VII.

FOLLOW UP
a. Follow up (tanggal 16 - 22 Desember 2016)

16-17/12/16 18-20/12/16 21/12/16 22/12/16

SUBJECTIV Sesak (+) Sesak (+) Sesak (<) Sesak (<)

E Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (+)
Mual (+) Mual (+) Mual (+) Mual (+)
OBJECTIVE
Vital Signs TD: 150/80 TD: 130/80 TD: 130/80 TD: 120/80
N:91x/m N:96x/m N:90x/m N:90x/m
RR:24x/m RR:24x/m RR:24x/m RR:22x/m
T:36,3C T:36,6C T:36,7C T:36,5C
SpO2: 95% dgn O2 SpO2: 96% dgn O2 SpO2:95% dgn O2 SpO2: 95% tanpa
2lpm 2lpm 2lpm
O2
Assessment OBS. DISPNEU E.C. MASSA MEDIASTINUM
Management
O2 2-4 lpm O2 2-4 lpm O2 2-4 lpm O2 (k/p)
Inj. Nacl 0,9% 7 Inj. Nacl 0,9% 7 Inj. Nacl 0,9% 7 Inj. Nacl 0,9% 7
tpm tpm tpm tpm
Inj. Inj. Inj. Inj. Dexamethasone
Dexamethasone Dexamethasone Dexamethasone 2x1 amp
2x1 amp 2x1 amp 2x1 amp Inj. Furosemide 3x1
Inj. Furosemide Inj. Furosemide Inj. Furosemide amp
3x1 amp 3x1 amp 3x1 amp Inj. Omeprazole
Inj. Omeprazole Inj. Omeprazole Inj. Omeprazole 2x1 vial
2x1 vial 2x1 vial 2x1 vial
R/ periksa LDH, R/ CT Scan kontras R/ CT Scan kontras CT Scan kontras (+)
CEA, CT Scan Pasang NGT jika sulit besok tunggu hasil CT Scan
makan
kontras

31
b. Follow up (tanggal 23-28 Desember 2016)
23/12/16 24/12/16 25-27/12/16 28/12/16

SUBJECTIV Sesak (<) Sesak (<) Sesak (<) Sesak (<)

E Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (+)
Mual (<) Mual (<) Mual (<) Mual (<)
OBJECTIVE
Vital Signs TD: 120/80 TD: 120/80 TD: 130/80 TD: 120/80
N:90x/m N:92x/m N:86x/m N:90x/m
RR:22x/m RR:24x/m RR:22x/m RR:22x/m
T:36,6C T:36,3C T:36,5C T:36,8C
SpO2: 95% tanpa SpO2: 96% tanpa SpO2:95% tanpa O2 SpO2: 95% tanpa
O2 O2
O2
Assessment AKALASIA ESOFAGUS
Management Hasil CT Scan: Hasil OMD:
tidak ditemukan Akalasia dengan
massa esofagitis kronik
mediastinum dan
massa
intrapulmonal
O2 (k/p) O2 (k/p) O2 (k/p) O2 (k/p)
Inj. Nacl 0,9% 7 Inj. Nacl 0,9% 7 Inj. Nacl 0,9% 7 Inj. Nacl 0,9% 7
tpm tpm tpm tpm
Inj. Inj. Inj. Inj. Dexamethasone
Dexamethasone Dexamethasone Dexamethasone 1x1 amp
2x1 amp 2x1 amp (tappering 1x1 amp Inj. Furosemide 3x1
Inj. Furosemide off) Inj. Furosemide amp
3x1 amp Inj. Furosemide 3x1 amp Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Omeprazole 3x1 amp Inj. Ranitidine 2x1 amp
2x1 vial Inj. Ranitidine 2x1 amp
R/ co. bedah amp
digestif untuk alih
rawat
R/ OMD R/OMD R/OMD Alih rawat ke bagian
bedah digestif

32
c. Follow up (tanggal 29 Desember 2016 10 Januari 2017)
29-31/12/16 01-04/01/17 05-09/01/17 10/01/17

SUBJECTIV Sesak (-) Sesak (-) Sesak (-) Sesak (<)

E Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (+) Nyeri menelan (-) Nyeri menelan (+)
Mual (<) Mual (-) Mual (-) Mual (<)
OBJECTIVE
Vital Signs TD: 130/90 TD: 120/80 TD: 130/80 TD: 120/80
N:90x/m N:94x/m N:90x/m N:90x/m
RR:24x/m RR:22x/m RR:22x/m RR:22x/m
T:36,1C T:36,7C T:36,5C T:36,8C
SpO2: 95% tanpa SpO2: 95% tanpa SpO2:95% tanpa O2 SpO2: 95% tanpa
O2 O2
O2
Assessment AKALASIA ESOFAGUS
Management
Inj. Nacl 0,9% : Inj. Nacl 0,9% : Inj. Nacl 0,9% : Inj. Nacl 0,9% :
Aminofluid 15 tpm Aminofluid 15 tpm Aminofluid 15 tpm Aminofluid 15 tpm
Inj. Inj. Inj. Inj. Dexamethasone
Dexamethasone Dexamethasone Dexamethasone 1x1 amp
1x1 amp 1x1 amp 1x1 amp Inj. Ranitidine 2x1
Inj. Ranitidine 2x1 Inj. Ranitidine 2x1 Inj. Ranitidine 2x1 amp
amp amp amp
R/ co anestesi
rencana op
R/ op elektif R/op elektif R/op elektif Pasien dilakukan
Post op ICU operasi laparotomi hari
ini.
Post op ICU

33
d. Follow up (tanggal 11 Januari 2017 17 Januari 2017)
11/01/17 12-13/01/17 14-16/01/17 17/01/16

Sesak (<) Sesak (-) Sesak (-)

SUBJECTIV
Nyeri post op (+) Nyeri post op (+) Nyeri post op (<) Sesak (-)
E
Luka post op masih Luka post op masih Nyeri post op (<)
basah (+) basah (+)
OBJECTIVE
Vital Signs TD: 110/70 TD: 120/80 TD: 130/80 TD: 120/80
N:78x/m N:84x/m N:80x/m N:90x/m
RR:18x/m RR:20x/m RR:20x/m RR:18x/m
T:36,7C T:36,2C T:36,4C T:36,8C
SpO2: 95% tanpa SpO2: 96% tanpa SpO2:96% tanpa O2 SpO2: 95% tanpa
O2 O2
O2
Assessment POST LAPAROSCOPY CONVENSIONAL (HELLER) MYOTOMI DAN
FUNDOPLICATION AI AKALASIA ESOFAGUS
Management
Inj. RL:D5 Inj. RL 20 tpm Inj. RL 20 tpm Inj. RL 20 tpm
2000cc/24 tpm Inj. Ceftriaxone Inj. Ceftriaxone Inj. Ceftriaxone
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV 1gr/12 jam/IV 1gr/12 jam/IV
1gr/12 jam/IV Inj. Ranitidine Inj. Ranitidine Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac 1amp/12 jam/IV 1amp/12 jam/IV 1amp/12 jam/IV
30mg/8 jam/IV
Inf. Metronidazole
0,5gr/8 jam
Inj. Ranitidine
1amp/12 jam/IV
Puasa Pertahankan NGT Pertahankan NGT Pertahankan NGT 2
Pertahankan NGT 2 minggu 2 minggu minggu
Pindah ruangan
bedah umum

34
35