LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi .. /
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

NAMA (HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN

JAWATAN / GRED

PENDAPATAN GAJI POKOK RM

ELAUN - RM
ELAUN
JUMLAH RM
KENDERAAN JENIS/MODEL
NO.
PENDAFTARAN
KUASA (C.C)
KELAS A/B/C/D/E
TUNTUTAN
Alamat E-mel

No. Telefon (h/p)

NO. AKAUN BANK

NAMA &
CAWANGAN BANK

ALAMAT PEJABAT

ALAMAT RUMAH

Institut Pengurusan Kesihatan

1
 KENYATAAN TUNTUTAN

WAKTU
TARIKH BERTOLA SAMPA TUJUAN / TEMPAT JARAK
K I (KM) / RM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Institut Pengurusan Kesihatan

2
500 Km Pertama (500) km x sen/km RM
501 1000 Km (500) km x sen/km RM
1001 1700 Km (700) km x sen/km RM
1701 Km seterusnya km x sen/km RM
JUMLAH RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi Resit No.: 1) RM

RM

Bas Resit No.: 1) RM

RM
Keretapi / Erl / Lrt Resit No.: RM
Feri Resit No.: RM
Kapal Terbang Resit No.: RM
JUMLAH RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

......... X elaun makan ............................./hari RM

sebanyak
........ X elaun harian .........................../hari RM
sebanyak
JUMLAH RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

........ X sewa hotel .........................../hari RM

sebanyak
........ X elaun lojing .........................../hari RM
sebanyak
JUMLAH RM

Institut Pengurusan Kesihatan

3
 TUNTUTAN PELBAGAI

Tol Resit No.: RM

Touch & Go
Tempat Letak Kereta Resit No.: RM
Dobi Resit No.: RM
Yuran Pendaftaran Resit No.: RM
Telefon, Teleks, Faks Resit No.: RM
Kerugian pertukaran (3%) X RM .......................... RM
matawang asing bagi
Singapuran, Selatan
Thailand, Kalimantan dan
Brunei Darussalam sahaja
JUMLAH RM
JUMLAH KESELURUHAN RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah

dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang
dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM .......... dibuat atas urusan

rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan

saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ____________________ ______________________

Tandatangan

Institut Pengurusan Kesihatan

4
 PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

______________________ _____________________
Tandatangan Tandatangan
Nama : Nama :
Jawatan : Jawatan :
Ketua Jabatan : b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal
Tarikh :

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM

Senarai semak :

Borang tuntutan yang lengkap ditandatangani oleh pemohon dan Ketua

Jabatan

Surat arahan/jemputan/memo/panggilan kursus yang disahkan oleh Ketua

Jabatan

Resit resit yang disahkan oleh Ketua Jabatan

Borang permohonan bertugas di luar ibu pejabat yang lengkap

ditandatangani oleh
pemohon dan Ketua Jabatan

Surat pengesahan tuntutan elaun perjalanan kenderaan di luar waktu

Institut Pengurusan Kesihatan

5
 pejabat biasa (Pekeliling Perbendaharaan bil. 18 tahun 1982)

Jika anda ada membuat tuntutan perjalanan bagi bulan yang sama di
jabatan masing-masing, sila kemukakan salinan tuntutan perjalanan
tersebut kepada IPK

Sila kemukakan tuntutan pada atau sebelum 10hb dalam

bulan berikutnya [A.P 100 (a)
LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DILUAR IBU PEJABAT

(Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan sebelum perjalanan dilakukan)

1. NAMA PEGAWAI :
2. JAWATAN :
3. BHG/CAW/UNIT :
4. TUGAS-TUGAS YANG AKAN DIJALANKAN, TEMPATNYA DAN TEMPOH

TEMPAT PERIHAL TUGAS TEMPOH

5. CARA PERJALANAN :

Kereta sendiri Keretapi

Kenderaan Pejabat Kapal Terbang

Menumpang Kereta Kenderaan Awam

Pegawai Lain
(Sila sebutkan nama dan tempat
Bertugas Pegawai ini)
.....................................
.....................................
(Sila sebutkan)
..............................
..............................

6. Jika tidak menaiki Keretapi/Kapal Terbang di luar menggunakan kereta sendiri, sila
nyatakan sebab-sebabnya :

Institut Pengurusan Kesihatan

6
 .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
7. JIKA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI TUNTUTAN YANG AKAN
DIBUAT ADALAH :

Elaun Hitungan Batu

Gantian tambang Keretapi / Kapal Terbang

Tarikh : .............................. ................................................

Tandatangan Pemohon

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar Ibu Pejabat seperti di atas
adalah diluluskan / tidak diluluskan

Adalah disahkan pegawai ini perlu menggunakan keretanya sendiri dan

Diperakukan bahawa beliau dibayar : -

Elaun Hitungan Batu

Gantian tambang Keretapi / Kapal Terbang

Tarikh : .............................. ................................................

Tandatangan Ketua Bahagian
(Pegawai Atasan Yang Langsung)

Nama : ...................................................
Jawatan : ................................................

Institut Pengurusan Kesihatan

7
 Cop Rasmi : ...........................................

PEKELILING PERBENDAHARAAN BIL. 18 TAHUN 1982

SURAT PENGESAHAN
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
DI LUAR WAKTU PEJABAT BIASA

Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang dibuat oleh :

Nama :

Jawatan :

Alamat Rumah :

ke atas perjalanan yang dibuat di luar waktu pejabat biasa seperti di

bawah ini :

Tarikh Hari Waktu Jarak

Dari Hingga Perjalanan

adalah teratur dan mengikut garis panduan yang ditetapkan di dalam

Surat Pekeliling Perbendaharaan Bil. 18 Tahun 1982.

................................
Tandatangan
(Nama Ketua Jabatan)

................................
(Jawatan)

Tarikh :

Institut Pengurusan Kesihatan

8
Cop Rasmi Jabatan

Institut Pengurusan Kesihatan

9