LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA PERAWAT

NOMOR : KP.02.01.1012
PERIODE : Januari s/d Juni Januari s/d Juni 2012 <<<untk P3
Tahun : 2012
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Agus Warsito
2 NIP ,197108091992031009
3 Nomor Seri KARPEG F. 053724
4 Tempal dan Tanggal Lahir Banyuwangi,09 Agustus 1971
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S PK
7 Pangkat / Golongan Ruang TMT Penata Muda Tk.I, III/B
8 Jabatan Perawat Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 01 Bulan
Baru : 12 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja Puskesmas Banjar I
NAMA : Agus Warsito
NIP : 197108091992031009 UNIT KERJA : Puskesmas Banjar I
JABATAN :Perawat Pelaksana Lanjutan
GOL.RUANG : Penata Muda Tk.I,III/B
 Mengetahui : Banjar, 01 July 2012
Kepala Puskesmas Banjar I Pegawai yang bersangkutan

( drg. I Putu Novara Sona ) ( Agus Warsito )

NIP. 196611212002121006 NIP. 197108091992031009

BULAN : Januari 2012

BULAN : Pebruai 2012
BULAN :Maret 2012
BULAN : April 2012
BULAN : Mei 2012
BULAN : Juni 2012

PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Pendidikan Formal dan mencapai Gelar Ijasah 25.000 25.000
2 Pendidikan Latihan dan mendapat STTPL 11.000 11.000
PELAKSANAAN PERAWATAN 78.961 28.884 107.845
PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000
PENGABDIAN MASYARAKAT 25.691 25.691
JUMLAH UNSUR UTAMA 140.652 28.884 169.536
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.885 3.850 14.735
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 151.537 32.734 184.271

Bulan Yang bersangkutan :

Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA BIDAN

NAMA : Ni Made Santi Budani, A.Md.Keb Bulan : FORM P1

NIP : 19790430 200701 2 016 UNIT ORGANISASI : Pusk Banjar I
JABATAN : Bidan Pelaksana KABUPATEN : Buleleng
GOL. RUANG : Pengatur / II c PROPINSI : Bali

No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH

I PENDIDIKAN
a. Pendidikan Formal
b. Pendidikan dan latihan serta men
dapat STTPL
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
a. Mempersiapkan Pelayanan Ke
bidanan
B. Pengkajian Kepada Klien/pasien
1. Melaksanakan Anamnesa Klien/
pasien pada kasus
a. Fisiologis tanpa masalah
b. Patologis Kegawatdaruratan
kebidanan
2. Melakukan pemeriksaan fisik
klien/pasien pada kasus
a. Fisiologis tanpa masalah
b. Patologis kegawatdaruratan
kebidanan
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Pengambilan penyediaan bahan
laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan Pengambilan sekret
vagina
d. Melakukan pengambilan sekret
Cervix
e. Melakukan pengambilan Urine
f. Melakukan pengamatan air ketuban
4. Melakukan pemeriksaan Laboratorum
sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
b. Melakukan pemeriksaan HB
c. Melakukan pemeriksaan golongan
darah
5. Melakukan pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine
protein
b. Melakukan pemeriksaan urine
reduksi
C. Penegakan Diagnosa Kebidanan
membuat diagnosa kebidanan sesuai
dengan hasil pengkajian pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D. Melakukan Kolaborasi dengan Tim
kesehatan lain pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
E. Menyusun Rencana Asuhan kebidanan
Menyusun Rencana Operasional Asu-
han Kebidanan pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Mempersiapkan tindakan operatif gyne
cologi dan obstetri pada :
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas,bayi baru lahir,
KB sederhana,hormonal oral dan suntik
3. Kesehatan reproduksi remaja, dan
menopause, klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR
b. Bermasalah
1. Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2. Ibu hamil, Ibu Nifas,bayi baru lahir,
KB sederhana,hormonal oral dan suntik
3. Kesehatan reproduksi remaja dan
menopause,klimaktrium,bayi,anak dan
KB AKDR
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b.Kasus patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah
kebidanan
a. Instrumen tindakan bedah/operasi
b. Asisten tindakan bedah/operasi
c. Petugas loop tindakan bedah/operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/
operasi
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien
Pada :]
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
I. Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan Rujukan klien/pasien pada
1. Kasus fisiologis
2. Kasus patologis
J. Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melakukan Evaluasi Asuhan kebidanan
pada klien/pasien pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
K. Dokumentasi Pelayanan Asuhan
Melakukan dokumentasi asuhan kebi
danan pada
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Kasus Patologis kegawat daruratan
kebidanan
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidan
an
Melaksanakan tugas sebagai pengelola
di puskesmas
a. Penaggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas pem
bantu
c. Koordinator KIA/rawat inap puskes
mas dengan perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan
malam
M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan
masyarakat :
1. Membuat Kantong Persalinan
2. Melakukan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3. Membuat laporan asuhan individu
pada keluarga/masyarakat/kelompok
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan
pelayanan kebidanan ditingkat :
a. desa/ kecamatan
b. Kabupaten/Kota
5. Melakukan dan mencatat deteksi
dini resiko kebidanan
6. Melakukan pembinaan pada
a. Posyandu dan Dasa Wisma
b. Kader kesehatan,dukun beranak,
keluarga resti kesehatan
7. Melakukan kegitan pengerak masya
rakat dan peran serta
a. Tingkat desa/ kecamatan
b. Tingkat kabupaten/kota
8. Melaksanakan advokasi kebidanan
pada
a. Lintas program ditingkat desa
b. Lintas sektor ditingkat desa dan
kecamatan
9. Melaksanakan audit maternal perinatal
N. PENGEMBANGAN PROPESI
a. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah
dibidang kebidanan
1. Membuat Karya tulis/karya ilmiah ha-
sil penelitian,pengkajian,survey dan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Membuat Karya tulis/karya ilmiah ha-
sil penelitian,pengkajian,survey dan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau alasan ilmiah
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupa tinjauan atau alasan ilmiah
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer
dibidang kebidanan yang disebar luas
kan
6. Menyampaikanprasarana berupa tin-
jauan ,gagasan, dan atau ulasan ilmiah
b. Penerjemahan/ penyaluran buku dan bahan
lainnya dibidang kebidanan
1. Menerjemahkan/penyaduran buku dan
bahan lainnya dibidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/penyaduran buku dan
bahan lainnya dibidang kebidanan yg tidak
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
4. Membuat Buku pedoma/juklak/juknis
dibidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna dibidang
kebidanan
V PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
a. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan
bidang kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai
b. Peran serta dalam seminar/lokakarya di
bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/nara sumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
c. Keanggotaan dalam anggota propesi bidan
Menjadi anggota organisasi propesi sebagai
a. Pengurus
b. Anggota
d. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan
fungsional bidan
Menjadi anggota tim penilai sebagai
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
No BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
e. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya :
a. sarjana S1/ Diploma IV
b. Sarjana muda / Diploma III
c. Diploma II
f. Perolehan penghargaan /tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya
Lencana Karya Satya
a. 30 ( Tiga Puluh ) tahun
b. 20 ( Dua Puluh ) tahun
c. 10 ( Sepuluh ) tahun

Mengetahui Banjar,
Kepala Puskesmas Banjar I Pejabat yang bersangkutan

( drg. I Putu Novara Sona ) ( Ni Made Santi Budiani)

NIP. 196611212002121006 NIP. 19790430 200701 2 016
:
 P2PSK

LAPORAN BULANAN

KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN KEBIDANAN

TAHUN : 2015 PERIODE :

Januari s/d Juni 2015

1 Nama

2 NIP
3 Jabatan

4 Pangkat dan Golongan

5 Unit Organisasi Puskesmas Banjar I

6 Kabupaten Buleleng

7 Propinsi Bali

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I PENDIDIKAN

A. Pendidikan Formal

B. Pendidikan dan latihan serta men

dapat STTPL

II PELAYANAN KEBIDANAN

A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

a. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

B. Pengkajian Kepada Klien/pasien

1. Melaksanakan Anamnesa Klien/

pasien pada kasus

a. Fisiologis

1. Tanpa masalah

2. Bermasalah

b. Patologis Kegawatdaruratan kebidanan

2. Melakukan pemeriksaan fisik

klien/pasien pada kasus

a. Fisiologis

1. Tanpa masalah

2. Bermasalah

b. Patologis kegawatdaruratan

kebidanan

3. Pengambilan penyediaan bahan laboratorium

a. Melakukan pengambilan darah tepi

 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Melakukan pengambilan darah vena

c. Melakukan Pengambilan sekret vagina

d. Melakukan pengambilan sekret cervik

e. Melakukan pengambilan Urine

f. Melakukan pengamatan air ketuban

4. Melakukan pemeriksaan Laboratorum

sederhana

a. Melakukan pemeriksaan darah

1. Melakukan pemeriksaan HB

2. Melakukan pemeriksaan golongan darah

5. Melakukan pemeriksaan urine

a. Melakukan pemeriksaan urine protein

b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi

C. Penegakan Diagnosa Kebidanan

membuat diagnosa kebidanan sesuai

dengan hasil pengkajian pada

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

D. Melakukan Kolaborasi dengan Tim

kesehatan lain pada :

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

E. Menyusun Rencana Asuhan kebidanan

Menyusun Rencana Operasional Asu-

han Kebidanan pada :

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1. Mempersiapkan pasien/klien pada :

 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

3. Mempersiapkan tindakan operatif gyne

cologi dan obstetri pada :

a. Kasus sederhana

b. Kasus kecil

c. Kasus sedang

G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada

klien/pasien

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

1. Persalinan

- Kala I

- Kala II

- Kala III

- Kala IV

2. Ibu hamil, Ibu Nifas,bayi baru lahir,

KB sederhana,hormonal oral dan suntik

3. Kesehatan reproduksi remaja dan

menopause,klimaktrium,bayi, anak

dan KB AKDR

b. Bermasalah

1. Persalinan

- Kala I

- Kala II

- Kala III

- Kala IV
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Ibu hamil, Ibu Nifas,bayi baru lahir,

KB sederhana,hormonal oral dan

AKDR

3. Kesehatan reproduksi remaja dan

menopause,klimaktrium,bayi,anak

b.Kasus patologis

Kegawatdaruratan Kebidanan

3. Melaksanakan tugas di kamar bedah

kebidanan

a. Instrumen tindakan bedah/operasi

b. Asisten tindakan bedah/operasi

c. Petugas loop tindakan bedah/operasi

d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/

operasi

H. Pelaksanaan KIE

1. Melakukan KIE klien/pasien secara :

a. Individu

b. Kelompok

2. Melakukan konseling pada pasien pada

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

I. Rujukan Asuhan Kebidanan

Melakukan Rujukan klien/pasien pada

1. Kasus fisiologis

2. Kasus patologis

J. Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melakukan Evaluasi Asuhan kebidanan

pada klien/pasien pada

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Dokumentasi Pelayanan Asuhan

Melakukan dokumentasi asuhan kebi

danan pada

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidan

an

Melaksanakan tugas sebagai pengelola

di puskesmas

a. Penaggungjawab Puskesmas

b. Penanggungjawab Puskesmas

pembantu

c. Koordinator KIA/rawat inap puskes

mas dengan perawatan

d. Penanggungjawab tugas sore dan

malam

M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan

masyarakat :

1. Membuat Kantong Persalinan

2. Melakukan asuhan kebidanan pada :

a. Individu di keluarga

b. Keluarga

3. Membuat laporan asuhan individu

pada keluarga/masyarakat/kelompok

4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan

pelayanan kebidanan ditingkat :

a. desa/ kecamatan

b. Kabupaten/Kota

5. Melakukan dan mencatat deteksi

dini resiko kebidanan

6. Melakukan pembinaan pada

 a. Posyandu dan Dasa Wisma

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Kader kesehatan,dukun beranak,

keluarga resti kesehatan

7. Melakukan kegitan pengerak masya

rakat dan peran serta

a. Tingkat desa/ kecamatan

b. Tingkat kabupaten/kota

8. Melaksanakan advokasi kebidanan pada

a. Lintas program ditingkat desa

b. Lintas sektor ditingkat desa dan

kecamatan

9. Melaksanakan audit maternal perinatal

III PENGEMBANGAN PROPESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah

dibidang kebidanan

1. Membuat Karya tulis/karya ilmiah ha-

sil penelitian,pengkajian,survey dan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

2. Membuat Karya tulis/karya ilmiah ha-

sil penelitian,pengkajian,survey dan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah

berupa tinjauan atau alasan ilmiah

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah

berupa tinjauan atau alasan ilmiah

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5. Membuat tulisan ilmiah populer

 dibidang kebidanan yang disebar luaskan

6. Menyampaikanprasarana berupa tin-

jauan ,gagasan, dan atau ulasan ilmiah

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

B. Penerjemahan/ penyaluran buku dan bahan

lainnya dibidang kebidanan

1. Menerjemahkan/penyaduran buku dan

bahan lainnya dibidang kebidanan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

2. Menerjemahkan/penyaduran buku dan

bahan lainnya dibidang kebidanan yg tidak

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang

dimuat dalam penerbitan

4. Membuat Buku pedoma/juklak/juknis

dibidang kebidanan

D. Penemuan teknologi tepat guna dibidang

kebidanan

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan

bidang kebidanan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan

pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di

bidang kebidanan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :

a. Pemrasaran

b. Pembahas/moderator/nara sumber

c. Peserta

2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

a. Ketua

b. Anggota
 C. Keanggotaan dalam anggota propesi bidan

Menjadi anggota organisasi propesi sebagai

a. Pengurus

b. Anggota

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan

fungsional bidan

Menjadi anggota tim penilai sebagai

a. Ketua/wakil ketua

b. Anggota

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai

dalam bidang tugasnya :

a. sarjana S1/ Diploma IV

b. Sarjana muda / Diploma III

c. Diploma II

F. Perolehan penghargaan /tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya

Lencana Karya Satya

a. 30 ( Tiga Puluh ) tahun

b. 20 ( Dua Puluh ) tahun

c. 10 ( Sepuluh ) tahun

Banjar, Juli 2015

Pejabat Penilai,

Kepala Puskesmas Banjar I

drg. I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TENAGA BIDAN

INSTANSI : PUSKESMAS BANJAR I JANGKA WAKTU PENILAIAN

Januari s/d Juni 2015

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama

2 NIP

3 Nomor seri KARPEG

4 Pangkat dan golongan Ruang

Terhitung mulai

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 Jenis Kelamin

7 Pendidikan Tertinggi

8 Jabatan Tenaga Bidan

Terhitung mulai tanggal

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I. PENDIDIKAN

a. Pendidikan Formal

b. Pendidikan dan latihan serta men

dapat STTPL

JUMLAH

II. PELAYANAN KEBIDANAN

A. Persiapan Pelayanan Kebidanan

a. Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

B. Pengkajian Kepada Klien/pasien

1. Melaksanakan Anamnesa Klien/

pasien pada kasus

a. Fisiologis

1. Tanpa masalah

2. Bermasalah

b. Patologis Kegawatdaruratan kebidanan

2. Melakukan pemeriksaan fisik

klien/pasien pada kasus

a. Fisiologis

1. Tanpa masalah

2. Bermasalah

b. Patologis kegawatdaruratan

kebidanan
 0

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Pengambilan penyediaan bahan laboratorium

a. Melakukan pengambilan darah tepi

b. Melakukan pengambilan darah vena

c. Melakukan Pengambilan sekret vagina

d. Melakukan pengambilan sekret cervik

e. Melakukan pengambilan Urine

f. Melakukan pengamatan air ketuban

4. Melakukan pemeriksaan Laboratorum

sederhana

a. Melakukan pemeriksaan darah

1. Melakukan pemeriksaan HB

2. Melakukan pemeriksaan golongan darah

5. Melakukan pemeriksaan urine

a. Melakukan pemeriksaan urine protein

b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi

C. Penegakan Diagnosa Kebidanan

membuat diagnosa kebidanan sesuai

dengan hasil pengkajian pada

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

D. Melakukan Kolaborasi dengan Tim

kesehatan lain pada :

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

E. Menyusun Rencana Asuhan kebidanan

Menyusun Rencana Operasional Asuhan

 Kebidanan pada :

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

F. Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1. Mempersiapkan pasien/klien pada :

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

2. Mempersiapkan alat dan obat pada :

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

3. Mempersiapkan tindakan operatif gyne

cologi dan obstetri pada :

a. Kasus sederhana

b. Kasus kecil

c. Kasus sedang

G. Pelaksanaan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada

klien/pasien

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

1. Persalinan

- Kala I
 - Kala II

- Kala III

- Kala IV

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Ibu hamil, Ibu Nifas,bayi baru lahir,

KB sederhana,hormonal oral dan suntik

3. Kesehatan reproduksi remajan dan meno

pause, klimakterium,bayi, anak, dan

KB AKDR

b. Bermasalah

1. Persalinan

- Kala I

- Kala II

- Kala III

- Kala IV

2. Ibu hamil, Ibu Nifas,bayi baru lahir,

KB sederhana,hormonal oral dan suntik

3. Kesehatan reproduksi remaja dan

menopause,klimaktrium,bayi,anak dan

KB AKDR

b.Kasus patologis

Kegawatdaruratan Kebidanan

3. Melaksanakan tugas di kamar bedah

kebidanan

a. Instrumen tindakan bedah/operasi

b. Asisten tindakan bedah/operasi

c. Petugas loop tindakan bedah/operasi

d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/

operasi

H. Pelaksanaan KIE

1. Melakukan KIE klien/pasien secara :

a. Individu

b. Kelompok
 2. Melakukan konseling pada klien/pasien

Pada :]

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

I. Rujukan Asuhan Kebidanan

Melakukan Rujukan klien/pasien pada

1. Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

J. Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melakukan Evaluasi Asuhan kebidanan

pada klien/pasien pada

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

K. Dokumentasi Pelayanan Asuhan

Melakukan dokumentasi asuhan kebi

danan pada

1. Kasus Fisiologis

a. Tanpa masalah

b. Bermasalah

2. Kasus Patologis kegawat daruratan

kebidanan

0
II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

Melaksanakan tugas sebagai pengelola

di puskesmas

a. Penaggungjawab Puskesmas

b. Penanggungjawab Puskesmas pem

bantu

c. Koordinator KIA/rawat inap puskes

mas dengan perawatan

d. Penanggungjawab tugas sore dan malam

M. Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Melaksanakan pelayanan kesehatan

masyarakat :

1. Membuat Kantong Persalinan

2. Melakukan asuhan kebidanan pada :

a. Individu di keluarga

b. Keluarga

3. Membuat laporan asuhan individu

pada keluarga/masyarakat/kelompok

4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan

pelayanan kebidanan ditingkat :

a. desa/ kecamatan

b. Kabupaten/Kota

5. Melakukan dan mencatat deteksi

dini resiko kebidanan

6. Melakukan pembinaan pada

a. Posyandu dan Dasa Wisma

b. Kader kesehatan,dukun beranak,

keluarga resti kesehatan

7. Melakukan kegiatan penggalian,

penggerakan dan peran serta masyarakat

dalam masalah kebidanan

0
 II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

a. Tingkat desa/ kecamatan

b. Tingkat kabupaten/kota

8. Melaksanakan advokasi kebidanan pada

a. Lintas program ditingkat desa

b. Lintas sektor ditingkat desa dan

kecamatan

9. Melaksanakan audit maternal perinatal

JUMLAH

III PENGEMBANGAN PROPESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah

dibidang kebidanan

1. Membuat Karya tulis/karya ilmiah ha-

sil penelitian,pengkajian,survey dan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

2. Membuat Karya tulis/karya ilmiah ha-

sil penelitian,pengkajian,survey dan

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

3. Membuat karya tulis/karya ilmiah

berupa tinjauan atau alasan ilmiah

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

4. Membuat karya tulis/karya ilmiah

berupa tinjauan atau alasan ilmiah

a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5. Membuat tulisan ilmiah populer

dibidang kebidanan yang disebar luaskan

6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,

gagasan, dan atau ulasan ilmiah

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

B. Penerjemahan/ penyaluran buku dan bahan

lainnya dibidang kebidanan

1. Menerjemahkan/penyaduran buku dan

bahan lainnya dibidang kebidanan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

2. Menerjemahkan/penyaduran buku dan

bahan lainnya dibidang kebidanan yg tidak

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang

dimuat dalam penerbitan

4. Membuat Buku pedoma/juklak/juknis

dibidang kebidanan

D. Penemuan teknologi tepat guna dibidang

kebidanan

JUMLAH

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan

bidang kebidanan

Mengajar/melatih pada pendidikan dan

pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya di

bidang kebidanan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :

a. Pemrasaran

b. Pembahas/moderator/nara sumber

c. Peserta

2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

a. Ketua
 b. Anggota

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

1 UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

C. Keanggotaan dalam anggota propesi bidan

Menjadi anggota organisasi propesi sebagai

a. Pengurus

b. Anggota

D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan

fungsional bidan

Menjadi anggota tim penilai sebagai

a. Ketua/wakil ketua

b. Anggota

E. Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai

dalam bidang tugasnya :

a. sarjana S1/ Diploma IV

b. Sarjana muda / Diploma III

c. Diploma II

F. Perolehan penghargaan /tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya

Lencana Karya Satya

a. 30 ( Tiga Puluh ) tahun

b. 20 ( Dua Puluh ) tahun

c. 10 ( Sepuluh ) tahun

JUMLAH

JUMLAH SELURUHNYA

Banjar, Juli 2015

Pejabat Penilai

Kepala Puskesmas Banjar I

 drg. I Putu Novara Sona

NIP.19661121 200212 1 006