Professional Documents
Culture Documents
1. Identitas Pasien
Nama : An. RS
Nomor RM : 376-xx-xx
Berat Badan : 21 kg
2. Rincian Pasien
Sesak yang semakin memberat sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. (Rujukan dari RS Y
2.2. Diagnosis:
2.3. Objektif:
Compos Mentis, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi pernapasan 26 kali per menit, suhu
3. Riwayat Pasien
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak yang semakin memberat, demam (+), bengkak di
sendi-sendi pergelangan kaki dan tangan, tidur dengan 2 bantal, tidak bisa berjalan [< 2 meter
1 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak (+), semakin memberat, demam (+), batuk
(+), pilek (+), bengkak (+) di wajah, nyeri sendi (-), BAK (+), BAB (+), intake (+) menurun, mual
(+), muntah (-), kemudian dirawat di RS Abdul Muluk, dirawat 1 bulan mendapat BPG
(Benasethine Penicillin G) 600.000 IU/21 hari, furosemid 2 x 20 mg, captopril 2 x 12.5, prednisone
Anak ke III dari IV bersaudara, lahir spontan di RS oleh dokter, berat lahir 3200 gram, panjang 48
Menurut keluarga, makan 3x sehari dan penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir 28 kg 21
kg
Hb : 12.2
Ht : 38.9
Leukosit : 12.800
Trombosit : 424.000
MCV : 74.9
MCH : 23.11
MCHC : 31.7
Ureum : 30
Kreatinine : 0.63
LED : 11
Tanggal 8/10/2012
Tanggal 1/10/2012
Tes Autoimun
4.2. Bilirubin
Hemoglobin 12.4
Hematokrit 38.2
Eritrosit 5.03
MCV/VER 5.9
MCH/HER 24.7
MCHC/KHER 32.5
4.5. Elektrolit
Natrium (Na) Darah (132 147 mEq/L) > 134 & 133
Klorida (Cl) Darah (94.0 111.0 mEq/L) > 91.5 & 92. Hs-CRP
5. Daftar Masalah
Moderate malnutrition
6.15. Furosemide
Mekanisme kerja:
Menghambat reabsorbsi Sodium dan klorida pada ansa henle dan tubulus distal ginjal,
mempengaruhi sistem transpor ikatan klorida sehingga dapat meningkatkan eksresi air, sodium,
Indikasi:
Terapi untuk gagal jantung dengan cara mengurangi cairan, sehingga meringankan beban kerja
jantung
2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga
dicapai respon yang diinginkan. Maksimum dosis yang diperbolehkan untuk anak-anak adalah 6
mg/kg/dosis
Cara pemberian:
Oral
Efek samping:
Monitoring Input dan output setiap hari, tekanan darah, kadar elektrolit serum.
6.16. Ranitidine
Mekanisme kerja:
Menghambat secara kompititif reseptor H2 pada sel parietal gastrik, yang menghambat sekresi
asam lambung, volume gastrik, dan konsentrasi ion hidrogen dapat diturunkan oleh obat ini.
Indikasi:
Treatment : 4-8 mg/kg BB dalam dosis terbagi 2x sehari. Maksimum 300 mg/hari
Cara Pemberian:
Efek samping:
Parameter monitoring:
6.17. Prednisone
Mekanisme kerja:
Menekan sistem imun dengan dengan menurunkan aktivitas dan volume limphatic system
Indikasi:
Untuk autoimmune hepatitis : 2 mg/kg BB/hari selama 2 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu
Cara pemberian:
Peroral
Efek samping:
Parameter monitoring:
Hemoglobin, tekanan darah, serum potasium, berat dan tinggi badan pada anak-anak.
6.18. Captopril
Mekanisme kerja:
Angiotensin I menjadi angiotensin II, vasokontriktor yang poten. Dengan kadar angiotensin II di
plasma yang rendah maka aktivitas renin meningkat dan menurunkan sekresi aldosterone. Dengan
Indikasi:
Inisiasi 0.5 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4
dosis
Efek samping:
Parameter monitoring:
Mekanisme kerja:
Indikasi:
Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU
Efek samping:
Parameter monitoring:
6.20. Asetosal
Mekanisme kerja:
Mengambat secara irreversible enzim siklooksigenase 1 dan 2 melalui asetilasi yang menyebabkan
prekursor prostaglandin.
Indikasi:
Efek samping:
Mekanisme kerja:
Merupakan coenzime pada banyak proses metabolik, terutama untuk sitesis purine dan pirimidine,
dan diperlukan untuk sintesis nukleoprotein, maintenance untuk eritropoesis, menstimulasi sel
Indikasi:
Efek samping:
Parameter monitoring:
7. Analisa Pengobatan
7.1. Furosemide
0.5-2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga
DOSIS TEPAT
Monitoring efikasi:
Pasien mengalami perbaikan kondisi. Sesak berkurang, hanya ada ketika aktifitas berat.
Sebelumnya, pasien mengeluhkan sesak meskipun dengan aktiftitas ringan maupun sedang.
7.2. Ranitidine
2-4 mg/kg/dosis 2 kali sehari dan dapat ditingkatkan sampai 5 mg/kg BB dua kali sehari,
Tetapi, regimen obat 3x sehari, menurut literatur, ranitidine digunakan 2x sehari. Saran, sebaiknya
Monitoring efikasi:
Pasien mengalami perbaikan kondisi. Nafsu makan pasien meningkat pasien tidak lagi
7.3. Prednisone
Untuk antiinflamasi: 2 mg/kg BB/hari selama 6 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu ditappering
Gangguan pencernaan
Monitoring efikasi :
Paisien merasa lebih baik, tidak terlihat adanya gangguan pertumbuhan, nilai potassium normal.
7.4. Captopril
Inisiasi 0.5 -2 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4
dosis
DOSIS TEPAT
Efek samping:
Monitoring efikasi:
7.5. Asetosal
= 1260-2100 mg/hari
DOSIS TEPAT
Terdapat kenikan nilai SGPT tapi tidak signifikan. Perlu pemantauan yang lebih ketat.
Parameter efikasi :
7.6. BPG
Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU
setiap 3-4 minggu
Efek samping:
Monitoring efikasi :
Efek samping:
Tidak termanifestasi
Parameter monitoring:
9. Pembahasan
Pasien anak, perempuan, umur 12 tahun, masuk ke RS X dengan diagnosa PJT (penyakit jantung
rematik) on RHD (Rheumatic Heart Disease) dengan Decompensatio cordis NYHA grade II. Pasien
mengeluhkan sesak yang semakin memberat terutama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pasien kemudian berobat ke rumah sakit Y di Lampung. Pasien sudah diberikan BPG (Benzathine
Penisillin G) intramuscular pada tanggal 3 Oktober 2012. Dan juga diberikan furosemide 220 mg
Pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien adalah test ASTO (Anti Streptolisin O) di mana
diperoleh nilai 735.0 IU/ml (nilai normal < 200). Tingginya nilai ASTO ini menunjukan pasien
mengalami demam rematik. Untuk itu, diberikan terapi BPG setiap 21 hari secara intramuscular.
Pemilihan BPG ini sudah tepat sesuai dengan Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic
Fever and Rheumatic Heart Disease, 2008, di mana BPG merupakan first line untuk demam
rematik. Dosis yangdiberikan juga tepat, di mana untuk anak dengan berat badan kecil dari 27 kg
Obat-obatan yang lain yaitu pemberian kortikosteroid (Prednisone) dan Asetosale untuk inflamasi
pada demam rematik. Pemberian kedua obat ini sesuai dengan Consensus Guidelines on Pediatric
Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, 2008. Dosis yang diberikan dalam batas
normal dan dosisnya dalam range yang diperbolehkan. Akan tetapi menurut EBM berdasarkan
Cochrane database dalam jurnal pediatric cardiology; Anti-inflammatory treatment for carditis in
acute rheumatic fever, 2012, dan juga dibahas oleh database Cochrane pada tahun 2009 dan 2003
di mana dijelaskan bahwa pemberian anti inflamasi tidak memiliki evidence manfaat untuk
inflamasi yang disebabkan oleh demam rematik. Pada pasien ini, terdapat perbaikan kondisi klinis.
Akan tetapi apakah ini disebabkan oleh penggunaan antiinflamasi atau penggunaan antibiotika
BPG masih belum diketahui. Perlu dilakukan penelitian lebih jauh mengenai hal ini.
Penggunaan prednisone jangka lama ini memiliki efek merugikan yaitu gastritis yang
termanifestasi pada pasien. Jadi, untuk mengatasi adverse effect, diberikan terapi ranitidine 375
mg dan kemudian diturunkan menjadi 275 mg. Hal ini merupapakn prescribing cascade. EBM
penggunaan kortikosteroid masih kontroversi dan dari jurnal EBM yang bersumber dari Cochrane
database menyatakan bahwa manfaat penggunaan steroid dinilai kecil maka sebaiknya
penggunaan steroid untuk pasien ini perlu dipertimbangkan. Namun, ketika kasus ini dibahas,
Ranitidine yang digunakan juga pernah melebihi dosis bagi anak-anak. Dosis yang dianjurkan pada
literature adalah 2-4 mg/kg BB x 21 kg yaitu 42-84 mg. pasien diberikan 3x sehari. Dari literature,
sebaiknya diberikan dua kali sehari saja dan dinilai sudah cukup. Pada pasien ini, penurunan
Penggunaan Ranitidine pada tanggal 1-5 November 2012 merupakan terapi tanpa indikasi karena
penggunaaan asetosale dan prednisone sudah dihentikan. Tidak ada indikasi penggunaan
ranitidine. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri lambung, hematemesis maupun melena. Pasien
juga mengatakan tidak ada mual dan muntah serta penurunan nafsu makan. Jutru pasien
mengalami perbaikan nafsu makan. Maka, penggunaan ranitidine setelah tanggal 1 November
sebaiknya dihentikan.
Pemberian asam folat untuk malnutrisi pasien juga melebihi dosis untuk anak-anak. Dari literature
disebutkan bahwa dosis untuk anak-anak umur 9-13 tahun adalah 500-1000 mcg/hari. Pasien
diberikan 5 mg. Akan tetapi, permasalahan ini sudah dapat diatasi dan dosis sudah diturunkan
menjadi 1 mg/hari. Tidak termanifestasi adanya eritema sebagai efek samping dari kelebihan dosis
asam folat.
Penggunaan Captopril dan Furosemide untuk pasien ini atas indikasi Decompensatio Cordis NYHA
grade II juga sudah tepat. Seperti yang dijelaskan dalam BNF for Children di mana dijelaskan
bahwa pemberian ACE inhibitor memiliki nilai yang bermakna pada kejadian gagal jantung atau
decompensatio cordis dan biasanya dikombinasi dengan loop diuretic. Dosis yang diberikan juga
tepat. Perlu dilakukan monitoring kadar postassium tubuh mengingat penggunaan diuretik kuat
dapat menyebabkan kehilangan kalium pada pasien. Adanya gangguan kalium akan semakin
memberatkan kerja jantung yang juga sudah mengalami dekompensatio cordis. Pasien ini sempat
mengalami hipokalemia, akan tetapi sudah mengalami perbaikan. Pasien mengatakan bahwa
sesak akibat jantung yang bermasalah tersebut sudah jauh berkurang dan mengalami perbaikan.
Pemilihan obat untuk gagal jantung di sini tepat dan pasien mengalami perbaikan. Namun, tetap
perlu dilakukan pemantauan dan monitoring kadar elektrolit pasien selama penggunaan diuresis
Dari hasil echokardiografi tanggal 8 Oktober 2012, diketahui bahwa pasien mengalami mitral
regurgitasi yang berat, aortic regurgitasi ringan dan hipertensi pulmonary. Dari jurnal Guideline for
yang disebabkan oleh gagal jantung dan penyakit jantung bagian kiri, maka perlu dioptimalkan
terapi penyakit utamanya. PH di sini tidak perlu diterapi. Hanya sebagian kecil studi yang
menjelaskan tentang pemberian Sidenafil yang dapat meningkatkan outcome pasien dengan gagal
jantung. Jadi, pemilihan untuk tidak dilakukan terapi dan fokus pada penyakit utama yang
Pada awal bulan November 2012, pasien mengalami keluhan batuk dan pilek. Untuk itu diberikan
Ambroxol dan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg. Pemberian kedua obat ini dinilai kurang
tepat karena tidak ada EBM yang mendukung pemberian kedua obat ini pada anak. Maka,
Secara umum, terdapat perbaikan klinis pasien dengan pemberian terapi seperti yang dibahas di
atas. Namun, masih terdapat beberapa drug related problem yang perlu diselesaikan oleh farmasis
klinis.
10. Kesimpulan
2. Pemberian prednisone dan asetosal untuk penyakit jantung rematik masih dalam kontroversi.
Dari guideline consensus, penggunaan kedua obat ini dianjurkan. Akan tetapi dari database EBM
Cochrane, belum dapat ditemui evidence benefit penggunaan steroid maupun antiinflamasi yang
3. Penggunaan BPG sebagai firstline terapi penyakit jantung rematik adalah tepat dan dosis yang
4. Ranitidine diberikan untuk mengatasi efek samping steroid dan NSAID akan tetapi masih tetap
6. Pulmonary hipertensi pada pasien tidak perlu diterapi sesuai dengan guideline untuk penyakit
11. Saran
1. Penggunaan Prednisone dan NSAID untuk pasien dengan penyakit jantung rematik perlu
ditinjau ulang kembali, dan dari EBM Chochrane tidak ada evidence benefit yang kuat untuk
pemberian steroid.
dan dihentikan mengingat EBM pemberian kedua obat tersebut pada anak adalah lemah.
3. Pemberian Ranitidine adalah terapi tanpa indikasi untuk pasien ini, maka sebaiknya dihentikan
penggunaannya.
4. Perlu dilakukan monitoring elektrolit pasien dan juga monitoring fungsi jantung secara berkala
untuk menilai apakah ada adverse effect dan menilai efektifitas terapi.
DAFTAR PUSTAKA
Charles F. L, Lora L. A dan Morton P. G. Drug Information Handbook. 20th ed. USA: Lexi Comp;
Shann F. Drug Doses.15th ed. Australia: Intensive Care Unit Royal Children Hospital; 2010. Hal 6,
Galie N`, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir
The Paediatric Formulary Committee. BNF for Children. BMJ Publishing. 2009.
Cilliers A et al. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane