Preskas Pak Priii

BAB II
STATUS PASIEN
. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bibis wetan, RT 01 RW 20 Gilingan, Surakarta
Tanggal Masuk : 26 Oktober 2016
Tgl Pemeriksaan : 26 Oktober 2016
No. RM : 01356XXX
2. Keluhan Utama
Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 1
minggu yang lalu, memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak
terutama saat beraktifitas, berkurang saat beristirahat, sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan debu. Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal jika
sesak, sering terbangun tengah malam karena sesak nafas. Tidak
didapatkan adanya mengi dan riwayat pengobatan obat semprot disangkal.
Pasien juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu dan
memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak warna
putih tapi sulit keluar, tidak didapatkan batuh darah. Pasien merasa nyeri
pada dada sebelah kiri disertai rasa panas dan kadang-kadang menjalar ke
belakang, tidak didapatkan penurunan nafsu makan namun pasien
mengalami penurunan berat badan hingga 30 kg (dari 84 kg menjadi 54
kg) sebelum pengobatan. Setelah pengobatan berat badan pasien naik 8 kg
(menjadi 62 kg). Pasien tidak merasakan demam ataupun demam sumer-
sumer, tidak muncul keringat pada malam hari tanpa aktifitas, mual (-),
muntah (-), BAB dan BAK tidak ada kelainan.
.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
(riwayat pemakaian obat DM Metformin)
Riwayat OAT : (+) bulan kedua kategori 1
(tidak diminum 3 hari)
Riwayat hipertensi : (+)
Riwayat sakit jantung : OMI
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mondok :
- 06 September 2016 04 Oktober 2016
Saat itu pasien mondok di BKPM jajar dengan diagnosis TB paru aktif dan diberikan
terapi OAT. Setelah 28 hari pengobatan OAT, pasien di evaluasi dengan cara
pengambilan foto rontgen kembali dan didapatkan adanya perbaikan sehingga pasien
diperkenankan untuk pulang dari BKPM dan melakukan rawat jalan.
- 19 Oktober 2016 22 Oktober 2016
Pasien datang ke RSUD Dr.Moewardi mengeluhkan sesak napas sejak 2 minggu
yang lalu. Kemudian dilakukan pemeriksaan foto rontgen (19/10/2016) dan
didapatkan adanya gambaran cor prominent dan TB paru. Pasien kembali
dimondokkan dengan diagnosis Old Miokard Infark (OMI) anterior dan TB Paru.
Pasien diberi pengobatan dari bagian kardiologi, penggunaan OAT tetap dilanjutkan
dan dilakukan pemeriksaan pengecatan BTA dari sputum S-P-S (21/10/16) dan
didapatkan hasil negatif pada ketiga sampel. Setelah 4 hari, keadaan pasien
mengarah ke perbaikan lalu pasien diperbolehkan pulang dari Rumah Sakit.
- 26 Oktober 2016
Pasien datang ke Poliklinik Paru RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk kontrol rutin.
Pada saat pemeriksaan didapatkan adanya sesak napas dan tubuh mengalami ikterik,
terlihat jelas pada konjungtiva dan kuku pasien. Pasien diminta untuk melakukan
pemeriksaan foto rontgen (26/10/2016) dan laboratorium untuk menilai bilirubin
total (26/10/2016). Pada pemeriksaan rontgen didapatkan adanya cardiomegaly dan
masih tampak adanya gambaran TB Paru. Bilirubin total pasien mengalami
peningkatan hingga mencapai angka 1,90 mg/dl yang kemungkinan menandakan
2
adanya Drug Induce Liver Injury (DILI) pada pasien sehingga pasien dimondokkan
kembali untuk di evaluasi.
5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat TB : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
Merokok : (-)
Minum alkohol : (-)
Memasak dengan kayu bakar : (-)
Mempunyai binatang peliharaan : (-)
Kontak dengan binatang : (-)
Lingkungan asap dan debu : (+)
Riwayat bekerja di pabrik : (+)
Riwayat berhubungan selain dengan pasangan resmi : (-)
7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat di RS Dr. Moewardi menggunakan fasilitas BPJS. Pasien berprofesi sebagai
petani namun semenjak sakit sesak pasien berhenti bertani.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
Tampak sakit sedang. GCS E4V5M6 (compos mentis).
2 Status Gizi
BB : 62 kg
TB : 168 cm
3
IMT : 21,96 kg/m2
Kesan : gizi kesan cukup
3 Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 36 oC
SpO2 : 97% dengan O2 2 lpm
4 Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (+), venektasi (-), spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-),
hipopigmentasi (-).
5 Kepala
Bentuk mesocephal.
6 Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
7 Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
8 Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
9 Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-),
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).
10 Leher
JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-),
leher kaku (-).
11 Thorax
Pergerakan dinding dada kanan = kiri, retraksi (-), venektasi (-).
12 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
4
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
13 Paru
a. Paru (anterior)
Inspeksi statis : Permukaan dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Permukaan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor/ Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus (+/+), wheezing (-/-),
egofoni (+/+)
b. Paru (posterior)
Inspeksi statis : Permukaan dada kanan sama dengan kiri
Inspeksi dinamis : Permukaan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor/ Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus (+/+), wheezing (-/-),
egofoni (+/+)
14 Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
15 Ekstremitas
Oedem Akral dingin
- - + +
+ + - -
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium 19 Oktober 2016 pukul 08.19
ANALISA
CAIRAN TUBUH
MAKROSKOPIS
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
Bekuan Tidak ditemukan Tidak ada bekuan
5
Bau Tidak berbau Tidak berbau
Protein kuantitatif 0.9 gram/dl <3
Glukosa 121 mg/dl 70-115
LDH 176 u/l <200
Jumlah sel 1320 /ul <1000
Hitung jenis sel
53 % 30-75
MN
Hitung jenis PMN 47 % <10
2. Hasil Laboratorium Mikrobiologi Klinik 21 Oktober 2016

A. BAHAN : Sputum
B. HASIL MIKROSKOPIS DIREK :
N JENIS PEMERIKSAAN HASIL
O
1 Pengecatan BTA dari sputum S : Negatif
P : Negatif
S: Negatif
3. Hasil Laboratorium 26 Oktober 2016 pukul 13.38

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.1 g/dl 12.0-15.6
Hematokrit 49 % 33 45
Leukosit 6.2 ribu/ul 4.5 11.0
Trombosit 229 ribu/ul 150 450
Eritrosit 5.31 juta/ul 4.10 5.90
Golongan darah B
INDEKS
ERITROSIT
MCV 92.3 /um 80.0 96.0
MCH 28.4 pg 28.0 33.0
MCHC 30.8 g/dl 33.0 36.0
RDW 18.2 % 11.6 14.6
MPV 8.2 fl 7.2 11.1
PDW 16 % 25 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.70 % 0.00-4.00
Basofil 0.50 % 0.00-2.00
Netrofil 62.20 % 55.00-88.00
Limfosit 32.20 % 22.00-44.00
Monosit 4.40 % 0.00-7.00
HEMOSTATIS
PT 16.6 Detik 10.00-15.00
APTT 33.4 Detik 20.00-40.00
INR 1.430
6
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
124 mg/dl 60 140
Sewaktu
SGOT 33 u/l < 31
SGPT 13 u/l <34
Creatinine 1.6 mg/dl 0.6 1.2
Ureum 41 mg/dl < 50
Albumin 3.3 g/dl 3.2 4.6
Bilirubin Total 1.90 mg/dl 0.00-1.00
ELEKTROLIT
Natrium darah 128 mmol/L 132 146
Kalium darah 3.8 mmol/L 3.7-5.4
Klorida darah 99 mmol/L 98 106
ANALISIS GAS
DARAH
PH 7.540 7.310 7.420
BE -7.7 -2 +3
mmol/L
PCO2 17.0 27.0 41.0
mmHg
PO2 137.0 80.0 100.0
mmHg
Hematokrit 48 37 50
%
HCO3 21.2 21.0 28.0
mmol/L
Total CO2 15.6 19.0 -24.0
mmol/L
O2 Saturasi 99.0 94.0 98.0
%
LAKTAT
mmol/L
Arteri 2.60 0.36 0.75
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Non reactive Nonreactive
AGD tanggal 26 Oktober 2016
Target PaO2: 98,5
FiO2: 0,16 O2 ruang
AaDO2: 12,87
HS: 570,8 tidak ada gagal napas

4. Hasil foto rontgen toraks 06 September 2016 (BKPM Surakarta)
7
5. Hasil foto rontgen toraks 04 Oktober 2016 (BKPM Surakarta)
6. Hasil foto rontgen toraks 19 Oktober 2016
8
Foto toraks AP/ lateral
Cor : bentuk normal dengan CTR 55%
Pulmo : tampak fibroinfiltrat di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan anteroposterior tumpul curiga adanya efusi
Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
1. TB Paru
2. Cor prominent
3. Efusi pleura
7. Hasil foto rontgen thorax 26 Oktober 2016
Foto toraks AP / Lateral

Cor : kesan membesar, CTR > 50%
Pulmo : tampak fibroinfiltrat di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan anteroposterior tajam
Retrosternal dan retrocardiac space tertutup perselubungan
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
9
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
4. Cardiomegaly
5. TB Paru
10
D. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 1 minggu
yang lalu, memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak terutama saat
beraktifitas, berkurang saat beristirahat, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan
debu. Tidak didapatkan adanya mengi dan riwayat pengobatan obat semprot
disangkal. Pasien juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu
dan memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak warna
putih tapi sulit keluar, tidak didapatkan batuk darah. Pasien merasa nyeri
menjalar pada dada sebelah kiri. Pasien mengalami penurunan berat badan
hingga sebelum pengobatan dan. Pasien tidak merasakan demam ataupun
demam sumer-sumer, tidak muncul keringat pada malam hari tanpa aktifitas.
Pasien pernah mengalami beberapa kali mondok sebelumnya yakni di

BKPM jajar dengan diagnosis TB Paru dan diberikan pengobatan OAT.
Selanjutnya pasien mondok di RSDM dengan diagnosis OMI anterior disertai
TB Paru kasus baru BTA negatif dan diberi pengobatan dari unit kardiologi
dan OAT tetap dilanjutkan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi : 100/70 mmHg, nadi: 105
x/menit, frekuensi napas : 24x/menit, suhu : 360C per aksiler, SiO2 : 97 %
dengan O2 2 lpm. Pada mata didapatkan konjungtiva ikterik. Pada inspeksi
tidak didapatkan kelainan, pada palpasi tidak didapatkan kelainan, pada
perkusi didapatkan suara sonor di kedua lapang paru, pada auskultasi
didapatkan suara dasar vesikuler disertai dengan ronki basah halus dan
egofoni di kedua lapang paru.
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan adanya peningkatan
hematokrit, hipoalbumin, hiponatremia, dan peningkatan bilirubin total.
Analisis cairan pleura didapatkan kesan transudativa. Analisa gas darah
didapatkan Alkalosis respiratorik terkompensasi tidak sempurna. Sedangkan
dari pemeriksaan radiologis foto thoraks Anterior Posterio /Lateral (AP/Lat)
terbaru tampak gambaran TB Paru dan cardiomegaly.
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor paru
2. Tumor mediastinum
F. DIAGNOSIS KERJA
1. TB Paru kasus baru BTA (-) dengan DILI perbaikan
2. OMI Anterior
G. TERAPI
O2 dengan nasal kanul 2 lpm
Diet TKTP 1700 kkal dan ekstra protein telur
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
B6 2 x 1
Curcuma 3 x 1
H. PLANNING
Desensitisasi OAT
Cek GDP, GD2PP, dan HbA1c
Cek SGOT, SGPT, bilirubin per 5 hari
Konsul VCT
Konsul interna
I. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
FOLLOW UP PASIEN
A. Pemeriksaan Tanggal 27 Oktober 2016 ( DPH 1 )

S : Batuk (+), sesak (+) agak berkurang, BAK berwarna seperti teh.
O : KU : sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah :110/70 mmHg
Nadi :89 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :24x/menit
Suhu :36,6C per aksiler
SiO2 :98% dengan O2 2 lpm
Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (+), petechie (-), venektasi (-),
spider naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut ada,
atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring
hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),papil
lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-).
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
Paru ( anterior )
Inspeksi statis : Simetris, dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi : Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus
(+/+), wheezing (-/-)
Paru ( posterior )
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus(+/
+), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas
Oedem ekstremitas Akral dingin
- - - -
+ + - -
Diagnosis
- TB paru kasus baru, BTA (-) dengan DILI perbaikan
- Status HIV (?)
- OMI anterior
Terapi
IVFD NaCl 0,9%20 tpm
BE 2 x 1
Curcuma 3 x 1
N-acetil sistein 3 x 200 mg
Planning
Cek GDP, GD2PP dan HBA1c
Konsul VCT
Konsul interna
B. Pemeriksaan Tanggal 28 Oktober 2016 ( DPH 2 )

S : Batuk (+), sesak napas (+) sudah berkurang, BAK berwarna seperti teh (-)
O : KU : tampak sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah :110/70 mmHg
Respirasi :24 x/menit
Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-),
spider naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.
bising (-)
Paru ( anterior )
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus
(+/+), wheezing (-/-)
Paru ( posterior )
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus(+/
+), wheezing (-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- - - -
+ + - -
Diagnosis
TB paru kasus baru BTA (-) dengan DILI perbaikan
OMI anterior dengan masalah hiponatremia dan hipoalbumin
Terapi
IVFD NaCl 0,9%20 tpm
BE 2 x 1
Curcuma 3 x 1
N-acetil sistein 3 x 200 mg
OAT Etambutol 1 x 100 mg
OAT Rifampicin 1 x 150 mg
Planning
Konsul VCT
Konsul interna
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH 28 OKTOBER 2016

KIMIA KLINIK
HbA1c 7.5 % 4.8-5.9
Glukosa Darah Puasa 122 mg/dl 70-110
Glukosa 2 Jam PP 158 mg/dl 80-140
1 Oktober 2016
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit: Normokrom morfologi bervariasi, mikrosit, anisopoikilositosis,

normosit, sferosit, sel cerutu, sel pensil, polikromasi, eritroblas (-)
Leukosit: Jumlah meningkat, netrofilia, hipersegmentasi, dan vakuolisasi
netrofil, sel muda (-)
Trombosit: Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit, clumping (+)
sebaran tidak merata
Simpulan: Anemia normokromik mikrositik dengan netrofilia absolut,
suspek ec proses kronik, dd defisiensi besi, proses hemolitik, disertai proses
infeksi
Saran: Feritin, CRP
C. Pemeriksaan Tanggal 2 Oktober 2016 ( DPH 3 )

S :lemas, nyeri dada
VS : Tekanan darah :90/60mmHg
Respirasi : 28 x/menit
SiO2 :99% dengan O2 2lpm
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.
bising (-)
Paru ( anterior )
Inspeksi statis : Simetris, dinding dada kiri < kanan
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri < kanan
Palpasi : Fremitus raba kiri < kanan
Perkusi : Sonor/Redup pada SIC II ke bawah
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/ pada SIC II ke bawah
menurun), ronki basah kasar (-/-),wheezing
(-/-)
Paru ( posterior )
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri <kanan
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- - - -
- - - -
Diagnosis
Tumor mediastinum jenis Tymoma Masaoka IVb PS 30-40 post kemoterapi
lini 1 siklus 6 dan radioterapi 10x dengan efusi transudativa sinistra
Terapi
Diet TKTP 1500 kkal
MST 10 mg / 12 jam
Paracetamol 500 mg / 8 jam
Planning
Monitoring KU dan tanda vital
D. Pemeriksaan Tanggal 3 Oktober 2016 ( DPH 4 )

S :nyeri pada tulang-tulang
O : KU : tampak sakit sedang dan lemah, compos mentis
VS : Tekanan 90/70 mmHg
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- - - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
Diet sonde TKTP 1500 kkal
Ceftriaxone 2 gr/24 jam IV
MST 10 mg/ 12 jam
B complex 3 x 1
Planning
Evaluasi cairan dengan pungsi serial
Cek darah rutin
Foto thorax evaluasi
Hasil Laboratorium Darah 3 Oktober 2016
HEMATOLOGI
INDEKS
ERITROSIT
MCV 88.5 /um 80.0 96.0
MCH 27.8 pg 28.0 33.0
MCHC 31.4 g/dl 33.0 36.0
RDW 18.0 % 11.6 14.6
MPV 8.9 fl 7.2 11.1
PDW 59 % 25 65
HDW 3.8 g/dl 2.2-3.2
HITUNG JENIS
Eosinofil 3.10 % 0.00-4.00
Basofil 0.20 % 0.00-2.00
Netrofil 89.10 % 55.00-88.00
Limfosit 2.90 % 22.00-44.00
Monosit 4.00 % 0.00-7.00
LUC/AMC 14 u/l <31
KIMIA KLINIK
SGOT 14 u/l < 31
SGPT 11 u/l <34
Ureum 43 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Foto Thorax AP/Lat 3 Oktober 2016
Hasil pemeriksaan Foto Thorax PA /Lat (3/10/16)

Opasitas di hemithorax kiri menyokong efusi pleura kiri adanya massa
belum dapat disingkirkan.
Opasitas di paracardial kanan (pulmonal metastasis pulmonic type)
destruksi costae I,II,III,IV,V (bone metastasis)
E. Pemeriksaan Tanggal 4 Oktober 2016 ( DPH 5 )

S :nyeri pada tulang-tulang
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- - - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
Injeksi Ceftriaxone 2 gr/24 jam
MST 10 mg / 12 jam
Planning
Hasil lab Darah 4 Oktober 2016

HEMATOLOGI
F. Pemeriksaan Tanggal 5 Oktober 2016 ( DPH 6 )

S : nyeri pada tulang-tulang
Nadi : 99 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Suhu :37C per aksiler
VAS : 3
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- - - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
Diet Sonde TKTP 1500 kkal
Aminofluid 1 fl/ 24 jam IV
Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam IV
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
Monitoring KU dan tanda vital / 4 jam
Konsultasi gizi
Evaluasi cairan
G. Pemeriksaan Tanggal 6 Oktober 2016 ( DPH 7 )

S : nyeri pada tulang-tulang
O : KU : tampak sakit sedang, apatis
VAS : 3
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- - - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
Konsul onkologi
Pasang WSD
Hasil Lab Darah 6 Oktober 2016

HEMATOLOGI
HEMOSTATIS
PT 17.0 Detik 10.0-15.0
APTT 37.9 Detik 20.00-40.0
INR 1.470
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Kalsium darah 1.37 mmol/L 1.17-1.29
H. Pemeriksaan Tanggal 7 Oktober 2016 ( DPH 8 )

S : sesak (-)
O : KU : tampak sakit sedang dan lemah, compos mentis
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- - - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
Koreksi Albumin 25% 100 cc
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
Cek albumin/ hari
Darah rutin / 2 hari
Ganti perban WSD / hari
Hasil AGD 7 Oktober 2016

Albumin 2.2 g/dl 3.2-4.6
ANALISIS GAS
DARAH
PH 7.410 7.310 7.420
BE 0.8 -2 +3
mmol/L
PCO2 40.0 27.0 41.0
mmHg
PO2 69.0 80.0 100.0
mmHg
Hematokrit 26 37 50
%
HCO3 25.4 21.0 28.0
mmol/L
Total CO2 26.6 19.0 -24.0
mmol/L
O2 Saturasi 94.0 94.0 98.0
%
LAKTAT
mmol/L
Arteri 1.80 0.36 0.75
Kesan: Normal asam basa dengan gagal napas hipoksemia
Ambilan O2 4 lpm
H+: 37.79 (layak baca)
PAO2: 178.16
Target PAO2: 232.38
Koreksi FiO2: 0,39 ~ 5 lpm
AaDO2: 109 gangguan difusi
HS: 215 hipoksemia sedang
I. Pemeriksaan Tanggal 8 Oktober 2016 ( DPH 9 )

S : lemah
O : KU : tampak sakit sedang dan lemah, apatis
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
Diet lunak TKTP 1500 kkal
Koreksi Albumin 25% 100 cc / 24 jam
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
Cek albumin/ hari
Darah rutin / 2 hari
Rontgen thorax PA/Lat
Hasil Pemeriksaan Albumin dan AGD 8 Oktober 2016
Albumin 3.0 g/dl 3.2-4.6
ANALISIS GAS
DARAH
PH 7.450 7.310 7.420
BE 2.3 -2 +3
mmol/L
PCO2 38.0 27.0 41.0
mmHg
PO2 159.0 80.0 100.0
mmHg
Hematokrit 31 37 50
%
HCO3 26.7 21.0 28.0
mmol/L
Total CO2 27.7 19.0 -24.0
mmol/L
O2 Saturasi 99.0 94.0 98.0
%
LAKTAT
mmol/L
Arteri 3.20 0.36 0.75
Kesan: Alkalosis metabolik tidak terkompensasi
H+: 34.15 (tidak layak baca)
PAO2: 152.14
Target PAO2: 86.11
Koreksi FiO2: 0,1873 ~ O2 ruang
AaDO2: -6,86
HS: 567,85 tidak ada gagal nafas
Foto Thorax AP/Lat 8 Oktober 2016

Hasil pemeriksaan Foto Thorax PA /Lat (8/10/16)
Cor : tak valid dinilai (tertutup perselubungan)
Paru : Tampak opasitas homogeny di seluruh hemithorax paru kiri
Sinus costophrenicus kanan tumpul, kiri tertutup perselubungan
Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal
Hemidiaphragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Trakhea di tengah
Tampak destruksi pada costae I-III aspek anterior dan posterior kiri, costae IV dan
V aspek posterior kanan
Tampak terpasang selang WSD dengan tip setinggi DIV thorakal VI-VII kiri
Kesimpulan :
1. Efusi pleura bilateral terutama kanan dapat merupakan pulmonal
metastasis pleural type
2. Adanya massa di paru kiri belum dapat disingkirkan (tertutup efusi pleura)
3. Destruksi pada costae I-III aspek anterior dan posterior kiri, costae IV dan
V aspek posterior kanan
4. Terpasang selang WSD dengan tip setinggi DIV thorakal VI-VII kiri
J. Pemeriksaan Tanggal 9 Oktober 2016 ( DPH 10 )

S : lemah
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
Diet lunak TKTP 1500 kkal
Ceftriaxone 2gr/ 24 jam IV
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
Cek albumin
Darah rutin dan elektrolit
K. Pemeriksaan Tanggal 10 Oktober 2016 ( DPH 11 )

S : lemah, sesak berkurang
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Tumor mediastinum jenis Tymoma Masaoka IVb PS 30-40 dengan efusi
pleura transudativa sinistra
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
Diet lunak TKTP 1500 kkal ekstra telur
Koreksi Albumin 25% 100 cc/ 24 jam
Levofloxacin 750 mg / 24jam IV
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Curcuma 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
Cek albumin, darah rutin dan elektrolit
Hasil Laboratorium 10 Oktober 2016

HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
98 mg/dl 60 140
Sewaktu
SGOT 23 u/l < 31
SGPT 8 u/l <34
Ureum 36 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
L. Pemeriksaan Tanggal 11 Oktober 2016 ( DPH 12 )
S : lemah, sesak
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
Diet bubur TKTP 1500 kkal
Koreksi Albumin 25% 100 cc/ 24 jam
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Curcuma 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
M. Pemeriksaan Tanggal 12 Oktober 2016 ( DPH 13 )
S : lemah, sesak
O : KU : tampak sakit sedang dan lemah, sopor
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Curcuma 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
N. Pemeriksaan Tanggal 13 Oktober 2016 ( DPH 14 )
S : lemah, sesak
O : KU : tampak sakit sedang dan lemah, sopor
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Curcuma 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
O. Pemeriksaan Tanggal 13 Oktober 2016 ( DPH 14 )
S : lemah, sesak
O : KU : tampak sakit sedang dan lemah, koma
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Curcuma 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
P. Pemeriksaan Tanggal 14 Oktober 2016 ( DPH 15 )
S : lemah, sesak
Suhu :37.8C per aksiler
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Curcuma 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
Q. Pemeriksaan Tanggal 15 Oktober 2016 ( DPH 16 )
S : lemah, sesak
Kulit :
spider naevi (-).
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
lidah atrofi (-).
Leher :
Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
bising (-)
Paru ( anterior )
(-/-)
Paru ( posterior )
(-/-)
Abdomen
Perkusi : timpani.
Ekstremitas
- + - -
- - - -
Diagnosis
Terapi
O2 dengan NRM 5 lpm
MST 10 mg/12 jam
B complex 2 x 1
Curcuma 2 x 1
Kodein 10 mg 3 x 1
Planning
20.38 Pasien Apneu, pasien merupakan pasien DNR maka tidak dilakukan
resusitasi
20.55 Pasien meninggal dunia
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum yaitu
rongga imaginer di antara paru kiri dan kanan. Mediastinum berisi jantung,
pembuluh darah besar, trakea, timus, kelenjar getah bening dan jaringan ikat.
Rongga mediastinum terbagi atas 4 bagian, yaitu mediastinum anterior, medial,
superior dan posterior.
Gambar 2.1. Pembagian Rongga Mediastinum1
B. EPIDEMIOLOGI
Dari data RS Persahabatan tahun 1970 1990 telah dilakukan operasi
tumor mediastinum sebanyak 137 penderita, dengan jenis teratoma 44 kasus
(32,1%), timoma 33 (24%) dan tumor saraf 11 kasus (8%). 2 Dari 103 penderita
tumor mediastinum, timoma ditemukan pada 57,1% kasus, tumor sel germinal
30%, limfoma, tumor tiroid dan karsinoid masing-masing 4,2%.3
Bacha dkk4 dari Perancis, melakukan pembedahan terhadap 89 pasien
tumor mediastinum dan terdiri dari 35 kasus timoma invasif, 12 karsinoma
timik, 17 sel germinal, 16 limfoma, 3 tumor saraf, 3 karsinoma tiroid, 2
radiation induced sarcoma dan 1 kasus mesotelioma mediastinum. Penelitian
retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA
mendapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari
110.284 pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma
55%, sel germinal 16%, timoma 14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis
lainnya 7%. Berdasarkan gender ditemukan perbedaan yang bermakna.
Sembilan puluh empat persen tumor sel germinal adalah laki-laki, 66% tumor
saraf berjenis kelamin perempuan, sedangkan jenis tumor lainnya 58%
ditemukan pada laki-laki. Berdasarkan umur, penderita limfoma dan timoma
ditemukan pada penderita umur dekade ke-5, tumor saraf pada dekade pertama,
sedangkan sel germinal ditemukan pada umur dekade ke-2 sampai ke-4.5
Evaluasi selama 25 tahun terhadap 124 pasien tumor mediastinum didapatkan
umur tengah pasien adalah 35 tahun. Pasien yang datang dengan keluhan 66%
dan 90% dari kasus adalah tumor ganas dengan jenis terbanyak timoma yaitu
38 dari 124 (31%), sel germinal 29/124 (23%), limfoma 24/124 (19%) dan
tumor saraf 15/124 (12%).
Empat puluh tujuh kasus dari 91 kasus mengalami kekambuhan
(recurrence) setelah reseksi komplet atau respons terhadap terapi, dengan masa
tengah kekambuhan 10 bulan.6 Marshal menganalisis 24 kasus tumor
mediastinum yang dibedah di RS Persahabatan tahun 2000 2001,
mendapatkan laki-laki lebih banyak daripada perempuan (70,8% dan 29,2%)
dengan jenis terbanyak adalah timoma , 50% dari 24 penderita. 7 Timoma
merupakan kasus terbanyak di mediastinum anterior8 , sedangkan limfoma dan
tumor saraf biasanya terjadi di mediastinum medial dan posterior. 9
C. ETIOLOGI
Jenis tumor mediastinum sering berkaitan dengan lokasi tumor dan usia
penderita. Pada anak-anak tumor mediastinum yang sering ditemukan berlokasi
di mediastinum posterior dengan jenis terbanyak tumor saraf (neurogenic
tumor). Sedangkan pada orang dewasa lokasi tumor banyak ditemukan di
mediastinum anterior dengan jenis terbanyak limfoma atau timoma, jenis tumor
terbanyak pada mediastinum medial adalah tumor vascular dan pembesaran
KGB. Tumor neurogenik dan abnormalitas esofagus adalah jenis terbanyak
tumor pada mediastinum posterior.1
D. DIAGNOSIS
Secara umum diagnosis tumor mediastinum ditegakkan sebagai berikut:
b. Gambaran Klinis
1. Anamnesis
Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi
pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya
mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang
menyebabkan terjadinya penekanan struktur mediastinum,
sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekatan
atau invasi ke struktur mediastinum.
Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang
terlibat,
batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi
pada trakea dan/atau bronkus utama,
disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus
sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada
tumor mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,
suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat,
paralisis diafragma
timbul apabila penekanan nervus frenikus
nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada
penekanan sistem syaraf.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan
lokasi, ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi
penekanan ke organ sekitarnya. Kemungkinan tumor mediastinum
dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan beberapa keadaan klinis lain,
misalnya miastenia gravis mungkin menandakan timoma atau
limfadenopati mungkin menandakan limfoma.
Gambar 2.2 Alur diagnosis tumor mediastinum dengan kegawatan
Keterangan :
SVKS : Sindrom vena kava superior
ECC: Extra cardiac circulation (sirkulasi luar jantung)
Gambar 2.3 Alur diagnostik tumor mediastinum tanpa kegawatan
E. KLASIFIKASI TUMOR MEDIASTINUM10

Klasifikasi tumor mediastinum dikemukakan oleh Rosenberg menurut
organ asal dan jenis histologinya sebagai berikut :
Tabel 2.1 Klasifikasi Tumor Mediastinum
F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah pembedahan
sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel kanker. Tumor
mediastinum jenis limfoma Hodgkin's maupun non Hondgkin's diobati sesuai
dengan protokol untuk limfoma dengan memperhatikan masalah respirasi
selama dan setelah pengobatan. Penatalaksanaan tumor mediastinum
nonlimfoma secara umum adalah multimodality meski sebagian besar
membutuhkan tindakan bedah saja, karena resisten terhadap radiasi dan
kemoterapi tetapi banyak tumor jenis lain membutuhkan tindakan bedah,
radiasi dan kemoterapi, sebagai terapi adjuvant atau neoadjuvan.
Syarat untuk tindakan bedah elektif adalah syarat umum, yaitu pengukuran
toleransi berdasarkan fungsi paru, yang diukur dengan spirometri dan jika
mungkin dengan body box. Bila nilai spirometri tidak sesuai dengan klinis
maka harus dikonfirmasi dengan analis gas darah. Tekanan O2 arteri dan
Saturasi O2 darah arteri harus >90%.
Syarat untuk radioterapi dan kemoterapi adalah:
Hb > 10 gr%
leukosit > 4.000/dl
trombosit > 100.000/dl
Tampilan (performance status) >70 Karnofsky
Jika digunakan obat antikanker yang bersifat radiosensitaizer maka radio
kemoterapi dapat diberikan secara bersamaan (konkuren). Jika keadaan tidak
mengizinkan, maka kombinasi radiasi dan kemoterapi diberikan secara
bergantian (alternating: radiasi diberikan di antara siklus kemoterapi) atau
sekuensial (kemoterapi > 2 siklus, lalu dilanjutkan dengan radiasi, atau radiasi
lalu dilanjutkan dengan kemoterapi). Selama pemberian kemoterapi atau
radiasi perlu diawasi terjadinya melosupresi dan efek samping obat atau
toksisitas akibat tindakan lainnya.
A. Tumor Timus
1. Klasifikasi Histologis10
a. Timoma (klasifikasi Muller Hermelink)
- Tipe medular
- Tipe campuran
- Tipe kortikal predominan
- Tipe kortikal
Karsinoma timik
- Derajat rendah (Low grade)
- Derajat tinggi (High grade)
b. Karsinoma timik dan Oat Cell Carcinoma
2. Staging berdasarkan Sistem Masanoka12
Stage I Makroskopik: berkapsul
Mikroskopik: tidak tampak invasi ke kapsul
Stage II Invasi secara makroskopik ke jaringan lemak sekitar
pleura mediastinal atau invasi ke kapsul secara
mikroskopik
Stage III Invasi secara makroskopik ke organ sekitarnya
Stage IVA Penyebaran ke pleura atau perikard
Stage IVB Metastasis limfogen atau hematogen
3. Penatalaksanaan Timoma10
Stage I Extended thymo thymecthomy (ETT) saja
Stage II ETT, dilanjutkan dengan radiasi, untuk radiasi harus
diperhatikan batas-batas tumor seperti terlihat pada
CT sebelum pembedahan
Penatalaksanaan timoma tipe medular stage I - II lebih dahulu
dibedah, selanjutnya kemoterapi.
Stage III ETT dan extended resection dilanjutkan radioterapi
dan kemoterapi
Pada stage III diberikan kemo/radioterapi neoadjuvant.
Stage IVA Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan
radioterapi
Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IVA
dapat diberikan kemoradioterapi adjuvant 2 siklus
dilanjutkan radiasi 4000 cGy, diikuti debulking dan
kemoterapi siklus berikutnya.
Stage IVB Kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan
debulking
Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IVB
bersifat paliatif, yaitu kemoterapi dan radioterapi
paliatif.
Pada timoma tipe campuran, penatalaksanaan disesuaikan dengan
tipe histologik yang dominan.
4. Penatalaksanaan Karsinoma Timik
Penatalaksanaan untuk tumor ini adalah multi-modaliti sama
dengan penatalaksanaan untuk kanker di paru.
5. Penatalaksanaan Karsinoid Timik dan Oat Cell Carcinoma
Penatalaksaan untuk tumor ini adalah pembedahan, dan karena
sering invasif maka direkomendasikan radiasi pascabedah untuk
kontrol local. Akan tetapi, karena tingginya kekerapan metastasis,
kemoterapi diharapkan dapat meningkatkan angka ketahanan
hidup. Kemoterapi yang diberikan hampir sama dengan kemoterapi
untuk kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK), yakni
cisplatin + etoposid sebanyak 6 siklus.
Oat cell carcinoma di mediastinum mempunyai prognosis lebih
baik dibandingkan dengan oat cell carcinoma di paru.
Pada setiap kasus timoma, sebelum bedah harus terlebih dahulu
dicari tanda myastenia gravis atau myestenic reaction. Apabila
sebelum tindakan bedah ditemukan, dilakukan plasmaferesis
terlebih dahulu dengan tujuan mencuci antibodi pada plasma darah
penderita, paling cepat seminggu sebelum operasi. Kesan yang
menampakkan myesthenic reaction sebelum pembedahan harus
terlebih dahulu diobati sebagai myastenia gravis.
B. Tumor Sel Germinal

1. Klasifikasi Histologi10
a.Seminoma
b. Nonseminoma
- Karsinoma embrional
- Koriokarsinoma
- Yolk sac carcinoma
c.Teratoma
- Jinak (benign)
- Ganas (malignant)
Dengan unsur sel germinal
Dengan unsur nongerminal
Immature
2. Penatalaksanaan Seminoma
Seminoma adalah tumor yang sensitif terhadap radiasi dan
kemoterapi. Tidak ada indikasi bedah untuk tumor jenis ini.
Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai tetapi respons terapi
akan lebih baik dengan cara kombinasi radio-kemoterapi. Bila ada
kegawatan napas, radiasi diberikan secara cito, dilanjutkan dengan
kemoterapi cisplatin based.
3. Penatalaksanaan Tumor Mediastinum Nonseminoma
Tumor-tumor yang termasuk kedalam kelompok nonseminoma
bersifat radioresisten, sehingga tidak direkomendasikan untuk
radiasi. Pilihan terapi adalah kemoterapi 6 siklus. Evaluasi
dilakukan setelah 3 - 4 siklus menggunakan petanda tumor b-HCG
dan a-fetoprotein serta foto toraks PA dan lateral, kemudian
menjaga algoritma pada Gambar 2.4 berikut.
Gambar 2.4 Penatalaksanaan Tumor Sel Germinal Nonseminoma
4. Penatalaksanaan Teratoma Jinak

Penatalaksanaan teratoma jinak adalah pembedahan, tanpa
adjuvant. Pemeriksaan batas reseksi harus menyeluruh, agar tidak
ada tumor yang tertinggal dan kemungkinan akan berkembang
menjadi ganas.
5. Penatalaksanaan Teratoma Ganas
Karena teratoma ganas terkadang mengandung unsur lain maka
terapi multimodaliti (bedah+kemoterapi+radioterapi) memberikan
hasil yang lebih baik. Pemilihan terapi didasarkan pada unsur yang
terkandung di dalamnya dan kondisi penderita. Regimen
kemoterapi untuk teratoma ganas antara lain cisplatin, vinkristin,
bleomisin dan methotrexate, etoposid, daktinomisin dan
siklofosfamid. Penatalaksanaan teratoma ganas dengan unsur
germinal sama dengan penatalaksanaan seminoma.
Pada teratoma, perlu diingat beberapa hal penting:
a. Teratoma matur pada orang tua tidak selalu berarti jinak
b. Teratoma immatur pada anak-anak tidak selalu ganas
c. Teratoma matur pada anak-anak sudah pasti jinak
d. Teratoma imatur pada orang tua sudah pasti ganas
C. Tumor Neurogenik
1. Klasifikasi Histologi
a.Berasal dari saraf tepi (peripheral nerves)
- Neurofibroma
- Neurilemoma (Schwannoma)
- Neurosarkoma
b. Berasal dari ganglion simpatik (symphatetic
ganglia)
- Ganglioneuroma
- Ganglioneuroblastoma
- Neuroblastoma
c.Berasal dari jaringan paraganglionik
- Fakreomasitoma
- Kemodektoma (paraganglioma)
2. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk semua tumor neurogenik adalah
pembedahan, kecuali neuroblastoma. Tumor ini radiosensitif
sehingga pemberian kombinasi radio kemoterapi akan memberikan
hasil yang baik. Pada neurilemona (Schwannoma), mungkin perlu
diberikan kemoterapi adjuvan, untuk mencegah rekurensi.
D. Tumor Mesenkimal dan Tumor Endokrin
Tumor jenis ini jarang ditemukan sehingga penatalaksanaannya sangat
spesifik. Pada semua tindakan debulking, tumor mediastinum harus
disiapkan pemasangan stent trakeobronkial, untuk mencegah terjadinya
kolaps bronkus setelah pembedah selesai.
G. EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi efek samping kemoterapi dilakukan setiap akan memberikan
siklus kemoterapi berikut dan/atau setiap 5 fraksi radiasi (1000 cGy). Evaluasi
untuk respons terapi dilakukan setelah pemberian 2 siklus kemoterapi pada hari
pertama siklus ke-3 atau setelah radiasi 10 fraksi (200cGy) dengan atau foto
toraks. Jika ada respons sebagian partial response (PR) atau stable disease
(SD), kemoterapi dan radiasi masih dapat dilanjutkan. Pengobatan dihentikan
bila terjadi progressive disease (PD).
H. PROGNOSIS
Banyak faktor yang menentukan prognosis penderita timoma. Masaoka
menghitung umur tahan hidup 5 tahun berdasarkan staging penyakit, 92,6%
untuk stage I, 85,7% untuk stage II, 69,6% untuk stage III dan 50% untuk
stage IV.13 Bambang dkk mendapatkan faktor-faktor yang bermakna
mempengaruhi prognosis penderita timoma pascareseksi di RS. Persahabatan
yaitu staging, jenis tindakan, histopatologi dan reaksi myastenia. Dari 31
penderita timoma yang dibedah di RS Persahabatan didapatkan umur tahan
hidup (year survival) untuk tahun pertama sebesar 58,44%, tahun kedua
43,29%, tahun ketiga sampai dengan tahun kelima 30,9%, sedangkan median
survival adalah 16,2 bulan. Penderita dengan reaksi myastenia mempunyai
angka tahan hidup 5 tahun (74%) sedangkan yang tidak hanya mempunyai
umur tahan hidup 2 tahun (11,8%).14
BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan

yang lalu. Sesak nafas dirasakan hilang timbul dan semakin memberat
dengan aktivitas. Sesak tidak disertai dengan mengi. Pasien juga
mengeluhkan nyeri tulang belakang sejak 2 bulan sebeum masuk rumah
sakit, dirasakan terus menerus, dan semakin memberat dalam 1 bulan
terakhir. Hal ini menyebabkan pasien hanya dapat berbaring. Nyeri
memberat dengan perubahan posisi. Pasien juga mengeluhkan penurunan
nafsu makan dan penurunan berat badan serta rambut rontok. Keluhan
batuk kering, batuk berdahak, batuk darah, demam, mual muntah, keringat
malam, mimisan, gusi berdarah, maupun diare disangkal oleh pasien.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Dari riwayat mondok pasien didapatkan, pasien pernah mondok pada
bulan Januari 2016 dengan diagnose tumor mediastinum. Kemudian
dilakukan TTNA didapatkan hasil tymoma. Setelah itu dilakukan
kemoterapi pertama menggunakan karboplastin dan etopamid. Kemoterapi
siklus kedua menggunakan regimen yang sama. Sedangkan siklus ketiga
menggunakan paclitaksel dan karboplastin. Pada bulan Juli pasien kembali
mondok dengan keluhan nyeri tulang belakang. Dilakukan pemeriksaan
MSCT didapatkan: 1) Massa mediastinum superior 6,79x5,35x7,89 cm)
melekat pada aorta ascenden, aorta descenden, arteri dan vena pulmonalis
kiri, dinding lateral hemithoraks kiri; 2) Limfadenopati paratrakeal kiri; 3)
efusi pleura kiri, 4) hepatomegali; 5) bone metastatis vertebrae thoracal 1
dan 2. Pasien kemudian didiagnosa dengan tumor mediastinum jenis
tymoma masaoka IVb PS 50-60 progressive disease pro evaluasi kemo 6
siklus lini I. Kemudian bulan Agustus 2016 pasien dilakukan radioterapi
sebanyak 10x dan bulan September dilanjutkan kemoterapi dengan
paclitaksel. Dari anamnesis, termasuk riwayat mondok dapat menunjang
diagnosa ke arah tumor mediastinum
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum
yaitu rongga imaginer di antara paru kiri dan kanan. Mediastinum berisi
jantung, pembuluh darah besar, trakea, timus, kelenjar getah bening dan
jaringan ikat. Pada dasarnya rongga mediastinum ini sempit dan tidak
dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di
dekatnya. Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi
pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya
mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan
terjadinya penekanan struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat
menimbulkan gejala akibat penekatan atau invasi ke struktur mediastinum.
Penekanan ini dapat menimbulkan gejala seperti pada pasien ini. Keluhan
utama pada pasien adalah sesak. Sesak disebabkan karena tumor sudah
menekan atau menginvasi trakea dan/atau bronkus. Kemudian keluhan
nyeri tulang belakang karena tumor sudah terjadi bone metastatis pada
vertebrae thoracal 1 dan 2. Penurunan nafsu makan dan berat badan dapat
terjadi akibat adanya keganasan tumor. Selain itu pasien juga dilakukan
terapi dengan kemoterapi dan radioterapi. Kedua terapi ini dapat
mengakibatkan sel yang baik juga ikut rusak, sehingga dapat mengganggu
nafsu makan, penurunan berat badan, serta rambut rontok yang dialami
oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan frekuensi pernapasan meningkat.
Kemudian pada paru didapatkan inspeksi permukaan dada kiri tertinggal
dari kanan, palpasi didapatkan fremitus taktil kiri menurun dibandingkan
kanan, perkusi didapatkan redup pada paru kiri mulai dari sela iga II ke
bawah, dan auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler menurun pada paru
kiri mulai dari sela iga II ke bawah. Dari pemeriksaan fisik ini dapat
mengarahkan ke adanya suatu massa atau cairan pada paru kiri, sehingga
perlu dilakukan foto rontgen untuk menunjang diagnosa Pada pemeriksaan
radiologi, yaitu foto thoraks AP/Lat tanggal 29/9/2016, didapatkan massa
mediastinum maligna (suspek teratoma maligna), pneumonic reaction
metastase di lapang paru kanan, efusi pleura kiri, dan bone metastase pada
costa 1,2,3 anterior posterior sisi kiri. Dari hasil pemeriksaan fisik dan
radiologis, mendukung ke arah diagnosa tumor mediastinum. Selain itu
adanya efusi plura dapat menimbulkan keluhan sesak pada pasien.
Kemudian adanya pneumonic reaction metastase dan bone metastase
menunjukkan tumor sudah mengalami metastasis secara limfogen
hematogen.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi,
menunjang diagnosa pasien yaitu tumor Mediastinum jenis Tymoma
Masaoka IVb PS 30-40 post kemoterapi lini I dan radioterapi 10x dengan
efusi pleura transudativa sinistra. Salah satu jenis tumor mediastinum
adalah timoma. Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor
dengan derajat keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum
anterior. Timoma termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi
invasi lokal ke jaringan sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar toraks.
Kebanyakan terjadi setelah usia lebih dari 40 tahun, seperti pada pasien
yang sudah berusia 65 tahun. Staging timoma menggunakan sistem
Masaoka dan didapatkan Masaoka IVb, yang berarti tumor mengalami
metastatis limfogen atau hematogen. Sesuai pada pasien, dari hasil
radiologi dapat diamati bahwa sudah terjadi pneumotic type metastase dan
bone metastase.
Penatalaksanaan tumor dengan stadium IVb adalah Kemoterapi dan
radioterapi dilanjutkan dengan debulking. Penatalaksanaan timoma tipe
medular stage IVB bersifat paliatif, yaitu kemoterapi dan radioterapi
paliatif. Namun, sebelum dilakukan kemoterapi dan radioterapi, pada
pasien dilakukan perbaikan keadaan umum terlebih dahulu. Pada pasien
juga sempat dilakukan pemasangan WSD atas indikasi efusi transudativa
sinistra. Kemudian diberikan oksigen nasal kanul 2 lpm untuk oksigenasi
dan diet bubur TKTP 1500 kkal, serta maintenance cairan 0,9% 20 tpm.
Pasien juga sempat mengalami hipoalbuminemia, sehingga dilakukan
koreksi albumin 25% 100 cc/24 jam. Kemudian diberi injeksi antibiotic
untuk profilaksis selama berada di rumah sakit. Akibat nyeri dari tumor
dan WSD, pasien sempat diberi MST 10 mg/12 jam dan kodein 3x 10 mg.
Untuk simptomatik sempat diberi parasetamol 500 mg/8 jam. Pasien juga
diberikan vitamin B kompleks dan curcuma, serta aminofluid/24 jam
untuk daya imun dan nutrisi tubuh.
Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah
menjalani reseksi komplet tetapi harus diberikan pada timoma invasif atau
reseksi sebagian untuk kontrol local. Dosis radiasi 3500-5000 cGy. Untuk
mencegah terjadi radiation-induced injury pemberian radiasi lebih dari
6000 cGy harus dihindarkan. Kemoterapi diberikan dengan berbagai
rejimen tetapi hasil terbaik adalah cisplatin based rejimen. Rejimen yang
sering digunakan adalah kombinasi sisplatin, doksorubisin dan
siklofosfamid (CAP). Rejimen lain adalah doksorubisin, sisplatin,
vinkristin dan siklofosfamid (ADOC). Rejimen yang lebih sederhana yaitu
sisplatin dan etoposid (PE) juga memberikan hasil yang tidak terlalu
berbeda. Syarat untuk radioterapi dan kemoterapi adalah:
Hb > 10 gr%
leukosit > 4.000/dl
trombosit > 100.000/dl
Tampilan (performance status) >70 Karnofsky
Jika digunakan obat antikanker yang bersifat radiosensitaizer maka
radio kemoterapi dapat diberikan secara bersamaan (konkuren). Jika
keadaan tidak mengizinkan, maka kombinasi radiasi dan kemoterapi
diberikan secara bergantian (alternating: radiasi diberikan di antara siklus
kemoterapi) atau sekuensial (kemoterapi > 2 siklus, lalu dilanjutkan
dengan radiasi, atau radiasi lalu dilanjutkan dengan kemoterapi). Selama
pemberian kemoterapi atau radiasi perlu diawasi terjadinya melosupresi
dan efek samping obat atau toksisitas akibat tindakan lainnya.
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum
yaitu rongga imaginer di antara paru kiri dan kanan. Tumor ini dapat
berupa tumor ganas dan jinak dengan jenis tersering yaitu limfoma,
teratoma dan timoma.
Penegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan
fisik,dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan sitologi dan
pemeriksaan histopatologi. Karena letaknya yang sulit untuk dilakukan
biopsi, deteksi awal dapat dilakukan dengan pemeriksaan sitologi pada
kelenjar getah bening yang mengalami pembesaran.
Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat menyesuaikan dengan
kondisi umum pasien. Kebanyakan pasien datang saat tumor sudah cukup
besar disertai dengan gejala pendesakan tumor ke organ terdekat, untuk
kasus seperti ini yang harus dilakukan adalah mengatasi kegawatannya
terlebih dahulu. Namun secara umum penatalaksanaan tumor
mediastinum nonlimfoma adalah multimodality yaitu pembedahan,
kemoterapi dan radiasi.
B. SARAN
Pola hidup yang sehat dan menghindari faktor resiko seperti zat-zat
karsinogenik, merokok dan paparan radiasi.
Sebaiknya pasien patuh dalam menjalankan terapi dengan baik,
terapi antibiotik yang tepat dan adekuat akan memberikan prognosis yang
lebih baik.
Sebaiknya keluarga pasien dapat memberikan dukungan, perhatian,
memantau kondisi penderita dan dapat menciptakan suasana yang
kondusif sehingga menejemen terapi pada dapat berjalan baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Light, R.W. Mediastinal and Pleural Disorders. In: The Merck Manual Of
Diagnosis and Therapy. Porter, R.S., and Kaplan, J.L. 19 th edition. Whitehouse
Station, NJ. 2011. p.1993-4.
2. Busroh ID. Tumor Mediastinum: tata laksana dan beberapa data. PIT IKABI,
Jogjakarta, 4-6 Juli 1991.h. 1-14.
3. Hudoyo A, Danna S, Siregar CA, Jusuf A, Yudanarso D. Tumor mediastinum
di RSUP Persahabatan (1988-1992). Recent Advances in Respiratory
Medicine Simposia. Konverensi Kerja Nasional VII PDPI. Bandung, 1995.
4. Bacha EA, Chapelier AR, Macchiarini P, Fadel E, Dartevelle PG. Surgery for
invasive mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998; 66(1): 234-9.
5. Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary
mediastinal malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3):
161-6.
6. Whooley BP, Urschel JD, Antkowiak JG, Takita H. Primary tumors of the
mediastinum. J Surg Oncol 1999; 70(2): 95-9.
7. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan
operasinya di RS. Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah toraks
kardiovaskuler Indonesia. Jakarta, 2002.
8. Strollo DC. Primary mediastinal tumors. Part I. Tumor anterior mediastinum.
Chest 1997; 112: 511-22.
9. Strollo DC, Rosado-dechristenson Ml, Jett JR. Primary mediastinal tumors.
Part II. Tumor of the middle and posterior mediastinum. Chest 1997; 112:
1344-57.
10. Tumor Mediastinum (Tumor Mediastinum Nonlimfoma) Pedoman Diagnosis
& Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003.
11. Juanpere, S., et al. A diagnosis approach to the mediastinal masses. In: Insight
Imaging (2013) 4:29-52. DOI 10.1007/s13244-012-0201-0
12. Marino M, Muller-Hermelink HK. Thymoma and thymic carcinoma: relation
of thymoma epithelial cells to the cortical and meddulary differentiation of
thymus. Virchows archive. A Pathological Anatomy and Histology 1985;
407(2): 119-49.
13. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh
thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11):
2485-92.
14. Bambang D. Pemantauan angka tahan hidup penderita timoma yang dibedah
di RS. Persahabatan dengan tinjauan atas faktor-faktor yang mempengaruhi.
Tesis Bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta. 2000.

Preskas Pak Priii

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Preskas Pak Priii

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB II

3. Riwayat Penyakit Sekarang

5. Riwayat Penyakit Keluarga

7. Riwayat Sosial Ekonomi

2. Hasil Laboratorium Mikrobiologi Klinik 21 Oktober 2016

3. Hasil Laboratorium 26 Oktober 2016 pukul 13.38

AGD tanggal 26 Oktober 2016

Target PaO2: 98,5

FiO2: 0,16 O2 ruang

HS: 570,8 tidak ada gagal napas

6. Hasil foto rontgen toraks 19 Oktober 2016

Foto toraks AP / Lateral

Pasien pernah mengalami beberapa kali mondok sebelumnya yakni di

A. Pemeriksaan Tanggal 27 Oktober 2016 ( DPH 1 )

B. Pemeriksaan Tanggal 28 Oktober 2016 ( DPH 2 )

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH 28 OKTOBER 2016

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit: Normokrom morfologi bervariasi, mikrosit, anisopoikilositosis,

C. Pemeriksaan Tanggal 2 Oktober 2016 ( DPH 3 )

D. Pemeriksaan Tanggal 3 Oktober 2016 ( DPH 4 )

Hasil pemeriksaan Foto Thorax PA /Lat (3/10/16)

E. Pemeriksaan Tanggal 4 Oktober 2016 ( DPH 5 )

Hasil lab Darah 4 Oktober 2016

F. Pemeriksaan Tanggal 5 Oktober 2016 ( DPH 6 )

G. Pemeriksaan Tanggal 6 Oktober 2016 ( DPH 7 )

Hasil Lab Darah 6 Oktober 2016

H. Pemeriksaan Tanggal 7 Oktober 2016 ( DPH 8 )

Hasil AGD 7 Oktober 2016

I. Pemeriksaan Tanggal 8 Oktober 2016 ( DPH 9 )

Foto Thorax AP/Lat 8 Oktober 2016

J. Pemeriksaan Tanggal 9 Oktober 2016 ( DPH 10 )

K. Pemeriksaan Tanggal 10 Oktober 2016 ( DPH 11 )

Hasil Laboratorium 10 Oktober 2016

Gambar 2.1. Pembagian Rongga Mediastinum1

Gambar 2.3 Alur diagnostik tumor mediastinum tanpa kegawatan

E. KLASIFIKASI TUMOR MEDIASTINUM10

B. Tumor Sel Germinal

4. Penatalaksanaan Teratoma Jinak

Pasien datang ke RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan

You might also like