas funcionales
r uidosos en el beb. Tales formas se instalan en el centro de las desarmonas
interactivas y pueden, se sabe, producir intervenciones muy fructuosas que,
con otros autores, he propuesto describir como consultas teraputicas [6] .
BIBLIOGRAFA

[l] Freud, S., "La predisposicin a- la neuro- [6] Lebovici, S. , "Les consultations thrapeu-
CONCLUSIONES sis obsesiva", en Obras completas, vol. tiques", en Journal de la Psychanalyse
XII, Buenos Aires, Amorrortu, 1976. de l'Enfant, 1986, 1: 135-152.
[2] Freud, S., "Inhibicin, sntoma y angus- [7] Lebovici, S. y R. Diatkine, "tude des
Ya vimos que la neurosis del nio puede empezar desde los primeros aos de tia" (1926), en Obras completas, vol. XX, fantasmes chez l'enfant", en Reuue Fran-
vida. Su lentitud en abrirse paso plantea el problema de cmo detectarla Buenos Aires, Amorrortu, 1976. c;aise de Psychanalyse, 1954, 18, 1: 104-
precozmente as como de las circunstancias en el transcurso de las cuales [3] Kreisler , L., Le nouvel enfant du 158.
parecen haberse manifestado sus primeros signos. Esta observacin nos dsordre psychosomatique, Toulouse, Pri- [8] Le Guen, J .L. , <Edipe originaire, Pars,
vat, 1986. Payot, 1974.
lleva, mucho aos atrs, cuando se pensaba que la tolerancia de los padres [9] Mallet, J., "Contribution a l'tude des
[4] Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, L'enfant
poda evitar su aparicin. Eso es quiz ms cierto de lo que uno cree, aunque et son corps, Pars, PUF, 1971. phobies", Revue Franc;ai se de Psycha-
los sucesos que pudieron haber desempeado una funcin desencadenante [5] Lebovici, S., "L'exprience du psychana- nalyse, 1956, 20, 1-2: 256-282.
parezcan con frecuencia mnimos y poco significativos. Jiste chez l'enfant et chez l'adulte devant [10] Spitz, R., De la naissance a la parole
La evaluacin del peso de estos sucesos es muy delicada, porque se habla le modele de Ja nvrose infantile et de la (1965), Pars, PUF, 1968.
nvrose de transfert", en Reuue frunc;aise [11] Winnicott, D., Escritos d e pediatra y
aqu a la vez de neurosis infantil de desarrollo y de neurosis clnicas y apre- psicoanlisis, Barcelona, Laia.
de Psychanalyse, 1980, 5-6: 732-854.
miantes. Ya vimos que estas dos formas corresponden una y otra a la elabo-
racin de la angustia de separacin. La fobia de la cara extraa es un buen
modelo de sntoma normal necesario, pero los sntomas que se observan
cada vez ms frecuentemente, a medida que el nio muy pequeo crece, pue-
den ser cada vez ms consistentes y significativos, por ejemplo en el momen-
to de entrar a la escuela preprimaria, cuando la simple ansiedad de separa-
cin se vuelve una verdadera fobia escolar.
Habra que considerar tambin, entre todos estos casos impresionantes,
el de una depresin asociada. Sin embargo, fobias persistentes e inhibiciones
graves parecen anunciar una neurosis clnica. Pero tambin la organizacin
de una neurosis verdadera exige que la inhibicin haya ejercido sus plenos
efectos y sufrido facasos. Esta regla justifica igualmente la inquietud que
suscita la aparicin de comportamientos fbicos u obsesivos de contenido
muy extrao, que en el fondo expresan preocupaciones psicticas muy cru-
das.
Finalmente, se puede decir que la elaboracin de la angustia de separa-
cin se hace con base en sntomas cuyas modalidades dependen tambin d
las condiciones familiares y de las presiones de maduracin que ejercen. Ya
vimos que la hipermadurez convoca a la obsesin y que la violencia pulsional
pertenece ms bien a la histeria.
Las diversas formas de la angustia de separacin que son la base de loH
estados neurticos deberan, por lo tanto, llamar la atencin desde la prime-

26. SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO
DOMINIQUE SAUVAGE, LAURENCE HAMEURY,
PASCAL LENOIR, JEAN-LOUIS ADRIEN,
ANNE PERROT-BEAUGERIE, CATHERINE BARTHLMY
El autismo del nio ha sido individualizado por Kanner [17] y descrito como
una dificultad para establecer relaciones normales con las personas, un ais-
lamiento que hace desatender, rechazar, ignorar todo eso que el nio puede
recibir del exterior; un deseo, en fin, de que todo quede sin cambio. Kanner
consideraba inicialmente el autismo como una incapacidad innata para
establecer un contacto afectivo. Ulteriormente, numerosos trabajos, entre los
cuales tambin estn otros de Kanner mismo, atribuyen el autismo a un re-
chazo materno. Es evidente que existen en el autismo anomalas entre la
relacin madre-hijo, pero esto es una evidencia que sin embargo no debe
confundirse con una explicacin de esta patologa. En cambio, la profun-
dizacin del examen clnico y la utilizacin de exmenes complementarios
permiten insistir hoy en los aspectos neurofisiolgicos del autismo infantil, y
especialmente en la existencia de problemas que preceden y modifican el
establecimiento de las relaciones entre el nio y su ambiente.
El nuevo enfoque de esta patologa permite una modificacin muy sensi-
ble de las relaciones entre los equipos mdicos y las familias. Una colabo-
racin confiada remplaza las viejas actitudes en las que los padres eran con
frecuencia cruelmente acusados. Tenan que sufrir sucesivamente los retar-
dos del diagnstico, una pobre cooperacin y una falta de informacin, una
desconfianza o un rechazo de los exmenes complementarios, una reticencia
o una oposicin ante el desarrollo de mtodos teraputicos necesarios para el
progreso de sus nios.
Hoy es posible mejorar el reconocimiento de los signos ms precoces de
autismo para precis~r su diagnstico e instaurar rpidamente, para estos
nios, programas mdicos y educativos adaptados. Las tcnicas exclusiva-
mente clnicas empiezan a completarse con la instrumentacin de exmenes
complementarios. Por ltimo, la comprensin de los mecanismos de estos
disturbios supone que se hagan esfuerzos para determinar y analizar las
mltiples afecciones que suelen estar intrincadas en esta sintomatologa.
[248]
SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO 249
DEFINICIONES
El autismo no es una entidad homognea y bien definida (con un marco
clnico unvoco, una evolucin, una etiologa y una teraputica comunes ... )
sino un sndrome comportamental observado en numerosos casos patolgi-
cos. Se caracteriza por: el inicio precoz; la carencia de inters y de relaciones
frente a las personas (anomalas del contacto, "repliegue autista); la utili-
zacin particular, no habitual e inadecuada de los objetos; problemas globa-
les de desarrollo y de utilizacin del lenguaje; respuestas extraas ante vari-
ados aspectos del ambiente; anomalas psicosensoriales con frecuentes man-
ifestaciones de autoestimulacin (visuales, quinestsicas ... ).
Es frecuente que se observen otros problemas en estos mismos nios. Por
eso es que hoy se distinguen: 1] los autismos puros (o "tpicos"), que corres-
ponden a la descripcin inicial de Kanner [17], en los que la motricidad y la
inteligencia, en especial, parecen bien desarrollados (sin ser normales) y en
los que no hay ninguna otra afeccin mdica reconocible (alrededor de una
tercera parte de los casos); 2] los autismos asociados a otros sntomas o afec-
ciones (alrededor de las dos terceras partes). Adems, comportamientos
autistas menos completos pueden estar asociados a otras afecciones (retardo
mental, encefalopatas), que agravan la inadaptacin de aquellos nios que
podran beneficiarse de los progresos realizados en este campo.
El diagnstico de un sndrome autista y de su forma clnica slo puede afir-
m arse excepcionalmente antes de los 18 meses o los dos aos (cf. cap. 21). Sin
embargo, la mayora de los casos empiezan desde el nacimiento y en el trans-
curso de los primeros meses. El diagnstico precoz es todava difcil y debe
discutirse en un medio especializado; as, para que tal parecer sea solicitado,
h ace falta que otro profesionista -y muy particularmente el mdico de la
familia o el pediatra- reconozca los primeros signos. Por esa razn insistimos
en los signos precoces antes de describir los diferentes problemas clnicos y
teraputicos que se plantean despus de su reconocimiento.
1,o s SIGNOS PRECOCES
H asta hace poco, la descripcin de los primeros disturbios reposaba en el
descubrimiento de una constelacin de sntomas denominados "signos preco-
ces" [11, 16, 24, 28, 29, 31]. Paralelamente, se precis el inters por identi-
fi car las formas iniciales, y el examen ms precoz permiti que la primera
observacin fuera, en parte, prospectiva. Finalmente, el reconocimiento de
los disturbios asociados tom un lugar cada vez ms importante, y por esto
KC hizo patente la diversidad de sndromes explorados en el marco del
nutismo, as como la variabilidad de los sndromes clnicos que hay entre un
ni .o y otro, y tambin en un mismo nio(a).
250 SAUVAGE/HAMEURY/LENOIR/ADRIEN/PERROT-BEAUGERIE/BARTHLMY
Mtodos clnicos
Las investigaciones apuntan hacia dos reas: la historia de los disturbios y
la observacin actual.
La historia de los disturbios. Se establece con la ayuda de entrevistas, cuyo
valor informativo se enriquece en funcin del nivel de conocimientos del
clnico; con informes de los padres, establecidos por ellos anteriormente o
durante las consultas; con informes de personas cercanas y de otros profe-
sionistas involucrados; con cuestionarios y, algunas veces, pelculas o videos
efectuados por las familias antes de que se hubieran reconocido dificultades
en el nio.
La observacin actual. Reposa en la observacin psiquitrica, el examen
neurolgico, el examen psicolgico y el examen de lenguaje.
La observacin psiquitrica se realiza con ayuda de entrevistas con los
padres; con el examen del nio, que implica varias etapas, como la obser-
vacin "libre", actividades "estructuradas" que se proponen al nio a fin de
que ejerza su atencin, su participacin y su capacidad de intercambio; y con
el examen en presencia de otros nios y de otras personas (familiares, profe-
sionales del ramo) para estudiar las actitudes recprocas y las interacciones.
El examen neurolgico implica dos tiempos: un examen neuropeditrico
clsico que incluye los antecedentes pre y perinatales, los aspectos genticos,
etc., y un examen orientado a la neurologa del desarrollo y del comporta-
miento. En este nuevo campo no existe todava un formulario preciso pero se
exploraron muchas funciones: anomalas de la mirada, del vigor, de las acti-
tudes, de la postura, del movimiento, de la reactividad, variaciones vegetati-
vas, etc. [14]. El examen psicomotor explora terrenos vecinos, pero los mto-
dos especficos de investigacin en este sector todava no se han elaborado.
El examen psicolgico ,es indispensable para describir y comprender los
disturbios as como las indicaciones teraputicas [1, 3]. Incluye la evaluacin
del desarrollo (cociente de desarrollo global y resultados); la observacin
minuciosa de los comportamientos e interacciones, con una semiologa cuan-
tificada a partir de escalas y cuestionarios; el estudio cualitativo de las
estrategias cognoscttivas y comunicativas, el de las emociones expresadas y
el de la empata, etctera.
El examen del lenguaje (muy poco presente a esta edad), del prelenguaje
y de la comunicacin no verbal tiene tambin un gran inters diagnstico y
probablemente pronstico [28].
En el transcurso de estos exmenes es posible hacer: 1] registros de mag-
netoscopio para la observacin repetida y fraccionable (en secuencias signi-
ficativas), anlisis colectivos y, sobre todo, un estudio retrospectivo. En efec-
to, tienen un valor inestimable de archivos y permiten hacer exmenes com-
parativos ulteriores. Estas observaciones filmadas pueden tambin hacerse
SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO 251
en el lugar de vida habitual (la casa, la guardera, etc.) o durante las tera-
pias; 2] la evaluacin con ayuda de escalas: hemos perfeccionado una escala
adaptada a los nios menores de tres aos [11, 29], para permitir la sistema-
tizacin y la evaluacin cuantitativa de los signos de autismo. Esta escala es
llenada por varios calificadores al trmino de una sesin de sntesis durante
la cual se presentan todas las informaciones reunidas sobre el nio.
Modos de inicio
Las condiciones en las que el mdico es llevado a mencionar el diagnstico
son muy diferentes en funcin de la forma clnica y del modo en que se dio el
inicio, cuando se trata, como es lo ms frecuente, de un autismo asociado a
otras manifestaciones (retardo, epilepsia, signos neurolgicos o morfolgi-
cos ... ), los signos de estas patologas son los que en general se reconocen
primero, muchas veces muy pronto, y justifican los balances especializados a
partir de los cuales se realizar la evaluacin del sndrome de autismo.
Cuando se trata de un autismo "puro", el problema es diferente. Existen dos
tipos de inicio, uno precoz y progresivo (el ms frecuente) y otro cuyo inicio
parece ms tardo al situarse entre uno y dos aos. Sin embargo, un examen
suficientemente preciso pone habitualmente en evidencia la existencia pre-
via de algunas seales ms discretas. Un inicio realmente secundario es una
eventualidad ms rara e incluso discutida.
Sintomatologa
Los signos son variados y, cada uno tomado aisladamente, no patognomni-
cos. Es por tanto su reagrupamiento, su persistencia y, para algunos, su
carcter particular, aunque no especfico, lo que tiene algn sentido. De
entre los numerosos signos posibles presentaremos aquellos que son los ms
frecuentes y los ms significativos. Mostraremos en forma de cuadros los
signos que aparecen en los dos primeros aos, y slo los principales.
Entre cero y seis meses (cuadro I, anexo): indiferencia al mundo sonoro;
anomalas de la mirada, estrabismo; anomalas del comportamiento (de-
masiado tranquilo o demasiado excitado); formas atpicas y/o severas de
problemas de sueo y de alimentacin; ausencia de actitud anticipatoria*
y globalmente anomalas de la motricidad y del vigor: hipotona, hipoac-
tividad, actitudes no habituales.
* Un nio normal adopta, a partir de Jos cuatro meses, una actitud visible por Jo que toca a la
cara y a la postura, cuando comprende que va a ser tomado en brazos o se Jo va a poner sobre Ja
mesa, etctera.
252 SAUVAGE/HAMEURY/LENOIR/ADRIEN/PERROT-BEAUGERIE/BARTHLMY
Entre los seis y los doce meses (cuadro II, anexo): desarrollo de hbitos
extraos; actividades solitarias: juegos de dedos y manos delante de los ojos,
balanceos ... ; utilizacin no habitual de objetos (raspar, frotar ... ); ausencia de
inters por las personas (carencia de contacto); pocas emisiones vocales o
ausencia de ellas; confirmacin de particularidades motrices: hipotona (a
veces hipertona); hipoactividad (a veces excitacin).
Entre uno y dos aos (cuadro III, anexo): el no desarrollo del lenguaje se con-
vierte en la mayor preocupacin. Sus juegos son pobres, aparecen o se desa-
rrollan estereotipos. La indiferencia habitual contrasta con ciertas fascina-
ciones muy vivas (por movimientos, luces, msica ... ). Algunos signos son
evocadores pero inconstantes (automutilacin).
Tales son los signos principales de esta patologa precoz. Pero se estudian
tambin ahora de manera ms minuciosa las anomalas posturales; las
anomalas perceptivas, especialmente la audicin y la visin; las anomalas
de las primeras emisiones vocales; los disturbios de la comunicacin (mmi-
ca, gestos, actitudes) para la comprensin y la expresin de las emociones.
Estos nios tienen capacidades expresivas muy pobres y una dificultad
para comprender las expresiones faciales de los dems. Por esto, todo sucede
como si el nio no tuviera los medios para saber lo que debe hacer en una
situacin dada, puesto que no percibe los ndices que le informan acerca de
los sentimientos y las intenciones de otras personas.
Validez de los signos precoces
Aunque los signos sean hoy mejor conocidos, se trata de un campo de la se-
miologa en el que el ojo del practicante no est todava muy ejercitado. Por
tanto, es preferible solicitar en un primer momento la opinin de un especia-
lista antes de alertar a la familia. Este servicio podr aportar consejos rpi-
damente sin verse necesariamente obligado a dar un diagnstico, cuyo esta-
blecimiento puede necesitar varios meses, ni a entorpecer el pronstico que,
en parte, puede verse desmentido por la precocidad de las intervenciones .
LOS PROBLEMAS DIAGNSTICOS
Diagnstico positivo
Sigue siendo difcil debido a que se trata de una patologa variable y hete-
rognea.
Patologa variable: los primeros signos puede ser discretos; la mayora de
ellos no tiene especificidad y son inconstantes (nunca estn todos presentes).
SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO 253
Finalmente, ciertas manifestaciones pueden ser observadas en formas
opuestas; insomnio o hipersomnia, hipotona o hipertona, nio(a) muy tran-
quilo o muy excitable, etc. La variabilidad misma de los comportamientos
entre los nios normales contribuye a confundir a los mdicos.
Patologa heterognea: por el grado de severidad, por el grado de retardo,
por los disturbios asociados (peditricos y neurolgicos).
Diagnstico diferencial
Son en principio los diagnsticos clsicos, la sordera y las carencias afectivas
severas, pero pese al progreso de la observacin clnica y de los exmenes
complementarios, algunos casos siguen siendo complejos [23] y los problemas
afectivos y/o sociales pueden discutirse entre los factores etiolgicos del
autismo. Igualmente, el examen cada vez ms precoz de los nios hace ms
difcil la discusin, a esta altura, de los estados depresivos o de las manifesta-
ciones iniciales de problemas especficos de desarrollo del lenguaje (disfasias).
El problema del retardo es diferente: autismo y retardo no son diagnsti-
cos que se excluyan recprocamente; al contrario, se asocian fcilmente y,
segn su importancia respectiva, se hablar de "autismo con retardo" o bien
de "retardo con signos de autismo". Pero el funcionamiento intelectual de los
nios autistas y retardados dal. mismo nivel es diferente: los disturbios de la
inteligencia en el autista no tienen que ver de manera equivalente con las
diferentes funciones, como sucede en el retardo "simple" (por ejemplo, la
memorizacin, el reconocimiento de aires de msica, la ejecucin de rom-
pecabezas ... pueden ser mejores, y hasta excelentes, en comparacin con
capacidades pobres en otros campos).
De hecho, la evaluacin ms precoz y ms completa de los problemas del
desarrollo nos lleva a la confirmacin de que estas diferentes patologas
pueden estar separadas, pero tambin asociadas y/o intrincadas (por ejem-
plo: autismo y retardo, autismo y problemas de audicin, autismo y proble-
mas de lenguaje, etctera).
MEDIDAS PRCTICAS
La observacin
Cuando el mdico y/o su entorno reconocen problemas, una consulta especia-
lizada permitir la realizacin de un balance que asocie los mtodos clnicos
ya descritos y los exmenes complementarios. Sus indicaciones son funcin de
las necesidades del nio, de la familia y de la investigacin. Lo ms frecuente
es que todo se reduzca a algunos exmenes neurofisiolgicos (potenciales cor-
254 SAUVAGE/HAMEURY/LENOIR/ADRIEN/PERROT-BEAUGERIE/BARTHLMY
ticales evocados o del tronco cerebral, electroencefalograma) y bioqumicos
(muestra urinaria para averiguar las dosis de cido homovanlico y de sero-
tonina). Slo a partir de los datos clnicos de cada caso pueden aadirse
exmenes neuropeditricos. Cabe subrayar en la hora actual el inters que
puede tener un estudio gentico clnico. Todos estos exmenes deben orien-
tarse por los signos observados e invariablemente practicados dentro de
investigaciones bien coordinadas. Estos exmenes no se organizan necesaria-
mente en la fase inicial del diagnstico sino que se programan en funcin de
las necesidades y de la evolucin del grado de aceptacin de la familia.
Dentro del marco de la investigacin, se sitan los estudios controlados,
en los que se establecen correlaciones entre los datos de los exmenes
biolgicos y los de la evaluacin clnica.
Para las familias, los exmenes complementarios efectuados en estas
condiciones pueden ser de una gran ayuda, aun cuando habitualmente no
aporten informacin positiva. Porque tratndose de nios que deben ser obje-
to de cuidados intensivos y prolongados, dichos exmenes contribuyen a que
se establezca una relacin de confianza entre la familia y el equipo mdico, en
la que la informacin circula regularmente, lo que permite que se comprenda
el inters y el sentido de estas investigaciones, as como sus lmites.
Los programas educativos y teraputicos para el nio y su familia se eje-
cutan de forma paralela. A esto se integran cuidados, exmenes complemen-
t arios y consejos a los padres. Lo que aqu sucede debe ser compar able a lo
que pasa con otras enfermedades graves y durables que afectan al nio(a).
Identificacin de las formas clnicas
El examen regular de estos nios no puede sino ponernos frente a la diversi-
dad de las situaciones observadas. Sin embargo, t anto el clnico como el in-
vestigador tienen necesidad de referencias de diagnstico, de pronstico y
etiolgicas. Esto lleva a intentar definir las formas clnicas en funcin de los
principales parmetros que hoy son observables [28].
Segn el modo de inicio: precoz progresivo o secundario (antes de los dos
aos) con o sin signos'.'l'lnteriormente observables.
Segn los aspectos clnicos del sndrome comportamental, pueden selec-
cionarse muchos caracteres: especificidad y/o intensidad de los sntomas
(escala de evaluacin); aspecto clnico dominante (hiporreactividad; hiperre-
. actividad, hipo e hiperactividad para un mismo nio segn los estmulos).
Segn el nivel de desarrollo: cognoscitivo (desempeos de su cociente de
desarrollo); capacidades de comunicacin; etapas del desarrollo emocional.
Segn los problemas asociados: ninguna anomala somtica visible; presen-
SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO 255
cia de signos fsicos indiscutibles pero no especficos; patologa especfica
asociada (neurolgica, gentica ... ).
Segn el contexto familiar y psicosocial, campo que ha sido hasta ahora el
ms estudiado. Sin embargo, todava no es posible sistematizar la extrema
variedad de situaciones observadas; en efecto, tambin se ha visto: ninguna
particularidad en el medio familiar; presencia de uno o varios casos psi-
quitricos (o neurolgicos); presencia de otro caso de autismo (raro) o de
otras formas (habitualmente menos severas) de problemas del desarrollo
(retardo escolar, retardo de lenguaje, epilepsia ... ), factores psicosociales.
El perfil clnico individual (clasificacin multiaxial)
Slo una presentacin multiaxial parece poder dar cuenta de la complejidad
del sndrome estudiado. Los sistemas que existen se adaptan mal al nio
pequeo [12]. En particular, es necesario incluir referencias al desarrollo
[18, 27]. A ttulo provisional empleamos un perfil clnico [28], concebido
para recapitular todos los rubros de una evaluacin global. Es til para
establecer el "retrato" de cada nio, que servir de base para la evaluacin
longitudinal y/o los agrupamientos sindrmicos dentro del marco de la
investigacin.
Los cuidados
El establecimiento y la organizacin de los cuidados slo pueden hacerse, en
la mayora de los casos, en una institucin especializada y con la partici-
pacin de un equipo pluridisciplinario. En estas condiciones es posible pro-
poner al nio y a su familia un programa teraputico personalizado.
Segn lo amerite el caso, se prevn diversas orientaciones t eraputicas
simultneas o sucesivamente: mdicas, psicolgicas, comportamentales,
educativas, familiares, sociales o farmacolgicas.
Aspectos psicolgicos, comportamentales y educativos. Despus de hacer eva-
1uaciones precisas [5] (exmenes psicolgicos, evaluacin del prelenguaje,
evaluacin de los problemas del comportamiento con ayuda de escalas) [2, 5],
He puede proponer un proyecto personalizado en funcin de las capacidades
del nio, y de los dficit y problemas de comportamiento observados [30] .
Este programa educativo especializado implica sesiones educativas en
pequeos grupos, sesiones individuales: terapias de intercambio y de desa-
rrollo [8, 20], reeducacin psicomotriz, reeducacin ortofnica, psicoterapias,
etctera.

256 SAUVAGE/HAMEURY/LENOIR/ADRIEN/PERROT-BEAUGERIE/BARTHLMY
Aspectos familiares y sociales. El proyecto teraputico es elaborado y efectua-
do en colaboracin con la familia [25, 30]. El "programa teraputico familiar"
toma en cuenta las necesidades y capacidades de la familia para participar
en los cuidados del nio(a). Para los nios ms pequeos, los cuidados pro-
gramados y coordinados por el equipo mdico-educativo y los servicios
sociales pueden ser en parte efectuados a domicilio.
Aspectos mdicos y farmacolgicos. Ningn aspecto debe descuidarse, inclui-
da la necesidad eventual de una prtesis auditiva, de lentes correctores (para
reeducacin de un estrabismo, por ejemplo) y las ventajas de un tratamiento
anticonvulsivo adaptado. Entre las terapias farmacolgicas preconizadas,
citamos los neurolpticos, en particular el haloperidol [9]; la vitamina B 6,
asociada al magnesio [7, 22]; el cido flico en los nios portadores de un cro-
mosoma X-frgil [6, 19, 21]; la fenfluramina [4, 6, 10, 26]. Cada una de ellas
puede tener resultados favorables para algunos nios; se trata de mejoras
parciales que tienen que ver con la calidad del contacto y/o la reduccin de los
problemas que dificultan el comportamiento. Estos efectos pueden tambin
facilitar el progreso. Sin embargo, se aplican ms a los nios que a los bebs.
CONCLUSIN
El estudio a la vez precoz y multidisciplinario del autismo (psiquitrico,
peditrico, neurolgico, psicolgico) ha modificado completamente los
conocimientos sobre la clnica del autismo, pero tambin las concepciones
sobre este tipo de perturbaciones del desarrollo [28]. En efecto, los exmenes
efectuados en el autismo del nio con mtod9s de los que no dispona
Kanner, evidencian, muy frecuentemente, cuando no constantemente,
anomalas variadas.
Algunas reflejan un disfuncionamiento cerebral: epilepsia, signos neu-
rolgicos, dismetabolias importantes y anomalas morfolgicas. A veces los
exmenes complementarios revelan tales anomalas (epilepsia o anomalaH
morfolgicas cerebrales) en casos de autismo "puro" como los descritos por
Kanner. Otros refl~jan problemas de comportamiento elctrico cerebral
(anomalas de la reactividad de los potenciales evocados), de comportamien-
to metablico (anomalas de los derivados de las monoaminas) e incluso del
comportamiento cromosmico (sndrome del cromosoma X-frgil). En ciertos
casos, por ltimo, parece dominar una etiologa: sufrimiento cerebral gravo
ante o perinatal, encefalitis, sndrome metablico caracterizado, afeccin
gentica mayor.
Progresar en el estudio del diagnstico del autismo supone hacer muy
tempranamente una observacin lo ms completa posible para evaluar todoH
los parmetros que permitan validar ulteriormente las formas clnicas . Lu
SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO 257
importancia de esta evaluacin es obvia tambin para el pronstico, debido a
que numerosos ndices precoces tienen probablemente un valor significativo
tanto para la evolucin como para las indicaciones teraputicas.
Las buenas relaciones establecidas con los servicios infantiles y con las
familias permiten ver a nios cada vez ms ,pequeos. Estos muy precoces
exmenes influyen en nuestra prctica y en nuestra reflexin: nos llevan a
desarrollar una semiologa ms sutil y especfica (comportamiento emo-
cional); hacen posible la distincin progresiva entre los disturbios primarios y
los disturbios secundarios (comportamiento difcil); hacen que los disturbios
primarios parezcan estar verdaderamente relacionados con un disfun-
cionamiento neuropsicolgico y/o perceptivo y con ciertos signos "clsicos" de
autismo (como el retraimiento, la ausencia de tentativas de comunicacin en
un registro habitual, el deseo de que nada cambie) ms como un efecto condi-
cionado por las situaciones de fracaso provocadas por las anomalas descritas
ms arriba (disturbios primarios que stas agravan por un mecanismo de
"crculo vicioso"), que como la expresin de un disfuncionamiento neurolgico
importante. Gesell y Amatruda ya haban notado que las terapias muy preco-
ces de despertar sensorio-motor (ensearle al nio a ver, a escuchar, a adap-
tar su postura y sus movimientos a los estmulos del ambiente), asociadas a
los consejos y al apoyo dados a la familia, evitaban, probablemente en
muchos casos, la aparicin del retraimiento [15]. Esta evolucin parece con-
firmarse en ciertas observacion~s publicadas recientemente [29] .
Especialistas de numerosas disciplinas se han visto llevados a intervenir en
el transcurso de una evaluacin como la anterior; el psiquiatra infantil tiene
la posibilidad de coordinar el conjunto de este balance en razn del terreno
explorado (el desarrollo y el comportamiento) as como numerosas obliga-
ciones por lo que toca a la familia, que tiene una necesidad constante de
informacin, sostn y apoyo educativo. Es claro que este psiquiatra infantil
debe ser trado a la clnica del pequeo para colaborar con los diferentes ser-
vicios y disciplinas involucrados. Esta nueva orientacin corresponde a la
nocin de "psiquiatra del desarrollo".
ANEXOS
Cuadros de los signos ms caractersticos que pueden observarse en el curso
de los dos primeros aos de evolucin de un sndrome autista
Tal repertorio es cmodo porque rene la totalidad de las manifestaciones
posibles, pero artificial porque no responde al perfil de cada nio. As, estos
cuadros se establecen a ttulo de indicadores y slo pueden utilizarse tenien-
do en cuenta esta reserva.
 258 SAUVAGE/HAMEURY/LENOIR/ADRIEN/PERROT-BEAUGERIE/BARTll LMY
CUADRO I-Pritner semestre
Primeras semanas
Beb "flcido" (o a veces ''rgido") cuan-
do se1o carga.
Parece ~'diferente".
Mira mal: no mira direct,amente, no
persigue el movimiento.
Es indiferente a los cuidados, o grita
cuado se ocupan de l. No reacciona
a la voz. - de presin.
Disturbios precoces del sueo.
Disturbios alimentarios: defectO de suc-
cill:, mamadas lentas, "rechazo" del
seno o del bibern, regurgitaciones ...
Ev-entualmente: anomalas fsicas
menores.
Hasta los.tres meses
Beb hip9tnico, no sostiene su cabeza.
Docilidad particular.
Anomalas de la mirada.
Indiferencia 'del rostro: "beb serio".
Falta de atencin a las personas.
No sonre o sonre muy poco: no es sen-
sible a la voz.
Disturbios alimentarios: anorexia, v-
.mitos, indiferencia durante el ama-
mantamiento.
Distrbios del sueo: inso1'1-n,io ."silen-
cioso" o agitado (gritos noche y da).
A veces, hipersomnia.
Hasta los seis meses
Beb "demasiado trantuilo" o a veces
"demasiado nervioso" (excitado, irri-
table).
Hipotona (a veces hipertona).
Retardo en. sostener la cabeza, y des-
pus retai:do en mantener sentado. -
Aus(3ncia o, retardp .dE) ac;titud anticipa-
toria. . inclina hacia atrs.
Ause.n cia o rna de aju~te postur~l:
aspecto "mueco de trapo"; ausencia
Ausencia o rareza en la SOQrisa.
Pocas expresiones faciales, cara triste,
indiferente.
Anomalas de la mirada (falta de con-
tacto visual; "mirada vaca"; estra-
bismo).
Indiferencia al mundo sonoro y/o hi-
persensibilidad a ciertos. s,onidos.
Ausencia o i:etardo de balbuceo.
Pobr.e za del apego afectivo.
Humor sombro, irritable; gritos, c"
leras. . ' Balbuceo pobre e idiosincrtico (no co-
Sin expresiones de jbilo (por ejemplo,
no hay excitacin: jocosa con gorgori-
tos y movimiento de piernas).
, Inters particular por las manos; a
veces ritmias.enla cuna:
Ignora los juguetes.
Distrb_ios .del sueo; insomnio agitad9
. o apacible.
Dificultades de alimentacin.
Disturbios digestivos; constipaCin pre-
coz.
Anomalas de la curva trmica.
,;
SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO
CUADRO u-Segundo semestre
Hipotona.
Retraso en la posicin sedente, y luego
en la de pie.
Falta de ajuste postura}: tenido en bra-
zos, se mantiene a distancia, se
Falla de contacto visual, no mira a las
personas, no fija los objetos; a veces,
impresin de ceguera (pero puede
interesarse en los detalles: coger un
cabello, una migaja .. .; fijar su mira-
da en las luces o en objetos que
giran.
Pocas expresiones faciales.
Ausencia de gestos simblicos.
Ausencia de imitacin.
Indiferencia al mundo sonoro y/o reac-
ciones paradjicas a los sonidos: im-
presin de sordera, pero inters por
la msica, o miedo a ciertos ruidos.
municativo).
CUADRO m-Segundo ao
Retardo (o detenimiento) del andar.
Marcha o motricidad particulares:
sobre la punta de los pies, moviendo
los brazos, haciendo balanceos o
como "en torbellino"...
Defecto en el ajuste postural.
Prensin arcaica, mala coordinacin
culo-manual.
Hipoactividad con falta de exploracin
del ambiente (o hiperactividad sin
objetivo).
Estereotipos (balanceos).
Anomalas de la mirada: falta de aten-
cin visual, mirada particular (per-
ifrica, breve), se fija prolongada-
mente en los detalles.
Anomalas de percepcin auditiva; in-
ters por la msica.
Poca expresin facial y de gestos sim-
259
Aislamiento, "retraimiento" afectivo.
Docilidad extrema (o cleras).
No se interesa por las personas.
Ignora los juguetes o los utiliza de mo-
do no habitual (se los lleva a la boca,
los golpea).
Balanceos, juego de manos y de dedos
ante los ojos.
No tiene angustia de separacin.
No tiene reaccin de angustia en pre-
sencia de un extrao.
Miedos no habituales (a situaciones
nuevas, a ciertos ruidos .. .)
Disturbios del sueo: insomnio (o hiper-
somnia).
Dificultades de alimentacin: rechaza
la cuchara, los pedazos, los alimen-
tos nuevos. Anorexia, vmitos, meri-
cismo.
Falta de inters por la preparacin de
la comida. Gustos particulares.
blicos.
Ausencia o perturbacin del lenguaje:
palabras-sonidos desprovistos de
sentido, ecolalia.
Disturbios de la compresin verbal y no
verbal.
Falta de contacto con las personas
(retraimiento, ausencia de inters,
prefiere estar solo).
Reacciones afectivas pobres o extremas:
algunas exigencias muy fuertes con-
trastan con la gran in\].iferencia visi-
ble.
Cleras, ansiedad, miedos muy vivos
(ruidos mecnicos).
Juegos pobres o estereotipados: ignora
los objetos o los utiliza de manera no
habitual (los huele, los lame, los
rasca, los hace girar... ).
260 SAUVAGE/HAMEURY/LENOIR/ADRIEN/PERROT-BEAUGERIE/BARTHLMY
No hace juegos de imitacin.
Intereses particulares (fuente lumi-
nosa, juego de sombras, reflej()S, ob-
jetos que giran .. .).
Evita ciertas sensaciones: ruido del
viento, contacto con la arena ... ).
Disturbio& del seo (sueo agitado,
BIBLIOGRAFA
[1] Adrien, J .-L., "Examen psychologjque",
en Autismme du nourrison et du jeune
enfant, D. Sauvage (comp.), Pars ,
Masson, 1988, pp. 72-79.
[2] Adrien, J.-L., C. Barthlmy, D. Sauvage
y G. Lelord , "The behavior observation
scale for autism (adapted from Bos-B.J.
Freeman, 1978). Description and com-
parative analysis of behaviors among
autistic retarded and normal children",
en J. Autism Deu. Disord. (en prensa).
[3] Adrien, J.-L., D. Barthlmy, D. Sauvage
y G. Lelorg, "Troubles de la communica-
tion des enfants autistiques sans lan-
gage. Aspects descriptifs et valuatifs",
en Neuropsychiat. Enfance Adolesc.,
1986, 34: 93-98.
[4] August, G.J., N. Raz, A.D. Papanicolaou,
T.D. Baird, S.L. Hirsh y L.L. Hsu, "Fen-
fluramine treatment in infantile autism:
Neurochemical, electrophysiological and
behavioral effects", en J. Neru. Ment.
Disord., 1984, 172: 604-612.
[5] Barthlmy, C., "Evaluations cliniques
quantitatives en pdopsychiatrie", in-
forme del Coloque Annuel de Ja Societ
Franvaise de Psychiatrie de l'Enfant et de
l'Adolescent, Tours,418 de mayo de 1985,
en Neuropsychiat. Enfance. Adolesc.,
1986, 34: 63-91.
[6] Barthlmy, C., J. Martineau, J. Jouve,
C. Moraine, J.-P. Muh y J. Lejeune, "M-
t.hodologie d'etudes thrapeutiques con-
trles (vitamine B6 -mangsium halopri-
dol, folates, fenfluramine) chez l'enfant
autistique, en Autisme infantile, F .
Gremy, S. Tomkiewicz, P. Ferrari y G.
Lelord (comps.), Coloquio ARAPl-INSERM,
vol. 146, Pars, INSERM, 1987, pp. 265-272.
[7] Barthlmy, C., B. Garreau, Leddet, l.,
ritmias, se pega en la cabeza ... ).
Disturbios alimentarios (rechazo de
ciertas consistencias, de ciertos sa-
bores).
Falta de inters (u oposicin) a los. in-
tentos de adquisicin de la propiedad;
juegos fecales.
D. Ernouf, J.-P. Muh y G. Lelord, "Beha-
vioral and biological effects of oral mag-
'nsium vitamine B6 and combined mag-
nsium-vitamine B6 administration in
a utistic children", en Magnsium
Bulletin, 1981, 3: 150-153.
[8] Barthlmy, C. y C., Larmande, "Les
psychothrapies par modification du
comportement chez l'enfant autistique",
Acta Psychiat. Belg., 1977, 77: f;49-586.
[9] Campbell, M. , L.T. Anderson, A.M.
Small, R. Perry y H. Green, "The effects
of haloperidol on learning and behavior
in autistic children", en J. Autism Dev.
Disord., 1982, 12: 161-175.
[10] De Villard, R., J. Dalry, J. Maillet, C.
Quincy, B. Renaud, E. Flachaire, C. La-
pras, J .-D. Patet y J.-M. Thoulon, "Ano-
malies de la srotonine dans les psycho-
ses infantiles prcoces. Essai thrapeu-
tique du fenfluramine", en La Presse
Mdica/e, 1984, 13: 15.
[11] De Villard, R., Psychoses et autisme de
l'enfant, Pars, Masson, 1984.
[12] DSM lll, "Diagnostic and Statistical Ma-
nual of Mental Disorders", 3a. ed., Wash-
ington, DC, American Psychiatric Asso-
ciation, 1980.
[13] Garreau, B., C. Barthlmy, J. Mar-
tineau, N. Bruneau y G. Lelord, "Aspects
electrophysiologiques de l'autisme de l'en-
fant", en L'Encphale, 1985, n: 145-155.
(14] Garreau, B., L. Hameury, A. Beaugerie,
D. Sauvage, C. Barthlmy y G. Lelord ,
"Les modeles neurologiques de l'au -
tisme", enNeuro-Psy., 1985, 1, 3:17-26.
[15] Gesell, A. y C.S. Amatruda, Develop-
mental diagnosis normal and abnormal
child deuelopment: clinical methods ancl
pediatric applications, Nueva York,
SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO
Harper y Row, 1974 (3a. ed.).
116] Houzel, D., P. Mazet, P. Dardenne, G.
Haag y V. Beufet, "Dpistage et traite-
ment des psychoses prcoces", en Neuro-
psychiat. Enfance, Adolesc., 1980, 28: 133-
140.
(17] Kanner, L., "Autistic disturbances of
affective contact", en Nerv. Child., 1948,
2: 271-250.
[18] Kreisler, L., "Problemes spcifiques de
classification en psychiatrie dans le pre-
mier age. Propositions nosographiques
nouvelles", en Confrontations Psyquia-
triques, 1984, 24: 221-250.
[19] Lejeune, J., "Mtabolisme des monocar-
bones et syndrome de l'X fragile", en
Bull, Acad. Nat., 1981, 165: 1197-1206.
[20] Lelord, G., C. Barthlmy, D. Sauvage y
J-C. Arlot, "Les thrapeutiques d'change
et de dveloppement dans l'autisme grave
chez l'enfant", en Concours Mdica[,
1978, 100: 4659-4662.
[21] Lelord, G., "L'avenir de la recherche bio-
clinique dans l'autisme de l'enfant",
Coloque AllAPl-lNSERM, vol. 146, Pars,
INSERM, 1987, pp. 325-328.
[22] Lelord, G., J .-P. Muh, C. Barthlmy, J .
Martineau, B. Garreau y E. Callaway,
"Effects of pyridoxine and magnsium on
autistic symptoms. Initial observations",
en J. Autism Dev. Disord., 1981, II: 219-
280.
[23] Mazet, P., "Discussion du Rapport de
psychiatrie sur l'autisme du nourrison et
du jeune enfant (29)", en Comptes Ren-
dus du Congres de Psychiatrie et de Neu-
rologie de Lan.gue Fran9aise, Luxem-
burgo, 2-6, julio de 1984, J.-M. Lger
(comp.), Pars, Masson, pp. 75-81.
[24] Ornitz, E.M., D. Guthrie y A.H. Farley,
"The early symptoms of childhood au-
261
tism", en Cognitive Defects in the
Deuelopment of'Mental Illn.ess., G. Serban
(comp.), Nueva York, Brunet/Mazel, 1978,
pp. 24-42.
[25] Ricks, D.M., "Medical management of
psychotic children", en Handbook of'
Psychiatry, vol. m, Psychoses of uncertain
a;tiology, J.K. Wing y L. Wing (comps.),
Cambridge, University Press, 1982, pp.
240-245.
[26] Ritvo, E.R., B.J. Freeman, E. Geller y A.
Yuwiller, "Effects of fenfluramine on 14
outpatients with the syndrome of au-
tisme", en J . Am. Acad. Child. Psychiat.,
1983, 22: 549-558.
(27] Sauvage, D., L. Hameury y A. Beau-
gerie, "Dveloppement et comportement.
L'valuation clinique en psychiatrie du
nourrisson et du trs jeune enfant", en
Neuropsychiat. Enf'ance, Adolesc., 1986,
84: 143-147.
[28] Sauvage, D., L. Hemeury, J.-L. Adrien,
A. Beaugerie, C. Larmande y l. Leddet,
"Diagnostic de l'autisme avant deux ans.
Mthodes d'observation et formes clin-
iques", en Autisme inf'antile, F. Gramy,
S. Tomkiewicz, P. Ferrari y G. Lelord
(comps.), Coloquio del INSERM , vol- 146,
Pars, INSERM, 1987, pp. 47-54.
[29] Sauvage, D., Autism.e du nou.rrisson et
dujeune enfant, Pars, Masson, 1988.
(30] Schopler, E., R.J. Reichler y M. Lan-
sing, lndiviclualized assessment and
treatment for autistic and deuelopmental-
ly disabled children, Baltimore
(Maryland), University Park Press,
1983.
[31] Tanguay, P.E., "A pediatrician's guide
to recognition and initial management of
early infantile autism", en Pediatrics.
1973, 51: 908-910.
 CUARTA PARTE

LA PATOLOGA PSICOSOMTICA Y LAS CONSECUENCIAS

PSICOPATOLGICAS DE LAS AFECCIONES SOMTICAS

 27. LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA

DEL LACTANTE

LON KREISLER

Va de expresin tanto ms utilizada cuanto ms joven es el nio( a), la psico-

somtica es sin ninguna duda la ms difundida de las formas clnicas de la
psiquiatra de la primera edad. Pasan pocas semanas sin que un pediatra sea
interrogado a propsito de un problema de sueo o de apetito, de problemas
digestivos o de infecciones que se repiten y se relacionan con condiciones ex-
teriores mal toleradas. La expresin somtica ha entrado en l evaluacin
prospectiva del riesgo mental: en un estudio epidemiolgico del INSERM, que
incluy a 415 nios de tres meses a tres aos, fueron seleccionadas como
bases seguras del pronstico somtico y psquico el asma, la otitis y las bron-
quitis que se repiten, ms los problemas alimentarios, del sueo y del com-
portamiento [1].
En los captulos que siguel} se detallarn algunos sndromes elegidos por
su frecuencia y su propia originalidad. Pueden tambin darse como repre-
sentativos del sentido y del enfoque psicosomtico general, que retomaremos
a grandes rasgos a partir de estudios anteriores [7, 8, 9).

BASES DEL ESTUDIO PSICOSOMTICO DEL LACTANTE

La clnica psicosomtica del lactante extrae su conocimiento de dos principa-

les orientaciones, unas peditricas, las otras psicolgicas y psicoanalticas.
Los trabajos de los pediatras han abordado de entrada la anorexia y los
problemas del sueo [2, 3, 11). Estos sndromes han contribuido mucho al
conocimiento psicolgico del nio pequeo en los medios mdicos .
En el psicoanlisis, la psicosomtica infantil ha sido abordada inicialmente
a partir de pacientes adultos mediante la reconstruccin de su pasado en el
transcurso del tratamiento. Los estudios contemporneos se centraron, sobre
todo, en la observacin directa de los desrdenes psicosomticos de la prime-
ra edad in statu nascendi, en el "hacerse del desarrollo". El iniciador de la ob-
servacin directa de la patologa somtica del lactante desde una perspectiva
psicoanaltica fue Ren Spitz [20] . Nuestros primeros trabajos, a partir de
1965, estuvieron orientados por Spitz y Winnicott, pero con otra metodologa.
sta result de la observacin conjunta de los desrdenes en una colabora-
cin transdiciplinaria, peditrica, psicosomtica y psicoanaltica (K.reisler,
l26fi l
 LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE
267
266 LON KREISLER

Fain y Soul), para estudiar sucesivamente.: clicos, insomnio, mericismo, v- CUADRO !-Patologa psicosomtica precoz. Nomenclatura mdica
mitos, anorexia (1966); los disturbios de expresin anal, encopresis y megaco-
lon psicgeno (1967); los disturbios de expresin respiratoria: espasmos del Disturbios de expresin nerviosa
solloZO (1972) y asma (1973). Estos trabajos, reunidos en L'enfant et son corps Desrdenes del sueo. Convulsiones
(1974-1987) consideran principalmente la patologa funcional. Ms tarde Conductas alimentarias desorganizantes .
Anorexia. Vmitos. Mericismo
tuve que apegarme ms concretamente a la patologa de alto riesgo (funcio-
Geofagia. Coprofagia, Tricofagia. Pica
nal y lesiona!) y reestudiarla dentro de las concepciones del Institut de
Buliinia. Potomana
Psychosomatique de Pars (IPSO) [7, 8, 9, 10]. Desrdenes digestivos
Clicos del primer trimestre. Dolores abdominales
Estreimiento. Diarrea
Colitis. Colon irritable. Rectocolitis
DEFINICIN. LUGAR EN LA NOSOLOG~ PSIQUITRICA DEL LACTANTE lceras digestivas
Sndromes y enfermedades respiratorias
La patologa psicosomtica design~ los desrdenes orgnicos cuya gnesis .Y Espasmos del sollozo
evolucin reconocen una participacin psi~olgica prevale~iente. Esta .defini- Asma
Afecciones rinofarngeas, otitis iterativas
cin excluye los daos corpor~les ac~identales y autoagresivos, as como .l as
Bronquitis. Neumopatas reincidentes
cornecuencias de la violencia ejercida sobre los nios~ Junto a la nosologa
Enfermedades cutneas
del lactante figuran: los disturbios .del fiesarrollo, la expresin motriz y de,I Eczema. Urticaria. Alopecia. Psoriasis
comportamiento y, a partir .d el segundo semestre, disturbiOs de expres~~ Sndromes generales
mentalizada, n~urocos, depresivos, psicticos y deficitarios ' (cf. caps. 23 al Enfermedades alrgicas
26). El estudio de los desr~enes :revela un gran abanico de formas y de gra- Desnutricin. Retardo en el crecimiento
vedad, va desde los ms serios hasta los ms cmrnines e incluye las variacio- Obesidad
nes de la normalidad, pues el nio II\S equilibr~do puede "elegir" un da el Infecciones repetitivas
registro' somtico para expresar su malestar en e~ abanqono o ~n el con.flicto.
Los disturbios pueden afectar todos los sistemas corporales. En la nomencla- Cada fase tiene sus problemas especficos. El clico idioptico aparece
tura pedatrica, se clasifican segn la importancia de la funcin electiva- hacia el doceavo o quinceavo da, en el momento en que se traman las pri-
mente atacada (cuadro I). meras relaciones. ste cesa de modo "dramtico" en el tercer mes, en el mo-
La nosografa mdica rene los sntomas para codificarlos en sndromes mento en el que se establecen las estructuras mentales del primer organiza-
y enfermedades. El conocimiento 'p sicosomtico los integra en la economa dor de Spitz. La aparicin del insomnio es o bien precoz durante el primer
relacional y menti'.l-1 de.l .n io. En est~ diversidad,, la cronol9ga, deterII?-ina trimestre, o ms tarda en el segundo o tercer ao. El segundo semestre es
una primera orie.n tacin. J;.,a,patologa lleva la impronta de .l a edad del nio un periodo electivo de los disturbios de conducta alimentaria. El espasmo
en la diacrona del desarrolo, a la. vez .'biolgico y mental. De esto resulta del sollozo es una enfermedad del segundo y del tercer ao [6) .
que es insuficien;te catalogar un .prqblema segn la funcin org~nica afecta-
da. Hay ms diferenci.a s que similitudes en una anorexia o un insomnio del
periodo neonatal, del segun.d~ semestr~', . 6 de algn ~tro periodo ms ta~do
del desarrollo. . . .. . , . . IMPORTANCIA DE LA SEMIOLOGA
Por convencin, la edad del lactante llega hasta los 30 primeros .meses. Es
posible distinguir tres periodos significativos de la cronploga de los desrde- Es necesario hacer un anlisis semiolgico minucioso del disturbio. El espas-
nes psicosomticos: 1] la fase primaria en la que aparcen los disturbios, ya nio del sollozo es una crisis que tiene caractersticas sintomticas precisas. Se
desde el nacimiento o, casi, ya desde el primer trimestre; 2] el segup.do se- :aracteriza por una prdida de conciencia que corta en seco un sollozo. Reco-
mestre a la edad de 15 a ' 18 meses es el periodo constitutivo del apego, l,la- noce siempre una causa que provoca y genera un afecto brusco, intenso y de-
mado.a veces fase anacltica 'para subrayar ia fondn del apuntalamiento en Kagradable. El marco familiar forma parte integrante del sndrome, el cual se
la coii.struccin de la relacin objeta!; 3) la fase terminal de la primera edad, produce en presencia de la persona ms impresionable y nis dbil: la madre
que se extie~de desde ia mitad..q.e1 segundo .fi.o h.a~ta la mitad del tercero.
J. ' ' ;, ' '
o lo abuela. Retrocede y desaparece cuando se puede modificar la actitud de
268 LON KREISLER
la persona involucrada en esta relacin. La distincin entre la forma plida y
la azul, responde a diferencias estructurales importantes. La forma azul afec-
ta a nios activos que reaccionan segn la modalidad de comportamiento. La
forma plida es caracterstica de los nios pasivos.
La anorexia mental del lactante contiene, junto a la forma comn, trivial,
denominada de oposicin, formas complejas por la diversidad de los meca-
nismos involucrados. Entre los vmitos psicgenos, el mericismo, causado
por la elaboracin extraordinaria -si se toma en cuenta l edad- de . una
prctica alimentaria aberrante, pone en relieve la necesidad de una teoriza-
cin que tendra repercusiones mltiples.
La calidad del insomnio ofrece una multitud de matices. Hemos llamado
desde hace mucho la atencin acerca de la gravedad del gran insomnio silen-
cioso de esos bebs que permanecen horas, da y noche con los ojos abiertos
sin tener ninguna otra manifestacin. Lo mismo puede decirse del insomnio
de esos pequeos en un grito constante. No menos sugerente es el raro pero
dramtico insomnio que se acompaa de actividades motrices, tambin stas
extraamente elaboradas para esa edad [6].
LA INVESTIGACIN PSICOSOMTICA
La evaluacin de los desrdenes se basa en la investigacin clnica, cuyas
metas son:
reconocer y discriminar el sndrome fsico, a la vez en sus bases mdicas y
en el sentido que tienen en la economa psicosomtica;
entender la calidad de la interaccin entre la madre y el nio(a);
precisar las caractersticas psicolgicas del nio en su perfil general y
ms concretamente las modalidades de su funcionamiento mental;
evaluar la personalidad del personaje clave de la relacin, habitualmente
la madre, su estructura, sus posibilidades de movilizacin y ms electiva-
mente su funcionamiento en su papel materno; situar los elementos pre-
cedentes en la relacin con el padre y con el contexto familiar y social;
descubrir los sucesos desencadenantes en su relacin con la evolucin del
nio y su biograf~, despus de haber interpretado todas estas circunstan-
cias en la dinmica de la interaccin. Hay que subrayar la importancia de
la duracin del examen que aborda los sucesos que sealaron el embara-
zo, el parto y sus consecuencias. En la patologa psicocomtica del recin
nacido, parecera que muchos disturbios precoces estn en relacin con
los azares del compromiso materno primario.
LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE 269
LA ECONOMA PSICOSOMTICA DEL LACTANTE
El conocimiento psicosomtico del beb proviene de dos fuentes cuyos cauda-
les confluyen: por una parte, est la patologa psicosomtica de la edad adul-
t a, en una marcha regresiva que va de lo mejor organizado a lo menos bien
constituido; por la otra, est la observacin. directa del lactante con enferme-
dad psicosomtica, porque es necesario que la reconstitucin del pasado, re-
sultado del anlisis del paciente adulto, se ajuste al presente del lactante tal
como se ofrece a nuestra mirada en su realidad corporal y mental, captada
en el momento preciso del estadio evolutivo por el que atraviesa en la gne-
sis de su construccin psicosomtica.
Principios de base
Un funcionamiento psquico sin falla, en una constitucin afectiva plena,
equilibrada y estable, tiene, en toda edad, un lugar esencial entre las defen~
sas que se oponen a la desorganizacin psicosomtica.
Esta proposicin fundamental resulta de la identificacin clnica de es-
tructuras mentales vulnerables frente a la desorganizacin somtica. sta
proviene igualmente de la elucidacin de los mecanismos psquicos de la de-
sorganizacin psicosomtica, en particular ciertas formas de depresin.
Los psicoanalistas que se han dedicado, en Francia, a la psicosomtica del
adulto (Marty, Fain, de M'Uzan y David) han descrito en sus pacientes es-
tructuras que, segn su parecer, predisponen a la somatizacin. A conse-
cuencia d~ graves fallas en el manejo del simbolismo inconsciente, estos su-
jetos son no aptos para integrar un traumatismo psquico por la va de la
mentalizacin. Las pulsiones inconscientes, privadas de su posible metaboli-
zacin en la expresin mental, emprenden la va subterrnea de los rganos.
El cuerpo es el punto de impacto directo de los fenmenos pulsionales mal
controlados. Histricamente, fue el pensamiento operatorio lo que llam pri-
mero la atencin [14] . Despus, en estos ltimos 20 aos se desarrollaron
perfeccionamientos clnicos y tericos. La nosografa psicosomtica se ocupa
de las estructuras de personalidades que se separan de las organizaciones
mentalizadas bien constituidas, del tipo de las neurosis clsicas o de la psi-
cosis, por ejemplo. Se trata en particular de las neurosis de comportamiento,
ciertas neuro.sis de carcter y de la estructura alrgica esencial [13] . El
punto de vista doctrinario rechaza la interpretacin de los desrdenes ~egn
el modelo simblico de la neurosis y de la conversin histrica. Para el hist-
rico, el cuerpo es un instrumento de expresin simblica; en clnica psicoso-
m tica el cuerpo es la vctima de afectos y pulsiones reprimidas. El primero
habla con su carne, el segundo sufre en su carne.
La desorganizacin somtica se produce bajo la influencia de hechos trau-
mticos cuya consecuencia es una ruptura de la economa psicosomtica habi-
270 LON ICltlflLE R
tual. La expresin mental de esta ruptura es la depresin esencial [16]. sta
representa un verdadero anonadamiento afectivo del que resulta un funciona-
miento mental de tipo "operatorio", privado de afectos y de representaciones
fantasmticas. Es significativa de movimientos individuales de muerte.
La economa del funcionamiento psquico domina esta teora. Reposa,
segn Marty, en el funcionamiento del preconsciente (Pes), la instancia ps-
quica que, de acuerdo con Freud, asegura la regulacin y la circulacin entre
el inconsciente y el consciente. De la calidad del preconsciente depende la or-
ganizacin de las defensas psquicas frente a situaciones traumticas. Las
cualidades de un buen funcionamiento del preconsciente son la riqueza de su
contenido en afectos y en representaciones, la flexibilidad y la regularidad.
Del adulto al nio y al lactante
Es evidente que estas descripciones a propsito de lo que le sucede al adulto
no pueden aplicarse al nio. Sin embargo, en el nio como en el adulto, la
comprensin de la somatizacin descansa en el conocimiento econmico del
funcionamiento afectivo y de sus fallas.
Es sobre estas bases que he propuesto individualizar en el nio las perso-
nalidades vulnerables, por lo que se refiere a la desorganizacin psicosom-
tica. Las principales estructuras infantiles con riesgo psicosomtico hasta
ahora reconocidas son las siguientes [7, 10]:
la estructura del comportamiento, emparentada con la neurosis del
comportamiento en la edad adulta, toda proporcin guardada; la activi-
dad de estos nios(as) es montona, pobre y vaca, privada de impulsos
imaginarios; esta estructura se identifica fcilmente mediante la obser-
vacin del comportamiento, la ausencia de libertad fantasmtica y la
pobreza de representaciones que aparecen en la entrevista, los dibujos,
las pruebas proyectivas y la carencia de sueos; sera lamentable con-
fundir la neurosis del comportamiento con los disturbios del comporta-
miento de causa neurtica; a la sequedad simblica de la primera se
opone la riqueza pulsional de los segundos;
los disfuncionamientos neurticos mal organizados, inestables, irregu-
lares o rgidos; dominan en frecuencia las estructuras de riesgo psicoso-
mtico en el nio [9], al igual que las neurosis de carcter son mayori-
tarias en el adulto; se oponen a las neurosis infantiles clsicas en las
que la estabilidad del funcionamiento tiene valor defensivo frente a la
somatizacin;
la estructura denominada alrgica esencial [13] que casi no es percepti-
ble antes del periodo latente, pero cuyas premisas son observables
desde la primera infancia [6];
las faltas severas de estructuracin.
LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE 271
Queda claroque en 'el nio se entiende por estructura no un estado defini-
tivo sino una modalidad funcional reconocida en la actualidad y sometida a
variaciones evolutivas.
Los procesos de la somatizacin definen los mecanismos mentales y/o inte-
ractivos, por medio de los cuales se opera una ruptura de la homestasis psi~
coafectiva: y, consecuentemente, las fallas biolgicas. En cualquier edad, del
adulto al lactante,' la depresin es una condicin de alto 'riesgo de desorgani-
zacin somtica. El exceso de excitacin es, en el nio y el lactante; otro me-
canismo considerable de descompensacin somtica, como lo muestra uh es-
tudio reciente [8].
El suceso traumtico generador de la desorganizacin aparece con fre-
cuencia claramente ante el obser\rador en la clnica psicsomtica, pero no
puede ser reducido a fenmenos de tipo accin-reaccin, segn los modelos
de agresin elementales de la pscofisiologa. El traumatismo encuentra un
impacto en: funcin de la vulnerabilidad del psiquismo o del sistema interac-
tivo que lo recibe.
Un objetivo central de los estudios es la descripcin de una semiologa psi-
cosomtica abierta al mismo tiempo a la pediatra: y reconocida en su especi-
ficidad por la psiquiatra' del nio. Esta anotacin desea subray'ar la impor-
tancia crucial de una colaboracin transdisciplinaria entre .los practicantes
de la primera infancia~
La homestasis psicosomtica del beb
Para el lactante, cuya organizacin mental no se ha completado, la instancia
defensiva est aseguradapor la funcin materna durante ese periodo en el
qu el funcionamiento interactivo garantiza la gestin del equilibrio psicoso-
mtico. Las cualidades requeridas para una homestasis psicosomtica de
buena calidad sn la plenitud, la flexibildad y la estabilidad. '
La plentud es toda la riqueza contenida en la interaccin imaginaria y
fantasmtica. Fecunda las funciones biolgicas con su infiltracin libidinal,
apuntala el apego' con su carga afectiva e impulsa a desarrollar la anticipa-
cin de los proyectos de la madre construidos por su beb, contenid0 a la vez
en su presencia actual y en su porvenir.
La flexibilidad designa la permeabilidad de la' mutua adaptacin a estas
dependencias temporales y espaciales que son infinitas, armona rtmica,
balanceo del nio en los brazos de la madre mientras sta camina, cantos y
modulaciones vocales,
La estabilidad se funda, antes que nada, en la permanenci de la relaein
con el objeto comprometido -la madre o su sustituto- y, dentro de esta rela-
cin, en la coherencia de los cuidados maternos. '
La coherencia y la flexibilidad son inseparables para: comprender las ne-
csidades de -ndole fisiolgica e instintiva; captar e interpretar los comporta-
272 LON KREISLER
mientos de capacidad y responder a ellos mediante contactos, emisiones vo-
cales y gestos a los que el nio va a reaccionar, a su vez para establecer y
mantener la cadena de interacciones, y para proteger al nio no slo contra
los riesgos exteriores sino frente a las excitaciones nocivas producidas por el
ambiente. Este papel de paraexcitacin es ejercido por la madre antes de
que el psiquismo haya adquirido su funcionamiento protector autnomo.
La continuidad y la flexibilidad subrayan la importancia de la interaccin
en sus cualidades temporales.
La construccin del psiquismo y su equilibrio econmico estn sometidos
a una alternancia rtmica: la divisin temporal entre el sueo y la yigilia, y
en el beb despierto, el regreso peridico de fases de aislamiento en la quie-
tud y de consecuencias interactivas que en su mayor parte son de orden l-
dico. Cualquier interaccin ldica, independientemente de que dure unos se-
gundos o minutos enteros, reconoce una fase de compromiso, un desenvolvi-
miento y una fraccin terminal. Cada una de estas fases est sometida a un
tempo, que ciertamente vara segn el tema de la interaccin, pero que es de
una gran regularidad.
Una de las sorpresas del microanlisis por medio de videos fue la sincro-
na de los comportamientos de los dos participantes en la interaccin, en
particular bajo la influencia de la concordancia afectiva (Stern). El beb y su
madre evolucionan en la interaccin como un do coreogrfico con un tema,
estructuras rtmicas, repeticiones y variaciones. La repeticin entra en juego
como un dato esencial, pero cada una de las secuencias repetidas est condi-
mentada con sutiles variaciones bajo una apariencia de monotona. Las va-
riantes no son menos indispensables para la construccin psquica que su
marco espacio-tiempo.
Esta evocacin de una coreografa dual y de su estructura musical estara
incompleta si no se precisara su tonalidad. sta es en tono mayor y de gozo
[21].
Es la primera experiencia de felicidad. "De modo constante" dice Catheri-
ne Parat, "los estados de felicidad considerados desde el ngulo del primer
tpico instauran una comunicacin particular, ms fluida y ms rpida, 1uego, no son exclusivas una de la otra.
entre los diferentes niveles. Las percepciones electivas se filtran a travs de
estratos preconscientes, que experimentan una especie de sobreactivacin y
se asocian a recuer!los, a fantasmas conscientes o preconscientes, a huellas
mnmicas, a estados corporales, a la cenestesia" ("Essai sur le bonheur")
(19]. Cuando las cosas van bien, la inscripcin de las representaciones so
efecta bajo el signo de los instintos de vida.
Los descubrimientos contemporneos han revelado las singulares capaci-
dades del beb pequeo. Pero por ms elaboradas que stas sean, no son 1:olgico, infecciones repetidas de localizaciones viscerales diversas ... Esta pa-
sino parciales y estn contenidas dentro de ciertos lmites: 1] la labilidad y
la relativa asinergia de las actividades ligadas a la capacidad; 2] la coin-
cidencia de actividades automticas sometidas a los ritmos neurolgicos y al
funcionamiento de los diferentes aparatos orgnicos, y 3] la heterogeneidad
J,/\EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE 273
de las percepciones que estn, por as decirlo, parceladas en espacios separa-
dos: orificiales, tctiles, visuales, acsticos, olfativos. "Se trata de una serie
de cuadros que se mueven sin sustancialidad, una serie de espacios egocn-
t ricos y descoordinados entre ellos" (Piaget).
Resulta interesante evocar a este respecto las hiptesis de Pierre Marty,
elaboradas para la primera edad a partir de la vida operatoria del adulto
l 16]. ste designa, con el nombre de programacin, la aptitud y la apetencia
para conocer y para implicar el objeto en el marco de los programas innatos.
Utiliza para describir el estado inicial la metfora del mosaico primero: esta
comparacin sugiere la yuxtaposicin de funciones orgnicas que operan
lado a lado, en una independencia relativa y en la automatizacin.
Dotado de una sensibilidad receptiva aguda, pero sometida a desigualda-
des temporales y a la heterogeneidad espacial de las percepciones, el recin
nacido vive, adems las primeras semanas, en el universo indiferenciado de
11na vivencia corporal en la que est englobada la madre. La coordinacin
i nterfuncional est garantizada por la gerencia de los cuidados maternos,
de los que depende, pero si no existe una implicacin conveniente, los fun-
:ionamientos corren el riesgo de perturbarse en la independencia anrquica
primera. Si las grandes funciones orgnicas no arraigan en la implicacin
objetal, si no estn enmarcadas por una gestin adecuada, y si no tienen
11puntalamiento, podran caer en el circuito repetitivo de alto riesgo del au-
tomatismo, como son el insomnio y la anorexia primarios graves, o como en
d caso del prematuro, cuyas funciones deben ser apuntaladas una por una
por medio de prtesis.
1.AS INFLUENCIAS INTERACTIVAS DE RIESGO PSICOSOMTICO
1,as lneas directrices precedentes pueden esclarecer orientaciones patge-
nas y separarlas, en aras de la visibilidad, en ciertas categoras que, desde
La insuficiencia crnica del apego por carencia libidinal y falta de aporta-
ciones y estmulos, determina la patologa psicosomtica ms severa, la de la
miseria afectiva. La gravedad se debe o bien a la intensidad de los disturbios
funcionales sometidos a un automatismo de repeticin con potencial peligroso
1t11orexia severa, rumiadura, vmitos psicgenos ... ), o una organicidad lesio-
1ial: enfermedad asmtica complicada con una infeccin o una insuficiencia
rospiratoria, rectocolitis ulcerosa, retardo del crecimiento por sufrimiento psi-
tologa remite a los orgenes mismos de la psiquiatra del lactante fundados
por R. Spitz, relacionados con la carencia y la frustracin graves descritas en
111 hospitalismo, donde se nombr a los desrdenes somticos. Actualmente
111-1to casi no se da en las instituciones de lactantes como suceda en los tiem-
274 LON KREISLER
pos de Spitz. Las condiciones contemporneas ms frecuentes de la carencia
de apego son la discontinuidad de la relacin, las separaciones iterativas, la
inestabilidad de la guarda, las hospitalizaciones injustificadas o incluso el
"hospitalismo intrafamiliar" y una relacin blanca con una madre incapaz de
implicar a su beb. He aqu un ejemplo:
Se trataba de un beb de tres meses afectado de anorexia primaria severa; las condi-
ciones eran una implicacin materna muy deficiente, una madre gravemente depri-
mida. Durante la entrevista, la madre tena al beb sobre sus rodillas pero al revs,
el dorso hacia ella, desplomado, apenas sostenido con el brazo para que no se cayera.
No tena ninguna actividad de succin, y slo tomaba con cuchara los pocos alimen-
tos que aceptaba. Era impresionante la agudeza penetrante de su mirada que segua
con avidez y con una igualdad annima a las personas presentes o a los objetos, pero
que esquivaba a la madre. El beb, a quien su madre no miraba, haba fijado, por de-
cirlo as, una reaccin de desvo respecto de ella.
A la patologa somtica de la carencia, se opone la del exceso de excitacin
y del sobrestmulo. La sobrecarga de excitacin aparece en particular en la
patologa funcional comn, los clicos, los problemas de sueo, el espasmo
del sollozo ... El exceso de excitacin contiene un potencial inmediato de des-
carga funcional. As, llegamos a la nocin de paraexcitacin de Freud, fun-
cin con la cual el organismo se protege de las excitaciones provenientes de
ambiente y cuya intensidad excesiva amenaza con perjudicarlo. El exceso do
excitacin y la restriccin se revela como generador de una buena parte de la
patologa psicosomtica. En Le nouvel enfant du dsordre psychosomatiqu
[8], hemos tomado como ejemplo un caso de lupus eritematoso localizado en
una pequea de dos aos sometida a presiones exteriores intensas y discon-
tinuas, al mismo tiempo que desarrollaba una patologa neurtica ultrapre-
coz.
El insomnio primario y el clico del primer trimestre son los ejemplos mA
precoces de una respuesta somtica ante una situacin conflictiva. En la lac-
tancia, como en todas las edades de la infancia, los disturbios de sueo pro-
ceden a la patologa del exceso de excitacin. He aqu un tipo de insomnio
ciertamente severo, pero no raro en una consulta especializada:
un ao. Dorma casi slo cuatro horas de las 24 desde su ro equilibrio psicosomtico. Desde la fase anacltica, los disfuncionamientos
Viviana tena entonces
greso de la clnica de maternidad. Las noches eran cortadas por largas fases de gritoH
y de agitacin. Sorprenda su excitacin y el avance de su desarrollo: era experta 011
rompecabezas que efectuaba desde los diez meses y su madre le peda que hiciem
todo tipo de hazaas. El menor intento de separacin, incluso para ir con el padro,
desencadenaba el drama. Esta mujer haba perdido, durante su embarazo, un cm
pleo que era de alta responsabilidad, y se haba sentido tanto ms herida cuanto q\10
su profesin responda a un "ideal del yo" de dominio y xito. Cay ep. una descom
pensacin del orden de la depresin esencial y se entreg, desde el nacimiento do 1-111
hija, a un sistema de cuidados maternos operatorios y perfeccionistas.
LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE 275
El exceso de excitacin es a veces general y otras selectivo. Un examen
ms afinado permite reconocer numerosas situaciones que uno puede agru-
par bajo el trmino distorsiones. Algunas de ellas son lo suficientemente
precisas como para orientar la patologa psicosomtica. He aqu algunas, a
ttulo de ejemplo: 1] la excitacin continua dirigida hacia una esfera funcio-
nal electiva (la alimentacin o la evacuacin intestinal, por ejemplo), que
contribuye a la gnesis y al desarrollo de problemas tales como la anorexia y
el estreimiento o el megacolon psicgeno; 2] los comportamientos de sobre-
proteccin materna que excluyen al padre y entablan una relacin simbiti-
ca a expensas del progreso de la separacin-individuacin, como pude obser-
varse en los nios afectados de asma o eczema.
Las incoherencias y las discordancias cualitativas y temporales de la rela-
cin merecen ser subrayadas en las condiciones de vida contemporneas.
Estas ltimas estn generalmente reguladas ms de acuerdo con las exigen-
cias materiales del entorno que segn las necesidades del nio -quien a par-
tir de entonces se encierra en el conformismo-, con mucha frecuencia carac-
terizadas por la discontinuidad.
Las irregularidades cualitativas y cuantitativas del apego influyen global-
mente en la organizacin de los afectos e impiden la construccin de defen-
sas psicosomticas para el presente y a veces, sin duda, para el futuro. Las
circunstancias que amenazan al nio pequeo, en civilizaciones como la
nuestra, no son ajenas a las fo;mas actuales de la psicopatologa del adoles-
cente y de la edad adulta. Estas formas son cada vez ms atpicas y estn
aquejadas por una caracterstica comn que es la enfermedad de las capaci-
dades de comunicacin. Dentro de estas estructuras inciertas ocupan un
lugar importante las neurosis de comportamiento y las neurosis de carcter
de alto riesgo psicosomtico.
Las influencias mentales de riesgo psicosomtico
En los periodos iniciales, las defensas psicosomticas son garantizadas por
los cuidados maternos; el funcionamiento interactivo es el regulador del
psquicos comienzan a intervenir en la patologa, aunque el sistema interac-
tivo sea todava prevaleciente. El ltimo periodo es fundador de las defensas
mentales autnomas frente a la desorganizacin somtica, antes de las eta-
pas cruciales ulteriores en las que toman forma y culminan, y que son el pe-
riodo edpico y la adolescencia. "
As, la gnesis de la economa psicosomtica, en el transcurso del desarro-
llo, puede considerarse como el paso que va del funcionamiento interactivo
primitivo a la elaboracin de defensas psicosomticas autnomas que se
construyen a partir del segundo ao.
Los disfuncionamientos de riesgo psicosomtico nos han sido revelados,
276 LON KREISLER
sucesivamente, primero por la depresin del lactante (cf. cap. 23), y luego
por el sndrome denominado del comportamiento vaco y las desorganizacio-
nes estructurales severas. Las formas ms frecuentes tienen que ver con los
funcionamientos neurticos descritos ms recientemente [8].
El comportamiento vaco del nio pequeo
La posibilidad de llegar a reconocer una estructura caracterizada por un fun-
cionamiento de tipo comportamental dentro de las condiciones de una insufi-
ciencia relacional crnica del apego, nos fue dada por una serie de pacientes
de menos de tres aos de edad, afectados sin excepcin por desrdenes psico-
somticos severos [7, 8]. Estos disturbios eran de naturaleza muy diferente:
insomnios graves, infecciones repetitivas, retardo en el crecimiento, cada de
pelo en un nio de 20 meses y poliartritis crnica evolutiva. Los elementos
esenciales del comportamiento vaco parecen provenir de un embotamiento
afectivo prximo a la atona depresiva.
El encadenamiento comportamental es coherente en el plano cognoscitivo,
pero carece de infiltracin fantasmtica. Est enganchado a lo factual, pero
vaco de representaciones. Las actividades se inician y continan bajo el
efecto inmediato de las incitaciones perceptivo-motrices y de las situaciones
concretas conforme se desarrollan. La impresin que causan es la de un fun-
cionamiento mecnico de una inquietante extraeza, "la impresin que pro-
ducen las figuras de cera, los muecos y los autmatas" (Freud, citado por J.
Loriod [12] a propsito de la neurosis de comportamiento).
La pobreza de los afectos no es menos notable. Puede llegar hasta una
inexpresin casi total. Dos de estos nios jams haban llorado y lleg inclu- ciones: l] un comportamiento indiferenciado que confirma lo que ya saba-
so a sospecharse, en uno de ellos, una anomala lacrimal. Muchos parecan
indiferentes al dolor e inaccesibles a la inquietud; su pasado estaba privado
de la fase de angustia del extrao. La indistincin relacional oculta una indi-
ferenciacin de la relacin objetal. Se dirigen hacia el que sea, las personas
estn englobadas en el anonimato de las cosas; se iran con cualquiera. Hay
que aadir la pobreza e incluso la ausencia de actividades autoerticas ora-
les y transicionales. En muchos nios, los disturbios de sueo ocupaban el
primer plano. Se trataba de insomnios intensos y de una calidad particular.
La duracin del sueo era muy breve, y el dormirse muy tardo: llevados por
su torbellino, se negaban a irse a la cama hasta caer como regla, vencidos
por el agotamiento, sin pasar por "el rea transicional del adormecimiento".
Los despertares se caracterizaban no tanto por la angustia como por una en-
trada inmediata en la actividad.
El ndice estructural ms significativo del comportamiento vaco, el mH
inquietante tambin, es la ausencia de relacin de objeto, la quiebra del
"funcionamiento objetal", podramos decir.
Las circunstancias que rodean a estos nios son de una gran diversidad ,
LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE 277
aunque estn relacionadas por la constancia del vaco relacional: una vida
en el aislamiento afectivo o acompasado por separaciones repetitivas. Otro
rasgo notable surge de las propiedades evolutivas del sndrome: su posible
reversibilidad debido a las intervenciones que modifican las condiciones re-
lacionales y, eventualmente, a la psicoterapia. Esta reversibilidad es una
prueba del poder de los instintos de vida del nio, que slo estn sofocados
en apariencia, prestos a ser reanimados siempre y cuando permitan avivar-
los condiciones nuevas. Este ltimo elemento, entre muchos otros, lo opone a
la psicosis. No es la psicosis lo que amenaza a estos sujetos, si uno no inter-
viene, sino la neurosis infantil de comportamiento, estructurada y constitui-
da sin que se pueda inferir una continuidad con la neurosis de comporta-
miento de la edad adulta.
El sndrome del comportamiento vaco podra ser una forma previa al fun-
cionamiento comportamental.
Una pequea de nueve meses fue examinada poco antes de que saliera del hospital
donde haba sido admitida por un mericismo que la haba llevado al borde de la ca-
tstrofe. Apenas puesta sobre las rodillas de su madre, provoc instantneamente la
mirada, uno por uno, de Jos observadores presentes, quiso ir con su padre, luego re-
gresar e irse y volver repetidas veces; pronto estaba en el suelo, pasando a toda velo-
cidad y con una agilidad sorprendente de un juguete a otro o de un objeto a una per-
sona, en un comportamiento qq_e la asociaba, instantnea y fugitivamente, a las
cosas y a las personas, todos ellos intercambiables y englobados en una relacin an-
nima, incluidos el padre y la madre. Esta pequea haba tenido cinco nieras entre
el tercero y el noveno mes.
Esta breve secuencia de una larga investigacin sugiere algunas deduc-
mos en el mericismo, es decir la no constitucin de la relacin objeta!; 2] un
desequilibrio econmico fundamental en la reparticin de los compromisos
autoerticos de una parte, y objetales de la otra, una tendencia general
hacia una actividad autoertica; pero se puede hablar realmente de autoe-
rotismo frente a una tal actividad ejercida, podramos decir, de puro placer
de rgano, vaca de compromiso relacional, mortfera?; 3] un enganche equi-
valente al ambiente material y a las personas. Considerado hasta ahora en
el mericismo como la bsqueda desesperada de un vnculo relacional, este
comportamiento no es ms bien el ndice de un vaco afectivo que el de una
avidez afectiva? Este vaco resulta de la ausencia de introyeccin durable de
la imago materna. En ltima instancia, la necesidad de aferrarse a las cosas
y al universo perceptivo-motor sugiere deducciones prximas a aquellas que
se han hecho a propsito de la neurosis de comportamiento del nio [7, 8].
Los cuadros siguientes tiene un tono muy distinto.
278 LON KREISLER
LOS PROBLEMAS DE TIPO NEURTICO
Se trata de una vertiente de una gran variedad y de una gran frecuencia en
la prctica. Para evocarla, he aqu una observacin muy resumida.
Un pequeo de dos aos nos haba sido enviado por bronquitis repetitivas que se al~
ternaban con manifestaciones alrgicas cutneas (urticaria, edema de Quincke). Los
accesos estaban claramente inducidos por las circunstancias emocionales. La angus-
tia de separacin era de una gran intensidad; reaccionaba con pnico a los ruidos,
sobre todo del vecindario, as como a la vista y al contacto de objetos domsticos que
haba sido necesario eliminar de la casa. La madre haba organizado alrededor de l,
desde las primeras semanas, un sistema de proteccin cada vez ms complicado, por
miedo a los accidentes y a las enfermedades. Esta mujer, que se crea serena hasta
ese momento, desde la aparicin de su beb sinti emerger en ella una angustia inde-
cible, al mismo tiempo que resurga todo el pasado traumtico de su infancia, simbo-
lizado por pesadillas repetitivas: la muerte por accidente de un hermano joven, una
depresin muy importante de la madre.
Este caso aade una condicin que no es rara y que hemos tenido la ocasin de
profundizar; la reviviscencia, durante el embarazo y el nacimiento, de una antigua
problemtica materna cuyo resultado es una seria amputacin de las capacidades
maternas primarias. Aparece tambin la importancia de un luto no asimilado por la
madre, circunstancia que ha sorprendido a muchos observadores de la patologa del
nio muy pequeo [8].
Poco a poco, se afirma en nuestra experiencia la importancia que tiene
toda una franja neurtica en la patologa psicosomtica del nio y del lac-
tante. Seleccionemos algunos puntos esenciales.
La vulnerabilidad de estas estructuras se relaciona menos con la calidad
del contenido fantasmtico que con las fallas econmicas del funcionamiento
psquico, es decir, conjuntamente o en proporcin variable: la inestabilidad e
irregularidad de este funcionamiento; la debilidad de las capacidades de re-
presentacin; la intensidad de los afectos que sumergen las capacidades de-
fensivas, en particular la funcin representativa; la sensibilidad receptiva de
estos sujetos cuya reactividad es un punto de vulnerabilidad psicosomtica
esencial.
Los disturbios neurticos registrados son variados, con un predominio de
perturbaciones angllfltiantes y fbicas, con esta precisin: son vagas y estn
mal elaboradas, teniendo en cuenta la poca edad. No debemos caer en la ten-
tacin de interpretar los fenmenos corporales segn el modelo simblico de
la conversin o de las neurosis clsicas.
La influencia traumtica de los sucesos y de las interacciones patgenas
se concentra sobre todo en la sobrecarga, la restriccin y la irregularidad do
la excitacin.
En la observacin que tomamos como ejemplo, el comportamiento de la
madre podra haber sido concebido como una sobreproteccin ansiosa, un ex-
cedente de excitacin y una inadecuacin de las respuestas frente a las neco-
LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE 279
sidades del nio. Un aspecto original del caso es la doble expresin, a la vez
somtica y mental. Desde los primeros meses haba sido notada una sensibi-
lidad receptiva aguda debido a la intensidad de las reacciones emocionales.
El mecanismo de descompensacin somtica corresponda a un exceso de ex-
citacin y no de depresin.
OTRAS ESTRUCTURAS VULNERABLES
La oposicin en un par comparado de comportamiento vaco a funciona-
mientos de tipo neurtico no resume en totalidad las estructuras de riesgo
somtico en el nio pequeo. La estructura llamada alrgica es una varian-
te neurtica de una cierta especificidad. Las desorganizaciones estructura-
les aaden al comportamiento vaco fallas suplementarias.
La personalidad de nios atacados de asma y eczema
La personalidad de estos nios es de una gran diversidad y escapa a la des-
cripcin de un perfil especfico descrito en un retrato psicolgico. Sin embar-
go, se pueden reconocer ciertos rasgos estructurales de una frecuencia signi-
ficativa: 1] la gran fragilidad emocional; una conjuncin psicosomtica nota-
ble rene, pensamos, la hiperreactividad bronquial, por una parte, y la hi-
persensibilidad afectiva por la otra; 2] la intensidad de las necesidades afec-
tivas redobladas por una debilidad de los medios autnomos para satisfacer
stas, de lo que resulta una necesidad imperiosa e incesante de atarse a las
personas y al ambiente en una proximidad frecuentemente fusiona!; 3] la in-
tolerancia frente a situaciones conflictivas.
En un tercio de nuestros pacientes con afeccin de asma o eczema, pudi-
mos reconocer los rasgos de personalidad llamada alrgica, emparentados
con la descripcin hecha para el adulto, en 1958, por Pierre Marty [13]. El
aspecto ms evidente es la calidad de la relacin con los dems. Las princi-
pales singularidades son las siguientes:
una necesidad permanente de apego a las personas y al ambiente; esto
traduce a la vez la intensidad de las necesidades afectivas y la falta d
autonoma para satisfacer esas necesidades;
la anulacin de situaciones conflictivas, lo que se hace por medios di-
versos: 1] la anulacin de la agresividad del sujeto y su negacin de
sta en los otros y 2] la sustitucin rpida, casi instantnea, de un obje-
to de apego por otro.
Este conjunto sugiere la persistencia de un funcionamiento psicoafectivo
primitivo y un bloqueo de los procesos de separacin-individuacin.
280 LON KREISLER
Lo ms notable de la economa psicosomtica en la personalidad del alr-
gico esencial es la utilizacin excesiva del desplazamiento como modalidad
defensiva. Esta modalidad es portadora de una gran vulnerabilidad, porque
se ve fcilmente desbordada por los hechos reales o vividos como tales que
atentan contra este sistema: situaciones de rivalidad, separaciones, conflic-
tos entre los padres, luto ... Viene entonces la crisis o la sucesin de crisis, lo
que a su vez agrava la dependencia.
La observacin directa, que hicieron Spitz del eczema y Kreisler y Fain
del asma del lactante, nos han permitido identificar las premisas de esta es-
tructura, especialmente la ausencia de angustia ante el extrao, lo que po-
dra ya ser resultado de un fenmeno de desplazamiento para evitar la an-
gustia de separacin (5, 6, 20). Hemos podido explicitar algunas circunstan-
cias relacionales. Unas tienen que ver con las condiciones de vida del beb,
especialmente la inestabilidad de la custodia, o una situacin de rivalidad
entre la madre y la nodriza o la guardera. La situacin implica la introduc-
cin prematura en la relacin de un tercer personaje: es el caso de los nios
cuya custodia es compartida entre dos personas. Esto arrincona al nio en
una posicin, por decirlo as, prematuramente triangular, que sobrecarga el
trabajo de cohesin del primer organizador, lo desborda y lo mantiene en de-
trimento del segundo. La segunda situacin responde a la personalidad do
aquellas madres a quienes la frecuentacin de los jvenes asmticos nos per-
mite descubrir y que han sido trivialmente calificadas de sobreprotectoras,
trmino trillado pero que en este caso tiene un sentido preciso. Estas madref!
no toleran en su nio ms que las satisfacciones realizadas en su contacto.
Se trata de un sobrecompromiso continuo, vinculado al "fantasma invertido
del nio in utero" (Fain). En un sistema de captacin superprotectora, el
nio es tratado sin proyecto de futuro y de progreso.
Estas diferentes condiciones se renen para bloquear la economa funcio
nal afectiva, en las races mismas de la autonomizacin. El asma es, podra
mos decir, una enfermedad del crecimiento afectivo que sugiere la persisten
cia de un funcionamiento arcaico y un bloqueo de los procesos de separacin
individuacin.
Los estados de desorganizacin 1'
El enanismo por sufrimiento psicolgico
Los nios ms expuestos a la somatizacin muestran graves fallas en su or-
ganizacin afectiva, con frecuencia asociadas al padecimiento de otros secto
res del desarrollo. Los estados de desorganizacin se incorporan a las priva-
ciones afectivas severas, redobladas con frecuencia por maltratos morales y
* Estas desorganizaciones estructurales ya fueron descritas anteriormente, vase el c1 1p(
tulo 24.
LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE 281
a veces fsicos. La expresin mental asociada es variada y compuesta: ata-
que general o parcial del desarrollo, disturbios del comportamiento y de la
comunicacin, fallas cognoscitivas y de la organizacin espacio-temporal,
confusin de los procesos de identidad y de individuacin. En este mosaico
psicopatolgico la vulnerabilidad psicosomtica es extrema. Pueden encon-
trarse :iqu todas las formas de la expresin somtica, pero surgen con fre-
cuencia particular las conductas alimentarias graves, las desorganizaciones
del sueo, las desnutriciones y los retardos del crecimiento.
He puesto como ejemplo el enanismo como sufrimiento psicolgico (7, 8].
Lo ms impresionante de este sndrome es la recuperacin espectacular del
crecimiento, rpido y considerable, desde que el nio es sustrado a las con-
diciones familiares patgenas. Puesto de nuevo en su medio deja otra vez de
crecer; es sabido que el mecanismo biolgico es frecuentemente un bloqueo
funcional de la hormona de crecimiento hipofisiario (ST) (serotonina). Una
precisin adicional la dan los disturbios de la funcin hpnica y la relacin
entre la secrecin del HgH y las fases del sueo de ondas lentas. El trazo del
electroencefalograma se regulariza al mismo tiempo que se desata la secre-
cin de la ST [4). Los elementos ms caractersticos del enanismo psicgeno
son:
Las condiciones del ambiente familiar altamente patgenas, estos nios
pertenecen a veces a familias con riesgos mltiples en condiciones parecidas
a la de los nios vctimas del abuso; la personalidad de los padres se caracte-
riza por fallas narcisistas graves; ellos mismos han sido con frecuencia vcti-
mas, en su infancia, de rechazo y frustracin, las que reproducen en su nio
en una repeticin transgeneracional; la funcin materna est profundamen-
te perturbada. La ambigedad de sentimientos maternos oscila entre una
necesidad de captacin en un acercamiento fusiona! y una tendencia al
abandono.
Las interacciones se distinguen por la irregularidad, la discontinuidad,
la anarqua de los ritmos de vida y, con frecuencia, la violencia. Estos nios
son abandonados largas horas en su cama, y luego sometidos a alternancias
de conducta que pasan del maltrato a contactos corporales de un estmulo
desbordante. Desde el punto de vista econmico, la interaccin puede descri-
birse en trminos cuantitativos de agregaciones desorganizantes, de alter-
nancias de vaco relacional y de un exceso de excitacin desordenada.
Esta descripcin tpica debe relativizarse. Hay retardos del crecimiento
que se suscitan en condiciones menos abruptas, aunque siempre estigmati-
zadas por rupturas del compromiso y por fallas del funcionamiento psquico.
282
CONCLUSIONES SOBRE LAS VARIEDADES INTERACTIVAS Y ESTRUCTURALES.
REAGRUPAMIENTO NOSOGRFICO
Un paso decisivo de la psicosomtica contempornea fue sustituir la nocin
de perfiles de personalidad especficos de las enfermedades (el ulceroso, el
coltico, el asmtico, etc.), por la de estructuras vulnerables y procesos men-
tales de la desorganizacin psicosomtica. Estas estructuras son desde luego
electivas, aunque privadas de una especificidad.
La patologa del nio y del lactante ilustra abundantemente este princi-
pio, como lo prueban las variedades estructurales de un mismo estado mr-
bido y las variedades mrbidas de una misma estructura, sin por ello igno-
rar la elegibilidad y la originalidad propia a una y otras. As, la anorexia
mental del beb exhibe, junto a la anorexia comn del segundo semestre
-que sugiere una conducta activa de rechazo y de expropiacin-, formas psi-
coclnicas fbicas, depresivas o psicticas. El asma revela, paralelamente, la
estructura llamada alrgica, que aparece en una proporcin significativa,
funcionamientos ansiofbicos, comportamentales u otros. Para los-disturbios
del sueo lo mayoritario son los excedentes de excitacin y la intermitencia,
junto a las relaciones vacas, mucho ms raras. Aadamos que una correla-
cin sorprendente pone de acuerdo las estructuras interactivas y/o mentales
con la gravedad de la patologa, como lo prueban los funcionamientos depre-
sivos, comportamentales o los gravemente desorganizados.
Esta complejidad requiere de un reagrupamiento segn los principios de
una clasificacin pluriaxial como la ya expuesta (cf. cap. 22).
EJEnm. !-Referencia mdica
Rene los sndromes y enfermedades de la nomenclatura mdica clsica (cuadro 1).
EJE nm. 2- Referencia estructural
2.1. Segn el tipo de la interaccin
Ej.: insuficiencia relacional crnica, sobreestmulo, restricciones, distorsiones.
2.2. Segn el funcionamiento psquico (a partir del segundo semestre)
Ej.: comportamental, neurtico ...
2.3. Segn el proceso de la somatizacin
Ej.: depresin, exces~ de excitacin.
EJE nm. 3- Referencia etiolgica
3.1. Segn la edad
Ej.: fase primaria, periodo anacltico, fase tarda.
3.2. Segn las influencias exteriores
Ej.: depresin materna, separaciones interactivas, maltratos o abusos, familias do
riesgos mltiples.
EJE nm. 4- Segn el riesgo
4.1. Grado de gravedad: dbil, medio, de alto riesgo.
LON KitEISLER
1,A EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE
283
4.2. Naturaleza del riesgo distinguido segn los ejes 1, 2 o 3.
Ej.: asma severo, incoherencias relacionales, comportamiento vaco, condiciones
socioeconmicas malas.
BIBLIOGRAFA
/l l Choquet, M., F. Facy, F. Laurenty F. Da-
423-443 y 695-752 [Tratado de psiquia-
vidson, "Les enfants a risque en age prs-
tra del nio y del adolescente, Madrid,
colaire. Mise en vidence par analyse Biblioteca Nueva, 1988].
typologique", en Arch. Fr. Pdiat., 1982,
39, 3: 192-195.
(10] Kreisler, L., "Le bb en bon ordre psy-
chosomatique; !'equilibre psychosomati-
121Debr, R., P. Mozziconacci y A. Doumic,
que dans la genese du dveloppement",
"tude psychosomatique de l'anorexie
en Les bons enf'ant s, M. Soul y cols.
mental de l'enfant", Sem. Hp., Pars,
(comps.), Pars, ESF, 1983, pp. 42-58.
1950, 26, 11: 451-454.
[11] Lelong, J . y L. Kreisler, "L'anorexie ha-
1:11 Debr, R. y A. Doumic, Le sommeil de
l'enfant, Pars, PUF, 1959.
bituelle du nourrisson et du jeune en-
fant", en J Practicien, 1952, 2, 27: 1791-
I ~ 1Guilhaume, A., O. Benoit y J .-M. Richar- 1803.
det "Dficit eu sommeil lent profond et
(12] Loriod, J., "Variations de l'inquitante
nanisme de frustration", en Arch. Fr. P-
tranget", Reu. Fr. Psychan., 1981, 45, 3:
diat., 1981, 38, 1: 25-27. 487.
1r; 1Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "tudes
[13) Marty, P., "La relation objectale allergi-
s ur la clinique psychosomatique du. pre-
que", en Reu. Fr. Psychan., 1968, 33, 3:
mier age", en La psyquiatrie de l'enfant, 395.
l'UF I: Colique, insomnie, mrycisme, ano-
(14] Marty, P. y De M'uzan "La pense op-
rexie, vomissements, 1966, 9, 1: 89-222; 11 :
ratoire", en Reu. Fr. Psychan., 1963,
les tats frontires; a propos de l'encopr- 17:354.
sie, Megacolon psychogene, 1967, 10, 1:
(15) Marty, P., M. De M'uzan y C. David,
1.57-197; m; Spasmes du sanglot, 1972,
L'inuestigation p.sychosomatiqu.e, Pars,
1,5: 5-132; IV: Asthme du nourrisson, PUi', 1963.
1973, I, 5:5-122 (estudios reunidos en
[16] Marty, P., "La dpression essentielle",
l/enfant et son corps).
en Reu. Fr. Psychian., 1968, 33, 3: 395.
1111 Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, L'enfant
[17) Marty, P., Les mouuements indiuiduels
I'/, son corps, Pars, PUF, 1974, 1987, 552
de uie et de mort, Pars, Payot, 1976.
pp.
f18J Marty, P., L'ordre psychosomatic, Pars,
l'IJ Kreisler, L., El nio psicosomtico, Bue- Payot, 1980.
nos Aires, Abril.
(1 9] Parat, C., "Essai sur le bonheur", en
/H/ Kreisler, L., Le nouuel enf'ant du dsor- Reu. Fr. Psychan., 1974, 38, 4: 561-608.
df're psychosomatique, Toulouse, Privat,
1!)87, 346 pp.
(20) Spitz, R.A., De la naissance a la parole,
Pars, PUF, 1968.
1111 l( rcisler, L., "L'expression somatique; la
[21] Stern, D., "La joie chez le nourrisson",
pHychosomatique du nourrisson", en
en Bonjour gaiet! La genese du rire et de
'l'rnit de psychiatrie de l'enfant et de
la gaiet chez l'enfant, Pars, ESF, 1987,
/'1rrlolescent, S. Lebovici, R. Diatkine y M. pp. 33-37.
Houl (comps.), 11, Pars, PUF, 1985, pp.

28. LOS PROBLEMAS DEL DORMIR Y DEL SUEO
EN EL TRANSCURSO DE LOS TRES PRIMEROS SEMESTRES
DELA VIDA
ANTOINE GUEDENEY
Los problemas de sueo del lactante son actualmente objeto de un inters
renovado, tras los trabajos iniciales efectuados en Francia y en Estados Uni-
dos, sin olvidar los estudios tericos que hizo en Inglaterra D.W. Winnicott
[19, 21, 26, 27, 29, 33, 34, 43, 44, 48, 49].
Por su frecuencia, que parece ir en aumento, y por sus consecuencias en
la vida familiar, los disturbios del sueo se encuentran en el centro de la
clnica funcional de la primera infancia. Los disturbios notables y persisten-
tes del sueo o del dormirse parecen ser un ndice sensible, fcilmente locali-
zable y cuantificable, de un problema real del desarrollo psicolgico.
Estos disturbios permiten asir, de manera privilegiada, el proceso de la
interaccin fantasmtica en accin entre la madre y el nio. Ponen en evi-
dencia el papel de la funcin materna de paraexcitacin, y permiten obser-
var tambin el apuntalamiento y la libidinizacin de un funcionamiento
mental sobre un mecanismo fisiolgico.
Por ltimo, hay que resaltar dos aportaciones importantes para la com-
prensin de los disturbios del sueo del lactante: se trata en principio de la
fisiologa del sueo, estudiada en condiciones habituales y no en el laborato-
rio [3, 4, 5, 9]; y lo segundo es la precocidad de las capacidades relacionales y
de organizacin, as como de los ritmos de la relacin madre-nio [13].
Consideraremos, primero, algunos elementos de la fisiologa del sueo
normal del lactante y luego algunos resultados extrados de la clnica, antes
de concluir con la aportacin de la psicopatologa, por lo que toca a la com-
prensin de los disturbios precoces del sueo.
FISIOLOGA
Fueron Denisova y Figurn, quienes describieron, desde 1926, los periodoH
alternativos de reposo y de actividad en el transcurso del sueo del recin
nacido [3]. Su descubrimiento no fue prcticamente reconocido en ese enton-
ces. De igual modo fueron necesarios ms de diez aos antes de que se cono
cieran los estudios de Aserinski y de Kleitman, que establecan la existencia
[284]
LOS PROBLEMAS DEL DORMIR Y DEL SUEO 285
en el lactante dormido de un ciclo de base reposo-actividad [3]. El adveni-
miento de los mtodos poligrficos ha permitido desde entonces estudiar los
diferentes estados del sueo (estadios I a IV), su organizacin (periodo de mo-
vimiento ocular rpido, sueo tranquilo), sus ciclos y su evolucin en el
transcurso del desarrollo [2-5].
Las caractersticas del sueo evolucionan muy rpidamente durante los
primeros meses de la vida. Se sabe que el recin nacido duerme de 16 a 17
horas por da, por ciclos de tres horas, repartidos en el conjunto nictoheme-
ral [5]. El sueo paradjico (SP, PMO o REM) ocupa tras el nacimiento ms del
50% del tiempo de sueo e irrumpe precozmente 30 minutos despus de ini-
ciarse el dormir. Entre los dos y los tres meses, la duracin del sueo sigue
siendo del orden de las 15 horas, pero el ritmo es diferente, con fases de
sueo ms largas durante la noche: se dice entonces que el nio "hace su
noche", se regula [2, 30].
El dormirse es al comienzo brutal, tras la saciedad, pero muy pronto el
Hueo adquiere un sentido relacional y libidinal, y el nio( a) pasa de la quie-
tud fisiolgica a la relajacin libidinal [25].
Contrariamente al adulto, la duracin del sueo del lactante parece esen-
;ialmente determinada por la maduracin neurolgica y, en menor grado,
por el temperamento del nio, definido segn la concepcin de Andr Tho-
mas [14, 41, 42]. Es interesante notar que el humor general del nio, alegre
o triste, es el rasgo de temperamento que est ms en relacin con la dura-
in total del sueo. sta vara mucho segn el nio(a) [14]. Sin embargo, la
:a ntidad de despertares nocturnos no tiene relacin con la cantidad de
Hueo diurno, aun si la duracin del sueo nocturno puede efectivamente re-
ducirse si el nio duerme durante el da [14]. En los tres primeros meses,
11 na enfermedad breve no parece tener ningn efecto durable en el sueo
nocturno, como sucede con frecuencia despus del primer ao [30].
La grabacin en video a domicilio de nios normales demuestra que inclu-
HO los nios que "hacen su noche" se despiertan en el transcurso de la noche
Hin despertar a sus padres [4, 9]. Estos mtodos permiten tambin poner en
11videncia la compleja relacin que existe entre los gritos del beb y la res-
puesta de la madre [4, 5] .
< 'i.INICA
/1,';/ udios longitudinales
Moorc y Ucko fueron los primeros en intentar un estudio longitudinal del
1111o en 200 nios(as) normales, provenientes de un grupo representativo
dn In poblacin del centro de Londres [30] . Un subgrupo de 45 nios fue es-
pocinlmente estudiado en el aspecto del sueo. El "ajuste" o settling se defi-
286 ANTOINE GUEDENEY
ni por la edad en la que el nio inicia su primer periodo de cuatro horas o
ms de sueo ininterrumpido. ste aparece efectivamente hacia los tres
meses para el 70% de los nios; 13% de ellos slo ''hizo sus noches" hacia los
seis meses. Finalmente, el 10% no se regul en el transcurso del primer ao.
Los "despertares" frecuentes se caracterizan por un despertar y gritos o agi-
tacin, apareciendo entre la medianoche y las cinco de la maana, y cuando
menos una vez a la semana. La curva de frecuencia de los despertares noc-
turnos segn la edad muestra una cada brutal de la frecuencia despus del
cuarto mes, con un segundo pico de despertares frecuentes alrededor del no-
veno mes, seguido de una disminucin ms discreta. Esta curva est en rela-
cin estrecha con la de los despertares diurnos establecidos por Emde y cola-
boradores [20].
No existen diferencias en cuanto al sexo por lo que toca a la edad del ajus-
te, pero es significativo que los nios se despierten ms que las nias, y esta
tendencia ya es evidente en el transcurso del primer semestre. Moore y Ucko
insisten en el hecho de que el delicado mecanismo del ajuste (settling) debe
establecerse hacia el cuarto mes, o el sexto cuando mucho, a falta de lo cual
ste corre el riesgo de ser cada vez ms difcil de obtener. Otros autores han
observado que no influyen, en la edad del ajuste [6, 28], el peso al nacer, el
aumento de peso en el primer semestre, ni la aparicin de la denticin ni in-
cluso la edad del destete. Veremos ulteriormente que el peso al nacer puede
influir en la frecuencia de despertares nocturnos [1]. Su conclusin es que el
nio no tiene necesidad de compaa para dormirse, pero slo si ha vivido un jar que el nio se quedara con ellos hasta que ste pudiera prescindir de tal
periodo lo suficientemente prolongado y rico de interacciones afectivas alre-
dedor de los periodos de alimentacin.
Los disturbios precoces del sueo Indican un problema psicolgico
en el nio?
Qu parte desempean en las perturbaciones de la vida familiar los distur-
bios precoces del sueo? Betsy Lozoff y sus colaboradores han intentado res-
ponder a estas preguntas estudiando dos grupos de 96 nios blancos, con
buena salud y una edad de seis a cuatro aos [28] . El primero de estos gru-
pos sirvi para idenfl.ficar los factores que pueden ser importantes en el sur-
gimiento de los problemas de sueo. Las hiptesis hechas a partir de esto
grupo piloto fueron eventualmente validadas por el estudio del segundo gru-
po. En cada uno de estos grupos, el 30% de los nios y nias haba tenido
problemas de sueo, definido por despertares nocturnos o conflictos a la
hora de acostarse, que se producan tres veces o ms en el transcurso del
mes precedente. Fueron electivamente identificadas cinco circunstancias do
aparicin sbita en los nios que tenan disturbios de sueo: en primer cuya madre deja de sostener con su atencin psicolgica."
lugar, el surgimiento de un accidente o una enfermedad en la familia. En SO
gundo lugar, la existencia de una depresin materna. Volveremos a hablar
LOS PROBLEMAS DEL DORMIR Y DEL SUEO 287
de la frecuencia y la importancia de este elemento, estudiado en el plano epi-
demiolgico por N. Richman [35] . Por orden de frecuencia viene en seguida
el hecho de dormir en la cama de los padres. Este hbito fue objeto de un es-
tudio para establecer su significacin psicopatolgica [27]. Con este fin, se
haba seleccionado una muestra representativa de la poblacin de Cleve-
land, entre los nios de una consulta pblica de tipo PMI, con edades de seis
meses a cuatro aos. De este modo supimos que el hecho de dejar dormir a
los nios en la cama de los padres era una prctica comn en el 70% de las
familias negras, y slo en el 35% de las familias blancas estudiadas. Fue slo
entre las familias blancas donde este hbito result ms frecuente con el pri-
mognito y se encontraba asociado a un nivel socioeducativo familiar infe-
rior, a tensiones considerables, a una actitud materna ambivalente y, sobre
todo, a problemas de sueo persistentes. Es frecuente or decir que no hay
que dejar a los nios pequeos dormir con los padres, debido a la excitacin
que esto puede suscitar en ellos y por el temor de que se habiten a ello [33].
Sin embargo, muchos padres no dejan de aceptar a sus hijos en su cama
cuando estos sufren de problemas transitorios de sueo. Esto no parece
crear un hbito particular, al menos en los nios que no tienen problemas
psicopatolgicos. Pero, incluso en ese caso, es con mucha frecuencia el nico
medio encontrado por los padres para calmar a un nio angustiado por su
actividad fantasmtica.
D. Winnicott informa que eR un caso de este tipo aconsej a los padres de-
recurso, y que adecuaran con este fin el horario de sus relaciones sexuales
[44]. As, el hecho de dejar al nio dormir con los padres no es un comporta-
miento familiar condenable a priori, en todo caso no antes de haber investi-
gado el contexto.
El estudio de Rosenfeld va en este sentido: dormir con el nio es con ms
frecuencia una consecuencia y no la causa nica de los disturbios del sueo
[32] . En el estudio de B. Lozoff, una separacin no habitual era un factor im-
portante en el origen del problema, muy frecuentemente debido al regreso
de la madre a su trabajo [28]. Finalmente, una actitud materna ambivalente
representa, para Lozoff, l ltimo de los cinco factores importantes relacio-
nados con los problemas precoces del sueo. La presencia o la ausencia de
~stos cinco factores permite clasificar correctamente a los nios(as) que pre-
Rentan disturbios del sueo, ciando menos en el 83% de los casos. Uno de los
principales resultados de este estudio fue confirmar, con un notable rigor
metodolgico, la importancia que puede tener un retraimiento de las investi-
duras en el surgimiento de disturbios precoces del sueo, ya sea que esto se
deba a una experiencia traumatizante o a una depresin. Como lo subraya
13. Lozoff [28]: "Los problemas de sueo parecen surgir en los nios y nias,
Empleando una metodologa diferente, el estudio de F . Davidson y M.
Choquet subraya tambin la importancia de los disturbios precoces y persis-
288 ANTOINE GUIWENEY
t en tes del sueo como indicadores de un problema del desarrollo [15, 17].
Estos autores confirman el carcter espontneamente curable de los ms
precoces de estos casos. Algunos autores sealan una duracin de un ao y
ms [6, 8, 12, 28, 35]. Este estudio confirma la posibilidad de detectar a los
"nios que corren un riesgo psicolgico" antes de la edad de tres aos, grupo
caracterizado sobre todo por el empleo de hipnticos y somnferos, y por la
existencia de problemas persistentes y severos del sueo. Desde luego, estos
problemas son seales de alarma y por s solos no pueden representar un n-
dice de certidumbre en cuanto al surgimiento ulterior de problemas psicopa-
tolgicos.
Algunos nios se encuentran individualmente en una situacin de riesgo
particular frente al surgimiento de problemas del sueo. El caso ms citado
es el de los prematuros, pero esta amplia denominacin abarca las condicio-
nes ms diversas [2, 6] . Apoyndose en datos retrospectivos [33, 34], la ma-
yora de los estudios que abordan los problemas precoces del sueo revelan
una asociacin entre los despertares nocturnos, la ausencia de "ajuste" y el
surgimiento de disturbios somticos en el periodo perinatal, en particular la
anoxia neonatal [2, 8, 12]. La anoxia severa tambin da cuenta de los insom-
nios persistentes en algunos nios encefalpatas.
Pero el estudio de Als, Tronick y Brazelton hace hincapi en los disturbios
de las capacidades relacionales precoces observados en los nios nacidos a
los nueve meses, pero de poco peso [1]. Los autores notan que estos nios pa-
recen con frecuencia estar demasiado agotados para dormir, y se vuelven
luego poco previsibles en sus modos de relacin y, en particular, en su modo
de adormecimiento. De diez nios estudiados desde el nacimiento, dos te-
nan problemas severos de sueo, de los cuales uno consista en un terror
nocturno precoz surgido a la edad de siete meses. Parece, pues, que el peso
en el nacimiento es ms importante que el nacimiento a buen plazo, por lo
que se refiere al surgimiento de los disturbios del sueo.
D. Sauvage seala que el insomnio de los autistas reviste dos aspectos
principales: insomnio agitado a veces con autoagresividad e insomnio tran-
quilo por reduccin de tiempo de sueo, en el transcurso del cual el nio per-
manece largo tiempo despierto, inmvil [37].
El insomnio es tambin, finalmente, un elemento del cuadro clnico de las
desnutriciones protei;iocalricas, trtese ya de un insomnio tranquilo como
en el kwashiorkor o agitado como en el marasmo [31].
Los disturbios del sueo agrupan as las preguntas que se les plantean actualmente
a aquellos que intentan est~diar la relacin madre-hijo como una variable indepen-
diente: existe un nmero limitado de interacciones normales? Cul es su diferencia
con las interacciones patolgicas? sta es cualitativa o cuantitativa? Cmo puede
uno afirmar que un tipo de interaccin tiene un efecto causal en el comportamiento
observado? Cmo elige el observador una secuencia significativa? Cul es la fun-
cin del intercambio afectivo? Todas estas interrogantes buscan medir el peso de los
factores biolgicos y relacionales en la gnesis de los problemas del sueo.
LOS PROBLEMAS DEL DORMIR Y DEL SUEO 289
ELEMENTOS PSICOPATOLGICOS
El problema del sueo se halla, pues, en el centro de la clnica psicosomti-
ca de la primera infancia. Para L. Kreisler, el disturbio del sueo es una
ilustracin ejemplar de la patologa psicosomtica vinculada a un exceso de
excitacin [27]. Independientemente de que esta patologa sea prevalecien-
te o est enterrada en un contexto del que debe ser extrada, el estudio del
insomnio requiere siempre de un triple proceso etiolgico: perturbacin or-
gnica, estorbo al ejercicio o al condicionamiento del sueo y problema psi-
coafectivo. Como sucede con los otros problemas psicosomticos de la pri-
mera infancia, los mecanismos del insomnio difieren profundamente segn
la edad en la que aparezcan.
La mayora de los insomnios del lactante se instalan luego de transcurri-
das las primeras semanas. La fase del despertar, en el segundo o tercer mes,
es, desde este punto de vista, un periodo vulnerable, en el transcurso del
cual el nio es fcilmente gritn, excitable y nervioso, pero en el que tam-
bin empieza a sonrer electivamente a las caras humanas.
Las formas ms triviales del insomnio precoz reaccionan rpidamente a la
correccin de su causa: supresin prematura de una comida de noche, incohe-
rencia en los modos de guarda o discontinuidad en la relacin y sobrestimula-
cin que traduce la falla de apreciacin de las necesidades del nio pequeo.
El papel del pediatra es aqu esencial, puede tranquilizar a una madre joven
confrontada con dificultades normales de ajuste y que se siente desamparada
e incapaz. La frecuencia creciente de los problemas de sueo se debe sin duda
al aislamiento de las madres que se ven privadas de la tranquilidad que
daban las tradiciones familiares de puericultura. Podemos decir que muchas
primparas se sorprenden por la intensidad de la angustia vinculada a la
preocupacin materna "primaria", y por las dificultades normales de los pri-
meros ajustes de la madre y del hijo. M. Soul insiste, a este propsito, en el
hecho de que las funciones fisiolgicas del beb son muy precoces e intensa-
mente investidas por la madre [24, 30]. La conformidad entre la madre y el
nio, a propsito de estas funciones alimentarias, del sueo o de la excrecin,
1-mpone que la madre puede identificarse regresivamente a ellas, pese a la en-
orme carga de angustia que acompaa sus movimientos. Segn la imagen de
M. Soul, esto supone que ella podra decirle a su beb "yo te comprendo intes-
ti nalmente (intestinalment)" o "yo comprendo tu sueo". Parece, por otra
parte, que la funcin psquica no sea necesariamente la ms simple de perci-
bir, si es que es percibida. Pero esta conformidad slo puede hacerse con un
beb real, con sus caractersticas y sus exigencias propias, y es concebible que
un beb demasiado cargado de significaciones edpicas o imaginarias no
pueda ser reconocido en su originalidad y sus necesidades. El disturbio del
Huc o es un ndice sensible de desarmona en el desarrollo del nio, y amerita
HO r el objeto de una investigacin sistemtica durante las consultas obligato-
r'im; del lactante. Su demostracin podra tener un valor preventivo, en la me-
290 ANTO!NG t:u1m 8NEY
dida en la que permitiera sacar a la luz un malestar relacional o evitara el
inicio de un comportamiento organizado de insomnio. Por otra parte, el surgi-
miento de un problema de sueo severo, por su precocidad o persistencia, im-
pondr que se recurra a una investigacin especializada.
La evaluacin psicopatolgica de los disturbios severos del sueo, como la
de otros problemas funcionales, exige que se aplique la atencin a la vez en el
nio, en la madre y en la familia, y en el modo de relacin existente entre la
madre y el hijo o hija [24]. Cada una de estas evaluaciones debe tender a
apreciar el comportamiento y el sentido del discurso sin por ello deducir el
uno del otro. Los estudios recientes han insistido en la precocidad de las ca-
pacidades relacionales de los recin nacidos, y dan prueba de la originalidad
y de la complejidad de las relaciones iniciales que cada nio establece con su
madre. Brazelton ha mostrado la importancia de los ritmos de la comunica-
cin entre madre e hijo; ha descrito la manera en que ste se retira de la inte-
raccin al fin de un ciclo activo y cmo puede entonces dormirse [13]. Estos
aportes echan nueva luz sobre la nocin freudiana de paraexcitacin, de gran
importancia para la comprensin de los problemas del sueo (23, 25]. El
adormecimiento toma lugar en un rea de ilusin, es decir, en un rea transi-
cional entre la madre y el nio (38]. El sistema de paraexcitacin del nio pe-
queo parece as depender a la vez de la madre, de las capacidades del nio
para "tratar" mentalmente la excitacin y vincularla al placer, pero tambin
del ritmo de la interaccin entre la madre y el nio: es en este ltimo trmino
donde podra jugarse el inconveniente de un exceso de excitacin, cuando el
nio est dispuesto a retirarse de la interaccin y a volver sobre s mismo. Es
el segundo trmino el que implica todo lo que es incumbencia del "equipo"
sensorial y relacional del nio, y de todo aquello que lo pueda alterar. Hay
que recordar aqu los factores orgnicos, pero tambin la carencia, la insufi-
ciencia cuantitativa de interaccin, que puede ser el origen de una depresin
precoz que arrastrara al nio a un comportamiento automtico vaco de infil-
tracin libidinal (cf. cap. 30), como se observa en las ritmias y en las activida-
des de apariencia autoertica o autoagresiva que acompaan ciertos insom-
nios severos (cf. cap. 31) (20, 25]. Notemos igualmente aqu el efecto de estu-
pefaccin que sufre el beb ante la experiencia descrita por Brazelton, en el
transcurso de la cual se pide a las jvenes madres de nios muy pequeos
que adopten bruscail'.lente una mmica inmvil (still-face) [13]. Esta experien-
cia ofrece una percepcin metafrica del efecto desestructurante que para el
nio tiene la imprevisibilidad y la discontinuidad por parte de la madre. Win-
nicott haba insistido desde hace mucho tiempo en estos factores capaces de
alterar el sentido de la continuidad de lo vivido en el nio (42]. La evaluacin
del papel materno es favorecida con la presencia del nio en los brazos de su
madre. Esta presencia dramatiza y actualiza la neurosis infantil de la madre
(26]. Esto permite el acceso a una conflictualidad generalmente mucho ms
difcil de hacerse manifiesta. Como contraparte, esta situacin impone un
tacto extremo en la medida en la que pone en juego un valor narcisista consi -
LOS PROBLEMAS DEL DORMIR Y DEL SUEO 291
derable [16, 25]. La interpretacin se limita desde entonces al acercamiento,
condensado e ilustrado por la reaccin del nio a la actitud y al discurso de su
madre. El disturbio del sueo es una ocasin inmejorable para observar el
efecto apabullante que tienen los sucesos traumticos en la madre respecto
de la relacin con su beb. Una de las causas frecuentes y ejemplares es un
luto no realizado que viene a paralizar la interaccin fantasmtica entre
madre e hijo, alcanzado as el aspecto ms vivo y ms profundo de los inter-
cambios [24]. El luto, como todo hecho traumatizante -en el sentido psicoana-
ltico del trmino-y una depresin que bloquee las expresiones del comporta-
miento, pueden venir a entorpecer la relacin aun cuando los participantes
tengan todas las capacidades que se quieren. A. Green desarroll magistral-
mente los efectos de una depresin como sa, observados en el transcurso de
una reconstruccin psicoanaltica en el adulto [21] . El conflicto inconsciente
de la madre se expresa entonces en la relacin y altera su participacin en la
funcin de paraexcitacin. La madre desea proteger al nio contra la ambiva-
lencia vinculada a este conflicto, y el conflicto reaparece, impulsado negativa-
mente en la relacin bajo la forma de una fobia al contacto profundo, fantas-
mtico con el nio y las representaciones que ste promueve [22].
Este ejemplo muestra que los problemas del sueo son muy diversos en su
psicopatologa y en su mecanismo, segn el peso especfico que tengan los di-
versos elementos, como son las relaciones madre-hijo, la interaccin, la orga-
nizacin familiar y algn factor traumtico exterior [7, 18, 24, 25]. Pero el
ejemplo del luto no realizado subraya la gran frecuencia y el peligro de las de-
presiones maternas y la importancia de los elementos conflictuales surgidos
antes y alrededor del embarazo en la gnesis de los insomnios precoces [12,
25, 32]. Cabe hacer notar aqu todo el peso de la relacin de la madre con sus
propios padres, en particular su madre, relacin que reaparece con el naci-
miento del nio [10, 11]. El papel del padre tambin debe ser tomado en
cuenta. Se sabe que el insomnio implica, muy frecuentemente, la interven-
cin de este ltimo debido a su muy desorganizante carcter en la vida fami-
liar y la vida sexual de la pareja. No es raro comprobar que es el padre quien,
en una cierta medida, toma el relevo de una madre deprimida y desorganiza-
da, y quien permite al nio o nia un repliegue narcisista satisfactorio.
CONCLUSIN
Los insomnios severos y persistentes se producen actualmente con ms fre-
cuencia. Quiz hay que ver una de sus causas en las restricciones que impo-
nen a la madre y al nio nuestros actuales modos de vida. La importancia de
los hechos que se sitan alrededor del embarazo es impresionante en la
anamnesis de estos insomnios, que se inician a veces muy poco tiempo des-
pus del nacimiento. Tambin hay que poner de relieve la gran frecuencia de

292
la depresin de la madre y el papel que desempea en el surgimiento de los
disturbios precoces del sueo.
BIBLIOGRAFA
[1] Als, H., E. Tronick, L. Adamson y T.B.
Brazelton, "The behaviour of the full
term but under weight newborn infant",
en Develop. Med. Child. Neurol., 1976,
18: 590-602.
[2] Anders, T.F. y P. Weinstein. "Sleep and
its disorders in infants and children: A
review'', en Pediatrics, 1979, 63: 860-864.
[3] Anders, T.F., "tudes ontogniques du
sommeil du nourrisson", en Confronta-
tions psychiatriques, 1977, 15: 49-80.
[4] Anders, T.F., "Night waking in infants
during the first year of life'', en Pedia-
trics, 1979, 63: 860-864.
[5] Anders, T.F., M. Keener, T.H.R. Bowe y
B.A. Schoaff, "A longitudinal study of
night time sleep-wake patterns in infant-
s from birth to one year", en Frontiers of
Infant Psychiatry, J.L. Call, E.G. Gallen-
son y R.L. Tyson (comps.), Nueva York,
Basic Books, 1983, pp. 150-170.
[6] Bax, M.C., "Sleep disturbances in the
young child'', en Br. Med, J., 1980, 280:
1177-1179.
[7] Berger, M., J.-Y. Tamet y Y. Blanchon,
"Thrapie familiale d'un nourrisson pr-
sentant une insomnie grave", en Thra-
pie familia/e, Ginebra, 1983, 4: 297-306.
[8] Berna!, J.F., "Night waking in infants
during the first 14 months", en Dev.
Med. Child. Neurol., 1973, 15: 760-769.
[9] Berstein, P., R. Emde y J. Campos, "REM
sleep of fourth months infants under
home and laborato r,o conditions", en
Psychosom. Med ., 1973, 35: 322-329.
110] Bibring, G.L. y T.F. Dwyer, Hunting-
ton, A.F., "An study of the psychological
processes in pregrancy and of the ear-
li es t mother child relationship", en
Psychanal. Study. Child., 1961, 16: 9-27.
[11] Bydlowski, M., "Les enfants du <lsir, le
dsir d'enfant dans sa relation a l'incons-
cient", en Psychanalyse a l'Universit,
1978, 4: 59-92.
[12] Blurton Jones, N., M.C. Rosetti Fereira,
ANTOINE GUEDENEY
M. Far Quar Brown y L. Mac Donald,
"The association between perinatal fac-
tors and la ter night wakings", en Deve-
lop. Med . Child. Neurol., 1978, 20: 427-
434.
[13] Brazelton, T.B. y H . Als, "Quatre stades
prcoces au cours du dveloppement de
la relation mere-nourrisson", en Psyquia-
trie de l'Enfant, 1981, 24: 398-417.
[14] Carey, W.B., "Night waking and tempe-
rament in infancy", en J. Pediatr., 1974,
84: 756:758.
[15] Choquet, M. y S . Ledoux, "La valeur
pronostique de risques prcoces. tudes
longitudinales des enfants a risque a
trois ans", en Arch. Fr. Pdiatr., 1985,
42: 541-546.
[16] Cramer, B., "Interventions parents-en-
fants", en Psychiatrie de l'Enfant, 1974,
17: 53-117.
[17] Davidson, F. y M. Choquet, "Epidemio-
logical survey of functional symptomato-
logy in preschool age children", en Fron-
tiers of Infant Psychiatry, J .D. Col!, E.
Galenson y R.L. Tyson (comps.), Nueva
York, Basic Books, 1983, II, pp. 530-539.
[18] Debray, R. , "Insomnie prcoce chez le
jeune enfant et problmatique materne-
lle. Rflexion clinique a propos des deux
cas", en Gnitif, 1979, 1: 7-11.
[19] Debr, R. y A. Doumic, Le sommeil de
l'enfant, Pars, PUF, 1959, 2a. ed., 1969,
214 pp.
[20] Fraiberg, S., "On the sleep disturbances
of early childhood", en Psychanal. Study
Child., 1950, 5: 285-309.
(21] Freidin, J.R., J.J. J a nkonski y W.D.
Singer, "Nocturnal head banging as a
sleep: A case report", en Amer. J . Psy-
chiat., 1979, 136: 1469-1470.
[22] Green, A., "La mere morte", en Narcis-
sisme de vie, narcissisme de mort, Pars,
Minuit, 1983, pp. 222-254.
[23] Guedeney, A., "Le grand sommeil. Essai
sur la proximit des ap proches e n
LOS PROBLEMAS DEL DORMIR Y DEL SUEO
psychosomatique et en ethnopsychia-
trie", en Nouvelle Revue d e'Ethnopsy -
quiatrie, 1985, 4: 83-93.
[24] Hayez, J.-Y., "Quand Bb ne veut plus
dormir ... ", en Neusopsychiatr. Enfance-
Adolesc., 1983, 31: 153-158.
(25] Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, L'en-
fant et son corps, Pars, PUF, 1978, pp.
373-388.
[26] Kreisler, L. y B. Cramer, "Sur les bases
cliniques de la psychiatrie du nourris-
son", en Psychiatrie de L'Enfant, 1981,
24: 223-262.
[27] Kreisler, L., El nio psicosomtico, Bue-
nos Aires, Abril.
[28] Kreisler, L., "L'insomnie du nourris-
son", en Trait de psychiatrie de l'enfant
et de l'adolescent, t . II, S. Lebovici, R.
Diatkine y M. Soul (comps.), Pars, PUF,
1985, pp. 713-719.
(29] Levobici, S., "L'exprience du psychana-
liste chez l'enfant et chez l'adulte devant
le modele de la nvrose infantil et de la
nvrose de transfert, informe al III Con-
grs des Psychanalystes de langue roma-
ne", en Rev. Fr. Psychanalyse, 1980, 44:
733-857. ~ (41] Sperling, M., "S leep dist urba nces in
[30] Lozoff, B., Wolf, A.W., Davis, N.S., "Co-
steeping in urban-families with young
children in the United States", en Pedia-
trics, 1984, 74, 171-182.
[31] Lozoff, B., A.W. Wolf y N .S. Davis,
"Sleep problems seen in pediatrics prac-
tice", en Pediatrics, 1985, 3: 477-483.
132] Male, R., A. Doumic-Girard, F. Benha-
mou y M.-C. Schott, Psychothrapie du
premier ii.ge , Pars, PUF, 1975, 22 pp.
[33] Moore, T. y L.E. Ucko, "Night making
in early infancy", en Arch. Dis. Child.,
1957, 32: 333-342.
134] Navarro, J., "Malnutrition protino-ca-
lorique", en Encycl. Med. Ch.ir., Pars,
Pdiatrie, 1974, 9: 4055 A 10.
135] Richman, N., "Depression in mothers of
pre-school age chi ldren", en Psychol.
Psychiatry., 1975, 17: 75-78.
1361 Richman, N., "A community survey of
293
characteristics of 1-2 years olds with
sleep disruptions", J. Am. Acad. Child.
Psychiatry., 1981, 20: 281-291.
[37] Richman, N., "Sleep problems in young
children", en Arch. Dis. Child., 1981 ,
56:491-493.
138] Rosenfeld, A.A., O'Reilly Wenegrat, A.
Haavit, D.K. y cols., "Sleepi ng patterns
in upper-mid<lle class families when the
child awakens ill or frightened", en Arch.
Gen. Psychiatry., 1982, 39: 943-947.
[39] Sauvage, D., "Autisme du nourrisson et
du jeune enfant C0-3 mois): signes pre-
coces et diagnostic", en Rapport de psy-
chiatrie prsen.t au Con.grs de Psychia-
trie et de N eurologie de Lan.gue Fran-
r;aise, LXXXII session., Luxemburgo, 2-7 de
julio de 1984, Pars, Masson, 1985.
(40] Soul, M., "L'endormissement se fait
dans une crise d'illusion'', en Les troubles
du sommeil de l 'enf"an.t, O. Houzel, M.
Soul, L. Kreisler y D. Benoit (comps.),
Cuarta Jornada Cientfica (13 de marzo
de 1976) del Centre de Guidance Infanti-
le de l'Institut de Pu ricultu re, Pars,
ESF, 1977, 94 pp.
children", en Modern. Per.<;pectives in In-
tern.ational Child Psychiatry., Edimbur-
go, Olivier y Boyd, 1969, 418 pp.
[42] Thomas, A., A. Chess y H.G. Birch,
Temperament a nd behauiour disorders
in children., Nueva York, New York Uni-
versity Press, 1968.
[43] Weissbluth, M., "Sleep duration and in-
fant temperament", en J. Pediatr., 1981,
99: 817-819.
[44] Weissbluth , M., A.T. Davis y J. Pon-
cher, "Night waking in 4 to 8 months old
infants", en J . Pediatr., 1984, 104: 477-
480.
[45] Winnicott, D.W., "Thorie de la relation
parents-nourrisson", en R ev. Fr. Psy.,
1961, 25: 7-26.
[46] Winnicott, D.W., La consultation thra-
peutique et l'enfant (caso nm. 14, Cecil),
Pars, Gallimard, 1971, pp. 247-248.

29. LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS
DEL NIO DE PECHO
MICHELE PORTE
Las conductas alimentarias desviadas del lactante se conocen desde hace
mucho, aun cuando desde la vulgaridad de ciertas formas se ha intentado
con frecuencia llegar a una comprensin. La alimentacin ha tenido en todo
tiempo un lugar privilegiado en la expresin cultural. A travs de las pocas
se han valorizado diversos hbitos alimentarios, que pocas veces se apoyan
en bases fisiolgicas racionales. La manera de alimentar a los lactantes no
ha escapado a este fenmeno. A partir del desarrollo de la diettica, respon-
sable de la desaparicin de las ms grandes amenazas que solan pesar
sobre los bebs, existe un mayor inters por la dimensin afectiva de la si-
tuacin alimentaria. Las dificultades psicolgicas del nio y de los padres
encuentran aqu un terreno propicio para su expresin.
El problema al que ms antiguamente se reconoce un origen psquico es la
anorexia mental [17]. Desde los trabajos de R. Debr, A. Doumic y colabora-
dores, este sntoma no ha dejado de causar inters [10]. De hecho, abarca pro-
blemas muy diversos, tanto por la intensidad de sus manifestaciones y por su
pronstico, como por la estructura psicopatolgica que los sostiene. Las actua-
les investigaciones, a las que damos un lugar privilegiado, abordan sobre todo
las formas ms graves, algunas de las cuales se inician los primeros das de
la vida. En seguida estudiaremos el mericismo y despus los vmitos psicge-
nos. Otras aberraciones alimentarias, no frecuentes al menos en los pases
desarrollados, no fueron objeto de una investigacin ms amplia, como la
pica, definida por la ingestin de sustancias no comestibles (cabello, polvos ... )
y que engloba tambin la geofagia. sta se automantiene gracias a una ver-
dadera anomala del gusto causada por una carencia de hierro, lo que impul-
sara a los enfermos a ingerir tierra, y esto, a su vez, impide la absorcin de
hierro. La hemos observado en nios criados por madres deprimidas. La buli-
mia, que se observa en el nio un poco ms grande, no lo abordaremos aqu.
LAS ANOREXIAS
La anorexia mental se define como una conducta de rechazo alimentario, en
la que no existe un disturbio orgnico primario. Distinguiremos la anorexia
comn precoz, las formas severas y las anorexias neonatales.
[294]
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO 295
La anorexia comn precoz o anorexia de oposicin
sta aparece en el segundo semestre o en el transcurso del segundo ao y es
ms frecuente en la nia que en el nio. Un nio despabilado, muy rpida-
mente cmodo con el examinador, una madre irritada o agotada por el re-
chazo alimentario del hijo, son los dos participantes en esta interaccin par-
ticular hecha de oposicin y de coaccin.
Los padres lo han intentado todo para que la nia o nio ceda: la persua-
cin, la diversin, el chantaje y la coaccin brutal. Toda la familia interviene
con fuertes crticas y consejos, pero la nia tiene siempre la ltima palabra y
el grupo familiar, agotado, termina por ceder, o de lo contrario la comida ter-
mina con un vmito.
La evolucin es caprichosa, la nia puede aceptar el alimento con ciertas
personas y rehusarlo con otras. Puede rechazar todo como operar una estric-
ta seleccin alimentaria. Las bebidas son siempre aceptadas. Los periodos
de remisin alternan con imprevisibles reincidencias. El diagnstico fcil no
debe descuidar un examen clnico y una encuesta etiolgica precisa pero ra-
zonable. El inicio de las dificultades es asociado a un factor desencadenante
trivial (enfermedades, vacunaciones, cambio de modo en la guarda ... ). A
veces toman el relevo de un simple periodo de inapetencia que debi haber
sido respetado. El rechazo inicial est frecuentemente relacionado con la di-
versificacin alimentaria, com0 por ejemplo el giro hacia la alimentacin con
cuchara. La nia se resiste por razones comprensibles, pero la madre la
fuerza a ceptar y, a partir de este episodio inicial de poca importancia, va a
instalarse una actitud de rechazo en la nia y de coaccin en la madre. Este
evidente error educativo de la madre o de la cuidadora est sostenido por
mviles psicolgicos particulares que hay que analizar. La dimensin psico-
lgica del rechazo y la situacin conflictiva que el mismo refleja se hacen
ms evidentes a medida que la nia o el nio crecen.
La evolucin es variable. En la mayor parte de los casos, sobre todo si se
ha podido aportar ayuda, las dificultades se atenan rpidamente. Pero si el
problema es antiguo, si no se ha pedido o propuesto ninguna ayuda especfi-
ca, la situacin podra durar meses e incluso aos. Las anorexias del segundo
ao y de la segunda infancia vienen casi siempre despus de una anorexia
comn precoz. Pero, por otra parte, no existe ninguna continuidad evolutiva
en la anorexia mental de la adolescencia, que sigue siendo una entidad muy
especfica. La nia o el nio crecen pero siguen siendo endebles. El aumento
de peso, aunque dbil, es regular; y todo adelgazamiento exige una reconside-
racin del diagnstico. A pesar de su apariencia, la nia es de una vitalidad
sorprendente y con frecuencia de una singular resistencia fsica. La oposicin,
con el tiempo, puede organizarse con otros registros, en la familia, luego en la
escuela, con la apariencia de aquello que hemos llegado a denominar la ano-
r exia escolar. Cuando el disturbio es antiguo, los beneficios secundarios obte-
nidos por la nia son un obstculo para cualquier evolucin y los motivos de
296 MlC 111~ L J: 1'0 RTE
consulta, frecuentemente, no son por anorexia sino por otras cosas (vmitos,
dolores abdominales).
Mecanismos. Detrs de la evidencia de la conducta de rechazo se esconden,
de hecho, mecanismos muy complejos. La situacin de la lactancia y luego la
ingestin de alimentos son momentos privilegiados para el intercambio
entre madre y nia o nio. Las satisfacciones obtenidas sobrepasan el terre-
no de la simple oralidad. Los conflictos inconscientes mal resueltos de la
madre se expresan y se actualizan en su interaccin con la o el lactante; y al-
gunas nias(os) soportan mal la relacin de dependencia inherente a la si-
tuacin alimentaria.
La anorexia comn surge en el momento de la instauracin de la relacin
objetal y de la elaboracin de la angustia del octavo mes, que ser la primera
manifestacin de un proceso dinmico intrapsquico. Segn M. Fain, estas
nias(os) harn un desplazamiento de los afectos negativos que emanan de
la madre, ya no hacia el rostro del extrao sino hacia la comida. La angustia
del extrao, en su forma habitual, no existe aqu (18]. Ahora las atrae ms el
exterior y no discriminan al interlocutor.
Las pulsiones que se ejercen en el plano del acto alimentario son de diver-
sos rdenes. As, los alimentos pueden ser asimilados hasta las heces me-
diante el establecimiento de equivalencia entre ciertos orificios del cuerpo,
como la retencin de alimentos slidos en la boca que se emparenta con la re-
tencin fecal y los vmitos con la excrecin [8]. Este mecanismo explica cier-
tos rechazos selectivos de comida slida. Los fantasmas sdico-orales son la
causa de comportamientos anorxicos y, ms exactamente, de la negativa a
masticar o a tragar.
Los vnculos entre la reaccin de la nia(os) muy pequea y la coaccin y
pulsin de dominio se discutirn a propsito de la anorexia primaria.
Tratamiento de la anorexia comn. Es labor preventiva explicar a las ma-
dres que el apetito de una nia puede ser variable, que existen rechazos pa-
sajeros y sin consecuencia. La anorexia comn es mucho menos frecuente
desde que se flexibilizaron las reglas de puericultura relacionadas con la ali-
mentacin.
Una vez que el disturbio se ha instalado, el tratamiento debe dedicarse a
deshacer el crculo VTcioso ayudando a la madre a anular la coaccin y a
poner a la nia en la posicin de pedir en relacin con la alimentacin. El
xito depende, en la mayora de los casos, de la calidad de la relacin de
confianza entre el pediatra y la familia, de la manera en la que ste sepa
tranquilizar repetidamente a padres demasiado ansiosos y establecer reg-
menes ms o menos estrictos, que vayan de acuerdo con las capacidades de
tolerancia al rechazo que el pediatra ha percibido en ellos. No existe una re-
ceta aplicable a todos. El mdico elabora con cada familia una solucin de
arbitraje aceptable para las dos partes: los alimentos detestados sern ex-
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO 297
cluidos de entrada y las cantidades propuestas ms bien sern reducidas
con el fin de no precipitar un rechazo. Un tratamiento mdico, basado en
un estmulo del apetito o un sedante para atenuar la oposicin de la nia o
el nio, puede ser un apoyo interesante. En la mayor parte de los casos,
estas medidas son eficaces.
Sin embargo, ciertas anorexias requieren de una investigacin ms pro-
funda respecto de las dificultades personales de la madre que la han llevado
a sobrevalorar la ingestin de alimentos y a adoptar la coaccin. Puede tra-
tarse de culpabilidad por no alimentar como se debe a su nia(o), de placer
por una relacin de coaccin en s, con lo cual enmascara una agresividad la-
tente hacia ella. Estos movimientos diversos son inconscientes; su localiza-
cin slo es posible con la ayuda de un psiquiatra infantil. Este proceder es
indispensable en los casos de rebelda, a fin de evitar una perennizacin del
problema, el desplazamiento de la reaccin de oposicin hacia otros sectores
en ocasiones o la expresin por otras vas de la ambivalencia materna.
La separacin del medio familiar debe proscribirse en esta forma de ano-
rexia. Esta desproporcionada medida puede crear per se otras dificultades a
la nia(o) y a su familia sin resolver el problema de fondo, que es el de una
conducta de oposicin intrafamiliar. A veces es necesario manejar el sntoma
en lugar de tratar que desaparezca, tomando en consideracin todo su valor
econmico y defensivo. En ciertas circunstancias traumticas, la anorexia es
el nico mecanismo relacional ..del que la nia( o) han podido disponer.
Formas severas de la anorexia precoz
Estas formas fueron introducidas en la nosologa por Kreisler [18]. Son
menos frecuentes pero mucho ms graves, tanto por sus repercusiones en el
estado general como por las perturbaciones psquicas que manifiestan.
La forma fbica de evolucin aguda tiene un principio muy brutal, al fin
del primer ao y ms frecuentemente en el transcurso del segundo ao. La
nia(o) parece aterrorizada en cuanto le acercan los alimentos. Rechaza
todo, incluso los lquidos. Su estado general puede alterarse rpidamente y
requerir de una hospitalizacin. Coexisten tambin otros sntomas de la
lnea ansiofbica. La evolucin de esta forma es muy veloz, puede llevar das
o semanas. A largo plazo, estas nias(o) evolucionan preferencialmente
hacia una organizacin de tipo fbico.
Una segunda forma la representan las anorexias observadas en el trans-
curso de las qesarmonas de evolucin y en las psicosis. En un contexto seme-
jante, todas las actividades orales se perturban: las actividades autoerticas,
como las exploraciones bucales, la succin, la deglucin y la masticacin. La
anorexia es en este caso slo un epifenmeno.
Las anorexias depresivas han sido abordadas en otro captulo de esta obra
(cf. cap. 23). Recordaremos simplemente que se caracterizan por un dao del
298 M 1c111o:1.1:
apetito y el hambre, y que aparecen en un contexto de depresin materna o
de separacin. El cuadro clnico recuerda al de la anorexia de inercia, descrito
con las anorexias neonatales. El pronstico vital est ajustado a veces a
causa de la amplitud de la desorganizacin psicosomtica en accin.
Anorexias neonatales
Las anorexias neonatales ameritan un lugar particular. No existen formas
triviales, salvo que se trate de un error teraputico. El recin nacido atravie-
sa por un periodo de inapetencia, a veces favorecido por circunstancias peri-
natales difciles (parto con anestesia, enfermedades, tratamientos mater-
nos ... ). Es poco reactivo, incluso somnoliento, y no manifiesta hambre. Mama
sin vigor y se interrumpe pronto. Este estado es transitorio si uno lo sabe res-
petar y no decide con demasiad rpidez una alimentacin forzada. El riesgo
sera ver la instalacin precoz de una reaccin de oposicin franca como sera
el apartamiento de la cabeza con la aproximacin del bibern y el abierto re-
chazo a la succin. Tales manifestaciones de rechazo pueden notarse desde
muy temprano. Un recin nacido de dos semanas rechaza el pezn y aparta
la cabeza en tanto que acepta fcilmente el bibern. Otro, al contrario, se
aparta ante el bibern, aunque conserva mucho ms tiempo que de costum-
bre la orientacin de la boca hacia el seno. Otros rechazan indistintamente
seno y bibern cuando les son acercados.
Estas reacciones de oposicin, por evidentes que nos parezcan a primera
vista, no dejan de plantear problemas de comprensin terica en los bebs
de algunos das. A la luz de los conocimientos actuales respecto de las capa-
cidades precoces, sabemos que un recin nacido no es "totalmente pasivo en
la relacin con su madre" (M. Brunswick). Su actividad y su pasividad se
manifiestan pronto, como lo atestigua su viva agitacin a una simple suje-
cin de los miembros. La necesidad de dominar el ambiente resulta de una
pulsin innata, llamada pulsin de dominio o de empresa, cuya importancia
ha sido subrayada por Soul y Kreisler [18, 24]. Tal comportamiento puede
ser fuente de grandes dificultades en ciertas madres ansiosas, inseguraR
por lo que toca a su posicin en el delicado periodo posterior al parto. Es im-
portante proponerles.una ayuda especfica. A veces basta con simples con-
sejos de puericultura. En otros casos son preferibles algunas entrevistaH
psicoteraputicas. Aunque estas acti~udes de oposicin no son el reflejo de
una patologa severa, se corre el riesgo de verlas prolongarse hasta la se-
gunda infancia o de verlas infiltrar toda la vida relacional de la nia(o); por
eso debemos tomarlas en consideracin.
Sin embargo, algunas anorexias muy precoces son la primera manifesta-
cin de una patologa severa de la organizacin mental: 1] la anorexia do
inercia se observa desde el nacimiento. El beb se defiende con vigor contra el
bibern. Su comportamiento est imbuido de pasividad incluso en el rechazo.
PORT~
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO 299
Resignado, recibe la leche cuya salida tampoco provoca porque su succin es
dbil o nula. La deglucin es muy lenta, frecuentemente interrumpida, y deja
que la leche se le escurra por las comisuras de los labios. Si el beb vomita lo
hace sin esfuerzo. La ausencia de manifestacin de hambre se acompaa por
un desinters completo hacia las actividades autoerticas orales como la suc-
cin de los dedos o del bibern, por las exploraciones bucales, las vocaliz:;tcio-
nes y los ruidos de la boca. Este recin nacido es globalmente hipotnico y ca-
rece de adaptacin postural. La pasividad se revela hasta en sus gemidos
quejumbrosos que remplazan al llanto. Todo en l evoca una inapetencia fun-
damental para vivir; 2] otros bebs parecen presentar un disfuncionamiento
original de la esfera oroalimenticia. Succin y deglucin estn mal coordina-
das, entrecortadas por vmitos, por movimientos anrquicos de los miembros
y por hiperextensin sbita de todo el cuerpo. La distensin no se obtiene
jams ni aun con ayuda del chupn. Sin embargo, el hambre parece existir,
pues estos bebs aceptan el bibern en un principio aunque lo rechazan ins-
tantes despus. Despus de estas sesiones de comida vienen con frecuencia
regurgitaciones y vmitos penosos para los dos participantes. La impresin
de malestar se incrementa con la hiperexcitabilidad de estos nios y la mala
reparticin corporal de su vigor, lo que les confiere un aspecto poco armonio-
so. Una pequea de tres meses slo aceptaba el bibern si era enrgicamente
sacudida durante el amamantamiento. La succin era entonces franca hasta
su interrupcin sbita luego de una absorcin de 20 gr de leche, como si la
sensacin de replecin gstrica le resultara intolerable. A la vista del bibern
gesticulaba, se crispaba y forcejeaba a la menor tentativa de reintroduccin.
El padre haba comprendido el problema y deca: "Slo mama por sorpresa,
automticamente."
En estas dos formas de anorexia, las exploraciones de la regin oroesogs-
trica son por lo general poco concluyentes: se encuentra una inmadurez del
velo del paladar o un reflujo gastroesofagiano, cuyo descubrimiento no debe
ocultar el sntoma esencial. Una impresin ~e malestar intenso y durable se
desprende de estos bebs, desconcertantes para los equipos peditricos. Su
incremento de peso es muy lento. En los meses siguientes, la anorexia puede
pasar a un segundo plano, mientras que los disturbios de desarrollo psicol-
gico se hacen cada vez ms evidentes.
A veces, particularmente por efecto de la coaccin, el disturbio se organiza
en un rechazo alimentario extremadamente elaborado para la edad. El recin
nacido, y luego el lactante, da la impresin de concentrar toda su energa en
este rechazo claramente expresado. Las dificultades que tiene para establecer
relaciones normales con los adultos son cada v~z ms evidentes. Y una impre-
Hin de extraeza emana de su mirada directa, difcil de sostener, anacrnica.
Si la coaccin alimentaria persiste, la divergencia evolutiva se amplifica
mtre la funcin oroalimentaria, cada vez ms organizada alrededor del re-
;hazo, y las otras funciones vitales. El beb est atrapado en una cadena que
lo lleva de las regurgitaciones a los vmitos o, a veces, al mericismo. La va
300 MICBELE PO RTE
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO 301
queda entonces abierta a las descompensaciones psicosomticas, muchas
Casos particulares de lactantes que no pueden ser alimentados normalmente
veces gravsimas. Estas confirmaciones traen a colacin las concepciones de
debido a una malformacin digestiva o a una enfermedad
P . Marty, a propsito de la yuxtaposicin "en mosaico" de las funciones de la
primera fase del desarrollo [34]. Una bebita cuya observacin ya menciona-
Son cada vez ms numerosos en las unidades de cuidados intensivos debido
mos muri a los ocho meses tras una evolucin como sta [38]. Otra observa-
a los progresos en ciruga y en reanimacin. Muchos trabajos recientes se
cin tiene que ver con una pequea anorxica desde su nacimiento, la que,
han dedicado al estudio de las repercusiones en el desarrollo ulterior de una
luego de haber puesto en jaque a un equipo hospitalario, le fue confiada a los
tal crianza [16, 40] . A esta edad, las indicaciones mdicas tienen que ver
dos meses a una familia que la adopt. sta, gracias a su perspicacia y a la
esencialmente con las diarreas graves y rebeldes; las indicaciones quirrgi-
continuidad de sus cuidados, hizo posible que la nia se alimentara casi nor-
cas con las malformaciones neonatales del aparato digestivo (esfago, intes-
malmente hasta los catorce meses. A la edad de cuatro y a los 18 meses, debi-
tino), que requieren de una o ms intervenciones. Algunos nios no han sido
do a separaciones de la familia que la haba acogido, la nia present dos epi-
jams alimentados por la boca; en otros, la va oral ha debido ser abandona-
sodios de desorganizacin somtica, uno de los cuales la puso seriamente en
da algunas semanas despus del nacimiento. La mayora de ellos son ali-
peligro. Le apareci un estrabismo, por primera vez, a partir de un intercam-
mentados por sonda o, ms frecuentemente, por perfusin, y ya no conocen
bio de miradas con su nodriza, ocasionado por un incidente menor, pero que
la alternancia hambre/saciedad y deplecin/replecin gstrica. El alimento
pudo reactivar sus miedos de separacin. Entonces tena ya 18 meses. Seis
les llega sin que hayan sentido previamente necesidad del mismo, sin el re-
meses ms tarde este sntoma persista y tena una evolucin caprichosa,
traso necesario a la representacin psquica de la satisfaccin. No se ven pri-
aunque haba perdido su carcter de surgimiento electivo ante los intercam-
vados de intercambios relacionales, pero stos no estn relacionados con la
bios de miradas con esta persona.
satisfaccin del hambre ni con el placer de la succin. No experimentan en
En resumen, proponemos dos modelos psicopatolgicos en las anorexias
su cuerpo la alternancia de sensaciones que estarn ulteriormente asociadas
severas del recin nacido y del nio pequeo: 1] la anorexia de inercia, he-
a la alternancia, principalmente psicolgica, de la presencia y la ausencia re-
rencia de las desorganizaciones estructurales, misma que revela una falla de
lacionales [16]. Esta asistencia nutricional puede durar varios m eses. La
investidura primaria de los procesos vitales; 2] la anorexia m s activa obser-
r eintroduccin fraccionada de pequeas cantidades de alimento por la boca
vada en bebs que se niegan a alimentarse, que r ehsan todo contacto con el
slo es posible al final del tratamiento y con frecuencia es mal aceptada por
ambiente. La regresin fusiona! que implica la situacin de amamantamien-
los nios, quienes no muestran inters por esta nueva sensacin; no maman,
to o el hecho de ser tomado en brazos son causas de un tal malestar que el
tragan mal. Estos problemas pueden ser superados en algunas semanas,
beb no puede relajarse; se resiste con todos los medios de que dispone: con-
sobre todo si los lactantes han tenido previamente buenos intercambios rela-
tracciones musculares errticas, variaciones tnicas aberrantes, pero tam-
cionales. Pero muchos otros presentan dificultades ms duraderas: rechazo
bin participacin de la musculatura lisa con perturbaciones de la deglucin
absoluto de toda alimentacin, vmitos; a veces, si no han gozado de condi-
y vmitos.
ciones afectivas satisfactorias, se instala en ellos un estado depresivo severo
El disturbio alimentario no es al inicio ms que un elemento de un rico cor-
y un retardo del desarrollo. Estos bebs necesitan que alguien se haga cargo
tejo semiolgico. Evoluciona poco a poco bajo la presin del entorno familiar u
de ellos durante un tiempo particularmente largo, aun cuando la patologa
hospitalario que concentra su atencin en l. A domicilio, la relacin entre pa-
inicial se haya resuelto desde hace mucho.
dres y nio se organiza alrededor de las comidas de una manera extremada-
mente conflictiva y esto deja que la patologa mental se exprese libremente,
mediante un rechazo~ada vez mejor caracterizado. Las tcnicas empleadas a
veces en el hospital para alimentar a estos lactantes (sondas, alimentacin
8L MERICISMO
por goteo .. .) no les permiten organizar su rechazo segn las mismas modali-
dades. Privados de algn modo de espacio psquico debido a la negacin de
El mericismo es un disturbio funcional digestivo caracterizado por la regur-
sus manifestaciones, se organizan en un plano infrapsquico. Este corto cir-
gitacin provocada del contenido del estmago, seguida de masticacin y
cuito del soma se expresa por medio de afecciones orgnicas iteractivas que
1uego reingestin total o parcial.
impiden el incremento de peso y perturban las decisiones mdicas. La va
El diagnstico que podra ser clnico es con frecuencia un diagnstico al
est abierta hacia graves descompensaciones psicosomticas.
que se llega por exclusin luego de agotar toda las causas de vmito. Sin em-
bargo, debera ser considerado sistemticamente frente a un lactante vomi-
tndor, adelgazado y triste.
302 MlCLJIJ:Ll!: PORTE
El beb regurgita despus de varios meses; las diversas medidas sintom-
ticas se revelan ineficaces y el estado general se altera poco a poco. El nio
no deja sin embargo de tener apetito. El descubrimiento de la masticacin
confirma ese diagnstico, pero como el entorno casi no lo ha notado hay que
crear las circunstancias favorables para que se produzca. La presencia de un
observador no impide la aparicin de regurgitaciones, si ste consigue que el
beb no piense en l. El momento ms favorable es el despertar. El beb no
llama, no desea jugar, no emite ningn sonido. Parece muy aislado y triste.
La regurgitacin surge la mayora de las veces sin esfuerzo aparente, pues el
lactante ha adquirido a la perfeccin el dominio del mecanismo. Crea un au-
mento de la presin intragstrica, contrayendo su musculatura abdominal y
su diafragma. Al mismo tiempo traga, y esto provoca la apertura del esfnter
esofgico inferior. La va est libre para que una parte del contenido gstrico
fluya hacia el bajo esfago desencadenando por va refleja una onda peristl-
tica que lleva el bolo gstrico hasta la boca. El beb utiliza a veces la succin
del pulgar o un chupn, no para provocar un reflejo de nusea, sino para au-
mentar la salivacin y favorecer la deglucin, como probablemente para en-
gendrar un proceso de sifn al crear un vaco bucal [5].
La masticacin provoca otras degluciones que permiten nuevos ascensos
de contenido gstrico. El proceso se automantiene as a veces durante varias
horas sin que sea necesario un gran esfuerzo por parte del beb. El lactante
est distendido, inmvil y parece aislado del mundo. Su mirada es vaca,
pero una sonrisa de placer aparece en su rostro antes tan triste. La menor
manifestacin del entorno, sobre todo si busca entrar en contacto con el nio,
interrumpe un proceso que no puede ser observado en consulta. De manera
menos frecuente el nio tiene que hacer esfuerzos musculares intensos para
echar a andar el mecanismo, que se automantiene del mismo modo.
Un flujo gastroesofgico pasivo de indudable existencia en algunas obser-
vaciones, o un problema funcional del vaciado gstrico -como lo es un espas-
mo pilrico-, podran constituir factores favorecedores pero en ningn caso
bastaran para dar cuenta del sntoma. Los vmitos en el transcurso de una
afeccin somtica trivial son para el beb una manera de descubrir sensacio-
nes que desear reproducir elaborando esta prctica patolgica. De hecho, lo
ms frecuente es que el punto de partida sea mal conocido porque el diag-
nstico se hace despus de muchos meses de evolucin, de acuerdo con la in-
tensidad de la repercusin en el estado general. Si las regurgitaciones son
importantes, el adelgazamiento y la deshidratacin pueden imponer una
hospitalizacin. Pero algunos lactantes controlan con bastante precisin la
cantidad de contenido gstrico necesario para su rumiadura, lo que evita las
prdidas digestivas. El diagnstico ser planteado slo en el caso de una
equivocacin, que podra tener muy graves consecuencias debido a la exte-
riorizacin de regurgitaciones en un episodio agudo, o tambin en el trans-
curso de una evaluacin por un retardo psicomotor.
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO 303
Psicopatologa
El mericismo es un comportamiento, un sntoma que, existente en diversas
organizaciones psquicas, no tiene un sentido psicopatolgico nico. Sin em-
bargo, el muy particular carcter de esta prctica antifisiolgica en la que
coexisten depresin y placer amerita que uno se interrogue por su significa-
cin.
El beb mericista tiene un aspecto triste. Se queda largos ratos solo y las
ms de las veces silencioso. A veces un llanto intenso expresa su sufrimiento
moral. Ese sufrimiento se refleja igualmente en su mirada penetrante, a la
vez porfiada e interrogante [38]. No experimenta ninguna angustia ante el
extrao, esboza en ocasiones una sonrisa estereotipada ante cualquier cara,
dada su incapacidad para establecer una relacin afectiva ventajosa.
El placer intenso que la procura la rumiadura contrasta con esta profun-
da tristeza. La hiptesis es que el beb intenta reproducir sensaciones que le
han podido aportar placer durante regurgitaciones triviales. Busca indefini-
damente la satisfaccin regresiva vinculada a la sensacin del paso del bolo
alimenticio, en tanto que desdea aquella que emana de la zona bucal ante-
rior. Ni las comidas, tomadas con avidez, ni las actividades bucolinguales co-
munes en el lactante de esta edad, le aportan alivio. La succin de los dedos,
cuando existe, parece desprovista de autoerotismo. Slo la regurgitacin es
capaz de resolver la extrema tensin visible en su rostro [6]. La zona bucal
anterior, aqu desinvestida, es aquella con la cual el beb habitualmente
descubre y luego explora su ambiente. A la edad en la que debera ejercer su
actividad ldica, en el plano de la motricidad comprometida dentro de la
vida relacional, goza con un funcionamiento muscular, generalmente incons-
ciente y adems antifisiolgico. El dominio que adquiere de este funciona-
miento es notable y a la medida de su investidura. Algunos autores ven aqu
un intento simblico de recuperacin del "objeto", de un control de su desa-
paricin [20]. Para otros, al contrario, el beb est encerrado en un peligroso
comportamiento repetitivo, desprovisto de representacin fantasmtica y de
investidura relacional. Revela una necesidad de descarga motriz organizada
en esta prctica aberrante en la que todo autoerotismo ha desaparecido y
amerita as el calificativo de comportamiento vaco [26].
Evolucin
Las circunstancias de la aparicin del mericismo son las carencias afectivas
debidas a la irregularidad de la investidura parental. El beb, abandonado
durante largos periodos, es frustrado de una presencia materna confiable.
Los cuidados elementales le son prodigados pero de modo formal, sin ser el
motivo de un intercambio afectivo. Las comidas son, sin embargo, fuente de
t:>atisfacciones para el beb. stas dejarn en l huellas mnmicas que le per-
304 MICHELE PORTE
mitirn imaginar la satisfaccin ligada a la realizacin de su deseo durante
las ausencias de su madre y bajo la presin de la necesidad. Pero se queda
demasiado tiempo solo como para no agotar este mecanismo psquico y no
buscar una fuente directa de satisfaccin, tanto ms cuanto que ignora el
placer relacionado con los intercambios que estimulan los rganos sensoria-
les y la sensibilidad cutnea, as como el placer ligado al ejercicio de una ac-
tividad muscular durante juegos compartidos. El nio es sometido a condi-
ciones de vida tan rgidas que no dan lugar a la emergencia de ninguna soli-
citud. Estas reglas de vida imponen a veces por s solas la hospitalizacin.
Las madres, con frecuencia calificadas de obsesivas, estn demasiado depri-
midas como para investir a su beb, sobre todo si se trata de un nio. Varios
estudios revelan que deseaban una nia [5] .
Hace algunos decenios, la mortalidad ligada al mericismo era importante.
En nuestros das existen todava formas severas en las que la repercusin
en el estado general es considerable y la rumiadura mal conocida. Ciertos
errores alimentarios hacen ms difcil el pronstico. Pese a esta gravedad
potencial, el retraso en el diagnstico es todava actualmente de varios
meses. Una vez hecho el diagnstico y emprendidas las medidas teraputi-
cas, la evolucin sintomtica y la mejora del estado psquico son concomi-
tantes. El beb manifiesta una intensa angustia de separacin que se expre-
sa sobre todo cuando se le mete en la cama. Tiende a trabar contacto con
toda persona que pase cerca de l. Es en este momento de la evolucin cuan-
do es importante no caer en la trampa de estos esbozos relacionales superfi-
ciales y fugaces que slo revelan la incapacidad del nio para trabar una re-
lacin individualizada. Para l las personas son intercambiables. Toda la
atencin del equipo a su cuidado debe apuntar hacia este punto esencial de
la psicopatologa del mericismo. Una enfermera experimentada, conocida
por su capacidad de maternaje, se ocupar especialmente de l. Es necesario
el apoyo de todo el equipo en colaboracin estrecha con un psiquiatra, a fin
de que la demanda afectiva del nio - siempre ms importante- no acabe
siendo demasiado pesada. La familia se beneficiar con la ayuda del psiquia-
tra y del conjunto del equipo peditrico para poder desarrollar una relacin
satisfactoria con su nio.
La evolucin de largo plazo es difcil de sistematizar. Los autores que
han tenido la oportunidad de estudiar a nios mericistas han dicho que su
evolucin es globalmente favorable [3, 5], no obstante con una expresin
preferencial de conflictos en cuanto a conductas alimentarias. El pronstico
est vinculado a la reversibilidad de la depresin como al riesgo de fragili -
zacin de los fundamentos del psiquismo. Cuando el mericismo forma parte
de un cuadro de psicosis precoz, su evolucin es contingente y no modifica
en nada el pronstico. Finalmente, no debemos olvidar que los adultos me-
ricistas hacen remontar el inicio de su problema a la muy primera infancia.
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO 305
LOS VMITOS PSICGENOS
La frecuencia de vmitos psicgenos en todas las edades es a la vez un snto-
ma trivial e ignorado. Su diversidad es grande tanto por las estructuras psi-
colgicas encontradas como por su potencial evolutivo. La forma espordica,
manifestacin particular en ciertos individuos, nios o adultos, de una viven-
cia emotiva intensa o de una contrariedad, est en el lmite de la normalidad
y se expresa a veces como una simple nusea; pero los vmitos tambin pue-
den ser habituales. En los lactantes, donde la frontera es estrecha entre re-
gurgitaciones repetidas y vmitos, encontramos la misma diversidad psicopa-
tolgica y evolutiva. Esta aparente trivialidad no debe impedirnos conocer
formas mucho ms severas que surgen a partir del segundo semestre de la
vida y que suscitan hiptesis psicopatolgicas muy interesantes.
Los vmitos psicgenos del nio de pecho forman parte de la patologa
psicosomtica de la desorganizacin. Se observan en lactantes que ya consti-
tuyeron su relacin de objeto. El rechazo se obtiene tras penosos esfuerzos o
con la introduccin de los dedos en la faringe, pero tambin pueden aparecer
espontneamente. Su aparicin es por lo general progresiva en un lactante
anorxico; primero vmitos episdicos despus de una comida ingerida peno-
samente, luego cada vez ms frecuentes hasta sustituir la anorexia. Las co-
midas son entonces aceptadas con una aparente facilidad. Pero el inicio es a
veces brutal, como lo veremos 'en la observacin referida ms adelante. La
repeticin de vmitos altera a veces de manera tan drstica el estado gene-
ral, que impone una hospitalizacin. Los intentos de realimentacin median-
te sonda, que se hacen necesarios dada la deshidratacin del nio, pueden a
veces fracasar debido a la persistencia de los vmitos mientras la sonda no
est en posicin duodenal. Dos observaciones descritas en El nio psicoso-
m tico ilustran este propsito [24].
Las organizaciones mentales subyacentes son muy diversas independien-
temente de la forma clnica observada. En L'enfant et son corps, Fain y cola-
boradores han desarrollado ampliamente algunas hiptesis psicopatolgicas
a propsito de los vmitos aparecidos de modo secundario en un pequeito
de seis meses que hasta ese momento tena una salud excelente [23] . El r-
pido agravamiento del estado general provoc la hospitalizacin luego de
Lres semanas de evolucin. Fueron necesarios muchos das para descubrir
que los vmitos eran provocados por el beb, quien se introduca profunda-
mente los dedos en la boca. Se encontr la causa desencadenante: la madre
haba sufrido recientemente de una angina que la oblig a reducir los con-
Lnctos con su beb, al que slo se acercaba con una mscara. Las vivas reac-
:iones del nio, sin embargo, no la alertaron acerca del carcter desorgani-
Zflnte que poda causar su nueva presentacin.
Volviendo a la idea de Spitz segn la cual la regurgitacin y el vmito a
los tres meses son el prototipo de la proyeccin [43], los autores demostraron
c mo el lactante deba alejar de s, rechazndolo, todo el contenido gstrico
 MICHELE PORTE
306
sbitamente demasiado cercano y malo. A los seis meses, el beb, que ha te-
nido buenas relaciones con su entorno, ya es capaz de hacer una diferencia
entre los buenos y los malos aspectos de su madre. Guarda dentro de l los
buenos aspectos que le permiten sucesivamente regresar a un acercamiento
agradable, para luego alejarse y as sucesivamente. Los malos aspectos in-
cluyen a la vez la agresividad materna, y las emociones sdicas personales,
que l pone en ella son proyectadas en los rostros extraos que buscar ale-
jar de s. Lo malo tiene un carcter de acercamiento, de penetracin debido a
que tiene sus races en experiencias muy precoces, en las que las sensacio-
nes penosas nacan en el interior del cuerpo. Este pequeo asimil a su
madre enmascarada con una cara extraa. La confusin de los dos aspectos
lo desorganiz y eso le impidi hacer una regresin. Va a luchar contra la pe-
netracin de este afecto malo, intentando expulsarlo ayudado no por un pro-
ceso psquico sino por medio de un comportamiento. La confusin afectiva
entre la alimentacin y la madre hace que la sensacin de replecin gstrica
tenga el mismo efecto desorganizador que la cara enmascarada de la misma.
Esta imposibilidad por efectuar una regresin ha llevado a M. Fain a incluir
las discusiones de tales casos en la neurosis traumtica [23].
Estas consideraciones permiten comprender que los vmitos psicgenos,
cuando menos en su forma ms severa, slo pueden surgir en lactantes que
ya hayan constituido una relacin objetal. En el caso presente, la desorgani-
zacin ha sido tanto ms aguda cuanto que la relacin madre/hijo era ante-
riormente muy clida. La evolucin fue favorable en unas cuantas semanas.
Pero el pronstico a largo plazo est vinculado a la calidad de la relacin pri-
maria. El traumatismo slo viene a revelar un punto de fragilidad subyacen-
te. Las dos observaciones de evolucin letal descritas en El nio psicosomti-
co ponen en evidencia las graves perturbaciones relacionales precoces que
vivieron esas nias comprometidas demasiado temprano en un automatismo
de repeticin mortfero. La compulsin repetitiva inicia siempre en el nio
pequeo un proceso somtico, lo que da una gravedad potencial a los vmi-
tos psicgenos. Estos ltimos son en s los responsables de las dramticas
evoluciones de ciertos mericismos y anorexias que los acompaan. Este ries-
go es muchas veces mal conocido por los pediatras. Aun en los casos mucho
ms frecuentes de evolucin favorable, no hay que ocultar el hecho de que el
lactante que est bajo el efecto de una tensin elabora sin tardanza un com-
portamiento que va a impedir la resolucin mental del conflicto y por tanto a
perturbar la organizacin psquica [23].
HOSPITALIZACIN DE NIOS AFECTADOS POR DISTURBIOS
EN SU CONDUCTA ALIMENTARIA
La hospitalizacin se hace a veces indispensable dada la gravedad de la re-
307
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO
percusin somtica de los vmitos o debido a la tenacidad de la anorexia, y
con frecuencia plantea problemas difciles para los equipos mdicos.
Las conductas de forzamiento provocan que se haga ms fuerte el rechazo
y que sus manifestaciones sean ms elaboradas. El procedimiento mecnico
empleado, como la sonda, es un sistema de excitacin que no puede evitar
mantener la organizacin desviada del funcionamiento oroalimentario [30].
Todo sucede como si la funcin alimentaria evolucionara por su propia cuen-
ta, de modo aislado sin vnculo con las dems funciones fisiolgicas. Querra-
mos insistir particularmente en la gravedad potencial de la alimentacin por
sonda de los lactantes que presentan una anorexia primaria, debido al riesgo
de asiduidad que representa; algunos de ellos invisten la sonda de modo par-
ticular, erotizado e incluso perverso. La decisin de alimentacin mediante
sonda, aun si a veces es inevitable, puede comprometer radicalmente el pro-
nstico de este tipo de anorexia en la va de las complicaciones. Esta medida
debe tomarse nicamente con mucha prudencia y de modo transitorio.
Un trabajo psicolgico regular dirigido a los asistentes, la familia y el
beb permite la normalizacin progresiva del comportamiento. Este trabajo
se lleva a cabo ya sea en el marco de unidades especficas, de las que algu-
nos servicios estn provistos, ya en el servicio de cuidados intensivos donde
est hospitalizado el lactante desde su nacimiento. La estancia se prolonga-
r tanto como el estado psicolgico del beb lo necesite. ste deber ser espe-
cialmente confiado a una enfermera de cada equipo con el fin de favorecer
intercambios autnticos. Se han registrado agravamientos sbitos ligados a
desinvestiduras del personal a cargo, despus de que el beb ha sido dado de
alta [29], por lo que conviene asegurar la continuidad de los cuidados de los
puericultores. Todo cambio de actitud teraputica o de tcnica debe decidirse
en una reunin de equipo que implique a la totalidad del personal asistente,
mdico, paramdico y al psiquiatra. Se evitarn as las incoherencias de por
s frecuentes en el transcurso de estos cuidados tan difciles para los equipos
de reanimacin, puestos en predicamento en sus gestos ms cotidianos por
nios que previamente se salvaron con frecuencia de una afeccin muy gra-
ve. Algunas estancias se prolongan porque los padres no estn todava listos
para recibir a su beb. Una salida intempestiva slo puede precipitar una re-
cada. Es importante que esta decisin resulte de un consenso y despus de
que se hayan discutido las divergencias de opinin. Estas consideraciones
son valederas, ms o menos relativizadas, para todas las hospitalizaciones
de nias(os) afectadas de anorexia, vmitos psicgenos o mericismo. Es un
trabajo siempre difcil, pero los estudios sobre el futuro de estas nias(os)
estn ah para animar a los equipos a tomar en cuenta tanto el aspecto rela-
cional como el aspecto tcnico de su trabajo [40].

308
BIBLIOGRAFA
(1) Asfar, M. y D.J. Duch, " propos d'un
cas de mrycisme", en Md. infant.,
1966, 5.
(2) Aubry, J., J.-C. Dalloz, B-S. Lajeunesse,
y E. Beaurepre, "Le mrycism", en
Arch. Fr. Pdiatr, 1964, 21: 1907.
(3] Benedetti-Gaddini, R. y E. Gaddini, Ru-
mination in infancy, in dynamic psycho-
pathology in childhoor, Nueva York,
Jessner y Pavenstedt, 1959, p. 166.
(4) Bernard, A., "Sur Je mcanisme de la ru-
mination: role de l'aspiration thoraci-
que", en Arch. Mal. App. Digest., 1955,
44:780.
(5) Bruond, R., "Jeux interdits du nourris-
son (tude sur le mrycisme", en Mmoi-
re pour les CES de psychiatrie, Pars,
1984.
[6] Brusset, B., "Psychopathologie du mry-
cisme du nourrisson", en Rev. Pdiatr.,
1974, 10, 5: 261.
(7) Brusset, B., L 'assiette et le miroir, Tou-
louse, Privat, 1977.
(8) Brusset, B., "Valeur smiologique des
anomalies des conduites alimentaires",
en Encyclo, Md. Chir., Pars, Psichya-
trie, 1981, 37015 D, 10, 2.
(9) Davy, C., E. Mallet y D.H. De Menibus,
"Trois observations graves de mrycis-
me", en JI Congrs Mondial de Psychia-
trie du Nourrissonn, Cannes, 1983.
(10) Debr, R., P. Mozziconacci, J.J. Ailloi-
tau y A. Doumic, "La anorexie nerveuse
de l'enfant", en Sem. Hop. Pars, 1950,
26, 11: 451.
[11] Fleisher, D.R., "Infant rumination
syndrome'', en Am. J . Dis. Child., 1979,
133, 3: 266-269.
(12) Freud, A., The psychoanalytic study of
infantile feeding disturbance, Nueva
York, Intern. Univ. Press, 1946.
(13] Freud, A., "Intervention", en Rev. Fr.
Psychanalyse, 1963, XXVll, 4-5: 491-495.
(14) Freud, A., L'enfant dans la psychanaly-
se, Pars, Gallimard, 1976, pp. 176-190.
[El psicoanlisis del nio, Buenos Aires,
Horm].
(15) Gutton, P., J.-J. Cli y C. Martn, "Re-
cherche sur J'oralit du nourrisson", en
Psychanalyse a l'Universit, 3: 503-511.
MICHELE PORTE
(16] Herbinet-Baudouin, M., C. Flavigny y
A. Aguettant, "Relation alimentaire et
relation maternante", en Sem. Hop.,
Pars, 1984, 60, 27: 1928-1931.
(17] Janet, N., "Sur une forme d'anorexie
des enfants, son traitement par Je rgi-
me ascendant et la psychothrapie", en
J. Md Chir. pratique. , 1936.
(18] Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "Ano-
rexie et vomissement", en L'enf'ant et son
corps, Pars, PUF, 1974, 3a. ed., 1981, pp.
134-174.
(19) Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "Pul-
sion d'emprise et pulsion de maitrise", en
L'enfant et son corps, Pars, PUF, 1974,
3a. ed., 1981, pp. 451-454.
(20] Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "Le
megaclon fonctionnel de l'enfant compa-
raisons avec Je mrycisme", en L'enfant
et son co1ps, Pars, PUF, 1981, 3a. ed., pp.
420-466.
(21) Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "Le
mrycisme", en L'enf'ant et son corps,
Pars, PUF, 1981, 3a. ed., pp 105-120.
(22) Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "Le
mrycisme. Vomissement psycogenes:
mrycisme et asthme dans une situation
de garde a temps partiel", en L'enfant et
son corps, Pars, PUF, 1981, 3a. ed., pp.
105-129, 319-333.
(23) Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "Vo-
missement psychogenes'', en L'enfant et
son corps, Pars, PUF, 1981, 3a. ed., pp.
174-184.
(24] Kreisler, L., "Desorganisations psycho-
somatiques mortelles", en L'enfant dn
dsordre psychosomatique, Toulouse, Pri-
vat, 1981, pp. 173-212 [El nio psicoso-
mtico, Buenos Aires, Abril] .
[25] Kreisler, L., "Mrycisme du deuxieme
semestre", en L'en.fant du dsordre
psychosomatique, Toulouse, Privat, 1981,
p. 234 [ibid.).
(26] Kreisler, L., "Le bb du dsordre", en
La dynamique du nourrisson, Pars, ESI",
19:2, pp. 84-101.
(27] Kreisler, L., "La anorexie mentale du
nourrisson", en Trait de psychiatrie di'
l'enfant et de l'adolescent, S. Lebovici, H.
Diatkine y M. Soul (comps.), Pars, l'lll" ,
LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO
1985, JI, pp. 723-732 [Tratado de psiquia-
tra del nifio y del adolescente, Madrid,
Biblioteca Nueva, 1988).
128) Kreisler, L., "La rumination ou mrycis-
me", en Trait de psychiatrie de l'enfant
et de l'adolescent, S. Lebovici, R. Diatki-
ne y M. Soul (comps.), Pars, PUF, 1985,
2, pp. 733-739 [ibid.).
129) Kreisler, L ., "Les vomissements
psychogenes", en Trait de psychiatrie et
de l'enfant et de l'adolescent, S. Lebovici,
R. Diatkine y M. Soul (comps.), Pars,
PUF, 1985, 11, pp. 741-743 (ibid .).
130) Kreisler, L., "L'hospitalisation en servi-
ce de pdiatrie dans les conduites ali-
mentaires' a haur risqu~ du nourrisson",
en Trait de psychiatrie d.e l'enfant et de
l'adolescent, S. Lebovici, R. Diatkine y M.
Soul (comps.), Pars, PUF, 1985, JI, pp.
745-746 [ibid.].
131) Laplanche, J . y J.-B. Pontalis, "Activi-
dad-pasividad", pp. 8-9, "Pulsin de apo-
deramiento", pp. 327-330, en Diccionario
de psicoanlisis, Barcelona, Labor, 1983.
132) Lebovici, S., R. Diatkine y M. Soul,
Tratado de psiquiatra del nio y del ado-
lescente, Madrid, Biblioteca Nueva, 1988.
1331 Lelong, M. y L. Kreisler, "L'anorexie ha-
bituelle du nourrisson et du jeune en-
fant", en Joumal du Practicien, 1952, JI,
27.
134) Marty, P., Les mouvements individuels
de vie et de mort. Essai d'conomie psy-
chosomatique, Pars, Payot, 1976.
135) Marty, P., L'ordre psychosomatique,
309
Pars, Payot, 1980.
[36] Millican, F.K. y R.S. Lourie, "L'enfant
atteint de pica et sa famille", en L'enfant
et sa famille, Pars, Masson, 1970, 1, pp.
301-324.
(37) Nemours-Auguste, M., "Remarques cli-
niques et radiologiques sur neuf cas de
mrycisme", en Sem. Hop Paris, 1953,
29: 833.
(38) Porte, M. y J .-M. Porte, "L'anorexie no-
natale. A propos d'un cas", en Psychiatr.
Enfant., 1982, 25, 2:261-294.
[39) Raimbault, G., A. Pirotsky, C. Eliacheff,
V. Votadoro, C. Ouzilou, J .-F. Duhamel y
C. Ricour, "L'enfant en ranimation di-
gestive", en Arch. Fr. Pdiatr., 1978, 35:
115-123.
[40) Raimbault G., A Driben, C. Eliacheff, C.
Ouzilou y V. Votadoro, "Les nourritures
terrestres. A propos d'enfants en rani-
mation digestive", en Psychiatr. Enfant,
1980, 22, 2: 5-86.
[41) Richmond, J .F ., E. Eddy y M. Green,
"Rummation: A psychosomatic syndrom
in infancy", en Pediatrics, 1958, 22: 49.
[42] Soul, M., "Le mrycisme du nourris-
son", en Rev. Fr. Psychan., 1966, 30: 735-
743.
(43) Spitz, R. , De la naissance a la parole,
Pars, PUF, 1968, 1974, 4a. ed.

30. LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO.
COLON IRRITABLE. CLICOS DE LA PRIMERA EDAD
LON KREISLER
El colon es en cualquier edad uno de los blancos ms sensibles, en la mira del
sujeto desbordado por el malestar y la tensin. Las colopatas funcionales del
adulto son muchsimas en la prctica mdica. Pertenecen, segn Marty, a la
patologa psicosomtica de la hipertona muscular, al lado de las raquialgias y
de las cefaleas tensionales; por otra parte, la asociacin raquialgia-colopata
no es rara. Marty encuentra frecuentemente en el colpata problemas intesti-
nales de la primera infancia, ligados sobre todo a episodios de disfunciona-
miento de la relacin madre-hijo(a) alrededor de los problemas de la analidad.
El nio(a) no escapa a esta frecuencia, aunque los sndromes estn toda-
va muy abandonados en los tratados de pediatra. Sus formas de expresin
comparten, en la patologa psicosomtica, la incidencia esencial de la edad
en los datos a la vez clnicos, biolgicos y psicolgicos. As, pueden distin-
guirse, por periodos de edad decreciente:
las colopatas funcionales del nio mayor y del adolescente que se tra-
ducen en dolores abdominales iterativos, un estreimiento de evolucin
subaguda o crnica y un espasmo coltico clnicamente descubrible;
estas colopatas entran en el grupo heterogneo de dolores abdo-
minales recurrentes de la infancia que son de una gran frecuencia y de
una gran diversidad psicoclnica [14): colitis espasmdica, migraa ab-
dominal, algias conversionales, opresin visceral de angustia como en
las fobias escolares;
el sndrome de colon irritable, colopata de forma diarreica que se de-
clara en el primero o segundo semestre y cubre el periodo de la primera
infancia;
el clico de los tres primeros meses, que no es habitual poner en este
rubro. Lo proponemos, sin embargo, como el modelo ms precoz de las
colopatas funcionales.
Los clicos del primer trimestre comparten con el colon irritable similitu-
des interactivas patgenas. stas pueden ser clasificadas dentro del rubro
de la sobrecarga de excitacin en circunstancias caracterizadas por la dis-
continuidad cualitativa y cuantitativa de los cuidados maternos, y por ln
irregularidad de los modos df, vida del beb, que a veces llegan hasta la inco-
herencia. Estos sndormes no pertenecen a la patologa de la carencia o de In
insuficiencia crnica del apego; no son amenazantes, a diferen cia de las coli-
[310]
LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO 311
tis ulcerosas y de la rectocolitis hemorrgica, que cubren toda una otra ver-
tiente de la patologa psicosomtica del intestino terminal.
El malestar de los bebs se presenta cada vez ms frecuentemente bajo
el disfraz medicalizado de disturbios funcionales. Las disquinesias clicas
del nio pequeo expresan, para muchos, las consecuencias de modos de
vida de los adultos. Comparten a pesar de ellos las presiones que inflige a
sus padres la vida contempornea mecanizada, impulsada hacia la eficacia
y el rendimiento y, para resumir, encasillada en conductas operatorias que
atropellan y esterilizan las relaciones.
Estos sndromes precoces suscitan, como ya lo veremos, enfrentamientos
que uno querra saldados, a propsito de lo innato y lo adquirido, de la natu-
raleza y del medio, de lo orgnico y de lo psicolgico. Slo quiero seleccionar
uno solo, como ejemplo: concierne a la fisiopatologa, ante la que no puede
permanecer ajena la comprensin psicosomtica.
Se sabe desde hace mucho que las colopatas funcionales responden a fe-
nmenos espasmdicos de disquinesis motriz. Las investigaciones actuales
tienen que ver con el mecanismo ntimo que no ha sido dilucidado del todo y
que parece situarse en el juego de los neuromediadores. Ahora bien, algunos
esperan encontrar con estos descubrimientos la clave etiopatognica de la
enfermedad, en una confusin desgraciadamente muy extendida entre el por
qu y el cmo de los fenmeno!? [10). "El conocimiento de los neuromediado-
res ha permitido y permitir conocer mecanismos complejos. La accin favo-
rable de ciertos medicamentos sobre ciertos disturbios puede, en rigor, resal-
tar objetivos especficos, pero nada de esto permitir sacar conclusiones
acerca de la identidad entre la accin sobre estas perspectivas y la natura-
leza de los disturbios observados" (Lebovici, comunicacin oral).
EL SNDROME DE COLON IRRITABLE
Este apelativo es una adopcin literal del ttulo de las publicaciones anglosa-
jonas a las que debemos los primeros estudios sistematizados del sndrome
[6]. Su originalidad, sin embargo, no se les haba escapado a los pediatras
franceses: desde la dcada de los cincuenta, el profesor Lelong lo designaba
en sus clases con el nombre de "diarrea motriz benigna del lactante" y preve-
na contra los regmenes abusivos recomendando tratamientos simples y
sobre todo una garanta para la familia. El desmembramiento ulterior de las
diarreas crnicas del lactante debi echar un poco al olvido este sndrome, en
favor de las intolerancias y de las malas absorciones intestinales, seguramen-
te importantes pero relativamente escasas. El temor de las mismas no justifi-
caba las hospitalizaciones y exmenes complementarios reiterados, en los que
eran involucrados muchos nios y nias afectados de colopatas benignas.
312 LON KltEISLER
Descripcin clnica
Definida como colopata funcional no especfica sin consecuencias en el au-
mento pndero-estatural, el sndrome de colon irritable representa la causa
ms frecuente de la aparicin de diarreas crnicas en el nio pequeo. Nava- gora de factores de estimulacin motriz intestinal.
rro y colaboradores complementaron esta definicin subrayando su curso
evolutivo, de una longitud desesperante, y la poca eficacia de los tratamien-
tos, causas de la permanencia de la angustia familiar y en consecuencia del
disturbio [17). Tomamos prestada una gran parte de su descripcin efectua-
da a partir de 288 nios y nias de menos de cuatro aos, que se compara
con los resultados de una revista analtica de esta bibliografa.
Segn estos autores, la edad media de entrada en esta .e nfermedad es de
siete meses, por lo tanto ms temprano de lo que clsicamente se admita
(diarrea de los nios que empiezan a andar: toddler diarrhea), con una pro-
porcin de la mitad antes de seis meses y una fraccin considerable al final
del primer trimestre. El predominio masculino es claro. La diarrea es el ele-
mento clnico constante. sta es a veces continua y otras, ms frecuentes, in-
termitente, y con accesos de intensidad y de frecuencia muy variables. Salvo
en los casos de segunda infeccin, las deposiciones son simplemente numero-
sas y poco formadas, con residuos alimentarios visibles, o reducidas durante
algunos das a una sola emisin cotidiana, sorprendente por su volumen y su
falta de consistencia. Los dolores abdominales son inconstantes.
El estado general y el aumento ponderal no se alteran. Algunos tienen in-
cluso un peso superior al promedio. Ningn ndice de carencia o desnutri-
cin, salvo en el caso de restricciones alimentarias particularmente iatrge-
nas cuando se relacionan con las grasas. El nio permanece impetuoso y
activo. Los progresos psicomotores no se ven afectados.
La evolucin se hace por accesos, frecuentemente ritmados por factores
desencadenantes que son mltiples y no especficos, aunque en ocasiones
son precisos en un nio determinado. Las descripciones peditricas ponen,
por orden de importancia, las causas alimentarias, las infecciosas (rinofarin-
gitis, otitis, sinusitis) y las psicolgicas.
La frecuencia de las infecciones ORL (otorrinolaringolgicas) es impresio-
nante (162 veces de cada 288 en el estudio). Mereceran, creemos, ser estu-
diadas desde una perspectiva psicosomtica en lugar de limitarse a la trivia-
lidad de las causas desencadenantes de los accesos.
La tendencia regresiva espontnea en el cuarto ao es un ltimo elemen-
to discriminativo. En el 80% de las observaciones, los sntomas digestivos
terminaron por desaparecer completamente. Este elemento es fundamental
cuando se conoce la importancia de los factores de angustia en la persisten-
cia y en el desencadenamiento de los accesos evolutivos [17).
La etiopatogenia del sndrome est sometida a debates. Navarro y cola-
boradores optan por la suposicin de una disquinesia clica primaria, qui-
z constitucional, cuya activacin es puesta en movimiento al producirse
LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO 313
una agresin no especfica inicial que precipitara la entrada en la enfer-
medad. La frecuencia comprobada de un terreno atpico familiar plantea
el problema de las interrelaciones entre el componente motriz y un meca-
nismo inmunoalrgico. Los elementos psicolgicos caen dentro de la cate-
Los problemas patognicos del colon irritable no estn muy lejos de aque-
llos que debimos evocar para los clicos del primer trimestre. El parentesco
de estos sndromes ha sido abordado muchas veces. Davidson piensa que el
clico del lactante predispone a problemas gastrointestinales funcionales ul-
teriores [6]. Para Jorup, el 40% de los lactantes afectados de clicos tiene
ms tarde diarreas y colitis espasmdicas dolorosas [11). Pero estas correla-
ciones no son admitidas unnimemente.
El pequeo colpata y su entorno
La importancia de los factores emocionales y del ambiente familiar est
abundantemente subrayada en la bibliografa peditrica, pero sin grandes
precisiones. El estudio psicosomtico del colon irritable todava est por ha-
cerse. Nosotros, sin embargo, aportaremos algunas conclusiones obtenidas
de una veintena de casos suficientemente explorados. Aqu slo podemos en-
contrar algunas deducciones a !flOdo de orientaciones generales.
Las condiciones traumticas ms evidentes afectan la relacin en su con-
tinuidad y su coherencia. La colopata diarreica del nio pequeo es con fre-
cuencia la enfermedad de un cuidado mal efectuado. La discontinuidad afec-
ta los vnculos o las personas: alternancias de los modos de custodia en in-
tentos desafortunados bajo pretextos diversos: irregularidad de las personas
que se ocupan del beb en el transcurso de la semana o en el transcurso del
da en los momentos sensibles de los cuidados. La incoherencia toma a veces
un curso inesperado. Muchos casos estn relacionados con nios que tenan
una guarda intermitente "organizada" en dispositivos de auxilio transitorio.
Un nio de dos aos nos fue trado a consulta por una diarrea que se prolongaba, cuyo
inicio remontaba al octavo mes. Su pediatra nos lo mandaba asombrado por el nervio-
sismo del nio y su agitacin, sueo dificil y caprichos alimentarios. Haba sido hospi-
talizado dos veces por sospecha de una intolerancia alimentaria: y se haban intenta-
do rgimenes que no dieron resultado. Era criado por su madre, que no trabajaba,
pero que lo haba puesto desde el sexto mes en halte-garderie tres medios das por se-
mana. Su eleccin se deba a un principio educativo extraamente aplicado a los
bebs pequeos y que aconsejaba ponerlos en contacto con nios de su edad "para de-
sarrollar las capacidades de socializacin". Bast con una correccin de la situacin
para hacer desaparecer la diarrea en pocos das, y al mismo tiempo, las otitis repeti-
das que se desarrollaban peridicamente desde haca meses.
Debemos hacer una campaa contra la moda que se expande en Francia de utili-
zar la halte-garderie como medio de cuidado regular para los nios pequeos. Ah no
314 LON KREISLER
encuentran ni la continuidad de las puericultoras ni la permanencia de otros nios,
como en una guardera habitual. La halte-garderie es un recurso bueno pero que no
debe caer en mal uso.
Pero sera simplista reducir las condiciones patgenas a errores materia-
les que ataen al modo de vida del nio o de la nia.
Una nia de tres aos se enferm durante su segundo semestre luego de una gas-
troenteritis aguda. Este incidente infeccioso trivial haba despertado en la madre
un recuerdo doloroso: un hermano haba muerto a los 8 aos por una rectolitis he-
morrgica y, peor an, la persegua la imagen de una visita al hospital en la que se
haba derrumbado sin conocimiento a la vista y el olor del enfermo. Esta imagen se
le impona con la insistencia repetitiva de una neurosis traumtica en cada una de
las diarreas de su pequea y la haca temer que se vaciara hasta la muerte.
Este fantasma de muerte por evacuacin intestinal no es raro en tales circuns-
tancias.
La consecuencia ms evidente de la diarrea es la atencin obsesiva que la
familia pone en la funcin de evacuacin, lo que introduce una desviacin
del sistema interactivo en detrimento de la calidad global de la investidura.
Un momento crucial de la investigacin psicosomtica de estos nios es la
evaluacin de las posiciones personales de sus compaeros de interaccin
frente a los problemas de la analidad. Las garantas tranquilizadoras para
los padres, preconizadas con toda razn por los pediatras, son con frecuencia
inoperantes si no estn fundamentadas en esta apreciacin. sta revela
grandes diferencias, desde las reacciones a las que todo padre est expuesto
frente a una anomala funcional, hasta las conductas obsesivas patolgicas y
patgenas. Algunas mujeres parecen no inquietarse demasiado por la enfer-
medad de su nio y molestarse en cambio por el retardo que el disturbio im-
plica para la adquisicin de hbitos de limpieza. Otras viven obsesionadas
pensando en un mal irremediable.
Nuestros jvenes colpatas exhiben una gran diversidad de comporta-
mientos, aunque con alguna preponderancia de estructuras afectivas, anali-
zadas desde el ngulo de vulnerabilidad psicosomtica (cf. cap. 27). Otros
ofrecan las caractersticas descritas en los jvenes alrgicos: la familiaridad,
la avidez de contacto con otros, la necesidad de captacin del otro ... Algunos
de ellos reunan las caractersticas de los recin nacidos llamados "hipertni-
cos", observadas en los clicos del primer trimestre -y que adems se hicie-
r on a veces presentes en su pasado, como ya se dijo. Todos sorprendan por
su gran reactividad y su vulnerabilidad emocional, visible en el desencade-
namiento de crisis diarreicas en situaciones de cambio o bajo la influencia de
tensiones excesivas. El proceso psicolgico de la somatizacin pertenece ms
frecuentemente al exceso de excitacin que a la depresin.
El enfoque psicoteraputico se incorpora a las tcnicas de la consulta t e-
raputica empleadas en el psicosomtica del lactante [14].
LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO 315
LOS CLICOS DEL PRIMER TRIMESTRE
Por su frecuencia en la prctica peditrica corriente, por la pluralidad de
puntos de vista etiolgicos que se oponen y por el lugar que ocupa en el pro-
blema de los gritos y llantos del lactante, el sndrome de los clicos de los pri-
meros meses propone un modelo de reflexin acerca del sufrimiento en el
nio pequeo, por lo que toca a sus interferencias somticas, relacionales y
psicolgicas. Es, junto a los disturbios primarios del sueo, el modelo ms
precoz y el ms habitual de una patologa psicosomtica que surge desde la
aurora de la vida.
Los primeros estudios peditricos son de origen norteamericano y fueron
expuestos en 1956 en un simposio organizado alrededor de este sndrome [3,
4, 15, 22, 24, 26]. Desde entonces, las publicaciones no dejan de sucederse a
un ritmo de varias por ao. La bibliografa francesa ha permanecido silen-
ciosa acerca del problema planteado por los llantos del recin nacido, pero
sera injusto olvidar la singular intuicin de C.-M. Billard (1828), ese joven
mdico tan rpidamente desaparecido del Hospice des Enfants Trouvs,
quien describa precisamente al beb con clicos en su Trait des maladies
des enfants nouveau-ns et a la mamelle [l].
Spock, a quien debemos el nombre de "clicos de los tres meses", y Spitz
echaron las bases de una confepcin psicolgica de una verdad todava ac-
tual [22, 24]. Reflexiones ulteriores le han aportado complementos y ajustes
[12]. En este artculo sugeriremos propuestas acordes con las concepciones
del Institut de Psychosomatique [14].
Descripcin clnica
Los disturbios surgen poco despus del nacimiento pero luego de un interva-
lo considerable que va de diez a veinte das; es decir, un poco despus del re-
greso de la clnica donde se llev a cabo el parto. El cuadro clnico podra re-
sumirse en gritos, pero con connotaciones semiolgicas importantes.
El horario tiene un predominio vespertino (clicos de la tarde). Despus
de un principio de jornada tranquilo, los gritos se inician hacia la mitad o el
fin de la tarde y duran horas; a veces incluyen parte de la noche. La ritmici-
dad es prandial. El bibern o el pecho se toman normalmente, seguidos de
eructacin, y el beb comienza a adormecerse cuando, tras un intervalo de
unos diez minutos, comienza a agitarse y a hacer gestos; luego se pone a gri-
tar muchas veces hasta la prxima comida.
Los gritos se acompaan de una mmica y una agitacin motriz elocuen-
tes. "Algunos segundos antes d.e que se oigan los gritos, sale de su adormeci-
miento; el tronco se curva en contorsiones, los miembros se agitan: los mus-
los se doblan espasmdicamente sobre la pelvis, los puos se cierran y se lle-
van h ac ia la boca abierta de la cual escapan los primeros gritos taladrantes;
 LON KREISLER
316
la cabeza se echa hacia atrs, los msculos de la cara expresan sufrimiento,
la cara se congestiona ms o menos. La intensidad del grito, variable entre
un momento y otro, recuerda otros paroxismos ms o menos similares; entre
stos hay pausas relativas o incluso absolutas, de algunos minutos a veces,
durante las que el beb se distiende, cierra los ojos, el sueo parece acercar-
se. El comportamiento de este beb podra hacer pensar equivocadamente
en un hambre imperiosa y dolorosa, si la proximidad de la comida no nos
obligara a hablar ms bien de seudo-hambre dolorosa. Se impone la idea de
que ese beb pasa por un sufrimiento paroxstico intenso, que se ubica muy
probablemente en el tubo digestivo" [8]. Es frecuente percibir, aun a .distan-
cia, muchos borborigmos, seguidos de frecuentes emisiones de gas por el
ano, a los que puede suceder un cierto apaciguamiento.
Durante las crisis, el beb es inconsolable. Sin embargo, existen dos medios
de aliviar su sufrimiento aunque sea pasajeramente. El ms importante es la
succin. Basta, en efecto, con ofrecerle un bibern lleno que acepta y succiona
con avidez, para que cesen la agitacin y los gritos ... , cuando menos hasta el
prximo acceso. Sucede a veces que la accin sedativa de la succin sea con-
fundida con el apaciguamiento del hambre, lo que puede conducir a multipli-
car desconsideradamente el nmero de comidas. El otro mtodo es el arrullo,
pero est dotado de un efecto calmante menos claro. As, uno ve a las madres
mover interminablemente la cuna o a los padres pasar horas relevndose en
caminatas rtmicas alrededor del cuarto, con el beb en los brazos, o salir y re-
correr las calles hasta muy tarde en el automvil o empujando la carriola.
Sin embargo, ninguna otra manifestacin patolgica aparece en el nio, im-
petuoso y despierto, y que crece velozmente. No vomita, sus deposiciones son
normales, aunque a veces coexiste una pluridefecacin con un ritmo prandial.
Esta impresin de malestar digestivo conduce con demasiada frecuencia a la
aplicacin de regmenes tan variados como ineficaces, sin otro resultado que el
de aadir a los disturbios iniciales desrdenes disppticos secundarios.
Las reacciones de la madre y el entorno son moduladas segn sus perso-
nalidades y circunstancias, desde una clara percepcin del malestar del beb
y la inquietud comprensible que ste ocasiona, hasta la angustia patolgica,
los contrasentidos de interpretacin, la pura negacin del dolor y la impa-
ciencia agresiva (los gritos paroxsticos figuran como causa y consecuencia
de maltratos fsicos).
As, pasan das y semanas; la familia est literalmente con los nervios de
punta cuando, hacia la edad de tres meses, todo vuelve a entrar en orden,
casi de un da para otro.
Tal es el sndrome del clico del primer trimestre, descrito en su evolucin
espontnea. Sus formas son variables en intensidad y duracin. Su importan-
cia se aprecia con base no slo en la impresin de los padres -cuya subjetivi-
dad est sometida a una capacidad de tolerancia frente a los gritos y al sufri-
miento de su nio-, sino con base en una vigilancia cuidadosa del ritmo nicte-
m eral que incluye el comportamiento, los paroxismos y sus relaciones
LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL Nlfr MUYPEQUEO 317
referidas a las comidas y el sueo:
Las condiciones etiolgicas generales se agregan a estas descripciones.
Los clicos del primer trimestre no existen, por decirlo as, en los medios
colectivos de crianza (hospital o guardera). Lvine, cotejando los expedien-
tes de 645 nios y nias de cero a tres meses, criados en guardera, no en-
contr un solo caso autntico [15].
Desde las primeras descripciones [26] se ha subrayado la electividad del
disturbio en relacin con un medio familiar y un compaero electivo para el
nio, hasta llegar a proponer la separacin; medio radical, pero cruel e ina-
propiado.
Ni el sexo ni el rango en la fratra intervienen de modo evidente. Los
nios prematuros no estn ni ms ni menos expuestos que los otros, con la
diferencia de que el disturbio aparece despus del plazo correspondiente a la
maduracin.
La frecuencia del disturbio es alta, como lo demuestra la facilidad con que
se le encuentra en las consultas peditricas. Pero su evaluacin est sometida
a grandes diferencias, segn los grupos observados y segn los observadores.
El mecanismo fisiopatolgico no ha recibido una explicacin completa. El
desencadenamiento prandial, la ritmicidad espasmdica, los borborigmos, la
sedacin en la evacuacin de los gases intestinales, todo ello sugiere una lo-
calizacin intestinal y un mecanismo funcional espasmdico que tiene que
ver con el colon [8, 10]. En apoyo a esta interpretacin, las exploraciones ma-
nomtricas han aportado la confirmacin de un hiperperistaltismo clico y
de una hipertona rectal que responden a medicamentos antiespasmdicos
[11]. La aerocolia, sugerida por el meteorismo abdominal y verificada a veces
por medio del examen radioscpico, es de frecuencia variable e incluso discu-
tida [10]. Estos exmenes complementarios son superfluos en la prctica co-
rriente.
Es evidente que el diagnstico de clicos no puede hacerse sin haber eli-
minado toda causa orgnica, en particular los sndromes de obstruccin
intestinal. Esto no presenta grandes dificultades; stas empiezan sobre todo
con el problema del dolor y del sndrome de los gritos paroxsticos.
El dolor y los gritos
El clico de los tres primeros meses plantea, de modo particularmente escla-
recedor, el problema del dolor en el nio, del que Annie Gauvain-Piquard ha
expuesto las dificultades de apreciacin (cf. cap. 31).
Como sucede con cualquier algia del nio pequeo, la precisin cuantitativa
y cualitativa del clico es muy difcil. La succin y el arrullo son medios dema-
siado triviales para apaciguar la tensin y un sufrimiento a veces vivo. En
otros tiempos se ofreca al recin nacido un simple chupn como anestsico,
durante un a intervencin de la estenosis del ploro. Esta accin nos demuestra
318 LON KREISLER
el poder defensivo de los medios autoerticos en las situaciones de malestar.
Las dificultades de interpretacin del dolor tienen que ver incluso con la
definicin misma del sndrome y el difcil problema para delimitarlo. Los pe-
diatras norteamericanos lo han resuelto prcticamente. Siendo el grito la ex-
presin dominante del sndrome, el problema principal que se plantea al cl-
nico es saber si los gritos son excesivos en relacin con la norma, sobre la
base de estudios estadsticos, como el clsico estudio de Brazelton [2]. Se
consideran como afectados de clicos los bebs que gritan sin razn ms de
tres horas por da y ms de tres das por_s.emana [2] o cuya duracin cotidia-
na de gritos es dos veces y media mayor que la de los grupos testigo [26].
El escepticismo de algunos observadores llega incluso a negar el dolor.
Para Carey, quien considera el sndrome a la interesante luz de las condicio-
nes interactivas anormales, "no existe ningn criterio objetivo de sufrimiento
clico, slo cuentan los criterios de duracin, de intensidad y de frecuencia de
estos gritos". El trmino de clico es inapropiado, dice l, y propone la deno-
minacin de "gritos primarios excesivos" [5].
Nosotros nos ponemos al lado de aquellos que atribuyen al sndrome la
realidad de un sufrimiento visceral, vinculado a crisis espasmdicas del in-
testino terminal. Esta conviccin incita a individualizar los clicos entre un
grupo ms amplio de gritos excesivos y paroxsticos. Aunque numerosas con-
diciones etiolgicas los unen, esta diferenciacin es importante en una pers-
pectiva psicosomtica.
Los clicos de los tres primeros meses podran ser la forma ms precoz
de colopata funcional. Esta suposicin no surge de la pura teora. En los
antecedentes de nios o adolescentes que sufren de colon irritable o de
otros problemas funcionales, se han podido establecer relaciones con ante-
cedentes de clicos precoces [21].
Las concepciones etiopatognicas
El clico de los tres primeros meses ha recibido numerosas explicaciones con
frecuencia contradictorias. Las teoras de la intolerancia alimentaria y de la
alergia que han sido defendidas se basan en una organicidad exclusiva. sta
no ha dejado de ser llamada, en auxilio y apoyo de numerosos trabajos, desde
las primeras descripciones [4] hasta las recientes [16]. Esta conviccin no es
tan firme frente a un desorden tan frecuente en los nios alimentados con el
seno como en lo otros, y es sensible a las condiciones cambiantes y de resolu-
cin espontnea sbita al tercer mes. La intolerancia a la leche de vaca puedo
ciertamente provocar dolores abdominales, aunque acompaados de un sn-
drome digestivo que se aparta notablemente del clico de la tarde [10]. De he-
cho, aun si los fenmenos alrgicos pudieran ser probados, slo nos incitaran n
iniciar una bsqueda psicosomtica, como haramos para el asma y el eczema.
Illingworth, el ardiente promotor de una medicacin anticolinrgica, so
LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO 319
apoya en la accin de esta droga para interesarse principalmente en el me-
canismo del sndrome, que considera de naturaleza espasmdica, hasta que
no se descubran mediadores neuroqumicos que, segn l, nos darn la clave
del problema etiolgico [9]. Esta posicin es tpica de una confusin ya men-
cionada entre el "por qu" y el "cmo" de los fenmenos.
Spock y Spitz han sido los iniciadores de una concepcin relacional del
sndrome, que puede precisar los conocimientos actuales acerca de la capaci-
dad del recin nacido y de las concepciones psicosomticas contemporneas.
La elucidacin del desorden en una perspectiva psicosomtica se basa en la
investigacin que, a lo largo de su desenvolvimiento, nos permite descubrir: 1]
al nio en su doble vertiente mdica y psicolgica; 2] las caractersticas inte-
ractivas; 3] la personalidad de los participantes claves de la interaccin: la
madre (o su sustituto), el padre y el ambiente familiar y social [13, 14].
El nio
Muchos observadores se han sorprendido con las particularidades que apa-
recen en el beb desde su nacimiento. El estado tnico de estos lactantes re-
presenta, segn Spitz, la vertiente de la complacencia somtica del sndro-
me. Los pediatras conocen bien esta cualidad de los bebs llamados hipert-
nicos, en razn de la intensidad de la hipertona fisiolgica y de la facilidad
del surgimiento de reflejos arcaicos.
Existe una concepcin de los clicos del primer trimestre basada entera-
mente en la suposicin de una participacin del colon en esta tendencia tni-
ca excesiva [26].
La aptitud de estos bebs se caracteriza por capacidades de una particu-
lar agudeza. Desde el nacimiento sorprenden por la presencia de su mirada
y la vivacidad de las respuestas a las solicitaciones exteriores. La menor ex-
citacin cutnea, los ruidos, una movilizacin un poco brusca, desencadenan
la motilidad y a veces agitacin y gritos. Pasan sin transicin del sueo al
estado de vigilia, y ese sueo es frgil. Las capacidades de habituacin (Bra-
zelton) son reducidas.
Pero, por frecuentes que sean estas particularidades, no son ni constantes
ni especficas. As, las encontramos en otros desrdenes psicosomticos pre-
coces, como los disturbios del sueo, los vmitos funcionales o el colon irrita-
ble. Sin duda van aparejadas a una sensibilidad lgica aguda y a una expre-
sin amplificada de las sensaciones y los afectos penosos.
Consideradas por lo general innatas, no podran tales particularidades
estar inducidas por las condiciones interactivas precoces, como lo ha supues-
to Fain [12], o incluso por las circunstancias del embarazo?
Con una frecuencia significativa, el insomnio primario, los clicos y los
g-ritos paroxsticos son el resultado de una gestacin distinguida por una an-
gustia, cuya cualidad e intensidad sobrepasan con mucho las inquietudes de

LON KREISLER
320
toda madre. Los bebs de estos embarazos conflictivos nacen con disposicio-
nes de sensibilidad particular identificables: la hipertona, el exceso de vigi-
lancia y la gran receptividad a los estmulos exteriores [14].
Las influencias interactivas
Los clicos del beb pertenecen a la patologa interactiva del exceso de exci-
tacin y de la incoherencia. La sobrecarga se localiza a veces en aspectos
materiales flagrantes: un clima ruidoso y agitado, cuidados compartidos
entre muchas personas, el beb pasa de mano en mano entre la abuela y las
hermanas o es sometido a variaciones de ritmo que atentan contra su quie-
tud y la regularidad de los ritmos vitales. Pero con frecuencia la interaccin
es afectada sencillamente por desviaciones imaginarias y fantasmticas .
Nicols es un magnfico beb de dos meses, alimentado con el pecho. Sufre de clicos
desde el regreso de la maternidad. Se han intentado numerosos medicamentos, y
visto muchos mdicos sin resultado. Interrogada sobre su embarazo, la madre reve-
la una gran inquietud surgida luego de una ecografia en la que se emitieron dudas,
frente a ella, acerca de la cabeza del embrin. Estas reflexiones haban despertado
un pasado familiar haca mucho enterrado: el deceso de un hermano monglico
cuando ste tena tres o cuatro aos.
El papel de la madre fue analizado desde las primeras descripciones psicol-
gicas del sndrome. Spitz describe eso que denomina la solicitud angustiosa
primaria, de la que desmonta los mecanismos inconscientes fuertemente im-
pregnados de agresividad [23]. Spock describe una solicitud exagerada de so-
breproteccin [25]. Es cierto que la ansiedad de la madre es a veces flagrante y
est al acecho de la menor reaccin de su beb: una mmica, un gesto, un gemi-
do dan lugar a la preocupacin. Toma al beb frecuentemente en sus brazos, se
despierta de noche y corre a la cuna para verificar si el nio respira. Pero sera
simplista atribuir al sndrome un perfil materno especfico. Un estudio mono-
grfico de numerosos casos nos ha podido exponer la gran variedad de perso-
nalidades: desde la variacin de la normalidad hasta las francas caracteropa-
tas. Se pueden encontrar ejemplos de esto en L'enfant et son corps [12].
Estas dificultades forman parte del problema de las vicisitudes de la in-
vestidura materna. Aparecen con una gran claridad en las situaciones de in-
vestigacin conjunta de la madre en contactq con un beb afectado de males-
tar psicosomtico. "La psicoterapia, e incluso las simples entrevistas con una
madre inquieta, en la medida en la que le permitan recibir y percibir mejor
las seales emitidas por su beb, eliminando algunas defensas, hace que
cierta informacin integre una mejor regulacin de la homestasis del lac-
tante; entonces desaparece el espasmo" (Soul) [12].
Se ha hablado mucho acerca de las razones de la evolucin espontnea-
mente regresiva al tercer mes, invocando la salida de la inmadurez neona-
tal, segn los modelos, tanto biolgicos -teoras de la inmadurez digestiva
LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO 321
[3]- como psicolgicos (Spitz). No menos importante de entender es el acce-
so del otro a las capacidades de la maternidad.
Una perspectiva fecunda consiste en considerar los gritos paroxsticos y los clicos del
primer trimestre a la luz de una crisis del nacimiento, cuya evolucin es obstaculizada
por una falla en el ajuste entre un nio dificil y una mujer incmoda al poner en juego
sus capacidades de joven madre; sin omitir la maduracin del padre en cuanto a su
papel y el de la familia entera por lo que toca a la recepcin del recin llegado.
La orientaciones teraputicas
El sndrome de los gritos paroxsticos ofrece un buen ejemplo de la accin cu-
rativa de una consulta conducida con un fin psicoteraputico, paralelo al
proceso diagnstico. Un primer objetivo es el de liberar a la madre y a la fa-
milia de la idea de una enfermedad orgnica amenazante. Ms que en afir-
maciones perentorias, la garanta tranquilizadora se apoya en la paciencia
para escuchar las dolencias de la madre y de los parientes, y en el cuidado
aportado por el mdico durante el examen clnico del beb en su presencia.
La multiplicacin de investigaciones complementarias, lejos de tranquilizar
el entorno, no hace sino confirmar el temor de una enfermedad no evidente.
Este primer proceso es insuficiente si no desemboca en la concientizacin
de un malestar ligado a la vez a una sensibilidad particular del nio y a las
condiciones ambientales, que flera mal. Esta revelacin no deja de tener
riesgos por parte de una mujer en quien naciera la idea de que se pone en
entredicho todo aquello que est en relacin con sus capacidades maternas.
Numerosos artculos sobre el clico resumen la accin del pediatra en con-
sejos bastante dogmticos: informacin acerca de los gritos normales del lac-
tante, la organizacin del rgimen alimentario, el respeto de los ritmos indivi-
duales y del sueo, la satisfaccin de necesidades de succin y de contacto y la
eliminacin de las causas de sobrestimulacin: un ambiente ruidoso, la irre-
gularidad del modo de vida, demasiadas personas a su alrededor ... La impor-
tancia de estos consejos es evidente. Una modificacin que no cueste mucho,
pensada conjuntamente con los padres, puede ser suficiente para lograr un re-
greso a la calma. Pero a veces estas circunstancias aparentemente simples
ocultan un malestar relacional, cuyo anlisis revela cunta es su complejidad.
La influencia comportamentalista fue la primera que abord el sntoma.
Para Taubman, por ejemplo, los clicos provienen de un error de interpreta-
cin de los gritos normales del beb, lo que produce respuestas inapropiadas
por parte del grupo familiar (27]. Taubman invita a los padres a hacer un
recuento diario de los gritos para entender mejor su sentido y para modificar
el comportamiento de los mismos segn el malestar expresado: hambre, sue-
o, necesidad de succin, de estimulacin o de contacto corporal; o incluso
para que respeten los gritos normales de los que todo beb tiene necesidad. El
autor se aparta deliberadamente de las motivaciones que han podido llevar a
322 LON KREISLER
LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO
los padres a cometer ,e stos errores. Su modo de comprensin de los disturbios bios disminuyeron rpidamente a partir del momento en que la joven mujer pudo em-
y las correcciones que hay que aportar se quedan en lo fenomenolgico y com- pezar a elaborar su duelo (14] .
portamental con objetivos teraputicos nicamente sintomticos.
La utilizacin de medicamentos es discutida: rechazada por unos o slo BIBLIOGRAFA
aceptada en calidad de placebo [18] y alabada por otros como nico recurso
[10], en particular la diciclomina hidroclrica, muy utilizada en los pases an- [1) Billard, C.M., Trait des maladies des en-
glosajones, pese a existir sobre ella ciertas reservas de toxicidad. sta no est fants nouveau-ns et a la mamelle, Pars,
1828.
comercializada en otros pases. La gran crtica contra los medicamentos de-
[2) Brazelton, T.B., "Crying in infancy", en
pende del punto de vista puramente sintomtico que deja fuera la realidad Pediatrics, 1962, 29: 579-588.
del problema. [3) Brennemann, J., "Breast feeding and
La accin psicoteraputica es lo esencial del tratamiento. Contemporneo mixed feeding", en Practice of Pediatrics,
al periodo neonatal, el sndrome es revelador de una crisis del nacimiento 1943, I, cap. 25.
[4) Bruce, J.W., "Infantile colic", en Pediatr.
cuya resolucin se efecta mal, por falta de un acuerdo entre los compaeros
Clinic. North. Amer., 1961, 8, 143-145.
de la dada, uno y otra desconcertados por sus reacciones recprocas. La rapi- [5) Carey, W.B., "'Colic'. Primary excessive
dez de esta accin es a veces sorprendente, en tanto que sea la adecuada. Se crying as an infant environment interac-
halla al alcance de la mayora de los clnicos de la primera infancia, dotados tion", en Pediatr. Clinic. North. Amer.,
de una formacin psicolgica enfocada a los bebs. Las indicaciones de una 1984, 5: 993-1005.
[6] Davidson, M., y R. Wassermann "The irri-
intervencin especializada, psicolgica o psiquitrica, dependen menos de la
table colon of childhood (Chronic non spe-
intensidad del problema que de la gravedad de las incidencias familiares o cific diarrhea syndrom)", en J . Pediatr.,
mentales. 1966, 69: 1027-1038.
El clico del primer trimestre es tpico de una situacin de crisis parti- [7) Davidson, M., "Paroxysmal fussing", en
cularmente adaptada a la consulta teraputica y a las psicoterapias breves Pediatrics, A.M. Rudolph (comp.), Nueva
York, Appleton Century Crafts, 1977.
entre padres e hijo(a). Veamos un ejemplo. Esta intensidad poco comn
[8) Hennequet, A., "Le probleme des cris pa-
rene clicos, un sndrome de gritos paroxsticos y un insomnio severo. roxystiques chez le nourrisson ou les coli-
ques idiopathiques du premier trimestre",
Una chiquita de cuatro meses nos haba sido enviada por un pediatra del hospital
en Concours mdical, 1959, II, 7: 521-529.
por problemas de una intensidad tal que se sospechaba un dao cerebral. Los exme- [9) Illingworth, R.S., "Evening colic in infant.
nes complementarios mltiples haban resultado negativos, y los intentos de medica- A double-blind tria! of dicyclomine hydro-
cin haban sido inoperantes. Desde el regreso de la maternidad, da tras da, se que- choride", en Lancet, 1959, 2, 1: 1119-1120.
daba despierta desde el medioda hasta las cuatro de la maana, con periodos de agi- [10) Illingworth, R.S., "Infantile colic revisi-
tacin y de alaridos, sufra manifiestamente del vientre. En otros momentos eran gri- ted", en Arch. Dis. Child., 1985, 60: 981-
tos interrumpidos que estabar" a punto de sofocarla. Slo lograba dormirse durante 985.
la ltima parte de la noche, y tambin entonces su sueo estaba entrecortado por fre- [11) Jorup, S., "Colonic hyperperistaltism in
neuro-labile infant", en Acta Paediatrica,
cuentes despertares.
1952, Suppl. 85, 1: 110.
La madre hizo una larga y minuciosa descripcin de los sntomas apoyndose en
[12) Kreisler, L., M. Fain y M. Soul, "Coli-
grficas llevadas da a da. Era impresionante verla manipular a su bebita como si
ques des trois premiers mois", en L 'enfant
sta estuviera desprovista de conciencia y de sensibilidad; slo la mova la intencin et son corps, Pars, PUF, 1987, pp. 45-71.
de calmarla, la pona sobre el vientre, la apoyaba contra su hombro o se levantaba [13) Kreisler, L., El nio psicosomtico, Bue-
para pasearla. A medida que se desarrollaba la entrevista le hicimos notar varios n- nos Aires, Abril, 1981.
dices del comportamiento y de la interaccin que podran con toda seguridad afir- [14) Kreisler, L., Le nouvel enfant du dsor-
mar su integridad mental y para que la nia fuera poco a poco calmndose hasta dre psychosomatique, vase "Douleurs ab-
dormirse. Mientras tanto fue evocado muchas veces un embarazo caracterizado por dominales rcurrentes", 87-90. "La con-
sucesos penosos que ella no precisaba. Supimos despus que en el octavo mes de este sultation thrapeutique en psychosomati-
que du nourrisson", 283-291. "Bbs de
embarazo haba perdido a una hermana ms joven en circunstancias particularmente
meres endeuilles", 293-299 . Toulouse,
dramticas. Luego de esta muerte tuvo mucho miedo de un mal parto y se puso rgi-
Privat, 1987.
da, con la preocupacin de proteger a su nio "encerrando su dolor", deca. Los distur-
115] Levine, M. y A. Bell, "The treatment of
323
colic in infant by use of the pacifier", en
Pediatrics, 1950, 32.
[16) Lothe, l., T. Lindberg y l. Jakobson,
"Cow's milk formula as a cause of infanti-
le colic", en Pediatrics, 1982, 70: 7-10.
[17) Navarro, J., J.-L. Charritat y J.-P. Ce-
zard, "Le syndrome du colon irritable. A
propos de 352 observations", en Journes
parisiennes de pdiatrie, Pars, Flamma-
rion, 1982, pp. 307-314.
[18) O'Donovan, J.C. y A.S. Bradstock, "The
failure of conventional drug therapy in
the management of infantile colic", en
Am. J. Dis. Child., 1979, 133: 999-1001.
[19) Paradise, J., "Maternal and other factors
in the actiology of infantile colic", en
JAMA, 1966, 197: 191-199.
[20) Rolland, J .-C., y C. Maurage, "Diarrhe
chronique aspcifique de l'enfant en Rev.
Med. Tours., 1981, 15: 163-168.
[21] Savilahti, F. y O. Simell, "Chronic non
specific diarrhea", Arch. Dis. Child., 1985,
60: 452-456.
[22) Spitz, R.A., "The psychogenic diseases in
infancy", en Psychoan. Study Child.,
1961, 6: 255-275.
[23] Spitz, R.A., El primer ao de vida del
nio, Pars, PUF, 1958.
[24) Spock, B., "Etiological factors in hyper-
trophic pyloric stenosis and infantile
colic", en Psychosom. Med., 1944, 6: 162-
165.
[25) Spock, B., The common sense book of
baby and child care. Traduccin francesa
Comment soigner et duquer son enfant,
Pars, Marabout, 1976. [Tu hijo, Buenos
Aires, Vergara, 1990.)
[26] "Symposium on Colics", en Pediatrics,
1956, 18: 5.
[27] Taubman, B., "Clinical tria! of the treat-
ment of colic by modification of parent-en-
fant interaction", en Pediatrics, 1984, 74,
6: 998-1003.
[28] Wessel, M.A., S.C. Cobb y E.B. Jackson,
"Paroxysmal fussing in infancy someti-
mes called colic", en Pediatrics, 1954, 14:
412-424.

31. EL DOLOR Y EL BEB
ANNIE GAUVAIN-PIQUARD
El dolor de los bebs? He aqu algo que hasta hace poco no era objeto de un
ttulo serio, esto a pesar de los gritos considerados como inevitables durante
lo cuidados que se dan a los lactantes. Lo cierto es que de tiempo atrs se ha
considerado que el pequeito sufra menos con los dolores que el adulto [12],
opinin reforzada ante la aparente rapidez de recuperacin del nio pequeo
despus de un esfuerzo fsico y de su supuesto olvido.
Esto hace referencia implcitamente a una imagen del nio concebido
como un adulto no terminado, cuyo sistema nervioso central est todava de-
masiado inmaduro para recibir el mensaje propioceptivo y registrarlo. Han
sido necesarios los hallazgos recientes sobre las capacidades de los muy pe-
queitos para revisar esta opinin y abrir un debate sobre la vivencia dolo-
rosa del beb. Cabe esperar que se tomen ms en cuenta estas vivencias y el
desarrollo de tratamiento antlgicos para los bebs.
EL BEB SIENTE DOLOR?
La pregunta merece plantearse porque los medios peditricos han respondi-
do a ella desde hace mucho con la negativa [17]. No se practicaban todava
muy recientemente intervenciones menores de ciruga infantil en lactantes
sin anestesia (hernias inguinales, estenosis del ploro, circuncisin) porque
la contencin era fcil?
Qu es el dolor?
La definicin del dolor ha variado mucho, de acuerdo con las influencias filo-
sficas, entre un polo puramente propioceptivo (el dolor sera entonces com-
parable a una cierta cantidad de neurotrasmisores) y un polo afectivo (el
dolor sera una cualidad particular de la sensacin).
El descubrimiento de una va especfica para la conduccin del influjo pro-
pioceptivo, pero tambin el descubrimiento de los controles de ste (entradas
de control medular, endorfinas cerebrales, haces inhibidores descendentes) y
de sus estrechas conexiones con el sistema lmbico y la retcula, as como el
progreso de la psicologa del dolor, han hecho que se proponga una nueva de-
finicin "El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable,
[324]
EL DOLOR Y EL BEB 325
asociada a un dao real o virtual del tejido, o descrito en cuanto a un tal
dao" [13]. Esta definicin sita al dolor como una experiencia radicalmente
subjetiva, pero relacionada con una sensacin corporal desagradable que
puede corresponder, o no, a una lesin. Comprender el dolor del otro es algo
que slo puede realizarse por medio de la comunicacin.
Reacciones del lactante a la propiocepcin
Un recin nacido a quien uno pica en el taln para obtener una muestra de
sangre da un grito intenso y presenta una clara aceleracin de su frecuencia
cardiaca, mucho ms brusca que aquella que acompaa los estados de aten-
cin [15]. Segn la definicin que hemos dado aqu arriba, estos datos bas-
tan para hablar de dolor en el recin nacido. Coinciden con el punto de vista
ontogentico: la expresin de una angustia en respuesta a una lesin en el
tejido es esencial para la supervivencia del beb [14] .
De hecho, la percepcin del dolor podra incluso existir antes del naci-
miento: el feto picado accidentalmente durante una amniocentesis presenta,
en la ecografa, un movimiento brusco de retraccin. Se han dedicado muy
pocos estudios al desarrollo de las reacciones ante el dolor en el nio peque-
o. Daremos aqu slo unos puntos indicadores.
A las pocas semanas de nacido, el lactante a quien se le ha puesto una in-
yeccin, despus de una cierta latencia se retuerce, y lanza un grito de sor-
presa y asombro, seguido de un llanto de rabia y luego de angustia. No existe
todava una reaccin de orientacin hacia la parte dolorosa del cuerpo. A par-
tir del ao, y a veces un poco antes, el nio sigue con lo ojos a la enfermera y
anticipa, por una rigidez del cuerpo, la inyeccin. Intenta protegerse empu-
jando la mano de sta. Esto podra indicar una memorizacin de inyecciones
precedentes [10].
Independientemente de estas reacciones a los dolores provocados, a partir
de la edad de ocho meses un lactante se lleva la mano a la oreja o a la cabeza
en caso de otitis o de cefalea. A la edad de diecisis meses, lo hace a uno
comprender despus de una cada dnde se lastim.
Los mecanismos de control del dolor en el lactante
El adulto que tiene dolor dispone de medios psicolgicos de lucha contra
ste, cuyos mecanismos seran la estimulacin de sistemas inhibitorios del
influjo propioceptivo, principalmente la secrecin de las endorfinas, una es-
pecie de morfina natural.
El sujeto que siente dolor puede tambin remitirse a su experiencia perso-
nal de dolores anlogos y decirse que ya va a pasar. Puede pedir una cita con
el especialista adecuado, y sabemos el valor analgsico que tiene el simple
326 ANNIE GAUVAIN-PIQUARD
llamado al dentista. Puede decidir no pensar ms en ello y buscar distraerse.
Puede incluso hablar de su malestar y as integrarlo a su historia personal.
Pero el lactante no puede beneficiarse de ninguno de estos mecanismos.
Adems de la ausencia de estos mtodos de defensa de naturaleza psicol-
gica, parei::era que el sistema inhibidor endorfnico del mismo lactante es
poco fncional: los receptores de endorfinas son poco numerosos en el naci-
miento y se conforman progresivamente. Esto podra explicar el fracaso com-
probado de los suministros de morfina por va peridural en el lactante (doctor
Meignier).
As, el nio de pecho parece particularmente indefenso frente a la irrup-
cin del dolor.
Cundo puede el lactante sentir dolor?
Encontrarse con el dolor es ineluctable en la vida de un lactante: ya se trate
de dolores resultantes de las imperfecciones del cuidado (ropa mal puesta,
alfiler que se abre, collar de la madre que lo rasgua), del crecimiento (los
dientes), de las inyecciones de vacunas o de las cadas durante el aprendiza-
je de la posicin sentada y luego para caminar.
La mayor parte de los lactantes lo encuentra igualmente durante episo-
dios somticos benignos, clicos, rozadura, otitis, forman parte de los sucesos
triviales de la primera infancia. Pero un cierto nmero de bebs se encuen-
tra sometido a tratamientos dolorosos ms importantes: reanimacin neona-
tal, tratamientos ortopdicos, quemaduras, hipertensiones intracraneanas,
enfermedades somticas graves.
Conviene poner aparte un sndrome que se resume en algunas manifesta-
ciones que hacen pensar en dolores: los clicos del primer trimestre de la
vida, que fueron abordados largamente en el captulo anterior.
QU SIENTE EL BEB QUE TIENE DOLOR?
El dolor es un estado de molestia, relacionado con una sensacin corporal de-
sagradable: la imagen del cuerpo participa segn la manera en que se integre
el dolor. En otro plano, para poder decir o pensar "me duele", hay que poder
decir o pensar "yo". El dolor, para ser percibido psquicamente como tal, debe
serlo con un cierto grado de exterioridad, de extraeza con relacin al yo.
Ahora bien, el beb no distingue entre el interior y el exterior de s
mismo, l (o ella) y su madre forman un todo, sellado por la ilusin de poder-
lo todo. Parece pues que para l la percepcin propioceptiva se integra esen-
cialmente en el plano psquico como una ruptura del estado de bienestar.
As, Anna Freud piensa que a esta edad cualquier tensin, necesidad o
EL DOLOR Y EL BEB 327
frustracin es experimentada probablemente como dolor, sin hacer una dis-
tincin real entre la experiencia difusa de incomodidad y la expetj.encia pre-
cisa y localizada de una fuente de dolor [5]. El dolor sera comparable a cual-
quier otro estmulo demasiado fuerte y por tanto se parecera a la definicin
dada por Freud [6] .
Cambier y sus colaboradores atribuyen este estado a un nivel de integra-
cin subcortical mesenceflico [4). "El dolor correspondera a una sensacin
mal definida espaciotemporalmente, que desencadenara reacciones globales
cuyo propsito sera la proteccin de todo el organismo." Las primeras expe-
riencias del dolor, experimentadas con una cierta confusin al principio, se
iran inscribiendo poco a poco en las interacciones con las respuestas de la
madre.
Es esta indiferenciacin de la sensacin dolorosa (supuesta pero todava
no demostrada) lo que en parte podra explicar las dificultades para recono-
cer el dolor_en el beb: su expresin es comn a la de otras incomodidades y
es dependiente de la situacin del lactante: el grado de tolerancia es inferior
en un beb que tiene hambre y est en una mesa, que en aqul que est
tranquilamente en los brazos de su madre. Por eso ella se confunde frecuen-
temente con las emociones del beb.
Slo poco a poco el beb va percibiendo su cuerpo y los lmites del mismo.
P aralelamente, su madre da sentido a lo experimentado por el beb. Proba-
blemente existen grandes va;iaciones respecto de la manera en que una
madre responde a las seales de dolor de su beb y deja percibir su propio
sentir. Entre la simple identificacin que permite los cuidados adaptados y
la proyeccin mxima, existe toda una gama de actitudes maternas que par-
ticipan en el desarrollo no slo de una expresin de dolor en el nio, sino
tambin de una cierta modalidad de experiencia de este dolor. Y opuesta-
mente qu le sucede al beb si la madre no percibe su dolor?
QU DEFENSAS ADOPTAN LOS BEBS CONTRA EL DOLOR?
Ya hemos visto que los bebs son muy inermes, por lo que toca al control y al
dominio del dolor. Para sobrevivir a episodios dolorosos deben recurrir a de-
fensas arcaicas y toscas. Parece posible describir dos de stas. El primer modo
de defensa, muy primitivo, es idntico a la respuesta ante un estmulo dema-
siado fuerte: el regreso a un estado de hipovigifancia, verdadero blindaje acti-
vo. ste puede ser frecuente en bebs atacados por dolores permanentes. Este
r etraimiento de valor analgsico se har sin embargo en detrimento del lac-
tante: al no manifestar ms su malestar, no se le reconocer ninguna indispo-
sicin. Tambin afecta su vida relacional, de la que ahora tiene ms necesidad
que de costumbre. Anotemos que Burton y colaboradores describieron un caso
de coma inducido por el dolor de un lactante en el transcurso de su primer
328 ANNIE GAlNAIN-PIQUARD
ataque de glaucoma [3]. Por nuestra parte, pensamos haber descubierto casos
similares, particularmente en pequeos afectados de neuroblastoma metast-
sico. El segundo modo de defensa es la proyeccin hacia el objeto externo, a
quien entonces se atribuye el origen del sufrimiento. "Los nios pueden atri-
buir indistintamente al objeto externo o interno cualquier suceso que se pro-
duzca en el interior del cuerpo o cualquier dao que tenga que ver con el cuer-
po", juzga Anna Freud [5]. La consecuencia de esto es que el beb puede llegar
a mostrarse indiferente e incluso hostil frente a su entorno, y particularmente
frente a su madre. A cargo de sta queda el tratar de no hacer caso de ello y
seguir siendo una madre "lo suficientemente buena". Poco a poco, con la ad-
quisicin de la autonoma y el desarrollo de su psique, el pequeo adquiere la
capacidad para controlar el dolor y hacer menos sistemtico el recurso a estos
modos arcaicos de defensa. Sobre todo, despus del episodio de dolor, el nio
pequeo busca reparar esta brecha en su interior. Gutton describe tres proce-
sos utilizados por el nio(a) [7, 8]: la identificacin con el agresor, muchas
veces acentuada por el juego de la jeringa, el acceso a la simbolizacin (el nio
da un sentido a su historia) y la aportacin libidinal del entorno. Alby y cola-
boradores aaden a esto la biparticin de las relaciones, lo que implica una
alianza con el personal que lo cuida y un comportamiento regresivo con la
madre, as como la ritualizacin y el bloqueo de la vida fantasmtica [2] .
[CMC> REC0NOCER EL DOLOR DEL BEB?
El comportamiento general del nio
El beb expresa, con el conjunto de su comportamiento, su sentimiento de
molestia o malestar. La expresin es diferente segn el tipo de dolor.
Los dolores agudos. Son de aparicin muy rpida y cesan en algunas decenas
de minutos. La sintomatologa principal la representan el llanto y la agita-
cin, que no ceden frente a las "recetas" acostumbradas (mimos, bibern de
agua endulzada, chupn, etc.). Una cierta nota de hostilidad es muy significa-
tiva: despus de haber querido ser tomado en brazos, el beb contina agitn-
dose y no se acurruca como de ordinario. Su cuerpo no se distiende y rehsa el
apoyo confiado. Izard y colaboradores parecen haber demostrado que la expre-
sin facial del lactante es especfica del dolor, y se diferencia de la expresin
de clera [9].
Esta expresin de dolor depende mucho, en su intensidad, de la imagen
preexistente de la madre. Algunos lactantes que sufren de dolores modera-
dos pueden calmarse completamente en los brazos de su madre!
Los dolores de larga duracin. stos imponen al beb una adaptacin a su
estado, adaptacin tanto ms rpida cuanto ms joven es el lactante: no se
EL DOLOR Y EL BEB 329
puede gritar durante horas y horas sin riesgo de agotamiento. Las seales
son entonces una reduccin de la actividad motriz espontnea global, cerca-
na a la disminucin de la depresin del adulto [20], un empobrecimiento de
los intercambios con el mundo exterior y, adems, hostilidad. Se trata de
esos bebs que duermen o estn muy somnolientos y pueden no reaccionar
en absoluto durante curaciones dolorosas [18].
Los dolores debidos a exploraciones mdicas y curaciones. Las reacciones de
los pequeos ante ciertas circunstancias (toma de sangre, etc.) son bien co-
nocidas: los servicios de pediatra truenan de gritos y los equipos temen esas
sesiones en las que son necesarias muchas personas para sujetar al peque-
o. De hecho, se trata en esos casos de manifestaciones no de dolor sino de
angustia de tipo fbico, cuyo valor analgsico no hay que subestimar [21].
Los comportamientos especficos del dolor
stos aparecen progresivamente con la maduracin neurolgica y la apari-
cin de la autonoma, mientras que las respuestas reflejas se difuminan: las
posiciones antlgicas se buscan en el descanso (espontneamente, el beb se
pone en una posicin acostumbrada) y durante su gesticulacin espontnea;
las reacciones durante la movilizacin o el palpamiento de la zona dolorosa;
la localizacin de la zona dolorosa mediante gestos de la mano.
Ms tarde, hacia los dos aos, aparecen los comportamientos de protec-
cin de la zona dolorosa y las quejas verbales, cuya confiabilidad se relaciona
a la intencionalidad puesta por el nio en su queja.
MEDIR EL DOLOR DEL BEB?
Desde luego, medir el dolor es un sinsentido. Lo ms que se puede hacer es
tratar de evaluarlo segn la expresin que tenga.
Las medidas fisiolgicas
Una aceleracin del pulso, una elevacin de la tensin arterial, un aumento
de la frecuencia respiratoria, una dilatacin de las pupilas o la elevacin de
la temperatura corporal, son los sntomas que se describen cuando surge un
episodio de dolor agudo. Estos parmetros tienen la ventaja de ser fcilmen-
te mensurables. Pero se han mostrado muy poco especficos, pues aquello
que los causa puede ser tanto el miedo como la irritacin [1, 19].
 330 ANNIE GAUVAIN-PIQUARD
El anlisis espectrogrfico del llanto
El llanto es la seal ms frecuentemente mencionada en las descripciones de
nios con dolor. Su principal objetivo es el de suscitar la emocin de los pa-
dres. Se han efectuado muchas investigaciones acerca del carcter, para el
anlisis espectrogrfico, del llanto. Parece surgir un consenso (14]: no existe
una diferencia estable cualitativa entre los gritos de clera, de hambre y de
dolor. Esto ha sido confirmado igualmente por tentativas de discriminacin
mediante el odo humano. La diferencia entre el llanto de dolor y otros sera
puramente cuantitativa: los gritos de dolor duran ms y son ms fuertes. De
hecho, el llanto sera una seal graduada que depende slo del nivel de moti-
vacin del lactante, es decir de su nivel de desamparo.
La heteroevaluacin global e intuitiva
El mdico o la enfermera del beb, luego de pasar un tiempo con l, dicen
"algo le duele" o bien "no le duele nada": se trata de una heteroevaluacin
global e intuitiva. sta, luego de un estudio efectuado, se revel muy poco
sensitiva y poco concordante (16]. Los resultados reflejan la dificultad para
reconocer el dolor de los nios de pecho.
Las escalas de observacin del comportamiento del lactante estn todava
por realizarse. Slo McGrath ha intentado una elaboracin de tal escala
para los nios de uno a cinco aos en salas de recuperacin (11].
EL ENTORNO DEL BEB QUE SUFRE
En el hospital
Es seguro que la enfermedad del lactante, y ms especficamente su dolor,
lastima a los padres, quienes se encuentran reducidos a una situacin de im-
potencia. Adems, todo ello reaviva la culpabilidad ligada a la agresividad
que existe en todo padre o madre frente a su hijo. Este examen de su propia
imagen de padres, que puede ayudar y proteger a su beb, es reforzado al
mismo tiempo por las proyecciones negativas que el beb hace sobre ellos y
su hostilidad, por una parte, y por la "desposesin" de su nio que represen-
ta el recurrir a las estructuras mdicas, por la otra. Es el caso de estos pa-
dres que no pueden evitarle a su hijo el sufrimiento y, encima de eso, son su-
plantados y alejados de l o ella por la capacidad del personal mdico. sta
es probablemente una de las explicaciones que frecuentemente niega el
dolor de los pequeos, incluso de parte de los padres, particularmente, cuan-
do hay patologas severas.
EL DOLOR Y EL BEB 331
En la casa
Las manifestaciones del dolor del beb son una agresin a los padres y la
calma a la que aspiran. Es este sentimiento de persecucin ("es un capri-
cho") lo que stos deben poder superar para reconocer 'el dolor de su beb, al
mismo tiempo que deben reconocerle una autonoma de sujeto: l o ella sien-
ten alguna cosa que ellos no pueden sentir.
Algunos dolores pueden ser enfrentados por los jvenes padres, con la
ayuda de su propio entorno, gracias a las recetas culturales trasmitidas: el
azcar para los dolores dentales y el aceite caliente para las otitis son ejem-
plos de esto. Pero la inquietud de no poder calmar al beb, el miedo de que lo
que tiene sea grave, la fiebre, pueden hacer que se incremente la angustia, a
veces de manera irracional, y hacer que se recurra a la institucin mdica.
Nunca se insistir lo suficiente acerca de las graves perturbaciones que se
implican en las relaciones precoces con los dolores repetidos del lactante que
no son diagnosticados (inicio de glaucoma, reflujo gastroesofgico, hernias
con estrangulamientos espontneamente resolutivos, etc.) La madre se con-
fronta entonces con un sufrimiento de su beb al que no puede darle sentido.
AYUDAR AL BEB QUE SUFRE
En los primeros meses, el nivel de tolerancia al dolor es probablemente bajo,
y las sensaciones dolorosas se convierten prol}.to en traumatismos. La res-
puesta del beb no es una buena indicacin de la impresin causada por el
dolor [5].
Esto refleja en qu medida el beb que tiene dolor debe ser aliviado, lo
que es posible ahora gracias al arsenal del que dispone la medicina contra el
dolor. Pero tambin tiene necesidad de ser atendido. La presencia de la
madre en el transcurso de los actos dolorosos es de una importancia capital,
aun si el beb no parece por ello tranquilizarse. El arrullo, las caricias en los
brazos, la posibilidad de que fije la atencin en un juguete, son otros tantos
medios para ayudarlo a franquear el episodio de dolor.
Ms tarde, en el nio pequeo, las tcnicas de control del dolor se vuelven
utilizables: la distraccin, el apsito sobre la pequea herida, las explicacio-
nes, son otros tantos !lledios reales de ayuda a la analgesia.
Pero, hay que repetirlo, el lactante que tiene un dolor tiene necesidad,
sobre todo, de que su entorno no deje de ser "lo suficientemente bueno'', a
pesar de sus proyecciones negativas, de que lo compense con un aporte libi-
nidal, jugando y compartiendo con l el placer.
 332
BIBLIOGRAFA
[1] Abu-Saad, H., "Assessing children's res-
ponses to pain" en Pain, 1984, 19: 163-
171.
[2] Alby, N. y D. Alby, "L'intervention
psychologique dans un centre de recher-
che et de traitement d'hmatologie", en
Psychiatrie de l'Enfant, 1974, 14: 465-
504.
[3] Burton, I.F. y A. J. Derbyshire, "Sleeping
fit caused by excruciation pain in an in-
fant'', en J. Dis. Child., 1958, 95: 258-
260.
[4] Cambier, J. y Ph. Bovier, "Douleur et ha-
bitation corporelle", en Euolution psy-
chiatrique, 1982, 47: 1033-1044.
[5] Freud, A., "The role of bodily illness in
the mental life of children", en The Psy-
choanalytic Study of the Child., 1952, 7:
69-81.
[6] Freud, S., "Proyecto de psicologa", en
Obras completas, vol. 1, Buenos Aires,
Amorrortu, 1976.
[7] Gutton, P., "L'enfant et sa souffrance'',
en Psychologie mdica[, 1975, 7: 1469-
1492.
[8] Gutton, P., " propos du travail de la
souffrance de l'enfant", en Psychanalyse
a l'Uniuersit, 1979, junio: 435-444.
[9] Izard, C.E., E.A. Hembree y L.M Doug-
herty, et. al., "Changes in facial expres-
sion of 2 to 19 month old infants follo-
wing acute pain", en Deuelop. Psych.,
1983, 19: 418-426.
(10] Levy, D.M., "The infant's earliest me-
mory of inoculation: A contribution to
public health procedures", en J. of Gene-
tic. Psychol., 1960, 96: 3: 46.
(11] McGrath, P.J., G. Johnson, J.J. Good-
man y J . Schillinger, "The development
ANNIE GAUVAIN-PIQUARD
and validation of a behavioral pain scale
for children: The children's hospital of
Eastern Ontario pain scale", en Pain .
Suppl. 1984, 2: 25.
(12) Mason, D., "An investigation of the in-
fluences of selected factors on nurses in-
ferences of patient suffering", en Interna-
tional Journal of Nursing Studies, 1981,
18: 251-259.
(13] Merskey, H., "Pain terms: A list with
definitions and notes on usage", en Pain,
1979, 6: 249-252.
(14) Owens, M.E., "Pain in infancy: Concep-
tual and methodological issues", en Pain.,
1984, 20: 213-230.
(15) Owens, M.E. y E.H. Todt, "Pain in in-
fancy: Neo-natal reaction to a heel
lance", en Pain, 1984, 20: 77-86.
(16] Pichard-Leandri, E. y A. Gauvain-Pi-
quard, La douleur chez l'enfant, Pars,
Medsi, McGraw-Hill, 1989.
[17) Poznanski, E.O., "Children's reactions
to pain: A psychiatric's perspective", en
Clinical Pediatrics (Filadelfia), 1976, 15:
1114-1119.
[18] Stoddard, F.J., "Coping with pain: A de-
velopmental approach to treatment of
burned children", en Am. J. Psychiatry,
1982, 139: 736-740.
(19] Whaley, L. y D. Wong, Nursing care of'
infants and ch ildren, St. Louis, C.V.
Mosby Co., 1983.
(20) Widlocher, D., Le ralentissement dpres-
sif, Pars, PUF, 1984, 95 pp.
[21] Willer, J.-C ., H. Dehen y J. Cambier,
"Analgsie provoque par le stress", en
La Nouuelle Presse Mdicale, 1982, 11 :
1389-1391.
32. LOS PROBLEMAS DE LA VISIN
Y LA PSICOPATOLOGA DEL BEB
DORIS M. WILLS
Este artculo debe mucho a los enriquecedores estudios de Selma Fraiberg,
especialmente en lo que se refiere a las normas de edad que han surgido del
estudio que ella hizo con sus colaboradores en diez nios ciegos o ambliopes
de O a 3 aos, en quienes no haba surgido ninguna anomala neurolgica o
que dependiera de cualquier otro sistema fisiolgico [6]. Claro que la pruden-
cia se impone cuando se trata de ampliar los resultados obtenidos a partir de
un grupo tan pequeo de nios sin otro impedimento hacia el total de la fran-
ja de nios ciegos con el que nosotros trabajamos; pero es dificil construir un
grupo de nios ciegos que no presente otros disturbios, y un grupo as consti-
tuye una base emprica para estudiar las consecuencias de la ceguera en el
desarrollo, independientemente de otros dficit o disfuncionamientos. Si ex-
tendemos los resultados obtenidos por Fraiberg en su grupo de nios al grupo
de nios con el que nosotros trabajamos, 1 debemos tener en mente que stos
sufren quiz un padecimiento neurolgico y disturbios fisiolgicos, y que,
fuera de un programa de investigacin definido, no hubiera sido razonable so-
meterlos a los exmenes necesarios, que sabemos son tan molestos para todos
los nios pequeos. Igualmente nuestros nios se hallarn quiz fuera de las
normas de edad de Fraiberg. Existen otras escalas de desarrollo en ingls que
implican tambin normas de edad, pero se apoyan en franjas ms amplias y
por ello ms heterogneas que la de Fraiberg [9, 11].
Todos los nios citados en este trabajo estaban ciegos en la edad escolar, es
decir que haban tenido que aprender el Braille para estudiar; todos tenan
una inteligencia normal, a excepcin de aquellos que se indicarn en el texto.
LOS EFECTOS ACUMULATIVOS DE LA CEGUERA EN EL DESARROLLO PRECOZ
Se dice con frecuencia que un nio ciego no es ms que un nio vidente des-
provisto de un sentido; puede ser importante recordarlo a veces. Pero la pre-
gunta que se plantea es: cmo va a afectar el conjunto del desarrollo la pr-
1 El grupo de estudios sobre los nios ciegos ha sido dirigido durante cerca de 20 aos por la
seora Dorothy Burlingham en la Hampstead Child Therapy Clinic (hoy el Centre Anna Freud).
l~ue financiado por la Fundacin Grant de Nueva York y el National Institute ofMental Health de
Bethesda, Maryland. Agradezco a todos los miembros de este grupo haberme permitido consultar
su material.
[3331
 334 DOR!S M. WILLS
dida de un sentido tan capital? Su efecto ser acumulativo, debido a que el
retardo o la modificacin de una fase repercute en la fase siguiente. El nio
ciego, por ejemplo, lleva un retardo por lo que se refiere a la investigacin de
los objetos situadosa -su alrededor, puesto que slo puede efectuarla a partir
de ndices sonoros. Es por esto por lo que presenta un gran retraso en cuanto
a hacer consciente la existencia permanente de su madre en tanto que perso-
na separada. Como Fraiberg lo expone en su estudio [5], lo ms temprana-
mente que logra esto es a la edad de 25 meses, mientras que los nios viden-
tes lo adquieren entre los 9 y 25 meses [5, p. 176). La manera en la que
aprehende a sus personajes familiares y al mundo que lo rodea -eso que po-
dramos llamar su mundo representacional-es extremadamente vaga duran-
te un periodo peligrosamente largo. En este mismo artculo, Fraiberg sugiere
que el retardo en cuanto a la conciencia de la separacin y al establecimiento
de la permanencia de la madre en el nio ciego, condiciona a su vez el uso
tardo del "yo", como pronombre, y por tanto la aptitud para utilizar un osito
o una mueca para representarse a s mismo en un juego. As, antes de este
estadio, una pequeita a la que se le da una camita de mueca va a tratar de
meterse ah ella misma. El nio ciego tieqe as que aprender mucho con la
ayuda de sus padres, sobre todo de su madre, pues en la mayora de los esta-
dios del desarrollo se encuentra menos avanzado que sus pares videntes.
Desde el punto de vista del psicoanlisis, pensamos que al nacer el nio vi-
dente est desde el principio preocupado por su cuerpo y luego por el de su
madre. Este periodo es casi inmediatamente seguido de otro, en el transcurso
del cual su inters se dirige hacia el mundo exterior porque la visin hace a
este ltimo muy atractivo. El nio ciego manifiesta el mismo inters al prin-
cipio; est preocupado por su cuerpo y por el de su madre, pero el movimiento
siguiente es menos rpido debido a que los sonidos no parecen ejercer una
atraccin tan fuerte y, en todo caso, no son portadores de una significacin
tan grande. La madre deber ser la intermediaria de su experiencia vivida.
El nio va a interesarse en las cosas que estn estrechamente asociadas con
l, y en las que ella lova .a' iniciar. Luego, si todo va bien, su inters se va a
dirigir poco a poco hacia otras personas y otras cosas con las que est asocia -
do. Toda separacin sbita con las personas familiares o todo cambio de am-
biente, a los que el nio vidente se enfrenta con relativa facilidad, pueden ser
en l una causa de mximo retraimiento y de regresiones. De hecho, con fre-
cuencia se tiene la impresin de que ciertos nios ciegos no han emergido
jams de sus regresiones, y que la pobreza de su desarrollo ulterior ha sido
demasiado fcilmente atribuida -equivocadamente- a lesiones orgnicas de
las que nunca ha sido posible aportar pruebas.
Se trata de una visin de conjunto de algunas de las muchas suspensiones
y modificaciones que provoca la ceguera en el desarrollo precoz del nio. En
este contexto, hace falta mucha sensibilidad y habilidad por parte de los pa-
dres, y especialmente de la madre, para que el nio alcance la normalidad. 2
2
Se hace referencia a la "madre" en este artculo porque es ella la que ms frecuentemente es-
LOS PROBLEMAS DE LA VISIN Y LA PSICOPATOLOGA DEL BEB 335
Tiene tanto que aprender con su ayuda ... y seguir siendo su alter ego durante
un periodo ms largo que el habitual. Desde el principio, ella tendr que esta-
blecer una interaccin placentera con su nio, tarea en cuyo desempeo la ma-
yora de las madres tiene necesidad de ayuda y de sostn, y todava con ms
razn en un momento en el que se encuentran inevitablemente deprimidas.
Vamos a describir ahora ms detalladamente el desarrollo precoz del nio
invidente.
EL PRIMER AO (DEL NACIMIENTO AL AO)
Relacin con los padres y otras personas
Aun cuando sus sonrisas son esquivas, Fraiberg ha demostrado que el nio
ciego sonre, alrededor de la misma edad que el nio vidente, a la voz, al con-
tacto y al juego corporal. Muchas madres se esfuerzan por obtener esta son-
risa, pues les da la impresin de un mayor contacto con su nio. Esta sonri-
sa va a v_o lverse selectiva, y se dirigir como respuesta a los padres ms que
a una asistente social. Luego, hacia los cinco meses, va a manifestar una
respuesta diferenciada segn la persm\a que lo manipule; se retuerce en los
brazos de una persona extraa pero se calma cuando es regresado a los de
su madre. La angustia del extrao se desarrolla entre los 8 y los 12 meses, y
puede exacerbarse si el nio pasa algn tiempo en el hospital, que es con fre-
cuencia el destino de los nios ciegos. Como lo subraya Fraiberg, la angustia
del extrao es una indicacin importante del establecimiento de un vnculo
ms fuerte del nio con la madre. Los nios ciegos manifiestan esta angus-
tia en menor grado, pero una ausencia de angustia hacia la edad de un ao
(en un nio relativamente normal en los otros sectores del desarrollo) debe
llamar la atencin porque no se trata de un signo de buena socializacin sino
de una falta de a,pego a la familia.
Desarrollo motor
Como lo ha demostrado Fraiberg, el desarrollo postura! del beb ciego se hace
con relativa normalidad: la posicin sentada, los primeros pasos con las manos
al aire, la etapa en que se para solo, aparecen en los periodos habituales pero
se retrasa la movilidad a iniciativa personal, por ejemplo la del beb que se le-
vanta con los brazos cuando est acostado boca abajo, se levanta cuando est
sentado y se pone de pie y camina solo. Es la madre quien deber animarlo en
estas actividades, pues a l le falta la motivacin de la curiosidad visual.
est implicada. Sin embargo, la importancia del padre en su relacin con el nio, as como en su
funcin de apoyo de la madre, no debe subestimarse.
336 DORIS M. WILLS
Las madres de los bebs ciegos o dbiles visuales
A. Harrison-Covello y G. Lairy las describen atnitas tras el traumatismo que signi-
fica descubrir la ceguera (1985). Perciben pronto que el nio es otro. Sobreinvisten la
palabra como si el nio entendiera todo y usan un lenguaje hiperconcreto y factual.
Pierden el placer vinculado al establecimiento de otros canales de comunicacin: los
arrullos, el contacto de piel a piel, las vocalizaciones, etc. Y de ah el riesgo de una
evolucin no armoniosa del nio(a).
A. Harrison-Covello y G.C . Lairy, "El nio ciego y ambliope congnito", en
Lebovici (comp.), Tratado de psiquiatra del nio y del adolescente, Madrid,
Biblioteca Nueva, 1988.
Como lo subraya Fraiberg, el uso de las manos y la prensin manual estn
seriamente afectados, en parte debido a las ausencia del placer de verlas. El
retardo en el hecho de llevar la mano hacia un objeto es un asunto importan-
te:
Una madre reaccion a este problema de la manera siguiente. Acababa de saber que
su hermosa hijita, Cynthia, de 9 meses, era ciega debido a una retinitis pigmentaria.
Durante mi primera visita, Cynthia estaba sentada en los brazos de su madre, tena
las dos manos en alto y los puos cerrados, como si fuera un beb ms pequeo. La ma-
dre acept nuestra sugerencia de jugar ella misma con las manos de Cynthia, y quince
das ms tarde sta comenz a abrir sus puos y a tocar a la madre. Luego se puso a edad; tampoco puede valorar los juguetes que representan un objeto en mi-
jugar con los dedos de su madre y, entre los 12 y los 18 meses, se instaur un juego en
el que Cynthia se diverta tratando de atrapar las manos de su madre que aplauda.
Vocalizacin
El nio invidente debe apoyarse en la comunicacin verbal para comprender
el mundo exterior al que el nio vidente llega por medio de la visin, gran
organizador de lo vivido. Pero Fraiberg prob que la ceguera no es un obst-
culo para la adquisicin del lenguaje durante los dos primeros aos, en el
grupo de nios estudiados que fue objeto de un atento apoyo [6] .
Sin embargo, observamos a algunos nios ciegos que permanecieron si-
lenciosos en el transcurso de su primer ao e incluso del segundo, pese a
todas nuestras intervenciones. Todos los intercambios de expresiones y mi-
radas entre madre e hijo, que instauran los fundamentos del lenguaje en el
nio vidente, faltan en el nio ciego. La madre debe ofrecer otras formas do
contacto y alentar los placeres en relacin con la boca, como hacer burbujas
de aire y volver divertida la produccin vocal. Debe tener al nio cerca de
ella y hablarle mientras trabaja. Har bien en imitar sus vocalizaciones,
quiz porque eso le indicar que puede actuar sobre ella de manera inme-
diata. Y claro que, como a todos los nios, a los nios ciegos les gustan los
cantos infantiles y las canciones.
LOS PROBLEMAS DE LA VISIN Y LA PSICOPATOLOGA DEL BEB 337
Juego
En el transcurso de esta primera parte del primer ao de vida, el beb
ciego es atrado por los objetos ruidosos dispuestos en lugares previsibles,
y por objetos estrechamente asociados a su madre y a la rutina cotidiana.
Los intercambios vocales, los cantos infantiles que implican repeticin y la
actividad corporal son muy apreciados. Hacia el fin del ao, juguetes gran-
des como los columpios, estimulan el movimiento corporal, lo que con fre-
cuencia provoca a su vez las vocalizaciones.
MADRE E HIJO EN EL TRANSCURSO DEL SEGUNDO AO Y PRINCIPIOS DEL TERCERO
Relaciones con los padres y las otras personas
Al inicio del segundo ao, el desarrollo del nio ciego se retrasa ms clara-
mente en relacin con el del nio vidente, y esto sucede en muchos campos.
El retardo se da no slo en el andar autnomo y el lenguaje, sino igualmente
en el juego, puesto que no puede divertirse haciendo construcciones de va-
rios colores ni manipular los objetos, tan apreciados por los videntes de esta
niatura, y su juego se revela ~uy diferente del de sus padres videntes. Si
estos desfases y diferencias en el desarrollo deprimen a la madre, l tendr
que afrontar esta depresin y el retraimiento correspondiente; la madre
puede tener necesidad de un sostn particular en esta fase .
Como ya dijimos ms arriba, el mundo representacional del nio ciego
sigue siendo extremadamente vago durante un largo periodo, y parecera
que le lleva ms tiempo establecer una concepcin durable de la permanen-
cia de la madre y de su regreso sin la ayuda de una imagen visual para con-
solarse en su ausencia. En consecuencia, los nios que han podido establecer
un vnculo de apego con la madre pueden sufrir de angustia aguda de sepa-
racin durante todos estos primeros aos. sta pasa muchas veces inadver-
tida y es posible incluso no atribuirle la regresin que ella misma es capaz
de provocar en el comportamiento.
ynthia, de 16 meses, fue confiada a sus abuelos en su propio domicilio cuando su
madre fue hospitalizada por un periodo de cinco das, en el transcurso del cual fue
llevada junto a sta dos veces . A su regreso, Cynthia manifest la privacin habi-
tual de la madre seguido del asimiento a ella, como se observa generalmente en los
nios videntes. En los dos meses y medio que siguieron, Cynthia se neg a usar la
cuchara, lo que haba comenzado a hacer desde haca mucho, y slo aceptaba bibe-
rones o aquello que su madre le daba con los dedos.
Fraiberg ha descrito casos an ms espectaculares, por ejemplo el de Jack, de 17
meses, quien reaccion a una separacin de tres das de su madre con largas crisis de
ll onto y una regresin mxima. Sus llantos y gritos parecan deberse a su clera y a
338 OOIUH M. WILLS
su impotencia, y por eso se recomend a su madre que le diera una batera de cocina
o juguetes a los que pudiera pegarles, y animarlo a hacer eso [4]. La madre inform
que algunos das esos juegos haban tenido un "efecto mgico" y que Jack era otra
vez el mismo.
Sin duda, debido a este vnculo con la madre, el nio ciego se muestra
ms claramente apegado a la rutina en el transcurso del segundo ao, lo que
aparentemente le da una sensacin de seguridad y confianza.
El destino de la agresividad en el nio ciego amerita ser mejor estudiado.
Su sumisin excesiva e inhabitual hace suponer una peligrosa supresin de
la agresividad infantil normal. En el transcurso del segundo ao, cuando el
nio hace alguna cosa indebida y hay necesidad de reprimirlo, esto puede
dar lugar a la supresin de todo comportamiento espontneo, o a un retrai-
miento con respecto a su madre, a quien siente imprevisible. Por ello, tiene
la necesidad de recibir garantas en esos momentos.
Simn (ciego a causa de una fibroplasia retrolental) atraviesa en el transcurso del se-
gundo ao una fase de negativismo permanente. Sufra tambin un retardo en el len-
guaje. La madre nos inform que si ella o el padre de Simn deban hablarle severa-
mente o si, en raras ocasiones, debieron darle una palmada que lo hubiera contraria-
do; no lo dejaban jams solo en el suelo sino que lo mantenan en brazos o abrazado;
de otro modo, deca la madre, "se enfurruaba", con lo que seguramente queria ha-
cerles ver que se retraa. De ese modo, los padres mantenan el afecto para que ste
pudiera ligar -superar- la clera del nio.
El nio ciego no tiene acceso a numerosos mtodos de descarga de la agre-
sividad. Es til que verbalice su clera: el ruido y una actividad motriz pue-
den servir como medios de descarga menos especficos.
Desarrollo motor
El nio ciego acusa un retardo en la adquisicin del andar independiente,
porque en ausencia del contacto visual con su madre y su entorno no desea
abandonar su sostn tctil. Aqu tambin algunos nios que haban comen-
zado a andar solos pueden dejar de hacerlo luego de padecer una mala expe-
riencia. De hecho, muchos nios revelan retardos un tanto inexplicables en
este terreno. Poner al nio en andadera o hacerlo empujar un carrito puede
ayudar. Fraiberg sita alrededor de los 15 meses los tres primeros pasos quo
efecta solo, es decir, un retardo de unos tres meses y medio respecto del
nio vidente [6].
El retardo en el andar, y en consecuencia la circunscripcin de la activi -
dad motriz en el nio ciego, constituye un obstculo para todos los placereR
que el nio vidente puede extraer del correr, saltar, etc. Este bloqueo par-
cial de una actividad importante afecta necesariamente su desarrollo psi-
LOS PROBLEMAS DE LA VISIN Y LA PSICOPATOLOGA DEL BEB
339
colgico. De hecho, algunos nios parecen muy frustrados hasta el momen-
to de adquirir la autonoma del andar.
Desarrollo del lenguaje
Fraiberg ha demostrado que la ceguera no dificulta considerablemente el de-
sarrollo del lenguaje en el transcurso de los primeros aos, pero ha observado
despus un retardo prolongado en la adquisicin de una concepcin estable
del "yo". Seala que en el seno de una franja proveniente de nios ciegos, al-
gunos no adquiran esta concepcin antes de la edad escolar y otros incluso
ms tarde [6] .
Como psicoanalistas, al igual que Fraiberg, pensamos que esta etapa con-
ceptual, y de hecho el lenguaje mismo, no se basan en un entrenamiento
para hablar, sino en el reforzamiento de vnculos humanos que van a desa-
rrollar en el nio un deseo de comunicarse con una persona amada. La ma-
nera en que nuestra institutriz de escuela preprimaria hizo aparecer el len-
guaje en un nio prcticamente mudo ilustra este fenmeno.
Tim, cuya ceguera se deba a una fibroplasia retrolental, vino a la escuela preprimaria
a la edad de dos aos acompaado por su madre, quien tena otros nios. Mostraba
poco contacto con ella y apenas poda vocalizar, pero era muy activo y se desplazaba
en el cuarto libremente, explorando 'f manipulando los objetos inanimados. La institu-
triz le propuso actividades atractivas y permaneci muy cerca de l. Tim cambi con
extremada lentitud, pues al principio no buscaba ni consuelo ni contacto, pero termin
por apreciar una caricia. Fue en este contexto que un da respondi verbalmente di-
ciendo por primera vez "A-coo", lo que aparentemente significaba "ms" (encare). Sin
embargo se inclin por olvidar estas primeras palabras y la institutriz pens que
deba insistir y cultivar el apego de Tim hacia ella excluyendo a su ayudante. A la
edad de cinco aos, cuando debi dejarnos, Tim saba expresar y comunicar sus deseos
verbalmente [3].
Tim empez a hablar normalmente y aprendi el Braille con xito, pero su
escolaridad, fuera de la msica, se vio entorpecida por una falta de compren-
sin de las cosas cotidianas, lo que pudo haberse debido a este retardo en la
comunicacin.
Los nios videntes de esta edad exigen constantemente la ayuda de su
madre para obtener algn objeto que los atrae visualmente pidindolo con
insistencia. Como ella les responde con fre~uencia, saben que pueden usar a
la madre como agente. Los nios ciegos tienen dificultades para darse cuen-
ta de esto; pronuncian las palabras casi como para no olvidarlas, sin necesi-
dad. Cuando el lenguaje del nio se atrasa, la madre debe procurar respon-
der a estas palabras cada vez que pueda.
Boris, nio anoftlmico, tena un cierto retardo en el lenguaje y no se haba sealado
ningn balbuceo en el transcurso del primer ao. Durante el segundo, aparecieron
algunas vocalizaciones (que su madre imitaba siempre), y hacia los 18 meses apren-
340 DORIS M. WILLS
di, con ayuda de su madre, que las palabras le aportaban algo: "ms" y "en el suelo",
cuando estaba apoyado en las rodillas de su madre para que sta le repitiera una
cancioncilla. Un da, pasando delante de una pastelera donde su madre le haba
comprado una galletita, pidi tranquilamente "una galletita", que su madre le com-
pr rpidamente, con lo cual estableci un precedente.
Esta experiencia le permiti darse cuenta de que la comunicacin puede tener una
significacin particular y que vale la pena hacerla.
LOS PROBLEMAS DE LA VISIN Y LA PSICOPATOLOGA DEL BEB 341
que un nio ciego segua en todos los estadios de su desarrollo un camino par-
ticular, que tena una vida secreta paralelamente a sus interacciones con el
mundo exterior, y no haba nunca aceptado afirmaciones como las que se ha-
llan en la bibliografa, segn las cuales el nio ciego carece de imaginacin;
ella se deca: "sin duda nosotros no la percibimos".

El beb ciego y los otros impedidos

Juego
Cuando la ceguera est ligada a una encefalopata puede asociarse a otros impedi-
El juego es importante para todos los nios como medio para dominar la expe- mentos: aqu se cita frecuentemente la sordera, que puede evidentemente plantear
riencia vivida: pueden por ejemplo darse cuenta de manera activa de una gran arduos problemas de reeducacin. El estado depresivo de la madre puede persistir, y
parte de lo que hasta entonces han vivido pasivamente. Por otra parte nos re- si se deja cercar por su terror el nio no podr hacer otra cosa ms que encerrarse en
sulta fcil comprender el juego imaginario de un nio vidente a partir de nues- un repliege autista. Algunos, dada la frecuencia tan grande de estereotipos en estos
nios retrados, hablan de una posible evolucin hacia el autismo. Es un hecho que
tra propia experiencia, pero es bastante ms difcil entender el del nio ciego.
algunos nios autistas son ciegos, pero si los estereotipos de los ciegos pueden depen-
En las primeras etapas intenta repetir las experiencias vividas y las con- der de la autosensorialidad son diferentes de los de los autistas.
versaciones, como se han producido realmente, y se opone a todo cambio, con
lo que demuestra que lucha por dominar la experiencia vivida. El juego ms Quedan muchas cosas por descubrir. Adems de la importancia prctica
imaginativo se manifiesta de manera desacostumbrada y a veces es ms que tiene la prosecucin de estas investigaciones, podemos esperar que stas
fcil escuchar que mirar. Esto puede por lo general comprenderse cuando el nos permitan entender el desarrollo de otros nios impedidos, por ejemplo los
nio es ms grande. nios borderline o los retrasados.mentales. Estos nios tienen ciertos proble-
En el transcurso de su tercer ao, Cintia se pona con frecuencia a errar ella sola ju- mas en comn con los ciegos, como su apego a la rutina o a su ecolalia, pro-
gando con sus manos y profiriendo sonidos que no tenan sentido. Daba la impresin blemas que podran ser una manera para estos tres grupos de circunscribir
de que haca como que jugaba con sus hermanos y hermanas mayores (los nios cie- sus disturbios, ms que el efecto de una dificultad particular aadida a su
gos son muchas veces abandonados por los otros nios). Slo a los ocho aos pudo impedimento personal.*
confirmarse esta impresin: comenz un juego un poco anlogo y dijo, cuando se le
interrog, que le gustaba mucho ir de aqu para all de esa manera y aadi que in-
ventaba todas las voces de los nios que imaginaba. BIBLIOGRAFA
[1] Burlingham, D., Psychoanalytic studies York, Basic Books, 1977.
El escuchar y producir sonidos constituyen campos de gran placer para el of sighted and blind, Nueva York, Inter- [7] Hunt, H. y D.M. Wills, "The family and
nio ciego, que uno puede explotar proponindoles juegos musicales, verba- national University Press, 1972. the young visually handicapped child",
les o sonoros. Los cuentos o las canciones grabados son ms fcilmente com- [2] Burlingham, D., ''To be blind in a sighted en The practique of paediatric ophtalmo-
prensibles que los programas de radio y televisin. Los juegos que implican world", en Psychoanal. Study Child., logy, K. Wybar, D. Taylor (comps.),
actividades fsicas son tambin una fuente de placer, por ejemplo los caba- 1979, 34: 5-30. Nueva York, Marce! Dekker, 1983, pp.
13] Curson, A., "The blind nursery school 95-105.
llos de madera, los triciclos y los columpios. child", en Psychoanal. Study Child, 1979, [8] Jan, J. E., R.D. Fremann y E.P. Scott,
34: 51-83. Visual impairment in child and ado-
14] Fraiberg, S., "Parallel and divergent pat- lescents Nueva York, Grune y Stratton,
CONCLUSIN terns in blind and sighted infants", en 1977.
Psychoanal. Study Child, 1968, 23: 264- [9] Mafiel, K.E. y S.A. Buchbolz, Social
300. maturity scale for blind pre-school
En todo esto, la dificultad consiste en distinguir el papel que desempea la 151 Fraiberg, S., "Congenital sensory and children, Nueva York, American Founda-
ceguera en el desarrollo de estos nios y el papel que tienen otros disturbios motor deficits and ego formation", en tion for the Blind, 1957.
no diagnosticados de los que tambin sufren frecuentemente. El estudio do Ann. of Psychoanalysis, Nueva York, In- [10] Nagera, H. y A.B . Colonn "Aspects
Fraiberg constituye una base a partir de la cual podemos tener una idea del ternational University Press, 1977, pp. of the contribution of sight to ego and
169-194. drive development", en Psychoanal,
mundo del nio ciego. Dorothy Burlingham [1], con toda su empata, pensabA
161 Fraibo r~ , 8., lnsights ofthe blind, Nueva Study Child, 1965, 20: 267-287.
342
[11] Reynell, J., Manual for the Reynell-
Zinkin scales. Development scales for
young visually handicapped children.
Part i: Mental development. Windsor, In-
glaterra, National Foundation for Educa-
tional Research Publishing Co., 1959, p.
52.
[12] Sandler, A.M. y D. Wills, "Preliminary
notes on play and mastery in the blind
child", en J. Child. Psychotherapy, 1965,
1, 3: 7-19.
[13] Scott, E.P., J.E. Jan y R.D. Fremann,
Can't your child see?, Baltimore, Univer-
sity Park Press, 1977, p. 201.
(14] Urwin, C., "Preverbal communication
and early language development in blind
children", en Stanford Papers and Re-
~
DORIS M. WILLS
ports in Child Language Development,
17, Stanford, California, agosto de 1979,
pp. 119-127.
(15] Vernon Smith, Keen J.,Visual han-
dicapped in children, Heinemann Medi-
ca! Books, 1979, 172 pp.
(16] Warren, D.H., Blindness and early
childhood development, Nueva York,
American Fondation for the Blind, 1977,
308 pp.
(17] Wills, D.M., "The ordinary devoted mot-
her and her blind baby", en Psychoanal.
Study, Child., 1979, 34: 31-49.
(18] Wills, D.M., "Sorne notes on the applica-
tion of the profile to young blind chil-
dren", en Psychoanal. Study Child, 1981,
36: 217-240.
33. RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS
GRAVES
FRANQOISE WEIL-HALPERN,
ROSINE DEBRAY Y COLETTE PERICCHI
Desde su infancia, la nia pequea, futura madre, teje con amor un sedoso
manto narcisista que enrollar alrededor de ella misma y su beb. El golpe
que anuncia la enfermedad o la malformacin perforar ese manto y compro-
meter a esa madre en un proceso de reparacin que va a intentar dominar
desesperadamente. La cooperacin en el campo de las ciencias biolgicas y de
las disciplinas mdicas ha creado condiciones excepcionales debido al aumento
de los conocimientos, especialmente por lo que toca a la apertura de nuevas
vas diagnsticas y teraputicas. Como se dijo en la introduccin, es posible
detectar anomalas antes del embarazo en la madre y en el feto, as como des-
pus del nacimiento en el nio; se puede evitar as el nacimiento de nios cuya
existencia no llegara a su trmino y/o que experimentaran un grado conside-
rable de sufrimiento. Tambin: se puede suplantar un rgano deficiente por
uno sano, e incluso mantener la vida empleando teraputicas paliativas.
Estos fantsticos progresos cientficos no siempre evitan que se traiga al
mundo un nio enfermo, lo que puede ser vivido como un encarnizamiento
del destino, como una "maldicin". Los cientficos intentan descubrir la fuen-
te de las anomalas genticas, el desarrollo del proceso maligno, el arma que
dar en el blanco y destruir los virus criminales. El mdico es antes que
nada terapeuta y frente a un beb enfermo utilizar las armas que posee.
Los padres tambin exigen la vida, la integridad para su hijo: la herida nar-
cisista y los mecanismos de culpabilidad que ponen en funcionamiento el
anuncio de la anomala o de la enfermedad engendran particularidades del
sistema interactivo madre/lactante en funcin de su propia historia y de la
especificidad de la enfermedad. Es importante observarlos y comprenderlos
para establecer acciones preventivas y, eventualmente, psicoteraputicas.
Una enfermedad grave es aquella en la que: 1] el pronstico vital est en
juego; 2] y/o que dejar secuelas neurolgicas y funcionales de todo orden,
tanto inmediatas como de largo plazo; 3] y/o puede limitar la vida cotidiana;
4] y/o en el transcurso de la cual sern o habrn sido necesarias las terapias
de reanimacin; 5] y/o que tiene necesidad del empleo de tcnicas de injerto
de rganos con la extraccin de ste en algn miembro de la familia o un pa-
riente, y eventualmente un confinamiento en un recinto estril durante va-
rios meses; 6] y/o para la que se puede plantear un diagnstico pero no pro-
poner una ter aputica; 7] y/o para la cual se toma en cuenta la nocin de cro-
[343]
344 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
nicidad, de duracin y de calidad de vida.
Toda enfermedad grave hace intervenir a un tro: padres, nio o nia y
equipo mdico, y cada uno de estos elementos puede tener su propia percep-
cin de la enfermedad.
Cuando el equipo mdico puede hacer un diagnstico y proponer un trata-
miento, es que tiene, a pesar del carcter letal de la enfermedad, dominio
sobre la informacin que da a los padres. Informa acerca del tratamiento, su
duracin, las consecuencias y los riesgos a corto, mediano y largo plazo. Esta
informacin da a los padres lmites objetivos que podrn servirles de barrera
contra la angustia: podrn a su vez responder a algunas preguntas de su hijo
y de su entorno.
Para un cierto nmero de enfermedades, en especial las virales, puede
hacerse el diagnstico y proponerse tratamientos paliativos frente a las in-
fecciones, pero no existe actualmente ningn tratamiento antiviral. Los
bebs mueren generalmente despus de periodos de mejora aparente de los
signos infecciosos. La vacilacin del mdico somete a los padres a una gran
angustia y los obliga a veces a reaccionar intempestivamente. Por tanto es
muy importante que el mdico informe a los padres respecto de sus posibili-
dades y de sus esperanzas, pero tambin respecto de sus imposibilidades; es
decir, debe intentar mantener un equilibrio entre la esperanza de una cura-
cin espontnea y la desesperanza del pronstico letal. La aparicin de la in-
feccin del virus VIH o SIDA, enfermedad viral trasmitida por las vas sexua-
les o por la sangre, a pesar de la existencia de un contexto en el que se acep-
te el problema, provoca muchos trastornos. Y es que, por primera vez, hay
que enfrentar una epidemia que ataca a la madre, al padre y al nio. Si en
los primeros casos se trataba de recin nacidos que haban tenido una tras-
fusin en el periodo neonatal, actualmente los nios de pecho fueron ya in-
fectados durante la gestacin. Esta afeccin, como lo veremos ms adelante,
no es slo una enfermedad, tambin es un fenmeno social.
No hemos querido pasar revista a todas las enfermedades graves del nio.
Nos parece que un cierto nmero de ellas posee las mismas caractersticas y
engendra las mismas consecuencias. Veremos algunas de las enfermedades
hereditarias, las fetopatas y finalmente las enfermedades adquiridas, enfer-
medades malignas o enfermedades virales. Estudiaremos a los bebs afecta-
dos de hemofilia, de dficit inmunitarios congnitos de diabetes, de males
cardiacos, y a los afectados por el VIH como sus padres. Esta eleccin arbitra-
ria est ligada a la experiencia de los autores. Esperamos que la bibliografia
llene complementariamente los vacos de informacin.
Si la realidad y la fisiopatologa de la trasmisin de la enfermedad heredi-
taria son objeto de un esquema y de una codificacin para el mdico, si su
proceso es el de descubrir en las ramas del rbol genealgico la primera hue-
lla de la enfermedad, esta realidad es para los padres una marcha forzada y
dolorosa por el camino quemante de la culpabilidad edpica, con sus trans-
gresiones fantasmticas, sus deseos homicidas y sus secretos. Cuando la no-
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 345
vela familiar y edpica despus de aclarado el secreto se vuelve realidad, se
asiste con mucha frecuencia a los estragos causados por un sismo generacio-
nal. El fantasma se convierte en mito, en toda su crueldad.
El diagnstico de hemofilia o de un dficit inmunitario, combinacin severa de un
beb originario de un pas de Amrica Latina, hizo descubrir a la madre, despus de
una investigacin llevada personalmente en su familia, que ella no haba sido la nia
abandonada y adoptada por el to materno de su marido, sino la hija adulterina del
to. Lo que la haca prima hermana de su marido; la consanguinidad los haca res-
ponsables de la tara mortal que transmitieron a sus hijos.
Otro secreto, otra historia dolorosa, es la de los padres originarios de un pas del
Maghreb donde la adopcin no est del todo reconocida. El padre, personaje importante
de su pas, quiso esconder su esterilidad adoptando desde el nacimiento a la hija de un
joven de 15 aos que su mujer y l haban albergado durante su embarazo. Un episodio
somtico grave llev a la hospitalizacin de este; beb. Los exmenes practicados en
bsqueda de un dficit inmunitario y de un posible donador, con el objeto de llevar a
cabo un injerto de mdula sea, descubrieron el secreto. El padre entr en una clera de
una violencia dificilmente controlable cuando se enter de que nosotros sabamos que
ni l ni su mujer eran los progenitores de su hija. Fueron necesarias numerosas entre-
vistas para que pudiera aceptar que esta informacin, tan dolorosa y cargada de culpa
para l, tena para nosotros una importancia diagnstica y, por tanto, teraputica.
Estas investigaciones en los~meandros de los orgenes revelan numerosas
exclusiones de paternidad y muchos nacimientos incestuosos.
Cuando Dominique entr en el hospital con un diagnstico de linfohistiocitosis, tena-
mos una gran esperanza de encontrar un donador idntico entre alguno de sus ocho
hermanos y hermanas. El estudio HLA (paternidad) revel que ninguno de los nios
era del padre que conocamos, y que se ocupaba tan bien de sus hijos. El mdico y los
miembros de su equipo posean, gracias a las nuevas herramientas biolgicas, infor-
macin que tena la fuerza "de una fuerte carga de dinamita" psquica. La compren-
sin de la dinmica familiar y del equilibrio psicolgico de cada uno de estos miembros
slo permita una desactivacin. El psiclogo participa en tanto que agente de la tem-
porabilidad, operando como mediador de la comunicacin entre los diferentes miem-
bros del equipo y de la familia, en esta desactivacin. Retrasmite al equipo lo que los
familiares han asimilado, metabolizado, rechazado y negado de la informacin que e-
llos han dado. El conocimiento de estos "rechazos" permitir por ejemplo al mdico:
prevenir a la seora A de que un cambio de pareja, en una trasmisin ligada al cromo-
soma X, no suprime los riesgos de tener un hijo con hemofilia; aceptar la incapacidad
temporal de la seora L de permanecer junto a su hijo luego de que lo colocan en una
cpsula de aislamiento porque para ella es como ponerlo en un atad; respetar la pre-
sencia de M.P. afectado de una enfermedad mental virgen de todo tratamiento psi-
quitrico y aumentar la vigilancia del nio; volver a dar a ciertas familias la informa-
cin relacionada con el diagnstico prenatal, informacin que en situaciones traumti-
cas como la reseada se niega o se olvida.
346 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
EL BEB HEMOFLICO Y SU MADRE
La hemofilia es un ejemplo actual de esta contradiccin entre los progresos
cientficos y el encarnizamiento de la "maldicin". Afeccin hemorrgica he-
reditaria, de trasmisin recesiva vinculada al cromosoma X, es una enferme-
dad rara que ataca a uno de cada 5 000 muchachos*. Las primeras referen-
cias a la hemofilia aparecen en el Talmud de Babilonia; est escrito ah que
el tercer hijo de una mujer, cuyos dos hijos mayores haban muerto de hemo-
rragia despus de una circuncisin, puede no ser circuncidado. Pero slo
hasta el siglo XIX la hemofilia es descrita por primera vez como una entidad
clnica. En 1820 se precisa el carcter hereditario. A principios del siglo xx
se observa la prolongacin del tiempo de coagulacin de la sangre de los he-
moflicos, y su correccin mediante adjuncin de plasma normal. En 1944,
gracias a Pavlowski, se observan dos tipos de hemofilia, y, en 1954, se deno-
minar hemofilia A a la hemofilia relacionada con un dficit en el factor VIII,
y hemofilia B a la afeccin ligada a un dficit en el factor X. A partir de 1958,
se llegan a fabricar concentrados de los factores x, el PPSB y el factor VIII o
factor antihemoflico, utilizados hasta nuestros das para el tratamiento de
la hemofilia B y A.
Paralelamente, la trasmisin hereditaria de la hemofilia se esclarece con el
estudio de las familias de los hemoflicos. Se realizan los primeros diagnsti-
cos prenatales en 1979; y la ltima gran etapa es la clonacin del gene de la
hemofilia B en 1982 y el de la hemofilia A en 1984, lo que tiene consecuencias
prcticas importantes de orden diagnstico y teraputico, puesto que se
puede rastrear a las trasmisoras y practicar los diagnsticos prenatales.
Las hemofilias A y B no son clnicamente diferentes una de la otra. Se ca-
racterizan por hemorragias aparentemente espontneas o provocadas por
traumatismos mnimos. Pueden ser externas o producirse dentro de los teji-
dos. Las primeras hemorragias se producen raras veces durante el periodo
neonatal, excepto si ha habido lraumatismo obsttrico. Durante el transcurso
del segundo semestre de vida, en el momento en que el nio adquiere una
cierta autonoma motriz, generalmente hacen su aparicin las equimosis, he-
matomas o hemorragias persistentes en forma de pequeas llagas que condu-
cen al diagnstico.
La deteccin de trasmisoras de la hemofilia se hace gracias al anlisis de
un rbol genealgico de las mujeres con riesgo, a las que se divide en dos gru-
pos: las trasmisoras obligatorias y las trasmisoras potenciales. Las obligato-
rias son hijas de hemoflicos, las madres de dos nios hemoflicos, las madres
de un nio hemoflico emparentadas con hemoflicos por el lado materno. Las
trasmisoras potenciales son las madres emparentadas con hemoflicos por el
lado materno (hermanas, primas y tas de hemoflicos), pero que no han dado
nacimiento a un nio afectado, y las madres de un solo hemoflico sin antece-
dente familiar de hemofilia. En este ltimo caso, puede tratarse de una mu-
tacin en el plano de los gametos de la madre que no es trasmisora. Si hemos
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 347
vuelto a describir en detalle esta historia de la hemofilia y los medios actua-
les de deteccin, es porque nos parece que est en el corazn del drama que
se juega actualmente para muchas mujeres.
Es el caso de una joven mujer que se entera, a la edad de 16 aos, que es
trasmisora de esta enfermedad y que uno de cada dos hijOs que de ella nazca
ser hemoflico. Como tambin esa joven madre que a raz de la cada de su
beb de 18 meses, y que le provoc una hemorragia, se entera de que ste es
hemoflico. El diagnstico se da en estos casos de hemorragia, en condiciones
siempre dramticas.
Cuando la enfermedad es conocida en la familia, induce a un "secreto fa-
miliar"; el nacimiento de un nio afectado confirma a la joven madre la gra-
vedad de su destino. Las posibilidades actuales de rastreo de la enfermedad
permiten anunciarles desde la adolescencia que corren el riesgo de traer al
mundo un beb afectado por ese mal, lo que provocar en ellas el mismo su-
frimiento que han vivido sus madres; esto, sin embargo, no siempre ser su-
ficiente para evitar la gravedad de este destino.
La seora L es la tercera hija de una familia de cinco. Tiene un hermano 15 aos
mayor que ella y que no fue su compaero de infancia. Tiene un carcter muy retra-
do, no est casado y parece muy protegido por la madre. Segn ella, l siempre estu-
vo mal. De su hermana, ocho aos mayor que ella, no puede decir nada a no ser que
es particularmente agresiva, ms bien masculina; con una profesin que la obliga a
alejarse del pas, que no la ha vueito a ver desde hace tres aos. Es de su joven her-
mano, nacido 18 meses despus que ella, de quien la seora L,.no deja de hablarnos,
o al menos de esto que es para ella "el suceso central de su vida" y el que seala para
siempre su destino. Ella tena tres aos y medio, jugaba "al beb" con Jernimo en su
cama, un divn muy bajo. Jernimo se rea a carcajadas y rodaba para escaprsele;
cay al suelo cubierto con alfombra y sali rindose del cuarto. En ese momento la se-
ora L not unas grandes manchas en el suelo. Pensando primero en pintura o en
mermelada, llam a su madre. sta volva con el nio en brazos, comprimiendo la
cara de Jernimo con un pauelo enrojecido de sangre. Su madre estaba desconocida,
lvida. La seora L recuerda haber lanzado un grito de terror y haberse regresado co-
rriendo al cuarto. Cree haberse dormido porque su recuerdo siguiente es una imagen
de ella hundida en su cama. Era de noche. Las manchas en el suelo estaban secas y
parduscas. Su madre jams le habl de este incidente. Jernimo fue hospitalizado
muchas otras veces. Ella jams supo las razones. l llevaba una especie de boya in-
flable alrededor de su rodilla. Ella jams supo por qu. Fue Jernimo quien, a los
siete aos, constreido a permanecer varias semanas inmvil, le dijo que era hemofi-
lico y le explic los sntomas del mal. La seora L se acuerda de haber estallado en
llanto y haberle dicho: "Es mi culpa, pues te caste de la cama jugando conmigo", Je-
rnimo la abraz y la consol dicindole: "Pero no es tu culpa, es culpa de mam."
El amor que despus de esto tuvo la seora L por su hermano, joven muy fino e
inteligente, la ayud a soportar muchas inquietudes y sufrimiento. Jernimo tiene
una forma muy grave de hemofilia que hace necesarias, con frecuencia inyecciones
del factor VIII. Habiendo tenido muchas infecciones de tipo otorrinolaringolgico, se
ha visto muchas veces en peligro mortal. A pesar de esto ha hecho brillantes estudios
y se dedica a la administracin de finanzas.
 348 FRAN<;OISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
La seora L ha querido dedicar su vida a hacerse cargo del sufrimiento de otros.
Estudi enfermera y trabaja en una clnica. Encontr a su marido durante una ex-
cursin alpina. l es ingeniero y ejerce su oficio en una gran empresa aeronutica.
Curiosamente, dice ella, a partir de ese momento se produjo una especie de ruptura
entre su familia, su infancia y su vida de futura mujer. Vivieron "fuera del matrimo-
nio" durante tres aos y luego quisieron tener un hijo. Por eso mismo regularizaron
su situacin. En 1982, era posible obtener un diagnstico del sexo y practicar una in-
terrupcin del embarazo si se trataba de un futuro nio. Pero la seora L, que haba
informado de la "tara" familiar a su compaero, borr de su pensamiento esta infor-
macin. Pensaba que de haber tenido relaciones "naturales" con su madre las dos ha-
bran hablado de eso. Pero su madre, que pudo evitar la depresin gracias a una rigi-
dificacin de su sistema de defensa, no fue nunca capaz de abordar con su hija todo
aquello que formaba parte de los hechos de la vida: amor, vida sexual, nacimiento.
Fue por esto que la seora L escotomiz la enfermedad de su hermano y los riesgos
que implicaba? Nos plantearemos de nuevo el problema cuando hablemos de su her-
mana menor.
David es un pequeo muy despabilado. Camin a los nueve meses. Desde su naci-
miento, la seora L experimenta manifestaciones fbicas que tienen consecuencias en
su vida familiar y profesional. Consult a un psiquiatra y tom algunos medicamentos
que tuvieron poco efecto. No soporta que nadie se ocupe de David, lo que plantea pro-
blemas de guarda, y su marido ya no la reconoce. l piensa que est fatigada por el
embarazo. El charco de sangre en el que encuentra a David una maana le confirma
la gravedad de su destino; todos sus sntomas desaparecen "milagrosamente". La se-
ora L entr en el mismo mecanismo que su propia madre. Se escruta para rastrear
en ella misma las reacciones que haba observado en su madre. Su drama y su senti-
miento de culpa llegarn al apogeo cuando se entere de la ceropositividad de David.
Reaccionar tomando parte en las acciones de asociaciones de lucha contra el SIDA y
hacindose cargo activamente de su hermana, a quien nos enviar.
Ana Mara tiene 19 aos. Nos da la impresin de sentirse bien consigo misma, est
haciendo una licenciatura en psicologa pero orientada hacia una formacin de ergote-
rapeuta, porque, nos dice de entrada, tendr nios impedidos y debe poderlos ayudar.
Luego de esta y otras entrevistas con hermanas de hemoflicos, vemos cla-
ramente que la hemofilia de un hermano y su cortejo de angustia y sufrimien-
to crean, para una hermana que ha vivido en este clima, una situacin que no
debe perpetuarse. En cambio, completamente identificada con su madre, ella
tambin se crucifica en el altar del sufrimiento. Lo que el mdico, el cientfico,
puede ofrecerle para escapar de las garras del destino, no puede ser aceptado.
Ella quiz modifique su posicin cuando se trate de un proyecto de matrimonio
o en el momento de querer un beb o incluso -como ya lo vimos-, despus del
nacimiento de un beb afectado, el de una hermana, de una prima o el suyo.
El beb hemoflico es objeto de mucha atencin y gran angustia, lo que in-
duce a comportamientos de superproteccin de parte de la familia. Con fre-
cuencia este nio es extremadamente activo y provoca situaciones de peli-
gro, con lo que se crea el crculo vicioso de gritos anunciadores de la madre
previniendo al nio de lo que va a sucederle y de lo que efectivamente le su-
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 349
ceder. Estas madres, agotadas, no llegan a tener con su nio interacciones
armoniosas. El beb acapara la atencin de su madre, en detrimento de los
hermanos y hermanas y del padre. Uno encuentra con mayor o menor inten-
sidad este clima ya sea que la enfermedad sea aceptada, rechazada o nega-
da. Parece, sin embargo, segn nuestra experiencia con adolescentes hemof-
licos, que este tipo de interacciones puede tener efectos positivos, quiz en la
medida en la que permiten "utilizar" o "vivir" la angustia. Encontraremos
esto en todas las familias que tienen un beb enfermo.
EL BEB CON DFICIT INMUNITARIO CONGNITO PROFUNDO Y SU FAMILIA*
Los nuevos descubrimientos en el campo de la inmunologa permiten diag-
nosticar en el lactante dficit inmunitarios congnitos profundos. Los bebs
que moran antes de terminar el primer semestre de vida pueden ahora ser
salvados por un transplante de mdula sea, tcnica que requiere del confi-
namiento del beb en un recinto estril o en una "burbuja" durante varios
meses, con el fin de reducir los riesgos de infeccin. El beb es puesto al
desde el diagnstico, durante el proceso de transplante y hasta la aparicin
en su organismo de los primeros signos de reconstitucin inmunitaria. El
lactante se ve de esa manera separado de su madre ya sea desde el naci-
miento, ya en el transcurso de los seis primeros meses de vida. Adems, vive
en un espacio que limita ciertos estmulos como el olfato, el tacto y las expe-
riencias exploratorias. Los estudios que hemos hecho desde 1972 nos han re-
velado que la burbuja es un lugar seguro que permite el desarrollo armonio-
so del beb, lo que produce en la madre un sedante para su angustia y una
restauracin de su capacidad de ser madre. As, en el marco de esta enfer-
medad, la burbuja es, contrariamente a lo que se podra creer, una tcnica
de proteccin que favorece y restaura las relaciones entre madre y beb, que
han sido perturbadas y a veces afectadas desde el anuncio del diagnstico.
La burbuja es un recinto de plstico transparente en el que circula un
aire tibio y humectado. sta se mantiene inflada mediante una ligera sobre-
presin. El recinto reposa en un zcalo provisto de una bandeja tcnica de la
altura de una mesa. Actualmente son recintos bastante vastos en los que los
nios pueden ponerse de pie y desplazarse. La manipulacin y los cuidados
se hacen por medio de guantes de caucho dispuestos en una parte de la bur-
buja. Es posible introducir en la burbuja toda la ropa, objetos o juguetes que
utilizan los nios. No hace falta ropa particular ni precaucin alguna para
Jos adultos que se mueven alrededor de la burbuja. Es posible que cualquier
persona se acerque, juegue con el nio e intervenga inmediatamente cuando
6ste llama. Por otra parte, el nio puede diferenciar los sexos, las estaciones
* Frarn,oise Weil-Halpern.
350 FRANCOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLE'ITE PERICCHI
segn la vestimenta y muchos otros parmetros necesarios para el desarro-
llo de su curiosidad y de su inteligencia.
Desde 1983, los nuevos descubrimientos han permitido reducir la duracin
del confinamiento, que actualmente es de un promedio de dos a seis meses, y
aumentar el nmero de nios que puedan beneficiarse con un transplante me-
dular, puesto que ahora es posible hacer una extraccin de la mdula sea del
donante y en consecuencia utilizar la mdula del padre o de la madre. Por lo
que toca a la prevencin del nacimiento de un nio afectado, sta se ha hecho
posible mediante la prctica de un diagnstico prenatal en las familias en las
que se sabe del riesgo.
Los bebs en "burbuja" y su familia
Los padres son, en su mayora, parejas jvenes. Puede ser el primero o el se-
gundo beb, el primero en morir de una afeccin grave. En este caso, las pri-
meras seales de infeccin en el segundo son las que orientan a los mdicos
hacia una investigacin de un dficit inmunitario congnito. En otras fami-
lias, se trata del primer hijo donde haba slo hijas. En algunas familias ex-
tranjeras no es raro que el beb hospitalizado sea el quinto de una familia
en la que todos los hijos han muerto en el transcurso del primer ao de vida.
El modo de trasmisin es autosmico recesivo en ocho de cada diez casos, y
en cuanto a los otros dos casos la trasmisin est ligada el cromosoma X y,
como en la hemofilia, es la madre la que trasmite "la tara" al nio. La consan-
guinidad aumenta el riesgo de aparicin, pero tambin intervienen la fatali-
dad o el azar de un encuentro con un consorte que tiene la misma "tara" den-
tro de la misma rama cromosmica, o si no, la mala suerte de coincidir con la
rama del rbol genealgico materno donde murieron todos los nios de sexo
masculino en generaciones precedentes. Los bebs tienen entre un da y tres
aos de edad; el 60% tiene de tres a 12 y 15 meses. Estn afectados de dficit
inmunitarios congnitos profundos (scm), de granulopata, de la enfermedad
de Wiskott-Aldrich, de dficit inmunitario por falta de expresin de HI.A.
En esta situacin, existen dos grupos de compaeros, el equipo mdico y
cuidador, y la familia y su beb. La aventura de la revelacin del diagnstico
y de la teraputica se hacen en el hospital en una unidad especializada.
Existen cuatro de stas en Francia, dos en Pars (el Hospital de Nios Enfer-
mos y el Hospital Robert-Debr), una en Nancy y otra en Lyon. Son lugareH
pluridisciplinarios donde colaboran pediatras, investigadores, una asistente
social, uno o varios psiclogos y los mdicos. Se establece una verdadera co-
municacin entre los miembros de este equipo, la familia y el nio. El respe-
to de la funcin y del papel de cada uno, pese al drama permanente y ln
muerte frecuente , hace posible que reine una atmsfera de esperanza y do
deseo de vivir para los nios.
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 351
La metodologa de acogida y cuidado de las familias y de los nios
La reflexin del equipo se dirige hacia la siguiente pregunta cmo pueden
una madre y un padre traumatizados por una realidad semejante "ocuparse"
de un beb que les causa tanto dolor?
Se trataba de favorecer las condiciones de recibimiento abriendo la uni-
dad las 24 horas para los padres a fin de ofrecerles la posibilidad, si lo desea-
ban, de asistir a las visitas mdicas y a los cuidados de enfermera; para que
tambin, a pesar y a causa de la hipertecnicidad, pudieran reunirse el beb y
su madre, y se estuviera en la posibilidad de responder a sus preguntas ite-
r ativas, apremiantes y con frecuencia repetitivas.
Las propuestas de recibimiento las hace el mdico que reciba a la familia
desde su llegada al servicio; e insiste en ellas la supervisora, en el transcur-
so de una entrevista, y ms tarde la enfermera, quien, tras haber sido infor-
mada de los hbitos y del modo de vida de la familia y del beb, anota la in-
formacin en un cuaderno de vigilancia que permanecer en el cuarto; la su-
pervisora da luego alguna informacin sobre el mantenimiento de la burbuja
y las precauciones de higiene que hay que tomar. Todo esto es finalmente
confirmado por un fascculo de recibimiento elaborado por el equipo y envia-
do a las familias. Todas estas etapas nos parecen esenciales en esta primera
fase. En efecto, los padres estn en un estado de perplejidad, experimentan
una incapacidad para memorizar alguna informacin. El equipo funciona en
este caso como una prtesis momentnea, de apoyo, de venda sobre esta he-
rida "intolerable", la de haber fracasado en la funcin parental.
La adaptacin del nio, su desarrollo, sus actividades ldicas, sus manifes-
taciones de agradecimiento, de amor o incluso de oposicin, reconfortarn a la
madre, quien despus de una duracin variable segn su estructura puede
abandonar esta ayuda y recobrar su autonoma relacional. Durante esta fase
de estupefaccin la madre siente una necesidad imperiosa de ver a su beb,
tle verificar que est vivo pues se encuentra privada de su beb imaginario,
Hlo est vivo el beb real. Tocar a su nio, sentir su calor, comunicarse con
\1, le hace posible llegar a una reintegracin del nio imaginario que asegura-
r su equilibrio psquico, especialmente si el nio real llega a morir.
Las modalidades de hospitalizacin se han modificado progresivamente
para favorecer una mejor comunicacin entre las familias y el equipo, y res-
ponder al deseo de ste de trasmitir una buena informacin. Por lo mismo es
necesario conocer, a travs de las propias familias, el grado de asimilacin
de la informacin, su progreso y sus escotomas.
)bseruacin de Roberto y su familia
llobcrto, tiene siete meses de edad, su madre y su padre llegaron de un pas de Euro-
p11 . Una carta de un mdico, unas semanas antes, anunciaba la posible llegada de un
352 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTti; f'ERICCHI
beb afectado por un dficit inmunitario. Los padres, el seor y la seora L, no ha-
blan ms que su lengua materna.
Es imposible, al momento de su llegada, conocer su situacin tienen hospedaje?,
tienen familia?, cules son los hbitos alimentarios del nio? Encontramos un intr-
prete y averiguamos que el padre tiene 27 aos, la madre 19 y que se cas a los 14, que-
d encinta a los 16 y perdi su primer beb, una niita, de un dficit inmunitario cuan-
do tena siete meses y, finalmente, que tuvo un parto espontneo un ao ms tarde.
Roberto fue hospitalizado en la capital de su pas desde la edad de tres meses. Los
padres son originarios de un pueblito del norte de ese pas. El padre es obrero de un
astillero naval y la madre no trabaja. Las dificultades de comunicacin explican
quiz que seamos testigos de manifestaciones muy ansiosas de la madre durante los
primeros das. Le habla muy fuerte a su beb, grita, exige biberones sin cesar, ali-
menta a su nio de ocho a nueve veces por da de modo muy especial: le introduce el
alimento en la boca y luego un chupn, lo que lo lleva a deglutir.
Le toma sin cesar la temperatura y la intensidad de sus gritos nos informa sobre los
grados de temperatura. El padre nos indica las ''burbujas" iterativamente y nos hace
comprender que no sabe por qu su hijo no fue confinado en una desde su llegada.
Alrededor de una mesa, el mdico responsable, el interno, la supervisora, la enfer-
mera, el intrprete y nosotros mismos, nos dimos el tiempo necesario para que esta
familia pudiera hacer sus preguntas, y nosotros las nuestras.
Estas entrevistas efectuadas dos veces a la semana durante el periodo pre y pos-
injerto, despus una vez a la semana y finalmente bimestrales, volvieron a hacerse
semanales debido al surgimiento de dificultades psicolgicas. Estas reuniones nos
permitieron moderar la exigencia urgente por parte de los padres de hacer el injerto
y hacer que aceptaran un periodo de espera bastante largo sin tratamiento, necesa-
rio para el establecimiento y para la precisin del carcter del dficit inmunitario, as
como para elegir al donador. Tambin facilitaron, en esta madre frgil y traumatiza-
da, la preparacin para la donacin de mdula, la explicacin del carcter hereditario
y de la transmisin de la enfermedad, y finalmente la aceptacin de la burbuja, con
una hospitalizacin de varios meses.
Todas estas modalidades no suscitan en todos los padres las mismas reacciones.
Las familias integran estos diferentes elementos segn su estructura, su historia y
su cultura.
Para la seora L la espera es intolerable: la espera de un bibern le hace dar gri-
tos y golpear el suelo con los pies; la espera de los resultados de los anlisis provoca
gritos, llanto o una sucesin de llamadas telefnicas a todas las personas que conoce.
La paciencia de los diferentes miembros del equipo, la informacin y la explica-
cin de los mecanismos de extraccin del injerto, modificaron este comportamiento.
Sin embargo, en un momento dado, ella nos hizo saber, en el transcurso de una en-
trevista, que no podr venir a ver a su hijo cuando ste sea puesto en una burbuja;
esto a pesar de haber simpatizado con la madre de una pequea que estaba en una
burbuja, de haber jugado con ella y de haberla cambiado y haberle dado el bibern
m uchas veces.
Como se obstinaba y rechazaba toda comunicacin, intentamos hacerla imaginar
lo que era un beb enfermo en una burbuja. Mientras el intrprete traduca pudimos
darnos cuenta de la asociacin entre los atades, que en su pas tienen una cubierta
de vidrio transparente, y la burbuja.
La explicacin del carcter hereditario nos permiti percibir una culpabilidad en
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 353
relacin con su propia familia. Durante una entrevista ella haba "escondido" el dece-
so, en la lnea materna, de varios bebs. Fue durante una investigacin gentica
cuando ella "dej" pasar esta informacin, lo cual la deprimi mucho.
Durante una entrevista supimos que la seora L tiene un retardo en su regla. Por
esta razn pudimos medir la importancia del traumatismo en esta joven mujer. Se re-
hsa a ver a un gineclogo y a hacer los exmenes necesarios para invalidar o confir-
mar este embarazo. Se encierra en un "no", baja la cabeza, y toda comunicacin se
vuelve imposible.
Cuando se reanuda la comunicacin, las precisiones relativas a la posibilidad de
un diagnstico prenatal y la necesidad de saber si est encinta, a causa de su prxi-
ma identidad HLA, la hacen aceptar e incluso soportar el examen ginecolgico y el
ecogrfico, que felizmente anulan este embarazo. Tres meses ms tarde, la seora L
ha aceptado, despus de haber expresado todos sus miedos de esterilidad rela-
cionados con la informacin destiladas por la iglesia ortodoxa, un anticonceptivo. La
obtencin de la mdula sea, que se hace con anestesia general y exige dos noches de
hospitalizacin por parte del donante, fue relativamente bien soportada.
Esta joven mujer, temerosa, dependiente de su marido, acepta quedarse sola en
Pars para ocuparse de su hijo. Ha integrado de modo admirable los mecanismos de
la inmunidad. Hace preguntas ms que pertinentes en el momento de la reaparicin
de problemas digestivos (que haban sido los iniciadores de la enfermedad y por tanto
del diagnstico). Pregunta si estos disturbios se deben a una vuelta de su enferme-
dad, o a un reintroduccin demasiado rica o demasiado rpida de la alimentacin;
otro ejemplo: luego de haber sido informada de los resultados que confirmaron una
obtencin de injerto, quera saber si .son las clulas transplantadas las que "trabajan"
o si stas le permiten funcionar a las clulas de su hijo. As, durante esta primera
fase, que es un periodo denominado "activo", el modo en que nos hacemos cargo per-
mite a la seora L una cierta sedacin de su angustia: Ella puede, apoyndose en un
cierto nmero de "hitos de sealizacin" puestos por los diferentes miembros del
equipo, mantener un sistema de relaciones con su hijo.
Cuando entr al servicio, Roberto era un nio de siete meses, sonriente, muy
flaco: tena el aspecto de un "viejito" de ojos grandes, ojerosos, y una boca que, cuan-
do sonrea, pareca ir de oreja a oreja. Su madre tena gestos muy vivos, brutales con
l y con los objetos. Tuvimos que decirle, antes de ponerlo en la burbuja, que ella pro-
vocaba sobresaltos en el nio con sus brusquedades. As, cuando dorma apacible-
mente, ella bajaba brutalmente la barrera de la cuna, lo despertaba sorpresivamente
y gritaba al ver llorar al nio.
Su modo de alimentacin, que ya describimos, era muy especial. Le pusimos un
catter antes de ponerlo en la burbuja, lo que permita hacer una transfusin y ali-
mentarlo en caso de que tuviera problemas digestivos graves, vmitos o algo por el
estilo. La madre tiene gestos tan brutales que muchas veces arranca el catter, feliz-
mente slo donde se necesita un cambio de conducto. En otra ocasin, rompi la
puerta del contenedor por la rabia que le produjo no poder cerrarla inmediatamente.
A cada movimiento de rabia o de clera, intentamos comprender y evitar otros inci-
dentes de este tipo. Roberto parece habituado a las manifestaciones del carcter de
HU madre. Se pone de pie, juega con juguetes para su edad, apila cubos, pone anillos
on un eje, balbucea. Responde muy bien a la estimulacin de los adultos y est bien
investido por las enfermeras que se ocupan de l.
El padre es tranquilo, las interacciones entre su hijo y l son sintnicas, se ve orgu-
354 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLE'ITE PERICCHI
llosa de su hijo. Modera las palabras de su mujer, le explica tras un acceso de lgrimas,
que vale ms estar separados en navidad reunidos para el duelo de su hijo. Sus gest.os
son seguros y uno dira que su hijo debe sentirse feliz entre los brazos de su padre.
La fase de espera de reconstitucin inmunolgica para un injerto semi-idntico,
como es el caso de Roberto, es de tres a cuatro meses. El padre regres a trabajar a
su pas, la madre se qued en Pars y tuvo la suerte de ser muy bien alojada en la fa-
milia del intrprete del hospital.
Despus de que su marido se fue, la seora L. se mantuvo activa, presente e in-
quieta. Telefoneaba por lo menos tres veces al da a la persona que la albergaba para
hacerle las mismas preguntas.
Si la temperatura de Robert.o ascenda por encima de lo normal, expresaba su an-
gustia con movimientos bruscos, clera y una "ruptura" de la comunicacin. Las en-
trevistas con los mdicos volvan a traer momentos de calma.
Durante el tercer mes de hospitalizacin que corresponde al segundo de confina-
miento, se observan signos de apata en el nio, que corresponden, parecera, a una
presencia reducida de la madre a la hora de la comida. Por otra parte, se nota en ella
un adelgazamiento que le va bien, y una mayor coquetera en el vestido y el maqui-
llaje. En algunas semanas, se transform de provinciana en parisiense, Roberto se
desmejora, se niega a ponerse de pie, no ve ms lo que sucede alrededor de l e inau-
gura movimientos rtmicos, pierde el apetito y luego el contacto. Durante nuestra ex-
periencia de ms de trece aos, es la primera vez que asistimos a la instalacin de
una fase depresiva en un beb confinado.
Poco despus sabemos que la mam se encontr con un estudiante de su pas.
Viene todos los das a ver a Roberto y luego se sale con la madre. Ella est enamorada
de este hombre, piensa llevar a Roberto con su padre luego de que se cure y despus
regresar a Pars a vivir con este hombre. ste, al darse cuenta de los proyect.os de la
seora L, que no son los de l, desaparece. El sueo de la madre se derrumba brutal-
mente. Llora horas enteras escondida detrs de la burbuja engorda y no parece darlo
importancia a su apariencia. La madre y el hijo viven cada uno en su mundo. Roberto,
que haba iniciado una alimentacin normal antes de este episodio, ahora totalmento
anorxico y los mdicos se ven obligados a suministrarse nutricin parenteral.
Se propone una entrevista grabada en video que se hace con la presencia del in
trprete. A nuestra pregunta: Cmo encuentra usted a su nio?, responde que ya no
soporta el confinamiento. Para ella los vmitos se deben a problemas somticos. So
evoca con la seora L su hist.oria y la de Roberto.
Nos describe una infancia aislada o ms bien solitaria en un pueblit.o. No tiene ru-
cuerdos felices . Cuando cumple sus 14 aos, el domingo de Ramos, su padre le infor
maque un joven que ella conoce la pide en matrimonio; tiene todo el da para pensar.
La seora L. nos dice que no sabe por qu respondi que s; habra podido decir no y
sus padres hubieran aceptado. Inmediatamente tiene miedo de no poder tener un
hijo. Slo cuando estuvo encinta de su primer beb, a la edad de 16 aos, por primorn
vez se sinti calmada y tranquila.
Este primer embarazo es vivido como un parntesis, sin angustia. Sin embargo ol
miedo del part.o fue muy intenso. Las relaciones entre madre y beb se ven obslrul
das por la suegra, que es tambin quien la acusa de la muerte de la pequeita. E Hl.11
suegra le impide llevar a Roberto a la capital cuando naci para practicarle los oxi'1
menes biolgicos que haban sido propuest.os a la madre despus de la muerte do Hll
hija, en caso de que se produjera un nuevo nacimiento.
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 355
La seora Lf dice con una voz monocorde que durante los primeros tres meses
posteriores al nacimiento de Roberto ella se encerr en su cuart.o a oscuras con su
beb y rehus t.oda comunicacin con quien fuera. Se describe a s misma como em-
brutecida, disgustada.
Parece que tenemos suficientes puntos significativos para comprender el
sndrome depresivo de este nio.
En efecto, la seora L se hallaba en estado de shock, de duelo no elaborado en el mo-
mento de ese otro nacimiento. Se encontraba t.otalmente incapacitada para tener un
nio imaginario, para tener un nio vivo, anonadada en la evolucin de su desarrollo
psquico por un traumatismo sexual, su matrimonio. Nos ha parecido que para ella
estar encinta pona fin al traumatismo repetido que es el acto sexual. Comprendemos
por qu la propuesta de una consulta ginecolgica provoc una tal reaccin de angus-.
tia. Se neg a ir a una consulta cuando se habl de anticonceptivos y grit que no
tendra ms hijos, que no tendra ms relaciones sexuales. El marido estaba al lado
de ella, escuch y pareci sufrir, aceptar la clera y los propsitos de su mujer-nia.
Qu es l para ella? Un hombre al que no ama y que est dispuesta a abandonar
dejndole al hijo, un secuestrador, un violador, que le ha impedido realizar sus sue-
os de nia: "ser aviadora, polica, oficial de marina". Estos sueos relacionados con
oficios masculinos o de mujer uniformada nos intrigan. En efecto, hemos notado la
forma en que la seora L manipula a su beb como lo hara un padre o un hombre, o
como una adolescente con un hermanito.
La brusquedad, la asintona de las intenciones, la ausencia de anticipacin del
deseo o de Ja necesidad del nio, el desconocimiento de Jo que experimenta, de Jo que
siente, haban sorprendido a todos Jos miembros del equipo que se ocupaba de Ro-
berto. La discontinuidad de su presencia cerca de l, la alusin, muchas veces, de de-
jarlo con su marido y venir a vivir a Pars, nos permitieron comprender por qu este
beb presentaba un estado depresivo no resolutivo y sin las seales de molestia que
estbamos acostumbrados a observar en otros bebs confinados. La mediocridad de
las posibilidades de investidura de esta madre produce en este beb una fragilidad
muy acentuada. No est seguro de la continuidad de las relaciones con su madre.
Siente la desinvestidura y se protege con conductas de retraimiento.
Cuando nos volvimos a dar cuenta de que la madre haca simples apariciones de al-
gunos minutos, lo que dejaba al nio en un verdadero estado de paralizacin, y des-
pus de una entrevista con los mdicos, el intrprete, la supervisora, la madre y noso-
tros mismos, le impusimos algunas horas de presencia y un programa de actividades:
hacerse cargo totalmente de su hijo, lavado, alimentacin, limpieza de Ja burbuja, etc.
Ella reaccion con un movimient.o de contrariedad que nos dej indiferentes. Los resul-
tados fueron como los esperbamos, pero sorprendieron al equipo mdico y asistente.
Con esta actitud pedaggica de sentido parental, forzar a la madre a ocuparse ma-
terialmente de su hijo, permitimos un restablecimiento o un establecimiento de con-
tinuidad que tranquiliz y protegi a Robert.o. Pudimos observar una rpida multi-
plicacin de sus modos de expresin ldica y relacional, respondiendo a las solicita-
ciones y provocando otras, con lo que creaba toda una cadena de interacciones que
quiz estaba presente pero haba sido puesta en reserva.
La madre es muy sensible a este cambio y por primera vez observamos en ella
o mporta micnlos c lidos, maternales, incluso dulces.
356 FRANCOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
Luego de dos das, la seora L se ha vuelto activa, estimulada por su hijo. Llega
cada vez ms temprano en la maana y se va tarde al anochecer sin quejarse de can-
sancio. Comienza a poder contar las travesuras y las acciones de su hijo.
Sin embargo, contina pensando y expresando que los comportamientos de enojo
y los balanceos quieren decir que su hijo est fastidiado de estar en la burbuja y,
tiene ganas de salir.
Nuestra experiencia de confinamiento nos lleva a la conclusin de que
ningn nio, independientemente de su edad y de la duracin del confina-
miento, quiere salir de la burbuja. La salida es un momento difcil para el
beb. Se observan comportamientos estereotipados que van del pnico total
a actitudes de retraimiento fbico. Por ello, manejamos la salida de tal modo
que se haga progresivamente y segn el propio ritmo del nio.
:;>laneamos la salida en dos das: en la vspera se retiran en repetidas oca-
siones los guantes de goma y se pide a los padres que dejen que el nio se
acostumbre al contacto de la piel; el da de la salida, se retiran los guantes y
se realizan todos los actos cotidianos con las manos desnudas. Luego se abre
la puerta de la burbuja y se propone al nio que salga. El tiempo de salida
puede variar desde algunos minutos hasta varias horas. Describiremos la
salida de Roberto que semeja por su intensidad de afecto y de comporta-
miento a muchas de otros nios.
Pedimos al intrprete que estuviera presente para moderar, por medio de sus expli-
caciones, los movimientos de la madre. La enfermera preferida de Roberto quita una
parte circular de goma negra que normalmente sostiene un guante y mete la mano.
Roberto se sienta, la observa: est estupefacto, se inmoviliza, despus se va hasta el
fondo de la burbuja y suspende toda actividad. Toda su atencin est fija en esta
mano.
La madre le propone un objeto que ella retira cuando l lo quiere agarrar. Interve-
nimos para que lo deje hacer. Roberto toma con frenes los objetos que ella le da y 1011
avienta inmediatamente. Est a la vez petrificado y asustado. Luego de unos minu-
tos, emite un gruido que se intensifica. Volvemos a poner el guante, se tranquiliza.
Volvemos a empezar la maniobra, reaparece el gruido, la madre le acaricia la pier-
na, l la retira, rechaza con las manos un objeto imaginario, como si empujara el airci
a su alrededor.
La angustia se vuelve manifiesta, total, y decidimos volver a colocar el guante. Ro-
berto vigila la operacin, sonre, se echa a rer y aplaude cuando la enfermera ha ter-
minado. Reanuda inmediatamente sus actividades ldicas y motrices.
La madre est roja de confusin, jams, dice, hubiera imaginado una reaccin inviste los cuidados maternos y no el lugar de la madre. Esta funcin materna-
como sa (nos damos cuenta de que no acept nuestra descripcin).
Nos parece que a travs de la historia interrelaciona! de la seora L y d<
su hijo Roberto pueden percibirse las intercomunicaciones entre los dos gru -
pos protagonistas.
Hemos podido evitar un deterioro de las relaciones entre madre y beb on
un periodo difcil; haba que obligar a la madre a tomar conciencia de las con
RES ONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 357
secuencias de su desinvestidura con respecto al comportamiento de Roberto,
pero tambin de las consecuencias positivas de su reinvestidura. Si bien no
podamos cambiar su historia, pudimos evitar un rompimiento relacional y,
en cierto modo, constituimos una prtesis parental para la madre y el beb.
La expresin de malestar psquico en un beb provoca una fuerte emocin
en el seno de un equipo, y amenaza con desencadenar actitudes agresivas o
de rechazo frente a la madre. Es necesario "reubicar" estos periodos dentro
de la historia de las interrelaciones familiares. La sedacin de los trastornos
y la recuperacin evolutiva del sistema interactivo son aportaciones muy im-
portantes para el equipo asistente y mdico. El reconocimiento del sufri-
miento psquico, del malestar o de la expresin del psiquismo, es completa-
mente necesario y saludable para el porvenir del nio y de su familia.
La historia relacional de Roberto en nuestro servicio es especfica, parti-
cular al mismo tiempo que parecida a otras.
Cmo puede un nio de pecho, atendido con angustia por una madre que
no ha procesado un duelo, desarrollarse armnicamente y establecer relacio-
nes objetales? La respuesta, pese a todas nuestras observaciones y nuestra
comprensin de los hechos, contiene su parte de milagro. No tena el recin
nacido en s una "fuente" pulsional objetal lista a surgir cuando el mundo cir-
cundante le diera la posibilidad? Esta pregunta prncipe, siempre presente, es
un factor dinmico para un equipo mdico como el nuestro. La visin cotidia-
na de un lactante encerrado en una burbuja despierta en los asistentes una
problemtica conflictual que es un elemento positivo para el nio, porque ste
evita el escollo de la enfermedad de las desinvestiduras, mal crnico de los
servicios peditricos que en gran parte se debe a la longitud de las hospitaliza-
ciones que no ameritan urgencia, as como el desinters mdico y cientfico.
Para los "bebs burbuja", la motivacin de los asistentes y de los padres
es parecida, aunque no sea objetivable de la misma manera: reconstituir un
nio sano, completo, que pueda vivir. Este objetivo comn y compartido crea
un "mantenimiento" y una continuidad en los cuidados. Cada uno participa
en el proceso. Esta investidura permite quiz atenuar los efectos de las fa-
llas personales, los cambios de persona en un solo da y la rigidez carencial
del sistema administrativo hospitalario.
Parece que la totalidad del equipo lleg a orquestarse alrededor de Roberto
y alrededor de otros bebs burbuja, una funcin maternante entre varios,
entre la que se incluye la madre, est ella presente fsicamente o no. El equipo
nte permite una cierta homestasis relacional en la que cada quien siente, en
momentos diferentes, esperanza o desilusin; mantiene un equilibrio entre la
investidura y la desinvestidura del beb, y tiene por efecto ejercer una funcin
de paraexcitacin. La seora L. no se siente en absoluto excluida. Sabe que el
equipo no le quitar a su hijo y por lo mismo puede delegar "sus cuidados".
As, si las condiciones de recibimiento y de "mantenimiento" de la madre y
de su lactante son favorables, no slo se atenan los efectos de una situacin
358 FRAN<;OISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETI'E PERICCHI
catastrfica sino que adems se catalizan y permiten que la madre sea madre
de su nio, y que el nio ejerza sobre ella las "restricciones" habituales.
Observamos a otra madre, la seora G, que tambin actu bajo el peso de
un duelo no elaborado, sin utilizar los mecanismos de negacin. Por una
parte, pudo investir la enfermedad y el futuro de su nio gracias al despertar
afectivo y motor que le ofreca. Por la otra, contrainvisti sus pulsiones agre-
sivas suscitadas por la situacin cotidianamente traumtica, por su vida on-
rica y especialmente por sus pesadillas. Gracias al apoyo de su marido, se
permiti a s misma, de algn modo, ser reparada por su beb. Se estuvo en
presencia de un placer recproco de comportamientos y verbalizacin afectuo-
sos. Todos estos elementos tienen un valor de apaciguamiento narcisista,
pero para esto, esta madre deba ver a su nio vivir la situacin actual, como
si el nio imaginario fuera para ella el espectro del nio muerto, con lo que el
nio real dominara al nio fantasmtico. La seora G nos confirm esto con
su oposicin a ver amigos que le hicieran preguntas, lo que para ella reflejaba
una "curiosidad morbosa". Estas preguntas le provocaban una herida narci-
sista irreparable contra la que se protega y protega a su hija.
Esta madre y otras nos han hecho reflexionar sobre la teora del apego, re-
velndonos que el amor pasa por "la cabeza", por el "fantasma subyacente", y
no nica y prioritariamente por el intercambio sensorial. Pese a la barrera
que representa, el desarrollo de estos nios criados en burbuja demuestra el
establecimiento de una organizacin del yo y de las relaciones. objetales.
Todos estos nios han elaborado actividades autoerticas satisfactorias y evo-
lutivas. Su buena capacidad para jugar espontneamente y reaccionar a la
prohibicin de una actividad, prueba que el confinamiento no altera la consti-
tucin de la actividad mental.
De este modo, todas estas familias en duelo por un nio deseado, heridas
en su funcin de trasmitir vida, de legar una parte de s mismas, han asisti-
do en este cataclismo no slo a la enfermedad, al sufrimiento o a la desapari-
cin de un nifio, sino tambin al estremecimiento y a la resquebrajadura de
sus imagos parentales. Hurfanas de una infancia real o imaginaria se sien-
ten trasmisoras de muerte, incapaces de garantizar la supervivencia de su
nio. Es mediante la creacin de este espacio interrelaciona! como sus pa-
dres, mutilados en su funcin parental e independientemente de la muerte o
la supervivencia milagrosa de su beb, pueden volver a dar la existencia a
un imaginario genealgico, con una cierta comprensin interna, tras esta
tragedia generacional. Recrean as un rbol genealgico no influido por la
tara en una rama que les reconoce y garantiza su capacidad para engendrar
nios que debern vivir y sobrevividos.
En este caso, el mdico, la enfermera, el bilogo, el psicoanalista, colabo-
ran: unos hacen posible la supresin de la repeticin de la fatalidad; otros
trabajan para la aceptacin, la integracin de estos nacimientos, de estos
asesinatos y de estas transgresiones.
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 359
EL BEB DIABTICO*
La aparicin de una diabetes insulino-dependiente, enfermedad actualmente
irreversible, representa para los padres del beb o del nio pequefio afectado,
un traumatismo innegable, que sin embargo hay que ayudar a suavizar.
Prevalencia e incidencia
De hecho la diabetes es excepcional antes de los seis meses e infrecuente
antes del ao, y cuando aparece sigue un cuadro muy clsico con deshidrata-
cin secundaria por poliuria, hasta la aplicacin de insulina que reduce la
sintomatologa.
Se describen, sin embargo, casos de diabetes en el lactante durante los
dos primeros meses de vida y, en general, antes de la tercera semana; una
hiperglucemia transitoria precisa de una insulinoterapia cuyas dosis son ha-
bitualmente decrecientes, sin embargo una remisin definitiva puede impli-
car el riesgo de una recada, diez o veinte aos ms tarde (alrededor del 60%
de los casos) [1, 4, 6].
En un trabajo reciente efectuado en Nueva Zelandia, la incidencia de dia-
betes se estima entre dos y cuatro nios menores de dos aos por cada 100
000 personas [5] . A partir de un ao y hasta los 15, la incidencia es relativa-
mente constante con un mximo entre los ocho y los diez afios [2] .
Perspectiva psicosomtica
En el nio muy pequeo, los "cuidados maternos" tienen relacin con la nocin
de falla en el sistema de paraexcitacin; esto es lo que se debe adoptar en pri-
mer lugar, ya sea que la falla corresponda a una falla objetiva (separacin real
de la madre) o a una falla aparentemente menos visible (estado depresivo de
la madre, por ejemplo). Se trata pues de una especie de "conjuncin explosiva"
que asocia brutalmente entre s elementos de origen multifactorial, en propor-
ciones variables segn el caso: factores congnitos o hereditarios, el beb o el
nio pequeo era "portador" de la enfermedad diabtica: factores vinculados a
su economa psicosomtica del momento; factores ligados a eso que hemos lla-
mado la falla del sistema de paraexcitacin de la madre o de su sustituto.
La importancia de la enfermedad y del tratamiento mdico
Como en toda enfermedad irreversible surgida en un beb o en un nio muy
"' Rosiri o Dcbrny.
360 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
pequeo, la evolucin ulterior es en gran parte funcin de la calidad de los
reacondicionamientos que los padres sean capaces de hacer frente a este
nuevo estado de su nio. Despus de la impresin que provocan el anuncio
del diagnstico y lo aparatoso del tratamiento mdico diario, los padres
deben poder efectuar un verdadero trabajo de duelo en relacin con el nio
fantasmtico y a la vez real, vivido como anteriormente intacto, que en el
presente se revela estropeado. La necesaria ambivalencia, hecha de culpabi-
lidad y de agresividad subyacente, puede traer consigo conductas de sobre-
proteccin materna o paterna, indispensables cuando el nio es muy peque-
o, pero perjudiciales para su desarrollo ulterior. De hecho, padre y madre
deben permanecer en la proximidad fsica inmediata de su hijo o hija diab-
tico, a fin de asegurarse de que se le apliquen la o las inyecciones cotidianas
de insulina y se hagan los anlisis de orina para verificar su glucemia y los
aportes alimentarios controlados en el da.
El problema de la separacin
En este contexto, separarse puede ser algo muy penoso, y ms en la medida
en que la diabetes aparezca tempranamente en la vida del nio. La madre
puede pensar, en efecto, que ella es la nica capaz de descubrir -basndose
en los menores indicios slo perceptibles por ella- las primeras seales
anunciadoras de una eventual hipoglucemia. Una conviccin semejante
puede aumentar o retardar la separacin, que significara, por ejemplo, la
entrada a la guardera o a la escuela preprimaria.
Repercusiones en la constitucin del aparato psquico del nio pequeo
ste es el aspecto ms importante por considerar. No cabe subestimar la im-
portancia que puede tener para la psique materna el conocimiento de la
existencia de una enfermedad irreversible en su nio. Podemos decir que so
trata para ella del enfrentamiento con un verdadero estado de neurosis ac-
tual: la realidad de la enfermedad, en la que pesa la amenaza siempre posi-
ble de un coma, es como un freno muy importante que bloquea la libre circu-
lacin de fantasmas. Por otra parte, lo sabemos, mientras ms grande sea el
obstculo fantasmtico en la madre, menos rpidamente podr el nio desa-
rrollar su propio aparato psquico con un valor funcional suficiente. La hipc-
ransiedad materna, as como la fe demasiado rigurosa en el aspecto pura-
mente operatorio del tratamiento, pueden implicar cierto dao en la vida
fantasmtica del nio y reducirlo a una especie de mquina en la que todoH
los estados emocionales, por poco intensos que sean, debern ser relaciona
dos con las variaciones del estado de su glucemia.
Lo ideal sera intentar reducir, hasta donde fuera posible, el sitio atribuido
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 361
a la enfermedad y su tratamiento en la psique materna, y luego, secundaria-
mente, en la economa psicosomtica del nio. Es slo a este precio como el
enclave de realidad irrefutable que la enfermedad representa, se ver cir-
cunscrito a su ms simple expresin, lo que por otra parte permitir la sufi-
ciente circulacin fantasmtica y por ende un desarrollo satisfactorio del nio
diabtico pequeo.
La ayuda puntual o duradera del psiquiatra infantil, as como una eventual
psicoterapia conjunta especializada de la madre y el beb pueden ser extrema-
damente eficaces segn el caso y segn los momentos de desarrollo del nio.
EL BEB CARDIACO
La patologa cardiovascular en los nios pequeos se debe esencialmente a
las cardiopatas congnitas. Siete u ocho nios entre mil presentan en el na-
cimiento una malformacin cardiaca congnita. La gravedad es variable, va
desde la persistencia del conducto arterial o de una comunicacin interauri-
cular, fcilmente reparables, hasta la atresia del corazn izquierdo o malfor-
maciones complejas que constituyen un grave impedimento. La mayora de
las malformaciones cardiacas son reparables gracias a las ciruga, que ha lo-
grado progresos muy considerables en los ltimos aos, especialmente en lo
que se refiere al nio de pecho.
Las cardiopatas son actualmente, en su mayora, detectadas en las prime-
ras horas o en los primeros das de su vida, y a veces incluso, gracias a la eco-
grafa, antes del nacimiento. As, es posible intervenir muy rpidamente. La
etiologa de las cardiopatas en el 85% de los casos es de origen desconocido.
Se busca una anomala cromosmica, una infeccin viral o una intoxicacin en
la madre. En cuanto a los problemas del ritmo cardiaco, son en su mayor
parte casos detectados en el periodo neonatal (taquicardias, bradicardias, car-
diomiopatas). Las cardiopatas congnitas tienen como caracterstica, como
todos los daos de los que puede ser portador un nio al nacer, el hacer difcil
e incluso imposible la investidura por parte de los padres. Pero es el simbolis-
mo del corazn, y sobre todo el peligro de muerte, de muerte sbita, anexado a
las enfermedades del corazn, lo que pesa sobre el nio y amenaza, al mismo
tiempo, a su familia, que no fi>uede inicialmente investir a este nio. Esta falta
de investidura es con frecuencia inconsciente y enmascarada por una sobre-
proteccin muy importante. Es la causa de las carencias afectivas, responsa-
bles de la aparicin de disturbios en las esferas cognoscitiva, instrumental,
practognsica, verbal y la relacionada con los problemas de la personalidad.
La enfermedad cardiaca, las intervenciones quirrgicas y las hospitaliza-
ciones precoces y repetidas no tienen -como se pens cuando la ciruga car-
diaca infantil alcanz un gran auge hace unos 30 aos- como consecuencia
d irecta r et ardos intelectuales y problemas de comportamiento [1). Son ms
362 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
bien las repercusiones en las reacciones del entorno de la cardiopata del
nio las que son importantes.
Debido a los hechos que rodean el nacimiento de un nio afectado de una
cardiopata grave (conmocin para los padres al descubrir la cardiopata, las
hospitalizaciones precoces), la relacin entre madre y lactante puede sufrir
perturbaciones importantes. Son muchos los padres que temen venir a ver a
su recin nacido hospitalizado o que no pueden tocarlo. Deca una madre
"Mis caricias pueden matarlo", y sin embargo esta madre es clida. Haba
comprobado que cuando tocaba ligeramente la mano de su beb de tres das
en la incubadora [1], se aceleraba el ritmo cardiaco del nio en el monitor.
Algunos padres se quedan tiesos y no pueden hablarle a su beb.
Las repercusiones psicolgicas de la enfermedad cardiaca en el beb
A la edad de los lactantes, los nios cardiacos son frecuentemente descritos
por sus madres como nios muy tranquilos y silenciosos. Algunos son pasi-
vos y replegados en s mismos y dan muestras de poco entusiasmo frente a
su madre o un adulto en general. Pocas veces se observan en l gestos de ex-
ploracin de la cara del adulto. Los gestos anticipatorios son escasos o ine-
xistentes, as como los juegos de intercambio con el adulto. As, el juego que
consiste en dar y recuperar un objeto, como aquel en que el nio lo deja caer
fuera de la cuna en espera de que el adulto se lo d, es poco frecuente. Ms
tarde, las actividades de ir y venir que consisten en vaciar y llenar, meter y
sacar, subir y descender, no se ven muy seguido.
Muy pocos bebs cardiacos juegan con sus manos, sus pies o ciertas partes
de la cuna. Las conductas autoerticas, como la succin del pulgar, con fre-
cuencia estn ausentes, ;unque estos nios chupan gustosamente los jugue- quirrgicas. El medio sociocultural es particularmente importante para el
tes que se les presentan. Sorprende la ausencia frecuente de balbuceos; los
nios permanecen despiertos y silenciosos; ms tarde, muestran :frecuente-
mente retardos en el lenguaje. En cambio, son nios extremadamente sensi-
bles al contacto social y reaccionan vivamente a la separacin (llantos, recha-
zo a comer, a dormir). Quiz, acaparados por su relacin con el otro, abando-
nan su relacin con los objetos fsicos que los rodean (3]. Si un examinador,
en el transcurso de una evaluacin psicomtrica, no toma en cuenta esta par-
ticularidad, obtiene, de modo inadecuado, calificaciones muy bajas en las
pruebas de desarrollo.
Se pueden observar ciertos automatismos: el beb que mueve incansable-
mente su mano en su campo visual o el que vuelve siempre la cabeza del
mismo lado. Pero estos estereotipos aparecen a veces en nios que han esta-
do mucho tiempo hospitalizados.
Es sobre todo en la esfera orobucal y en el terreno de la alimentacin
donde se encuentran dificultades importantes, quiz debidas a un estado do
fatiga, a una rpida sofocacin o a una sensacin de saciedad, alcanzada en
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 363
apariencia muy rpidamente, pero el recin nacido y el lactante cardiacos se
rehsan con :frecuencia a beber o dejan de hacerlo despus de haber tomado
un poco de leche o de legumbres. Necesitan un cierto nmero de pausas:
deben descansar y recobrar el aliento. Cada comida dura mucho ms tiempo
que en el nio normal. Es frecuente or a las madres decir que pasan sus das
en eso, y a veces incluso sus noches.
El control del peso en estos nios es de una importancia capital. Engordan
muy poco y un cirujano recomienda un peso mnimo para operar con el mxi-
mo de oportunidades de xito. Por esto es por lo que podemos observar, en un
cierto nmero de madres y a veces incluso de enfermeras, comportamientos
que nos hacen pensar en los de ciertas madres de anorxicos. Sin embargo,
ese beb que se rehsa a comer, con :frecuencia est vido de mamar. El chu-
pn calma su llanto.
Para estos nios cardiacos parece que ninguna satisfaccin ni sustituto de
satisfaccin puede venir de sus propios cuerpos. La satisfaccin debe venir
del otro o, a falta de algo mejor, tomar como modelo la situacin del otro.
As, ese nio que parece indiferente a la galleta que tiene en la mano, pero
que empieza a mordisquearla cuando ve que un adulto hace lo mismo delan-
te de l y expresa su satisfaccin.
En el plano ms especfico del desarrollo psicomotor, se observan en los
nios cardiacos desarmonas en las adquisiciones motrices, del lenguaje y de
la relacin con los objetos inanifuados y con las personas. Todos los investi-
gadores que han estudiado el desarrollo intelectual de los nios cardipatas
congnitos estn de acuerdo en decir que no hay diferencia entre estos nios
y la poblacin general, y esto aproximadamente hasta la edad de cinco aos.
Sin embargo, los nios que traen una comunicacin interventricular presen-
tan retardos importantes que desaparecen despus de las intervenciones
nio cardipata, e incluso para el nio cardiaco. En efecto, se dira que el
nio cardiaco parece ms sensible que otro a la presencia o a la ausencia de
estmulos provenientes de su entorno [1].
Por lo que concierne ms directamente a su enfermedad, aun siendo muy
pequeo, el nio cardiaco parece tener una intuicin sutil de lo que pasa en
su cuerpo. En su comportamiento puede leerse la llegada prxima de ciertas
mejoras o agravaciones. Una tensin psicolgica o un suceso vital, en un
nio portador de una malformacin cardiaca, pueden desencadenar o provo-
car descompensaciones, en tanto que hasta ese momento la cardiopata era
bien tolerada.
El apoyo psicolgico a los padres debe proporcionarse muy precozmente,
aun cuando se ha descubierto una cardiopata in utero. Parece que podra
evitarse, as, la llegada inesperada, en los padres y en el nio, de una patolo-
ga psicosomtica o de dificultades causadas por esta situacin catastrfica
que es el anuncio de la enfermedad.
La posibilidad para estos padres de poder expresar sus dificultades, su

364 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
agresividad y el deseo de muerte por lo que toca a su nio, as como su senti-
miento de culpa, les hara posible reconocer igualmente los afectos positivos.
Tendran una visin ms justa de la realidad, la que en consecuencia les pa-
recera menos destructiva. Por ltimo, podran amar a su hijo o hija y ocu-
par para l su lugar de buenos padres. El hecho de que se les aliente a hacer
los gestos correspondientes puede ayudarlos en esta va.
CONCLUSIN
Nos parece que el momento en que se anuncia el diagnstico es particular-
mente importante y predictivo de la manera en que los padres van a asumir
la enfermedad del nio y a investirlo. Otros momentos particularmente dif-
ciles son el regreso a la casa tras largos periodos de hospitalizacin y, sobre
todo, cuando el beb ha estado hospitalizado desde el nacimiento. El nio
cardiaco presenta dificultades de orden psicolgico relacionadas en parte con
la sobrecarga de afectos provocada en el momento en que se anuncia a los
padres la enfermedad. Se trata esencialmente de disturbios en la expresin
motriz, de disturbios relacionados con el lenguaje y la adaptacin, de distur-
bios psicosomticos ligados o no a la enfermedad cardiaca y cuya determina-
cin es de orden psquico. Encontramos tambin disturbios de la personali-
dad, debidos quiz a la falta de investidura global del nio. Raras veces se
trata de psicosis franca o de autismo, son ms bien desarmonas evolutivas;
el nio mantiene el contacto con la realidad, pero con mrgenes importantes
de inadaptacin o de inadecuacin que varan segn los sectores de activi-
dad, los polos de inters, las personas y los momentos.
Dada la parte capital que desempea en el desarrollo del nio la investi-
dura de los suyos, es esencial preservar en los primeros das de vida esta in-
vestidura pese al duelo brutal que deben hacer los padres del nio que espe-
raban sano, y pese a la grave herida que se ha hecho a su narcisismo. En
esta ptica, una precoz atencin a los padres quiz podra evitar la instala-
cin en ellos de defensas demasiado rgidas que dificultaran una investidu-
ra suficiente del nio.
El acompaamiento del cardilogo y del mdico de la familia es esencial
en este apoyo, pero tambin la atencin del psiclogo y del psicoterapeuta es-
pecializados. La naturaleza de las palabras dichas para anunciar la cardio-
pata, como las que se profieran durante las diferentes consultas y episodios
de la enfermedad, son igualmente determinantes en la manera en que el
nio ser asumido por los suyos y en que podr desarrollarse l mismo como
un individuo ntegro.
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 365
EL BEB VCTIMA DE SIDA Y SU FAMILIA*
El primer caso de SIDA diagnosticado en Francia, en abril de 1983, fue en un
lactante. Esto provoc de principio problemas psicolgicos, sociales y ticos.
Para una mejor comprensin de las dificultades suscitadas por esta nueva
patologa, parece apropiado recordar el contexto mdico y cientfico as como
el clima emocional que reinaban en aquel momento.
Un rumor alarmante, difundido desde haca varios meses por los medios
de difusin masiva, presentaba al SIDA como una enfermedad vergonzosa
que se propagaba en el seno de grupos marginales y raciales: los homosexua-
les, los toxicmanos, los haitianos, los africanos, y que representaba por su
modo de trasmisin sexual y sangunea un verdadero peligro para nuestra
sociedad. Ese estado de rumor pronto fue dejado atrs; se instal un clima
de pnico cuando se diagnostic esta patologa en sujetos que no formaban
parte de esos grupos marginales, pero que haban recibido trasfusiones san-
guneas o de productos derivados de ellas.
El diagnstico de SIDA en este lactante, hospitalizado por una sospecha de
dficit inmunitario congnito, confundi brutalmente el juego relacional exis-
tente. El valor simblico difundido por esta enfermedad, su origen vergonzo-
so, el riesgo de contagio, el pronstico fatal, el vaco teraputico y el exceso de
los medios de comunicacin tuvieron un efecto de anonadamiento, de parali-
zacin. La corriente de informacin y de relacin no circul ms en el sentido
habitual. El equilibrio entre el equipo investido de un saber mdico, un poder
teraputico y una familia que pone en l su confianza y esperanza, como lo
hemos visto en los otros captulos, estaba roto. Para restablecer el cuadro te-
raputico fue necesario un trabajo previo de desbrozamiento, con todas las
personas involucradas, respecto de la informacin poco escrupulosa, vaga,
contradictoria, nefasta, seudocientfica; y luego, en una segunda etapa, un
trabajo de redifusin de una informacin correspondiente a los conocimientos,
a las observaciones, a la evolucin, concernientes tanto a la etiologa como a
una accin teraputica posible. Slo despus de un cierto tiempo pudimos ha-
blar de pronstico, y tambin cercar mejor los riesgos y los modos de contagio.
La estrategia acostumbrada de los cuidados se haba paralizado brutal-
mente. El efecto traumtico, debido al miedo y a la culpa, trajo consigo acti-
tudes de negacin. El "secreto" resurgi con una rapidez tal que uno podra
pensar en un cambio de mentalidad. Sin embargo, la dinmica institucional
debi movilizarse alrededor de los nios y de sus familias. El marco terapu-
tico se modific en funcin de esta enfermedad y sus consecuencias, al
mismo tiempo en el comportamiento de los padres, as como en el del grupo
asistente y el de los medios de comunicacin.
La temporalidad ya no aparece en el r egistro de la velocidad. Se inscribe
ms bien en el de la espera, a partir de un estado estacionario que oscila
* Fran9oise Weil-Ha lpern.
366 FRAN<;OISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLE'ITE PERICCHI
entre la agravacin y el mejoramiento sin restauracin hasta el estado ini-
cial. Los tratamientos se dirigen contra los grmenes oportunistas. Los
nios hospitalizados estn enfermos. Tienen SIDA. Hasta el momento slo
eran portadores de virus y podan no tener seales clnicas.
Quines son estos bebs y sus familiares? Los grupos de familias y nios
son vigilados en la unidad, cada uno con su carga de dificultades y consecuen-
cias: 1] los lactantes nacidos de madres seropositivas; 21 los lactantes y los
nios enfermos.
Los lactantes nacidos de madres seropositivas
Es todava difcil determinar, desde el nacimiento, si un nio est infectado
o no. Lo ms frecuente es que su examen clnico sea normal. El virus VIH no
parece ser responsable de malformaciones o retardo de crecimiento intraute-
rino, y las formas de inicio neonatal son excepcionales. En el nacimiento se
detecta la presencia de anticuerpos de origen materno, pero se practican sis-
temticamente serologas a los seis, a los nueve meses y hasta los 15 meses.
Si la serologa es siempre negativa, se contina verificando una vez por ao
hasta los tres aos, previendo una posible positivacin ulterior.
La supervisin clnica de un lactante debe hacerse todos los meses; deben
tomarse medidas profilcticas: contraindicacin del amamantado materno,
propuestas a la madre de anticonceptivos y abstencin de vacunas vivientes.
En el caso de una infeccin del virus VIH del lactante o ante la persistencia
de una serologa positiva despus del noveno mes, un examen clnico es un
balance biolgico que incluye un estudio inmunolgico, una serologa com-
pleta y una radiografa pulmonar que deben practicarse cada dos meses. As,
en este grupo, lo que agrava la tribulacin de los mdicos y aumenta la in-
quietud de las familias es la poca precisin que se puede ofrecer en cuanto a
la seropositividad en el nio, el pronstico y el momento de inicio de la enfer-
medad. En cada consulta puede caer la cuchilla. No puede imaginarse una
situacin ms experimental de tensin y de perturbacin en las interaccio-
nes entre madre y beb. Uno ve instalarse en los padres mecanismos de ne-
gacin frente a la enfermedad, lo que simplemente les permite vivir da con
da. Pero si bien estos mecanismos permiten que los padres luchen contra lo
insoportable, no los protegen mucho contra una inquietud ms profunda,
que es sin cesar reavivada por los medios de informacin.
Las familias que vienen regularmente a consulta desaparecen cuando se
les anuncia el primer sntoma clnico o la seropositividad de su nio. El ais-
lamiento socioafectivo, en el que se ven obligados a vivir, concentra esta an-
gustia en el seno del grupo familiar, por desgracia con frecuencia muy res-
tringido. Muchas madres viven solas, en situaciones profesionales econmi-
cas muy inestables.
El pediatra se encuentra en una situacin muy especial en espera de la lle-
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 367
gada de los sntomas de una enfermedad contra la que no existe ningn
arma. Luego, cuando los sntomas aparecen, se encuentra en una .relacin
mdico/familia totalmente trastornada, por lo que se refiere a la relacin nor-
malmente basada en la confianza, en el saber y en el poder teraputico. En
este caso, los padres y l mismo poseen la misma informacin en cuanto a la
evolucin de la enfermedad, el pronstico letal y la ausencia total de terapu-
tica. Por vez primera, se encuentra no slo frente a un nio en vas de poner-
se gravemente enfermo y a su familia, sino tambin ante un fenmeno mdi-
co sociolgico que requiere de conocimientos epidemiolgicos, psicolgicos y
sociolgicos muy vastos, que l no tiene. Est constantemente confrontado a
situaciones dramticas que comprometen el porvenir de una mujer o de una
pareja. Anunciarle a una familia que su beb, quien sufri una trasfusin en
el momento de nacer, ha sido contaminado con el virus VIH y que va a morir
de esa enfermedad de la que la prensa habla tanto, o ser el testigo, en el
transcurso de una consulta peditrica, de la confesin del padre del nio a su
compaera de su homosexualidad activa, no es fcil para quien ha elegido
convivir con la inocencia de la infancia.
Despus de la aparicin de los primeros sntomas clnicos y/ o biolgicos, in-
fecciosos o neurolgicos, los padres asisten a una degradacin neurolgica, a
una prdida progresiva de las facultades en su nio. Los disturbios del
sueo y los digestivos, refractarios a cualquier teraputica conocida provo-
can grandes perturbaciones en la vida familiar. Cada consulta tiene para los
padres un peso fantasmtico de esperanza o de milagro. Cada vez salen de
ah decepcionados, porque es el lugar donde vuelven a la realidad. Llenos de
preguntas, permanecen mudos, estupefactos. El pediatra debe poder ponerse
en el lugar de estos padres, imaginar su vida cotidiana, hacerles preguntas
respecto de la calidad de su sueo, de su alimentacin, y aportar soluciones
prcticas, sencillas, peditricas, teniendo a su disposicin un arsenal de
"trucos", como el de la alimentacin lquida enriquecida, o los tratamientos
sintomticos para los disturbios del sueo o encontrar un buen antlgico.
Las consecuencias en la familia son enormes. La complejidad del modo de
contagio (toxicomana, homosexualidad confesada o no y transfusin sangu-
nea) es un factor que agrava la repercusin psicopatolgica y las relaciones
conflictuales en el seno de la pareja y de la familia. Esto va desde la dismi-
nucin de las relaciones sexuales hasta su rechazo absoluto, lo mismo la au-
sencia o la negacin de todo deseo de tener nios por miedo a un contagio
mediante productos sanguneos.
Frecuentemente se observa una sobreinvestidura del nio, con negacin de
la deterioracin neurolgica, actitud de desafo frente al porvenir familiar,
profesional o econmico. Algunos padres expresan una depresin, que en la
mayor parte de ellos es una reaccin a la situacin que viven, y que puede
disminuirse con una consulta psiquitrica o con medicamentos. Para algunos,
se trata de un estado psicopatolgico anterior, reactivado o desequilibrado
368 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
por la enfermedad del nio. Independientemente de cul sea la etiologa de la
depresin sta provoca una fragilidad, una intolerancia a las dificultades de
la vida cotidiana y, en consecuencia, conflictos. La depresin puede manifes-
tarse por medio de una agresividad que va desde el mutismo hasta el paso al
acto, como un intento de suicidio, pasando por obsesiones homicidas frente al
otro, que puede ser un miembro de la familia o del equipo mdico.
Algunos slo pueden expresar su desesperanza por medio de disturbios
psicosomticos. Los hermanos y hermanas del nio afectado tampoco estn
protegidos contra esto. La angustia priva en la familia y genera comporta-
mientos contradictorios: existe frente a ellos, ya sea un miedo irracional de
contagio que puede obstaculizar su vida social, ya una actitud de trivializa-
cin que impide a los padres tomar en cuenta las necesidades psicolgicas de
su nio.
Por otra parte, nos encontramos por primera vez en una situacin en la
que padre, madre y nio, estn infectados por el mismo virus. Hemos presen-
ciado el inicio de la enfermedad de muchas madres, y su deceso antes o des-
pus del de su nio, as como los decesos de tres o cuatro miembros de la fa-
milia: padre, madre, nio. Ahora bien, gracias a la evolucin actual de los co-
nocimientos epidemiolgicos, y especialmente gracias al trabajo de S. Blan-
che y S. Veber, quienes estudiaron una cohorte de 380 nios desde el naci-
miento, se sabe que el 30% de estos bebs fue infectado durante su vida fetal.
En la misma poca, septiembre de 1988, los servicios sociales de la ciudad de
Nueva York lanzaban un llamado de ayuda previendo, para 1989, 72 000
hurfanos de padres muertos por el SIDA. Frente a estas cifras, nos parece que
la nica prevencin, por el momento, es dejar latente el deseo de embarazo en
las parejas en las que uno de ellos es seropositivo.
Cuando la madre es la enferma, la situacin se vuelve ms dramtica.
Estas mujeres estn cansadas, agotadas, con frecuencia hospitalizadas para
su tratamiento o el de sus problemas infecciosos. Culpabilizadas, se organi-
zan para ocuparse a toda costa de su nio, pero muchas veces les faltan las
fuerzas y eso no hace ms que aumentar su desesperacin. El ambiente fa-
miliar puede hacer en algunos casos el relevo, pero la agravacin de la situa-
cin provoca a veces conductas de fuga de o soslayo. Se podra pensar que la
muerte del nio pone fin a este largo calvario. Por otra parte, se observa que
el carcter intolerable de esta enfermedad y sus consecuencias ha provocado
tales movimientos afectivos en los registros de la agresividad y del odio, que
en muchas familias han reducido a nada todo sentimiento moderado positivo
y toda capacidad de relacin. Es raro que un proceso de duelo sea posible.
Los mecanismos de hiperinvestidura mantienen la imagen de un nio vivo,
con frecuencia indemne de cualquier impedimento y que hace progresos. La
familia contina viviendo una pesadilla traumtica, reconstruyendo retros-
pectivamente toda la historia del nio y de la enfermedad, y proyectando en
uno o varios miembros del grupo familiar o mdico la falta, la muerte.
El aislamiento socioafectivo es inmenso y aumenta ms el sufrimiento,
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 369
agrava el estado psicolgico de los padres y los deja solos en peligro, frente a
sus impulsos,, sus fantasmas y su odio, pero sobre todo frente a su culpabili-
dad. La mayora de los nio(as) infectados por el virus VIH tienen una madre
que ha practicado la toxicomana o que vive en un ambien_te de toxicmanos.
Son mujeres frecuentemente muy jvenes con un largo pasado de vagabun-
deo y sufrimiento, y que durante aos han vivido a la espera del placer
inmediato: el flash, buscando procurarse la droga por todos los medios. Algu-
nas lo han abandonado todo para tener un beb; otras, indiferentes a su pro-
pio cuerpo, no se dan cuenta de su propio embarazo hasta que ste est de-
masiado avanzado. Algunas parejas tratan de arreglrselas, animndose el
uno a la otra. Hacen el proyecto entre los dos de un nio. El nacimiento de
ese beb es un momento particularmente denso en afectos, pues, por primera
vez, aun cuando han estado jugando con la muerte, se confrontan con la vida.
Todos dicen que comienza una nueva vida para ellos y su nio. Aun si co-
nocen el riesgo de la trasmisin del virus, no llegan a imaginrselo en reali-
dad. El anuncio de la seropositividad es dramtico. La enfermedad y la
muerte del nio son insoportables.
Cedric tena 15 meses cuando lo encontramos con sus padres: los dos, antiguos toxic-
manos que militan activamente en una asociacin. La madre de Cedric proviene de un
medio "pudiente'', ''burgus", como ella dice. Su propia madre muri de un cncer
cuando ella tena 15 aos. Su padre, segn lo que nos ha descrito, parece haber cado
en la depresin. La seora V conti~a haciendo estudios brillantes. En el segundo ao
de estudios de farmacia (quera heredar la de su padre), encuentra en el restorn uni-
versitario a un muchacho originario del Maglireb que hace estudios de sociologa en la
Facultad de Vincennes. Se enamora perdidamente de l y comienza el descenso a los
infiernos. Este hombre, de 35 aos, es en realidad un vendedor de droga y va a utili-
zarla para que robe txicos de la farmacia de su padre. ste se da cuenta de la situa-
cin e intenta hablarle pero ella no lo escucha. l mismo ser amenazado por el amigo
de su hija. A raz de un coma, el padre de la seora V la interna en una clnica priva-
da dirigida por uno de sus amigos e intenta que sea curada. Logra hacer que rompa la
relacin con su amigo y abandone una comunidad de toxicmanos. A partir de este pe-
riodo interrumpe el consumo de drogas y sigue su camino, como ella dice, con un com-
paero que, tambin, dej la droga.
Dentro de su vida aislada, fueron brutalmente confrontados con el SIDA debido a
que muchos miembros de la comunidad enfermaron y despus murieron. La seora V
rechaz esta realidad durante mucho tiempo. "Se trata de otro ataque contra los toxi-
cmanos." Se percat de su embarazo a los seis meses y medio. Tuvo un periodo de
gran fatiga, de palidez y adelgaz ms de siete kilos. Fueron los movimientos del feto
los que la pusieron sobre aviso. Este beb fue esperado con jbilo; una nueva vida co-
menzaba. El nacimiento fue un momento de gran felicidad. Cedric pesaba 1.950 kilos,
pero "era muy bonito", deca ella. Estaba demasiado fatigada para amamantarlo. Ce-
dric tuvo un desarrollo normal. Anduvo a los 12 meses y a los 15 empez a hablar.
Pero en un fin de semana en la casa del padre de la seora V, Cedric tuvo grandes di-
ficultades para caminar. El mdico aconsej una consulta en el hospital peditrico cer-
cano al domicilio. Desde las primeras preguntas del mdico, el padre de Cedric pens
370 FRANt;OISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
en el virus VIH y se lo dice al mdico, quien les pregunta si ellos estn infectados. No
se han hecho la prueba. Luego de esto, dice la seora V, todo sucedi rpidamente.
Los tres eran positivos, luego los tres enfermaron y fueron hospitalizados, uno tras
otro. Cedric muri luego de dos meses de hospitalizacin en estado caquctico. El
padre grit su dolor: "Fue l quien pag todo. Yo hice todo por salir adelante, pero fue
l quien pag todo." El seor V muri dos meses despus que su hijo y su mujer est quemas de atencin ya no eran vlidos. Nuestro conocimiento de las interac-
actualmente hospitalizada con un sndrome neurolgico. Tiene 27 aos.
La atencin a estas familias y a estos bebs ha evolucionado desde que
lleg el primer nio afectado de SIDA. Las mujeres jvenes, las parejas jve-
nes tienen actualmente un conocimiento de los riesgos de esta enfermedad y
de sus consecuencias. Por otra parte, las informaciones que da el mdico son
ahora precisas y sin ambigedad, lo que debe permitir que cada quien afron-
te este "mal" en funcin de su modo de defensa. La desesperacin ha tomado
el lugar de la agresividad, del mutismo y del odio. Ahora es posible la comu-
nicacin y la reflexin acerca del modo de vida, del pasado y de las relacio-
nes con el padre y la madre. Pero esto cesa con la aparicin de los primeros
signos neurolgicos, la agravacin del estado infeccioso o una nueva hospita-
lizacin. En el transcurso de las entrevistas, algunos padres o madres mues-
tran actualmente, al menos hasta la aparicin de signos neurolgicos, posibi-
lidades de conflicto y una cierta flexibilidad psquica, un sistema de defensa
que no ha sido arrasado pese a los aos de "desenfreno".
Sin embargo, la inexorabilidad del destino que viene a inscribirse con la
aparicin de las primeras seales clnicas hace trizas cualquier porvenir, y
provoca en los padres una hiperinvestidura de su nio, luego lo intolerable
hace el resto y los arrastra al tnel de la negacin de la realidad. No podemos
comparar esta situacin con otras ya analizadas, por ello pensamos que nues-
tra intervencin slo puede y debe inscribirse en el marco de una atencin,
cuyos objetivos o realizacin deben ser pluridisciplinarios. As, si debemos
respetar la solicitud peditrica de estas madres, de estos padres, pensamos
que el porvenir de un beb es el de ser atendido por su madre, y que para esto
es necesario que ella se interese en su estado somtico. En cambio la inesta-
bilidad relacional, la incapacidad para respetar un horario, para soportar la
espera que se observa en estas jvenes mujeres, provocan muchas veces acti -
tudes fatalistas en la mayora de los inmunlogos de adultos: "con los toxic-
manos es imposible". Sin embargo, adquieren conciencia poco a poco de quo
estn frente a madres que se sienten responsables de su beb. Su cambio d
actitud ha provocado que muchas jvenes mujeres acepten una vigilancia m-
dica. Esto es capital porque actualmente la mayora de estas jvenes madrcfi
seropositivas entran en la enfermedad del SIDA y algunas en su fase terminal.
El trabajo multidisciplinario de equipo ha permitido mejorar considera-
blemente las condiciones de su hospitalizacin. La presencia de un psiquia-
tra en el seno de este equipo, que recibe a los bebs afectados de SIDA y a su
madre, ha permitido que algunas de ellas, pese a la imposicin de la reali-
dad de esta enfermedad inexorable traduzcan en palabras aquello que slo po-
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES 371
da ser expresado mediante actos desde mucho tiempo atrs.
En compensacin, estas jvenes madres toxicmanas y extoxicmanas,
que se han desenvuelto en ese medio, nos han llevado a adaptarnos y a com-
prender cmo establecer una relacin con ellas. Nuestros tradicionales es-
ciones madre/beb nos ha permitido, dada la hiperinvestidura de su nio,
relacionarnos con ellas. Al situarnos en lo instantneo, ellas, gracias a su
propio funcionamiento ligado a la droga: el flash, han podido percibirse en
interaccin con su beb, lo que ha hecho posibles una distancia y un regreso
respecto de ellas mismas.
Sin embargo, nos parece que cuando el estado del beb o del nio se agra-
va, la necesidad de poder vivir simplemente da con da trae consigo otra vez
la instalacin en estas jvenes madres de la negacin y del funcionamiento en
el acto. La relacin establecida entre el terapeuta y la madre no se destruye
si la evolucin fatal ha podido ser evocada. Desde nuestro encuentro con la
primera familia cuyo nio tena SIDA, en 1983, el ms amplio conocimiento de
los mecanismos de la enfermedad, la aceptacin de la impotencia mdica y
una mayor humildad frente a un sufrimiento tan espantoso, nos han permiti-
do ofrecer a estas familias un discurso y una actitud ms apropiados.
Slo muy raras veces volvemos a ver a estas madres despus de la muerte
de sus bebs. Sin embargo son cada vez ms las que vuelven y nos hacen
pensar que, quiz gracias a nuestra intervencin, pueden funcionar en otro
registro y no slo en el de todo o nada.
BIBLIOGRAFA
Todas las enfermedades crnicas que afectan al beb perturban su medio familiar e implican di-
ficultades en sus relaciones interactivas con aquellos que lo cran y lo cuidan, como hemos visto a
propsito de los ejemplos que elegimos.
Desde este punto de vista, se podra describir de algn modo una patologa mental especfica
en las diversas afecciones que pueden sufrir el nio y su familia.
De hecho, todo depende de la naturaleza del dao visceral y de la intensidad de la enferme-
dad que ste implica y, en consecuencia, de la depresin que tal dao provoca en el beb y en
sus padres.
El pronstico interviene aqu en razn de la gravedad de estas enfermedades, algunas de las
cuales pueden ser mortales a corto o largo plazo.
Cmo pueden comportarse los padres cuando conocen el desenlace muy probablemente
mortal del problema? Cmo pueden soportar que una enfermedad mejore sabiendo que el re-
sultado fatal es seguro pese a que el plazo pueda ser alejado?
Las tecnologas de vanguardia vienen tambin a complicar las interrelaciones, debido tanto a
l11s esperanzas que suscitan como a las decepciones que pueden surgir en caso de un fracaso.
No podemos contemplar aqu esa psicopatologa diferencial propia de las enfermedades que
provocan los diferentes problemas, ni a los tratamientos paliativos o curativos que se ponen en
j uego.
Nos ha parecido til, sin embargo, proporcionar a nuestros lectores una bibliografia relacio-
nnda con otras enfermedades diferentes de las que hemos estudiado aqu y que les permitan
cons ultar trabajos relativos a sus consecuencias ms o menos especficas, en cuanto al funciona-
miento mont.nl do los enfermos y el de sus familias.

372 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
HEMOFILIA
[1] Graham, J.B., P.P. Green y R.A Me
Graw et al., "Applications of molecular
genetics to prenatal diagnosis and ca-
rrier detection in the hemophilias: Sorne
limitations", en Blood, 1985, 66: 759-764.
[2] Guenthner, E.E., M.W. Hilgartner y C.H.
Miller, et al., "Haemophilice arthropath-
y: Effect of home care on treatment pat-
terns and joint disease", en J. Pediatr.,
1980, 97: 378-382.
[3] Mattei, M. y A. Orsini, "Troubles des
mcanismes de coagulation", en Hma-
tologie pediatrique, A. Orsini y H. Perri-
mon (comps.), Pars, Flammarion, 1982,
pp. 320-336.
[4] Neimann, N., P. Alexandre, Andr, et al.,
"L'hmophilice fminine", en Pdiatrie,
1977, 32: 5-18.
[5] Pichot, F., B. Bader y Y Laurian, et. al.
"Syndrome immunodficitaire acquis
chez un adolescent hmophile", en Arch.
Fr. Pdiatr., 1986, 43: 341-344.
[6] Vergoz, D., "La vie pratique des hmophi-
les'', en Concours Md., 1986, r: 59-65.
[7] Vittecoq, D., "Le SIDA post-transfusion-
nel", en La Lettre de l'lnfectiologue, 1986,
I: 59-65.
DFICIT INMUNITARIO
(1) Anzieu, D., "Le moi-peau", en Nouv. Rev.
Psychanalyse, 1974, 9: 195-208.
[2] Bettelheim, B., Un lieu oit renaitre,
Pars, Laffont, 1975.
[3] Bick, E., "L'exprience de la peau dans
les relations objetales prcoces", en Int J.
Psych., 1964, 45: 558-565.
[4] Bowlby, J., Cuidados maternos y la
salud mental, Buenos Aires, Humanitas.
[5] Bowlby, J., Vnculo afectivo, Buenos
Aires, Paids.
[6] Brunet, O., y l. Lzine, Le dvloppement
psychologique de la premiere enfance,
Pars, PUF, 1951.
[7] Freud, A., El yo y los mecanismos de de-
fensa, Buenos Aires, Paids.
(8] Freud, S., Esquema del psicoanlisis, en
Obras completas, vol. xxm, Buenos Aires,
Amorrortu, 1976.
[9] Freud, S., Trabajos sobre metapsicologa,
en Obras completas, vol. XIV, Buenos
Aires, Amorrortu, 1976.
[10] Freud, S., Tres ensayos de teora sexual,
en Obras completas, vo l. VII, Buenos
Aires, Amorrortu, 1976.
[11] Fuller, J.L., "Experimental deprivation
and Jater behaviours", en Science, 1967,
158: 1645-1652.
[12] Gnassia, J.C., y C. Griscelli, "Utilisa-
tion d'une enceinte tanche pour la pr-
vention des infections dans les dficits
immunitaires profunds. tude bacterio-
Iogique", enNouv. Presse Mdicale, 1974,
3, 22: 14-29.
[13] Griscelli, C., "Bone marrow transplan-
tation in scm", en Birth Defects, 1958, XI
426.
[14] Griscelli, C. y A. Fischer, "Indications et
rsultats des transplantations mdu-
llaires chez l'enfant'', en Journes pari-
siennes de pdiatrie, Pars, Flammarion,
1983.
[15] Lanvergeon, B., y H. Hageri, "Csarien-
nes axniques pour dficits immunitai-
res congenitaux", en Rev. Fr. Gyncol.,
1975, 70, 10, 563-570.
[16] Lebovici, S., Le nourrisson, la mere et le
psychanalyste, Pars, Le Centurion,
1984.
(17] Le!evre, M., "'Les bbs-bulles': le mo-
ment de Ja sortie, mmoire de fin d'tu-
des le CES de psychiatrie", Universit
Paris-Nord, 1985.
(18] Mahler, M., El nacimiento psicolgico
del infante humano, Buenos Aires,
Marymar, 1977.
[19] Robertson, J., Jeunes enfants a l"pital,
Pars, Le Centurion, 1972.
[20] TeIIer, W .M. et al., "Reasing of non
identical with lymphopenic hypogamma-
globulinemia under gnotobiotic condi-
tions'', en Acta Paed. Scand., 1977, 240.
[21] Weil-Halpern, F. y D. Rapoport, Grisce-
lli, C., "Les bbs-bulles", en Psychiatrie
de l'Enfant.
(22] Weil-Halpern, F. S. Lebovici y C. Gris-
celli, "De l'influence du psychisme dans
la transmission biologique", en Neurops -
ychiatrie de l'Enfance, 1985, 33, 2-3: 121-
128.
[23] Weil-Halpern, F. y C. Griscelli, "Les en-
fants atteints de dficit immunitaire, con-
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES
fins en bulle, et la famille", enNeuropsy-
chiatrie de l'Enfance, 1985, O: 427-434.
(24] Weil-Halpern, F., S. Lebovici y C. Gris-
celli, "Naissance apres la mort d'un en-
fant atteint de dficit immunitaire", Ex-
posicin en el Colloque franco-quebecois,
1985.
[25] Williamson, A. et al., "A special report:
Four years study of a boy with combined
immune deficiency maintened in strict
reverse isolation from birth", Ped. Res.,
1977, 11: 63-89.
[26] Winnicott, D.W., "Objeto transicional y
fenmenos transicionales", en Realidad y
juego, Barcelona, Gedisa, 1972.
DIABETES
[1] Calamn, M. y C.S. Peckham, "Incidence
of insuline-dependent diabetes in the
first 16 years of life", en Lancet, 1977, I:
589-593.
[2] Cramer, B., "Aspects psychiatriques du
diabete juvnile", en Trait de psychiatrie
de l'enfant et de l'adolescent, S. Lebovici,
D. Diatkine y M. Soul (comps.), l'ars,
PUF, 1985, II, pp. 579-588. [ed. esp. Ma-
drid, Biblioteca Nueva].
[3] Debray, R., L'equilibre psychosomatique.
Organisation mentale des diabtiques
Pars, Dunod, 1983, 258 pp.
[4] Dieterlen, P. y H . Lestradet, "Diab9te su-
cr et melliturie", en Encycl. Med. Chir.
(Pars) Pdiatrie, 1982, 2:4959 K 10.
[5] Grossley, J .R. y M. Upsdell "Incidence of
juvenile diabetes mellitus in New Ze-
land", en Diabetologia, 1980, 18: 29-34.
[6] Hoffmann, W.H., "Prevalence of perma-
nent congenital diabetes mellitus (let-
ter)", en Diabetologia, 1980, 19, 5' 487-
488.
CARDIOPATAS
[1] Aparicio, M., J. Corread, A.-M. Rossig-
nol, J. Boucharlat y M. Bost, "Les impli-
cations psychopdagogiques des cardio-
pathies congnitales", en Revue lnterna-
tionale de Pdiatrie, 1978, 81: 5-19.
12] Batisse, A., "Les troubles du rythme de
la conduction chez l'enfant", en La Revue
de Pdiatrie, 1980, 7: 387-404 y 1980, 8:
451-460.
373
[3] Kreisler, L., El nio psicosomtico, Bue-
nos Aires, Abril.
[4] Kreisler, L. y B. Cramer, "Las bases cl-
nicas de la psiquiatra del lactante", en
Trait de psychiatrie de l'enfant et de
l'adolescent, S. Lebovici, R. Diatkine y M.
Soul (comps.), Pars, PUF, 1985, pp. 649-
653 [ed. esp., Madrid, Biblioteca Nueva].
[5] Kreitmann, P., "Cardiopathies congni-
tales et dveloppement psycho-afectifc. I:
Le point devue du chirurgien", en
Psychologie Mdicale, 1983, 15, 12: 2041-
2042.
[6] Landtman, B., "Aspects psychologiques
de la maladie. cardiaque chez I'enfant",
en Coeur, 1977, VIII, 3: 545-556.
[7] Myquel, M. y M. Goy. "Cardiopathies
congnitales et dveloppement psycho-
affectif. u: Le dveloppement psycho-af-
fectif', en Psychologie Mdicale, 1983, 15,
12: 2045-2051.
[8] Pericchi, C., El nio enfermo, Barcelona,
Herder, 1986.
[9] Rausch de Traubenberg, N., "Implica-
tions psychologiques des cardiopathies
congnitales. Effects des interventions co-
rrectrices", Pars, Tesis Sorbonne, 1965.
[10] Ribierre, M., "Les parents d'enfants car-
diaques", en Gazette Mdicale de France,
1977, 84, 2: 87-88.
[11] Ribierre, M., "Etiologie des cardiopathies
congnitales. A coeur ouvert'', en Bulletin
Trimestriel de l'Association Nationale de
Cardiaques Congnitaux, 1981, 66: 8-9.
SIDA
[1] Weil-Halpern, F., "Le dces d'un enfant
atteint d'un dficit immunitaire, ses con-
squences sur les relations entre la mere
et le bb n ultrieurement, sain ou
atteint", en Confrence, Colloque franco-
quebcois, Montreal, octubre de 1985.
[2] Weil-Halpern, F., S. Blanche, A. Fischer,
S. Lebovici y C. Griscelli, "Les enfants
atteints de SIDA. Problemes thrapeuti-
ques. Problemes thiques . Propositions
pour une prise en charge pluridiscipli-
naire", Comunication au Congres Inter-
national de Psychiatrie de l'Enfant et de
l'Adolescent, Pars, julio de 1986.
[3] Weil-Halpern, F. y C. Griscelli, "Les en-
fants atteints de dficit immunitaire et
374 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
leur famille'', Comunication au Congres cent and adult patients", en Eur. J. Res-
lnternational de Psychiatrie de l'Enfant pir, Dis., 1985, 67: 103-1111.
et de ['Adolescente, Pars, julio de 1986. [3] Blumer, J.L., R.C. Stern y T.S. Yamashi-
[4] Weil-Halpern, F., A. Fischer y C. Grisce- ta, et al., "Cephalosporin therapeutics in
lli, "Le poids de la transmission d'une cystic fibrosis'', en J. Pediatr., 1986, 108:
maladie hrditaire a pronostic ltal et 854-860.
les consquences sur les relations meres/ [4] Boucher, R.C., M.R. Knowles y M.J.
bbs en cas de smvie", Comunication au Stutts, "Epithelial dysfunction in cystic
Congrs International de Psychiatrie de fibrosis lung disease", en Lu.ng, 1983,
l'Enfant et de l'Adolescent, Pars, julio de 161: 1-17.
1986. [5] Davis, P .B. y P.A. Di Sant'Agnesse,
[5] Weil-Halpern, F., A. Durandy, C. Bre- "Diagnosis and treatment of cystic fibro-
mard y C. Griscelli, "Consquences d'un sis. An update", en Chest, 1984, 85: 802-
diagnostic antnatal sur les relations 809.
meres/nourrissons", Comunication au [6] Dodge, J .A., "Gastro-intestinal tract and
Congrs lnternational de l'Enfant et de nutrition in cystic fibrosis", en J. Roy.
l'Adolescent, Estocolmo, 1986. Soc. Med., 1986, 79: 27-31.
[6] Weil-Halpern, F., S. Lebovici y C. Grisce- [7] Duhamel, J.-F., G. Travert y S. Brire et
lli, "AIDS affiicted infants. A proposition al., "Prise en charge nutritionnelle des
for pediatric treatment", Comunication nouveau-ns et nourrissons atteints de
au la lnternational Conference on AIDS, fibrose kystique du pancras et dpists
Pars, junio de 1986. a la naissance'', en Arch. Fr. Pdiatr.,
[7] Weil-Halpern, F., S. Levobici y C. Grisce- 1986, 43: 229-233.
lli, "The law of silence and its consequen- [8] Feigelson, J., Y. Pecau y J. Navarro,
ces on infants of AIDS affiicted fathers", "Surveillance hpatique a long terme
Comunication Internacional Conference dans la mucoviscidose", enAnn. Pdiatr.,
on AIDS, Pars, junio de 1986. 1985, 3: 218-222.
[8] Weil-Halpern, F., "L'aide psychologique [9] Frzal, J., O. Haguenauer-Cohen, Ngu-
aux enfants atteints de SIDA et a leur fa- yen Van Cong, "Un grand pasen avant:
mille", Comunicacin, Colloque Satellite le gene de la fibrose kystique du pan-
de l'International Conference on AIDS, cras est localis", en Arch. Fr. Pdiatr.,
Pars, junio de 1986. 1986, 43: 225-228.
[9] Weil-Halpern, F. y S. Blanche, "L'enfant [10] Gowen, C.W., E.E. Lawson y J. Gin-
et le SIDA", en L'enfant et sa sant, M. gras-Leatherman, et al., "lncreased
Manciaux y S. Lebovici (comps.), Pars, nasal potential difference and amiloride
Doin, 1987. sensitivity in neo-nates with cystic fibro-
[10] Weil-Halpern F., "L'apport du psycholo- sis", en J. Pediatr., 1986, 108: 517-521.
gue a quelques problemes mdicaux d'ac- [11] Hardy, K.A., K.L. McGowan y M.F. Fis-
tualit", en Rev. Fr. Psychol., nmero es- cher, et al., "Pseudomonas ceracia in the
pecial, julio de 1986. hospital setting: Lack of transmission
[11] Weil-Halpern, F., "La mort d'un enfant between cystic fibrosis patients", en J .
atteint du SIDA. Proposition pour une Pediatr. 1986, 109: 51-54.
prise en charge", en Jou.rnes parisiennes [12] Hennequet, A., M. Jehanne y P.-H. De-
de paediatrie, Pars, Flammarion, Mde- lamarche, "Les aspects radiologiques du
cine-Sciences, 1987. poumon au cours de la mucoviscidose",
Ann.. Pdiatr., 1973, 20: 13-20.
!v!UCOVISCIDOSJS [13] Hordvik, N.L., P. Konig y D. Mirros, et
al., "A longitudinal study of bronchodiln-
[1] Barbero, G.J., "Commentary. The clinical tator responsiveness in cystic fibrosis" ,
form of cystic fibrosis", en J. Pediatr., en Am. Rev. Respir. Dis., 1985, 131: 889-
1982, 100: 914-915. 893 .
12] Berkin, K.E., S.R. Alcock y B.H.R Stack, [14] Katz, J.N., R.L Horwitz y T.F. Dolan ,
"Cystic fibrosis. A review of 26 adoles- "Clinical features as predictors of func
RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES
tional status in children with cystic fi-
brosis", en J. Pediatr., 1986, 108: 352-
358.
[15] Kearns, G.L. y J.M. Trang, "Introduc-
tion to pharmacokinetics: Aminoglycosi-
des in cystic fibrosis as a prototype", en
J. Pediatr., 1986, 108: 352-358.
[16] Kredenster, J .V., C. Pokrant y J.A. Mc-
Oshen, "lntra-uterine insemination for
infertility dueto cystic fibrosis", en Fertil
Steil., 1986, 45: 425-426.
[17] Lewis, B.L. y D.T. Khaw, "Family func-
tioning as a mediating variable affecting
psycho-social adjustement of children
with cystic fibrosis", en J. Pediatr., 1982,
101: 636-639.
[18] Matthews, L.W. y D. Drottar, "Cystic fi-
brosis. A challenging long-term chronic
disease", en Pediatr. Clin. North. Am.,
1984, 31: 133-152.
[19] Phillips, S., W.E. Bohannon y W.F. Gay-
ton, "Patent interview findings regarding
the impact cystic fibrosis on families", en
J. Dev. Behau. Pediatr., 1985, 6: 122-127.
[20] Raten, F., R. Wonne y M.G. Posselt, "A
double blind placebe controlled tria! with
oral ambroxol and N-acetylcysteine for
mucolytic treatment in cystic fibrosis",
en Eur. J. Pediatr., 1985, 144: 374-378.
[21] Roy, C.C., Weber, A.M., "Nutricin del
nio con fibrosis/qustica", en Nutrition
in Pediatrics, W.A. Walker, y J .B. Wat-
kins (comps.), Toronto, Little Brown,
1985, 463-484.
[22] Shwachman, H., M. Kowalski, D.T.
Khaw y "Cystic fibrosis: A new outlook",
en Medicine, 1976, 56: 129-149.
[23] Smith, A.L., "Antiobiotic therapy in cys-
tic fibrosis: Evaluation of clinical trials",
en J. Pediatr., 1986, 108: 886-870.
[24] Smith, N.J., C.L. Stanitskji y P.G.
Dyment, "Effects of a swimming pro-
gram on children with cystic fibrosis", en
Am. J. Dis. Child., 1986, 140: 80-83 .
[25] Stern, R.C., T.F. Boat y C.F. Doershuk,
"Course of cystic fibrosis in 95 patients",
en J . Pediatr., 1976, 89: 406-411.
[26] Travert, G. y J.-F. Duhamel, "Dpistage
no-natal systmatique de la mucovisci-
dose par dosage de la trypsine immuno-
ractive sanguine. Bilan de 80 000 tests",
enArch. Fr. Pdiatr., 1983, 40: 295-298.
[271 Wood, R.E., T.F. Boat y C.F. Doershuk,
375
"State of the art: Cystic fibrosis", en Am.
Rev. Respir. Dis., 1976, 113: 833-878.
[28] Zach, M., B. Oberwaldner y F. Hausler,
"Cystic fibrosis: Physical exercice versus
chest physiotherapy", en Arch. Dis .
Child., 1982, 57: 587-589.
ENFERMEDADES RENALES CRNICAS
[1] Andr, J.-L. y G. Picon, "Aspects psycho-
sociaux du traitement de l'insuffisance
rnale terminale", en XXVI Congrs de
l'Association des Pediatres de Langu.e
Fran<;aise, Toulouse, Fourni, 1981, pp.
611-625.
[2] Andr, J.-L., J. Deleau y N. Martinent et
al., "Approche pidmiologique de l'in-
suffisance rnale chronique en Lorrai-
ne", en Md. Hyg., 1965, 43: 533-540.
[3] Becher, D., L. Igoin y S. Delons, "L'ado-
lescent devant l'hemadialyse et la trans-
plantation: problemes psychologiques et
facteurs d'volution", en Arch. Fr. P-
diatr., 1979, 36: 313-319.
[4] Broyer, M., G. Rizzoni y F.P. Brunner et
al., "Combined report on regular dialysis
and transplantation of children in Euro-
pe'', en Process Eur. Dial. Transplan.
Assoc., 1985, 22: 55-79.
[5] Larbre, F., "La nphrose de l'enfant", en
Jou.rnes parisiennes de Pdiatrie, Pars,
Flammarion, 1981.
[6] Linne, T., A. Aperia y O. Broberger et al.,
"Course of renal function in IgA glome-
rulonephritis in children and adolescent-
s", en Acta Paediatr. Scand., 1982, 71 :
735-743.
[7] Loirat, C., "Nphrose", en Encycl. Med.
Chir. Pars. Rein., organes gnito-urinai-
res, 18 052, 110 11, 1985, rs.
[8] Macher, M.-A., C. Loirat y G. Pillion et
al., "lnsuffisance rnale chronique chez
l'enfant. Etiologie, volution et pronostic",
enArch. Fr. Pdiatr., 1986, 43: 401-406.
[9] Mancarz, B., J.-L. Andr y J.-P. Des-
camps, et al., "L'cole au service d'hmo-
dialyse infantile a Nancy", en Arch. Fr.
Pdiatr., 1979, 36 (supl.): LXXIII-VI.
[10] Raimbault, G., "Problemes psycho-
logiques poss par l'hemodialyse chro-
nique en pdiatrie", en Journes pari-
siennes de Pdiatrie, Pars, Flammarion,
1981, pp. 285-295.
 376 FRANQOISE WEIL-HALPERN/ROSINE DEBRAY/COLETTE PERICCHI
(11] Royer, P., R. Habib y H. Mathieur et al.,
Nphologie pdiatrique, Pars, Flamma-
rion, 1983.
(12] Springberg, P.D., L.E. Garrett y A.
Thompson, et al., "Fixed and reproducti-
ble orthostatic proteinuria results of a 20
year follow up study", en An. Intern.
Med., 1982, 97: 516-519.
(13] Vehaskari, V.P. y J. Rapola, "Isolated
proteinuria: Analysis of a school-age po-
pulation", en J. Pediatr., 1982, 101: 661-
688.
(14] Zucman, E., ''Vida cotidiana y vida so-
cial en el nio enfermo crnico", en Jour-
nes parisiennes de Pdiatrie, Pars,
Flammarion, 1980, pp. 377-385.
EPILEPSIA
[1] Amiel-Tison, C., "Le nouveau-n de mere
pileptique", en Concours md., 1982,
104: 952-959.
[2] Beauchesne, H., L'epileptique, Pars,
Dunod, 1980.
[3] Beaussart, M. y J. Beaussart, Viure
l'pilepsie, Lyon, SIMEP, 1982.
[4] Boudouresques, J. y J. Roger, "Les diffi-
cults d'insertion socioprofessionnelle
des epileptiques", en Nouu. Presse. Md.,
1981, 10: 2938-2940.
[5] Drossart, F., C. Sallou y R. Soulayrol, et
al., "Aspects psychosociaux en pilepto-
llogie infantile", en Les pilepsies de l'en-
fant. Cours de perfectionnement en pi-
leptologie infantile. Documentation Mdi-
cale. Labaz, 1985, 97-104.
[6] Dulac, O., C. Munari y M. Revol et
al.,"Problerne thrapeutiques en pilep-
tologie infantile", en Les pilepsies de l'en-
fant. Cours de perfectionnement en pilep-
tologe infantile. Documentation Mdi-
cale. Labaz, 1985, pp. 129-148.
[7] Gastaut, H., "La vie pratique de l'pilep-
tique", en Concours md., 1981, 103:
7349-7359.
[8] Grissac, P. de, "Scolarit et orientation
professionnelle des enfants pileptiques",
enRadaptation, 1985, 37: 13-17.
[9] Loiseau, P. "Le traitement des pilepsies:
regles practiques", en Nouu. Presse Md.,
1973, 20: 1367-1368.
(10] Loiseau, P., Les pilepsies, Pars, Mas-
son 1984.
[11] Loiseau, P., "pilepsies partielles
benignes de l'enfance", en Les pilepsies
de l'enfant. Cours de perfectionnement et
pileptologie infantile, Documentation
mdicale, Labaz, 1985, pp. 79-85.
[12] Moutard-Codou, M.L., J. Deleuze y Vu-
Ngoc Quynh, "Epilepsie de l'enfant", en
Reu. Prat., Pars, 1985, 35: 3165-3182.
(13] Plouin, P., "Apports, limites et pieges de
EEG dans l'pilepsies de l'enfant'', en Les
pilepsies de l'enfant, Cours de perfection-
nement en pileptologie infantile, Docu-
mentation Mdicale, Labaz, 1985, pp. 27-
39.
[14] Ramaroson, S., "Devenir des enfants
pileptiques ayant sjourn au centre
d'observation et de cure", trabajo de tesis,
Nancy, 1985.
[15] Tridon, P., M. Weber y M. Manciaux,
"Place des tablissements spcialiss
dans J'observation et la cure des enfants
pileptiques", en Pdiatrie, 1974, 29:
429-432.
[16] Vespignani, H. y M. Weber, "Les pilep-
sies a ne pas traiter", en Concours Md.,
1985, 107: 1839-1843.
(17] Weber, M., "Nosologie. Classification
piderniologie", en Les pilepsies de l'en-
fant. Cours de perfectionnement en pi-
leptologie infantile, Documentation M-
dicale, Labaz, 1985, pp. 15-25.
[18] Weber, M. y H. Vespignani, "Survei-
llance du traiternent antipileptique", en
Concours md., 1984, 106: 4427-4434.
(19] Weber, M. y H. Vespignani, "Choix du
traiternent antipileptique", en Concours
Md., 1984, 106:4297-4302.
[20] Wolf, P., "The classification of seizures
and the epilepsies", en The epilepsies,
R.J. Porter y P.L. Morselli (comps.), Lon-
dres, Butterworths, 1985, pp. 106-124.
34. EL BEB VULNERABLE: EVALUACIN DE LOS RIESGOS
SERGE LEBOVICI
En un artculo anterior, L. K:reisler desarroll el concepto de vulnerabilidad
psicosomtica (cf. cap. 27). Con este nombre estudi diferentes formas de
fragilidad que se expresan a partir de disfuncionamientos interactivos. En
este captulo estudiaremos, ms bien, la forma en que los nios a los que po-
demos llamar vulnerables enfrentan los riesgos que pueden amenazarlos.
El estudio de los riesgos que amenazan al nio y de su vulnerabilidad
constituy el tema del VIII Congreso de la Asociacin Internacional de
Psiquiatra del Nio, del Adolescente y de las Profesiones afiliadas en Fila-
delfia (1974). Los trabajos de este congreso fueron publicados en francs en
1982 [1]. Las dos nociones, riesgo y vulnerabilidad, fueron objeto de dos cap-
tulos de L'enfant et sa sant [4]. En lo que sigue recurriremos en gran parte
a estos trabajos.
En la introduccin a L'enfant vulnrable , E. J. Anthony nos recuerda la
alegora de los tres muecos a quienes se les pega con la misma intensidad
con un martillo (los riesgos) [1]. El primero es de fierro; no se altera; el se-
gundo es de vidrio; se rompe; el tercero es de plstico; a veces se deforma.
stos son los efectos en cuanto a diferencia de fragilidad: es la vulnerabili-
dad. El mismo autor nos recuerda adems que el ser humano es mucho ms
complejo y cita aqu a un historiador, Maus [6]: "La historia de la infancia es
una pesadilla de la que hemos empezado a despertarnos hace poco; mientras
ms vamos atrs en la historia, el nio sufre malos cuidados y corre mayor-
mente el riesgo de morir, de ser abandonado, golpeado, aterrorizado y de ser
vctima de agresiones sexuales." En la prctica, los riesgos que corren los
nios pequeos son muy numerosos; en principio estn los relacionados con
su capital gentico; un riesgo que implica dificultades eventuales de desarro-
llo. Esto puede manifestarse tambin a lo largo de hechos cuya importancia
a veces es slo apreciable apres coup, en el proceso de desarrollo. La amena-
za puede tener que ver tambin con las condiciones de la vida familiar y sa-
bemos cun desfavorecidos estn aquellos que han sido criados en familias
pobres en el plano socioeconmico o cultural. Regresaremos a estos riesgos
que ya han sido evocados ms de una vez en este libro, pero quisiramos su-
brayar que estas diferentes situaciones pueden agravarse debido a las diver-
sas reacciones de los bebs afectados o a aquello que podemos denominar su
vulnerabilidad.
(377]
 378 SERGE LEBOVICI
LOS RIESGOS
A este propsito podemos hablar en trminos de epidemiologa cuantitativa, lo
que equivale ms o menos a estudiar la morbilidad o la prevalescencia de una
enfermedad; por ejemplo, decir que un nio de padre esquizofrnico tiene diez
oportunidades entre cien de presentar los mismos problemas que su padre en-
fermo o uno entre dos de volverse esquizofrnico si sus padres estn enfermos,
es hablar en funcin de riesgos: estos riesgos son genticos y reflejan la heren-
cia de esta enfermedad. En otros casos, se har alusin a las condiciones so-
ciales y econmicas de la aparicin de los disturbios mentales; as, se puede
establecer del mismo modo una carta de lo inevitable y de los irreparable.
Se ha reprochado mucho a este enfoque ser un motivo de desesperanza,
pues lo que hace es etiquetar y, por consecuencia estigmatizar; lo que encie-
rra en un gueto ineludible a las familias de los enfermos mentales o a aque-
llas que pertenecen al cuarto mundo [8). En estas condiciones, el clnico busca
sobre todo basarse en lo que el epidemilogo le informa acerca de los factores
de riesgo.
LOS FACTORES DE RIESGO (O INDICADORES DE RIESGO)
O. Jeanneret nos recuerda que, de hecho, los epidemilogos estudian, en eso
que llaman ndices de salud, las tasas de mortalidad y de morbilidad en lapo-
blacin [4]. Pero el concepto de riesgo se hace operacional cuando se emplean
las nociones de factores de riesgo, cuando se calcula el riesgo relativo o el ries-
go atribuible. La nocin de riesgo se vuelve entonces esencial hablando do
salud pblica y se encuentra ms apropiada que la de necesidades. Se trata do
identificar a los individuos y a los grupos, incluso a las categoras "particular-
mente expuestas a riesgos definidos, y hasta de prever las intervenciones jui-
ciosamente designadas como objetivo" (Jeanneret). Este autor nos recuerda
que la OMS, por medio de la pluma de E.M. Backett [2], plantea en principio
que: "El hecho de tener conocimiento de un suceso previsto antes de que so
produzca, permite encontrar una respuesta proporcional." En ese mismo ar-
tculo, toma tres ejemplos de indicadores de riesgo que aluden precisamente
al porvenir de la salud del recin nacido y del beb: 1) el puntaje de APGAJt
que es utilizado como indicio de un peligro vital grave; 2] los indicadores do
riesgo de partos prematuros; 3] los resultados del estudio clnico y del video
de las particularidades en las interacciones precoces.
No entraremos aqu en el estudio detallado de estos indicadores de riesgo,
pero recordaremos que se trata de tres sectores en los que se intenta preve-
nir las anomalas del desarrollo, no necesariamente en un sentido pesimista :
est bien haber nacido con un ndice elevado de APGAR. El estudio tambin
estandarizado de las interacciones precoces permitir quiz hacer una ciertn
EL BEB VULNERABLE: EVALUACIN DE LOS RIESGOS 379
prediccin en cuanto al porvenir del beb en un sentido armonioso o inarm-
nico. Pero evidentemente estos tres indicadores no dependen del mismo en-
foque metodolgico:
el primero, el coeficiente de APGAR se mide con un clculo sencillo a
partir de verificaciones evidentes respecto del estado del recin nacido
en los minutos que siguen al parto;
el coeficiente de riesgo de parto prematuro es estudiado a partir de
datos biolgicos y sociales;
el estudio de las interacciones precoces supone un enfoque clnico lo
ms estandarizado posible, por parte de clnicos muy familiarizados
con la observacin.
Estas investigaciones relativas a los indicadores de riesgo sern tanto
mejor aceptadas por los prcticos facultativos cuanto sean susceptibles de
que acaben hacindose suyas. Esto lo hemos visto claramente en el transcur-
so de una investigacin conjunta entre el departamento de psicopatologa
biolgica y social del nio y su familia, y los servicios de la proteccin mater-
na e infantil (PMI) de la Seine-Saint-Denis, efectuado en la Facultad de Me-
dicina de Bobigny [5]. Las fichas de evaluacin de las interacciones que for-
man la base de una investigacin-accin relativa a la prevencin precoz slo
fueron aceptadas y llenadas correctamente cuando se realiz una versin
perfeccionada por los psiquiatras y los equipos peditricos.
Fue sin duda esto lo que permiti a O. Jeanneret, en el trabajo citado, es-
cribir que todo indicador de riesgo debe ser cuantitativo, accesible (ni dema-
siado complicado ni demasiado costoso), fcil de comprender y admitido por
quienes lo van a utilizar.
LOS "INTERMITENTES"
Esta expresin es de M. Soul y de J. Noel, quienes proponen la idea de que
la prevencin slo es posible si se deja atrs la nocin de riesgos para poner
en evidencia la demanda escondida, cuya emergencia puede ser localizada a
partir del estudio de lo que ellos llaman los "intermitentes" [9] . Recordando
de entrada las crticas que se suscitaron contra el concepto de riesgo y la ac-
cin preventiva que permite su estudio -regresaremos a l- demuestran que
los grupos de riesgo pueden ser puestos en evidencia a partir de encuestas
en torno a criterios indirectos.
Ya hemos mostrado hasta qu punto los maltratos inflingidos a los bebs
amenazan producirse en madres enfermas mentalmente, demasiado jvenes
o solteras y ellas mismas hijas de madres solteras que, por aadidura, deben
haberlas maltratado durante su propia infancia.
380 SERGE LEBOVICI
M. Soul y J. Noel recuerdan en el mismo trabajo que una investigacin de
M. Choquet y F. Davidson permiti descubrir, en un lista reunida al azar, a
un grupo de nios pequeos con un "alto riesgo" de patologa mental ulterior o
de internamientos mltiples y naturalmente incoherentes, lo que es un factor
de riesgo suplementario para estos bebs. Se enumeraron los factores siguien-
tes [3]: dificultad para ir a la cama y dormirse, pesadillas frecuentes y mala
salud (segn las madres), rinofaringitis, bronquitis y otitis reincidentes, hospi-
talizacin( es), irritacin impresionante, mal apetito, no jugar solos ni tener ob-
jeto "transicional", propensin a los accidentes, recibir sedantes.
Se trata aqu de los resultados de un cuestionario retrospectivo hecho a
las madres que se decan fatigadas y que estimaban haber tenido siempre
malas relaciones con estos nios.
Se ve aparecer aqu la nocin de grupos e individuos de alto riesgo que los
autores estiman poder poner en evidencia a travs de las intermitencias. "La
nocin modalidades de emergencia de la demanda enmascarada pretende se-
alar que, detrs de demandas puntuales, aparecen situaciones o modos de
comportamiento en los padres o en los nios, cuya experiencia muestra que el
entorno del nio padece dificultades para integrar a la vez las exigencias de
este ltimo, las suyas propias y las restricciones sociales. Se trata, de hecho,
de conductas inadecuadas, convencionales o inadaptadas. Es aqu donde tie-
nen valor de 'intermitentes' o de 'indicadores', o de que detrs de ellos se en-
cuentra una solicitud de ayuda. sta no puede ser formulada en los trminos
o segn la forma que utilizaran otras familias con una clara nocin de sus di-
ficultades que poseen la verbalizacin y el vocabulario para expresarlas, ade-
ms de la informacin suficiente para definir lo que quieren" [9].
M. Soul y J. Ntiel sealan la aparicin de estas intermitencias en las di -
versas etapas del embarazo y en aquellas por las que luego atraviesan el
beb y su familia, segn lo indica la lectura del cuadro que las enumera (cf.
cap. 40, cuadro 1).
Los diversos interesados, siempre y cuando sean sensibles a estas solici-
tudes enmascaradas, reconocen la importancia que tienen y comprenden quo
se trata de manifestaciones de zozobra que hay que saber interpretar.
Algunos no dejarn de pensar que lo que se convierte de esa manera en un
rastreo sistemtico representa una intrusin peligrosa para las libertades in-
dividuales. Pero la localizacin de estas intermitencias permite hacerse unn
idea de las necesidades de ciertos individuos, de ciertos grupos y de ciertaH
categoras. De hecho, las intermitencias se relacionan con los ejercicios profo-
sionales de ciertas categoras sociales y hacen que stos ayuden a aquellaH
cuya solicitud slo emerge en condiciones indirectas: por ejemplo, una partera
que va a domicilio y se halla en presencia de un embarazo no declarado o do
clarado muy tardamente, puede entender el rechazo de este embarazo en
una mujer muy joven o en una multpara fatigada, la incapacidad para utili -
zar los beneficios de la legislacin social, etc. Como se ve, la investigacin do
estos indicios pone en evidencia las familias y/o los individuos vulnerables.
EL BEB VULNERABLE: EVALUACIN DE LOS RIESGOS 381
LOS NIOS VULNERABLES
"La vulnerabilidad es un estado de mnima resistencia a las lesiones y a las
agresiones, y est sostenida por mecanismos biolgicos y psicolgicos
pasados y presentes. Puede ser definitiva o temporal, ms o menos generali-
zada, y tener relacin con tal o cual sector de la vida somtica o psquica. Es
resultado de las interacciones entre los factores genticos (el "terreno" de los
antiguos) y los factores ambientales incorporados a la historia del individuo;
se traduce en aquello que designamos clsicamente como una predisposicin
a este o aquel disfuncionamiento somtico o psicolgico" [10].
Dicho de otro modo, se busca estudiar la vulnerabilidad biolgica y psico-
lgica. La vulnerabilidad biolgica expresa aquello que antes denominba-
mos el terreno; los estudios genticos y las investigaciones inmunolgicas y
neurobiolgicas delimitan hoy en da su naturaleza, pero sera un error vol-
ver por esta va a la oposicin entre lo innato y lo adquirido. Por ejemplo, un
hijo de padres obesos corre ciertamente el riesgo de nacer con mucho peso,
pero por la misma razn puede ser tambin un gran comeln y volverse
obeso. La vulnerabilidad psicolgica expresa la poca capacidad para resistir
los traumatismos: es verdad que las mismas circunstancias, los mismos su-
cesos, no tienen los mismos efectos devastadores en diferentes bebs. Algu-
nos salen bien librados luego de separaciones mltiples, lo que ha llevado a
algunos autores a pensar que" los efectos de la carencia de cuidados mater-
nos son mucho ms severos en los nios frgiles .
Por tanto hay que pasar del estudio de los factores de vulnerabilidad al de
los nios vulnerables que expresan por medio de sta la calidad de sus de-
fensas, pero tambin los sufrimientos que han tenido que sufrir desde su
concepcin, sin olvidar que pueden llevar el peso de un mandato transgene-
r acional. Pero aqu desembocamos en el peso misterioso de la unin de lo
biolgico con la historia.
Es aqu donde podemos oponer a los bebs vulnerables aquellos que J .
Anthony ha propuesto denominar invulnerables [1]. Estos nios(as) salen
adelante en toda circunstancia y resisten los peores traumatismos. Pero Alice
Miller ha demostrado que el precio de este xito puede ser caro [7] . Estos
nios que tienen tanto xito en el cuidado de sus padres pagan esta funcin
de terapeutas de sus madres, construyendo eso que Winnicott denomin un
"falso self'. Falta decir que esta funcin, que parece invulnerable, si no es que
s lo sea, est destinada slo a un nio de una familia. Debemos volver a la
nocin de una mejor defonsa? No es imposible, pero debemos recordar que la
vulnerabilidad o la relativa invulnerabilidad de ciertos nios es tambin el
fruto de las interacciones precoces y de la calidad de los intercambios entre el
beb y los participantes en su crianza. Es a propsito de esto que pueden opo-
nerse o, ms bien, sostenerse recprocamente nociones como la de tempera-
mento y vulnerabilidad psicosomtica, a la que hicimos alusin al principio
de este captulo.
382 81!.:Jt(ll ~ LITIBOVICI

UTILIDAD DE LAS NOCIONES DE RIESGO Y DE VULNERABILIDAD 35. CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Como hemos visto, el estudio de los nesgos y de sus indicios se deriva, sobre CAROLINE MIGNOT
todo, de un enfoque epidemiolgico que podramos llamar clnico, en tanto
que la nocin de vulnerabilidad es ms imprecisa y recurre a consideracio-
nes sociales y psicolgicas. Se trata pues de dos nociones complementarias
que son indispensables para los clnicos se preocupan por la accin preventi-
va, y para quienes deciden que quieren hacerse una idea acerca de las nece-
sidades de la categora en cuestin. "Independientemente del seno que haya yo mordido, no recuerdo ni una ca-
Sin embargo, sabemos que este tipo de reflexin y planificacin ha susci- r icia en la poca en que era yo pequeo, nunca fui mimado, palmeado, besu-
tado muchas objeciones apasionadas y pasionales: se habla de fichaje poli- queado; fui siempre azotado. Mi madre deca que no haba que consentir a
ciaco, de la necesidad de normalizar la mano de obra utilizable, etctera. los nios, y me azotaba todas las maanas; y cuando no tena tiempo en la
De hecho, nos parece que aqu hemos hablado claramente de casos de de- maana, entonces era al medioda, pocas veces despus de las cuatro", nos
samparo. El problema ms importante a nuestros ojos es el de la evaluacin dice Jules Valles [211.
de los resultados, respecto de la ayuda que se piensa aportar a estos nios La violencia intrafamiliar no existe slo hoy, lo que nos cuentan los escrito-
pequeos y, sus familias, as como de la accin preventiva que creemos res del siglo XIX nos muestra la importancia del fenmeno. Escritores tan dife-
poder establecer. Este asunto permanece totalmente abierto. rentes como Vctor Hugo, Dostoievski, Dickens, Jules Valles, Jules Renard o
la condesa de Sgur, entre otros, han descrito con realismo a nios maltrata-
dos, explotados por sus padres; estos textos tiene el valor de un documento cl-
nico siempre actual, aunque las condiciones de vida y los hbitos educativos
BIBLIOGRAFA hayan cambiado. La veracidad de estas novelas est ligada a la observacin
atenta de la vida cotidiana tanto de los pobres como de los aristcratas y, con
(1) Anthony, E.J. , C. Chiland y C. Kouper- chives Franr;aises de Pdiatrie, 1988, 45,
frecuencia, a la transposicin de elementos autobiogrficos. Si, en este contex-
nik, L 'enf'ant vulnrable ( 1978), Pars, 4: 277-285.
PUF, 1982. [6] Ma us, J . de, "The Evolution of childhood", to, los maltratos intrafamiliares son objeto de pocos estudios es sin duda por-
[2) Backett, E.M. y cols., "L'approche fonde en Hist. Childhood Quarterly, 1974, 5, 1: que han sido considerados como un factor sin importancia en la sobremortan-
sur la notion de risque et les soins de san- 508-575. dad infantil. Lo que es nuevo es la conciencia que tenemos de esto, debida a la
t, notamment la sant maternelle et in- [7) Miller, A., L e drame de l'enfant don, influencia del reconocimiento de la personalidad del nio y de los derechos
fantile (y compris Ja pla nification fa- Pars, PUi', 1986.
que le son propios, y en el contexto de una disminucin notable, al menos en
miliale)", Ginebra, Cahiers de Sant Pu- [8] Piquard, A., " la rencontre de l'enfant
blique, 1984, 76. du milieu tres dfavoris ou a mbiguit los pases desarrollados, de la patologa somtica en provecho, si se puede de-
(3] Choquet, M., F. Facy, P. Laurent y F. du regard psychiatrique s ur 'ces gens- cir as, de una nueva morbilidad en la que las sevicias ocupan un lugar ms
Davidson, "Mise en vidence de groupes la' ", en Psychiatrie de l'Enfant, 1987, 30, grande. Se admite, en efecto, que la sevicia representa en Francia la segunda
a risque dans una cohorte d'age prsco- 1: 167-208. causa de mortalidad infantil posterior a la primera semana de vida.
laire par une mthode d'analyse typolo- (9] Soul, M. y J , Noel, "La prevencin mdi-
La psiquiatra infantil nos ha enseado que el amor y el odio en relacin
gique", en Archives Fra.nr;aises de Pdia- co-social precoz", en Tratado de psi-
trie, 1982, 39, 3: 57-67. quiatra del nio y del adolescente, S. Le- con el nio(a) estn presentes en todos los padres, y que esta ambivalencia
(4] Jeanneret, O., "Indicador de riesgos", en bovici y R. Diatkine, M. Soul (comps.), t. es normal. En la mayora de los casos, los impulsos agresivos slo se expre-
L'enfant et sa sant, M. Manciaux, S. Le- III , Pars, PUF, 1985. san en los fantasmas o son reprimidos en beneficio de todos los sentimientos
bovici et al., Pars, Doin, 1987. (10) Tomkiewicz, S. y M. Manciaux, "La vul- positivos de completitud y de ternura que suscita el beb y que son reforza-
(5] Job-Spira, N., M. Lamour, M. Gabel, J. nerabilit", en L 'enf'ant et sa sant, M.
dos por el entorno. Sin embargo, para algunos padres, la intrincacin de las
De Cambrun y S. Lebovici, "Recherche- Manciaux, S . Lebovici et al. (comps. ),
action sur la prvention de la maltrai- Pa rs, Doin, 1987. dos tendencias se opera con mayor dificultad, la violencia relacionada con el
tances chez le tres jeune enfant", en Ar- nio ya no est contenida, es activa. Estas familias en las que surge la vio-
lencia se caracterizan por ciertos elementos psicopatolgicos particulares, la
acumulacin frecuente de dificultades socioeconmicas y de estrs.
La repercusin de esta violencia en el desarrollo del nio ha sido estudiada
estos ltimos aos; se han sacado a la luz ciertos disturbios especficos, tanto
(383]
384 CAROLINE MIGNOT
ms graves mientras ms pequeo es el nio, y est bajo la total dependencia to completo de fracturas en distintas edades no tomadas en cuenta es de
de sus padres. Estos estudios, adems, han demostrado la repercusin a largo
plazo de las experiencias infantiles precoces en la medida en que, una vez
vueltos adultos, estos jvenes van a reproducir los mismos comportamientos
de violencia en relacin con sus propios hijos. Esto ya subraya la importancia
que tiene la prevencin para desarmar este crculo vicioso.
CLNICA
Los maltratos: brutalidades, negligencias graves, violencias fsicas y abusos
sexuales, estn siempre ligados a un disfuncionamiento de la relacin padres-
nios(as). Tambin debemos incluir aqu cualquier comportamiento brutal
inadaptado de un adulto que est a cargo y tiene la responsabilidad afectiva o
educativa del nio en un marco institucional. En todos estos casos las necesi-
dades fundamentales del nio no son ni comprendidas ni satisfechas.
La semiologa clnica del nio maltratado es bien conocida hoy, sin que
por ello sea siempre fcil su diagnstico. La rica y variada sintomatologa
asocia lesiones consecutivas con traumatismos directos, problemas del esta-
do general y disturbios del comportamiento.
El nio vctima de seuicia fsica
La patologa traumtica constituye el estigma ms clsico y el ms evidente tales; a la inversa, un hecho o un comportamiento que parece accidental
de los nios maltratados, aunque ninguna lesin sea patognomnica. El cua-
dro asocia de modo diverso lesiones cutneas (equimosis, hematomas, llagas,
quemaduras ... ), lesiones traumticas (fracturas, hematomas duraderos) y le-
siones viscerales.
Nos parece importante analizar los argumentos clnicos que permiten
evocar este diagnstico. En efecto, si la mayora de las lesiones cutneas ci-
tadas son absolutamente triviales a esta edad, adquieren toda su significa-
cin, dada su multiplicidad y su localizacin particular: tronco, piernas, nal-
gas, y su repeticin eventual. Estas lesiones son, adems, evocadoras cuando
pueden ser relacionadas con un sntoma presentado por el nio: lesiones en-
dobucales en un lactante anorxico, cuya nariz y mejillas han sido pellizca-
das; lesiones focales en un nio enurtico, por ejemplo.
Finalmente, la evolucin rpidamente favorable a distancia del medio fa-
miliar o durante la hospitalizacin, sin reincidencia de las seales clnicas,
as como la asociacin de diversas lesiones entre s o con otros elementos ca-
ractersticos del sndrome del nio golpeado, son muy favorables al diagns-
tico. La localizacin de ciertas fracturas hace sospechar malos tratos: costi-
llas, crneo, huesos de la nariz. El descubrimiento radiolgico en un esquelo-
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 385
gran importancia, por una parte como argumento diagnstico, pero por la
otra como una prueba de una accin agresiva iteractiva que excluye la posi-
bilidad de un gesto impulsivo aislado.
Es frecuente un retardo entre el momento en el que se produjeron los he-
chos: su descubrimiento por parte de los padres y los cuidados que se le die-
ron al niio. Las explicaciones proporcionadas por los padres son insatisfac-
torias en la mayora de las situaciones, ya sea que se trate simplemente de
una ausencia de explicacin del cuadro clnico que presenta el nio: ''no s";
"lo encontr as despus de la siesta" ... o de explicaciones aberrantes e inve-
rosmiles, incoherentes en relacin con la situacin: la cama de la que el nio
se cay revela ser, de hecho, un colchn sobre el suelo. Tambin puede acu-
sarse a un tercero, por lo que frecuentemente se invoca la responsabilidad de
un hermano mayor o menor, segn la gravedad del cuadro clnico y la edad
del nio supuestamente responsable. Adems, estas explicaciones suelen
modificarse segn los diferentes interlocutores. Frecuentemente los padres
recurren al mdico por una enfermedad trivial y es raro que reconozcan
haber brutalizado al nio(a).
La nocin de hospitalizaciones anteriores por traumatismos inexplicados
debe adquirir todo su valor en el apuntalamiento del diagnstico.
En resumen, si el diagnstico de lesiones traumticas es generalmente
fcil, el de maltratos plantea problemas a veces de muy difcil solucin. Se
duda, sin poder decidirse, entre un accidente, una manipulacin torpe o una
brutalidad voluntaria. La presencia de elementos intencionales en el compor-
tamiento de los padres no implica siempre la ausencia de elementos acciden-
puede haber sido parcialmente determinado por elementos intencionales in-
conscientes. El lmite entre maltratos y derecho de correccin parental tam-
bin tiene que ser definido, puesto que tal derecho todava se admite en algu-
nos pases.
Por estas razones hay que reunir un manojo de argumentos antes de lle-
gar al diagnstico o a su presuposicin, y recordar que lo importante no es
conocer las circunstancias exactas de los maltratos, y menos an provocar
confesiones a todo precio, sino evaluar el peligro que corre el nio en su
medio familiar. En muchos casos, por el bien del nio habr que ayudar a
los padres ms que castigarlos, y obtener su confianza y su cooperacin en
las medidas consideradas para iniciar un tratamiento. Por tanto hay que ex-
cluir toda agresividad hacia ellos y tratar de analizar sus antecedentes, su
personalidad y la del nio, as como las interacciones recprocas.
Las consecuencias de las violencias intrafamiliares en el desarrollo ps-
quico del nio son mltiples, pero algunos rasgos de comportamiento pare-
cen ms especficamente vinculados a la experiencia precoz de las sevicias f-
sicas; son ms o menos pronunciados segn la fragilidad del pequeo, la vio-
lencia de los abusos y su repeticin. Es sorprendente que estados fsicos gra-
386 CAROLINE MIGNOT
ves, ligadas a un acto de violencia impulsiva, aislada, pero en un contexto fa-
miliar por otra parte "normal", no se acompaen generalmente de disturbios
del comportamiento.
El repl-iegue y la estupefaccin. Adems de los daos somticos graves que
puede provocar un traumatismo fsico violento, el nio reacciona a la violen-
cia repetitiva con un estado de estupor y de desamparo atontado, aptico, se
vuelve insensible a los cuidados que se le prodigan en lo inmediato. La con-
ducta elusiva de algunos lactantes que desvan la cabeza cuando se aproxi-
man sus padres, no es gratificante y slo refuerza el rechazo parental.
La ."atencin helada" de los autores norteamericanos se emparenta a
estas descripciones; el nio inmvil controla con la mirada al adulto que se
acerca, se pone rgido sin intentar huir. El semblante fijo, los ojos al acecho.
La desaparicin de este estado depende de la calidad de la atencin que se
d al nio; ste puede conservar durante muchos meses un comportamiento
de miedo y de angustia ante la aproximacin de ciertos adultos.
La excitacin psicomotriz. Agitacin excesiva, agresividad o autoagresividad,
es lo que caracteriza a estos bebs hipertnicos, intratables, siempre en mo-
vimiento, ignorantes de todo peligro. El anlisis de las lesiones fsicas no
siempre permite diferenciar maltratos y automutilacin. Este tipo de com-
portamiento puede implicar un reforzamiento del maltrato y una actitud de
rechazo, no slo por parte de las madres sino incluso de los asistentes, pues
se trata de nios difciles y provocadores, que buscan los golpes y cuya exci-
tacin sensoriomotriz slo puede ser controlada por la fuerza.
El dominio. Despus del primer ao, el nio interioriza el deseo de dominio
de sus padres por lo que a l respecta. Es capaz de un control sorprendente
de los afectos y puede contener los gritos o las risas a la menor seal vinien-
do de los padres, como un fruncimiento del ceo o una elevacin de la voz. Si
el nio queda expuesto a la sevicia, desarrolla entonces una especie de so-
breadaptacin, con un gran respeto por el cdigo familiar y una capacidad
para anticipar las inminentes acciones de los adultos con el fin de huir o de
desviarlas hacia otro. Son frecuentes los comportamientos sdicos de los
nios maltratados, ejercidos sobre los ms dbiles, con una fascinacin por menes complementarios puede juzgarse como inoportuna. Sin embargo, la
el sufrimiento de los dems. Su agresividad puede, as, ejercerse de manera
indirecta, sin motivo, sobre un nio que no lo amenaza, en tanto que respon-
den a la agresin que sufren en forma pasiva. Algunos de estos nios desa-
rrollan una especie de "falso self'; sus manifestaciones afectivas parecen
serlo, pero en realidad no son ms que una respuesta a lo que espera do
ellos, una forma de seduccin para desarmar la violencia.
Las pruebas proyectivas efectuadas en estos nios, cuando han crecido,
muestran pobreza de afectos, frialdad, indiferencia. Frente a una situacin
angustiante, el nio recurre a la negacin, a la idealizacin; tambin se en est en contacto con l. En este caso, el sufrimiento del nio puede ser igno-
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 387
cuentran posiciones narcisistas de autosuficiencia. Las imagos parentales
son vagas, desprovistas de proteccin, no diferenciadas. Se nota, adems,
una confusin de los papeles entre padres y nio; este ltimo asume un
lugar de protector respecto de sus padres inmaduros e inconsecuentes.
Nio vctima de carencias
La patologa no traumtica aparece mucho ms frecuentemente, pero mu-
chas veces es difcil ponerla en evidencia, en ausencia de toda lesin fsica.
Se habla entonces de maltratos "psicolgicos", sevicia por "omisin"; negli-
gencias graves cuya repercusin a largo plazo en el desarrollo psicoafectivo
del nio es tan severa como las sevicias corporales. Se incluye en este marco
toda una serie de comportamientos parentales, caracterizados por brutalida-
des mejor controladas, manifestaciones de rechazo o abandono afectivo, o
exigencias desproporcionadas en relacin con la edad del nio.
La repercusin en el desarrollo estatura-ponderal. Todos los intermediarios
pueden coincidir, desde el simple estancamiento estaturo-ponderal hasta las
rupturas de la curva de p'eso y talla; las carencias prolongadas, debidas a ne-
gligencia y/o a un rechazo del entorno, pueden eventualmente conducir al
cuadro, por lo dems clsico, d~l enanismo psicosocial. La hospitalizacin,
necesaria en estas situaciones, no aporta elementos diagnsticos: el chequeo
mdico completo es negativo. La recuperacin del peso y de la talla es posi-
ble lejos del medio familiar, pero la privacin de aportacin calrica slo es
un elemento menor junto a la privacin afectiva.
La repercusin en el desarrollo psicomotor. Puede tratarse de un retardo
ms o menos grave de las adquisiciones psicomotrices, algunos nios pueden
parecer verdaderos encefalpatas. El maternaje del personal asistente puede
ayudar a una recuperacin espectacular en el nio pequeo.
Ciertamente, en algunos casos el estado del nio parece en principio se-
cundario respecto de la carencia de. cuidados, y la multiplicidad de los ex-
negacin de un chequeo etiolgico orgnico completo puede, a veces, permitir
que los padres adquieran conciencia del sufrimiento del nio y de la necesi-
dad de una ayuda.
A veces los nicos sntomas presentes en el nio son problemas de com-
portamiento, elocuentes para un profesional informado: reacciones de defen-
sa o conducta elusiva; apego afectivo sin discriminacin: el nio no revela
ninguna angustia ante una cara extraa, pero muestra una avidez afectiva
permanente con un apego excesivo e indiscriminado hacia toda persona que
 388 CAROL!NE MJGNOT
rado, porque se trata de nios gratificantes para el personal asistente, "fci-
les", afectuosos, "dciles".
Otras manifestaciones del sufrimiento en el nio
Las otras manifestaciones del sufrimiento psquico del nio son generalmen-
te ms impresionantes, ya sea que se trate de un repliegue con una apata
extrema, que puede hacer pensar en un estado autista, o bien de una hiper-
excitacin caracterstica de intercambios habitualmente violentos entre pa-
dres e hijos(as).
El nio puede reaccionar igualmente con disturbios psicosomticos que no
tengan caractersticas especficas: anorexia, problemas de sueo, enuresis y
encopresis. No es fcil siempre adjudicarlos a los maltratos. Estos disturbios
parecen uno de los puntos de fijacin de la agresividad de los padres y son a
veces el origen del pasaje al acto. Los problemas observados son eminente-
mente variables; es difcil distinguir entre aquello que es una reaccin a las
conductas parentales, y lo que es consecuencia de las situaciones ambienta-
les frustrantes que el nio ha podido vivir anteriormente. Por otra parte, el
cuadro es menos esquemtico de lo que parece: a los maltratos fsicos se aso-
cian con frecuencia carencias de cuidados y de estmulo, separaciones trau-
matizantes, con lo que aparecen entrelazados los disturbios de comporta-
miento consecutivos a las brutalidades fsicas y todas las seales descritas
en los estados carenciales: retardo estaturo-ponderal; retardo de las adquisi-
ciones; capacidades intelectuales empobrecidas; incapacidad para establecer
relaciones afectivas diferenciadas y estables.
EVALUACIN
El medio socioeconmico y cultural
Muchos nios maltratados pertenecen a familias desfavorecidas, "casos socia-
les" entre los que se encuentran,' en grados diversos, la insuficiencia de recur-
sos, el desempleo, el alojamiento superpoblado, el aislamiento cultural y so-
cial, el desarraigo y la emigracin .. . Algunas familias se caracteri'zan por la
combinacin simultnea o sucesiva de diversas situaciones anormales. La
preponderancia aparente de estas familias se explica:, en parte, debido a la
mayor supervisin mdico-social a la que estn sometidas. Sin embargo, las
dificultades sociales ilo lo explican todo. En efecto, para todos es indiscutible,
actualmente, que los nios son vctimas de maltratos en todos los medios so-
cioeconmicos, pero que esto se ignora en los medios ms evolucionados, por-
que tienen ms facilidades para enmascararlos. El mejoramiento de las con-
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 389
diciones sociales no es una garanta en s para la solucin de los problemas o
para la prevencin de las reincidencias. Las malas condiciones socioeconmi-
cas y culturales deben incluirse no como un factor etiolgico exclusivo sino
slo como un factor favorecedor; los periodos de estrs y de vulnerabilidad, en
los que debera aportarse ayuda, el aislamiento, la emigracin, los duelos, la
sueparacin de un consorte, la depresin, representan igualmente factores de
riesgo que hay que tomar en cuenta.
El nio
Algunos nios estn ms expuestos que otros a los maltratos. Las situacio-
nes particulares los designan como nios blancos, vctimas electivas de sevi-
cia, mientras que a los dems hermanos ni se les toca. Esta nocin clsica
es, de hecho, discutible, pues los maltratos que tienen que ver con el resto de
la familia pueden estar ocultos.
Un nio(a) puede estar ms expuesto si naci de una primera unin y no
es aceptado o aceptada por el nuevo consorte, o si su nacimiento ha venido a
r omper un equilibrio frgil y pone a la familia en dificultades.
Los motivos son a veces menos evidentes: el sexo, la apariencia fsica del
nio, su voracidad o su apata pueden provocar de entrada un recha zo por
parte de padres inmaduros. Eu fin, el nio est en una posicin de gran vul-
nerabilidad si nace prematuramente, con impedimentos o si ha sido precoz-
mente separado de sus padres.
La prematuridad. El porcentaje de prematuros entre los nios maltratados
ha disminuido considerablemente. La acogida y el apoyo a los pa dres por
parte de los equipos de los centros de neonatologa, adems del contacto fsi-
co de la madre con su beb, han hecho posible una mejora de las primeras
relaciones entre los padres y el nio. Sin embargo, ciertas madres viven dra-
mticamente el nacimiento, rechazan el apoyo propuesto y evitan ocuparse
de su beb. El aspecto frgil de ste, los cuidados de los que est rodeado,
provocan un sentimiento de fracaso y de culpa, y r eactivan deseos de muerte
r eprimidos durante el embarazo, sobre todo si ha habido alguna tentativa de
interrupcin voluntaria del embarazo. Toda separacin entre la madre y el
nio, en este periodo tan importante para el establecimiento de su relacin,
es un factor claramente agravante.
E l nio impedido. Son sobre todo los nios que presentan un impedimento
m otor o sensorial menor a los que se maltrata; se les mantiene en el hogar y
la posible intolerancia de los padres no es detectada. Los impedimentos del
nio pueden ser negados o ignorados, y entonces es maltratado como si sus
dificultades fueran la prueba de su mala voluntad, o puede ser sometido a
manipulaciones aberrantes con miras reeducativas. Por ltimo, el nio hi-
390 CAROLINE MIGNOT
perprotegido por uno de los padres puede ser maltratado por aquel que se
siente excluido.
Los gemelos. Aunque actualmente la mayora de los padres estn informados
con anterioridad, la llegada de dos nios puede provocar el rechazo de uno de
ellos. La diferencia de aspecto o de sexo y la separacin mayor de uno de los
bebs en un centro de cuidados, inducen a una separacin entre el nio bueno
y el enfermo. Por razones propias de la historia de los padres, el nio(a) que
es rechazado no es siempre el ms frgil ni el menos gratificante.
Las separaciones precoces. Todas las encuestas sobre los nios maltratados
han subrayado el papel desempeado por las separaciones precoces. Estos
internamientos se deciden a veces rpidamente, sin perspectiva a largo
plazo, sin mantener vnculos regulares con la familia. Con frecuencia, el re-
greso est mal preparado. Los padres estn desorientados frente a un nio
que no han educado, y aceptan mal los comportamientos regresivos y reacti-
vos que ste puede presentar en su nuevo medio vital. El nio es maltratado
con frecuencia los primeros meses que siguen al regreso a su familia.
Los padres que maltratan
Los padres que pasan al acto de manera agresiva hacia su nio pueden
tener estructuras psicopatolgicas muy diversas. Algunos son psicticos,
otros psicpatas o perversos, otros, en fin, tienen comportamientos obsesivos
y fbicos que los emparentan ms con los estados lmite o las neurosis de ca-
rcter. Las descompensaciones episdicas favorecidas por el estrs deben
distinguirse de las situaciones en las que las interacciones padres-beb, en
principio, han sido anormalmente violentas y desprovistas de solicitud. En
los casos de negligencia graves, se seala muchas veces un estado depresivo
severo no mentalizado en los padres y/o manifestaciones fbicas en relacin
con el nio(a). A veces es difcil para el que interviene tener una idea precisa
de los disturbios, incluso los de importancia, que presentan los padres. Sin
embargo, el conocimiento profundo del funcionamiento psquico de los pa-
dres es una etapa indispensable antes de cualquier atencin; esto permitn
apreciar sus posibilidades de movilizacin de las cuales depende la seguri
dad del nio. Esta evaluacin debe ser obviamente multidisciplinaria, a fin
de llegar a una visin relativamente objetiva de la situacin. El conocimien
to de la historia de los padres, de su infancia, de su vida de pareja, y la ob-
servacin de las interacciones con sus hijos, pueden hacer que se aprecie ol
significado de los maltratos y determinar la ayuda que es posible proponer.
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 391
ANAMNESIS
La infancia de los padres
Los padres brutales, en su gran mayora, no han podido establecer referen-
cias positivas con imgenes parentales estables y protectoras; a veces ellos
mismos han sufrido sevicia, carencias de cuidados, separaciones repetidas
sin un sustituto parental vlido; independientemente del medio social al que
pertenezcan sus familias, estos padres con carencias sufren una grave auto-
subestimacin, un sentimiento de vaco, y son de una particular vulnerabili-
dad frente a toda frustracin, por mnima que sea. Tienen, en relacin con
los otros, esperanzas desmesuradas de amor. Es frecuente comprobar que
los sufrimientos padecidos durante la infancia son contados sin emocin
aparente. "Para que los padres sientan lo que les hacen a sus hijos, sera ne-
cesario que pudieran sentir lo que les hicieron a ellos en su propia infancia"
[15]. Esta ausencia de elaboracin psquica de antiguos traumatismos es,
parece, uno de los factores que favorecen los pasajes al acto.
La pareja o su ausencia
Cuando un nio es maltratado en su medio familiar, lo ms frecuente es que
la responsabilidad corresponda a ambos padres. Por su desinters, su silen-
cio o sus provocaciones, aquel o aquella que se abstiene de golpear, induce o
agrava los maltratos que inflige su consorte. Esquemticamente, pueden
distinguirse tres situaciones [18]:
La pareja fusionada: los dos consortes establecen una relacin de depen-
dencia y de asistencia mutua, que repara las frustraciones y las carencias
sufridas en la infancia. La llegada de un beb, con frecuencia deseado, ame-
naza el equilibrio de la pareja; su presencia hace nacer en cada uno senti-
mientos de exclusin, de rivalidad; los cuidados que el beb exige no pueden,
entonces, prodigarse con placer.
La pareja conflictiva: si la pareja es estable, el intercambio de violencia
entre uno y otra es un modo habitual de relacin; el nio es alternativamen-
te mimado o rechazado para compensar la frustracin impuesta o para
hacer sufrir al otro. En otros casos, la pareja es efmera: la mujer elige repe-
titivamente compaeros violentos y brutales. Se coloca con el nio en situa-
cin de vctima; incapaz de protegerse deja sin defensa al nio frente a las
agresiones.
Ausencia de pareja: el nio vive a veces solo con su madre, abandonada
durante el embarazo o despus del nacimiento; ella ha deseado a veces que
el nio sea totalmente para ella sola, el conocimiento del padre no es evoca-
do nunca. El nio padece todos los movimientos emocionales de su madre, la
r elacin con ella es a la vez brutal y muy cercana, precozmente erotizada.
 392 CAROLINE MIGNOT
Interacciones padres-hijo(a)
El discurso de los padres en relacin con el nio, el relato de un da, la obser-
vacin de la madre y del padre con el nio, permiten comprender mejor el pe-
ligro al que ste est expuesto. El nio que es posesin de sus padres es ms
objeto que sujeto. Raras veces es designado por su nombre; es "ste, l, el
beb". Sus necesidades no son percibidas, las respuestas que le dan son ina-
decuadas y a destiempo. Los llantos y los gritos son a veces interpretados
como una persecucin; los gestos con el beb son bruscos, sin anticipacin.
Cuando es mayor, el nio es tratado duramente sin motivo aparente para el
observador. Michelle Rouyer ha aislado diferentes tipos de relaciones [18).
El dominio: es la herencia de los padres con rasgos de comportamiento
obsesivo o paranoico. El perfeccionismo, el orden, la propiedad, el rigor moral
es lo que les ha permitido integrarse a la sociedad. En una vida en la que
todo est programado, el nacimiento del beb es un error; no debi haber na-
cido en ese momento. Desde su nacimiento es sometido a la voluntad de sus
padres. Los cuidados le son proporcionados a una hora fija, sin intercambio
placentero; la ternura misma est ritualizada y el beb sufre carencias afecti-
vas. Los maltratos surgen cada vez que el nio(a) no respeta el cdigo fami-
liar. La autonoma en el momento de andar y el aprendizaje de la propiedad
son momentos en los que el nio est ms expuesto a las sevicias.
Estos padres reconocen los hechos y los justifican por la necesidad de co-
rregir o de educar al nio; por lo general no sienten ninguna culpa porque
creen que estn en su derecho. En realidad esta rigidez y esta pobreza afec-
tiva esconden constantemente un componente depresivo. Este caso de malos
tratos entraa una gran perplejidad para quienes intervienen de fuera, pues
se liga a una impresin de normalidad ofrecida por estos padres; en efecto, el
contacto es bueno, la insercin socioprofesional satisfactoria; gozan de consi-
deracin de su entorno.
La inconsecuencia: los padres inmaduros y con carencias han querido
tener un nio para llenar un vaco afectivo. El beb est entonces mal dife-
renciado del adulto, es una prolongacin de s mismo y sus necesidades no
sern tomadas en cuenta. Participa en las actividades de los padres sin cui-
dado por su ritmo propio. Son frecuentes los accidentes por falta de protec-
cin y por ausencia de interiorizacin de las prohibiciones. Los maltratos,
que son frecuentemente de carcter impulsivo, son difciles de diferenciar de
estos accidentes; para los padres la relacin entre sus gestos violentos y el
dao fsico infligido al nio no siempre es clara.
La elusin: la imposibilidad de tocar al beb para nutrirlo o cambiarlo,
su apartamiento en su cama, el aislamiento, provocan carencias de aporta-
cin y de estmulo. Las angustias fbicas que presentan estas madres pare-
cen defensas contra pulsiones mortferas, proyectadas en el beb. Mantenidos
en letargia, los bebs se vuelven amenazantes cuando progresan en un medio
hospitalario; entonces pueden ser agredidos al regresar al hogar. Si puede
C ONSE CUl~NCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 393
sospecharse una estructura psictica en los padres, las conductas de elusin
con relacin al nio son tambin un hecho en aquellos que presentan un esta-
do depresivo grave sin mentalizacin, una especie de depresin en vaco.
La perversidad: los actos perversos en los que el terror del beb y los gri-
tos de sufrimiento provocados, que significan para los padres un elemento de
goce y excitacin, son, felizmente, raros. Contrariamente, el sadismo es evi-
dente en los maltratos punitivos o gratuitos, infligidos por ciertos padres psi-
cpatas, por ejemplo: quemaduras de cigarro, flagelacin, heridas con cuchi-
llo, son la marca, en el cuerpo del nio, de la actuacin de los padres; esta se-
vicia coexiste con una ausencia de distancia en las relaciones afectivas.
La sevicia sexual, que ya forma parte del sndrome del nio o la nia maltratados,
casi no tiene relacin con el beb pero la evocaremos aqu porque puede empezar en
la primera infancia.
Adoptaremos la definicin admitida por la OMS, es decir, la participacin de un
nio menor en actividades sexuales que no est en situacin de entender, dirigidas
por sus padres o por adultos que tengan autoridad sobre l o ella (tos, educadores ... ).
Para el nio muy pequeo, que es quien nos interesa aqu, el atentado sexual con so-
doma o penetracin vaginal es raro; provoca lesiones perineales' y genitales, y un es-
tado de estrs que impone el diagnstico. Lo ms frecuente son las actividades mas-
turbatorias y proximidades corporales erotizadas que le son impuestas al nio, y que
perturban gravemente su desarrollo psicoafectivo; hay que pensar en esto frente a
disturbios de comportamiento grwes con agitacin, ansiedad, y frente a problemas
psicosomticos.
LA ATENCIN
Slo abordaremos aqu las grandes lneas que nos parece que deben presidir
la instauracin de la atencin al nio maltratado y a su familia. sta co-
mienza desde que se entrev el diagnstico de sevicia, es decir la importan-
cia del recibimiento reservado a los padres. Lo hemos visto, stos casi nunca
reconocen abiertamente haber maltratado al nio. El disfuncionamiento de
la relacin padres-hijo debe abordarse con ellos, tanto como sea posible, en
una actitud desprovista de agresividad y de juicio reprobatorio, al mismo
tiempo que se afirma claramente la conviccin del carcter no accidental de
las lesiones y su ausencia de explicaciones mdicas. La calidad de la aten-
cin al nio maltratado es funcin de esta ausencia de ambigedad entre la
familia y los que intervienen, respecto al origen de las lesiones por una
parte, y a la evaluacin de la situacin por la otra. En todo caso, ya sea que
el nio vaya a quedarse con su familia, o que vaya a ser separado, es impor-
tante siempre situarse en una perspectiva de largo plazo.
394 CAROLlN E MIGNOT
La evaluacin
La evaluacin incluye diferentes fases, como lo hemos visto antes: quin es
este nio?, quines son sus padres?, cul es la situacin de esta familia? asistentes, a costa del nio, quien queda olvidado, distanciado, maltratado
En efecto, cada vez se hace ms clsico considerar que una situacin de
malos tratos aparece cuando se rene un cierto tipo de padres, un cierto tipo
de nios y, con frecuencia, un factor eventual que se aade. A pesar de las
dificultades casi permanentes para su establecimiento, a pesar de las dificul-
tades de concertacin y de coordinacin entre los diferentes servicios, bien
conocidas por todos los profesionales, la pluridisciplinariedad parece ser la
nica garanta de una relativa objetividad para una evaluacin que permita
la realizacin de las medidas adoptadas.
El proyecto teraputico
Toda decisin teraputica debe inscribirse en una perspectiva a largo plazo y
tener en cuenta un cierto nmero de imperativos, especialmente las necesi-
dades del nio y las de los padres. Si el nio tiene derecho a la estabilidad y
a la seguridad en el plano psquico y en su vida afectiva, los padres, por su
parte, deben ser comprendidos y apoyados, tanto en sus dificultades mate-
riales como en su aptitud ms o menos estimable para vivir su parentalidad.
Ms all de la violencia o de la desinvestidura, no hay que perder de vista su
sufrimiento por no poder vivir una relacin armoniosa con sus nios. Tener
en cuenta su incapacidad para asumir a su nio implica que no debe tomar-
se ninguna medida a corto plazo; as, una hospitalizacin temporal protege
momentneamente al nio; pero si no se ofrece ninguna ayuda a los padres
volvern a surgir las mismas dificultades con el regreso del nio, a veces
agravadas por la separacin. El nio tambin debe ser apoyado en sus tenta-
tivas por establecer una relacin. La dinmica familiar debe reestructurarse
en su globalidad y despus volver a ser regularmente evaluada a fin de
poder modular la ayuda aportada y rectificar eventualmente el proyecto ini-
cial.
Los interesados. Las situaciones de maltrato provocan siempre reacciones en
los interesados en funcin, por una parte, de su historia personal y de su
sensibilidad y, por la otra, de su formacin profesional. Las respuestas apor-
tadas representan muchas veces defensas frente a los malos tratos: duda o
absoluta negacin, omnipotencia reparadora e incluso trivializacin total. Lo
dificultad para poder identificarse a la vez con la vctima y con su agresor
provoca dos actitudes: la duda o la intervencin apresurada.
Pese a los sntomas caractersticos, los mdicos o los asistentes socialoH
son con frecuencia reticentes a reconocer la violencia de los padres. Es m{1H
fcil creer en un accidente o atender al nio sin ms averiguacin, que v;.
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 395
lumbrar un disfuncionamiento del grupo familiar, casi siempre negado por
los padres. La confusin y la duda de los interesados amenazan con implica,
no un rechazo de los padres, sino ms bien una colusin entre stos y los
de nuevo por las instituciones.
La ley (art. 62 del Cdigo Penal) obliga a cualquiera que tenga conocimiento de sevi-
cias infligidas a menores a informar a las autoridades administrativas o judiciales.
Las personas vinculadas por el secreto profesional (mdicos, trabajadores sociales,
paramdicos ...) tienen libertad para informar a estas mismas autoridades sin expo-
nerse a sanciones (art. 378). El sealamiento puede efectuarse en la Direccin De-
partamental de Asuntos Sanitarios y Sociales, al procurador de la Repblica, al juez
de nios y, en caso de urgencia, a la polica.
En la prctica, los sealamientos son escasos; esta "colusin del silencio" puede
encontrar diferentes explicaciones:
repugnancia de los testigos, incluso de los profesionales, para efectuar los sea-
lamientos;
desconocimiento de las estructuras y de las personas a las que deben hacerse
tales sealamientos;
sentimiento de omnipotencia por parte de los profesionales que tienen conoci-
miento de los malos tratos, por pensar que ellos solos pueden hacerse cargo de
la situacin;
a usencia de anlisis en los rofesionales acerca de sus propias reacciones: fren-
te a algunas situaciones, oscilan entre la duda o la trivializacin por una parte,
y la dramatizacin o la omnipotencia por la otra. Estos sentimientos son tam-
bin pantallas para no hacer el sealamiento [9].
A veces, el horror suscitado por el cuerpo martirizado del nio(a) provoca
reacciones pasionales que dan lugar a decisiones apresuradas para proteger-
lo. Ahora bien, no hay siempre una correlacin entre la gravedad de las le-
siones fsicas y el peligro real que corre el nio. Un acto impulsivo, aislado,
puede darse luego de una crisis familiar (duelo, abandono del consorte, en-
fermedad ... ). En tales casos puede hacerse un sealamiento que enfoque slo
al nio y no tome en cuenta el conjunto de la problemtica y, sobre todo, los
vnculos positivos que existen entre el nio y sus padres. La separacin es
entonces ms traumatizante que las sevicias sufridas.
Y a la inversa, un nio afectado gravemente en su desarrollo psquico y
psicoafectivo, sometido a malos tratos "crnicos", puede escapar mucho tiem-
po a cualquier intervencin. Los diferentes interesados deben aprovechar el
apoyo del equipo multidisciplinario para tomar conciencia de estas reaccio-
nes, y aportar una respuesta que sea la ms adaptada posible a los intereses
del nio y de sus padres.
396
BIBLIOGRAFA
(1) AFIREM, Enfants maltrats. Droits de l'en-
fant, inceste, sparation, Pars, Mdecine
et Enfance, 1987.
[2] Brazelton, T., B. Cramer, L. Kreisler, R.
Shappi y M. Soul, La dynamique du
nourrisson, Pars, ESF, 1982, 176 pp.
[3] David, M., "Danger de la rlation prcoce
entre Je nourrisson et sa mere psychoti-
que", en Revue Psychiatrique de l'Enfant,
1981, vol. XXIV, l.
(4) David, M. y cols., "Recherche sur les
nourrissons de familles carences", en
Revue Psychiatrique de l'Enfant, 1984,
vol. XXIV, l.
[5] Drouet, M. y M. Rouyer, L'enfant violen-
t. Des mauvais traitement a l'inceste,
Pars, Le Centurion, 1986, 240 pp.
[6] Gauthier, Y., "Traumatisme prcoce, pr-
maturit, carence affective", en Reu. Neu.-
ropsych. Enfants et Adol., 1982, abril-
mayo, 465 pp.
[7] Goldstein, J., A. Freud y A. Solmit,
Avant d'inuoqu.er l'intret de l'enfant,
Pars, ESF, 1983, 96 pp.
[8] Gray, J., C. Culter, J. Dean y H. Kempe,
"Prediction et prevention of child abuse",
en Child Abuse and Neglect., 1977, I: 45-
53.
(9] Hadjiski, E., D. Agostini, F. Dardel y C.
Thouvenin, Du cri au silence. Contribu-
tion a l'tu.de des attitu.des des interue-
nants mdico-sociaux face a l'enfant victi-
me de mauvais traitement. CTNERHI, Di-
fusin PUF, 136, mayo de 1986, 136 pp.
[10] Kemp, H. y R. Helfer, L'enfant battu. et
CAROLINE MIGNOT
QUINTA PARTE
sa famille, Pars, Fleurus, 1977, 368 pp. CONSECUENCIAS DEL MODO DE VIDA
(11] Kreisler, L., Le corps meurtri. Mere DE LA FAMILIA Y DEL BEB
mortifere, mere meu.triere, mere morti-
fie", Pars, ESF, 1980.
[12] Kreisler, L., Desorganizacin psicoso-
mtica en el nio, Barcelona, Herder,
1985.
[13] Kreisler, L., "L'enfants victimes de svi-
ces", en Trait de psych.iatrie de l'enfant et
de l'adolescent, S. Lebovici, R. Diatkine y
M. Soul (comps.), Pars, PUF, 1985, m, pp.
54-70.
[14] Lynch, M.A. y J. Roberts, "Predicting
child abuse: Signs of bonding failure in
the maternity hospital", en Brit. Med. J.,
1977, 1:624-626.
[15] Miller, A., Por tu propio bien, Barcelo-
na, Tusquets, 1985.
(16] Reinert, P. y M. Drouet, "L'anorexie
mentale du nourrisson", en Reu. Prat.,
Pars, 1985, 22, 4.
(17] Renard, J., Poil de carotte, Pars, La
Pliade, Gallimard, 1971.
[18] Rouyer, M., Essai de prise en charge des
parents maltraitants. Mere mortifere,
mere meurtriere, mere mortifie, Pars,
ESF, 1978, 155 pp.
[19] Strauss, P. y M. Rouyer, "Le devenir
psychologique des enfants maltrait'', en
L 'en.fant uu.lnrable, Pars, PUF, 1982, pp.
395-403.
[20] Strauss, P., M Manciaux, y cols., L'en-
fan.t maltrait, Pars, Fleurus, 1982, 274
pp.
[21] Valles, J., En.fant, Pars, Gallimard.
36. CRISIS Y SUCESOS FAMILIARES

SERGE LEBOVICI

Los captulos que siguen estarn dedicados al estudio de las consecuen -

cas, para el desarrollo del beb, de algunas relaciones especficas que in-
fluyen en su vida habitual o de los momentos particulares de una duracin
ms o menos larga. Tanto en las familias mejor estructuradas como en
aquellas que padecen dificultades de insercin social, econmica y cultural,
tales momentos, que aparecen en forma de crisis, pueden contribuir a com-
plicar gravemente el desarrollo de los nios(as).
No es siquiera necesario decir que estas crisis son ms costosas para el
lactante de familias cuyo estatus socioeconmico es malo. Pero hemos visto
en muchos captulos de este libro que los hechos de vida que continuamente
atraviesan la continuidad del tiempo familiar pueden tener efectos graves.
Slo citaremos algunos ejemplos; se trata sobre todo de la aparicin de una
enfermedad grave o de la muerte de un miembro de la familia. Actualmente,
los accidentes de la circulacin desempean, a este propsito, un papel que
se puede subrayar: se ve a veces a bebs que estn en el automvil donde
muri uno de los padres, y a veces los dos. En este libro se aborda un caso
importante en dos captulos relacionados con los bebs que nacen despus de
la muerte sbita de un recin nacido o en un accidente perinatal (cf. cap.
43). Denominamos nios de remplazo a esos bebs que corren el riesgo de
malconstituir su identidad por la depresin de los padres y por la confusin
que stos cultivan entre el desaparecido y el recin llegado.
Toda familia puede ser sealada por estos dramas:
1] En forma individual: los efectos de. la separacin de los padres son
muy importantes en esta edad de la vida, en la medida en que la partida
del padre implica una depresin en la madre, lo que en nuestra cultura no
impide que las condiciones en las que se decide la custodia de los nios
otorguen con frecuencia a los padres derechos exorbitantes, so pretexto de
modernidad.
2] En forma colectiva: los sucesos nacionales pueden dislocar a la familia,
llevarla a emigrar en condiciones dramticas, en las que los bebs sufren
particularmente las consecuencias. La doble referencia cultural contribuye a
dificultades de desarrollo, en particular en el terreno del lenguaje. Pero sta
es slo la parte visible del iceberg.
Finalmente -pero slo hemos querido evocar algunas situaciones que se
observan sobre todo en los medios menos favorecidos-, los nios pueden

(399)
 400 SERGE LEBOVICI
ser vctimas de sevicia, abusos sexuales, etc. Se observan en situaciones en
las que los padres o uno de ellos son toxicmanos, alcohlicos, psicpatas o
psicticos.
Se busca reparar estos traumatismos con medidas sociales, pero el beb
corre muy pronto el riesgo de sufrir el estigma de estas situaciones, de estas
crisis. Ahora sabemos proporcionar al nio mejores condiciones de vida que
pretenden reparar el dao, pero falta que sean valientemente decididas y
mantenidas sin contradicciones que vuelvan peligrosas las medidas toma-
das.
Pero tambin hace falta situar la funcin de los hechos que han seala-
do la vida del lactante y de su familia, teniendo en cuenta que slo recono-
cemos la importancia de esto apres coup.
Freud propuso este trmino (apres coup) para indicar que el suceso no
es significativo en el momento de su aparicin, sino que slo adquiere sen-
tido gracias a su poder epigentico. Se puede admitir que lo que es ms
significativo en las consecuencias, que sufran la vida familiar y sus vicisi-
tudes, no es necesariamente el suceso localizado que constituy un mo-
mento crtico a los ojos de los padres y de los "archivos" familiares, sino
aquello que pudo entramar la malla cotidiana: los efectos de la vergenza
y de la culpa impuestos al nio muy pequeo se muestran aqu, no como
causas, sino como la fuente de efectos acumulativos, que a veces se revelan
en "los recuerdos encubridores" o en las repeticiones en el marco de curas
psicoteraputicas intensivas. Se nos dice aqu tambin que los bebs que de reacciones a los estmulos, falta de apetito, estancamiento de peso no obs-
uno ha querido tranquilizar a toda costa, y quienes tambin hemos impe-
dido expresar su odio contra padres que tenan actividades misteriosas
entre ellos, podan desarrollarse mal y explicar sus actividades antisocia-
les o sus depresiones de adolescencia como expresiones apres coup de la
manera en que se les ha querido tranquilizar: el empleo de drogas hipn-
genas en esta edad de la vida confirma muchas veces estas observaciones .
No podamos dejar de evocar aqu estas crisis y situaciones familiares
para indicar que sus efectos pueden ser lejanos, y que el estudio que se va
a leer ahora, relacionado con los efectos de las condiciones de vida de la fa-
milia en el desarrollo del beb y fa psicopatologa que puede sealarlo, no
podr ser comprendido si no se toman en cuenta las condiciones reales de
la vida del beb: algunas crisis familiares que ste debe vivir tienen efectos
muy comprensibles, pero su vulnerabilidad depende tambin de sus defen-
sas constitucionales, que le permiten a veces un cierto bienestar en condi-
ciones espantosas de vida familiar o social. En otros casos, se establecen
vnculos sutiles entre situaciones cuya gravedad uno no conoce sino mucho
ms tarde y apres coup.
37. EL BEB EN EL HOSPITAL
FRANQOISE WEIL-HALPERN
Hacia finales del siglo XIX, algunos pediatras haban observado que la ausen-
cia de la madre al lado de su beb hospitalizado alteraba el estado somtico
o de conciencia de ste. Pero no fue sino despus de la segunda guerra mun-
dial, gracias a los trabajos de Spitz y Bowlby y de su difusin en el Simposio
organizado por la OMS en Ginebra, en 1951, cuando se tuvo una visin dife-
rente del lactante y de sus necesidades afectivas especficas [4, 5]. Todos
estos estudios abordan la nocin de carencia de los cuidados maternos y su
consecuencia en el desarrollo [11, 16]. El ''hospitalismo", sndrome descrito
por Spitz, se originaba en los nios puestos en guarderas en las que, pese a
las favorables condiciones de higiene, los nios estaban privados de afecto.
Ese sndrome haba sido observado por los pediatras de los lactantes hospi-
talizados. Bakwin hizo una revisin de la bibliografa peditrica desde 1909.
Ah prueba que todas las seales de hospitalismo haban sido observadas:
apata, demacracin, palidez, inmovilidad, tranquilidad aparente, ausencia
tante un rgimen satisfactorio, evacuaciones frecuentes, perturbaciones del
sueo, predisposiciones a episodios febriles y ninguna succin de los objetos.
As como, segn el mismo Bakwin, el asombro frente a la rapidez de la desa-
paricin de estos sntomas, una vez que el beb era colocado en un buen
hogar. sta es una prueba, aade, convincente del vnculo etiolgico que une
la atmsfera psicolgica desolada del hospital y los sntomas. Rpidamente
el nio se anima y manifiesta ms reacciones. Si tena fiebre en el hospital,
sta desaparece en el transcurso de 24 a 72 horas. El peso aumenta y vuel-
ven los colores. Bowlby se sorprende de que, frente a reacciones tan dramti-
cas y universales del beb separado de la madre, se le haya dado tan poca
atencin al hecho. Los Robertson, con sus trabajos y sobre todo con sus pel-
culas, han podido demostrar los efectos que puede acarrear la separacin de
un lactante, efectuada en malas condiciones, y la forma en que no se poda
suprimir la reaccin depresiva frente a la desaparicin de la madre, pero s
favorecer su recuperacin, organizando su recibimiento en el hospital o en
una familia sustituta [16, 20].
En Inglaterra la evolucin ha sido muy rpida. Desde 1959, Platt propuso
transformaciones que toman en cuenta las necesidades del nio de menos de
cuatro aos [13, 14]: 11 que no haya ninguna restriccin de visitas a ningn
nio; 2] que se tomen medidas para permitir a las madres de nios por deba-
(401]
402 FRAN<;OISE WEIL-HALPERN
jo de los cinco aos que permanezcan con ellos en el hospital para facilitar
su tratamiento y prevenir el desamparo y los riesgos asociados con la sepa-
racin; 3] que la formacin de estudiantes de medicina y de enfermera con-
temple una mayor comprensin de las necesidades afectivas de los nios.
Estas recomendaciones han permitido una verdadera modificacin de las
condiciones de vida de los lactantes hospitalizados. Cmo era esto en Fran-
cia? En 1972, los Robertson escriban: "Tenemos suerte de que en Gran Bre-
taa los problemas relacionados con los cuidados de los nios pequeos en el
hospital sean tan libremente discutidos [16]. Aunque hubiera descontento,
esto no quera decir que la situacin fuera mejor en otros pases. Al contra-
rio, en el continente europeo casi no haba discusin pblica relativa a los
nios pequeos en los hospitales. No porque todo estuviera bien, sino porque
el problema no haba sensibilizado todava a la opinin pblica. Prctica-
mente en toda Francia, Alemania, Holanda, Blgica, Espaa, etc., las res-
tricciones de acceso a los pacientes jvenes eran tan severas como las de
Gran Bretaa hace 20 o 30 aos. La libertad de visita y el alojamiento de las
madres son en este caso raras veces consideradas como objeto de una discu-
sin seria ... No existe ningn otro pas en el mundo donde el intercambio
entre la colectividad y las profesiones hospitalarias sea tan libres como en
Gran Bretaa, donde se han tendido puentes entre los hospitales y la colecti-
vidad estos ltimos 20 aos. En efecto, no fue sino hasta el decenio de los se-
tenta cuando la Ley Debr de 1958 comenz a tener efectos en materia de
humanizacin.
Despus de la descripcin de los diversos factores de esta evolucin rese-
aremos, con el fin de analizar mejor su carcter irreversible, las condicio-
nes de recepcin de un lactante en 1970 y en 1987 en el mismo servicio de
pediatra del Hospital de Nios Enfermos de Pars. El hospital de 1987 no se
parece al de 1970. Los servicios de pediatra general de los que apenas se
compona han desaparecido en beneficio de servicios especializados. As, el
servicio Robert Debr, que abri sus puertas en mayo de 1987, ofrece 50
camas de pediatra general y 486 camas para especialidades. Esta evolucin
est vinculada a diferentes factores: la aparicin y el progreso de la poltica
de prevencin en el transcurso del embarazo y del periodo neonatal, la aper-
tura de estructuras tales como la proteccin materna e infantil (PMI), las va-
cunas, el descubrimiento de tcnicas para la deteccin de anomalas genti-
cas y de malformaciones congnitas, la biologa molecular, la posibilidad do
acceso a la interrupcin voluntaria o teraputica del embarazo; ltimamen
te, los descubrimientos en los campos teraputico, biolgico y tecnolgico. El
hospital ofrece una plataforma de alta tecnologa y por ello de costo elevado,
lo que obliga a reconsiderar la conveniencia de una hospitalizacin [1, 19].
Actualmente, la hospitalizacin de un lactante se justifica cuando hay
una patologa aguda, y en ese caso ser dirigido hacia una unidad de rean .
macin o especializada en cardiologa, ciruga o nefrologa, o cuando se haco
un diagnstico de enfermedad grave, adquirida o hereditaria que precisa do
EL BEB EN EL HOSPITAL 403
una teraputica slo realizable en medio hospitalario. El tiempo de hospita-
lizacin se inclina generalmente hacia el menor posible. Para 1986, los servi-
cios de pediatra de la Asistencia Pblica de Pars haban fundido todos los
servicios en uno, y haba una desaparicin casi total de los motivos denomi-
nados "caso social" y de las enfermedades infantiles [20, 23], pero por otro
lado apareca el SIDA, y las enfermedades infecciosas y virales graves. Du-
rante ese mismo ao, las hospitalizaciones de 15 das o ms, de nios de cero
a tres aos, fueron 6 990, con una duracin media de 41 a 46 das. La crea-
cin de sectores de hospitalizacin de da y el acondicionamiento del reci-
bimiento en el plano de las consultas constituyen un conjunto de mejoras
debidas desde luego a una necesidad econmica, pero tambin a una com-
prensin del aspecto psicoafectivo.
En Francia, el reconocimiento de las necesidades del nio no encontr el
mismo eco que en Gran Bretaa dentro de la opinin pblica. Aqu, tal reco-
nocimiento se debe a la voluntad conjunta de los jefes de servicio, de los psi-
clogos y de los vigilantes. Este reconocimiento ha influido sobre todo en la
disminucin de la duracin de la estancia, y en la organizacin de los hospi-
tales de da y de las hospitalizaciones a domicilio. Fue necesario esperar a
1983 para que un grupo de especialistas, reunido por el Ministerio de la
Salud, reflexionara sobre los medios adecuados para ofrecer condiciones de
acogida satisfactorias al nio enfermo. Este grupo de trabajo public la cir-
cular nm. 83-24 del primero de-agosto de 1983. Se trata de una recomenda-
cin dirigida a los directores de hospitales, quienes quedaban a cargo de ven-
tilar las propuestas en los servicios interesados. Es difcil evaluar el impacto
y los efectos de esto, pero el simple hecho de la existencia de ese texto permi-
ti que las innovaciones y las experiencias aisladas fueran reconocidas.
El hospital se ha humanizado al crear salas de juego, e introducir educa-
doras e institutrices de nios pequeos. Las acciones puntuales se generali-
zaron pronto y otras, pese a su carcter humanitario, desaparecieron. As,
asistimos a la desaparicin del aislamiento en el seno de un servicio que
acoge a los lactantes y a los nios afectados de enfermedades hematolgicas.
La posibilidad de llevar al hospital los juguetes y vestimenta del beb, in-
cluido el chupn, la liberalizacin de los horarios de visitas, la creacin de
cuartos para las madres y en algunos sitios de sectores madre/beb, han sido
elementos positivos. Hemos participado en la creacin de dos cuartos para
madres en 1967 y sido testigos de su supresin en 1978, debido al cambio de
un jefe de servicio. Fue un gran esfuerzo el relacionado con el recibimiento y
la constitucin de fascculos que se entregaban a los padres en el momento
de su llegada al hospital [12, 15]. Con frecuencia muy atractivos, proporcio-
nan todas las informaciones acerca del funcionamiento del hospital, de las
formalidades administrativas, de la vida del nio en el hospital, de la recep-
cin a los padres, de los consejos para cuando llegue la salida, y otros, ms
completos, aconsejan acerca de los comportamientos vinculados a la enfer-
medad que pueden aparecer en el nio enfermo pero tambin en los herma-
 FRANQOISE WEIL-HALPERN
404
nos y hermanas. Esto es muy importante porque por una parte un beb
tiene reacciones diferentes a las de nios ms grandes (no puede expresar su
sufrimiento frente a la separacin y algunas madres muy culpabilizadas por
este hecho temen manipularlo, sobre todo si pas por una reanimacin o una
intervencin quirrgica) y, por la otra, porque para los hermanos y herma-
nas, este lactante es frecuentemente el ms pequeo de la familia, esperado,
pero tambin sujeto de un fantasma agresivo, cuya desaparicin durante la
hospitalizacin provoca una culpa muy grande.
La hospitalizacin de un nio de pecho es particularmente dramtica por-
que viene a romper una situacin interactiva y afectiva hasta entonces muy
intensa [10]. Brutalmente, la madre vive un fracaso en su funcin materna
protectora. El lactante pierde sus referencias habituales; su llanto y sus gritos
no reciben ya respuesta, las voces son desconocidas y los gestos que lo mani-
pulan no tienen los mismos ritmos. Si adems es necesario cambiar su rgi-
men alimentario y practicar alguna intervencin, el beb estar en un estado
de estupefaccin extremo. Por esta razn, la accin del psiclogo de un servi-
cio de lactantes debe aplicarse a los dos participantes. Pues no basta con abrir
las puertas del servicio a una madre, hace falta que ella contine siendo el
nico personaje responsable de su nio. Pero para esto ella debe estar perfec-
tamente informada en el plano mdico, en cuanto al desarrollo de la jornada,
en lo referente a las anomalas y a las reacciones de su beb ante esta nueva
situacin. Esta hospitalizacin es tambin un reencuentro, y este beb y su fa-
milia llegan cargados de una historia que les pertenece y que hay que respe-
tar en la medida de lo posible. El beb come de una cierta manera, duerme si-
guiendo sus hbitos (se chupa el dedo, usa chupn, se aferra a un trapito, una
piyama, duerme desnudo, etc.). La alimentacin y el sueo reflejan en general
el buen funcionamiento mental de un beb. Son precisamente esas esferas las
que se perturban ms rpidamente. Por otra parte, si uno conoce sus hbitos
se evitan muchas dificultades. Quin no ha presenciado con horror la ali-
mentacin de un beb rodeado de una toalla inmensa que le cubre todo el
cuerpo y le impide el movimiento de los brazos, mientras el asistente le man-
tiene la cabeza entre el brazo y el cuerpo para darle una cucharada llena de
pur y retacarle la boca, y luego recoger todo lo que escap y metrselo do
nuevo en la boca? Sin ninguna palabra dulce de acompaamiento, sin ningu-
na sonrisa, mientras el asistente mira inexpresivamente el contenido del
plato o la boca del beb. Y si a veces el nio se debate, es mantenido entonces
con ms fuerza, y si osa escupir es enrgicamente amonestado.
Por estas razones el recibimiento debe ser un reencuentro entre el asis-
tente y el atendido; de los asistentes que conocen los lugares, los hbitos, lm1
tcnicas, los padres angustiados, estupefactos, poco disponibles para recor-
dar una informacin, para hacer un aprendizaje. No hay que dudar en repe-
tir informaciones que ya se han dado [22]. De ah la importancia de una con-
versacin con la supervisora o enfermera responsable. Esta conversacin
debe tener lugar en una oficina y la informacin debe proporcionarse mo-
EL BEB EN EL HOSPITAL 405
diante un cuaderno de recibimiento. Este cuaderno remitido a los padres
contiene los nombres del personal mdico y del asistente responsable de sus
nios as como su nmero de telfono. Esto les permitir, una vez en casa,
releer el material y comprender mejor lo que se les ha dicho.
Los padres no tienen la misma experiencia que el asistente. Es preciso
poner cuidado en aclarar cosas que parecen sencillas y cotidianas. Porque si
los padres no entienden nada, por ejemplo acerca de la utilidad de tal medica-
mento o de tal cuidado, no podrn hacrselo aceptar a su beb. Independien-
temente de la cultura o incultura de las familias, el asistente no puede eludir
cuestiones implcitas o explcitas. Si algunos padres permanecen silenciosos
por miedo, respeto o timidez, las explicaciones del asistente deben provocar o
desencadenar las preguntas que los preocupan. Al igual que con los nios, no
hay que utilizar el lenguaje tcnico frecuentemente defensivo. Si el asistente
est tranquilo los padres lo sentirn y tendrn confianza en l.
Las dos situaciones que habremos de narrar, separadas por 20 aos, indi-
carn el camino recorrido por lo que toca al recibimiento de un lactante.
Primera situacin: marzo de 1970, Hospital de Nios Enfermos
Pedro tiene ocho meses y medio. Es un hermoso beb mofletudo. Primer nio del
seor y la seora G ambos empleatlos en una oficina postal del 15 distrito. Desde
hace una semana el beb tiene fiebre y se queja toda la noche. El pediatra lo ha visto
dos veces y le ha prescrito antibiticos, pero en la noche del 21 al 22 de marzo la se-
ora G se despert por un ruido que pareca un ladrido. Pedro no puede respirar y
emite un ruido extrao. Despierta a su marido y deciden ir al servicio de urgencias
del hospital. Llegan en diez minutos. Cuando el interno de guardia escucha desde
lejos el sonido agudo que emite el beb se precipita y hace preparar una jeringa, le
pone una inyeccin y dice a los padres que no es grave, se trata de una laringitis es-
tridulosa; hay que aplicar rpidamente el tratamiento adecuado, hospitalizarlo y po-
nerlo en una atmsfera hmeda. Busc y encuentra una cama en el hospital, y dice
al seor y a la seora G que l har las prescripciones y que regresar a ver a Pedro
en una hora o dos. Pueden irse a su casa. El seor y la seora G expresan su deseo
de quedarse el resto de esa noche junto al nio. La respuesta es evasiva "Eso lo vern
ustedes con las enfermeras all arriba." All arriba es el tercer piso de un edificio im-
presionante. Una asistente los acompaa, trasmite a una enfermera las prescripcio-
nes y se va. Sin un saludo ni una presentacin, la enfermera toma a Pedro en sus
brazos y desaparece tras una puerta que ostenta la inscripcin "prohibido el paso a
toda persona extraa al servicio". El seor y la seora G se quedan ah, petrificados,
sin decir una palabra. Un poco ms tarde, un cuarto de hora, una hora, no lo saben,
la enfermera regresa con la ropa de Pedro hecha bola, se la da a los padres y les dice
que regresen al da siguiente a las 11 para ver a los mdicos. A todas sus preguntas
podemos quedarnos, podemos darle un beso, podemos verlo antes de irnos, podemos
decirle que nos vamos a casa y que regresaremos maana; nunca nos hemos separa-
do?, la nica respuesta es "Usted cree que eso es lo nico que tengo que hacer? La
seora G retendr sus lgnmas y estallar al descender las escaleras. No duermen
406 FRAN<;:OISE WEIL-HALPERN
esa noche. Telefonean a su trabajo para informar que no podrn ir esa maana. Lle-
gan a las 10:45 de la maana al corredor que termina con la puerta que prohbe la
entrada. Hay mucho personal, mdicos, etc., pero nadie parece verlos. La seora G
inicia una frase: Se puede? Inmediatamente la replican: "Todava no son las 11." No
hay sillas, no hay sala de espera. Estn ah, de pie, molestos, sintiendo que molestan.
A las 11:15 alguien se dirige a ellos: "Ustedes son los padres de Pedro. Yo soy el in-
terno." No dice cmo se llama: "Tiene una laringitis estridulosa, muy mejorada por el
tratamiento; est fuera de peligro, podr salir cuando su fiebre haya descendido." El
seor y la seora G piden verlo. La respuesta es: "Las visitas son a las 13:30 horas."
Cuando regresan hay una fila de espera que llega hasta la mitad de la escalera. A las
13:30 avanzan y son dirigidos, luego de dar el nombre del nio, a la izquierda de la
puerta prohibida. Se encuentran en un corredor exterior que da a un patio y a una
hilera de cuartos. Encuentran a Pedro que al verlos grita y extiende los brazos; los
separa un cristal, se sienten desarmados, impotentes, culpables, muy infelices. Su
beb enfermo, con fiebre, sofocado, no tendra necesidad de ellos, de sus brazos, de
su amor?
Octubre de 1987, Hospital de Nios Enfermos
Clara tiene nueve meses. Est plida, fatigada desde hace das. En efecto, esta pe-
queita avispada y juguetona duerme mucho, no come. Una maana, al levantarse,
su madre percibi miles de pequeos puntos rojos. Telefonea al pediatra pero slo
responde la grabadora. Muy inquieta lleva a Clara al servicio de Urgencias del Hos-
pital de Nios Enfermos. Hay mucha gente en la sala de espera. El interno que la
examina habla inmediatamente de hospitalizacin para que se puedan hacer exme-
nes. La seora L. se encuentra en la misma sala del tercer piso en la que estuvieron
Pedro y sus padres muchos aos antes. La asistente que la acompaa las hace sen-
tarse en una sala de espera bien acondicionada. Va a trasmitir los documentos a la
vigilante. sta llega rpidamente, se sienta junto a la seora L y Clara, y pide algu-
na informacin sobre Clara y su familia, y le da a la seora L un cuaderno de reci-
bimiento en el que escribe el nombre del interno, del jefe de servicio, subraya el n-
mero de telfono e indica a la seora L. que puede llamar cuando lo desee. Luego le
da informacin sobre el funcionamiento del servicio; un poco despus la acompaa al
cuarto y le presenta a la enfermera que se ocupar de su hija hasta las 15 horas.
Clara puede tener su ropa; ser mejor escribir su nombre en ella y en sus juguetes
con un plumn indeleble. Despus llena un cuestionario con la madre acerca de los
hbitos de Clara: tipo de comidas, modo de alimentacin, batidos, bibern, sueo, etc. ver a su madre. sta, conmovida, se precipita hacia su hija. Esta pequea observa-
Le explica entonces que el mdico la ver esa maana, que puede quedarse en el
cuarto, hacer todas las preguntas que quiera y hacer una cita en la tarde para ver al
mdico con su marido. Advierte a la seora L que van a tomarse unas muestras do
sangre y le informa que las enfermeras tienen mucha experiencia con los lactantes.
Cules son las consecuencias inmediatas y a largo plazo de est os dof!
modos de recibimiento? En tanto que Pedro tiene una enfermedad benigna
- sali del hospital cuatro das despus-, sus padres se quedaron traumati-
zados. Ocho aos ms tarde, debido a una consulta por dificultades do
EL BEB EN EL HOSPITAL 407
aprendizaje en la lectura, cuentan este hecho con tal intensidad afectiva y
tales detalles, que puede afirmarse que el hecho ha tenido un efecto traum-
tico y que no ha sido metabolizado. Para Pedro es difcil decir que sus difi-
cultades actuales estn vinculadas a este incidente, pero hay que tener pre-
sente el estudio que hizo Douglas en Inglaterra, en el que sealaba que una
hospitalizacin de 15 das en malas condiciones durante el primer ao de
vida implicaba, en esta poblacin, el 60% de disturbios durante la adolescen-
cia, en relacin con una poblacin idntica no hospitalizada. La inquietud y
la angustia creadas por este traumatismo, trastornaron la armona familiar
y modificaron el sistema interactivo [7].
Los padres de Clara se enteraron el mismo da de la hospitalizacin, por
boca del mdico en su consultorio, que su pequea tena leucemia. Sera
transferida a un servicio especializado situado en el mismo edificio en el pri-
mer piso. Fue a acompaarlos para presentarles al equipo que se hara
cargo de ella. El seor y la seora L y el mdico fueron recibidos por el mdi-
co responsable y la vigilante. Luego de haber confirmado lo que se les haba
dicho, conceden a los padres la posibilidad de hacer preguntas. As, se ente-
rarn durante este dilogo del proceso de tratamiento, y tambin de que
aplicarn a su beb un catter que preservar su capital venoso, adems de
otras cosas sobre el padecimiento; tambin se les har saber cules son las
posibilidades de que permanezcan todo el da y si podrn telefonear cuando
lo deseen, acerca de la importancia de la organizacin necesaria para perma-
necer cerca de su hija, quien slo tiene nueve meses y cuenta con su madre
como nico punto de referencia.
La observacin de Clara
A las 8:30 de la maana del primer da la Unidad de Inmunologa y Hematologa Pe-
ditricas, le hacen a Clara su limpieza personal, lleva un bonito vestido rosa y le da
de comer con el dedo a su oso "Tati". Balbucea y parece perfectamente adaptada. Sin
embargo, al observarla mejor, uno percibe que detiene su actividad a intervalos regu-
lares para echar una ojeada con cierta angustia hacia la entrada de la sala que ella
puede ver desde su cuarto. De repente interrumpe toda actividad y grita. Acaba de
cin demuestra que Clara tiene capacidad para retener en ella a su madre ausente,
aunque a un precio en el que el gran esfuerzo y la angustia han llegado a transfor-
marse en dolor en el momento de percibir a su madre.
En cuanto a la seora L, han sido necesarias varias entrevistas y dilo-
gos con diferentes personas que se ocupan de su hija, para que termine por
pensar y luego aceptar que Clara puede jugar tranquilamente, incluso pa-
sarla bien cuando ella no est ah. La creacin de un cuaderno de cuidados,
verdadero diario de la vida de la nia en el hospital, que incluye el estado
somtico , fiebre, deposiciones, alimentacin en calidad y cantidad, la
 408 FRANQOISE WEIL-HALPERN
observacin de su comportamiento: duerme, juega, llora, llama a su madre,
y en el que los padres as como los asistentes escriben sus observaciones,
proporciona a los padres los momentos "perdidos", es decir, los periodos du-
rante los cuales ellos no estn.
El anuncio de la enfermedad y especialmente de una enfermedad grave,
lo cual es actualmente el caso de la mayora de las hospitalizaciones de un
lactante, anonada el psiquismo de estos padres frecuentemente muy jve-
nes. Slo existe el nio que tienen frente a los ojos. Ya no pueden imaginar a
su beb. Algunos se ven obligados a tocarlos sin cesar. La madre de Clara
nos dijo haber vivido algo que se pareca a una travesa por un tnel negro
durante varias semanas. Tuvo el sentimiento apres coup de haber estado
como un autmata. Fue la prdida de pelo de Clara lo que, segn nos dice, la
despert. Se dio cuenta, en un momento en el que llenaba una caja con
cubos, que Clara se encargaba de vaciar con una gran risotada, que su hija
rea, que jugaba y que acababa de atravesar sin ningn problema infeccioso
todo el periodo de tratamiento, y que pronto iba a salir del hospital.
Nos cont, despus, que se haba trastornado con el diagnstico, pero que
luego haba podido poner "la vida, el futuro de su hija'', en las manos de un
equipo en el que tena confianza. Es quiz gracias a esto como pudo vivir esta
hospitalizacin en un estado de semiconciencia en cuanto al peligro vital.
Hay que ser prudentes cuando se utilizan ejemplos y se los generaliza.
Nuestra experiencia en esta Unidad de Inmunologa y Hematologa Pedi-
tricas nos confirma la importancia fundamental que tiene una buena
recepcin, la informacin que se da a los padres teniendo en cuenta su apti-
tud por una parte para comprenderla y por la otra para integrarla, y el
papel esencial que juega el anlisis de las capacidades del beb para
soportar la ausencia de sus padres y poder investir a un sustituto, la obser-
vacin de la calidad de su juego y de su sueo y, en fin, la intervencin en los
momentos de desconcierto o de regresin, que incluya la bsqueda de los fac-
tores que pudieran haber sido la causa. En efecto, no hemos observado en el
transcurso de las consultas de entrevista a distancia ningn problema grave
del comportamiento ni ninguna dificultad mayor de la alimentacin o del
sueo; los padres se sorprenden de la buena adaptacin de sus bebs cuando
regresan a su casa, de su maravillosa memoria de los lugares de los objetos.
Por otra parte, no hemos observado ningn caso de hospitalismo. Si algunos
lactantes presentan balanceos en el momento de dormirse stos existan
antes de la hospitalizacin.
La hospitalizacin de un beb es un momento de gran fragilizacin para
el equilibrio de las interacciones madre/beb y para el porvenir de este lti-
mo. Una comprensin de esta fragilidad ha abierto el camino a las modalida-
des de recibimiento y de estancia en el hospital. Si stas no se generalizan
todava, deberan serlo. En efecto, las consecuencias inmediatas a mediano y
a corto plazo no necesitan demostrarse. Y esto desde hace ya 35 aos. Una
prueba de ello es el trabajo de Bransteter, quien ha observado tres grupos d
EL BEB EN EL HOSPITAL 409
nios pequeos hospitalizados entre los 14 y los 36 meses de edad: 54 esta-
ban acompaados por sus madres, 64 por un pariente o por una abuela pre-
sentes durante el da y 78 estaban solos. Encontr una diferencia significati-
va entre los dos primeros grupos y el tercero. En estos ltimos, los nios llo-
raban ms, estaban o ms diferentes o ms agitados, agresivos y eran de
una actividad ldica inferior [6].
Ninguna solucin es una panacea. Es importante que haya cuartos para la
madre y el beb, que haya cuartos para la madre y tambin hoteles para sta.
Algunas soluciones deben proponerse en ciertas condiciones y no imponerlas
porque ya existen. En los servicios de alta tecnificacin, los padres deben
poder permanecer hasta que lo deseen, pero deben tambin poder descansar
y ocuparse de los otros nios. Por otra parte, uno no entra fcilmente en un
cuarto donde duerme un adulto. Y es que un nio, en una unidad de cuidados
intensivos, tiene necesidad de una vigilancia constante.
La mayora de las madres, especialmente las italianas, que tenan el h-
bito de dormir en el cuarto de su beb antes de que fuera transferido a nues-
tra unidad, han protestado todas ante la imposibilidad de hacerlo, y todas
han agradecido despus de algunos das que se les haya dejado un "espacio
de libertad". Muchas manifestaron que comenzaban a detestar a ese nio
que las absorba completamente.
As, son las modalidades de recibimiento, el reconocimiento de las necesi-
dades de un beb y de su madrn durante la estancia en el hospital lo que au-
gurar su porvenir. Cualquier solucin de recibimiento que implique cuarto
para la madre, un cuarto para ella y el beb, debe ser negociada y apreciada
por el equipo en funcin de cada familia.
BIBLIOGRAFA
[1) Ajuriaguerra, J. de, "Psychosociologie de [6) Bransteter, E., "Babies with or without
l'enfant physiquement malade et de l'en- mother in hospital", en Communicating
fant handicap physique. L'enfant et Nursing Research, M. Baley (comp.), vol.
l'entourage au cours de la maladie, en 2, Boulder, Colorado, Wiche Publications,
Manuel de psychiatrie de l'enfant, Pars, 1969.
Masson, 1974, 944-951. [7) Douglas, J.W.B., "Early hospital admis-
[2) Alagille, D., P. Landrieu, M.C Lalanne y sions and later disturbances of the lear-
cols., "Dure de sjour hospitalier et qua- ning and behaviour", en Devel. Med .
lit des soins en pdiatrie", en Arch. Fr. Child. Neurol., 1975, 17: 456.
Pdiatr., 1981, 38: 147-148. [8) Freud, A. y T.T.H. Bergmann, Les
[3) Bibace, R. y M.E. Walsh, "Development of enfants malades. lntroduction a leur
children's concepts of illness", en Pedia- comprhension psychanalytique, Toulou-
trics, 1980, 66: 912-917. se, Privat, 1984.
[4) Bowlby, J., Los cuidados maternos y la [9] Karan, S. y S.S. Rao, "Benefits of early
salud mental, Buenos Aires, Humanitas. maternal participation in care of low
[51 Bowlby, J., "L'angoisse de sparation", en birth weight infants leading to early dis-
Psychiatrie de l'enfant, t. V, Pars, PUF, charge", en J . Trap. Pediatr., 1983, 29:
1962. 115-118.
 410
[10] Lebovici, S., Le bbe, sa mere, le
psychanalyste, Pars, Le Centurion,
1983.
[11] Lelong, M. y S. Lebovici, "Problemes
psychologiques et psychopathologiques
poss par l'enfant a l'hopital", en Arch.
Fr. Pediatr., 1955, 12: 349-367.
[12] "L'enfant et l'hopital", Brochure cole
des Parents et Assistance Publique de
Paris, 1978.
[13] Ministry ofHealth (Central Health Ser-
vices Counci!), "The welfare of children
in hospital", en Report of the Committee
(The Platt Report), Londres, HMSO, 1959.
[14] Ministry of Health, Sick children
(Accommodations of mothers). Respues-
tas a preguntas de la House of Com-
mons, Hansord, 697, 1470, Londres,
HMSO, 1964.
[15] Rapoport, D. y F. Weil-Halpern, Un h-
pital pour les enfant, pelcula a color, de
25 mm., 16 mm., 24 imgenes/segundo,
1983.
[16] Robertson, J., Jeunes enfants a l 'h-
pital, Pars, Le Centurion, 1974.
[17] Robertson, J., Un enfant de deux ans va
a l'hpital, pelcula a color, de 45 mm.,
FRANQOISE WEIL-HALPERN
16 mm., 16 imgenes/segundo, vo, 1952.
[18] Spitz, R.A., "Hospitalism. An inquiry
into the genesis of psychiatric condi-
tions", en P sychanalytic Study of the
Child, 1945, 1: 53-74.
[19] Strauss, P., "Protection de l'enfant
malade. Hospitalisation des enfants", en
Pdiatrie sociale, R. Mande, N. Masse y
M. Manciaux (comps.), Pars, Flamma-
rion, Mdecine-Sciences, 1977, 625-663.
[20] Tursz, A., M. Crost y M.-M. Guyot,
"L'hospita!isation des enfants trangers
dans la rgion parisienne", en Arch. Fr.
Pediatr., 1983, 40:61-67.
[21] Weil-Halpern, F., S. Lebovici y C. Gris-
celli, "De l'influence du psychisme dans
la transmission biologique", en Neurops-
ychiatrie de l'Enfant et d e l'Adolescent,
1985, 2-3: 121-128.
[22] Weil-Halpern, F., "La 'bulle', espace de
restauration des rlations mere -
nourrisson", en Lieux d'enfant, Toulouse,
Privat, 1987.
[23] Weil-Halpern, F., D. Rapoport y C. Gri-
scelli, "Les bbs-bulles", en Psychiatr.
Enfant., 1981, 24: 40-100.
38. LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS
MARTINE LAMOUR
Si bien muchos trabajos relativos a los nios de padres psicticos se han in-
teresado en los nios de edad escolar (en particular de padres esquizofrni-
cos), pocos se han interesado en cambio en los lactantes [21). Por una parte,
la necesidad de las familias de psicticos de protegerse en microculturas en-
capsuladas de alta tolerancia, en relacin con las actitudes extraas, hace
que los nios no sean jams llevados a consulta [4]. Por la otra, los clnicos
tenan pocas herramientas tanto tericas como prcticas para aprehender el
funcionamiento psquico del lactante y los disfuncionamientos interactivos
de la dada. Slo hasta hace poco se desarrollaron modos de enfoque tera-
puticos diversificados, que nos permitieron acercarnos a los lactantes de fa-
milias muy perturbadas, y hacernos conscientes de sus sufrimientos.
Se reconocen los tres primeros aos de vida como uno de los periodos en los
que la vulnerabilidad del nio es mayor en relacin con la influencia de la
psicosis parental y, ms especficamente, de la psicosis materna [24]. Si nos
identificamos con los lactantes, se esconden realidades muy diferentes bajo el
vocablo "lactantes de padres psicticos", segn las condiciones siguientes:
el padre enfermo (padre, madre e incluso los dos);
la gravedad de la patologa psiquitrica que requiere o no de hospita-
lizaciones y una separacin madre-nio que recurre a madres "susti-
tutas";
la fecha de aparicin de la psicosis: antes, en el momento o despus del
nacimiento; las psicosis puerperales no pueden ponerse en el mismo
plano que las psicosis crnicas, de las que se distinguen entre otras
cosas por una evolucin ms favorable y los efectos con frecuencia ben-
ficos de la permanencia del nio con su madre [42]; las puerperales
constituyen una entidad muy especfica que no abordaremos aqu;
el modo evolutivo de la enfermedad psictica: la evolucin peridica
de la psicosis maniacodepresiva con los disturbios tmicos, en primer
plano, la distingue de las psicosis crnicas; daremos las caractersti-
cas esenciales al final de este captulo.
El anlisis de estos factores permite definir con precisin el ambiente en
el que va a desarrollarse el lactante. Por desgracia, muchos estudios adole-
cen en este nivel de una amalgama que se presta a confusin; la diferencia
entre la terminologa francesa y la anglosajona, que tiene una definicin
[411]
412
ms amplia de la esquizofrenia (incluyendo formas menos severas), incre-
menta an ms la dificultad para definir claramente a la franja estudiada.
Insistiremos aqu, sobre todo, en la situacin que encontramos ms fre-
cuentemente en nuestra clnica, la cual plantea con mucha agudeza el pro-
blema de la influencia de la psicosis crnica (delirio crnico, esquizofrenia),
psicosis muchas veces diagnosticada antes del embarazo. Frente a estas da-
das sumamente perturbadas, los interesados mdicos sociales, segn si
estn ms cerca de la madre o ms cerca del nio, se dividen en dos posicio-
nes extremas: de un lado "el beb reparador que cura a la madre"; del otro
"la madre brutal que pone en peligro la vida del nio".
Para comprender mejor el proceso que obra en la instauracin de la rela-
cin entre madre y lactante, nos apoyaremos en los datos de observacin de
las interacciones precoces y en el primer desarrollo del lactante.
LAS INTERACCIONES PADRES-LACTANTE
Los datos de la observacin
Desde 1970, Cohler y colaboradores haban puesto en evidencia importantes
perturbaciones en las interacciones de las madres psicticas con su lactante
[11); no responden tan rpidamente ni de manera adecuada a las seales de
su lactante y son menos estimuladas por ellos en el plano social que las ma-
dres que estn indemnes de una patologa psiquitrica.
Recientemente aparecieron algunos trabajos centrados en la observacin
muy precoz y en el tratamiento del lactante y de la dada. As, desde los tres
primeros das, en el marco de una situacin de lactancia, Persson y sus cola-
boradores revelaron interacciones, en el plano afectivo, ms pobres y menos
armoniosas de madres psicticas (psicosis no orgnicas* en relacin con
todos los diagnsticos y que incluyen las psicosis ulteriores al parto) con su
lactante. "Estas mujeres parecen ms tensas e inseguras, aparentan menos
contacto social, particularmente en el plano vocal y en cuanto a sonrisas con
su beb. Los bebs tambin aparentan significativamente menos contacto
social hacia su madre. Las parejas madre y lactante parecen tener menos
contactos visuales mutuos en relacin con un grupo de control" [40).
Del conjunto de estudios enfocados a la observacin precoz de estas da-
das, en particular durante el primer ao, podemos extraer un cierto nmero
de pequeas seales clnicas que alertan y que conciernen a las diferentes
modalidades de interacciones [14, 16, 17, 29, 30, 36, 39):
Psicosis no orgnicas: esquizofrenia, psicosis cicloide, psicosis afectiva (maniaco-depresiva),
psicosis ulterior al parto, etctera.
MARTINE LAMOUR
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 413
interacciones visuales: la elusin de la mirada en la madre puede
asociarse con una hipervigilancia visual en el nio, o, al contrario,
producir secundariamente la elusin; casi siempre el nio se prende
e incluso se aferra con la mirada al extrao, como si buscara desespe-
radamente reunirse, reorganizarse en la mirada del otro. Hay retar-
do en la aparicin y es rara la mirada mutua;
interacciones corporales, continencia (holding) catica con alternancia
de acercamientos y alejamientos del nio; ste responde ya sea de un
modo hipertnico o ponindose flcido, "vacindose". La tolerancia de
la madre a la motricidad del beb parece dbil, el beb reacciona con
una retencin, una represin del movimiento voluntario;
interacciones vocales pobres: la madre suscita y responde raras veces
las vocalizaciones del beb;
la dimensin ldica est casi ausente en las interacciones.
Notemos finalmente en el beb la muy particular utilizacin, con fines de-
fensivos, de los estados de vigilancia: hipervigilancia inicial y luego, cuando
el malestar se incrementa en un contacto prolongado con la madre, la cada
inmediata, brutal y muy impresionante en el sueo.
Ninguna de estas pequeas seales es patognomnica en s misma y pue-
den disponerse muy distintamente segn las dadas. Lo esencial es, median-
te una observacin atenta, poder descubrirlas pues permiten aprehender
mejor el sufrimiento del nio y tambin el de la madre.
En resumen, se desprenden cuatro grandes caractersticas del conjunto
de estas observaciones [17, 31):
El caos, que es la impresin dominante; los acercamientos intensos y
"devorantes" alternan con largos momentos de distanciacin e incluso aban-
dono: "Los cuidados pueden parecer incoherentes, inadecuados y a veces pe-
ligrosos por corresponder a impulsos de la madre" [17); el ambiente cotidia-
no es imprevisible; envuelto en este caos, el beb no puede anticipar; los rit-
mos de alimentacin y sueo sern difciles y de larga instauracin en el
nio.
La extrema dificultad, incluso la imposibilidad para la madre, de ver al
nio real: el beb ideal, fantasmatizado, no se encuentra en este beb con
necesidades, cuya realidad la madre niega; ella signa con el sello del delirio,
o incluso con el de la insana, cualquier manifestacin de llamado de auxilio
del beb; cuando ella siente necesidades son las suyas de las que se trata con
ms frecuencia y, de algn modo, responde a ellas a travs del beb, de
quien no se distingue.
La inversin de la relacin: frente a estas madres delirantes, caticas,
"ausentes", paralizadas, que no pueden dar y que manifiestan necesidades
muy regresivas, vemos lactantes de una extraordinaria vigilancia, de mira-
da inquieta y grave, contenerse en sus movimientos, incluso en su desarro-
llo, consolarse solos; todo eso lo hacen como para proteger a su madre y del
414 MARTINE LAMOUR
mismo modo para no ponerse en peligro; en esos momentos, es la madre
la que nos parece el lactante de un nio precozmente maternante. No es la
madre la que se adapta al nio, sino el nio el que se adapta a la madre; las
interacciones se organizan en funcin de las necesidades maternas y no en
las necesidades del beb. Myriam David ha hablado de una verdadera "per-
versin de la contencin" [17] .
El carcter de la relacin en ausencia de mediacin es intolerable, in-
manejable: "Todo sucede como si la realidad del nio arrastrara a la madre,
que no se distingue de l, a sentir al desnudo la angustia del lactante, califi-
cada por Winnicott de inimaginable ..., y provoca en ella una angustia anlo-
ga que cada uno le enva al otro en espejo" [14]. "Estamos en el punto en que
coinciden las angustias psicticas de la madre y las angustias arcaicas del
lactante" [30] .
Cmo puede uno comprender estas interacciones desde el punto de vista
de la madre y desde el punto de vista del nio o la nia?
Algunos de los mecanismos en juego en la relacin madre-lactante
La madre. Su relacin con el "nio de carne" slo se puede comprender si
ella es restituida en el marco ms amplio de la relacin de objeto psictico,
es decir, una relacin pregenital oral predominante, que "hace indispensable
el contacto con el objeto, pero donde la calidad particular de las proyecciones
e introyecciones constituye un objeto amenazante y destructor ante el cual el
sujeto se mantiene en un movimiento doble y contradictorio de alejamiento y
de acercamiento, de investidura y desinvestidura [7]. Es una relacin pura-
mente narcisista en la que "el sujeto tiende a disponer del objeto en funcin
de sus propias necesidades, sin consideracin por las del objeto" [7] . El obje-
to, para el psictico, es el enemigo, dice Recarnier, y aade que "la paradoja
central del esquizofrnico apunta hacia la existencia mutua del objeto y de
s, queriendo que cada uno de ellos slo sea sin ser" [43]. Sin embargo, sabe-
mos la importancia que tiene la mutualidad para que el beb se construya.
Este breve recordatorio terico echa luz sobre la clnica y permite com-
prender la forma en que el lactante va a poner a su madre psictica en peli-
gro: el lactante que todava no "mentaliza", que es presa de angustias de ani-
quilacin de una extrema violencia, solicita a su madre en el punto ms sen-
sible de su patologa, puesto que su rnaternaje exige de ella el acceso a un es-
tado de preocupacin materna primaria y la evolucin de su relacin narci-
sista hacia la objetalidad; en realidad, le exige lo imposible!
Una idea muy difundida es que la madre psictica presenta una preocu-
pacin materna primaria en el punto ms alto [51] . El origen de esta idon
est en el texto de Winnicott de 1961 acerca de "El efecto de los padres psic-
ticos en el desarrollo afectivo de su nio" [51]. Bourdier vuelve a utilizar estn
hiptesis y hace de ella uno de los mecanismos posibles de la "hipermadurn-
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 415
cin" observada en estos nios [6]. Subrayemos el hecho de que estos dos
textos no se apoyan en observaciones directas de los primeros meses de vida
del lactante ni de las interacciones precoces con su madre. Por otra parte, la
madre psictica crnica, presa de un fantasma de fusin con el beb imagi-
nario, no tiene acceso a este estado de regresin tan especfico de la mater-
nalidad normal pero que no es, como lo subraya Recamier, "ni patolgico ni
patgeno, siempre que la regresin sea consentida, asumida y controlada
por el yo" [42]; es decir, le permita ver la realidad de su beb. La calidad de
la preocupacin materna primaria se juzga segn la calidad de las percep-
ciones de las seales del beb y de las respuestas ofrecidas. Es lo contrario
de lo que se produce en el lactante de madres psicticas: el beb se adapta a
la madre, mecanismo que, en la hiptesis opuesta a la de Bourdier, nos pare-
ce ser la fuente de la hipermaduracin que se puede observar en ciertos
nios.
La evolucin del narcisismo hacia la objetalidad es ese movimiento de la
madre que permite, en una relacin normal, el nacimiento psicolgico del
nio en el proceso de separacin e individuacin. La madre psictica, presa
en una relacin completamente narcisista, slo puede reconocer la existencia
del nio como individuo separado al renunciar a la ilusin de la fusin; la in-
dividuacin del nio es entonces vivida como peligrosa. La traduccin clnica
de estas dificultades es, entre otras: 1] en las madres: comportamientos de
hipoestmulo, de contencin, qtie obstruyen la motricidad del beb; recrude-
cimiento delirante en los momentos del destete y del caminar; incluso, al no
haber cuidados, bruscos impulsos homicidas en relacin con el nio; 2] en los
nios : retardo e incluso interrupcin del desarrollo, en particular del desa-
rrollo motor.
Los periodos particularmente crticos de la relacin madre-lactante son,
entre otros, las grandes etapas del proceso de individuacin del nio que ori-
ginan las crisis en las que tanto l corno la madre estn en peligro.
El nio. Cmo se organiza el lactante y "sobrevive" a esta relacin? Un
hecho esencial, al contrario de lo que sucede con los nios de madres grave-
mente carenciadas, es que los lactantes de madres psicticas no sufren de
una falta de investidura narcisista [15]. "Al contrario, el lactante est mucho
muy investido, e incluso sobreinvestido. El nio es atrapado en la intensidad
de un deseo que por momentos puede retener vivamente su atencin,
'atraerlo' hacia l, procurarle sensaciones intensas de acercamiento, comple-
jas, fascinantes" [17].
Al estar tan "locamente" investido, el lactante va a encontrar la fuerza
para organizarse estableciendo mecanismos de adaptacin y de defensa;
"distanciamiento con relacin al objeto para evitar su expropiacin y, un
poco ms tarde, 'dominio' del objeto cuando el objeto se diferencia de l" [17].
Es as corno pueden comprenderse la hipervigilancia en el plano de la mira-
da y do la hipcrtona corporal.
 MARTINE LAMOUR
416
Qu es lo que integra el nio de las nacientes relaciones con su madre? Al-
gunos elementos de respuesta nos los da la observacin de lactantes ubicados
en hogares sustitutos pero que han mantenido el vnculo con la madre [31) .
Qu observamos en estos nios? Esencialmente tres rdenes de fenmenos. 38, 46) no muestran una diferencia significativa en cuanto al desarrollo del
Muy precozmente, desde los tres primeros meses, los nios van a solici-
tar el sustituto materno para reproducir las actitudes anteriores de su
madre, incluso si stas los ponen en situacin de peligro. De ah nuestra hi-
ptesis de que el lactante integra mucho muy precozmente esquemas inte-
ractivos; desde la compulsin hasta la repeticin, va a solicitar activamente
que la madre o el sustituto materno los reproduzca, inicindolos en una espi-
ral transaccional nefasta.
Luego de un tiempo de estancia bastante largo en la familia que los
acoge, en donde aparentemente han encontrado un funcionamiento bastante
satisfactorio, estos mismos nios, puestos en presencia de su madre, reco-
bran instantneamente sus anteriores comportamientos; por tanto, una se-
paracin precoz no ha actuado sobre estos esquemas; esta reaccin de los
nio puede ser un intento desesperado por restablecer una continuidad.
Por ltimo, despus de una breve estancia con la madre se ha visto
cmo desaparecen ciertos disturbios que los nios presentaban durante la
crianza (disturbios del sueo, disturbios psicosomticos).
Todo esto nos muestra claramente que el nio no slo ha "incorporado"
estas nacientes relaciones a su madre, sino que para l constituyen un vncu-
lo privilegiado, por ms perturbador que parezca. Cuando estos lactantes
gozan ms adelante de cuidados maternos sustitutos, estables y de calidad,
"su desarrollo presenta ciertas particularidades: por una parte, la capacidad
del nio para utilizar de manera activa las aportaciones de un ambiente con-
fiable para constituir alrededor de su ncleo central una especie de envoltu-
ra; por la otra, la actividad psquica est esencialmente animada por la nece-
sidad de mantener a distancia, de dominar, sin dejar de conservar la fasci-
nante imago materna, tal como sta emana de las interacciones precoces ...
En los casos ms favorables, habr una hipermadurez, pero, hecho esencial,
esta hipermadurez est construida sobre una fragilidad del selfmal constitui-
do" [17). Todo esto muestra claramente que es necesario que el nio pueda
elaborar su relacin precoz y construirse no en ruptura y en prdida, sino en
una continuidad.
EL DESARROLLO DEL LACTANTE
Habiendo abordado los datos de las observaciones clnicas directas, nos cen-
traremos en el anlisis de las investigaciones longitudinales.
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 417
Desarrollo del embarazo y del parto
Pese a ciertos resultados contradictorios [24), la mayora de los estudios [33,
embarazo y del parto, en el plano somtico, en padres psicticos comparados
con un grupo de control o con otras psicopatologas [24, 33, 38, 46). Lo
mismo por lo que toca al peso del beb en el nacimiento y las malformacio-
nes neonatales [33). Contrariamente, tomando como criterio la gravedad de
los disturbios psiquitricos, Sameroff y Zax (citados en [24)) piensan que el
riesgo de complicaciones perinatales aumenta con la severidad del dao psi-
ctico. Para ellos, es la angustia de la madre la que desempea el papel
esencial en este mecanismo: "Una madre angustiada no slo no es capaz de
contribuir a un buen desarrollo del embarazo y del parto, sino que adems
suscita comportamientos en los otros que tendrn como consecuencia un au-
mento en el nivel de las complicaciones mdicas" [24).
Ms recientemente, McN eil y colaboradores precisaron que las mujeres
presentan una "psicosis crnica no orgnica", aun cuando difieren en el
plano somtico de las madres normales, en cuanto al embarazo y al parto,
tienen una experiencia ms negativa del embarazo y un modo de vida ms
problemtico, cuando se las compara a un grupo de control, y esto es as en
todos los terrenos (material, interpersonal con una particular falta de apoyo
por parte del marido y de los parientes, embarazo no deseado, pnico al
parto) [38).
El desarrollo de los lactantes de padres psicticos
Muy esquemticamente, los estudios alrededor de este tema surgen de dos
posiciones etiopatognicas, que dan mayor importancia al ambiente, y a los
factores constitucionales, sin dejar de reconocer la mayor parte del tiempo
su imbricacin.
Los estudios que sostienen una perspectiva ambiental. Para R. Landau, las
etapas del desarrollo psicomotor (caminar, sentarse, etc.) del lactante se dis-
tribuyeron del mismo modo entre el grupo de nios de un padre o una madre
psictica (diagnsticos de psicosis en general) y un grupo de nios de padres
no perturbados [33). La investigadora not tambin la aparicin muy precoz
de diferencias en el plano del lenguaje (retardo visible en el nio) y un retar-
do en el establecimiento del control esfinteriano. Las infecciones otorrinola-
ringolgicas y gastrointestinales son ms frecuentes en los nios de padres
psicticos -quienes tambin se enferman seriamente con frecuencia y sufren
ms complicaciones despus de haber pasado por una enfermedad infantil.
Partiendo de la hiptesis de que un ambiente perturbado contribuye a la
<lcscompensacin de individuos genticamente vulnerables, R. Landau con-
418 MARTINE LAMOUR LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 419
cluye: "Nuestra comparacin del desarrollo en los dos primeros aos prueba ples posibilidades evolutivas. En una ptica de prevencin y de tratamiento
que ya hay indicaciones de tensin y de negligencia en el grupo de nios de precoz, importa ms comprender mediante qu mecanismos la psicosis pa-
padres psicticos ... Para un nio que vive con una madre psictica, la impre- rental acta en el desarrollo del nio. Las posiciones etiopatolgicas actuales
sin ms fuerte no es probablemente la hospitalizacin de la madre, sino la no slo ya no oponen ambiente y herencia, sino que adoptan un modelo din-
tensin cotidiana de tener que adaptarse a un comportamiento y a pensa- mico surgido de la corriente "interaccional": la de las transacciones entre las
mientos extraos y no tener a nadie con quien identificarse" [33] . El estudio caractersticas constitucionales del nio y las afectivas y sociales de su am-
longitudinal de Sameroff, que compara a bebs de madres que tienen patolo- biente. [47] En forma paralela, se ha desarrollado la nocin de "nio con
gas psiquitricas variadas (esquizofrenia, depresin neurtica, disturbio del riesgo" y de "nio vulnerable".
carcter) ha permitido identificar en la madre, y esto desde antes del naci-
miento, variables que anuncian un temperamento difcil en el nio durante
el primer ao de vida: mientras ms angustiada est la madre durante el Herencia-ambiente
embarazo, ms difcil es el temperamento a los cuatro meses [47].
Separar los efectos de la herencia y los efectos del ambiente, y ms especfi-
Los estudios en la linea gentica. Estn encabezados por las investigaciones camente de la dinmica familiar, es posible gracias a los estudios relativos a
de Barbara Fish y su escuela [19, 20] : la contribucin gentica a la esquizo- la adopcin, cuando el nio ha sido adoptado suficientemente a tiempo. Al
frenia se crea por la va de un dficit neurointegrativo, que puede diagnosti- analizar lo esencial de las encuestas que utilizan el mtodo de las adopcio-
carse muy precozmente y que, en interaccin con factores ambientales, lleva nes, M. Carlier concluye "en casi todas las encuestas, los resultados tendie-
a la esquizofrenia a algunos individuos vulnerables. En un estudio longitudi- ron a confirmar la hiptesis de la intervencin de factores genticos en la
nal (de ms de treinta aos!) efectuado en nios de madres esquizofrnicas etiologa de las psicosis esquizofrnicas" [8]. Otros autores adoptan posicio-
crnicas (cuya gran mayora no fue criada por los padres biolgicos), B. Fish nes ms radicales, como Cassou y colaboradores, quienes "luego de una ree-
ha puesto en evidencia (en dos terceras partes de los casos) una perturba- valuacin exhaustiva y minuciosa" de las principales encuestas genticas,
cin de la cronologa y de la integracin de los procesos de maduracin neu- concluyen "con una ausencia total de pruebas acerca de la existencia de un
rolgica, que ella denomin "pandismaduracin" (resultados confirmados por efecto gentico en los procesos esquizofrnicos" [9] .
los trabajos de Marcus) [35]. La pandismaduracin est asociada a tres mo-
delos anormales en los primeros meses: estado de vigilancia "anormalmente Edad de separacin del nio de su familia biolgica (que hay que diferenciar
tranquilo", largo, con respuestas vestibulares disminuidas y perturbaciones de la edad en la que se le transfiere a la familia que lo acoge o a la familia
culomotrices. Esta perturbacin tambin tiene un valor predictivo del arri- adoptiva). Nuestras observaciones clnicas relativas a la integracin en los
bo de una esquizofrenia o de una patologa de tipo esquizofrnico. primeros meses de esquemas interactivos, nos llevan a emitir la hiptesis de
En el plano del desarrollo cognoscitivo, Gamer, Grunebaum y colaborado- una influencia extremadamente precoz de la madre psictica en la instaura-
res descubrieron que el maternaje de una madre psictica crnica no pertur- cin del funcionamiento mental de su beb. Luego, si la separacin no es
ba necesariamente el desarrollo cognoscitivo del nio (particularmente en muy precoz, el mtodo de las adopciones no permite disociar los factores ge-
cuanto la permanencia del objeto) [23]. Los nios que muestran un dficit en nticos de los factores posnatales del entorno. Adems, es necesario tomar
la adquisicin de la permanencia del objeto son aquellos que han vivido las en cuenta el efecto traumti<;o de la separacin en edades crticas (Yarrow,
separaciones ms traumatizantes (muchas nodrizas en diferentes lugares citado en [24]).
nuevos).
Evaluacin de la calidad de las relaciones intrafamiliares padres-hijo (se
trate de padres biolgicos o adoptivos) [8]. L ausencia de datos directos res-
pecto de la relacin padres-hijo (exceptuando el interesante estudio de Tie-
ETIOPATOGENIA nari y colaboradores acerca de los primeros aos de la vida del nio), subra-
ya la necesidad de desarrollar estudios prospectivos diferenciando los nive-
La preeminencia de la esquizofrenia es del 10% con un padre esquizofrnico les de riesgo (segn que el padre, la madre o ambos sean psicticos) para ve-
y del 25 a 35% en funcin de la eleccin de los criterios diagnsticos si Jo rificar las hiptesis relativas a los factores tanto psicolgicos como biolgicos,
dos padres son esquizofrnicos [25, 49]. En consecuencia, los lactantes de pn teniendo en cuenta tambin la nocin de capacidad y de vulnerabilidad del
dres psicticos no estn todos destinados a devenir psicticos; tienen mlti lactante f3, 18, 25, 49].
420 MARTINE LAMOUR
Estudios relacionados con la nocin de riesgos y la de vulnerabilidad. An-
thony define la vulnerabilidad como la sensibilidad individual del nio
frente a las condiciones particulares de riesgo a las que es sometido. Cuan-
do el riesgo viene de una psicosis de los padres, la vulnerabilidad se consi-
dera aqu como funcin de la implicacin con el padre enfermo y en la en-
fermedad de ste (2, 3]; de ah la distincin entre psicosis "implicantes" y
psicosis "no implicantes" (no hay relacin directa entre la patologa paren-
tal y el peligro para el nio) (3, 32] . Anthony pretende identificar un grupo
de nios extremadamente vulnerables, teniendo en cuenta: por una parte,
la implicacin ntima con el padre psictico y la identificacin con el padre
psictico; por la otra, una personalidad sumisa y sugestionable en el nio.
Aunque los estudios de Anthony se refieren a nios de edad escolar, es in-
teresante aplicar sus conclusiones y estrategias de intervencin a los lactan-
tes de madres psicticas. Cuando Anthony seala que los disturbios menta-
les de los padres psicticos tienen una grave influencia en el nio, si la inclu-
yen en la enfermedad (por ejemplo en las ideas delirantes), comprendemos
mejor que el lactante que vive una relacin simbitica con su madre est ex-
puesto a esta inclusin en la enfermedad y en el delirio materno (45]. Debe-
r entonces desarrollar una gran energa para constituir defensas que le
permitan tener acceso a otra realidad que no sea la de la enfermedad mater-
na. Se hace entonces evidente que cuando el padre est presente, y tiene un
funcionamiento mental exento de perturbaciones severas, desempea un
papel esencial para sostener el movimiento de diferenciacin objeta! en el
nio y permitirle un acceso a la realidad.
EL PRONSTICO
Algunos criterios nos permiten aprehender mejor el futuro de los lactantes
de padres psicticos.
Las capacidades del nio para utilizar sus propios recursos: para juzgarlas
hay que apelar a las nociones de capacidad y vulnerabilidad que fueron estu-
dadas ms arriba.
La naturaleza de las investiduras cuyo objeto es el nio: est vinculada a las
proyecciones parentales que organizan las interacciones fantasmticas. La
naturaleza de las investiduras de la madre en el nio es funcin de las ca-
ractersticas de ste, pero tambin de la historia actual y pasada de la
madre, del padre y del entorno. El nio, entendido como objeto bueno, solici-
tar de la madre la parte sana de su funcionamiento materno a condicin de
que ella pueda ser apoyada por el entorno; el padre y la familia desempean
un papel esencial .e n el apuntalamiento de la relacin precoz.
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 421
Ambiente familiar. Cuando hablamos de lactantes, la situacin es muy dife-
rente cuando la madre -y no el padre- es psictica: en el seno de la dada,
un lactante de madre psictica est expuesto de entrada a la locura mater-
na, que se manifiesta en las perturbaciones de las interacciones. Cuando el
padre est presente e indemne de una psicopatologa grave, puede mediati-
zar la relacin. La ausencia del padre aparece como un factor importante de
riesgo y de pronstico negativo para mantener un contacto entre madre y
lactante; frecuentemente el padre ha sido excluido y distanciado por la ma-
dre, o se ha establecido una relacin persecutoria en la que l no puede, en
ningn caso, desempear su papel de tercero (17]. Los abuelos estn con
mucha frecuencia en una posicin muy conflictiva porque en un primer mo-
mento podrn parecer aportar un apoyo a los padres del lactante, en parti-
cular la abuela materna, pero frecuentemente sta tiene el deseo de tomar al
beb de su hija como objeto bueno que vendr a reparar una relacin psicti-
ca entre ella y su hija, al mismo tiempo que la excluye creando la imposibili-
dad de un reconocimiento al orden generacional. As, los recursos del medio
familiar desempean un papel primordial (34].
Patologa parental. Uno de los estudios ms interesantes respecto del pro-
nstico en funcin de la gravedad de la psicosis parental merece ser citado
aqu, aunque se apoya en una IJlUestra de nios de seis a 17 aos. Anthony
demuestra que mientras ms gravemente afectado est el padre (desde la
peor hebefrenia catatnica hasta las formas menos severas esquizoafectivas
y esquizorreactivas), menos perturbado est el nio [4]. Una actitud amena-
zante del padre sera percibida por el nio como algo ms alarmante y por
ello ms perturbador que una falta total de atencin o de inters hacia l.
Las psicosis ms "reactivas" (esquizoafectivas, esquizofreniforme, pseudo-
neurtica) tendern a crear disturbios inmediatos al nio, mientras que las
psicosis "procesuales" (catatonia, hebefrenia) slo vern la expresin de sus
efectos patgenos en la edad adulta; las primeras, mucho ms que las segun-
das, arrastrando al nio a relaciones interpersonales y evoluciones caticas.
La presencia en el consorte, por desgracia frecuente, de una psicopatologa
grave, tiene un efecto acumulativo para el nio [4].
Aunque son muy excepcionales, mencionemos aqu las conductas parenta-
les que ponen directamente en peligro la vida del lactante. El infanticidio,
que se produce con ms frecuencia en los primeros seis meses de vida, res-
ponde a motivaciones diversas en los padres esquizofrnicos; es un acto im-
pulsivo o bien dictado por alucinaciones; puede asociarse a ideas sacrificiales
o a ideas suicidas [1]. En las formas de estados psicticos con un componente
depresivo, el asesinato del nio que precede al impulso suicida sera cometi-
do para "salvar" al nio de un destino trgico; se habla entonces de "suicidio
altruista" [29].
Continnidad del maternaje infantil. Los nios de pecho de padres psicticos
 422 MARTINE LAMOUR
son frecuentemente hospitalizados de urgencia; vivirn mltiples separacio-
nes y mltiples relaciones con madres "sustitutas", ya sea en el marco de
instituciones o en el de establecimientos familiares. Estas separaciones,
ellas mismas fuentes de carencia, ponen al lactante en peligro si no estn
acondicionadas en el marco de un trabajo teraputico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de lactantes de padres psicticos, y ms especficamente de
madres psicticas, debe tomar en cuenta las tres categoras de riesgos que
amenazan al nio [17]:
estar aislado y entrar con su madre en una relacin patolgica;
estar expuesto a violencias y abandonos sucesivos;
ser objeto de hospitalizaciones mltiples, fuente de discontinuidad y de
carencias.
Estos tres rdenes de riesgo implican: 1) la necesidad de hacer un trabajo
con el nio, la madre, el padre y en el plano de las interacciones precoces pa-
dres-hijos; 2] el acondicionamiento de un ambiente estable y confiable para
el nio, cualquiera que sea la evolucin de la enfermedad materna, asociado
a una administracin de la distancia entre madre y nio que permita, cuan-
do esto sea posible, el mantenimiento de una relacin madre-hijo sin riesgo
de desorganizacin para alguno de los dos.
Enfoque precoz de la dada
El enfoque precoz de una dada tan perturbada exige en un primer tiempo
observar al beb e intentar evaluar la calidad de la relacin entre madre e
hijo. La observacin de un lactante de madre psictica no es cosa fcil. La
evaluacin de la relacin tambin se hace difcil debido a la diferencia de
comportamientos y de verbalizacin de la madre en presencia y en ausencia
del beb: "existe un contraste impresionante entre la intensidad de un
deseo" (deseo de volver a ver al nio), "que se expresa con fuerza en ausencia
del nio, y la falta total de contacto una vez que l est presente, pues en-
tonces parece no verlo" [14]. Es ms inquietante lo que se ve que lo que so
oye; sta es la fuente de las divisiones que se operan entre los asistentes, los
de la madre impidiendo la permanencia de su hijo cerca de ella, y los del
nio reclamando un internamiento. Estas divisiones son de una mayor in-
tensidad, en la medida en que la madre proyecta en cada uno de los intere-
sados sus deseos contradictorios (abandono, custodia del nio); encontramos
ah uno de los mecanismos institucionales mejor conocidos y ya descrito on
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 423
el marco del cuidado de los psicticos, que es la irrupcin de conflictos pro-
fundos vinculada al hecho de que los diversos terapeutas suscriben funcio-
nes particulares y contradictorias [41). Debido a esta misma dificultad para
hacer un enfoque de la dada, hay que situarse en las condiciones ms favo-
rables, lo que en nuestra experiencia implica [31): 1) la necesidad de contar
con dos asistentes cuando menos, uno ms cercano al nio, el otro ms cer-
cano a la madre, dentro del marco de un enfoque familiar; 2) la creacin de
un espacio mediatizado para todos los interesados en relacin con el nio y
la familia.
Necesidad de dos asistentes como mnimo, uno cerca del ndio y el otro cerca de
la madre. Por qu? Por una parte, para proteger la observacin del nio: la
experiencia nos ha mostrado que un solo interesado corre el riesgo de verse
sumergido, invadido, captado por la locura materna, con lo que se olvida rpi-
damente al nio; por la otra, para que esta situacin sea tolerable para la
madre, que no soporta la intromisin de un tercero en su relacin con el nio
(triangulacin imposible) si no es capaz de recibir algo por s misma, debe ser
"renarcisizada" permanentemente por nuestra observacin. Esto puede esta-
blecerse en el marco de unidades de cuidados para nios muy pequeos con
un equipo pluridisciplinario que tenga un funcionamiento muy flexible [16).
El papel de los asistentes es tratar al nio y el disfuncionamiento parental.
Con la madre, el objetivo no .es el de tratar su psicopatologa globalmente,
sino lo que en su psicosis influye en la maternidad, en un proceso que acom-
pae lo ms cerca posible su sufrimiento. La interaccin con el beb, en este
marco privilegiado, est en la fuente de la reorganizacin psquica materna.
Para el nio, la observacin del asistente, en virtud de su permanencia, hace
posible que todas la pequeas seales de un lactante, tan difciles de ver al
principio, se vuelvan preciosas y se organicen en una continuidad de observa-
cin, que se propone acompaar al nio en la implantaci_n de su funciona-
miento mental. Esta observacin da un sitio y un valor al nio real y lo sos-
tiene en su desarrollo, mediatizando la relacin con su madre. Tanto con la
ayuda de las discontinuidades microscpicas de las interacciones, como con la
de las discontinuidades macroscpicas de estas condiciones de vida, de lo que
se trata es de asegurar al nio una continuidad externa en un ambiente con-
forme, continuidad externa que le devuelva una sensacin de continuidad in-
terna, tan importante para la constitucin de su self
Para el tratamiento de la relacin objetal, nos situamos en la encrucijada
de las vas narcisistas y objetales [42]. En el juego complejo de las identifica-
ciones, que hace posible estos encuentros teraputicos entre madres e hijos
en instantes fugaces de mutualidad, la madre y el beb pueden relacionarse
en momentos privilegiados que constituirn puntos de anclaje en su relacin
catica.
Este trabajo se hace en el marco de un enfoque familiar. Cuando el padre
est presente, cerca de la madre y del nio, podr tambin beneficiarse de
 424 MARTINE LAMOUR
ser "acompaado" en la instalacin de su paternalidad, particularmente
cuando debe asegurar lo esencial de los cuidados a su beb en razn del esta-
do de su mujer. Es importante que sea apoyado y confortado en su funcin
de tercero para la madre y el hijo. Puede preconizarse una terapia familiar
para tratar lo que O. Masson ha descrito en familias de mujeres esquizofr-
nicas como una simbiosis que protege contra "el terror de la individuacin
que implica riesgos de fragmentacin del Yo" [36, 37); los padres no poseen
representaciones de los nios, en tanto que personas, sino que los viven ya
como prolongaciones narcisistas, ya como sustitutos de sus propios padres.
Esto subyace al fenmeno de parentificacin que es el proceso de identifica-
cin del nio con una funcin parental; el nio debe desempear un papel mier precisa que los efectos benficos del mantenimiento del beb cerca de
"seudo-parental" permanente. La terapia familiar, llevada con continuidad
por muchos terapeutas estables, tiene como objetivo iniciar la individuacin
de todos los miembros de la familia.
Necesidad de un espacio mediatizado. La intensidad de los movimientos emo-
cionales (a la medida de la intensidad de las proyecciones parentales y del de-
samparo del beb) en aquellos que estn en contacto con los padres y los lac-
tantes, requiere de la creacin de un espacio mediatizado especfico que per-
mita un distanciamiento y una elaboracin. El trabajo de equipo asociado al
trabajo conjunto con los interesados (de la comunidad mdico-social: pediatra,
puericultora, asistentes sociales, psiquiatra de los padres), centrado en una
comprensin psicodinmica, hace posible conscientizar las actitudes y las
contra actitudes inducidas por la patologa psictica de la madre y las carac-
tersticas mismas de la relacin entre madre y lactante [31). La creacin de
este espacio es una condicin esencial del tratamiento. Slo a este precio pue-
den fundarse instalaciones "basadas lo ms fielmente posible en las necesida-
des de la madre y del nio, instalaciones que deberan permitir que se man-
tenga el mayor contacto posible, al mismo tiempo que dichas necesidades se
encuentren protegidas al mximo durante esos contactos (30).
Intervenciones teraputicas en un contexto de crisis
Este tratamiento de largo plazo, con continuidad, no puede establecerse
siempre, y de ser as pueden surgir tres problemas, con frecuencia en forma
de urgencia: el acceso a la crisis; la hospitalizacin madre-beb; la separa-
cin.
Acceso a la crisis. Para Manzano, "cada una de las descompensaciones peri-
natales es abordada como una crisis, es decir, como una momento de dese-
quilibrio emocional, personal y relacional" [34). Durante esta fase se aplican
simultneamente tres medidas concretas: la creacin de una relacin tera-
putica estable entre la madre y un asistente; en forma paralela, el estable-
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 425
cimiento de un contacto con otro asistente que est disponible para la madre
y el beb en este periodo; el refuerzo o la reorganizacin de la red sociofami-
liar por medio de intervenciones en el entorno, puntuales o a largo plazo. Si
el equilibrio anterior de la crisis no se recupera, se propondrn terapias es-
pecficas.
Hospitalizacin madre-hijo. Desde 1961, Baker haba subrayado la impor-
tancia que tiene la hospitalizacin de las madres esquizofrnicas con sus
bebs [5). En Francia, la hospitalizacin conjunta de madre psictica y lac-
tante fue introducida por los estudios de Recamier [42). Dato esencial, Raca-
su madre slo se observan en las psicosis ulteriores al parto: "Para volver a
nuestra experiencia teraputica, hay que subrayar que la medida consisten-
te en hospitalizar al beb con su madre slo tiene pleno xito cuando las psi-
cosis son agudas o subagudas; hemos visto que en una esquizofrnica, cuya
psicosis se agrava durante un embarazo, la eficacia teraputica es limitada o
dudosa".
Actualmente se estn desarrollando pequeas unidades de hospitaliza-
cin madre-hijo con una doble ptica: darse tiempo de evaluar la calidad de
la relacin madre-hijo y observar al beb para tener datos suficientes como
para tomar decisiones ulteriores en cuanto a la posibilidad de permanencia
del nio en el medio familiar. Se comienza el tratamiento del lactante, de la
madre y de la pareja parental cuando el padre est ah. Si bien esta hospita-
lizacin conjunta evita una separacin brutal, perjudicial para el nio, ello
no significa tampoco una presencia permanente del beb junto a su madre,
sino ms bien un ajuste flexible de la distancia entre madre y lactante. El
recurso de la hospitalizacin es recomendable tambin para preparar el in-
ternamiento del nio en las mejores condiciones si la madre y el nio pare-
cen estar en una situacin de peligro en su domicilio.
La separacin. El internamiento familiar de los nios de pecho de madres
psicticas, recin nacidos o de algunos meses, es una prctica social trivial.
"La separacin se produce en un contexto dramtico y la trayectoria catica
seguida por estos nios frgiles y vulnerables los priva en los primeros
meses de vida de una relacin estable, de tipo materno, necesaria para su
buen desarrollo ... El internamiento es algo que sigue estando cargado de in-
certidumbres, pues ese primer apego se ha hecho ms precario tanto en
razn de las carencias y de los disturbios forjados en el transcurso de los pri-
meros meses, como por la perspectiva -cuando la madre recupera al nio-
de una ruptura de este vnculo que se ha convertido para l en el vnculo psi-
colgico fundamental" [17).
El proyecto de separar a la madre de su nio, si quiere ser teraputico,
deber hacerse con la preocupacin por mantener un ambiente para el nio
en el que sea posible percibir una continuidad, por mantener su inscripcin
426 MARTINE LAMOUR
simblica y por tratar los vnculos entre padres e hijos con la posibilidad su-
plementaria de ofrecer cuidados a la madre [30). El marco ms propicio ser
un equipo de internamiento familiar especializado cuando ste se considere
necesario para el nio. En efecto, es importante que los disturbios que ya
sufre el lactante sean reconocidos y tratados; stos pueden ser imputados a
tres causas, cuando menos [44): "El nio, expuesto a contactos difciles con
una madre patolgica, sufre los disturbios precoces de la relacin de objeto;
este nio que acaba de ser separado de su madre sufre por la prdida de tal
objeto, por ms angustiante que ste sea; finalmente el lactante tiene difi-
cultades para entrar en contacto con la madre que va a acogerlo y para enta-
blar un apego con el objeto materno sustituto que se le propone." Teniendo
en cuenta estas dimensiones, el tratamiento es conducido por un equipo con
dos referentes estables, responsables del proyecto teraputico: un holding
suficientemente "bueno" ofrecido por la familia que acoge; consultas terapu-
ticas para el nio y sus dos familias; una mediatizacin de los encuentros
con los padres, que busca preservar el carcter benfico del vnculo y ate-
nuar su peligrosidad; el acompaamiento con continuidad del nio en sus di-
ferentes lugares de vida [44].
Para prevenir las discontinuidades, sera til poder identificar muy pre-
cozmente los criterios que permitan conocer las oportunidades que tiene el
nio de ser educado o no por su madre. He aqu algunos de estos criterios:
el apoyo familiar y el del consorte son factores que ms bien tienen
que ver con el mantenimiento de las relaciones madre-hijo [10)
la historia de los padres, y ms especficamente de la madre en el
plano determinante de su maternidad: las madres que tienen un pa-
sado de carencia importante y necesidades extremadamente intensas
y arcaicas, con frecuencia no pueden responder cotidianamente a la1:1
necesidades de su beb;
la actitud de la madre durante el embarazo en relacin con el beb:
reacciones patolgicas tanto en el plano somtico como en el patolgi-
co que revelan el rechazo del nio. El deseo de embarazo debe diferen
ciarse del deseo de tener un hijo; el vnculo es muy diferente con ol
nio imaginario que con el nio real. En este sentido ser particular
mente interesante sealar cul es la percepcin que la madre tieno
del feto, de sus movimientos, etctera;
la vivencia del parto y el establecimiento de las primeras interaccio
nes, en particular la "conmocin" con el beb real en los primeros daH
y la posibilidad que tiene la madre de percibir o no sus necesidades;
la capacidad que tiene la madre para hacerse ayudar o no por su en
torno.
Cuando la totalidad de estos criterios representa una imposibilidad parn
que la madre cre a su nio, se plantea el problema de la adopcin precoz, In
cual implica o bien una decisin de abandono en principio, o si no un movi
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 427
miento persistente de desinvestidura en el nio. Nuestra experiencia clnica
nos ha demostrado que la naturaleza misma del vnculo que une a las ma-
dres psicticas crnicas a su lactante (relacin totalmente narcisista en la
que el nio es investido "locamente") se opone al abandono, en un movimien-
to doble y contradictorio de apartamiento y acercamiento. Cuando estas mu-
jeres manifiestan a gritos la necesidad de retener a su nio, en realidad ex-
presan el deseo de ser separadas de l; pero cuando se adopta una medida
separativa pueden sentir un gran alivio, aun cuando despus, si se sienten
un poco mejor exijan recuperar al nio, con el riesgo de desorganizarse de
nuevo. Hacer posible la adopcin de estos lactantes, con un afn de preven-
cin para el nio y la madre, significa comprender y tratar esta problemti-
ca del vnculo en el marco de un acompaamiento de la madre que se esta-
blezca lo ms pronto posible [17).
Con un afn parecido por utilizar las soluciones transitorias, se pueden
prever en principio posibilidades de acondicionamiento y de distanciamiento
entre la madre y el nio en la vida cotidiana: por ejemplo, considerar una
forma de custodia que podra convertirse en internamiento de tiempo com-
pleto en caso de necesidad [17).
Ms que hablar de separacin, nos parece ms adecuado hablar en trmi-
nos de distanciamiento teraputico: se trata de encontrar la distancia que
permita a la madre y al nio el mayor nmero de intercambios positivos sin
que haya riesgo de desorganizacin mutua.
LOS LACTANTES DE PADRES CON PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA
El problema de la predisposicin gentica a las psicosis "afectivas" (affective
illness en la clasificacin del DSM m) ha sido ampliamente tratado en el adulto.
El papel del entorno tambin ha sido estudiado, pero pocas veces a partir de
observaciones directas, en el marco de estudios prospectivos. Los estudios ms
recientes ponen en evidencia -en las familias en las que uno de los padres
est afectado de psicosis maniacodepresiva- la frecuencia de una patologa fa-
miliar severa y los efectos nocivos de esta patologa en los nios, incluidas las
fases precoces del desarrollo como fuente de perturbaciones en el nio, que
sera difcil explicar nicamente en funcin de factores genticos [13). Recor-
demos brevemente las principales perturbaciones del sistema familiar [13):
el empleo de la negacin total de los afectos, en particular los de prdi-
da, de culpa, de clera, de ternura;
una falta de iniciativa y una dependencia en la relacin con los seres
cercanos;
objetivos irreales en relacin con las propias potencialidades y con cier-
t a conformidad social;

428 MARTINE LAMOUR
el traslado de la poca estima de s de los padres hacia sus nios;
una tendencia a mantenerse aislado, con exclusin de toda persona
ajena a la familia;
la ausencia o la pasividad de padre;
el miedo a la herencia y a la recada.
Estas caractersticas no son patognomnicas de la psicosis maniaco-de-
presiva, pero su presencia y su conjuncin con una patologa severa del
humor, episdico y peridico, contribuyen al caos y a la desorganizacin. El
beb se desarrolla en ese clima, experimentando a la vez disfuncionamientos
crnicos familiares y discontinuidad, con un caos debido a los accesos tmicos
de uno de los padres. Est sometido a un comportamiento parental imprevi-
sible, cuya inconsistencia es particularmente evidente en los momentos de
cambios de humor: pasa entonces de ser un padre atento y afectuoso a uno
triste, irritable, no disponible. Adems, al estar el consorte frecuentemente
perturbado, pocas veces dispone de un pariente sano "de remplazo" en quien
apoyarse.
Por lo que concierne a las interacciones y al desarrollo de los lactantes de
padres maniacodepresivos, citaremos dos estudios recientes. El primero no
encuentra diferencia significativa entre las madres maniacodepresivas y el
grupo de control, en una situacin de lactancia de tres das [38]. De hecho,
incluso se seala una tendencia entre las primeras a estar mejor en la proxi-
midad, en el contacto fsico. Los bebs tienden a estar ms despiertos y
viven una mayor continuidad en la lactancia. El otro estudio se hizo en siete
bebs de cuyos padres uno era maniacodepresivo, comparados con un grupo
de control de una edad de 12, 15 y 18 meses, y pone en evidencia lo siguien-
te:
una perturbacin de la calidad del apego entre madre e hijo es ms
clara mientras ms aos tiene el nio y evoluciona hacia un "modelo"
de "apego que no produce seguridad";
dificultades del nio para controlar de modo adecuado sus emociones,
particularmente sus sentimientos de hostilidad y los impulsos agresi-
vos;
una menor posibilidad en la madre para dar valor a la expresin de los
afectos para animar al beb a abrir su campo de experiencia [12, 13,
22, 52].
Este estudio, aun cuando ha sido objeto de ciertas crticas en el plano me-
todolgico (tamao reducido de la muestra, inclusin en un mismo grupo de
madres y de padres maniacodepresivos) [48], tiene el mrit de exponer hip-
tesis que permiten comprender cmo de generacin en generacin se perpe-
tan perturbaciones en la regulacin de los afectos y de las relaciones socia-
les; los padres tienen poca capacidad de empata y dificultades para trabar
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS 429
un apego estable y "tranquilizante" para su nio, debido a sus propias necesi-
dades de dependencia infantil en relacin con sus propios padres.
El lactante que se construye en un bao de afectos, en un dilogo con su
madre, donde el "acuerdo afectivo" (tal como lo ha descrito Danier Stern) de-
sempea un papel esencial, ser particularmente sensible a las perturbacio-
nes de los afectos en sus padres.
CONCLUSIN
La intensidad de las perturbaciones en las interacciones precoces de padres
y lactantes refleja un disfuncionamiento importante de la parentalidad en
los psicticos. Aun si por la claridad de lo expuesto hemos analizado las inte-
racciones en funcin del tipo de psicosis, debemos subrayar que no hay co-
rrelaciones simples en este plano: lo hemos visto. Otros factores adems de
la psicopatologa parental determinan la calidad de los cuidados parentales.
La dimensin singular de cada dada madre-lactante sigue siendo esencial,
as como el lugar nico del nio imaginario para la madre psictica. Cuando
intentamos ver al lactante "de carne" nos sentimos rpidamente invadidos
por la problemtica materna: no ver, no hacer existir en nuestra observacin
a este nio, cuya realidad puede constituir una amenaza permanente para
su madre.
BIBLIOGRAFA
J .G. Thorpe, "Admitting schizophenic
[1] Ajuriaguerra, J. de, Manual de psiquia-
tra infantil, Barcelona, Masson, 1974, mothers with their babies" en Lancet,
pp. 1052-1055. 1961, 2: 237-239.
[2] Anthony, E .J., "L'impact sur la vie de [6] Bourdier, P., "L'hypermaturation des en-
famille d'une grave maladie mentale ou fants de parents malades mentaux. Pro-
psychique chez un des parents", en L'en- blemes cliniques et thoriques, en Revue
Franr;aise de Psychanalyse, 1972, I: 19-42.
fant dans la famille, E.J . Anthony, C.
Koupernik (comps.), Pars, Masson, 1970, [7] Buvet, M. y S. Vinderman, "La relacin
vol. 1, pp. 118-174. de objeto", en La thorie psychanalytique,
[3] Anthoy, E.J., "Modele d'intervention du S. Nacht (comp.), Pars, PUF, 1969, pp.
niveau du risque et de la vulnerabilit 381-408.
pour des enfants des parents psycho- [8] Catlier, M., "La mthode des adoptions
dans l'analyse gntique des psychoses
tiques", en L'enfan!'a haut risque psy-
chiatrique, E.J. Anthony, C. Chiland, C. schizophrniques", en R evue critique.
Koupernik (c<imps.), Pars, Masson, 1980, Psychiaytrie d e L 'e nfant, 1980, XXII,
pp. 121-146. 2:507:5586.
[4] Anthony, E.J., "A clinical evaluation of [9] Cassou, B. , M. Schiff y J . Stewart, "G-
children with psychotic parents'', en ntique et schizophrnie: rvaluation
d'un consensus", en Psychiatrie de l'En-
Amer. J. Psychiat., 1969, 126, 2: 177-184.
151 Baker, A.A., J.A. Game, M. Morison y f'ant, 1980, XXIII, I: 87-201.
430
[10) Castex, E., "Les nourrissons des meres
psychotiques: risques et moyens de pr-
vention", en Mrrwire de CES de psychia-
trie, Facultad de Pars Sur, 1979.
[11) Cohler, B., J. Weiss y H . Grunebaum,
"Child care attitudes and emotional dis-
turbances among mothers of young chil-
dren", en Genet. Psych. Monog., 1970, 82:
3-47.
[12) Cytryn, L., D.J. McKnew, y cols., "A de-
velopmental view of affective disturban-
ces in the children of affectively ill pa-
rents", en Amer. J. Psychiat., 1984, 141,
2: 219-222.
[13) Davenport, Y.B., C. Zahn-Waxler, y
cols., "Early child-rearing practices in fa-
milies with a maniac-depressive parent",
en Amer. J. Psychiat., 1984, 141, 2: 230-
235.
[14) David, M., "Danger de la relation prco-
ce entre le nourrisson et sa mere psycho-
tique", en Psychiatrie de l'Enfant, 1981,
XXIV, I: 151-196.
[15] David, M., M. Lamour y cols. "Recher-
che sur les nourrisons de familles caren-
ces", en Psychiatrie de l'Enfant, 1984,
XXVII, I: 175-222.
[16) David, M. y cols., "Infants having to
face early failure of parenting: a work-
shop report", en Frontiers of lnfant Psy-
chiatry, D.J. Call, E. Galenson, R.L. y
Tyson (comps.), Nueva York, Basic
Books, 1984, pp. 455-465.
[17) David, M., "Souffrance du jeune enfant
expos a un tat psychotique maternel",
en Perspectives psychiatriques, 1987, 1: 7-
21.
[18) Erlenmeyer-Kimling, L., "Programme
d 'tude des enfants a haut risque", en
L'enf'ant vulnrable, E.J. Anthony, C. Chi-
land y C. Koupernik (comps.), Pars, PUF,
1982, pp. 219-229.
[19] Fish, B., "An approach to prevention in
infants at risk for schizophrenia: Deve-
lopmental deviations from birth to 10
years'', en J. Am. Academyc, Child. Psy-
chiat., 1976, 15, 1: 62-82.
[20) Fish, B., "Le concept de 'haut risque'
appliqu aux enfants de meres psy-
chotiques", en Jeunes parents psychoti-
ques et leurs enfants, G. Garonne, A. Ja-
blensky, J. Manzano, Pars, SIMEP, 1986,
pp. 34-48.
MARTINE LAMOUR
[21) Fraiberg, S., "Les enfants invisibles", en
L'enfant vulnrable, E.J. Anthony, C.
Chiland, C. Koupernic (comps.), Pars,
PUF, 1982, p. 247.
[22) Gaensbauer, T.J., R.J. Harmon, y cols.,
"Social and effectiv development in in-
fants with a maniac-depressive parents",
en Amer. J. Psychiat., 1984, 141, 2: 223-
229.
[23] Gamer, E ., D. Gallant y H.U. Grune-
baum, "Children of psychotic mothers.
An evaluation of one year olds on a test
of object permanence" , en Arch. Gen.
Psy., 1976, 33: 311-317.
[24] Garmezy, N., "Children at risk: The
search for the antecedents of schizoph-
renia. Part I: Conceptual models and re-
search issues", en Schizophrenia Bull.,
1974, 8:14-90.
[25] Garmezy, N., "tude de la comptence
d'enfants a haut risque. Psychologie gra-
ve", en L'enfant haut risque psychiatri-
que, E.J. Anthony, C. Chiland y C. Kou-
pernik (comps.), Pars, PUF, 1980, pp. 103-
119.
[26] Heston, L.L., "Psychiatric disorders in
foster home reared children of schizophe-
nic mothers", en Brit, J., Psychiatry.,
1966, 112: 819-825.
[27] Higgins, J. , "Effects of child rearing by
schizophrenic mothers", en J . Psychiat.
Res., 1966, 4: 153-167.
[28) Higgins, J., "Effects of child rearing by
schizophrenic mothers. A follow-up", en
Psychiat. Res., 1976, 13: 1-9.
[29) Hochmann, J ., Cl. Nespor y B. Gravier,
"Les meres psychotiques sont-elles de
bonnes meres?", en L'lnformation
psychiatrique, 1984, 60, I: 29-41.
[30) Jardin, F. y E.-M . Leger, "Etre nou-
rrisson de mere psychotique", en Jeunes
parents psychotiques et leurs enfants, G.
Garonne, A. Jablensky y J. Manzano
(comps.), Pars, SIMEP, 1986, pp. 105-114.
[31] Lamour, M., "Des nourrissons avec
leurs meres psychotiques", en Revue de
Pdiatrie, 1985, XXI, 7: 327-333.
[32] Lander, H.S., Anthony, E.J., Cass, L.,
Franklin, L., Bass, L., "Mesure de la vul-
nrabilit au risque engendr par uno
psychose parentale", en L'enfant vuln-
rable, E.J. Anthony, C. Chiland, C. Kou-
pernik (comps.), Pars, PUF, 1982, pp .
LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS
287-296.
[33] Landau, R., P. Hart, N. Othnay y C.
Sharfhertz, "The influence of psychotic
parents on their children's development",
enAm. J. Psych., 1972, 129, 1: 38-43.
[34] Manzano, J . y J. Lalive, "Les jeunes
meres psychotiques et leurs enfants. Ex-
prience d'un programme de prvention
primeire et secondaire", en lnformation
psychiatrique, 1983, 5: 671-685.
[35) Marcus, J., J. Auerbach, L. Wilkinson y
C. Burack, "Infants at risk of schizophre-
nia. The Jerusalem infant development
study", en Arch. Gen. Psychiatry, Junio
de 1981, 38: 703-713 .
[36] Masson , O., "Casuistique d'enfants de
meres schizophrenes" en Evolution
Psychiatrique, 1975, 2: 379-395.
[37] Masson, O., "Rflexions sur les possibi-
lits d'approches thrapeutiques et pr-
ventives chez les enfants de meres
schizophrenes", en Reuue de Neuropsy-
chiatrie Infantile, 1976, 24, 1-2: 5-16.
[38] McNeil T.F., L. Kaij y A. Malmquistlars-
son, "Pregnant women with non organic
psychosis: Life situation and experiece of
pregnancy", en Acta Psychiatr. Scand.,
1983, 68: 445-457.
[39] Merlet, A.M. y H . Rottman, "Le main-
tien des liens avec un parent psychotique
et son impact sur le dveloppment du
nourrisson. Evaluation sur deux ans d'ac-
compagnement thrapeutique", en Pers-
pectives psychiatriques, 1986.
[40] Persson-Blennow, l. y cols., "Offspring of
women with non organic psychosis: mot-
hers-infant interaction at three days of
age", en Acta Psychiatr. Scan.d., 1984, 70:
149-159.
[41) Racamier, P.-C., Le psychanalyse sans
divan, Pars, Payot, 1973.
[42] Racamier, P.-C., "La maternit psy-
chotique", en De psychanalyse en psy-
chiatrie, Pars, Payot, 1979, pp. 193-242.
431
[43) Racamier, P.-C., Esquizofrnicos, Ma-
drid, Biblioteca Nueva, 1983.
[44] Rottman, H., "Le traitement du nou-
rrisson de mere psychotique en place-
ment familia! spcialis: hypotheses et
pratique", en Communication au Ill Con-
gres Mondial de Psychiatrie du Nourris-
son, Estocolmo, agosto de 1986.
[45] Rutter, M., Children o{ sick parents. An
environmental and psychiatric study,
Londres, Oxford University Press, 1966.
[46) Sameroff, A. y M. Zax, "Perinatal cha-
racteristics of the offspring of schizoph-
renic women", en J. Ner. Ment . Dis .,
1973, 157, 3: 191-199.
[47] Sameroff, J .A., "Les facteurs de risque de
dviance du developpement chez le nou-
veau-n" , en L'enfant uulnrable, E.J .
Anthony, C. Chiland y C. Koupernik
(comps.), Pars, PUF, 1982, pp. 157-163.
[48) Solnit, A.J. y J.F. Leckman "On the
study of children of parents with affecti-
ve disorders", en Amer. J. Psychiat.,
1984, 141, 2: 241-242.
[49] Tienavi, P., A. Sorri y cols., "Interaction
of genetic and psychosocial factors in
schizophrenia", en Acta Psychiatr.
Scand., 1985, 71, 319: 19-30.
[50] Weiss, J .L., H.U. Grunebaum, D. Ga-
llant y B.J. Cohler, "Attention in young
children of psychotic mothers", en Amer.
J . Psychiatr., 1974, 131, 8: 887-891.
[51] Winnicott, D.W., a] "La preocupacin
maternal primaria", pp. 168-174; b] "El
efecto de los padres psicticos sobre el
desarrollo afectivo de su nio", pp. 321-
333", en De la pdiatrie a la psychanaly-
se, Pars, Payot, 1978. [Escritos de pedia-
tra y psicoanlisis, Barcelona, Laia].
[52] Zanh-Waxler, C., D.J. McKnew, y cols.,
"Problem behaviors and peer interactions
of young children with a maniac-depres-
sive parent", en Arner. J. Psychiat., 1984,
141, 2: 23G-240.

39. LOS NIOS DE PADRES TOXICMANOS
SERGE LEBOVICI
Los toxicmanos no tienen muchos hijos. Sin embargo, nada permite decir
que forman parejas infecundas. Algunos trabajos parecen indicar que la to-
lerancia a ciertas drogas responde a una configuracin particular del capital
gentico, en particular del sistema HLA y no favorece la fecundidad.
En este captulo no estudiaremos el futuro de los nios de aquellos que se
libran al consumo recreativo de productos txicos. Queremos no obstante in-
dicar desde ahora el peligro que pueden hacer correr a sus futuros nios las
jvenes mujeres, que adquieren el hbito de consumir drogas ansiolticas o
hipngenas. En todo caso, habr que ser muy prudente en la prosecucin de
tratamientos psicotrpicos al principio del embarazo. Recordamos, para esto,
que los tratamientos de los disturbios del humor por medio de litio deben
suspenderse durante los primeros cinco meses del embarazo.
Queda todava por recordar que aunque estos medicamentos entraan
una tolerancia mnima y que la dependencia que complica su uso es muy
moderada, las jvenes madres que se habitan no dejarn de pedirlos para
sus bebs: as, corren el riesgo de trasmitir el recurso a los calmantes, que es
una de la vas que puede preparar a los adolescentes al camino a la toxico-
mana.
LOS PADRES TOXICMANOS
Estos hombres jvenes, sobre todo aquellos que son independientes de la he-
rona, tienen una vida social muy inestable y una vida afectiva pobre. Esta-
blecen pocas uniones durables y con frecuencia inducen a sus compaeras a
la toxicomana. No obstante participan poco en un posible programa anti-
conceptivo y pueden procrear, sobre todo cuando su consorte busca tambin
salvarlos de la droga. Sin embargo, tienen poca tendencia a enfrentar en ese
caso sus responsabilidades, a menos de que en esta ocasin renuncien, aun-
que sea provisionalmente, a su droga.
No es raro que las abuelas paternas releven a la pareja claudicante y edu-
quen a sus nietos, buscando de este modo consolarse de las decepciones a las
que sus hijos las tienen acostumbradas.
[432)
LOS NIOS DE PADRES TOXICMANOS 433
LAS MADRES TOXICMANAS
Recordemos de entrada que el uso de drogas peligrosas, complicado por una
dependencia fsica y psquica, es mucho ms raro en la mujer que en el hom-
bre. Sin embargo, la vida en comn con un toxicmano tiene con frecuencia
efectos de seduccin contagiosa. En todo caso, sabemos que el consumo de
drogas peligrosas, sobre todo el de la herona, se observa frecuentemente en
jvenes mujeres caracterizadas por el desequilibrio. En un nmero conside-
rable de casos se puede hablar de una patologa extrema [2]. Sin embargo
recordemos que las parejas de toxicmanos pueden transformarse con el em-
barazo, lo que los lleva a suspender su dependencia e intentar comenzar una
nueva vida.
La situacin de estas futuras madres est, muchas veces, agravada por el
hecho de que pertenecen a estratos desfavorecidos de la poblacin y que pue-
den reclutarse entre los inmigrados de segunda generacin que no saben ac-
ceder a los medios de proteccin social que podran aprovechar.
Por ltimo, el embarazo es poco frecuente en estas jvenes madres debido
a su deterioro fsico. Por esta razn, sus reglas son irregulares y no se preocu-
pan por esto. Como frecuentemente son poco vigilantes respecto de su progra-
ma anticonceptivo, el principio del embarazo puede pasar inadvertido. Sera,
sin embargo, un embarazo obviamente difcil, sobre todo si la dependencia
persiste. Las defensas inmunitarias, en particular, pueden estar debilitadas.
La ausencia de higiene condena a esas madres embarazadas a infecciones
frecuentes. Sabemos el peligro que representa la septicemia, la hepatitis y
sobre todo el SIDA, punto esencial en la coyuntura actual; volveremos a esto.
Sealamos, adems, el riesgo que comportan ciertos productos que los
traficantes agregan a la droga y que pueden ser el origen de una fibrosis pul-
monar, hipertensin arterial y eclampsia.
En lo que respecta al feto, la situacin es igualmente preocupante debido
al hecho de que la herona afecta el metabolismo y provoca un retardo del
crecimiento. Felizmente estos productos no parecen tener efectos teratge-
nos.
El parto es con frecuencia prematuro y distcico (una cuarta parte de los
casos).
LOS PROBLEMAS DE ABSTINENCIA
El sndrome de abstinencia de la madre tiene lugar en el servicio de obstetri-
cia, en el momento del parto. Como se sabe, es un momento difcil, pero las
heroinmanas han pasado generalmente por varias abstinencias. Los vivos
dolores que los sealan evidentemente no favorecen los primeros intercam-
bios con el beb, pero si la joven madre es bien apoyada, esta abstinencia
434 SERGE LEBOVICI
puede conducirla, as como al padre del beb, a una verdadera desintoxica-
cin.
El beb, a veces prematuro, con frecuencia hipotrfico, tambin debe
pasar por el sndrome de abstinencia.
El sndrome de abstinencia del recin nacido
Se caracteriza por accidentes de aspecto agudo:
reactividad global muy excesiva del beb: agitacin incesante, insomnio casi
completo;
desrdenes que comprometen el estado vegetativo, digestivo y cardio-respirato-
rio. Los disturbios digestivos dan lugar a vmitos y diarreas, lo que causa per-
turbaciones del estado inico. La disnea puede acompaarse de inquietantes
problemas respiratorios.
Se pensaba que para evitar la brutalidad del sndrome de abstinencia haba que
darle al recin nacido opiceos en dosis decrecientes. Ya no se utiliza casi este tipo de
abstinencia que tambin se ha abandonado en el adulto. Se prefiere administrar so-
lamente barbitricos y sobre todo benzodiazepinas.
EL DESARROLLO DE ESTOS BEBS
Podra no tener nada de particular si no se iniciaran con frecuencia mal en
la vida debido a su hipotrofia, vinculada o no a su prematuridad. La madre y
su beb merecen pues una asistencia vigilante a la salida del hospital, sobre
todo si la joven madre est muy desequilibrada, e incluso psictica, por aa-
didura sin recursos y sin los beneficios de varias formas de asistencia. Tene-
mos razones para pensar que estos recin nacidos pueden ser descuidados o
maltratados.
Pero hasta aqu no hemos tomado en cuenta las capacidades de estos
bebs para hacerse amar por sus madres y obtener de ellas una buena cali-
dad de maternalidad.
Disponemos de pocos documentos acerca del futuro de estos nios (T. Es-
quivel, en preparacin). La recada en la toxicomana puede producirse. In-
sistamos en la importancia que tiene el apoyo de los abuelos. Sin embargo,
el problema del futuro de estos bebs se ha modificado completamente debi-
do a los riesgos de infeccin de VIH a los que estn sometidos en los sucesivo.
EL RIESGO DE INFECCIN VIH Y DE SIDA
La presencia del virus VIH en un beb puede ser una consecuencia de la in-
LOS NIOS DE PADRES TOXICMANOS 435
feccin trasmitida a la madre por su compaero, probablemente toxicmano.
Pero esta situacin ha podido y puede todava estar ligada a la infeccin
viral de un hemoflico o a alguna otra causa de trasmisin sexual. Algunas
mujeres jvenes creen que su nio paga de esa manera una infidelidad con-
yugal de un da. Pensamos una vez ms en los saludables consejos que ac-
tualmente se dan a aquellos que estn en edad de procrear.
Pero, en general, el riesgo que corren los bebs reside esencialmente en la
heroinomana de la madre: se sabe que las inyecciones de este producto se
hacen muchas veces en grupo y con jeringas contaminadas por los intercam-
bios.
Estas jvenes mujeres, lo hemos visto, estn trastornadas, se descuidan y
no conocen la fecha de su regla. No ponen atencin a la regularidad de sus
prcticas anticonceptivas y pueden embarazarse contra su voluntad, pero
debido a su carencia de pragmatismo dejan pasar la fecha que permite la in-
terrupcin voluntaria de su embarazo (IVE), sin saber, a veces, que estn en-
cinta. Otras quieren un hijo para cambiar de vida y se embarazan sin saber
que son portadoras del virus. El descubrimiento del embarazo y de la infec-
cin es por eso a veces simultneo. La negligencia puede ser ms grave,
cuando la futura madre hace el descubrimiento en el momento en el que el
embarazo est cerca de trmino.
En todas estas situaciones, eJ. beb corre el gran riesgo de sufrir la trasmi-
sin. Los siguientes epidemiolgicos pueden considerarse como vlidos:
el 70% de las jvenes mujeres toxicmanas son vrn+;
un cierto nmero de ellas tiene SIDA. En tales casos hemos visto evolu-
cionar el mal en la madre y en su hijo;
cuando la madre es VIH+ su beb ser tambin VIH+; cuando el recin
nacido es VIH+ existe un 40% de probabilidades de presentar SIDA;
la seropositividad en el nacimiento no es absolutamente segura antes
de 6 a 12 meses.
Estos datos estadsticos son motivo suficiente para asustar a las jvenes
madres y a aquellos que se ocupan de ellas. Conviene por eso recordar aqu
brevemente las manifestaciones de SIDA en los bebs. Aparecen entre uno y
24 meses ... Se trata de disturbios digestivos y con frecuencia de prdida del
apetito. El retraso estaturo-ponderal se produce pronto y la hipotrofia se com-
plica con un retardo psicomotor impresionante. Las localizaciones enceflicas
del virus neurotropo provocan una encefalopata con hipertona de origen pi-
ramidal, cuya evolucin puede durar hasta dos aos, sin remisin [3] .
Se comprende de esa manera la necesidad de realizar una accin profilc-
tica en estas jvenes mujeres. Se han tomado en consideracin los siguientes
elementos:
fnvorcccr la utilizacin de jeringas estriles para la inyeccin de hero-
 LOS' NIOS DE PADRES TOXICMANOS 437
436 SERGE LE~OYICI
fut.ro si la joven madre no renuncia a su intoxicacin. Tambin se puede
na, aboliendo la regla que exiga la presentacin de una receta pafyi S
pensar que esta incapacidad para preservar a su beb no permite predecir
compra. Podemos sealar, de paso, que quienes utilizan la drog:a fom
buerias condiciones para el establecimiento de la maternidad.
adoptado ahora el hbito de inhalarla; .
recomendar el uso de preservativos para todas las relaciones sexu~les,
incluso si tambin se sigue un programa anticonceptivo;
investigar el virus VIH en caso de embarazo en las toxicmanas o ~ri l~s
BIBLIOGRAFA
compaeros de las toxicmanas;
proponer una IVE si el embarazo se acompaa de seropositividad; o.tffia [1) Esquive!, T., "Les enfants de toxicoma- rs, PUF, 1986.
interrupcin teraputica del embarazo si todava hay tiempo. nes", en These en psychopathologie de [3) Weil-Halpern, F . y S. Blanche, "L'enfant
l'Uniuersit Ren-Descartes, que se sos- et le SIDA", en L'enfant et sa sant, M.
tendr prximamente. Manciaux y S. Lebovici (comps.), Pars,
Desgraciadamente estas precauciones no siempre impiden que el: drama Doin, 1987.
[2) Ferbos, C. y A . Magoudi, tudes
se produzca, sobre todo cuando la futura madre se ha abstenido de hablar de psychanalitiqu.e su.r la toxicomanie, Pa-
su embarazo y prefiere luchar contra la mala suerte, siguiendo conduc~~s:or
dlicas. El descubrimiento de la situacin, que era vivida por la madre. como
una espada de Damocles, es ciertamente atroz. La depresin que la sigile
est a la altura de los sentimientos de culpa que sta desencadena.: Esta
joven mujer va entonces a pagar durante largo tiempo "su crimen"" y sea
esperando ansiosamente que pasen los meses, o asistiendo impotente :alas
primeras manifestaciones de la enfermedad y su evolucin. Esto significa
que las ayudas son entonces necesarias, ya en instituciones especialfa~das,
ya gracias a organismos de ayuda mutua. Tambin son indispensa:btes las
casas-hogar para bebs sidosos. .
Todava falta mencionar un problema doloroso de tica y de deontologa
a
mdico-social y de moral social. Se sabe que de entrada se segrega 's en-
fermos y a aquellos que pueden caer enfermos. Por eso hemos sabiqo de
guarderas de las que se ha querido expulsar a los bebs amenazadoS..Esta
situacin no dur. Actualmente, las puericultoras y todo el personal implica-
do conocen las precauciones sencillas que hay que tomar con estos n~nos, en
particular cuando tienen heridas. Sigue habiendo un problema difcil: d re-
solver: hay que traicionar el secreto profesional y revelar al personal la
existencia de una serologa positiva en un beb? Eso permitira tomar las
precauciones necesarias, pero tal vez a costa de este beb y de su J:m.lia.
Los otros padres pueden or rumores e inquietarse intilmente por su~ .pro-
pios nios, y peligrosamente por los bebs implicados. En el estado a~tualde
cosas ninguna conclusin parece posible. Sabemos el peligro social que re-
presenta la tendencia a excluir y discriminar ciertas partes de la pobloin.
Pero no se puede permitir que el personal especializado sufra una am{)n:aza
fcil de detener sin prevenirlo.

Y LAS OTRAS DROGAS?

Al principio del captulo mencionamos que las drogas ilcitas, pero ttjinbin
las lcitas, podan poner en peligro el futuro del beb. Queremos evo<::a;r :aquf
las consecuencias nefastas del tabaquismo que provoca la hipotrofia .de'i .nio
40. EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA
EN FAVOR DEL NIO PEQUEO

MICHEL SOUL, JANINE NOEL

Y ANNE FRICHET

El trabajo preventivo con la familia, antes e inmediatamente despus del

nacimiento del nio, parece esencial en toda poltica de prevencin precoz.
Con frecuencia hace posible que no se estructure una psicopatologa en el
lactante y que ste salvaguarde su salud mental. Contrariamente a la evi-
dencia, suscita problemas complejos, pues pone en entredicho las necesida-
des y los intereses, a veces contradictorios, de muchas personas: lactante,
padre, madre e interesados.
Este trabajo se apoya en tres ideas motrices: la nocin de precocidad, la
consideracin de las reglas de higiene mental infantil y la transdisciplinarie-
dad, es decir, el modo de participacin de todos los operadores mdicos psico-
sociales que intervienen, por una u otra razn, con las familias.

BASES TERICAS Y CLNICAS DE LA PREVENCIN PRECOZ

Definicin de las prevenciones

La prevencin es el conjunto de medidas que busca evitar o reducir el nme-

ro y la gravedad de las enfermedades o de los accidentes.
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto la distincin, hoy casi
clsica, de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
La prevencin primaria incluye todos los actos destinados a disminuir la
incidencia de una enfermedad en una determinada categora y por tanto a
reducir el riesgo de aparicin de casos nuevos. Recurre a medidas de preven-
cin individual (higiene corporal, alimentacin, actividad fsica y deportiva,
vacunas .. .) y colectiva (distribucin de agua potable, eliminacin de dese-
chos, salubridad en la alimentacin, vacunas e higiene del hbitat y del
medio de trabajo).
La prevencin secundaria incluye todos los actos destinados a disminuir
la preeminencia de una enfermedad en una determinada categora, y por
tanto a reducir la duracin de la evolucin de la enfermedad. Toma en cuen-
ta el descubrimiento precoz y el tratamiento de los primeros daos.
442 MICHEL SOUL/JANINE NOEL/ANNE FRICHET
La prevencin terciaria incluye todos los actos destinados a disminuir la
preeminencia de las incapacidades crnicas o de las reincidencias en una
determinada categora, y por tanto a reducir al mnimo las limitaciones
funcionales consecutivas a la enfermedad. Esta concepcin extiende la pre-
vencin al terreno de la readaptacin: busca favorecer la reinsercin profe-
sional y social.
La prevencin de la que tratamos es llamada "precoz" porque se sita en
la vida del nio desde antes de su nacimiento, en la encrucijada de las defi-
niciones de la prevencin primaria y de la prevencin secundaria.
Como cualquier otra rama de la medicina, la psiquiatra del lactante, pese
a una indudable diferencia en el tiempo respecto de otras especialidades, ha
buscado de entrada establecer su clnica con la descripcin de sntomas y sn-
dromes que constituyen la psicopatologa infantil. Y luego ha logrado definir
una etiologa en la que intervienen diferentes factores, con su peso especfico
y sus interacciones. A pesar de los diferentes enfoques, los psiquiatras y sus
equipos, los interesados sociales y los poderes pblicos se concertaron para
que la nica poltica lgica y prioritaria sea una poltica de prevencin, y se ha abandonado, corre el riesgo de imponer un impedimento grave a los nios
declaren partidarios de observar el aforismo "ms vale prevenir que lamen-
tar". Se trata entonces de "repensar" totalmente el lugar que se reserva al
nio en nuestro modo de vida occidental.
Las ideas directrices de una poltica de prevencin
Las ideas directrices que inspiran a todos aquellos que quieren promover
una poltica de prevencin son muchas e interactivas; las resumiremos te-
niendo en cuenta los trabajos ms recientes (1, 6, 12].
Resulta "econmico" tratar los problemas psicopatolgicos del nio en el
momento de su aparicin ms que en una fase ulterior, en la que los denomi-
namos "estructurados".
Todo lo que participa en la salud fsica del nio debe ser promovido y de-
sarrollado pues existe una imbricacin indudable entre salud fsica y salud
mental. En efecto, cualquier alteracin de la salud fsica puede ser una seal
de alarma a propsito del equilibrio psquico de los nios (18, 19, 29, 30, 31].
Tomando en cuenta las lesiones orgnicas por dao cerebral, incluso entre
los menos organicistas, cualquier accin preventiva que proteja el desarrollo
del feto, el nacimiento y los primeros das de vida es prioritaria (37].
Las condiciones de vida del nio (y en consecuencia de sus padres y ms
especficamente de su madre) tienen un peso considerable. El parmetro de-
nominado "nivel socioeconmico", en todas las estadsticas con estudio corre-
lativo, aparece siempre en el primer plano y nos remite a varias ideas: 1] si
bien las condiciones de vida no son por s mismas determinantes, ni verdade-
ramente etiolgicas, s multiplican la incidencia del riesgo y crean as una
vulnerabilidad extrema. Adems, es imposible que el beb sea favorecido con
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NINO PEQUEO 143
mtodos o procesos "de recuperacin", como los que se han instaurado cuando
los medios econmicos o la situacin social lo permiten; 2] las formas, segn
las cuales la sociedad piensa aportar una ayuda y socorro, son definidas por
leyes y reglamentos que buscan responder a ciertas necesidades (sanitarias,
sociales, pedaggicas), pero no toman en cuenta la especificidad de las fami-
lias y nios con una gran dificultad global; 3] el nivel socioeconmico de los
padres o de la madre depende por su parte de varios factores: financieros (sa-
larios, subsidios, seguros diversos); situacin del empleo en un tiempo y un
lugar determinados, y por ende capacitacin profesional, dependientes a su
vez de factores contingentes pero tambin del nivel intelectual; situacin re-
servada por los pases a ciertas categoras de familias (inmigrados, refugia-
dos, pero tambin marginales o semiintegrados).
Ms all de estos factores directamente nefastos, no se debe descuidar el
modo de funcionamiento psquico de los padres o de la madre, que puede ha-
berlos conducido por "inadecuacin" a un estatuto socioeconmico muy des-
cendido. Cuando la sociedad se preocupa por ayudar a las familias que ms
de estas familias, pues las necesidades de estos. padres y las de estos nios
son, aqu ms que en ningn otro caso, mucho muy contradictorias [39].
Las debilidades culturales se han invocado frecuentemente para explicar
las dificultades de integracin escolar, profesional y social, pero no pueden
ser incriminadas sin relativiza. Pertenecer a un medio culturalmente des-
favorecido es algo que quiz se debe a una situacin econmica desfavora-
ble, pero tambin a una estructura psicolgica particular; ciertos padres
tienen un lenguaje inexistente o pobre, fantasmatizan poco y su estructura
psicolgica puede ir de la dificultad de fantasmatizar a la psicosis. Nos en-
contramos aqu frente a las nociones de valor de las identificaciones y, con-
cretamente, de inters o desinters de los padres por sus hijos (40].
Es posible encontrar que en ciertos medios con grandes dificultades, de
inmigrados recientes o muy pobres, se manti~nen ciertos factores favorables:
la investidura del nio y de sus producciones psquicas sigue siendo priorita-
ria no obstante la gravedad de la situacin social y material, pues la acultu-
racin es propuesta como sublimacin. ,
Durante mucho tiempo se ha querido situar.la p11evencin de los distur-
bios del nio en una mejor educacin, que evitara los "traumatismos" y los
errores educativos ya que esta perspectiva conduca a una informacin e in-
cluso a una "escuela" de los padres. Actualmente, luego de la recapitulacin
que nos condujo a revisar el concepto de traumatismo (32] y de la dinmica
de la educacin de los nios, se adopta el valor de los procesos de identifica-
cin. Esto, debido a que los modelos de funcionamiento psquico y de domi-
nio de la angustia que proponen los adultos actan mucho ms en funcin
de lo que son que de lo que dicen. Si todo esto es ahora bien conocido, algu-
nas nociones lo son menos, especialmente la accin muy precoz, desde los
primeros das de vida, de las identificaciones primarias propuestas por las
444 MICHEL SOUL/JANINE NOEL/ANNE FRICHET
madres a su recin nacido y por cuyo conducto se expresa o se revela no slo
su funcionamiento ntimo (erotismo de la relacin entre madre y lactante),
sino tambin la manera en la que ellos lo han dispuesto, gracias a los ritua-
les culturales (modo de crianza y de relacin con el recin nacido). Estas
identificaciones primarias y secundarias son, en lo sucesivo, consideradas
como las verdaderamente fundadoras; se admite entonces que su importan-
cia es infinitamente ms influyente que los supuestos "errores educativos", o
fallas, determinados por el medio cultural o econmico.
El psiquiatra infantil aporta a la prevencin su conocimiento especfico de
la psicopatologa infantil. Esta nocin de patologa, debido a que es molesta
e inquietante, ha sido con frecuencia diluida por algunos con el vago trmino
de "inadaptacin". De hecho, ignorar la psicopatologa y la forma en que el
nio la padece es privarlo de una comprensin en su desarrollo por parte de
los adultos, necesaria sin embargo para definir los cuidados que solicita. El
miedo o el temor de "psiquiatrizar" y el retraso frente a las medidas que hay
que tomar permiten que el automatismo de repeticin, que inmediatamente
se pone en marcha, agrave los desrdenes y multiplique igualmente las con-
secuencias, a su vez nefastas. Si el psiquiatra aborda adecuadamente las no-
ciones de los momentos crticos en una evolucin normal, o en las de distur-
bios reactivos, efecta, cualesquiera que sean los sntomas, el diagnstico de
las estructuras peligrosas que denominamos prepsicosis o desarmonas evo-
lutivas precoces.
En efecto, la nocin actual de deficiencia intelectual secundaria justifica
todas las medidas preventivas [35]. Esta idea, en lo sucesivo muy precisa
pero introducida hace slo algunos aos, ha barrido un cierto determinismo
organicista y conducido a la nocin de una dinmica muy precoz que se
orienta hacia la debilidad o la deficiencia.
La prevencin se sita en: 1] una evaluacin cada vez ms precoz de la di-
nmica psicopatolgica; 2] el establecimiento de una clnica muy precoz del
lactante; 3] la invencin de modos para hacerse cargo del lactante, del nio
pequeo y de su madre, de modos pluridisciplinarios de ayuda instituidos
tempranamente.
La prevencin precoz debe considerar ciertas contradicciones que caracte-
rizan a las posiciones que los adultos y la sociedad adoptan actualmente
frente al nio. La difusin de modos de anticoncepcin y la regulacin de los
nacimientos han limitado el nmero de nios y, entre otras cosas, ponen en
peligro el mantenimiento de las cifras de poblacin. Por esto, el supery co-
lectivo ha dictado la regla segn la cual todos los bebs deben vivir, y conce-
de para eso todos los gastos implicados por la neonatologa.
De todos los trabajos de los psiquiatras, hemos optado por el valor irrem-
plazable que representa la relacin madre e hijo, y la sociedad est de acuer-
do en comprometer ciertos gastos que permitan mantenerla, pero plantean-
do como evidencia que "todas las madres deben querer a todos sus nios".
Desde luego, esto no est de acuerdo con la autonoma de la mujer, con la di-
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO 445
versidad de intereses que ella exige, con los lmites financieros de una polti-
ca de suplencia materna, y tampoco est de acuerdo con el hecho de que al-
gunos recin nacidos no interesan a sus madres. El problema preventivo ac-
tual no reside tanto, pues, en garantizar la supervivencia de los recin naci-
dos, sino en considerar los medios para reconocer la ambivalencia materna
no controlada e intentar una reconciliacin de la madre con su hijo o aportar
formas de ayuda sustituta.
Es aqu donde se sita la reciente reflexin acerca de la depresin mater-
na [30, 31]. En efecto, se ha descubierto ese modo defensivo en mujeres en-
frentadas a situaciones insalvables: depresin que puede surgir durante el
embarazo, en las semanas que siguen al nacimiento o ms tarde; depresin
manifiesta, enmascarada o latente, pero cuyas consecuencias son siempre
nefastas para el lactante y, despus, para el nio.
Desigualdad de oportunidades
Desde que ya no se atribuyen nicamente al determinismo orgnico o cons-
titucional las capacidades de desarrollo de un recin nacido, se considera
que la mayora de los nios tienen, al nacer, un potencial de desarrollo inte-
lectual casi equivalente y una igualdad de oportunidades. Uno de los objeti-
vos esenciales de la prevencion precoz se propone preservar esta igualdad,
independientemente de las condiciones de vida, pero todos los estudios
franceses y de otras partes demuestran la influencia precoz, en muchos
campos, de diversos factores cuyas consecuencias se reflejan muy rpida-
mente en una prdida de oportunidades desde el principio [42]. La rapidez
con la que se instaura y se perenniza esta desigualdad (al final del primer
ao de vida) puede hacer pensar en una predeterminacin, en una predesti-
nacin constitucional.
Las nociones de riesgos, de vulnerabilidad y de disturbios
La nocin de vulnerabilidad fue introducida por James Anthony [1, 2, 4,
12, 38] . sta toma en cuenta el hecho de que frente al mismo riesgo, no
todos los nios presentan los mismos disturbios, y que los factores perso-
nales desempean un papel considerable y constituyen tambin una vul-
nerabilidad ms o menos considerable. Todos los autores que han colabo-
rado en las obras citadas y de referencia intentan discernir aquello que
para el nio acenta su vulnerabilidad, o, al contrario, su invulnerabilidad
(factores genticos constitucionales, vida fetal, calidad de los cuidados ma-
ternos, etc.). Este trmino de invulnerabilidad, que en lo sucesivo debe to-
marse en cuenta, no es la representacin de una capacidad esttica, sino
de un a dinmica particular de adaptacin de los mecanismos de defensa,

446 MICHEL SOUL/JANINE NOEL/ANNE FRICHET
es decir, de las capacidades (3, 8, 9].
Las investigaciones actuales buscan definir mejor y afinar los conocimien-
tos sobre la vulnerabilidad, nocin surgida de la clnica psiquitrica en coin-
cidencia con el concepto de "riesgo", forjado por los epidemilogos y los mdi-
cos de salud pblica (26, 27, 49].
Solnit define, en 1978, los conceptos de base [38].
La vulnerabilidad evoca sensibilidades y debilidades reales y latentes, inme-
diatas o diferidas.
El riesgo evoca la incertidumbre surgida de la confrontacin del nio con una
tensin ambiental o interior.
El control evoca la capacidad de vencer un obstculo, nacido de exigencias inte-
riores, de tensin ambiental y de conflictos entre las presiones internas y am-
bientales. El control implica capacidades y modelos de comportamiento que se
desencadenan espontneamente y se orientan a s mismos.
Estos conceptos de base, indispensables para comprender la instauracin
de los disturbios, implican la adhesin a dos reflexiones fundamentales que
Solnit define as: "Debemos tener criterios acerca de lo que es la salud men-
tal" y "El cambio, que incluye el crecimiento y el desarrollo, es inevitable."
Dificultades inherentes a toda prevencin precoz
El deseo de que una poltica precoz pueda beneficiar a todos, y especialmen-
te a los nios(as) con un bienestar y un riesgo menor, tendra supuestamen-
te que hacer coincidir la adhesin de cada uno de nosotros. Dicho deseo, en
realidad, tropieza con resistencias individuales instintivas y con resistencias
tericas.
La poltica preventiva no se sita en la clara perspectiva de una intencin
poltica perniciosa o, al contrario, en la de una accin caritativa e inocente,
sino en la articulacin de informacin contradictoria infiltrada por las rela-
ciones sociales, la necesidad de progreso, la opinin y las ideologas; esta po-
ltica est implcitamente reivindicada por los mismos que la estigmatizan.
Nos parece a todos que el ejercicio de la prevencin secundaria precoz, tan
costosa, aunque no lo parezca, como la teraputica tarda, no exime de la
prevencin primaria, sino que lleva a la conscientizacin de su necesidad (la
investigacin efectuada en el campo de las prematuridades y de la perinato-
loga pone en evidencia las causas sociales de los accidentes perinatales, por
ejemplo). Nuestra civilizacin industrial y nuestra vida urbana nos han tra-
do progresos innegables en el plano de la salud y medios eficaces de profila-
xias, pero, en compensacin, es evidente que la nueva poltica debe estar
constantemente acompaada por una reflexin, a fin de mantener los facto-
res dinmicos que representen la libertad de un individuo y su autonoma e
incluso su gusto por el riesgo.
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO 447
LOS INSTRUMENTOS DE LA PREVENCIN PRECOZ
Indicadores de riesgo. Emergencia de la solicitud encubierta
La nocin de situacin de riesgo ya es aceptada, y subyace y justifica un cier-
to nmero de intervenciones. El consenso general admite que ignorar el
"riesgo" puede entraar males ulteriores. Pero la validacin de ciertos snto-
mas de alarma no se ha establecido para todo el personal, todos los implica-
dos sociales. Se vuelve entonces fcil estigmatizar la nocin misma de indi-
cadores de riesgo. Algunas expresiones son criticadas: categora "blanco",
"indicador" de riesgo. Los que no son mdicos, especialmente, han compren-
dido mal que los "indicadores" de riesgo son puntos de referencia y no snto-
mas de patologa: uno solo no tiene valor absoluto. Cuando varios se aaden
en el transcurso de los periodos siguientes o se les descubre en el pasado, in-
dican un riesgo de victimizacin del nio o de la familia y sealan que sin
duda se solicita una ayuda precoz, en diversos momentos, aunque de mane-
ra encubierta.
Esta nocin de modalidades de emergencia de la solicitud encubierta in-
tenta dar cuenta del hecho de que, detrs de las exigencias puntuales, apa-
recen situaciones o modos de comportamiento, en los padres o en los nios, y
la experiencia demuestra que el entorno del nio experimenta dificultades
para integrar, al mismo tiemrio, las exigencias de este entorno, las suyas
propias y las restricciones sociales. Se trata, pues, en realidad, de conductas
inadecuadas, convencionales o inadaptadas. Es en ese sentido que tienen
valor de "intermitentes" o de "indicadores" o de lo que, detrs de ellos, signi-
fica una solicitud de ayuda. Esta solicitud no puede ser formulada en los tr-
minos y forma que utilizaran otras familias que tienen la nocin de que
estn en dificultad, la verbalizacin y el vocabulario para expresarla, y la in-
formacin suficiente para definir lo que solicitan.
Corresponde, entonces, a los interesados sociales renunciar a esperar que
se formulen las demandas explcitas, y aplicarse a reconocer las mltiples
modalidades segn las cuales se expresan un sufrimiento, una carencia, una
incapacidad, un conflicto, una queja, y relacionarlos con su verdadera
significacin. Si no es reconocida la emergencia de una solicitud encubierta
reaparecer con insistencia bajo diversas modalidades en diferentes etapas
de la vida del nio muy pequeo, etapas que tienen por testigos a los intere-
sados de diferentes categoras, pero sobre todo a los de consultas prenatales,
a las maternidades, a los centros de proteccin materna e infantil (PMI) y a los
lugares de admisin y custodia. Los modos de intervencin de todo el perso-
nal que va a contribuir en la accin preventiva y piensan ser eficaces en ella
estn siendo objeto de una reevaluacin crtica de una redefinicin.
Actualmente esas personas, ese personal y la ideologa de los servicios se
sitan entre: l] la necesidad de garantizar el valor preventivo de las ayudas
precoces, necesidad que quiz, sin exigir imponerlas, requiere al menos de la
CUADRO l. INDICADORES DE RIESGO "INTERMITENTES"; EMERGENCIA DE LA SOLICITUD ENCUBIERTA ,::..
,::..
co
Fin del permiso
Estancia en Regreso a de maternidad Hospitalizacin
Periodo prenatal maternidad casa Custodia del nio del nio

Antecedentes obsttricos, abor- Investigacin y nue- Nueva consideracin Peticin de custo- Hospitalizacin
tos espontneos o provocados. va consideracin de los indicadores de dia tarda, en ur- prolongada.
Antecedentes psiquitricos (in- de las "intermiten- riesgo de periodos gencia o de asist. Hospitalizaciones
tento de suicidio, drogas, alco- cias" del periodo precedentes. Peticin de inter- repetidas en servi-
holismo, etctera). prenatal. Mujer deprimida. namiento "estan- cios diferentes (de
Impedimento fisico. Parto prematuro e Mujer abandonada cia temporal". ah la importancia y
Antecedentes personales (fami- "incubadora". desde el nacimiento de Peticin de custo- de la tenencia y la
lias disociadas, internamientos Parto mal vivido. su beb. dia de tiempo com- presentacin del
con ayuda social en la infancia). Malas relaciones de Cuidados anrquicos pleto con ayuda cuaderno de salud).
Situacin actual de la madre: principio con el nio. para el nio. econmica y recha- Hipotrofia.
mujer sola clibe, en trmite Depresin y psicosis Nio estado (disturbios zo "de estancia Raquitismo. ~
de divorcio o en ruptura con sus puerperal. alimentarios, distur- temporal". Rinofaringitis o
:i::
t:J
padres. Descubrimiento de bias del sueo). Inestabilidad del repetidas. t"'
Edad de la madre. elementos sociales Alojamiento en la casa internamiento. Toxicosis. rn
No tiene domicilio fijo u hotel, o familiares de riesgo materna. Peticin de ayuda Disturbios 8t"'
t:J
malas condiciones de alojamiento. (sin domicilio fijo, Peticin de interna- para custodia. funciona- ;:;
Declaracin tarda del embarazo. desempleo, etc.). miento del nio (estan- Enfermedades re les graves. ~
Embarazos anteriores no Primer parto en cia temporal o petitivas en el Huellas de maltra- zt:J
vigilados. Francia de una mujer guardera). nio. tos actuales o z
o
('f.
Condiciones de vida con fatiga recientemente in- Peticin de ayuda (sub- Ingestin regular pasados.
excesiva (trabajo, traslados, et- migrada y aislada. sidio mensual) a la ofi- de calmantes. Negligencias graves
ctera). Sin visitas. cina de ayuda social. Negativa a pre- en los cuidados.
~z
t:J
Antecedentes de rescate tempo- Ninguna preparacin Desinters por tener un sentar el cuader- Peticin de un ..,,,
ral (R.T.) u otros internamientos para la llegada del nio en el servicio de no de salud. internamiento ::o
o:i::
para otros nios. nio (cuna, guarda, neonatologa. Conflictos entre sanitario
...,t:J

t:J
Ningn proyecto futuro para el etctera). Fratra mal cuidada o los padres y las o social. t"'
nio que va a nacer ni para su Parto con X o incer- multihospitalizada. nodrizas o la Ausencia de visitas
custodia. tidumbre respecto guardera. Dificultades admi- ~
No tiene seguro social. del reconocimiento nistrativas (sin E'.;
o
Peticin de IVE no efectuada, legal del nio. seguro social o
sea por la mujer, por los mdi- Salida prematura de expediente incom-
cos o por dificultades prcticas. la maternidad, con- pleto).
trariando la opinin i
mdica. o<
o
Prolongacin de la es-
tancia en la materni-
~
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dad por razones
sociales.
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l"-0
450 MICHEL S<;)UL/JANINE NOEIJANNE FRICHET
preocupacin constante de proponerlas al entrar en contacto con los interesa-
dos, echando mano de todas las oportunidades o por medio de visitas domici-
liarias; 2] la preocupacin por salvaguardar la libertad individual, por ciejar a
las personas la libertad para determinarse y pedir o no la ayuda. Esto se re-
fleja en la prctica en una actitud de respuestas limitadas a las solicitudes
explcitamente formuladas o mediante la informacin de los usuarios con una
dificultad manifiesta. La carta denominada "puesta a disposicin" revela, sin
embargo, un trmite ms concreto. La manera en que los diferentes equipos
de interesados se sitan entre estas dos posiciones (libertad-prevencin) es
extremadamente variable segn los lugares, el tipo de situacin y la catego-
ra profesional del personal.
Los implicados sociales de diferentes disciplinas, que trabajan en el marco
del 14 distrito de Pars, han reunido, en el transcurso de un trabajo de grupo,
los elementos de su propia experiencia y de estudios anteriores. El cuadro 1,
extrada de la publicacin de este trabajo, seala la clasificacin de los indica-
dores de riesgo segn los momentos de la vida del nio (23, 45, 46, 51].
Diagnstico; atencin; pluridisciplinariedad
La prevencin mdicopsicosocial precoz se establece en diferentes planos: el
plano general; legislacin y equipo social; el plano particular de las catego-
ras y los individuos, y, entre stos, las familias y nios llamados de riesgo.
Es ah donde se plantea el problema del diagnstico y de los modos de inter-
vencin. Por eso es importante examinar los modos segn los cuales aquellos
que deben intervenir con las familias podrn conocer las situaciones de ries-
go y las modalidades segn las cuales no deben, en principio, intervenir y
despus en las que s pueden.
Los diagnsticos sistemticos. Aunque la investigacin de familias y do
nios de riesgo mediante tratamiento informatizado de datos recabados por
medio de exmenes obligatorios (certificados de salud), presenta un interH
evidente para la investigacin epidemiolgica, puede tambin entraar con-
secuencias dramticas. En efecto, se trata de un conocimiento terico que
parte de un tratamiento centralizado de los datos repercutidos de modo
annimo en los interesados, quienes pueden ignorarlo todo de las personaH
en cuestin, y slo tener como justificacin, para establecer el contacto, ln
revelacin de un riesgo fsico o psquico que corre el nio, o ia necesidad d<
verificar que efectivamente existe peligro. Adems, la uniformidad de IOH
conceptos de base de la investigacin y la recaudacin de las informacionoH,
as como la centrali.z acin del tratamiento de los datos, ponen en evidencin
los riesgos tericos individuales. Ahora bien, conocerlos y hacrselos saber 11
los padres es intil, e incluso nefasto, cuando los medios para enfrentarloH
no existen (regiones subequipadas, sectores descubiertos, inadecuaciones do
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO 451
estos modos de tratamiento para ciertas poblaciones). El conocimiento de
los riesgos, por parte de los interesados impotentes, y la revelacin que se
har de los mismos a los padres incapaces de concebirlos y de reaccionar
ante ellos, crean una situacin de angustia y desorden que agrava el riesgo
inicial y provoca frecuentemente rupturas con un rechazo definitivo de la
ayuda y del dilogo.
En cambio, la toma de conciencia comn de los interesados y de las fami-
lias con respecto a los signos de zozobra o a los signos precoces de patologa
en los nios, as como a los riesgos de ciertos modos de vida, es la condicin
indispensable para iniciar acciones o intervenciones con valor preventivo.
Esta toma de conciencia comn slo puede producirse en la medida en la que
el interesado puede tener en cuenta, en su enfoque y en su dilogo, los ele-
mentos conflictuales de resistencia de las familias y las necesidades propias
de los adultos, y ah donde sea lo suficientemente capaz como para reconocer
las diferentes seales de zozobra en los nios. Es ah donde son necesarias,
para todos los interesados, cualquiera que sea su funcin, una formacin por
lo que se refiere a la clnica fsica y psquica del lactante y del nio pequeo
y una vigilancia particular.
Esta toma de conciencia comn exige un modo de contacto diferente, del
que se desprende de la necesidad de "diagnosticar" todos los riesgos. La apli
cacin actual de medidas de ayuda a las familias con riesgo, o a los nios en
peligro, se hace generalmente a partir: 1] de sealamientos al servicio social
de sector con base en interesados sociales (escuelas, guarderas, hospitales,
etc.); 2] de "la seleccin PMI". Los anuncios de embarazo y nacimiento se tras-
miten al servicio social de sector, generalmente basados en el ayuntamiento.
De estos avisos se eligen aquellos que parecen corresponder a una situacin
de riesgo, y una asistente social hace una visita a domicilio (para todos los
otros casos, una carta de "disponibilidad" se dirige a las familias); 3] el pro-
yecto para iniciar intervenciones a domicilio, a partir del tratamiento infor-
matizado de los certificados de salud, fue rechazado como inaceptable por los
asistentes sociales.
De hecho, el diagnstico de las situaciones de riesgo, para ser eficaz, slo
puede resultar de la vigilancia y de la capacidad de los interesados mdico-
psicosociales diversos, con quienes el conjunto de la franja entra necesaria-
mente en contacto en diferentes circunstancias (embarazo, parto, peticin de
modo de custodia, de internamiento, de subsidios, de hospitalizacin, de con-
sultas de proteccin materna e infantil, etc.) y a condicin de que estos inte-
resados sean informados de los indicadores de riesgo y deseen hacer surgir
la solicitud encubierta a partir de la peticin formulada.
Slo a partir de este dilogo, entre las familias y los interesados formados
para la compresin de la accin preventiva, de las nociones de riesgos y de
individuos. con riesgo, puede establecerse el reconocimiento de las familias y
de los nios en peligro.
452 MICHEL SOUL/JANINE NOEUANNE FRICHET
Los lactantes con riesgo
Los nios con riesgo, para quienes conviene considerar acciones preventivas, han
sido inventariados con frecuencia en diferentes categoras:
los nios cuyos padres tienen antecedentes psiquitricos;
los nios cuyos padres son inmigrantes y pertenecen a una categora desfavore-
cida en el plano social y econmico;
los lactantes que tuvieron un dao cerebral en el nacimiento;
los recin nacidos prematuros;
los nios que han pasado por un servicio de neonatologa o de reanimacin;
los nios que han presentado varios disturbios funcionales o psicosomticos en
los dos primeros aos;
los nios que han vivido separaciones e internamientos;
los nios maltratados;
los nios hiperquinticos, inestables, o que tienen enfermedades largas o repe-
titivas.
Atencin y pluridisciplinariedad. Ms all de toda enseanza terica, que
por s misma no puede entraar una evolucin en los modos de accin,
puede establecerse progresivamente un consenso a partir del trabajo y de
la reflexin en comn de equipos multidisciplinarios. Este tipo de trabajo
implica la atenuacin de las oposiciones conflictivas de principio, entre las
diferentes categoras de interesados. La evidencia puede entonces impo-
nerse respecto de la necesidad de actuar a partir de los "indicadores de
riesgos". Estas reuniones de diferentes tcnicos hacen posible, antes que
nada, definir cul de ellos es el que puede responder mejor a la situacin.
Los diferentes interesados, al observar con atencin los indicadores de
riesgo, se muestran capaces de localizar las "intermitencias" y de apreciar
el significado de los sntomas.
Una partera, cuya visita a domicilio fue causada por una declaracin tar-
da del embarazo, pudo reconocer detrs de las dificultades de un fin de em-
barazo, acompaada de otras seales diferentes (declaracin tarda, impre-
paracin para la llegada del nio), la ambivalencia de la joven mujer o su
tentacin ms o menos consciente de un abandono. La puericultora, que
debe garantizar a domicilio los cuidados para el beb de una madre "inca-
paz", puede diagnosticar la depresin de la madre o su rechazo del nio, o
indicar si, en tal caso, el riesgo supuesto se confirma o los daos estn en vfo
de instalacin.
En uno y otro caso, el estudio de la atencin ms adaptada se hace posib]
y permite evitar, por ejemplo, la abrupta solicitud de un internamiento
apuntalado por "razones" sociales que encubren el rechazo y preludian ol
abandono progresivo. Las diferentes realizaciones concretas, como las im1
tauradas en antiguas consultas de PMI, enteramente renovadas en su espri
tu y con un funcionamiento de equipos verdaderamente transdisciplinarioH,
adem s de la reflexin constante efectuada a propsito de las peticiones do
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO 453
internamiento a la Ayuda Social para la Infancia, constituyen los elementos
de un diagnstico no disociado dela accin prevntiva.
La experiencia del sector unificado de la infancia, efectuada en el 14 ds~
trito parisino, ha demostrado la eficacia de este modo de trabajo en el terre-
no de un diagnstico no peligroso. A raz del examen de los resultados del
tratamiento sistematizado de los datos, recabados a partir de certificados de
salud del octavo da, se comprob que todas las familias con riesgo sealadas
por la computadora, excepto una, eran conocidas por los interesados del sec-
tor, y que su situacin ya era objeto de un trabajo pluridisciplinario. Este in-
teresante resultado, registrado por E. Michault, est descrito en el informe
final de la investigacin-accin establecida para la Comunidad Econmica
Europea (Tabla 11 (9, 47]).
CUADRO 2. LA EXPERIENCIA DEL SECTOR UNIFICADO DE LA INFANCIA
EN EL 14 DISTRITO DE PARSl
En enero de 1976, el Ministerio de Salud y la Prefectura de Pars crearon un Sector
unificado de la infancia en el 14 distrito de la capital (130 000 habitantes de medios
socioeconmicos diversos) con dos condiciones: que no hubiera aumento de personal
ni subvenciones suplementarias.
Este servicio unificado agrupaba:~
la accin social polivalente;
el servicio de salud escolar;
la proteccin materna e infantil;
la infancia inadaptada y la higiene mental infantil;
la Ayuda Social a la Infancia,
El principio era considerar al nio como un todo biolgico, psicolgico y afectivo, y
las medidas relacionadas con l deban ser propuestas por un equipo en el que cada
quien aporta los datos de su tcnica y de su anlisis para:
salvaguardar tanto como sea posible el mantenimiento del nio en su marco de
vida natural y, si la separacin no puede se evitada, favorecer la reinsercin en
su medio;
observar al nio sin ruptura en la continuidad de su desarrollo, desde el perio-
do perinatal hasta su entrada en la vida adulta;
adaptar las soluciones a la evolucin del estado del nio evitando las categori-
zaciones prematuras y rgidas.
Por primera vez se puso realmente en prctica una coordinacin estrecha de todos
los interesados mdicos, paramdicos y sociales, independientemente del servicio al
1 Desde el primero de diciembre de 1986, se desarrolla una experiencia de desconcentra-
cin total de la Direccin de Accin Social de la Infancia y de la Salud en el 14 distrito de
Pars, a Jn que se aadi desde el primero de septiembre de 1987 una experiencia de poliva-
lencio inLe.:nd sobre el terreno.
454 MICHEL SOUL/JANINE NOEL/ANNE FRICHET
que pertenecieran -en cuanto iban a tomar una decisin relacionada con una madre
o un nio, y esto desde el embarazo hasta la edad escolar. Varios tcnicos han sido
obligatoriamente asociados para tratar cada uno de los sealamientos o solicitudes:
han tenido lugar regularmente reuniones interdisciplinarias institucionaliza-
das: una reunin mensual de todos los participantes (ASE, PMI, salud escolar,
juez de nios, servicio social familiar, servicio de prevencin, higiene mental,
etc.); reuniones de coordinacin y de informaciones interservicios;
un grupo de reflexin alrededor de los internamientos rene a los interesados
implicados personalmente en el tratamiento de los nios o de una familia. La
decisin es colegiada o, cuando menos, ampliamente discutida.
Sin embargo, los servicios conservan su mandato y su individualidad.
Afinamiento de las intervenciones
Los certificados de embarazo y de nacimiento convergen 48 horas despus hacia las
alcaldas. Una reunin de "seleccin PMI" permite a los diferentes interesados:
apreciar quin de ellos es el mejor situado para establecer el contacto con las
familias que plantean problemas delicados;
evaluar la naturaleza de esos problemas;
definir la accin preventiva ms apropiada, todo esto gracias a los intercambios
de informaciones.
Iniciativas en las prcticas de acciones preventivas
Supresin de la centralizacin departamental de los nios encomendados e in-
ternamientos lejos del medio de origen: investigacin de soluciones individuali-
zadas en la comunidad de origen.
Emplazamiento de lugares de encuentros entre madres y bebs.
Acciones preventivas preferenciales en los servicios de neonatologa (hay mu-
chos en los distritos) con una mejora de las condiciones de vida de los prematu-
ros o de los nios en reanimacin, ayudas aportadas a sus padres o a los equi-
pos tcnicos a fin de facilitar las interacciones padres-bebs.
Ayuda a las familias en las que se haya producido un caso de muerte sbita o
inexplicada del lactante.
Las guarderas, las asistencias de maternidad, las consultas de lactantes y do
nios pequeos disfrutan la presencia de un psiclogo en relacin con el servi-
cio de higiene mental infantil.
El personal de PMI recibe informacin regular (videos, debates, seminarios do
caso, etc.).
Permanencia de un miembro del equipo de higiene mental infantil. Toda ur
gencia puede ser aqu examinada, y cualquier asistente social puede presenta r
se con o sin las personas implicadas.
Adems, se han creado nmeros de llamadas de urgencia para prevenir loH
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO 455
malos tratos y para hacerse cargo de las dificultades urgentes entre madres y
bebs con un equipo de voluntarios y de tcnicos.
Trabajo terico relacionado con una actividad concreta
Elaboracin de los indicadores de riesgo, identificacin de las iniciativas por
promover.
Estudio de los resultados de la encuesta epidemiolgica INSERM (relacionada
con la investigacin-accin "Modos de custodia"). Confirmacin de los resulta-
dos (1976-1984).
Importancia clnica asignada al diagnstico precoz de las depresiones maternas
en todas sus formas y en todas las pocas de la vida de familia (embarazo,
parto, primeros meses de vida del nio).
Importancia clnica asignada a los disturbios funcionales del lactante como
indicadores de las muy precoces dificultades en la relacin madre-beb.
Validacin por medio del estudio de los disturbios psicosomticos ulteriores del
nio muy pequeo.
Programas de acciones con valor preventivo precoz
En diferentes libros se encontrar una descripcin de las principales accio-
nes que han podido llevarse a cabo en diversas comunidades del mundo [1-6,
10, 17, 18, 19, 24, 39, 48].
Algunos programas tienen un valor general, otros se dirigen a categoras
en las .que los estudios han mostrado que sus caractersticas representan
riesgos para los nios; otras acciones comienzan a establecerse con catego-
ras bien definidas como las de futuros padres (parejas que esperan un beb)
o, ms arriba an, las de adolescentes, futuros padres potenciales. Una re-
ciente investigacin-accin efectuada en una maternidad en Poitiers utiliz
sistemticamente indicadores de riesgo muy precoces; esto permiti deducir
la eficacia de esta previsin, especialmente en el sentido de una disminucin
sensible del nmero de los internamientos de nios pequeos y de una modi-
ficacin cualitativa de estos internamientos [51].
La necesidad de informar a los adolescentes acerca de las condiciones que ms
tarde los caracterizarn en su sexualldad de pareja y como padres es la base de cual-
quier prevencin precoz.
Sin duda ser tambin importante ofrecerles informacin:
respecto de lo que aporta a los adultos como satisfaccin la relacin con un lac-
tante;
respecto de las necesidades fundamentales del lactante y del nio pequeo;
r especto de las nociones que fundan la educacin.
Un 01-1t udio epidemiolgico longitudinal, que se prosigui durante ocho
CUADRO 3. FORMAS ACOSTUMBRADAS DE ACTUAR >l'-
01
O"l

Fin del descanso

Estancia en Regreso a de maternidad Hospitalizacin
Periodo prenatal maternidad la casa Custodia del nio del nio

Anuncio de embarazo trasmi- Intervenciones del Una o dos selecciones Direcciones de guar- Los internamien-
tido por la Casa de Subsidios servicio social de ma- PMI por semana que re- deras o de nodrizas tos en guarderas o
Familiares al Servicio de Protec- ternidad iniciadas por na a los asistentes so- proporcionadas por en casas sanitarias
cin Maternal Infantil, la que los el personal asistente ciales y a las puericul- las asistentes socia- se efectan en ge-
enva al servicio social de sector (modos variables). toras con base en: anun- les familiares o del neral a partir del
en un plazo de tres semanas. Consejos de pueri- cios de nacimientos en- PMI (eventualmente hospital. Los deci-
Trasmisin de las "fichas de cultura para la viadas por las materni- por telfono y sin den los mdicos
vinculacin" al servicio social del maternidad. dades y las oficinas del contacto directo). por razones preci-
sector por medio de las consultas Consejos de planea- registro civil, los boleti- Subsidios mensua- sas o mediante el
prenatales pblicas y semipbli- cin familiar. nes de vinculacin de les (oficina de ayuda servicio social por
cas, pero no por las clnicas ni Trasmisin de anun- consultas a lactantes (a social). razones sociales E5
C":l
por los mdicos privados. cios de nacimiento al veces) . Despus de la se- Internamiento even- con eventuales ::i::
l"l
Informacin que les da a las ma- servicio social de leccin, segn ciertos tual en "acogida tem- justificaciones t"'
rn
dres el cuaderno de maternidad sector. criterios: carta de dis- poral" en la Ayuda mdicas.
(lo que implica el dominio de la Certificados de salud ponibilidad de la asis- Social a la Infancia. El servicio social ~
l"l
lectura y del francs) . enviados a las pueri- tencia social. Si el servicio social de sector es avisa- e::;
"Seleccin PMI" una cada sema- cultoras de sector. Visita de la asistente del sector o de pro- do de lo que se ha ~
na con: asistentes sociales de Ficha de afiliacin social o de la puericul- teccin materna e decidido, pero pue- ~
sector y sus responsables, y las enviada al servicio so- tora, o decisin de inter- infantil es avisado de consultar acerca z
o
puericultoras del sector. cial de sector para: vencin de otro asisten- del cambio de modo de los recursos del l"l'
Carta de disponibilidad. las salidas de serv- te social. de custodia (salida sector, y especial-
Visitas a domicilio, sea a peti- cios de los prematu- de la guardera o mente acerca de z~
l"l
cin de la maternidad o siguien- ros, las entradas y sa- cambio de nodriza), las soluciones que >rj
::u
do ciertos criterios cuando stos lidas de la guardera. la asistente social hubieran permiti- o::i::
se conocen: madres muy jvenes enva una carta para do evitar o en todo l"l
>-3

l"l
o primparas mayores, madres an- saber dnde est el caso preparar el t"'
>-3
gustiadas, madres aisladas, abor- nio . internamiento pa-
tos, nios nacidos muertos, pa- ra que el regreso ~
dres desempleados o enfermos, del nio a la fa- E:
o
embarazos seguidos, algunos in- milia sea lo mejor 'ti

posible. g:j
migrantes, algunas profesiones
de pequeos recursos, algunas di-
recciones. A veces se aborda en el ~
transcurso de la visita el tema de ~
C":l
la custodia del resto de la familia. o
z
Informacin por peticin de los ;
modos de custodia existentes en
el sector.
Orientacin hacia las casas de ~
;>
maternidad. l"l
Entrevistas con una asistente so- z
>rj
cial si hay un deseo formulado ~
de abandono. o
::u
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t"'
z
z,
o
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~z,
o

>l'-
01
-J
 ~
CUADRO 4. PROGRAMAS DE ACCIONES DE PREVENCIN PRECOZ* Ol
00

Fin del descanso

Estancia en Regreso a de maternidad Hospitalizacin
Periodo prenatal maternidad la casa Custodia del nio del nio

Formacin del personal. Informacin a todo Desarrollo del servicio Informacin al pbli Enseanza a pe-
Transformacin de los centros el personal respec- de las asistentes fami- co de las necesidades diatras con prc-
PMI en casas de la primera infan- to de la totalidad liares y de puericultoras del nio pequeo, de ticas en los centros
cia, donde todos los servicios de de los riesgos. de sector. la relacin madre- PMI.
sector tengan su conexin porra- Trasmisin rpida Modificacin de la con- hijo, de la importan- Cuando se revela
dio (asistentes sociales, puericul- de la informacin cepcin de la seleccin cia de una buena cus- una "intermiten-
toras, parteras, equipo de higiene mdicopsicosocial PMI con participacin del todia, de lo importan- cia" que liga estre-
mental, etctera). para el equipo pluri- mdico PMI y de un te que es llevar bien chamente a los
Colaboracin concreta entre el disciplinario de sector. miembro de la intersec- el cuaderno de salud, los asistentes
servicio social de la maternidad y Concertacin con este cin de higiene mental etctera. sociales de pedia-
s::.
sus servicios. equipo antes de cual- infantil, para hacer una Desarrollo de casas tra y a los asisten- o::e
Entrevistas sistemticas y en quier decisin de se- evaluacin global de las de la primera tes sociales de sec- t'1
profundidad de las mujeres em- paracin, de consigna necesidades y los riesgos infancia. tor: lo que est en r
U1
barazadas con la asistencia so- o de internamiento. de una orientacin de la Informacin recproca juego justifica una
cial de maternidad: Preparacin de lasa- accin que debe empren- constante entre ass- sesin de sntesis ~
Preparacin si es necesaria de lida con el sector y derse y una reparticin tentes sociales de sec- con el mdico.
una visita a domicilio. eventualmente del de los cargos. tor, directoras de No dar prioridad a ~
Trasmisin de la informacin al internamiento del Creacin de departamen- guarderas y ayu- la intervencin ~
centro de la primera infancia. Co- nio. tos de recibimiento tem- dantes de nodrizas, puntual sino a una ~
1:'1 '
municado de las "intermitencias" Entrevista de las ma- poral para madres y ni- relativa a los casos percepcin global
identificadas. dres con las asisten- os (actualizacin de la que se sealen por de las necesidades
Asuncin, por el equipo pluridis- tes sociales de mater- respuesta que dieron los medio de una "nter- del nio para en- ~
t'1
"l
ciplinario, de las peticiones de nidad acerca del modo hoteles de maternidad a mitencia". contrar una deci- 2:l
abandono designando un referen- de custodia, y orienta- las madres aisladas). Estudio de cada caso sin estable. o
te nico. cin hacia el equipo Informacin al pblico a cargo de los servi- Desarrollar la hos- ~

Informacin al pblico acerca de
los modos de custodia: cuadernos En el caso de que se
de maternidad, prensa local,
carteles.
a
Recibimiento de las familias en
el centro de la primera infancia
con una entrevista que aborde la veniente del sector, y dre de aplazar su des-
custodia de la fratra y del nio
por nacer.
Indemnizaciones diarias en 90% derecho y se pone a
en caso de embarazo riesgoso.
t'1
de sector. respect o de los servicios cios interesados (par- pitalizacin "de r
>-3
existentes (carteles en ticipacin del mdico da" en los servi-
sepa el deseo de las escuelas, farmacias, PMI y de un miembro cios de pediatra, ~
abandono, sea por de- comercios). del equipo de higiene la hospitalizacin ~
o
claracin de la madre, Informacin acerca de la mental infantil) y domicilio y los ser- ~
t;;J
o por informacin pro- posibilidad para la ma- eventualmente vicios de madres y
consulta. nios. ~
por los partos con ra- canso posnatal para Estudio pluridiscipli- los psiclogos del ~
o
yos x, se respeta este cuando regrese el nio nario de casos para servicio de pedia-
los que es previsible tra deben perte-
~
(prematuro u hospita- r
;.
cargo de un referente !izado). un internamiento a Los psiquiatras y
nico y formado. fin de evitar las necer al equipo de
En los casos de aban- urgencias. higiene mental
~
r
dono, extensin a to- Desarrollo de la cus- infantil. >
dos los hospitales y todia de tiempo par- zt'1
"l
clnicas del recurso a cial y de la custodia
un agente de la Ayu- de ayuda en el sector. o~
!:>:l
da Social a la Infan- Casas descentraliza- liJ
cia, que ira a recoger das de observacin, r
y recepcin.
z
al nio que su madre z,
no quiere ver (actual- Utilizacin y tenencia o
mente la madre debe del cuaderno de salud t'1
"'
~
llevarlo al centro de por todos: mdicos, ser- ;j
recepcin). vicios o consultas PMI. Z
o

* Estas acciones se aaden o sustituyen las formas acostumbradas de actuar.

~
Ol
C!)
 ,>.
CUADRO 5. PROGRAMAS DE ACCIN DE PREVENCIN PRECOZ O)
o
Fin del descanso
Estancia en Regreso a de maiernidad Hospitalizacin
Periodo prenatal maternidad la casa Custodia del nio del nio

Desarrollo de la enseanza de la
patologa psicosocial en los CES
de ginecologa, y en los estudios
de parteras y enfermeras.
Formacin de personal social
para los servicios de maternidad
y aumento de sus efectivos.
Entrevistas con el gineclogo o la
partera en el transcurso de las
consultas prenatales.
Contacto entre: jefes de servicio,
maternidad, mdicos PMI y mdi-
cos de higiene mental de sector.
Organizacin de lugares de reci-
bimiento (centros PMI descentra-
lizados en donde la futura madre
pueda encontrar informacin y
ayuda).
Desarrollo de las visitas a domi-
Formacin de todo Inventario de las situa- Habilitacin de un Desarrollo de la for-
el personal de ma- ciones de riesgo para es- servicio que asegure macin de pedia-
ternidad respecto de te periodo mal conocido la organizacin ra- tras en el terreno
la relacin madre-hijo por todos. cional de modos de de sus responsabili-
y a las necesidades Determinacin de aque- custodia (casas de la dades psicosociales.
del nio pequeo. llos que puedan primera infancia). Sensibilizacin de
Poltica de coopera- detectarlos. Informacin a los los personales que
cin con las clnicas Reflexin alrededor de la servicios de protec- tienen que ver con
privadas. Circulares continuacin que se les cin materna e in- las necesidades del
ministeriales que pre- dar: recepcin, informa- fantil, hospitalarios nio y con la accin
vean o exijan, en las cin, orientacin en los y a los mdicos asis- de prevencin en
~
clusulas de conven- centros polivalentes de tentes acerca de los materia de higiene (=j
cin, condiciones m- PMI (o casas de la prime- modos de custodia. mental infantil. ::r:
t'J
t"
nimas de su partici- ra infancia). Proseguir la forma- Sistematizacin de rn
pacin en la accin Evaluacin tctica plu- cin y enseanza del la poltica de vincu-
social preventiva: ridisciplinaria en el caso personal (guarde- lacin sin centrarla ~
t'J
reclutamiento de de rechazo de una nter- ras, nodrizas, etc.) slo en el aspecto
asistentes sociales, vencin de una familia y de los padres, al- somtico. ~
fichas de vinculacin, en una situacin de res- rededor de los cen- Hacer una evalua-
z
t'J

cilio de las parteras en coordina-
cin con los equipos del sector.
Mejora de las condiciones de reci-
bimiento y de atencin en la casa
de maternidad y de la coordina-
cin con el sector.
Desarrollo del equipo de higiene
reuniones comunes go en la que ya se cono- tros de proteccin cin antes de deci-
z
o
t'J'
con el sector, etctera. cen los daos. materna e infantil. dir un internamien-
Extensin de la aten- Preparacin de textos Desarrollar los me- cin, y una sntesis ~z
cin a los padres de que reglamenten la pro- dios de recibimiento to, consigna o filia- t'J
, prematuros en todos fesin del asistente en el sector (casas en el plano del sec- ;3
(=j
los centros de prema- familiar. de acogida, ''hbitat tor con el equipo ::r:
turos. 0 Integracin de asistentes educativos" para pluridisciplinario. ~

t'J
mental adulta en los sectores. familiares y de educado- madres e hijos) . t"

Carteles e informacin en las salas res especializados en los Un referente que

de espera de consultas prenatales. equipos de base (o las garantice la conti- ~~
Informacin y educacin de los casas de la primera nuidad de la vida del o
adolescentes. infancia). nio, pese a sus ries-
gos, y una ayuda a ~
;
la familia para elabo- z
rar soluciones (inter- ~
namiento, traslado, o
()
modificacin de las
condiciones de vida).
~
s;:
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~
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z,
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O)
~
462 MICHEL SOUL/JANINE NOEL/ANNE FRICHET
aos, demostr de modo convincente que la localizacin durante el primer
ao de lactantes que sufran de varios disturbios funcionales, es uno de los
medios ms seguros para localizar el grupo de nios con riesgos que se vol-
vern a encontrar ms tarde en peligro de inadaptacin grave [13, 14, 15,
16].
Hemos resumido en las tablas m, IV y V las prcticas habituales de aplica-
cin de las prescripciones legales en materia de proteccin sanitaria y social
de la infancia, y enumerado las nuevas formas de operar, cuya instauracin
es indispensable para una accin preventiva precoz real [46]. As, las accio-
nes preventivas ms adecuadas son aquellas que se elaboran en el transcur-
so del trabajo transdisciplinario de base, a partir de casos tratados en la co-
munidad misma.
INFORMACIN Y FORMACIN DEL PERSONAL PARA LA PREVENCIN PRECOZ
La informacin y la formacin del personal parecen en lo sucesivo priorita-
rias para todos los equipos que quieren promover una accin preventiva pre-
coz. stas no podrn hacerse de modo autoritario, es indispensable informar
y educar a la franja para obtener una mejor adhesin a la nocin de necesi-
dad de la prevencin. Por otro lado, todo esto slo puede realizarse por inter-
mediacin de todos los interesados sociales y de los medios de comunicacin
masiva. Por tanto hay que informar, formar y convencer a todos aquellos
que deben adjudicarse los programas. En conclusin, volvemos a encontrar
todas las experiencias, los deseos y aun las implantaciones de programas de
formacin o de informacin para tal o cual categora de personal. De hecho,
todas las categoras estn relacionadas, puesto que en ltima instancia se
trata de obtener un consenso que oriente la poltica y las opciones sociales de
un pas (prevencin primaria). Es necesario, pues, que toda esta informacin
convenza e influya en los responsables polticos. De manera ms pragmtica
y ms realista, indicaremos nicamente algunas acciones que pueden em-
prenderse con una eficacia ms inmediata.
Los cursos para grandes o pequeos auditorios, los seminarios, tienen
su importancia y sus objetivos especficos, sobre todo si se restringen a ser
esencialmente clnicos y pragmticos, si emplean un vocabulario accesible
y no una parfrasis psicoanaltica; pero son sobre todo los estudios de caso,
la relectura crtica de antiguos expedientes en grupos que renen diversas
disciplinas, las reuniones de sntesis transdisciplinarias y que se relacio-
nan con casos concretos que se han asumido, los que tienen los efectos ms
favorables y cuya eficacia es la ms inmediata. Las tcnicas de "prediccin
del pasado", en funcin de una situacin actual, permiten persuadir a
todos de lo bien fundado y del valor preventivo de ciertos modos de inter-
vencin.
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO 463
Parece deseable que en lo sucesivo los programas de formacin de los estu-
diantes en las universidades y las escuelas de todos los interesados sociales,
se reserve un lugar importante a la sensibilizacin respecto de las medidas
de prevencin, con la participacin, entre los enseantes, de prcticos faculta-
tivos a quienes se les apliquen casos concretos. Hay que poner en primer
plano la formacin de los mdicos, de los psiquiatras, de los pediatras, de los
gineclogos parteros, de las parteras, de los psiclogos, de los puericultores,
de los asistentes sociales, de los educadores, del personal de guarderas, de
las asistentes de maternidad, de los maestros de escuelas de maternidad y
primarias, del personal del Ministerio de Justicia, de la Salud y de la Fami-
lia, de la polica y de todos los administradores implicados en la poltica de la
infancia.
Pero se trata, finalmente, de crear las condiciones de un trabajo transdis-
ciplinario en comn: 1] creando las condiciones de trabajo en comn para
todos los interesados; 2] suprimiendo en lo posible las decisiones tomadas
por un solo interesado; 3] adecuando las inevitables tensiones.
En efecto, las identificaciones de los interesados de las diferentes catego-
ras con su "cliente" privilegiado traen consigo en los equipos una reproduc-
cin de las tensiones y los conflictos intrafamiliares, incluso de los conflictos
internos de las personas, que desembocan, si no se tiene cuidado, en tensio-
nes o incluso en conflictos entre servicios y en decisiones contradictorias den-
tro de un espritu de competencia (cf. cap. 42).
Adems, lo que caracteriza la discusin alrededor de un problema de pre-
vencin es la consideracin de los puntos de vista contradictorios del primer
enfoque (mdico, econmico, social, judicial, pedaggico) con deseo de inter-
venir o de esperar, de dejar evolucionar o de detener, etctera.
Cada uno, si est solo, corre el riesgo de comprometerse segn su perso-
nalidad, su ideologa y su carcter. La objetividad, eso que generalmente se
conoce como la importancia del nio [25], slo puede ser enfocada mediante
la explicitacin y la confrontacin de todos estos aspectos.
BIBLIOGRAFA
Anhtony y C. Koupernik (comps.), Pars,
[1] Anthony, E.J., "Introduction: le
PUF, 1980, pp. 121-146.
syndrome de l'enfant psychologiqu.e ment
[3] Anthony, E.J., C. Chiland y C. Kouper-
vulnrable", en L'enfant dans sa famille.
L 'e nfant hau.t risqu.e psychiatrique, nik, The children in his f'amily , vol. 3:
E.J., Anthony y C. Koupernik (comps.), Children and psychiatric risk, Yearbook
of the International Association for Child
Pars, PUF, 1980.
[2] Anthony, E.J., "Modeles de intervention
Psychiatric and Allied Professiones, E .J.
Anthony y C. Koupernik (comps.), Nueva
au niveau du risque et de la vulnrabilit
pour des enfants du parents psycho- York, John Wiley, 1974.
tique", en L'enfant dans sa famille. L'en- [4] Anthony, E.J., C., Chiland y C. Kouper-
f'ant ci hau.t risqu.e psychiatriqu.e, E.J. nik, The children in his family, vol. 4:
Vulnerable children, Yearbook of the In-
464
ternational Association fo r Child Psychia-
tric and Allied Professions, E. J . Anthony,
C. Chiland y C. Koupernik (comps.),
Nueva York, John Wiley, 1978.
[5] Anthony, E.J. y C. Chiland, The children
in his family, vol. 6: Preventiv child
psychiatry in an age of transition, Year-
book of the lnternational Association for
Child Psychiatric, E.J. Anthony y Chi-
land, C. (comps.), Nueva York, John
Wiley, 1980.
[6] Anthony, E.J. y C. Chiland, The children
in his family, vol. 7: Children in turmoil,
tomorrow 's parents, Yearbook of the lnter-
national Association far Child Psychia-
tric, E.J. Anthony y C. Chiland, (comps.),
Nueva York, John Wiley, 1980.
[7] Berthier, M., R. Bouet, M. Daban y J.
Uz, "Action prventive en maternit
concernant l'enfant a risque psychoso-
cial". Documento mecanografiado, CHS de
la Vienne, Poitiers, APPEA, 1987.
[8] Brazelton, T.B., "Echelle d'evaluation du
comportement no-natal", en Neurops-
ychiatrie de l'Enfance, 1984, 31, 2-3: 61-
96.
[9) Brazelton, T.B., "Le bb: partenaire dans
l'interaction", en La dynamique du nou-
rrisson, Pars, Expansion Scientifique
Fran<;aise, 1982.
[10] Castex, E., "Les nourrissons de mere
psychotique. Risques et moyens de pr-
vention", Pars, Mmoire de CES, 1979.
[11] Chiland, C. , L'enfant de six ans et son
avenir, Pars, PUF, 1976.
[12] Chiland, C., "L'histoire de l'enfant vul-
nrable", en L'enfant dans sa famille,
vol, 4, Pars, PUF, 1982, pp. 377-378.
[13] Choquet, M., F. Facy, F. Laurent y F.
Davidson, "Les enfants a risque en age
prscolaire. Mise en vidence par analyse
typologique", en Arch. Fr. Pdiatr., 1982,
39: 185-192.
[14] Choquet, M., F. Facy, F. Laurent, F.,
Davidson y "Discovery of 'risk' groups in
a population of children of pre-school age
by a method of typological analysis", en
Early Child Development and Care, 1981,
9: 255-274.
[15] Choquet, M. y F. Davidson "Le mode de
garde et le dveloppement physique et
psycho-affectif du jeune enfant", en En-
MICHEL SOUL/JANINE NOEL/ANNE FRICHET
{anee, 1982, 5: 323-334.
(16] Choquet, M. y S . Leedoux, "Valeur pro-
nostique des indicateurs qe risques pr-
coces", en Arch.. Fr. Pdiatr., 1985, 32:
541-546.
(17] Commision des Communauts Euro-
penes, Commission du Conseil des Mi-
nistres, lfapport final du dernier pro-
gramme de projets et tudes pilotes pour
combattre la pauvret, Comm. des Com-
munauts europennes, Bruselas, 1981,
208 pp.
(18] Cramer, B., "Problemes poss par la
prvention des troubles psychiques des
enfants d'age pr-scolaire", en Mdecine
Sociale et Pruentive, 1977, 22: 27-32.
[19] Cramer, B., "Problemes poss par la
prvention des troubles psychiques chez
l'enfant pr-scolaire", en Mdecine Socia- (34] Marcus , J., "Organisation d'une
le et Prventive, 1977, 22: 16-22.
[20] Cramer, B., "Programme de prvention
dans un service de guidance pour enfants
pr-scolaires", en Acta Paedo-Psychiatr.,
1978, 43: 85-100.
(21] Davidson, F. y M. Choquet
"Epidemiological survey of functional
symptomatology in preschoolage chil-
dren", en Frontiers of lnfant Psychiatry,
J.D. Call, E. Galenson y A.L. Tyson
(comps.), Nueva York, Basic, Inc. Publis-
hers, 1984, pp. 531-539.
(22] Diatkine, R., "Rflexions sur !'higiene
mental", en Psych.iatrie de l'Enfant,
Pars, PUF, 1973, XVI, pp. 214-249.
(23] Documento P. Pour une prvention
mdico-psychosociale prcoce, M. Soul y
J. Noel (comps.), Pars, COPES, 1983.
(24] Fragonard, H. et al., "La politique m-
dico-sociale de l'enfance", entrevista a la
ministra de Salud, Pars, Ministre
Sant-Securit Sociale, 1976, no publica-
do.
[25] Goldstein, J., A. Freud y A. Solnit, Dans
l 'intret de l'enfant?, Pars, ESD, 1978.
(26] Jeanneret, O., "Indicateurs de risque",
en L'enfant et sa sant, Pars, Doin, 1987,
pp. 731-735.
(27] Jeanneret, O ., "Veurs une mission
globale des problemes de sant", en L'en-
fant et sa sant, Pars, Doin, 1987, 743-
745.
[28] Koupernik, C., "Les facteurs biologique
EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO
de risques", en L'enfant dans sa famille,
vol. 4: L'enfant uulnrable, Pars, PUF,
1982, pp. 55-58.
(29] Kreisler, L., M. Fain y M. Soul,
L 'enfant et son corps, Pars, PUF, 1987.
[30] Kreisler, L. Desorganizacin psico-
somtica en el niiio, Barcelona, Herder,
1985.
[31] Kreisler, L. , El nio psicosomtico,
Buenos Aires, Abril.
(32] Lebovici, S. y M. Soul, Connaissance
de l 'enfant par la psychanalyse. Les
traumatismes path.ogenes et l'exprience
vcues, Pars, PUF, 1989.
[33] L'Hote, M.,"Une exprience de prven-
tion primaire dans un service de com-
munaut", en Psychiatr. Enfant., 1971,
XIV, J: 283-309.
prvention complete pour une population
d'enfants vulnerables (tats-Unis)", en
L'enfant dans sa famille, vol. 4: L'enfant
vulnrable, Pars, PUi', 1982, pp. 377-378.
[35] Mises, R. y R. Perron, "Estudio psicopa-
tolgico de las deficiencias intelectuales
del nio", en Trait de psychiatrie de f.en-
fant et de l'adolescent, S. Lebovici (comp.),
Pars, PUF, 1985, pp. 329-362. [ed. esp.,
Madrid, Biblioteca Nueva, 1988].
(36] Rosenfeld, E . y L. Baider, "Un
environnement compensateur pour des
enfants dfavoriss culturellement", en
L'enfant et sa famille, vol. 4: L 'e nfant
uulnrable, Pars, PUF, 1982, pp. 473-483.
[37] Satge, P. y M. Soul, L'accueil et la
prise en ch.arge des parents dans un cen-
tre de no-natologie, Pars, Expansion
Scientifique Frarn;:aise, 1976.
[38] Solnit, A., "L'enfant vulnrables
rtrospective", en L'enfant dans sa fami-
lle, vol. 4: L'enfant vulnrable, Pars, PUF,
1982.
(39] Soul, M. y J. Noel, "Rapport final de la
recherche active: lutte contre les retom-
bes de la pauvret sur les enfants de fa-
milles dfavorises du 14e arrondisse-
ment de Pars", documento dactilogra-
fiado, COPES, 23, rue Lalande, 75014,
Pars, 1981.
[40] Soul, M ., "Aide sociale a l'Enfance,
hygiene mentale infantile et mesures
prventives d'aide a la famille en difficul-
465
t", en Pour un rforme de l'ASE, Pars,
Expansion Scientifique Fran<;aise, 1973,
pp. 103-126.
(41] Soul, M., "L'enfant dans la tete. L'en-
fant imaginaire", en La dynamique du
nourrisson, Pars, Expansion Scientifi-
que Fran<;aise, 1982, pp. 135-175.
(42] Soul, M., "Pour une politique de pr-
vention mdico-psychosociale prcoce en
faveur de l'enfance", en "Communication
a la Commission 'Vie sociale' du vn Plan",
en Bulletin de l 'UNIOPSS, Pars, 1976.
(43] Soul, M. , La prvention mdico-psycho-
sociale prcoce. N cessits et difficults.
La ville et l'enfant, Pars, 1977, pp. 201-
209.
[44] Soul, M. y J. Noel, "Rapport final de la
recherche active concernant les modes de
garde des jeunes enfants", documento
dactilografiado, COPI,S, 23 rue Lalande,
75014, Pars.
(45] Soul, M., J. Noel y cols. "Recherche ac-
tive sur les modes de garde des jeunes
enfants dans le 14e arrondissement", do-
cumento dactilografiado, COPES, 23, rue
Lalande, 75014, Pars, 1981.
(46] Soul, M. y J. Noel, "La prevencin m-
dico-psicosocial precoz", Trait de p sy-
chiatrie de l'enfant, Pars, PUF, 1985, m,
pp. 475-505. [ed. esp., Madrid, Biblioteca
Nueva, 1988]
[47] Soul, M., E. Michaut y M.T. Fritz,
"Surveillance de la sant et du d-
veloppement de l'enfant", en L'enfant et
sa sant, Pars, Doin, 1987, pp. 499-515.
[48] Stork, H. y A. Foucher, "Psychopatologie
du jeune enfant et perspectives de pr-
vention", en Psychiatr. Enfant, 1979, XXII,
!: 127-136.
(49] Tomkiewicz, S. y M. Manciaux, "La vul-
nerabilit", en L'enfant et sa sant, Pars,
Doin, 1987, pp. 737-741.
[50] Wertheim, E. , "Genese developpe-
mentale de la vulnrabilit humaine:
rvaluation du concept", en L'enfant
dans sa famille, vol. 4: L'enfant vulnra-
ble, Pars, PUF, 1982.
(51] "Mode de garde des jeunes enfants", en
Cahier de recommandation des experts,
Pars, Expansion Scientifique Fran<;aise,
1987.
 LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE 467
41. LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE: MORTANDAD ACCIDENTAL
DATOS EPIDEMIOLGICOS, FACTORES DE RIESGO
Y ELEMENTOS DE PREVENCIN Las estadsticas de mortandad accidental no permiten, por lo general, aislar
las muertes de los nios que tienen lugar desde el nacimiento hasta un ao
ANNE TURSZ cumplido. Conciernen a los sujetos de menos de un ao y de uno a cuatro
aos.
Antes de un ao, los accidentes representaban, en relacin con las malfor-
maciones congnitas o con las enfermedades de origen perinatal, una parte
muy pequea de las causas de la mortandad: el 4.9% en Francia en 1985
[14], ao en que las tasas de mortandad accidental por cada 100 000 nios
La patologa accidental constituye un problema mayor de salud pblica en el de esta edad alcanz el 41.8, una tasa ms elevada que las que se alcanza-
nio pequeo. En efecto, los accidentes representan la primera causa de ron en Estados Unidos y que variaba, segn la regin y los estudios, aproxi-
muerte en la infancia, a partir de la edad de un ao, en todos los pases en madamente entre 28 y 55 de cada 100 000 [9, 32]. Estas elevadas cifras
los que ya se han controlado los problemas de infeccin y de nutricin. Son, estn probablemente ligadas en gran parte a confusiones entre sofocacin
adems, el origen de un muy importante consumo mdico, como lo indican mecnica y muerte sbita inexplicable del lactante. Las principales causas
muchos estudios recientes que tienen que ver con el nio y con las consultas de muerte accidental a esta edad son las sofocaciones mecnicas y por des-
de urgencia [4], la hospitalizacin [28] o las consultas con los facultativos li- viacin alimentaria [14, 32]. Los accidentes de circulacin estn con frecuen-
berales [2]. Son, por ltimo, la causa de un nmero no desdeable de insufi- cia menos presentes (cuadro 1).
ciencias. Su prevencin se revela entonces como una necesidad, pero su con-
cepcin es difcil debido a la complejidad del proceso accidental, cuya gnesis
es de tipo multifactorial e incluye un importante componente psicolgico. La CUADRO l. DISTRIBUCIN DE MUEIJ;TES ACCIDENTALES SEGN LA CAUSA EN NIOS
elaboracin de medidas preventivas slo puede concebirse gracias a una re- DE CERO A CUATRO AOS EN FRANCIA EN 1985 (INSERM [14])
flexin que se apoye en datos epide}Iliolgicos relacionados con la frecuencia
de los accidentes, sus caractersticas y los factores de riesgo. Estos datos son Edad en aos
escasos en lo que toca al lactante, ms escasos que en el caso de nios gran- <1 1-4
des o de adolescentes cuya patologa accidental ha sido muy estudiada. Ade- ---
ms, la identificacin y la definicin del accidente no son fciles [29]. Si uno N % N %
admite, como la mayora de los autores, que el accidente es un suceso ines-
perado, brutal, involuntario, ajeno al nio, potencialmente nocivo, responsa- Accidentes de circulacin 22 7 126 32
ble o no de lesiones y motivo de una consulta mdica, resulta claro que esta Otros accidentes de transporte o o 7 2
Intoxicaciones 3 1 10 3
definicin excluye violencias voluntarias, homicidios y sevicias, cuyo diag-
Cadas 10 3 29 7
nstico es particularmente delicado en el lactante. Adems, el recurso a loH Accidentes provocados por el fuego 14 5 35 9
cuidados reposa en una gran subjetividad en cuanto a la apreciacin que do Ahogamientos 6 2 67 17
la gravedad tengan las personas responsables del nio. Cul es el umbral 11 Sofocaciones 237 76 46 11
partir del cual uno llama a su suceso "un accidente"? La respuesta a estu Otros accidentes 18 6 76 19
pregunta depende en parte de la ansiedad de los padres, del nivel de sus co-
nocimientos, de su origen social y de sus posibilidades de acceso a la aton Nmero total de muertes accidentales 310 100 396 100
cin mdica.
Este captulo estudia la patologa puramente accidental, no intencional, En cambio, despus de un ao, los accidentes de circulacin se vuelven
observada en los nios de menos de dos aos. preponderantes, seguidos por los ahogamientos, las sofocaciones y las que-
maduras (cuadro 1). La tasa de mortandad accidental por cada 100 000
nios de uno a cuatro aos era en Francia en 1985 de 13.0, y estos decesos
accidentales representaban el 28.6% de la mortandad a esta edad, es decir,
la primera causa de muerte [14]. En Estados Unidos, en 1978-1979, se ob-
[466)
468 ANNETURSZ
vaha una distribucin semejante en los nios de ms de un ao y de menos (22]. Esta diferencia de frecuencia entre los dos grupos de edad se explica,
de dos (10].
La letalidad de ciertos tipos de accidentes ha disminuido mucho en los l-
timos aos; es lo que sucede por ejemplo con las intoxicaciones que se han
vuelto escasamente mortales, especialmente debido a las modificaciones en
los hbitos de prescripcin y a los condicionamientos de seguridad (20].
Contrariamente a lo que se observa en los nios ms grandes, no existe,
antes de los dos aos, una sobremortandad masculina muy clara. En cam-
bio, las tasas de mortandad accidental varan en funcin del nivel socioeco-
nmico. Tambin se han sealado, en Carolina del Norte, entre 1968 y 1980,
tasas de mortandad accidental antes de la edad de un ao en nios negros,
que duplican las de nios blancos (32].
Los accidentes mortales no representan de hecho sino una pequea parte
de la patologa accidental (alrededor de un caso entre 1 000 consultas por ac-
cidente, segn la mayora de los estudios recientes) y la mortandad no puede
entonces ser considerada como un indicador lo bastante preciso como para
hacer posible la elaboracin de medidas preventivas. Esta elaboracin repo-
sa ms bien en los estudios de morbilidad.
MORBILIDAD ACCIDENTAL
La mayoria de los datos que se exponen ms adelante proviene de un estu-
dio epidemiolgico efectuado en 1981-1982 durante un ao, en el conjunto de
las estructuras de prevencin y de cuidados de un sector sanitario de Yveli-
nes, basados en una categoria infantil de dimensin conocida (104 212 suje-
tos de uno a 14 aos, de los que 13 849 tenan menos de dos aos) (30].
Frecuencia. Distribucin por sexo y por edad
En el estudio de Yvelines, la incidencia anual de accidentes en el nio de
menos de dos aos fue evaluada en 4.6%: en el sector encuestado, un nio de
cada 20 a esta edad viene a consulta por accidente cada ao. Esta frecuencia
es menos elevada que las observadas en los estudios norteamericanos rela-
cionados con lactantes de menos de un ao: el 8.6% en un total de ocho re-
giones de Estados Unidos en 1976 (17], el 6.9% en Massachusetts (Estados
Unidos) en 1980-1981 (12]. Sin embargo, la frecuencia de los accidentes es
claramente mayor entre uno y dos aos que antes de uno (12, 19, 22]. Entre
los 854 casos registrados en el estudio de Yvelines, 242 (28%) tenan que ver
con nios menores de un ao, y 612 (72%) con los de uno a dos aos. Las es-
tadsticas nacionales norteamericanas indican tambin que el grupo de edad
de uno a dos aos es, en toda la infancia, el ms afectado por los accidentes
LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE 469
en parte, por la aparicin de la marcha en los nios de ms de un ao.
Contrariamente a lo que se observa en sujetos de mayor edad, no existe,
antes de los dos aos, un predominio masculino claro, sobre todo antes de un
ao (12, 22, 24]. Esto es vlido sobre todo en lo que respecta a las quemadu-
ras, las intoxicaciones y las penetraciones de cuerpos extraos; en cambio,
los traumatismos ocasionados por juguetes son ms frecuentes en los varo-
nes (22] a partir de la edad de un ao, cuando las actividades se diversifican
y los modelos propuestos por los nios mayores, la educacin de los padres y
la televisin son diferentes para los dos sexos.
La frecuencia de los accidentes varia en funcin del nivel socioeconmico
de las familias; esto es particularmente vlido en el caso de las quemaduras,
que constituyen una verdadera patologa de la pobreza; su frecuencia es
mucho ms elevada ah donde los ingresos son ms bajos (18].
En el conjunto de los estudios relacionados con la patologa accidental
antes de los dos aos, la frecuencia est probablemente sobreevaluada, debi-
do a la consideracin de los traumatismos intencionales, presentados por las
familias como accidentales e ignorados por los mdicos. Varios estudios nor-
teamericanos recientes subrayan el elevado porcentaje de sevicias en las
franjas infantiles que consultan por fracturas de crneo (13], fracturas de
crneo y miembros (16] y escaldamientos por agua de la llave (11]. Estos
porcentajes van del 28 (11, 13] al '56% (16].
Lugar del accidente
La casi totalidad de los accidentes de esta edad son accidentes domsticos;
los accidentes de la va pblica representan menos del 10% de los casos [30].
Tipo de accidente
La traumatologa predomina con mucho, pero es en esta edad cuando se ob-
servan los porcentajes ms elevados de quemaduras, penetraciones de cuer-
pos extraos e intoxicaciones, particularmente en el grupo de uno a dos aos
(cuadro u). Un estudio efectuado entre 1973 y 1979 en Massachusetts, que
abarca todas las edades, mostr que exista un mximo de frecuencia de
quemaduras en los nios de menos de tres aos (incidencia anual estimada
en 72.1 por cada 10 000 sujetos de esta edad) [18] . En ms de la mitad de los
casos, se trataba de "escaldamientos".
Los diversos tipos de accidentes se reparten de modo equivalente en los
dos sexos (cuadro 2).
470 ANNETURSZ
LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE 471
CUADRO 2. DISTRIBUCIN EN PORCENTAJES DE LOS TIPOS DE ACCIDENTE
CUADRO 3. DISTRIBUCIN Y LOCALIZACIN, EN PORCENTAJES, DE LA NATURALEZA Y
EN FUNCIN DEL SEXO Y DE LA EDAD (ENCUESTA DE YVELINES 1981-1982)
LOCALIZACIN DE LAS LESIONES TRAUMTICAS EN FUNCIN DEL SEXO Y LA EDAD
EN 636 LACTANTES VCTIMAS DE TRAUMATISMOS
Nios Nias
(encuesta de Yvelines, 1981-1982)
;::: 1 ao~- ;::: 1 ao~ -
< 1 ao <2 aos < 1 ao < 2 aos
(129) (346) (113) (266) Nios Nias
% % % %
< 1 ao ;:=:J ao- <1 ao Significacin
Traumatismos 84 82
< 1 ao < 2 aos <1 ao < 2 aos global
73 75
Quemaduras 5 9 4 8 (107) (246) (88) (195) por edad
Penetracin de cuerpos % % % %
extraos 2 5 4 4
Intoxicaciones 5 10 6 11 Naturaleza de las lesiones:
Otros 4 3 4 2 Traumatismos craneanos
p < 0.05 NS con seales 9 3 10 6
Contusiones 63 40 66 49
Significacin para la distribucin por sexo: NS Heridas 18 46 7 32
Significacin para la distribucin por edad: p < 0.01
Esguinces 1 2 7 8
Fracturas 9 9 10 5
p < 0.001 p < 0 .001 p < 0.001
Naturaleza y localizacin de las lesiones
Localizacin de las lesiones
La distribucin por sexo y por edad de las lesiones traumticas y observadas Cabeza 58 73 50
en la encuesta de Yvelines, se indica en el cuadro 3. Se seala globalmente Miembro superior 14 19 18 32
un predominio de lesiones benignas (contusiones), un bajo porcentaje de Miembro inferior 8 5 2 5
fracturas (del 5 al 10% segn el sexo y la edad) y un predominio general de Tronco o 1 o 1
lesiones en la cabeza. Este elevado porcentaje de heridas en la cabeza se Lesiones mltiples 7 17 7 12
hace evidente en muchos estudios [17, 19, 23]. Se explica, a su vez, por el p < 0.05 p < 0.02 p < 0.001
mayor volumen de la cabeza en relacin con el resto del cuerpo a esta edad,
y por la mayor angustia que causa, y hace que se recurra ms fcilmente a Significacin para la distribucin por sexo de la naturaleza de las lesiones:< 0.001.
la consulta en caso de que exista traumatismo en la cabeza. Significacin para la distribucin por sexo de la localizacin de las lesiones: p < 0.02.
Las heridas caracterizan sobre todo a los varones, las fracturas tienen
porcentajes equivalentes en los dos sexos (cuadro 3) [22]. Los varones pre- Mecanismo del accidente
sentan ms lesiones mltiples.
La fisonoma de las lesiones es muy diferente en los bebs de menos de un En los casos de traumatismo, el accidente est ms frecuentemente ligado
ao y en los de uno a dos aos de edad. Estos ltimos presentan una canti- con una cada [19]. En el estudio de Yvelines, el 67% de los traumatismos se
dad mucho mayor de heridas, menos traumatismos craneanos con seales deba a una cada, de los cuales la mitad eran simples cadas del nio, pues
aadidas, menos contusiones sencillas, menos lesiones de la cabeza, ms le- las cadas de una altura mayor eran debidas a defenestraciones, cadas en
siones de los miembros y lesiones mltiples (cuadro 3). Estas diferencias co- las escaleras o desde un mueble o un similar empleado en puericultura
rresponden a actividades diversas y a exposiciones a riesgos diferentes. La (mesa para poner paales, cuna, silla alta ... ). Este material era el citado en
mayora de las "conmociones cerebrales" observadas antes del ao corres- el 28% de las cadas de altura. En conjunto, sin embargo, es bastante difcil
ponden a cadas desde el material de puericultura (mesa para cambiar pa- poder identificar el objeto implicado de modo directamente causal, en el mo-
ales, moiss, carriola ... ). mento en que ocurre un traumatismo a esta edad. Esto incita a considerar la
prevencin tanto desde la perspectiva de la educacin contra el riesgo como
472 ANNETURSZ
En la totalidad de los estudios, las quemaduras son "escaldamientos" en
ms de. la mitad de los casos. Las siguen los contactos con objetos calientes,
con productos corrosivos, con la corriente elctrica y, finalmente, con las lla-
mas (causa poco usual de quemadura en el lactante).
En la encuesta de Yvelines las intoxicaciones se deban a medicinas (prin-
cipalmente a los ansiolticos) en el 39.2% de los casos.
Consecuencias inmediatas y a largo plazo
En esta edad los accidentes son en su mayora benignos y no requieren de
cuidados o slo de cuidados ambulatorios. Sin embargo, en el lactante se ob-
servan las tasas de hospitalizacin ms elevadas [12]. En el estudio de Yveli-
nes, el 17% de los nios accidentados de menos de dos aos fue hospitalizado.
En este mismo estudio se registraron dos accidentes mortales: una sofoca-
cin mecnica en un nio de menos de un ao, y una defenestracin en un madre [24, 31]. Para algunos autores existe una predisposicin a los acciden-
nio de 17 meses.
Pocos estudios abordan el problema de las secuelas a largo plazo. En el
estudio de Yvelines, el 5% de los lactantes hospitalizados por accidente pre-
sent anomalas residuales 18 meses despus del accidente.
En 1975, en la regin de Southampton (Gran Bretaa), se estim la fre-
cuencia de la invalidez de origen accidental entre los dos y los tres aos de
edad, en uno de cada 4 000 nios [15].
Ciertos tipos de accidentes son ms especficamente generadores de se-
cuelas: los politraumatismos de la va pblica o por defenestracin, las in-
gestiones de custicos, las sumersiones, las intoxicaciones oxicarbonadas,
las quemaduras. Las quemaduras son muchas veces el origen de secuelas
funcionales o estticas importantes. En un estudio realizado en Seattle (Es-
tados Unidos), relativo a los escaldamientos infantiles, se seal la presen-
cia de rigideces articulares en el 26% de los sujetos estudiados, y de cicatri-
ces hipertrficas en el 13% [11]. Las quemaduras ms comunes eran las pro-
vocadas por el agua de la llave.
FACTORES DE RIESGO EN LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE
Las diferencias observadas precedentemente segn la clase social indican
que existen factores externos que desempean un papel importante en el
surgimiento de ciertos accidentes. As, las quemaduras son frecuentes en las
casas desprovistas de agua corriente, en las que se ponen en el suelo ollas de
agua hirviente. Tambin en los hogares ms pobres es donde surgen acci-
dentes elctricos, ligados a la vetustez del material o intoxicaciones oxicar-
bonadas provocadas por aparatos de calefaccin defectuosos. Sin embargo, la
explicacin de la aparicin de un accidente se deriva pocas veces de factores
LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE 473
explicacin de la aparicin de un accidente se deriva pocas veces de factores
externos. En el surgimiento de un accidente intervienen: 1] el nivel de desa-
rrollo psicofisiolgico del nio y el grado de conocimiento de los padres res-
pecto de sus etapas; 2] la personalidad del nio; 3] el clima afectivo de la fa-
milia; 4] sus opciones educativas y su actitud frente a la seguridad; 5] el
nivel de vigilancia del nio; 6] los factores sociales y psicolgicos propios de
la familia; 7] finalmente los "vectores de la energa" responsables de las lec-
ciones accidentales: los objetos peligrosos.
Los estudios relacionados con los factores psicosociales de riesgo son estu-
dios de caso/testimonios, en los que se ha demostrado que, comparados con
nios de la misma edad que nunca tuvieron un accidente, los nios accidenta-
dos forman parte significativamente con una mayor frecuencia de familias
desunidas o monoparentales [9, 31], tienen madres demasiado jvenes [9, 27,
31, 32] o con un bajo nivel de educacin [9, 32] y con antecedentes recientes
de tensin: muertes o enfermedades en la familia, mudanzas, embarazo de la
tes y una personalidad del nio accidentado, en mayor medida ms ansioso,
hiperactivo y agresivo que los otros [5, 25]. Varios investigadores estiman que
el papel de la personalidad del nio es ms importante que el de los factores
psicosociales citados ms arriba [1, 5, 24]. En un estudio britnico efectuado
con un grupo de 11 966 nios, se pudo comprobar que en los nios accidenta-
dos antes de la edad de cinco aos exista una agresividad y una hiperactivi-
dad ms acentuadas que en los casos testigo, lo cual tena una funcin inde-
pendientemente del sexo del nio, de la clase social, del hacinamiento en el
hogar, del estatuto marital, as como de la edad y de los posibles disturbios
psiquitricos de la madre. La asociacin entre la existencia de antecedentes
de accidente y el comportamiento del nio era ms estrecha que la asociacin
accidentes-factores sociales [5]. En el caso de las intoxicaciones, el papel de la
ignorancia de las familias en cuanto a la toxicidad de los productos y el de los
factores externos (ordenamiento descuidado) son secundarios en comparacin
con los problemas de comportamiento del nio [1], comportamiento alterado
por la tensin [24] que ocasionan, especialmente, las mudanzas.
Las relaciones afectivas existentes entre el nio y sus padres desempean
un papel importante y parece que el accidente puede ocurrir electivamente
en caso de "presencia-ausencia" de los padres, cuando stos estn material-
mente presentes cerca del nio pero afectivamente ausentes, ocupados en
cualquier otra cosa menos en la comunicacin con el nio; el accidente sera
entonces una forma de llamado.
Los estudios que tienen que ver con las actitudes de las familias, en rela-
cin con la seguridad, indican que existe una extrema negligencia en este
campo, especialmente en las familias ms pobres [3].
De hecho, todos estos factores externos, sociales y psicolgicos estn nti-
mamente ligados y resulta claro que son las mismas familias, de un nivel cul-
turnl m odesto, de pocos recursos y con una ignorancia de las reglas de seguri-
474 ANNETURSZ LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE 475

LA PREVENCIN DE LOS ACCIDENTES EN EL LACTANTE

BIBLIOGRAFA
1981 statewide childhood injury preven-
La complejidad del proceso accidental tiene implicaciones para la prevencin
tion program surveillance system", en
y explica la dificultad de sta. Esta prevencin est esencialmente orientada [l] Baltimore, C.L. y J.R. Meyer, "A study of
Am. J. Publ. Health, 1985, 74: 1340-1347.
en dos direcciones: la educacin-informacin, que intenta sobre todo mejorar storage, child behavior traits, and mot-
[13] Hobbs, C.J., "Skull fracture and the diag-
her's knowledge of toxicology in 52 poiso-
los comportamientos frente a los riesgos, y las legislaciones-reglamentacio- ned families and 52 comparison fami-
nosis of abuse", en Arch. Dis Child., 1984,
nes y normas de seguridad de los productos, medidas pasivas que protegen a 59: 246-252.
lies", en Pediatrics, 1968, 42: 312-317.
[14] INSERM, Statistique des causes mdicales
los sujetos expuestos a riesgos. [2] Barois, A., "La morbidit par accidents
de dces, 1985, Pars, INSERM, 1988.
Las campaas de educacin e informacin tienen muchas veces resulta- chez l'enfant (0-15 ans) a partir de qua-
[15] Jones, C.E.M. y M. Redford, "Origin of
dos decepcionantes, en la medida en la que parece muy difcil modificar los tre enquetes differentes portant chacune
handicap in young children", en Arch.
sur une anne", en Journes Parisiennes
comportamientos. Un estudio hecho en Baltimore, Estados Unidos, que com- de Pdiatrie, Pars, Flammarion Mdeci-
Dis. Child., 1981, 56: 535-537.
paraba a un grupo de familias sometidas a un programa de educacin relati- [16] McClelland, C.Q. y KG. Heipe, "Fractu-
ne-Sciences, 1981, pp. 367-376.
res in the first year of life. A diagnostic
vo a los riesgos domsticos y a un grupo de familias testigo, demostr que [3] Bass, J.L. y KA. Mehta, "Developmen-
dilemma?", en Am. J. Dis. Child., 1982,
despus de terminado el programa no haba ninguna diferencia entre los dos tally-oriented safety surveys. Reported
136: 26-29.
grupos en cuanto a la disposicin de los objetos peligrosos en la casa [8]. parental and adolescent practices", en
[17] McCormick, M.C., S. Shapiro y H. Star-
Clin. Pediatrics, 1980, 19: 350-356.
Este tipo de campaa parece dar mejores resultados cuando se personaliza [4] Beaufils, F., "Les urgences pdiatriques
field, "Injury and its correlates among
el mensaje y se ofrece a domicilio, que cuando los medios empleados son slo one year old children", en Am. J. Dis.
hospitalieres. Ralits en 1982", Mesa
Child., 1981, 135: 159-163.
carteles, fascculos o los diversos medios de comunicacin masiva [6, 26]. redonda de las Journes Parisiennes de
[18] McKay, A., J. Halpern, E. McLoughlin,
Las acciones tipo legislacin, reglamentacin o normas de seguridad son Pdiatrie, 1982, Pars, Flammarion, M-
J. Locke y J.D. Crawford, "A comparison
ms fciles de evaluar y existen numerosos estudios que demuestran su efi- decine-Sciences, 1982, pp. 331-375.
of age specific bum injury rates in five
[5] Bijur, P., S. Steward-Brown y N. Butler,
cacia. En Estados Unidos, un Estado federal, se pueden comparar entre s "Child behavior and accidental injury in
Massachusetts communities", en Am J.
estados que difieren en sus legislaciones, y demostrar fcilmente la eficacia Publ. Health, 1979, 69: 1146-1150.
11 966 preschool children", en Ain. J.
[19] Nathan, S.B. y KC. Condon "Accidents
de la disminucin de la temperatura del agua caliente en las llaves por deba- Dis. Child., 1986, 140: 487-492.
to children under two years" en J. Ir.
jo de un punto peligroso para la piel, incluso durante un contacto breve. Los [6] Colver, A.F., P.J. Hutchinson y E.C. Jud-
Med. Assoc., 1977, 70: 421-423.
condicionamientos de seguridad para las medicinas han dado prueba de su son, "Promoting children's home safety",
[20] Pearn, J., J. Nixon, A. Ansford y A. Cor-
enBr. Med. J., 1982, 285: 1177-1180.
eficacia, como lo atestigua un estudio britnico relacionado con las intoxica- [7] Craft, A.W. y J.R. Sibert, "Accidental poi-
caran, "Accidental poisoning in child-
ciones de nios menores de cinco aos con aspirinas [7]. hood: Five year urban population stutly
soning in children", Br. J. ol Hospital
with year analysis of fatality", en Brit.
Aun cuando se perfeccionen algunas normas de seguridad, a veces decep- Medicine, 1977, 17: 469-4 78.
Med. J., 1984, 288: 44-46.
ciona la escasa utilizacin de los productos correspondientes. As, un estudio [8] Dershewitz , R.A. y J .W. Williamson,
[21] Penry-Jones, K y D.R. Boswell, "Res-
britnico investig todos los motivos de no-utilizacin de los sistemas de re- "Prevention of childhood household inju-
traint of babies in cars", en Brit. Med. J.
ries: A controlled clinical tria!", en Am. J.
tencin (sillas) para los nios que viajan en automvil [21]: son demasiado Publ. Health, 1977, 67: 1148-1153.
1986, 292: 591.
caras; el automvil es muy viejo y la silla no se adapta; cuesta trabajo fijarla; [22] Rivara, F.P ., A.B. Bergman, J.P. Lo
[9] Emerick, S.J., L.R. Foster y D.T. Camp-
Gerfo y N.S. Weiss , "Epidemiology of
el beb se aburre ah sentado; no le gusta; no es verdaderamente necesario bell, "Risk factors of traumatic infant
childhood injuries 11: Sex differences in
para un trayecto corto. death in Oregon, 1973 to 1982", en Pedia-
injury rates", en Am. J. Dis. Child. ,
De hecho, los dos enfoques preventivos son complementarios y la informa- trics, 1986, 77: 518-522.
1982, 136: 502-506.
[10] "Fatal accidents at the preschool ages",
cin y la educacin pueden favorecer el respeto de los reglamentos y contri- en Lile Foundation. Statistical Bulletin,
[23] Runyan, C.N., J.B. Kotch, L.H. Margo-
buir a la creacin de un entorno ms seguro. Un buen ejemplo de los xitos lis y P.A. Buesher, "Childhood injuries in
1982, 63: 12-15.
North Carolina: A statewide analysis of
obtenidos por la asociacin de los dos tipos de medidas preventivas lo ofrece [11] Feldman, K.W., R.T. Schaller, J.A.
hospitalizations and deaths", en Am.. J.
el programa de prevencin de defenestraciones "Children can't fly'' [26]. Gra- Feldman y M. McMillon, "Tap water
Publ. Health, 1985, 75: 1429-1432.
scald burns in children", en Pediatrics,
cias a este programa, que conjunta visitas a domicilio, una campaa de in- [24] Sibert, J .R., "Strees in families of chil-
1978, 62: 1-7.
formacin mediante los medios de comunicacin masiva y la puesta a dispo- [12] Gallagher, S.S., K Finiston, B. Guyer y
dren who have ingestetl poisons", en
sicin de las familias de enrejados de proteccin gratuitos, se obtuvo una dis- Birt. Med. J., 1975, 3: 87-89.
S. Goodenough, "The incidence of injuries
[25] Sibert, J.R. y R.G. Newcombe, "Acciden-
minucin espectacular en este tipo de accidente. among 87 000 Massachusetts children
tal ingestion of poisons and child perso-
und 11doloscents: Results of the 1980-
476
53: 254-256.
[26] Spiegel, C.N. y F.C. Lindaman, "Chil-
dren can't fly : A program to prevent
childhood morbidity and mortality from
window falls", en Am. J. Publ. Health,
1977,67: 1143-1147.
[27] Taylor, B., J. Wadsworth y N.R. Butler,
"Teenage mothering, admission to hospi-
tal and accodents during the first 5
years", en Arch. Dis. Child., 1983, 58: 6-
11.
(28] Turz, A., M. Crost y M.-M. Guyot,
"L'hospitalisation des enfants trangers
dans la rgion parisienne", en Arch. Fr.
Pdiatr. , 1983, 40: 61-67.
(29] Turz, A., "Epidemiological studes of ac-
cident morbidity in children and young
...
ANNE TURSZ
people: Problems of method", en World
Health Statistics Quarterly, 1986, 39:
257-267.
[30] Turz, A., M. Crost, M.-M. Guyot y M.
Pivault, "Childhood accidents: A regis-
tration in public and private medica! fa-
cilities of a french health care area", en
Public Health, Londres, 1985, 99 : 154-
164.
(31] Wadsworth, J., l. Burnell, B. Taylor y
N. Butler, "Family type and accidents in
preschool children", en J. Epidemial.
Comm. Health, 1983, 37: 100-104.
(32] Wicklund, K., S. Moss y F. Frost, "Ef-
fects of materna l education, age and pa-
rity on fatal infant accidents'', en Am. J.
Publ. Health, 1984, 74: 1150-1152.
42. LA INFORMACIN Y LA CAPACITACIN DEL PERSONAL
NELLY LEBLANC
MICHEL SOUL
La dimensin psicolgica de las intervenciones del personal, en todas las ins-
tituciones que reciben a nios pequeos, se ha vuelto una evidencia indepen-
dientemente de cules sean el marco y las circunstancias. En la guardera,
que recibe a nios sanos durante el trabajo de los padres, el cuidado sanita-
rio, que predominaba cuando la mortandad infantil era una realidad social
grave, ha dado lugar al cuidado de la higiene mental y al desarrollo ptimo
de cada beb. En los servicios hospitalarios (maternidades, servicios de neo-
natologa, de pediatra), por el contrario, una tecnificacin creciente de los
cuidados impone la reafirmacin de las necesidades psicoafectivas de las
personas: nios y adultos, padres y personal asistente. Las guarderas, final-
mente, ya sean de carcter sanitario o social, destacan la complejidad y las
consecuencias inmediatas y lejanas, para todos, de lo que ah se vive.
En todos los casos, el personal asistente confronta situaciones que no pue-
den dejarlo indiferente; mal que bien, debe hacer frente a sus propias emo-
ciones y a las de los otros participantes. Hay lugar, pues, para interrogarse
acerca de los medios adecuados para proporcionarle proteccin y capacidad
en este campo.
En principio hay que interrogar "la vocacin para cuidar a un nio peque-
o" [4] independientemente de la especialidad elegida: mdico, puericultora,
auxiliar de puericultora, educador de los nios pequeos; esta eleccin com-
promete ntegramente a la persona. Nosotros nos restringiremos aqu al per-
sonal que est ms directamente en contacto con los nios (enfermeras, pue-
ricultoras, auxiliares, educadores), quienes tienen a los nios "en sus
manos" da tras da. Ningn cuidado relacionado con las necesidades vitales
del nio puede ser aislado de quien lo proporciona, ya sea en circunstancias
comunes (maternidad, guarda de da en guardera colectiva o con una asis-
tente de maternidad) o excepcionales: hospitalizacin ms o menos precoz
(neonatologa), durable y de pronstico ms o menos grave.
Pongamos de relieve algunas caractersticas de la posicin de este perso-
nal: 1] opera como tercero en relacin con la familia; 2] su tcnica profesio-
nal mediatiza su relacin con el nio y la orienta en funcin de sus propias
contra-actitudes, en el sentido de la dramatizacin o del dominio operatorio,
con lo que en este caso corre el riesgo de esterilizar los intercambios; 3] debe
poder conservar, en s mismo, la representacin de un nio completo, anima-
(477]
478 NELLY LEBLANC/MICHEL SOUL
do de impulsos, con el cual se puede comunicar en todos los planos de su pro-
pia vida psquica, sin limitarse a la percepcin de un nio "objeto de cuida-
dos"; 4] sin embargo, la riqueza de los intercambios reales y fantasmticos
entre el asistente y el nio, puede verse restringida a causa del sentimiento
de culpa del asistente frente a los padres. Este sentimiento puede estar liga-
do a la emergencia del vnculo con el nio y con el miedo a seducirlo. Tam-
bin puede surgir de la rivalidad potencial, del hecho del saber profesional.
Una buena parte de este personal se encuentra desde muy joven en esta po-
sicin, sin haber vivido una experiencia personal con sus propios hijos, y en
consecuencia sin conocimiento ntimo de la ambivalencia parental. Corren el
riesgo de utilizar su prctica de un modo defensivo y rgido.
Ese fondo emocional en marcha durante la actividad profesional del asis-
tente es garanta de la vida psquica misma, a condicin de que no se le igno-
re o niegue, sino al contrario, que se reflexione en l y se le utilice como fac-
tor de enriquecimiento profesional y personal, individual y colectivo. Aqu
interviene la responsabilidad de los miembros de la institucin, vigilante,
mdico, interesado psicolgico con respecto al personal asistente y, por
medio de ellos, con respecto a los nios y sus familiares. La evocacin de la
complejidad psquica del trabajo de los asistentes de nios pequeos mues-
tra hasta qu punto son "asistentes con riesgos", debido al compromiso total
requerido por su prctica profesional.
ALGUNAS SITUACIONES CONCRETAS
La guardera
Cada tipo de institucin, segn su finalidad y sus restricciones propias,
exige de estos asistentes una conciencia y ciertos enfoques especficos de las
situaciones psicolgicas. La admisin en la guardera colectiva puede pare-
cer una experiencia muy anodina comparada con las situaciones dramticas
de una hospitalizacin. Sin embargo, sabemos hasta qu punto esta primera
separacin del beb de su madre, con frecuencia primpara, puede compro-
meter el futuro de su relacin y la salud psquica del nio. Frente a la an-
gustia de separacin, los asistentes estn en una posicin delicada, entre el
nio y sus padres, ya que su intervencin est tan fraccionada (el da) como
es repetida. Los auxiliares y educadoras de nios pequeos deben realizar
un equilibrio siempre precario entre la necesaria estabilidad de su vnculo
con el nio y el mantenimiento de una distancia ptima que d a los padres
su lugar. Cada auxiliar est encargado de un grupo de cinco o seis bebs y de
las relaciones cotidianas con sus padres. Se ve obligado as a responder a las
necesidades de estos diferentes nios, segn la personalidad de cada uno,
pero tambin a adaptar su relacin a cada madre y/o padre en funcin de las
LA INFORMACIN Y LA CAPACITACIN DEL PERSONAL 479
personas y de las caractersticas sociales de las familias. La franja poblacio-
nal que emplea la guardera ofrece siempre una gran diversidad sociocultu-
ral y, en algunos barrios, una verdadera patologa social que requiere una
comprensin y un trato particulares. Los asistentes confrontan directamente
as modos de funcionamiento familiares y parentales a veces muy alejados
de sus propias normas, lo que desencadena contra-actitudes muy fuertes. Si,
por el contrario, algunos confrontan situaciones que evocan elementos dolo-
rosos pasados o actuales de su propia historia, hay ah un riesgo de descom-
pensacin perjudicial para todos.
Otro tipo de guardera (la pouponniere) *
Aunque el trabajo en la pouponniere [1, 2] ofrece algunas similitudes con el
de la guardera, se aleja sin embargo notablemente de ella en el sentido de
que aumentan sus dificultades. Los nios viven aqu de tiempo completo des-
pus de haber llegado muchas veces sin preparacin, por ausencia de sus pa-
dres. La duracin en la estancia no es previsible. Todo esto hace que, para
unos y otros, resulte aleatoria la posibilidad de crear una relacin personal.
Cuando se establece un vnculo, es sometido a fluctuaciones en la evaluacin
de la situacin del nio. Segn sta y su desarrollo, se considerar el statu
quo provisional, un lugar famiiiar o el regreso con su familia. Esta familia,
precisamente, ha sido puesta en tela de juicio: sus fallas (sociales, mentales)
han justificado este internamiento del nio o nia. Cmo van a ubicarse los
asistentes, puestos en situacin de "reparar" el dao, en sus encuentros con
los padres impedidos por diversas razones para ejercer su funcin? Cmo
proteger a los asistentes al mismo tiempo que ayudarlos a garantizar el cui-
dado y apoyo de los nios y sus familias?
La hospitalizacin
La hospitalizacin puede surgir muy precozmente, desde el nacimiento, en
neonatologa y en caso de prematuridad o de desamparo vital (cf. cap. 37) [3,
6, 7, 8].
Los padres, adems del choque de la separacin inesperada (sta sobre-
viene a veces antes de que la madre haya visto a su beb), sufren desde el
principio, por aadidura, la angustia de muerte, independientemente de
cul sea el estado objetivo de salud del nio e incluso si ste permanece sim-
plemente en un servicio llamado de crianza. Es esta angustia de los padres y
sus manifestaciones lo que debe enfrentar el asistente; llantos agobiantes,
* Esto tipo de guarderas no existe en Mxico ni, por lo que sabemos, que no es mucho, en
Amri c11 1.11ti n11. 11 .I
480 NELLY LEBLANC/MICHEL SOUL
exigencias, recriminaciones, todo puede interpretarse como ataques persona-
les que desencadenan contra-reacciones ms o menos fuertes: huida o agre-
sividad, y quiz nostalgia de un tiempo cuando los padres no eran admitidos
en el servicio y dejaban a todos bien tranquilos para hacer su trabajo.
Si el estado del nio es ms severo y necesita ser admitido en reanimacin,
el problema de su muerte o de su vida se ve planteado desde el inicio. Las
tcnicas de reanimacin van a permitir la supervivencia, y en qu condicio-
nes? Mientras mejor sea la tcnica se salva a ms bebs muy prematuros y
de poco peso, pero a qu precio? El pasaje a la cronicidad y la evaluacin de
la invalidez son otros tantos factores que deben considerarse en la reflexin
de los equipos a propsito del nio. Qu tipo de vida ser mantenido en el
caso de una evaluacin optimista? Sera muy comprensible retroceder ante la
decisin de detener la reanimacin. La muerte de un nio, muerte pasiva o
activa, ya sea que se produzca de modo natural o se deba a la decisin mdi-
ca, representa siempre una tensin para los asistentes y provoca un senti-
miento de fracaso, de culpa, un duelo. En estas condiciones tan agobiantes,
cuidar a bebs tan amenazados, a veces con deformaciones impresionantes,
representa una tarea difcil para los asistentes, a pesar de sus cualidades
profesionales. Cmo conservar una imagen positiva de s mismo? Cmo te fcil mantenerse a distancia, sustraerse o protegerse de ella por medio de
crear un vnculo con estos bebs? Cmo protegerse de la prdida? los mecanismos de defensa, sobre todo cuando sta afecta un sector psicol-
Un caso particular: los "bebs-burbuja" [9]
La necesidad de preparar la organizacin de un servicio en funcin de una
patologa especial (dficit inmunitario congnito profundo) ha dirigido la re-
flexin de un equipo en funcin de varios ejes: 1] el establecimiento de una re-
presentacin comn, en el seno del equipo asistente, de las necesidades de un
lactante, y la definicin de los riesgos de carencia, con sus consecuencias res-
pecto del desarrollo mental del nio; 2] la sensibilizacin de todos a las reac-
ciones de los padres de un nio gravemente amenazado y hospitalizado; 3] las
disposiciones prcticas referentes a los lugares, que deben hacerse ms con-
fortables y agradables, al igual que los horarios del personal. La supresin de
uno de los tres equipos cotidianos intenta favorecer las relaciones continuas e
individualizadas con cada nio y su familia, as como la comunicacin dentro
del servicio; los asistentes de da y de noche participan activamente en las
reuniones mdicas y se toman en cuenta las observaciones de todos: 4] final-
mente, por decisin mdica, la duracin de los esfuerzos teraputicos ha sido Verse enfrentado a la realidad de una profesin hasta ese entonces ms o
limitada a un periodo que va de los nueve a los doce meses.
Todas estas medidas, orientadas en primer lugar hacia los nios y sus fa-
milias, son tambin portadoras de apoyo para todos los asistentes. Adems
de los nuevos conocimientos adquiridos durante las elaboraciones en comn,
el nuevo funcionamiento modifica considerablemente la vivencia profesional
de cada uno: los asistentes de noche ya no se ven aislados de las informacio-
LA INFORMACIN Y LA CAPACITACIN DEL PERSONAL 481
nes mdicas y se las valoriza. Existe para todos ms comunicacin y conoci-
mientos recprocos, as como participacin en la vida del servicio. El recono-
cimiento y la valorizacin de la funcin y del trabajo de cada uno permiten a
los asistentes comprender y soportar el sufrimiento de los padres y su emer-
gencia en los diversos mecanismos de defensa, sin sentirse demasiado ataca-
dos y sin incriminar a las madres cuando todo va mal y desaparece la espe-
ranza teraputica. El apoyo colectivo frente al luto, anticipado o actual, y
ante el riesgo de depresin del asistente, establecido en una organizacin
como sta, es una responsabilidad de importancia para los vigilantes, los
mdicos y los participantes psicolgicos.
INFORMACIN Y CAPACITACIN
Informacin y capacitacin constituyen dos enfoques por lo general conjun-
tos.
La primera tiene un carcter intelectual ms acentuado. Es relativamen-
gico sensible, extrao a la estricta prctica profesional de los asistentes o fu-
turos asistentes. La segunda implica ms a quien es objeto de tal capacita-
cin. Busca una modificacin interior susceptible de provocar un cambio real
en la percepcin del otro y de su vivencia. La consideracin y utilizacin re-
flexiva de las propias emociones dentro de la situacin constituir para el
asistente un instrumento de esta nueva capacidad.
Aunque hay algo de artificial en la separacin demasiado tajante entre in-
formacin y capacitacin, es posible sealar que cada una predomina en un
momento determinado: la informacin durante los estudios y la capacitacin
en el terreno, a lo largo de la prctica profesional. Veamos cmo pueden apli-
carse estas dos fases completndose mutuamente.
Los estudios
En el transcurso de sus estudios, el estudiante recibe abundante informa-
cin y nuevas experiencias que debe asimilar intelectual y emocionalmente.
menos imaginada, e incluso idealizada, no es algo siempre fcil, sobre todo
cuando esta eleccin - los cuidados a los nios pequeos- es hecha demasia-
do pronto por jvenes muchachas todava cercanas a las identificaciones y
conflictos de la infancia, como sucede con las auxiliar es de puericultura.
Los cursos destinados a los futur os a sistentes, h ombres y mujeres, de
nio!'I pequeos se limitan de entrada a indicaciones acerca de la cronologa
482 NELLY LEBLANC/MICHEL SOUL
del desarrollo psicmnotor. Una aportacin mucho mayor se juzga ahora in-
dispensable y generalmente se lleva a cabo. La enseanza aborda una varie-
dad de temas:
historia de la evolucin del lugar del nio en nuestra 'sociedad; percep-
ciones comparativas con otras culturas;
el embarazo y el parto: evolucin de las ideas y las prcticas, vivencia
maternal y parental, vivencia del nio; interacciones reales y fantas-
mticas; capacidades del recin nacido;
desarrollo psicolgico normal del lactante y del nio pequeo: las gran-
des etapas del desarrollo psicomotor; los mecanismos y fuerzas subya-
centes, en particular los afectos y el juego relacional con el entorno
como estmulo o freno;
psicopatologa del nio pequeo, ligada a aquellos mecanismos del de-
sarrollo normal y a las interacciones psicosomticas del lactante;
los diferentes medios en los que vive el nio y el lugar del personal
frente al nio y su familia; reflexin sobre s mismo en tanto que inte-
resado profesional exterior a la familia y en un papel de ayuda o de in-
trusin;
la comunicacin no verbal y verbal entre los diversos asociados nios y
adultos; valor de las palabras; lo dicho y lo no dicho;
el trabajo en equipos pluridisciplinarios; reparticin de los papeles y de
las funciones en relacin con el nio y su familia; distribucin de la in-
formacin y secreto profesional (dentro de la institucin y de una insti-
tucin a otra); respeto al nio y a su familia.
La eficacia del curso se incrementar ,si pueden tomarse en cuenta ciertos
manejos prcticos. La informacin debe ser comn a las diferentes profesio-
nes destinadas a cuidar a los nios pequeos y a colaborar en el terreno: au-
xiliares de puericultura, educadores, puericultoras, asistentes sociales, etc. El
lenguaje empleado debe ser accesible a todos: los trminos tcnicos demasia-
do numerosos y hermticos, adems de ser obstculos para la comprensin,
son un pretexto para las resistencias que traen consigo el rechazo absoluto a
la informacin. Los cursos deben despertar la curiosidad y la reflexin, y
estar dirigidos hacia una percepcin concreta de lo que se expone; para eso
son necesarios documentos audiovisuales y plticas. Finalmente, para que la
informacin sea creble y utilizable, es preferible tener en cuenta las caracte-
rsticas del auditorio: nivel de estudios de base, recurso ms o menos habitual
al libro y condiciones prcticas para el ejercicio de la futura profesin.
Los cursillos ponen a los alumnos en contacto, a veces brutal, con los dife-
rentes servicios en los que podran trabajar ms adelante. Esto permite con
frecuencia el reconocimiento de lo que cada uno puede soportar o no: nios
sanos o enfermos, problemas sociales ... En algunos casos, las motivaciones
neurticas estallan en la fascinacin o en la huida frente a situaciones preci-
LA INFORMACIN Y LA CAPACITACIN DEL PERSONAL 483
sas, como el abandono, la enfermedad grave o la muerte, y conducen al exa-
men acerca de la persistencia en una tal eleccin.
Durante dichos cursillos el conocimiento de la profesin se desarrolla en
direccin de los nios que hay que cuidar, as como de los adultos, los colegas
y las familias. La observacin sistemtica del nio es una tcnica codificada
de recaudacin de datos escritos referentes a su comportamiento durante
una duracin determinada. Estos datos deben luego ser objeto de una refle-
xin y de un intento de comprensin de este nio y de su vivencia, en el mo-
mento de la observacin. Es un entrenamiento para la percepcin sutil de
las seales emitidas por el nio: gestos, posturas, mmicas, vocalizacin, y
para su comprensin; es tambin a partir del anlisis de estos datos como
uno puede aprender a distinguir sus propias proyecciones y a volverse pru-
dente en sus interpretaciones.
La observacin de la vida institucional, la participacin en las reuniones
de servicio, permiten la reflexin respecto del funcionamiento y los disfun-
cionamientos de un equipo, del lugar de cada uno segn su funcin y su es-
tatuto profesional, y constituyen una condicin til para la insercin futura
en la vida activa.
Estas diversas informaciones psicolgicas reunidas durante los cursillos
deben ser asociadas con el contenido de los cursos y elaboradas en el marco
escolar, despus de haberlo sido en el terreno con los diferentes interesados
responsables del servicio. Desde- luego, el aflujo de todos estos nuevos conoci-
mientos psicolgicos no puede dejar intactos a aquellos que estn expuestos
a ellos, pero la verdadera integracin slo se har poco a poco, en la prctica,
vivida con sus dificultades y sus enfrentamientos cotidianos, siempre que la
formacin continua y recproca de los miembros del equipo se reconozca
como una de las tareas de la institucin.
La prctica profesional
La verdadera formacin comienza despus del diplomado, en el ejercicio de
la responsabilidad profesional. La informacin sigue naturalmente presente,
individual o colectiva, pero la parte de elaboracin es mayor y sin duda ms
intrincada en la vida cotidiana, alimentada por los intercambios ordinarios
con las familias, los nios y los colegas. Para el personal responsable de los
cuidados de los nios pequeos, la informacin individual contina pasando
del entrenamiento a la observacin de los bebs que le son confiados. La ob-
servacin conjunta del mdico y del psiclogo, y los intercambios que esto
provoca, llaman la atencin acerca de hechos a veces demasiado corrientes
en su permanencia o en su repeticin y que el personal no percibe, concen-
trado como est en su propia tcnica.
La enfor morn da el bibern a un beb prematuro en su incubadora. Lo toma soste-
484 NELLY LEBLANC/MICHEL SOUL
nindolo por la nuca. Atenta a la succin, no ve la incomodidad del nio, volcado
hacia atrs y buscando encontrar un apoyo para sus talones. Alguien que no est
comprometido con la accin puede sealarle los esfuerzos que hace el beb y su inci-
dencia en el desarrollo de la alimentacin.
Al llamar la atencin respecto de los puos del beb durante la accin, primero Constituye una base de encuentro, un convenio. No se puede "compartir" a
muy cerrados y luego relajados una vez que satisfizo su hambre, la boca va a soltar el
bibern (o los movimientos rtmicos de apertura y cierre de los puos, que acompa-
an a la succin), es posible hablar de necesidad de asidero y de las capacidades del
recin nacido.
El entrenamiento para la observacin, sostenido con los comentarios del
psiclogo, conduce al placer del descubrimiento y de la comprensin de las
manifestaciones del beb. Hay un inicio de distanciamiento de las reacciones
emocionales no elaboradas del adulto. El esfuerzo de comprensin intelectual
d~ las seales emitidas y el movimiento de identificacin con el nio permiten
ser creativo y encontrar la manera de ayudar al nio o a la madre y al nio.
En la guardera se confia a un auxiliar un nuevo beb de dos meses y medio, Michel,
admitido como medida de seguridad: su madre no alcanza a percibir las necesidades
del nio y a satisfacerlas a tiempo. Michel empieza los biberones con apetito y, de re-
pente, se debate y los rechaza. La observacin del tipo de agitacin del nio, asociada
a la escucha de su madre, llevan a la auxiliar a pensar que el beb ha debido de
afrontar un aflujo de leche demasiado rpido y asfixiante. Busca con precisin el cau-
dal exacto del bibern capaz de satisfacer al nio sin atemorizarlo y ste pierde sus
reacciones de pnico.
Este tipo de experiencia permite al personal asir el vnculo entre la cali-
dad de los cuidados psquicos y las bases de la salud mental.
La observacin de los adultos y sus conductas, en la situacin real e inevi-
table vivida en el servicio (hospitalizacin, separacin), lleva a una primera
identificacin de los problemas psicolgicos de los padres . El personal apren-
de que estas reacciones, incluso sorprendentes o desagradables, no se diri-
gen hacia l o ella en tanto individuo sino que son inherentes a la situacin y
a las emociones que sta desencadena. Adquiere tambin conciencia de sus
contrarreacciones y de los malentendidos que no dejan de surgir y hacen im-
posible cualquier verdadera comunicacin.
Noem, de tres meses, es admitida en la guardera, Gisele, la auxiliar, se prepara a
recibir con simpata a la madre y a su beb. Ella espera que se a precien sus buenas
disposiciones pero se encuentra confrontada con una mujer, la madre de Noem, que
mantiene celosamente a su beb en su regazo y que slo responde con monoslabos a
los intentos de conversacin, sin mirar a la auxiliar.
La reaccin comn seria desentenderse de la relacin: despecho, rechazo, juicio
"una madre imposible". Aqu, el auxiliar est en posicin de poder identificar la an-
gustia de la madre y su dificultad para separarse de su beb sin sentirse personal-
mente agredida. Va a buscar otro modo de acercamiento. En este caso, el contacto h a
LA INFORMACIN Y LA CAPACITACIN DEL PERSONAL 485
sido establecido debido a la evocacin de sus hijos respectivos, pues la auxiliar y la
madre tienen cada una un nio de la misma edad fuera de la guardera.
El vnculo es entonces posible a condicin de ponerse en lugar del otro.
Noem por el momento; sin embargo es posible compartir de otro modo. Se
comparten, tambin, el recuento de la auxiliar a la psicloga y los comen-
tarios de sta. A partir del reconocimiento de la angustia materna, la auxi-
liar acta intuitivamente buscando un tema de conversacin ms neutro que
el beb. Tambin recibe informacin complementaria de la psicloga, quien
subraya la eficacia del mecanismo para el distanciamiento.
Es indispensable tener tiempo para reunirse, con el fin de que la informa-
cin sea compartida y circule lo mejor posible en el grupo de asistentes y psi-
clogos. La informacin relativa a la vida del servicio es tanto ms importan-
te cuanto que los periodos de presencia de cada uno estn divididos (por ejem-
plo dos das de trabajo, dos das de reposo), y porque es necesario volver a dar
a todos una representacin continua de lo que se ha vivido en el periodo; de
otro modo, cada uno depende de una visin-comprensin parcelada de tal
nio y de tal familia, haciendo un juicio apresurado. El hecho de compartir
las observaciones y las experiencias de varios integrantes del equipo con una
familia lleva a relativizar las primeras impresiones y produce mayor pruden-
cia en los juicios e intervenciones. Otro tipo de informacin es tambin til:
aquella que evoca, sin motivo u ocasin, la emisin de radio o televisin, el ar-
tculo de revista, la publicidad que aborda de cerca o de lejos las realidades y
preocupaciones profesionales: el embarazo, el nacimiento, las funciones mas-
culina y femenina, la manera de ocuparse de un beb ... Esta informacin no
"cientfica'', suscita intercambios espontneos por medio de asociaciones y
permite con frecuencia tender un puente entre la esfera profesional, a veces
como un mundo especial, fuera de la vida corriente, y el mundo exterior. El
apoyo trivial de estos intercambios elimina las inhibiciones de una parte del
personal que no siempre se siente capaz de externar su opinin. Adems,
cada quien se encuentra, un da u otro, en la situacin de informar al grupo
sealndole alguna cosa. En un registro ms cientfico, es importante indicar
al grupo los acontecimientos: conferencias, pelculas, encuentros, reuniones a
puertas abiertas que tienen lugar en la institucin o en su rea geogrfica, y
a las que pueden acceder los miembros del grupo. Esto atena el aislamiento,
mental y fsico, frecuente de un servicio a otro. Luchar contra el confinamien-
to siempre posible y hacer circular el aire de fuera es una necesidad perma-
nente. Las oportunidades para informarse fuera del servicio sern favoreci-
das materialmente por la organizacin del trabajo y los remplazos, con tal de
limitar las resistencias ("Quisiera ir, pero debo quedarme con los bebs", y
darn lugar, posteriormente, a una agrupacin y a una conversacin en con-
junto. La reciprocidad de estos intercambios es fundamental.
So ont,iondc que en esto no hay ningn carcter formal. Es un proceso que
486 NELLY LEBLANC/MICHEL SOUL
se inscribe en la trama de las preocupaciones cotidianas, al mismo tiempo
busca ampliar el horizonte de cada uno luchando contra el enclaustramiento
y las resistencias a la informacin y al cambio. Es frecuente que el personal
de un tipo de institucin rechace una prctica determinada e incluso se
oponga a hablar de ella con el pretexto de que proviene de otra institucin
(guardera o pouponniere, servicio hospitalario o internamiento familiar).
Aceptar consideraciones y reflexiones constituye ya una apertura.
Regresemos, ahora, a la accin formadora. Ya hemos mencionado el fin
especfico de la formacin, una transformacin del pensamiento y de la expe-
riencia que produzca modificaciones durables: se llega a saber algo que
hasta entonces no se haba asimilado, comprendido. Las circunstancias ms
triviales de la vida de un servicio o de una institucin pueden dar pie a un
perfeccionamiento en la formacin psicolgica de los asistentes siempre que
sta sea objeto de una reflexin comn, reflexin que tome en cuenta las
reacciones emocionales de los interesados. La emergencia de un afecto inten-
so, la identificacin o contrarreaccin en relacin con un beb, un padre o un
colega, analizados por el psiclogo pueden dar lugar a la reflexin. El choque
emocional trae recuerdos, asociaciones que sern empleadas como base de
elaboracin de la vivencia actual. Los elementos personales revelados en
estas circunstancias deben ser, desde luego, analizados con prudencia y den-
tro del estricto marco profesional en vista de una mayor eficacia. Esto puede
ocurrir al pie de la cama de un nio, durante una curacin, al traer a cuento
el comportamiento de uno de los padres de un colega; este intercambio se-
guir siendo por lo general privado, pero constituir quiz para el futuro
una referencia en la prctica profesional del asistente. Pero la formacin
puede tambin tener lugar en el transcurso de una reunin.
En la guardera, los auxiliares de puericultura se quejan de la falta de confianza de
las madres en lo que a ellos toca. Se hizo por ello una reunin de servicio con cuatro
auxiliares y la psicloga. Se habl de las madres y de sus dudas: la seora X. plantea
la misma pregunta, en la noche o de un da para otro, a muchas personas acerca de
su nio: "Comi bien?" El personal, ansioso, compara las diversas respuestas pro-
porcionadas: concuerdan? s? hay alivio, no?, se sopesan los matices, se hacen re-
proches y se obtiene un unsono: "esta madre no nos tiene confianza".
Todas las jvenes madres presentes tienen nios ellas mismas, educados en la
guardera por una colega o fuera de ella con la abuela o una ayudante de matemi-
dad. De repente una de ellas confiesa un "mal pensamiento" del fin de semana: "So-
lange, la colega, pens bien en el medicamento de su nio?" Sin embargo ella se lleva
bien con su colega y le tiene confianza, pero esto no excluye la duda. Cada una de
ellas aporta un recuerdo de esta ndole, y se puede hacer el vnculo con la madre in-
criminada y sus inquietudes, sus dudas, que no excluyen la confianza.
El recuerdo de esta conversacin podr ser evocado como un resumen de
la reflexin cuando se vuelva a presentar el mismo propsito. Es una con-
quista del equipo.
LA INFORMACIN Y LA CAPACITACIN DEL PERSONAL 487
Hay en el servicio un beb con labio leporino. Esta malformacin visible desencadena
reacciones diversas en las jvenes enfermers, algunas de las cuales slo pueden
acercarse y atender al nio con dificultad. La conversacin permite a cada una expre-
sar sus miedos e inhibiciones a este propsito: se evocan otros tipos de impedimento
comparativamente y algunas asistentes formulan tambin su atraccin por algn
nio, del que sin embargo huyen otros miembros del personal. Se anuncian y critican
las proyecciones que estn en juego. Quiz se desemboque en una comprobacin
prctica: alguna de ellas no puede -por el momento- cuidar a este u otro nio y se es-
cucharn sus razones. O bien, aquella otra reaccin una vez debatida podr atenuar-
se, cuando se haya superado la resistencia.
Los miembros del grupo han adquirido conciencia durante esta conversa-
cin del abanico de reacciones posibles en una circunstancia determinada,
pues cada una de ellas es legtima para quien la experimenta. Surge a la luz
un principio de descentracin y de capacidad para admitir, sin juicios de
valor, las conductas del otro con una cierta neutralidad. Estos intercambios
entre el personal y el psiclogo, en un marco neutro, en el que por un tiempo
la jerarqua, ya sea que est presente o ausente, no se manifieste como tal,
producen varios efectos: la conscientizacin de la diversidad de las reaccio-
nes ante una situacin determinada y la legitimidad de todas ellas; apren-
der a aplazar sus juicios, sabiendo que faltan sin duda elementos de evalua-
cin; adquirir nuevos medios p,ara hacer frente a los comportamientos, a
veces hirientes, de las familias, mediante una mejor localizacin de la an-
gustia y el reconocimiento de sus propias contrarreacciones.
Este trabajo de reflexin conjunta entre asistentes y psicloga gana en
eficacia con el tiempo, la confianza y la conciencia de aquello que ya fue ad-
quirido y almacenado en comn. El recuerdo de estas experiencias pasadas
constituye una base para las reflexiones ulteriores.
Otra forma de ayuda pueden aportarla las entrevistas conjuntas entre los
asistentes y la psicloga con las familias. Se trata de entrevistas sistemti-
cas establecidas en la situacin de hospitalizacin de un recin nacido. Tie-
nen como objetivo facilitar al personal el trato con la familia y la identifica-
cin de sus problemas frente a la institucin. Dan lugar a intercambios con
el equipo, antes o despus, para recabar sus emociones y metabolizar los im-
pactos de la misma.
En definitiva, resulta claro que este trabajo de formacin implica siempre,
en una u otra forma, que se tomen en consideracin las emociones de todos y
su utilizacin en un avance reflexivo, capaz de evitar las contrarreacciones
brutales y nocivas. As, aunque diferentes en sus modalidades, la informa-
cin y la formacin estn generalmente ligadas. Sus procesos particulares
hacen posible un distanciamiento de la carga emocional inherente al trabajo
de los asistentes de nios pequeos, en su relacin con el beb y su familia:
distanciamie nto intelectual que se esfuerza por comprender los mensajes;
distan cinmionLo omocional para distinguir las reacciones propias de las de
 488 NELLY LEBLANC/MICHEL SOUL

los dems. Paradjicamente, este distanciamiento da lugar a una compren- 43 . LAS MADRES Y LOS BEBS DESPUS DE UNA MUERTE
sin y a intercambios de mejor calidad; al mismo tiempo el personal, mejor EN LA FAMILIA
protegido contra los choques emocionales no mediatizados, se siente ms ca-
pacitado. FRAN~OISE MOLENAT
Para el personal, esta formacin psicolgica es la condicin indispensable JOELROY
de toda actitud (accin) preventiva en materia de higiene mental.

BIBLIOGRAFA
[1] Appell, G. y M. David, "Facteurs de
carences affectives dans une poupon-
niere", en Psychiatrie de l'Enfant, 1962,
IV, 2.
[2] Appell, G., "L'erradication de la carence
en collectivit", en Les soignants a ris-
ques, Pars, ESF, 1986.
[3] Druon, C., "Intervenants psychologiques
dans une service de no-natologie", en
Les soignants a risques, Pars, ESF, 1986.
[4] Ody, M., "La vocation a soigner un petit
enfant", en Les s oignants a risques,
Pars, ESF, 1986.
[5] Pissaro, B. y S. Lebovici, "Formation des
professionnels de la sant", en L'enfant et
sa sant, Pars, Doin, 1987.
[6] Soul , M., "L'volution du rle des
soignants de junes enfants", en Les soig-
nants a risques, Pars, ESF, 1986.
[7] Soul, M., "L'quipe de no-natologie et
son dilemme: la vie on la mort", en Les
soignants a risques, P ars, ESF, 1986.
[8] Voyer, M., "Les soignants a risques vus
par le no-natologiste", en Les soignants
a risques, Pars, ESF, 1986.
[9] Weil-Halpern, F., D. Rapoport y G. Gris-
celli, "Les bbs-bulles", en La Psychia-
trie de l'Enfant, 1981, XXIV, l.
Muerte y nacimiento se han disociado progresivamente gracias al avance
tcnico que ha vuelto nfima la mortandad de las madres y escasa la mor-
tandad perinatal (12% en Francia). Pero la sensacin de muerte sigue estan-
do presente en las mujeres y en los profesionales de la salud, por una parte
porque persiste el riesgo de que nazca un nio particularmente vulnerable,
pero tambin porque todo nacimiento implica un trastorno emocional, en el
que los procesos psquicos de prdida desempean un papel importante
debido a las mismas modificaciones de identidad que implica el acceso a la
parentalidad.
Esta "prdida" en el sentido psquico se expresa en las clsicas manifesta-
ciones de la depresin de post-partum, que los autores asocian a la dimen-
sin narcisista del embarazo, completitud que el nio viene a separar con su
realidad. Ese momento depresivo, en general breve, puede prolongarse en
algunas mujeres, en particular si se ven frenadas en sus intercambios con el
nio debido a una falla orgnica o a su propia vulner abilidad.
Los disturbios psicosomticos del nio pequeo en su primer ao, en par-
ticular las manifestaciones alimentarias, pueden provocar una depresin
materna con frecuencia disfrazada de fatiga o dolores ...

,,.
NACIMIENTO Y DUELO

El deceso de alguien cercano en el momento de un nacimiento corre el riesgo

de entrar en resonancia con los procesos normales de acceso a la "materni-
dad", segn modalidades que no han sido estudiadas de modo riguroso en
estos ltimos tiempos. El trabajo de duelo, con sus etapas clsicas (segn
Bowlby: impresin, incredulidad y bsqueda dolorosa, desorganizacin, reor-
ganizacin) interfiere con la recomposicin intensa de la identidad de la
mujer que espera un nio. Las modalidades de duelo y su identidad ponen
en juego la calidad de los vnculos con la persona muerta y la personalidad
de la madre. Freud ha descrito el duelo como algo patolgico cuando el lugar
del objeto perdido, pleno de ambivalencia, suscita autorreproches [4].
Por otrn pnrte, las prdidas sufridas en otro registro que no sea el de la
[489]
490 FRAN<;OISE MOLENAT/JOL ROY
muerte real pueden producir reacciones que se asemejan al trabajo de duelo:
as, la llegada de un nio enfermo o una histerectoma en la madre tras un
parto hemorrgico provocan una prdida narcisista que puede frenar la in-
vestidura del nio. Todo retardo en el apego puede a su vez desencadenar en
la madre un sentimiento de culpa y una sobreproteccin del nio.
La nocin del nio(a) de remplazo ha sido descrita con ms exactitud por
los clnicos, alertados por los disturbios de la identidad en el nio, cuya lle-
gada funciona como una negacin de la prdida de un ser querido. "El nio
que remplaza" permite as a los padres ahorrarse un trabajo de duelo que los
pondra a ellos mismos en peligro [2]. En esta ptica, sin por eso extraer una
significacin unvoca, la coincidencia de fechas que sealan muertes y naci-
mientos ha sido descrita por varios autores. Al mismo tiempo, el rebrote libi-
dinal posterior a un deceso es tambin clsico (frecuencia de nacimientos
consecutivos a la prdida de alguien cercano).
MUERTE PERINATAL
Los estudios ms precisos referentes a las consecuencias de una muerte en
la familia son los relacionados con la muerte perinatal [1, 2, 7]. Su carcter
con gran frecuencia inesperado y la irrupcin sbita en el lugar y sitio opor-
tunos de un nacimiento, la hacen tanto ms desagradable. Lewis la describe
como la prdida del "beb exterior" que duplica la prdida del "beb interior"
concomitante al nacimiento. Bourne insiste en el vaco, el "no suceso", que se
acerca quiz al "no experimentado" descrito por Winnicott.
Estos autores insisten en la importancia de crear recuerdos para evitar la
idealizacin del nio muerto, lo cual podra tener consecuencias nefastas en
la relacin con los nios siguientes. Sealan inquietos el conflicto potencial, si
un embarazo se produce muy rpidamente, entre el duelo del nio muerto y
la investidura del nio por venir. Tambin han estudiado particularmente las
reacciones de los mdicos en la muerte perinatal y subrayan la elusin de los
asistentes frente a esta realidad clnica. La funcin ms general de la red de
apoyo, y particularmente del consorte, puede desviar la evolucin del duelo.
Todos los autores describen la dificultad de las parejas, y particularmente de
las madres, de compartir este momento doloroso. El aislamiento que de ello
se deriva podra favorecer disturbios psiquitricos ulteriores.
EMBARAZO Y VULNERABILIDAD
Un embarazo con riesgo mdico puede ser un elemento suplementario de
vulnerabilidad para los padres y debe ser evaluado de manera prospectiva
LAS MADRES Y LOS BEBS DESPUS DE UNA MUERTE EN LA FAMILIA 491
[5, 6]. El inters actual por este tipo de investigaciones se apoya en elemen-
tos de naturaleza diferente: por una parte, los clnicos buscan despejar, por
medio del estudio de las diferentes etapas del proceso de reproduccin, facto-
res predictivos de posibles perturbaciones relacionales, y sensibilizar a los
profesionales de la salud en cuanto a la prevencin de estos disturbios. Por
otra parte, la muerte del nio pequeo, cada vez ms rara, se ha vuelto tam-
bin ms escandalosa, recordndonos que vida y muerte es algo que escapa
a padres y mdicos, a pesar de un aparente control tcnico. Ahora bien, la
medicalizacin del naciminto pone a los equipos en un lugar de preponde-
rancia y con frecuencia deben afrontar las emociones de las familias en el
momento en que su tcnica habitual ya no es operativa. Este papel de acom-
paamiento para el que no estn preparados requiere de una reflexin en la
formacin mdica. Los equipos psicolgicos estudian igualmente la influen-
cia que tiene la muerte sbita del lactante en el nio siguiente.
EL DESARROLLO DEL EMBARAZO DESPUS DE UNA MUERTE PERINATAL
(MUERTE IN UTERO, DURANTE EL NACIMIENTO O DURANTE LOS PRIMEROS DAS)
El sufrimiento psquico de las mujeres, y con frecuencia de su consorte, do-
mina la experiencia del embar'azo. sta no se reduce a la ansiedad lgica
que acompaa los embarazos "con riesgo". La intensidad de esto es variable
segn las mujeres y persiste hasta el nacimiento, aun si el apogeo ha sido
sealado por los mdicos en el momento que corresponde al aniversario del
accidente (en caso de una muerte in utero anterior) [8].
En algunas mujeres, la angustia invade todo el campo de la conciencia y
va acompaada por el miedo a "perderse" psquicamente, a volverse locas.
No expresan todo su sufrimiento y un estado de relativo anonadamiento es
un signo particularmente alarmante de esto. Otras no son invadidas por la
angustia pero manifiestan una intensa emocin al evocar el parto preceden-
te y el prximo. No obstante, la posibilidad de hablar de aquello por lo que
han pasado, y de sus emociones en el transcurso del embarazo siguiente, se
percibe como un motivo para compartir, para obtener un reconocimiento que
es fuente de una mayor seguridad.
Numerosas parejas inician rpidamente otro embarazo tras la prdida de
un nio, pero con frecuencia respetan, cuando lo reciben, el consejo de espe-
rar. La cercana de los dos embarazos no parece modificar el nivel de sufri-
miento durante el segundo embarazo. En cambio, las mujeres que esperan
un mejor embarazo y la posibilidad de olvidar son sorprendidas por la an-
gustia que por lo general surge muy rpidamente. Algunas describen apres
coup este embarazo como un "infierno" ms extenuante que el momento
mismo de la muerte del nio. La ausencia de placer del embarazo es lo ms
comn. En efecto, la percepcin de la realidad del nio por llegar es precisa
 492 FRANQOISE MOLENAT/JO.t!:L ROY
pero con mucha frecuencia desprovista de placer: los movimientos fetales y
las imgenes ecogrficas son acechados y tranquilizan a la madre, salvo en
caso de angustia extrema. La imposicin de la realidad del embarazo, a
veces evocado como algo desagradable, contrasta con la pobreza fantasmti-
ca. Algunas mujeres slo pueden imaginar al nio muerto. La mayora no ha
preparado nada para el nacimiento. El parto se erige como el momento clave
antes del cual cualquier imaginera se vuelve peligrosa y hace referencia al
embarazo precedente: "De tanto imaginar, la cada ha sido terrible", dijo una
mujer. El sexo del nio importa poco, salvo como posibilidad para introducir
una diferencia activamente buscada con el nio muerto. En general, la ri-
queza o la pobreza de las representaciones del nio futuro est relacionada
con el grado de sufrimiento de las mujeres. En cambio, se imaginan fcil-
mente a s mismas como madres, a menos de que el derrumbamiento conse-
cutivo a la prdida del nio las haya estremecido en lo ms profundo de sus
identificaciones maternas.
El ambiente familiar es casi siempre ineficaz para apoyar a la mujer. El
consorte mismo es a veces testigo impotente de un sufrimiento que lo afecta
de otro modo. El silencio acerca del accidente no es raro en las parejas y
puede proseguirse durante el embarazo ulterior. "Este miedo, no se compar-
te" se oye decir. Las mujeres se acercan poco a su madre, protegindose de
un movimiento regresivo que amenazara confundirlas a ellas mismas con el
nio muerto.
Es frecuente la impresin de haber sido abandonada por el equipo mdico
en la poca del accidente. El aislamiento experimentado acrecienta conside-
rablemente la impresin de muerte y de desvalorizacin: "Uno ya no era
nada, me decan que ya no haba nada qu hacer, uno ya no era un caso in-
teresante." El silencio y la huida no son evocados por los padres como seal
de una emocin en el mdico, sino que al contrario ahondan la herida narci-
sista, en tanto que el propio mdico se siente conmovido e intil, aunque no
sepa que su sola presencia hara que esta mujer se sintiera viva.
En este contexto, las llamadas al mdico se incrementan con el segundo
embarazo: exmenes repetidos, disponibilidad del mdico e incluso una hos-
pitalizacin al final del embarazo, son exigencias que no concuerdan siempre
con los puntos de referencia mdicos y corren el riesgo de no ser satisfechas.
De esa manera, las mujeres dicen experimentar el peligro que sintieron la
ltima vez, ante~ del diagnstico mdico.
Por encima de las imgenes que la madre puede haberse hecho de su
nio muerto, es la diferencia entre lo que sinti y lo que le ha sido propues-
to por el equipo mdico lo que puede revelarse peligroso. Algunos padres o
madres dicen que debieron pelearse para poder ver al nio o que no acaban
de aceptar el no haberlo visto. Lo que se encuentra en el embarazo ulterior
como antecedente en las mujeres ms acongojadas es una sensacin de
abandono, de ausencia de explicaciones. En efecto, en ese momento de rup-
tura entre la imaginera y la realidad del nio, la ausencia de representa-
LAS MADRES Y LOS BEBS DESPUS DE UNA MUERTE EN LA FAMILIA 493
ciones acenta la sensacin de prdida de una parte de uno mismo. Si el
mdico est ausente, nada viene a contrarrestar lo imaginario, que puede
literalmente explotar en el siguiente embarazo.
Es a travs de las percepciones del nio futuro, autentificadas por los ex-
menes y las ecografas, como la madre puede preservar una representacin
del nio muerto y completar su duelo, con su cortejo de dolor. En ltima ins-
tancia, el duelo del nio futuro puede ser el nico medio de acabar el duelo
por el nio anterior, al mismo tiempo que los diferencia (al no haber sido
prevista la muerte del primero).
Adems, la ausencia de imagen del nio muerto, todava confundido car-
nalmente con la madre, ha podido devolverla a sta lo irrepresentable de su
propia muerte, sobre todo si ella misma se sinti en peligro.
La seora M. entr en la clnica a los siete meses y medio de su segundo embarazo,
con una hemorragia considerable. Se le extrajo una nia que ella no vio y que muri.
Oy a un mdico telefonear: "envenme sangre pronto, tengo una mujer que se est
muriendo!". Poco despus fue hospitalizada en una clnica psiquitrica debido a un
estado melanclico. Tres aos despus queda embarazada de nuevo. Una ligera hi-
pertensin hace necesaria una hospitalizacin en la misma clnica para vigilancia.
Ella siente a las parteras inquietas y la angustia la acosa. Para ella el nio est
muerto, y ella va a morir, como si los dos embarazos se mezclaran. El nio ser ex-
trado de urgencia mediante cesrea y la madre saldr de la confusin psictica slo
despus de varias visitas a su nio, 'que est en recuperacin.
La reactivacin de otras prdidas en la historia materna constituye igual-
mente un factor de vulnerabilidad que, de algn modo, "bloquea" la percep-
cin del nio real del embarazo.
La seora F. ha sido educada en el culto de un hermano mayor muerto precozmente.
Ella misma pierde a un nio, Sebastin, despus de un parto difcil. Sufre por no
poder hablar con nadie de su sufrimiento (pero no se da cuenta todava de que con
eso est tratando de diferenciarse de su madre quien, por su parte, no ha cesado de
evocar a su hijo muerto). Tres aos ms tarde, se desarrolla un embarazo con una in-
tensa culpa: Sebastin le reprochara ser remplazado, y ella no podr amar a su futu-
ro beb. Da a luz a una niita, Celina, y al tercer da, luego de la visita de su madre,
quien vuelve a hablar de su hijo muerto, tiene un breve acceso delirante. Se descarga
entonces de los sentimientos de rebelin contra su madre que ha buscado siempre
impedirle la felicidad . Su relacin con Celina estar caracterizada por una sobrepro-
teccin ansiosa. Se produce entonces rpidamente un tercer embarazo que ahora es
mucho mejor aceptado. Pero fa idea de que ste podra ser un nio es activamente re-
chazada. El enunciado del ecografista de que el sexo del feto es masculino, despus
de que ella ha podido hablar de sus temores, terminar de poner al nio muerto en el
lugar que le corresponde: un pequeito que no pudo vivir y al que nadie ms rempla-
zar, lo cual la ayudar a dejar de sentir su propia culpa de nia que sigui viviendo,
a los ojos de una madre absorta enla prdida de su primognito.
494 FRAN<;:OISE MOLENAT/JOEL ROY LAS MADRES Y LOS BEBS DESPUS DE UNA MUERTE EN LA FAMILIA 495
MUERTE PERINATAL Y RELACIN CON EL NIO SIGUIENTE BIBLIOGRAFA

Esperar un nio, luego de haber perdido al primero en el nacimiento, pone [1] Bourne, S., "Enfant mort-n , pense bb dans la famille, Pars, INSERM, de
en juego en la madre ciertos procesos psquicos complejos, reparar la gran mort-ne", en Eunement et psychopatho- prxima aparicin.
logie, J. Guyotat y P . Fdida (comps.), [6] Gauthier, Y., F. Molenat y J.-P. Visier,
herida narcisista que constituye la muerte de un nio pequeo; efectuar el
Lyon, SIMEP, 1985, pp. 225-228. "Grossesses a risque mdica! et vulnra-
duelo del nio perdido; luchar contra la sensacin de repeticin tratando de [2] Breton, J .-J., "Mort prinatale, deuil et bilit", en N europsy. Enf, 1985, 33, 2-3:
diferenciar los dos-embarazos y a los dos nios; y evitar la confusin entre la relation parents-enfant", en Reuue de lit- 95-102.
sensacin de prdida y la sensacin de muerte que puede difundirse en la trature, Enfance, 1984, 3-4: 393-404. [7] Lewis, E ., "Inhibition of mourning by
madre en ciertas condicion~ [3] Bydlowski, M. y E. Papiernik "La nvro- pregnancy: Psychopathology a nd mana-
La falla de anticipacin del nio siguiente se aclara con la comprensin se traumatique post-obsttricale", en gement", en Br. Med. J., 1979, 2: 27.
Md et Hyg., 1978, 36: 352-354. [8] Molenat, F., J. Roy, M.-A. Comps y A.-M.
del trabajo psquico en curso y no es predictiva de una falla de apego ulterior [4] Freud, S ., "Duelo y melancola", en Dickele , "Impact d'un antcedent de mort
si la madre comprende lo que est en juego. Sin embargo, las representacio- Obras completas, vol. XIV, Buenos Aires, no-natale sur Je droulement de la gros-
nes del nio muerto, las palabras que han acompaado el accidente (diag- Amorrortu, 1976. sesse suivant", en P5ychiatrie du nourris-
nstico, parto), el reconocimiento por parte del entorno de eso que la madre (5] Gauthier, Y. , S. Levobici, Ph. Mazet y J .- son; nouuelles frontiere s, B. Cramer
P. Visier, Maladi e g rave et mort d'un (comp.), Pars, Eshel, 1988.
siente en estos momentos, son factores que facilitan la restauracin de la
identidad materna y que liberan el lugar del nio ulterior.
El surgimiento, en el embarazo siguiente, de un dolor intenso que revela
la herida narcisista ligada a una prdida, puede acentuar la sensacin de
despersonalizacin y estorbar el reconocimiento del nio que va a nacer. Al-
gunas mujeres, en efecto, debido a una vulnerabilidad particular vinculada
a su historia personal, pueden ser invadidas por la sensacin de que todo se
les escapa. El equipo mdico representa la nica seguridad y garanta de
que este nacimiento no sea confundido con el anterior.
La ansiedad persiste, en general, despus del nacimiento y no debe tener
consecuencias en el nio si los padres pueden darle lugar a sus emociones y
a sus temores. Esta ansiedad revela el deseo de vivir que trae ese nio.
Las madres hablan frecuentemente de su dificultad para separarse del
nio pequeo durante los primeros meses. Intentan de ese modo recuperar
el placer que no tuvieron durante un embarazo atormentado, pero con fre-
cuencia ser necesario un tercer embarazo muy prximo para que recuperen
su pleno equilibrio.
El conocimiento, por parte del equipo mdico, de los procesos psquicos
que estn en juego y el respeto por las defensas que los padres ponen en
juego para garantizar su propia seguridad, deben permitir que las mujeres
se reconozcan a s mismas, se orienten y se sientan vivas si se mantiene la
comunicacin.
Es mediante la ayuda a la mujer para que se redescubra como mujer, con
su sufrimiento, como el mdico puede permitirle volver a ser madre y no a la
inversa. La llegada muy rpida de un embarazo despus de la muerte de un
nio puede provocar el surgimiento de una fragilidad en la interaccin
madre-hijo, si este ltimo tiene que remediar l solo las heridas parentales.
La funcin restauradora del equipo mdico, por medio de los procesos identi-
ficatorios que permite, puede evitar este riesgo, tanto ms cuanto que los pa-
dres estn conscientes del peligro y piden ser ayudados.
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44. LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA
DEL NIO MUY PEQUEO
Problemtica, metodologa y aplicaciones

CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE,
NADINE SPIRA
y SERGE LEBOVICI

ALGUNAS OBSERVACIONES INTRODUCTORIAS

El lector de esta obra habr podido tener conocimiento de las investigaciones

proseguidas en diversos terrenos de la psicopatologa del beb, especialmen-
te en la parte introductoria y en aquella que aborda el desarrollo. En la
prctica clnica, las evaluaciones sistemticas, por ejemplo aquellas que tie-
nen que ver con las interacciones precoces, son indispensables para clasifi-
car los casos observados y permitir su identificacin psicopatolgica. Sucede
lo mismo con las escalas de desarrollo. Por otra parte, en este terreno, la
aportacin de las neurociencias es obviamente fundamental, puesto que se
puede pensar con bastante naturalidad que la evolucin cognoscitiva del
nio muy pequeo refleja directamente el progreso del cableado de su cere-
bro. sta es en realidad la razn por la que el estudio de las capacidades
precoces del recin nacido ha sido objeto de numerosas investigaciones.
Estos trabajos psicofisiolgicos se refieren a aspectos muy precisos y mi-
nuciosamente descritos del desarrollo neuro y psicobiolgico del lactante. No
intentaremos volverlos a registrar aqu; en cambio, nos ha parecido que la
problemtica de esas investigaciones, sus metodologas, los problemas ti-
cos, deontolgicos y morales que suscita su puesta en marcha, ameritan ser
debatidos.
Por otra parte, estas mismas discusiones son necesarias dentro del marco
de las investigaciones clnicas y de sus diversas formas, como las investiga-
ciones psicopatolgicas, los experimentos teraputicos, las investigaciones-ac-
cin, etc. La reflexin en torno a la evolucin actual de la epidemiologa social
y clnica vendr a enriquecer estos puntos de vista, sin olvidar los enfoques
sociales de la pediatra y el enfoque global de la salud del nio pequeo.
El objetivo de todos aquellos que se interesan en la psicopatologa del
nio de pecho apunta, en efecto, al desarrollo de las perspectivas de trabajo
transdisciplinario; es se, en todo caso, uno de los objetivos esenciales de la
Asociacin Mundial de Psiquiatra del Lactante y de las Disciplinas Afines.

[499]
 LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 501
500 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
Cabe notar aqu (volveremos sobre ello) los peligros que implica la compa-
Nuestra exposicin se dedicar en principio a un estudio sumario de las
racin de las sutiles investigaciones efectuadas en el animal, con respecto a
investigaciones fundamentales en este terreno. Describiremos en seguida los/
lo que sucede en el beb humano. En ste, en todo caso, no se puede aceptar
principios que guan o deberan definir la originalidad de las investigaciones
que las investigaciones sean intrusivas y pongan en peligro su seguridad,
clnicas.
tan importante para que su desarrollo sea favorable. Nos vemos pues lleva-
dos a examinar aqu los beneficios del estudio etolgico del animal y de su
extensin eventual al beb humano.
LA INVESTIGACIN BSICA

Investigaciones etolgicas
Algunas consideraciones generales
Las investigaciones etolgicas relativas al animal. J. Bowlby, al describir el
Las investigaciones bsicas son, en principio, la aplicacin directa de mlti-
apego humano (cf. cap. 15) y al abrir la puerta al estudio de las interacciones
ples investigaciones en el terreno de las neurociencias y son por lo tanto
precoces, ha sido ciertamente en buena parte influido por las investigaciones
esencialmente de ndole psicofisiolgica. Se inscriben en las perspectivas de
de los etlogos del comportamiento animal y en particular por sus teoras
la gentica y del estudio del desarrollo de los conocimientos mediante el es-
respecto de la impronta (imprint o huella), como las elaboradas por K. Lo-
tudio de su gnesis: se trata de conocer mejor los mecanismos del desarrollo
renz y N. Tinbergen [11, 18]: se sabe que se trata de la tesis, segn la cual
neurobiolgico. Los estudios de neuroanatoma y de neurofisiologa contem-
los comportamientos programados slo se inician en presencia de un suceso
porneos son, con toda evidencia, bsicos. La qumica molecular ha permiti-
ocurrido en el entorno; as, el comportamiento denominado instintivo en el
do progresos decisivos en este sentido. Apenas estamos empezando a medir
beb slo puede producirse en presencia de la impronta de aquella que de-
la riqueza de los resultados de la exploracin, por medio de los recursos con
sempea el papel de madre. En Yale, la escuela de Harlow ha confirmado
que cuenta la imaginera moderna. Last, but not least, los modelos de la in-
ampliamente estos puntos de vi.sta por lo que se refiere a los primates. Sus
teligencia artificial pueden ser objeto de fructuosas aplicaciones para com-
trabajos han alimentado las reflexiones de los conductistas, quienes han
prender el progreso de la organizacin del sistema nervioso, las consecuen-
dado as prueba de un cierto antropomorfismo. ste es todava ms critica-
cias de sus cableados y la especificidad de los conocimientos. stas reflejan
do, en la medida en que los investigadores contemporneos que describen los
las modalidades de los montajes sinpticos y sus recomposiciones. El proceso
comportamientos significativos de ciertos animales tratan de relacionarlos
de seleccin de las sinapsis, en el que insiste Changeux [1], hace ms absur-
con rasgos genticos y los estudian entonces como particularidades esclareci-
da la oposicin estril y caduca entre lo innato y lo adquirido.
das directamente por los estudios psicofisiolgicos. Por ejemplo, el comporta-
Las investigaciones en lo que se refiere a la sensorialidad fetal (cf. cap. 14)
miento denominado de retrieving (recoger*) de ciertas cepas de ratones
muestran que se puede seguir la continuidad ontognica de los comporta-
(aptos o no aptos para acarrear los ratoncitos al nido) parece depender de las
mientos con el estudio "conductista". El estmulo proveniente del entorno, ya
particularidades de las emisiones ultrasonoras de estos pequeos (comunica-
sea natural o experimental, provoca en efecto una respuesta comportam'ental
do de P. Roubertoux). Deputte, no obstante, ha descrito la elusin de los com-
o visceral (J.-P. Lecanuet, exposicin indita). Por otra parte, ciertas activida-
portamientos incestuosos entre los primates [3]. Sin embargo, algunos tra-
des de este periodo de la vida fetal continan de manera secuencial durante
bajos nos ponen en guardia contra la idea seductora y elegida por Bowlby,
el primer ao de vida. Desde la vida intrauterina, ciertos ritmos cronobiolgi-
segh la cual existe una verdadera continuidad entre los comportamientos
cos toman su lugar definitivo. Por eso es razonable pensar que estas evolucio-
animales y los humanos. J.-M. Vidal dice a este propsito: "Los animales se
nes ms o menos continuas son el fruto directo de la maduracin del sistema
limitan a relaciones de individuos de dos en dos, del tipo dadas simples o
nervioso. Del mismo modo, uno tiene derecho a pensar que las capacidades
mltiples. Su nacimiento no representa, en suma, sino la ruptura de una
del recin nacido, como las del feto, tienen continuidad: todo sucede como si
dada y el establecimiento de otra. Ningn animal se ha confrontado nunca
las capacidades posnatales no hicieran ms que continuar estas capacidades
con otro que est ligado a un tercero por medio de un smbolo cualquiera.
fetales. Un tal hecho parecera indicar que pese a las recomposiciones y los
Contrariamente, en un nacimiento humano, cada uno de los protagonistas
cambios eventuales de la organizacin cronobiolgica, estas capacidades ac-
tan desde el nacimiento, pero son poco sensibles a la informacin que pro-
viene del entorno. Una hiptesis as no es aceptada (lo veremos) por la inves-
* Recoger la caza, pero en este caso recoger o recuperar a sus hijitos. [T.]
tigacin clnica, ni tampoco por las investigaciones etolgicas .
502 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
debe nacer con la palabra del otro: el nio con la palabra de la madre; la
madre con la de su hijo, etc., puesto que se trata, en este mundo simblico,
de papeles que evidentemente pueden ser desempeados por otros persona-
jes diferentes de los biolgicamente determinados. Tanto para uno como
para otro, se trata de componer la trada simblica, introduciendo este terce-
ro, pese al deseo siempre reavivado de excluir a este tercero y el fantasma de
llegar a lograrlo" (19].
Pese a estos argumentos, la etologa del comportamiento humano ha per-
manecido, durante mucho tiempo, ligada a las descripciones antropomrfi-
cas de los programas de los primates, en particular a las conductas de asi-
miento.
Las investigaciones etolgicas relacionadas con el comportamiento humano.
stas han seducido, lo hemos visto, a Bowlby, quien ha descrito el nacimien-
to del apego en el beb y en su madre como la expresin de un programa es-
timulado por las improntas que hacen que el recin nacido humano, como el
de los primates, est "asido" a su madre: este comportamiento en los anima-
les refleja la necesidad de protegerse contra la predacin; la madre protege,
por su parte, a su pequeo de los predadores.
Bowlby es un psicoanalista que ha sido atrado por las teoras modernas
de la impronta y de la comunicacin, y por la ciberntica. Al renunciar de
este modo a la teora de la recreacin alucinatoria del objeto de placer, que
constituye una hiptesis fundamental de la teora freudiana, se sita ms
bien del lado de la escuela de psicoanlisis denominada hngara. sta pro-
pone la hiptesis de vnculos "primarios" entre la madre y su hijo desde el
nacimiento. Uno de sus representantes hablaba de un "instinto de asirse" en
el beb (l. Hermann). Bowlby describe, para conformarse con esta teora,
comportamientos heredados filogenticamente. As, para l, cuando el beb
humano tiende los brazos es porque no puede seguir a su madre y aferrarse
a ella. Pero, gracias a sus anticipaciones creadoras, ella piensa: "Mi beb
quiere que lo tome en mis brazos." El gesto, pues, ha adquirido un sentido
para ella. y ste tambin ser el caso para el nio que hacia los tres meses,
al or la voz de su madre tender los brazos mostrando as su capacidad para
tener de ella una representacin elemental.
Se comprende que la va abierta por Bowlby haya sido muy secundada,
aunque slo sea debido al rigor de los estudios que permite. Uno puede, en
efecto, estudiar las interacciones y los procesos de comunicacin extra-verbal
en etologa humana, al instaurar las investigaciones que permitan construir
lo que Cosnier denomina "una epignesis interactiva" [2].
En Francia, Montagner ha contribuido a desarrollar esta disciplina. l y
su escuela han demostrado sistemticamente la riqueza del abanico de capa-
cidades precocsimas, como por ejemplo la capacidad del recin nacido de
tres das para reconocer a su madre por el olor. Tambin se aplic, gracias a
una metodologa rigurosa, al estudio del comportamiento del nio muy pe-
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 503
queo con sus pares. Nos indica cmo ciertos comportamientos de ofrenda o
de agresin estn basados en interacciones precoces, particularmente aque-
llas que definen, en el traslado, el dilogo visual, que constituira el primer
organizador de los intercambios sociales ms tardos. Montagner valoriza
aqu las teoras propuestas por Spitz a propsito de los organizadores del de-
sarrollo del beb.
La investigacin clnica seguramente podr utilizar estos montajes; des-
pus de todo, Spitz estudi las consecuencias de la separacin precoz y en-
contr en la depresin anacltica la reactualizacin de organizaciones ms
primitivas; por ejemplo, los meneos de cabeza de esos nios abandonados u
hospitalizados en malas condiciones, reactivan la conducta de escudria-
miento y el recuerdo de las satisfacciones que estaban vinculadas a ella. Re-
gresaremos a este punto a propsito de la investigacin clnica, para la cual
presentaremos algunas reflexiones, despus de haber recordado la impor-
tancia de las investigaciones epidemiolgicas que se pretenden igualmente
rigurosas.
LAS INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS
Las investigaciones epidemiolgicas se proponen determinar la frecuencia
de los fenmenos de morbilidad en las poblaciones y poner en evidencia los
factores de riesgo que haran posible una eventual accin preventiva. Consi-
deraremos aqu las dos fases principales de la epidemiologa perinatal, la in-
vestigacin etiolgica por una parte y la evaluacin por la otra.
La investigacin epidemiolgica tiene varios objetivos pero generalmente se est de
acuerdo en reconocerle tres: 1] orientar el desarrollo de los servicios de salud al defi-
nir la distribucin de los fenmenos de morbilidad en la colectividad; 2] separar los
factores etiolgicos para hacer posible frenar o modificar la enfermedad; 3] evaluar la
eficacia de los servicios instaurados para luchar contra la enfermedad y mejorar el
estado de salud de la colectividad.
La epidemiologa se ha desarrollado en tres fases principales:
En la primera fase se consideran esencialmente las epidemias y, para algunos, la
epidemiologa coincide todava con el estudio de las epidemias. Sin embargo, en este
periodo, que se extiende por todo el siglo XIX y principios del XX, se ha visto el naci-
miento de una epidemiologa orientada hacia el estudio de la mortandad, especial-
mente hacia el campo que nos interesa, el de la mortandad de las madres e infantil.
La segunda fase consisti en aplicar los mtodos epidemiolgicos al estudio de
todos los fenmenos mrbidos; de esa manera se ha desarrollado una epidemiologa
del cncer y una epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares; era natural
que se llegara al estudio de fenmenos como el de la perinatologa o el envejecimien-
to. En el transcurso de esta segunda fase, la investigacin epidemiolgica ha .sido

504 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETI'E/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
sobre todo una investigacin etiolgica. En lo que respecta a la perinatalidad, empie-
za durante el decenio de 1960.
Una tercera fase apareci finalmente con la epidemiologia evaluativa, a la que
se sum rpidamente una epidemiologia experimental. No se trataba ya slo de de-
terminar los factores de riesgo de las enfermedades sino de intentar controlar y de
evaluar los mtodos de prevencin y los mtodos de tratamiento.
La investigacin etiolgica
Las primeras investigaciones etiolgicas fueron dirigidas en las maternida-
des muy frecuentemente por los clnicos, y se encuentran en la frontera que
separa la investigacin clnica de la epidemiolgica. Podra tratarse de en-
cuestas posteriores al parto en las que se comparaba a los nios nacidos pre-
maturamente, o aqullos de peso insuficiente, con los nios normales -para
intentar definir los factores de riesgo. Estas encuestas, que reposaban esen-
cialmente en el interrogatorio a las madres, tenan, naturalmente, todos los
inconvenientes de las encuestas retrospectivas. En efecto, en estudios como
stos las respuestas de las madres estn orientadas por el estado del nio en
el nacimiento. Sin embargo, desde esas primeras etapas de la epidemiologa,
fue posible efectuar, en las maternidades que atendan a las mujeres encin-
ta, encuestas prospectivas; es decir, investigaciones en las que de entrada se
buscaban los factores de riesgo, luego se someta al grupo a una observacin
que permita saber al nacer si el nio era prematuro, normal, tena suficien-
te peso, etctera.
El drama de la thalidomida ciertamente dio un impulso considerable a la investiga-
cin epidemiolgica relacionada con los embarazos. La brutal aparicin de un nme-
ro elevado de focomelias y el descubrimiento de la causa de estas enfermedades, que
era un agente teraputico cuya composicin y uso parecan inocuas, crearon un clima
y abrieron una interrogacin.
cmo hacer para que tales accidentes pudieran ser descubiertos rpidamente?
no haba otros medicamentos responsables de malformaciones congnitas?
Esta interrogacin condujo a la realizacin de dos tipos de estudios epide-
miolgicos: el registro de las malformaciones y las encuestas prospectivas en
torno a las malformaciones congnitas.
Los registros de las malformaciones. Fueron establecidos de manera relativa-
mente sencilla en los pases donde todos los nacimientos se llevan a cabo en
las maternidades. Mucho ms fciles de establecer que los registros de cn-
cer, se multiplicaron pronto. Al registro ingls lo siguieron rpidamente va-
rios registros en los pases nrdicos, luego en Estados Unidos y en Francia. El
movimiento invadi finalmente un cierto nmero de pases en vas de desa-
r rollo. Estos registros fueron reunidos en sistemas de redes; los ms impor-
tantes son el International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 505
Systems, desarrollado a escala mundial, y el European Registration of Conge-
nital Abnormalities (EUROCAT) realizado a escala de la Comunidad Europea.
Las grandes encuestas prospectivas relacionadas con las malformaciones.
stas se desarrollaron entre 1965 y 1970. La principal se asent en Estados
Unidos y tuvo alcance en varios centros cooperativos en 50 000 nacimientos.
Otro estudio del mismo tipo se realiz en Inglaterra y abarc 20 000 naci-
mientos, otro en Francia, 12 000 nacimientos y uno en Alemania. Estas in-
vestigaciones, concebidas para descubrir la causa de las malformaciones con-
gnitas, o por lo menos los factores exgenos de riesgo, obtuvieron resultados
muy limitados en este aspecto. Sin duda permitieron realizar algunas hipte-
sis acerca del posible papel teratgeno de los medicamentos del sistema ner-
vioso central, especialmente los tranquilizantes o los antiepilpticos, pero
sobre todo permitieron afirmar, con poca probabilidad de error, que la mayo-
ra de las medicamentos de uso corriente no tenan un efecto teratgeno.
Los factores de riesgo y especialmente los factores de riesgo de prematuridad
y de insuficiencia ponderal. Fue en estos dos ltimos puntos en los que se
concentraron en seguida las investigaciones etiolgicas relacionadas con el
periodo perinatal. Las investigaciones respecto de los factores de riesgo de
prematuridad se orientaron rpidamente hacia hiptesis hoy en da suficien-
temente verificadas. En efecto,~hemos podido poner en evidencia que exis-
tan vnculos entre las caractersticas demogrficas y socioculturales de los
padres, las condiciones de vida en el transcurso del embarazo y la prematu-
ridad. Estos factores de riesgo estaban relacionados entre s. En efecto, la
prematuridad era ms frecuente en las mujeres jvenes o en aquellas que te-
nan embarazos tardos; era ms frecuente en las primparas y en las muje-
res que pertenecan a la categora de las trabajadoras manuales o casadas
con un trabajador manual. Tambin era ms frecuente en las mujeres que
no haban rebasado el nivel de educacin primaria o en aquellas que efectua-
ban tareas difciles. La idea de constituir un ndice o un coeficiente de riesgo
a partir de todos estos caracteres surgi a la vez entre los obstetras y entre
los epidemilogos: E. Papiernik calcul de modo totalmente emprico el CRAP
y nosotros, con base en encuestas prospectivas, hemos puntualizado, me-
diante el anlisis discriminativo u otros mtodos de multivariantes, un coefi-
ciente de riesgo. El xito relativo de estos mtodos no debe disimular sin em-
bargo tres problemas:
el primero resida en el carcter imperfecto de la previsin; cuando se
afirmaba que una mujer tena un riesgo elevado de prematuridad nos
dbamos cuenta de que el grupo de estas mujeres inclua una frecuen-
cia de prematuridad apenas dos o tres veces ms elevada que la del
grupo do mujeres denominado de bajo riesgo, y como stas eran poco
numorosn H, el g-rupo de mujeres de bajo riesgo continu aportando el
506 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
contingente ms elevado de nacimientos prematuros;
el segundo problema era que tambin se poda prever, con un ciert o
margen de error, el surgimiento de un nacimiento prematuro, aunque
sin explicacin; la investigacin explicativa sin duda envidi, en el
transcurso de este periodo, los xitos de una investigacin ms aplica-
da y ms pragmtica;
faltaba finalmente interrogarse acerca de la aplicacin de esta nocin
de riesgo en la realidad.
La misma tcnica se aplic en principio al peso en el nacimiento y luego al
retardo de crecimiento intrauterino. Percibimos rpidamente que la norma
de 2 500 gr, que permita caracterizar a los nios de peso insuficiente, co-
rresponda de hecho a fenmenos complejos. Entre los nios de poco peso en
el nacimiento podamos distinguir, por una parte, a los prematuros y por la
otra, a nios nacidos a tiempo pero con un peso insuficiente. Muy rpida-
mente se establecieron curvas tipos de peso en el nacimiento en funcin del
plazo, de las cuales una de las primeras fue la de Lubchenko. Estas curvas
permitan clasificar a los nios que se situaban en el margen inferior, repre-
sentado generalmente por el quinto percentil, que se considera el de los
nios hipotrficos o que presentan un retardo de crecimiento intrauterino.
Desde las primeras investigaciones se hizo evidente que el retardo de cre-
cimiento intrauterino no estaba ligado a los mismos factores de riesgo que la
prematuridad. Los factores socioculturales intervenan relativamente poco.
El retardo de crecimiento intrauterino se haca cada vez menos frecuente a
medida que aumentaba la paridad. En cambio, era frecuente en los nios de
mujeres que presentaban hipertensin; sta era la confirmacin de un fen- tos relativamente sencillos, el segundo es el de la evaluacin de los grandes
meno bien conocido, pero igualmente para aquellos nacidos de mujeres que
haban fumado cantidades relativamente considerables de tabaco a todo lo
largo del embarazo. As, resultaba difcil establecer una previsin multifac-
torial del retardo de crecimiento intrauterino, el que segua estando domina-
do por una etiologa fundamental: la hipertensin materna. En el transcurso
de los diez ltimos aos, estas comprobaciones llevaron al establecimiento
de una forma de epidemiologa mucho ms cercana a la biologa, que trataba
de explicar los mecanismos por medio de los cuales se constitua un retardo
de crecimiento intrauterino.
Las investigaciones epidemiolgicas relativas a las malformaciones recu-
rren cada vez ms a las investigaciones bsicas, se trate ya de la gentica o
de la farmacogentica.
La epidemiologa evaluativa
La evaluacin de la eficacia teraputica por medio de este mtodo moderno,
relacionado en los aos sesenta con los experimentos teraputicos controla-
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 507
dos, suscit por aquel entonces numerosas resistencias en razn del princi-
pio mismo de las experimentaciones humanas. Sin embargo, este mtodo se
impuso rpidamente, en particular en el terreno de la cancerologa. En el
momento de expansin de una epidemiologa perinatal, el mtodo era relati-
vamente bien aceptado y poda ser utilizado con fines de evaluacin. Por
otra parte, en los aos setenta, se instituy en Estados Unidos y luego en
Francia un mtodo denominado de racionalizacin de las opciones presu-
puestarias, que tena por objeto comparar las diferentes soluciones posibles
que se podan aplicar a un problema de salud. As, en 1971 se efectu una
operacin de preparacin de las decisiones ministeriales, segn este mtodo,
que implicaba tres fases: la primera etapa consista en levantar un censo de
las necesidades y de los recursos; la segunda propona un cierto nmero de
medidas a veces alternativas, de las que se haba establecido por una parte
el costo y por la otra la eficacia en cuanto a vidas salvadas o invalideces evi-
tadas; finalmente, la tercera fase consista en evaluar la eficacia y la in-
fluencia de las medidas aplicadas. Estas operaciones de planificacin de los
programas perinatales implicaron un cierto nmero de operaciones de eva-
luacin en Francia, stas consistieron principalmente en la realizacin de
tres encuestas sucesivas: en 1971, 1976 y 1981, para evaluar, por una parte,
la cobertura de las medidas que se tomaron en 1971 y, por la otra, para tra-
tar de determinar sus efectos en la salud de las madres y los nios.
Estas circunstancias habrian de llevar a desarrollar, junto a la epidemio-
loga de tendencia etiolgica, una epidemiologa de tendencia evaluativa y
sta habra de ser instituida entre 1970 y 1980. Examinaremos dos niveles:
el primero es el de la evaluacin de las tcnicas mdicas y los procedimien-
programas y de las polticas de salud.
Evaluacin de las tcnicas y de los procedimientos mdicos. Cuando se preci-
sa de una nueva tcnica o un nuevo medicamento debera hacerse su evalua-
cin segn una metodologa que busque determinar a la vez sus efectos en
las prcticas mdicas, sus efectos en la salud y sus efectos en el costo general
de la salud, se trate ya del costo financiero o de los inconvenientes que stos
pueden presentar en el plano individual o social. Tales evaluaciones debe-
ran repetirse en la medida en que estas prcticas mdicas se difundan en la
sociedad. Es muy obvio que un nuevo mtodo de diagnstico aplicado, en
una maternidad de muy alto nivel, no tendr quiz la misma eficacia cuando
sea generalizado en todas las maternidades; esto es todava ms cierto cuan-
do las tcnicas mdicas pasan de un pas industrializado a otro en vas de
desarrollo.
Para efectuar tales evaluaciones es posible emplear dos enfoques: por una
parte la experimentacin y por la otra las encuestas de observacin. Los pri-
meros experimentos controlados, la mayor parte, se referan a la prematuri-
dad, fueran yo los productos capaces de bloquear las contracciones, las hor-
508 CLAUDE RUMEAU-ROUQUE'ITE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
monas o las prcticas mdicas como el reposo o el cerclaje. Tambin se hicie-
ron algunos experimentos en el terreno del retardo en el crecimiento intrau-
terino. Cabe notar, en cambio, que los mtodos de diagnstico intrauterino
han sido poco evaluados por medio de experimentaciones. Los primeros in-
tentos controlados se relacionaron con la electrocardiografa y fueron reali-
zados en series demasiado limitadas como para proporcionar resultados po-
sitivos: la nica consecuencia de la utilizacin de la electrocardiografa fue el
aumento en la frecuencia de las cesreas. Hay que notar por otra parte que
esta prctica se generaliz, mientras que el primer resultado de estos prime-
ros experimentos fue perfectamente negativo. Por lo que toca a la ecografa,
los efectos en la salud fueron incluso menos probados y actualmente se re-
portan apenas dos o tres experimentos controlados en los pases nrdicos.
La evaluacin de un programa o de una poltica de salud aplicada a una
vasta colectividad. Como la evaluacin de un programa es difcil de experi-
mentar, uno se conforma en general con hacer encuestas de observacin que
permitan efectuar comparaciones en el tiempo y en el espacio. Se procedi as
para el programa francs de perinatologa, evaluado por medio de tres en-
cuestas nacionales realizadas a partir de muestras representativas de 10 mil
nacimientos para la primera y 5 mil nacimientos para cada una de las otras
dos. Estos nacimientos fueron obtenidos por sorteo en una muestra de mater-
nidades pblicas y privadas, a su vez obtenido por sorteo en todas las ma-
ternidades.
La evaluacin hizo posible estudiar, para empezar, la cobertura de las
medidas y se presenci, efectivamente, un aumento en el nmero de consul-
tas mdicas, un incremento de la especializacin de quienes las efectan y
una difusin ms rpida de los mtodos de diagnstico intrauterino. La pro-
porcin de pequeas maternidades ha disminuido y el diagnstico electrni-
co del ritmo fetal cardiaco se ha generalizado; tambin se ha visto un au-
mento en el nmero de cesreas as como un incremento en el nmero de
nios transferidos.
La eficacia y la influencia general de esta poltica han sido estudiadas a
travs de la evolucin de varios indicadores: la mortandad perinatal conti-
na disminuyendo ms rpidamente de lo previsto, pero an no permite que
Francia alcance a los pases nrdicos o a Holanda. La tasa de prematuridad
disminuy regularmente de 1972 a 1981, y el porcentaje de nios de peso in-
ferior al quinto percentil empez a disminuir en 1976. En cuanto a las mal-
formaciones congnitas, no se observaba una evaluacin notable para Fran-
cia en su totalidad, pero el registro de malformaciones parisiense mostraba
un aumento del nmero de abortos realizados por anencefalia, espina bfida,
microcefalia y trisoma 21, aumento que revela una disminucin en la fre-
cuencia de nios malformados.
Sin embargo, a partir de estas encuestas es difcil atribuir a las acciones
emprendidas los progresos registrados. Claro que existe un vnculo directo
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 509
de causa-efecto, entre la disminucin del nmero de malformaciones por
anencefalia y el aumento del nmero de abortos. Pero no puede pretenderse
que haya una relacin de causa-efecto entre la disminucin de la tasa de
prematuridad y el aumento del nmero de consultas prenatales. Se ha com-
probado, efectivamente, que en el transcurso de este periodo la natalidad
disminuy y que el porcentaje de mujeres que tena nios antes de los 20
aos o despus de los 40 tambin disminuy; ahora bien, estas mujeres mos-
traban un riesgo de prematuridad ms elevado. Si se comparan los dos pe-
riodos y se ajustan los resultados en relacin con la paridad y con la edad de
la madre, se comprueba que las modificaciones observadas en el plano demo-
grfico explican la mitad del mejoramiento de la tasa de prematuridad. En
realidad, los fenmenos son todava ms complejos: las mujeres de 20 a 30
aos, que eran ms numerosas en 1981 y que tenan, al mismo tiempo, la
tasa de prematuridad ms baja fueron tambin aquellas a quienes les fue
mejor con su embarazo. Estas encuestas cronolgicas permitieron luego ob-
tener un manojo de conjeturas pero no de pruebas.
Lo mismo sucede con las encuestas que permiten hacer comparaciones en
el espacio. Las encuestas nacionales, por ejemplo, han puesto en evidencia
zonas donde el programa de perinatologa haba sido aplicado menos am-
pliamente que en otras zonas, y a partir de estas diferencias se poda inten-
tar emitir conclusiones. Desgraciadamente, se hace claro tambin aqu que
las diferencias de nivel social y cultural entre las zonas eran muy importan-
tes y que tampoco se podan por ello llegar a un conjunto de suposiciones.
La realizacin de estas encuestas llev a los epidemiologistas a plantearse
problemas de tipo ms sociolgico. Al disponer con frecuencia de vastas en-
cuestas relacionadas con poblaciones y colectividades cuantiosas, se interro-
gaban con toda facilidad acerca no slo de la eficacia de las medidas sino
tambin a propsito del modo en que stas se difundan en la poblacin, los
frenos que encontraban y sus consecuencias sociales o psicolgicas. Esta ten-
dencia los llev a utilizar el mtodo epidemiolgico con un enfoque sociolgi-
co o socioeconmico de los fenmenos. Por interesante que sea, este enfoque
sigue siendo obviamente superficial, pues requiere de un tratamiento cuan-
titativo de fenmenos cuyo aspecto cualitativo es generalmente el ms inte-
resante.
En conclusin, se ve claramente cmo se destacan las tendencias actuales
de la epidemiologa. La epidemiologa clsica, que se basaba en encuestas
por interrogatorio o experimentaciones sencillas que tenan la finalidad de
comparar medicamentos, ha sido sustituida por una epidemiologa mucho
ms vinculada a la biologa por una parte y a la sociologa por la otra. Pero
estas dos tendencias pretenden penetrar ms profundamente la explicacin
de los fenmenos.
En la prctica, la epidemiologa se desarrolla actualmente en direcciones
mltiples que la acercan mucho ms a la investigacin clnica.
 510 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
La epidemiologa evaluativa puede abordar el estudio de los nuevos efectos polticos
sanitarios. Uno puede preguntarse si la disminucin de los accidentes perinatales y
sus consecuencias cerebrales tienen como resultado la disminucin de retardos men-
tales, o si, por el contrario, la supervivencia de nios cerebralmente daados sobre-
carga el peso de esta invalidez a escala nacional. En una encuesta efectuada ante 15
comisiones de educacin especializada, se compararon los expedientes de los nios
ah presentados, con los nacidos en 1972 o en 1976. Se poda de esa manera evaluar
la evolucin de las tasas de deficiencia mental y formular hiptesis acerca de los efec-
tos del programa de perinatologa instaurado en 1971. Este enfoque cronolgico que
se extendi mucho debe ser interpretado con prudencia.
LA INVESTIGACIN CLNICA*
sta puede concebirse en su continuidad con las investigaciones bsicas o
epidemiolgicas; la investigacin clnica se limita entonces a la utilizacin
que hacen los clnicos de los datos aportados por las ciencias bsicas. P. Rou-
bertoux dice: "Se pueden oponer dos perspectivas en investigacin clnica. La
primera se inspirara en la idea de la continuidad entre las aportaciones de
las neurociencias y la observacin del comportamiento, lo que permitira es-
cribir: en el fondo, todas las descripciones fundamentales de la biologa con-
tribuyen a esclarecer el desarrollo del sistema nervioso y los aspectos del
funcionamiento psquico normal y patolgico del recin nacido. La embriolo-
ga del sistema nervioso, la funcin de los esteroides masculinos en la mas-
culinizacin del sistema nervioso, la modulacin de las defensas inmunita-
rias por medio de los factores endcrinos, etc., son algunas claves, entre
otras, capaces de ayudar a comprender el funcionamiento psicolgico".
La segunda perspectiva es la de la investigacin clnica que ahora quere-
mos definir y estudiar en sus aplicaciones en psicopatologa del lactante. Sin
embargo, es importante recordar que las investigaciones fundamentales re-
sultan atractivas para los clnicos debido a su rigor; uno quisiera, entonces,
que los casos estudiados fueran estrictamente comparables, lo que supone
en todo caso que la recaudacin de los datos del comportamiento que preten-
den estudiar las investigaciones clnicas se hiciera en condiciones semiexpe-
rimentales, es decir estandarizadas, hasta cierto punto independientes del
experimentador. Se comprende que estas exigencias se antepongan. Pero es
bueno recordar aqu que las reacciones del investigador y sus relaciones
conscientes, y sobre todo inconscientes, implicadas en la investigacin e ins-
critas en el desarrollo del tiempo, no son nunca inocentes (l. Prigogine y E.
Stengers, La nouvelle alliance) .
* Serge Lebovici.
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 511
Para una definicin de la investigacin clnica
Se puede decir inicialmente que la investigacin clnica no es ni una simple
aplicacin de las investigaciones fundamentales en el trabajo clnico, ni un
estudio de casos aislados, aunque la psicopatologa se haya confrontado en
principio con el estudio de las observaciones individuales.
La investigacin clnica apunta a la verificacin de una hiptesis aventu-
rada, por medio del trabajo de caso y mediante el estudio de esta variable en
los casos-ndice y en los casos-testimonio. Tiene, por esto, una gran relacin
con la investigacin etiopatognica y las experimentaciones teraputicas. En
el siglo XIX, la naciente clnica ya haba demostrado que la exploracin minu-
ciosa del hombre enfermo permita elaborar herramientas auxiliares para la
proposicin de hiptesis que la investigacin clnica actual se propone verifi-
car.
Se comprende que, particularmente en lo que concierne al beb, la inves-
tigacin clnica y las hiptesis que sta se propone verificar deben tomar en
cuenta otros factores adems de los neurobiolgicos. El beb vive en una fa-
milia que se ubica dentro de una cultura. Las comunicaciones que se desa-
rrollan ah instituyen el sistema y la historia que se trasmite. En la madre y
el hijo(a) interactan dos sistemas mentales que no slo son definidos por
factores cognoscitivos, sino tambin por el mundo imaginario y fantasmtico
que organiza la gnesis de las"representaciones mentales.
La biografa se convierte, entonces, en una historia tejida de sucesos que
tienen cuando menos la propiedad de dar sentido a los comportamientos
programados, muchos de los cuales slo adquieren su significado apres
coup, en el marco de esta epignesis retroactiva en la que hemos insistido
ms de una vez.
La pertinencia de la investigacin clnica nos parece poder confirmarse
porque:
las situaciones vitales tienen una legitimidad cientfica;
los factores contextuales -fsicos, fisiolgicos y sociales- tienen una in-
fluencia determinante en la naturaleza y en la evolucin de los datos
psicolgicos;
el anlisis de una serie de sucesos observados durante un periodo de
tiempo lo suficientemente largo permite conocer las variaciones y las
repeticiones en funcin de las intervenciones clnicas y/o teraputicas.*
Es obvio que en la investigacin fundamental las diferencias son claras: el
experimentalista constituye su experiencia a partir de una hiptesis: es su
parcialidad objetiva. Su parcialidad subjetiva se expresar por medio de su
influencia involuntaria en la seleccin de los datos observados, por su deseo
~ Estas obsorvnc ioncs y las que siguen estn inspiradas en un documento indito pertene-
cio ntc a un grupo d( t.111 hr\io (documento redactado por P. Cornillot y O. Bourgui::non).
512 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
inexpresado de que los datos le den la razn y por la importancia de las in-
vestiduras afectivas y sociales efectuadas en esta actividad.
"En el caso de la investigacin clnica, la parcialidad objetiva se expresa
en la delimitacin del campo del estudio, en la seleccin de las hiptesis, en
los procedimientos y en las herramientas. La parcialidad subjetiva est re-
presentada por la implicacin inevitable del investigador en el medio obser-
vado. Esta subjetividad se expresa en las interacciones que el observador
debe establecer con este medio y sin las cuales no hay observacin. El mto-
do implica, pues, que se tome en cuenta la relacin del investigador con su
investigacin, debido a la estrecha relacin que existe entre la observacin
singular y la implicacin del investigador. Esto es particularmente cierto
cuando el sujeto observado es un ser humano que sufre."
Lo que hay en esto para el beb y sus acompaantes
Vamos a mostrar aqu que la investigacin clnica en la psicopatologa del
beb incluye las mismas exigencias metodolgicas que para las otras edades
de la vida, pero que se complica debido a que el beb no puede ser compren-
dido en este campo sino a travs de sus interacciones con aquellos que lo
cran. Existen exigencias comunes.
Los investigadores deben disponer de instrumentos confiables, utilizables,
normalizados y bien definidos. Para que tales esquemas o escalas sean estric-
tamente comparables, slo deben relacionarse con los artculos ante los cua-
les la respuesta podr ser positiva o negativa; es cierto que se pueden ponde-
rar las respuestas positivas mediante apreciaciones cuantitativas estandari-
zadas. Estos esquemas se conocen como cerrados y se llenan con un autocues-
tionario o un cuestionario cerrado. Permiten establecer o bien comparaciones,
o bien, despus de un estudio estadstico, ciertas correlaciones entre factores
aislados. As es como surgen posibles respuestas significativas, confirmativas
o anulatorias de las hiptesis verificadas. Pero estos esquemas slo pueden
acumular datos puramente conductuales, singularmente pobres en el campo
de la psicopatologa. En cambio, permiten hacer una buena clasificacin de
los datos observados y una buena evaluacin de las teraputicas. Por el con-
trario, los cuestionarios semiabiertos corren el riesgo de recabar datos dema-
siado numerosos para ser comparados con un nmero inevitablemente redu-
cido de casos-ndice y testimoniales. El control de las variables no probadas
tambin se vuelve imposible. Los anlisis de contenido del material recabado
son difciles y a veces ms bien discutibles. De esa manera se han obtenido
monografas poco comparables y descriptivas.
Estos estudios clnicos, sin embargo, pueden constituir condiciones pre-
vias para la formulacin de hiptesis de investigacin.
En cuanto al beb, las exigencias de la investigacin clnica son considera-
bles: para sobrepasar los relatos anecdticos o la comparacin de comporta-
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 513
mientos elementales, ser necesario partir de modelos fabricados sobre la
marcha, cuya validez deber ser puesta a prueba. En efecto, no se podrn
utilizar todos los datos de las observaciones y habr que resignarse a perder
algn material (J.-P. Visier). Los sucesos de la vida de los padres y de aque-
llos que desempean un papel en la trasmisin intergeneracional debern
tomarse en cuenta. Algunos slo resultan eficientes gracias al sentimiento
de culpa que la investigacin clnica pone de manifiesto, lo cual no funda la
veracidad sino la eficiencia: los duelos y la negligencia son motivo de repro-
ches que, por ejemplo, torturan a los padres slo cuando el drama, estudiado
en la investigacin, se ha producido. Hemos visto que en todos los casos de
muerte sbita e inexplicada los padres se reprochan alguna negligencia,
algn mal pensamiento, etc., nicamente porque se produjo la muerte. Este
suceso "culpable" condena de alguna manera al nio siguiente. La considera-
cin de estos elementos de culpa no quiere decir conferirles un valor etiolgi-
co, pero es algo que debe entrar en las constelaciones significativas que se
estn tratando de poner en evidencia. Estas investigaciones clnicas abarcan
grupos poco numerosos porque se trata de casos raros o de enfoque difcil.
Este hecho confiere una gran importancia a las tcnicas de apareamiento
entre los casos-ndice y los casos-testimonio. Si se pretenden longitudinales,
lo que muchas veces es indispensable para poder probar realmente hiptesis
en el beb, se enfrentan nuevas dificultades: se trata del estrechamiento de
los muestrarios, lo cual exige precauciones a propsito del tamao del grupo
de partida. Se comprende entonces que cualquiera que sea el tema de la in-
vestigacin clnica, los padres buscan que sus hijos escapen al etiquetamien-
to psicopatolgico. Este hecho exige muchas precauciones: en particular,
orientar realmente a los padres con respecto al tema de la investigacin, ob-
tener el consentimiento de uno y otro, mantener el anonimato -no obstante
esos detalles de la biografa cuya importancia es innegable- y finalmente po-
nerlos al corriente de las conclusiones de la investigacin.
Los investigadores clnicos que se interesen en los aspectos complejos de
las interacciones, y en su dimensin imaginaria y fantasmtica, deben
tomar en cuenta lo que ven, lo que oyen y lo que sienten: trabajan con los re-
cursos de sus identificaciones con los diversos participantes comprometidos
en la investigacin, en particular el beb y sus padres. Su enfoque intuitivo
y emptico del sentido de estos intercambios no les permite seguramente
asir, en los momentos limitados, escasos y poco naturales, la amplitud de eso
que se desarrolla y de lo que se ventila y expresa, razn por la cual deben ser
prudentes con sus conclusiones. Ya hemos dicho que la expresin metafrica
de lo que sucede en estas ocasiones puede ser preciosa para los padres; es
igualmente til cuando se trata de trasmitir los frutos de la experiencia o de
la investigacin; es alegrica, pero no podr acceder necesariamente al nivel
de la explicacin cientfica satisfactoria.
514 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
La utilizacin del video (videoscopa) en la investigacin
clnica psicopatolgica
Sin duda alguna, los videos han aportado un complemento importante a los
mtodos de la investigacin clnica de la psicopatologa del nio pequeo y al dnde se encuentran las cmaras; deben tambin conocer la utilizacin de
estudio sistemtico de sus interacciones. Sin embargo, no hay que equivocar-
se y pensar que el registro ingenuo y continuo permitir verlo todo especial-
mente si el investigador no sabe qu es lo que quiere encontrar y si no est
muy acostumbrado a este enfoque.
Sin duda los etlogos se han preparado para el estudio microscpico de
documentos videoscpicos. Se trata a veces de verificar hiptesis precisas:
el investigador recaba documentos en los que los cambios nfimos son des-
cubiertos por medios extrahumanos, cuando se trata, por ejemplo, de iden-
tificar el momento en el que un beb va a dejar de mamar y se manifiesta
mediante cambios imperceptibles en la posicin de su cara en relacin con
el seno de su madre. Igualmente, la amplitud del ngulo de la cabeza en re-
lacin con el cuerpo del recin nacido, cuando hace movimientos, ha hecho
posible que el equipo de Montagner, en Besan~on, probara que los pequeos
reconocen el olor de las secreciones maternas desde el tercer da de vida.
Pero las investigaciones clnicas son ms toscas; se deben conformar con
un estudio semimicroscpico o macroscpico de los documentos recolectados.
Sin embargo, permiten poner en evidencia la armona interactiva y las suce-
siones de los intercambios. Muestran tambin su posible desarmona, que se
revela en una sucesin inapropiada o por medio de ciertos elementos de los
intercambios interactivos. Tambin es cierto que el examen de los documen-
tos recolectados, efectuado a menor velocidad, muestra muchas veces que
detrs de las zozobras aparentes existen intercambios intensos.
La eficacia de esta tcnica puede mejorarse mediante algunos medios sen-
cillos; por ejemplo: 1) el estudio de ciertas situaciones estandarizadas, como
la strange situation descrita por Ainsworth (cf. cap. 15); 2) la utilizacin de
relojes permite identificar las imgenes con las que se quiere trabajar; 3)
para el estudio de las interacciones, las tcnicas de tomas simultneas, pero
separadas de los protagonistas, pueden ser muy tiles (video-splitting).
La recaudacin de los documentos se hace en condiciones diferentes. En el
laboratorio se puede observar al beb y a quienes se ocupan de l, pidindole
a estos ltimos que se desempeen lo ms naturalmente posible, o que ali-
menten a sus bebs, etc. Aunque el adulto se sabe observado, est al abrigo
de intervenciones intempestivas; en este caso, la atencin se concentra en
las interacciones, pero sobre todo en su sucesin, lo que los autores nortea-
mericanos llaman su "contingencia". El documento puede registrar una rela-
cin con un clnico: en tal documento, una madre lleva a su nio en brazos,
habla de l y de ella, y divide su atencin entre el beb y su interlocutor. Las
modalidades de esta divisin, la manera en que ella habla de su beb y de su
propia infancia se toman en cuenta en este tipo de enfoque, dond e los ele-
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 515
mentos relacionales adquieren un lugar importante. En otros casos, el regis-
tro tiene lugar en el domicilio de la familia en situaciones estandarizadas: la
comida, el bao o la hora del sueo, por ejemplo.
Naturalmente, los padres estn al corriente de este registro y saben
los documentos y obtener, si lo desean, una copia de los mismos y poder ver-
los con los investigadores. Este "autovideo", que debe estar asistido completa
felizmente con frecuencia los primeros documentos.
Pero la cmara no es inocente, como tampoco el que la maneja: se observa
lo que ste ha querido ver y revelar, conscientemente o no. La descripcin de
la investigacin viene a complicarse debido a las posiciones transferenciales
y contratransferenciales de los diversos participantes. Este hecho puede, por
supuesto, perturbar la espontaneidad de los padres, pero no justifica los arti-
ficios que podran disimular la existencia de los diversos protagonistas de la
investigacin.
El video tiene otra inmensa ventaja: hace posible trabajar en documentos
disponiendo de todo el tiempo necesario, lo que es imposible con las tcnicas
de entrevista clnica. Hace posible tambin la intervencin de mltiples jue-
ces que pueden por otra parte trabajar a tientas, sin conocer los dia~sti
cos, por ejemplo. Tambin se puede emplear el video para trasmitir los re-
sultados de la investigacin y/o formar a jvenes investigadores clnicos. Con
todo, se trata de un mtodo que compromete todava ms a las familias y
puede agravar el sentimiento de intrusin que stas sienten.
Investigacin clnica e "intrusin"
Acabamos de ver que la diversas metodologas de la investigacin clnica en
psicopatologa del beb llevan a poner en evidencia sucesos cargados de con-
secuencias en la biografa. Los videos revelan actitudes que los sujetos que
son objeto de la investigacin preferiran disimular. Estas evocaciones, carga-
das de sentido inconsciente, tienen muchas veces un aspecto dramtico que
les confiere un carcter intruso, en relacin con lo que estas personas saben
de ellas.
Sin embargo, hemos visto que estas investigaciones no pueden reposar en
la simple recaudacin de datos conductuales: efectivamente, el investigador
organiza con las familias relaciones transferenciales cuya interpretacin
puede aumentar el valor de la informacin obtenida; de este modo la des-
cripcin de investigacin puede transformarse en descripcin de ayuda, cosa
que el investigador no podr rehusar; pero esta situacin corre el riesgo de
alterar el rigor de Jas r espuestas obtenidas. Finalmente, el investigador
t a mbin puede se r nin cado por estos descubrimientos y experimentar en s
mismo esta intru Hi611 .
As, en principio p11 rn lo pl 11 11tc11rsc que este tipo de invoH ti{ncionos incluyo
516 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
inevitablemente la utilizacin de un esquema biogrfico, aun si los sucesos
que la atraviesan slo adquieren sentido en la epignesis probabilista en la
que hemos insistido ms arriba; la intrusin est ligada al hecho de que este
principio confiere gravedad a la historia de todos, incluso si es escuchada con
simpata y neutralidad benvola. Claro que es posible imaginarse investiga-
ciones clnicas que hicieran posible evitar este tipo de escucha; los documen-
tos videoscpicos podran hacer que se evaluaran las interacciones precoces,
sin que los jueces conozcan el contenido de la entrevista: bastara con que el
sonido fuera cortado. Pero tambin sabemos que el contenido del discurso de
los padres acta en el nio en el marco del dilogo interactivo, en particular
porque en l se producen intercambios afectivos. No puede prescindirse de
esto.
No obstante es posible paliar tales inconvenientes (comunicado indito de
F . Molenat y J. Roy), basando la investigacin en las entrevistas a los pa-
dres, y en particular a las madres, con sus interlocutores acostumbrados, los
gineclogos y el personal peditrico, entre otros.
Cualesquiera que sean estas precauciones*, que se inscriben en la meto-
dologa para recabar estos datos, es inevitable poner en juego elementos
emocionales que tienen su efecto en el sujeto de la investigacin y en el in-
vestigador. Hay ah algo as como una intricacin de posiciones "voyeristas"
en el observador y de posiciones "exhibicionistas" en el observado, las cuales
se responden y se agravan mutuamente.
Estos efectos, eventualmente desestructurantes, deben evitarse en la me-
dida de lo posible en una perspectiva "renarcisisante" que debe trabajarse en
un triple nivel (comunicado personal de J.-P. Visier):
metodolgico: cmo recabar, particularmente entre padres que han vi-
vido sucesos traumatizantes, un material que toca tan de cerca lo que
ellos sienten?
teraputico: cmo acompaar a los padres que revelan su zozobra en
el transcurso de la investigacin?
tico: no debemos respetar sus defensas a expensas de la empresa de
investigacin?
Mediando estas precauciones podemos hablar de la influencia de la inves-
tigacin, en lugar de sus efectos intrusivos: influencia en las familias, tra-
t ando de evitar los efectos desestructurantes de la investigacin, en particu-
lar si sta tiene que ver con circunstancias traumatizantes; e influencia en
el equipo de investigacin, que debe sentirse blindado contra su propia vul-
nerabilidad.
* Se puede entrar en contacto con eso en la nota que uno de nosotros ha redactado con res-
pecto a este tema: S. Lebovici. "Investigacin clnica en la psicopatologa del beb e intrusin",
en R echerche-Bb, 1988, 17, 32-37.
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 517
Tambin se ha preconizado la divisin de las tareas, pues el equipo de in-
vestigacin es diferente del equipo clnico o ayudante; evocaremos ms ade-
lante la funcin de esta colaboracin con los operadores de terreno a propsi-
to de las investigaciones-accin. En todo caso, no hay que conformarse con
enviar a las familias de un equipo a otro, mientras que el equipo de investi-
gacin puede ser objeto de una transferencia que no se puede dejar de tener
en cuenta.
Est de ms decir que estas investigaciones exigen precauciones acordes
con la tica, la deontologa y la moral. Lo hemos dicho, debe obtenerse el
consentimiento esclarecido de las familias para participar en estas investi-
gaciones y debe mantenrseles al corriente de los resultados.
Los temas de las investigaciones clnicas
De hecho, las investigaciones clnicas son variadas, como el lector habr po-
dido darse cuenta al consultar los diversos captulos de esta obra. En Fran-
cia una red de investigaciones clnicas del INSERM asocia diez unidades de in-
vestigaciones o laboratorios universitarios y hospitalarios para estudiar en
comn las vicisitudes de las interacciones precoces y de los azares del emba-
razo.
Hemos comprendido tambin que estas investigaciones pueden referirse a
las consecuencias de situaciones dramticas: enfermedad grave o muerte de
un beb; se pueden estudiar sus efectos en el desarrollo en caso de enferme-
dades crnicas, sobre todo cuando stas tienen un potencial letal. Se hacen
tambin investigaciones acerca de las consecuencias subsecuentes a la
muerte de un beb o un nio (muerte sbita, muerte por enfermedad grave o
malformacin, etc.) en relacin con el desarrollo de los nios. Otras investi-
gaciones se refieren a las relaciones de los beb con sus padres, cuando stos
son enfermos somticos o mentales: en particular, las consecuencias de la
depresin materna deben ser exploradas a profundidad. Algunas situaciones
proporcionan los temas de las investigaciones: madres adolescentes o emba-
razos tardos. En estos casos, como en muchos otros, la investigacin clnica
puede permitir una accin preventiva, mientras que otras investigaciones
harn posible evaluar su eficacia. ste es el caso en lo que respecta a las se-
vicias graves sufridas por los nios(as), los abusos sexuales de los que
pueden ser vctimas, etc. El inters actual por las procreaciones mdicamen-
te asistidas explica las investigaciones que se han intentado con parejas que
desean recurrir a ellas y con sus posibles nios. Las situaciones de vida de
los bebs tambin pueden llevar a exploraciones por el estilo, formas compa-
radas de custodia, etctera.
Se ve, pues, que los temas de las investigaciones clnicas son innumera-
bles. Sera necesario que stas apuntaran a la verificacin de hiptesis bien
formuladas y que stas se dirigieran con una metodologa rigurosa que las
518 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
hiciera confiables. Deben ser factibles: recordemos de nuevo la legtima sen-
sibilidad de las familias a este respecto; se comprende su rechazo a ser eti-
quetados. Las investigaciones longitudinales son, sin embargo, siempre in-
dispensables.
Muchas de estas investigaciones exigen la colaboracin del terreno en el
que se desarrollan; en donde surge el inters por las investigaciones-accin
que ahora estudiaremos.
LAS INVESTIGACIONES-ACCIN EN LA SALUD*
La investigacin-accin en la salud, concepto desarrollado muy recientemen-
te, no es ni una nueva disciplina ni una nueva ciencia; es un modo de enfoque
diferente de la investigacin en la salud pblica. Designa las investigaciones
elaboradas sobre la base de una colaboracin activa entre investigadores y
profesionales de la salud que actan en el terreno. Esta colaboracin implica,
en efecto, modalidades particulares en relacin con los procesos normales de
investigacin en la salud pblica. La investigacin-accin de la salud es un
proceso dinmico y corto que lleva a la elaboracin, a la realizacin y a la eva-
luacin de una "accin" o de un conjunto de acciones, con una finalidad de
preservacin y/o de mejoramiento de la salud; puede tratarse de acciones de
formacin, de informacin, de educacin para la salud, de una nueva forma
de atencin mdica y/o social de un grupo particular de la poblacin, etc. Une
en la misma tarea dos tipos de profesionistas: uno o varios investigadores y
uno o varios "actores" (prcticos facultativos de terreno, personas que deci-
den ... ).
El proceso atae a una comunidad e implica un consenso entre los dife-
rentes participantes acerca de los objetivos y los medios.
El proceso de la investigacin-accin en la salud puede describirse de la
siguiente manera. Una "comunidad" se encuentra en una situacin S que los
profesionales, los investigadores, los militantes, los polticos ... piensan que
sera til, e incluso necesario transformar con miras a mejorarla. El conoci-
miento de la situacin S y las acciones que se han previsto para su transfor-
macin se basan en los resultados disponibles de diversas investigaciones,
realizadas tanto dentro de la comunidad como fuera de ella. La primera fase
de la investigacin-accin en la salud es una definicin precisa de la situa-
cin S, de los objetivos que se buscan, de la accin A que se va a elegir, del
mtodo que se va a utilizar. Todos los experimentos ya emprendidos han
mostrado que esta definicin slo se obtiene a costa de numerosas idas y ve-
nidas entre los diferentes participantes de la investigacin, y hay que estar
atentos para que este proceso iterativo no se "encierre", es decir no desembo-
'" Nadine Spira.
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 519
que en ninguna investigacin propiamente dicha. La segunda fase es la rea-
lizacin de la accin A; la accin realmente emprendida debe describirse con
precisin porque puede diferir (poco, en principio) de la accin inicialmente
prevista. La tercera fase es la de evaluacin de A; consiste esencialmente en
una medicin de S luego de la accin y en compararla con la situacin ini-
cial.
Si la transformacin deseada no aparece, se vuelve a la situacin S del
principio y se confronta la necesidad de hacer una nueva investigacin-ac-
cin para el mismo problema; en el caso contrario los resultados deben valo-
rarse cuando menos en el plano de la comunidad estudiada, pero igualmente
en forma ms amplia. Fuera del caso, muy improbable, de encontrarse con
una nueva situacin juzgada perfecta, se est en situacin de iniciar otra in-
vestigacin-accin de salud.
Objetivos de la investigacin-accin de salud
La investigacin-accin de salud tiene como objetivo el mejoramiento de la
salud de la poblacin. Este objetivo constituye el horizonte, a ms o menos
largo plazo, de toda investigacin en salud pblica. Pero en el caso de la in-
vestigacin-accin de salud, representa su resultado inmediato. Una
investigacin-accin de salud es una investigacin pragmtica realizada ge-
neralmente a escala local, en el terreno de los prcticos-facultativos y con
ellos. A diferencia de la investigacin explicativa, no tiene por objetivo hacer
descubrimientos [17]. Sin embargo, produce nuevos conocimientos puesto
que la "accin", una vez elaborada, es establecida y evaluada con el fin de ve-
rificar una hiptesis.
La investigacin-accin de salud tiene otro objetivo fundamental, el de la
valoracin social [8]: independientemente de que sea emprendida a iniciati-
va de los prcticos-facultativos, los investigadores o las personas que deci-
den, sus resultados deben ser tomados en cuenta y producir una transforma-
cin social (cambio de comportamiento y/o de mentalidades) y a veces una
transformacin institucional. Se trata, de algn modo, de la cuarta y ltima
fase del proceso de la investigacin-accin de salud, sin la cual la investiga-
cin no tiene ninguna utilidad. Ms que cualquier otro campo de la investi-
gacin, la investigacin-accin de salud tiene una utilidad social importante,
en funcin de la cual se orientan sus temticas.
Caractersticas especficas de la investigacin-accin de salud
La pluridisciplinariedad de la investigacin-accin de salud es una de sus
especificidades fund amentales. Se trata al mismo tiempo de una pluridisci-
plinariedad do loH inv oRti gadores y de un pluralismo de los "actores". El pro-
520 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETIE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
ceso de investigacin-accin de salud se basa en una circulacin dinmica de
los conocimientos de origen diferente entre todos los participantes.
El ir y venir, la comunicacin de los conocimientos, de las ideas, de la in-
formacin, todo ese proceso dinmico, evolutivo y madurante, implica que
los profesionales del terreno vuelvan a poner en tela de juicio a los investi-
gadores, as como una adaptacin del formulario de la investigacin, en la
medida en que se precisan los problemas del terreno. Esos movimientos de
vaivn constituyen una de las riquezas de la investigacin-accin de salud,
pero tambin su complejidad. Hay que enfrentar al mismo tiempo las exi-
gencias de rigor de todo proceso cientfico frente a las caractersticas gene-
ralmente imprevisibles del terreno, cuya realidad inestable se acenta an
ms con la observacin del investigador, y las dificultades ligadas a la in-
troduccin de un cambio, en forma controlada en la prctica profesional de
los equipos de terreno.
Los participantes
Los participantes en la investigacin-accin de salud pertenecen a diversas
categoras de profesionistas, que podemos dividir en "investigadores" (aque-
llas cuyo oficio es la investigacin) y en "actores". Los "investigadores" pue-
den provenir de disciplinas muy diferentes (epidemiologa, economa, socio-
loga, psicologa, psiquiatra, psicoanlisis ... ), mientras que los "actores" re-
presentan los diversos estratos de la sociedad implicados en el sistema de
salud (profesionales de terreno, personas que toman decisiones administra-
tivas y polticas, usuarios y sus representantes ... ). La colaboracin de todos
estos participantes no es siempre fcil. Sus relaciones deben estar basadas
en su complementariedad, que se hace posible gracias a la especificidad de
cada cual y no a una fusin que suprimira toda su riqueza para esta colabo-
racin.
Como la investigacin-accin de salud apunta a la transformacin de las
instituciones o de los individuos en el seno de estas instituciones, y en razn
de la multiplicidad de los participantes, los temores y los conflictos son fre-
cuentes y se relacionan con el poder, con el saber, con el oficio, con los intere-
ses y con los beneficios recprocos aportados por la investigacin. Hay mlti-
ples razones para que existan estos conflictos: investigadores y actores tie-
nen un estatus y una formacin muy diferentes que crean bloques jerrqui-
cos e institucionales; incluso si coinciden en general sobre la base de la vo-
luntad de cambio y que mediante un consenso se han establecido los objeti-
vos y los recursos de la investigacin, muchas veces no se comparten ni los
mismos intereses, ni las mismas motivaciones. Tampoco tienen las mismas
restricciones. Para los actores, la investigacin-accin representa una herra-
mienta de estrategia que, por lo dems, puede ser utilizada de modo diferen-
te segn que el actor sea mdico, intendente, sindicalista, persona de deci-
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 521
siones ... (cabe hacer notar que lo que est en juego, ms que los inteteses de
los usuarios, son los de los profesionistas); la investigacin tambin puede
representar una herramienta pedaggica. Para los investigadores, la investi-
gacin-accin de salud debe hacer posible que el conocimiento avance con
toda objetividad y ellos deben dar parte a la comunidad cientfica.
Las dificultades de comunicacin entre los diferentes participantes son
tambin causa de conflictos. El discurso de los investigadores no es siempre
comprendido por los actores; la solicitud de los actores no siempre es formu-
lada en trminos cientficos, pero el investigador debe ser capaz de discernir,
en este discurso, los elementos para la investigacin.
Pese a estas dificultades, la colaboracin puede tener xito. Los conflictos,
inevitables, pueden asumirse de modo positivo; no debe haber aqu fusin
completa sino una conciencia de las diferencias entre las diversas categoras
profesionales comprometidas que deben salvaguardar su identidad profesio-
nal. Esto implica aceptar las interrelaciones, los cuestionamientos, la movili-
dad de las fronteras entre disciplinas y el reconocimiento de cada capacidad
como algo irremplazable. Ms que una pluridisciplinariedad, se trata de una
transdisciplinariedad.
El enfoque transdisciplinario "impone a cada uno salir, en parte, de su
campo profesional acostumbrado para transportarse a un terreno menos fa-
miliar en donde, sin perder la propia identidad y especificidad profesionales,
se tratar de crear nuevas herramientas conceptuales, metodolgicas y nue-
vas prcticas con otros participantes de disciplinas muy variadas" [9].
La metodologa de la investigacin-accin de salud
La investigacin-accin de salud, modo de enfoque diferente al de la investi-
gacin en salud pblica, no tiene en s una metodologa propia. Pide presta-
dos sus mtodos a las numerosas disciplinas que ella hace intervenir, en
particular a la epidemiologa y a las ciencias sociales.
Pero la presencia de los "actores" y la manera en que se plantean y resuel-
ven los problemas en el terreno tienen consecuencias sobre estos mtodos
clsicos, que deben ser adaptados en funcin de las especificidades de este
tipo de investigacin. Para cada investigacin-accin de salud, es indispen-
sable que la metodologa sea elaborada con los "actores" interesados y que
pueda evolucionar en el transcurso de las investigacin, gracias a un vaivn
constante entre el equipo de terreno y el equipo de investigacin. La metodo-
loga debe, entonces, ser flexible y al mismo tiempo rigurosa. Aqu se descri-
ben nicamente los problemas metodolgicos relacionados con las fases de
preparacin y de evaluacin de una investigacin-accin de salud.
La fase de preparacin tiene como objetivo verificar la viabilidad de la inves-
tigacin. Es indispensable tanto para precisar el formulario definitivo como
 CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
522
para probar las posibilidades de colaboracin entre los diferentes participan-
tes y analizar los conflictos que pueden surgir. Debe permitir que se formali-
ce la solicitud de los profesionales de terreno. sta consiste en: 1] describir
la comunidad estudiada, utilizando las encuestas descriptivas y las estads-
ticas sanitarias existentes o, en su defecto, efectuando este informe para las
necesidades de la investigacin; 2] definir el muestrario. Muy frecuentemen-
te (pero no necesariamente) ste est constituido por sujetos de riesgo; 3]
elegir el mtodo de evaluacin; 4] prever la valoracin y la generalizacin,
apoyndose en el enfoque econmico y sociolgico.
La evaluacin de las acciones o medidas propuestas debe hacerse en funcin
de su eficacia y de su aceptacin por parte de la poblacin, de su influencia
en la poblacin y del subsidio de los recursos. Esto puede efectuarse gracias
a una metodologa experimental o no pero, en todo caso, debe ser absoluta-
mente rigurosa. Los mtodos experimentales se basan en la comparacin de
dos grupos, uno al que se aplican las acciones que van a probarse, el otro re-
cibiendo la vigilancia acostumbrada. Tenemos a nuestra disposicin dos m-
todos para constituir estos grupos: 1] los experimentos aleatorios con un sor-
teo o bien de los individuos o bien de los grupos de individuos (centros de
salud, hospitales, servicios ... ); 2] los experimentos no aleatorios que consis-
ten ya sea en comparar dos zonas elegidas (y no sorteadas) con base en crite-
rios precisos, ya sea en estudiar un solo grupo antes y despus de aplicar sis-
temticamente nuevas medidas.
El experimento aleatorio es, obviamente, el mtodo ms riguroso y debe-
ra utilizarse cada vez que sea posible. Pero el sorteo no es siempre posible,
en particular por razones ticas. Por otra parte, en este tipo de investiga-
cin, el experimento slo puede ser de tipo pragmtico, no puede desarrollar-
se doblemente a ciegas. Existe pues un riesgo inevitable e importante de
contaminacin del grupo-testigo por el grupo "tratado" (que es objeto de la
accin), donde el personal activo utiliza, incluso inconscientemente, las ac-
ciones que se prueban en beneficio del grupo testigo. Sin embargo, si se pone
en evidencia la diferencia entre los dos grupos, sta adquiere todava ms
valor.
La evaluacin no experimental consiste en medir los cambios surgidos en
una comunidad despus del lanzamiento de nuevas acciones simplemente
incitativas, sin reglamentacin ni sistematizacin. Este mtodo se adapta
menos a la investigacin-accin de salud, porque entre el momento de la rea-
lizacin de la investigacin y el momento de la evaluacin pueden transcu-
rrir muchos aos. La investigacin-accin de salud es una investigacin de
ciclo corto que slo puede desarrollarse en un periodo limitado. Por otra
parte, desde el punto de vista epidemiolgico, este mtodo aporta poca infor-
macin respecto de la eficacia de las medidas, pues numerosos factores, in-
dependientes de estas nuevas medidas, han podido intervenir durante el
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA 523
tiempo transcurrido entre el inicio de la investigacin y la evaluacin. Las
aportaciones de las ciencias sociales (anlisis cualitativo de las modificacio-
nes de los comportamientos, cuestionarios ... ) pueden proporcionar no obs-
tante instrumentos apropiados para hacer este tipo de evaluacin.
Un ejemplo de investigacin-accin de salud: investigacin en torno a la
prevencin psicosocial en el nio muy pequeo
Objetivo. El servicio de proteccin materna e infantil de Seine-Saint-Denis
y el equipo de psiquiatras del departamento de psicopatologa de la Univer-
sidad de Bobigny realizan conjuntamente, desde hace cinco aos, una in-
vestigacin cuyo objetivo es el de probar la eficacia de un cierto nmero de
medidas de prevencin en una categora de nios de menos de un ao de
edad en el momento en el que entraron en la investigacin, y que corran
un alto riesgo en el plano psicosocial. El objetivo de largo plazo es, en el
marco de una reflexin y de una prctica pluridisciplinaria, desarrollar mo-
dalidades originales de acciones preventivas especficas de la PMI para esta
categora de riesgo. La accin preventiva se sita en la esfera del lactante y
de las interacciones precoces padres-hijo con la intencin de favorecer su
desarrollo armonioso y, por lo. tanto, disminuir sensiblemente el nmero de
nios vctimas de sevicias o de negligencias graves. De ese modo, esta in-
vestigacin apunta a una mejor adecuacin de los servicios respecto a las
necesidades de la categora de lactantes de alto riesgo en el plano psicoso-
cial. La originalidad de este estudio es doble: por una parte asocia, en pie
de igualdad, equipos peditricos y equipos psiquitricos hospitalo-universi-
tarios; por la otra es una investigacin de terreno con objetivos de forma-
cin de personal, de donde proviene la denominacin de investigacin-ac-
cin-formacin que se le ha dado.
Metodologa. La categora estudiada est constituida por nios de menos de
un ao que presentan un riesgo de sevicias, detectados a partir de los certifi-
cados de salud del octavo da y del noveno mes, y observados en cuatro cen-
tros de PMI voluntarios. La metodologa de la investigacin es la de un expe-
rimento comparativo controlado: al entrar en la investigacin los nios se di-
viden por sorteo, en dos grupos, "beb tratado" que es objeto de medidas de
prevencin particulares (elaboradas con motivo de esta investigacin), el
otro testigo que es objeto de los servicios que ofrece generalmente la PMI. Los
nios incluidos en la investigacin, cualquiera que sea el grupo al que perte-
necen, son observados hasta la edad de tres aos. Son objeto de un examen
clnico a los tres meses, al ao, a los dos y a los tres aos. Estos exmenes
propician el establecimiento de fichas codificadas que constituyen el expe-
diente del nio. Estudian, al mismo tiempo, los aspectos somticos, psicol-
gicos y socioloH d i.)] desarrollo del nio. El nmero de sujetos necesarios, cal-
524 CLAUDE RUMEAU-RQUQUETTE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
culado en funcin del criterio privilegiado de juicio elegido (entrada o no del
nio en la Ayuda Social para la Infancia) es de 600 para cada grupo.
Dificultades que se encontraron. De hecho esta investigacin sufri profun-
das transformaciones desde su inicio, debido a las muchas dificultades que
plantea este tipo de estudio, tanto en el plano de la metodologa como en el
de la prctica de los equipos de terreno. Estas transformaciones propiciaron
un nuevo formulario, casi todas las dificultades evocadas en el captulo pre-
cedente fueron efectivamente encontradas durante esta investigacin. Las
ms importantes tenan relacin con: 1] la manera de hacer participar a los
equipos de terreno en la elaboracin de una investigacin-accin; 2] la acep-
tacin de la nocin de riesgo en el nio muy pequeo y de la emocin que
sta suscita; 3] el grupo testigo: su contaminacin y el rechazo de este con-
cepto; 4] la presentacin de la investigacin a las familias: el problema tico
y psicolgico; 5] los medios que se van a utilizar en estas investigaciones-ac-
ciones que no pueden ser nicamente otra manera de proceder para un per-
sonal que ya est empleado; 6] la introduccin de "sesgos" y la concentracin
necesaria en el objetivo "prevencin"; 7] la necesidad de una pausa-evalua-
cin al terminar la fase preparatoria; 8] la longitud de la fase preparatoria;
estimada inicialmente en tres meses fue finalmente aumentada a tres aos
al trmino de los cuales se instituy un nuevo formulario.
Conclusin
Esta investigacin, como toda investigacin-accin, presenta tres caracters-
ticas esenciales: 1] es un trabajo colectivo que implica a todo el personal
comprometido (personas que deciden, investigadores, equipos que estn en
el terreno) desde la elaboracin del proyecto hasta el anlisis de los resulta-
dos; 2] es un enfoque transdisciplinario: se sita en la articulacin de varias
disciplinas e impone a cada uno salirse, en parte, de su campo profesional
acostumbrado para moverse en un terreno menos familiar, donde con otros
participantes de disciplinas muy variadas tratar, al mismo tiempo que
guarda su identidad y su especificidad profesionales, de crear nuevas herra-
mientas conceptuales, metodolgicas, as como nuevas prcticas. Esto impli-
ca encontrar un lenguaje comn que permita una buena comunicacin en el
marco de una dinmica de formacin mutua; 3] es un proceso de alta poten-
cialidad evolutiva en el tiempo para todos los niveles: se asiste a una "auto-
transformacin" permanente de nuestro trabajo con una destruccin/ crea-
cin tanto de metodologas como de las prcticas en un vaivn constante crianza que utilizan de acuerdo con sus tradiciones, las cuales suponen im-
entre el terreno y el ncleo central de la investigacin (esta instancia, hecho
notable, no slo se identific con los investigadores sino que incluy a los
profesionales de la decisin y a los profesionales de terreno). La imagen que
viene a la mente, para dar cuenta a la vez de estas interacciones y de su evo-
LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA
525
lucin en el tiempo es la de una espiral transaccional, como la que fue utili-
zada para describir la relacin entre madre y lactante.
CONCLUSIONES
Hemos querido, sobre todo, presentar aqu algunas reflexiones en torno .a in-
vestigaciones en psicopatologa del beb y su metodologa. Se pueden oponer
dos enfoques:
Algunas investigaciones, en particular la del desarrollo de las cognicio-
nes, estn estrechamente vinculadas a los progresos de las ciencias
neurobiolgicas: su aplicacin a este tipo de estudios es muy importan-
te, porque la vida psquica del beb es la expresin directa del funcio-
namiento de su sistema nervioso y de la evolucin de su cableado; no
hay que confiar, sin embargo, en la idea de una continuidad entre el
animal que puede ser objeto de observaciones o de experimentaciones y
el hombre.
La epidemiologa y la investigacin clnica tienen aqu, por ello, una
importancia esencial, sobre todo despus de que hemos descrito, junto
a interacciones sociales y programadas, las interacciones emocionales,
imaginarias y fantasmticas: stas comprometen a los participantes
de estas interacciones, pero tambin a aquello que los padres trasmi-
ten de su historia infantil y transgeneracional.
Recordemos que esta dimensin implica no slo la observacin directa de
las interacciones, sino tambin los datos de la reconstruccin o de la construc-
cin del pasado, tal como stas han sido propuestas por los psicoanalistas.
Uno se pregunta si estas dos versiones, la cognoscitiva y la psicoanaltica,
son "transductibles". Esto es todava poco probable, aun si es legtimo preco-
nizar un estudio transdisciplinario en estas investigaciones.
Con todo, el estudio de los factores de riesgos para el desarrollo de los
bebs debe hacer posible una relativa prediccin de su futuro y la experi-
mentacin de las medidas preventivas que imponen las investigaciones epi-
demiolgicas y evaluativas. En la civilizacin postindustrial de Occidente,
los bebs son bastante pocos como para que uno no intente protegerlos. Por
otra parte, su salud mental depende ms de su salud global: otras civiliza-
ciones son ricas en cuanto a las enseanzas resultado de los mtodos de
portantes investigaciones en las familias inmigrantes, sometidas a una
doble influencia cultural, lo que las lleva a adoptar actitudes contradictorias
en las que pueden sufrir los bebs.
Las investigncionos que hemos evocado confirman, si hace falta esto, la
526 CLAUDE RUMEAU-ROUQUE'ITE/NADINE SPIRA Y SERGE LEBOVICI
existencia de una psicopatologa del beb; sta tiene la originalidad de expre-
sarse en el rgimen interactivo que lo une a sus compaeros de crianza.
BIBLIOGRAFA
[1] Changeux, J.-P., El hombre neuronal,
Madrid, Espasa Calpe, 1985.
[2] Cosnier, J., "L'etologie, l'enfant et la com-
munication", en Psychiatr. Enfant., 1980,
23: 309-318.
[3] Deputte, B., "L'vitement de l'incest chez
les primates non humains", en Nouvelle
Revue de Ethnopsychiatrie, 1985, 3: 41-
72.
[4] Fodor, J., La modularidad de la mente,
(1979), Madrid, Morata, 1986.
[5] Grell, P. y A. Xery, "Problmatiques de la
recherche-action", en Revue lnternatio-
nale d'Action Communautaire, 1981,
123-130.
[6] Hess, R., "La recherche-action", en Revue
Pour, junio-julio de 1983.
[7] INSERM., "La recherche-action en sant",
coleccin Analyses et prospectiue, Pars,
INSERM, La Documentation Franyaise,
1985.
[8] INSERM, La ualorisation sociale de la
recherche mdicale et en sant. Reporte
de un grupo de reflexin, Pars, INSERM,
1984.
[9] Job-Spira, N., M. Lamour, M. Gabel y S.
Lebovici, "Recherche-action pour la pr-
vention de la maltratance chez les tres
jeun enfant", en Archives Fr. de Pdiatrie,
1988, 45: 277-285.
[10] Lebovici, S., "Recherche clinique en psy-
chopathologie du bb et nourrisson", en
Recherche-Bb, 1988, 17, 36-37.
[11) Lorenz, K., "Beitrage zur Ethologie so-
zialer Korviden", en J. Ornith., 1931, 79:
67-120.
[12] Mazet, Ph. y S. Lebovici, Penser, apren-
dre, Pars, Eshel, 1988.
[13] Mendel, G., Recherche spontane.
Recherche implique. Informe Godelier
sobre las ciencias del hombre y de la so-
ciedad en Francia, Pars, La Documenta-
tion Fran~aise, 1982, pp. 585-606.
[14] Montagner, H., L 'attachement; les d-
buts de la tendresse, Pars, Odile Jacob,
1988.
[15] Oquist, P., "The epistemology of action
research", en Acta Sociolgica, 1978, 21,
nm. 2.
[16] Rumeau-Rouquette, "Fonctions cr-
brales et handicaps d'origine congni-
tale: approche pidemiologique", en Les
Cahiers du CTNERHI, 1988, 41: 95-101.
[17] Schwartz, D., Flamant, R., Lellouch, J.,
L 'essai thrapeutique e hez l 'homme,
Pars, Flammarion, 1984.
[18] Tinbergen, N., Estudio del instinto,
Mxico, Siglo XXI, 1985.
[19] Vide!, J .-M., "Naissances et images
animales et humaines", en Bulletin Offi-
ciel de la Socit Fran<;ai se de Psycho-
prophylaxie obsttricale, 1987, 109: 7-16.
LAS INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS
[20] Goldberg, M., L'pidmiologie sans
peine, Pars, Editions Mdicales Roland
Bettex, 1985.
[21) Jenick, M. y R. Cleroux, pidmiologie,
prncipes, techniques, applications, Pars,
Maloine, 1982.
[22] Laplanche, A., C. Com-Nougue y R. Fla-
mant, Mthodes statistiques appliques a
la recherche clinique, Pars, Flamma-
rion-Mdecine, 1987.
[23] Romeau-Roquette, C., Brart, G., Pa-
dieu, R., Mthodes en pidmiologie,
Pars, Flammarion-Mdecine, 1985.
NDICE
abuelos: 83, 86, 112, 116-117, 421 capacidades: 61, 149, 153, 161, 163,
abuso:383,386
164, 165, 166, 167, 168, 169,272,
accidentes: 467-476 275,278
advocacy (defensa): 42
cara del extrao, fobia de la: 12, 242-
afecto: 137, 140-141, 143-144
244, 246
afecto-percepcin: 140
cardiopata congnita: 361-363
agarre: 139 carencia afectiva: 234-238
Ainsworth, M.D.S.: 175, 181 carencia de cuidados maternales: 228,
Ajuriaguerra, J. de: 172-173, 177, 186, 270-274,381,387,401
189 Carey, W.S, 157-158, 317
ajuste conyugal: 101-107 Chess, S.: 157-159
alcoholismo, sndrome feto-alcohlico: cesrea: 55, 58-59
52,53,56 Chomsky, N.: 152
alergia: 269, 270, 278, 279, 280, 282
ciego, beb: 154, 333-341
amamantamiento materno: 58-59
clasificacin de los problemas: 202-219
amniocentesis: 53 cognitivismo: 140
angustia del 80. mes: 222, 243, 245 cognitivos, problemas: 14-15
angustia de separacin: 224, 241, ~43, cohabitacin juvenil: 44
244,246 clico de los tres primeros meses: 310,
anorexia:209,210,215,265,266,273, 317-323
275, 282, 294-302 colon irritable: 310-323
anticoncepcin: 50-51, 59 colopata funcional: 310-323
antropologa: 87-91
comportamiento, observacin del: 161-
apego: 13, 66-68, 130-135, 266, 271, 169, 172-192
274-276, 279, 358
comportamiento vaco: 207, 213, 229-
apres coup: 400 230, 276-277, 279
asentamiento afectivo: 143 comunicacin 148-154, 159
asma:265,266,272,275,279,280,282 comportamentalismo: 321
asimetra hemisfrica: 152 consulta teraputica: 174-191, 246
atpicos, estados: 213, 214 continencia: 199
atona tmica: 224-225 conyugal, ajuste: 102-103
auditivas, capacidades: 152 crecimiento, retardo del (intrauterino):
autismo: 248-258, 288 506
auxiliar de puericultura: 482, 483
crisis, intervencin en: 424
culpabilidad, sentimiento de: 479-481
Belsky, J .: 100-104
Bion, W. R.: 138
dficit inmunitario congnito: 350-365,
Bower, T.G.R.: 164 481
Bowlby, J.: 11, 13
demanda enmascarada de un enfoque
Brazelton, T.B.: 41 preventivo: 44 7-448
Bruner, J: : 150 depresin: 208, 210, 212, 222-232
burbuja (beb): 319-358, 481-482 depresin anacltica: 223, 227, 230,
(527]
528
231,232
depresin blanca: 224
depresin esencial: 231, 232
depresin materna: 97, 104, 106, 198,
228,445
depresiva, disminucin: 329
derechos del nio: 27-38, 49, 382
desarmona interactiva: 200-202, 213
desarmona motriz: 206
desarrollo, problemas del: 204-205, 215
deseo de maternidad: 67
desfavorecido, medio: 443
destete (sndrome de) en el beb nacido
de madre toxicmana: 433~434
diabetes: 344, 359, 360
duelo: 490-491, 494-495
disociacin familiar: 448-449
dolor: 324-331
dormir, problemas para: 244, 284~292,
388
ecografia:53,57,59, 113
eczema: 275, 279-280
embarazo con riesgos: 491-492
embarazo de madres psicticas: 417,
426
embarazo despus de muerte perinatal:
491-495
embarazo, desarrollo del: 417
embarazo, interrupcin voluntaria del:
51-53
embarazo y duelo: 490-491
embarazo y vulnerabilidad: 491-492
empata: 513
enanismo psicgeno: 234-235, 281, 387
enfermedad grave, resonancias de la:
343-371
ensoacin, capacidad de: 13, 138, 142
epidemiologa evaluativa: 506-508
epignesis internacional: 137
espasmo del sollozo: 266-267, 274
estimulacin: 273, 281
estructura mental: 203, 212-214
tica: 27-38
etnologa: 87-91
etno-psicologa, etno-psiquiatra: 174,
192-194
etologa : 174, 177, 502
NDICE ANALTICO
etologa humana: 191-192, 502
excitacin, excedente de: 271, 272, 274,
275,278,279,281,282,310,314,
320,386,388
falta de organizacin estructural: 234-
243
familiar, asignacin: 425-427
familia: 43-46, 47-48, 87-90
familia monoparental: 44
familia atpica de riesgo: 236
fantasmtico, nio: 112, 114, 115, 117
feto-alcohlico, sndrome: 52, 56,
feto, sensorialidad del: 120-127, 151
feto, capacidad de apego: 19
Field T.: 159, 227, 230
fobia a la cara del extrao: 12, 242, 243,
246
formacin del personal: 484-489
Fraiberg, S.: 19, 333-341
Freud, A.: 18-19
Freud,S.: 136, 137, 140, 149,241,245
funcional, patologa 209, 310-323
gemelos: 80-81, 390
Gesell, A.: 41, 257
Greenspan, S.I.: 20-21, 200
gritos:317-323,324,329,330
guardera: 4 79-480
guardera (pouponniere): 480
habituacin, mtodo de: 165, 166-167
halte-garderie: 313-314
handling (manipulacin): 12
hemisferio, asimetra: 152
hemofilia: 344, 346-348, 350
hermanos: 79-81
hiperactividad: 207, 388
hipermadurez: 416
HIV: 344, 366-367, 369
holding: 12-13
hospitalismo: 11, 18, 222, 229
hospitalizacin: 297, 302, 304, 305, 306,
401-409, 478-480, 485, 488
identificacin primaria: 140-141, 443-
444
imaginario, nio: 112-115, 117
NDICE ANALTICO
inercia motriz: 224, 225
infanticidio: 421
informacin del personal: 477-488
insomnio: 252-253, 266-268, 273, 274,
276, 284-292
institucin psiquitrica: 425
interaccin: 14, 67-68
interaccin, clnica de la: 199-200
interaccin fantasmtica: 98-99, 117-
118
interaccin patolgica: 196-201, 211-212
interaccin, papel del padre en la: 73-75
interacciona!, epignesis: 112
intergeneracional, vnculo: 112
intermitente: 44 7
interrupcin del embarazo: 53, 57
investigacin-accin: 518-524
investigacin clnica: 510-518
investigacin epidemiolgica: 503-510
investigacin etolgica: 501-503
invulnerabilidad: 445
Klein, M. : 13
lenguaje: 148-154
lenguaje, ceguera: 336
litio: 432
llanto y dolor: 330
madre: 64-68, 70
maduracin cerebral: 499
Mahler, M.: 180-181
malformacin: 52-57, 517
mandato transgeneracional: 113, 116-
117, 198
matrilineal, sistema: 88
mecimiento: 315
mericismo: 266, 268, 277, 294, 300, 301-
304
metaforizacin: 141, 513
migracin y embarazo: 448
motricidad, ceguera: 338
motricidad, problemas de: 204-206
muerte en la familia: 490-495
muerte perinatal: 491-495
muerte perinatal y nio siguiente: 494
529
narcisismo: 94, 99-100
neurosis actual: 360
neurtico (problema): 240-247, 266, 270,
276,279
nio agntico: 88-89
objeto transicional: 245
observador: 172-192
observacin del comportamiento: 161-
169, 172-192
observacin en situacin natural: 177,
186
observacin participante: 178-180
observacin psicoanaltica: 180-186
padre: 70-78, 92, 97-100, 423, 433-434
padres psicticos: 411-429
para-excitacin, madre: 143, 272, 274,
284,290,291
parentalidad: 92
parentela en frica: 90
parentificacin: 92-109
padres, grupos de: 132
paternaje: 74-78
pensamiento: 136-144
perinatalidad: 50, 60, 417, 424
personal, informacin y capacitacin de:
478-489
Piaget, J.: 136, 150, 152
pictograma: 141
pluridisciplinariedad: 444, 448-451
posparto, psicosis del: 412, 424
prematuridad: 54-59, 214, 389, 505-509
prevencin:50-60, 440-455, 474-475
protorrepresentacin: 139-141
prueba de examen mdico preventivo:
447-451
psicoanlisis y observacin: 179-186
psicomotricidad, problemas de la: 205-
208
psicosis del nio: 213-215, 248-260, 288
psicosis de los padres: 411-429, 443-444
psicosis maniaco-depresiva de los
padres: 427-429
psicosis puerperal: 411
psicosomtica, patologa: 208-209, 211,
214, 265-283
puesta a disposicin, carta de: 447-449
530 NDICE ANALTICO

reflujo gastroesofgico: 299, 302 strange situation: 514

remplazo, nio de: 491 succin:316,317,321 NDICE
repercusin de enfermedades graves: sueo, estado de: 284-285
351,371 sueo, problemas del: 251, 265, 274,
repeticin transgeneracional: 94-97, 276, 284-292, 388
235 Spitz, R.: 11-12, 138, 149, 180, 265, 267,
representacin mental: 12, 136-144 273,274,280,305,315,319,320, NOTA DEL EDITOR 7
retardo psicomotor: 387-388 321 PREFACIO, por PHILIPPE LAZAR 9
riesgos:377-382,422,424,445-446,450 l. POR QU LA PSICOPATOLOGA DEL BEB?,por SERGE LEBOVICiy
riesgos, factores de: 378-379, 450, 474- tabaco:56-57,436,437,506 FRAN<;OISE WEIL-HALPERN 11
475, 505-506 temperamento: 103, 107-108 2. BREVE REVISIN HISTRICA DE LOS ESTUDIOS SOBRE. EL DESARROLLO
riesgos, indicadores de: 447-448 Thomas, A.: 157-159 NORMAL y PATOLGICO DEL LACTANTE, por REGINALD s. LOURI 17
rivalidad fraterna: 79, 81 toxicmana, madre: 433 3. LA TICA MDICA y LOS DERECHOS DEL NIO, por CLAIRE AMBROSELLI 27
toxicmano, padre: 432
seno, alimentacin con: 58-59 toxicomana y SIDA: 367, 434-436
separacin: 11-12, 235, 389, 390, 394, trasmisin intergeneracional, y trans- PRIMERA PARTE: EL MUNDO DEL BEB
395,411,415,416,419,424,425-427 generacional: 112, 116-117, 197-198
sevicia: 101, 384, 394 4. EL BEB y EL NIO DE PECHO: su LUGAR EN LA SOCIEDAD ACTUAL, por
sibling: 79 ubicacin familiar: 421-423 MICHEL MANCIAUX 41
SIDA: 344, 365-371 uterino, nio: 88-89 5. PERINATALIDAD. PROBLEMAS DE HIGIENE y PREVENCIN, por
sistmico (aspecto) (familiar): 87-88, , CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE 50
197-198 vaco, comportamiento: 207, 213, 229- 6. EL BEB EN su FAMILIA, por SERGE LEBOVICI y
sobrestimulacin sensorial: 274 281 FRAN<;OISE WEIL-HALPERN 61
Solnit, A.: 446 vaco relacional: 234 7. LA MADRE, por SERGE LEBOVIcl 64
somtica, expresin: 264-268 8. EL PADRE, por JAMES M. HERZOG y SERGE LEBOVICI 70
9. LOS HERMANOS y LAS HERMANAS, por SERGE LEBOVICI 79
10. LOS ABUELOS, por ARTHUR KORNHABER 83
11. LOS ASPECTOS ANTROPOLGICOS y ETNOLGICOS, por
JACQUELINE RABAIN-JAMIN 87
12. LA PARENTIFICACIN y sus PROBLEMAS, por SERGE STOLERU 92
13. LOS VNCULOS INTERGENERACIONALES (TRASMISIN Y CONFLICTOS).
LAS INTERACCIONES FANTASMTICAS, por SERGE LEBOVICI 112

SEGUNDA PARTE: EL DESARROLLO DEL BEB

14. LA SENSORIALIDAD FETAL, por MARIE-CLAIRE BUSNEL,

CAROLYN GRANIER-DEFERRE, JEAN-PIERRE LECANUET y ALICE LEHMAN 121
15. LA TEORA DEL APEGO, por JOHN BOWLBY 130
16. LA GNESIS DEL PENSAMIENTO y DE LAS REPRESENTACIONES, por
MONIQUE PINOL-DOURIEZ 136
17. EL DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA GNESIS DE LA COMUNICACIN,
por FRAN<;OIS BRESSON y SERGE LEBOVICI 148
18. EL TEMPERAMENTO, por SERGE LEBOVICI 156
19. APORTACIONES DE LAS TCNICAS DE OBSERVACIN DEL COMPORTAMIENTO AL
CONOCIMIENTO DEL BEB, por PIERRE-MARIE BAUDONNIERE y
JACQUELINE NADEL 161
20. LA IMPLICACIN DEL OBSERVADOR, por MARGHERITE AUZIAS 172

[531)
532 NDICE NDICE
533
TERCERA PARTE: LA PSICOPATOLOGA DEL BEB 41. LOS ACCIDENTES DEL LACTANTE: DATOS EPIDEMIOLGICOS, FACTORES
DE RIESGO y ELEMENTOS DE PREVENCIN, por ANNE TURSZ 467
21. LA PSIQUIATRA DEL LACTANTE Y LA PATOLOGA DE LAS INTERACCIONES 42. LA INFORMACIN y LA CAPACITACIN DEL PERSONAL, por NELLY LEBLANC
PRECOCES, por SERGE LEBOVICI 197 y MICHEL SOUL 478
22. SEMIOLOGA y CLASIFICACIN EN PSIQUIATRA DEL BEB, por LON KREISLER 202 43. LAS MADRES Y LOS BEBS DESPUS DE UNA MUERTE EN LA FAMILIA,
23. LA DERPESIN DEL LACTANTE, por LON KREISLER 222 por FRAN<;OISE MOLENAT y JOEL ROY 490
24. LA DESORGANIZACIN ESTRUCTURAL EN LA PRIMERA INFANCIA,
CONSECUENCIAS DE LAS CARENCIAS AFECTIVAS CRNICAS, por LON KREISLER 234
25. LOS DISTURBIOS NEURTICOS, por SERGE LEBOVICI 240 SPTIMA PARTE: EL LUGAR DE LA INVESTIGACIN
26. SIGNOS PREMONITORIOS DEL AUTISMO, por DOMINIQUE SAUVAGE,
LORENCE HAMEURY, PASCAL LENOIR, JEAN-LOUIS ADRIEN, ANNE 44. LA INVESTIGACIN PSICOLGICA Y PSICOPATOLGICA DEL NIO MUY PEQUEO,
PERROT-BEAUGERIE y CATHERINE BARTHLMY 248 PROBLEMTICA, METODOLOGA y APLICACIONES, por
CLAUDE RUMEAU-ROUQUETTE, NADINE SPIRAy SERGE LEBOVICI 499

CUARTA PARTE: LA PATOLOGA PSICOSOMTICA Y LAS NDICE ANALTICO 527

CONSECUENCIAS PSICOPATOLGICAS DE LAS AFECCIONES
SOMTICAS

27. LA EXPRESIN SOMTICA EN LA PSICOPATOLOGA DEL LACTANTE, por

LON KREISLER 265
28. LOS PROBLEMAS DEL DORMIR Y DEL SUEO EN EL TRANSCURSO DE LOS
TRES PRIMEROS SEMESTRES DE LA VIDA, por ANTOINE GUEDENEY 284
29. LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS DESVIADAS DEL NIO DE PECHO, por
MICHELE PORTE 294
30. LAS COLOPATAS FUNCIONALES DEL NIO MUY PEQUEO. COLON IRRITABLE.
CLICOS DE LA PRIMERA EDAD, por LON KREISLER 310
31. EL DOLOR y EL BEB, por ANNIE GAUVAIN-PIQUARD 324
32. LOS PROBLEMAS DE LA VISIN y LA PSICOPATOLOGA DEL BEB, por
DORIS M. WILLS 333
33. RESONANCIA ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS GRAVES, por
FRAN<;OJSE WEIL-HALPERN, ROSINE DEBRAY y COLETTE PERICCHJ 343
34. EL BEB VULNERABLE: EVALUACIN DE LOS RIESGOS, por SERGE LEBOVICI 377
35. CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR, por CAROLINE MIGNOT 383

QUINTA PARTE: CONSECUENCIAS DEL MODO DE VIDA DE LA

FAMILIA Y DEL BEB

36. CRISIS y SUCESOS FAMILIARES, por SERGE LEBOVICI 399

37. EL BEB EN EL HOSPITAL, por FRAN<;OISE WEIL-HALPERN ' 401
38. LOS LACTANTES DE PADRES PSICTICOS, por MARTINE LAMOUR 411
39. LOS NIOS DE PADRES TOXICMANOS, por SERGE LEBOVICI 432

SEXTA PARTE: PREVENCIN Y TERAPUTICAS MUY PRECOCES

40. EL TRABAJO PREVENTIVO CON LA FAMILIA EN FAVOR DEL NIO PEQUEO,

por MICHEL SOUL, JANINE NOELy ANNE FRICHET 441
 Ha transcurrido menos de un siglo desde que
Sigmund Freud estremeciera las conciencias europeas
al demostrar la existencia de una sexualidad infantil, y
afirmara que el equilibrio psicolgico del adulto se
deba fundamentalmente a lo vivido y a los
traumatismos de los primeros aos de vida.
Hoy el recin nacido es recibido en el seno de
una familia nuclear, cuando no monoparental.
Desde las primeras semanas de su existencia
intrauterina, el beb habr sido observado,
medido, ecografiado y se le habrn tomado todo
tipo de muestras. Adems , su nacimiento habr
sido programado en funcin de criterios tcnicos y
ticos de los padres, pero tambin por diversos actores del campo social:
psiclogos , trabajadores sociales, mdicos .. . En compensacin, se espera de
este beb que nazca sano y que desarrolle todas sus potencialidades. No
siempre es ste el caso; a veces nace con malformaciones, deficiencias
sensoriales, o bien diabtico, cardiaco o con SIDA, y deber pasar a veces
largos periodos en el hospital donde se har todo lo posible para que su
estancia no tenga consecuencias psquicas demasiado graves. Tambin se
deber ayudar a los padres a superar su desconcierto y guiarlos para que el
beb desarrolle sus posibilidades al mximo. Aun si nace aparentemente sano ,
el beb puede sufrir tempranamente algn padecimiento psicopatolgico en su
desarrollo. lCmo reconocer las interacciones no armoniosas entre la madre y
su beb? lCundo diagnosti car una depresin del lactante o los signos
premonitori os de un autismo? lQu significan los gritos o las dificultades para
conciliar el sueo? lExisten lactantes ms vulnerables que otros y es posible
caracterizar a las familias que representan un riesgo? lEs posible hacer alguna
prevencin, dar algn tratamiento, y de qu modo? El campo de estudio de
esta nueva ciencia que es la psicopatologa del beb es inmenso y apenas est
comenzando a ser descifrado. Es preciso desarrollar dicho campo y al mismo
tiempo dedicarle una reflexin tica profunda relacionada con el derecho de
todo beb a convertirse en un adulto sano y no mutilado en su afectividad o su
inteligencia. Serge Lebovici y Fran9oise Weil-Halpern renen por primera vez
en este volumen las contribuciones de los mejores especialistas , clnicos e
investigadores que se ponen de lado del neonato, en una obra destinada a
convertirse en el libro de consulta de todos aquellos
que trabajan en beneficio de los lactantes.

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