Form Pendaftaran Peserta Pelatihan Nasional Sensory Processing Pada

Gangguan Perkembangan dan Perilaku

Nama Lengkap dan :

Gelar*)
Jenis Kelamin**) :
Instansi/Tempat Bekerja :
Nomor HP :
Email :
Tanggal check-in*** :
Tanggal check-out*** :

*) Mohon pastikan nama dan gelar telah tertulis dengan lengkap dan
benar guna pembuatan sertifikat.

**) Dicantumkan untuk keperluan pembagian kamar apabila hendak

menginap di Hotel Burza.

***) Isi dengan tanggal check-in dan check-out hanya jika Anda
berencana menginap di Hotel Burza Yogya. Kosongkan bila Anda tidak
hendak menginap di Hotel Burza Yogya.

Setelah form ini diisi, silakan kirimkan kembali ke alamat email

lpdk.kemuningkembar@gmail.com beserta dengan surat pernyataan yang sudah
dicetak dan ditandatangani, serta bukti transfer.

Terima kasih