Jumlah Sel Monosit Setelah Paparan Radiasi Sinar-X Dari

Radiografi Periapikal secara In Vivo

(The Number of Monocyte Cells After In Vivo X-Ray Radiation
of Periapical Radiography)

Syah Banun, Sonny Subiyantoro, Supriyadi

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
Jln. Kalimantan 37, Jember 68121
e-mail korespondensi: syaharbanu54@yahoo.com

Abstract
Background: Radiography is a vital visual tool to obtain clinical data about teeth and
periapical tissue. Radiography test uses X-Ray as radiation source. X-Ray is an
ionization radiation which could cause damage and death to the blood cells including
monocyte cells. Purpose: To identify the effect of X-Ray periapical radiography radiation
to monocyte cells after single and repetition exposure, and to identify the difference of
cell amount decrease in single and repetition exposure. Research Method: the research
samples are blood smears taken from the heart of mouse (Mus Musculus). The samples
are 18, divided into 3 groups which are control, treatment 1 and treatment 2. Group
treatment 1 given exposure by X-Ray periapical radiography radiation with 1.54 mGy
dose once while group treatment 2 given 14 times. Result: It indicates significant
difference on monocyte between group control, group treatment 1 and group treatment 2.
Conclusion: In conclusion, there is a substantial effect on monocyte after single and
repetition exposure of X-Ray periapical radiography radiation.

Keywords: monocyte, periapical radiography, X-Ray

Abstrak
Latar Belakang: Radiografi merupakan alat bantu visual yang sangat penting untuk
mendapatkan data klinis tentang gigi dan jaringan periapikal. Pemeriksaan radiografi
menggunakan sinar X sebagai sumber radiasi. Sinar X merupakan radiasi ionisasi yang
mampu menyebabkan kerusakan dan kematian pada sel darah termasuk sel monosit.
Tujuan: Mengetahui pengaruh radiasi sinar X radiografi periapikal pada sel monosit
setelah paparan tunggal dan ulangan dan perbedaan penurunan jumlah sel pada
paparan tunggal dan ulangan. Metode Penelitian: Sampel pada penelitian ini adalah
hapusan darah dari mencit (Mus Musculus) yang diambil dari jantung. Jumlah sampel 18
yang terbagi menjadi 3 kelompok yaitu kelompok kontrol, kelompok perlakuan satu dan
kelompok perlakuan dua. Kelompok perlakuan pertama kemudian dipapar radiasi sinar X
radiografi periapikal dengan dosis 1,54 mGy sebanyak sekali paparan dan kelompok
perlakuan kedua sebanyak 14 kali paparan. Hasil: Menunjukkan perbedaan yang
signifikan yang berarti ada perbedaan jumlah monosit kelompok kontrol, perlakuan
pertama, dan perlakuan kedua. Kesimpulan: Terdapat pengaruh yang cukup signifikan
pada sel monosit setelah paparan tunggal dan ulangan sinar X dosis radiografi periapikal.

Kata kunci: monosit, radiasi sinar x, radiografi periapikal

Pendahuluan
Radiografi merupakan alat bantu yang
sangat penting. Radiograf adalah satu-satunya
cara visual untuk mendapatkan data klinis
tentang gigi dan jaringan periapikal [1].
Pemeriksaan radiografi di kedokteran gigi
digunakan sebagai alat bantu diagnosa,
penunjang perawatan, menentukan rencana
perawatan, dan evaluasi hasil perawatan [2].
Pemeriksaan Radiografi di kedokteran gigi
menggunakan sumber radiasi sinar X. Sinar X
merupakan salah satu bentuk dari radiasi
ionisasi [3].
Radiasi ionisasi merusak dengan cara
mengionisasi atom-atom pembentuk jaringan.
Interaksi radiasi pada tingkat atom dapat
menimbulkan perubahan molekul, yang
kemudian akan menyebabkan kerusakan
selular, dan selanjutnya menimbulkan
gangguan fungsi atau hilangnya fungsi sel [4].
Kerusakaan sel akibat radiasi ionisasi berasal
dari efek langsung dan tidak langsung. Efek
langsung terjadi pada DNA, RNA, protein, dan
enzim. Partikel-partikel ionisasi jika
berinteraksi langsung dengan DNA, maka
dapat menyebabkan hilangnya salah satu
ikatan kimianya, sehingga salah satu rantai
fosfat gula akan putus. Efek tidak langsung
berasal dari radiolisis molekul air sehingga
menghasilkan radikal bebas. Radikal bebas ini
dapat merusak sel, DNA dan protein [4].
Monosit merupakan salah satu jenis
leukosit atau sel darah putih yang berperan
dalam fungsi sistem kekebalan tubuh. Monosit
bersama netrofil dimobilisasi bersama sebagai
bagian respon peradangan dan membentuk
garis pertahanan terhadap infeksi bakteri.
Fungsi dari monosit yaitu memfagosit dan
mencerna bahan asing beserta jaringan yang
mati [5].
Orang sehat memiliki sekitar 7%
monosit dari jumlah peredaran leukosit, di
mana terdapat 300 sel dalam 1 mm 3 darah.
Monosit tersirkulasi dalam peredaran darah
dengan rasio plasma 3-5% selama satu
hingga tiga hari, kemudian bermigrasi ke
seluruh jaringan tubuh. Dosis radiasi sebesar
100 mGy (10 rad) cukup mengurangi jumlah
sel ini dalam aliran darah [4].
Penelitian terdahulu menunjukkan
bahwa dosis sebesar 25 rem (2,5 seivert)
menunjukkan adanya penurunan jenis leukosit
sel PMN (polymorpho nuclear) akibat paparan
radiasi sinar X dosis tunggal dan tetap terjadi
penurunan pada setiap dosis ulangannya
secara in vivo pada mencit (Mus Musculus L),
referensi lain, menyebutkan bahwa dosisi
sebesar 5 rem (5 rad) dapat menyebabkan
sindrom haemopoitik [6]. Penelitian lain juga
menunjukkan bahwa radiasi ionisasi dengan
dosis sebesar 1,54 mGy mampu
menyebabkan penurunan jumlah monosit
darah tepi setelah dipapar radiasi sinar X
radiografi periapikal dosis tunggal dan
pengulangannya secara in vitro pada darah
manusia. Berdasarkan uraian latar belakang di
atas, penulis tertarik melakukan penelitian
tentang pengaruh paparan radiasi sinar X dari
radiografi periapikal terhadap sel monosit,
yaitu pengaruh paparan radiasi sinar X
radiografi periapikal secara in vivo pada sel
monosit mencit jantan (Mus Musculus L).
Metode Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian
eksperimental laboratoris (in vivo) dengan
menggunakan rancangan penelitian the post
test only control group design [7]. Penelitian
dilakukan di Instalasi Radiologi Kedokteran
Gigi Rumah Sakit Gigi dan Mulut (RSGM)
Universitas Jember dan Bagian Biomedik
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
pada bulan November 2014. Sampel yang
digunakan dalam penelitian ini adalah mencit
(Mus Musculus).
Kriteria sampel yaitu mencit berjenis
kelamin jantan, berat badan 20-25 gram, umur
3-4 bulan, dan sehat. Bahan dan alat yang
digunakan yaitu kandang pemeliharaan,
tempat makan dan minum mencit, timbangan,
gunting bedah, sarung tangan, masker, pisau
skalpel, mikroskop, gelas obyek, gelas
penghapus, kapas, pinset, periapical
radiography unit, tabung bekas suntikan untuk
fiksasi mencit, apron, disposable syringe,
papan fiksasi, jarum fiksasi, untuk bahannya
yaitu minuman dan makanan standart mencit,
wrights stain, methanol, buffer fosfat pH 6,
aquades, dan chloroform.
Penelitian ini dilakukan dalam beberapa
tahap yaitu persiapan hewan coba,
pengelompokan hewan coba, fiksasi hewan
coba, pemaparan radiasi, pengambilan sampel
darah, pembuatan hapusan, dan penghitungan
jumlah monosit.
Tahap yang pertama yaitu persiapan
hewan coba, hewan coba diadaptasikan
selama 7 hari, diberi makanan standart dan
minum setiap hari secara ad libitum
(sesukanya). Tahap selanjutnya yaitu
pengelompokan hewan coba, hewan coba
sebanyak 18 ekor dikelompokkan secara acak
menjadi 3 kelompok, yaitu kelompok pertama
6 mencit untuk kontrol, kelompok kedua 6
mencit untuk perlakuan pertama, dan
kelompok terakhir 6 mencit untuk perlakuan
kedua.
Tahap berikutnya yaitu fiksasi hewan
coba dan pemaparan radiasi, hewan coba di
fiksasi dengan alat fiksasi khusus yang terbuat
tabung bekas suntikan yang terbuat dari Tabel tersebut menunjukkan jumlah
plastik, mencit diletakkan diatas tabung monosit paling sedikit terdapat pada kelompok
tersebut dengan badan menghadap ke bawah, dengan paparan radiasi ionisasi sebanyak 14
dan tangan kaki diikat oleh benang supaya kali, dan jumlah monosit kontrol lebih tinggi
tidak ada gerakan selama pemaparan sinar x. dibanding kelompok yang lain, sebelum data
Mencit yang telah difiksasi ditempatkan pada hasil penelitian di analisis, data tersebut lebih
papan fiksasi. Paparan radiasi diarahkan ke dahulu dilakukan uji normalitas dan uji
daerah punggung hewan coba (sumsum homogenitas. Uji normlitas menggunakan uji
tulang). Pemaparan radiasi sinar X radiografi Kolmogorov-Smirnov yang dilakukan untuk
periapikal dari dental-radiography unit dengan melihat apakah data yang didapat berdistribusi
pengaturan untuk regio molar pertama normal atau tidak. Uji homogenitas
permanen rahang bawah, pasien dewasa, 70 menggunakan uji Levene-Statistic yang
kV, 7 mA, waktu penyinaran 0,180 s (SOD bertujuan untuk mengetahui apakah data
[Source Object Distance] = 8 inci/20 cm) homogen atau tidak. Keduanya menggunakan
dengan dosis radiasi 1,54 mGy (0,154 rad) tingkat kesalahan p> 0,05.
dengan jumlah paparan satu kali dan 14 kali
dengan jarak interval satu menit [8]. Tabel 2. Hasil Uji normalitas menggunakan Uji
Tahap terakhir yaitu pengambilan Kolmogorov-Smirnov
sampel darah, 24 jam setelah dipapar radiasi Kelompok Sampel Nilai Signifikasi
hewan coba diambil darah dari jantungnya Kelompok Kontrol 0,787
sebanyak 1 ml dengan menggunakan jarum (tanpa paparan radiasi
insulin. Darah dibuat hapusan dan darah untuk
sinar X)
hitung total monosit. Perhitungan dilakukan di Kelompok Perlakuan 1 0,976
counting area dengan perbesaran 1000x.
Identifikasi sel monosit dan penghitungan (perlakuan dengan
dimulai dari satu sisi bergerak ke sisi lain, paparan tunggal)
kemudian kembali ke sisi semula dengan arah Kelompok Perlakuan 2 0,957
zigzag berjarak 3 lapangan pandang, untuk (perlakuan dengan
memudahkan penghitungan dibuat tabel
penghitungan, apabila kolom pertama sudah paparan ulangan
terhitung 10 leukosit maka pindah ke kolom sebanyak 14 kali)
selanjutnya, begitu seterusnya sampai
perhitungan 100 leukosit tiap hapusan.
Tabel 3. Hasil Uji Homogenitas menggunakan
Hasil Penelitian Levene-Statistic

Penghitungan monosit dilakukan pada tiap Nilai Signifikansi

seratus leukosit. Hasil penghitungan monosit Levene-Statistic 0,955
pada kelompok kontrol, paparan tunggal dan
paparan ulangan dapat dilihat pada tabel
berikut: Pada Tabel 2 dapat dilihat bahwa
masing-masing kelompok sampel didapatkan
Tabel 1. Hasil Penghitungan Jumlah Monosit pada nilai signifikansi yang lebih besar dari 0,05,
Pengamatan 24 jam Setelah Paparan Radiasi Sinar maka data yang dihasilkan berdistribusi
X dari Radiografi Periapikal normal. Tabel 3 hasil uji homogenitas Levene-
Kontrol Perlakuan 1 Perlakuan 2 Statistic mendapatkan nilai signifikansi 0,955.
1 17 11 7 Nilai signifikansi lebih dari 0,05 maka data
2 21 10 9 yang didapat adalah homogen.
3 18 13 8 Data yang didapatkan berdistribusi
normal dan homogen, maka selanjutnya untuk
4 17 10 11
mengetahui apakah terdapat perbedaan
5 15 13 9 jumlah monosit akibat paparan radiasi sinar X
6 17 12 11 dari radiografi periapikal diantara kelompok
17,5 11,5 9,2 kontrol (tanpa paparan), kelompok perlakuan
x
pertama (satu kali paparan), dan kelompok
Keterangan: kontrol = tidak diberikan perlakuan
perlakuan kedua (14 kali paparan) dilakukan
perlakuan 1 = kelompok perlakuan uji statistik One-Way Anova. Uji statistik One-
dengan paparan tunggal Way Anova dengan tingkat kesalahan yang
perlakuan 2 = kelompok perlakuan digunakan adalah 0,05. Hasil analisis
dengan 14 kali paparan dinyatakan berbeda bila p<0,05.
 Berdasarkan hasil uji statistik One-Way
Anova didapatkan p<0,05, artinya terdapat
perbedaan jumlah monosit yang bermakna
akibat paparan radiasi sinar X dari radiografi
periapikal diantara kelompok kontrol (K),
kelompok perlakuan perlakuan pertama (P1),
dan kelompok perlakuan kedua (P14),
selanjutnya dilakukan uji statistik Least
Significance Difference (LSD) untuk
mengetahui kelompok manakah yang berbeda
secara bermakna. Ringkasan hasil uji statistik
LSD dapat dilihat pada Tabel 5.
Tabel 5 Hasil Uji LSD pada Ketiga Kelompok 24 jam
setelah pemaran radiasi sinar X dari Radiografi
Periapikal
K P1 P14
K - 0,000 0,000
P1 0,000 - 0,029
P14 0,000 0,029 -
Hasil analisa data dengan uji LSD
didapatkan p<0,05 dan pada tiap perlakuan
dan kontrol (tabel 5) dapat terlihat bahwa
terdapat perbedaan jumlah monosit bermakna
antara antara kelompok kontrol dengan
kelompok P1, kelompok kontrol dengan
kelompok P14, dan kelompok P1 dengan
kelompok P14.
Pembahasan
Sinar X adalah sumber radiasi yang
sering digunakan pada pemeriksaan radiografi
di Kedokteran Gigi, selain memberikan
manfaat radiasi sinar X juga memberikan efek
negatif. Radiasi sinar X merupakan salah satu
agen yang kuat dalam menimbulkan
kerusakan bahkan kematian terhadap sel,
jaringan, atau organ [4].
Pada penelitian ini radiasi sinar X dari
radiografi periapikal dipaparkan pada daerah
sumsum tulang dari hewan coba (mencit), dan
diperoleh penurunan jumlah monosit dalam
sirkulasi darah secara signifikan. Tingkat
radiosensitivitas sel salah satunya tergantung
pada tingkat proliferasi, semakin tinggi tingkat
pembelahan atau proliferasinya maka sel
tersebut semakin sensitive terhadap radiasi
[9]. Sel-sel dalam sistem hematopoietic adalah
sel yang terus membelah sehingga
sensitivitasnya terhadap radiasi sangat tinggi,
dengan demikian paparan radiasi ke arah
sumsum tulang akan memberikan dampak
yang lebih besar dibandingkan apabila
paparan diberikan di daerah perifer.
Sumsum tulang adalah organ dari
sistem pembentukan darah, sekitar 75 % sel di
sumsum tulang termasuk dalam seri mieloid
penghasil sel darah putih termasuk monosit.
Sel induk hematopoietic (HSC; Hematopoietic
stem cell) adalah sel sumsum tulang yang
membentuk semua jenis sel darah. Sebelum
berdiferensiasi menjadi berbagai jenis sel
darah, HSC berdiferensiasi menjadi sel induk
khusus atau disebut juga sebagai committed
stem cell (sel progenitor). Melalui sel
progenitor inilah terbentuk promonosit.
Promonosit berdiferensiasi menjadi monosit
dengan cara dua kali pembelahan [10,11].
Pada penelitian ini digunakan mencit
sebagai sampel, karena pengambilan darah
pada hewan ini lebih mudah. Selain itu hewan
ini termasuk golongan omnivora yang memiliki
alat pencernaan dan kebutuhan nutrisi hampir
sama dengan manusia [12]. Dosis letal (LD)
50/30 dari mencit adalah 540-640 Rad.
Sedangkan LD 50/30 manusia dewasa adalah
450 Rad. LD 50/30 adalah dosis radiasi
seleruh tubuh yang bersifat letal pada 50%
populasi dalam waktu 30 hari [13,14], namun
apakah hasil penelitian ini dapat disamakan
atau digeneralisasikan pada manusia, hal ini
memerlukan penelitian dan pembahasan
tersendirI. Efek biologis dari radiasi sinar X
tergantung dari: besar dosis yang diserap, luas
permukaan yang terpapar, sensitifitas sel,
kecepatan proliferasi sel, kemampuan
penyembuhan dan lama periode laten [11].
Efek radiasi terhadap sumsum tulang
terlihat dengan jelas pada penelitian ini,
dimana efek radiasi tersebut dapat
menurunkan jumlah rata-rata sel monosit
secara signifikan. Dampak radiasi terhadap sel
monosit dengan dosis tunggal (P1)
dibandingkan dengan kelompok kontrol (K)
terlihat penurunan yang sangat signifikan (p =
0,000) dibandingkan dengan dampak radiasi
antara dosis tunggal dan dosis ulangan (p =
0,029). Hal ini kemungkinan disebabkan oleh
dampak injuri sinar radiasi terhadap sumsum
tulang pada mencit dengan dosis tunggal
menimbulkan efek syok terhadap sistem
hematopoietic sehingga jumlah sel monosit
menurun drastis ( x =11,5) dibandingkan
dengan kelompok kontrol ( x = 17,5).
Dosis sekitar 0,5 Gy dapat
menyebabkan penekanan proses
pembentukan sel darah sehingga jumlah sel-
sel darah akan menurun. Jumlah sel leukosit
akan menurun dalam beberapa jam paska
paparan radiasi, sedangkan trombosit
(platelet) juga menurun tetapi dalam waktu
yang lebih lama, beberapa hari atau minggu.
Sementara penurunan jumlah eritrosit (sel
darah merah) baru terjadi dalam waktu
beberapa minggu kemudian. Paparan radiasi
dosis tinggi pada sumsum tulang akan
mengakibatkan kematian dalam waktu
beberapa minggu [15]. Penyebab lain
penurunan jumlah monosit pada pada
kelompok perlakuan pada penelitian ini
disebabkan karena terjadi kematian sel akibat
efek biologis dari radiasi sinar X. Kerusakan
atau kematian sel akibat radiasi ionisasi ini
terjadi secara langsung maupun tidak
langsung. Kerusakan langsung terjadi pada
DNA. Pada sel yang mendapat paparan
radiasi, molekul DNA akan menjadi target
utama sehingga akan mengalami kerusakan
paling banyak. Hal ini karena molekul DNA
merupakan struktur sub sel yang paling peka
terhadap radiasi dibandingkan struktur sub sel
yang lain [16].
Apabila rantai tunggal DNA terputus
maka perbaikan umumnya berlangsung
dengan baik (reversible), tetapi apabila dua
rantai DNA yang terputus maka tidak mungkin
terjadi perbaikan (irreversible) sehingga terjadi
kematian sel [4,17]. Kerusakan secara tidak
langsung yaitu oleh radikal bebas hasil dari
radiolisis molekul air dalam sel, terutama
adalah radikal bebas hidroksil (OH).
Persentase molekul air dalam tubuh mencapai
80% berat, sehinnga diperkirakan kerusakan
sel pada penelitian ini sebagian besar terjadi
melalui efek tidak langsung atau radikal bebas
[4,13,16].
Pada penelitian terdahulu dengan
metode yang hampir sama yaitu pemaparan
radiasi sinar X radiografi perapikal
menggunakan mencit jantan menunjukkan
terdapat penurunan jenis leukosit PMN
(polymorpho nuclear) yang signifikan akibat
pemaparan dosis tunggal maupun dosis
ulangan. Penelitian lain menunjukkan bahwa
radiasi sinar X mampu menyebabkan
penurunan jumlah monosit pada dosis tunggal,
tetapi penelitian tersebut dilakukan secara in
vitro pada darah perifer manusia.
Berdasarkan hasil penelitian ini maka
usaha pencegahan dan proteksi terhadap
radiasi perlu ditingkatkan, termasauk pada
pemeriksaan radiografi di Kedokteran Gigi.
Proteksi radiasi bertujuan untuk meminimalkan
resiko dari radiografi yang digunakan untuk
pemeriksaan baik untuk pasien, operator,
maupun lingkungan sekitar [18].
Simpulan dan Saran
Berdasarkan hasil penelitian tentang
jumlah sel monosit setelah paparan radiasi
sinar X dari radiografi periapikal secara in vivo,
dapat disimpulkan bahwa terdapat penurunan
jumlah sel monosit setelah paparan tunggal
dan paparan ulangan sebanyak 14 kali radiasi
sinar X dari radiografi periapikal dengan dosis
sebesar 1,54 mGy secara signifikan yang
disebabkan karena efek radiasi menekan
proses pembentukan sel darah pada sumsum
tulang sehingga jumlah sel monosit pada
sirkulasi darah akan menurun, selain itu dapat
juga disebabkan efek biologis langsung
terhadap sel monosit.
Pada penelitian ini, peneliti hanya
terbatas melihat dampak radiasi sinar X
terhadap jumlah monosit dan belum meneliti
faktor lain yang menyebabkan penurunan
jumlah sel, juga perubahan struktur sel dan
subsel akibat paparan radiasi, sehingga perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut misalnya
mengenai keadaan paparan radiasi sinar X
terhadap sel tubuh lainnya akibat radiasi
ionisasi. Penelitian lebih lanjut juga perlu
dilakukan untuk melihat penurunan sel
monosit setelah paparan radiasi sinar X
radiografi dengan teknik radiografi yang lain.
Daftar Pustaka
[1] Grossman, Louis I. Ilmu endodontik
dalam praktek. Jakarta: EGC; 1998
[2] Whaites E. Essentials of Dental
Radiography and Radiology. Edisi 3. New
York: Churchill Livingstone. 2003.
[3] Cotran, R., Robbins, S., Kumar, Abbas
dan Nelson. Pathologic Basic of disease.
Edisi VII. Alih Bahasa: Haryanto A.G.
Philadhelpia: Elseviers Health Science.
1999.
[4] Edwards, C., Statkiewicz, M.A. dan
Russell, E. Perlindungan Radiologi Bagi
Pasien dan Dokter Gigi. Alih Bahasa:
Lilian Y. Judul Asli: Radiation Protection
for Dental Radiographers. Jakarta: Widya
Medika. 1990.
[5] Metuk. Struktur Sel dan Jaringan.
Lampung: Universitas Lampung. 2009.
[6] Lukman, D. Dasar-Dasar Radiologi dalam
Ilmu Kedokteran Gigi. Edisi 2. Jakarta:
Widya Medika. 1995.
[7] Notoatmodjo, S. Metodologi Penelitian
Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta; 2002.
[8] Carestream Health, Inc. Kodak 2200
Intraoral X-Ray System, Users Guide.
Croissy-Beaubourgh. Perancis. 2009.
[9] Rubin, E. Rubins Pathology:
Clinichopathologic Foundations of
Medicine. Edisi Keempat. Lipponcott
William dan Wilkins: Maryland USA.
2005.
[10] Guyton A.C. and J.E. Hall. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:
EGC. 2007.
[11] Ganong, W. F. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran Ganong. Edisi 22,
Jakarta:EGC. 2003.
[12] Rantam Fedik A. Metode Imunologi.
Surabaya: Airlangga University Press.
2003.
[13] Goaz, Paul W, Stuart C. White. Oral
Radiology Principles and Interpretation.
USA: The C.V. Mosby Company. 1987.
[14] Lawler, W., Ali, A., William, H. Buku Pintar
Patologi Untuk Kedokteran Gigi. Alih
Bahasa: Djaya. Judul Asli: Essensial
Pathology for Dental Students. Jakarta:
EGC. 1992.
[15] Alatas, Z. Efek Radiasi Pengion dan Non
Pengion pada Manusia. Buletin ALARA.
Vol. 5 (99): hal 112. 2004.
[16] Bushong, Sc.D. Radiologic Science for
Technologist Physics, Biology dan
Protection. Edisi 4. St.Louis: The C.V.
Mosby Company. 1988.
[17] Underwood, J.C.E. Patologi Umum dan
Sistemik. Vol.2. Edisi 2. Jakarta: EGC.
2000.
[18] American Dental Association. The Use of
Dental Radiographs: Update and
Recommendation. J Am Dent Assoc
(137). 2006.