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Resumen de las recomendaciones de la American

Diabetes Association (ADA) 2014 para la prctica


clnica en el manejo de la diabetes mellitus
Rosario Iglesias Gonzlez1, Lourdes Barutell Rubio2, Sara Artola Menndez3,
Rosario Serrano Martn4
1
Mdico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Pedro Lan Entralgo. Alcorcn
(Madrid); 2 Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Andrs Mellado. Madrid;
3
Especialista en Medicina Interna. Centro de Salud M. Jess Hereza-Cuellar. Legans (Madrid); 4 Especialista en
Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Martn de Vargas. Madrid
Miembros del Grupo de Estudio para la Diabetes en Atencin Primaria de Salud (RedGDPS) y del Grupo de
Diabetes de la Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC)

INTRODUCCIN actualidad. Segn consta en el documento original: Se debe


resaltar que la evidencia clnica y las recomendaciones de expertos
Cada ao, en el mes de enero, se publica un suplemento por s solas no pueden mejorar la vida de los pacientes, sino que
monogrfico en la revista Diabetes Care1 con los Standards of deben ser incorporadas a la prctica clnica.
Medical Care in Diabetes que regularmente difunde la Ameri-
can Diabetes Association (ADA). Estos tratan las ltimas evi-
dencias que han surgido en el campo de la diabetes mellitus I. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
(DM), que son recogidas por un equipo multidisciplinar y
aprobadas por el comit ejecutivo de la ADA.
A. Clasificacin de la diabetes mellitus
Las recomendaciones se distribuyen en varios captulos
(diagnstico, cribado, prevencin, tratamiento, situaciones La DM puede clasificarse en cuatro categoras clnicas:
especficas. etc.) y se utiliza un sistema de niveles de evi- DM tipo 1 (DM1): debida a la destruccin de la clu-
dencia cientfica A, B, C o E (tabla 1), que se seala entre la beta y, en general, con dficit absoluto de insulina.
parntesis a lo largo del texto. DM tipo 2 (DM2): debida a un dficit progresivo de
secrecin de insulina sobre la base de una insulino-
En este nmero, recogemos un resumen de las recomen- rresistencia.
daciones para el 2014, as como breves comentarios de al- Otros tipos especficos de DM: debidos a otras causas,
gunas de ellas, por tratarse de temas ms controvertidos o de como defectos genticos en la funcin de las clulas
beta o en la accin de la insulina, enfermedades del
Tabla 1. Niveles de evidencia de la American Diabetes pncreas exocrino (como la fibrosis qustica) o induci-
Association (ADA) para las recomendaciones en la prctica clnica das farmacolgica o qumicamente (como ocurre en el
tratamiento del VIH/sida o tras trasplante de rganos).
Niveles de Descripcin
evidencia
Diabetes gestacional (DG): DM diagnosticada duran-
te el embarazo; no es una DM claramente manifiesta.
A Datos claros procedentes de estudios controlados
y aleatorizados, realizados correctamente, con
suficiente potencia y generalizables, como ensayos Algunos pacientes no pueden clasificarse claramente como
multicntricos y metaanlisis que incorporan ndices tipo 1 o tipo 2 porque la presentacin clnica es muy variable,
de calidad en el anlisis pero el diagnstico se hace ms claro con el paso del tiempo.
B Datos apoyados por estudios de cohortes, metaanlisis,
estudios de casos y controles correctamente realizados
C Datos apoyados por estudios observacionales con alta B. Diagnstico
probabilidad de sesgo y datos de series de casos o
informes de casos
Los criterios para el diagnstico de DM se recogen en
E Consenso de expertos o experiencia clnica
la tabla 2.

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Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

y la DM. Es razonable considerar, dentro de la categora de


Tabla 2. Criterios para el diagnstico de diabetes
prediabetes (tabla 3), a un tercer grupo de individuos: aque-
Hemoglobina glucosilada 6,5 % llos que presentan niveles de HbA1c de 5,7 a 6,4%.
El test debe realizarse en un laboratorio que use un mtodo
certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Tabla 3. Categoras de riesgo elevado para el desarrollo de diabetes
Program (NGSP) y estandarizado segn el ensayo Diabetes
Control and Complication Trial (DCCT)* Glucemia basal alterada: glucemia plasmtica en ayunas 100-
o 125 mg/dl
Glucemia plasmtica en ayunas1 126 mg/dl* Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmtica tras tolerancia
o oral a la glucosa 140-199 mg/dl
Glucemia plasmtica a las dos horas despus del test de tolerancia Hemoglobina glucosilada 5,7-6,4 %
oral a la glucosa (con 75 g de glucosa) 200 mg/dl*
o
Los individuos con GBA, ITG o HbA1c 5,7-6,4% de-
Glucemia plasmtica 200 mg/dl en pacientes con sntomas
clsicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia ben ser informados del riesgo de desarrollar DM y ECV,
y aconsejados sobre estrategias preventivas. Las intervencio-
1
El ayuno se define como la no ingesta calrica durante por lo menos
ocho horas. nes deberan ser ms intensivas en aquellos individuos con
* Una cifra diagnstica de diabetes mellitus con cualquiera de los test HbA1c > 6%, por considerarles de muy alto riesgo.
(salvo si hay sntomas de hiperglucemia o hiperglucemia severa) ha de
confirmarse mediante una segunda determinacin preferentemente con
el mismo test.
II. CRIBADO DE DIABETES EN PACIENTES
- En determinadas circunstancias, como hemoglobinopatas o situaciones
con turnover de hemates alterado (gestacin, anemia ferropnica, ASINTOMTICOS
hemlisis), el diagnstico debe hacerse solo con los criterios de
glucemia. El cribado debe realizarse en sujetos asintomticos, de
- En ocasiones se dispone de resultados de dos test diferentes cualquier edad, con ndice de masa corporal (IMC)
(p. ej., glucemia en ayunas y hemoglobina glucosilada) de un mismo
25kg/m2 y con uno o ms factores de riesgo aso-
paciente. Si los resultados de ambos test estn por encima del punto de
corte, se establece el diagnstico de diabetes. Si son discordantes, se debe
ciados para el desarrollo de DM (tabla 4). En personas
repetir el que est por encima del punto de corte para poder confirmar sin estos factores de riesgo, se comenzar el cribado a
el diagnstico. Si esta segunda determinacin estuviera por debajo del los 45 aos. (B)
punto de corte de diagnstico, se recomienda seguimiento del paciente Si el test es normal, se repetir al menos cada tres aos. (E)
y repetir la prueba en 3-6 meses. Para el cribado de DM, son apropiadas cualquiera de
las tres determinaciones: HbA1c, glucemia en ayunas o
C. Categoras de riesgo elevado para el desarrollo glucemia a las dos horas del test de sobrecarga oral con
de diabetes 75 g de glucosa. (B)
Si se detecta prediabetes, hay que valorar y tratar, si
Desde 1997 se identifican dos grupos de poblacin en los fuera necesario, otros factores de riesgo cardiovascular
que los niveles de glucemia no cumplen criterios de DM, pero (FRCV). (B)
tampoco pueden ser considerados normales. Se trata de indi-
viduos con glucemia basal alterada (GBA) o con intolerancia No se recomienda el cribado poblacional de individuos
a la glucosa (ITG), y para ambos se usa el trmino prediabetes, asintomticos por su escasa relacin coste-efectividad.
en referencia al alto riesgo de desarrollo de DM en el futuro.

En el documento actual, estos grupos no son considera- COMENTARIO


dos entidades clnicas en s mismas, sino, ms bien, factores
de riesgo tanto para desarrollar DM como enfermedad car- La escala de riesgo de DM ms difundida en Europa
diovascular (ECV). se denomina FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score)
(tabla 5). Esta escala, basndose en la recogida de informacin
En 2003, el Comit de Expertos de la ADA descendi clnica sobre los factores de riesgo, permite una prediccin
el punto de corte para GBA a 100 mg/dl, si bien la Orga- aceptable de la incidencia de DM a 10 aos. Emplea un cues-
nizacin Mundial de la Salud y otras organizaciones siguen tionario sencillo, validado, de 8 apartados y, lo ms importan-
considerndolo en 110 mg/dl. te, sin incluir variables de laboratorio. Precisa informacin
sobre edad, sexo, peso y talla, circunferencia de cintu-
Muchos estudios prospectivos que utilizan la hemoglo- ra, utilizacin de medicacin para la presin arterial
bina glucosilada (HbA1c) para predecir la progresin a DM (PA), antecedentes personales de trastornos de gluce-
demuestran una asociacin fuerte y continua entre la HbA1c mia, actividad fsica, antecedentes familiares de DM y

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Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

Tabla 4. Cribado de diabetes en pacientes asintomticos Tabla 5. Escala de riesgo para la diabetes FINDRISC
Debe considerarse a cualquier edad en los adultos con Pregunta Respuesta Puntuacin
IMC 25 kg/m2 y con uno o ms factores de riesgo para
Edad (aos) < 45 0
desarrollar diabetes:
Sedentarismo 45-54 2
Familiar de primer grado con diabetes 55-64 3
Etnia de alto riesgo de diabetes, como afroamericanos, > 64 4
latinos, indios americanos, etc. ndice de masa corporal < 25 0
Diabetes gestacional o macrosoma fetal (kg/m2) 25-30 1
HTA ( 140/90 o en tratamiento)
> 30 3
c-HDL < 35 mg/dl o TG > 250 mg/dl
Sndrome de ovario poliqustico Permetro de cintura (cm) Hombres < 94 0
GBA, ITG o HbA1c 5,7 % mujeres < 80
Patologas asociadas a insulinorresistencia (acantosis nigricans, Hombres 94-102 3
obesidad grave) mujeres 80-88
Historia de enfermedad cardiovascular Hombres > 102 4
En ausencia de los criterios anteriores, el cribado debe mujeres > 88
comenzar a los 45 aos Realiza al menos 30 minutos de S 0
Si el resultado es normal, se repetir al menos cada tres aos, actividad fsica en el trabajo o en
considerando una frecuencia mayor segn el resultado inicial su tiempo libre (incluyendo la
No 2
(por ejemplo, en aquellos con prediabetes debe repetirse actividad diaria normal)?
anualmente) Con qu frecuencia come Todos los das 0
c-HDL: colesterol asociado a lipoprotenas de alta densidad; verduras o frutas? No todos los das 1
GBA: glucemia basal alterada; HbA1c: hemoglobina glucosilada;
HTA: hipertensin arterial; IMC: ndice de masa corporal; Alguna vez ha tomado No 0
ITG: intolerancia a la glucosa; TG: triglicridos. medicacin para hipertensin de S 2
forma regular?
Le han encontrado alguna vez No 0
sobre el consumo diario de fruta y verdura (http:// niveles altos de glucosa en sangre?
www.sediabetes.org). Su versin ms reciente clasifica entre 0 (p. ej., chequeo mdico, una
y 26 puntos de la siguiente manera: < 7 puntos, riesgo bajo; enfermedad, durante un embarazo) S 5
7-11, riesgo discretamente elevado; 12-14, riesgo moderado; Alguno de los miembros de su No 0
15-20, riesgo alto; > 20, riesgo muy alto. El encuestado puede familia cercana u otros parientes S: abuelo/a, 3
rellenarlo personalmente y tambin sirve como una mini- han sido diagnosticados de to/a, primo/a
intervencin, ya que le ofrece informacin sobre cules son diabetes (tipo 1 o 2)? en primer grado
los factores de riesgo de la DM de una forma sencilla de en- S: padre/madre, 5
tender. Si la puntuacin obtenida es alta (> 14), se reco- hermano/a,
mienda un anlisis de sangre para detectar una DM. hijo/a propio/a
Puntuacin total: < 7: riesgo bajo; 7-11: riesgo ligeramente aumentado;
12-14: riesgo moderado; 15-20: riesgo alto; > 20: riesgo muy alto.
III. DETECCIN Y DIAGNSTICO
DE LA DIABETES GESTACIONAL 1 hora despus: 180 mg/dl.
2 horas despus: 153 mg/dl.
En embarazadas con factores de riesgo, debe realizarse En dos pasos. Consenso del National Institute
cribado, en la primera visita prenatal, para identificar una of Health (NIH): se recomienda sobrecarga con
DM2, no DG, segn criterios diagnsticos habituales. (B) 50g de glucosa, midiendo la glucemia plasm-
En embarazadas sin diagnstico previo de DM y sin tica una hora despus (1.er paso). Si el valor es
factores de riesgo, se realizar el cribado de DG entre 140 mg/dl, se realiza test de tolerancia oral a la
la semana 24 y la 28 (A), utilizando cualquiera de las glucosa (TTOG) con 100 g (2. paso). El diag-
dos estrategias siguientes: nstico de DG se establece si la glucemia plasm-
En un paso. Recomendaciones de International tica a las tres horas es 140mg/dl.
Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups Las pacientes con DG deben ser revaluadas a las 6-12
(IADPSG): tolerancia oral a la glucosa con 75 g. Ser semanas del posparto con el TTOG y criterios diag-
diagnstico de DG cualquiera de los siguientes valores: nsticos de no embarazo (E). Si es normal, continua-
Ayunas 92 mg/dl. rn con cribado al menos cada tres aos. (B)

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Las mujeres con antecedentes de DG que desarrollan tolerancia oral. En 624 se detect riesgo alto de DM, bien
prediabetes deberan recibir intervenciones del estilo por FINDRISC (n = 347), curva de glucosa (n = 106) o
de vida o metformina para prevenir la DM. (A) ambas pruebas (n = 171). Finalmente, 552 (88,5%) acepta-
ron la intervencin, por lo que se asignaron 219 (39,7%) al
modelo estandarizado y 333 (60,3%) a la intervencin in-
IV. PREVENCIN/RETRASO DEL tensiva. Ambos grupos fueron comparables en edad (unos 62
DESARROLLO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 aos), sexo (prcticamente dos tercios eran mujeres), IMC
(alrededor de 31 kg/m2), puntuacin FINDRISC, glucemia
Los pacientes con ITG (A), GBA (E) o HbA1c 5,7-6,4% basal, tras sobrecarga y HbA1c, as como en el inters por
(E) deben ser incluidos en un programa de seguimiento para introducir cambios en su estilo de vida.
conseguir la prdida de un 7% del peso corporal y aumentar
la actividad fsica hasta, al menos, 150 min/semana de activi- Tras una mediana de 4,2 aos de seguimiento, se diag-
dad moderada, como caminar. nostic DM a 124 participantes: 63 (28,8%) en interven-
Puede considerarse el tratamiento con metformina cin estndar y 61 (18,3%) en intervencin intensiva. La
para prevenir la DM2 en pacientes con ITG (A), incidencia de DM fue de 7,2 y 4,6 casos/100 personas/ao,
GBA (E) o HbA1c de 5,7-6,4% (E), especialmente respectivamente, perfilando una reduccin significativa
en aquellos con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 del 36% en el riesgo relativo de DM. El nmero ne-
aos, y mujeres con antecedentes de DG. (A) cesario de participantes a tratar durante cuatro aos
Se sugiere la vigilancia para el desarrollo de DM en para reducir un caso de DM fue 9,5. La intervencin
los tres grupos de prediabetes con periodicidad anual intensiva tuvo un efecto protector significativo sobre la in-
(E), as como el cribado y tratamiento de los factores cidencia de DM en todos los modelos multivariados anali-
de riesgo modificables de ECV. (B) zados. En consecuencia, la intervencin intensiva sobre el
estilo de vida no solo fue factible, sino que, adems, redujo
En el Diabetes Prevention Program (DPP) y el Diabetes sustancialmente la incidencia de DM, al menos en las con-
Prevention Program Outcomes Study (DPPOS), el tratamiento diciones de trabajo habituales en la Atencin Primaria de
con metformina fue menos efectivo que las modificaciones Catalua de 2006 a 2010.
del estilo de vida, aunque puede ser coste-efectivo si se
mantiene en un periodo de ms de 10 aos. En los partici-
pantes del estudio con IMC 35 kg/m2, fue igual de efecti- V. CUIDADOS DE LA DIABETES MELLITUS
vo que las modificaciones de estilo de vida, pero no fue es- TIPO 2
tadsticamente mejor que el placebo en aquellos de ms de
60 aos de edad. En el DPP, para las mujeres con anteceden-
tes de DG, el tratamiento con metformina y las modifica- A. Evaluacin inicial
ciones de estilo de vida llevaron a una reduccin de riesgo
de DM del 50%. Se debera realizar una evaluacin mdica completa
para clasificar la DM, detectar si existen complicaciones,
As pues, la metformina podra recomendarse de forma revisar el tratamiento previo y el control de factores de
razonable para aquellos individuos con un riesgo muy alto riesgo en pacientes con DM establecida, ayudar a organizar
(por ejemplo, antecedentes de DG, muy obesos o aquellos el plan teraputico y proporcionar una base para el cuidado
con hiperglucemia ms severa o progresiva). continuo.

As, la evaluacin inicial debe incluir una anamnesis de-


COMENTARIO tallada, exploracin fsica, analtica y la derivacin del pa-
ciente a oftalmologa y a otros especialistas que se conside-
En nuestro pas, un sector de la Atencin Primaria de ren adecuados (planificacin familiar, nutricionista, dentista,
Catalua particip en el proyecto europeo DE-PLAN salud mental, etc.).
(Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, physical Activity
and Nutritional intervention), iniciativa liderada desde Finlan-
dia con una fase transversal de cribado y otra longitudinal de B. Control glucmico
seguimiento de cohortes. Se contact con 2547 usuarios de-
terminados al azar entre la poblacin asignada, y 2054 Existen dos tcnicas disponibles para el control glucmi-
(80,6%) respondieron al cuestionario. De ellos, 1192 (58%) co: la automonitorizacin de glucemia capilar (AMGC) o
dieron su consentimiento para realizar, adems, la prueba de glucosa intersticial y la determinacin de HbA1c.

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Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

1. Evaluacin del control glucmico no est clara porque no hay suficiente evidencia en este tipo
de pacientes.Varios estudios aleatorizados han cuestionado la
A. Automonitorizacin utilidad clnica y el coste-efectividad de la AMGC rutinaria
en pacientes con tratamiento no insulnico.
En los pacientes en tratamiento con mltiples dosis
de insulina o que usen bombas de insulina, la AMGC Una consideracin clave es que la AMGC por s sola no
debe hacerse al menos antes de las comidas y ten- disminuye la HbA1c; para ser til, la informacin debe inte-
tempis, ocasionalmente despus de las comidas, al grarse como parte de un plan de autocuidado.
acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se sospeche
hipoglucemia, despus de tratar la hipoglucemia hasta
que estn normoglucmicos y antes de llevar a cabo COMENTARIO
tareas crticas como conducir. (B)
Para los pacientes que usan inyecciones de insulina La introduccin de la AMGC fue un hito en el trata-
con menor frecuencia o no son insulinodependien- miento de los pacientes con DM a finales de los aos setenta
tes, y siempre como parte de un programa educativo, y hoy se considera parte esencial de dicho tratamiento en
la AMGC puede ser til como gua para orientar el los pacientes tratados con insulina, tanto DM1 como DM2.
manejo del paciente. (E)
Cuando se prescriba AMGC, debemos asegurar que Tras los avances tecnolgicos de las ltimas dos dcadas, la
los pacientes reciben instrucciones en el seguimiento y AMGC es hoy una tcnica sencilla, que permite obtener los
que se evalan la tcnica y los resultados de la automo- resultados en un tiempo muy breve (apenas cinco segundos),
nitorizacin de forma peridica, as como su capaci- con medidores cada vez ms manejables, de menor tamao,
dad de utilizar los datos para ajustar su tratamiento. (E) ms precisos y que requieren cantidades de sangre mnimas.
Si se usa correctamente, la monitorizacin continua
de la glucosa (MCG) junto con los regmenes in- Sin embargo, no hemos de despreciar el elevado coste
sulnicos intensivos puede ser una herramienta til econmico que conlleva su uso generalizado en una pobla-
para reducir la HbA1c en adultos seleccionados cin con DM cada vez ms numerosa, por lo que debemos in-
(25aos) con DM1. (A) tentar el uso racional de esta herramienta para evitar un gasto
Aunque la evidencia para el descenso de la HbA1c es innecesario que podra redirigirse a inversiones ms eficien-
menos contundente en los nios, los adolescentes y los tes para la poblacin. Como en cualquier otra actuacin que
adultos ms jvenes, la MCG puede ser til en estos afecte a un gran nmero de personas o cuyo coste sea elevado,
grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al en un sistema en que los recursos son limitados, hemos de te-
uso continuo del dispositivo. (C) ner siempre presente el concepto del coste-oportunidad. Por
La MCG puede ser una herramienta complementaria su valor para prevenir y detectar descompensaciones agudas y
a la AMGC en los pacientes con hipoglucemia asin- para ajustar determinados tratamientos, es lgico que se reco-
tomtica o episodios frecuentes de hipoglucemia. (E) miende a todos los pacientes tratados con insulina y a los tra-
tados con frmacos orales capaces de provocar hipoglucemias
La necesidad de continuar con los autoanlisis y su frecuen- (especialmente, sulfonilureas y otros secretagogos de insulina),
cia debe ser revaluada en cada visita programada del paciente. y siempre que el paciente est en alguna situacin en la que
se prevea una descompensacin del control de su enfermedad.
La AMGC permite a los pacientes evaluar su respuesta indi-
vidual al tratamiento y comprobar si se consiguen los objetivos B. HbA1c
glucmicos. Los resultados de la AMGC pueden ser tiles para
prevenir hipoglucemias y ajustar la medicacin (particularmente Se recomienda la determinacin de HbA1c al menos
la dosis de insulina prandial), la terapia nutricional y la actividad dos veces al ao en pacientes que han conseguido los
fsica. Es especialmente importante en pacientes tratados con in- objetivos de tratamiento, y cuatro veces al ao en pa-
sulina para detectar hipoglucemias asintomticas e hiperglucemias. cientes en los que ha habido cambios de tratamiento
o no estn en objetivos glucmicos. (E)
Estudios con bases de datos de casi 27000 pacientes con El uso de test rpidos de HbA1c en consulta nos per-
DM1 mostraron que una mayor frecuencia de AMGC se mite modificar los tratamientos de forma inmediata. (E)
asociaba de forma significativa con menor HbA1c y con
menos complicaciones agudas. Sin embargo, en pacientes La HbA1c refleja el promedio de glucemia de varios
con regmenes de insulina no intensivos, tal como DM2 en meses y tiene valor predictivo para las complicaciones de
tratamiento con insulina basal, la frecuencia de los anlisis la DM, por lo que debera realizarse de forma rutinaria en

6 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


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todos los pacientes con DM, tanto en la evaluacin inicial La hiperglucemia define la DM, y el control de la glu-
como en el seguimiento. La frecuencia con que se debe rea- cemia es fundamental en el manejo de la enfermedad. El
lizar depender de la situacin clnica del paciente, del r- Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), ensayo con-
gimen de tratamiento empleado y del criterio del mdico. trolado aleatorizado (ECA) que compar el control intensi-
vo frente a un control estndar en pacientes con DM1 rela-
Sin embargo, la determinacin de la HbA1c est sujeta a tivamente recin diagnosticados, demostr de forma
algunas limitaciones. Puede verse alterada en situaciones que definitiva que la mejora del control glucmico se asociaba
afecten al turnover eritrocitario (hemlisis, prdida de sangre) con una disminucin en las tasas de complicaciones micro-
y no ofrece una medida de la variabilidad glucmica y las vasculares y neuropticas. El seguimiento de las cohortes del
hipoglucemias, por lo que en pacientes con tendencia a una DCCT en el estudio Epidemiology of Diabetes Interventions
gran variabilidad glucmica (DM1 o DM2 con deficiencia and Complications (EDIC) demostr la persistencia de ese be-
insulnica severa) es ms adecuado combinar los resultados neficio microvascular en los sujetos que con anterioridad ha-
de la AMGC con la determinacin de la HbA1c. ban sido tratados de forma intensiva, incluso cuando el con-
trol glucmico durante el seguimiento se aproximara al de los
La tabla 6 contiene la correlacin entre los valores de individuos previamente en el grupo de control estndar.
HbA1c y la glucemia media, basada en los resultados del
estudio International A1C-Derived Average Glucose (ADAG). El Estudio de Kumamoto y el United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS) confirmaron que el control inten-
Tabla 6. Correlacin entre valores de HbA1c y glucemia media sivo de la glucemia se asociaba con un descenso significativo
en las tasas de complicaciones microvasculares y neuropticas
HbA1c (%) Glucemia media (mg/dl)
en pacientes con DM2. El seguimiento a largo plazo de las
6 126
cohortes del UKPDS demostr la persistencia del efecto del
7 154
control precoz de la glucemia sobre la mayora de las com-
8 183
plicaciones microvasculares.
9 212
10 240
Tres estudios (ACCORD,ADVANCE yVADT) fueron di-
11 269
seados en DM2 para valorar el impacto del control intensivo
12 298
de la HbA1c en la aparicin de enfermedades cardiovasculares,
HbA1c: hemoglobina glucosilada.
y confirmaron que niveles ms bajos de HbA1c se asociaban
a menor aparicin o progresin de complicaciones microvas-
2. Objetivos glucmicos en adultos culares. El estudio VADT mostr reducciones significativas de
albuminuria con el tratamiento intensivo de la glucemia (la
Reducir la HbA1c por debajo o alrededor de 7% ha mediana alcanzada de HbA1c fue del 6,9%), comparado con
demostrado disminuir las complicaciones microvascu- el tratamiento estndar, pero ninguna diferencia en retinopata
lares de la DM y, si se aplica precozmente tras el diag- y neuropata. El estudio ADVANCE (con un objetivo de con-
nstico, se asocia con una disminucin de enfermedad trol de HbA1c <6,5%) demostr una reduccin estadstica-
macrovascular a largo plazo. Por ello, un objetivo razo- mente significativa de la albuminuria, pero no de la neuropata
nable en adultos es HbA1c < 7%. (B) ni la retinopata. En el estudio ACCORD (con un objetivo
Se podran sugerir objetivos ms rigurosos de HbA1c de control de HbA1c < 6%), hubo tasas inferiores de inicio o
(<6,5%) en pacientes seleccionados, como aquellos con progresin de las complicaciones microvasculares en el brazo
DM de corta evolucin, esperanza de vida larga y ausen- de tratamiento de control intensivo, comparado con el brazo
cia de ECV, siempre que se consigan sin hipoglucemias de control estndar. Pero, considerando los resultados de este
significativas u otros efectos adversos del tratamiento. (C) estudio, como el incremento en el riesgo de hipoglucemia, los
Objetivos menos rigurosos de HbA1c (< 8%) pueden hallazgos de aumento de mortalidad y el esfuerzo relativamen-
ser apropiados para pacientes con historia de hipoglu- te grande requerido para alcanzar objetivos de casi normoglu-
cemias severas, esperanza de vida limitada, complica- cemia, los riesgos pueden pesar ms que las ventajas potenciales
ciones avanzadas micro o macrovasculares, comorbili- sobre las complicaciones microvasculares a nivel poblacional.
dad y aquellos con DM de muchos aos de evolucin,
en los que el objetivo general es difcil de lograr a pesar La ECV es una causa ms comn de muerte en poblacio-
de la educacin para el autocuidado, la monitorizacin nes con DM que las complicaciones microvasculares, y clara-
adecuada de la glucemia y del tratamiento con dosis mente se ve menos afectada por los niveles de hiperglucemia
eficaces de mltiples agentes hipoglucemiantes, inclu- o la intensidad del control glucmico. El seguimiento a largo
yendo la insulina. (B) plazo de las cohortes del DCCT en DM1 y del UKPDS en

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Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

DM2 sugiere que los objetivos de HbA1c por debajo o alre- Tabla 7. Objetivos de control glucmico para la mayora de adultos
dedor del 7% durante los primeros aos tras el diagnstico
se asocian con una reduccin a largo plazo de enfermedad HbA1c < 7 %*
macrovascular. Los tres estudios ms recientes (ACCORD, Glucemia basal y preprandial 70-130 (mg/dl)*
ADVANCE y VADT) apuntan que no hay una reduccin Glucemia posprandial < 180 (mg/dl)*
significativa en la aparicin de ECV en los participantes con *Los objetivos deberan ser individualizados con base en:
control intensivo de glucemia, si bien eran pacientes con - la duracin de la diabetes
DM2 ms avanzada que los participantes en el UKPDS. Se - la edad/esperanza de vida
incluyeron pacientes con DM de muchos aos de evolucin - la comorbilidad
- la enfermedad cardiovascular conocida o enfermedad
(la duracin media era de 8-11 aos) y ECV conocida, o
microvascular avanzada
mltiples FRCV. La mortalidad que se observ en el estudio - las hipoglucemias inadvertidas
ACCORD y en anlisis de subgrupos del estudio VADT su- - los aspectos individuales del paciente (recursos, sistemas de
giere que los riesgos potenciales de un control intensivo de soporte)
la glucemia puedan pesar ms que los beneficios en algunos Objetivos glucmicos ms o menos rigurosos pueden ser
pacientes. Aquellos con una duracin muy larga de la DM, apropiados segn diferentes pacientes
historia conocida de hipoglucemia severa, arteriosclerosis La glucemia posprandial podra ser un objetivo si la HbA1c
no se controla, a pesar de alcanzarse los objetivos de glucemia
avanzada y edad avanzada/fragilidad pueden beneficiarse de
preprandial
objetivos de control menos agresivos. La hipoglucemia grave
HbA1c: hemoglobina glucosilada.
o frecuente es una indicacin absoluta para modificar la pauta
La medicin de glucosa posprandial debera hacerse 1-2 h despus del
de tratamiento, incluyendo el establecer cifras objetivo ms inicio de la comida, ya que generalmente es en ese momento cuando se
elevadas. Otros factores, como las preferencias del paciente, alcanzan los niveles mximos de glucemia.
tambin deberan ser tenidos en cuenta cuando se deciden
los objetivos de control de forma individualizada (figura 1). prandial, as como la preprandial, contribuye a la elevacin de
niveles de HbA1c, siendo mayor esta contribucin en valores
Las recomendaciones de control glucmico para la mayo- ms cercanos a 7% de HbA1c. Los resultados de los diferentes
ra de los adultos con DM se muestran en la tabla 7. estudios muestran la HbA1c como predictor de complicaciones.
Una recomendacin razonable sobre el anlisis de la glucemia
El papel de la hiperglucemia pre o posprandial en la HbA1c posprandial sera realizarlo en aquellos pacientes que tienen en
es complejo. La elevacin de glucosa a las dos horas del TTOG objetivos la glucemia preprandial pero no los valores de HbA1c.
ha sido asociada con incremento del riesgo cardiovascular in- Se debe hacer 1-2 horas despus de iniciar la comida y los va-
dependiente de la glucemia en ayunas en algunos estudios epi- lores deben ser < 180 mg/dl para ayudar a controlar la HbA1c.
demiolgicos. En otros estudios, la disfuncin endotelial se ve
afectada negativamente. Est claro que la hiperglucemia pos-
C. Pautas generales de tratamiento farmacolgico
Figura 1. Aproximacin al manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2
Ms estricto Menos estricto

Actitud del paciente La metformina, si no existe contraindicacin y es to-


Alta motivacin, adherencia Menos motivacin lerada, es el tratamiento inicial de eleccin para el
Excelente capacidad para el Escasa capacidad para el
autocuidado autocuidado tratamiento de la DM2. (A)
Hipoglucemia, otros En los pacientes con DM2 recin diagnosticados con
efectos adversos
Bajo Alto muchos sntomas o glucemias o HbA1c muy eleva-
das, se debe considerar iniciar el tratamiento con in-
Duracin sulina, con o sin otros frmacos. (E)
Diagnstico reciente Larga evolucin
Si la monoterapia con un agente no insulnico, a las
Esperanza de vida dosis mximas toleradas, no alcanza o no mantiene el
Larga Corta
objetivo de HbA1c en un periodo de tres meses, hay
Comorbilidades que aadir un segundo agente oral, un agonista del
Ausentes Leves/moderadas Graves
receptor GLP-1 o insulina. (A)
Complicaciones Para la eleccin del frmaco se recomienda seguir un
cardiovasculares Ausentes Leves/moderadas Graves enfoque centrado en el paciente, considerar la efica-
Recursos y sistemas cia, el coste, los efectos adversos, los efectos sobre el
de apoyo Disponible Limitado peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y
Adaptada de: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:5546. las preferencias del paciente. (E)

8 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

Debido a la naturaleza progresiva de la DM2, el tra- Debe explicarse a los pacientes la naturaleza progresiva de
tamiento con insulina es el indicado en la evolucin la enfermedad, y no presentarles la insulina como un castigo.
para muchos pacientes. (B)

La ADA y la European Association for the Study of D. Tratamiento mdico nutricional


Diabetes (EASD) publicaron en 2012 recomendaciones para
el tratamiento centradas en el paciente, teniendo en cuenta Recomendaciones generales:
sus preferencias, el coste y los potenciales efectos secundarios Se recomienda tratamiento nutricional para todos
de cada antidiabtico, efectos en el peso corporal y riesgo de los diabticos con DM1 y DM2 como un com-
hipoglucemias (figura 2). ponente eficaz del plan de tratamiento global. (A)

Figura 2. Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes mellitus tipo 2


Tratamiento de la hiperglucemia en DM2. Consenso ADA/EASD 2012
Alimentacin saludable, control de peso, aumento de la actividad fsica
Monoterapia inicial Metformina
Eficacia ( HbA1c).......................................................... alta.................................................................................
Hipoglucemia.................................................................. riesgo bajo.....................................................................
Peso................................................................................. neutro/prdida...............................................................
Efectos secundarios.......................................................... GI/acidosis lctica..........................................................
Costes.............................................................................. bajo................................................................................
Si se necesita para alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c despus ~3 meses,
proseguir con combinaciones de dos frmacos (el orden no denota una preferencia especfica)
Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina
Combinacina de + + + + +
dos frmacos Sulfonilureab Tiazolidindiona Inhibidor DPP-4 Agonista del Insulina (por lo
. receptor GLP-1 general basal)
Eficacia ( HbA1c) alta alta intermedia alta la ms alta
Hipoglucemia riesgo moderado riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo alto
Peso ganancia ganancia neutro prdida ganancia
Efectos secundarios hipoglucemia edema, IC, Fx raro GI hipoglucemia
Costes bajo alto alto alto variable
Si se necesita para alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c despus ~3 meses,
proseguir con combinaciones de tres frmacos (el orden no denota una preferencia especfica)
Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina
Combinacin + + + + +
de tres frmacos Sulfonilureab Tiazolidindiona Inhibidor DPP-4 Agonista del Insulina (por lo
receptor GLP-1 general basal)
+ + + + +
TZD SUb SUb SUb TZD
o DPP-4-i o DPP-4-i o TZD o TZD o DPP-4-i
o GLP-1 RA o GLP-1 RA o Insulinac o Insulinac o GLP-1 RA
o Insulinac o Insulinac
Si la terapia combinada que incluye insulina basal falla en alcanzar los valores deseados de HbA1c
despus de ~3-6 meses, proseguir a estrategias de insulina ms complejas, normalmente
en combinacin con uno o dos frmacos no insulina
E
 strategias de insulina Insulinad (mltiples dosis diarias)
ms complejas
ADA: American Diabetes Association; DM2: diabetes mellitus; DPP-4-i: inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4; EASD: European Association for the
Study of Diabetes; Fx: fracturas; GI: gastrointestinales; GLP-1 RA: agonistas de los receptores del pptido similar al glucagn tipo 1; HbA1c: hemoglobina
glucosilada; IC: insuficiencia cardaca; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidindionas.
a
Se debe considerar iniciar el tratamiento en esta etapa en pacientes con HbA1c muy alta (por ejemplo 9 %). b Considerar de secretagogos de accin
rpida, no sulfonilurea (meglitinidas) en pacientes con horarios de comida irregulares o que desarrollan hipoglucemia posprandial tarda con las sulfonilureas.
c
Normalmente una insulina basal (NPH, glargina, detemir) en combinacin con agentes no insulnicos. d Algunos agentes no insulnicos se pueden continuar
con la insulina. Hay que considerar iniciar el tratamiento en esta etapa si el paciente se presenta con hiperglucemia grave (glucemia 300-350mg/dl; HbA1c
10,0-12,0 %) con o sin caractersticas catablicas (prdida de peso, cetosis, etc.).
Consenso ADA/EASD 2012.

9
Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

Las personas con prediabetes o DM deben recibir tra- En personas con DM2, el estilo mediterrneo,
tamiento mdico nutricional (TMN) individualiza- con alimentacin rica en cidos grasos monoin-
do, preferiblemente por un profesional en nutricin, saturados, puede beneficiar el control de la gluce-
con el fin de lograr los objetivos teraputicos. (B) mia y de los factores de riesgo de ECV y, por lo
Balance energtico, sobrepeso y obesidad: tanto, puede recomendarse como una alternativa
En individuos con sobrepeso y obesos con resis- eficaz a un consumo bajo en grasas. (B)
tencia a la insulina, prdidas de peso modestas han Como se recomienda para todos los individuos,
demostrado reducir la resistencia a la insulina. Por se debe incrementar en diabticos el consumo
tanto, la prdida de peso se recomienda para todos de alimentos que contienen la cadena larga n-3
los individuos obesos o con sobrepeso que tienen de cidos grasos (del pescado) y n-3 cido lino-
o estn en riesgo de desarrollar DM. (A) leico, debido a sus efectos beneficiosos sobre las
Prdidas modestas de peso pueden proporcionar lipoprotenas, a sus efectos preventivos de ECV y
ventajas clnicas (mejora de glucemia, tensin ar- su asociacin con resultados positivos de salud en
terial o lpidos) en algunos individuos con DM, estudios de observacin. (B)
sobre todo en aquellos con enfermedad incipiente. Suplementos:
Para conseguirlo, se recomiendan intervenciones No se recomienda el suplemento sistemtico de
intensivas en el estilo de vida (consejo sobre nutri- antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) debido
cin, actividad fsica y cambio de hbitos). (A) a la falta de evidencias de su eficacia y la preocu-
Modelo de alimentacin y distribucin de macro- pacin por su seguridad a largo plazo. (A)
nutrientes: No hay evidencia para recomendar suplemen-
La evidencia sugiere que no hay un porcentaje tos n-3 (cido eicosa pentaenoico y cido docosa
ideal de caloras derivadas de los hidratos de car- hexaenoico que se encuentran en el aceite de pes-
bono, protenas y grasas para todas las personas con cado) a diabticos para la prevencin o tratamiento
DM (B); por lo tanto, la distribucin de macronu- de eventos cardiovasculares. (C)
trientes debera estar basada en la evaluacin indi- No hay evidencia de que los suplementos de cro-
vidualizada de la forma de comer del paciente, de mo, magnesio y vitamina D mejoren el control
sus preferencias y de los objetivos metablicos. (E) glucmico en personas con DM. (C)
Ingesta de carbohidratos en el manejo de la DM: No hay evidencia del beneficio de suplementos
Monitorizar los carbohidratos, ya sea por el re- de vitaminas o minerales en personas diabticas
cuento, las unidades de intercambio o la estima- que no tengan esas deficiencias. (C)
cin basada en la experiencia, sigue siendo clave Alcohol:
para conseguir el control glucmico. (B) Se debe limitar su consumo a una cantidad mo-
Para una buena salud, se debera aconsejar el consumo derada (una bebida al da o menos para las muje-
de hidratos de carbono procedente de verduras, frutas, res adultas y dos bebidas al da o menos para los
cereales integrales, legumbres y productos lcteos, y hombres adultos). (E)
no de otras fuentes de hidratos de carbono, como los El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo
que contienen grasas aadidas, azcares o sodio. (B) de hipoglucemia, sobre todo si el paciente est en
La sustitucin de alimentos que contienen sacaro- tratamiento con insulina o secretagogos de insu-
sa por cantidades isocalricas de otros hidratos de lina. Se debe garantizar la educacin en cuanto al
carbono puede tener efectos similares en la glucosa reconocimiento y manejo de hipoglucemias. (C)
en sangre, pero su consumo debera ser reducido al Sodio:
mnimo para no dejar de consumir otros alimentos La recomendacin general de reducir la ingesta
ms nutritivos. (A) de sodio a < 2300 mg/da es tambin adecuada
Las personas con DM o en riesgo de DM debe- para personas con DM. (B)
ran limitar o evitar la ingesta de bebidas azucara- Para personas con DM e hipertensin arterial
das para reducir el riesgo de ganancia de peso y el (HTA), la reduccin del consumo de sodio debe-
empeoramiento del riesgo cardiometablico. (B) ra ser individualizada. (B)
Ingesta de grasa en el manejo de la DM: Prevencin primaria de DM2:
No hay evidencia de una cantidad ideal de inges- En los individuos con alto riesgo de desarrollar
ta de grasa en la dieta para personas con DM; por DM2, los programas estructurados que enfaticen
lo tanto, los objetivos deberan ser individualiza- los cambios en el estilo de vida, como una pr-
dos (C). La calidad de la grasa parece ser mucho dida de peso moderada (7% del peso corporal)
ms importante que la cantidad. (B) y actividad fsica regular (150 min/semana), con

10 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

estrategias dietticas que incluyan una reduccin cundarias fueron accidente cerebrovascular, infarto de miocardio,
de la ingesta de caloras y de la ingesta de grasa muerte por causas cardiovasculares y muerte por cualquier causa.
pueden reducir el riesgo para desarrollar DM y,
por lo tanto, son los recomendados. (A) Un total de 7447 personas fueron aleatorizadas y el 57%
Debera animarse a las personas con alto riesgo eran mujeres. Los dos grupos de dieta mediterrnea tuvieron
para desarrollar DM a consumir fibra diettica una buena adherencia a la intervencin segn el autorreporte
(14 g de fibra/1000 kcal) y productos que con- de consumo y anlisis de biomarcadores. El objetivo prima-
tengan granos enteros. (B) rio ocurri en 288 participantes. Los cocientes de riesgo con
ajuste multivariable fueron 0,70 (IC 95% 0,54 a 0,92) y 0,72
Recientemente, la ADA public una puesta al da sobre (IC 95% 0,54 a 0,96) para el grupo asignado a la dieta me-
nutricin en DM. El TMN es un componente integral de diterrnea con aceite de oliva virgen extra (96 eventos) y el
prevencin de DM, manejo y automonitorizacin. Todos los grupo asignado a la dieta mediterrnea con frutos secos (83
individuos con DM deberan recibir TMN individualizado, eventos), respectivamente, en comparacin con el grupo con-
preferentemente por un dietista experto en DM. Programas trol (109 eventos). En cuanto a los componentes de la variable
de educacin grupal o individual, incluyendo nutricin, han principal, solo las comparaciones de riesgo de accidente cere-
conseguido disminuciones de HbA1c del 0,3-1% para DM1 brovascular alcanz significacin estadstica. No se observaron
y del 0,5-2% para DM2. efectos adversos relacionados con la dieta. Sobre la base de los
resultados de un anlisis preliminar, el ensayo se interrumpi
La prdida de peso de 2-8 kg puede proporcionar benefi- despus de una mediana de seguimiento de 4,8 aos.
cios clnicos en aquellos con DM2, sobre todo al inicio de la
enfermedad. Los estudios con prdida de peso han usado una En este ensayo, la dieta mediterrnea suplementa-
gran variedad de modelos de alimentacin sin aclarar cul es el da con aceite de oliva virgen extra o frutos secos dio
patrn de alimentacin ideal o la distribucin ptima de macro- como resultado una reduccin del riesgo absoluto de
nutrientes. Aunque varios estudios causaron mejoras de HbA1c aproximadamente tres eventos cardiovasculares por
en un ao, no todas las intervenciones de prdida de peso lo 1000 personas-ao, con una reduccin del riesgo re-
consiguieron. Los cambios ms consistentes fueron los relacio- lativo del 30% entre las personas de alto riesgo que
nados con el riesgo cardiovascular, como un aumento del co- estaban inicialmente libres de ECV.
lesterol asociado a lipoprotenas de alta densidad (c-HDL), dis-
minucin en triglicridos y disminucin en la tensin arterial. Para cualquier tipo de terapia, incluyendo el tratamiento
con frmacos, la magnitud de este beneficio es importante.
Tratndose de una intervencin diettica, dichos resultados
COMENTARIO son verdaderamente notables y apoyan los beneficios de la
dieta mediterrnea para la reduccin del riesgo cardiovascu-
El estudio Prevencin con Dieta Mediterrnea lar. Las diferencias ms significativas en la composicin de las
(PREDIMED) es un ensayo multicntrico, realizado en Es- dietas entre los grupos asignados al azar es resultado de los
paa, en el que se asign aleatoriamente a los participantes a alimentos suplementarios, con unas cantidades considerables
una de tres dietas: una dieta mediterrnea suplementada con de aceite de oliva extra virgen y frutos secos proporcionadas
aceite de oliva virgen extra (aproximadamente 1 litro por a los participantes y sus familias (1 litro de aceite por semana
semana), una dieta mediterrnea suplementada con frutos y 30 g de frutos secos al da). La reduccin en la ECV fue
secos (15g de nueces, 7,5 g de avellanas y 7,5 g de almen- ms evidente para el accidente cerebrovascular, un resultado
dras) o una dieta control (consejo para reducir la grasa diet- que es extremadamente dependiente de la PA. Este resultado
tica). Los participantes fueron hombres (55 a 80 aos de concuerda con los de estudios observacionales, que han de-
edad) y mujeres (60 a 80 aos de edad), sin ECV al inicio, mostrado que las dietas mediterrneas y el aceite de oliva se
que tenan DM2 o al menos tres de los siguientes factores de asocian con un menor riesgo de accidente cerebrovascular.
riesgo: tabaquismo, HTA, elevacin de los niveles de lipo-
protenas de baja densidad (LDL), niveles bajos de HDL, so-
brepeso u obesidad, o una historia familiar de enfermedad E. Educacin diabetolgica para el autocontrol
coronaria prematura. No se aconsej restriccin calrica ni
se promovi la actividad fsica. Los participantes recibieron
consejo diettico trimestral y sesiones educativas de grupo. 1. Recomendaciones

El objetivo primario fue la combinacin de infarto de mio- Los diabticos deben recibir educacin en autocon-
cardio, ictus y muerte por causas cardiovasculares. Las variables se- trol y autocuidados de acuerdo a las normas naciona-

11
Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

les, en el momento del diagnstico de DM y cuando sensibilidad a la insulina en ancianos con DM2 del mismo
sea necesario. (B) modo o an ms que el ejercicio aerbico.
La eficacia del autocontrol y la calidad de vida son los
resultados clave de la educacin en autocontrol y deben No se recomienda la revisin rutinaria de todos los pa-
ser medidos y controlados como parte del cuidado. (C) cientes antes de hacer ejercicio si estn asintomticos. Pero
La educacin en autocontrol y soporte debe abordar se debe recomendar a los pacientes de alto riesgo comenzar
los problemas psicosociales, ya que en la DM el bien- con perodos cortos de ejercicio y de intensidad baja para
estar emocional se asocia con resultados positivos. (C) despus poder ir aumentando la intensidad y la duracin
Los programas de educacin en autocontrol y sopor- de los mismos. Se debera evaluar al paciente para descartar
te son apropiados para los prediabticos con el fin de alguna complicacin que contraindique el ejercicio, como
recibir educacin y apoyo para desarrollar y man- HTA no controlada, neuropata autonmica severa, neuro-
tener los comportamientos que pueden prevenir o pata perifrica severa o antecedentes de lesiones en pies o
retrasar la aparicin de DM. (C) retinopata proliferativa inestable.
Debido a que la educacin en autocontrol y sopor-
te puede ahorrar costos y mejorar los resultados (B),
debe estar debidamente cubierta. (E) G. Evaluacin y atencin psicosocial

Es razonable incluir la evaluacin psicolgica y de


2. Evidencia de los beneficios de la educacin la situacin social del paciente como una parte del
diabetolgica para el autocontrol tratamiento mdico de la DM. (B)
La deteccin y seguimiento de los problemas psico-
Mltiples estudios han encontrado que est asociada con sociales pueden incluir (pero sin limitarse a esto) las
una mejora en el conocimiento de la DM y del autocuidado, actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas
mejora de resultados clnicos como una menor HbA1c, me- acerca del tratamiento mdico, el afecto y el humor,
nor peso, mejora de la calidad de vida y disminucin de gasto. la calidad de vida en general y la relacionada con la
DM, los recursos (financieros, sociales y emocionales)
y los antecedentes psiquitricos. (E)
F. Actividad fsica Evaluar de forma rutinaria problemas psicosociales, como
depresin y angustia relacionadas con la DM, ansiedad,
trastornos de alimentacin y deterioro cognitivo. (B)
1. Recomendaciones

Las personas con DM deben recibir consejo para H. Enfermedad intercurrente


realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica
aerbica moderada-intensa (50-70% de la frecuencia El estrs ante una enfermedad, traumatismo o ciruga con
cardaca mxima), por lo menos tres das a la semana frecuencia agrava el control glucmico y puede precipitar
y sin ms de dos das consecutivos sin ejercicio. (A) cetoacidosis o un estado hiperosmolar no cetsico, situacio-
En ausencia de contraindicaciones, se debera animar nes que pueden amenazar la vida y que requieren asistencia
a las personas con DM2 a realizar ejercicios de resis- mdica inmediata que prevenga complicaciones y muerte.
tencia tres veces por semana. (A) Cualquier condicin que conduce al deterioro en el control
de la glucemia hace necesario la supervisin ms frecuente
El ejercicio es una parte importante del plan de trata- de glucosa de sangre y cuerpos cetnicos en sangre o en ori-
miento de la DM. El ejercicio regular ha demostrado mejo- na. La hiperglucemia que se acompaa de cetosis, vmitos o
ra del control de glucemia, reduccin de los FRCV, contri- alteracin del nivel de conciencia requiere el ajuste temporal
buye a la prdida de peso y mejora la sensacin de bienestar. del rgimen teraputico. Los pacientes tratados sin insulina o
Adems, el ejercicio regular puede prevenir la DM2 en per- solo con TMN pueden necesitarla temporalmente.
sonas de alto riesgo.

Guas americanas de ejercicio fsico sugieren que los I. Hipoglucemia (glucemia < 70 mg/dl)
adultos mayores de 18 aos realicen 150 minutos/semana de
ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos/semana de Los pacientes con riesgo de hipoglucemia deben ser
actividad aerbica vigorosa, o una combinacin equivalente interrogados acerca de hipoglucemias sintomticas y
de los dos. Ejercicios progresivos de resistencia mejoran la asintomticas en cada consulta. (C)

12 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el de un ejercicio intenso, y durante el sueo, y tambin que las
paciente consciente con hipoglucemia, aunque se puede hipoglucemias pueden aumentar el riesgo de dao personal, as
usar cualquier forma de carbohidrato que contenga glu- como el de otras personas, como por ejemplo cuando conducen.
cosa. El tratamiento debe repetirse si el control de gluce- Es necesario ensear a usar la insulina y educar en el consumo
mia muestra que contina con hipoglucemia despus de de hidratos de carbono y la prctica de ejercicio, aunque esto no
15 minutos. Una vez que la glucemia vuelve a la norma- siempre es suficiente para la prevencin de las hipoglucemias.
lidad, el individuo debe tomar una comida o tentempi
para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E)
El glucagn debe prescribirse a todos los pacientes J. Ciruga baritrica
con riesgo de hipoglucemia severa. Es importante que
tambin se instruya a los cuidadores en la tcnica de La ciruga baritrica est indicada en los adultos con un
administracin. La administracin de glucagn no se IMC > 35 kg/m2 y DM2, especialmente si la DM o las
limita a los profesionales sanitarios. (E) comorbilidades asociadas son difciles de controlar con
La hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico. (B)
hipoglucemia severa obligan a revaluar el tratamiento. (E) Los pacientes con DM2 sometidos a la ciruga bari-
A los pacientes en tratamiento con insulina que pre- trica necesitan recibir apoyo y seguimiento mdico
senten una hipoglucemia asintomtica o un episodio durante toda la vida. (B)
de hipoglucemia grave se les debe aconsejar ser menos Aunque pequeos estudios han mostrado el beneficio glu-
estrictos con sus objetivos glucmicos, con el fin de cmico de la ciruga baritrica en los pacientes con DM2 e
evitar otra hipoglucemia en las semanas siguientes, su- IMC 30-35 kg/m2, actualmente no hay suficiente eviden-
primir parcialmente las hipoglucemias inadvertidas y cia para recomendar esta ciruga en los pacientes con IMC
reducir el riesgo de episodios futuros. (A) < 35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin. (E)
Ante la presencia de deterioro cognitivo, se sugiere Los beneficios a largo plazo, la relacin coste-eficacia
evaluar las posibles hipoglucemias tanto por parte del y los riesgos de la ciruga baritrica en los individuos
mdico como del paciente y de los cuidadores. (B) con DM2 deben ser estudiados en ensayos bien dise-
ados y controlados, con tratamiento mdico y estilo
La hipoglucemia es el factor limitante principal en el ma- de vida ptimos como comparadores. (E)
nejo de la DM1 y DM2. En el estudio ACCORD, la hipoglu-
cemia severa se asoci a un aumento de mortalidad en parti-
cipantes tanto del grupo de tratamiento estndar como del 1. Ventajas
grupo de tratamiento intensivo, pero la relacin entre la
HbA1c alcanzada y la intensidad de tratamiento no fue deter- Las ventajas de la ciruga baritrica han sido demostradas,
minante. Una asociacin de hipoglucemia severa con la mor- ya que normaliza casi o completamente la glucemia en el
talidad se encontr tambin en el estudio ADVANCE. 40-95% de pacientes con DM2, dependiendo del estudio y
del procedimiento quirrgico empleado.
En 2013, la ADA y la Sociedad Americana de Endocrin-
logos publicaron un informe sobre el impacto y el tratamien-
to de hipoglucemias en pacientes diabticos. La hipoglucemia 2. Inconvenientes
severa fue definida como un acontecimiento que requiere la
ayuda de otra persona. Los nios con DM1 y los ancianos son La ciruga baritrica es costosa a corto plazo y se ha aso-
los ms vulnerables a ellas, debido a su capacidad limitada de ciado a riesgos. La mortalidad y morbilidad directamente rela-
reconocer sntomas de hipoglucemia y para solicitar ayuda. cionadas con la ciruga ha disminuido bastante en los ltimos
aos, con ndices de mortalidad de 30 das ahora del 0,28%,
similar a aquellos que se someten a colecistectoma laparosc-
1. Prevencin de hipoglucemia pica. Las preocupaciones a ms largo plazo incluyen las caren-
cias de vitaminas y minerales, osteoporosis e hipoglucemias
La prevencin de la hipoglucemia es un componente im- (raras pero a menudo severas por hipersecrecin de insulina).
portante en el manejo de la DM. La automonitorizacin de glu-
cemia y, para algunos pacientes, la monitorizacin continua de
glucosa son instrumentos claves para evaluar el tratamiento y de- K. Inmunizaciones
tectar hipoglucemias incipientes. Los pacientes deberan conocer
las situaciones que aumentan su riesgo de hipoglucemia, como Se debe vacunar anualmente contra la gripe a todos
cuando ayunan para realizacin de pruebas, durante o despus los diabticos 6 meses de edad. (C)

13
Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

Se debe administrar la vacuna antineumoccica poli- Tratamiento


sacrida a todos los pacientes diabticos 2 aos. Se Los pacientes con cifras de PA > 120/80 mmHg de-
recomienda revacunar una sola vez a los mayores de ben recibir las recomendaciones adecuadas sobre esti-
65 aos si fueron vacunados antes de los 65 aos y ya los de vida (modificaciones de estilo de vida [MEV])
pasaron ms de 5 aos. Otras indicaciones para la re- para reducir la PA. (B)
vacunacin son el sndrome nefrtico, la enfermedad En los pacientes con PA > 140/80 mmHg confir-
renal crnica y otros estados de inmunosupresin, mada, adems del tratamiento con MEV, se debe co-
como el postrasplante. (C) menzar el tratamiento farmacolgico para conseguir
Debe vacunarse contra la hepatitis B a los adultos los objetivos de PA. (B)
con DM de 19-59 aos que no hayan sido vacunados El tratamiento sobre estilos de vida incluye dismi-
previamente (considerarlo en 60 aos). (C) nuir el peso corporal en caso de sobrepeso, reducir el
consumo de sodio (< 1500 mg/da) y aumentar el de
La gripe y la neumona son enfermedades infecciosas co- potasio, moderar el consumo de alcohol (< 2 U/da
munes, evitables y asociadas con alta morbimortalidad en el en hombres, <1U/da en mujeres) e incrementar la
anciano y en personas con enfermedades crnicas. Aunque actividad fsica. (B)
los estudios en personas con DM son limitados, los estudios El tratamiento farmacolgico en pacientes con DM e
observacionales realizados con pacientes con enfermedades HTA debera incluir un inhibidor de la enzima con-
crnicas, incluyendo la DM, muestran que estn asociadas con vertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista
un aumento de hospitalizaciones para la gripe y sus compli- de los receptores de la angiotensina (ARA II). Si no se
caciones. Los diabticos pueden tener un riesgo aumentado tolera el de una clase, se debe sustituir por la otra (C).
de la bacteriemia por infeccin neumoccica y bacteriemia Si con esta pauta no se alcanzan los objetivos, se puede
nosocomial, que llega a tener una mortalidad de hasta el 50%. asociar un calcioantagonista (amlodipino) o un diur-
tico tiazdico para aquellos pacientes con un filtrado
glomerular estimado (FGe)-MDRD > 30ml/min
VI. PREVENCIN Y MANEJO DE LAS por 1,73 m2, o un diurtico de asa en aquellos con
COMPLICACIONES DE LA DIABETES FGe-MDRD < 30 ml /min por 1,73m2. (C)
Generalmente, se necesitan dos o ms frmacos a do-
sis mximas para conseguir los objetivos (B). De ellos,
A. Enfermedad cardiovascular al menos uno debe administrarse por la noche (A). Es
importante identificar y abordar las barreras para la
La ECV es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en adecuada adherencia teraputica, tales como el coste
personas con DM y es la que ms contribuye al coste directo y los efectos secundarios.
e indirecto de la DM. Si se utilizan IECA, ARA II o diurticos, deben vigi-
larse los niveles de creatinina y el FGe. (E)
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de con- En mujeres embarazadas con DM e HTA crnica,
trolar los FRCV para prevenir o retrasar la ECV en personas se proponen objetivos ms estrictos (110-129/
con DM. 65-79mmHg) por su beneficio para la salud materna
y el crecimiento fetal. Los IECA y ARA II estn con-
traindicados durante el embarazo. (E)
1. Hipertensin arterial/Control de la presin arterial

Cribado y diagnstico COMENTARIO


La PA debe tomarse en cada visita y, en aquellos pa-
cientes que presenten una cifra elevada, debe confirmarse El National Institute for Health and Clinical Excellence
repitiendo la medicin un da diferente. (B) (NICE) y la British Hypertension Society definieron como
objetivos mantener la PA < 140/90 mmHg en personas me-
Objetivos nores de 80 aos en tratamiento y sin diferencias con o sin
El objetivo de PA sistlica (PAS) debe ser < 140 mmHg DM2.Los anteriores estndares de la ADA recomiendan
(B) y el de PA diastlica (PAD) < 80 mmHg. (B) en DM2 con HTA un objetivo de PA por debajo de
Objetivos ms estrictos (PAS < 130 mmHg) pueden 140/80mmHg (ADA 2013). Y, por ltimo, la European
plantearse en determinados pacientes, especialmente Society of Hypertension y la European Society of Cardiology
los ms jvenes, siempre que se consigan sin excesiva (ESH/ESC) 2013 proponen unos objetivos inferiores a
carga de tratamiento. (C) 140/85 mmHg en sujetos con DM2. En una reciente revi-

14 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

sin de la Cochrane 20132, el objetivo fue determinar si los sas trans e ingesta de colesterol; incremento de cidos
lmites de PA inferiores a 130/85 mmHg se asociaron con grasos omega 3, de alimentos ricos en fibra, as como
reduccin de la mortalidad y morbilidad en comparacin en esteroles y estanoles vegetales; prdida de peso (si
con lmites convencionales (<140-160/90-100 mmHg) en est indicada) y aumento de la actividad fsica. (A)
personas con DM2.Tras analizar los distintos estudios (5 ECA Independientemente de los niveles lipdicos basales,
y 7314 participantes, con un seguimiento medio de 4,5 aos) se aadirn estatinas en pacientes diabticos de mayor
y con las evidencias disponibles (ACCORD BP 2010, AB- riesgo:
CD-H 1998, ABCD-N 2002, ABCD-2V 2006, HOT 1998 Con ECV demostrada (A).
y BPLTTC 2003), no se apoya la idea de que en los indivi- Sin ECV, mayores de 40 aos, y que tengan uno
duos con DM2 los objetivos deban ser ms estrictos respecto o ms FRCV (historia familiar de ECV, HTA, ta-
a aquellos en poblacin hipertensa no diabtica. baquismo, dislipemia o albuminuria). (A)
En pacientes con menos riesgo (sin ECV y menores
Las ms recientes recomendaciones del Joint National de 40 aos), en los que el c-LDL contina por enci-
Committee (JNC 8)3 proponen los mismos objetivos en ma de 100 mg/dl tras MEV o en aquellos con ml-
PAD con DM2 que aquellos sin DM2 (< 90 mmHg), no tiples FRCV, podra considerarse aadir tratamiento
encontrando suficientes evidencias para mantener objetivos con estatinas. (C)
ms estrictos (< 80 mmHg). El objetivo primario en diabticos sin ECV es un c-
LDL < 100 mg/dl. (B)
En el paciente DM2 mayor de 18 aos, se debe iniciar tra- En los individuos con ECV, se puede considerar un
tamiento farmacolgico con el objetivo de mantener una PA objetivo ms estricto, de c-LDL < 70 mg/dl. (B)
<140/90 mmHg (recomendacin 5, opinin de expertos). Lo Otra alternativa como objetivo teraputico es la reduc-
que nos vuelve a demostrar las escasas evidencias que existen so- cin de c-LDL del 30-40% respecto al basal, para aquellos
bre los umbrales de la PA del paciente con DM2, pues, en los pacientes que con el tratamiento de estatinas a la dosis
ECA conocidos (SHEP, Syst-Eur y UKPDS), el umbral es mayor mxima tolerada no alcancen los objetivos propuestos. (B)
(150 mmHg) y no existen ECA que comparen 140 mmHg con Los niveles de triglicridos deseables son < 150 mg/dl,
150 mmHg en este colectivo. S que es cierto que el ACCORD- y de c-HDL, > 40 mg/dl en los hombres y > 50 mg/dl
BP compar un grupo con objetivos inferiores a 140 mmHg en las mujeres (C). Sin embargo, el objetivo de c-LDL
frente a otro ms estricto (inferior a 120 mmHg) con parecidos y el tratamiento con estatinas siguen siendo la estrate-
resultados en los objetivos primarios, aunque con beneficio en gia prioritaria. (A)
el subgrupo de prevencin del accidente cerebrovascular, que se En general, no se recomienda la terapia combinada
redujo con la terapia intensiva a HR 0,59 (0,39-0,89; P = 0,01). (con fibratos, niacina, ezetimibe o quelantes de cidos
biliares) porque no ha demostrado proporcionar un
El metaanlisis de Bangalore et al. con DM2 y prediabti- beneficio cardiovascular adicional respecto al uso de
cos mostr, en 37736 pacientes, que el control estricto (PAS estatinas en monoterapia. (A)
inferior a 135 mmHg) se asociaba con un 10% de reduccin
de todas las causas de mortalidad, OR 0,90 (0,83-0,98); con
PAS inferiores a 130 mmHg se reducan los accidentes cere- COMENTARIO
brovasculares, pero no otro tipo de eventos.
Mientras otras guas, como la de las EAS4 (European
Atherosclerosis Society), preconizan objetivos de c-LDL
2. Manejo de la dislipemia < 70 mg/dl, equiparando al paciente con DM como preven-
cin secundaria, ms recientemente, el American College of
Cribado Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)5
Se recomienda realizar un perfil lipdico, al menos una han publicado unas recomendaciones que suponen un drs-
vez al ao, en la mayora de los pacientes con DM. (B) tico cambio. Hace ms de 10 aos que el Adult Treatment
En aquellos con valores lipdicos de bajo riesgo (co- Panel (ATP) dio sus recomendaciones para la evaluacin y el
lesterol asociado a LDL [c-LDL] <100 mg/dl, cHDL tratamiento del colesterol elevado. Hace tan solo unos das se
> 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl) es suficiente ha publicado en las revistas norteamericanas del American
con repetir el anlisis cada dos aos. (E) College of Cardiology y en Circulation una actualizacin al
respecto. Un panel de expertos compuesto por 16 miembros
Recomendaciones de tratamiento y objetivos del ATP IV y de la National Heart, Lung, and Blood Institute
Se deben llevar a cabo MEV para mejorar el perfil lip- (NHLBI) ha realizado, mediante el amparo del ACC y AHA,
dico, centradas en la reduccin de grasas saturadas, gra- una revisin sistemtica de la evidencia. En esta actualizacin

15
Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

no se muestran recomendaciones especficas en el c-LDL y en valoracin clnica individualizada y tomar la decisin


el no c-HDL en cuanto a prevencin primaria o secundaria de de tratamiento a criterio mdico. (E)
la ECV. Se identifican cuatro grupos de riesgo en prevencin En pacientes con ECV y alergia documentada a la
primaria y secundaria sobre los que se han de utilizar las esta- AAS, se debera usar clopidogrel (75 mg/da). (B)
tinas, con el objetivo de conseguir reducciones relativas (%) del El tratamiento combinado con AAS (75-162 mg/da)
c-LDL. La justificacin para ello se apoya en que la utilizacin y clopidrogel (75 mg/da) es razonable en el primer
de frmacos hipolipemiantes con el objetivo de conseguir ao despus de un sndrome coronario agudo. (B)
unos objetivos especficos de LDL puede conducir a un sobre-
tratamiento innecesario, pues otros frmacos al margen de las
estatinas no han conseguido resultados cardiovasculares, a pesar COMENTARIO
de alcanzar los objetivos lipdicos. De modo que, si se utiliza
una estatina a dosis mximas correctas que no produzcan per- Las evidencias sobre el beneficio del cido acetilsaliclico
juicio secundario para el paciente, no se necesitar aadir otros (AAS) en la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular, en
frmacos para conseguir un determinado nivel de c-LDL. sujetos con antecedentes de ECV, son claras. En cambio, el bene-
ficio neto sobre el uso de AAS en prevencin primaria en indi-
Los cuatro grupos en prevencin primaria y secundaria viduos sin ECV previa es ms controvertido, incluso si se trata de
que deben ser tratados con estatinas, segn la evidencia acu- pacientes con DM.Aunque en aos anteriores se haba propuesto
mulada en los ECA, y en los cuales los beneficios superan a el uso de AAS en todos los sujetos con DM en prevencin pri-
los efectos adversos son:1) individuos con clnica de ECV maria, desde 2010 se ha desestimado en aquellos con bajo riesgo
arteriosclertica; 2) individuos con un c-LDL > 190 mg/dl cardiovascular (< 5%) y matizado para los de riesgo intermedio
(hipercolesterolemia familiar); 3) individuos con DM2 con (5-10%). El nivel de evidencia para los de alto riesgo pasa de A a C.
una edad comprendida entre los 40-75 aos, con un c-LDL
entre 70-189 mg/dl y sin evidencia de ECV arterioscler-
tica; 4) individuos sin evidencia de ECV arteriosclertica o 4. Cese del hbito tabquico
DM pero que su c-LDL se encuentra entre 70-189 mg/dl
y con un riesgo de ECV arteriosclertica de ms del 7,5%. Recomendaciones
Aconsejar a todos los pacientes no fumar ni usar pro-
Aaden que, en prevencin primaria, en los DM2 entre ductos con tabaco. (A)
40 y 75 aos deben descenderse los valores de c-LDL entre Incluir el consejo sobre el cese del hbito tabquico como
un 30-49% con estatinas de moderada intensidad (A). un componente rutinario en el cuidado de la DM. (B)

3. Tratamiento antiagregante 5. Enfermedad cardiovascular

Recomendaciones Cribado
Se recomienda tratamiento con cido acetilsaliclico En pacientes asintomticos, no se recomienda el cribado
(AAS) (75-162 mg/da) en prevencin secundaria, para enfermedad coronaria de forma rutinaria, ya que no me-
aquellos con DM y antecedentes de ECV. (A) jora los resultados ms all del tratamiento de los FRCV. (A)
Se puede considerar el uso de AAS (75-162 mg/da) en
prevencin primaria en aquellos pacientes con DM1 o Tratamiento
DM2 y riesgo cardiovascular aumentado (riesgo a 10 En pacientes con ECV conocida, se debe valorar el
aos > 10%). Esto incluye a la mayora de los hombres tratamiento con un IECA (C) y el uso de AAS y
> 50 aos o mujeres > 60 aos que tienen al menos estatina (A) (salvo contraindicacin) para reducir el
otro FRCV mayor adicional (historia familiar de ECV, riesgo de eventos cardiovasculares.
HTA, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C) En pacientes con un infarto de miocardio previo, los
El tratamiento con AAS no debe recomendarse como betabloqueantes deben mantenerse al menos durante
prevencin de ECV en pacientes con DM y bajo dos aos tras el evento. (B)
riesgo de ECV (riesgo a 10 aos < 5%; en general, En pacientes con insuficiencia cardaca crnica sinto-
hombres < 50 aos o mujeres < 60 aos sin FRCV mtica, debe evitarse el tratamiento con glitazonas. (C)
mayores adicionales), ya que el riesgo de sangrado En pacientes con insuficiencia cardaca crnica es-
supera el potencial beneficio (C). Para los pacientes table, puede usarse metformina siempre que la fun-
en estos grupos de edad y con riesgo de ECV inter- cin renal est preservada, aunque debe evitarse en
medio (riesgo a 10 aos de 5-10%), se requiere una la hospitalizacin. (B)

16 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

B. Nefropata La nefropata diabtica ocurre en el 20-40% de los pa-


cientes con DM y es la mayor causa de enfermedad renal
terminal. Una albuminuria persistente en el rango de 30-
1. Recomendacin general 299mg/24 h ha mostrado ser un estadio inicial de nefropata
diabtica en la DM1 y un marcador para el desarrollo de
Se debe optimizar el control de glucemia y de PA nefropata en la DM2. Es, adems, un marcador bien estable-
para reducir el riesgo o enlentecer la progresin de cido de alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, cada vez hay
la nefropata. (A) ms evidencia de la remisin espontnea de la albuminuria
en esos niveles hasta en un 40% de los pacientes con DM1.
Alrededor del 30-40% permanecen en esos niveles durante
2. Cribado al menos 5-10 aos de seguimiento. Los pacientes que pro-
gresan a un rango mayor ( 300 mg/24 h) tienen ms pro-
Se debe realizar un anlisis de excrecin urinaria de al- babilidad de avanzar hacia una enfermedad renal terminal.
bmina con periodicidad anual, empezando en el mo-
mento del diagnstico en los pacientes con DM2 y a los Numerosas intervenciones han demostrado reducir el riesgo
cinco aos del diagnstico en los pacientes con DM1. (B) y enlentecer la progresin de la enfermedad renal. El control
intensivo de la DM, con objetivos prximos a la normalidad,
ha demostrado en ECA prospectivos retrasar el inicio y la pro-
3. Tratamiento gresin de la excrecin urinaria de albmina en pacientes con
DM1 y DM2. El UKPDS aport tambin una fuerte evidencia
En pacientes con PA normal y albuminuria <30mg/24 h, de que el control de la PA puede reducir el desarrollo de nefro-
no se recomienda el uso de IECA ni ARA II para la pata. En pacientes con DM2 y normoalbuminuria, la inhibicin
prevencin de la nefropata diabtica. (B) del sistema renina-angiotensina ha demostrado retrasar el incre-
Ambos, IECA o ARA II (pero no en combinacin), mento de la albuminuria, aunque en un estudio hubo un au-
estn recomendados para el tratamiento de pacientes mento inesperado en la tasa de eventos cardiovasculares mortales
(salvo embarazadas) con albuminuria moderadamen- con olmesartn en pacientes con enfermedad coronaria previa.
te elevada (30-299 mg/24 h) (C) o en niveles ms
altos (> 300 mg/24 h). (A) Los IECA han demostrado reducir los eventos cardiovas-
En pacientes con DM y nefropata diabtica (albu- culares mayores, lo que apoya el empleo de esos agentes en
minuria > 30 mg/24 h), no se recomienda reducir pacientes con albuminuria elevada, un FRCV. Los ARAII
la ingesta de protenas habitual porque no modifica no previenen el inicio de la albuminuria elevada en pacien-
el valor de la glucemia, ni el riesgo cardiovascular, ni tes normotensos, pero s reducen la progresin de cifras de
el curso en la cada del filtrado glomerular (FG). (A) 30-299 mg/24 h a 300 mg/24 h, as como la enfermedad
Si se utilizan IECA, ARA II o diurticos, deben vi- renal terminal en pacientes con DM2. Con la combinacin
gilarse los niveles de creatinina y potasio srico. (E) de ambos frmacos se obtiene un mayor descenso de la albu-
Debe continuarse analizando la excrecin urinaria de minuria, pero no se ha encontrado un beneficio cardiovascu-
albmina para vigilar tanto la respuesta al tratamiento lar adicional y aparece un aumento de efectos adversos, sobre
como la progresin de la enfermedad. (E) todo, empeoramiento de la funcin renal y la hiperpotasemia.
Cuando el FGe es < 60 ml/min/1,73 m2, deben eva-
luarse las posibles complicaciones de la enfermedad
renal crnica. 4. Evaluacin de la albuminuria y la funcin renal
Debe considerarse la derivacin a consulta especiali-
zada cuando la etiologa de la enfermedad renal no El cribado del aumento de la excrecin urinaria de albmina
est clara, cuando haya dificultad en el manejo o en puede hacerse con la medicin del cociente albmina/creatinina
enfermedad renal avanzada. en una muestra de una miccin; la recogida de 24 horas es ms
pesada y aade poco valor a la prediccin o exactitud. La medi-
Para ser consecuente con la nueva terminologa con la que se cin de albmina solo en una miccin, sin medir de forma si-
intenta resaltar la naturaleza continua de la albuminuria como multnea la creatinina, es ms barata, pero susceptible de falsos
factor de riesgo independiente, debemos abandonar los trminos negativos y falsos positivos por la variacin en la concentracin
microalbuminuria y macroalbuminuria, y referirnos a ellos de albmina en la orina debido a deshidratacin u otros factores.
como albuminuria persistente en rango de 30-299 mg/24 h y
300mg/24h. La excrecin normal de albmina se define gene- Debido a la variabilidad de la excrecin urinaria de alb-
ralmente como < 30 mg/24 h. mina, dos de tres muestras recogidas en un periodo de 3-6me-

17
Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

ses deben ser anormales para considerar que el paciente ha C. Retinopata


desarrollado un aumento en la excrecin urinaria de albmina.
El ejercicio en las ltimas 24 horas, las infecciones, la fiebre, la
insuficiencia cardaca crnica, la hiperglucemia muy marcada y 1. Recomendacin general
la HTA importante pueden producir aumento de la excrecin
urinaria de albmina por encima de los valores basales. Se debe optimizar el control de glucemia y de PA
para reducir el riesgo o enlentecer la progresin de
La presencia de una excrecin urinaria de albmina anor- la retinopata. (A)
mal junto con la tasa de FG se puede usar para valorar el es-
tadio de la enfermedad renal crnica. La clasificacin de la
National Kidney Foundation (NKF) est basada en el nivel de 2. Cribado
FG (tabla 8) y puede reemplazarse por otros sistemas en los que
se incluyen otras variables, tales como la excrecin urinaria de En los pacientes con DM2, debe realizarse una explo-
albmina.Algunos estudios han encontrado un FG disminuido racin oftalmolgica completa con dilatacin pupilar
en ausencia de aumento de excrecin urinaria de albmina en en el momento del diagnstico (B). En los pacientes
un porcentaje importante de adultos con DM, por lo que la con DM1, el examen debe hacerse dentro de los cin-
creatinina srica con estimacin del FG debe evaluarse al me- co primeros aos tras el diagnstico. (B)
nos anualmente en todos los adultos con DM, independiente- Si no hay evidencia de retinopata en una o ms explo-
mente del grado de excrecin de albmina en orina. raciones, es suficiente realizar el seguimiento cada dos
aos. Si se objetiva algn grado de retinopata, debe
La creatinina srica debe emplearse para estimar el FG y repetirse anualmente, y si la alteracin es progresiva,
conocer el nivel de enfermedad renal crnica si existiera. El pueden requerirse revisiones ms frecuentes. (B)
FG estimado puede venir dado directamente del laboratorio Las retinografas de alta calidad pueden detectar la mayora
o calcularse usando frmulas como la MDRD o CKD-EPI, de las alteraciones con relevancia clnica. La interpretacin
disponibles en http://www.nkdep.nih.gov. de las imgenes debe hacerlas una persona entrenada. Si
bien la retinografa es til para el cribado, no puede susti-
El papel de la evaluacin anual de la excrecin urinaria de tuir al oftalmlogo, quien ha de realizar, al menos al inicio
albmina despus del diagnstico de albuminuria y el tratamiento y con la frecuencia recomendada, la exploracin ocular. (E)
con IECA o ARA II no est claro. La vigilancia continua puede A las pacientes con DM que planifiquen un embarazo
informar tanto sobre la respuesta al tratamiento como sobre la o embarazadas recientemente se les debe advertir del
progresin de la enfermedad. Algunos sugieren que la reduccin riesgo del desarrollo/progresin de retinopata diabtica
de albuminuria a un nivel normal (< 30 mg/g) o casi normal (RD). Debe realizarse un examen oftalmolgico en el
puede mejorar el pronstico cardiovascular y renal, pero esa afir- primer trimestre de embarazo con seguimiento estre-
macin no ha sido formalmente evaluada en ensayos prospectivos. cho durante todo el embarazo y al ao tras el parto. (B)
Se debe derivar de forma preferente a un oftalmlogo a
La consulta con un nefrlogo en estadio 4 ha demostrado aquellos pacientes con edema macular, RD no prolife-
reducir costes, mejorar la calidad de cuidados y mantener a rativa severa o cualquier grado de RD proliferativa. (A)
los pacientes sin necesidad de dilisis durante ms tiempo. La fotocoagulacin con lser es adecuada para reducir el
riesgo de prdida de visin en pacientes de alto riesgo
Tabla 8. Estadios de la enfermedad renal crnica de RD proliferativa, edema macular clnicamente sig-
nificativo y en casos de RD no proliferativa severa. (A)
Estadio Descripcin FG/ml/min/1,73 m2
El tratamiento con inhibidores del factor de creci-
superficie corporal
miento endotelial vascular (VEGF) est indicado para
1 Dao renal* con FG normal o 90
el edema macular diabtico. (A)
aumentado
La presencia de RD no constituye una contraindica-
2 Dao renal* con FG levemente 60-89
cin para la antiagregacin con AAS, puesto que no
disminuido
incrementa el riesgo de hemorragia retiniana. (A)
3 Disminucin moderada del FG 30-59
4 Disminucin grave del FG 15-29 La RD es una complicacin vascular muy especfica tan-
5 Fallo renal < 15 o dilisis to de la DM1 como de la DM2, con una prevalencia estre-
FG: filtrado glomerular. chamente relacionada con la duracin de la enfermedad, y es
* Dao renal se define como alteraciones en la anatoma patolgica,
la causa ms frecuente de ceguera en adultos de 20-74aos.
orina, sangre o pruebas de imagen. Adaptado de Levey et al.
El glaucoma, las cataratas y otras alteraciones oculares son

18 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

ms frecuentes y se presentan a edades ms tempranas en 2. Tambin hay opciones de tratamiento de la neuropa-


personas con DM. ta sintomtica diabtica.
3. Hasta el 50% de las PND pueden ser asintomticas y los
Adems de la duracin de la DM, los factores que au- pacientes tienen riesgo de hacerse heridas en los pies.
mentan o se asocian con RD son la hiperglucemia crnica, la 4. La neuropata autonmica, y en particular la cardio-
nefropata y la HTA. vascular, puede ser un factor de riesgo independiente
para la mortalidad cardiovascular.
Uno de los principales motivos para el cribado de la RD es la
eficacia bien establecida de la fotocoagulacin con lser en la
prevencin de la prdida de visin. Dos ensayos clnicos extensos, 2. Diagnstico de neuropata
el Diabetic Retinopathy Study (DRS) en pacientes con RD
proliferativa y el Early Treatment Diabetic Retinophaty Study Polineuropata distal simtrica. Los pacientes con
(ETDRS) en pacientes con edema macular, proporcionaron el DM deberan ser evaluados cada ao para detectar
apoyo ms fuerte sobre los beneficios de la fotocoagulacin. En sntomas de PND mediante el uso de pruebas clni-
ambos estudios, la fotocoagulacin con lser tuvo beneficio para cas simples. Los sntomas varan segn la clase de fibras
reducir la prdida de visin, pero no para revertir la visin ya per- sensoriales implicadas e incluyen dolor, disestesias y
dida. El uso de inhibidores del VEGF mejora la visin y reduce la entumecimiento. Las pruebas clnicas incluyen la eva-
necesidad de fotocoagulacin en pacientes con edema macular. luacin del umbral de vibracin usando un diapasn
Terapias emergentes para la retinopata incluyen el uso de fluoci- de 128Hz, la sensacin de pinchazo (sensibilidad al
nolona intravtrea y la posibilidad de prevencin con fenofibrato. pinprick), la percepcin de toque usando un monofila-
mento de 10g y los reflejos aquleos. La evaluacin de-
La eficacia en la prevencin de los tratamientos y el he- bera seguir el modelo tpico de la PND, comenzando la
cho de que los pacientes con RD proliferativa o edema ma- exploracin distalmente a ambos lados y continundola
cular puedan estar asintomticos, ofrece una potente razn hacia arriba hasta que se encuentre el umbral sensitivo.
para los programas de cribado para detectar la RD. La combinacin de ms de un test tiene una sensibilidad
> 87% para detectar PND. La prdida de sensibilidad al
monofilamento y la reduccin de la sensibilidad vibra-
D. Neuropata toria predicen la aparicin de lceras en el pie.
Es importante considerar, cuando la polineuropata
es severa, otras causas de neuropata, como las me-
1. Recomendaciones dicaciones neurotxicas, la intoxicacin por metales
pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vita-
Todos los pacientes deben someterse a pruebas de mina B12 (especialmente en aquellos que consumen
cribado de polineuropata distal simtrica (PND) en metformina por largos perodos), la enfermedad renal,
el momento del diagnstico y por lo menos anual- la neuropata crnica desmielinizante inflamatoria, la
mente, utilizando simplemente test clnicos. (B) neuropata hereditaria y la vasculitis.
Los test electrofisiolgicos se necesitan rara vez, ex- Neuropata autonmica diabtica. Las manifesta-
cepto en las situaciones en que las caractersticas clni- ciones clnicas mayores de neuropata autonmica en
cas sean atpicas. (E) diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia
La deteccin de signos y sntomas de neuropata auto- al ejercicio, la hipotensin ortosttica, el estreimiento,
nmica debe ser realizada en el momento del diagns- la gastroparesia, la disfuncin erctil, la disfuncin su-
tico de la DM2 y cinco aos despus del diagnstico de domotora, el deterioro de la funcin neurovascular y
DM1. Las pruebas especiales se necesitan rara vez y po- el fallo en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.
siblemente no afectan al manejo o a los resultados. (E) Neuropata autonmica cardiovascular. A me-
Se recomiendan medicamentos para aliviar los snto- nudo cursa con frecuencia cardaca > 100 lat/min en
mas especficos relacionados con PND y neuropata reposo u ortostatismo (cada en la PAS > 20 mmHg
autonmica, ya que reducen el dolor (B) y mejoran al ponerse de pie el paciente, sin una respuesta apro-
la calidad de vida del paciente. (E) piada en la frecuencia cardaca).
Neuropatas gastrointestinales. Pueden afectar
El diagnstico y el tratamiento precoz de la neuropata es a cualquier tramo del tracto digestivo (enteropata
importante por las siguientes razones: esofgica, gastroparesia, estreimiento, diarrea e in-
1. El paciente diabtico puede tener neuropatas no continencia fecal). El estreimiento es el sntoma ms
diabticas que pueden ser tratables. frecuente del trato digestivo bajo, pero puede alternar

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Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

con episodios de diarrea. La gastroparesia debe sos- sibilidad de obtener el ndice tobillo-brazo, ya que
pecharse en los pacientes con controles glucmicos muchos pacientes con enfermedad arterial perifrica
errticos sin causa aparente. estn asintomticos. (C)
Trastornos del tracto urinario. En aquellos pacientes Los pacientes con claudicacin significativa o ndice
que presentan infecciones urinarias de repeticin, incon- tobillo-brazo alterado deben derivarse para explora-
tinencia o vejiga palpable, debe considerarse la presencia cin vascular y valorar la prctica de ejercicio, trata-
de neuropata autonmica del tracto gnito-urinario. miento farmacolgico y opciones quirrgicas. (C)

El riesgo de lceras o amputaciones est aumentado en


3. Tratamiento pacientes con los siguientes factores de riesgo:
Amputacin previa.
Tratamiento sintomtico de la PND: Historia de lcera en pie.
Optimizar el control glucmico. Neuropata perifrica.
Pacientes con PND dolorosa pueden beneficiarse del Deformidad del pie.
tratamiento con pregabalina o duloxetina (aprobadas en Enfermedad vascular perifrica.
EE. UU. para esta indicacin) o con frmacos como ven- Alteraciones visuales.
lafaxina, amitriptilina, cido valproico u opioides (sulfato Nefropata (sobre todo los pacientes en dilisis).
de morfina, tramadol, oxicodona de liberacin retardada). Mal control glucmico.
Fumadores.
Tratamiento de la neuropata autonmica:
Los sntomas de gastroparesia pueden mejorar con La exploracin clnica para identificar prdida de la sensi-
cambios dietticos, agentes procinticos como meto- bilidad protectora es simple y no requiere un equipo costoso.
clopramida o con eritromicina. Cinco test clnicos sencillos (uso de monofilamento de 10-g,
Los tratamientos para la disfuncin erctil pueden pruebas de sensibilidad vibratoria utilizando un diapasn de
incluir los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, prosta- 128 Hz, pruebas de pinchazo [pinprick], evaluacin de reflejos
glandinas intracavernosas o intrauretrales, dispositivos aquleos y umbral de percepcin de la vibracin con un bio-
de vaco o prtesis de pene. tensimetro) se consideran tiles en el diagnstico. El grupo
de trabajo ha acordado que cualquiera de las cinco pruebas que
se enumeran podra emplearse como cribado para identificar
E. Cuidado del pie la alteracin de la sensibilidad protectora, aunque lo ideal sera
realizar dos de ellas: el monofilamento de 10-g y otra prueba.
A todos los pacientes con DM se les debe realizar un Una o ms pruebas anormales sugieren lesin.
examen anual exhaustivo del pie para identificar factores
de riesgo predictores de lceras y amputaciones. Dicho Los pacientes con DM y pies de alto riesgo deben ser edu-
examen debe incluir inspeccin, evaluacin de pulsos y cados con respecto a sus factores de riesgo y sobre cmo mane-
prueba para la prdida de sensacin protectora (prue- jarlos de forma apropiada. Deben comprender las implicaciones
ba del monofilamento 10-g ms cualquier otra prueba, de la prdida de sensibilidad protectora, la importancia de la vi-
como el uso del diapasn de 128ciclos/segundo o re- gilancia diaria de los pies, el correcto cuidado de los mismos, in-
flejos aquleos). (B) cluyendo uas y piel, y la seleccin apropiada del calzado. A los
Se debe proporcionar educacin general para el auto- pacientes con prdida de la sensibilidad protectora en los pies,
cuidado del pie a todos los pacientes con DM. (B) se les debe ensear cmo sustituir esa prdida por otras moda-
Se recomienda un enfoque multidisciplinar para per- lidades sensoriales (palpacin con la mano, inspeccin visual).
sonas con lceras en los pies y alto riesgo, especial-
mente en aquellos con historia previa de lcera o Los pacientes con neuropata o evidencia de aumento de la
amputacin. (B) presin plantar (por ejemplo, eritema, calor, callosidad) pueden
Los pacientes fumadores, con prdida de la sensacin manejarse adecuadamente con zapatos que amortigen los pies
protectora y anormalidades estructurales, o que tienen y redistribuyan la presin. Las callosidades pueden tratarse me-
historia previa de complicaciones en extremidades in- diante desbridamiento con un bistur por un experto. Las per-
feriores, deben derivarse a especialistas para preven- sonas con deformidades seas (por ejemplo, dedos en martillo,
cin, cuidado y vigilancia a lo largo de la vida. (C) cabezas del metatarso prominentes, juanetes) pueden necesitar
El cribado inicial para enfermedad arterial perifrica zapatos extraanchos. Si las deformidades seas son extremas (por
debe incluir anamnesis para claudicacin y una eva- ejemplo, pie de Charcot) y no se acomodan a un calzado tera-
luacin de pulsos pedios. Puede considerarse la po- putico comercial, pueden necesitar zapatos hechos a medida.

20 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

La mayora de las infecciones del pie diabtico son po- lipemiante y el control glucmico han demostrado mejorar
limicrobianas, con cocos grampositivos aerobios y especial- la esteatosis heptica.
mente estafilococos, que son los microorganismos causales
ms comunes.
D. Cncer
Las heridas sin evidencia de infeccin en tejido blando o
hueso no requieren tratamiento antibitico. En muchos pa- La DM 2 se asocia a incremento de riesgo de determina-
cientes con infeccin aguda se podra usar tratamiento anti- dos tipos de cncer: hgado, pncreas, endometrio, colorrectal,
bitico emprico segn las guas de prctica clnica, pero los mama y vejiga. La asociacin puede ser el resultado de factores
que tienen riesgo de infeccin con organismos resistentes a de riesgo compartidos, como obesidad, edad o sedentarismo,
antibiticos o tienen infecciones crnicas, previamente tra- pero tambin puede ser debido a la hiperinsulinemia o hi-
tadas o graves, deben ser remitidos a centros de atencin es- perglucemia. Deben promoverse las actividades de cribado
pecializada. Las lceras del pie y las heridas pueden requerir recomendadas segn la edad y el sexo, as como estimular la
el cuidado de un podlogo, cirujano ortopdico o vascular, o reduccin de los factores de riesgo de cncer modificables
especialista en rehabilitacin, con experiencia en DM. (obesidad, tabaquismo y la inactividad fsica).

VII. EVALUACIN DE COMORBILIDADES E. Fracturas

Adems de las comorbilidades comnmente presentes, El riesgo de fractura de cadera ajustado por edad esta sig-
como obesidad, HTA y dislipemia, la DM se asocia a me- nificativamente aumentado, tanto en DM1 (RR 6,3) como
nudo con otras condiciones como insuficiencia cardaca, en DM2 (RR 1,7) y en ambos sexos.
depresin y ansiedad, artritis, etc., que dificultan el manejo
teraputico asociado a la polifarmacia. En DM1 se asocia con la osteoporosis, pero en la DM2 el
aumento del riesgo de fractura de cadera se produce a pesar
de una mayor mineralizacin sea (hipoglucemias, cadas, fr-
A. Depresin macos, etc.). Las estrategias de prevencin son las mismas que
para la poblacin general. Puede estar justificado evitar el uso
Tanto la ansiedad como la depresin y otras enfermeda- de tiazolidinedionas.
des mentales se asocian a DM y a peor pronstico.

F. Deterioro cognitivo
B. Sndrome de apnea obstructiva del sueo
La DM se asocia con mayor grado de deterioro cognitivo
Las tasas ajustadas por edad de sndrome de apnea obs- y de todos los tipos de demencia. Los efectos de la hiperglu-
tructiva del sueo, un factor de riesgo para las enfermedades cemia y la insulina en el cerebro son reas de gran inters en
cardiovasculares, son significativamente ms altas (4 a 10 ve- la investigacin.
ces) con obesidad, especialmente con la obesidad central, tan-
to en hombres como en mujeres. La prevalencia en la pobla-
cin general con DM puede ser de hasta el 23%, y en obesos G. Descenso de testosterona en hombres
participantes en el estudio Look AHEAD super el 80%.
A pesar de haberse detectado niveles menores de tes-
El tratamiento de la apnea del sueo mejora significati- tosterona en hombres con DM frente a no diabticos, en la
vamente la calidad de vida y el control de la PA. Sin embar- actualidad no se recomienda ni el cribado ni el tratamiento
go, no hay tanta evidencia sobre el beneficio del tratamiento hormonal en varones asintomticos.
en el control glucmico.

H. Enfermedad periodontal
C. Esteatosis heptica
La enfermedad periodontal es ms grave (aunque no ne-
Es muy frecuente la hipertransaminasemia en sujetos con cesariamente ms frecuente) en pacientes con DM y afecta
IMC elevado, circunferencia de cintura elevada, triglicridos negativamente a la evolucin de la DM, pero en la actualidad
altos y c-HDL bajo. La prdida de peso, el tratamiento hipo- no hay evidencia que demuestre los beneficios del tratamiento.

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Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para
la prctica clnica en el manejo de la diabetes mellitus

I. Hipoacusia vidualizacin del tratamiento. Adems, el estado de salud y


las preferencias del paciente pueden cambiar con el tiempo.
La hipoacusia, tanto de alta frecuencia como de baja/media
frecuencia, es ms frecuente en personas con DM, tal vez debi-
do a la neuropata o enfermedad vascular. En el anlisis de IX. RECOMENDACIONES CLAVE
NHANES, tras ajustar por edad y otros factores de riesgo para
la discapacidad auditiva, la alteracin auditiva era casi el doble Se reafirma a la HbA1c como uno de los tres m-
en las personas con DM en comparacin con los no diabticos. todos para el diagnostico de DM. Un valor 6,5%,
confirmado, se considera diagnstico.
La presencia de dos test diferentes con valores por
VIII. CUIDADO DE LA DIABETES encima del punto de corte tambin confirman el
EN POBLACIONES ESPECFICAS diagnstico (p. ej., glucemia en ayunas + HbA1c).
Se recomienda el cribado de DM a cualquier edad en
sujetos asintomticos con IMC 25 kg/m2 y uno o
A. Ancianos ms factores de riesgo adicionales para el desarrollo
de DM. En personas sin estos factores de riesgo, el
cribado comenzar a los 45 aos. No se recomienda
1. Recomendaciones el cribado poblacional de individuos asintomticos
por su escasa relacin coste-efectividad.
Los objetivos de tratamiento de la DM en ancianos En embarazadas con factores de riesgo, debe realizarse
funcionales, sin alteracin cognitiva y con una espe- cribado segn criterios diagnsticos habituales, en la
ranza de vida larga sern los mismos que los requeridos primera visita prenatal, para identificar una DM2 no
para los adultos ms jvenes. (E) conocida (no DG). En embarazadas sin factores de
Los objetivos glucmicos para otros ancianos que no riesgo, se realizar el cribado de DG entre la 24-28 se-
cumplen los criterios anteriores podran ser menos estric- manas, utilizando cualquiera de las dos estrategias re-
tos, utilizando criterios individuales, pero se deben evitar comendadas (un paso: mediante TTOG con 75g; dos
en todos los pacientes los sntomas de hiperglucemia o pasos: con sobrecarga de 50 g + TTOG con 100g).
el riesgo de complicaciones hiperglucmicas agudas. (E) Para prevenir o retrasar el inicio de DM, los pacientes
En ancianos se deben tratar otros FRCV, considerando los con ITG, GBA o HbA1c 5,7-6,4%, deben ser inclui-
beneficios y las caractersticas de cada paciente. El trata- dos en un programa para perder un 7% de su peso
miento de la HTA est indicado en prcticamente todos corporal e incorporar una actividad fsica moderada,
los ancianos, mientras que el tratamiento de la dislipemia como caminar al menos 150 min/semana.
y el uso de AAS podra beneficiar a los que tienen espe- Se debe considerar asociar metformina a las MEV en
ranza de vida, al menos, igual a la de los pacientes de los estos grupos, especialmente en aquellos con antece-
grandes estudios de prevencin primaria o secundaria. (E) dentes de DG, IMC > 35 kg/m2 y < 60 aos.
La deteccin de las complicaciones de la DM en los Se recomienda la determinacin de HbA1c al menos
ancianos tiene que individualizarse, pero se debe pres- dos veces al ao en pacientes que han conseguido los
tar especial atencin a las complicaciones que condu- objetivos de tratamiento y cuatro veces al ao en los
cen al deterioro funcional. (E) que no, o tras cambios del tratamiento.
Se mantiene un objetivo glucmico general en adul-
Hay pocos estudios a largo plazo en individuos mayores tos de HbA1c < 7%.
de 65 aos que demuestren los beneficios de un control es- La metformina es el tratamiento inicial de eleccin si
tricto de glucemia, PA y lpidos. no existe contraindicacin y es tolerada.
El tratamiento en monoterapia con un agente no in-
Para los pacientes con DM avanzada, con comorbilidades sulnico a las dosis mximas toleradas debe ser revalua-
que limitan la vida o el deterioro cognitivo o funcional, es do cada tres meses, y si no se cumplen los objetivos
razonable establecer objetivos de glucemia menos intensivos. teraputicos, habr que aadir un segundo frmaco.
Los diabticos deben recibir educacin en DM y
Los objetivos de glucemia, PA y lpidos segn caracters- apoyo para su autocuidado durante el diagnstico y
ticas de los pacientes ancianos se muestran en la tabla 9. No de forma peridica.
todos los pacientes encajan claramente en una categora en Los pacientes con DM deben realizar al menos
particular. Las consideraciones del paciente y las preferencias 150min/semana de actividad fsica aerbica moderada-
de sus cuidadores son un aspecto importante para la indi- intensa (50-70% de la frecuencia cardaca mxima) y,

22 Diabetes Prctica 2014;05(Supl Extr 2):1-24.


Suplemento Extraordinario. Diabetes prctica. Actualizacin y habilidades en Atencin Primaria

Tabla 9. Objetivos del tratamiento de la glucemia, la presin arterial y la dislipemia en ancianos con diabetes

Caractersticas de los pacientes/ Justificacin Objetivo Glucemia Glucemia Presin Lpidos


estado de salud razonable en ayunas o antes de arterial
de HbA1c preprandial acostarse (mmHg)
(mg dl) (mg/dl)
Saludable (pocas enfermedades Expectativa de vida <7% 90-130 90-150 < 140/80 Estatinas, a menos que
crnicas, estado funcional y larga estn contraindicadas o
cognitivo intacto) no se toleren
Complicado/salud intermedia Expectativa de vida <8% 90-150 100-180 < 140/80 Estatinas, a menos que
(coexistencia de al menos tres intermedia, carga estn contraindicadas o
enfermedades crnicas o ms de tratamiento alta, no se toleren
de dos incapacidades para las vulnerabilidad para la
AVD instrumentales o deterioro hipoglucemia, riesgo
cognitivo leve moderado) de cadas
Muy complicado/salud mala Expectativa de vida < 8,5 % 100-180 110-200 < 150/90 Considerar la
(atencin a largo plazo o corta y beneficios probabilidad del
enfermedad crnica en fase inciertos del beneficio con estatinas
terminal o deterioro cognitivo tratamiento (prevencin secundaria
moderado o severo o ms de dos ms que primaria)
dependencias para las AVD)
AVD: actividades de la vida diaria; HbA1c: hemoglobina glucosilada.

en ausencia de contraindicaciones, se les debera animar nas a la dosis mxima tolerada, no alcancen los obje-
a realizar ejercicios de resistencia tres veces a la semana. tivos propuestos.
El objetivo de PAS es <140mmHg y de PAD No se recomienda la terapia combinada (con fibratos,
<80mmHg. niacina, ezetimibe o quelantes de cido biliares).
En los pacientes con PA > 140/80 mmHg confirmada, se Se unifica el trmino microalbuminuria y ma-
comenzar tratamiento farmacolgico, adems de MEV. croalbuminuria por el de excrecin aumentada de
El objetivo de c-LDL en diabticos sin ECV es albuminuria, diferenciando dos categoras de ex-
< 100 mg/dl, y si hay ECV, se puede considerar un crecin: albuminuria moderadamente elevada (30-
objetivo ms estricto, < 70 mg/dl. 299mg/24 h) y elevada 300 mg/24 h.
Otra alternativa como objetivo teraputico es la re- Los objetivos de tratamiento de la DM en ancianos
duccin de c-LDL del 30-40% respecto al basal para dependern de su estado funcional, de su estado cog-
aquellos pacientes que, con el tratamiento de estati- nitivo y de su esperanza de vida.

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