Gri skala ve renkli Doppler
Tendonlar Balar Kas ve
Kemikler
Do. Dr. Glgn ENGN
Tendonlar
Tendonlar gerilimi kastan kemie ileten
yaplardr.
Tendonlar, kas-iskelet sisteminde
USGnin en iyi uygulama alanlarndandr.
USGnin lezyonu saptama ve doru tan
oranlar yksektir.
Tendon i yapsnda US
Yksek rezolsyonlu problar ile tendon
i yaps grlebilir.
Epitendineum Tendonu evreleyen
ekojen izgi
Kollajen lifleri ile endotendineum
snrnda akustik ara yz Tendon ii
ekojen izgisel grnm
grntlemedeki nemli teknik
gelimeler, kas-iskelet sistemi
patolojilerinde USnin kullanm alanlarn
geniletmektedir.
Yksek frekansl lineer problar ile
yksek rezolsyonlu grntler, renkli
akm duyarllnda art inflamatuar,
neoplastik ve travma sonras akm
deiimlerinin gsterimine izin
vermektedir.
Tendon anatomisi
Kollajen liflerinin gruplamas ile oluur
Liflerinin ou tendona long. plandadr
Kollajen gruplar iinde endotendineum
ve peritendineum (zayf konnektif doku +
elastik lifler + kk damarlar)
Tendon yzeyinde tendona skca
yapan epitendineum ( dens konnektif
doku)
Tendon Klflar
Tendonlar, sinovyum veya paratenon ile
evrilidir.
Paratenon zayf areolar ve yal
dokudur. Epitendineuma skca yapr.
Sinovyum ki tabakadr. Biri tendona,
dieri bitiik konnektif dokuya yapr.
Hareket yetenei yksek tendonlarda
bulunur.
1
 Tendon US Bulgular
Tendon:
Long planda:
Uniform kalnlkta
nce, paralel fibriler ekolar
Sinovyum:
Tendon n ve arkasnda ince hipoekoik rim
Paratenon:
Cilt alt yal doku ile devamllk gsteren
belirsiz hiperekoik doku
Tendon fizyo-patolojisi -1
Tendonlar olduka dayankl yaplardr.
oku absorbe ederek, kasn olas hasarn
snrlarlar.
Yalnzca belirgin direkt travma sonucu
yrtlabilirler.
nceki tendonozis veya tekrarlayan
mikrotravma tendonun yrtlma olasln
arttrr.
Tendon fizyo-patolojisi -3
Dejenerasyon (tendinozis), tendon ii
yrtk, ksmi ve tam tendon yrtnn,
ayn hastaln spektrumu olduuna
inanlr.
Kronik tendon yaralanmalarnda mikro-
travmann rol ?
Metabolik deiiklikler rol oynayabilir.
SLE ve RAde tendon rptr riski
yksektir.
Tendon Patolojileri
Dejenerasyon (tendinozis)
Tendon ii yrtk
Ksmi ve tam yrtk
Tendonun yer deitirmesi
Tenosinovit ve peritendonit
Tendon tmrleri
Tendon fizyo-patolojisi -2
Ail tendon rptr olan hastalarn kar
taraf ail tendonunda %90-95 tendinozis
bulgular rapor edilmitir.
(Kainberger F, Eur Radiol; 1997)
Bu bulgular spontan tendon rptrnn,
tendon dejenerasyonunun tipik son evre
bulgusu olduunu gstermektedir.
Tendon hastalnda US
Dejeneratif deiiklik ile ksmi ve tam
yrtk AT yaplabilir.
Tedavi ekli (konservatif/ cerrahi)
belirlenir.
Tendon hastalnn erken tans ile tam
yrtk evresinden nce konservatif
yaklam uygulanabilir.
2
 Dejeneratif Deiiklikler
(tendinozis)
Histoloji: fibriler kalnlama, paralanma
Tendonda genileme
Fibrillerde irregler grnm
Fokal hipoekoik alanlar
Kalsifikasyonlar
Doppler USGde vasklarite art
Ail tendon ksantomlar
Ailevi hiperkolesterolemide
patognomonik
Tipik olarak bilateral
Tendonlar kaln
Ksantomatoz plaklar fokal veya diffz
hipoekoik alanlar
Tam Yrtk US bulgular -1
Tendon liflerinin tm kalnlnda bozulma
Tendon yrtk ularnda ayrlma
Hipoekoik hematom / granlasyon
dokusu
Bu anormallikler semptomsuz, yal
hastalarda da grlebilir.
Bu deiiklikler yalanm tendonu mu,
yoksa yaklaan rptr riskini mi
gsteriyor ?
Bu konu henz belirlenememitir.
Tendon ii minr yrtk
Tendon iinde long. hipoekoik alanlar
Hematom yoksa tendinozisle AT zordur.
Dejenerasyon ve minr yrtk birlikte
olabilir.
yilemi minr yrtk dejenerasyon ile
sonulanabilir.
Tam Yrtk US bulgular -2
Tendon ularnda tendinozis
Tendon kontur dzensizlii
Yrtk ularndan posterior glgelenme
(yansma)
Kesin tan iin dinamik inceleme
Distale belirgin retrakte tendon ularn
gstermek iin dikkatli inceleme
3
 Ksmi Yrtk Operasyon sonras US
endikasyonlar
Korunmu lifler mevcut
Geni defekt ve tendon retraksiyonu yok yileme srecinin izlemi
(Tam yrtk ile ATda en nemli bulgu ) Tekrarlayan yrtk ayrc tans
Hematom Cerrahi komplikasyonlarn tans
Tendon ularnda tendinozis
Tendonda fokal kontur dzensizlii ?

Operasyon sonras US
Bulgular Tendon inflamasyonlar
Rotator cuff
ekojenite art, incelme USGde sklkla:
Ail tendonu Tendonda kalnlama
heterojen eko, genileme Heterojenite
Glendirici flap ekosunda belirsizleme Fokal hipoekoik alanlar
Strler Tendon ii ve evresinde artm akm
parlak ekolar + posterior kuyruklu yldz
artefakt
sinyali

Peritendonit Tenosinovit etyolojisi

(Paratenonlu tendonlarda)
tendon snrlarnda dzensizlik Kronik travma
peritendinz sv (transvers planda Ar kullanm
hedef grnm) Kemik srtnmesi
peritendinz doku kalnlamas Bitiik ortopedik implantlar
Yabanc cisimler
tendonlar aras yapklk (fibrozis)
vasklarite art (hz art, RI nfeksiyon
azalmas) Artrit

4

Tenosinovit US Bulgular
Tendon klflarnda sv (en nemli
bulgu)
+ / - Sinovyal kalnlama
US bulgular
Tendon klfndaki sv ekojen (pus)
Subkutan selllit (kalnlama, eko art)
US endikasyonlar:
Noninfeksiyz tenosinovit AT
US bulgular benzer, sv analizi
gerekir
Septik artrit veya digital selllit
Yabanc cisim tans ve karlmas
iin rehberlik
Dislokasyon US Bulgular
Biceps tendonu ba, peroneal tendon ve
elde fleksr tendonlarda sk
Her tendon iin farkl US bulgular
Semptomatik hastalarda tenosinovit
(peritendinz sv) bulgular
Akut infektif tenosinovit
Etken: S aureus veya S pyogenes en sk
En sklkla dijital fleksr kas tendonlar
Ety: penetran yaralanma (insan veya
hayvan sr), yabanc cisim
Erken tan ve tedavi kompl. nlemek iin
ok nemli :
tendon nekrozu
dier palmar alanlar veya bitiik
eklemlere yaylm
Tendon yerdeitirmesi
Ety: Sinovyal klf ieren tendonlarda
osteofibroz kanal yaplarnda yaralanma
Tanda USG doruluu yksek
Dinamik US ile ayrca
intermittan subluksasyon tans
spontan redksiyon olasl aratrlabilir
Biceps tendon banda
yer deitirme
Bicipital oluk boalr
Oluk sv ile dolar
Tendon mediale yer deitirir.
5

Yanl tan nedenleri
Belirgin sinovyal debris yalanc
tendon
Subluksayonda omuzun ie ve da
rotasyonunda tendonun oluk iine ve
dana doru kaymas
Ganglion
Peritendinz, mukoid ierikli kistik
lezyon
El-ayak dorsal tendonlarnda sk
ou anekoik + posterior glge
Eklem veya tendon klf ile iliki tipik
Parmak pasif fleks ve ekstda ekil ve
pozisyon deiimi tansal
Artefaktlar
Anizotrofi nemli bir artefaktr
En belirgin tendon ve balarda grlr.
Ety: ok dzenli ve paralel kollajen liflerin
US dalgasna dikey olmadklarnda ok
byk derecede krclk oluturmas
Sonu: Baz yanstclarn yokluu ve
yapay hipoekoik / anekoik grnm
Tendon Tmrleri
Tendon klflarndan kar
fibroma
clear cell sarkoma
ganglion
lokalize dev hcreli tmr
Dev hcreli tmr
(=pigmente villonodler tenosinovit lokal formu)
Klinik: yava byyen arsz kitle
El-ayakta sk
Hipoekoik, iyi snrl solid kitle
Tendonla yakn komuluk
Tendon normal eko ve formda
Post-op nks sk, erken US kontrol
nlem
Kullanc kt prob pozisyonundan
haberdar olmal ve sperior veya inferiora
doru alanma yapmaldr
Tendon eimli gidi gsteriyorsa anizotrofi
etkisi tamamen giderilemez. Tendonun her
blm ayr olarak incelenmeli ve tendon
gerek zamanl deerlendirilmelidir.
6

Balar
Deiik kalnlk ve dzendedirler
US grnmleri deikendir
Eklem kapslne ok sk yaprlar
Kapslde fokal kalnlama veya
tamamen kapslden ayr yap olarak
grlrler
Kaslar
Long plan: Homojen, multipl, ince, paralel
ekolar
Transvers: Daha dzensiz, salm ince
ekolar
Kas evresinde parlak ekojen konnektif
doku fasyas (ekosu tendondan dk)
Kas ekosu < ciltalt ya / tendon ekosu
Kas hematomu
US grnm evreye gre deiir
yi veya kt snrl, internal septal
olabilir
Genellikle bir kompartmana snrl fakat
kas evresine yaylabilir.
Kasta fokal / diffz genileme +
Kas yrt, hematoma elik edebilir
Medial kollateral ligaman
US grnm tendonlara benzer
Birbirine skca bal ve paralel, ince
ekojenik bandlar
Tam yrtk:
Lig. devamszl veya hipoekoik
granlasyon dokusu
Ksmi yrtk:
Fokal internal hipoekoik alanlar
US endikasyonlar
Kasn travmatik patolojileri :
Hematom
Kas yrtklar
Myozitis ossifikans
US: anotomik hasarn varl,
lokalizasyon ve iddetini belirleyebilir.
Kas yrtklar
Kas kaslma/gevemesi srasnda
uygulanan dinamik US ile ksmi / tam
kas yrt ayrc tans yaplabilir.
Tam yrtkta;
Kas retrakte olur
Kas ular arasndaki alan geniler
7
 Kas tm US Endikasyonlar Benign-Malign Tm US Bulgular
Malign tm
Lezyonun varl, boyutu, ilikileri rregler snr
Heterojen eko
Kistik/solid, lokal kitle/diffz dem AT
Bitiik yaplarda infiltrasyona bal yapsal
Fibrz, vaskler, lenfatik lezyon AT bozulma
Perktan biyopsi rehberlii Benign tm
Sarkom nks tans ( ayda bir RDS) Dzgn snr, homojen eko, evre dokuda
itilme

Sarkomlar Hemanjiom

Dzenli veya dzensiz konturlu

Yalanc kapsl ile keskin snr Kasa gre hipoekoik
Santral nekroz sk Santral kalsifikasyon (flebolit) tipik
Kk boyutta homojen eko Power Dopplerde hipervaskler

Lipomlar
Periferik sinir klf tmrleri
Ekstremitenin en sk yumuak doku tm
Dzgn konturlu US bulgular deiken, spesifik deil
Fziform ekilli Ekojenite fibroz septalarn saysna
Hipoekoik bal
Lezyona giren ve kan sinir ( tansal )
ok hipoekoik hiperekoik

8
 Epidermoid inklzyon kistleri Dier kas patolojileri

Kas atrofisi (kr inflamatuar hastalkta)

Parmak ularnda sk
Eko art
Ety: Travma
nternal yapda bozulma
US ile kemik destrksiyonundan nce
tan Myozit
Hipoekoik Kas hacminde diffz art
Kk hiperekoik odaklar (keratin) Eko azalmas

Pyomyozit Pyomyozit US bulgular

Primer kas absesi
Hastaln 2 evresi:
Tropikal lkelerde, immun yet, IV drog
bamllarnda sk 1. Evre: Flegmon:
Lokal kas demi (hipoekoik, kt snrl
Klinik spesifik deil (ar, kramp), tm ? alan)
S aureus > 90% etken 2. Evre: Abse
ntramuskular sv kolleksiyonu

US snrlamalar Kemik
Derin lokalizasyon Y. doku- kemik akustik diren farkll ile
Yaygnlk gsterimi kortikal kemik ok yanstc ara yzey
Kemik tutulumunun gsterimi oluturur Elde edilen bilgi snrl
Ancak kortikal kemik ve kartilaj yzey
detaylar grlebilir
Bu amalar iin MRG tercih edilmeli

9
 Kemikte US Endikasyonlar
Periartikler erozyonlar (Romatolojik hast)
Fraktr
Erken osteomyelit
Kemik tm
Erozyon tansnda US
(MKP eklemlerde)
Direkt grafiden %22 fazla
MRG ile grlenlerin ancak %32si
Bu byk farkn nedeni: MRGde
defektlerin ounda bulgu KI demi
(Wakefield RJ, et al, Arthritis Rheum
1997)
Erken osteomyelit US
bulgular
En erken bulgu nonspesifik y.doku imesi
Kemie bitiik sv kolleksiyonu (erikin)
Subperiostal sv kolleksiyonu (ocuk, gen
erikin)
USnun en nemli rol- mikrobiyoloji iin sv
aspirasyonuna rehber
RA-Periartikler erozyonlar
Kemik kortekste irregler defekt
Defekt kesin tans iin, defektin long ve
trans planlarda grlmesi gerekli
Akut hematojen osteomyelit
Kk ocuk ve yallarda sk
Etken
ocuklarda S aureus,
yallarda gram bakteriler
Tanda MRG
Kemik deiiklikleri
Yumuak doku anormallikleri
Akut osteomyelitte tan
Normal US bulgular infeksiyonu ekarte
etmez.
Klinik, lab ve dier grntleme
yntemleri (MRG, sintigrafi, BT) her
zaman endikedir.
Osteomyelitis kesin tans veya
intramedller yaygnlk ve kemik ii
abse tans iin MRG
Sekestrum kkse en iyi BT
10
 Kronik osteomyelitin
Kemik tmrlerinde US
yeniden aktivasyonu
Yumuak doku kitlesi olan kemik tm tans
Tan genellikle zordur
Aktif osteomyelit iin karakteristik olan Osteomyelit ve fraktr ekarte etmek
yumuak doku absesi ve sins traktlar Perktan biyopsi rehberlii
US
Neoadjuvan KT yantnn deerlendirilmesi
Daha kompleks kemik deerlendirmesi
MRG

Benign-malign tm ATda Doppler Sonular

79 kas-kemik tm (34 malign/ 45 benign) Duyarllk (%) zgllk (%)
Renkli, power, pulse Doppler Eko yaps 82 38
Eko, damar zellikleri
Drt major: stenoz, oklzyon, ki major z 94 93
trifukasyon, varkler patern
minr: antlar, loplar, RI (Bodner G, et al. Radiology 2002 May)

KT yantnn deerlendirilmesi
Fraktr tans
Osteosarkom ve Ewing sarkomda Y. doku- kemik ara yznde yksek
faydal yansma ile dzgn / uniform
Doppler ile 2 parametre deerlendirilir: hiperekojenite
ntratmral kan akm deiimi Fraktr
Besleyici ana arter kan akm deiimi Hiperekoik kemik kortekste dzensizlik
Tm ii akmda devam/ artma /defekt
Tm taraf ekstremitede RI ayn/azalma Kondral patoloji
kt yant hipoekoik hyalin kartilayda incelme / kayp

11
 Sternal fraktr Sternal fraktr tans

Tan genellikle lateral toraks grafisi ile

Trafik kazalarnda sklk % 8-10
Ancak fraktr ularnda yer deitirme
Izole sternal fraktrde benign klinik yok veya minimalse sklkla atlanr
gidi
US pratik, doru yntem
Fraktre sternum, kalp / aorta
US ile elik eden kot fraktr, plevral
yaralanmas
efzyon deerlendirilebilir
Gizli servikodorsal fraktre elik
edebilir
Tan konulmazsa belirgin kifotik
deformite

Sternal fraktr tansnda US Yerdeitiren fraktrler

(Engin G, et al. Acta Radiol 2000)

Sternum kalnlnn >%25 yerdeitirme

US ile 20 sternal fraktrl olgu Buckling sternal fraktrler-sternal
4/20 hastada direkt grafi ile yanl (-) deformite
tan Sternum st blmnde posteriora yer
deitirme
Bu hastalarn 2sinde direkt grafi
bulgular kukulu, 2sinde negatif almamzda, yerdeitirme derecesi 2
olguda direkt grafiden az bulundu

Sternal fraktr tansnda US-

Kot fraktr tansnda US
Sonu
Bitschnau R, et al. Ultraschall Med 1997
Fraktr tansnda US, direkt grafiden
daha duyarl
Ancak fraktrn yerdeitirme US, direkt grafiden daha duyarl
derecesinin belirlenmesinde duyarllk
daha dk
US- ilk tan yntemi olmal
US ile fraktr varsa derece belirlenmesi
iin lateral grafi alnmal

12
Kostal kartilaj fraktr tansnda BT ve US
(Malghem J, AJR 2001; 176:429-432)
8 hastada 15 kostal kartilaj fraktr
BTde;
Dk dansiteli alan
Eski fraktr evresinde kalsifikasyonlar
Bazen fraktr boluunda hava dansitesi
USde;
Kartilaj dzgn anterior konturunda kesinti
Sonu
Kostal kartilaj fraktrleri direkt grafi ile
sklkla atlanr
BT ve US tanda yardmcdr
iddetli akut posttravmatik parasternal ar
veya
Yeni belirgin travma yks olmayan
hastalarda parasternal kitlesi olan
hastalarda
ARATIRILMALI
Fraktr yileme Evreleri
Evre 1- nflamasyon
Evre 2- Yumuak kallus oluumu
Evre 3- Sert kallus oluumu
Evre 4- Yeniden ekillenme
Kostal kartilaj fraktr AT
Kostal kartilaj arl hastalklar
Kostokondritis
Tietze sendromu
Cyriax sendromu (kayan kot sendromu)
Kostal kartilaj fokal kitle nedenleri
Tmoral veya infeksiyz lezyonlar
Post-op ortopedik hastalarda
US
USnun BT ve MRGye en nemli
stnl metal artefaktnn snrl
olmasdr
Bylece yumuak doku infeksiyonu,
eklem efzyonu ve fraktr iyilemesi
doru olarak deerlendirilebilir.
Kallus
Yumuak kallus
fibroz, kartilajinz doku
hipoekoik
Sert kallus
Yumuak kemik
hiperekojen
13
 Moed BR, et al. J Orthop Trauma
(1998)
Kallus ekosu hipo hiperekoik
Kpek tibiasnda fraktr iyileme Hiperekoik eko %100 sert kallus
deerlendirmesi
US ile yeni kemik miktar biyopsi ile e
Post-op 2, 3, 4, 6 ve 8. haftalarda direkt
Ekojen dokuda art Fraktr iyilemesi
grafi, US, ve US rehberliinde ine
biyopsisi Fraktr kapanmas tans US ile direkt
grafiden ort. 1.7 hafta nce
Fraktr aklndaki doku ekosunun kas
ile karlatrlmas (hipo-izo-hiper)

Moed BR, et al, J Orthop Trauma

(1998)
47 hasta, 50 tibial fraktr
6. ve 9. haftalarda US
Fraktr araln dolduran ekojen
progresif kallus iyileme
yileme tansnda doruluk % 97
yileme: US ile ort. 6-9. haftada,
Radyografi ile ort.19. haftada
lizarov ilemi sonras US
Boluk uzunluunun lm
Yeni kemik oluumunun
deerlendirilmesi
US ile bolukta yeni kemik oluumu
engelleyen kist tans ve aspirasyonu
(Derbyshire NDJ, et al. Br J Radiol 1992)

Sonu
Teknik gelimeler ilerledike kas-iskelet
sistemi sonografisinin uygulama alanlar
genilemeye devam edecektir.
Doku morfolojisinin
grntlenmesindeki ilerlemelere ek
olarak, fonksiyonel ve saysal
deerlendirme, klinik tan ve tedavide
nemli etkiler oluturabilecektir.

14