PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820 / 274 / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 27

Mai 2015
Lampiran : I Lembar Kepada Yth,
KA.
Dinkes Kota Banda Aceh
Perihal : Balasan Tentang Kalibrasi Alat Kesehatan di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor

050/2919/2015 tanggal 29 April 2015 perihal Kalibrasi Alat Kesehatan, maka
dengan ini kami kirimkan daftar peralatan alat kesehatan yang masih berfungsi
untuk di kalibrasi ( Data terlampir )

Demikian lah, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KA. UPTD Puskesmas Banda

Raya

Dr . Intan Keumala Sari

Nip. 19800515
200604 2 012
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN YANG PERLU KALIBRASI

NO Bagian/Ruangan Alat yang perlu di Kalibrasi

1 Laboratorium - Hematologi Analyzer
- Photometer 5010
- Microscope
- Centri Fuge
- Kulkas Reagensia
- Micropipet

2 Poli Gigi - Open Steriisator

3 KB - Timbangan Dewasa

4 Imunisasi

5 Poli Umum - Timbangan Dewasa

- Tensi Meter

6 KIA - Timbangan
- Tensi meter

7 Poli Anak -Timbangan Dewasa

 8 UGD - Kulkas
- Sterilisator
- Oksigen

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 19

januari 2015
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Pengiriman nama Tim Pengelola Ka. Dinkes Kota
Banda Aceh
Jaminan Kesehatan (JKN) Puskesmas di
Tahun 2015.
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor 050 /286/2015
tanggal 12 Januari 2015, perihal Pengiriman nama Tim Pengelola Jaminan Kesehatan
Nasiional (JKN) tahun 201 5 , maka kami kirimkan nama-nama tersebut sebagai
berikut.
N NAMA/ NIP JABATAN KEDUDUKAN DALAM NO.HP
0 TIM
1 Dr.Intan Keumala
Sari
KA. Puskesmas Penanggung Jawab 08126920510
19800515 200604 2
012
2 Riva Khairani
19760323 199703 2 Staf Puskesmas Pengelola laporan 085260075806
002
3 Fatimah
Bendahara Dana
19810909 200504 2 Staf Puskesmas 085260172192
Kapitasi JKN
001
4 Rifiana TIM Penyusun RKA
19760628 200003 2 Staf Puskesmas 08126943980
002
5 Iskandar
19690527 199403 1 KA.Tata Usaha 082164151321
003
6 Cut Elviza Staf Puskesmas 081360265997
 Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ka UPTD Puskesmas Banda raya

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ 023 / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 16

Februari 2015
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan KA.
Dinkes Kota Banda Aceh
di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor

441/801/2015 tanggal 11 Februari 2015 perihal Penunjukan Puskesmas ISO
Tahun 2015 pada Puskesmas Banda Raya, maka untuk mendukung Pelayanan
optimal menuju Puskesmas ISO tersebut kami sangat mengharapkan
penambahan tenaga .

1. Tenaga Fungsional Dokter 1 (satu) Orang

2. Tenaga Rekam Medik 2 (dua ) Orang.

Kami juga sangat mengharapkan dukungan penuh dari Dinas Kesehatan

dalam hal persiapan awal guna menuju Puskesmas ISO tahun 2015.
Demikian kami sampaikan ,besar harapan kami
semoga dikabulkan,
 KA. UPTD Puskesmas Banda
Raya

Dr . Intan Keumala Sari

Nip. 19800515
200604 2 012

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ 023 / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 12

Februari 2015
Lampiran : - Kepada Yth,
KA.
Dinkes Kota Banda Aceh
Perihal : Permohonan di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor

441/801/2015 tanggal 11 Februari 2015 perihal Penunjukan Puskesmas ISO
Tahun 2015 pada Puskesmas Banda Raya, maka agar Pelayanan Puskesmas ISO
dapat berjalan dengan baik kami mengharapkan penambahan Fasilitas ;

1. Air PDAM.
2. Rental Unit gigi
3. Daya listrik.

Demikian lah, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

 KA. UPTD Puskesmas Banda
Raya

Dr . Intan Keumala Sari

Nip.
19800515 200604 2 012

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ 023 / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 23

Maret 2015
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan study banding Ka. UPTD
Puskesmas Kuta Alam
di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor

441/801/2015 tanggal 11 Februari 2015 perihal Penunjukan Puskesmas ISO
Tahun 2015 pada Puskesmas Banda Raya, maka untuk itu kami akan
mengadakan study banding ke Puskesmas Kuta Alam pada selasa, tanggal 24
Maret 2015 sebagai Puskesmas yang sudah menjalani prosedur pelayanan ISO
dan mohon bantuannya untuk melihat dokumen-dokumen yang diperlukan.

Demikian lah, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.
 Ka. UPTD Puskesmas Banda
Raya

dr . Intan Keumala Sari

Nip. 19800515
200604 2 01

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 23 Maret

2015
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Ka. UPTD Puskesmas
Kopelma Darussalam
di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor

441/801/2015 tanggal 11 Februari 2015 perihal Penunjukan Puskesmas ISO
Tahun 2015 pada Puskesmas Banda Raya, maka untuk itu kami mohon
bantuannya untuk melihat dokumen-dokumen yang diperlukan pada Puskesmas
Kopelma Darussalam sebagai Puskesmas yang sudah menjalani prosedur
pelayanan ISO
 Demikian lah, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Banda

Raya

dr . Intan Keumala Sari

Nip. 19800515
200604 2 012

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 02 Juli

2015
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Usulan Kebutuhan Ka. Dinas Kesehatan Kota
Banda Aceh
Printer Dan Barometer di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari UPTD Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kota

Banda Aceh dengan nomor 146/GFK/2015 tanggal 30 Juni 2015 tentang usulan
kebutuhan printer dan Barometer ,maka Demi kelancaran pelayanan dan
pelaporan di ruang Apotik UPTD Puskesmas Banda Raya , untuk itu kami sangat
membutuhkan :

1. Printer : 2 BH
2. Barometer : 2 Bh

Demikian lah, atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Banda

Raya

dr . Intan Keumala Sari

Nip. 19800515
200604 2 012

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ 267 / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 07 Juli

2015
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Data Stok Opname Ka. Dinas Kesehatan Kota
Banda Aceh
Per 30 Juni 2015 di

Tempat
 Menindaklanjuti surat dari UPTD Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kota
Banda Aceh dengan nomor 148/GFK/ VII/2015 tanggal 01 Julli 2015 tentang Data
Stok Opname Per 30 Juni 2015. Maka untuk itu kami kirimkan data stok opname
obat dan perbekalan kesehatan per 30 juni tahun 2015 UPTD Puskesmas Banda
Raya .

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Ka. UPTD Puskesmas Banda

Raya

dr . Intan Keumala Sari

Nip. 19800515
200604 2 012

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 08 Juli

2015
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Kepala Cabang BPJS Wilayah
Aceh
di

Tempat
 Assalamualaikum Wr Wb.

Dengan ini kami beritahukan terhitung sejak tanggal 1 juni 2015 aplikasi
P-Care di Puskesmas Banda Raya tidak berjalan maksimal dikarenakan
jaringan internet (Speedy ) di Banda raya terganggu akibat pembongkaran
jalan.

Selama terjadi gangguan tersebut kami pihak Puskesmas menggunakan

modem namun banyak mengalami kendala.

Demikian kami sampaikan agar dapat dimajklumi dan atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Banda Raya

Kota Banda Aceh

dr . Intan Keumala Sari

Nip.
19800515 200604 2 012

PEMERINTAH KOTA BANDA

ACEH
DINAS KESEH
ATAN
UPTD PUSKESMAS
BANDA RAYA
 JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA
RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ 273 / PKM-BR/2015 Banda

Aceh , 28 Juli 2015 Lampiran : 1 exs
Kepada Yth,
Perihal : pemanggilan perserta Ka.
Dinas Kesehatan Kota

Pengelola Obat
Banda Aceh

di

Tempet

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor

441/4337/DKK//2015 tanggal 24 Juli 2015 perihal Undangan pertemuan
manajemen pengelolaan obat,maka dengan ini kami kirimkan satu orang
petugas pengelola obat beserta biodata peserta..

Demikian lah suart ini diperbuat dan atas perhatian nya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

Banda Raya

Kota Banda Aceh

dr . Intan Keumala Sari

Nip. 19800515
200604 2 012
 Formulir Konfirmasi Kehadiran
Peserta
Pertemuan Manajemen
Pengelolaan Obat
Dinas Kesehatan Aceh
Banda Aceh, 29 juli s/d 1 agustus
2015

Nama Lengkap : Suriani

Instansi : UPTD Puskemas Banda Raya

Jenis Kelami : Perempuan

Agama : Islam

Nip. : 197304281994032001

Pangkat/Gol : Penata TK I, III/c

Alamat

a. Kantor : Jln Tgk Dilhong I Lhong Raya

b. Rumah : desa Lam Ara

Telepon

a. HP : 085276488822

Keterangan lain : Tidak merokok

Banda
Aceh, 28 juli 2015

( Suriani )

197304281994032001
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820/ 320/ PKM-BR/2015 Banda Aceh, 24

Agustus 2015
Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Pengiriman nama peserta pelatihan Ka. Dinkes Kota
Banda Aceh
ICD -10. di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh nomor 050 /4711/2015
tanggal 19 Agustus 2015, perihal permintaan nama pesrta pelatihan ICD-10, maka kami
kirimkan nama-nama tersebut sebagai berikut.

N NAMA/ NIP NIP JABATAN NO.HP

0
1 Dr, Sri Wahyuni
19770801 201001 2 008 Dokter Puskesmas 08126985511
2 Rifiana, SKM
19760628 200003 2 002 Pengelola Data Puskesmas 08126943980

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya

Kota Banda Aceh
 ( drg. M. Ardian )
Nip.19671030 199803 1 001

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 3 SEPTEMBER

2015
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Usulan nama peserta Ka. Dinas Kesehatan
Kota Banda Aceh
Vaksinasi Hepatitis B di

Tempat

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh dengan

nomor 050/2015 tanggal 25 Agustus 2015 tentang usulan nama peserta
vaksinasi Hepatitis B. Maka untuk itu kami kirimkan daftar nama peserta yang
bersedia di vaksinasi Hepatitis B dari UPTD Puskesmas Banda Raya ( data
terlampir )

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Plt Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya
 Drg, M. Ardian
Nip. 19800515
200604 2 012

DAFTAR USULAN

NAMA PESERTA VAKSINASI HEPATITIS B UNTUK TENAGA KESEHATAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA PUSKESMAS BANDA RAYA

NO NAMA NO.KARTU BPJS NO.NIK Pendidik Unit Kerja NO / TEIP.H

an
Terakhir
1 Drg. M. Ardian 0000001089369 1171043010670001 S-1 Pusk. Banda 081269068
Raya 5
2 Rusda 0000001094747 1171074805722000 D-IV Pusk. Banda 081269490
1 Raya 1
3 Cut Elviza 0000001083025 117101490680005 S-1 Pusk. Banda 081360265
Raya 97
4 Sri Budi Astuti ANALIS Pusk. Banda 082365532
Raya 18
5 Rakhmati 0000001093601 1106234204170002 SKM Pusk. Banda 085371236
Raya 070
6 dr. Sri S-1 Pusk. Banda 081269855
Wahyuni Raya 1
7 Afrida 0000003132641 1171074107620037 Bidan Pusk. Banda 081377203
Raya 90
8 Evi Marlina SMA Pusk. Banda 082360614
Raya 22
9 Rahmadhania 0000001093645 1171044303580001 SKM Pusk. Banda 081269188
h Raya 1
10 Fatimah 0000001055024 1171084909810002 D-III Pusk. Banda 085260172
Raya 92
11 Meliza 0000001067049 1171026811720001 Bidan Pusk Banda 081168001
Raya 2
12 Asra Dewi 0000001082542 SKM Pusk. Banda 082168199
Raya 90
13 Suriani 0000001096931 1171076804730003 SMF Pusk. Banda 085276482
Raya
14 Sri Martuti 0000001096391 1171075510670001 D-III Pusk. Banda 085260448
Raya 55
15 Sri Wahyuni 0000001096345 1171075705750001 D-3 Pusk Banda 081269520
Raya 7
16 Ainun 0000001081765 1171076205750001 SKM Pusk Banda 081360167
Mardhiah Raya 67
17 Laila 0000001088605 1171056105740003 DI Bidan Pusk. Banda 081360245
Raya 53
18 Maidi 0000001089527 - PSIK Pusk Banda 081360029
Raya 00
19 Iskandar 0000001087525 1171072705690001 SPAG Pusk Banda 082164151
Raya 21
20 Riva Khairani 0000001094376 1171026303760002 SKM Pusk Banda 085260075
Raya 06
21 Syafawiyah 0000001097245 1106074406660006 SPAG Pusk. Banda 081362799
Raya 79

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 21 Oktober

2015
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Usulan nama-nama Ka. Dinas Kesehatan
Kota Banda Aceh
Fakir Uzur C/Q bidang
YANKESFAR
di
Banda Aceh

Bersama dengan ini kami kirimkan data namanama fakir uzur di

wilayah UPTD Puskesmas Banda Raya untuk dapat di pertimbangkan
sesuai keadaan pasien ( data terlampir )

Demikianlah surat ini di perbuat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya Kota
Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

LAMPIRAN DATA

N Nama Alamat Kondisi Keterang

o Pasien an
1 Ainul Mardhiah Lr.Rombean no.93 dsn DM Kursi Roda
57 Thn IV Lamlagang -Kaki di
amputasi
2 Rohani 72 Thn Dusun II Lamlagang Strok Kursi Roda

3 Zainal Abidin 60 Jl. P.Yatim dsn Ujung Lumpuh Kursi Roda

Thn aloe Lhong Cut

4 Siti Manyak 78 Jl. T.Abd Rahman Lhong DM Kasur+ Kursi

Thn Cut -Kaki di Roda
amputasi
5 Hindun 75 Thn Dusun Jaya DM Kursi Roda
Lhong Raya -Kaki di
amputasi
6 Zainabon 83 Thn Dusun Mulya Strok Kursi Roda
Lhong Raya
7 Ismail 73 Thn Jl. Wedana Lam Ara Strok Kursi Roda
-Tidak bias
jalan
8 Zahara 51 Thn Dusun Imarah Lam Ara Strok Kursi Roda
-Tidak bias
jalan
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820/ 431 / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 03

November 2015
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Pengiriman nama peserta Ka. Dinas
Kesehatan Kota Banda Aceh
Cerdas cermat
di
Banda Aceh

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

dengan nomor 050/5905/2015 tanggal 27 Oktober 2015 dalam rangka
Hari Kesehatan Nasional Ke 51 maka bersama dengan ini kami kirimkan
namanama peserta cerdas-cermat ( data terlampir ).

Demikianlah surat ini di perbuat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya Kota
Banda Aceh
 dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010
200003 2 005

Daftar nama peserta lomba cerdas cermat

N Nama Nip Keterangan

o
1 dr. Dian Wahyuni Kontrak

2 Cut Elviza,SKM 19800609 200012 2 002

3 Rifiana,SKM 19760628 200003 2 002

4 Masyitah ,Amd.Keb 01.4.047.8058

5 Murni ,Amd.Keb 19800110 201407 2 004

6 Ners. Maidi,S.Kep 19760501 200504 1 001

7 Sri Wahyuni , Amd.Keb 19750517 200604 2 010

Mengetahui

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya Kota
Banda Aceh
 dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2 005

INFORMASI

Apabila Ditemukan gejala dan tanda-tanda seperti

1. Batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu.
2. Kadang kadang dahak bercampur darah.
3. Sesak nafas dengan rasa nyeri di dada.
4. Napsu makan berkurang, berat badan menurun.
5. Demam.
6. Berkeringat di malam hari, meskipun tidak melakukan -
kegiatan.
7. Tinggal serumah dengan penderita untuk segera di konsulkan
ke poli Tb-Paru untuk diperiksa dahaknya (sputum).

TKS

Poli TB-Paru
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820/ 465 / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 14

November 2015
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Pengukuran Tinggi badan Kepala Paud
.
dan berat badan( Antropometri)
di
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan anak sekolah, dengan

ini kami beritahukan bahwa Petugas Puskesmas Banda raya akan
melaksanakan Pengukuran Tinggi Berat Badan pada anak-anak Paud di
wilayah kerja Puskesmas Banda Raya.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas bantuan dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya
Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010
200003 2 005

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 17 November

2015
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Pengiriman nama peserta Ka. Dinas
Kesehatan Kota Banda Aceh
Pelatihan SDIDTK
di
Banda Aceh

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

dengan nomor 441.1/6713/2015 tanggal 12 November 2015 dalam rangka
Pelatihan Peningkatan Kapasitas SDIDTK bagi tenaga Kesehatan,maka
bersama dengan ini kami kirimkan namanama peserta pelatihan ( data
terlampir ).

Demikianlah surat ini di perbuat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya

Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

Nama Peserta Pelatihan SDIDTK

N Nama Nip Jabatan

O

1 dr.Dian Wahyuni - Dokter Poli Klinik

Anak
2 Marhami,Amd.Kep 19810603 201003 2 001 Staf PolI Umum

3 Syafawiah 19660604 198703 2 003 Poli Gizi

4 Eriyanti,Amd.Keb Bides Lampeot

5 Aprilia Santi, Amd.Keb Bides Lam Ara

 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 19 November

2015
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Pertemuan Lintas Sektor Camat Kecamatan
Banda Raya
Kota Banda Aceh
di
Tempat

Sehubungan dengan rencana kegiatan pertemuan Lintas Sektor

Puskesmas dan Kantor Camat kecamatan banda raya yang rencana nya
akan kami adakan pada :

Tanggal : 26 November 2015

Hari : Kamis

Jam : 10.00 s/d selesai

Acara : Pertemuan Lintas Sektor

Untuk itu kami mohon kesediaan bapak untuk dapat menyediakan waktu
dan tempat untuk berlangsungnya kegiatan ini .

Kami mengharapkan konfirmasi dari bapak terhadap berlangsung nya

acara ini, dan kami mohon Bapak dapat mengundang keuchik di wilayah
kecamatan Banda Raya.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Mengetahui

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya

Kota Banda Aceh

 dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

DAFTAR HADIR

Peserta Lokakarya Mini

Lintas Sektor Puuskesmas Banda Raya

Tanggal : 26 November 2015

N NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA-TANGAN KET

O
1

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

N NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA-TANGAN KET

O
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
 MENGETAHUI

Ka. UPTD
PUSKESMAS BANDA RAYA

KOTA BANDA
ACEH

dr.SURIATU
LAILA,M.Kes

NIP.19671010
200003 2 005

SURAT PENGANTAR KELAHIRAN

NAMA IBU ;

TEMPAT/TGL LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

NAMA AYAH :

TEMPAT/TGL LAHIR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

TELAH MELAHIRKAN DI PUSKESMAS BANDA

RAYA

NAMA ANAK :

JENIS KELAMIN :

ANAK KEBERAPA :

TANGGAL LAHIR :

HARI :
JAM :

BERAT BADAN :

PANJANG BADAN :

Banda Aceh ,
2015

BIDANPENOLONG

SRI
MARTUTI,Amd.Keb

Daftar Kunjungan

No Nama Umur Alamat Tanda Tangan

Pelapor

Riva Khairani
SKM
 Nip: 19760323
199703 2 002

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820/ 88 / PKM-BR/2016 Banda Aceh, 22

Februari 2016
Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Pemberian Kapsul Vitamin A Kepala
PAUD..
di
Tempat

Dengan hormat

Dalam rangka peningkatan derajat kesehatan anak sekolah, maka

dengan ini kami beritahukan bahwa Petugas Puskesmas Banda Raya akan
melaksanakan Pemberian Kapsul Viatamin A pada anak-anak Paud di
wilayah kerja Puskesmas Banda Raya .

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama

nya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
 Ka. UPTD Puskesmas
Banda Raya

Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

REKAPITULASI JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA RUJUK BALIK ( PRB )

UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA KOTA BANDA TAHUN 2016

BULAN : Oktober 2016

N NAMA JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN

O POLI/RUANGAN KUNJUNGAN
1 POLI UMUM 13 0 13
2 POLI LANSIA 28 11 17
3 POLI ANAK/MTBS 0 0 0
JUMLAH 41 11 30
KUNJUNGAN
DATA TERLAMPIR
 Banda
Aceh, 05 November 2016

Mengetahui

Ka.
UPTD Puskesmas Banda Raya

Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 820/ / PKM-BR/2015 Banda Aceh, 10 Maret 2016

Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Pengiriman nama pengelola Ka. Dinas
Kesehatan Kota Banda Aceh
SIK
di
Banda Aceh

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

dengan nomor 050/912/2016 tanggal 01 Maret 2016 dalam rangka untuk
meningkatkan ketersediaan data dan informasi yang berkualitas
cepat,tepat dan akurat maka bersama dengan ini kami kirimkan nama
nama Pengelola SIK (data terlampir).

Demikianlah surat ini di perbuat, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya

Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

TABEL DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB SIK

PUSKESMAS

N NAMA NIP/NPWP PANGKAT/G PENDIDIKA KONTAK

O OL N PERSON
TERAKHIR
1 Ners, 19760501 Penata , S1 Ilmu 0813600295
. Maidi,S.Kep 200504 1 001 III/c Keperawat 00
(Pengelola SIK) / an
15.209.248.2.101
.000
2 Suriani Penata, III/c SMF 0852764888
. (Apotik) 19730428 22
199403 2 001
/
Rizawati Dewi, 79.277.078.6.101 Penata TK I D IV
3 S.ST .000 III/d Kebidanan 0812699303
. (Poli) 95
19740123
199202 2 001 - SI
Intan Suherni, / Kesehatan
4 SKM 14.620.531.5.101 Masyaraka 0852600154
. (Recam Medik) .000 t 10

Pegawai kontrak
800/SPK/038/201
5
-

Mengetahui

Ka. UPTD Puskesmas

Banda Raya

Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH
Nomor : 441/ / PKM-BR/2016 Banda Aceh, 22
November 2016
Lampiran : 1 exs. Kepada Yth,
Perihal : Lokmin Lintas Sektor Camat Kecamatan
Banda Raya
Kota Banda Aceh
di
Tempat

Sehubungan dengan rencana kegiatan pertemuan Lintas Sektor

(Lokmin) Puskesmas Banda Raya, Camat Kecamatan Banda Raya dan
Kantor BPJS dengan Tema Pemanfaatan Kepesertaan BPJS yang rencana
nya akan kami adakan pada :

Tanggal : 30 November 2016

Hari : Rabu

Jam : 09.00 Wib s/d selesai

Acara : Pertemuan dengan BPJS

Untuk itu kami mohon kesediaan bapak untuk dapat

menyediakan waktu dan tempat untuk berlangsung nya kegiatan tersebut
dan kami mohon kepada Bapak untuk mengundang seluruh Bapak
Keuchik yang ada dalam wilayah Kecamatan Banda Raya.

Demikian surat ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik
kami mengucapkan terima kasih.

KA.UPTD Puskesmas
Banda Raya
Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010
200003 2 005
 DATA PESERTA RUJUK BALIK ( PRB ) UPTD PUSKESMAS WILAYAH KERJA DINAS
KESEHATAN

KOTA BANDA ACEH TAHUN 2016

N NAMA PASIAEN HARI/TGL NO HP DIAGNOSA

O KUNJUNGAN

DATA PESERTA RUJUK BALIK ( PRB ) UPTD PUSKESMAS WILAYAH KERJA DINAS
KESEHATAN

KOTA BANDA ACEH TAHUN 2016

NO NAMA PASIEN HARI/TGL KUNJUNGAN NO.BPJS NO.HP DIAGNO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

DAFTAR NAMA OPRASIONAL PUSKESMAS BANDA RAYA

SELAMA CUTI BERSAMA IDUL ADHA 1437 H
TANGGAL, 13 S/D SEPTEMBER 2016

A.PUSKESMAS :
SELASA , TGL 13-9-2016 RABU,TGL 14-9-2016
KAMIS, TGL 15-9-2016
1. dr.SURIATU LAILA,M.Kes 1.dr.SRI WAHYUNI
1. drg. M. ARDIAN

( 081362666886 ) ( 08126985511 )
( 08126906885 )

2. RAMADHANIAH 2. ISKANDAR
2. RIVIANA

( 08126918851 ) ( 082164151321 )
( 08126943980 )

3. AMSARIAH 3. MARHAMI
3. MERI SUSANTI

( 081360092310 ) ( 085260400683 )
( 081220152595 )

4. RIZAWATI DEWI 4. AFNIDAR

4. HERLINA WANDA

( 081269930395 ) ( 085260959602 )
( 08126954050 )

5. EVI MARLINA 5. INTAN SUHERNI

5. FITRI SAHRIANI

( 082360614222 ) ( 085260015410 )
( 082167177270 )

6. ARMAIDA 6. NURZALINA
6. SRI MARTUTI

( 08126922860 ) ( 085260293833 )
( 085260448655 )

7 RUBIAH 7. SURIANI
7. SRI MAYSARAH

( 085360602949 ) ( 085276488822 )
( 081360312227 )

8. RUSDA 8. RAKHMATI
8. CUT ELVIZA

(08126949051 ) ( 085371236107 )
( 081360265997 )

9. AINUN MARDHIAH 9. SRI WAHYUNI

9. MELIZA

( 081360167767 ) ( 08126952017 )
( 08116800172 )
10.SRI BUDI ASTUTI 10.ERLYANA
10.KHAIRIAH

( 082365532018 ) ( 085288889257 )
( 081377197712)

11. SYAFAWIAH 11.RIVA KHAIRANI

11 ASRA DEWI

( 081362799079 ) ( 085260075896 )
( 085270775559)

12. SUTIANI 12. CUT FITRI

12. ERYANTI

( 085260363288) (082272921082 )
(085260731666)

B. PUSTU DAN POLINDES

1. CIRUMITA 1. NURLINA
1. YAYUK NOVITA

( 08126938183) ( 08126939355 )
( 081360178033)

2. LAILA 2. AFRIDA
2. MAIDI

( 081360245353 ) ( 081377203990 )
(083600295000

BANDA
ACEH, 06 SEPTEMBER 2016i
Ka. UPTD Puskesmas
Banda Raya

Kota Banda Aceh

 dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005

NOT :

1. PUSTU DAN POLINDES BERADA DI TEMPAT

MASING.

SELASA,13-9-2016
1.DR.Suriatu Laila,M.Kes
 Berdasarkan point- point di atas maka kami dari Forum Bersama Kepala
Puskesmas Seluruh Kota Banda Aceh menyatakan keberatan dan tidak dapat
menerima keputusan BPJS mengenai KBK terutama Indikator Angka Kontak
dimana hal ini sangat merugikan kami di puskesmas dalam segidata ,
pencatatan dan pelaporan,dana, tugas staf serta biaya operasional lainnya.

Untuk itu kami dari Forum Kepala Puskesmas Sekota Banda Aceh meminta
pihak BPJS untuk Membatalkan aturan sepihak tersebut dan kembali kepada
keputusan dan kesepakatan bersama serta agar selalu melakukan sosialisasi
dan komunikasi yang efektif dengan semua FKTP sebelum memutuskan
peraturan baru yang nanti nya berdampak sangat luas pada pelayanan di
FKTP Puskesmas.

Demikianlah kami sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti segera. Terima

kasIh atas perhatian dan kerjasamanya.
 Banda Aceh,
06 September 2016

Forum Kepala
Puskesmas se Kota Banda Aceh

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

2. TIM KMKB Kota Banda Aceh
3. TIM KMKB Propinsi Aceh
4. Pertinggal

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

Nomor : 441/ / PKM-BR/2016 Banda Aceh, 21 November

2016
Lampiran : 1 exs. Kepada
Perihal : pengiriman nama tenaga Camat
Kecamatan Banda Raya
Pengambilan Obat. Kota Banda Aceh
di
Tempat

Bersama dengan ini kami kirimkan nama tenaga pengambilan obat

dan perbekalan kesehatan UPTD Puskesmas Banda Raya Kota Banda
Aceh untuk dapat di SK.Kan sebgai berikut :

Nama : Suriani
 Nip. : 19730428 199403 2 001

Pangkat/Gol : Penata,III/c

N0.NPWP : 79.277.078.6.101.003

Demikian surat ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami
aturkan terima kasih.

Ka. TU Puskesmas Banda

Raya
Kota Banda Aceh

dr.Suriatu Laila,M.Kes
Nip. 19671010 200003 2
005