MUNICIPALIDADPROVINCIALDELCUSCO

GERENCIADEDESARROLLOECONMICOYSERVICIOSMUNICIPALES NdeExpediente
DIVISIONDELICENCIASDEFUNCIONAMIENTO
Fechaderecepcin
SOLICITUDYDECLARACIONJURADADELICENCIADEFUNCIONAMIENTO 16/08/2016
NRecibodepago

I.MODALIDADDETRAMITEQUESESOLICITA (MarcarconunaX)
1. X LicenciadeFuncionamientoindeterminado 5. LicenciadeFuncionamientoconITSEEXPOST
2. LicenciadeFuncionamientoTemporal 6. LicenciadeFuncionamientoconITSEEXANTE
3. LicenciadeFuncionamientoCorporativo 7. LicenciadeFuncionamientoconAnunciopublicitarioeITSEBASICAEXANTE
4. LicenciadeFuncionamientoparacesionario 8. DuplicadodeLicenciaDefinitivo
9. BajadeLicenciadeFuncionamiento
II.DATOSDELSOLICITANTE
PERSONAJURIDICA:
PERS.NATURAL GONZALES SANCHEZ MATEO
APELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNO NOMBRE

2323487526 Alquilado 969272625 10487649556

4.Nro.deDNIoCE 5.TITULARY/OALQUILADO 6.Nro.Telfonoocelular 7.RUC

Ca. Clorinda Matto de Turner 125 Urb. Magisterial

8.Av./Jr./Ca./Pje. 9.Nro. Int. Mz. LT. 10.Urb.,AA.HH.,PP.JJ.,COOP.VIV.,otros

III.REPRESENTANTELEGAL(completarsloenelcasodepersonasjurdicasquesonrepresentadasporuntercero)

11.APELLIDOPATERNO 12.APELLIDOMATERNO 13.NOMBRES 14.Nro.deDNIoC.E. 15.Nro.PartidaP. 16.Nro.Telfono

IV.DATOSDELESTABLECIMIENTO

"D' Pelos" Saln de belleza

17.Nombrecomercial 18.GiroComercial

Ca. Clorinda Matto de Turner 125 Urb. Magisterial

19.Av./Jr./Ca/Pje 20.Nro. Int. Mz. LT. 21.Urb.,AA.HH.,PP.JJ.,COOP.VIV.,otros

Comercio Industria Servicio X XXX 20.00 De:9.00 A.M. A:21. 00 P.M.

22.Sectoreconmico 23.Aforo 24.reaenM2 25.NdeEstacionamiento 26.HORARIO

V.OTROSDATOSDELESTABLECIMIENTO
27.Croquisdeubicacin

..
28.ORDENDEPAGONICO
Eladministradosolicitante,debeabonarencajaunnicopagocorrespondientealderechodetrmitepor:
LicenciadeFuncionamientoIndeterminada X
LicenciadeFuncionamientoTemporal
LicenciadeFuncionamientoconITSEBASICAEXPOST Derechodetrmite S/.XXXX
LicenciadeFuncionamientoconITSEBASICAEXANTE

29.DECLAROBAJOJURAMENTOQUE:
*Losdatosconsignadosanteriormenteexpresanlaverdadyqueladocumentacinpresentadaesveraz.
*Tengoconocimientoquelapresentedeclaracinyladocumentacinpresentadaestasujetaaverificacinposterior
desuveracidadyencasodehaberproporcionadoinformacin,documentaciny/odeclaracinquenorespondan
alaverdad,semeaplicarnlassancionesadministrativasy/openalescorrespondientes.REVOCNDOSE
AUTOMTICAMENTElasautorizacionesquesemeotorguencomoconsecuenciadeestasolicitud.Brindarlas
facilidadesnecesariasparalasaccionesdefiscalizacinycontrolalasautoridadesmunicipalescompetentes.
*DeconformidadconelArt.42delaLeyN27444,todaslasdeclaracionesjuradas,losdocumentossucedneos
presentadosylainformacinincluidaenlosescritosyformulariosquepresentenlosadministradosparalarealizacin
deprocedimientosadministrativos,sepresumenverificadosporquienhaceusodeellos,ascomodecontenidoveraz
parafinesadministrativos,salvopruebaencontrario.

..
Firmadelsolicitante
Titularrepresentantelegalapoderado
X

DNI/C.E.2323487526
NombreMateo Gonzales Sanchez
DL/VCL
SDB
 INFORMACIONDELECTURAPARAELADMINISTRADO
Ejemplosdeclasificacindegirossegnelsectoreconmico
Giro Sectoreconomico Giro Sectoreconomico
Bazar Comercio Oficinadeabogados Servicio
Librera Comercio Restaurante Servicio
Bodega Comercio Panaderia Industria
Ventadebisuteria Comercio Tallercarpinteriametalica Industria
Salondebelleza Servicio Maderera Industria

EVALUACINDELOSDOCUMENTOSPORELORIENTADOR

MODALIDADDELICENCIADEFUNCIONAMIENTOASOLICITARSE
Art.8delaLeyN28976,LeyMarcodeLicenciadeFuncionamientoyDecretoSupremoN0582014PCM

1.Establecimientodehasta100m2ycapacidaddealmacenamientonomayoral30%delreatotaldellocal(Art.8inc.1LeyN28976)
RequisitosGeneralessolicitadosparaelotorgamientodelaLicenciadefuncionamientoDEFINITIVOOTEMPORAL:
SolicituddeLicenciadeFuncionamientoyDeclaracinJurada.Quecontiene:
NRUCemitidaporSUNAT X

NDNI X
Vigenciadepoderdelrepresentantelegal(personajurdica)
Pagodelderechodetrmite X
CopiasimpledeAutorizacinexpedidaporelD.D.C.C.conformealaley28296(Nderesoluciondeautorizacion) N

Requisitosespecficos(dependiendodelreadelestablecimiento)

Encondicionesdeseguridaddeedificaciones:
1.Paraestablecimientomenoresa100m2
DeclaracinjuradadeObservanciadeCondicionesdeSeguridad. X
2.Paraestablecimientomayoresa100m2hasta500m2
Plandecondicionesdeseguridadenedificaciones.
Planosdeubicacin,distribucin(arquitectonico),sealizacin,evacuacinyotrosrequisitos.
3.Paraestablecimientosconreamayoralos500m2
CertificadodelainspeccinTcnicadeSeguridadenEdificacionesdeDetalleoMultidisciplinarioemitidaporlaMunicipalidadProvincialdelCusco.
NmerodecertificadodelITSEDEDETALLEOMULTIDISCIPLINARIO N

RequisitosAdicionales(dependiendodelgirosolicitado)
Copiasimpledeltituloprofesional
Copiasimpledelaautorizacinsectorial Nmerodelaautorizacinsectorial: N

VI.DUPLICADODELICENCIADEFUNCIONAMIENTO
IngreseelNmerodereferenciacorrespondientealaAutorizacinoCertificado
Nro.DeExpediente
Nro.DeResolucin
Codigodelicenciadefuncionamientoanterior
VII.DECLARACINDECESEDEACTIVIDADES

Declaroqueapartirdel..,hedejadoderealizarlasactividadesautorizadasenlaLicenciadefuncionamientodecdigo

N..Defecha..

EVALUACIONDEZONIFICACINYCOMPATIBILIDADDEUSO

InformacinparasercompletadaporelOrientador

ZONIFICACION: TIPODELICENCIAAOTORGAR
1.LicenciadeFuncionamientoindeterminado
X
COMPATIBILIDADDEUSO 2.LicenciadeFuncionamientoTemporal
3.LicenciadeFuncionamientoCorporativo
CENTROHISTORICO 4.LicenciadeFuncionamientoparacesionario
COMPATIBLE NOCOMPATIBLE 5.LicenciadeFuncionamientoconITSEEXPOST
PLANDEDESARROLLOURBANO(20132023) X 6.LicenciadeFuncionamientoconITSEEXANTE
COMPATIBLE NOCOMPATIBLE 7.LicenciadeFuncionamientoconAnunciopublicitarioeITSEBASICAEXANTE
REQUISITOSCOMPLETOS X 8.DuplicadodeLicenciaDefinitivo
SI NO 9.BajadeLicenciadeFuncionamiento

VoBo

FIRMAYSELLODELORIENTADOR
Nombre:

OBSERVACIONES: