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Exploracin vascular
Interrogatorio.
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.
Pruebas clnicas especiales.
Anamnesis
El examen vascular perifrico est orientado a la deteccin y estratificacin de
las enfermedades que afectan las arterias, las venas y los linfticos. En todo
paciente que acude a consulta general es necesario incluir en el interrogatorio
aspectos que orienten al diagnstico oportuno de afeccin de este sistema
vascular. Asimismo, el examen fsico deber encaminarse a la deteccin de
signos que denoten compromiso arterial, venoso o linftico. Si bien el abordaje
del paciente inicia con una adecuada anamnesis, ya en otra parte del libro se
profundiz sobre la importancia y el desarrollo de esta parte de la historia
clnica.
En el interrogatorio se deben precisar algunos datos de la historia clnica
general que hacen referencia a la posibilidad de una patologa vascular. En
primer lugar, la ficha de identificacin debe recoger datos como la edad, el sexo,
la escolaridad, la ocupacin y el tipo de clima que predomina en el lugar de
residencia del paciente. Los antecedentes heredofamiliares deben hacer
referencia a patologas vasculares en los familiares en primero y segundo grados,
como infarto, trombosis, hemorragias, evento vascular cerebral, varices, lceras u
edemas. En los antecedentes ginecoobsttricos se debe investigar el uso de
medicamentos hormonales (tipo, edad de inicio y duracin de los mismos), el
nmero de embarazos y la presencia de edema o varices durante o despus del
consumo de los mismos, as como la fecha de la ltima menstruacin, la
menopausia y el consumo de reemplazo hormonal. Los antecedentes
personales no patolgicos incluirn el grado de actividad fsica (deportes o
sedentarismo), la bipedestacin o posicin sedente prolongada, el tabaquismo y
otras toxicomanas.
214 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)
Padecimiento actual
Exploracin arterial.
Exploracin venosa.
Exploracin linftica.
En cada una de ellas se encuentran diversos datos clnicos de acuerdo con la regon
anatmica: cabeza y cuello, miembros superiores, trax, abdomen y miembros
inferiores.
Exploracin arterial
Pulso arterial
Normalmente el pulso se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente con una amplitud que permite palparlo fcilmente; en presencia de
Exploracin fisica 215
ritmo sinusal el ritmo es regular. Se puede palpar en distintas regiones del sistema
arterial; algunas de las utilizadas con mayor frecuencia incluyen:
Una vez localizados cada uno de los pulsos se deber determinar la forma de la
onda de pulso (pulso dcroto), la amplitud desde el inicio hasta la fase mxima
(pulso celer, parvus et tardus), la velocidad de ascenso (rpida o lenta), la fre-
cuencia (normal, bradicardia o taquicardia) y la ritmicidad (regular o irregular).
De esta forma se podr asentar en la historia clnica el tipo de pulso:
Cabeza y cuello
Anamnesis
Se debe interrogar acerca de la presencia de ataques isqumicos transitorios,
caracterizados por la prdida o disminucin transitoria de la sensibilidad o la fuerza
de una extremidad o de una mitad del cuerpo, que se resuelve espontneamente en
menos de 24 h, as como amaurosis fugax, caracterizada por disminucin o prdida
transitoria de la visin de un ojo. Ambas se relacionan con fenmenos
microemb licos en las arterias cerebrales medias y anteriores provenientes de
placas aterosclerticas inestables y estenosis crtica de los troncos supraarticos o
de las arterias cartidas internas.
Inspeccin .
En condiciones normales los pulsos carotdeos no se visualizan a simple vista. Se
debe observar de frente la regin de los tringulos carotdeos; la presencia de una
pulsatilidad en la base del cuello puede corresponder a una dolicosidad de las
arterias cartidas comunes. Con menor frecuencia se aprecia pulsatilidad en las
regiones media o superior del tringulo carotdeo, correspondiente a un aneurisma
carotdeo o un tumor del cuerpo carotdeo (paraganglioma). Otras tumoraciones
adyacentes al paquete vascular tambin pueden transmitir la pulsatilidad
Exploracin fisica 217
arterial (ganglios cervicales profundos, etc.). En la inspeccin del fondo del ojo es
posible descubrir manchas brillantes reflectantes en las arterias retinianas, co-
rrespondientes a micrombolos de colesterol provenientes de placas carotdeas
ulceradas.
Palpacin
Se utilizan los dedos ndice medio y anular para palpar el pulso carotdeo, explo-
rando ambos lados de la trquea y por dentro delborde anterior del esternocleido-
mastoideo . Esta palpacin debe ser simtrica, verificando que se encuentren los
pulsos de adecuada intensidad, que sean sincrnicos entre s y que estn en rela- cin
con los pulsos radiales. Tambin se debe valorar que la intensidad sea similar entre
ellos (homcrotos). Las arterias temporales superficiales palpables por de- lante y
encima de la insercin del pabelln auricular indican permeabilidad de las cartidas
externas; si son dolorosas, indican lapresencia de arteritis temporal (au-
toinmunitaria). Se debe observar la presencia de frmitos o thrill, lo cual puede
estar presente en las fistulas arteriovenosas.
Auscultacin
Es una parte muy importante de la exploracin. La presencia de un soplo carot- deo
indica estenosis de la arteria (o serun soplo transmitido apartir de la estenosis de la
vlvula artica o de los troncos supraarticos). Se debe colocar el estetosco- pio en el
tringulo supraclavicular de labase del cuello para inspeccionar la arte- ria
subclavia. Hay que escuchar tanto con el diafragma como con la campana del
estetoscopio para captar los soplos de diferentes frecuencias auditivas.
Trax y abdomen
Anamnesis
Se debe documentar la presencia de sntomas de origen cardiaco, artico o coro-
nario, como las palpitaciones, la disnea de esfuerzo, la ortopnea, la disnea paro-
xstica nocturna y el dolor precordial o epigstrico.
Inspeccin
En posible que en el abdomen de las personas delgadas se aprecie la hiperpulsatilidad
central propia de las dilataciones o aneurismas articos.
218 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)
Palpacin
Es importante la relajacin de la pared abdominal, la cual puede mejorar si el
paciente dobla las rodillas y mantiene los pies sobre la mesa de exploracin. La
exploracin debe ser bimanual.
Se debe sospechar un aneurisma artico cuando el pulso artico se siente
expansivo y es mayor de 4 o 5 cm. La xifoescoliosis de la columna lumbar propia
de los ancianos, as como una aorta tortuosa y desplazada hacia adelante, se pueden
confundir con facilidad con un aneurisma de la aorta. Adems de valorar el tamao
del aneurisma tambin se puede estimar si la masa pulstil se extiende hasta el
xifoides y los rebordes costales; si es as, es probable la presencia de un aneurisma
suprarrenal o toracoabdominal.
Si con la palpacin se presenta dolor irradiado a la espalda o al resto del abdomen
se puede pensar en una fisura inminente, o fuga perianeurismtica, o en un
aneurisma inflamatorio .
La auscultacin en la zona del precordio debe buscar arritmias y soplos. En las
regiones infraclaviculares se auscultan las arterias subclavias en su tercio distal. Las
regiones lumbares se auscultan en bsqueda de soplos originados por estenosis de
arterias renales; en el abdomen se auscultan el epigastrio, el mesogastrio y las fosas
iliacas en busca de soplos derivados de enfermedad aortoiliaca. Los soplos
secundarios a una estenosis aislada de la arteria renal suelen ser tenues y localizados
en los cuadrantes superiores del abdomen por fuera de la lnea media y en las fosas
lumbares. Los soplos de la enfermedad oclusiva de la arteria mesentrica se pueden
detectar a nivel del epigastrio. En los jvenes y las mujeres delgados se pueden
detectar ocasionalmente soplos asintomticos sin significado clnico originados en
ocasiones por la compresin de los pilares del diafragma sobre el tronco celiaco.
Miembros superiores
Anamnesis
Generalmente se trata de cuadros de dolor isqumico agudo de etiologa emblica.
Los pacientes con sndrome del estrecho torcico superior suelen quejarse de dolor o
entumecimiento del brazo con la actividad --como con la hiperabduc cin-, y
pueden ser secundarios a una compresin del plexo braquial y no a una compresin
arterial. No obstante, el sndrome del oprculo torcico puede ser causa de una
isquemia arterial aguda por trombosis de la arteria subclavia o por embolismo de un
cogulo en una dilatacin aneurismtica postestentica del segmento subclavioaxilar.
La hipotermia, el dolor y el entumecimiento de las manos acompaados de
cambios de la coloracin en el orden de palidez-cianosis-hiperemia sugieren un
vasoespasmo de pequeos vasos o sndrome de Raynaud.
Exploracin fs ica 219
Inspeccin
Se deben valorar el tamao, el grosor y la simetra entre ambas extremidades
superiores. Se pueden encontrar aumentos de tamao y asimetra en los casos de
malformaciones arteriovenosas congnitas. La presencia de manchas o discromas
tambin es propia de estos ltimos sndromes, como las manchas en vino de
Oporto. En los hemangiomas capilares o cavernosos se puede apreciar la palidez
propia de la insuficiencia arterial.
Palpacin
Es posible sentir hipotermia, especialmente en los segmentos distales. Es
indispensable la palpacin de los pulsos en forma simtrica, incluyendo los axilares,
los humerales, los radiales y los cubitales, corroborando su sincrona y que sean
homcrotos entre s, verificando tambin la presencia de frmitos o thrill. La arteria
humeral se palpa en la fosa antecubital, por dentro del tendn del bceps. Los
aneurismas grandes de la arteria subclavia suelen palparse en la fosa
supraclavicular.
Auscultacin
Ante la sospecha de una insuficiencia arterial es preciso auscultar los grandes vasos
arteriales de la extremidad superior, como son los axilares y los humerales, en
busca de soplos. Se debe incluir el examen de las fosas supraclaviculares en busca
de soplos subclavios; asimismo, hay que medir las tensiones arteriales humerales en
ambos brazos.
Una diferencia tensional de ms de 20 mm Hg entre ambos brazos indica una
estenosis hemodinmicamente significativa del tronco arterial subclavioaxi lar del
lado donde es menor la tensin arterial. Si el paciente tiene signos sugestivos de
claudicacin del brazo, se debe someter a ejercicios durante 3 a 5 min y volver a
checar las tensiones; se puede encontrar una reduccin en el brazo afectado por una
enfermedad oclusiva importante.
Maniobras de inters
Prueba de Allen
Consiste en comprimir de manera firme y sostenida las arterias radial y cubital
mientras se invita al paciente a cerrar la mano con fuerza; al abrir la mano se observa
una palidez palmar intensa y al descomprimir el pulso radial (manteniendo el cubital
comprimido) se recupera de inmediato el color sonrosado normal (signo de Allen
negativo) o se mantiene la palidez durante un tiempo prolongado (signo de Allen
positivo), lo que indica una obstruccin de la arteria radial o del arco palmar
superficial. Se repite la misma maniobra para valorar la arteria cubital y el arco
palmar profundo.
Miembros inferiores
Anamnesis
La insuficiencia arterial aguda se produce ms a menudo por fenmenos emblicos y
es propia de gente joven con patologas valvulares cardiacas, como la cardiopata
reumtica, y de los mayores con fibrilacin auricular. Se caracteriza por las cinco
pes: pain (dolor), pulsos disminuidos, palidez, poiquilotermia (hipotermia) y
parestesias que pueden llegar a la parlisis
La insuficiencia arterial crnica se caracteriza ms a menudo por sntomas
como la claudicacin o dolor en los diferentes grupos musculares durante el
ejercicio. En los miembros inferiores involucra los msculos glteos y provoca
disfuncin sexual en el varn si la oclusin arterial es a nivel del ilaco, mientras que
el dolor es en el muslo si la afeccin es en la arteria iliaca externa, en la pantorrilla
si la afeccin es a nivel del canal de Hunter y en el pie si se trata de una aterosclerosis
de vasos tibiales. Inicialmente el dolor se presenta al caminar grandes distancias o
cuesta arriba; sin embargo, empeora progresivamente y se presenta durante la
caminata de distancias cada vez ms cortas hasta permanecer constante durante el
reposo; es de predominio nocturno, aumenta con el clima fro y es incapacitante,
propio de la isquemia crnica crtica (progresin lenta y paulatina del grosor de las
placas aterosclerticas hasta provocar una reduccin severa del flujo hemtico) y de
la isquemia crnica agudizada (exacerbacin aguda del dolor producto de la
trombosis sobre la superficie ulcerada de una placa inestable). Es- tas condiciones
anteceden a la prdida de la extremidad por lceras intratables, dolor incoercible,
sepsis o gangrena.
Inspeccin
La enfermedad arterial crnica temprana puede no asociar ninguna alteracin
apreciable del aspecto de la extremidad inferior. En una fase ms evolutiva es
posible que se haga patente la atrofia muscular, la prdida de vello en las
piernas y los trstornos en el crecimiento de las uas. Uno de los indicadores
ms fiables de la isquemia
Exploracin fisica 221
Palpacin
Se debe verificar la temperatura en sus diferentes segmentos, siempre realizando
una palpacin simtrica, simultnea, bilateral y en sentido proximal a distal. La
isquemia aguda tambin se asocia con sensibilidad dolorosa, adems de la
consistencia de los tejidos blandos aumentada por edema de grados variables,
siendo mxima la tensin en los casos de sndrome compartimental y la
consistencia tirante de los msculos isqumicos de la pierna, en especial los del
compartimento anterior, que llega a ser "apelmazada" cuando los msculos
presentan isquemia irreversible con necrosis muscular en evolucin.
Normalmente son palpables cuatro pulsos en una extremidad inferior:
femoral, poplteo, pedio y tibial posterior. El pulso femoral se palpa
inmediatamente por debajo de la zona media del ligamento inguinal. En los
pacientes obesos la rotacin externa de la cadera facilita la palpacin de la
arteria. El pulso poplteo se palpa con el paciente en posicin supina y la rodilla
ligeramente flexionada.
. El explorador debe formar un "gancho" con los extremos de los dedos de ambas
manos alrededor de la rodilla y hacer compresin con las puntas delos dedos
ligeramente por fuera de la lnea media del hueco poplteo. El pulso pedio (rama
terminal de la arteria tibial anterior) discurre en la parte media del dorso del pie,
entre el primero y el segundo metatarsianos, o inmediatamente externo al
tendn del extensor largo del primer dedo. Su ausencia anatmica est cifrada
hasta en 11% de los casos. La arteria tibial posterior se encuentra en en surco
situado por detrs del maleolo tibial interno. En general, el pulso peroneo no es
palpable debido a su posicin profunda en la pierna.
222 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)
O: ausencia de pulso.
1: pulso difcilmente palpable.
2: pulso de intensidad ligeramente disminuida. 3:
pulso normal.
4: hiperpulsatilidad o pulso prominente.
Auscultacin
Se valora la presencia de soplos en las regiones inguinales y en los huecos poplteos.
Se evala la presencia de soplos, que en la regin crural corresponden a una estenosis
local de la arteria femoral o a una enfermedad aortoiliaca proximal. Si el soplo
femoral es dudoso, se puede intensificar pidindole al paciente que camine 30 pasos.
Si el soplo tiene doble componente (en vaivn), es probable que se derive de una
fistula arteriovenosa.
Exploracin venosa
Interrogatorio
Examen fsico
Cabeza y cuello
Anamnesis
Antecedente de colocacin de catteres venosos centrales, infusin de sustancias con
pH alcalino o cido, hiperosmolares o hipoosmolares (quimioterapia, solu- ciones
electrolticas, nutricin parenteral y medios de contraste), as como histo- ria de
tumores mediastinales o de estados de hipercoagulabilidad, como en las
patologas autoinmunitarias o neoplsicas.
Inspeccin
Se observa edema facial y del cuello, as como hiperemia facial e incluso cianosis
en los casos de estenosis, obliteracin o trombosis de las grandes venas del cuello,
- como las yugulares internas o de los troncos braquioceflicos , o en los sndromes
de vena cava superior propios de las trombosis de vena cava o de la compresin
extrnseca por tumores mediastinales.
Palpacin
Se registra la temperatura cutnea, aumentada en los casos de hipertensin veno-
! sa,y se palpan las venas superficiales, como las yugulares externas, para determi-
8
nar su consistencia, que se aprecia aumentada en los casos de hipertensin veno- sa.
Es posible encontrar thrill o frmito en los casos de fistula arteriovenosa.
Auscultacin
Se puede corroborar la presencia de soplos bifsicos en los casos de fstulas arte-
riovenosas congnitas o adquiridas.
224 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)
Trax y abdomen
Anamnesis
Los datos positivos en la exploracin de cabeza y cuello pueden provocar dilatacin
de redes venosas colaterales sobre los hombros y las paredes del trax. Hay que
investigar los antecedentes de hipercoagulabilidad.
Inspeccin
Presencia de manchas (vino de Oporto), especialmente en la espalda, en relacin con
malformaciones arteriovenosas congnitas, hemangiomas y sndrome de
Klippel-Trenaunay, as como la presencia de redes venosas colaterales, en especial
en las regiones pectorales y de los hombros (obliteracin de la vena cava su-
pradiafragmtica), en la pared anterior de trax y el abdomen (obliteracin de la
vena cava infradiafragmtica) y alrededor de la cicatriz umbilical (obliteracin de
la vena porta).
Palpacin
Adems de la consistencia de las dilataciones venosas evidentes de las paredes
toracoabdominales , son pocos los datos adicionales que el sistema venoso puede
ofrecer durante su palpacin en esta regin.
Miembros superiores
Anamnesis
La trombosis venosa humerosubclavia por esfuerzo o enfermedad de Paget-
Schrotter -ms comn en los varones jvenes- se manifiesta con la aparicin
sbita de dolor, calor, rubor, cianosis y edema del miembro afectado, con fre-
cuencia despus de realizar ejercicio fisico con hiperextensin forzada del hom- bro.
Inspeccin
Explorar la simetra en l a longitud y dimetro de ambos miembros superiores, la
coloracin, la temperatura , la configuracin anatmica del sistema venoso
superficial, la hinchazn asimtrica, el desarrollo de circulacin colateral y las
lesiones trficas cutneas, como eccema, pigmentacin ocre y lceras.
Palpacin
Consistencia y sensibilidad lgica de las venas superficiales observadas.
Consistencia del edema.
Auscultacin
Aparicin de frmito o thrill en los casos de fistulas congnitas o adquiridas.
Explora cin fsica 225
Miembros inferiores
Anamnesis
La insuficiencia venosa aguda se manifiesta principalmente tras los fenmenos
trombticos venosos profundos y se caracteriza por sntomas de aparicin sbita,
como edema severo, hiperemia e hipertermia de la extremidad, red venosa colateral y
dolor durante la deambulacin (claudicacin venosa).
Generalmente los sntomas y signos son unilaterales, pero dependiendo de la
gravedad del cuadro pueden avanzar hasta la cianosis distal (cuando existe ausencia o
trombosis de las venas colaterales, como en la flegmasia cerulea dolens), la
palidez, la hipotermia (presentes cuando la trombosis venosa profunda ha
avanzado hacia los lechos capilares y est comprometiendo la irrigacin arterial,
como en la flegmasia alba dolens) y la gangrena venosa.
La insuficiencia venosa crnica se manifiesta por la presencia de cansancio en
los miembros inferiores, sensacin de pesadez distal, calambres en las pantorri llas
de predominio nocturno, dolor opresivo o urente, y edema distal, todo ello en
relacin con el clima clido, la bipedestacin o la posicin sedente prolongada. Los
sntomas suelen desaparecer con el reposo y la elevacin de la extremidad, y son
usualmente bilaterales . Se observa tambin la aparicin de dilataciones venosas
superficiales (varices), que si son menores de 1 mm, rojizas o amoratadas
representan dilatacin de vnulas o arteriolas precapilares intradrmicas y se
denominan telangiectasias; si miden entre 1y 3 mm y son de color azul verdoso
representan venas hipodrmicas, reticulares o varculas, y si miden ms de 3 mm,
son tortuosas y protruyen son llamadas propiamente varices. Si la patologa tiene
una intensidad o un tiempo de evolucin suficientes se producirn cambios
trficos en la piel a nivel distal, en especial en la zona de los maleolos internos, en
forma de coloracin ocre (dermatitis ocre),fibrosis y atrofia cutnea, subcutnea
(lipodermatoesclerosis) y de tejidos profundos (esclerosis total o anquilosis), y al
final atrofia total con prdida cutnea (lceras varicosas). Todos estos son factores
de riesgo que predisponen a la agregacin de infecciones locales (erisipelas, celulitis
y celulitis necrtico-hemorrgicas) o fenmenos trombticos venosos
superficiales y profundos.
Inspeccin y palpacin
Se lleva a cabo en dos fases: la primera con el paciente de pie y la segunda con el
paciente en decbito supino.
Exploracin en ortostatismo
El paciente debe girar sobre s mismo 360 para permitir investigar principal-
mente los siguientes datos: tipo de varices (telangiectasias, reticulares o varcu- las,
varices francas, grado de dilatacin y tortuosidad) y patrn de distribucin
226 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)
Exploracin en decbito
Sirve para valorar el edema, que en un inicio de la insuficiencia venosa crnica
es perimaleolar y segn la cronicidad y gravedad del cuadro puede extenderse a
toda la extremidad; es de consistencia media, produce godete con relativa
facilidad a la digitopresin sobre las prominencias seas y se debe diferenciar
del edema de origen central, que es sumamente blanda, ms severo, fro, simtrico
y produce godete con mucha facilidad a la digitopresin en cualquier punto.
Las lesiones trficas cutneas indican la cronicidad e intensidad de la
insuficiencia venosa; la primera en aparecer es la dermatitis ocre, en la regin
maleolar interna, como resultado de un depsito local de hemosiderina
extravasada de las venas hipertensas subyacentes. El eccema aparece en el
trayecto varicoso o sobre lesiones dermatolgicas previas; suele ser exudativo.
El prurito y el rascado ocasionan lesiones de tipo eccematoso y liquenificacin
.La acumulacin de protenas extravasadas y la fibrosis propia del proceso
inflamatorio crnico condicionan esclerosis de todos los tejidos blandos desde
la piel hasta los msculos y la aponeurosis, derivndose en un endurecimiento
de los mismos con limitacin de la movilidad articular (que puede llevar hasta la
anquilosis total del tobillo), produccin de hipotrofia de los msculos gemelos y
disminucin del bombeo venoso muscular y plantar (insuficiencia
musculoaponeurtica). Todo ello conlleva un menor aporte de oxgeno a las
capas superficiales de la dermis, condicionando su hipotrofia (manchas
blanquecinas o atrofia blanca) y su apertura (lceras varicosas o flebostticas).
Hay que precisar el nmero y el tamao de las lceras, el contorno y el aspecto
de los bordes, la naturaleza del fondo de la lcera y el estado de los tegumentos
periulcerosos. En esta patologa generalmente se presentan lceras superficiales,
grandes, de forma irregular, con fondo hipermico ,de exuda- do abundante,
ricas en fibrina y con frecuencia sobreinfectadas. Generalmente se encuentran
en el centro de una placa de dermatitis ocre con bordes hipermi cos. Cuando no
estn infectadas son poco dolorosas.
Auscultacin
Aparicin de frrnito o thrill en los casos de fistulas congnitas o adquiridas.
El color de la piel.
La turgencia de las venas superficiales.
La red colateral.
Los pulsos perifricos.
El tono muscular.
La temperatura cutnea.
Maniobras de inters
Una vez completada la exploracin clnica se pueden realizar una serie de maniobras
exploratorias que intentan poner de manifiesto la permeabilidad del sistema venoso
profundo o la insuficiencia valvular. Su inters ha disminuido con la aparicin de
tcnicas de exploracin instrumental mucho ms precisas, como el ultrasonido
Doppler dplex, la flebotomografia computarizada o la fleborresonancia magntica
nuclear, pero continan siendo tiles en los casos en que no se cuenta con
tecnologa innovadora al alcance de la mano.
Exploracin linftica
El sistema linftico est constituido por una extensa red vascular que contribuye al
drenaje de la linfa desde los tejidos para retomarlos a la circulacin venosa.
Exploracin fisica 229
Dicha red inicia con los capilares linfticos que forman anastomosis y conductos de
mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base
del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos, que son
una parte importante del sistema inmunitario. En el examen general se busca el
crecimiento de los ganglios linfticos. Las regiones en las que con frecuencia se
pueden palpar son el cuello, los retroauriculares, la parte posterior de la cabeza, los
submandibulares, las axilas y las ingles.
Definicin de linfedema
Clasificacin
Fisiologa
g
La funcin primaria del sistema linftico es aclarar el espacio intersticial del exceso
de lquidos proteinceos y retomarlos a la circulacin sangunea. Cuando este
fluido no es adecuadamente retirado se produce el linfedema. Para valorar
230 Elaboracin de la historia clnica y examen... (Captulo 3)
Protocolo de valoracin
Es necesario contar conun protocolo de valoracin para medir de un modo objetivo la
mejora del paciente. Se empieza por recoger los datos del paciente: el tiempo de
aparicin del linfedema, el mecanismo desencadenante, los tratamientos previos
raealizados y la presencia de complicaciones.
Exploracin
Diagnstico
Lo primero es hacer un diagnstico diferencial (cuadro 3-3) una vez que se sabe que
existe un linfedema; hay que diferenciar si es primario o secundario. Si el
Exploracin fi sica 231
paciente no ha sido sometido a estudios, existe una batera de pruebas que hay que
solicitar. Lo ms importante ser la precocidad en el diagnstico, por lo que es
fundamental una metodologa adecuada.
Mtodos instrumentales
Fenmeno de Raynaud
Es uno de los signos y sntomas que hay que investigar de forma dirigida y buscar de
manera intencionada durante la elaboracin de la historia clnica. Por su natu- raleza
paroxstica, en la mayora de los casos resulta difcil detectarlo durante la
exploracin fisica; por lo tanto, es muy importante explicarle al paciente en qu
consiste para confirmar o descartar su presencia.
Definicin
Mecanismos fisiolgicos
Clasificacin
Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Capilaroscopia
Procedimiento
Se aplica una gota de aceite de inmersin o cualquier tipo de gel (resulta muy til el
que se usa para los estudios de ultrasonido) sobre la piel del paciente justo por debajo
de la cutcula.
Se ajusta el oftalmoscopio entre 1O y 40 dioptras y se observa. Los capilares
normales aparecen como asas simtricas, no dilatadas. Si se encuentran
distorsionados, dilatados o aneurismticos, amputados o ausentes sugieren un
proceso secundario.
Exmenes de laboratorio
En los pacientes jvenes que inician con fenmeno de Raynaud y tienen una historia
clnica normal, incluyendo una capilaroscopia normal, es decir, aquellos con un
franco fenmeno de Raynaud primario, no es necesario solicitar estudios de
laboratorio. Estos pacientes debern contar con vigilancia clnica. Sin embargo, si se
sospecha una causa secundaria, se recomienda realizar los siguientes estudios:
qumica sangunea, biometra hemtica completa, funcin tiroidea, crioglobulinas,
eritrosedimentacin y protena C reactiva. Es importante solicitar factor reumatoide
y anticuerpos antinucleares. Estos autoanticuerpos tienen una alta sensibilidad para
varias de las enfermedades del tejido conjuntivo, pero poca especificidad; por lo tanto,
en caso de resultar positivos el paciente se debe referir a un mdico especialista en
reumatologa o medicina interna para que complete el abordaje diagnstico y
complemente el perfil inmunitario con autoanticuerpos especficos, como antiDNA,
antiSM, antiSSA (Ro), anti SCL-70, anti RNP y Jo-1, entre otros.
Tratamiento
Es crucial evitar las temperaturas bajas y mantener abrigados las manos y los pies,
para lograr una temperatura templada en el cuerpo entero. La forma primaria del
fenmeno de Raynaud no requiere tratamiento especfico; sin embargo, existe una
serie de estrategias teraputicas para el manejo del fenmeno de Raynaud secundario,
cuya explicacin no ser abordada en este libro.
ndice tobillo-brazo
El ndice tobillo-brazo (ITB) es una exploracin vascular armada no invasiva que
sirve para evaluar el grado de isquemia de las extremidades inferiores y co-
rrelacionar la enfermedad coronaria y la enfermedad vascular cerebral. El ITB es
el cociente entre la presin arterial sistlica maleolar y la presin arterial sist- lica
en el brazo.
Para la determinacin del ITB es necesario disponer de un Doppler con una
frecuencia de emisin de 5 a 1O MHz y un brazalete de 1O a 12 cm, conectado a un
baumanmetro o esfigmomanmetro para la toma manual de la presin arte- rial. La
determinacin de la presin arterial se realiza a nivel de la arteria braquial en ambos
brazos y pies, a nivel de la arteria tibial posterior, por atrs del maleolo interno, y en
la arteria pedia a nivel dorsal del pie, donde se consideran las cifras ms altas para
calcular el ndice.
Antes de la toma del ITB el paciente debe permanecer 15 min en decbito dor- sal.
Con el transductor se localiza la zona con el sonido ms intenso y se inicia la
insuflacin del brazalete hasta 20 rnmHg; despus de que se deja de percibir el
sonido seabre la vlvula delbaumanmetro con lentitud,para permitir un lento
desinflado del brazalete hasta volver apercibir el sonido del Doppler; en este mo-
mento seregistra la presin arterial en milmetros de mercurio. Se realiza la misma
maniobra en ambos brazos y en ambas extremidades inferiores, tanto en la arteria
tibial posterior como en la arteria pedia, tomando el valor ms alto de cada pie.
El valor ideal es de 1.0 0.15. Su valor normal es de 0.90 y 1.30.En los estu-
dios epidemiolgicos elvalor patolgico del ITB esmenor o igual a 0.90, o menor o
igual a 0.80, dependiendo del estudio de referencia. La especificidad del ITB es de
100% en todos los estudios. En los estudios epidemiolgicos que retienen
0.90 como valor umbral para poblaciones especficas de pacientes sintomticos
reclutados en hospitales, la prevalencia de la enfermedad arterial es ms alta. Por el
contrario, los resultados de estudios muestran el valor umbral de 0.80como una
poblacin objetivo de los sujetos ms jvenes , con menor frecuencia en los snto- mas
y no seleccionados. Para fines clnicos, los valores del ITB se deben interpre- tar de
acuerdo con el cuadro 3-5.
La deteccin del ITB se ha correlacionado con riesgo coronario y enfermedad
vascular cerebral cuando el valor es de 0.9 o menos, por lo que este mtodo es
ideal para la deteccin oportuna de pacientes en grupo de riesgo, como son los dia-
bticos, los fumadores, los dislipidmicos, los mayores de 70 aos de edad, etc.
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