BAB.I.

Penyelengga
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS
skesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu

FAKTA/ANALISIS
emen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

FAKTA/ANALISIS
Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpin

Puskesmas Piladang
Kab./Kota Lima Puluh Kota
Tanggal 20 Februari 2017
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10

EP 5 5 10
EP 6 0 10

EP 7 5 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 85
Total EP 1010
CAPAIAN 8.42%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyara

FAKTA/ANALISIS
SK persyaratan kopetensi penanggung jawab UKM Puskesmas belum ada
SK penetapan penanggung jawab UKM belum ada
Hasil analisis kompetensi tidak ada
Rencana peningkatan kompetensi belum ada

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas belum ada

SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi (lapo pelaks orientasi) tidak ada
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi belum ada

Kerangka acuan program kegiatan UKM tidak ada

Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang tujuan,sasaran,tata nilai UKM tidak ada

Pelaksanaan evaluasi belum ada

SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggungjawab kepada pelaksana belum ada
Perencanaan, pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana tidak ada
Pelaksanaan sudah dilakukan namun jadwal tidak sesuai dengan pelaksanaan dan bukti belum lengkap (Jadwal kegiatan ada,buku
kegiatan ada,instrumen ada,hasil kegiatan ada,buku kegiatan harian bikor ada)
Kerangka acuan belum ada,tahapan belum ada,jadwal kegitatan dan bukti sosialisasi sdh ada(sebagian ada di Dinkes)
kegitan sudah dilksanakan,tapi bukti kegiatan (undangan,Daftar hadir,Notulen & dokumentasi ) masih dikantor camat

kerangka acuan program yang memuat peran lintas program& lintas sektor belum ada

kegiatan sudah dilaksanakan berupa lokmin dan musrembang,tapi bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi &
koordinasi lintas program & lintas sektor belum ada

Kegitan sudah dilksanakan (pemeriksaan kadaluarsa pada MP-ASI,senam ibu hamil,imunisasi, TB,Penatalaksanaan Sampah Rumah
Tangga di Lingkungan penduduk) tapi bukti kegiatan ada

Hasil Analisis risiko tidak ada

Recana pencegahan dan minimalisasi risiko ada

Rencana Upaya pencegahan risiko & minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan tidak ada
Hasil evaluasi terhadap Upaya pencegahan risiko & minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan tidak ada
Bukti pelaporan dan tindak lanjut tidak ada

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk memfalitasi peran serta masyarakat belum ada
Rencana,Kerangka acuan,SOP/SPO pemberdayaan masyarakat belum ada
SOP/SPO pelaksanaan SMD,dokumentasi pelaksanaan SMD,dan hasil SMD belum ada
SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat & sasaran UKM belum ada

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas y bersumber dari swadaya masy/swasta belum ada
RUK kegiatan tiap tiap program untuk tahun mendatang belum ada
RUK Kegiatan tiap Program UKM untuk tahun berjalan sudah ada
RUK dan RPK yang bersumber APBN,A{PBD,Swasta dan swadaya masyarakat belum ada
Kerangka Acuan tiap Program sebahagian sudah ada namun belum sempurna
Jadwal kegiatan UKM belum ada

Kajian kebutuhan masyarakat Musrembang sudah dilaksanakan tapi dokumen belum lengkap
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran belum ada
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
RPK Puskesmas sudah ada tapi belum lengkap
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ususlan masyarakat /sasaran sebagian sudah ada

Hasil monitoring belum ada

SOP/SPO monitoring ,jadwal dan pelaksanaan monitoring belum ada
Pembahasan hasil monitoring sudah dilakukan tetapi belum sesuai dengan SOP/SPO
Hasil penyesuaian rencana belum ada
SPO/SOP perubahan rencana kegiatan belum ada
Dokumentasi hasil monitoring belum ada
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan belum ada

Dokumen uraian tugas penanggung jawab belum ada

Dokumen uraian tugas pelaksana belum ada
isi dokumen uraian tugas meliputi tanggung jawab dan kewenangan belum ada
isi dokumen uraian tugas me;iputi tugas pokok dan tugas integritas belum ada
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas belum ada
Bukti pendistribusian uraian tugas belum ada
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian uraian tugas pada lintas program

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas belum ada

Hasil monitoring terhadap pelaksana uraian tugas belum ada
Bukti tindak lanjut terhadap penyimpangan pelaksanaan uraian tugas dari Kapus belum ada
Bukti tindak lanjut terhadap penyimpangan pelaksanaan uraian tugas dari PJ UKM belum ada

SK Kapus tentang kajian ulang uraian tugas,SOP/SPO kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang belum ada
Uraian tugas yang direvisi belum ada
Ketetapan hasil revisi uraian tugas belum ada

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing belum ada

Urian peran lintas program untuk tiap program puskesmas belum ada
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor sudah dilaksanakan tapi dokumen belum lengkap

SK Kapus dan SOP/SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor sudah dilaksanakan namun dokumen belum lengkap
Kegiatan sudah dilaksanakan tetapi dokumen belum lengkap
Kegiatan sudah dilakukan tetapi dokumen belum lengkap
SK Kapus dan SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas belum ada
Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO
SOP/SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
SOP/SPO dan penyimpangan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas

SK Kapus tentang monitoring dan pengelolaan dan pelaksnaan UKM belum Ada dan hasil monitoring belum ada
Belum ada SOP monitoring,jadwal belum adadan pelaksanaan monitoring sudah dilakukan
penannggung jawab UKM masih kurang pahanm mengenai prosedur kebijakan monitoring
Hasil Monitoring ada tetapi belum lengkap
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring tetapi belum lengkap

SK evaluasi kinerja UKM belum ada

SOP evaluasi kinerja belum ada
Kurang memahami tentang kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Pelaksanaan evaluasi kinerja sudah dilaksanakan tetapi belum ada SOP/SPO
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM puskesmas belum ada

SPO/SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring sudah ada ,rencana tindak lanjut sudah ada tetapi buktinya belum ada
ss

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana belum ada

Bukti pelaksanaan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut belum ada
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja bersama dengan Kapus

Hasil penilaian Kinerja

Kerangka acuan,SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja ,bukti pelaksanaan pertemuan
Bukti tindak lanjut,laporan ke dinas kesehatan Kabupaten / Kota

SK hak dan kewajiban sasaran belum ada

SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

SK aturan ,tata nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas

Penanggung jawab UKM belum memahami SK aturan,tata nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas
Belum ada Pelaksanaan yang sesuai dengan aturan,tata nilai,budaya
Belum ada tindak lanjut jika pelaksana melakuakn tindakan yang tidak sesuai dengan aturan,tata nilai,budaya
syarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

*Membuat SK persyaratan kopetensi penanggung jawab UKM Puskesmas
*Membuat SK penetapan penanggung jawab UKM
*Melakukan analisis kompetensi serta hasil analisis
*Menindak lanjuti hasil analisis kompetensi dengan membuat rencana peningkatan kompetensi,cth mengikuti pelatihan

* Membuat SK kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

* Membuat Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
* Membuat SOP/SPO dan bukti pelaksanaan orientasi berupa kerangka acuan dan bukti pelaksanaan orientasi dalam bentuk
laporan (hari,tgl,kegiatan,evaluasi dan paraf)
* Membuat hasil evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi belum ada

*Membuat kerangka acuan program kegiatan UKM yang berisi tujuan, sasaran, tata nilai UKM
* Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi tentang tujuan,sasaran,tata nilai UKM berupa undangan, daftar hadir,notulen
dokumentasi (tanggal,materi sosialisasi,sasaran)
*Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosilaisasi

* Melakukan pembinaan oleh penanggung jawab UKM dan melengkapai SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan
*Membuat perencanaan,pelaksanaan pembinaan kepada pelaksana
*Melengkapi bukti-bukti kegiatan (POA,ST,Instrumen,lap kegiatan,buku kegiatan dan dokumentasi)
*Membuat kerangka acuan,tahapan dan melengkapi jadwal kegitan UKM dan bukti sosialisasi

*Melengkapi bukti pelkasanaan koordinasi lintas program/lintas sektor

*Membuat kerangka acuan yang memuat peran lintas program & lintas sektor

*Melengkapi bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi lintas program & lintas sektor

*membuat hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan keg UKM berupa laporan
*membuat hasil analisis risisko
*membuat Recana pencegahan dan minimalisasi risiko

*membuat Rencana Upaya pencegahan risiko & minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan

*Membuat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM dan pelaksana untuk memfalitasi peran serta
masyarakat belum ada
*Membuat Rencana,Kerangka acuan,SOP/SPO pemberdayaan masyarakat
*Membuat SOP/SPO pelaksanaan SMD,dokumentasi pelaksanaan SMD,dan hasil SMD
*Membuat SOP/SPO komunikasi dengan masyarakat & sasaran UKM

*Membuat Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas y bersumber dari swadaya masy/swasta
Membuat RUK Kegiatan tiap tiap program
Melengkapi RUK tahun berjalan
Membuat RUK RPK
Membuat kerangka Acuan tiap program UKM
Membuat jadwal kegiatan UKM

Melengkapi dokumen, melakukan survei,temu muka dan membuka kritik dan saran via sms
Membuat hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
Membuat hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
Melengkapi RPK yang ada
Melengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ususlan masyarakat/sasaran

Membuat hasil monitoring

Membuat SOP/SPO monitoring ,jadwal dan pelaksanaan monitoring
Membuat SOP/SPO tentang pembahasan hasil monitoring
Membuat hasil penyesuaian rencana
Membuat SOP/SPO perubahan rencana kegiatan
Membuat dokumentasi hasil monitoring
Membuat dokumentasi dan hasil pembahasan

Membuat dokumen uraian tugas penanggung jawab

Memebuat dokumen uraian tugas pelaksana
Membuat isi dokumen uraian tugas meliputi tanggung jawab dan kewenangan
Membuat isi dokumen uraian tugas meliputi tugas poko dan tugas integritas
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Membuat bukti pendistribusian uraian tugas
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

Membuat hasil monitoring pelaksanaa nuraian tugas

Membuat hasil monitoring terhadap pelaksana uraian tugas
Membuat bukti tindak lanjut penyimpangan pelaksanaan uraian tugas dari Kapus
Membuat Rekomendasi dari Penenggung jawab UKM

Membuat SK Kapus tentang kajian ulang uraian tugas,SOP/SPO kajian ulang uraian tugas
Membuat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
Membuat uraian tugas yang direvisi
Membuat ketetapan hasil revisi uraian tugas

Membuat data pihak terkait berupa undanga daftar hadir dan notulen
Membuat urian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
Membuat uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
Membuat kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor

Membuat SK Kapus dan SOP/SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
Melengkapi dokumen pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Melengkapi dokumen
Melengkapi dokumen berupa undangan, daftar hadir,notulen dan ceklist
Melengkapi SK Kapus dan SOP/SPO pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
Membuat panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP/SPO
Membuat SOP/SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
Mmebuat SOP/SPO dan penyimpangan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM

Membuat SK Kapus tentang monitoring dan pengelolaan dan pelaksnaan UKM dan melengkapi hasil monitoring
membuat SOP/SPO monitoring dan jadwal
Penanngung jawab UKM Pusk esmas mempelajari dan memahami kebijakan dan prosedur monitoring
Melengkapai hasil monitoring masing2 Pelaksana UKM
Melakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring yang belum lengkap

Membuat SK evaluasi kinerja UKM dan disosialisasikan

Membuat evaluasi kinerja
Mengikuti sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Membuat SOP/SPO Pelaksanaan evaluasi kinerja
Membuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM puskesmas

Membuat SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program UKM bukti pelaksanaan monitoring
Melengkapi hasil monitoring dan rencana tindak lanjut
Membuat dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut

Membuat bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

Membuat bukti pelaksanaan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
Mmembuat bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
Membuat dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Membuat bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja bersama dengan Kapus

Melakukan dan Membuat hasil penilaian kinerja

Membuat kerangka acuan, SOP/SPO pertemuan penilaian kinerja ,bukti pelaksanaan pertemuan
Membuat bukti tindak lanjut ,laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

Membuat SK hak dan kewajiban sasaran

Membuat SOP/SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

Membuat SK aturan,tata nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas

Mempelajari kembali tentang aturan ,tata nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM
Melaksanakan sesuai aturan,tata nilai dan budaya
Membuat bukti tindak lanjut
 BAB. V

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas : PUSKESMAS CINERE
Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
Jumlah 5 80 6.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 110

Total EP 1510
CAPAIAN 7.28%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pas

FAKTA/ANALISIS
SOP pendaftaran tidak ada
bagan alur pendaftaran tidak ada
SOP pendaftaran tidak ada

SOP kepuasan pelanggan ada

hasil survey dan tindak lanjut belum ada
SOP identifikasi pasien belum ada

media informasi di tempat pendaftaran sudah ada

hasil evaluasi di ntempat pendaftaran belum ada
SOP penyampaian informasi , ketersediaan informasi belum ada
proses pemberian informasi ada tetapi belum sesuai dengan kebutuhan
informasi tentag rujukan serta MOU rujukan belum ada

informasi tentang hak dan kewajiban pasien belum ada

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien belum ada

persyaratan kompetentesi petugas belum ada

SOP pendaftaran belum ada

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran denganu unit penunjang

SOP alur pelayanan belum ada

papan . Brosur, papan pengumuman sudah ada tetapi belum memadai

perjanjian kerjaama dengan fasilitas rujukan belum ada

hasil identifikasi pelanggan belum ada

bukti tindak lajut juga belum ada
 SOP pengkajian awal belum ada
persyaratan kompetensi ketenagaannbelum ada

SOP pelayanan meis belum ada

SOP pengkajian awal memuat informasi belum ada

SOP triase belum ada

kerangka acuan pelatihan petugas belum ada

SOP rujukan pasien emergency belum ada

persyaratan kompetensi ketenagaan juga belum ada

SOP pembentukan TIM interprofesi belum ada
SOP pendelegasian wewenang belum ada

persyaratan peralatan klinis belum ada akan tetapi belum mencukupi

SOP pemeliharaan peralatan,SOP sterilisasi perlatan belum ada
SOP pemeliharaan gedung belum ada

kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis belum ada

bukti kesesuaian pelayanan klinis belum ada

hasil evaluasi tidak ada

SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien belum ada

Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Man

Puskesmas : PUSKESMAS CINERE

Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 5 110 4.55%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 470

Total EP 1720
CAPAIAN 27.33%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis d

Puskesmas :PUSKESMAS CINERE

Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
an Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 0
2 0
3 0
4 0
5 85
6 0
7 110
8 470
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 665
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

an Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
530 0.00%
1010 8.42%
290 0.00%
1510 7.28%
1720 27.33%
580 0.00%
7760
8.57%