Pedoman Pengendalian Dokumen

Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

PEDOMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KEDUNGWUNI II
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN.

A. PENDAHULUAN

Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun

dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer. Untuk
memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian
dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Kedungwuni II. sebagai

dasarnya adalah:

1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262).
3. .Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
4. .Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 tahun 2014 tentang Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Paratama,Tempat Praktek mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi
8. Peraturan Bupati Kab. Pekalongan. Nomor 35 Tahun 2007 tentang Pola Klasifikasi
Kearsipan Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan.

1
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

9. Peraturan Bupati Kab. Pekalongan. Nomor 19 Tahun 2014 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pekalongan.
10. Keputusan Menteri Kesehatan nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam
Medik,
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
12. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.
13. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
14.Panduan Penyusunan Dokumen Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.3.11.
Elemen Penilaian 4. Tahun 2015

C. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Kedungwuni II. adalah sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi
sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen
perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen internal
Sistem manajemen mutu,sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan dan sistem pengeleenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala FKTP.
Dokumen internal meliputi :
- Surat surat Keputusan (kebijakan)
- Pedoman manual mutu
- Pedoman yang terkait dengan pelayanan,upaya program maupun kegiatan
- Kerangka acuan
- Standar opersional prosedur ( SOP )
- Rekaman rekaman (dokumen sebagai bukti telusur)
3. Dokumen ekternal adalah: buku buku , peraturan, standar, yang merupakan acuan/
referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
4. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan,
5. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati
atau sudah pindah.

2
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

6. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
7. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh
kelompok SOP),

D. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Daerah
Kabupaten Pekalongan Tentang POLA KLASIFIKASI KEARSIPAN DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN Nomor 35 Tahun
2007
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu dengan
sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
3. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing sesuai
dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan
4. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
5. Urutan penomeran meliputi :
a. Untuk dokumen surat keputusan
b. kode pengangkatan/ nomor urut dokumen/ Kode Kelompok Kerja / kode
BAB(pelayanan)/kode dokumen/ bulan /tahun tanpa spasi.
c. Contoh : 821/001/A/I/SK/1/2016
b. Untuk dokumen SOP
nomor urut dokumen/ Kode Kelompok Kerja / kode BAB(pelayanan)/kode
dokumen/ kode upaya pelayanan/bulan /tahun tanpa spasi.

E. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
1. Pengkodean pengarsipan
440 =standar operasional prosedur kerja
821= pengangkatan
2. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : A
1) Bab I : A/I
2) Bab II : A/II

3
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

3) Bab III : A/III

b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B/IV
2) Bab V : B/V
3) Bab VI : B/VI
c. Pelayanan Klinis dengan kode : C
1) Bab VII : C/VII
2) Bab VIII : C/VIII
3) Bab IX : C/IX
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode Kb
g. Surat Keputusan dengan kode SK
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
i. Standar Operasional Prosedur dengan kode SOP
j. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
k. Daftar Tilik dengan kode DT
l. Audit Internal dengan kode AI
m. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya a.l :
1) Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana (KIA.KB),
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
10) IGD : Intalasi Gawat Darurat
11) Usila : Pelayanan Usila
12) Obat : Pelayanan Farmasi
13) Konsul : Konsultasi
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15) Imuns : Imunisasi
16) KB : Program Keluarga Berencana
17) Jiwa : Progam Jiwa
18) Indra : Program Indra
19) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah

4
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

20) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah

3. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt Untuk Kebijakan/ surat keputusan
dengan tipe huruf century Gothi 12 pt,
b. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan, huruf
kapital
c. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
d. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan
e. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris.
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
g. Ukuran kertas : A4
h. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
i. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut
:
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

4. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen
b. Judul dokumen
c. Lambang dan identitas kabupaten
d. Lambang dan identitas Puskesmas
e. Nomer dokumen
f. Nomer revisi
g. Tanggal terbit
h. Jumlah terbit

5
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

i. Halaman
j. Pengesahan Kepala Puskesmas

F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non
PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.

6. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan

Pemerintah Daerah Kabupaten Pekalongan. yaitu dengan Tentang POLA
KLASIFIKASI KEARSIPAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
PEKALONGAN Nomor 35 Tahun 2007
dengan alur sebagai berikut ;
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
.
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan membuat
disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau disposisi
lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi
lanjutan.

6
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan kepada

penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran
dokumen surat masuk.
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi perintah
disposisi melalui aplikasi TNDE.
6) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
7) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada Pemerintah
Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda tangan
dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan sebagai file
lektronik atau dikirim dengan aplikasi TNDE ke SKPD/Unit Kerja tujuan
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.

e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

G. Peminjaman Dokumen.
1) Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan
2) Peminjaman dari luar organisasi/ peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau
dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketetatausahaan. (uraian secara
rinnci.)
-Pengajuan pinjam dengan surat

7
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

-diagendakan di Ka TU
- direkomendasikan oleh Ka TU kepada Kepal Puskesmas
-Menindaklanjuti rekomendasi
- Buku diserahkan dengan peminjam dan menandatangani buku peminjam
H. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan. .
Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Kedungwuni II. dengan penerapan satu
pintu melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag. Tata Usaha, denganketetuan
pelaporan dari unit/ pelaksana paling lambat tanggal 5 setiap bulan.( Uraikan)
1. Pemegang program menyerahkan hasil kegiatan kepada Ka TU
2. Ka TU mengajukan pengesahan kepada Kepala Puskesmas
3. Ka TU memdisposisi dan mengagenda laporan
4. Ka TU mengirimkan laporan ke masing masing program di Dinas Kesehatan dengan
buku ekspedisi
I. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Kedungwuni II. dilampirkan
format- format sebagai berikut:
1. Format disposisi surat masuk,
2. Format surat keluar,
3. Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
4. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP., ),
5. Format rekam klinis/ Medik,
6. Format resep,
7. Format rujukan ekternal,
8. Format rujukan internal,
9. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
10. Format penolakan tindakan,
11. Format permintaan rujukan ekternal,
12. Format penolakan rujukan ekternal
13. Format permintaan pulang paksa,
14. Format penolakan pasien pulang,

8
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

15. Dan sebagainya semua dilampirkan

9
 Pedoman Pengendalian Dokumen
Nomor :821/007/A/II/IV/2016
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku: 1 April 2016
Halaman : 1-8

LAMPIRAN PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

KEDUNGWUNI II.

10